Скала за дехидратация. Фактори, влияещи върху развитието на тежка дехидратация при деца. Пациенти и методи

Валери Викторович Василиев, доктор на медицинските науки, професор, Северозападен държавен медицински университет. И. И. Мечников, Санкт Петербург

В коментарите към публикацията на уважавания Андрей Борисович Таевски „Проект за безумно качество“ * обеща да даде пример за използването на практика на „критериите за оценка на качеството на медицинската помощ“, предложени от Министерството на здравеопазването. Спазвам обещанието си.

* Докладът представя резултатите от анализа на проекта на заповед на Министерството на здравеопазването „За утвърждаване на критерии за оценка на качеството на медицинската помощ“ (по-нататък - Проектът), който отменя и заменя заповедта на Министерството на здравеопазването от 15 юли 2016 г. № 520n „За одобряване на критерии за оценка на качеството на медицинската помощ“ (по-нататък - Заповед 520n ).

Смятам, че други експерти могат да намерят, меко казано, слабости в министерския проект.

Преамбюл

Случайно участвах в създаването на няколко клинични препоръки (наричани по-долу CR), които сега са публикувани на уебсайта на Федералната електронна медицинска библиотека. В нашите проекти не предоставихме никакви „модели на пациенти“ и „критерии за качество на медицинската помощ“ (поне в моята специалност), базирайки се на факта, че всеки пациент е уникален по свой собствен начин, а западните дискове го правят не съдържат такива елементи. Някои от ЦР, разположени на едно и също място, са комбинация от самата ЦР и стандартите за медицинско обслужване, огромни са по обем и са малко полезни в ежедневието.

Проблемът със заповедите на Министерството на здравеопазването, които се опитват да въведат лечебно-диагностичния процес в Прокрустовото ложе на стандартите за медицинска помощ, в комбинация с CR, според мен (частно) е в безкрайно дългия -срочно упорито желание да се впрегнат „кон и трепереща сърна“ в един отбор. При това в неадекватни термини, без да се съобразява (и дори, не ме е страх от този израз, без да се знае) реалността.

Долу е моят лични становище относно прилагането на проекти на някои "критерии ..." в практиката.

Те са истински никъде мъже

седят в своята нищожна земя,

Правят всичките си планове за никъде за никого.

Няма гледна точка

Не знам къде отиват…

(парафраза на известната композиция на Дж. Ленън и П. Маккартни)

Пациентът е откаран в спешното отделение на инфекциозната болница на 2-ия ден от заболяването с диагноза "Остър гастроентероколит". Оплаквания от слабост, треска до 39, болки в пароксизмална болка главно в долната част на корема, гадене, кашави изпражнения (около 10 пъти от началото на заболяването) в намаляващ обем, без патологични примеси. При преглед в спешното отделение - без признаци на дехидратация, клиника на остър ентероколит с умерена тежест, без признаци на перитонеално дразнене, лимфаденопатия, хепатолиенален синдром; хемодинамиката е стабилна. Предварителна диагноза: Остър гастроентероколит със средна тежест. Предписани и проведени лабораторни диагностични методи: общи изследвания на кръв и урина, копрограма, култури и PCR на изпражнения. В специализираното отделение е назначено терапевтично лечение: диета, интравенозна инфузия на кристалоиди (1 литър), флуорохинолон в средна терапевтична доза; вътре, глюкозо-солева смес (до 1,5 l / ден), полиензимен препарат (при липса на повръщане).

На сутринта - нормализиране на температурата, повръщане, липса на изпражнения. В кръвта - малка неутрофилна левкоцитоза, ESR до 20 mm на час. IV флуорохинолон е отменен, приложен перорално, инфузионната терапия е отменена. По-нататъшно наблюдение в болницата - температурата е нормална, няма повръщане, изпражнения 1 път на ден, полуоформени, без примеси. На четвъртия ден са получени резултати от лабораторни изследвания: бактериални култури (три), PCR - отрицателни. Клинично - практически здрав. На шестия ден - нормоцитоза в кръвта, ESR = 15 mm на час. Изписан на 7-ия ден с диагноза остър гастроентероколит с неизвестна етиология (A09) с умерена тежест.

Постигната ли е целта за хоспитализация? да

На време? да

Какви претенции??? Да, морето!

Анализ на параграфи 3.1.5 „Критерии за качество на специализирана медицинска помощ за възрастни и деца с чревни инфекции (МКБ-10 кодове: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0 ; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09)" по отношение на формалното съответствие.

1. P. 1. - завършен.

2. Т. 2. - оценка на синдрома на дехидратация по скалата на клиничната дехидратация - не се извършва.

3. Т. 3 - анализ на кръв и урина - завършен.

4. P. 4. - хематокритна оценка - не е извършена.

5. П.п. 5, 6 - бактериология на изпражненията, PCR - извършени

6. С. 7. - микроскопия на изпражнения - завършена

7. С. 8. - орална рехидратация - завършена

8. P. 9. - изчисляване на обема на инфузия - не се извършва.

9. С. 10. - Чревни адсорбенти - не е изпълнено.

10. С. 11. - антимикробна терапия - завършена.

11. стр.12. – нормализиране на изпражненията за изхождане – извършено.

От 12 точки не са изпълнени 4. Какво е качеството? Точно така, "констатирани са нарушения при оказване на медицинска помощ". Виновен! Наказвай! Събирай!

Анализ на изключителни елементи от практическа гледна точка на специалист по инфекциозни заболявания

P. 2. Пациентът няма признаци на дехидратация, защо официално се прилага CDS?

P.4. Защо хематокрит (вижте малко по-горе)?

P.9. Защо е необходимо точно изчисляване на обема на инфузионната терапия? Основно, в този случай, интравенозна инфузия в обем от 1 литър. Нищо не реши, беше възможно да се направи напълно без него. Нещо повече: при острия гастроентероколит по-важна прогностична стойност има не дехидратацията, а рискът от инфекциозно-токсичен шок, при който изчисляването на течностите е съвсем различно.

P.10 - без значение при лечението на този пациент, особено при наличие на повръщане.

На практика „неизпълнените“ елементи трябва да бъдат внедрени определени ситуации, които не са предвидени нито в Заповед 520n, нито в обсъждания проект. Тези ситуации трябва да бъдат разписани в KR, но те (KR) нямат силата на регулаторен правен акт. Предложените критерии са меко казано слабо обосновани. Но описаните в примера пациенти са огромното мнозинство в структурата на OCI!

Разгледайте "критериите" на някои примери.

Точка 3.1.12 от проекта „Критерии за качество на специализирана медицинска помощ за възрастни и деца с вирусен енцефалит, пренасян от кърлежи (код по МКБ-10: A84)“:

Точка 5 е ясно доказателство за дълбокия непрофесионализъм на създателите на проекта: говорим за кърлежи вирусен енцефалит, но се предлага „... определяне на патогена в кръвта и цереброспиналната течност бактериологичен метод с определението чувствителност на патогена към антибиотици и други лекарства…”!

CR за вирусен енцефалит, пренасян от кърлежи при възрастни (2014 г.) в критериите за ефективност посочват: „ликьорна санитария“, но не "изкореняване" (както в Проекта), тъй като отрицателен PCR, имуноцитохимия и др. (кръв, цереброспинална течност) не е доказателство за изкореняване . Описторхозата е още „по-забавна“ („Критерии за качество на специализирана медицинска помощ за възрастни и деца с описторхиаза (код по МКБ-10: B66.0)“, точка 3.1.13 от проекта):

Пациент с описторхоза е планов пациент! Какво е значението на първия час преглед след постъпване в болницата за здравето му? Точно така, никакви.

Какво е значението на антителата в диагностиката на описторхиазата? Точно така - по-често нула (или свръхдиагностика, особено в ендемичните райони). Рядко се подозира (и диагностицира) острата фаза на описторхозата, докато хроничната ELISA е положителна в малко над 30% от случаите. И ако медицинската организация не разполага с необходимото оборудване, реактиви, специалисти за изпълнение на „критериите“, предвидени в този параграф на Проекта (при липса на реална клинична необходимост)? Предлага се на всички да извършват IFA? Браво и получено: кръвен ELISA "+", изпражнения "-". Каква е диагнозата?

