Лечение на рани. Всичко за раните. Общи идеи за раните, техните разновидности и методи

Рана- наречено увреждане на тъканите, придружено от нарушение на целостта на кожата или лигавиците.

От дълбокоувреждане на раната може да бъде

повърхностен

Дълбок -Жпо-дълбоко от подкожната тъкан, с увреждане на големи съдове, мускули, кости, вътрешни органи.

От проникване в кухинирани могат да бъдат

непроникващ

проникваща(кухина на черепа, гърдите, корема, ставите).

От движението на ранените предметрани могат да бъдат

сляп

през,

допирателни.

В зависимост от произхода (вид на увреждащия обект и начин на причиняване на щети) се разграничават рани:

натъртване (скъсан, нахапан) - от действието на тъпи твърди предмети;

Наранен, разкъсан и смачканрани (пръчка, камък, срутване на сграда, пътнотранспортно произшествие и т.н.) имат слабо кървене със значително увреждане на меките тъкани, в което лесно се присъединява инфекция.

ухапанраните са причинени от зъби на животно или човек. Те често са заразени, могат да бъдат отровени, лекуват бавно, с усложнения.

нарязан, нарязан, накълцан, накълцан- от действието на остри предмети;

Нарязанираните имат гладки ръбове, те зеят, кървят непрекъснато. Лечението върви добре.

Намушкванерани (шило, игла, отвертка и др.) се характеризират с малък вход и значително увреждане на дълбоко разположени тъкани и органи (големи кръвоносни съдове, бели дробове, сърце, черен дроб и др.). Има слабо кървене, но вътрешното кървене в дълбочината на канала на раната може да бъде значително.

Нарязанирани (брадва, сабя и др.) се характеризират със значително увреждане на подлежащите тъкани.

скалпиранраните се характеризират с отлепване на кожата и подкожните основи от подлежащите тъкани.

огнестрелни оръжия (куршум, пушка, фрагментация) - от действието на огнестрелни оръжия, боеприпаси и взривни вещества.

огнестрелни оръжияраните, нанесени от куршуми и фрагменти от черупки, могат да бъдат проникващи (куршумът преминава през част от тялото, има входни и изходни отвори) и слепи (куршумът остава в тъканите). Първа помощ при нараняване.

Чиста зона на облеклото

Спрете кървенето

Смажете краищата на раната с антисептик

Отстранете чужди тела от раната (не отстранявайте дълбоките)

Стерилна превръзка

Болкоуспокояващо

26. Първа помощ при кървене

Основните начини за временно спиране на кървенето са: повдигнато положение на увредения крайник или част от тялото; притискане на кървящия съд на мястото на нараняване с превръзка под налягане; цифрово налягане на артерията навсякъде; кръгова компресия на крайника с турникет; спрете кървенето чрез фиксиране на крайника в положение на максимална флексия.

В зависимост от естеството на кървенето, има различни видове:

Артериална(с дълбока рана): алената кръв изтича в пулсиращ поток.

Венозна(с повърхностна рана): тъмна кръв тече от раната непрекъснато, спокойно.

капилярна: кръв тече по цялата повърхност на раната.

Начини за спиране на кървенето:

притискане с пръст на повърхностно разположен артериален съд малко над кървящата рана;

турникет 3-5 см над раната;

прилагане на превръзка под налягане на мястото на кървене;

максимално огъване на крайниците;

придаване на повишено (малко по-високо от гърдите) положение на увредения крайник.

Лекция №2

Тема „Рани. Кървене."

1.1. Определение за рана.

1.2. Класификация на раните.

1.3. Принципи на първа помощ при рани.

2. Кървене.

2.1. Определение за кървене.

2.3. Оказване на първа помощ при кървене.

3. Преливане на кръв.

рани.

Рана -механично нарушение на целостта на кожата, лигавиците с увреждане на дълбоките тъкани.

Основните признаци на рана:

болка - най-силно изразена на места с най-голям брой нервни окончания (върховете на пръстите, периоста, плеврата).

кървенето е абсолютен признак за рана. Най-силно изразен в тъкани с добро кръвоснабдяване на главата, шията, ръката, кавернозните тела.

зейване - разминаването на ръбовете на раната. Зависи от размера на раната.

дисфункция на засегнатата област на тялото.

Общата реакция на тялото към увреждане зависи от тежестта на нараняването, което се определя от размера на външната рана, нейната дълбочина, естеството на увреждането на вътрешните органи и развиващите се усложнения (кървене, перитонит, пневмоторакс и др.)

Травмите могат да предизвикат обща реакция на тялото - шок от припадък, терминално състояние. Най-голямата опасност при рани е кървенето и инфекцията, която, попадайки в раната, може да навлезе в тялото.

Класификация на раните.

Произход:

Оперативен(умишлено) - се прилагат умишлено при асептични условия (с използване на анестезия, добра хемостаза, зашиване).

Случаен- всички се считат за първично заразени, усложнени от кървене, могат да доведат до смърт.

В зависимост от вида на нараняващия обект:

разрез- нанася се с остър предмет (нож, стъкло, бръснач). Ръбовете на раната са равни, зеещи, имат голяма дълбочина, кървенето е обилно. Опасен поради увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кухи органи.

Намушкване- нанася се с остър и дълъг предмет (игла, щик, шило, пирон). Малък диаметър на външното нараняване и дълбок канал на раната. Каналът на раната е тесен. Няма външно кървене, но кръвта се натрупва в тъкани, кухини, образувайки хематоми.

Нарязани- нанасят се с остър, тежък предмет (брадва, сабя, лопата). Обширно увреждане на повърхностни и дълбоко разположени тъкани с развитие на некроза. Синдром на изразена болка. Често придружени от увреждане на костите. Ръбовете имат смачкан характер.

Наранен, разкъсан, смачкан- нанася се с тъп предмет (чук, камък, дънер). Синдром на изразена болка. Ръбовете на раните са неравни, смачкани, лесно инфектирани. Натрошената тъкан е благоприятна среда за възпроизвеждане на микроби, така че тези рани се усложняват от развитието на инфекции.

ухапан- възникват от ухапване от животно или човек. Замърсени с вирулентната микрофлора на устната кухина, злините на човек. ома.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 следователно се усложняват от развитието на остри хирургични инфекции. Змийската слюнка съдържа отрова, а кучетата имат вируса на бяс.

огнестрелни оръжия- възниква в резултат на въздействието на огнестрелни рани от куршуми, фрагменти от снаряди и други предмети, които имат висока кинетична енергия на увреждащия снаряд, което причинява сложна форма на канала на раната, обширността на засегнатата област и висока степен на микробно замърсяване.

Има три зони на увреждане:

ранен канал,

директна травматична некроза,

молекулярно разклащане

Малкият диаметър на входа затруднява навлизането на кислород, което е благоприятно за развитието на анаеробна инфекция.

Според степента на инфекция:

Асептично- прилагат се в операционната.

Прясно заразени- всички произволни, тъй като с раняващ предмет от повърхността на кожата микробите навлизат в раната.

Гнойни- при които се развива инфекциозният процес.

За кариеси:

Непроникващ- бариерната преграда на кухината не е повредена (перитонеум, плеврата, дура матер, синовиална мембрана на ставата).

проникваща- преградната преграда е счупена, може да има увреждане на вътрешните органи.

По трудност:

просто- увредена кожа, подкожна тъкан, мускули.

Комплекс- увредени вътрешни органи, кости.

Принципи на първа помощ при рани:

Алгоритъм за първа помощ при рани:

1. Спрете кървенето по всякакъв начин.

2. Поставяне на асептична превръзка.

3. Анестезия със заплаха от шок (аналгетици = аналгин + дифенхидрамин + новокаин).

4. Транспортна имобилизация (с големи увреждания на меки тъкани, големи съдове, нерви, кости).

5. Транспорт до здравни заведения.

Раната не трябва да се измива с вода - това допринася за инфекция. Не трябва да се допуска навлизане на обгарящи антисептични вещества в повърхността на раната. Раната не трябва да се покрива с прахове, не трябва да се прилага мехлем върху нея, памучната вата не трябва да се нанася директно върху повърхността на раната - всичко това допринася за развитието на инфекция в раната.

Асептика на раната:

Кожата около раната се третира от центъра от центъра на раната към периферията с воден разтвор на антисептик (фурацилин, H 2 O 2, KMnO 4).

Подсушете краищата на раната със стерилна кърпа.

Третирайте краищата на раната с алкохолен разтвор на антисептик (5% разтвор на йод, брилянтно зелено).

Затворете раната със стерилна превръзка.

Закрепете салфетката с лепяща лента.

Усложнения на рани по време на заздравяване:

газова гангрена - вТова се случва, когато в раната навлязат микроби, които се размножават при липса на въздух.

Местни симптоми: болка в областта на раната и самата рана, усещане за пълнота, тъкани със сив или зеленикав оттенък набъбват от раната. При натискане се отделят газови мехурчета и неприятна миризма.

Лечение: Интравенозно приложение на антигангренозен серум, антибиотици, операция, ампутация на крайник.

Тетанус - анаеробна инфекция. Причинителят - тетаничен бацил, прониква в тялото през повърхността на раната.

Симптоми: температура до 42 0 C се появява 4-10 дни след нараняване, неволни мускулни потрепвания, затруднено преглъщане, спазми на дъвкателните мускули, конвулсии, астматични пристъпи.

Предотвратяване: въвеждане на тетаничен токсоид.

сепсис - разпространение чрез кръвообращението и тъканите на микроорганизмите и техните токсини.

Причините: всеки локален гноен процес (първичен фокус), от който патогенът навлиза в кръвния поток.

Симптоми: температура до 41 ° C, втрисане, слабост, хлътнали очи, земна или жълта кожа. Тахикардия, задух, рязко влошаване на общото състояние, до загуба на съзнание.

РАНИ, РАНИ(син. открити щети); рана (vulnus) - увреждане на тъканите и органите с нарушаване на целостта на тяхната обвивка (кожа, лигавица), причинено от механично действие; рана (vulneratio) - механично въздействие (с изключение на оперативно) върху тъкани и органи, което води до нарушаване на тяхната цялост с образуване на рана. В литературата и двата термина понякога се използват като синоними (еквиваленти). Повърхностните рани, при които има непълно (само повърхностно) увреждане на кожата или лигавицата, понякога се наричат ​​ожулвания, ако увреждането е причинено от плосък предмет върху широка площ, или като драскотини, ако са нанесени в тънка линия с остър предмет. Отделно има термични, електрически, радиационни и химични увреждания на кожата и лигавиците, които се различават от раните по етиология, патогенеза, клин, ход и лечение (виж Радиационна травма, Изгаряния, Измръзване, Електрическа травма). В тези случаи обикновено се говори за засегната повърхност (напр. изгорена повърхност) и едва след отхвърляне (изрязване) на овъглени, коагулирани или некротични тъкани може да се говори за специален вид рана (напр. рана от изгаряне).

Класификация

Ориз. един.Порезна рана на предната област на китката. Ориз. 2.Прорезна рана на предната област на предмишницата. Ориз. 3.Контузна рана на тилната област на главата. Ориз. четири.Ръка след травматична ампутация на I и II пръст. Ориз. 5.Множество рани по лицето (а) и гърба (б) от осколки от граната.

Според условията на възникване се разграничават следните видове рани: оперативни, нанесени по време на операцията; случайни, прилагани в различни условия на битова и промишлена среда; получени в битка. Хирургичните рани обикновено се прилагат, като се вземат предвид анатомичните и физиологичните характеристики на тъканите, които трябва да бъдат разделени при условия на анестезия и използването на мерки за предотвратяване на микробно замърсяване. Такива рани се наричат ​​асептични (стерилни). Случайните рани и особено раните, получени в битка, възникват от въздействието на различни увреждащи фактори и се различават от хирургичните рани по бактериално замърсяване.

Според механизма на приложение, характера на нараняващия обект и увреждането на тъканите се разграничават порезни, прободни, нарязани, ухапани, разкъсани, скалпирани, натъртени, смачкани, огнестрелни рани. Основната им отличителна черта е различният обем на разрушаване на тъканните елементи в момента на нараняване.

порезна ранананесена с остър предмет, характеризираща се с преобладаване на дължината над дълбочината, равномерни успоредни ръбове (печат, таблица, фиг. 1), минимално количество мъртва тъкан и реактивни промени в обиколката на раната.

прободна ранасе различава от врязания със значително преобладаване на дълбочината над ширината, т.е. дълбок, тесен канал на раната, често разделен на няколко затворени пространства (в резултат на изместване на слоеве от увредени тъкани). Тези характеристики причиняват висока опасност от възникване на инф. усложнения в процеса на зарастване на рани.

нарязана рана(tsvetn, табл., Фиг. 2), произтичащ от удара на тежък остър предмет, има голяма дълбочина; обемът на нежизнеспособните тъкани по време на нараняване и в последващия период може да бъде малко по-голям, отколкото при порезни рани.

Раните, нанесени от циркулярен или лентов трион, се характеризират с фини петна по ръбовете на меките тъкани и чести костни увреждания.

РазкъсванеОбразува се, когато увреждащ фактор действа върху меките тъкани, превишавайки тяхната физическа способност да се разтягат. Краищата на неговата неправилна форма, отлепване или отделяне на тъканите се отбелязват (фиг. 1) и разрушаването на тъканните елементи в значителна степен.

В отделна група, т.нар. скалпирани рани(вижте скалпиране), характеризиращо се с пълно или частично отделяне на кожата (и на скалпа - почти всички меки тъкани) от подлежащите тъкани без значителни увреждания. Такива рани се получават при попадане на дълга коса в движещите се механизми (ролки, зъбни колела) на металорежещи машини и други машини, крайници във въртящи се механизми, под колелата на превозни средства. Тези рани обикновено са силно замърсени с пръст, смазочни масла, промишлен прах и чужди тела.

натъртена рана(печат, таблица, фиг. 3), произтичащи от удар с тъп предмет, като смачкана рана, с порязване, смачкване и разкъсване на тъкани се наблюдават, имат обширна зона на първична и особено вторична травматична некроза с обилно микробно замърсяване . Понякога под действието на голяма сила, предизвикваща разкъсване и раздробяване на тъкани (фиг. 2.3), настъпва пълно отделяне на крайников сегмент, т.нар. травматично отделяне (tsvetn, tab., Фиг. 4), съществена характеристика на което е отделянето на кожата над нивото на отделяне на по-дълбоките тъкани.

ухапана ранавъзниква в резултат на ухапване от животно или човек, характеризира се с обилно микробно замърсяване и чести инф. усложнения. При ухапване от животно може да възникне инфекция с вируса на бяс (вижте).

