Рентгенова диагностика на пневмония. Пневмония при деца Вирусна пневмония Рентгенова диагностика

Рентгенова диагностика на нозокомиална пневмония

Т.Е. Тюрин

Придобитата в болница пневмония (НР) е възпалителен процес в долните дихателни пътища и белодробната тъкан, който възниква в болнична обстановка 48 часа или повече след хоспитализацията.

Истинската честота на HP е неизвестна, което се дължи на трудностите при тяхната интравитална диагностика, разликите в интерпретацията и класификацията на клиничните данни и невъзможността за аутопсия при всички пациенти, починали в болницата. Приблизителните оценки показват, че ХП се развива при 0,5-5,0% от болните в болниците, а в интензивните отделения (ОИТ) - при 15-20%. Смъртността при ОПЛ достига 20-50%.

Диагнозата на HP е свързана с обективни затруднения. Развитието на пневмония може да се предположи при всеки пациент с повишаване на телесната температура или поява на респираторни оплаквания, което служи като основа за рентгенография на белите дробове и анализ на храчки. Промените в белодробната тъкан, открити на рентгенови снимки, могат да се дължат пряко или косвено на пневмония. Диагностичните критерии за HP са:

1) появата на свежи фокално-инфилтративни промени в белите дробове на рентгенови снимки;

2) наличието на поне два признака:

Треска >39,3°C;

Бронхиална хиперсекреция;

Ra02/Ryu2*<240 мм рт. ст.;

3) наличието на поне два признака:

Тахипнея, крепитус/влажни хрипове, бронхиално дишане или кашлица;

левкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 x x 109/l) със стаб изместване (>10%);

Появата на гнойни храчки / бронхиални секрети (микроскопия с увеличение х100 разкрива повече от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в зрителното поле).

Тези критерии не винаги са ефективни. От една страна, треската, хиперсекрецията на храчки и инфилтративните промени в белите дробове може да не са свързани с развитието на пневмония. От друга страна, GP може да бъде маскиран от други клинични симптоми, а признаците на пневмония не винаги се откриват чрез рентгенография. Въпреки това рентгенографията и в

Игор Евгениевич Тюрин - професор, гл. Катедра по лъчева диагностика, лъчелечение и медицинска физика на РМАПО.

* PaO2 - налягане на кислорода в артериалната кръв; PIO2 е фракцията на кислорода във вдишаната газова смес.

последните години и компютърната томография (CT) са важни методи за диагностициране на HP.

Основните задачи на рентгеновото изследване:

Идентифициране на пневмонична инфилтрация, оценка на локализацията и разпространението на патологичния процес;

Диференциална диагноза на идентифицираните промени, максимално стесняване на диференциално-диагностичния обхват на причините, които причиняват клинични симптоми или рентгенографски промени, и (ако е възможно) определяне на етиологичните фактори на пневмония;

Определяне на тактика за по-нататъшно изследване, включително индикации за инвазивни диагностични процедури;

Оценка на динамиката на възпалителния процес, идентифициране на усложнения и остатъчни промени след пневмония.

Ефективността на решаването на всеки от тези проблеми до голяма степен зависи от конкретната клинична ситуация, етиологията и патогенезата на възпалителния процес в белите дробове и избрания метод на радиологично изследване.

Методи за рентгеново изследване

Рентгенография

Основният радиационен метод за диагностициране на пневмония е рентгенографията. Идентифицирането на нови инфилтративни или фокални промени на рентгенови снимки с подходящи клинични симптоми става важен аргумент в полза на диагнозата пневмония. Следователно всяко клинично предположение за евентуален личен лекар е безусловна индикация за рентгеново изследване.

Ако пациент със съмнение за HP може да бъде отведен в рентгенова стая, тогава изследването се извършва на стационарен рентгенов апарат. Оптимално е рентгенографията да се извършва във вертикално положение на тялото на пациента (стоящ или седнал) в две взаимно перпендикулярни проекции - предната права линия и дясната страна. Това ви позволява да изследвате състоянието на органите на гръдната кухина при физиологични условия, със забавено дишане, с подходящо фокусно разстояние.

Ако състоянието на пациента с HP не позволява такова изследване, радиографията се извършва на масата на рентгеновия апарат, като пациентът лежи по гръб. В резултат на това се получава рентгенова снимка в директна задна проекция (рентгеновата тръба е над пациента, а филмовата касета е зад пациента). Това

картината може да бъде допълнена с радиография в странична проекция с хоризонтален ход на рентгеновите лъчи - латерограма (пациентът все още лежи по гръб, рентгеновата тръба е разположена отстрани на гръдния кош, филмовата касета е притиснат към противоположната страна). Латерограмите са от първостепенно значение при оценката на състоянието на гръдните органи при пациенти в тежко състояние, което ви позволява уверено да откриете течност в плевралните кухини, да разграничите ателектазата от пневмоничната инфилтрация и да оцените местоположението на медицински устройства (тръби, дренажи, катетри, и т.н.) в гръдната кухина.

