Маастрихт 5 препоръки за схема за ликвидиране. Маастрихт - IV: съвременни схеми за ликвидиране. I работна група: Диагностика

Статия от обзорен тип, посветена на един от водещите проблеми на гастроентерологията - изборът на инхибитор на протонната помпа (ИПП) за повишаване на ефективността на ерадикационната терапия на Helicobacter pylori. Въз основа на анализа на резултатите от експериментални и клинични проучвания се стигна до заключението, че рабепразол има редица отличителни черти сред другите ИПП, които определят високата целесъобразност на избора му за успешна ерадикационна терапия. Сред тях - максимален ефект след първата доза; дозата на рабепразол е по-ниска в сравнение с дозите на други ИПП (най-висока фармакологична активност); рабепразол по-надеждно потиска секрецията на солна киселина, тъй като нейното разрушаване в черния дроб не зависи от наличието на полиморфизми на гена cytP450 и ефектите на рабепразол са предвидими; рабепразол е безопасен за пациенти, приемащи няколко лекарства едновременно; Рабепразол има редица плейотропни ефекти. Важен аргумент в полза на предписването на генерични лекарства винаги е била тяхната по-ниска цена в сравнение с цената на оригиналното лекарство, но те не винаги имат подходящата биологична, фармацевтична и терапевтична еквивалентност на оригиналното лекарство. В момента на лекарите и техните пациенти се предлага Razo®, генеричен рабепразол, произведен от Dr. Reddy's, който съчетава високата клинична ефикасност на оригиналното лекарство, безопасността на употреба, икономическата достъпност и високата култура на производство в съответствие с критериите за GMP, регистрирани FDA в "Оранжевата книга" в категория AB.

Ключови думи:ерадикация на H. pylori, инхибитори на протонната помпа, рабепразол, генерични, Razo®.

За цитиране:Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю. Избор на инхибитор на протонната помпа при ерадикационна терапия на Helicobacter pylori. Маастрихт V // RMJ. 2017. № 10. стр. 712-717

Изборът на инхибитор на протонната помпа в ерадикационната терапия на Helicobacter pylori инфекция. Маастрихт V
Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю.

Московски държавен медицински стоматологичен университет на името на A.I. Евдокимов

Прегледът е посветен на един от основните проблеми в гастроентерологията - изборът на инхибитор на протонната помпа (PPI) с цел повишаване на ефективността на ерадикационната терапия на Helicobacter pylori. Въз основа на анализа на резултатите от експериментални и клинични проучвания се стигна до заключението, че рабепразол има редица отличителни черти сред другите ИПП, които определят високата осъществимост на неговия избор за успешна ерадикационна терапия. Сред тях – максимален ефект след първия прием; дозата на рабепразол е по-ниска в сравнение с дозите на други ИПП (най-висока фармакологична активност); рабепразол надеждно потиска секрецията на солна киселина, тъй като нейното разрушаване в черния дроб не зависи от наличието на полиморфизъм на гена cytP450 и ефектите на рабепразол са предсказуеми; рабепразол е безопасен за пациенти, приемащи няколко лекарства едновременно; рабепразол има редица плейотропни ефекти. По-ниската цена на генеричните лекарства в сравнение с цената на оригиналното лекарство винаги е била важна причина за тяхното назначаване, но те не винаги имат подходящата биологична, фармацевтична и терапевтична еквивалентност на оригиналното лекарство. В момента на лекарите и техните пациенти се предлага генеричният рабепразол Razo®, произведен от Dr Reddy's®, който съчетава високата клинична ефикасност на оригиналното лекарство, безопасността на употреба, икономическата достъпност и високата производствена култура в съответствие с критериите за GMP, регистрирани от FDA в "Оранжевата книга" в категория АВ.

ключови думи:Ерадикация на H. pylori, инхибитори на протонната помпа, рабепразол, генерични, Razo®.
За цитат:Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю. Изборът на инхибитор на протонната помпа в ерадикационната терапия на Helicobacter pylori инфекция. Маастрихт V // RMJ. 2017. № 10. С. 712–717.