Ако се открият описторхис в изпражненията - защо ултразвук? Обучете специалист? И ако не се открият ще се открият ли при ехограф? Веднъж обаче чух това от клиничен стажант, бъдещ гастроентеролог ...

По-нататък. „Терапията е проведена с ... лекарства (при липса на медицински противопоказания).“ Няма противопоказания и свидетелство има? За спазмолитиците например? Ако антихелминтните лекарства са противопоказани за пациента, каква е целта на хоспитализацията? И според кой раздел трябва да се оценява качеството?

„Липсата на описторхис яйца при изписване“? Само един от авторите на проекта да отвори книга! Ако дойде пациент, чийто лекар подозира описторхоза, положителният ELISA не е причина за неговата хоспитализация и антихелминтна терапия. Трябва да намерим яйцата. Ако не, какво ще лекуваме? Антитела? Следвайте пациента? И къде тогава са критериите "намаляване на количеството антитела в кръвта"?

Връщайки се към примера, даден в началото на публикацията. На някой "умен" човек му хрумна да събере кодовете според ICD-10 A02.0 в една група; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05.4; A05.8; A05.9; A08; A09. Но нищо, какво е това салмонелоза (включително локализирана!), Всички ешерихиози, шигелоза, бактериално хранително отравяне? Но нищо, че етиопатогенезата на тези заболявания е дълбоко различна? Но какво да кажем за факта, че диагностичната стойност на различни методи на изследване различни при тези заболявания, въз основа на характеристиките на патогенезата и етиологията? Какво ще кажете за това, че лечението на бактериално хранително отравяне не е лечение на гастроинтестинална салмонелоза например?

Защо критериите са такива, каквито са? Когато щяха да бъдат въведени, с моите колеги обсъдихме този въпрос и стигнахме до извода, че при липса на доказателствена база за тези критерии, единственото нещо, което може да спаси практиците от доброволчество при оценката на качеството на грижите, е включването в критериите на тези дейности, които имат коефициент на приложение 1,0 или близък до него в стандартите за грижа. Оказа се, че не само ние сме толкова "умни", а това "увисна" в проектите. Но както всички помним, според стандартите за медицинско обслужване Иванов, Петров и Сидоров не могат да бъдат лекувани! Съответно е неуместно да се оценява качеството на грижите според стандартите за медицински грижи ...

Идеята на Министерството на здравеопазването е ясна: да предостави в ръцете на "експертите" на надзорната служба и застрахователните медицински организации мярка, която е разбираема за тези експерти, които по правило са много далеч от реалните знания в "експертната" област. Крайността в тази ситуация обаче ще бъде лекарите, работещи с пациента, дори ако самият пациент не предявява претенции към качеството на грижите (както в горния пример). По добър начин експертът, който оценява качеството, трябва сам да има сертификат в тази област и периодично да се подлага на подобрение. A.B писа за това по-рано и много по-добре. Таевски.

В заключение бих искал да кажа следното: бързането е необходимо в определени ситуации, които очевидно не включват разработването на критерии за оценка на качеството на медицинската помощ. Ако бях на мястото на Министерството на здравеопазването, бих изпратил тези проекти на главните специалисти за начало и бих дал време (а не „отговор утре“) да разработят разумни препоръки и да ги приемат медицинска общност (конгреси, конгреси по специалности) отделно от приетите CG (структурата на CG, препоръчана от GOST и Министерството на здравеопазването, е отделна тема за обсъждане).

Публикувано на ресурса ExpertZdravService с разрешението на автора.

За цитиране:Гуарино А., Ло Векио А., Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Исраилбекова И.Б. Тактика на лечение на деца с остър гастроентерит на предболничния етап: прилагане на международни препоръки в педиатричната практика // BC. 2014. № 21. С. 1483

Острите гастроентерити (ОГЕ) заемат важно място в структурата на патологията в детската възраст, като отстъпват по честота и икономически щети само на острите респираторни заболявания и грипа.

През 2008 г. Европейското дружество на педиатричните гастроентеролози, хепатолози и диетолози (ESPGHAN), заедно с Европейското дружество по педиатрични инфекциозни болести (ESPID), публикуваха насоки за лечение на деца с OGE, включително данни за епидемиологията, етиологията, диагнозата и лечение на тази патология. Тази насока беше актуализирана през 2014 г. въз основа на основани на доказателства доказателства, натрупани през последните години (Таблица 1).
Определение. OGE - втечнени (течни или неоформени) изпражнения и/или увеличаване на честотата на изпражненията (повече от 3 изхождания за 24 часа), със или без треска или повръщане. В същото време промяната в консистенцията на изпражненията е по-ясен индикатор за диария, отколкото честотата на изпражненията, особено през първите месеци от живота на детето. Продължителността на острата диария не трябва да надвишава 7 дни. Може да се говори за продължителен ход на гастроентерит, когато продължителността на диарията е повече от 7, но по-малко от 14 дни.

Литература
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинични насоки за диагностика и лечение на остри чревни инфекции при деца. М., 2005.106 стр.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Базирани на доказателства указания за управлението на остър гастроентерит при деца в Европа // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 том. 46. ​​​​R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Методологични въпроси в епидемиологията на диарийните заболявания: дефиниция на диарийни епизоди // Int J Epidemiol. 1991 том. 20. Р. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. Етиология на гастроентерита в сентинелни общи практики в Холандия // Clin Infect Dis. 2001 том. 33. Р. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. Въздействие и ефективност на ваксината RotaTeq® въз основа на 3 години наблюдение след въвеждането на програма за ротавирусна имунизация във Финландия // Pediatr Infect Dis J. 2013 декември. Vol. 32 (12). Р. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L. Ротавируси при по-малки деца в Новосибирск през 2005-2007 г.: откриване и генотипиране // Zh microbial Epidemiolog Immunbiol. 2008 том. 4. Р. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. Ротавирусът, а не възрастта, определя тежестта на гастроентерита при деца: болнично проучване // Eur J Pediatr. 2007 том. 166. Р. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Кърмене и хоспитализация за диария и респираторна инфекция в Кохортно проучване на хилядолетието в Обединеното кралство // Педиатрия. 2007 том. 119. Р. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Вирусна етиология и честота на остър гастроентерит при малки деца, посещаващи дневни центрове // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. Р. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Дневни центрове и диария: гледна точка на общественото здраве // ​​J Pediatr. 1997 том. 131. Р. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. Рискови фактори за диария при деца в индустриализирана страна // Епидемиология. 2006 том. 17. Р. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Клинични характеристики на остър гастроентерит, свързан с ротавирус, чревни аденовируси и бактерии // Arch Dis Child. 1986 том. 61. Р. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Клинични характеристики на вирусен и бактериален гастроентерит при хоспитализирани деца // Isr J Med Sci. 1982 том. 18. Р. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Диагностична стойност на бактериални култури от изпражнения и тестове за вирусен антиген въз основа на клинични прояви на остър гастроентерит при педиатрични пациенти // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 том. 24. Р. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. С-реактивен протеин при вирусен и бактериален гастроентерит в детска възраст // Acta Paediatr. 1996 том. 85. Р. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. Представяне на клинични характеристики и С-реактивен протеин при прогнозиране на положителна култура на изпражнения при пациенти с диария // J Infect. 2000 том. 41. Р. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Серумен прокалцитонин и С-реактивен протеин при деца с диария с различна етиология // Acta Paediatr. 2004 том. 93. Р. 169-173.
18. Лечението на диарията—наръчник за лекари и други старши здравни работници Женева, Швейцария: Световна здравна организация, 2005 г.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Управление на остър гастроентерит при деца: орална рехидратация, поддържаща и хранителна терапия // MMWR Recomm Rep. 2003 том. 52. Р. 1-16.
20. Fortin J., родител M.A. Система за оценка на дехидратацията за кърмачета // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978 том. 24. Р. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Ротавирусна болест при финландски деца: използване на числени резултати за клинична тежест на диарийни епизоди // Scand J Infect Dis. 1990 том. 22. Р. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Дехидратирано ли е това дете? // ДЖАМА. 2004 том. 291. Р. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. Колко валидни са клиничните признаци на дехидратация при кърмачета? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996 том. 22. Р. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. Капилярно презареждане (тургор на кожата) при оценката на дехидратацията // Am J Dis Child. 1991 том. 145. Р. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Ентерална срещу интравенозна рехидратираща терапия за деца с гастроентерит: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания // Arch pediatr Adolesc Med. 2004 том. 158. Р. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Разтвор за перорална рехидратация с намален осмоларитет за лечение на дехидратация, причинена от остра диария при деца // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Насоки, изготвени от работната група на ESPGAN за остра диария. Препоръки за хранене при гастроентерит в детска възраст. Европейско дружество по педиатрична гастроентерология и хранене // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997 том. 24. Р. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Антиеметици за намаляване на повръщането, свързано с остър гастроентерит при деца и юноши // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Терапия с лоперамид за остра диария при деца: систематичен преглед и мета-анализ // PLoS Med. 2007 том. 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Мета-анализ: смектит при лечението на остра инфекциозна диария при деца // Aliment Pharmacol Ther. 2006 том. 23. Р. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Ефект на рацекадотрил при лечението на остра диария при кърмачета и деца // Arch Pediatr. 2002 том. 9. Р. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Мета-анализ: Lactobacillus GG за лечение на остра диария при деца // Aliment Pharmacol Ther. 2007 том. 25. Р. 871-881.
33. Huang JS, Bousvaros A., Lee J.W. et al. Ефикасност на употребата на пробиотици при остра диария при деца: мета-анализ // Dig Dis Sci. 2002 том. 47. Р. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus терапия за остра инфекциозна диария при деца: мета-анализ // Педиатрия. 2002 том. 109. Р. 678-684.
35. Allen S.J., Okoko B., Martinez E. et al. Пробиотици за лечение на инфекциозна диария. База данни Cochrane Syst Rev 2004. CD003048.
36. Дорошина Е.А. Клинични и епидемиологични характеристики и проблеми на лечението на норовирусна инфекция при деца: Резюме на дисертацията. дис….c.m.s. М., 2010. 113 с.
37. Козина Г.А. Клинични и епидемиологични характеристики и проблеми на лечението на остри чревни инфекции с аденовирусна етиология при деца: Резюме на дисертацията. дис…. Доцент доктор М., 2010. 153 с.
38. Basualdo W., Arbo A. Рандомизирано сравнение на азитромицин срещу цефиксим за лечение на шигелоза при деца // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. Р. 374-377.
39. Мирон Д., Торем М., Мером Р. и др. Азитромицин като алтернатива на налидиксовата киселина при лечението на детска шигелоза // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. Р. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. et al. Лечение на шигелоза с цефиксим: два дни срещу. пет дни // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. Р. 522-526.