Много по-често пациентите с HP не могат да бъдат доставени в рентгеновата зала поради тежестта на състоянието, изкуствената белодробна вентилация (ALV), други медицински или организационни причини. В този случай рентгеновото изследване се извършва извън рентгеновия кабинет, обикновено в интензивното отделение. Рентгенографията се извършва с мобилен рентгенов апарат. Пациентът лежи в леглото, лежащ по гръб строго хоризонтално (в седнало положение на пациента диафрагмата се измества нагоре и покрива значителна част от белодробните полета, скривайки промените в задните костофренични синуси). Страховете, че в хоризонтално положение на гърба по-често не се открива течност в плевралната кухина, не са верни. Касетата се поставя под гърба на пациента, рентгеновата тръба е разположена над него. При необходимост може да се направи и латерография на гръдния кош: пациентът остава в легнало положение, тръбата и филмовата касета са разположени отстрани на него.

Рентгенографията в отделението изисква координирани действия на рентгенолога и персонала на интензивното отделение, а също така има редица характеристики и ограничения. Повечето мобилни рентгенови апарати са по-ниски по мощност от стационарните аналози. Поради това рентгенографията се извършва с по-голяма експозиция, което води до динамично замъгляване от контракции на сърцето и пулсация на големи съдове. Когато се изследват в легнало положение, сърцето и големите съдове на медиастинума, разположени близо до предната гръдна стена, са на разстояние от филмовата касета, поради което има ефект на геометрично размазване и увеличение на проекцията. Това се влошава от късото фокусно разстояние, тъй като е почти невъзможно да се позиционира рентгеновата тръба на височина 150 cm над пациента. В резултат на това средната сянка се оказва много по-голяма, отколкото на снимките в предната проекция, създавайки фалшиво впечатление за патологията на сърцето и блокирайки значителна част от белодробните полета. Липсата на сътрудничество при тежко болни пациенти също трябва да се вземе предвид (невъзможността за задържане на дъха при вдишване по време на експозицията). Препоръки за отстраняване на тези недостатъци са дадени в някои ръководства по рентгенова диагностика.

компютърна томография

През последните години компютърната томография намира все по-широко приложение в диагностиката на HP. Изследването се извършва по стандарт

техника, в положение на пациента по гръб с ръце зад главата, на височината на спокоен, забавен дъх. При тежко състояние на пациента изследването може да се извърши със спуснати ръце, но това води до появата на артефакти от костите на крайниците.

От изключителна важност е възможността за КТ при пациенти на апаратна вентилация. За да направите това, стаята за компютърна томография трябва да бъде оборудвана с подаване на кислород и азотен оксид за вентилация по време на диагностичната процедура. Съвременните КТ апарати обикновено са оборудвани с автоматична спринцовка, позволяваща извършването на КТ ангиография дори при критично болни пациенти. Тази възможност е от решаващо значение при диференциалната диагноза на пневмония и белодробен инфаркт при белодробна емболия (БЕ).

Рентгенови признаци на HP

Рентгеновата семиотика на HP се различава малко от тази при пневмония, придобита в обществото. Възпалителният процес в белодробната тъкан се характеризира с три основни типа инфилтративни промени: алвеоларни (плевропневмония), фокални (бронхопневмония) и интерстициални (интерстициална пневмония).

Алвеоларният тип инфилтрация се характеризира с появата на безвъздушна област на белодробната тъкан с хомогенна структура, в зоната на която са ясно видими въздушните междини на бронхите - симптом на "въздушна бронхография" (фиг. 1 ). Патологичният процес заема един или два сегмента, рядко се разпространява в голяма част от лоба и дори в съседния лоб. Мястото на инфилтрация с широка основа е обърнато към крайбрежната, интерлобарна или диафрагмална плевра, където нейната плътност е най-голяма. Интерлобарната плевра е вдлъбната към безвъздушната зона, тъй като обемът на засегнатия лоб е донякъде намален поради хиповентилация. Промените са по-често локализирани в задната или външната част на белодробния лоб и постепенно намаляват към предните или вътрешните (базални) части от него.

Фокалният (бронхопневмоничен) тип инфилтрация се характеризира с наличието в белите дробове на зона на уплътняване на хетерогенна структура, състояща се от множество полиморфни, предимно големи центрилобуларни фокуси с размити контури, често сливащи се помежду си (фиг. 2 ). Фокусите и малките инфилтрати са разположени перибронхиално, перибронхиоларно, около малки интралобуларни бронхи, чиито празнини могат да се видят на КТ с висока разделителна способност. Зоната на инфилтрация се простира до един или повече сегменти, лоб или няколко съседни лоба на белия дроб. В променената област се виждат празнини на сегментни и по-малки бронхи, техните рязко удебелени стени и съдове с размити контури.

