Болест на Пертес (асептична некроза на главата на бедрената кост). Костно-ставна система. Остеохондропатия

Остеохондропатиянаречен процес на асептична некроза в тъканите на гъбестата кост. Характеризира се с хронично протичане и предразположение към микрофрактури.

Обикновено остеохондропатия е следствие от нарушение на локалното кръвообращение в резултат на влиянието на различни фактори (вродени, метаболитни, травматични). Най-често остеохондропатия засяга скафоидните и метатарзалните кости.

За първи път остеохондропатия на навикуларната кост е описана през 1908 г. от А. Келер, в негова чест този тип остеохондропатия често се нарича болест на Келер. Това заболяване е по-често при момчета на възраст 5-9 години. Десният и левият крак са засегнати еднакво често.

Навикуларната кост се счита за нараняване. Навикуларната кост постоянно изпитва значително статично натоварване, дори ако нейната осификация настъпи по-късно от всички кости на крака. Осификационното ядро се появява в края на четвъртата година от живота. Той е върхът на дъгата и има най-малко разклонена съдова мрежа. Понякога причината за този вид остеохондропатия се вижда в нарушение на процесите на кръвоснабдяване и нормална осификация. В резултат на това остеохондропатия на навикуларната кост е оправдана от късна осификация, недостатъчна съдова мрежа, наранявания и статични претоварвания.

Клинични прояви на остеохондропатия:

болка при ходене;
щадяща болезнена куцота - пациентът застава на външния ръб на ходилото, като го поставя във варусна позиция;
развива се подуване, оток на средната част на стъпалото, хипотрофия на мускулите на подбедрицата.

Остеохондропатия на метатарзалните кости A. Keller описва през 1914 г. gondus. Остеохондропатия II-III метатарзални кости често се среща главно при момичета на възраст от 10 до 18 години.

Причина за остеохондропатияметатарзалните кости считат статични претоварвания с нарушение на микроциркулацията на епифизите на костите и процесите на осификация, трофизъм. При плосък, плосък валгус и сплескано стъпало, предната част се отклонява ветрилообразно и напречната арка е сплескана. Натоварването е постоянно върху главите на II и III метатарзални кости, в които обхватът на движение е ограничен. Има постоянно преразтягане и пренапрежение на връзките, ставните капсули. Преразтягането на капсулата на метатарзофалангеалните стави от своя страна води до прегъване и изкривяване на съдовата мрежа (особено при усукване на метатарзалните кости), което води до нарушена микроциркулация и развитие на некроза на главите на II или III метатарзална кост. кости. Така статично-механичните фактори стават причина за развитието на остеохондропатия на главите на II и III метатарзални кости.

Клинични проявления:

хроничен ход на заболяването;
от началото на асептична некроза до възстановяване на структурата на главите може да отнеме около 5 години;
не настъпва пълно възстановяване на конгруентността на ставата;
постепенно се развива и увеличава болката в предната част на стъпалото, куцота,
натоварва се външния ръб на ходилото;
подуване се появява на дорзалната повърхност, главно над главите на II и III метатарзални кости;
местната температура на кожата се повишава над мястото на увреждане;
при палпация болката се локализира в проекцията на главите на II и III метатарзални кости;
контурите на главите се увеличават, стават неравномерни и неравни;
постепенно се развива скъсяване на II и III пръсти, натоварването по оста на пръстите и компресията на главите на метатарзалните кости усилва болката;
активните движения на пръстите, особено плантарната флексия, са ограничени и изострят болката.

Остеохондропатия на тялото на прешлените е по-рядко срещана от горните видове заболявания.
Остеохондропатия на тялото на прешлените (болест на Калве) най-вероятно има травматичен произход. Възниква асептична некроза на тялото на прешлените, най-често в един от прешлените на долния торакален или горния лумбален отдел на гръбначния стълб.
Клинични проявления:

болка в гърба (гръбначния стълб), която се засилва с времето;
болката се разпространява в междуребрените пространства, глутеалната област, долните крайници;
децата стават неактивни и пасивни;
умерено напрежение на мускулите на гърба, развива се кифотична поза;
в горната част на изпъкналия спинозен процес кожата има нормален цвят и температура;
понякога се наблюдава субфебрилна температура;
натискането на изпъкналия спинозен процес причинява болка;
дисфункция на гръбначния стълб.

Структурата на сплескания прешлен е еднаква, с равни горни и долни ръбове и по-значителна изпъкналост на тялото на прешлена отпред. Значително увеличава междупрешленното пространство между сплескания прешлен и съседните прешлени.
Болестта на Калве има дълъг курс (години) и често се открива случайно при преглед на гръбначния стълб.

Как да се лекува остеохондропатия?

Лечението на остеохондропатия на ладиевидната кост се състои в разтоварване и обездвижване на ходилото за период от 1,5-2 месеца.

За това може да се присвои:

физиотерапевтични методи

калциева електрофореза,
електрофореза с новокаин,
фонофореза с хидрокортизон,

масаж,
физиотерапия,
приложения

мъдрец,
озокерит,
парафин.

В ранните стадии на остеохондропатия на метатарзалните кости лечението е консервативно. Задължително предписвайте коригиращи опори за свода с изработка на свода (индивидуално производство), които възстановяват статиката на стъпалото.

калциева електрофореза,
електрофореза с новокаин,
фонофореза с хидрокортизон,
магнитотерапия,
компреси с 30-50% разтвор на димексид (поставени само върху кожата, смазани с мехлеми с хепарин и хидрокортизон в равни пропорции).

Компресите се правят 7-10 дни, след което се повтарят след 2 седмици.

Предписват се и апликации от градински чай, масаж на долните крайници, лумбалния гръбнак, контрастни бани преди лягане. След баните се обуват вълнени чорапи, болните да не ходят до сутринта. Курсът на лечение е 12-14 бани.
В по-късните етапи е показано хирургично лечение - артропластика на метатарзофалангеалните стави.

Лечението на остеохондропатия на тялото на прешлените е консервативно. Важно е да се предотврати аксиалното натоварване на гръбначния стълб - те използват легнало оформяне, носещи коригиращи корсети, коригираща гимнастика за възстановяване на силата и издръжливостта на мускулите на гърба, масаж, плуване на гърба. Показан е и сън в коригиращи гипсови легла. Лечението е необходимо с цел възрастово стабилизиране на гръбначния стълб.

Какви заболявания могат да бъдат свързани

Лечението на остеохондропатия на скафоида трябва да бъде своевременно и отговорно - както от страна на лекарите, така и от страна на пациента. Човек трябва само да наруши режима на лечение, тъй като не може да се очаква възстановяване на размера и формата на навикуларната кост, съществува риск от развитие на ставата на Chopard. Остеохондропатия на метатарзалните кости крие риск да се усложни с костни израстъци.

Лечение на остеохондропатия у дома

Лечение на остеохондропатияв по-голямата си част се извършва у дома, с изключение на случаите, когато пациентът е показан за хирургична интервенция. В същото време на пациента се показват много специфични процедури (физиотерапия, масажи, фоно- и електрофореза, масажи и др.), Които изискват посещения в специализирани лечебни заведения и амбулаторно лечение в тях. В домашни условия лечението продължава с носенето на коригиращи корсети, стелки, провеждане на лечебна гимнастика, използване на вани и апликации, както е предписано от лекар.

Какви лекарства за лечение на остеохондропатия?

Медицинска терапия в лечение на остеохондропатияне толкова популярни като физиотерапевтичните методи. В същото време и двете демонстрират ефективност при лечението. Дозировката и продължителността на курса на употреба на тези и други лекарства трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Лечение на остеохондропатия с народни методи

Използването на народни средства за лечение на остеохондропатиянепопулярно, освен ако не става въпрос за контрастни бани и апликации с билкови отвари. Всички подробности трябва да бъдат проверени с Вашия лекар.

Лечение на остеохондропатия по време на бременност

Лечение на остеохондропатияпо време на бременност до голяма степен съвпада с общите принципи на подходяща терапия в тези случаи. Въпреки това, остеохондропатия е по-честа в детството и юношеството, докато в същото време факторът на травмата може да се появи и в репродуктивната възраст на жената.