Важен аспект от етиологичната структура на острите чревни инфекции при деца в момента е промяната на доминиращите патогени от бактериални към вирусни, сред които най-значимата е ротавирусната инфекция. Постановлението на главния държавен санитарен лекар на Руската федерация Г. Г. Онищенко от 19 март 2010 г. № 21 „За профилактиката на острите чревни инфекции“ гласи: „Увеличаването през последните години на заболеваемостта от остри чревни инфекции, причинени от установени бактериални и вирусни патогени в Руската федерация се дължи главно на ротавирусна инфекция, чиито нива на заболеваемост за периода 1999-2009 г. нарасна почти 7 пъти. Делът на тази нозология в структурата на ОНИ нараства от 1,4% на 7,0%. Най-засегнатият контингент от ротавирусна инфекция са децата под 14-годишна възраст, които представляват около 90% в структурата на патологията. Този факт води до преразглеждане на основните терапевтични подходи за AEI при деца, по-специално корекцията на синдрома на дехидратация.

Синдромът на дехидратация е водещият патогенетичен фактор при остри чревни инфекции при деца, причинявайки тежестта на заболяването. Ето защо ефективността и коректността на оценката на степента на дехидратация при дете с AII е от особено значение за практическото здравеопазване. Основните изследвания на Н. В. Воротинцева, В. В. Малеев, В. И. Покровски относно оценката на тежестта на дехидратацията въз основа на оценката на острата загуба на телесно тегло на пациента остават актуални към момента: ексикозата I степен съответства на загуба до 5% телесно тегло, което е до 50 ml/kg течност, ексикоза II степен - загуба на 6-10% от телесното тегло (60-100 ml / kg), ексикоза III степен - загуба на повече от 10% от телесното тегло (110-150 мл/кг). Дехидратацията със загуба на телесно тегло над 20% не е съвместима с живота. Въпреки това, във връзка с педиатричната практика, определянето на дефицит на телесно тегло на детето на фона на заболяване не винаги е възможно поради интензивния растеж на децата, следователно оценката на степента на дехидратация се извършва въз основа на клинични данни. В тази връзка сега широко се използват препоръките на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) от 2014 г. Те обаче предвиждат клинична оценка само на външния вид, състоянието на очните ябълки и лигавиците, както и наличието на сълзи при детето. По-пълна клинична скала от M. H. Gorelick включва допълнително определяне на времето на капилярна реперфузия (обикновено не повече от 2 секунди), намаляване на диурезата, основни хемодинамични параметри (пулс и пълнене) и показатели за дихателна недостатъчност. Има и други скали за клинична оценка на тежестта на дехидратацията. Въпреки това, значимостта на всеки от симптомите на дехидратация в клиничната практика може да не винаги е достатъчно висока, особено при ексикоза от степен I, което ги прави най-приложими за ексикоза от степен II (Таблица 1).

При остри чревни инфекции при деца преобладава изотоничният тип дехидратация, характеризираща се с пропорционална загуба на течности и електролити, предимно натрий. В същото време няма промяна в осмотичното налягане на водата във вътреклетъчните и извънклетъчните пространства, което затруднява определянето му чрез лабораторни методи.

Обективизирането на диагнозата на тежестта на дехидратацията при деца е възможно с помощта на алгоритъм, който включва клинични (удължаване на времето на капилярна реперфузия, клинично определена сухота на лигавиците), анамнестични (тежест на диарията и повръщането), инструментални (оценка влажност на кожата) и лабораторни (дефицит на буферни бази в кръвния серум) данни.

Също така, един от важните аспекти на патогенезата, който е естествен за AEI от всякаква етиология, е развитието на нарушения на микрофлората на стомашно-чревния тракт (GIT). По-рано беше показано, че при дизентерия на Sonne при 67,8-85,1% от пациентите, при салмонелоза - при 95,1%, йерсиниоза - при 94,9%, ротавирусна инфекция - при 37,2-62,8% от пациентите, страните на микрофлората на стомашно-чревния тракт са изразени .

Дестабилизирането на микробиоценозата на стомашно-чревния тракт на фона на хода на инфекциозния процес води до намаляване на колонизационната резистентност на микрофлората, увеличаване на тежестта на възпалителните реакции от чревната лигавица и намаляване на скоростта на възстановяване процеси в червата, което води до влошаване на синдрома на интоксикация поради освобождаването на токсини не само от патогенни патогени, но и представители на условно патогенна микрофлора (UPF), чийто дял се увеличава с AII.

Основните патогенетични аспекти на острите чревни инфекции също обосновават терапевтичните подходи - рехидратация и пробиотична терапия, продължителността на заболяването и резултатите от него зависят от навременността и адекватността на назначаването.