Третият тип инфилтрация се характеризира с появата в белия дроб на една или повече зони на интерстициална инфилтрация от типа на шлифовано стъкло (фиг. 3). За разлика от алвеоларната инфилтрация, на фона на уплътнената белодробна тъкан се виждат не само въздушни междини на бронхите, но

Ориз. 1. Състояние след резекция на дясна млечна жлеза и химиотерапия, болнична десностранна долнолобна пневмония, алвеоларен тип инфилтрация. На прегледната рентгенова снимка (а), аксиален разрез (б), реформи в директна (в) и странична (d) проекция, се открива алвеоларна инфилтрация в 1X-X сегментите на десния бял дроб. Бронхиалните лумени са ясно видими в зоната на уплътняване.

Ориз. 2. В-клетъчен лимфом, дясностранна пневмония, фокален тип инфилтрация. Аксиалните срезове (a, b) показват множество огнища на перибронхиална инфилтрация в средния и долния дял на десния бял дроб.

Ориз. 3. Лимфогрануломатоза, двустранна пневмония, интерстициален тип инфилтрация. На рентгеновата снимка (а) се наблюдава намаляване на въздушността на десния бял дроб, изчезването на нормалните контури на сърдечната сянка вдясно и разширяването на корените на белите дробове. Аксиален разрез (b) разкрива интерстициален тип инфилтрация („матово стъкло“) в средния лоб на десния и долния лоб на левия бял дроб.

Ориз. 4. Лимфогрануломатоза, левостранна пневмония на долния лоб. На рентгенограмата (а) се определя разширяването на средната сянка вдясно поради увеличаването на лимфните възли на предния медиастинум, течността в дясната плеврална кухина и разширяването на сянката на сърцето. Аксиален разрез (b) разкрива течност в дясната плеврална кухина и компресионна ателектаза на долния лоб на десния бял дроб, в която се виждат бронхиални въздушни междини. При реформи в директна (c) и странична (d) проекция се открива пневмонична инфилтрация в долния лоб на левия бял дроб.

и елементи на белодробния модел - стените на бронхите, интерлобуларните и интралобуларните прегради и съдове. Контурите на тези структури, като правило, са неясни, неясни.

Предимството на КТ при диагностицирането на пневмония е по-ранното откриване на инфилтративни промени в белодробната тъкан, особено когато те са малки (огнища) или с ниска плътност (матово стъкло). Следователно диагнозата на дребноогнищни и интерстициални ОПЛ днес е до голяма степен прерогатив на КТ (Фиг. 4).

Друго специфично предимство на КТ е идентифицирането на симптома "Inge-In-LuC" - "цъфнало дърво". Отразява разширяването на малките интралобуларни бронхи, когато те са пълни с бронхи

Ориз. 5. Компресионна фрактура L5, дясна долна лобова пневмония. Симптом "1gee-1n-bucT. В X сегмента на десния бял дроб, на разстояние 2-3 mm от медиастиналната плевра, се определят множество малки U-образни и U-образни структури - разширени интралобуларни бронхи, пълни с секрет.

секрет (гной, казеозни маси или друго патологично съдържание). Откриването на U-образно или U-образно разширение на малки бронхи е основният симптом на бронхогенното разпространение на процеса в белодробната тъкан (най-често се основава на пневмония - фиг. 5).

Оценка на рентгенови данни

Въпреки очевидните предимства на КТ, в момента основният и често единственият метод за радиационно изследване на пациенти със съмнение за HP е рентгенографията на белите дробове в отделението. Горните недостатъци на радиографията с помощта на рентгенови апарати в отделения имат важни последици по отношение на откриването на промени в белите дробове, включително HP.

Рентгенографията не е толкова точна техника за разпознаване на HP, както в случаите на пневмония, придобита в обществото. Това се дължи на обективни технологични трудности при получаване на висококачествено изображение на органите на гръдната кухина извън рентгеновата стая и промени в физиологичните условия по време на рентгеново изследване.

HP често възниква на фона на вече съществуващи промени в гръдната кухина - ателектаза, плеврит, кардиогенен белодробен оток или синдром на остър респираторен дистрес (ARDS). Разграничаването на тези процеси с пневмония според рентгеновите данни е трудно и често изобщо невъзможно.

Известно е, че основният рентгенографски признак на всяка пневмония, включително болничната пневмония, е появата на една или повече области на уплътняване (синоними: инфилтрация, намалена въздушност, засенчване) на белодробната тъкан. При пациенти с пневмония, придобита в обществото, първото рентгеново изследване обикновено се извършва ден или повече след появата на респираторни оплаквания (след контакт с лечебно заведение). При пациенти със съмнение за HP е възможна съвсем различна ситуация: появата на треска, респираторни оплаквания и промени в кръвните тестове могат да послужат като причина за спешно рентгеново изследване. В този случай времето между появата на клиничните прояви и радиографията може да се изчисли в часове и дори минути. В литературата няма точна информация за това колко бързо пневмоничните инфилтрати стават видими на рентгенови снимки, но обикновено се признава наличието на латентен период, чиято продължителност от началото на заболяването достига 10-24 часа. период от време е изпълнен с фалшиво отрицателно заключение за липсата на пневмония. Това е от основно значение, например, когато има несъответствие между данните от аутопсията и резултатите от радиографията, извършена няколко часа преди смъртта.