Във всеки случай лечението трябва да се съгласува със специалисти от сродни области на медицината (травматолог, ортопед и със сигурност гинеколог). Целта е да се нормализира качеството на живот на бременна жена и да се осигури нормално раждане, ако е възможно, потенциално опасни за плода, методите на лечение се отлагат за следродилния период.

Към кои лекари да се обърнете, ако имате остеохондропатия

Когато има остеохондропатия на навикуларната кост, тогава при палпация болката се локализира в проекцията на навикуларната кост. Кожата над увреждането запазва нормалния си цвят, локалната температура не се повишава. Синдромът на болката може да продължи от няколко дни и седмици до една година.

На рентгенографиите съседните кости са разширени, скафоидът първоначално е остеопоротичен, след това се сплесква (прилича на полумесец) и се фрагментира. В бъдеще има възстановяване на формата и размера, но все още има склеротична структура.

В началото на остеохондропатия на метатарзалните кости (стадий I), рентгеново изследване на главите им определя сърповидно костно уплътняване, разширяване на ставната цепка. Във II стадий ставата се разширява, главите се сплескват, стават вълнообразни, метафизната част на костта се удебелява. На етап III епифизата (главата) губи своята монотонна структура, в нея се редуват огнища на просветление и уплътняване на костната тъкан. Увеличава се фрагментацията на главата, чиито контури се разширяват, повърхността е сплескана, а отстрани се появяват костни израстъци. Зоната на метафизата се удебелява. IV етап - репаративен. Структурата на главата се възстановява, става монотонна, но винаги остава деформирана, с форма на чиния; метатарзалната става по-къса. Ставната повърхност на 1-ва фаланга се изравнява, разширява и деформира. Етап V - етап на развитие на деформиращ остеоартрит с костни израстъци около сплескана, разширена и деформирана глава, костната метафиза е удебелена, в ставната кухина може да има свободни костни тела (ставни мишки). Удебеляването на дисталния край на метатарзалната кост се дължи на биомеханични и статични фактори.

В началото на остеохондропатия на тялото на прешлените рентгеновата снимка на централната част на прешлена показва остеопороза с неравномерна дебелина на крайната пластина. В бъдеще настъпва сплескване на прешлена, първо наполовина, а след това на една четвърт от височината му.

Хондропатия не е самостоятелно заболяване, а действа като група от патологични състояния, които се характеризират с увреждане на ставите и костите, свързани с нарушения в зоната на растеж на гъбестата тъкан. В медицинската терминология тази патология е известна още като остеохондропатия, МКБ код 10 - М93.

Това заболяване всъщност е асептична некроза на костната тъкан, която е свързана с недохранване. Патологията с дистрофичен характер има пряка връзка с генетичния фактор.

Подобно на ювенилен ревматоиден артрит, заболяването се диагностицира по-често при деца и юноши от различни възрастови категории и се развива поради вродени аномалии, поради травма и метаболитни нарушения в организма. Основният удар пада върху ставите и костите, които са подложени на големи натоварвания: стъпала, колене, тазобедрена става и др. При възрастни с подобни дегенеративно-дистрофични ставни лезии се диагностицира остеоартрит, който има подобна клинична картина.

Симптоми

болка в мускулите и ставите;
подпухналост;
"хрущене" в костите;
амиотрофия.

Видове и класификация на хондропатия

Заболяването се класифицира в зависимост от местоположението на патологичния процес:

Остеохондропатия на главата на бедрената кост се проявява с ненатрапчива болка в тазобедрената става с ирадиация към коляното. По време на почивка синдромът на болката отшумява и при всяко физическо натоварване се появява отново. Момчетата в тийнейджърска възраст са по-податливи на това заболяване. Основната причина за патологията е травма на тазобедрената става.
Остеохондропатия на ладиевидната кост на ходилото при деца, известна още като болест на Келер. Патологичният процес е локализиран в областта на стъпалото. Заболяването се проявява със силна болка на мястото на лезията с усилване през нощта. По време на ходене се забелязва характерна куцота. Краката се подуват, има и подуване в областта на пръстите. Такъв процес често се среща при нежния пол на възраст от 10 до 20 години включително.
Остеохондропатия на тибията при деца (болест на Osgood-Schlatter) се характеризира с увреждане на туберкулозата на пищяла, което впоследствие води до тъканна некроза. Първият симптом е появата на болезнена подутина под капачката на коляното. Заболяването често се среща при юноши, които активно се занимават със спорт.
Когато се открие бум на гърба на петата, се диагностицира хондропатия на калтенеуса. В засегнатата област също има оток и възпаление в областта на сухожилията. Тази патология се наблюдава по-често при момичета в юношеска възраст.
Остеохондропатия на гръбначния стълб е кифоза с прогресивна форма, дължаща се на ускоряване на растежа на все още крехки мускули. При такава патология се забелязва деформация на гръдния кош и изкривяване на лумбалния гръбнак. По-често заболяването се диагностицира при момичета и момчета на възраст от 10 до 16 години.

Други видове патологични лезии на костите и ставите:

хондропатия на полулунната кост;
метатарзални глави;
туберкулоза на петата;
ребра;
талус;
гръдна кост;
патела;
колянна става;
остеохондропатия на медиалния кондил на бедрената кост и други видове патологии.

Причини за развитие

Ювенилната хондропатия може да се развие под въздействието на предразполагащи фактори:

редовна физическа активност;
травма;
промени, свързани с възрастта;
нарушена циркулация;
аномалии в развитието (вродена форма);
атрофия на бедрената мускулатура;
неправилно избран размер на обувките;
генетично предразположение.

Рискова група:

подрастващи момичета и момчета;
спортисти;
деца с вродени аномалии и наследственост.

Остеохондропатия - симптоми на заболяването

Възможно е да се определи патологичният процес в мускулите и костите по характерни признаци:

при всяко физическо натоварване се появява болка в засегнатата област;
подуване и подуване на тъканите;
промени в структурата и мускулна атрофия;
появата на куцота;
"Хрускане" на ставите по време на движение;
ограничаване на двигателните функции.

Местоположението на синдрома на болката зависи от зоната на лезията, естеството на болката зависи от тежестта на процеса. При обостряне и физическо натоварване симптомите се засилват. Пренебрегвайте признаците на хондропатия е неприемливо. Навременното лечение ще спаси детето от болезнени симптоми и ще премахне риска от усложнения.

Етапи на хондропатия

В началния етап на развитието на процеса се наблюдава тъканна некроза, която се проявява с първите усещания за болка в засегнатите области. Този период продължава няколко месеца. На този етап е доста трудно да се определи хондропатия, дори диагностичните методи на изследване не винаги разкриват образуването на патология в мускулите.
На втория етап на прогресивно заболяване възниква "фрактура" от компресионен характер, която включва участието на костите в патологичния процес, те се вклиняват една в друга и характерно слягане. Продължителността на втория стадий на заболяването е от 2 до 6 месеца.
На третия етап, с продължителност от една година до 3 години, има замяна на здрави тъкани с гранулационни клетки и "резорбция" на костни области, склонни към некроза.
Последният етап е възстановителен, който се характеризира с възстановяване на формата на костта и нейната структура.

Диагностика на заболяването

При характерни оплаквания и зрителни признаци пациентът трябва да се консултира със специалист. След палпационен преглед специалистът може да насочи пациента за диагностика с помощта на инструментални техники:

радиография на засегнатата област;
ултразвукова процедура;
CT, MRI на костите.

Също така е необходимо да се подложат на хормонални изследвания и да се преминат стандартни лабораторни изследвания, за да се изясни напълно картината на протичащия процес.

Лечение на хондропатия

Според резултатите от диагнозата може да се изключи или установи хондропатия. Как да се лекува патологичен процес в мускулите и костите се определя от лекар-специалист ортопед.

На първо място, се разработва лекарствен курс на лечение, базиран на употребата на следните лекарства:

нестероидна група;
лекарства, насочени към подобряване на кръвообращението;
витаминни комплекси.

На пациента е показана и физиотерапия за остеохондропатия:

терапевтични масажи;
хидромасажни процедури;
електрофореза;
загрявам;
парафинови приложения;
терапия с ударна вълна;
магнитотерапия;
лазерно лечение и други ефективни методи.