С развитието на дехидратация основният принцип на лечение на такива пациенти е бързото заместване на загубата на течности и соли, както и увеличаването на буферния капацитет на кръвта. Общоприето е, че оралната рехидратация трябва да бъде предпочитана в педиатричната практика, тъй като е по-малко травматична и по-физиологична за детето. Международната практика за използване на орална рехидратация при остри чревни инфекции е широко използвана от 70-те години на XX век и включването й в стандартите за управление на пациентите е намалило броя на хоспитализациите с 50-60% и значително, с 40-50 %, намалява детската смъртност. Въпреки това, първите препоръки, които могат да бъдат приписани на рехидратиращата терапия, които включват назначаването на оризова вода, кокосов сок и супа от моркови, датират отпреди повече от 2500 години и принадлежат на древния индийски лекар Сушрута. През 1874 г. във Франция д-р Лутон обосновава назначаването на допълнителна вода за лечение на деца с остри чревни инфекции. За първи път разтворът, който включва глюкоза, натрий и хлор, е предложен от д-р Робърт А. Филипс, след откриването на механизма на глюкозното потенциране на абсорбцията на натриеви и калиеви йони в червата. В нашата страна през 30-50-те години на ХХ век разработването на методи за рехидратираща терапия на остри чревни инфекции се извършва от М. С. Маслов (1928, 1945, 1955), В. И. Морев (1937), В. Е. Балабан (1937) . Основните принципи на оралната рехидратация, съставът на разтворите и методите за организиране на грижи за пациенти с остри чревни инфекции в нашата страна са разработени от Централния изследователски институт по епидемиология под ръководството на V. I. Pokrovsky.

Общият терапевтичен подход към оралната рехидратация включва ранно приложение на рехидратиращи разтвори и се провежда на два етапа:

• Етап 1 - попълване на загуби, настъпили преди момента на търсене на медицинска помощ. Общото количество течност се предписва 50-80 ml / kg за 6 часа;
• Етап 2 - поддържаща рехидратация, чиято задача е да попълни текущите загуби на течности по време на остри чревни инфекции. На ден се предписват 80-100 ml / kg течност. Продължителността на втория етап на орална рехидратация продължава до момента на възстановяване или появата на индикации за парентерална корекция на дехидратацията.

Съгласно настоящите съвременни подходи, за орална рехидратация се препоръчва използването на готови разтвори, които са балансирани по електролитен състав и осмоларитет (75 meq/l натрий и 75 meq/l глюкоза и осмоларитет 245 mosm/l), докато стойността на осмоларитета на разтворите, препоръчани за педиатрично приложение, се отдава голямо значение.

В зората на въвеждането на метода в рутинната клинична практика през 1970 г. Световната здравна организация препоръчва формулировки с общ осмоларитет от 311 mmol/L за орална рехидратация. Въпреки тяхната ефективност при коригиране на дехидратацията, основният недостатък на тези изходни разтвори е липсата на положителен ефект върху диарийния синдром. Едно от постиженията, предложени през 2004 г. от СЗО, беше да се намали осмоларността на разтворите за орална рехидратация до 245 mmol/l, както и концентрацията на натрий до 75 mmol/l и глюкоза до 75 mmol/l. Основната разлика между хипоосмоларните формули за орална рехидратация е, че предишните разтвори имат по-висок осмоларитет в сравнение с кръвната плазма, което не допринася за намаляване на обема на изпражненията по време на диария и може да доведе до развитие на хипернатремия. През 2001 г. Seokyung Hahn направи мета-анализ на 15 рандомизирани клинични проучвания, проведени по целия свят, който показа, че употребата на разтвори за перорална рехидратация с намален осмоларитет оптимизира абсорбцията на вода и електролити в червата в по-голяма степен, отколкото употребата на хиперосмоларни разтвори, докато не са докладвани случаи на клинично значима хипонатриемия, с изключение на случаите на холера.

Доказано е също, че този тип разтвор намалява необходимостта от инфузионна терапия, намалява тежестта на диарийния синдром и повръщането и ви позволява да намалите обема на разтворите по време на орална рехидратация, което е важно предимство за педиатрията.

Трябва да се има предвид, че корекцията на дехидратацията трябва да се извършва с помощта на разтвори без сол, сред които трябва да се даде предпочитание на питейната вода (не минерална!), Възможно е да се използват бульони, съдържащи пектин (компот от ябълки без захар, моркови - оризов бульон). Съотношението на глюкозо-солеви разтвори и вода за пиене трябва да бъде 1:1 при водниста диария, 2:1 при силно повръщане, 1:2 при инвазивна диария.

Тежки форми на остри чревни инфекции, липса на ефект от оралната рехидратация или наличие на обилно повръщане, оток, развитие на функционална (остра) бъбречна недостатъчност са индикации за парентерална рехидратация, която може да се извърши с едно от съвременните домашни решения - 1,5% разтвор на меглумин натриев сукцинат, който е доказал своята ефективност при интензивно лечение на тези състояния.

Патогенетичната обосновка на необходимостта от употребата на пробиотични лекарства при AEI е безспорна както в местната, така и в чуждестранната литература. Препоръчва се пробиотична терапия да се назначава като част от комплексна начална терапия, независимо от етиологията на заболяването и възможно най-рано. Тези лекарства също са показани на всички пациенти в периода на възстановяване, за да се възстановят параметрите на микробиоценозата. Използването им при ОНИ при деца е не само патогенетично обосновано, но и се отнася до най-високото ниво на доказателство – А – в съответствие с принципите на медицината, базирана на доказателства. Този факт беше потвърден през 2010 г. от резултатите от мета-анализ, който включва резултатите от 63 рандомизирани контролирани клинични проучвания. Той показа, че употребата на пробиотици значително намалява продължителността на диарията със средно 24,76 часа и намалява честотата на изпражненията, докато тези лекарства имат висок профил на безопасност.

Един от патогенетичните механизми, които позволяват пробиотиците да бъдат препоръчани при AII, е положителният им ефект върху муциновия слой на стомашно-чревната лигавица. На фона на хода на инфекциозния процес се наблюдава промяна във физическите характеристики на тази бариера - намаляване на вискозитета поради разрушаването на дисулфидните връзки между цистеиновите мостове на надстройката на този гел, което може да доведе до транслокацията на микроорганизми от чревния лумен към тъканите. Тези процеси се развиват под действието на патогенни микроорганизми, които имат подходящи фактори на патогенност под формата на ензими, които разрушават слузта (невраминидаза, хиалуронидаза, муциназа). Дългосрочната, включително в периода след инфекцията, промяна във физическите свойства на муциновия слой води до риск от развитие на възпалителни заболявания на червата. Микроорганизмите, свързани с компонентите на нормалната микрофлора на стомашно-чревния тракт на човека, както и продуктите на техния метаболизъм, имат потенциращ ефект върху състоянието на муциновия слой чрез редица механизми, включително генетични.

Съвременният възглед за пробиотичната терапия предполага щам-специфичен подход, който включва установяване в клинични проучвания на терапевтични ефекти, характерни за определени генетично сертифицирани щамове и тяхното по-нататъшно използване, като се вземат предвид щам-специфичните свойства на пробиотиците в различни клинични ситуации.

Във връзка с острите чревни инфекции при деца работната група на ESPGHAN през 2014 г., въз основа на анализ на публикувани систематични прегледи и резултати от рандомизирани клинични проучвания, включително плацебо-контролирани, публикува меморандум, в който разделя всички пробиотични щамове на пробиотици с положителна препоръка, с отрицателна препоръка и пробиотици с недостатъчно доказателства за тяхната ефективност. Препоръчваните щамове (въпреки ниското ниво на доказателствена база според експертите) за лечение на AII при деца бяха Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteriщам DSM 17938 (оригинален щам ATCC 55730), както и термично инактивиран щам Lactobacillus acidophilus LB, който формално не може да се причисли към пробиотиците като живи микроорганизми с определени полезни свойства, но е показал своята ефективност при остър инфекциозен гастроентерит.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 е един от най-изследваните щамове. Този микроорганизъм е автентичен за човешкия организъм – намира се в майчиното мляко, живее в дебелото черво на човека, намира се в устната кухина, стомаха, тънките черва и влагалището. В червата на човека Lactobacillus reuteriпроизвежда антимикробно вещество - "реутерин", което инхибира растежа Ешерихия spp ., салмонела spp ., Шигела spp ., Протей spp ., Pseudomonas spp ., Clostridium spp . и стафилококи spp . , както и някои дрожди и вируси.