Трябва да се обърне специално внимание при интерпретирането на рентгенографските данни при имунокомпрометирани пациенти и пациенти с неутропения. В едно от проучванията сред 175 пациенти с неутропения на фона на противотуморни

Лявата терапия установи 70 епизода на пневмония, диагностицирана клинично - без промени на рентгенографията. При 27 от 70 пациенти инфилтрацията е записана при последваща рентгенография с течение на времето. В същото време при 25 от 57 починали пациенти признаци на пневмония са открити само при аутопсия.

Забавените промени на рентгенографията могат да се появят не само при пациенти с неутропения, но и при функционални дефекти на гранулоцитни зародишни клетки, наблюдавани при пациенти със захарен диабет, алкохолизъм и уремия. Съществуват противоречиви данни относно това как неадекватната хидратация влияе върху диагностицирането на пневмония. По един или друг начин, но тълкуването на рентгеновите данни трябва да вземе предвид факта, че HP може да няма типични рентгенографски признаци, особено в началото на заболяването. КТ, и особено КТ с висока разделителна способност, може да помогне при диагностицирането, което позволява по-ранно и по-точно откриване на минимални промени в белодробната тъкан.

Особено трудна е рентгеновата диагностика на HP на фона на други патологични промени в гръдната кухина - предхождащи или възникващи едновременно с HP. Тези процеси включват белодробен оток. аспирация на кръв и стомашно съдържимо, белодробен инфаркт при PE, ARDS, идиопатична белодробна фиброза, увреждане на белодробната тъкан при системни заболявания, плеврит и ателектаза. Всички тези заболявания могат да имитират пневмония или да скрият възпалителни промени зад прояви на друг патологичен процес. Колкото по-чести са предишните промени, толкова по-малка е вероятността да се диагностицира пневмония на рентгенова снимка. КТ също може да помогне тук, особено когато това изследване разкрива очевидни признаци на едно от заболяванията (ПЕ и съпътстващ белодробен инфаркт, плеврит при липса на промени в белодробната тъкан и др.).

Особено трудно е да се диагностицира HP при пациенти на механична вентилация. Откриването на пневмония в условията на ARDS остава нерешен проблем. Сравнението на рентгеновите данни, направени малко преди смъртта, с данните от аутопсията показа, че общата точност на рентгеновите симптоми не надвишава 68%. Единственият предиктор на пневмония на фона на ARDS с надеждност над 60% беше симптомът на „въздушната бронхография“. Най-специфичният, макар и рядък, признак е подчертан контур на интерлобарната плевра, към който е в съседство безвъздушна област от белодробна тъкан.

Като цяло, специфичността на радиографията при диагностицирането на пневмония на фона на ARDS обикновено не надвишава 27-35% в сравнение с данните от аутопсията и бронхиалните секрети. Проучване при 40 пациенти с клинични симптоми на пневмония, възникнали в интензивното отделение и инфилтративни промени в белите дробове, открити чрез рентгенография, показва, че общата

www.atmosphere-ph.ru

Ориз. 6. Състояние след стомашна екстирпация, левокамерна недостатъчност, белодробен оток. На рентгеновата снимка в директна проекция (а) има двустранно намаляване на прозрачността на белодробните полета, разширяване на средната сянка. Аксиалните срезове в медиастиналния прозорец (b) и в белодробния прозорец (c, d) в дясната плеврална кухина показват голямо количество свободна течност, компресионна ателектаза на долния лоб на десния бял дроб (b, c). Дифузни промени в белите дробове поради алвеоларен оток (d).

Рентгенографската точност е 52%, но намалява до 42% с развитието на ARDS (диагнозата пневмония е потвърдена чрез изследване на бронхиален секрет и бронхоалвеоларен лаваж). Интересно е, че използването на клинична информация за оценка на промените в радиографията доведе до допълнително намаляване на информационното съдържание на радиологичното изследване поради увеличаването на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни заключения.

Същата група автори изследва възможностите на КТ при диагностицирането на пневмония при 31 пациенти с ARDS. От 16 пациенти, при които КТ не е показала пневмонична инфилтрация, при 13 е изключена белодробна инфекция и според бронхоскопия с изследване на бронхиален секрет. Проучването показа, че използването на КТ е с малка стойност за откриване на пневмония на фона на ARDS, но е изключително важно за изключване на това патологично състояние.

Диференциална диагноза

Важна задача на рентгеновото изследване е най-точната оценка на идентифицираните промени в гръдната кухина. Принципите на диференциална диагноза на HP с други патологични процеси в белите дробове не се различават от тези при придобита в обществото пневмония и са подробно описани в съответните насоки. Необходимо е само да се има предвид, че основният инструмент за диференциална диагноза, като правило, е конвенционалната рентгенова снимка в директна задна проекция, извършена в интензивното отделение. Други методологични техники, използвани за оценка на амбулаторни пациенти

pneumoniae (флуороскопия, полипозиционно изследване, томография) тук не са приложими. В тази връзка значението на наличието и рационалното използване на КТ за изследване на пациенти в реанимация със съмнение за нозокомиална инфекция значително нараства (фиг. 6). Тази възможност трябва да бъде осигурена във всяка многопрофилна болница още на етапа на проектиране на стаята за КТ и интензивното отделение.