Статия, посветена на проблема с избора на инхибитор на протонната помпа

Литература

1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Заболявания на стомаха. М.: GEOTAR-Media, 2015. 976 с. .
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Инфекция с Helicobacter pylori. М.: GEOTAR-Media, 2016. 256 с. .
3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучеряви Ю.А., Дичева Д.Т., Заборовски А.В., Парцвания-Виноградова Е.В. Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori: разпоредби на консенсуса от Маастрихт V (2015) // Архив на вътрешната медицина. 2017. № 2. С. 85–94.
4. Калинин А.В. Хроничен гастрит. Гастроентерология и хепатология: диагностика и лечение. М.: Миклош, 2007. С. 59–92.
5 Ford A.C., Axon A.T. Епидемиология на инфекция с Helicobacter pylori и последици за общественото здраве // Helicobacter. 2010 том. 15(1). С. 1–6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. Епидемиология и диагностика на инфекция с Helicobacter pylori // Helicobacter. 2012. том. 17(1). С. 1–8.
7. Лазебник Л.Б., Василиев Ю.В., Щербаков П.Л. Helicobacter pylori: разпространение, диагностика и лечение // Експериментална и клинична гастроентерология. 2010. № 2. С. 3–7.
8. Герман С.В., Зикова И.Е., Модестова А.В., Ермаков Н.В. Разпространението на инфекцията с H. pylori сред населението на Москва // Ros. списание гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2010. № 2. С. 25–30.
9. Н. В. Баришникова, Е. И. Ткаченко и Ю. Съвременни аспекти на състоянието на проблема с заболяванията, свързани с Helicobacter pylori // Гастроентерология. Болести на възрастни / под общ. изд. Л.Б. Лазебник, П.Л. Щербаков. М.: МК, 2011. С. 103.
10. Цуканов В.В., Хоменко О.В., Ржавичева О.С. и др.. Разпространението на Helicobacter pylori и ГЕРБ в монголоидите и европеоидите на Източен Сибир // Ros. списание гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2009. № 19 (3). стр. 38–41.
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.А. Хроничен гастрит, причинен от инфекция с Helicobacter pylori: диагноза, клинично значение, прогноза. Наръчник за лекари. RGA. М., 2009. 23 с. .
12. Лоранская И.Д., Ракицкая Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблеми с лечението на инфекция с Helicobacter pylori // BC. 2013. № 31. С. 1638–1641.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. от името на Европейската група за изследване на хеликобактер и микробиота и панела за консенсус. Управление на инфекцията с Helicobacter pylori - Консенсусният доклад от Маастрихт V. Флоренция // Gut. 2017 том. 66 (1). С. 6–30.
14. Kucheryavyi Yu.A., Barkalova E.V. Тежестта на киселинно-потискащия ефект на инхибиторите на протонната помпа и ефективността на съвременните схеми за ерадикация // Farmateka. 2013. № 10. С. 11–17.
15. Скот Д., Уикс Д., Мелчерс К. и др. Животът и смъртта на Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43(1). С. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Доказателство, че степента и продължителността на киселинното потискане са свързани с ерадикацията на Helicobacter pylori чрез тройна терапия // Helicobacter. 2007 том. 12(4). С. 317–323.
17. Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Павлеева Е.Е. Характеристики на избора на инхибитор на протонната помпа за лечение на киселинно-зависими заболявания в практиката на клиницист // Consilium Medicum. 2014. № 08. С. 9–13.
18. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Е., Гончаренко А.Ю. Фармакотерапевтични аспекти на употребата на инхибитори на протонната помпа // Медицински бюлетин на Министерството на вътрешните работи. 2013. № 3 (64). стр. 9–14.
19. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Инхибиторите на протонната помпа като основа за лечение на заболявания, свързани с киселини // Реф. клиника. лекар. 2013. № 7–8. стр. 42–44.
20. Blume H., Donat F., Warnke A., Shug B.S. Фармакокинетични лекарствени взаимодействия, включващи инхибитори на протонната помпа // BC. 2009. № 9. С. 622.
21. Самсонов А.А. Инхибиторите на протонната помпа са лекарства на избор при лечението на заболявания, свързани с киселини // Farmateka. 2007. № 6. С. 10–15.
22. Захарова Н.В., Бакулин И.Г., Симаненков В.И., Маслигина А.А. Преглед на препоръките на петия консенсус от Маастрихт/Флоренция за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori // Farmateka. 2016. № 5. С. 8–26.
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Мета-анализ: високи дози инхибитори на протонната помпа срещу. стандартна доза при тройна терапия за ерадикация на Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2008 том. 28. С. 868–877.
24. Valve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Единичен срещу. двойна доза инхибитор на протонната помпа в тройна терапия за ерадикация на Helicobacter pylori: мета-анализ // Aliment Pharmacol Ther. 2002 том. 16. С. 1149–1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Оптимизиране на кларитромицин-съдържаща терапия за Helicobacter pylori в ерата на резистентност към антибиотици // World J Gastroenterol. 2014. том. 20. С. 10338–10347.
26. Фурута Т., Охаши К., Камата Т. и др. Ефект на генетичните различия в метаболизма на омепразол върху степента на излекуване за инфекция с Helicobacter pylori и пептична язва // Ann Intern Med. 1998 том. 129. С. 1027–1030.
27. Шарара А.И. Рабепразол: ролята на инхибиторите на протонната помпа в ерадикацията на Helicobacter pylori // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005 том. 3. С. 863–870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. et al. Лечение на Helicobacter pylori: настояще и бъдеще // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. том. 3. С. 68–73.
29. Tang HL, Li Y., Hu Y.F. et al. Ефекти от варианти на загуба на функция на CYP2C19 върху ерадикацията на H. pylori инфекция при пациенти, лекувани с тройни терапевтични режими, базирани на инхибитори на протонната помпа: мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания // PLoS One. 2013. том. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. Ефектът на полиморфизмите на CYP2C19 върху скоростта на ерадикация на H. pylori при двойни и тройни терапии от първа линия на PPI: мета-анализ // Am J Gastroenterol. 2006 том. 101. С. 1467-1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. et al. Ефект на генетичните полиморфизми на CYP2C19 върху ефикасността на тройната терапия, базирана на инхибитор на протонната помпа за ерадикация на Helicobacter pylori: мета-анализ // Helicobacter. 2008 том. 13. С. 532–541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. Мета-анализ: езомепразол или рабепразол срещу. инхибитори на помпата от първо поколение при лечението на инфекция с Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2012. том. 36. С. 414–425.
33. Лопина О.Д., Маев И.В. Семейство инхибитори на протонната помпа на стомашната лигавица // Харковско училище по хирургия. 2004. № 4. С. 123.
34. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинична и функционална оценка на ефективността на употребата на рабепразол, омепразол и езомепразол при пациенти с неерозивна рефлуксна болест, свързана с бронхиална астма. 2004. № 5. С. 22–30.
35. Ивашкин В.Т. и др. Профилактика и лечение на хронични заболявания на горния стомашно-чревен тракт / 2-ро изд., преработено и доп. М.: MEDpress-inform, 2013. 152 с. .
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. et al. Рабепразолът превъзхожда омепразола за инхибиране на стимулираната от пептонова храна секреция на стомашна киселина при Helicobacter pylori-отрицателни субекти // Aliment Pharmacol Ther. 2003 том. 17(9). С. 1109–1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Киселинно инхибиране на първия ден от дозирането: сравнение на четири инхибитора на протонната помпа // Aliment Pharmacol Ther. 2003 том. 17 (12). С. 1507–1514.
38. Малити Р., Джайда Дж., Израел П.Л. Рабепразол и езомепразол при лека до умерена ерозивна гастроезофагеална рефлуксна болест: Сравнително проучване на ефикасността и безопасността // J. Pharmacol. Pharmacother. 2011 том. 2(3). С. 150–157.
39. Карева Е.Н. Рабепразол през призмата на "метаболизъм - ефективност" // BC. 2016. № 17. С. 1172–1176.
40. Пасечников В.Д. Ключове за избора на оптимален инхибитор на протонната помпа за лечение на киселинно-зависими заболявания // RJGGK. 2004. № 3. С. 32–39.
41. Marelli S., Pace F. Рабепразол за лечение на киселинно-свързани разстройства // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. том. 6(4). С. 423–435.
42. Bardhun K. Интермитентно и при поискване използване на инхибитор на протонната помпа при лечението на симптоматична гастроезофагална рефлуксна болест // Amer. J. Gastroenterol. 2003 том. 98. С. 40–48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Обзорна статия: цитохром P450 и метаболизма на инхибиторите на протонната помпа - акцент върху рабепразол // Aliment Pharmacol Ther. 1999 том. 13(3). С. 27–36.
44. Horn J. Обзорна статия: връзка между метаболизма и ефикасността на инхибиторите на протонната помпа - фокус върху рабепразол // Aliment Pharmacol Ther. 2004 том. 20(6). С. 11–19.
45. Адачи К., Кацубе Т., Кавамура А. и др. Състояние на генотипа на CYP2C19 и интрагастрално pH по време на дозиране с лансопразол или рабепразол. Храна // Фармакол. Там. 2000. № 14 (10). С. 1259–1266.
46. ​​​​Maev I.V., Андреев D.N., Дичева D.T. Възможности за оптимизиране на ерадикационната терапия при инфекция с Helicobacter pylori в съвременната клинична практика Тер. архив. 2017. № 2. С. 84–90.
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Фармакодинамични ефекти и кинетично разпределение на рабепразол по отношение на CYP 2C19 генотипове // Aliment Pharmacol Ther. 2001 том. 15 (6). С. 793–803.
48. Кита Т., Сакаеда Т., Баба Т. и др. Различен принос на CYP 2C19 в in vitro метаболизма на три инхибитора на протонната помпа // Biol Pharm Bull. 2003 том. 26(3). С. 386–390.
49. Goldstein J.A. Клинично значение на генетичните полиморфизми в човешкото CYP 2C подсемейство // Br J Clin Pharmacol. 2001 том. 52 (4). С. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Клинично значение на генетичния полиморфизъм на цитохром P450 2C19 // Clin Pharmacokinet. 2002 том. 41 (12). С. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. et al. Зависещи от времето усилени фармакокинетични и фармакодинамични отговори на рабепразол при слаби метаболизатори на цитохром P450 2C19 // Фармакотерапия. 2003 том. 23 (6). С. 711–719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. et al. Ефекти на рабепразол, лансопразол и омепразол върху интрагастралното рН при екстензивни метаболизатори на CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2002 том. 16 (10). С. 1811–1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Фармакокинетични изследвания с езомепразол, (S)-изомера на омепразол // Clin Pharmacokinet. 2001 том. 40 (6). С. 411–426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Оценка на шест инхибитора на протонната помпа като инхибитори на различни човешки цитохроми P450: фокус върху цитохром P450 2C19 // Drug Metab Dispos. 2012. том. 40 (9). С. 1698–1711.
55. McGowan CC, Cover T.L., Blaser M.J. Инхибиторът на протонната помпа омепразол инхибира киселинното оцеляване на Helicobacter pylori чрез механизъм, независим от уреаза // Гастроентерология. 1994 том. 107. С. 1573-1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. Ново действие на инхибитора на протонната помпа рабепразол и неговото тиоетерно производно срещу подвижността на Helicobacter pylori // Антимикробни средства и химиотерапия. 2000 том. 44 (11). С. 3069–3073.
57. Охара Т., Гоши С., Танейке И. и др. Инхибиторно действие на нов инхибитор на протонната помпа, рабепразол и неговото тиоетерно производно срещу растежа и подвижността на устойчив на кларитромицин Helicobacter pylori // Helicobacter. 2001 том. 6(2). С. 125–129.
58. Осипенко М.Ф., Лопина О.Д., Естулин Д.Г. Плейотропни ефекти на рабепразол // BC. 2014. № 20. С. 1468.
59. Heo J., Jeon S.W. Оптимална стратегия за лечение на Helicobacter pylori: Ерата на резистентност към антибиотици // World J Gastroenterol. 2014. том. 20 (19). P. 5654–5659.
60. Ямамото Т., Санака М., Анджики Х. и др. Няма връзка между плазмените нива на дезацил-грелин и свързаното с рабепразол забавяне при контролирано проучване при здрави доброволци при изпразване на стомаха // Drugs R D. 2008. Vol. 9(5). С. 345–348.
61. Такахаши Й., Амано Й., Юки Т. и др. Влияние на киселинните супресанти Ott стомашно изпразване: кръстосан анализ при здрави доброволци // J Gastroenterol Hepatol. 2006 том. 21. С. 1664–1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Подобрява ли рабепразол индуцираната от раздуване стомашна акомодация? // Dig Dis Sci. 2009 том. 54. С. 416–418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. et al. Влияние на инхибиторите на ефлуксната помпа върху мултилекарствената резистентност на Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010 том. 16 (10). С. 1279–1284.
64. Уатанабе Т., Хигучи К., Томинага К. и др. Цитозащитен ефект на рабепразол срещу индуцирано от етанол увреждане на стомашната лигавица: възможни приноси на азотен оксид: възможни приноси на азотен оксид // Лекарство. експтл. Clin. Рез. 2000 том. 26(2). С. 41–45.
65. Хлинов И.Б., Чикунова М.В. Стойността на лигавично-бикарбонатната бариера на стомаха при киселинно-зависими заболявания // BC. 2016. № 7. С. 1125–1129.
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Значително повишаване на съдържанието на стомашен муцин след прилагане на рабепразол. Неговото потенциално клинично значение при киселинно-свързани разстройства // Храносмилателни заболявания и науки. 2003 том. 48(2). С. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Възстановяващо въздействие на рабепразол върху стомашната слуз и увреждане на производството на муцин по време на приложение на напроксен: потенциалното му клинично значение // Dig. дис. наука 2005 том. 50. С. 357–365.
68. Федерален закон на Руската федерация от 12 април 2010 г. № 61-FZ „За обращението на лекарствата“ // Российская газета. 2010. С. 5157.
69. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Рационална антисекреторна терапия на гастроезофагеална рефлуксна болест // Реф. клиника. лекар. 2013. № 12. С. 21–24.
70. Тарловская И.Е. Генерични и оригинални лекарства: гледната точка на практичния лекар // Здравословна Украйна 2011. № 2. С. 34–35.
71. Мешковски А.П. Мястото на генериците в лекарственото осигуряване // Фарматека. 2003. № 3. С. 103–104.