Ако се установят сериозни патологии, е показана хирургична интервенция (костно-пластична хирургия).

Възможни усложнения и последствия от хондропатия:

патологични нарушения на функционалността на ставите;
промяна на костната структура;
ограничаване на мобилността;
разрушаване на костите;
дистрофично увреждане на ставите.

За да се предотвратят възможни усложнения, е необходимо да се потърси медицинска помощ своевременно и да се спазват всички препоръки на курса на лечение. При спазване на всички назначения прогнозата за хондропатия е благоприятна.

Предотвратяване

Всяка болест е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. За да се спаси детето от болезнени симптоми и дългосрочно лечение на остеохондропатия, се препоръчва да се следват превантивните препоръки на опитни лекари от ранна възраст:

Избягвайте да носите тесни обувки. Препоръчително е да изберете ортопедични модели с правилния размер.
Ограничете времето за спортни дейности, като избягвате претоварването на тялото.
Ако е необходимо да изпълнявате упражнения с повишена физическа активност, използвайте специален коригиращ корсет.
Избягвайте наранявания и случайни падания, доколкото е възможно.
Когато идентифицирате първите признаци, не отлагайте посещението при лекар "за по-късно".
Правилно балансирано хранене.

Спазването на тези прости мерки ще намали риска от развитие на хондропатия до минимум.

Болест на Perthes (синоним: остеохондропатия на главата на бедрената кост, ювенилен деформиращ артрит, болест на Legg-Calve-Perthes) - асептична некроза на главата на бедрената кост, по-често наблюдавана при момчета на възраст 4-16 години. Заболяването се основава на недохранване на епифизата на бедрото; травма играе роля (включително многократна микротравма), вродени фактори, ендокринни нарушения.

Обикновено е засегнат единият крайник. Болестта на Perthes започва постепенно, с ограничена абдукция и външна ротация на бедрото при запазване на другите движения. Появява се лека куцота. болка, хрускане в тазобедрената става при ходене. Крайникът е малко по-тънък. При потупване по трохантера на бедрото - болезненост. На рентгенови снимки първо се забелязва разреждане на структурата на костната тъкан, разширяване на ставната цепка и области на некроза на главата на бедрената кост (този етап продължава 6-8 месеца); по-нататък при натоварване главата на бедрената кост се смачква като яйчена черупка; мъртвата тъкан се абсорбира и замества от съединителна тъкан, което води до разделянето на главата на сегменти. След 10-12 месеца започва сливането на сегментите на главата, а след 2-3 години се възстановява, но формата му се деформира. Контурите на дъното на ацетабулума също са деформирани.

С правилното ранно лечение - възстановителна терапия, почивка на легло, обездвижващи превръзки, разтоварващи средства (виж Ортопедични средства) - функцията на крайника се възстановява напълно. Понякога има индикации за операция, насочена към подобряване на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост. Децата с болестта на Пертес се лекуват най-добре в специализирани санаториуми. Вижте също Остеохондропатия.

Болест на Пертес (G. C. Perthes; синоним на болест на Legg-Calve-Perthes) - асептична некроза на главата на бедрената кост. Трофичните нарушения под формата на първична асептична некроза на главата на бедрената кост водят до сериозни промени във формата и функцията на тазобедрената става. Заболяването принадлежи към групата на остеохондропатията (виж). Заболяването засяга предимно деца на възраст 5-12 години. Момчетата боледуват около 4-5 пъти по-често от момичетата. При болестта на Perthes главата на бедрената кост е засегната предимно от едната страна, но в литературата са описани и двустранни лезии.

Етиологията на заболяването все още не е достатъчно изяснена. От всички теории, предложени за обяснение на причините за развитието на P. b. (инфекция, рахит, нарушения на ендокринната система, вродена предразположеност към нарушения на кръвообращението, травма и др.), Травматичната теория е най-често срещаната и оправдана. Естествено е, че не при всеки пациент синината може да доведе до P. b.

Натрупаните до момента патоанатомични наблюдения и експериментални данни до известна степен потвърждават травматичната теория, но не ни позволяват да направим окончателни заключения по въпроса за етиологията на P. b.

клинична картина. Болестта на Пертес има скрито начало и протича безсимптомно. Първоначално децата се оплакват от отпадналост и умерена и периодична болка в тазобедрените, а понякога и в коленните стави. Болката се засилва към края на деня, отшумява през нощта.

При преглед се отбелязват леко ограничение на абдукцията на тазобедрената става, лека куцота и фина атрофия на крайника. Натоварването по оста на крайника е безболезнено. От време на време болката изчезва за определен период. С течение на времето се наблюдава ограничаване на ротацията и абдукцията в тазобедрената става, появява се симптомът на Тренделенбург, а при измерване се установява леко скъсяване на крайника и високо стоене на големия трохантер.

Няма забележими промени в общото състояние на тялото. Децата не са склонни да си лягат, въпреки куцането, продължават да бягат. Няма отклонения в кръвта. Рентгеновото изследване е определящо в диференциалната диагноза на заболяванията на тазобедрената става.

Прогнозата на болестта на Perthes винаги е благоприятна за живота, но на какъв етап е диагностицирана болестта, колко рано е започнало лечението, до голяма степен зависи функционалната прогноза.

Прехвърлен в детството P. b. при липса на необходимото лечение може да остави пациента инвалид за цял живот.

Лечение. При П. б. необходимо е навременно пълно разтоварване на крайника (предотвратява деформация на меката глава на бедрената кост) и общоукрепваща терапия (насърчава най-бързата регенерация на костната тъкан на главата на бедрената кост).

Наред с основния, консервативен метод на лечение на P. b. има хирургични методи, които стимулират осификацията на разредени костни огнища (тунелизиране и въвеждане на замразен хомотрансплант в шийката на бедрената кост). Най-добрите условия за деца, болни от П. биха. създадени в специализирани санаториуми. Консервативно лечение P. b. в санаториум се състои в спазване на почивка на легло, витаминна терапия, добро хранене. От физиотерапевтичните процедури може да се приложи напречна йоногалванизация с калциев хлорид в областта на тазобедрената става (в периода на възстановяване).

Почивката се постига или чрез прилагане на кокситна гипсова превръзка, или чрез използване на ортопедични устройства (вижте) с акцент върху ишиалната туберкулоза, които намаляват натоварването на крайника.

Най-рационално е почивката на легло за 6-8 месеца с лепкава гипсова тракция на болния крак. При последното натоварването е изключено, а флексиите и ротационните движения са дори препоръчителни. Те са елементи от терапевтичните упражнения за това заболяване.

рентгенова диагностика. Рентгенови данни при P. b. играят важна роля при поставяне на диагноза, провеждане на диференциална диагноза, сравнително проследяване на развитието на промените, настъпващи в костно-ставния апарат на тазобедрената става, и разпознаване на дългосрочните последици от заболяването. Рентгенова снимка на П. характеризиращ се с определена последователност на развитие на протичащите промени. При нормалния ход на заболяването тази последователност се изразява в пет етапа, които естествено се заменят един с друг (S. A. Reinberg).

I. Началният стадий на развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост; макроскопски не е придружено от промени във формата и структурата на епифизата; Рентгеновата снимка на тазобедрената става е нормална. Продължителността му е няколко месеца.

Ориз. 1. Болест на Пертес, стадий II. Сплескване на епифизата на лявата бедрена кост, уплътняване на нейната структура, разширяване на ивицата на метаепифизния хрущял и разширяване на рентгеновата празнина на лявата тазобедрена става.

II. Етап на импресионна фрактура на епифизата на бедрената кост. Рентгенови признаци на заболяването в този етап, с продължителност 6-8 месеца. са сплескването на епифизата на бедрената кост, уплътняването на нейната структура и разширяването на рентгеновото ставно пространство. Лентата на метаепифизния хрущял придобива известна изкривеност, което показва нарушение на растежа на ендохондралната кост. Тези признаци постепенно нарастват през посочения период (фиг. 1).