Също толкова важна е оценката на етиологичния фактор на HP. Прегледът на съвременната литература показва, че при най-задълбочено микробиологично изследване на храчките, откриването на причинителя на пневмония е възможно при не повече от 30-70% от пациентите. При пациенти в интензивно отделение и още повече при механична вентилация честотата на идентифициране на патогени може да бъде по-висока поради по-честото използване на инвазивни процедури за получаване на материал, но резултатът тук не винаги е гарантиран. Рентгеновите данни могат да бъдат полезни, но тези възможности не бива да се надценяват. Рентгеновото изследване не позволява да се установи етиологията на възпалителния процес, с изключение на белодробни лезии на фона на имунна недостатъчност, причинена от пневмоцистна инфекция, инвазивна аспергилоза, туберкулоза (с типична картина). В други ситуации рентгеновите и компютърните данни помагат да се разграничат групите патогени, като бактерии и вируси. Въпреки възможността за значителни прилики между бактериални и вирусни пневмонии, при повечето пациенти с бактериални пневмонии рентгеновата картина се характеризира с появата на локална алвеоларна инфилтрация под формата на големи области (лобарна, сегментна, субсегментална) или перибронхиоларна (центрилобуларна). ) огнища. За вирусна инфекция, дифузните, често двустранни лезии са по-характерни под формата на комбинация от малки огнища, ретикуларни промени и области на инфилтрация на матово стъкло. Важно е да се подчертае, че етиологичната диагноза във всяка от тези групи е практически трудна. Например, обикновено не е възможно да се направи разлика между бактериална пневмония, дължаща се на типични грам-положителни микроорганизми, и „атипична“ бактериална пневмония, дължаща се на микоплазми или хламидии на рентгенова снимка. Това е убедително показано при пациенти с извънболнична пневмония и е напълно вярно за пациентите с HP.

Прогностичната стойност на рентгеновото изследване при ОПЛ се оценява противоречиво. Известно е, че обичайните рентгенови признаци, като интензивността на сянката на уплътнението, структурата и вида на инфилтрацията, имат малък ефект върху изхода на заболяването. Единственото изключение от това правило може да бъде включването на няколко лоба на белите дробове в патологичния процес, което значително влошава прогнозата на HP. >

Можете да намерите списъка с референции на нашия уебсайт www.atmosphere-ph.ru

За цитиране:Куткин Д.В. Характеристики на рентгеновата картина при пациенти с вирусно-бактериална пневмония и прогнозиране на риска от синдром на остър респираторен дистрес // RMJ. Медицински преглед. 2016. №3. стр. 144-147

Статията е посветена на характеристиките на рентгеновата картина при пациенти с вирусно-бактериална пневмония и прогнозиране на риска от остър респираторен дистрес синдром

За цитиране. Куткин Д.В. Характеристики на рентгеновата картина при пациенти с вирусно-бактериална пневмония и прогнозиране на риска от синдром на остър респираторен дистрес // RMJ. 2016. № 3. С. 144–147.

Въведение
Диагностицирана чрез рентгенови лъчи, пневмонията традиционно се оценява преди всичко количествено: отразява се обемът на лезията, интензивността на възпалителната инфилтрация. Рискът от синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) се изразява като броя на засегнатите белодробни квадранти. В много ръководства, статии, рецензии рентгеновата снимка е посочена сред водещите критерии за диагностициране на тежка пневмония, вирусно-бактериална пневмония, вирусна пневмония, ARDS, но формулировката в раздела "Промени в белите дробове" е много оскъдна - "двустранни инфилтрати", "дифузна лезия", "обширни зони на консолидация". Важно е да се подчертаят характеристиките на рентгеновата картина при тези условия, да се използват не само количествени, но и качествени критерии в работата.
Цел на изследването:за идентифициране на характеристиките на рентгеновата картина при пациенти с вирусно-бактериална пневмония. Да се ​​разработят критерии за качествена оценка на рентгенологичната картина при пациенти с пулмологичен профил, за да се използват при прогнозиране на риска от ARDS.

материали и методи
Това проучване използва наблюдения, направени през сезона на грипа H1N1 2009–2010 г. и малък брой наблюдения през текущия епидемичен сезон 2015–2016 г. За по-ефективен анализ и сравняване на рентгеновата картина на белите дробове са разработени 4 критерия за качествена оценка (включително за КТ) при пулмологични пациенти, които се обозначават със съкращението TPLS (от латински - thorax, pulmones, лобули, субстрат и гръцки синдром) (Таблица 1).