огнестрелни ранирезултат от удара на снаряд. В същото време увреждането се характеризира със сложна структура, обширна област на първична и вторична травматична некроза и развитие на различни усложнения (вижте по-долу "Характеристики на рани от войната. Поетапно лечение"). Разнообразието от системи огнестрелни оръжия и боеприпаси причинява голямо разнообразие от огнестрелни рани, при класификацията на които, в допълнение към морфола, признаци, характерни за всички рани, се взема предвид и видът на раняващия снаряд. И така, има рани от куршум, шрапнел (печат, таблица, фиг. 5, 6) и прострелни рани (фиг. 4). За огнестрелни рани на отделни анатомични области и органи на тялото (например гръдния кош, корема, таза, ставите и т.н.) са разработени частни класификации.

Освен това има рани допирателни, слепи и през; проникващи и непроникващи; със или без увреждане на вътрешните органи; единични, многократни и комбинирани; асептична, гнойно инфектирана; отровен; комбинирани.

При тангенциална ранаполученият канал на раната е лишен от една стена. При сляпа ранаканалът на раната няма изход и завършва в тъканите; при проникваща ранаИма входни и изходни отвори.

Проникващасе нарича рана, когато раняващ предмет навлезе във всяка кухина на човешкото тяло (плеврална, коремна, ставна, черепна кухина, очни камери, параназални синуси и др.), при условие че перфорира цялата дебелина на стената на съответната кухина. , включително плеврата на париеталния лист, перитонеума и др.

множествена ранавъзниква, когато два или повече органа (области на тялото) са увредени от няколко увреждащи агента от един и същи вид оръжие (например раняване на горните и долните крайници с два куршума).

При комбинирана травмаима увреждане на две или повече съседни анатомични области или органи, причинени от един увреждащ агент (например огнестрелна рана в стомаха и далака).

При комбинирани ранирана възниква в резултат на действието на механичен фактор в различни комбинации с други увреждащи фактори на съвременните оръжия - термични, радиационни, химически, бактериологични. Като се има предвид поражението от няколко фактора, терминът "комбинирани рани" е излязъл от употреба и се заменя със съответния термин - комбинирани лезии (виж).

Да се асептичен(стерилни) включват хирургични рани, нанесени при условия на стриктно спазване на принципите на асептиката и антисептиката. Името е условно, тъй като в действителност наистина асептични рани са рядкост. Въпреки това, степента на бактериално замърсяване на оперативни рани, особено патогенна или условно патогенна микрофлора, като правило, е много по-ниска от критичната доза, - това минимално количество, разрезът причинява инфекциозен процес.

Под бактериална(микробно) замърсяване на раната се разбира като навлизане на микроби в раната по време на възникването му (първично бактериално замърсяване) или по време на лечение в нарушение на правилата за асептика и антисептика (вторично бактериално замърсяване). Понятието "бактериално замърсена рана" не е синоним на понятието "инфектирана рана", тъй като под въздействието на автоантисептичните свойства на самите тъкани, клетъчните елементи на кръвта, тъканните течности и други фактори на естествената защита на организма се развиват в процесът на филогенеза (виж), всички бактерии или значителна част от тях умират в раната. В раната остават само бактерии, които са в състояние на симбиоза (виж) с макроорганизма, които запазват способността си да се развиват и възпроизвеждат, но не причиняват общи смущения в тялото и не влошават хода на процеса на раната. Тази микрофлора играе важна роля при заздравяването на рани с вторично намерение. Участвайки в разрушаването и превръщането на некротичните тъкани в течно състояние (вижте гной), т.е. допринасяйки за нагнояване на раната, те ускоряват нейното почистване и заздравяване (вижте Инфекции на рани). Рана, която лекува вторично намерение, като нагнояването е незаменим компонент на процеса на раната, се нарича гнойна.

Симбиозата на бактерии и макроорганизми е възможна само при определени условия, нарушаването на които може да доведе до разпространение на патогенна микрофлора в тъканите извън раната, в лимфните и кръвоносните съдове. В резултат на това се развива инф. процес в раната (вижте абсцес, флегмон), усложнявайки хода на процеса на раната и влошавайки общото състояние на пациента. Тази рана се нарича заразен.

отровна рана- това е рана, в която са проникнали отровни химикали. вещества. Веществата, които имат предимно локален ефект (киселини, основи и др.), Бързо причиняват тъканна некроза. Такива рани обикновено се усложняват от инфекция и се лекуват с вторично намерение. Когато в раната попаднат вещества с общотоксичен ефект, напр. органофосфорни съединения (виж), има общо отравяне на тялото.

Патогенеза

Процесът на раната е сложен набор от общи и локални реакции на организма в отговор на нараняване, които осигуряват заздравяването на раната.

При неусложнени случаи общите реакции протичат в две фази. За първа фаза(1-4 ден след нараняване) е характерно възбуждане на симпатиковия отдел на вегетативната нервна система (виж), придружено от повишено освобождаване на адреналин в кръвта (виж), под влиянието на което жизнената активност на организма се нарушава. , повишаване на основния метаболизъм, увеличаване на разграждането на протеини и мазнини и гликоген, намалява пропускливостта на клетъчните мембрани, потискат се физиолните механизми. регенерация, агрегационните свойства на тромбоцитите се засилват (виж Агрегация) и процесите на вътресъдова коагулация на кръвта. Увеличава се и активността на надбъбречната кора (виж), която секретира глюкокортикоидни хормони (виж), които имат противовъзпалителен ефект, намаляват пропускливостта на съдовата стена и стабилизират клетъчните мембрани. Така в отговор на нараняването се развива адаптивен синдром, в началото на който клетките сякаш се настройват към новата природа на метаболизма и се мобилизират силите на тялото като цяло.

За втора фаза(4-10 дни след нараняване) преобладаващото влияние на парасимпатиковия отдел c. н. N. стр., действието на минералкортикоидни хормони (виж), алдостерон (виж) и други хормони и медиатори, активиращи процесите на регенерация. В тази фаза метаболизмът, особено протеиновият метаболизъм, се нормализира, процесите на зарастване на рани се активират.

Местните реакции, възникващи в увредените тъкани (т.е. действителният процес на раната), са изследвани от Н. И. Пирогов 1861), И. Г. Руфанов (1954), С. С. Гирголав (1956), И. В. Давидовски (1958) . Предложени са различни класификации на тези фази.

Класификацията, предложена от M. I. Kuzin (1977), разграничава по време на процеса на раната фазата на възпаление (състои се от два периода - периода на съдови промени и периода на почистване на раната от некротични тъкани), фазата на регенерация (образуване и узряване на гранулация тъкан) и фазата на реорганизация и епителизация на белега.

По време на раневия процес се наблюдават редица закономерни клетъчни и хуморални промени, чиято комбинация и тежест определят неговата динамика. В допълнение към морфола, промените включват промени в микроциркулацията (виж), действието на медиатори (виж) и други биологично активни вещества, промени в метаболизма и др.

Промени в микроциркулациятапри нараняване са причинени от реактивни явления от артериоли, капиляри и венули и тяхното увреждане, както и промени в лимфните капиляри. Първите реактивни явления включват вазоспазъм в областта на раната, последван от тяхното паралитично разширяване. В същото време в резултат на кървене (вижте) се активират механизмите на хемостазата, при които процесите на коагулация на кръвта играят основна роля с образуването на кръвен съсирек вътре в увредения съд (виж Тромб). С участието на фибрин-стабилизиращия фактор на кръвната плазма на повърхността на раната се образуват фибринови нишки, които имат механични, бактериостатични и сорбционни свойства, а също така играят важна роля в антибактериалната защита на тъканите и последващата регенеративно-репаративна процеси, т.нар. фибринова бариера.

Бързо нарастващият травматичен оток очевидно е резултат от двуфазен процес.

В първата фаза неговото развитие се основава главно на рефлекторен спазъм на кръвоносните съдове с появата на хипоксия (виж) и ацидоза (виж) тъкани, които причиняват повишаване на пропускливостта на съдовата стена и тъканния осмоларитет (виж Осмотично налягане). .

Във втората фаза се активират хуморалните механизми. Според I. V. Davydovsky, развитието на травматичен оток в тази фаза е свързано с повишаване на пропускливостта на капилярните стени, причинено от освобождаването и активирането на вътреклетъчни ензими в увредените тъкани. Определено значение се придава на дегранулацията на мастоцитите и тяхното освобождаване на повърхността на ендотела на вещества (хистамин, серотонин), които повишават неговата пропускливост, както и образуването в увредените тъкани на малки пептиди от ендогенен произход, които увеличават пропускливостта на съдовата стена и причиняват вазодилатация. Първоначалният вазоспазъм се заменя с тяхното паретично разширяване и ускоряването на кръвния поток с неговото забавяне и появата на стаза (виж), което допълнително засилва хипоксията и тъканната ацидоза. От голямо значение са нарушенията на локалното кръвообращение, свързани с промени в реологичните свойства на кръвта (повишен плазмен вискозитет и хемоконцентрация) и вътресъдовата агрегация на формираните му елементи. Нарушенията на метаболизма с натрупване в увредените тъкани на продуктите на патол, метаболизъм (виж Метаболити) влошават прогресирането на травматичен оток. Биологичното и клинично значение на травматичния оток се състои в това, че насърчава спонтанното спиране на кървенето от малките съдове и изчистването на раната чрез изместване от канала на раната на отхвърлените тъкани, кръвни съсиреци и малки чужди тела, осигурявайки го т.нар. първоначално почистване на раната. Поради травматичния оток ръбовете на раната се сближават, което спомага за тяхното консолидиране. В същото време, причинявайки значително повишаване на интерстициалното налягане, травматичният оток засилва нарушенията на микроциркулацията и тъканната хипоксия, което може да допринесе за появата на нови огнища на некроза.

Chem. медиатори на процеса на раната осъществяват регулирането на регенеративно-репаративните процеси в раната. Всички вещества от тази група се активират рязко в увредените тъкани, проявяват изразена активност дори в незначителни концентрации. Съотношението на медиаторите определя естеството на протичането на процеса на раната и скоростта на зарастване на раната. М. И. Кузин (1981) и др. Разграничават се следните групи медиатори: вещества, влизащи в раната от плазмата (включени в системата каликреин-кинин, системата на комплемента, системата за коагулация на кръвта и фибринолизата); вещества от локален произход (биогенни амини, киселинни липиди, левкоцитни и лизозомни компоненти, тъканни тромбопластини); други вещества, които могат да се образуват в лезията и извън нея (плазмин, биогенни амини).

Системата каликреин-кинин включва каликреини - ензими, които разграждат неактивната молекула кининоген до активен кинин, и кинини (виж) - малки пептиди, които причиняват вазодилатация, повишават съдовата пропускливост и свиване на гладките мускули (са в плазмата под формата на неактивен кининоген ). Основният медиатор на тази система е брадикинин (виж Медиатори на алергични реакции), To-ry стимулира свиването на гладкомускулните клетки, повишава пропускливостта на микросъдовете и тяхното разширяване.

Системата на комплемента (виж) е група от вещества, активирани от редица съединения, особено комплекса антиген-антитяло (виж реакцията антиген-антитяло). Системата се състои от И протеини или 9 групи, наречени комплементарни компоненти. Функционално тази система е свързана с кининовата система и системата за кръвосъсирване и фибринолиза. Повечето компоненти на комплемента са ензими, които циркулират в кръвта при нормални условия под формата на неактивни форми. Когато бъде ранен, всеки компонент се активира от предшественика и активира следващия компонент. В същото време се освобождават биологично активни вещества, които предизвикват повишаване на пропускливостта на съдовата стена, хемотаксис на левкоцитите, фагоцитоза и имунни отговори.

Медиаторите от групата на киселинните липиди (виж) включват някои мастни киселини (виж), например арахидонова, линолова и др. И техните производни - простагландини (виж), участващи в регулирането на обмена на циклични нуклеотиди в клетките ( виж Нуклеинови киселини). Медиаторите от тази група засягат възпалителния отговор в увредените тъкани, агрегацията на тромбоцитите и причиняват общо повишаване на телесната температура (треска). Под въздействието на простагландините се повишава чувствителността на рецепторите за болка към механични и химични дразнения. Взаимодействайки с брадикинина, киселинните липиди допринасят за развитието на оток и, натрупвайки се в раната, имат изразен ефект върху микроциркулацията, жизнената активност на левкоцитите и други клетки.

Системата за коагулация на кръвта (виж) и фибринолизата (виж), осигуряващи хемостаза, са включени в процеса на раната в най-ранния му стадий и не губят значението си, докато раната не бъде напълно епителизирана. Много фактори на коагулационната система (фибриноген, тъканен тромбопластин, фактор на Хагеман, фибрин-стабилизиращ фактор, антиплазмини, хепарин) са хим. медиатори на раневия процес, участващи в неговата регулация. Когато кръвоносните съдове са увредени, се активира факторът на Хагеман, който взаимодейства с медиатори, които предизвикват повишаване на съдовата пропускливост. Факторът на Хагеман стартира активността на системата за коагулация на кръвта, насърчава активирането на фибринолитичната система и чрез активирането на прекаликреин предизвиква образуването на активни кинини, т.е. изпълнява функция на задействане (виж Механизми на задействане) в началния фази на раневия процес и възпаление. Активирането на плазминогена кара фибрина да се стопи и по този начин насърчава почистването на раната. В допълнение, някои други протеази (виж Пептидни хидролази), например, съдържащи се в неутрофилни левкоцити, също могат, като активиран плазмоген (плазмин), да участват в разграждането на фибриновите съсиреци.

Група от левкоцитни и лизозомни ензими - протеази, фосфатази (виж), катепсини (виж) и др. Участват във вътреклетъчното разцепване на микроструктури, фагоцитирани от левкоцити и макрофаги. Попадайки в извънклетъчната среда по време на разпадането на левкоцитите, те активират и катализират хидролизата на биополимерите, осигурявайки стопяването на частици от мъртви клетки и бактерии, намиращи се в раната, и допринасят за нейното почистване. В допълнение, лизозомните хидролитични ензими и вещества, съдържащи се в гранулите на неутрофилните левкоцити, катализират прехода на неактивни форми на други ензими (плазминоген, фактор на Хагеман, каликреиноген) в активни и предизвикват образуването на продукти, които стимулират възстановяването.

Адреналинът и норепинефринът (виж), освободени по време на увреждане на тъканите, причиняват спазъм на малки съдове, намаляване на пропускливостта на стените им и допринасят за повишено образуване (под действието на протеолитични ензими) на хистамин, пептиди и повърхностноактивни вещества. Обратният ефект върху тъканите има хистамин (виж), който причинява хиперемия, ексудация, загуба на фибрин и миграция на левкоцити. Действието на хистамина е краткотрайно, той играе само ролята на начален медиатор на възпалението, тъй като бързо се разрушава от хистаминаза и се блокира от хепарин.