III. Етапи на секвестроподобни сенки, които са особено показателни при рентгеновото изобразяване на заболяването. В деформираната и уплътнена епифиза на главата на бедрената кост се появяват области на разреждане, което показва резорбцията на некротична костна тъкан. При най-изразения процес, на фона на разреждането на структурата на епифизата, остават области на все още неразрешена некротична кост, създавайки някаква външна прилика с костни секвестри. Деформацията на главата се увеличава: в допълнение към нейното сплескване, тя се увеличава в напречен размер. Към предишните появили се и засилени признаци се присъединява удебеляването на шийката на бедрената кост (поради образуване на периостална кост), което също се оказва скъсено в сравнение със здравото, поради инхибиране на ендохондралния костен растеж. Ивица от метаепифизен хрущял претърпява значителни промени; тя става удължена, още по-криволичеща и неясно дефинирана. Ставното пространство се разширява допълнително. Шийно-диафизарният ъгъл на бедрената кост намалява.

Ориз. 2. Болест на Perthes, стадий III, същата сол като на фиг. 1, след 1 година и 4 месеца. Неравномерно разреждане на деформираната и уплътнена епифиза на главата на лявата бедрена кост - картина на секвестровидни сенки, удебеляване на главата и шийката на бедрената кост, разширение на рентгеновата ставна цепка, сублуксация на бедрената кост навън.

В зависимост от променената форма на главата на бедрената кост се променя и формата на ацетабулума. Има признаци на сублуксация на бедрената кост навън (фиг. 2). На този етап може да се появи лека остеопороза. Продължителността му е приблизително две години.

IV. репарационен етап. Продължава около година. Рентгенографски има картина на постепенно възстановяване на структурата на костната субстанция на бедрената кост при запазване на получената деформация на тазобедрената става.

Няма ясни граници между тези етапи. Следователно, когато се диагностицира болестта на Perthes, понякога те дават такива дефиниции на рентгеновата картина като II-III или III-IV етапи на неговото развитие.

V. Етап на последствията от асептична некроза, когато остават характерни деформации на тазобедрената става (фиг. 3). Много години след клинично възстановяване и със задоволително състояние на пациента (има само леко ограничение на въртене и отвличане на крайника в тазобедрената става), вече в зряла възраст, в ставата се развива картина на деформиращ остеоартрит (виж).

В допълнение към описания ход на развитие на морфологични промени в костно-ставния апарат, при своевременно разпознаване и правилно лечение е възможен различен изход от заболяването - възстановяване на напълно правилната форма на главата на бедрената кост и ацетабулума (фиг. 4) .

Ориз. 3. Болест на Пертес, стадий V. Първичен остеоартрит, деформиращ костта.

Ориз. 4. Запазване на правилната форма на главата на лява бедрена кост при клинично излекуване на болестта на Пертес - преход от IV към V стадий (след имобилизация за 3 години).

Източник: www.medical-enc.ru

Болест на Пертес

Болестта на Perthes е патологичен процес, характеризиращ се с нарушено кръвоснабдяване и последваща некроза на главата на бедрената кост. Това е доста често срещано заболяване и представлява около 17% от общия брой остеохондропатии. Боледуват деца на възраст между 3 и 14 години. Момчетата боледуват 5-6 пъти по-често от момичетата, но момичетата протичат по-тежко. Възможни са както едностранни, така и двустранни лезии, като втората става обикновено страда по-малко и се възстановява по-добре.

Причини и предразполагащи фактори за развитие на болестта на Пертес

Понастоящем няма единствена причина за болестта на Пертес. Смята се, че това е полиетиологично заболяване, в развитието на което определена роля играят както първоначалната предразположеност и метаболитни нарушения, така и влиянието на околната среда. Според най-разпространената теория болестта на Perthes се наблюдава при деца с миелодисплазия, вродено недоразвитие на лумбалния гръбначен мозък, често срещана патология, която може да не се прояви по никакъв начин или да причини различни ортопедични нарушения.

При миелодисплазия инервацията на тазобедрените стави се нарушава и броят на съдовете, които доставят кръв към тъканите на ставата, намалява. Опростено изглежда така: вместо 10-12 големи артерии и вени в областта на главата на бедрената кост, пациентът има само 2-4 недоразвити съда с по-малък диаметър. Поради това тъканите постоянно страдат от недостатъчно кръвоснабдяване. Промените в съдовия тонус поради нарушена инервация също оказват негативно влияние.

При относително неблагоприятни условия (с частично затягане на артерии и вени поради възпаление, травма и др.), При дете с нормален брой съдове, кръвоснабдяването на костта се влошава, но остава достатъчно. При дете с миелодисплазия при подобни обстоятелства кръвоснабдяването на главата на бедрената кост напълно спира. Поради липсата на кислород и хранителни вещества, част от тъканта умира - образува се място на асептична некроза, т.е. некроза, която се развива без микроби и признаци на възпаление.

Предполага се, че отправните точки при появата на болестта на Perthes могат да бъдат следните фактори:

Леко механично нараняване (например натъртване или изкълчване при скок от малка височина). В някои случаи нараняването е толкова леко, че може да остане незабелязано. Понякога едно неудобно движение е достатъчно.
Възпаление на тазобедрената става (преходен синовит) с микробни и вирусни инфекции (грип, тонзилит, синузит).
Промени в хормоналните нива по време на юношеството.
Метаболитни нарушения на калций, фосфор и други минерали, които участват в образуването на костите.

В някои случаи се разкрива наследствено предразположение към развитието на болестта на Perthes, което може да се дължи на склонност към миелодисплазия и генетично определени характеристики на структурата на тазобедрената става.

Етапи и изход от болестта на Пертес

Има пет етапа на болестта на Пертес:

Прекратяване на кръвоснабдяването, образуване на фокус на асептична некроза.
Вторична вдлъбната (импресионна) фрактура на главата на бедрената кост в унищожената област.
Резорбция на некротична тъкан, придружена от скъсяване на шийката на бедрената кост.
Разрастване на съединителна тъкан на мястото на некроза.
Замяна на съединителната тъкан с нова кост, срастване на фрактура.

Резултатът от болестта на Perthes зависи от размера и местоположението на зоната на некроза. При малък фокус е възможно пълно възстановяване. При обширно разрушаване главата се разпада на няколко отделни фрагмента и след сливане може да придобие неправилна форма: да се сплеска, да излезе извън ръба на ставната кухина и т.н. Нарушаване на нормалните анатомични връзки между главата и ацетабулума при такива случаи причинява допълнително влошаване на патологичните промени: образуване на контрактури . ограничаване на опората и бързо развитие на тежка коксартроза.

Симптоми на болестта на Пертес

В ранните етапи се появяват неинтензивни тъпи болки при ходене. Обикновено болката е локализирана в областта на тазобедрената става, но в някои случаи е възможна болка в областта на колянната става или в целия крак. Детето започва леко забележимо да накуцва, пада върху болен крак или го влачи. По правило през този период клиничните прояви са толкова леки, че родителите дори не мислят да се свържат с ортопед. и обяснете симптомите на заболяването като натъртване, повишено натоварване, следствие от инфекциозно заболяване и др.

При по-нататъшно разрушаване на главата и появата на импресионна фрактура, болката се увеличава рязко, куцотата става изразена. Меките тъкани в областта на ставата се подуват. Разкрива се ограничение на движенията: пациентът не може да завърти крака навън, въртенето, флексията и екстензията в тазобедрената става са ограничени. Ходенето е трудно. Отбелязват се вегетативни нарушения в дисталните части на болния крайник - стъпалото е студено, бледо, потоотделянето му е повишено. Възможно е повишаване на телесната температура до субфебрилни стойности. Впоследствие болката става по-малко интензивна, опората на крака се възстановява, но куцотата и ограничението на движението могат да продължат. В някои случаи се открива скъсяване на крайника. С течение на времето има клиника на прогресивна артроза.

Диагностика на болестта на Пертес

Най-важното изследване, което е решаващо при диагностицирането на болестта на Пертес, е рентгенографията на тазобедрената става. Ако се подозира това заболяване, се извършват не само изображения в стандартни проекции, но и рентгенова снимка в проекцията на Lauenstein. Рентгеновата картина зависи от стадия и тежестта на заболяването. Съществуват различни радиографски класификации, най-популярните от които са класификациите на Catterall и Salter-Thomson.