Тази скала е синдромна, спецификацията на синдромите е включена в задачите на описателната част на анализа на рентгенова снимка (или CT). За оценка на всеки критерий са предвидени 3 степени (0, 1, 2), разрешени са допълнителни преходни състояния (0–1, 0–2, 1–2). Окончателната оценка по всичките 4 критерия се предвижда да бъде изразена не като сбор от точки (количествен подход), а като комбинация от стойности на 4 критерия. При избора на стойност за 1-ви критерий - "нарушена пневматизация" - бяха взети предвид не само очевидни признаци на емфизем или феномен на ателектаза на белодробната тъкан, но и междинни състояния под формата на хипераир или хипоаир, дълбока или ниска степен на вдъхновение. Локалните, асиметрични хронични промени (2-ри критерий), по наше мнение, отразяват по-добре хроничния фон, тъй като заключението "пневмосклероза" въз основа на общата картина на белодробния модел е много променливо и до голяма степен зависи от качеството на изображението, индивида гледна точка на специалиста и не винаги се потвърждава от резултатите от КТ. Локалните хронични промени в S1–S2 на белите дробове най-често се свързват с посттуберкулозни. Бронхиектазията (3-ти критерий заедно с интерстициалните лезии) са хронични промени, но е възможен стадий на обостряне, бронхиектазията може да се комбинира с бронхиолектазия и бронхиолит. Под синдрома на интерстициалните лезии разбираме всяко уплътняване на интерстициума (тук включваме и дребнофокална дисеминация), изискваща лечение или задължителен рентгенов контрол в динамика. Структурата на мястото на патологична плътност (4-ти критерий) може да бъде представена от няколко компонента, активността на процеса предполага прогресия на процеса без лечение.

Резултати и тяхното обсъждане
По-пълни резултати ще бъдат получени след края на текущия епидемичен сезон и сравнение на данните за няколко години. Понастоящем опитът от епидемичния сезон 2009–2010 г. е използван при анализа на рентгенови снимки на белите дробове на пациенти с пулмологичен профил. и горните критерии.
Когато използваме критериите TPLS за оценка на рентгеновата картина на белите дробове при пациенти с пулмологичен профил, отразихме: асиметрия на пневматизацията на белодробните полета и степента на вдъхновение по време на снимката, включително в динамика; наличието на локални хронични промени като доказателство за минали, като правило, възпалителни белодробни заболявания; наличието на признаци на уплътняване на интерстициалния компонент заедно с паренхимни инфилтрати - с тази комбинация приемаме по-тежко протичане на заболяването; локализация на инфилтрати от 2 страни, полисегментно, което е по-типично за вирусния компонент на пневмония.
В нашата болница през епидемичния сезон 2009-2010г. (грип H1N1), пациентите с диагноза пневмония се лекуват в пулмологични отделения № 1 и 2, инфекциозни отделения № 1 и 2 и отделението по гръдна гнойна хирургия. Тежка вирусно-бактериална пневмония е диагностицирана при 54 пациенти (включително 17 бременни жени), тези пациенти са лекувани в белодробни и общи интензивни отделения, 28 (51,9%) души са били на изкуствена белодробна вентилация (ALV), включително 7 бременни. Проучваната група е представена от 54 пациенти, включително 18 (33,3%) мъже и 36 (66,7%) жени. Средната възраст е 35 години (от 15 до 55 години).
Всички пациенти са имали анамнеза за остри респираторни заболявания. Броят на дните, прекарани в интензивно лечение, от 3 до 32 дни, средно - 17 дни. Починали са 6 пациенти. Някои пациенти бяха лекувани в други болници от няколко дни до седмица и бяха прехвърлени при нас в тежко състояние. Всички са имали двустранни инфилтрати в белите дробове към момента на приемане. Всички пациенти са подложени на рентгенография на белите дробове, КТ е извършена при 20 пациенти. Продължителността на престоя в нашата болница при повечето пациенти достига 2 месеца. Началото на клиничните прояви на вирусно-бактериална пневмония се отчита средно на 3-5-ия ден (по-рядко - на 8-ия ден) от началото на заболяването. Индикациите за преместване в отделението за интензивно лечение са клиничната картина на бързо прогресираща остра респираторна недостатъчност (ARF), ARDS. Признаците на ARF се развиват, като правило, в рамките на 24 часа, ARDS е диагностициран в 37 случая.
През 2009–2010г при анализа на компютърна томография на белите дробове на пациенти с вирусно-бактериална пневмония са направени следните наблюдения: „замразена картина“, много бавна промяна в рентгеновата картина по време на изследванията във времето за 1-2 седмици; малка степен на вдишване при сканиране на белия дроб при всички пациенти; двустранна полисегментарна белодробна болест при 46 (85,1%) пациенти. При всички пациенти белодробното увреждане е асиметрично, има големи интензивни инфилтрати. Липса на плеврит - при повечето пациенти, изолирани случаи на плеврит с малък обем - при 5 (9,2%) пациенти. Пневмоторакс - при 8 (28.6%) от 28 пациенти на апаратна вентилация (фиг. 1 и 2).
Белодробни рентгенографии: или неспецифични с двустранни непрозрачности (възпалителни инфилтрати) или показващи комбинация от интерстициални лезии и възпалителни инфилтрати, във втория случай малък брой пациенти са имали малки инфилтрати, но все още са имали ARDS. Еднакво често се наблюдават двустранни инфилтрати в горния и долния дял (фиг. 3).
КТ на белите дробове: характерни са 2 признака - консолидация (инфилтрация, запълване на лумена на алвеолите с патологичен субстрат) на белодробната тъкан и "матово стъкло" (признак на алвеолит, удебеляване на стените на алвеолите). Консолидацията с тенденция към перибронхиално местоположение при повечето пациенти преобладава над шлифованото стъкло. По-рядко - хаотични зони на консолидация. Субплеврална консолидация - при всички пациенти (фиг. 4-6).