Серотонинът има действие, близко до хистамина (виж).

Към други хим. медиатори на процеса на раната, все още малко проучени, включват продукти от разпадане на тъканите.

Медиаторните системи функционират в тясно взаимодействие, водещата стойност на нито една от тях все още не е определена. Схематично действието на медиаторните системи може да се представи по следния начин. В резултат на увреждане на тъканите се освобождават биогенни амини, тъканен тромбопластин, активира се факторът на Хагеман и след това каликреиноген, плазменият прекурсор на тромбопластина и лизозомните компоненти. След това се включват плазминът, простагландините и системата на комплемента. Тъканният тромбопластин задейства системата за хемостаза. В резултат на активирането на каликреиноген се образуват активни каликреини, които катализират образуването на кинини, причинявайки устойчиво и продължително повишаване на съдовата пропускливост и засягайки други фактори в началния стадий на процеса на раната. В бъдеще, поради нарушена микроциркулация и развитие на хипоксия, простагландините се натрупват, системата на комплемента се активира и се появяват лизозомни ензими, които помагат за почистването на раната и нейното заздравяване.

Метаболитните промени (вижте Метаболизъм и енергия) в раната засягат всички видове метаболизъм; те се проявяват особено ясно в развитието на локална ацидоза, както и в натрупването на метаболитни продукти в тъканите.

Ацидозата в раната протича в две фази. Първата фаза (намаляване на pH до 6,0) се развива в рамките на няколко секунди след нараняване в резултат на локално образуване на киселина - първична ацидоза. Втората фаза (намаляване на pH до 5,0 и по-ниско) е резултат от метаболитни промени, гл. обр. активиране на анаеробна гликолиза - вторична ацидоза.

Първоначално ацидозата се компенсира и се проявява само чрез намаляване на нивото на стандартния бикарбонат и увеличаване на излишъка от основи. При гнойно-демаркационно възпаление, особено при недостатъчно изтичане на секрети от раната, буферните системи се изчерпват и се развива некомпенсирана (истинска) ацидоза, с Krom концентрацията на водородни йони в тъканите може да се увеличи 50 или повече пъти. Умерено изразената локална ацидоза е вторичен патогенетичен фактор в процеса на раната, тъй като допринася за развитието на инфилтративно-ексудативни явления в раната, повишава капилярната пропускливост, засилва миграцията на левкоцитите и стимулира активността на фибробластите. При значителна тежест ацидозата причинява смъртта на тъканните структури и има инактивиращ ефект върху химикала. медиатори на раневия процес.

При гнойни рани концентрацията на водородни йони варира в широки граници. Според М. И. Кузин и др. (1981), при 30% от изследваните ранени, реакцията на средата на раната е неутрална или алкална. В цитограмите на раневия секрет в кисела среда преобладават полибласти и макрофаги и се откриват млади фибробласти, т.е. има ясни признаци на репарация, докато при алкална реакция се откриват големи количества неутрофилни левкоцити в стадий на разпад. От тези данни следва, че както киселинните, така и алкалните хидролази участват в процеса на раната и че чрез промяна на киселинността на средата на раната може да се регулира тяхната активност, насърчавайки заздравяването на раната.

Едновременно с промяната в киселинно-алкалното състояние на тъканите, концентрацията и количествените съотношения на електролитите в тях се променят (например броят на калиевите йони се увеличава в сравнение с броя на калциевите йони), натрупват се продукти на непълно окисление (мляко и маслени киселини и др.), променя състава на клетъчните колоиди и др., което води до повишаване на осмотичното налягане, оток и подуване на тъканите, а в тежки случаи - до тяхната вторична некроза.

При възникване на гнойно-демаркационно възпаление в раната се появяват голям брой ензими както от ендогенен произход (от разпадащи се левкоцити, лимфоцити и други клетки), така и от екзогенни. Сред екзогенните, ензимите от бактериален произход са от особено значение - хиалуронидаза (виж), стрептокиназа, бактериална дезоксирибонуклеаза (виж), колагеназа (виж) и др., Които причиняват протеолиза на мъртвите тъкани и допринасят за биол, почистване на раната. Според М. Ф. Камаев, В. И. Стручков и други, активността на ензимните системи достига максимум в разгара на развитието на възпалителния процес и намалява с узряването на гранулационната тъкан.

Според V. V. Vinogradov (1936), B. S. Kasavina et al. (1959), от началото на фибробластната пролиферация в раната, синтезът и натрупването на сулфат-съдържащи киселинни мукополизахариди (виж), както и хиалуронови киселини (виж), концентрацията на които намалява с узряването на колагеновите влакна, се увеличава. Основната роля в образуването на колаген, който е толкова необходим за заздравяването на рани, играе биосинтезата на колагеновия протеин, който се извършва във фибробластите. Окончателното образуване на колагенови влакна завършва с образуването на колагенови комплекси с мукополизахариди, хиалуронова киселина, хондроитин сулфат (виж хондроитин сярна киселина) и други компоненти на междуклетъчното вещество.

Нивото на снабдяване на организма с протеини и витамини оказва значително влияние върху хода на процеса на раната, тъй като протеините и витамините, в допълнение към общия ефект, допринасят за повишаване на функционалната активност на клетките, които осигуряват почистване на раната, развитие на гранулации и колагеногенеза.

При изследване на получените препарати първо се оценяват фагоцитната способност на неутрофилите (микрофаги) и макрофагите и естеството на фагоцитозата. При нормален имунол. резистентност на организма, фагоцитозата завършва с лизиране на патогени в цитоплазмата на фагоцитите, а отпечатъците съдържат фагоцити на различни етапи на фагоцитоза. При недостатъчна устойчивост на организма в отпечатъците се появяват неутрофили с непълна фагоцитоза, с Krom цитоплазмата на фагоцита се унищожава с освобождаването на патогени, съдържащи се в него, но не лизирани, в околната среда. При пълна липса на фагоцитна реакция (например при сепсис), неутрофилите са заобиколени от всички страни от микроорганизми без признаци на тяхната фагоцитоза.

Допълнително оценете естеството на клетките на ретикулоендотелната система, разположени в отпечатъците (вижте). Полибластите и макрофагите се появяват в ексудата на раната малко по-късно от неутрофилите и техният брой се увеличава с развитието на реактивни процеси. Появата на дегенеративни промени в цитоплазмата на полибластите или нарушение на тяхното съзряване (преобладаването на млади форми за дълго време) е признак на намалена телесна устойчивост или висока вирулентност на патогенната микрофлора на раната. Интензивното узряване на полибластите в макрофагите на Мечников, които се различават от полибластите по наличието на храносмилателни вакуоли и висока фагоцитна активност, е показател за добра защитна реакция на тялото и показва началото на биол, почистване на рани; тяхното изчезване в отпечатъците в етапа на дехидратация е свързано с образуването на здрава гранулационна тъкан. Във фазата на зарастване на рани полибластите узряват в профибробласти и след това във фибробласти, които, размножавайки се, постепенно изместват микрофагите.

Показателна е появата на плазмените клетки на Unna в отпечатъците, които се отличават с характерно петнисто ядро ​​и по-тъмен цвят на цитоплазмата. Тези клетки не се трансформират в никакви други елементи; загиват в процеса на заздравяване на раната, а масовата им поява в отпечатъка говори за неблагоприятни промени в регенеративно-репаративните процеси и неуспех на лечението.

Други клетки, които могат да бъдат открити в отпечатъците, например, еозинофили и т.нар. гигантски клетки от чужди тела не са от съществено значение за оценка на хода на раневия процес.

В същото време е препоръчително да се вземе предвид броят на микроорганизмите, открити в отпечатъците от рани, и динамиката на микробното замърсяване. I.I. Kolker et al. (1976) смятат, че този контрол трябва да бъде допълнен чрез преброяване на броя на микробите в 1 g тъкан, съставляваща повърхността на раната.

MF Kamaev (1970) препоръчва приемане на цитол. изследване остъргване на повърхностния слой на раната, който се прехвърля върху предметно стъкло под формата на тънък равномерен слой, фиксиран и оцветен. Този материал съдържа не само клетки от отделянето на раната, но и новообразувани клетки от повърхностния слой на раната, чийто състав и естество служат като допълнителен материал за оценка на състоянието на регенеративните и репаративни процеси в раната.

Клинична картина

Прясна случайна рана се характеризира с болка (виж), интензивността и естеството на разреза зависят от местоположението и вида на раната, както и от състоянието на ранения (в състояние на страст или дълбоко алкохолно опиянение, болка е по-слабо изразен или липсва). Има и нарушения или ограничения на функцията на увредената част на тялото, леки с повърхностни рани и охлузвания и изразени с увреждане на нервните стволове, сухожилия, кръвоносни съдове, мускули, кости, стави. Характерна особеност на раната е нейното зейване, т.е. разминаването на ръбовете, свързано с еластичните свойства на тъканите, по-изразено в раната, разположена перпендикулярно на хода на кожните миди, мускулни и фасциални влакна. Има кървене (виж) от увредените съдове на стената на раната, обикновено смесено, от капилярен тип, което спира самостоятелно или след налагане на превръзка. Ако големите кръвоносни съдове са повредени, това може да бъде животозастрашаващо. Кръвта може да импрегнира тъканите (виж Кръвоизлив) или да се натрупва в междуфасциалните пространства, подкожната, ретроперитонеалната, периреналната тъкан (виж Хематом). В някои случаи хематомът, комуникирайки с лумена на увредената артерия, образува т.нар. пулсиращ хематом. При проникващи рани кръвта може да потече в съответната кухина и да се натрупа там (вижте хемартроза, хемоперитонеум, хемоторакс). От проникваща рана, в зависимост от местоположението й, чревно съдържимо, жлъчка, панкреатичен сок, както и цереброспинална течност, урина и др.

При нараняване общото състояние на организма се нарушава в различна степен. При повърхностни рани без значително кървене тези нарушения са незначителни. При обширни разкъсани и натрошени и огнестрелни рани, усложнени от значителна загуба на кръв (виж), има хемодинамични нарушения, проявяващи се с понижаване на кръвното налягане, обща слабост, замаяност, гадене, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия. В тежки случаи се развива клин, картина на травматичен шок (виж).

Клинът, ходът на процеса на раната зависи от естеството, локализацията и размера на раната, степента на микробно замърсяване, адекватността на лечението, както и имунологичните характеристики на тялото.

При заздравяване на рани с първично намерениеболката в раната до края на втория ден намалява или изчезва, болката при палпация или движение продължава по-дълго. Клин, признаци на реактивно възпаление (хиперемия, подуване на ръбовете на раната, локално повишаване на температурата) са слабо изразени и изчезват до края на първата седмица. По това време епителизацията завършва и се образува деликатен кожен белег (виж). В дълбоките слоеве на раната образуването на белег става по-бавно, което трябва да се вземе предвид при определяне на режима на работа и двигателната активност на пациента. Общите явления също не са много изразени: субфебрилна температура, лека левкоцитоза, ускоряване на ESR се отбелязват само през първите 3-4 дни и след това изчезват без специално лечение. Появата на тези промени е свързана с резорбция от раната на продуктите на разпадане на увредени тъкани, липса на физическа активност и нарушена белодробна вентилация при изтощени пациенти.

Зарастването на рани под краста отнема повече време, но общите явления са толкова слабо изразени, колкото и при заздравяване с първично намерение.

Клин, ходът на раните, заздравяване чрез вторична интенция, до голяма степен се определя от развитието на инф. усложнения, тежестта на гнойно-демаркационното възпаление и следователно до голяма степен зависи от възникващата връзка между макроорганизма и микроорганизмите, разположени в раната. В неусложнени случаи, когато микрофлората на раната е един от компонентите на нормалния ход на процеса на раната, много изследователи отделят периоди на инкубация, разпространение и локализиране на микробите в клина, по време на процеса на раната.

Инкубационният период, който обикновено съвпада с първия период от първата фаза на раневия процес, през който се образува микрофлората на раната, може да продължи от няколко часа до 2-3 дни. През този период състоянието на раната се определя от естеството на тъканното увреждане, а общите реакции на тялото се определят от тежестта на нараняването и загубата на кръв.

Периодът на разпространение на микрофлората се проявява клинично с развитието на гнойно-демаркационно възпаление (вторият период на първата фаза на процеса на раната), с Krom микробите проникват в по-дълбоките (особено увредени) тъкани и се размножават в тях. Има локални симптоми на възпаление и признаци на промяна в общото състояние на тялото (влошаване на благосъстоянието, треска, поява на левкоцитоза и др.), Причинени от Ch. обр. резорбция на отпадъчни продукти от микроби и продукти на разпадане на мъртви тъкани в раната. Външният вид на раната се променя: ръбовете й са подути, покрити с фибринозно-некротична плака, отделянето от раната е под формата на серозно-гноен ексудат. При благоприятен курс този период продължава средно около. Две седмици

След това идва периодът на локализиране на микрофлората, през който тя се потиска и се развиват процесите на зарастване на рани (втората и третата фаза на раневия процес). Раната постепенно се изчиства от некротични тъкани и се изпълва със сочни яркочервени гранули. Клинът, признаците на възпаление намаляват и след това напълно изчезват, отделянето от раната става по-плътно и губи гноен характер. Телесната температура се нормализира, апетитът и благосъстоянието на ранения се подобряват.

Въпреки факта, че през този период малките костни секвестри могат да се отклонят от дълбочината на раната (виж секвестрация, секвестрация), чужди тела (лигатури, метални фрагменти, парчета дрехи и др.), Процесът на разграничаване на мъртвите тъкани и елиминирането им може да се счита основно за завършено. Периодът на локализиране на инфекцията може да продължи дълго време до възстановяване на увредените обвивки - кожа или лигавици; до този момент раната или част от нея остават изпълнени с гранулационна тъкан.

Усложнения

По време на инкубационния период на инфекциятанаблюдават се усложнения, свързани с гл. обр. с характера и местоположението на раната. Най-опасните от тях са шокът и острата кръвозагуба. Кървене в затворени пространства (черепна кухина, плевра и перикард, гръбначен канал и др.) може да причини компресия на жизненоважни органи. Проникващите рани на черепа често са придружени от ликворея (виж), гръдния кош - от хемопневмоторакс (виж Хемоторакс); стомаха - развитие на перитонит (виж).