Прецедете Lactobacillus reuteri DSM 17938 е резистентен към следните антимикробни средства (възможно едновременно приложение на пробиотици Lactobacillus reuteri Protectisс тези средства): амоксицилин, ампицилин, аугментин, диклоксацилин, оксацилин, пеницилин G, феноксиметилпеницилин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидова киселина, ципрофлоксацин, енрофлоксацин, налидиксова киселина, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 са чувствителни към цефотаксим, неомицин, стрептомицин, кларитромицин, еритромицин, рокситромицин, клиндамицин, хлорамфеникол, рифампицин, имипенем, линезолид, виргиниамицин.

При което Lactobacillus reuteri DSM 17938 има добър профил на безопасност, потвърден от Организацията по прехрана и земеделие на Обединените нации (FAO) и СЗО през 2002 г.

Клинична ефективност Lactobacillus reuteri DSM 17938 е показан за функционални колики при деца от първата година от живота, като част от комплексна ерадикационна терапия H. pylori- инфекции, профилактика на диария, свързана с антибиотици, метаболитен синдром, при лечение на алергични заболявания. Ефективността на този щам е потвърдена в 163 клинични проучвания при 14 000 пациенти, от които 114 са рандомизирани, двойно-слепи или слепи плацебо-контролирани проучвания, 47 са открити проучвания, 56 проучвания са проведени сред 7300 деца на възраст 0-3 години.

Въпреки това, клиничните ефекти на този щам при AII са най-добре проучени, което е причината за включването му в препоръките на ESPGHAN. Така, в многоцентрово, рандомизирано, единично-сляпо клинично изпитване, проведено сред деца, хоспитализирани с остър гастроентерит, които са получили конвенционална терапия със или без 1 × 10 8 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 за 5 дни, беше показано, че прилагането на този пробиотичен щам намалява продължителността на диарията след 24 и 48 часа (50% в основната група срещу 5% в контролната група, p< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Като се има предвид горното, можем да заключим, че в момента в Руската федерация единственият нискоосмоларен разтвор за рехидратация на глюкоза и сол, съдържащ Lactobacillus reuteri DSM 17938, е BioGaia ORS (хранителна добавка). Този разтвор има терапевтичен ефект в две основни патогенетични насоки - за коригиране както на дехидратацията, така и на микробиоценозните нарушения при деца с остри чревни инфекции. Важно е да се подчертае, че освен глюкоза, соли и пробиотици, BioGaia ORS съдържа цинк, който има положителен ефект върху абсорбцията на вода, който също така потенцира имунологичните защитни процеси и участва в процесите на регенерация.

По отношение на състава и осмоларитета комбинацията от BioGay ORS соли отговаря на препоръките на Европейското дружество по педиатрия, гастроентеролози и диетолози, както и на СЗО и УНИЦЕФ за орална рехидратация при лека до умерена степен на дехидратация (Таблица 2).

Ефективността на тази комбинация е Lactobacillus reuteri DSM 17938 и разтвори за орална рехидратация - беше потвърдено в проспективно плацебо-контролирано проучване, което показа 84% намаление на дела на децата с дехидратация на втория ден от приема на тази комбинация.

По този начин комбинираната терапия с пробиотик и нискоосмоларен разтвор за перорална рехидратация (BioGaya ORS) при деца без възрастови ограничения е не само патогенетично обоснована, която е доказала своята несъмнена ефикасност и безопасност в контролирани клинични проучвания, но и най-обещаващата посока в лечение на остра диария от всякаква етиология, значително намаляване на полифармацията.