По този начин най-често срещаните варианти според скалата TPLS са TPLS 2002, TPLS 2012, по-рядко варианти TPLS 2001, TPLS 2011. Като се има предвид по-голямото информационно съдържание на CT на белите дробове в сравнение с традиционните рентгенографии, вариантът TPLS може да бъде прецизиран според резултатите от КТ. Като правило, синдромът на интерстициалните лезии, идентифициран на традиционните рентгенографии, съответства на комбинация от лека перибронхиална консолидация и малки области на политопична локализация на "матово стъкло" при компютърна томография на белите дробове (т.е. комбинация от симптоми на паренхимно уплътняване на наблюдавана е белодробната тъкан). ARDS съответства на вариантите TPLS 2002 и TPLS 2022 (рентгенографиите на гръдните органи са анализирани основно, тъй като КТ е ограничена от тежестта на състоянието на пациентите).
В динамиката на всички пациенти както рентгенографиите, така и компютърната томография на белите дробове показаха липса на пълно възстановяване на нормалната рентгенографска картина: всички те запазиха уплътнени интерлобуларни прегради, линейна фиброза/ателектаза, области на консолидация, но в много по-малки размери. обем (фиг. 7 и 8).

В началото на заболяването и до момента на изписване, въздушността на белодробните полета е дифузно намалена (подчертаваме, че всички изследвания се извършват върху вдъхновението на пациента), следователно не винаги е възможно да се определи чрез КТ: това е "мляно стъкло" (признак на алвеолит, фиброза на интералвеоларните прегради) или тежка хипопневматизация (липса на пълно дишане).
Сред всички пациенти, които са имали пневмония през епидемичния сезон 2009–2010 г., няма абсолютно подобна КТ картина, въпреки същите симптоми на КТ. При сравняване на КТ изображения при пациенти с вирусно-бактериална пневмония, диагностицирани с ARDS и без ARDS, не разкрихме значителна разлика в градиента на плътност на вентрално-дорзалната белодробна тъкан. Вентрално-дорзалния градиент при КТ изследване е ясно изразен при пациенти с прояви на сърдечна недостатъчност. В допълнение, пациентите със симптоми на сърдечна недостатъчност на КТ често показват симптом на мозаечна перфузия, който не е открит при нито един от пациентите с вирусно-бактериална пневмония и ARDS.
При наблюдения за епидемичния сезон 2015–2016 г. срещнахме 12 случая на вирусно-бактериална пневмония, не всички от тях потвърдиха грип H1N1, но всички пациенти имаха анамнеза за остро респираторно заболяване и подобна рентгенологична картина. В изследваната група от 12 пациенти, 8 (66,7%) мъже и 4 (33,3%) жени. Средната възраст е 51 години (от 28 до 79 години). При изследване на първите изображения може да се говори за съмнителна, но все пак вероятна картина на пневмония или двустранна пневмония с малък обем. При контролното изследване след 3-6 дни (рентгенови лъчи или компютърна томография на белите дробове) се наблюдава двустранна полисегментарна пневмония с голям обем с няколко инфилтрата. Няма големи лобарни високоинтензивни инфилтрати. Засегнати са предимно частите на белите дробове под нивото на трахеалната бифуркация. Според резултатите от КТ обемът на лезията е много по-голям, отколкото според рентгеновите лъчи, уплътняването на белодробната тъкан е от паренхимна природа. Положителна динамика на фона на антибиотичното лечение се наблюдава при всички пациенти на 8-12-ия ден, не се отбелязва „замразена картина“. Плеврит и случаи на ARDS не са идентифицирани.
Съгласно скалата TPLS при първоначалното рентгеново изследване TPLS 000(0-1), т.е. съмнителна инфилтрация в малък обем, в контролното изследване TPLS 002(0-2) или TPLS 2012. На фона на регресията на пневмония TPLS 000(1-2), т.е инфилтрация със среден обем, налице са преходни промени. Най-характерният вариант на вирусно-бактериална пневмония за епидемичния сезон 2015-2016 г. – TPLS (0–2) 002, т.е. степента на вдишване е умерено засегната, няма хронични промени, няма синдром на интерстициална лезия, голям обем двустранна неравномерна инфилтрация.