По време на периода на инфекциянаблюдавана инф. усложнения на процеса на раната. При инфектирана рана, за разлика от гнойна рана, нагнояването е усложнение, а не естествен компонент на раневия процес. Възникване инф. усложненията се улесняват от масивно засяване на раната с патогенна микрофлора, натрупване на секрети от раната поради недостатъчен дренаж, наличие на чужди тела, нарушено кръвоснабдяване на тъканите в увредената област (сегмент), намаляване и изкривяване на общата реактивност на тялото (хранителна дистрофия, хиповитаминоза, излагане на йонизиращо лъчение и др.). В зависимост от вида на патогените, процесът на раната може да бъде усложнен от гнойна, анаеробна и гнилостна инфекция (виж Анаеробна инфекция, Гнилостна инфекция, Гнойна инфекция). При гнойна инфекция в областта на раната може да се развие гнойно възпаление под формата на абсцес (виж), флегмон (виж), гнойни ивици (виж), еризипел (виж Еризипел), лимфангиит (виж), лимфаденит (виж) , тромбофлебит (виж) и др. В резултат на гнойни процеси е възможно арозивно кървене. Получаването в тялото на продукти от разпадане на тъкани, токсични вещества от микробен произход причинява трескаво състояние, рязане I. V. Davydovsky определя като гнойна и резорбтивна треска (виж). Дългосрочното нагнояване и забавеното зарастване на рани, нарушенията на местните и общите имунни процеси могат да доведат до травматично изтощение (виж) на тялото или генерализиране на инфекцията - сепсис (виж).

По време на лечебния периодвъзможна е вторична инфекция, която обикновено се провокира от травма или суперинфекция. Усложненията в този период са свързани с гл. обр. с нарушение на регенеративно-репаративните процеси в раната. Такива усложнения включват разминаване на ръбовете на раната след отстраняване на шевовете при липса на нагнояване, продължително незарастване на раната, образуване на язви (виж Язва), фистули (виж), келоидни белези (виж Келоиди), различни деформации. Общите усложнения на този период често се дължат на продължителна интоксикация, имунологични и метаболитни нарушения (изчерпване на протеини, амилоидоза). При дълготрайни незаздравяващи рани (язви), гнойни фистули, масивни язвени белези може да се развие злокачествен тумор (виж Тумори).

Специална група усложнения са терапевтични заболявания, често възникващи или преминаващи в активна фаза поради нараняване: пневмонит (виж), пневмония (виж), гастрит (виж), обостряне на пептична язва (виж), хепатит (виж). Според Н. С. Молчанов, Е. В. Гембицки и други, протичането на тези заболявания има характеристики, свързани с локализацията на раната и фазата на раневия процес.

Нарушения на сърдечно-съдовата системав ранния период след нараняване те имат предимно функционален характер и се изразяват в повишаване на сърдечната честота и дишане, понижаване на кръвното налягане, бледност или цианоза на лигавиците и кожата, болка в сърцето и обща слабост. Обикновено са лесни за лечение. Въпреки това, с наранявания, например на мозъка и гръбначния мозък, гърдите, придружени от хипоксия, която е трудно да се елиминира, такива нарушения са устойчиви и изискват продължително лечение.

При масивно увреждане на меките тъкани често се развива остра бъбречна недостатъчност (виж Травматична токсикоза), с наранявания на големи тръбни кости - нефролитиаза, с остра загуба на кръв - хипохромна желязодефицитна анемия (виж), с инфектирани рани - инфекциозна токсична нефроза (виж Нефротична синдром), фокален и дифузен гломерулонефрит (виж), раневи психози и др.

Раневи психози

Психозите на рани са вид симптоматични психози (виж). Най-често се развиват при рани на долните и горните крайници, гръдния кош и лицево-челюстната област, усложнени от остра или хронична инфекция на раната, особено остеомиелит. Подобно на други симптоматични психози, те могат да бъдат остри и продължителни (протрахирани).

През първите 2-3 седмици се развиват остри раневи психози. след нараняване при наличие на остра инфекция на раната с гноен процес в меките тъкани и костите. В етиологията и патогенезата на такива остри психози важна роля принадлежи на инфекциозно-токсичния фактор. При нагнояване на меките тъкани, клинът, картината е ограничена главно до реакции от екзогенен тип (вижте екзогенни видове реакции на Vongeffer). Психозата се предшества от астения (виж Астеничен синдром), характеристика на разреза са изразени нарушения на съня и понякога хипнагогични халюцинации (виж). От синдромите на замъглено съзнание най-често се среща делириум (виж Делириозен синдром). Характерното съдържание на делириума при ранените в бойна ситуация е военна тема. В по-тежки случаи се развива аменция (виж Аментативен синдром), по-често с двигателно възбуждане, по-рядко със ступор. Аменталният синдром често започва с делириум с обикновено съдържание, отразяващ реалната ситуация. Възможно е също така да се развие зашеметяване на здрача под формата на епилептиформно възбуждане. Острите раневи психози продължават няколко дни и обикновено завършват с повърхностна астения. По-сложен клин, картина на психоза придобива, когато процесът на раната се усложнява от остеомиелит.

В този случай, след аменция, могат да се развият преходни синдроми на Wick (виж Симптоматична психоза) под формата на халюцинаторни параноидни и депресивни параноидни симптомни комплекси, а психозата завършва с астения от по-сложен характер с хипохондрични и истерични разстройства. Този вариант на раневи психози заема междинна позиция между остри и продължителни психози.

Продължителните раневи психози се развиват с хронична инфекция на раната след 2-4 месеца. след нараняване. В тяхната етиология и патогенеза значително място заемат явленията на хипоксия, продължителна интоксикация, анемия, изразен електролитен дисбаланс, в тежки случаи, дистрофични промени и нереактивност на организма. Психогенният фактор също участва във формирането на продължителни раневи психози. Повтарящите се наранявания допринасят за развитието на раневи психози. интоксикация, инфекция. Клинът, картината на продължителни раневи психози се характеризира с преходни синдроми на Wick по-често под формата на депресия, депресивно-параноидни и халюцинаторно-параноидни синдроми с налудности за самообвинение, хипохондрични изявления. Възможни са също апатичен ступор и състояние, подобно на парализа с еуфория и глупост. Много по-рядко се срещат състояния на замъглено съзнание. С изтощение на раната се развива прогностично неблагоприятен апатичен ступор, подобно на парализа и тревожно-мрачно състояние с несъзнателно безпокойство, меланхолия, страх, възбуда и опити за самоубийство, както и състояния на обнубилация на съзнанието (виж Зашеметяване) с нарушения на схемата на тялото. Продължителните раневи психози завършват с дълбока астения; възможно е развитие на психоорганичен синдром (виж).

Лечение на остри раневи психозиможе би в хирургична болница, тъй като осигурява основно лечение на основното заболяване. За облекчаване на възбудата се използват антипсихотици (хлорпромазин, тизерцин, халоперидол, трифтазин). Продължителните раневи психози изискват лечение в психиатрична болница. Наред с общоукрепващата, детоксикационната и противоинфекциозната терапия психофармаколът се използва внимателно, като се вземат предвид характеристиките на соматичното състояние. средства - невролептици (вж. Антипсихотици) и транквиланти (вж.).

Лечение

Лечението на рани е система от мерки, включително първа помощ, хирургично лечение на раната, набор от мерки, насочени към повишаване на имунните сили на организма, предотвратяване на инфекции и борба с тях и други усложнения, използване на физиотерапевтични методи, за леч. физическо възпитание и пр. Степента на използване на тези дейности. тяхната последователност, времето за изпълнение се определят от естеството и локализацията на раната и състоянието на ранения, а във военно време - от бойната и медицинската обстановка на етапите на мед. евакуация.

При оказване на първа помощ ръбовете обикновено се извършват на мястото на нараняване, на първо място, външното кървене се спира (виж) чрез натискане с пръст на кръвоносен съд извън раната, придавайки повдигнато положение или принудително огъване на крайника, прилагайки превръзка под налягане, турникет (вижте Хемостатичен турникет) или обрати от импровизирани материали. Обиколката на раната се освобождава от дрехите (обувките) и, ако условията позволяват, кожата около раната се третира с 5% алкохолен разтвор на йод, след което върху раната се нанася асептична превръзка.

При малки повърхностни кожни рани (ожулвания и драскотини) ролята на първичната превръзка може да се изпълнява от защитен филм от филмообразуващи препарати, нанесени върху раната (вижте), като пластубол и други, които имат антисептични свойства.

При фрактури на кости, наранявания на стави, големи кръвоносни съдове и големи увреждания на меките тъкани се извършва транспортна имобилизация (виж) с помощта на гуми (виж Гуми, шиниране) или импровизирани материали, след което жертвата трябва спешно да бъде откарана в болницата. институция.

В болнични условия раненият се извежда от шок, прилагат му антитетаничен серум и тетаничен токсоид (виж Тетанус) и се предприемат мерки за подготовка за операцията (виж Предоперативен период). В особено тежки случаи е показано използването на хипербарна оксигенация (виж), ръбовете спомага за нормализиране на показателите на хемодинамиката и има положителен ефект върху състоянието на раната.

Хирургичното лечение е основният метод за лечение на рани. Осигурява хирургично лечение - първично и вторично (повторно) и оперативни методи за затваряне на дефект на раната - налагане на първични, първични забавени, вторични ранни и късни конци и пластична хирургия (виж Първичен шев, Вторичен шев, Пластична хирургия, Хирургично лечение на рани).

Първична хирургична обработка на раниправи се преди появата на клин, признаци на инфекция на раната. Целта му е да предотврати инфекцията на раната и да създаде най-благоприятните условия за заздравяване на рани. Постига се чрез радикално изрязване на всички мъртви и нежизнеспособни тъкани. Извършва се хемостаза, раната се дренира. Стените на канала на раната трябва да са живи, добре васкуларизирани тъкани. Първичното хирургично лечение, извършено в най-оптималното време (до 24 часа след нараняването), се нарича ранно. Съвременните средства за антибактериална терапия позволяват да се забави развитието на инфекция на раната и, ако е необходимо, да се отложи хирургичното лечение до 48 часа. (забавен първичен дебридман). Първичното оперативно лечение, извършено след 48 часа, се нарича късно. В практиката на съвременната хирургия има тенденция да се извършва първично хирургично лечение на раната като едноетапна операция за първично възстановяване, широко използвайки първична и ранна забавена кожна пластика (виж), метална остеосинтеза (виж), възстановителни операции върху сухожилията, периферните нерви (виж Нервен шев) и кръвоносните съдове.

Вторично (повторно) хирургично лечение на ранисе извършва при наличие на клин, прояви на инфекция на раната с цел нейното елиминиране. Тази цел се постига чрез изрязване на стените на гнойна рана в рамките на здрави тъкани (пълно хирургично лечение на гнойна рана), ако е невъзможно да се направи, те се ограничават до дисекция на раната, отваряне на джобове и ивици и изрязване само големи некротични, нежизнеспособни и гнойни тъкани (частично хирургично лечение на гнойна рана). Вторично хирургично лечение на рани, ако е показано, може да се извърши във всяка фаза на раневия процес; особено подходящ е във фазата на възпаление, тъй като осигурява най-бързото отстраняване на мъртвата тъкан и преминаване на процеса към фаза на регенерация.

В практиката на хирургичното лечение на рани вторичното хирургично лечение може да бъде за ранените както първата операция, ако по някаква причина не е извършено първичното хирургично лечение, така и второто, ако целта на извършеното първично лечение е предотвратяването на инфекция на раната - не се постига.

Първичен хирургичен шевизползва се като последен етап от първичното хирургично лечение, за да се възстанови анатомичната непрекъснатост на тъканите, да се предотврати вторичното микробно замърсяване на раната и да се създадат условия за нейното заздравяване с първично намерение. Раната може да бъде плътно зашита само ако е възможно да се извърши радикално първично хирургично лечение. Налагането на първични конци е допустимо само при условия като липса на обилно замърсяване на раната, изрязване на всички нежизнеспособни тъкани и отстраняване на чужди тела, запазване на кръвоснабдяването на областта на раната, възможност за приближаване до ръбовете на раната без грубо напрежение и ако състоянието на ранения не се влошава от кръвозагуба, глад, инф. заболяване. Раненият трябва да бъде под наблюдението на хирург след първоначалното лечение до отстраняване на конците. Неспазването на някое от тези изисквания води до сериозни усложнения. Следователно първичните конци най-често се прилагат върху плитки мускулно-скелетни рани. Те включват по-специално порезни, нарязани, нарязани, някои огнестрелни рани и т.н. Дълбоките слепи рани, особено тези, придружени с фрактура на кост, временно се оставят отворени след хирургично лечение и се тампонират. По време на хирургичното лечение на обширни смачкани, натъртени, особено огнестрелни рани, практически е невъзможно да се гарантира спазването на горните условия (предимно радикалността на хирургичното лечение). Поради тази причина т.нар отложен първичен шев, който се прилага 5-7 дни след операцията (до появата на гранули) при липса на признаци на нагнояване на раната. Може да се прилага под формата на временни конци, които се поставят по време на операцията, но се затягат след няколко дни, като се гарантира, че няма опасност от нагнояване на раната.

В практиката на хирургията в мирно време се проучва възможността за прилагане на първичен шев при хирургично лечение на абсцеси, флегмон, след вторично хирургично лечение на гнойни рани. Успехът на такива операции се постига само при условие на пълно изрязване на некротични тъкани, адекватно дрениране на раната, последвано от продължително измиване с антисептици, протеолитични ензими и рационална антимикробна терапия.

Ранни вторични конциналага се върху гранулираща, почистена от гной и некротична тъкан рана (2-ра седмица след хирургично лечение). Ако в раната са се образували белези, които пречат на приближаването на ръбовете на раната, те се изрязват и се прилагат късни вторични конци (3-4 седмици след хирургичното лечение).

Задължително условие за успеха на операцията е създаването на безпрепятствено изтичане на секрети от раната с помощта на различни методи за дренаж (виж). Най-ефективните методи за активна аспирация на отделяне от рана с помощта на различни вакуумни системи (вижте Аспирационен дренаж).

За предотвратяване на инфекция на раната, първичната хирургична обработка на раната се комбинира с използването на антибиотици (виж), които се прилагат под формата на разтвори директно в раната или околните тъкани чрез интрамускулни инжекции; най-ефективен е комбинираният прием на антибиотици с удължено действие. Използват се също сулфонамиди и други антибактериални средства.

Ако след първичната хирургична обработка, завършена с първичен шев, заздравяването протича по първичен наклон, превръзката се сменя на 2-3-ия ден и раната не се превързва отново до отстраняване на конците (обикновено на 7-10-ия ден). ). При нагнояване на раната шевовете се отстраняват частично или напълно и се прилагат необходимите легла. събития; при наличие на серома се отваря и гнойните връзки се отстраняват. Такива рани се лекуват чрез вторично намерение.