Литература

1. Електронен ресурс. Режим на достъп: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 - (посетен 10.02.2016 г.).
2. Аюб Д., Лопетузо Л. Р., Чамседдин Ф., Даяни А., Лахири К., Махмуд Х., Микдади М. С., Зиризоти Г., Султан М. А., Франчески Ф., Гасбарини А.Епидемиологична оценка на остър гастроентерит и терапевтични подходи в страните от Близкия изток // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, септември; 20(18): 3891-3901.
3. Очаквана смъртност от ротавирус при деца под 5-годишна възраст // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Дата на достъп: 24.08.2016 г.
4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H.Епидемиологични аспекти на ротавирус и аденовирус при хоспитализирани деца с диария: 5-годишно проучване в Пекин // BMC Infect Dis. 2016, 23 септември; 16(1):508.
5. Нгуен Т. В., Льо Ван П., Льо Хю К. et al. Диария, причинена от ротавирус при деца на възраст под 5 години в Ханой, Виетнам // J Clin Micriobiol. 2004 том. 76 (12). P. 5745-5750.
6. За състоянието на санитарното и епидемиологичното благосъстояние на населението в Руската федерация през 2014 г.: Държавен доклад. Москва: Федерална служба за надзор на защитата на правата на потребителите и благосъстоянието на хората. 2015. 206 стр.
7. Подколзин А. Т.Епидемиологични и клинични характеристики на остри чревни инфекции на вирусна етиология в Руската федерация. Резюме дис. за състезанието уч. Изкуство. MD М., 2015. 46 с.
8. Постановление на главния държавен санитарен лекар на Руската федерация от 19 март 2010 г. № 21 „За профилактика на острите чревни инфекции“ // Российская газета. 2010 (30 април). С. 21.
9. Гуарино А., Ло Векио А., Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Исраилбекова И. Б.Тактика на лечение на деца с остър гастроентерит на доболничния етап: прилагане на международни препоръки в педиатричната практика // Руско медицинско списание. 2014 г.; 21:1483-1488.
10. Малеев В. В., Горелов А. В., Усенко Д. В., Кулешов К. И.Актуални проблеми, резултати и перспективи за изучаване на остри чревни инфекции // Епидемиология и инфекциозни заболявания. 2014. № 1. С. 4-8.
11. Гуарино А., Ашкенази С., Гендрел Д., Ло Векио А., Шамир Р., Шаевска Х.Европейско дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене; Европейско дружество по детски инфекциозни болести. Европейско дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене/Европейско дружество по педиатрични инфекциозни болести, базирани на доказателства насоки за лечение на остър гастроентерит при деца в Европа: актуализация 2014 г. // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2014 юни; 59 (1): 132-52. DOI: 10.1097/MPG.000000000000375.
12. Горелик М. Х., Шоу К. Н., Мърфи К. О.Валидност и надеждност на клиничните признаци при диагностицирането на дехидратация при деца // Педиатрия. 1997 г.; 99(5):E6.
13. Кимбърли Прингълпри ал. Сравняване на точността на трите популярни клинични скали за дехидратация при деца с диария // Int J Emerg Med. 2011 г.; 4:58 Публикувано онлайн на 9 септември 2011 г.
14. Адам Ливайнпри ал. Прогноза за тежко заболяване при деца с диария в среда с ограничени ресурси // PLoS One. 2013; 8(12): e82386. Публикувано онлайн на 3 декември 2013 г.
15. Айзенберг В. Л., Воротинцева Н. В., Богачев В. Ф., Кадиров А. С.Патогенеза и интензивна терапия на токсико-дистрофичен синдром при малки деца // Анестезиология и реанимация. 1996 г.; 6:17-20.
16. Плоскирева А. А., Горелов А. В.Синдром на дехидратация при остри чревни инфекции при деца: нови подходи към диагностиката Инфекциозни болести. 2016. Т. 14. № 4. С. 44-50.
17. Крамар Л. В., Родионова Н. В., Арова А. А.Микроекологични характеристики на чревната биоценоза при деца от първата година от живота с остри чревни инфекции // Фундаментални изследвания. 2014. № 2. С. 90-93.
18. Битиева Р. Л.Оценка на нови подходи за диагностика и лечение на ротавирусна инфекция при деца. Резюме дис. … c.m.s. М., 2007.
19. Железнова Л. И.Клинико-лабораторни особености на микроекологичните нарушения на лигавицата на дебелото черво при остри чревни инфекции при деца. Резюме за състезанието уч. Изкуство. Доцент доктор. Санкт Петербург, 2006. 24 с.
20. Шендеров Б. А.Медицинска микробна екология и функционално хранене. V. 3. Пробиотици и функционално хранене. М.: GRANT, 2001. 286 с.
21. Сак Д. А., Чоудбъри А., Юсо Ф. А.Орална рехидратация при ротавирусна диария: двойно сляпо сравнение на захароза с електролитен разтвор на глюкоза // Lancet. 1978, II, 80-82.
22. Махаланабис Д.Разработване на подобрена формула на орални рехидратиращи соли (ORS) с антидиарейни и хранителни свойства: "Супер ORS". В: Разработване на ваксини, лекарства срещу диария. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11-та Нобелова конференция, Стокхолм, 1985. Лунд, Швеция: Studentliteratur, 1986, p. 240-256.
23. Ruxin J.N.Магически куршум: историята на оралната рехидратираща терапия // Медицинска история. 1994. 38 (4): 363-397.
24. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В.Клинични насоки за диагностика и лечение на остри чревни инфекции при деца. Наръчник за лекари. М., 2005. 106 с.
25. Световна здравна организация. Международна проучвателна група за разтвори на ORS с намален осмоларитет. Многоцентрова оценка на разтвор на соли за перорална рехидратация с намален осмоларитет // Lancet. 1995 г.; 345. С. 282-285.
26. Хан С., Ким Й., Гарнър П.Перорален рехидратиращ разтвор с намален осмоларитет за лечение на дехидратация поради диария при деца: систематичен преглед // BMJ. 2001 г.; 323:81-85.
27. Алам Н.Х.Симптоматична хипонатриемия по време на лечение на дехидратираща диария с разтвор за перорална рехидратация с намален осмоларитет // JAMA. авг. 2, 2006; 296:567-573.
28. Кимбърли П.Сравняване на точността на трите популярни клинични скали за дехидратация при деца с диария. UNICEF: Нова формула на орални рехидратиращи соли (ORS) с намален осмоларитет. Посетен на 16 февруари 2009 г. // Int J Emerg Med. 2011 г.; 4:58.
29. Хан С., Ким Й., Гарнър П.Разтвор за орална рехидратация с намален осмоларитет за лечение на дехидратация, причинена от остра диария при деца // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Дата на достъп: 28.08.2016.
30. Плоскирева А. А., Горелов А. В., Жучкова С. Н.Съвременни подходи за интензивна терапия на остри чревни инфекции при деца // Инфекциозни болести. 2012 г.; 10(1):50-55.
31. Клиглер Б., Корсен А.Пробиотици // Am Fam Physician. 2008, 1 ноември; 78(9): 1073-1078.
32. Алън С. Дж., Мартинез Е. Г., Грегорио Г. В. et al. Пробиотици за лечение на остра инфекциозна диария // Cochrane Database Syst Rev. 2010 г.; CD003048.
33. González-Castro A.M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M.Мукозна патобиология и молекулярна сигнатура на дисфункция на епителната бариера в тънките черва при синдром на раздразнените черва // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18 април.
34. Hutsko S.L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M.S.Ранно чревно развитие и транскрипция на муцин при млади домашни птици с добавки с пробиотик и манан олигозахарид пребиотик // Poult Sci. май 2016 г 95(5): 1173-8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
35. Mattar A.F., Teitelbaum D.H., Drongowski R.A., Yongyi F., Harmon C.M., Coran A.G.Пробиотиците регулират нагоре експресията на MUC-2 муцин ген в Caco-2 модел на клетъчна култура // Pediatr Surg Int. 2002, октомври; 18(7): 586-590.
36. Шаевска Х.Напредък и ограничения на базираното на доказателства медицинско въздействие за пробиотици // Ann Nutr Metab. 2010 г.; 57 (доп.): 6-9.
37. Rijkers G.T., Bengmark S., Enck P. et al. Ръководство за обосноваване на доказателствата за полезните ефекти на пробиотиците: текущо състояние и препоръки за бъдещи изследвания // J Nutr 2010; 140: S671-S676.
38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z.Използване на пробиотици за лечение на остър гастроентерит: позиция на работната група на ESPGHAN за пробиотици и пребиотици // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 април; 58 (4): 531-539.
39. Talarico T.L., Casas I.A., Chung T.C., Dobrogosz W.J.Производство и изолиране на реутерин, инхибитор на растежа, произведен от Lactobacillus reuteri // Антимикробни агенти и химиотерапия. 1988, 32 (12): 1854-1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Посетен на 19 януари 2015 г.
40. Dinleyici E.C., Проучвателна група PROBAGE., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 ефективно намалява продължителността на остра диария при хоспитализирани деца // Acta Paediatr. 2014 юни; 103 (7): e300-305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014, 24 март. PMID: 24579935.
41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M.M., Cavallo L., Francavilla A.Рандомизирано клинично изпитване: Lactobacillus reuteri DSM 17938 срещу. плацебо при деца с остра диария - двойно-сляпо проучване // Aliment Pharmacol Ther. 2012 август; 36(4):363-9. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012, 11 юни. PMID: 22680836.
42. Urbanska M., Szajewska H.Ефикасността на Lactobacillus reuteri DSM 17938 при кърмачета и деца: преглед на настоящите доказателства // Eur J Pediatr. 2014 октомври; 173 (10): 1327-1337. DOI: 10.1007/s00431-014-2328-0. Epub 2014 13 май. Преглед. PMID: 24819885.
43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P.S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C .Терапевтичният ефект на Lactobacillus reuteri при остра диария при кърмачета и малки деца // Korean J Ped. 2005. 48: 986-989.

А. А. Плоскирева 1 , Кандидат на медицинските науки
А. В. Горелов,Доктор на медицинските науки, професор, член-кореспондент на Руската академия на науките

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Вирусни и други уточнени чревни инфекции (A08), диария и гастроентерит със съмнение за инфекциозен произход (A09), други бактериални чревни инфекции (A04), други салмонелни инфекции (A02), холера (A00), шигелоза (A03)

Инфекциозни заболявания при деца, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26

бактериални чревни инфекциие група от човешки инфекциозни заболявания с ентерален (фекално-орален) механизъм на инфекция, причинени от патогенни (Shigella, Salmonella и др.) И опортюнистични бактерии (Proteus, Klebsiella, Clostridia и др.), характеризиращи се с преобладаващо увреждане на стомашно-чревния тракт и се проявява чрез синдроми на интоксикация и диария.

ВЪВЕДЕНИЕ

Код(ове) по МКБ-10:

Класификация

Класификация :

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания:
· висока температура;
· гадене, повръщане;
летаргия;
· стомашни болки;
редки изпражнения 3 или повече пъти на ден;
метеоризъм.

Критерии на СЗО и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Оценка на дефицита на течности при дете според СЗО:

Тежест на дехидратацията като процент от телесното тегло на детето преди заболяването

ESPGHAN препоръчва използването на скалата за клинична дехидратация (CDS), където 0 означава липса на дехидратация, 1 до 4 е лека дехидратация и 5 до 8 е тежка дехидратация.

Клинична скала за дехидратация (CDS):

Лабораторни изследвания:
ОАК - левкоцитоза, неутрофилия, ускорена СУЕ;
Копрограма: наличие на неразградени фибри, слуз, левкоцити, еритроцити, неутрални мазнини;
бактериологично изследване на повръщане или промиване на стомаха и изпражненията, изолиране на патогенна / условно патогенна флора.

Допълнителни лабораторни и инструментални изследвания:
b / x кръвен тест: концентрация на електролити в кръвния серум, урея, креатинин, остатъчен азот, общ протеин (с дехидратация);
коагулограма (с DIC);
бактериологично изследване на кръв и урина - изолиране на патогенна / условно патогенна флора;
· RPHA (RNHA) кръв със специфични антигенни диагностикуми - повишаване на титрите на антителата с повторна реакция 4 или повече пъти.
· PCR - определяне на ДНК на чревни инфекции на бактериална етиология.

Показания за експертен съвет:
· консултация с хирург - при съмнение за апендицит, чревна непроходимост, чревна инвагинация.