Класификация на Catterall:

1 група.Рентгеновите признаци на болестта на Perthes са леки. В централната или субхондралната зона се открива малък дефект. Главата на бедрената кост е с нормална конфигурация. Няма промени в метафизата, фрактурната линия не е дефинирана.
2 група.Контурите на главата не са нарушени, на рентгеновата снимка се виждат деструктивни и склеротични промени. Има признаци на фрагментация на главата, определя се възникващият секвестър.
3 група. Главата е засегната почти изцяло, деформирана. Появява се линия на счупване.
4 група.Главата е напълно увредена. Разкриват се линията на фрактурата и промените в ацетабулума.

Класификация на Salter-Thomson:

1 група. Субхондралната фрактура се определя само на рентгенова снимка в проекцията на Лауенщайн.
2 група. Субхондралната фрактура се вижда на всички изображения, външната граница на главата не е променена.
3 група. Субхондралната фрактура "улавя" външната част на епифизата.
4 група.Субхондралната фрактура обхваща цялата епифиза.

В съмнителни случаи, в първия стадий на заболяването, понякога се предписва ЯМР на тазобедрената става за по-точна оценка на състоянието на костите и меките тъкани.

Лечение на болестта на Пертес

Деца на възраст 2-6 години с леки симптоми и минимални промени на рентгенографията трябва да бъдат наблюдавани от детски ортопед; не се изисква специална терапия. В други случаи пациентите се насочват за лечение в ортопедичния отдел, последвано от амбулаторно лечение. Консервативната терапия е продължителна, с продължителност най-малко една година (средно 2,5 години, в тежки случаи до 4 години). Лечението включва:

Пълно разтоварване на крайника.
Налагане на скелетна тяга. използване на гипсови отливки. ортопедични конструкции и функционални легла за предотвратяване на деформация на главата на бедрената кост.
Подобряване на кръвоснабдяването на ставата с помощта на лекарствени и нелекарствени методи.
Стимулиране на процесите на резорбция на унищожени тъкани и възстановяване на костите.
Поддържайте мускулния тонус.

Децата с болест на Пертес остават неактивни за дълго време, което често провокира появата на наднормено тегло и последващо увеличаване на натоварването на ставата. Поради това на всички пациенти се предписва специална диета за предотвратяване на затлъстяването. В същото време храненето трябва да бъде пълноценно, богато на протеини, мастноразтворими витамини и калций. През целия период на лечение се използват масажи и специални лечебни комплекси. При използване на скелетна тяга и гипсови превръзки, които изключват възможността за активни движения, се извършва електрическа мускулна стимулация.

На децата се предписват ангиопротектори и хондропротектори под формата на перорални и интрамускулни инжекции. Започвайки от втория етап, пациентите се изпращат на UHF. диатермия, електрофореза с фосфор и калций, калолечение и озокерит. Натоварването на крака е допустимо само след рентгенологично потвърдено срастване на фрактурата. На четвъртия етап пациентите имат право да изпълняват активни упражнения, на петия етап се използва комплекс от тренировъчна терапия за възстановяване на мускулите и обхвата на движение в ставата.

Хирургичните интервенции за болестта на Perthes са показани в тежки случаи (появата на тежка деформация, сублуксация на тазобедрената става) и само при деца на възраст над 6 години.

Обикновено се извършва ротационна транспозиция на ацетабулума според Salter или коригираща медиализираща остеотомия на бедрената кост. В следоперативния период се предписват физиотерапия, упражнения, масаж, хондропротектори и ангиопротектори.

Хората, които са имали болестта на Perthes, независимо от тежестта на заболяването, се препоръчва да изключат прекомерното натоварване на тазобедрената става през целия си живот. Противопоказани са скачането, бягането и вдигането на тежести. Плуването и колоезденето са разрешени. Трябва редовно да правите физиотерапия. Не трябва да избирате работа, свързана с тежки физически натоварвания или продължителен престой на крака. Необходимо е периодично да се подлага на рехабилитационно лечение в поликлиникични условия и условия на санаториуми.

Болест на Пертес - лечение в Москва

Това е група от заболявания с различна локализация, характеризиращи се с появата на области на асептична некроза в гъбестата кост, която е подложена на най-голямо механично натоварване. Остеохондропатия при деца протича с увреждане на епифизите и апофизите на дългите кости, с увреждане на ставния хрущял и дисфункция на ставата.

Симптоми на различни форми на остеохондропатия при деца

Патологичният процес засяга:

епифизни краища на тубуларни кости, болест на главата на бедрената кост Legg-Calve-Perthes,

къси гъбести кости, ладиевидна кост на ходилото - болест на Кьолер I,

тяло на прешлен - болест на Калве,

апофизи, тубероза на тибията - болест на Schlatter,

вертебрална апофиза - болест на Шойерман-Мау, ювенилна кифоза.

Най-честите форми на остеохондропатия са ювенилната кифоза и болестта на Legg-Calve-Perthes. Заболяванията протичат според вида на първичната асептична некроза. Етиологията на заболяването не е напълно изяснена, основната причина за ювенилната кифоза се счита за дизонтогенетични нарушения: непълноценност на дисковете, тяхната фиброза и недостатъчна здравина на крайната плоча на тялото на прешлените. При болестта на Perthes основата за развитието на некротични промени се счита за нарушение на артериалното кръвоснабдяване на костта.

Симптоми на остеохондропатия при болест на Шойерман-Мау при деца

Болестта на Scheuermann-Mau се отнася до наследствени заболявания с доминантен тип наследство. Развитието на остеохондропатия при деца зависи от активността на растежа на гръбначния стълб - стадият на "цъфтеж" на заболяването настъпва в началото на осификацията на апофизите на телата на прешлените и времето на интензивен растеж на гръбначния стълб, а обратното развитие на заболяването възниква в момента на забавяне или спиране на растежа на гръбначния стълб. Патологичните промени в гръбначните дискове и хрущялните пластини, крайните пластини на телата на прешлените водят до образуване на херния на Schmorl и по-нататъшно нарушаване на растежа на прешлените, които придобиват плоска и клиновидна форма.

Клинично, със симптоми на тази форма на остеохондропатия при деца, има нарушение на позата (като кифоза, след това сколиоза), чувство на умора в гърба, нестабилна, лека болка в гръбначния стълб.

Симптоми на детска остеохондропатия при болест на Perthes

В основата на остеохондропатия на главата на бедрената кост (болест на Perthes) е нарушение на регионалното артериално кръвоснабдяване. Предразполагащ момент в развитието на остеохондропатия при деца в около 25% от случаите е травмата. Патологичният процес има няколко етапа:

I етап - увреждане на гъбестото вещество на главата на костта с непокътнат ставен хрущял (субхондрална асептична некроза), продължителност на етапа - до 6 месеца;

II стадий - импресионна фрактура, продължава от 3 до 8 месеца;

Етап III - фрагментация на епифизата (1 - 1,5 години), наблюдава се отделяне на епифизата и хрущяла от съединителната тъкан и кръвоносните съдове. Едновременно с фрагментацията протича процесът на образуване на нова костна тъкан;

Етап IV със симптоми на остеохондропатия при деца от тази форма - репарация, при която епифизата е напълно заменена от новообразувана костна тъкан;

V етап - възстановяване на оригиналната форма на главата и структурата на зрялата кост (при правилно лечение и благоприятен ход на заболяването).

При деформация на главата и шийката на бедрената кост, изравняване на ставната кухина е възможно образуването на сублуксация на бедрената кост, в този случай се създават условия за възникване на деформираща остеоартроза с промени в ставните повърхности и дисфункция на става.

Клинично при симптоми на тази форма на остеохондропатия при деца има болка в тазобедрената става (или в колянната става, или в целия долен крайник поради облъчване), куцота (в резултат на болка и контрактура на ставата, по-късно в резултат на намаляване на височината на епифизата и лека сублуксация на ставата), ограничение на ротацията и абдукция в ставата. Атрофия на мускулите на бедрото и глутеалните мускули се наблюдава в ранните стадии на заболяването (постоянен симптом).

Решаващо в диагнозата е рентгеновото изследване. В зависимост от стадия на заболяването, рентгеновата снимка показва намаляване на размера на главата на бедрената кост, остеопороза, фрагментация или склероза на костната тъкан.

По този начин в патогенезата на остеохондропатията при деца водещият е дисциркулаторният синдром, водещ до дистрофия и деминерализация на костната тъкан.