Шептулин А.А.

Елена Александровна Полуектова, доктор, кандидат на медицинските науки:

– Сега съобщението „Маастрихт-IV. Съвременни схеми за ликвидиране”, Аркадий Александрович Шептулин.

Аркадий Александрович Шептулин, професор, доктор на медицинските науки:

- Добър ден, уважаеми колеги. За да имате по-добра представа какво донесе Помирителната конференция Маастрихт-IV, нека съвсем накратко, съвсем накратко си припомним основните положения на предишния Консенсус Маастрихт-III.

Консенсус "Маастрихт-III", на първо място, определи основните индикации за ерадикационна терапия. Вие ги знаете добре: това е пептична язва, това е стомашен МАЛТ-лимфом, това е атрофичен гастрит, това е състояние след резекция на стомаха за ранен рак, това са най-близките роднини на болните от рак на стомаха и желанието на самия пациент. в случаите, когато няма противопоказания за това.

Консенсусът от Маастрихт-III разглежда три спорни въпроса, свързани с връзката на Helicobacter pylorus и заболявания като функционална диспепсия, гастропатия, свързана с приема на нестероидни противовъзпалителни лекарства, и връзката на Helicobacter pylorus с широк спектър от негастроентерологични заболявания .

По отношение на функционалната диспепсия, дългогодишен мета-анализ на голям брой произведения показа, че ефективността на ерадикацията по отношение на елиминирането на симптомите на диспепсия е ниска. NNT е 17:17 пациенти, които трябва да лекуваме, така че един пациент да няма оплаквания. Въпреки това, това, за което говори Татяна Львовна - за значението на пилорния хеликобактер в развитието на рак на стомаха, както и за факта, че пилорният хеликобактер е основният рисков фактор за развитие на пептична язва в страни с високо замърсяване - и ние, за съжаление, към такива Ние се отнасяме до страни - с функционална диспепсия е препоръчително да се определи инфекцията на пилора Helicobacter и при положителни резултати да се извърши ерадикация.

По отношение на свързаната с НСПВС гастропатия е установено, че рискът от развитие на НСПВС гастропатия при H.Pilori-позитивни пациенти е по-висок, отколкото при H.Pilori-отрицателни пациенти и че ликвидирането намалява риска от развитие на язви и ерозии на стомаха при пациенти, получаващи НСПВС. Преди започване на НСПВС е препоръчително да се изследва наличието на тази инфекция и, ако се потвърди, да се извърши нейното ликвидиране. Но една много важна забележка е, че само ерадикацията на пилорния Helicobacter не е достатъчна, за да се предотврати появата на НСПВС-гастропатия. Следователно, ако пациентът има допълнителни рискови фактори за НСПВС-гастропатия - напреднала възраст, анамнеза за пептична язва, едновременен прием на кортикостероиди или антикоагуланти - тогава в допълнение към ерадикацията е задължително покритие с инхибитори на протонната помпа.

Ако вземем широк спектър от не-гастроентерологични заболявания, тогава само две нозологични форми са свързани с инфекцията на пилорния Helicobacter: имунна тромбоцитопения - има кръстосване на антитела към пилорния Helicobacter и антитела към тромбоцитите - и желязодефицитна анемия, но в случаи, когато изследването не разкрива други причини за желязодефицитна анемия, по-специално кървене.

Що се отнася до други заболявания, предимно коронарна болест на сърцето, понастоящем няма убедителни доказателства за връзката на тези заболявания с инфекция с пилора Helicobacter pylori.

Консенсусът от Маастрихт-III определя основните положения по отношение на диагностицирането на инфекция с H. pylori. Ако пациентът не се подлага на езофагогастродуоденоскопия, тогава е за предпочитане да се използва уреазен дихателен тест, определяне на пилорния Helicobacter антиген в изпражненията или серологичен метод за диагностициране на тази инфекция. Най-често определяме наличието на хеликобактер в пилора по време на гастродуоденоскопия: да речем, пациентът има язва или ерозия. Тук за диагностика обикновено се използва бърз уреазен тест.

Най-добрият начин за наблюдение на ерадикацията е да използвате уреазен дихателен тест. Ако е невъзможно да се проведе, изследвайте антигена на пилорния Helicobacter в изпражненията. Много важно е, че настоящата антисекреторна терапия намалява честотата на H. pylori антиген в изпражненията и честотата на положителните дихателни тестове.

И е важно, че дефиницията на щамовете на пилорния Helicobacter - по-специално cagA-щам, vacA-щам и други - не играе никаква роля при вземането на решение за лечението на пациентите. Ако се открие някакъв щам на пилора Helicobacter pylori, ако пациентът е включен в списъка с показания за ерадикация, той се извършва.

По отношение на лечението, Маастрихт-III консенсус дефинира първа линия, втора линия и резервен режим.

Схемата от първа линия е стандартна тройна терапия, Татяна Львовна вече е говорила за нея - включва блокери на протонната помпа в двойна доза. Това е Рабепразол, но по-рано написахме Париет, защото нямахме други лекарства. Татяна Львовна каза, че вече имаме други аналози на рабепразол, и по-специално Ontime - в комбинация с кларитромицин и амоксицилин. Тази схема се предписва, ако резистентността към кларитромицин в региона не надвишава 20%.

Що се отнася до схемата от втора линия, тук се използват блокери на протонната помпа с двойна доза - тетрациклин, метронидазол и бисмутови препарати. Беше специално подчертано, че този режим е ефективен и при резистентни към метронидазол.

Също така, консенсусът от Маастрихт-III установи, че ефективността на 14-дневен курс на ерадикация е средно с приблизително 10% по-висока от седемдневен.

И накрая, ако режимите от първа и втора линия са неуспешни, клиницистът има няколко възможности за това как да продължи. Това е увеличаване на дозата на амоксицилин до три грама на ден в комбинация дори с двойно - тук не 4 пъти на ден, а четири пъти - да речем, ако това е същият рабепразол, това не е 40 милиграма, а 80 милиграма на ден за 14 дни.

Предложено е да се замени метронидазол в режимите на квадротерапия с фуразолидон, да се използва в комбинация с блокери на протонната помпа и амоксицилинови антибиотици рифабутин или левофлоксацин. Най-добрият вариант за резервна схема е индивидуален избор на антибиотици след определяне на чувствителността на инокулираните микроорганизми.

Каква е ролята на инхибиторите на протонната помпа в схемите за ерадикация? На първо място, те имат независим антихеликобактерен ефект: намалявайки обема на стомашната секреция, те повишават концентрацията на антибиотици в стомашния сок и, най-важното, създават оптимално рН за действието на антибиотиците.

Татяна Львовна вече говори за значението на Рабепразол. Според препоръките на Руската гастроентерологична асоциация през 2000 г. рабепразол е признат за най-предпочитан за лечение на пациенти с пептична язва. Какви са неговите предимства: за разлика от други инхибитори на протонната помпа, той не взаимодейства със системата на цитохром Р450 в черния дроб и съответно се отстраняват всички възможни странични ефекти, свързани с лекарствените взаимодействия. Действието на Рабепразол се развива по-бързо и е по-изразено. Рабепразол е по-ефективен от други инхибитори на протонната помпа при инхибиране на растежа на пилорния Helicobacter pylori. И беше показано по едно време, че седемдневен ерадикационен курс с рабепразол е по-ефективен от десетдневен ерадикационен курс с омепразол.

Тук е показано, че рабепразол във всички схеми за ерадикация с метронидазол, амоксицилин, кларитромицин има най-ниската минимална инхибиторна концентрация, т.е. той е най-активен срещу пилорния Helicobacter в сравнение с други инхибитори на протонната помпа.

Тук е показано, че минималната инхибиторна концентрация на рабепразол е 64 пъти по-ниска от тази на омепразол. В допълнение, рабепразол засилва производството на слуз и муцин, осигурявайки защита на лигавицата. И ето слайда, който Татяна Львовна вече показа: Ontime е нова форма, нова версия, нов аналог на рабепразол - той е напълно подобен на Pariet по своите фармакодинамични и фармакогенетични свойства.