Алгоритъм за диагностика:

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Лечение (амбулаторно)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

На амбулаторно ниво се лекуват деца с леки и умерени форми (деца на възраст над 36 месеца) на AII с бактериална етиология.
Принципите на лечение на пациенти с остри чревни инфекции включват: режим, рехидратация, диета, средства за патогенетична и симптоматична терапия.
В случай на неефективност на амбулаторното лечение или неговата невъзможност се разглежда въпросът за хоспитализация на детето в специализирана болница.

Нелекарствено лечение:
полулеглен режим (през целия период на треска);
хранителен режим – в зависимост от възрастта на детето, хранителните му навици и начина на хранене преди началото на заболяването;
кърмените бебета трябва да се кърмят толкова често и толкова дълго, колкото искат;
продължават да хранят децата, хранени с шише, с обичайната си диета;
деца на възраст от 6 месеца до 2 години - таблица номер 16, от 2 години и по-големи - таблица номер 4;

Медицинско лечение
За облекчаване на хипертермичен синдром над 38,5 0 С:
. парацетамол 10-15 mg/kg на интервали от поне 4 часа, не повече от три дни през устата или през ректума или ибупрофен в доза от 5-10 mg/kg не повече от 3 пъти на ден през устата.

При диария без дехидратация - план А:
· Кърмете по-често и увеличете продължителността на всяко кърмене, ако бебето е изключително кърмено, дайте допълнително ORS или чиста вода в допълнение към кърмата.
· ако детето е хранено с адаптирано мляко или шише, дайте произволна комбинация от следните течности: ORS разтвор, течна храна (напр. супа, оризова вода) или чиста вода.
Обяснете на майката колко течности да дава в допълнение към обичайния прием:
До 2 години 50-100 ml след всяко течно изпражнение;
· 2 години и повече 100-200 ml след всяко рядко изпражнение.
· Продължаване на храненето;
· Посъветвайте майката незабавно да върне детето в болницата, ако се появи някой от следните признаци:
не може да пие или да кърми;
Състоянието на детето се влошава
се разви треска
Детето има кръв в изпражненията или не пие добре.

При диария с умерена дехидратация - план Б:
Необходимият обем на ORS (в ml) може да се изчисли чрез умножаване на теглото на детето (в kg) по 75.
Пийте изчисления обем течност за 4 часа.
· Ако детето има желание да пие разтвора ORS и иска повече, можете да дадете повече от препоръчаното количество. Кърменето трябва да продължи по желание на детето. При изкуствено хранените кърмачета храната се отменя през първите 4 часа и се извършва орална рехидратация.
· След 4 часа направете повторна оценка на детето и определете състоянието на хидратация: ако 2 или повече признака на умерена дехидратация продължават, продължете план Б за още 4 часа и дайте храна според възрастта.
При липса на ефект от пероралната рехидратация на амбулаторна база, пациентът се насочва за стационарно лечение.
· със заместителна цел за корекция на екзокринна панкреатична недостатъчност панкреатин 1000 IU/kg/ден по време на хранене в продължение на 7-10 дни.
За целите на етиотропната терапия на остри чревни инфекции: азитромицин на първия ден 10 mg / kg, от втория до петия ден 5 mg / kg веднъж дневно вътре;
Деца над шест години - ципрофлоксацин 20 mg / kg / ден в две разделени дози за 5-7 дни.

Списък на основните лекарства:

Лечение (болнично)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО
Основата на терапевтичните мерки за остри чревни инфекции с бактериална етиология е терапията, включваща: режим, рехидратация, диета, средства за етиотропна, патогенетична и симптоматична терапия.

Оралната рехидратация се извършва на два етапа:
I етап - през първите 6 часа след приемането на пациента се елиминира водно-солевият дефицит, възникнал преди началото на лечението;
С дехидратация I ст. обемът на течността е 40-50 ml / kg, а при дехидратация II стадий - 80-90 ml / kg телесно тегло за 6 часа;
Етап II - поддържаща орална рехидратация, която се провежда през целия следващ период на заболяването при наличие на продължаващи загуби на течности и електролити. Приблизителният обем на разтвора за поддържаща рехидратация е 80-100 ml/kg телесно тегло на ден. Ефективността на оралната рехидратация се оценява по следните характеристики: намаляване на обема на загубите на течности; намаляване на скоростта на загуба на тегло; изчезване на клиничните признаци на дехидратация; нормализиране на диурезата; подобряване на общото състояние на детето.

Показания за парентерална рехидратация и детоксикация:
тежки форми на дехидратация с признаци на хиповолемичен шок;
Инфекциозно-токсичен шок;
невротоксикоза;
тежки форми на дехидратация;
Комбинация от ексикоза (от всякаква степен) с тежка интоксикация;
неконтролируемо повръщане;
Неуспех на оралната рехидратация в рамките на 8 часа от план Б или преход от умерена дехидратация към тежка дехидратация.

Програмата за парентерална рехидратираща терапия на първия ден се основава на изчисляването на необходимото количество течност и определянето на качествения състав на рехидратиращите разтвори. Необходимият обем се изчислява, както следва:
Общ обем (ml) \u003d FP + PP + D, където FP е дневната физиологична нужда от вода; PP - патологични загуби (с повръщане, редки изпражнения, изпотяване); D - дефицит на течности, който детето има преди началото на инфузионната терапия.
Количеството течност, необходимо за компенсиране на съществуващия дефицит на течности, зависи от тежестта на дехидратацията и се определя ориентировъчно въз основа на дефицита на телесното тегло. При ексикоза на I степен са необходими 30-50 ml / kg на ден за компенсиране на дефицита, с ексикоза на II степен - 60-90 ml / kg на ден и при дехидратация на III степен - 100-150. ml/kg на ден. Обемът на съществуващия дефицит се коригира постепенно, само при дехидратация от първа степен е възможно да се компенсира дефицитът в рамките на един ден. За по-точно отчитане на патологичните загуби е необходимо внимателно да се записват всички външни загуби (повръщане, течни изпражнения) чрез измерване или претегляне. Попълването на текущите патологични загуби се извършва с изразени масивни загуби на всеки 4-8 часа, с умерени загуби - на всеки 12 часа.
Изборът на начален разтвор за инфузионна терапия се определя от степента на хемодинамичните нарушения и вида на дехидратацията. Тежките хемодинамични нарушения при всички видове дехидратация се коригират с балансирани изоосмоларни физиологични разтвори (физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и др.) И при необходимост в комбинация с колоидни разтвори. Основният принцип на инфузионната терапия за синдрома на дехидратация е, че заместването на загубите трябва да се извърши с инфузионна среда, подобна на загубената.
Не трябва да се използват разтвори с нисък осмоларитет (5% разтвори на декстроза, полийонни разтвори с нисък осмоларитет) като изходен разтвор. В това отношение 5% разтвори на декстроза са най-опасни. Първо, поради тяхната хипоосмоларност; второ, използването на глюкоза е съпроводено с образуването на "свободна" вода, което допълнително засилва вътреклетъчната свръххидратация (опасност от мозъчен оток); трето, недостатъчното окисляване на глюкозата при условия на тъканна хипоперфузия води до още по-голяма лактатна ацидоза.

Карта за проследяване на пациента, маршрут на пациента:

Нелекарствено лечение[ 1-4 ] :
. полулеглен режим (през целия период на треска);
. хранителен режим – в зависимост от възрастта на детето, хранителните му навици и начина на хранене преди началото на заболяването;
. кърмените бебета трябва да се кърмят толкова често и толкова дълго, колкото искат;
. децата, които се хранят с бутилка, продължават да се хранят с обичайната си диета;
. деца на възраст от 6 месеца до 2 години - таблица номер 16, от 2 години и по-големи - таблица номер 4;
. на деца с непоносимост към лактоза се предписват ниско/безлактозни адаптирани млека.

Медицинско лечение:
за облекчаване на хипертермичен синдром над 38,5 ° C се предписва следното:
парацетамол 10-15 mg/kg на интервали от поне 4 часа, не повече от три дни през устата или през ректума;
· или
ибупрофен в доза от 5-10 mg / kg не повече от 3 пъти на ден през устата;

При диария без дехидратация - план А, при умерена дехидратация - план Б.