Характеристики на лечението на остеохондропатия при деца

Терапевтичните мерки не могат да променят хода на ювенилната кифоза и да ускорят процеса на нейното завършване, следователно лечението на болестта на Шойерман-Мау се свежда до спазване на режима на разтоварване на гръбначния стълб, особено по време на пиковата фаза: позиция по корем по време на игри , почивка, сън на твърдо легло. Необходимо е да се изключи спортното натоварване, свързано със скачане, дръпване, но са необходими редовни терапевтични упражнения и плуване.

Децата със сложен ход на заболяването, при наличие на изразен синдром на болка и ограничения на функцията на гръбначния стълб, подлежат на стационарно лечение. Като болкоуспокояващи се предписват електрофореза с новокаин, ултразвукова терапия.

За мобилизиране на гръбначния стълб се използва неговата надлъжна тяга върху наклонена равнина и подводна тяга, след което е необходимо да се носи корсет, за да се избегне повишена болка.

Лечение на остеохондропатия на Perthes при деца

Лечението на болестта на Perthes се свежда до навременно и достатъчно разтоварване на тазобедрената става и стимулиране на процесите на регенерация на костната тъкан. Дългосрочно лечение (няколко години). Прогнозата зависи от възрастта на пациента и стадия на заболяването в началото на лечението: колкото по-малко е детето и колкото по-рано е започнало лечението, толкова по-бързо и по-пълно се формира главата на бедрената кост.

Основният метод за лечение на остеохондропатия при деца от тази форма е консервативен. Предимствата на хирургическата интервенция под формата на тунелизиране на шийката на бедрената кост и епифизата, транстрохантерна - чрез цервикална остеосинтеза и транстрохантерна остеотомия на бедрената кост - не са убедително доказани.

Разтоварването на крайника се постига чрез разтягане на маншета за глезенната става (методът е противопоказан при мускулна атрофия и тежка конгестия), с помощта на гипсова превръзка или гипсово легло (на всеки 3-4 месеца лечението се редува със скелетна тяга или рехабилитационна терапия ). Методът за фиксиране на бедрата с шини в позиция на вътрешна ротация и умерено отвличане беше признат за най-ефективен.

При лечението на остеохондропатия при деца от тази форма се използват спазмолитици (никотинова и аскорбинова киселина, No-shpa), витамини (включително инжекции на витамин В12), дефиброзиращи лекарства (алое, FiBS, стъкловидно тяло).

На всички етапи на остеохондропатия при деца се извършват лечебни упражнения за засегнатия крайник и общи упражнения за горните крайници, мускулите на гърба и корема.

В първите два етапа на остеохондропатия при деца от тази форма, натоварването на засегнатия крайник се състои в свиване на бедрените и глутеалните мускули и активни движения в глезенната става. С началните признаци на възстановителния период (появата на признаци на остеосклероза на главата на рентгеновата снимка) е възможно да се въведат пасивни, а от етап IV активни ротационни и абдуктивни движения в ставата (с изключение на натоварването по протежение на оста) в комплекса от терапевтични упражнения за формиране на правилната сферична повърхност на главата на бедрената кост. Пълното натоварване на крайника е разрешено, ако в рамките на шест месеца, според резултатите от радиографията, костната структура не се промени.

Физиотерапия при детска остеохондропатия

Физическите методи на лечение се използват за подобряване на кръвоснабдяването на засегнатата област (вазодилатиращи методи), намаляване на болката (аналгетични методи), ускоряване на регенерацията в засегнатата област - намаляване на тежестта на дистрофията, деминерализация на костната тъкан (трофостимулиращи и репаративно-регенеративни). методи за лечение на остеохондропатия при деца) и възстановяване на функцията на ставите (дефиброзивни методи). Тези задачи помагат за прилагането на следните методи на физиотерапия:

Аналгетични методи: ултравиолетово лъчение в еритемни дози, диадинамотерапия.

Трофостимулиращи методи: хелиотерапия, UV-облъчване в суберитемни дози, лечебен масаж, таласотерапия, въздушни бани.

Репаративно-регенеративни методи: ултразвукова терапия, пелотерапия.

Дефиброзиращи методи на лечение: електрофореза на дефиброзиращи лекарства, радон, натриево-хлоридни вани.

Трофостимулиращи методи за лечение на остеохондропатия при деца

Хелиотерапия.Под въздействието на ултравиолетовото лъчение на зона В се синтезира витамин D3, който е един от регулаторите на нивата на калций в кръвта. Образуваните по време на образуването на еритема биологично активни вещества действат върху нервните проводници на кожата, което води до реакции на съдовия тонус и активиране на симпатико-надбъбречната система. Ефектът на курса допринася за стартирането на специфични и неспецифични фотобиологични реакции, в резултат на което се повишава реактивността на организма към факторите на околната среда. За лечение на остеохондропатия при деца слънчевите бани се извършват по схема I. При отсъствие на ултравиолетово лъчение в слънчевия спектър се провеждат процедури със средновълново ултравиолетово облъчване в суберитемни дози от изкуствени източници. Облъчването се предписва по основната или ускорена схема на експозиция.

Таласотерапияза лечение на остеохондропатия при деца се използва от етапа на възстановяване. Освободените под действието на морската вода катехоламини и кортикостероидни хормони повишават реактивността на организма и неговите адаптационни резерви. Движенията, извършвани от пациентите по време на къпане, имат трофичен и тонизиращ ефект върху мускулите на долните крайници, докато натоварването на ставата е минимално. Процедурите се дозират според студовото натоварване, провеждат се по II режим. При провеждане на хидрокинезитерапия в басейн температурата на водата е 30-33°C, продължителността на процедурите е 10-15 минути, ежедневно; курс на лечение на остеохондропатия при деца 8-12 процедури.

Въздушни баниса интензивен термичен стимул и предизвикват повишена оксигенация на тъканите, тренират механизмите на терморегулация, което води до повишаване на реактивността на организма към факторите на околната среда. Курсът на въздушните бани се провежда съгласно I режим, ежедневно; курс от 20-25 процедури.

Репаративно-регенеративни методи за лечение на остеохондропатия при деца

Ултразвукова терапияизползвани на етапа на ремонт и окончателно възстановяване на ставата. Повишеният клетъчен метаболизъм под действието на ултразвук води до активна регенерация на тъканите, локалното разширяване на съдовете на микроваскулатурата води до увеличаване на обемния кръвен поток в слабо васкуларизираните тъкани, повишаване на степента на тяхната оксигенация и метаболитна интензивност. Интензитетът на експозиция е 0,2 W/cm2, предната повърхност на тазобедрената става се озвучава, лабилно, непрекъснато, в продължение на 8 минути, през ден; курс на лечение на остеохондропатия при деца 10-12 процедури.

Пелоидна терапия.Хуминови киселини, стероид-съдържащи фракции, йони, летливи вещества, проникващи в кожата и съединителната тъкан и натрупвайки се в тях, стимулират диференциацията на фибробластите, повишават агрегацията на гликозаминогликани, гликопротеини на съединителната тъкан и активират пролиферативните процеси.

В областта на приложение се появява продължителна локална хиперемия, активираща кръвния поток на подлежащите тъкани. Нанесете локални кални апликации (температура на калта 38-41 ° C) под формата на "панталони", за 10-15 минути (в зависимост от възрастта), извършвани през ден; курс на лечение на остеохондропатия при деца 10-15 процедури.

Дефиброзиращи методи за физиотерапия на остеохондропатия при деца

Електрофореза на дефиброзиращи лекарстваизползва се в етапите на ударна фрактура и фрагментация с цел по-бърза резорбция на участъци от некротична костна тъкан. Електрофореза на йод, трипсин се извършва по напречен метод, плътността на тока е 0,05-0,06 mA / cm2, продължителността на процедурата е 15-20 минути, ежедневно; курс на лечение на остеохондропатия при деца до 20-30 процедури.