Много по-трудно е лечението на рани, които лекуват вторично. Във фаза на хидратация и биол, почистването на такава рана да лежи. мерките трябва да допринесат за бързото отхвърляне на нежизнеспособни тъкани и потискането на патогенната микрофлора. За да се подобри отхвърлянето на некротични тъкани, да се намали резорбцията на токсичните компоненти на ексудат от рана в тази фаза, широко се използват смукателни превръзки (виж) с хипертоничен разтвор на натриев хлорид и някои антисептици, както и прахообразни вещества (например, Zhitnyuk's прах) и сорбенти (напр. активен въглен). Ефективно за целите на биолозата, протеолитични ензими за почистване на рани (виж. Пептидни хидролази) панкреаса, например химотрипсин (виж) и бактериален произход, които заедно с некролитичното действие имат противовъзпалителни и антиедематозни свойства, значително намаляват продължителността на периода на хидратация на раната. Ензимните препарати в някои случаи засилват ефекта на антибиотиците, което прави комбинираната им употреба целесъобразна.

Антибактериална терапия на ранисе провежда, като се вземе предвид имунол. състоянието на тялото, естеството на микрофлората на раната, индивидуализацията на химиотерапевтичните средства. При наличие на стафилококи в раната, обикновено резистентни към най-широко използваните антибиотици (пеницилин, стрептомицин, тетрациклин и др.), антибиотици с по-висока антистафилококова активност (еритромицин, новобиоцин, ристомицин, олеандомицин, полимиксин и др.), т.к. както и лекарства от серията нитрофуран (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, солафур). За подобряване на ефективността на антибиотичната терапия и намаляване на лекарствената резистентност на микрофлората V. I. Struchkov et al. (1975) препоръчват комбинираното използване на антибактериални лекарства с различни механизми и спектър на действие. Антибактериалните лекарства се използват локално под формата на разтвори и мехлеми, както и интрамускулно и интравенозно.

За активиране на неспецифични фактори имунол. резистентност на тялото (опсонини, фагоцитоза, бактерицидна активност на левкоцитите и серума), най-важното е нормализирането и стимулирането на протеиновия метаболизъм (висококалорично хранене, интравенозна инфузия на плазма, протеинови хидролизати, протеин, албумин и др.), насищане на тялото с всички витамини (виж) , назначаването на пиримидинови и пуринови производни (виж Пиримидинови бази, Пуринови основи) и др. За стимулиране на анаболните процеси се предписват анаболни хормони - ретаболил, неробол (виж Анаболни стероиди). За детоксикация и борба с анемията е показано преливане на прясна цитратна кръв (250-500 ml с интервал от 1-2 дни). Продигиозан (виж) и други полизахариди от бактериален произход повишават бактерицидните свойства на кръвта, активират системата на комплемента и засилват ефекта на антибиотиците. При ниски стойности на хемотаксис и комплемент, намаляване на фагоцитно-бактерицидната активност на левкоцитите и бактерицидната активност на серума се прелива прясна плазма. Ниското съдържание на Т- и В-лимфоцити в кръвта се попълва чрез трансфузия на свежа левкоцитна суспензия.

За стимулиране на процесите на регенерация и зарастване на рани се използват минералокортикоидни хормони (виж), тироксин (виж), растежен хормон (виж), полови хормони (виж) и др.

Специфичната имунопрофилактика е насочена към създаване на пасивен (използвайки хиперимунен серум и плазма, гама-глобулин) или активен (използвайки ваксини) имунитет срещу специфичен патоген на инфекция на раната. За целите на активната имунизация най-широко се използва стафилококов анатоксин (виж Анатоксини). При развита инфекция на раната се провежда имунотерапия (виж).

Във връзка с широко разпространената и често неправилна употреба на антибиотици, екологията на причинителите на раневата инфекция и реактивността на човешкото тяло към нея се промениха - образуваха се антибиотично-резистентни и антибиотик-зависими щамове на микроби, които не са чувствителни към съществуващите антибактериални средства. В тази връзка се изучават възможностите за лечение на рани в контролирана абактериална среда, за която се използват общи изолационни камери с ламинарен поток от стерилен въздух (виж. Стерилна камера) и локални изолатори за създаване на абактериални условия около увредените зони на тяло, предимно по крайниците (вижте Контролирана антибактериална среда). В общите изолационни отделения се създава оптимален микроклимат, пациентът е изолиран от околната среда, комуникацията с разреза се осъществява чрез специални шлюзове. Обслужващият персонал работи със стерилно бельо и обувки.

Локалните изолатори представляват найлонови торбички, които се залепват върху областта на раната. Има три варианта за лечение с локални изолатори: в контролирана среда, в условия на локална гнотобиологична изолация (биолиза) и в контролирана абактериална среда.

Предложен е метод за лечение в контролирана среда за лечение на зашити рани след ампутация на крайници. Пън без превръзка се поставя за 10-15 дни в пластмасова изолационна камера, в която се подава стерилен въздух; температурата и въздушното налягане се контролират. Извършване на легнало. манипулации в камерата не са предвидени. Според създателите на метода, използването му помага за предотвратяване на вътреболнична инфекция, помага за намаляване на отока и подобряване на кръво- и лимфната циркулация в областта на раната.

Методът за локална гнотобиологична изолация е предложен от Ю. Ф. Исаков и др. (1976). Същността му се състои в това, че раненият крайник без предварително хирургично лечение и без превръзка се поставя за целия период на лечение (10-20 дни) в специална камера с абактериална въздушна среда. Камерата разполага със специални ръкави с ръкавици и вход за подаване на инструменти и материал, което позволява манипулации и хирургични интервенции. През целия период на лечение през изолатора се продухва стерилен въздух; Камерата няма устройства за регулиране на микроклимата. Основната цел на лечението е да се потисне микрофлората в раната и да се подготви за пластично затваряне. Според S. S. Belokrysenko и др. (1978), рязко или пълно изчезване на патогенни микроби в раната по време на това лечение се дължи главно на ефекта на изсушаване на издухания въздух.

Методът на лечение в контролирана абактериална среда, разработен в хирургията Ying-those. А. В. Вишневски от Академията на медицинските науки на СССР (1976), ви позволява да комбинирате оперативна инструкция с локална гнотобиологична изолация на раната. В камерата се подава стерилен въздух, възможно е да се регулират много параметри на околната среда (температура, влажност) и да се създадат оптимални условия за заздравяване на рани. Крайникът без превръзка се поставя в стерилен пластмасов изолатор веднага след хирургичното лечение за целия период на лечение. Подобряването на общото състояние на ранените и състоянието на самата рана настъпва още през първите 2-3 дни след началото на лечението.

Във фазата на дехидратация на раната, характеризираща се с постепенно намаляване на възпалителния отговор и развитие на регенеративни и репаративни процеси, целта на лечението е запазване на гранулационната тъкан и премахване на пречките за епителизация на раната. Това се постига чрез правилна грижа за раната и околната кожа, щадящ характер на превръзките и други манипулации. Вместо превръзки с антисептични вещества и хипертонични разтвори, които увреждат гранулационната тъкан, се използват превръзки с мехлеми и емулсии, които имат антибактериални свойства и влияят положително върху тъканния трофизъм (например солкосерил, масло от морски зърнастец, балсам на Шостаковски, коланхое и др.). В тази фаза често се извършват операции, които могат драстично да намалят времето за зарастване на раната (забавено присаждане на кожа, вторични конци и др.).

ФизиотерапияИзползва се при лечение на рани във всички фази на раневия процес за борба с инфекцията и интоксикацията, както и за подобряване на локалното кръвообращение и стимулиране на регенеративните и възстановителни процеси.

При хирургично лечение на обширни и сложни рани, раната се третира с пулсираща струя антисептичен разтвор или стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид, които се захранват с кислород под налягане. Прилага се и вакуумна обработка на рани в условия на постоянно напояване с антисептичен разтвор. И двата метода допринасят за отстраняването на микрофлората, кръвните съсиреци, раневия детрит от раната и осигуряват възможност за по-дълбоко проникване на лекарства в лезията. Проучва се ефективността на ултразвука (отпечатване, таблица, фиг. 9), който помага за потискане на микрофлората на раната (чрез повишаване на нейната чувствителност към антибиотици) и ускоряване на репаративните процеси в тъканите (виж Ултразвук, Ултразвукова терапия).

Санирането на раната се улеснява от облъчването й с къси ултравиолетови лъчи (2-3 биодози). В първите дни след хирургичното лечение повърхността на раната и околната кожа се облъчват с UV лъчи (1-2 биодози); при наличие на възпаление в обиколката на раната и увреждане на дълбоко разположени тъкани се използва UHF електрическо поле (10-15 минути всяка до 10-12 процедури). Когато се появят некротични тъкани или бавни гранули, ултравиолетовата радиация се коригира до 6-8 биодози и се добавят йодна електрофореза, дарсонвализация или въздушна йонизация (за 10-20 минути) на областта на раната по време на смяна на превръзката. За потискане на микрофлората на раната се използва електрофореза на антибактериални лекарства (антибиотици, сулфонамиди, производни на нитрофуран и др.) * По време на биологичното почистване на раната може да се използва електрофореза на протеолитични ензими (трипсин).

При забавено зарастване на рани се предписва електрофореза на йод-цинк и пелоидин (виж) за 20-30 минути. дневно в продължение на 10-12 дни, импулсен ултразвук, микровълнова терапия. В по-късните етапи на забавено зарастване на рани, при наличие на дистрофични промени в гранулациите или признаци на образуване на язви, могат да се прилагат кални и парафинови апликации върху повърхността на раната, искрова дарсонвализация около обиколката на раната, синусоидални модулирани и диадинамични токове, общи ултравиолетови лъчи. облъчване, локално излагане на инфрачервено лъчение. За стимулиране на репаративно-регенеративните процеси се използват също редуващо се нискочестотно магнитно поле и лазерно лъчение (виж Лазер).

Физиотерапияпо време на наранявания, помага за мобилизиране на жизнените сили на тялото и създаване на оптимални условия за кръвообращението и репаративните процеси в тъканите на увредената област.

Показанията за тренировъчна терапия при наранявания са много широки. Умерено изразено нагнояване и субфебрилна телесна температура с добър отлив на гной и липса на разпространение на инфекция във вените, сухожилните обвивки и ставите не са противопоказания за назначаването на тренировъчна терапия. Упражняващата терапия е особено важна за бавно зарастващи рани. Противопоказания за такива дейности са общото тежко състояние на ранения, висока телесна температура, силна болка в раната и риск от кървене.

Във фазата на хидратация на раната физиотерапевтичните упражнения се ограничават главно до дихателни упражнения, промяна на позицията на тялото в леглото, движения на непокътнати крайници и др.

Целенасочените упражнения започват от началото на регенерацията на раната (I период на тренировъчна терапия). В този период се прилагат общоукрепващи упражнения. Стимулирането на заздравяването на рани се улеснява от упражнения за дисталните сегменти на увредения крайник и упражнения за симетрично разположени мускули.

Когато започне образуването на белег (II период на тренировъчна терапия), активните мускулни контракции в областта на увреждането се използват за повлияване на локално протичащите процеси. Подобрявайки кръвоснабдяването и стимулирайки заздравяването, те забавят развитието и намаляват тежестта на контрактурите (виж), допринасят за запазването на взаимозаменяемостта на кожата, мускулите и сухожилията. Разнообразие от движения трябва да се повтаря многократно през деня. За да се избегне нараняване на гранулациите по време на тренировка, превръзките се разхлабват или премахват. След зашиване на увреденото сухожилие от 3-4-ия ден започват активни движения, за да се предизвикат малки измествания на сухожилието спрямо околните тъкани и особено към обвивката на сухожилието. След налагането на забавени или вторични конци, движенията в увредения сегмент се възобновяват след 3-4 дни, но тяхната амплитуда е ограничена, като се има предвид рискът от разминаване на конците.

След заздравяване на рани, но при наличие на остатъчни явления - белези, контрактури, мускулна слабост (III период на ЛФК) да легне. гимнастиката трябва да помогне за възстановяване на функцията на увредения орган. През този период се извършват активни движения по всички оси на ставите с постепенно нарастваща амплитуда. При узряване на белега се включват упражнения за лекото му разтягане; лека болка по време на движение не е противопоказание. Могат да се използват бухалки, гимнастически пръчки, пълнени топки и др.. Трябва да се обърне голямо внимание на възстановяването на силата и издръжливостта на мускулите на увредения сегмент (виж също Гимнастика, Лечебна физкултура).

Характеристики на лечението на рани при деца

Лечението на рани при деца се извършва главно съгласно общоприетите правила на хирургията.

По време на първичната хирургична обработка на раната, изрязването на тъканите се извършва по-икономично, отколкото при възрастни; предпочитание се дава на пълно изрязване на краищата на раната, последвано от сляп шев. Замърсените рани се измиват предварително с поток от антисептичен разтвор или водороден прекис. Незамърсените рани на меките тъкани на лицето и главата се зашиват с редки конци без изрязване на ръбовете след обработка на кожата с алкохол и 3% алкохолен разтвор на йод; малките рани се залепват с лейкопласт. При обширни скалпирани и мозаечни рани с отлепване на кожата и подкожната тъкан се извършва хирургично лечение по метода на Красовитов (вижте Кожна пластика). Превръзката се поставя върху раната с особено внимание, тъй като поради високата подвижност на децата тя може да се изплъзне и има опасност от инфекция на раната. При локализация на раната в областта на ставата се поставя фиксираща гипсова шина. Според показанията се провежда антибиотична терапия. При гладко протичане на следоперативния период конците се отстраняват на 7-ия ден, а на места, където кожата е подложена на постоянно механично натоварване, имобилизацията и конците остават още 3-4 дни.

При всякакви наранявания неваксинираните деца получават профилактична доза тетаничен токсоид, а ваксинираните деца получават тетаничен токсоид в съответствие с инструкциите.

За лечение на обширни инфектирани, дълготрайни незарастващи рани и открити фрактури в педиатричната практика се използва методът на локална гнотобиологична изолация, както и лечение на рани с ултразвук и хелий-неонов лазер, комбинираното използване на които ускорява регенерацията на кожата и елиминирането на маргиналния лизис при трансплантирани кожни автотрансплантати и намалява времето за лечение на дълготрайни незаздравяващи рани.

Хипербарната кислородна терапия при деца е особено ефективна в първите часове и дни след нараняване. В резултат на приложението му раната заздравява 1,5-2 пъти по-бързо, отколкото при нормални условия.

Характеристики на военните рани. Поетапно лечение

Характерът и тежестта на нараняванията зависят от използваното оръжие. Във войните от 19 - началото на 20 век. преобладават огнестрелните рани, има сравнително много рани от холодни оръжия, малък е делът на най-тежките - шрапнелни. С подобряването на военната техника и оръжия делът на огнестрелните (особено шрапнелни) рани се увеличи и броят на раните с хладно оръжие намаля. По време на Великата отечествена война от 1941-1945 г. 99,98% от всички наранявания са причинени от куршуми или фрагменти от мини, авиобомби, артилерийски снаряди и др.; нараняванията с хладно оръжие са средно 0,02%. В това отношение тежестта на нараняванията се увеличи в сравнение с предишни войни.