При тежка дехидратация - план Б: IV течности за детето<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

За целите на детоксикационната терапия, интравенозна инфузия със скорост 30 - 50 ml / kg / ден с включване на разтвори:
10% декстроза (10-15 ml/kg);
0,9% натриев хлорид (10-15 ml/kg);
· Рингер (10-15 ml/kg).

С заместителна цел за корекция на екзокринната панкреатична недостатъчност, панкреатин 1000 IU / kg / ден с храна за 7-10 дни.
Антибактериалните лекарства се предписват във възрастови дози, като се вземе предвид етиологията на AII. При избора на антибактериално лекарство се вземат предвид тежестта на заболяването, възрастта на детето, наличието на съпътстваща патология и усложнения. Ако температурата при пациент с потвърдена AII не се понижи в рамките на 46-72 часа, трябва да се обмислят алтернативни антимикробни методи.

Етиотропна антибиотична терапия[ 1-5 ] :

Азитромицин на първия ден 10 mg/kg, от втория до петия ден 5 mg/kg веднъж дневно перорално;
деца над шест години ципрофлоксацин 20-30 mg / kg / ден в две разделени дози за 5-7 дни;
Ceftriaxone 50-75 mg/kg на ден IM или IV, до един грам - веднъж дневно, повече от един грам - два пъти дневно. Курсът на лечение е 5-7 дни; или
Цефотаксим 50-100 mg/kg на ден IM или IV, в две или три разделени дози. Курсът на лечение е 5-7 дни; или
Амикацин 10-15 mg/kg на ден IM или IV в две разделени дози. Курсът на лечение е 5-7 дни; или
Цефуроксим 50-100 mg/kg на ден IM или IV в две или три разделени дози. Курсът на лечение е 5-7 дни.

Списък на основните лекарства[1- 5 ,11-18 ]:

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА

Показания за планирана хоспитализация: Не

Показания за спешна хоспитализация:
Деца с тежки и средно тежки форми (до 36 месеца) на вирусен гастроентерит;
Всички форми на заболяването при деца на възраст под два месеца;
форми на заболяването с тежка дехидратация, независимо от възрастта на детето;
продължителна диария с дехидратация от всякаква степен;
Хронични форми на дизентерия (с обостряне);
обременен преморбиден фон (недоносеност, хронични заболявания и др.);
температура > 38°C за деца<3 месяцев или>390 С за деца от 3 до 36 месеца;
изразен диариен синдром (чести и значителни изпражнения);
упорито (повтарящо се) повръщане;
Липса на ефект от оралната рехидратация;
Липса на ефект от амбулаторно лечение в рамките на 48 часа;
Клинична симптоматика на тежко инфекциозно заболяване с хемодинамично разстройство, органна недостатъчност;
· епидемиологични показания (деца от “закрити” институции с денонощен престой, от многодетни семейства и др.);
случаи на заболяване в медицински организации, интернати, сиропиталища, сиропиталища, санаториуми, домове за възрастни хора и хора с увреждания, летни развлекателни организации, домове за почивка;
Невъзможност за предоставяне на адекватни грижи в домашни условия (социални проблеми).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor/Nelson Textbook of Pediatrics. Двадесето издание. Международно издание.// Elsevier-2016, кн. 2-ро. 2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекциозни заболявания при деца: учебник - Москва, GEOTAR-Media, 2011 - 688 с. 3) Лечение на диария. Ръководство за обучение на лекари и други старши здравни работници: Световна здравна организация, 2006 г. 4) Осигуряване на болнична грижа за деца (насоки на СЗО за управление на най-често срещаните заболявания в първичните болници, адаптирани към условията на Република Казахстан) 2016 г. 450 стр. Европа. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Остра диария при възрастни и деца: глобална перспектива. Световна гастроентерологична организация, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Световна гастроентерологична организация (WGO). Практическа насока на WGO: остра диария. Мюнхен, Германия: Световна гастроентерологична организация (WGO); 2008 г. 28 март, стр. 7) Въвеждане на нови насоки за клинично лечение на диарията. Ръководство за вземащи решения и ръководители на програми СЗО, 2012 г.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Национален сътрудничещ център за женско и детско здраве. Диария и повръщане при деца. Диария и повръщане, причинени от гастроентерит: диагностика, оценка и лечение при деца под 5 години. Лондон (Великобритания): Национален институт за здраве и клинични постижения (NICE); 9 април 2009 г.) Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Инфекции със Salmonella Senftenberg, Сърбия. Нововъзникващи инфекциозни заболявания 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ и др.; Международно сътрудничество в изследванията на „тежестта на болестта“ на чревни заболявания. Глобалното бреме на нетифоидния салмонела гастроентерит. Clin Infect Dis. 2010; 50: 882-9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Петровска L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Микроеволюция на монофазна Salmonella Typhimurium по време на епидемия, Обединено кралство, 2005–2010 г. Emerge Infect Dis. 2016; 22: 617-24. http://dx.doi.org/10.3201/eid2204.150531 12) Самуел Дж. Блумфийлд, Джаки Беншоп, Патрик Дж. Бигс, Джонатан К. Маршал, Дейвид Т.С. Хейман, Филип Е. Картър, Ан С. Мидуинтър, Алисън Е. Матер, Найджъл П. Френч Лу Дж, Сун Л, Фанг Л, Янг Ф, Мо Й, Лао Дж и др. Геномен анализ на Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160, свързан с 14-годишно огнище, Нова Зеландия, 1998–2012 Нововъзникващи инфекциозни заболявания www.cdc.gov/eid Vol. 23, бр. 6, юни 2017 г. 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Рим, Италия; Fondazione Italiana Ricerca в Medicina, Рим, Италия Желатиновият танат намалява страничните ефекти, свързани с антибиотиците, от първа линия терапия срещу Helicobacter pylori Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Публикувано от John Wiley & Sons, Ltd. 14) Желатинов танат за лечение на остър гастроентерит: систематичен преглед Център за прегледи и разпространение Оригинален автор(и): Ruszczynski M, Urbanska M и Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál-varez S, López Montes J. Сравнителен анализ на отговора към ORS (разтвор за орална рехидратация) срещу. ORS + желатин танат в две кохорти педиатрични пациенти с остра диария. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:41-49. 16) Голям справочник на лекарствата / изд. Л. Е. Зиганшина, В. К. Лепахина, В. И. Петров, Р. У. Хабриев. - М.: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 с. 17) БНФ за деца 2014-2015 18) Заповед на министъра на националната икономика на Република Казахстан от 12 март 2015 г. № 194. Регистрирана в Министерството на Правосъдието на Република Казахстан от 16 април 2015 г. № 10741 За одобряване на Санитарните правила „Санитарни и епидемиологични изисквания за организиране и прилагане на санитарно-антиепидемични (превантивни) мерки за предотвратяване на инфекциозни заболявания“

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Efendiyev Imdat Musa oglu - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по детски инфекциозни болести и фтизиатрия, RSE на REM "Държавен медицински университет в Семей".
2) Баешева Динагул Аяпбековна - доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по детски инфекциозни болести, АД "Медицински университет Астана".
3) Kuttykuzhanova Galia Gabdullaevna - доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM „Казахстански национален медицински университет им. S.D. Асфендияров.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет".
5) Жумагалиева Галина Даутовна - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на курса по детски инфекции, RSE на REM „Западноказахстански държавен университет на името на I.I. Марат Оспанов.
6) Мажитов Талгат Мансурович - доктор на медицинските науки, професор, професор в катедрата по клинична фармакология, АД "Медицински университет Астана".
7) Умешева Кумускул Абдулаевна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM „Казахстански национален медицински университет им. S.D. Асфендияров“.
8) Алшинбекова Гулшарбат Канагатовна - кандидат на медицинските науки, действащ професор в катедрата по детски инфекциозни болести, RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет".

Индикация за липса на конфликт на интереси:Не .

Рецензенти:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор на медицинските науки, професор в RSE на REM "Караганда държавен медицински университет", заместник-ректор по клинична работа и непрекъснато професионално развитие, професор в катедрата по инфекциозни болести.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.