Какво се промени през годините, изминали от приемането на консенсуса Маастрихт-III? Първо, широко разпространени са две нови ерадикационни схеми: последователна терапия и така наречената съпътстваща. Какъв е смисълът на тези схеми? Основното предизвикателство е да се преодолее бързо нарастващата резистентност към Clarithromycin. Последователната схема включва два петдневни курса: в началото с комбинация от инхибитори на протонната помпа и амоксицилин, вторите пет дни са комбинация от инхибитори на протонната помпа с кларитромицин и метронидазол.

Първоначално резултатите от тази схема бяха възприети от гастроентерологичната общност с недоверие, дори само защото цялата работа идваше от Италия, така че нямаше потвърждение. Но до 2011 г. подобни резултати бяха получени в европейските страни, в Съединените американски щати, така че в момента тази схема наистина се счита за много ефективна.

Що се отнася до режима на съпътстваща ерадикация, това е схема на четворна терапия с допълнително антибактериално лекарство. Това е четворна терапия без бисмутови препарати. Това е стандартна тройна терапия, към която се добавя още едно антибактериално лекарство. Най-често това е Метронидазол. Виждате, че ефективността на съпътстващата терапия също е висока и достига 90%.

Използването на схеми с левофлоксацин стана широко разпространено. В началото се използваше дневна доза от 500 милиграма, сега е 1000 милиграма. Левофлоксацин е предписан вместо кларитромицин в стандартни и последователни схеми на лечение. Вярно, бързо нарастващата резистентност към левофлоксацин веднага се оказа сериозен проблем.

И така, какво беше заключението от консенсуса от Маастрихт IV? Вижте: 45 експерти от 26 страни дискутираха различни въпроси – индикации за ерадикация, диагностика и лечение, превенция и скрининг на рака. Едно решение се счита за прието, ако за него са гласували повече от 70% от присъстващите и виждате три въпроса, които са обсъдени.

И така, по отношение на функционалната диспепсия. Като цяло, по отношение на показанията, вероятно нищо ново в сравнение с "Маастрихт-III" не е позиционирано. В страни с високо разпространение на инфекция с H. pylori ерадикацията е показана при пациенти с функционална диспепсия. Тук пиша в скоби диагнозата „хроничен гастрит с клинична симптоматика”, тъй като у нас все още повечето лекари, особено общопрактикуващите, използват клиничната диагноза „хроничен гастрит”.

Беше потвърдено, че ерадикацията на Helicobacter pylorus не е причина за ГЕРБ, не предизвиква обостряне на ГЕРБ, не влияе върху ефективността на лечението му. Въпреки това е отбелязано, че има отрицателна корелация между инфекцията с Helicobacter pylorus, ГЕРБ, хранопровода на Барет и развитието на езофагеален аденокарцином.

Що се отнася до негастроентерологичните заболявания, ерадикацията, както вече казахме, се извършва при пациенти с автоимунна идиопатична тромбоцитопения и идиопатична желязодефицитна анемия. Ерадикацията може да бъде ефективна при В12-дефицитна анемия, но нивото на доказателства все още е ниско.

Подобно на консенсуса от Маастрихт-III, Маастрихт-IV установи, че Helicobacter pylorus повишава риска от развитие на НСПВС-гастропатия, така че ликвидирането е показано при пациенти, приемащи тези лекарства за дълго време. Ерадикацията може да намали тежестта на атрофията във фундуса на стомаха, което е много важно по отношение на превенцията на рака, но не влияе върху тежестта на чревната метаплазия.

По отношение на диагнозата, двата основни теста, уреазният тест и тестът за фекален антиген, са еквивалентни по точност. Що се отнася до серологичния метод, това е единственият метод, чиито резултати не се влияят от замърсяването на пилора Helicobacter (имам предвид степента), наличието на атрофия на лигавицата, употребата на антисекреторни лекарства и антибиотици. Но беше специално подчертано, че за получаване на точни резултати е необходимо да се определят антитела само от клас имуноглобулин G.

Ако пациентът приема инхибитори на протонната помпа, те трябва да бъдат спрени две седмици преди изследването. Ако инхибиторите на протонната помпа не могат да бъдат прекратени, тогава трябва да се използва серология. Що се отнася до микробиологичния метод, културата на микроорганизмите трябва да бъде получена от пациенти с неуспешно лечение за индивидуален избор на лекарства.

Новото, което въведе в диагностиката регламентът Маастрихт-IV е въвеждането на молекулярните методи в клиничната практика. Например различна верижна реакция в реално време, която се използва за откриване на резистентност към кларитромицин.

Консенсусът от Маастрихт IV намали броя на наличните понастоящем схеми за ликвидиране. Какво е останало? Това е стандартният троен режим (7 или повече дни), това е последователният режим (10 дни), това е бисмутният четворен режим (също 10 дни), това е съпътстващият режим, за който говорихме (10 дни) и единственият резервен режим с левофлоксацин (също с продължителност поне 10 дни).

Как да приложим тези схеми? Използването на режими се определя от нивата на резистентност към кларитромицин в даден регион. Ако резистентността не надвишава 10%, стандартната тройна терапия може да се използва като схема от първа линия без предварително изследване. Ако нивата на резистентност към кларитромицин варират от 10 до 50%, тогава е необходимо предварително изследване за чувствителност към този антибиотик.

Какво виждаме в страните от Западна Европа? Същата чувствителност в Австрия и Унгария показва, че двете страни някога са били една държава. Но в същото време виждаме много ниски нива на устойчивост, да речем, в Ирландия и Германия.

Що се отнася до нашата страна, виждате: различни проучвания, проведени в Санкт Петербург, Смоленск, Нижни Новгород и Новосибирск, показват, че резистентността към кларитромицин у нас е по-малко от 10%. Това означава, че следваме препоръките за региони с ниска резистентност към кларитромицин. В този случай стандартната тройна терапия остава схема от първа линия. Може да се използва последователна терапия с бисмут или четворна терапия. Като схема от втора линия - четворна терапия с бисмутови препарати или тройна терапия с левофлоксацин. И схемата от третия ред се основава на индивидуално определяне на чувствителността към антибиотици.

Отново беше потвърдено, че удвояването на дозата на инхибиторите на протонната помпа може да увеличи ефективността им с около 5%. За първи път беше официално заявено, че използването на пробиотици като адювантна терапия заедно с антибиотици в схемите за ерадикация може да повиши ефикасността. Преди широко предписвахме пробиотици, по-специално Enterol, но главно за намаляване на риска от странични ефекти, чревни разстройства. Но се оказа, че по този начин е възможно да се увеличи ефективността на ерадикацията.

Мониторингът на ефективността, както и преди, трябва да се извърши 4 седмици след ерадикацията, като се използва уреазен дихателен тест или определяне на фекален антиген.

Що се отнася до връзката между хеликобактер на пилора и рак на стомаха, Татяна Львовна говори много подробно за това, че ерадикацията предотвратява развитието на рак на стомаха и рецидивите му след хирургично лечение. Но най-добри резултати се постигат, когато ерадикацията се извърши преди тежка атрофия и чревна метаплазия.

Татяна Львовна вече говори за препоръките на Руската гастроентерологична асоциация, направени въз основа на Маастрихт-IV, като се вземат предвид спецификите на нашата страна. Като се има предвид, че резистентността към кларитромицин в Русия не надвишава 10%, стандартната тройна терапия остава режимът от първа линия. Има мерки, които могат да подобрят неговата ефективност: това е увеличаване на дозата на инхибиторите на протонната помпа, увеличаване на продължителността на лечението и добавяне на бисмутови препарати, по-специално трикалиев дицитрат.

Като вариант на схемата за ерадикация от първа линия може да се използва класическа четирикомпонентна терапия. Тази схема може да се използва и като терапевтична схема от втора линия в случай на неуспех на стандартната тройна терапия. И тройна терапия с левофлоксацин може да се предпише след неуспешен опит за ерадикация със схема на стандартна тройна терапия и четворна терапия с бисмутов трикалиев дицитрат.

И така, още веднъж обобщавайки, че схемата от първа линия у нас е стандартна тройна терапия и четворна терапия с бисмутови препарати, втора линия е четворна терапия с бисмутови препарати и тройна терапия с левофлоксацин, а трета линия е схема. избрани индивидуално, като се вземат предвид резултатите от определянето на антибиотичната резистентност.

Така, за да обобщим, можем да кажем, че основните показания за ерадикация на Helicobacter pyloric инфекция остават същите. Изборът на схема за ерадикация зависи от нивото на резистентност на щамовете Helicobacter pylori към кларитромицин. Основните ерадикационни режими в момента са стандартният троен режим, четворният терапевтичен режим с бисмутов трикалиев дицитрат. Що се отнася до последователната и съпътстващата терапия, забелязахте, че ние все още не ги препоръчваме в нашите руски препоръки, тъй като нямаме опит за ефективността на този режим в нашата страна. Когато получим първите резултати, тогава ще обсъдим мястото на тези схеми.