В локалните войни през последните години се наблюдава допълнително увеличаване на тежестта на огнестрелните рани. В арсенала на чуждите армии се появиха боеприпаси, специално предназначени за унищожаване на живата сила - топкови бомби, артилерийски снаряди, пълнени със стреловидни и топкови елементи и др. Когато тези боеприпаси експлодират, голям брой суббоеприпаси се разпръскват с висока начална скорост на полета, причинявайки множество тежки наранявания.

Според балистиката на раната (изследване на движението на раняващ снаряд в органи и тъкани и процесите на прехвърляне на енергията му към тъканите), огнестрелна рана се образува в резултат на въздействието върху тъканите на най-ранящия снаряд, главата ударна вълна, енергия на страничен удар и вихрова следа.

Разрушителната сила на раняващ снаряд зависи от неговата маса, форма, размер и скорост на движение в момента на контакт с тъканите. По този начин фрагменти, които имат неправилна форма и голяма площ на контакт с тъканите, бързо предават своята кинетична енергия към тях и причиняват обширно разрушаване. Същото се наблюдава и при нараняване от рикоширали, деформирани или променящи стабилността в полет (тумблинг) куршуми.

Естеството на разрушаването също зависи от анатомичните и физиологичните характеристики на тъканите и техните физически свойства (еластичност, плътност, еластичност и др.), Които определят ефекта на забавяне на увреждащия снаряд, т.е. скоростта на пренос на кинетична енергия на тях. Например, когато раняващ снаряд влезе в контакт с кост, спирачният ефект и следователно скоростта на пренос на енергия и степента на разрушаване на тъканите са много по-високи, отколкото при контакт с мускулно-еластични структури.

Поради характеристиките на раняващия снаряд и разликата във физическите свойства на засегнатите тъкани, каналът на раната може да има различни форми, размери и посоки в определени области. Често има изкривяване на канала на раната (отклонение), разрез поради промяна в посоката на движение на увреждащия снаряд (първично отклонение) или последващо изместване, взаимно движение на увредените тъкани (вторично отклонение).

Ориз. 6, c.Схема на разпределението на зоните на механично напрежение, възникващо в костната тъкан на бедрото по време на разрушителния ефект на куршума в зависимост от скоростта на полета му: а - при скорост на полета на куршума от 871,5 m / s, по-голямата част от костната диафиза е повредени; b - при скорост на куршума от 367 m / s, само централната част на диафизата е повредена (стрелките показват местата, където куршумът е ударил); c - конвенционалните цветови обозначения показват размерите на зоните на механично напрежение в kg / cm 2. Вертикалната скала е дадена за определяне на размера на зоните на механично въздействие в cm.

Изследването на действието на ударната вълна на главата, енергията на страничния удар и вихровото събуждане стана възможно с помощта на импулсна високоскоростна рентгенова фотография, която прави възможно записването на движението на снаряда в рамките на една милионна от секундата . За първи път у нас този метод е приложен от С. С. Гирголав (1954 г.). Оказа се, че при високи скорости на полета на снаряда (близо до 1000 m/s) основната роля при формирането на структурата на огнестрелната рана, включително в костната тъкан, принадлежи на скоростта, а не на масата на снаряда. (отпечатване, таблица, фиг. 6c). Тази разпоредба е решаваща за подобряването на малките оръжия, тя доведе до създаването на бойни системи с малък калибър (калибър 5,6 mm или по-малко), осигуряващи висока начална скорост на куршума и произтичащото от това увеличаване на размера на разрушителния ефект.

Главната ударна вълна е слой сгъстен въздух. Има разрушителен ефект върху тъканите в процеса на проникване на раняващ снаряд в тях, разрезът има характер на интерстициална експлозия; той също така участва във формирането на ефекта на изхвърляне на ранев детрит през входа и изхода на раната.

Интегрираното действие на ударна вълна, енергия на страничен удар и вихрови движения причиняват образуването на временна пулсираща кухина по протежение на канала на раната (така нареченият кавитационен ефект), налягането в среза може да достигне 100 atm или повече. Според Л. Н. Александров, Е. А. Дискин и други, диаметърът на тази кухина може да надвишава диаметъра на увреждащия снаряд 10-25 пъти или повече, а продължителността на пулсацията може да надвишава времето, необходимо на снаряда да премине през тъканите. с 2000 пъти или повече. В резултат на пулсиращия характер на кавитацията настъпва обширно и тежко увреждане на тъканите на значително разстояние от канала на раната (натъртвания, разкъсвания на мускули, фасции, кухи органи, съдове, нервни стволове и др.) и се създават условия за проникване на микрофлора в канала на раната още в момента на образуване на раната, което е еднакво интензивно както от страната на входа, така и от страната на изхода.

Обхватът на зоната на морфол, промени извън канала на раната може да надвиши диаметъра на увреждащия снаряд 30-40 пъти. С увеличаването на разстоянието от канала на раната тези промени все повече се определят от нарушения на кръвообращението (хеморагии, тромбоза, нарушения на микроциркулацията), които са основната причина за последваща фокална некроза. Физическите явления, възникващи извън канала на раната, се причиняват от hl. обр. хидродинамичен ефект, чиято тежест до голяма степен зависи от съдържанието на вода в тъканите и масата на органа.

Ориз. 6.Множествени раздробни рани: на дясно стъпало с разтрошени тъкани (а) и по стъпалата на двата крака (б). Ориз. 7.Изглед на входа (а) върху кожата на долната част на крака при нараняване от куршум с малък калибър с висока скорост на полета, което е придружено от обширно разрушаване на тъканите в областта на канала на куршума; на рентгеновата снимка (b) на същата рана се виждат многофрагментни костни фрактури. Ориз. осем.Множество рани по кожата на бедрото при нараняване от сагитални елементи. Ориз. 9.Обработка на краищата на раната с ултразвук с помощта на апарат UZUM-1.

Раните, нанесени от съвременни видове малки оръжия, се различават от раните, наблюдавани в предишни войни, по степента и дълбочината на увреждане на тъканите и органите, наличието на множество и комбинирани рани и масовото унищожаване на личния състав. Особено безпокойство трябва да бъдат рани със стрелковидни елементи и куршуми с малък калибър, при които входът може да бъде едва забележим (печат, таблица, фиг. 7, 8), а увреждането на дълбоко разположените тъкани е обширно и тежко. В условията на съвременната война може да се използва ядрено и химическо оръжие, което ще доведе до появата на комбинирани наранявания (наранявания и изгаряния, наранявания и увреждания от проникваща радиация, наранявания и увреждания от взривни вещества и др.), хода и резултатите от които се определят от силата на въздействието на всеки увреждащ фактор и феномена на тяхното взаимно натоварване (вж. Комбинирани лезии). Значително влошават хода на процеса на раната такива неизбежни фактори по време на войната като преумора, хипотермия или прегряване, глад, хиповитаминоза, водно-електролитен дисбаланс и др. Военните рани са придружени от по-тежка обща реакция на тялото (шок, колапс и и др.), по-често се усложняват от инфекция, имат по-дълъг период на оздравяване и по-често завършват със смърт.

Масовият характер на бойните рани изисква ясна и добре координирана система за медицинско обслужване и лечение на ранените.

Основна задача първа помощ(виж Първа помощ), която е комплекс от най-прости мерки, използващи индивидуални стандартни и импровизирани средства, е да спаси живота на ранения (например при кървене от рана, открит пневмоторакс, асфиксия и др.) и предотвратяване на животозастрашаващи усложнения. На бойното поле се оказва първа помощ по реда на самопомощ и взаимопомощ (виж), както и санитарен инструктор (виж) и медицинска сестра (виж). Първо се извършва временно спиране на външното кървене. За поставяне на първичната превръзка използвайте индивидуален пакет за превръзка (вижте Индивидуален пакет за превръзка). Имобилизацията при костни фрактури, наранявания на стави, големи кръвоносни съдове и обширни рани на меките тъкани се извършва с помощта на шал, импровизирани материали или сервизно оборудване (гуми). За да се предотврати инфекция на раната, на пострадалите се дават таблетирани антибиотици. При наранявания, придружени от шок, аналгетиците се прилагат подкожно (виж Аналгетици).

След оказване на първа помощ ранените се евакуират в медицинския център на батальона (виж) или разширени гнезда на ранените, където фелдшерът им оказва първа помощ (виж Първа помощ). Основните задачи на доболничната медицинска помощ са борбата с асфиксията (виж), въвеждането на респираторни и сърдечно-съдови аналептици, контролът и корекцията на първичните превръзки, хемостатичните турникети, обездвижването с транспортни гуми, въвеждането на аналгетици при тежки рани.

Доставя първа помощ(виж) ранените се изпращат в медицинския център на полка (виж) и на първо място ранените подлежат на евакуация с наложени хемостатични турникети, в състояние на шок, внезапно кървене, с респираторни нарушения, както и с проникване рани, затворени коремни наранявания и рани, инфектирани с OV или RV. Тук се попълва първичната медицинска карта за ранените (вижте). Всички ранени се инжектират с тетаничен анатоксин (3000 IU) и тетаничен анатоксин (0,5-1 ml) с отделна спринцовка. На първо място, ранените със съмнение за вътрешно кървене, с проникващи рани на корема, черепа, гърдите и с приложени хемостатични турникети се евакуират до етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ.

Квалифицирана медицинска помощ(виж) ранените по време на война са в MB, OMO и във военно-полеви хирургически болници. В тези институции, след медицинско сортиране (виж. Медицинско сортиране), хирургично лечение на рани, окончателно спиране на кървенето, лечение на шок, операции за проникващи рани на корема, отворен пневмоторакс, декомпресивна трепанация на черепа в случай на церебрална компресия синдром и супрапубисна фистула за наранявания на гръбначния мозък се извършват и уретрата, както и операция за анаеробна инфекция на рани. Оперираните пациенти се изпращат в болничното отделение, където лечението им продължава до възстановяване на транспортируемостта, след което се евакуират в специализирани или общи хирургични болници на болничната база на фронта.

В специализирани (вж. Специализирана медицинска помощ) и общи хирургични болници, лечението се провежда до заздравяване на раната и определяне на изхода от нараняването. Ранените, които се нуждаят от продължително (до няколко месеца) лечение, а също така нямат перспектива да се върнат на служба след лечение, се евакуират в болницата. домашните институции.

Определянето на степента на загуба от ранените на бойна способност (работоспособност) или промяна в категорията на годност за военна служба се извършва в края на лечението въз основа на действащото законодателство.

В системата GO първата медицинска помощ на ранените се предоставя от персонала на санитарната охрана (виж Санитарен отряд) и по реда на самопомощ и взаимопомощ, първа медицинска помощ - в отряда за първа помощ (виж) , специализирана медицинска помощ - в леч. институции на болнична база (виж).

Рани и рани в съдебномедицинското отношение

На съд.-мед. изследване на рани, те внимателно изучават и описват тяхната локализация, форма, размер, характеристики на ръбовете и краищата, външни наслагвания и натрапвания, състоянието на околните тъкани и други характеристики, които отразяват една или друга специфика на това нараняване. Това често ви позволява да определите вида на оръжието, нанесената рана, механизма на нейното образуване, давността на възникване, тежестта на телесните наранявания и др.

Рани, причинени от тъп предмет, възникват както от директни удари с твърди предмети с различна конфигурация, така и при удряне по тях и възникват при битови наранявания, падане от височина, при транспортни наранявания и др. По правило кървенето от тези рани е незначително . Натъртените рани имат сурови, често неравни ръбове с натъртвания; при раздалечаване на краищата на раната в ъглите и на дъното се наблюдават съединителнотъканни мостове, в стените му се виждат усукани космени фоликули. Появата на раната зависи от формата и площта на удрящата повърхност на инструмента, например, когато се удари с цилиндричен предмет (метален прът), по-често се образуват линейни рани, с предмет с плоска повърхност ( дъска) - звездовидни рани. При удар с тъп твърд предмет, нанесен с голяма сила (например при транспортна травма), раните често се комбинират с увреждане на вътрешните органи. При разкъсвания и рани от ухапвания в близост до тях се отбелязва обширно увреждане на меките тъкани; ръбовете на раната са неравномерни.

Раните, причинени от остър инструмент, често се характеризират с обилно кървене, относително малко увреждане на ръбовете, зейване. Порезните рани обикновено имат остри краища и гладки ръбове. Дължината на раната винаги преобладава над ширината, в края на раната понякога се наблюдават допълнителни повърхностни разрези-прорези, които се появяват при отстраняване на острието. Прободните рани са малки, повече или по-малко дълбок канал на раната. Ръбовете на раната често са равномерни, гладки и около тях обикновено се образува пояс от утайка. Формата на раната зависи от конфигурацията на напречното сечение на оръжието и се определя от броя на лицата върху него. В повечето случаи раната има прорезна или овална форма. Проникващите прободни рани често са придружени от увреждане на вътрешни органи и кости, което може да покаже формата на напречното сечение на оръжието. Прободните рани имат равни, гладки ръбове. Когато е изложена на оръжие с две остриета (кинжал), раната във форма се доближава до овал със заострени краища. При излагане на оръжие с едностранно заточване на острието (финландски нож), единият край на раната е остър, другият (от страната на приклада) е остър или закръглен (с дебелина на приклада по-малка от 1 mm) , правоъгълни или с допълнителни разкъсвания в ъглите (с челна дебелина над 1 mm) . Насечени рани се причиняват от тежки режещи инструменти (брадва, мотика, сабя и др.). Имат праволинейна или веретенообразна форма, равномерни и гладки ръбове, често остри краища; по краищата на раните често могат да се видят признаци на утаяване. За разлика от порезните рани, нарязаните рани по правило са придружени от увреждане на костите.

На равнините на костни разфасовки почти винаги могат да се намерят отделни следи от острието на инструмент за рязане - следи от неравности, нарези, което се използва при криминалистичната идентификация на инструмента. Нарязаните рани се характеризират с неравномерни, назъбени, фино нарязани ръбове. При тях често се наблюдава увреждане на костите, чиято повърхност на срязване обикновено е сравнително плоска, с дъговидни следи от действието на зъбите на триона.

Нарязани, прободни, прободни рани са по-често битови, нарязани и рязани се срещат както в ежедневието, така и при производствени аварии.