Радонови бани.Продуктите на протеиновата радиолиза, образувани под действието на a- и y-лъчение, активират производството на цитокини, неутрални протеази и синтеза на гликозаминогликани на съединителната тъкан. Под действието на радон артериолите се разширяват, чувствителността към болка намалява. Концентрацията на радон е 40 nCi / l, температурата на водата е 36-37 ° C, продължителността на банята е 8-12 минути, провежда се през ден; курс на лечение на остеохондропатия при деца 8-12 процедури. Когато се комбинира с калолечение, се препоръчва да се предписват 2 бани седмично и 1-2 процедури с кал.

Бани с натриев хлориднормализира активността на симпатико-надбъбречната система, която изпълнява трофична функция, което води до увеличаване на броя на макроергите в тъканите, подобрява тяхната микроциркулация чрез възстановяване на съдовата пропускливост. Концентрацията на натриев хлорид е 20-40 g/l, температурата на водата във ваната е 36-37 ° C, продължителността на процедурата е 8-12 минути, провежда се през ден; курс на лечение на остеохондропатия при деца 8-12 бани.

Санаториално-курортен метод за лечение на детска остеохондропатия

Деца с остеохондропатия III-IV етап се изпращат в балнеологични и калолечебни курорти (Анапа, Геленджик, Пятигорск, Евпатория, Одеса и др.), Както и в местни санаториуми. Критерият за ефективността на балнеолечението е възстановяването на костната структура на главата и шийката на бедрената кост според рентгеновите снимки.

Правилното комплексно лечение на остеохондропатия при деца включва методи, които предотвратяват развитието на ранен деформиращ остеоартрит:

разтоварване на крайниците,

масотерапия,

Гимнастика,

Диференциална радиодиагностика

М. К. МИХАЙЛОВ, Г. И. ВОЛОДИНА, Е. К. ЛАРЮКОВА

Учебникът е изготвен от катедрите по радиология (ръководител - проф. М. К. Михайлов)и радиология-радиология (ръководител на катедрата - проф. Г. И. Володина)Казански държавен институт за усъвършенстване на лекарите.

АСЕПТИЧНА НЕКРОЗА

Най-натоварените субхондрално разположени области на ставните краища на дълги и къси тръбести кости или спонгиозни кости са подложени на асептична некроза. Протичането на асептична некроза зависи от възрастта на пациента.
В периода на растеж, когато хрущялната тъкан има високи регенеративни способности, протича възстановяване на костната структура - остеохондропатия.
При възрастни има 2 варианта на този патологичен процес: асептична некроза без възстановяване на костната структура и ограничена асептична некроза.
ОстеохондропатияТова е стадийна болест. Етиологията и патогенезата на остеохондропатията не са напълно изяснени. Известно е само, че причината за появата е нарушение на кръвоснабдяването на костната субстанция и костния мозък. Смята се, че недохранването на костта може да възникне при тромбоза, компресия на кръвоносните съдове при хронични наранявания, остри микротравми, най-вероятно може да се обясни с нарушение на невроваскуларната регулация, рефлексни спазматични контракции на кръвоносните съдове.
Могат да се разграничат 3 фази в развитието на промените при остеохондропатия: некротична фаза, дегенеративно-продуктивна фаза, фаза на възстановяване.
1. Некротична фазахарактеризиращ се с некроза на субхондралната област на епифизата, компенсаторно удебеляване на слоя хрущялна тъкан, заобикаляща тази област на скелета. На рентгенография се определя уплътняването на костната структура и намаляването на размера на епифизата, разширяването на ставната цепка.
2. В дегенеративно-продуктивна фазанекротизираната област е разделена на няколко фрагмента поради патологична фрактура на некротичната кост и едновременното развитие на процеси на регенерация. Рентгеновото изследване определя компресията на епифизата и нейната фрагментация (наличието на зони на уплътняване и разреждане поради некротична костна тъкан и новообразуван хрущял, все още неосифицирана тъкан). Тази фаза отнема много време - до 2 години.
3. Възстановяващофаза. Характеризира се с възстановяване на нормалната структура и неизбежна деформация на епифизата. Последният се сплесква, разширява и съответно се деформира ставната кухина. Ставният хрущял остава удебелен през годините. Във възстановителната фаза няма артрозни деформации.
Представяме рентгенологични промени при най-честите остеохондропатии.

Остеохондропатия на главата на бедрената кост. Болест на Legg- Калвет- Пертес

При деца се наблюдава по-често на възраст между 4-5 и 11-14 години. Момчетата боледуват 3-4 пъти по-често от момичетата. Заболяването започва постепенно, сякаш без причина. Тече бавно. Има болки в ставите, куцота. Най-често процесът е едностранен. Изключително рядко може да се наблюдава двустранна лезия.
Рентгеновата картина е характерна и отразява патологоанатомични изменения.
Фаза 1 - увеличаване на интензивността на главата на бедрената кост, намаляване на размера на главата и нейното сплескване, увеличаване на височината на рентгеновата ставна цепка, причинявайки сублуксация на бедрото навън (В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин счита този знак за един от най-ранните). Тези първоначални признаци могат да бъдат уловени само няколко месеца след началото на заболяването.
Във фаза II - дегенеративно-продуктивна (комбинация от некротични и регенеративни процеси) - епифизата е подложена на по-голяма компресия, състои се от няколко плътни
фрагменти, разделени от безструктурни зони поради резорбция на некротична тъкан и врастване на хрущялна тъкан.
Тази фаза може да продължи до 2-3 години. Процесът може да обхване цялата глава и дори шийката на бедрената кост, размерът на фрагментираната област зависи от навременното начало на лечението (имобилизация за 1-2 месеца и след това дозирано натоварване на крайника). В благоприятни случаи некрозата обхваща само външната част на главата на бедрената кост.
III - възстановителна фаза - резорбция на некротична тъкан и възстановяване на костната структура. Рентгенографиите почти винаги показват типична деформация на главата и шийката на бедрената кост. Главата придобива формата на гъба. Шията е скъсена, цервикално-диафизарният ъгъл е намален. Ацетабулумът е сплескан. Рентгеново разширена ставна междина, запазена сублуксация на бедрото навън. Според литературата пълно възстановяване на функцията има в около 20% от случаите. По-често обаче има функционално ограничение на крайника.

Остеохондропатия на главите на метатарзалните кости
(втора болест на Кьолер)

Описан от Alban Koehler през 1920 г. По-често се среща при момичета в юношеска възраст. Главата на II, по-рядко III метатарзална кост е засегната, главата на I метатарзална кост никога не се удря.Значително по-рядко има двустранна лезия, но не симетрична. Заболяването възниква постепенно, протича хронично, доброкачествено. Определя се подуване, болка при ходене в областта на главата на метатарзалната кост. Рентгеновите промени се откриват след 2-3 месеца от началото на заболяването. Рентгеновото изследване определя уплътняването на костната структура, сплескването на главата, разширяването на ставната цепка. Във фаза II се добавя по-значителна деформация на главата му, сплескване, фрагментация, метатарзалната кост може да изглежда скъсена. III фаза - възстановяване на костната структура. Деформацията на костта и разширението на ставната междина се запазват. Развива се сплескване на ставната повърхност на основата на основната фаланга на съответния пръст. Рано се развиват усложнения под формата на деформираща артроза.

Остеохондропатия на навикуларната кост на стъпалото
(първата болест на Колер)

Описан през 1908 г. Среща се рядко. Наблюдава се на възраст 4-6 години. В клиниката: болка в задната част на стъпалото, подуване, умора. Рентгеновите промени се появяват след няколко месеца от началото на заболяването под формата на уплътняване, деформация на навикуларната кост. Костта е намалена по размер, фрагментирана, ставна, пукнатините са донякъде разширени. Трябва да се има предвид, че понякога в детството (6-7 години) костта изглежда фрагментирана поради наличието на няколко осификационни ядра. За да се избегне погрешно тълкуване на рентгеновите данни, диагнозата остеохондропатия може да се установи само ако има подходяща клиника. Изходът е благоприятен - костта придобива нормална форма и структура.