(0)

СТРАТЕГИЯ ТЕСТ ЛЕЧЕНИЕ

  1. Стратегия тест-лечение може да се използва за неизследвана диспепсия в популации с високо разпространение (>20%). Този подход се основава на местно съотношение риск/полза и не е приложим при пациенти със симптоми на тревожност, по-възрастни индивиди с повишен риск от рак (1a, A).
  2. Основните неинвазивни тестове, използвани за стратегията за тест-лечение, са уреазният дихателен тест и определянето на моноклонални антигени във фекалиите. Могат да се използват и някои валидирани серологични тестове (2a, B).

Киселинност и функционална диспепсия

  1. Ерадикацията на Helicobacter pylori води до дългосрочно облекчаване на диспепсията при 1 от 12 пациенти с инфекция с Helicobacter pylori и функционална диспепсия и превъзхожда другите лечения (1a, A).
  2. Инфекцията с Helicobacter pylori може да увеличи или намали секрецията в зависимост от степента на възпаление в стомаха (2b, B).

Helicobacter pylori и гастроезофагеална рефлуксна болест

  1. Инфекцията с Helicobacter pylori не влияе върху тежестта, честотата на симптомите или ефикасността на терапията при гастроезофагеална рефлуксна болест. Ерадикацията на Helicobacter pylori не обостря гастроезофагеалната рефлуксна болест и не повлиява ефективността на лечението (1а, А).
  2. Епидемиологичните проучвания показват обратна връзка между разпространението на Helicobacter pylori, от една страна, тежестта на гастроезофагеалната рефлуксна болест и честотата на аденокарцином на хранопровода, от друга (2a, B).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства

  1. Helicobacter pylori се свързва с повишен риск от усложнени и неусложнени гастродуоденални язви при пациенти, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и ниски дози аспирин (2a, B).

Ерадикацията на Helicobacter pylori намалява риска от усложнени и неусложнени гастродуоденални язви, свързани с НСПВС и ниски дози аспирин (1b, A).

  1. Ерадикацията на Helicobacter pylori е полезна преди започване на терапия с НСПВС. Ерадикацията е задължителна при анамнеза за пептична язва (1b, A).

Една ерадикация на Helicobacter pylori не намалява честотата на гастродуоденални язви при пациенти, които вече получават дългосрочно НСПВС. В този случай е необходимо продължаване на лечението с инхибитори на протонната помпа (ИПП) и ерадикация на Helicobacter pylori (1б, А).

  1. При пациенти с анамнеза за гастродуоденална язва, които приемат аспирин, трябва да се направи изследване за Helicobacter pylori. Дългосрочната честота на кървящи язви е ниска при пациенти, които са получили ерадикация, дори при липса на гастропротективно лечение (2b, B).

Helicobacter pylori и инхибитори на протонната помпа

10а. Продължителното лечение с ИПП при пациенти с Helicobacter pylori е свързано с развитието на гастрит предимно в тялото на стомаха. Процесът на загуба на специализирани жлези се ускорява, което води до атрофичен гастрит (1с, А).

10б. Ерадикацията на Helicobacter pylori при пациенти, получаващи дългосрочно PPI, води до излекуване на гастрита и предотвратява прогресирането на атрофичния гастрит. Въпреки това, няма доказателства, че рискът е намален (1b, A).

Разпоредби за чревна метаплазия

11а. Натрупват се доказателства, че ерадикацията след Helicobacter pylori подобрява функцията на тялото. Въпреки това, степента, до която това е свързано с регресията на атрофичния гастрит, остава неясна (2a, B).

11б. Няма доказателства, че ерадикацията на Helicobacter pylori води до регресия на чревната метаплазия (2a, B).

Helicobacter pylori и MALT лимфом

  1. Ерадикацията на Helicobacter pylori е лечение от първа линия за нискостепенен граничен лимфом (1b, A).

Наредби за извънстомашни заболявания

  1. Има доказателства за етиологична роля на Helicobacter pylori при необясним дефицит на желязо, идиопатична тромбоцитопения и дефицит на витамин В12. В тези ситуации е необходимо да се идентифицира и лекува Helicobacter pylori (за желязодефицитна анемия - 1a, A, за идиопатична тромбоцитопения - 1b, A, за дефицит на витамин B12 - 3b, B).

Наличните доказателства не разкриват ясна причинно-следствена връзка между Helicobacter pylori и други извънстомашни заболявания, включително сърдечно-съдови и неврологични.

  1. Доказано е, че Helicobacter pylori няма защитен ефект срещу бронхиална астма и атопия, затлъстяване и свързаните с него заболявания и че ерадикацията на Helicobacter pylori причинява или влошава тези заболявания.
  2. При пациенти с Helicobacter pylori ерадикацията на Helicobacter pylori подобрява бионаличността на тироксин и L-dopa (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ НА ИНФЕКЦИЯТА С ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ

Диагностични неинвазивни тестове

  1. Диагностичната точност на откриване на антигени на Helicobacter pylori във фекалиите, валидирана чрез моноклонален лабораторен тест, е равна на уреазния дихателен тест (1а, А).
  2. Не всички серологични тестове са еднакви. Поради променливата точност на различни търговски анализи, трябва да се използват само валидирани IgG серологични анализи (1b, B).
  3. Валидираните серологични тестове могат да се използват за скорошна употреба на антимикробни и антисекреторни лекарства, за кървящи язви, атрофия и рак на стомаха (1b, B).
  4. При пациенти, лекувани с ИПП:

1) ако е възможно, ИПП трябва да се прекратят 2 седмици преди изследване с култура, бърз уреазен тест, уреазен дихателен тест или фекален тест за антиген на Helicobacter pylori (1b, A).

2) Ако това не е възможно, може да се извърши валидиран IgG серологичен тест (2b, B). Ендоскопска стратегия

  1. 1) Важно е да се определи културата и стандартната антимикробна чувствителност в области или популации с висока резистентност към кларитромицин преди започване на терапия от първа линия, ако се използва стандартен режим, съдържащ кларитромицин.

Културата и стандартното изследване за антимикробна чувствителност трябва да се извършват във всички региони преди терапия от втора линия, по друга причина или когато терапията от втора линия е неуспешна (5, D).

2) Ако стандартното изследване за чувствителност не е възможно, може да се използва молекулен тест за откриване на H. pylori и резистентност към кларитромицин и/или флуорохинолон при стомашна биопсия (1b, A).

  1. 1) Ако H. pylori е изолиран от стомашни биопсии, тестът за чувствителност трябва да включва метронидазол (1b, A).

2) Ако чувствителността към кларитромицин се определя чрез молекулярно изследване, допълнителното определяне на резистентност към метронидазол в култура не е оправдано (5, D).

  1. Тройната терапия с ИПП и кларитромицин трябва да се преустанови без предварителен тест за чувствителност към кларитромицин, ако резистентността към кларитромицин в региона е по-голяма от 15–20% (5, D).
  2. В региони с ниски нива на резистентност към кларитромицин, режимите на кларитромицин се препоръчват като първа линия емпирична терапия. Алтернатива е назначаването на четворна терапия с бисмутов препарат (1а, А).
  3. Предписването на висока доза PPI (два пъти дневно) подобрява ефикасността на тройната терапия (1b, A).
  4. Увеличаването на продължителността на тройната терапия с ИПП и кларитромицин от 7 на 10-14 дни повишава успеваемостта на ерадикацията с 5% (1а, А).
  5. Ефективността на схемите "PPI + кларитромицин + метронидазол" и "PPI + кларитромицин + амоксицилин" е еднаква (1а, А).
  6. Няколко про- и пребиотици показват обещаващи резултати като допълнителни терапии за намаляване на страничните ефекти (5, d).
  7. Схемите, съдържащи PPI-кларитромицин, не трябва да бъдат съобразени с характеристиките на пациента, различни от дозата (5, d).

Втора линия терапия

  1. 1) След неуспешна схема на ИПП плюс кларитромицин се препоръчва четворна терапия с бисмут или тройна терапия с левофлоксацин (1a, A).

Трета линия терапия

Области с високи нива на резистентност към кларитромицин, терапия от първа линия

  1. В региони с високи нива на резистентност към кларитромицин се препоръчва четворна терапия с бисмут като емпирична терапия от първа линия. Ако този режим не може да бъде приложен, се препоръчва последователна терапия или четворна терапия без бисмут (1a, A).

Региони с високи нива на резистентност към кларитромицин, терапия от втора до трета линия

  1. 1) Тройната терапия с левофлоксацин се препоръчва след неуспех на четворната терапия с бисмут в региони с висока резистентност към кларитромицин (5, d).

2) Трябва да се вземе предвид нарастващото ниво на резистентност към левофлоксацин (2b, B).

  1. След неуспех на терапията от втора линия, лечението трябва да се основава на тестване за чувствителност към антибиотици, когато е възможно (4, A).

Кога да пеницилин

  1. При пациенти с алергия към пеницилин в области с ниска резистентност към кларитромицин, PPI + кларитромицин + метронидазол може да се прилага като първа линия терапия.

Четворната терапия с бисмут се предпочита в региони с висока резистентност към кларитромицин (2c, B).