Огнестрелните рани са резултат от удара на куршум (бойни и спортни оръжия), изстрел (ловни пушки) и осколки от гранати, бомби, снаряди и др. Понякога се срещат битови рани, причинени от дефектни (отрязани) и самоделни. (самоизработени) оръжия.

Задачите на експертизата на огнестрелните наранявания включват установяване на входните и изходните отвори на раните, посоката на раневите канали, разстоянието, от което е произведен изстрелът, вида и вида на оръжието, с което е нанесено нараняването, както и решаването на други въпроси, свързани със спецификата на конкретен случай.

Входът на огнестрелната рана в зависимост от вида на оръжието, нараняващия снаряд и разстоянието, от което е произведен изстрелът, може да бъде кръстообразен, звездовиден, кръгъл или овален. Честите признаци на входа на раната са наличието на тъканен дефект на мястото на проникване на куршума, пояс на отлагания върху кожата (широк 1-2 mm) поради откъсване на епидермиса от страничните повърхности на снаряда, почистващ колан (широчина до 2-2,5 mm), което е следствие от избърсване на куршума около ръбовете на раната, следи от компоненти, свързани с изстрела (газове, сажди, неизгорели прахове, изгаряния от пламък), открити при близко раняване диапазон. Входната куршумна дупка е ясно очертана при увреждане на плоските кости: има формата на конус с основа, обърната към посоката на полета на куршума. Диаметърът на входния отвор като правило почти съответства на диаметъра на куршума, което ви позволява да направите заключение за калибъра на използваното оръжие.

Изходът на огнестрелна рана има прорезна или неправилна форма, ръбовете му често са обърнати навън, няма тъканни дефекти и следи от компоненти, свързани с изстрел. Когато костите са повредени, особено тръбните, техните фрагменти могат да причинят допълнителни увреждания в областта на изхода на раната, ръбът се разкъсва.

Посоката на канала на раната се определя от местоположението на входа и изхода на раната или входа на раната и местоположението на куршума в случай на сляпа рана.

От съществено значение е въпросът за разстоянието, от което е произведен изстрелът. Има три основни дистанции на стрелба: от упор, близко разстояние (в обхвата на откриване на компонентите, придружаващи изстрела) и близко разстояние (извън обхвата на откриване на тези компоненти). Изстрелът от упор се характеризира с кръстообразна форма на входа на раната, наличие на отпечатък от дулото в неговата област, тъканен дефект и следи от компоненти, свързани с изстрела по канала на раната. При стрелба от близко разстояние под ъгъл върху кожата от страната на отворения ъгъл се виждат отлагания от сажди и прахове под формата на овал. При стрелба от близко разстояние се наблюдават пеене на велусни косми и утаяване на епидермиса (пергаментация) на разстояние на изстрел 1-3 см, отлагане на сажди - до 35-40 см, зърна от неизгорели прахове - до 1 м и Повече ▼. Частиците сажди също се утаяват върху външната повърхност на дрехите и заемат значителна площ. При изстрел от ловна пушка компонентите, придружаващи изстрела, се разпространяват на по-голямо разстояние. При изстрел от късо разстояние входът на раната има закръглена или прорезна форма; няма следи от компонентите на изстрела. Тъй като куршумът губи кинетичната си енергия в края, той придобива контузионен ефект и оставя синини и отлагания по кожата. Понякога при изстрел от късо разстояние, когато скоростта на куршума надвишава 500 m / s, частиците сажди се транспортират на значителни разстояния и се утаяват около дупката на куршума върху втория и следващите слоеве на облеклото (по-често при условия, когато мокрите слоеве дрехите не прилягат плътно една към друга), а също и върху кожата под формата на лъчисто венче с ширина до 11/2 cm, понякога с образуване на периферен пръстен, отделен от него на 1-11/2 cm ( Феноменът на Виноградов). Това обстоятелство трябва да се има предвид при разграничаването на стрелба от близко или близко разстояние от стрелба на разстояние, което е изключително трудна експертна задача.

Щетите, причинени от удара на експлодиращ снаряд, граната и др., се характеризират с множество рани, причинени от фрагменти от снаряда и предмети, попаднали в зоната на експлозията. Раневите канали на такива рани обикновено са слепи.

При изследване на рани, за да се установи продължителността на тяхното възникване, се извършва гистол и хистохимия. изследвания, за изследване на характеристиките на ръбовете и краищата на раната - стереоскопия, за откриване на метални частици в областта на раната - изследване на цветни отпечатъци, радиография и спектрография; за откриване на сажди и прах върху мъхести тъкани и коси, покрити с кръв, се правят снимки с инфрачервени лъчи (виж Инфрачервено лъчение); използвайки UV лъчи, те откриват наличието на оръжейна грес и др.

При преглед и хоспитализация на ранените лекарят трябва внимателно да опише раните, като посочи техните характеристики. Тъканните участъци, изрязани по време на хирургично лечение на раната, подлежат на фиксиране в 10% разтвор на формалин и последващо предаване на разследващите органи за лабораторни изследвания.

Библиография

Авцин А. П. Очерци по военна патология, М., 1946; Ageev A.K. Характеристики на заздравяването на рани при лечение с антибиотици, Voyen.-med. списание, бр.3,стр. 47, 1960; И до около N около V. I. Съдебномедицинска експертиза на наранявания от тъпи предмети, М., 1978; Аничков Х. Х., В около 1 до около в и К. Г. и Г и р-ш и В. Г. Н. Морфология на заздравяването на рани, М., 1951, библиогр.; Арутюнов Д. Н. За влиянието на сумирането на екзогенни фактори върху клиниката и структурата на психозите при екстрацеребрални увреждания, в книгата: Psychopathol. бойно нараняване, изд. Е. М. Залкинда, стр. 35, Молотов, 1946; Беркутов А. Н. Характеристики на съвременните огнестрелни рани, Вестн. Академия на медицинските науки на СССР, № 1, стр. 40, 1975; Б е р к у т о в А.Н. и D ys to и E. A N. Съвременното учение за огнестрелната рана, на същото място, No 3, стр. 11, 1979; In and y l S. S. Материали по патологична анатомия на бойна травма, Киров, 1943; Вишневски A. A. и Shraiber M. I. Военно-полева хирургия, М., 1975; Военно-полева хирургия, изд. К. М. Лисицына, Москва, 1982. Горовой-Шалтан В. А. За психозата при инфекции на рани, невропатия и психиат., Т. 14, № 4, стр. 11, 1945 г.; Давидовски И. В. Процесът на зарастване на рани, М., 1950; той, Огнестрелна рана на човек, т. 1-2, М., 1950 - 1954; Дерябин И. И. и Литкин М. И. Основни принципи на лечение на съвременни огнестрелни рани, Вестн. Академия на медицинските науки на СССР, № 3, стр. 52, 1979; Дмитриев М. Л., Пугачев А. Г. и Кущ Н. Л. Есета по гнойна хирургия при деца, М., 1973; Zagr yadskaya A. P. Определяне на инструмента за нараняване при съдебно-медицинско изследване на прободна рана, М., 1968; Загрядская А. П., Еделев Н. С. и Фурман М. В. Съдебно-медицинска експертиза при наранявания с триони и ножици, Горки, 1976 г.; Исаков Ю. Ф. и Д о л. е. С. Я. Детска хирургия, М., 1978; Исаков Ю.Ф. и др. Оперативна хирургия с топографска анатомия на детството, М., 1977; И с и до около в Ю. Ф. и др. Абактериалният принцип в хирургията, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; Лабораторни и специални методи на изследване в съдебната медицина, изд. Пашкова В. И., Томилин В. В. М., 1975. Lytkin M. I. и До около l около m and-e c V. P. Остра травма на главните кръвоносни съдове, L., 1973; Lytkin M. I., Dyskin E. A. и Peregudov I. G. За механизма на огнестрелни рани на кръвоносните съдове и тяхното лечение на етапите на медицинска евакуация, Voyen.-med. списание, бр.12, стр. 27, 1975; Malkin P. F. Психични заболявания във връзка с екстрацеребрални рани, Zhurn. невропатия и психиат., т. 14, № 4, с. 14, 1945; Многотомно ръководство по хирургия, изд. Б. В. Петровски, t. 1, стр. 647, М., 1962; Науменко В. Г. и Митяева Н. А. Хистологични и цитологични методи на изследване в съдебната медицина, М., 1980; Nemsadze V. P. et al., Методът на локална гнотобиологична изолация при лечение на открити фрактури на дълги кости при деца, Ortop. и травмат., № 3, с. 9, 1980; Очерци по военно-полева хирургия, изд. Шапошникова Ю. Г. Москва, 1977 г. R и в и GI N. Психични разстройства при сепсис на рани и травматично изтощение, Невропатия и психиат., Т. 13, № 3, стр. 30, 1944; Рани и ранева инфекция, изд. М. И. Кузина и Б. М. Костюченко, М., 1981, библиогр.; Ратнер Я. А. и Мирская М. М. Материали за лечение на екзогенни психози при ранени, в книгата: Нервна и психическа. болести във военновременни условия, изд. Р. Я. Голант и В. Н. Мясищев, с. 98, Л., 1948; Ремезова А.С. За нервно-психичните разстройства при тежки рани, които възникват при продължително зарастване на рани, в книгата: Сомато-психически. разстройства, изд. В. А. Гиляровски, стр. 33, М., 1946; Със случай на издаване на и y I. F. и G и и N и M. N. Относно интоксикационно-раневата психоза, невропат. и психиат., том 13, № 3, с. 36, 1944; Стручков В. И., Григорян А. V. iGostishchev V. K. Гнойна рана, М., 1975, библиогр.; Съдебна травматология, изд. Громова А. П., Науменко В. Г. М., 1977. Чаплински В. В. и др., Ултразвуково лечение на гнойни рани, Хирургия, № 6, стр. 64, 1976, библиогр.; Чернух А. М. и Кауфман О. Я. Някои характеристики на патогенезата на възпалението и заздравяването на рани, Вестн. Академия на медицинските науки на СССР, № 3, стр. 17, 1979, библиогр.; Шеметило И. Г. и Воробьов М. Г. Съвременни методи за електро- и фототерапия, Л., 1980; Eid-l и N L. M. Огнестрелни наранявания, Ташкент, 1963 г.; Биологични основи на лечението на рани, изд. от L. Menaker, Hagerstown, 1975; Дъглас Д.М. Изцеление и лечение на рани, Edinburgh-L., 1963, библиогр.; En g i n A. Хиперактивиране на фиброплазия от преносимата сяра при заздравяване на рани, Res. Exp. мед., в. 164, стр. 169, 1974; Основи на лечението на рани, изд. от Т. К. Хънт а. J. E. Dunphy, N. Y., 1979; Ернандес-Рихтер H.J.u. Struck H. Die Wundheilung, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Максимов А. А., Блум У. а. Fawcett D. W. Учебник по хистология, Филаделфия a. о., 1968; M e n k i n V. Биохимични механизми при възпаление, Springfield, 1956; M b r 1 F. Lehrbuch der Unfallchirurgie, B., 1968; Паун Е. Е. а. van Wink1 и W. Възстановяване на рани, Филаделфия, 1976 г.; Raekallio J. Ензимна хистохимия на заздравяването на рани, Йена, 1970 г., библиогр.; Рос Р. а. БендитЕ. P. WTound заздравяване и образуване на колаген, 1 бележка, J. ​​Biophys. биохим. Cytol., v. 11, стр. 677, 1961; известен още като, WTound заздравяване и образуване на колаген, 5 бележка, J. ​​Cell Biol., v. 27, стр. 83, 1965 г.

М. И. Литкин; В. П. Иларионов (лечи. Физ.), Ю. Л. Мелников (съд.), В. П. Нем-садзе (дет. хир.), Д. С. Саркисов (застой. Ан.), М. А. Цивилно (психиат.) , В. А. Романов (цветен, фиг. 1-4).

- това е увреждане на тъканите в резултат на механично действие. Придружен от нарушение на целостта на кожата или лигавицата. Те се различават по механизма на възникване, метода на приложение, дълбочината, анатомичната локализация и други параметри. Може или не може да проникне в естествените затворени телесни кухини (коремна, гръдна, ставна кухина). Основните симптоми са зейване, болка и кървене. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, в някои случаи са необходими допълнителни изследвания: рентгенография, лапароскопия и др. Лечението е хирургично.

Причини за рани

Причината за травматичното нараняване най-често е домашно нараняване, малко по-рядко се срещат наранявания в резултат на злополуки по време на спорт, криминални инциденти, пътни инциденти, производствени наранявания и падания от височина.

Патогенеза

Има четири зони на раната: действителният дефект, зоната на нараняване (контузия), зоната на сътресение (комоцио) и зоната с нарушение на физиологичните механизми. Дефектът може да бъде под формата на повърхност (например със скалпирани или обширни повърхностни натъртвания), кухина (например с врязани и дълбоки натъртвания) или дълбок канал (с прободни, сквозни и някои слепи огнестрелни наранявания) . Стените на дефекта са образувани от некротични тъкани, между стените има кръвни съсиреци, парчета тъкан, чужди тела, а при открити фрактури има и костни фрагменти.

В зоната на контузия се образуват значителни кръвоизливи, възможни са костни фрактури и разкъсвания на вътрешни органи. В зоната на сътресение се наблюдават фокални кръвоизливи и нарушения на кръвообращението - спазъм на малки съдове, последвано от тяхното постоянно разширяване. В зоната на нарушените физиологични механизми се откриват преходни функционални нарушения, микроскопични кръвоизливи и огнища на некроза.

Заздравяването става на етапи, чрез стопяване на увредените тъкани, придружено от локален оток и отделяне на течност, последвано от възпаление, особено изразено с нагнояване. След това раната е напълно изчистена от некротични тъкани, в областта на дефекта се образуват гранулации. След това гранулациите се покриват със слой свеж епител и постепенно настъпва пълно заздравяване. В зависимост от характеристиките и размера на раната, степента на нейното замърсяване и общото състояние на тялото е възможно заздравяване с първичен натиск, зарастване под краста или заздравяване чрез нагнояване (вторично направление).

Класификация

Раните се класифицират по много различни признаци. Според обстоятелствата на приложение в травматологията и ортопедията се разграничават случайни, бойни и оперативни рани, според характеристиките на нараняващото оръжие и механизма на увреждане - порезни, разкъсани, насечени, прободни, натъртени, огнестрелни, ухапани и смачкани. Има и рани, които са от смесен характер, например разкъсвания и прободни рани. В зависимост от формата се разграничават линейни, пачуърк, звездовидни и перфорирани рани, както и щети със загуба на вещество. Рани с отделяне или загуба на значителни участъци от кожата се наричат ​​скалпирани. В случай, че в резултат на нараняване е загубена част от крайник (пищял, стъпало, предмишница, пръст и др.), Увреждането се нарича травматична ампутация.