Остеохондропатия на тялото на прешлените(болест на Калве)

Заболяването е рядко. Децата са болни. Засегнати са един или повече несъседни прешлени. Процесът се локализира по-често в гръдната област.
Заболяването започва постепенно, появяват се болки в гърба, пациентите щадят засегнатия гръбначен стълб. Понякога заболяването може да бъде асимптоматично и неговите признаци се откриват случайно по време на рентгеново изследване. Обикновено не се наблюдава кифотично изкривяване на гръбначния стълб.
Рентгеново изследване установява сплескване на тялото на прешлена до 1/3-1/4 от нормалната му височина. Структурата на прешлените изглежда равномерно уплътнена, крайните плочи с равномерни, ясни контури. Понякога е необходимо да се наблюдава увеличение на предно-задния размер на тялото на прешлените, което изглежда като плътна пластина. Съседните междупрешленни дискове са разширени. При по-нататъшно наблюдение се отбелязва постепенно възстановяване на формата на прешлена и неговия размер.

Все пак трябва да се отбележи, че подобни рентгенологични промени могат да възникнат и при други заболявания, по-специално еозинофилен гранулом. В тази връзка редица автори поставят под въпрос съществуването на остеохондропатия на тялото на прешлените и разглеждат болестта на Калве като еозинофилен гранулом на прешлените (Movshovich IA, Shotemor Sh. Sh., 1977).

В някои случаи е необходима диференциална диагноза между туберкулозния спондилит и болестта на Калве. Трябва обаче да се помни, че при туберкулозен спондилит като правило се засягат два съседни прешлена, техните контури обикновено са размити, крайните пластини са унищожени; при компресионна фрактура сплескването на тялото се случва неравномерно. Обръща се внимание на стеснението на междупрешленните дискове и наличието на подути абсцеси.
Остеохондропатия на туберкулозата на тибията
(болест на Osgood-Schlatter)

Това заболяване е описано едновременно от Osgood и Schlatter през 1903 г. Процесът е локализиран в tuberositas tibia. Според S. A. Reinberg тя е една от трите най-чести остеохондропатии заедно с болестта на Legg-Calve-Perthes и втората болест на Koehler. Характерна възраст е 13-17 години, по-често боледуват млади мъже. Сред пациентите преобладават млади мъже, занимаващи се с футбол. Заболяването започва без видима причина. Клинично се проявява с подуване в областта на тибиалната туберкулоза, подуване на меките тъкани. При сгъване и разгъване на подбедрицата болката се засилва.
Туберозата на пищяла е образувание с епифизен произход. На възраст 13-15 години осификационното ядро се премества в областта на хрущялните тубери. тибия под формата на хоботче. На странична рентгенова снимка този хоботноподобен израстък на проксималната тибиална епифиза е отделен отзад от метафизата с хрущялен слой. В някои случаи осификационното ядро може да бъде отделено от костната епифиза чрез хрущялен слой. Или се наблюдават 3-4 осификационни ядра, изолирани пред метафизата, а хоботчето е много късо. На 18-19 години осификационните ядра се сливат с тибиалния масив.
Рентгеновата картина на остеохондропатия на туберозата на пищяла е много разнообразна. Структурата на процеса с форма на багажника е представена от редуващи се участъци от хрущялна и некротична тъкан. Може да настъпи пълна фрагментация на цялата грудка, контурите са корозирали както отпред, така и от страната на метафизата. Хрущялът в предните части на туберозата е удебелен, създава изпъкналост на меките тъкани и е лесно осезаем. Хрущялният слой между грудката и метафизата е удебелен, така че долният край на хоботчето може да се издигне отпред. По време на процеса некротичните участъци се разтварят, структурата на костта се преструктурира и грудката придобива нормален костен модел. Не е възможно ясно да се разграничат последователните фази на процеса. Остеохондропатия на Osgood-Schlatter почти винаги завършва в рентгеновото изображение с пълно възстановяване на костната структура. Рентгеновото изследване има ограничени възможности и без да се вземат предвид клиничните данни, диагнозата може да бъде погрешна, тъй като някои варианти на осификация имитират патологични промени. Сравнението с подобна област на здрав крайник не винаги помага, тъй като картината на осификация сИ двете страни може да са различни. Лечението е консервативно, симптоматично, болката изчезва след няколко месеца, но в редки случаи продължава 1-1,5 години.
Трябва да се отбележи, че някои автори (D. G. Rokhlin, N. S. Dyachenko) приписват болестта на Osgood-Schlatter на травматични процеси, а не на остеохондропатия.

Асептична некроза при възрастни

При възрастни асептична некроза на субхондралната тъкан може да възникне или без регенеративни процеси и значително да се различава от остеохондропатия, или под формата на ограничена асептична некроза.

Асептична некроза без възстановяване на костната структура в началните етапи наподобява остеохондропатия с компресия и фрагментация на епифизата, но е придружена от дегенерация на ставния хрущял. В областта на асептична некроза няма възстановяване на костната тъкан. Има процес на бавна прогресия, обширна костна деструкция и дисфункция на ставата.
Асептичната некроза при възрастни е по-често локализирана в областта на тазобедрената става и лунната кост на китката.
Асептична некроза на лунатната кост на китката.

е описан от Kienbeck през 1911 г. Axhausen (1928) погрешно счита този вариант на асептична некроза за остеохондропатия.
Лунатната кост носи основното натоварване, което пада върху ставата на китката, нейната некроза възниква в резултат на професионално претоварване (т.е. множество микротравми), а понякога и в резултат на единична груба травма, понякога един от костните фрагменти е некротизиран. Клиниката е доминирана от болка, утежнена от упражнения и палпация.

Рентгеновото изследване разкрива увеличаване на интензивността на лунната кост, последвано от компресия и фрагментация на костта. Височината на ставните пространства остава непроменена. Заболяването продължава дълго време, дегенерацията на хрущяла и явленията на деформираща артроза се присъединяват към преструктурирането на лунатната кост.
Асептична некроза на главата на бедрената костможе да е резултат от тежка травма. През последните години в литературата се появиха съобщения за появата на асептична некроза като усложнение на кортикостероидната терапия (Ю. А. Новиков, В. Н. Анохин, 1974; Н. К. Егоров и др., 1981).

При асептична некроза в главата на бедрената кост пациентите са загрижени за болка в тазобедрената става, която може да бъде постоянна или влошена от физическа активност.

На рентгенография се открива сплескване на главата на бедрената кост, уплътняване на нейната структура и след това фрагментация. Височината на ставната цепка може да остане непроменена. В бъдеще зоната на асептична некроза се увеличава, присъединяват се явленията на деформираща артроза.

Ограничена асептична остеонекроза
(болест на Кьониг)

Характеризира се с увреждане на малка субхондрална област на ставния край и отхвърлянето му в ставната кухина под формата на ставна мишка.
За първи път е описано подробно от Koenig през 1887 г. Характерно е поражението на колянната става (фокусът на остеонекрозата се намира по-често във вътрешния и по-рядко във външния кондил на бедрото). По-рядко се засяга лакътната става, още по-рядко тазобедрената става.
В I стадий се образува фокус на остеонекроза. Отбелязват се леки периодични болки. Рентгеновото изследване се определя на типично място (вътрешен кондил на бедрената кост) фокус на просветление с разположено вътре костно тяло, което дава плътна неструктурирана сянка. Крайната плоча е запазена.

В етап II - дисекция - синдромът на болката се изразява поради изпъкналостта на хрущяла и началото на отделянето на секвестра. На рентгенографии се определя нарушение на целостта на крайната плоча, по-широка лента на просветление между некротичното тяло и "нишата".

IIIетап - непълно отделяне на некротичното тяло. Ставен блок. Рентгеново: дефект в медиалния бедрен кондил, на нивото на който се открива ставна мишка в проекцията на ставата.

Етап IV - свободна ставна мишка. Дефект на медиалния феморален кондил и свободна ставна мишка в ставната кухина.

S. A. Reinberg отделя 2 етапа на заболяването.

I стадий - периодична болка и дискомфорт. Рентгеново: на типично място (вътрешен кондил на бедрената кост) се разкрива огнище на просветление с разположено вътре костно тяло, което дава плътна безструктурна сянка. Крайната плоча е запазена.

Етап II - клиника на нарушение на вътреставната мишка. "Кинжал" болка, крайникът остава във фиксирана позиция. На рентгенография - "ниша" - празно, свободно тяло в друго място на ставната кухина. С течение на времето "нишата" изчезва, нейните контури са неясни и се появява структурен костен модел. Ставната мишка води до хронично дразнене на ставните елементи и развитие на деформираща артроза.