КОНТРОЛ НА ТЕРАПИЯТА

  1. Уреазният дихателен тест и лабораторно валидираният моноклонален тест за антигени на Helicobacter pylori в изпражненията се препоръчват като неинвазивни тестове за оценка на успеха на ерадикационната терапия. Серологията не се използва (1a, A).
  2. За да се определи успешната ерадикация на H. pylori, интервалът след завършване на терапията трябва да бъде поне 4 седмици (2b, B).
    1. 1) При неусложнена язва на дванадесетопръстника след лечение с Helicobacter pylori не се препоръчва продължаване на лечението с PPI (1a, A).

2) При стомашна язва и усложнена дуоденална язва се препоръчва продължаване на PPI (1b, A).

  1. Ерадикационната терапия за кървящи язви трябва да започне веднага след възобновяване на оралното хранене (1b, A).

ПРОФИЛАКТИКА НА РАК И ДРУГИ УСЛОЖНЕНИЯ

  1. Инфекцията с Helicobacter pylori е най-упоритият рисков фактор за рак на стомаха. Елиминирането на Helicobacter pylori е най-обещаващата стратегия за намаляване на случаите на рак на стомаха (1a, A).
  2. Има сериозни доказателства, че инфекцията с Helicobacter pylori има директен мутагенен ефект при животински модели и клетъчни линии (C).
  3. Факторите на бактериална вирулентност влияят върху риска от рак на стомаха, но няма специфични маркери за бактериална вирулентност, които могат да бъдат препоръчани за клиничната практика (1a, A).
  4. Генетичните фактори на гостоприемника влияят върху риска от рак на стомаха, но няма специфични маркери за генетично изследване, които могат да бъдат препоръчани за клиничната практика в момента (1b, A).
  5. Влиянието на факторите на околната среда е по-ниско от влиянието на инфекцията с Helicobacter pylori върху риска от рак на стомаха (1а, А).
  6. Хистопатологичните промени на морфологично ниво показват, че:

1) ракът на стомаха рядко се развива при липса на хроничен гастрит;

2) разпространението и тежестта на гастрита, заедно с атрофията, са свързани с развитието на рак (2b, A).

  1. Механизмите на функционално ниво показват, че:

1) атрофичният гастрит на тялото на стомаха причинява хипохлорхидрия;

2) хипохлорхидрията насърчава растежа на организми, различни от Helicobacter pylori, които са способни да произвеждат метаболити с канцерогенен потенциал (2c, A).

  1. Ерадикацията на Helicobacter pylori премахва възпалителния отговор и забавя и може да спре прогресията на атрофията. В някои случаи атрофията може да намалее (1а, А).
  2. Има сериозни доказателства, че ерадикацията на Helicobacter pylori намалява риска от рак на стомаха (1c, A).
  3. Рискът от рак на стомаха може да бъде по-ефективно намален чрез ерадикационна терапия преди развитието на предракови състояния (1a, A).
  4. Ерадикацията на Helicobacter pylori за профилактика на рак на стомаха е рентабилна при определени популации с висок риск (3, B).
  5. Ерадикацията на Helicobacter pylori носи допълнителни клинични и икономически ползи в допълнение към превенцията на рак на стомаха (1a-4 за различни заболявания).
  6. Стратегията за скрининг и лечение на Helicobacter pylori трябва да се използва в групи със значителен риск от рак на стомаха (2c, A).
  7. Валидираните серологични тестове за Helicobacter pylori и маркери за атрофия (напр. пепсиногени) са най-добрите налични тестове за идентифициране на лица с висок риск от рак на стомаха (1a, B).
  8. Стратификацията на риска при пациенти с премалигнени стомашни състояния е полезна и може да се основава на тежестта и степента на увреждането (2b, B).
  9. Ерадикацията на Helicobacter pylori за профилактика на рак на стомаха може да се използва в следните случаи:
  • роднини по първа линия на членове на семейството с рак на стомаха;
  • пациенти с предишен рак на стомаха, които са били подложени на ендоскопско лечение или междинна сума;
  • пациенти с тежък параангастрит, гастрит предимно на тялото на стомаха, тежка атрофия;
  • пациенти с хроничен гастрит и ниска киселинност повече от 1 година;
  • пациенти с изразени рискови фактори от околната среда за рак на стомаха (усилено тютюнопушене, силно излагане на прах, въглища, кварц, цимент и/или работа в кариера);
  • Helicobacter pylori-положителен пациент със страх от рак на стомаха (1a-4).
  1. Ерадикацията на Helicobacter pylori за предотвратяване на рак на стомаха трябва да се има предвид при популации с висок риск (1c, A).
  2. Факторите, които трябва да се вземат предвид при разработването на стратегии за превенция, трябва да включват:
  • честотата на рак на стомаха в тази популация;
  • вероятността от промяна в честотата на рак, ако интервенцията не бъде извършена;
  • наличие на условия в първичната здравна помощ и друга логистика;
  • вероятността за придържане към дадена популация;
  • наличие на ресурси;
  • възможността за повторно изследване и лечение в случай на неефективна ерадикация (А).
  1. Комбинацията от антибиотици се избира според моделите на локална резистентност (2b, B).
  2. Ваксинацията може да бъде най-добрият избор за елиминиране на инфекцията с Helicobacter pylori в популацията. Необходими са сериозни усилия за разработване на ваксина (4, A).

21: (a) Високорисковите предракови състояния изискват ендоскопско проследяване.

(b) Необходими са проспективни проучвания за оценка на оптималния контролен интервал (2c, A).

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

А. Г. Евдокимова, Л. В. Жуколенко, Г. С. Слободкина, А. В. Томова
MGMSU им. А. И. Евдокимова, Москва
Градска клинична болница № 52, Москва

Статията разглежда европейските насоки за ерадикация на H. pylori. Акцентира се върху разширяването на индикациите за ерадикационна терапия, нарастването на резистентността към прилаганите антибиотици, както и увеличаването на дозите на инхибиторите на протонната помпа.
Ключови думи: пептична язва, ерадикация, препоръки.

Съвременно лечение на заболявания, свързани с Helicobacter (съгласно IV Маастрихтски консенсус, 2010 г.)

А.Г.Евдокимова, Л.В.Жуколенко, Г.С.Слободкина, А.В.Томова
A.I.Evdokimov MMSSU, Москва
Градска болница №52, Москва

Статията обсъжда настоящите насоки за ерадикация на H. pylori. Хартиени прожектори разширяват индикациите за ерадикация, повишават нивото на резистентност на бактериите към антибиотици и увеличават дозите на инхибиторите на протонната помпа.
Ключови думи: пептична язва, ерадикация, насоки.

За автора:
Евдокимова Анна Григориевна – доктор на медицинските науки, професор, Катедра по терапия № 1 на Факултета за следдипломно обучение на Московския държавен университет по медицина и стоматология на името на I.I. А. И. Евдокимова

През 1983 г. австралийските изследователи B. Marshall и R. Warren независимо изолират микроорганизъм от биопсичен образец на пациент с хроничен антрален гастрит, впоследствие наречен Helicobacter pylori (H. pylori). Това откритие бележи началото на нов клон на развитие на гастроентерологията, принуди световната медицинска общност да преразгледа редица разпоредби относно патологията на гастродуоденалната зона и да отдели група от заболявания, свързани с Helicobacter. Според съвременните представи H.pylori е важно звено в етиопатогенетичното развитие на хроничен гастрит тип В, ​​пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, MALT-лимфом и некардиален рак на стомаха. За да се проучи патогенезата на заболяванията, свързани с H.pylori, през 1987 г. е създадена Европейската група за изследване на Helicobacter pylori (EHSG), под патронажа на която се провеждат помирителни конференции с участието на водещи експерти в тази област на изследване, обобщени и обсъдени са клиничните данни, направени са препоръки за диагностика и лечение на H. pylori.
Първите препоръки са разработени в град Маастрихт през 1996 г., във връзка с което получават името си – „Първият Маастрихтски консенсус“. С получаването на нови данни за H. pylori на всеки пет години се извършва ревизия на документа, регламентиращ тактиката и стратегията за лечение на пациенти, страдащи от заболявания, свързани с Helicobacter. По традиция всички помирителни срещи, независимо от мястото им, започнаха да носят името Маастрихтски консенсус. Под егидата на EHSG бяха проведени конференции и бяха разработени препоръки Маастрихт-II (2000) и Маастрихт-III (2005). Последната ревизия на препоръките се състоя през 2010 г. в град Флоренция (Маастрихт IV). Пълният текст на препоръките е публикуван през февруари 2012 г. в списание Gut на английски език. Преводът на препоръките на руски (изцяло) може да бъде намерен в допълнителния брой на Бюлетина на практическия лекар.
В IV помирителна конференция участваха 44 експерти от 24 държави. Работната група разгледа три групи задачи, свързани с инфекцията с H. pylori:
клинични сценарии и показания за лечение на H. pylori инфекция;
диагностични изследвания и лечение на инфекции;
предотвратяване на рак на стомаха и други усложнения.
Препоръките се основават на съвременни и надеждни данни (според разработените класове и нива на медицина, базирана на доказателства, формулирани на консенсусни конференции).