В зависимост от състоянието на тъканите се разграничават рани с голяма и малка площ на увреждане. Тъканите около раната с малка площ на увреждане в по-голямата си част остават жизнеспособни, само областите, които са били в пряк контакт с травматичния инструмент, са унищожени. Тези наранявания включват прободни и порезни рани. Порезните рани имат успоредни гладки ръбове и относително плитка дълбочина със сравнително голяма дължина и при навременно адекватно лечение, като правило, заздравяват с минимално количество нагнояване.

Кръвта може да изтече навън (външно кървене) и в естествена телесна кухина (вътрешно кървене). В последния случай се образува натрупване на кръв с компресия на съответния орган и нарушение на неговата функция. При хемоторакс се наблюдава компресия на белия дроб, при хемоперикард - сърцето, при хемартроза - всички структури на ставата и др. Малките повърхностни наранявания, като правило, не са придружени от общи симптоми. При тежки наранявания се наблюдава понижаване на кръвното налягане, тахикардия, бледност на кожата и лигавиците, гадене, замаяност, слабост и учестено дишане.

Диагностика

При малки повърхностни рани, които не са придружени от общи симптоми, диагнозата се поставя от травматолог въз основа на клиничната картина. В процеса на PST се извършва подробно проучване. При обширни и дълбоки рани с нарушение на общото състояние са необходими допълнителни изследвания, чийто списък се определя, като се вземе предвид местоположението на увреждането. При наранявания в областта на гръдния кош се предписва рентгенова снимка на гръдния кош, при увреждане на корема - рентгенова снимка на корема, ултразвук или лапароскопия и др. При съмнение за нарушение на целостта на кръвоносните съдове и нервите е необходима консултация с Необходим е неврохирург и съдов хирург.

Лечение на рани

Малките повърхностни наранявания се лекуват в травматологичен център. При обширни и дълбоки рани, отворени фрактури, проникващи рани, съмнение за нарушение на целостта на вътрешните органи, кръвоносните съдове и нервите е необходима хоспитализация в травматологичния, хирургическия или неврохирургичния отдел. Необходимостта от зашиване се определя в зависимост от продължителността на травматичното въздействие. Първичното хирургично лечение се извършва само на първия ден след нараняването и при липса на признаци на възпаление.

PHO се извършва под местна анестезия или анестезия. Раната се измива, кръвните съсиреци и чуждите тела се отстраняват. Краищата на кухината на раната се изрязват, кухината се измива отново и се зашива на слоеве, оставяйки дренаж под формата на гумен изход, тръба или полутръба. Ако зоната на увреждане е нормално кръвоснабдена, няма останали чужди тела, околните тъкани не са смачкани или смачкани и ръбовете са плътно в контакт навсякъде (както на повърхността, така и в дълбочина), раната заздравява по първично намерение. След около седмица признаците на възпаление изчезват и се образува нежен кожен белег.

Травми, по-стари от един ден, се считат за застояли и не подлежат на зашиване. Раната заздравява или под краста, което отнема малко повече време, или чрез нагнояване. В последния случай се появява гной, около зоната на увреждане се образува демаркационен вал. Нагнояването е придружено от обща реакция на тялото - наблюдава се интоксикация, треска, повишаване на ESR и левкоцитоза. В този период се извършват превръзки и активен дренаж. Ако е необходимо, се отварят гнойни ивици.

При благоприятен курс, след около 2 седмици, раната се изчиства, започва лечебният процес. По това време както местните, така и общите симптоми на възпаление намаляват, състоянието на пациента се нормализира. Резултатът е по-груб белег, отколкото при първично напрежение. При значителен тъканен дефект може да не настъпи самолечение. В такива случаи се налага пластика със свободно кожно ламбо или изместено кожно ламбо.

Раните могат да причинят голяма вреда на човешкото тяло, дори ако на пръв поглед не са опасни. В областта на медицината има тяхната класификация, която помага да се осигури адекватна помощ на жертвите. Тази статия е посветена на такъв проблем като видове рани и първа помощ при различни видове наранявания.

Какво е рана: определение

Сигурно всеки е преживявал различни травми и знае как изглеждат. Нека първо разберем какво представляват раните от медицинска гледна точка. Ще обсъдим видовете рани малко по-късно. На първо място, това понятие предполага механично увреждане на кожата и лигавиците и прилежащите меки тъкани, нерви, мускули, сухожилия, кръвоносни съдове, връзки и кости.

Основният признак на нараняване е наличието на разминаване на ръбовете на кожата и мускулите, тоест зейване, кървене и болезненост. Множество или единични наранявания могат да причинят шок поради загуба на кръв и силна болка, както и да се заразят с различни микроби, които могат да навредят на цялото тяло.

Какво представляват раните: видове рани

В класификацията на раните и нараняванията има няколко характеристики, които съчетават различни характеристики: дълбочината на проникване в меките тъкани и органи, броят на раните, естеството на канала на раната, неговата локализация, наличието или отсъствието на патогенна микрофлора в кухината на раната и много други. И така, нека да разберем какви видове рани съществуват днес.

Първо, без изключение всички рани първоначално се разделят на случайни и огнестрелни. Случайните рани включват разкъсвания, натъртвания, смачкани, скалпирани, прободни и нарязани. Огнестрелните оръжия включват тези, които обикновено се наричат ​​куршуми и фрагменти. Второ, в зависимост от това каква форма на канала на раната е характерна за конкретен случай, те се разделят на допирателни, проходни и слепи. Тази класификация на раните се прилага за всички, както случайни, така и огнестрелни рани.

Третата характеристика, която позволява организирането на адекватна помощ в случай на нараняване, е локализацията спрямо вътрешните органи на човек. При наличие на увреждане говорим за проникваща рана. В обратния случай - за непроникване. Важна роля играе такава характеристика като техния брой върху тялото. По този показател те биват единични и множествени.

Освен това видовете рани се разделят според наличието или отсъствието на инфекция в тяхната кухина. И така, има рани бактериално замърсени и асептични (стерилни), инфектирани и гнойни. Асептични се образуват само при условията на тяхното приложение в операционната зала. В други случаи, в зависимост от вида на микробите, попаднали в кухината на раната, говорим за инфектирани рани. Помислете за основните видове наранявания, които са най-често срещани в медицинската практика.

Разкъсани, смачкани рани и натъртвания: характерни

Тази група рани най-често възниква в резултат на транспортни, производствени и битови наранявания. Характерни признаци за тях са значителна област на увреждане на тъканите, особено на кожата. Натрошените и разкъсани рани заздравяват много лошо и много често причиняват шок поради голяма загуба на кръв и обща интоксикация на тялото. Като правило, експертите наричат ​​тяхната отличителна черта висока степен на инфекция, която може да изисква повишени мерки, предприети от лекарите. Натъртените рани крият риск от нараняване на вътрешните органи и счупване на кости. Раните от тази група изглеждат много впечатляващи, тъй като зейването се появява на голяма повърхност, увреждането на меките тъкани е обширно.

прободни рани

Прободните рани се нанасят с помощта на остри дълги предмети: игли, ножове, щикове и др. Формата на канала на раната е тясна и дълбока. Често при този вид увреждане се засягат не само кожата и мускулите, но и нервните влакна, кръвоносните съдове и вътрешните органи. Кървенето от този вид нараняване обикновено е оскъдно, оставяйки прободни рани, склонни към нагнояване и инфекция с тетанус.

Нарязани и порезни рани

Раните, причинени от остри предмети с дълга заострена форма, се изрязват и нарязват. Те се различават от другите по наличието на обилно венозно или артериално кървене, но в същото време заздравяват доста бързо и лесно. Тази група се отличава и с факта, че ръбовете на увредените тъкани са равни. Основната разлика между нарязана рана и нарязана е дълбочината и силата на удара на остър предмет върху тъканта. Така че порезните рани обикновено са плитки, тоест повърхностни. Други се характеризират с дълбоко увреждане на мускулите и дори костите. Нарязаните рани се лекуват малко по-дълго от нарязаните поради факта, че освен меките тъкани е необходимо да се възстановят костите на скелета.

Ухапвания и отровни рани

Експертите наричат ​​​​основната характеристика на ухапванията мащабно и дълбоко увреждане на тъканите. Те се отличават и с висока степен на замърсяване на повърхността на раната с необичайни за хората биологични продукти: слюнка или отрови. В резултат много често те се усложняват от гнилостни процеси и остра инфекция на съседни тъкани или на целия организъм. Отровните рани, причинени от влечуги, членестоноги и много насекоми, често са придружени от следните симптоми: интензивна и продължителна болка, подуване и обезцветяване на кожата, поява на везикули по кожата на мястото на ухапване, както и влошаване на общото състояние на жертвата.

огнестрелни рани

Огнестрелните рани обединяват под едно понятие всички рани, получени от проникване в тялото на куршуми, фрагменти от гранати, мини, капсули или други увреждащи частици. Тази група наранявания се подразделя на свой ред на проникващи и непроникващи, през, слепи и тангенциални. В зависимост от това колко далеч куршумът или фрагментът са проникнали в тялото, има възможност за счупване на кости, разкъсване на кръвоносни съдове и мускулни връзки. Входът на огнестрелната рана винаги е много по-малък от изхода. Около него винаги има следа от барут или друг експлозив под формата на малък ореол.

Какви са опасностите от рани и рани

Почти всички видове рани са опасни за човешкия живот и здраве. На първо място, това се дължи на проникването на патогенна микрофлора в тяхната кухина. Дори при ниско ниво на инфекция в раната, микроорганизмите могат да се размножават, тъй като съдържа хранителна среда - напълно или частично мъртва тъкан. Това е развитието на инфекция в кухината на раната, която представлява основната заплаха за човешкото здраве.

Нарязаните, нарязаните и прободните рани са с най-малък риск от развитие на вторична инфекция, тъй като разрушаването и некрозата на тъканите в тях се случват в области, с които обектът, причинил нараняването, е бил в пряк контакт. Освен това при тези видове наранявания кръвта тече свободно от кухината на раната, което допринася за нейното спонтанно почистване. Прободните рани са по-малко склонни да се заразят по други причини: като правило ръбовете им са доста плътно затворени, което означава, че раната не зее и инфекцията не може свободно да проникне в кухината й отвън.

Най-голяма опасност за развитието на инфекция представляват разкъсаните, смачканите, огнестрелните и ухапаните рани. Поради голямата площ на увреждане, характерна за тях, както и факта, че тъканите в тяхната кухина са практически нежизнеспособни, рискът от развитие на анаеробни и други инфекции е много висок. Многобройни слепи джобове, пълни с фрагменти от мускулна тъкан и кръвни съсиреци, могат да се превърнат в отлична среда за размножаване на бактерии, уловени в тях. Това може да причини нагнояване дори извън раната и да доведе до сепсис. Разкъсванията, придружени от отделяне на капак на кожата (така наречените скалпирани рани), се считат за едни от най-дълго заздравяващите рани, но поради плитката дълбочина на лезията рискът от инфекция в тях е донякъде намален.

Общи правила за първа помощ при наранявания

По-нататъшното лечение и възстановяването на здравето на пациента зависи от това колко правилни ще бъдат действията, когато върху тялото се появи рана от всякакъв вид и характер. Има редица общи правила за първа помощ при такива наранявания. На първо място, струва си да се разбере, че незабавното лечение с антисептици е гаранция, че в раната ще има по-малко микроорганизми. Съвсем различен въпрос е как да го направите правилно. И така, нека разберем основите на първа помощ:

1. Като средство за почистване на повърхността на раната е най-добре да използвате водороден прекис или друга асептична течност, която не съдържа алкохол, тъй като навлизането му в тъканите може да причини изгаряния и дразнене.
2. Тинктура от йод, брилянтно зелено и други продукти на алкохолна основа могат да се използват само за лечение на кожата около раната.
3. Ако има кървене от раната, важно е да го спрете чрез налагане на турникет или стегната превръзка и едва след това да лекувате раната с антисептици.
4. Памучната вата не може да се използва като изолационен материал за директно нанасяне върху раната, тъй като нейните влакна могат да причинят допълнителна инфекция. Най-добре е да използвате превръзка или парчета плат за това.
5. Дори малко ухапване от животно без видимо увреждане на кожата изисква третиране на кожата с антисептик и възможно най-скоро контакт със специалист, тъй като съществува риск от инфекция с бяс.
6. Ако в раната има фрагменти от пръст или други чужди тела, не се опитвайте да ги отстраните сами, по-добре е в този случай да закарате жертвата в най-близката болница.
7. Придвижването на пострадалите с рана в корема и гърдите трябва да бъде много внимателно, най-добре е това да става с носилка.

В противен случай при въпроса за първа помощ е необходимо да се разчита на вида на нараняването.

Първа помощ при рани, причинени от порязвания, пробождания и натъртвания

Наранени, нарязани и нарязани рани, важно е преди всичко да се изолира и спре кървенето, за което се прилага турникет или стегната превръзка точно над мястото на раната. Важен момент в този процес е продължителността на затягане на тъканите - максимум 20 минути. Прекалено дългото излагане на този вид може да доведе до некроза на част от тялото. След прилагане на турникет и спиране на кървенето, можете да почистите раната от видимо замърсяване с асептика и да поставите превръзка.

Първа помощ при огнестрелни рани

Огнестрелната рана сама по себе си е много опасна, тъй като често води до мащабно разрушаване на тъканите в тялото. При нараняване на крайниците е важно те да бъдат обездвижени максимално чрез поставяне на шина, тъй като съществува риск от счупване на костите. При рана в стомаха или гърдите пострадалият също трябва да бъде спокоен. Огнестрелните рани не трябва да се освобождават от фрагменти от боеприпаси, достатъчно е да се покрият с чиста кърпа и, ако има кървене, да се наложи турникет или стегната превръзка.

Първа помощ при отровени рани

Раните, нанесени от отровни влечуги и насекоми, са опасни както сами по себе си, така и по отношение на състоянието на тялото като цяло. Първата помощ за този вид рана трябва да бъде предоставена възможно най-бързо. Ако в раната има жило (например пчели), важно е внимателно да го отстраните, като същевременно се стараете да не притискате отровната торбичка. След това можете да третирате раната с антисептици, съдържащи алкохол. Ако на мястото на ухапване има голям оток, силно парене или болка, обрив, трябва да се консултирате с лекар.

Ухапванията от змии се третират с антисептици и се покриват с чиста превръзка. Някои експерти препоръчват прилагане на студ към такива рани и използване на турникет, за да се избегне бързото разпространение на отровата през кръвта.

Всеки вид нараняване изисква посещение в клиниката дори след оказване на първа помощ на жертвата, тъй като това ще помогне да се избегнат различни рискове, както и да се ускори пълното възстановяване.