Клинични сценарии и показания за лечение на H. pylori инфекция
Показанията за диагностика и лечение на инфекция с H. pylori (Маастрихт-III и Маастрихт-IV) включват такива патологични състояния като:
диспепсия с неуточнена етиология (неизследвана диспепсия);
функционална диспепсия (FD);
гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ);
НСПВС гастропатия;
извънгастроинтестинални заболявания, свързани с инфекция с Helicobacter pylori.
Консенсус (III и IV) разграничава понятията изследвана и неизследвана диспепсия. За недиагностицирана диспепсия беше препоръчана стратегия за тестване и лечение - диагностициране и лечение в райони с високо разпространение на H. pylori инфекция (над 20%), при млади пациенти без наличие на така наречените симптоми на „тревожност“. Тази стратегия включва използването на неинвазивни тестове за откриване на инфекция с H. pylori: уреазен дихателен тест или тест за изпражнения за наличие на антигени с използване на моноклонални антитела. Клиничният ефект се постига при минимални разходи (без ендоскопско изследване), без психологически и физиологичен дискомфорт за пациента.
При FD ерадикационната терапия се признава за оптимален и ефективен метод на лечение и се препоръчва на всички инфектирани пациенти. Установено е, че ерадикацията на H. pylori води до пълно и трайно облекчаване на симптомите на FD при 1 от 12 пациенти, с предимство пред други лечения. Беше подчертано, че инфекцията с H. pylori може да причини както повишаване, така и намаляване на нивото на киселинност на стомашния сок, в зависимост от естеството на възпалителния процес на лигавицата.
По отношение на тактиката за лечение на пациенти с ГЕРБ, свързан с H. pylori, препоръките остават почти същите. Инфекцията с H. pylori не повлиява значително тежестта на протичането, повторната поява на симптомите и ефективността на лечението.
Новият консенсусен документ отбелязва отрицателна връзка между разпространението на H. pylori и тежестта на ГЕРБ, както и честотата на хранопровода на Барет и аденокарцинома на хранопровода.
В материалите на III Маастрихтско споразумение има указания за синергичен увреждащ ефект на H. pylori и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) върху стомашната лигавица. IV Маастрихтско споразумение препоръчва всички пациенти, които се нуждаят от продължителна употреба на НСПВС, селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 или ацетилсалицилова киселина, да бъдат диагностицирани и лекувани за инфекция с H. pylori. Освен това беше подчертана необходимостта от продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа (ИПП) при тази категория пациенти заедно с анти-Helicobacter терапия.
Обсъден е въпросът за ефекта на антихеликобактерната терапия върху атрофията и интестиналната метаплазия на лигавицата. Мета-анализ на 12 проучвания, включващи 2658 пациенти, показва, че ерадикацията на H. pylori при атрофия значително подобрява състоянието на лигавицата на тялото, но не и на антрума, и не засяга чревната метаплазия.
Ерадикационната терапия е терапия от първа линия за нискостепенен стомашен лимфом (MALT-лимфом). В ранните стадии на развитие на MALT-лимфом (I-II стадий), антихеликобактерната терапия в 60-80% води до излекуване. При наличие на транслокация този вид лечение не е ефективно и са необходими допълнителни алтернативни методи.
По отношение на извънгастроинтестиналните заболявания има данни за връзката на инфекцията с Helicobacter pylori с развитието на желязодефицитна анемия с неуточнена етиология (в 40% от случаите), идиопатична тромбоцитопенична пурпура (в 50% от случаите) и дефицит на витамин В12.
Наличните данни не ни позволяват да твърдим, че има ясна връзка между други заболявания, включително заболявания на сърдечно-съдовата система и неврологични заболявания. Разкрита е връзката между H.pylori и редица неврологични заболявания: инсулт, болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон. Получените данни обаче са недостатъчни, за да се установи ясна причинно-следствена връзка или взаимодействие с лечението.
Доказана е отрицателна връзка между инфекцията с H. pylori и разпространението на някои заболявания като астма, затлъстяване и алергии в детска възраст.
Установено е, че при някои пациенти, заразени с H. pylori, ерадикацията повишава бионаличността на лекарствата, по-специално на тироксин и L-dopa.

Диагностични изследвания и лечение на H. pylori инфекция
В рамките на последните консенсуси беше разгледан въпросът за концепциите и критериите за първична диагноза на H. pylori инфекция. Приоритет бяха неинвазивните методи, преди всичко дихателният тест с урея и анализът на изпражненията за наличие на антигени с моноклонални антитела, като беше подчертана тяхната виртуална еквивалентност. В някои случаи (антибиотици, ИПП, стомашно-чревно кървене, атрофия на стомашната лигавица, рак на стомаха), свързани с намаляване на бактериалното натоварване, е възможно да се използват серологични методи за определяне на H. pylori. IV Маастрихтско споразумение подчертава голямата вариабилност на антигените, използвани в търговски серологични тестови системи и препоръчва само стандартизирани тестове за откриване на Ig-G антитела.
Употребата на ИПП може да причини фалшиво положителни резултати за всички диагностични методи (с изключение на серологичните методи). Във връзка с горното се препоръчва да спрете приема на ИПП две седмици преди културелните изследвания. Ако е невъзможно да се отменят лекарствата, приоритет се дава на серологични тестове с определяне на Ig-G антитела.
Maastricht-III (2005) препоръчва използването на комбинация като първа линия анти-Helicobacter терапия:
PPI при стандартна доза;
(омепразол 20 mg, лансопразол 30 mg, рабепразол 20 mg или езомепразол 20 mg);
кларитромицин (CLR) 500 mg;
амоксицилин (AMC) 1000 mg или метронидазол (MTR) 500 mg
Всички лекарства се предписват 2 пъти на ден, с продължителност най-малко 10-14 дни.
Като терапия от втора линия (квадротерапия):
бисмутов трикалиев дицитрат (BCM) 120 mg 4 пъти дневно;
тетрациклин (TTP) 500 mg 4 пъти дневно;
метронидазол (MTR) 500 mg 3 пъти на ден;
PPI в стандартна доза.
В някои случаи беше разрешено използването на четворна терапия като терапия от първа линия.
В IV Маастрихтски консенсус се предлагат различни подходи за предписване на терапия в зависимост от резистентността на микроорганизма към clarithromycin (CLR). Тези препоръки се основават на данни от повече от сто мета-анализа на ефективността на различни анти-Helicobacter терапевтични режими, проведени от 1992 до 2010 г. . При резистентност към CLR, ефективността на стандартната трикомпонентна схема за ликвидиране (включително CLR) е значително намалена и е не повече от 10-30%. При липса на ефект върху първичната терапия, при избора на втора линия на терапия по време на ендоскопия е необходимо стандартно определяне на чувствителността към антибиотици, което е свързано с висока вероятност за резистентност към антибактериални лекарства. При липса на отговор към терапията от втора линия, във всички случаи се провежда тест за антибиотична чувствителност. Културен метод за идентифициране на чувствителността на H. pylori към CLR се препоръчва в региони, където честотата на резистентност на щамовете на H. pylori надвишава 15–20%. В същото време беше отбелязано, че ако не е възможно да се извърши културно изследване на чувствителността, препоръчително е да се използват молекулярни методи за определяне на чувствителността директно в проби от биопсия, за да се определи резистентността към CLR, както и към флуорохинолонови антибиотици.
Така IV Маастрихтски консенсус донякъде разшири показанията за определяне на чувствителността на H. pylori към антибактериални лекарства:
Преди предписване на стандартна тройна терапия в региони с висока резистентност към CLR (над 15–20%).
Преди да предпише терапия от втора линия по време на ендоскопия във всички региони.
Ако терапията от втора линия е неуспешна.
В съответствие с новите препоръки изборът на режим на анти-Helicobacter терапия се диктува от нивото на резистентност на HP към антибактериални лекарства в даден регион.
I. Ако резистентността към CLR не надвишава 15-20%, тогава стандартната тройна терапия може да се използва като първа линия терапия:
IPP + KLR + AMK или IPP + KLR + MTP или
стандартна четворна терапия с бисмутов препарат: PPI+MTR+TTR+VSM.
В момента схемите с AMK и MTP се считат за еквивалентни. Дозите на лекарствата остават същите. Нововъведение на IV Маастрихтско споразумение е въвеждането на регламентирани режими на лечение на пациенти с алергии към пеницилинови лекарства. В такива случаи схемата с AUA е изключена, възможна е тройна терапия с левофлоксацин: PPI + CLR + левофлоксацин.
Като терапия от втора линия се използва стандартна четворна терапия с бисмутов препарат (PPI + MTR + TTR + VSM). В случай на неефективност се извършва индивидуален избор на лекарството въз основа на чувствителността на H. pylori към антибактериални лекарства - терапия от трета линия (таблица).
II. В региони с висока резистентност към CLR се препоръчва само бисмутова терапия - четворна терапия (PPI + MTR + STR + VSM) като първа линия терапия. В страни, където това лекарство не се предлага (Франция), последователната ерадикационна терапия трябва да се разглежда като алтернативна терапия:
PPI+AMK 5 дни, след това PPI+CLR+MTR 5 дни или
четворна терапия без бисмут: PPI+CLR+AMA+MTR.
Последователната терапия с H. pylori не е била обсъждана в предишни консенсуси, но серия от успешни проучвания през последните години направиха възможно включването й в най-новите препоръки. Последователно предписване на антибактериални лекарства - преодоляване на резистентността на H. pylori към CLR и намаляване на страничните ефекти от употребата на антибактериални лекарства.
Като терапия от втора линия се препоръчва тройна терапия с левофлоксацин: PPI + левофлоксацин + AUA.
Ако няма ефект, за да продължите лечението, е необходимо да се определи чувствителността на H. pylori към антибактериални лекарства (виж таблицата) Консенсусните материали подчертават бързия растеж на резистентни към левофлоксацин щамове на H. pylori.
Консенсус от 2010 г. показа, че удължаването на тройната терапия от ден 7 до ден 10-14 повишава степента на ерадикация средно с 5%, а не с 12%, както се смяташе преди.
За оценка на ефективността на анти-Helicobacter терапията се използват стандартни неинвазивни тестове (дихателен тест с урея и анализ на изпражненията за наличие на антигени с помощта на моноклонални антитела), серологичните методи не се препоръчват. Резултатът от ерадикацията се определя най-малко 4 седмици след края на лечението.
Твърди се, че прилагането на високи дози ИПП (два пъти на ден) повишава ефективността на тройната терапия с 8%.
Беше отбелязано, че включването на определени видове пробиотици и пребиотици в стандартната тройна терапия значително намалява честотата на страничните ефекти от употребата на антибактериални лекарства, но този въпрос изисква допълнително проучване.
За първи път експертният съвет на последния консенсус ясно регламентира показанията и продължителността на киселинно-супресивната терапия. При неусложнени дуоденални язви не се препоръчва употребата на ИПП след ерадикация. Напротив, при стомашна язва и усложнен ход на язва на дванадесетопръстника е показано продължаване на лечението с PPI. В случай на улцерозно кървене се препоръчва ерадикационната терапия да започне веднага след възобновяване на пероралното хранене, за да се намали честотата на повторно кървене.

Предотвратяване на рак на стомаха и други усложнения
Разпространението на рака на стомаха сред населението и високата смъртност (около един милион души годишно) в резултат на заболяването.
Според някои изследователи инфекцията с H. pylori увеличава риска от развитие на рак на стомаха около шест пъти. В момента патогенетичната връзка между рака на стомаха и H. pylori е обект на множество изследвания в областта на генетиката, морфологията и патофизиологията. Според Маастрихтския консенсус III, патогенните канцерогени включват бактериални вирулентни фактори, влошена фамилна анамнеза, автоимунна патология, хранителни фактори и социално-икономически фактори. Маастрихт IV разширява тези разпоредби. Към днешна дата има доказателства за директен мутагенен ефект на H. pylori в клетъчни линии и животински модели. Все още обаче не е открит специфичен генетичен маркер, препоръчан за използване в клиничната практика.
Един от актуалните въпроси е възможността за предотвратяване и инхибиране на паронеопластични процеси в стомашната лигавица (атрофия и интестинална метаплазия) чрез анти-Helicobacter pylori терапия. Скорошен мета-анализ показа, че атрофията може да регресира, но само в тялото на стомаха. Чревната метаплазия е необратим процес.
Последният консенсус подчертава кога трябва да се извърши ерадикация, за да се предотврати развитието на рак на стомаха:
диагностика на рак на стомаха при роднини, първа степен на родство;
пациенти с анамнеза за стомашна неоплазма, подложени на ендоскопско изследване или субтотална резекция на стомаха;
пациенти, страдащи от високорисков гастрит;
пациенти с хронично потискане на производството на стомашна киселина (повече от една година);
пациенти с външни рискови фактори за рак на стомаха (тютюнопушене, излагане на прах, въглища, кварц);
H.pylori-положителни пациенти, които се страхуват от развитие на рак на стомаха
Изявлението за необходимостта от разработване на ваксина се приема, тъй като ваксинацията може да бъде най-добрият начин за елиминиране на инфекцията с H. pylori сред населението.

Заключение
По този начин, историята на европейските препоръки за диагностика и лечение на H. pylori инфекция има повече от 15 години. Последният период беше белязан от редица значими допълнения:
Обръща се внимание на разширяването на показанията за ерадикационна терапия.
Нарастването на резистентността към CLR диктува необходимостта от рационално използване на лекарствата, необходимостта от подобряване и интегриране на нови режими. Използвайте като първа линия четворна терапия и последователна терапия. Въведени са нови схеми на лечение с левофлоксацин за пациенти, алергични към пеницилинови лекарства, и се обмисля възможност за лечение за региони, където няма налични бисмутови лекарства. Използването на лекарства с ниско ниво на резистентност към H. pylori: бисмутови лекарства, TTR, AMK.
Препоръчва се използването на високи дози PPI в протоколите за тройна терапия от първа линия.
Значително укрепва позицията на привържениците на превенцията на рака на стомаха чрез ерадикационна терапия.

Литература
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Развитие на идеите за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori (въз основа на консенсуса от Маастрихт IV, Флоренция, 2010 г.). Бюлетин на практически лекар. Специално издание. 2012 г.; 1:23–30.
2. Мубаракшина О.А., Щербова З.Р. Съвременни подходи за лечение на заболявания, свързани с Helicobacter pylori. Медицински бюлетин. 2012 г.; 27 (604): 14.
3. Пиманов С. И., Лея М., Макаренко Е. В. Маастрихт-4 консенсусни препоръки за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori: дискусия на Европейската гастроентерологична седмица. Consilium medicum. 2012 г.; 8(14):11–21.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Управление на инфекция с Helicobacter Pylori – Маастрихт IV / Консенсусен доклад на Флоренция Gut. 2012 г.; 61:646-64.
5. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morian C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., European Helicobacter Pylori проучвателна група (European Helicobacter Pylori Study Group, EHSG) Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori - Доклад от Консенсусната конференция в Маастрихт IV. Флоренция. Бюлетин на практически лекар. Специално издание. 2012; 1: 6–22.
6. Рафалски В.В. Препоръки Маастрихт IV: избор на схема за ликвидиране в ерата на нарастваща антибиотична резистентност. Бюлетин на практически лекар. Специално издание. 2012 г.; 1:24–36.
7. Glupczinski Y. Европейско многоцентрово проучване на H. pylori чувствителност. Helicobacter pylori от основни изследвания до клинични проблеми. Villars-sur-Ollon, Швейцария; 2011 г.
8. Graham D.Y., Fischbach L. Лечение на Helicobacter pylori в ерата на нарастваща антибиотична резистентност. червата. 2010 г.; 59(8):1143–53.
9. Megraud F. Антимикробна резистентност и подходи към лечението. В: Sutton P., Mitchell H.M., ed. Helicobacter pylori през 21 век. Уолингфорд, Обединеното кралство: CABI; 2010 г.
10. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., Lopez-Brea M., Hirschl A.M. et al. Резистентност на Helicobacter pylori към антибиотици в Европа и нейната връзка с консумацията на антибиотици. червата. 2012 г.; doi: 11.1136/gutjnl-2012-302254.
11. Ткаченко Е.И. Баришникова Н.В., Денисова Е.В. Епидемиологично проучване на резистентността на Helicobacter pylori към кларитромицин при жители на Санкт Петербург с пептична язва. Експериментална и клинична гастроентерология. 2009 г.; 5:73–76.
12. Корниенко Е.А., Суворов А.Н., Ткаченко Е.И., Успенски Ю.П., Баришникова Н.В. Критично нарастване на резистентността на Helicobacter pylori към кларитромицин в педиатричната и възрастна гастроентерологична практика. Справочник на поликлиничен лекар. 2010 г.; 12:54–56.
13. Асака М., Сепулведа А.Р., Сугияма Т., Греъм Д.Й. рак на стомаха. Helicobacter pylori: Физиология и генетика. Вашингтон (DC): ASM Press; 2001. Глава
14. Calvet X, Lario S, Ramirez-Lazaro M.J. et al. Точност на моноклонални тестове за изпражнения за определяне на излекуване на инфекция с Helicobacter pylori след лечение. Хеликобактер. 2010 г.; 15: 201-205.
15. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципи на диагностика и рационална фармакотерапия на хроничен гастрит. рус. пчелен мед. списание Заболявания на храносмилателната система. 2010 г.; 28: 1702–1706.

Подобни публикации