заключения
Въз основа на наблюдения за 2009–2010 г. и анализ на малък брой случаи на вирусно-бактериална пневмония през епидемичния сезон 2015-2016 г. направихме следните изводи.
1. Вирусно-бактериалната пневмония се среща по-често при хора в трудоспособна възраст без фонови хронични промени в белите дробове.
2. Случаи на вирусно-бактериални пневмонии през епидемичния сезон 2009-2010 г. по-често се наблюдава при жени, с висока честота при бременни жени.
3. За вирусно-бактериална пневмония съпътстващият плеврит не е типичен.
4. "Замръзналата картина" на белодробни изображения в динамика може да се разглежда като независим критерий за вирусно-бактериална пневмония и ARDS.
5. Неравномерността, политопността, малкият размер и различната интензивност на областите на паренхимно уплътняване (инфилтрация) на белодробната тъкан на рентгенови лъчи формират, заедно с картината на инфилтрати, картина на интерстициални лезии при вирусно-бактериална пневмония.
6. Вирусно-бактериалната пневмония често има асиметрична картина според резултатите от радиографията и КТ, няма тенденция за увреждане на базалните части на белите дробове, което може да се използва при диференциална диагноза с двустранна пневмония след епизод на белодробен оток при тежки пациенти с тежки хемодинамични нарушения.
7. Вирусни и бактериални пневмонии от епидемичните сезони 2009–2010 г. и 2015–2016г имат подобна рентгенова картина, но за пневмония през 2015–2016 г. дълъг курс не е типичен, няма случаи на ARDS, нарушението на белодробната екскурзия е по-слабо изразено, големи инфилтрати с висока интензивност не са характерни, открива се лезия главно на долните части на белите дробове.
Въз основа на резултатите от работата с пациенти с пулмологичен профил, по-специално с пациенти с вирусно-бактериална пневмония, изложихме няколко хипотези.
1. Фонови хронични промени в белите дробове, може би не само индикатор за "аномалия", но и показател за "подготвеността" на белите дробове за повтарящи се възпалителни заболявания. Възможно е липсата на хроничен фон в белите дробове да е по-голям рисков фактор за вирусно-бактериална пневмония, отколкото наличието на хронични изменения.
2. Обемът на увреждане на белодробната тъкан не винаги играе решаваща роля за появата на ARDS. Може би при голямо количество възпалителна инфилтрация в белите дробове има стойност на TPLS, при която рядко се появява ARDS.
3. Възможно е със статистически анализ за дълъг период да бъде възможно да се идентифицират най-честите варианти на TPLS при вирусно-бактериална пневмония, която придружава грипни огнища по различно време.
4. Феноменът на мозаечната перфузия може да бъде не само вариант на патологични промени, но и доказателство за активирането на адаптивните механизми на системата на повърхностно активното вещество.
5. Вероятно при ARDS има тенденция за изравняване на плътността на белодробната тъкан и намаляване на градиента между различните части на белите дробове в сравнение с плътността на белодробната тъкан при белодробни пациенти без ARDS.

Заключение
Вирусно-бактериалната пневмония, свързана с тежко протичане, може образно да се сравни с пневмонията в „предантибактериалната ера“, която се изразява в двустранно полисегментарно белодробно увреждане, „замразена“ рентгенова снимка, висок риск от развитие на ARDS и остатъчни постинфламаторни промени.
Може би е препоръчително да се използва критерият за липса на динамика - "замръзналата картина" - за класифициране в групата на вирусно-бактериалните пневмонии.
Според нас перспективите за диагностициране на вирусна и бактериална пневмония, прогнозиране на риска от ARDS са до голяма степен свързани с усъвършенстването на водещия метод, радиационният метод на диагностика, който трябва да се изрази в анализа на рентгенови изображения на белите дробове. използване на качествени критерии, детайлизиране на най-характерните признаци при динамично наблюдение.

Пневмонията е възпаление на белите дробове, което възниква поради наличието на голям брой патогени в тялото. Например заболяването може да бъде причинено от бактерии като пневмококи, стрептококи, стафилококи и други заболявания. В допълнение, причините за заболяването могат да бъдат вътреклетъчни патогени, вируси и гъбички.

Тези токсини водят до разрушаване на участъци от тъкан в белите дробове. Рентгеновите лъчи помагат за по-ефективно наблюдение на състоянието на пациента. Така например, когато е заразен с бактерии, вируси или гъбички, не е препоръчително да се лекува пациентът с антибиотици.

За съжаление, някои лекари трябва да лекуват пневмония без рентгенови лъчи. Това се случва поради липсата на устройства, особено в селските райони. Следователно лечението без рентгенова снимка може да не е много ефективно.

Рентгеновите лъчи трябва да се правят при надеждно установени симптоми. Така например, при наличие на хрипове при пациент, може да се предложи рентгенова снимка. Но при лабораторни изследвания надеждността на метода е намалена. В този случай възпалението няма да бъде открито.

Признаците на пневмония в повечето случаи са слабост, главоболие, умора, болки в мускулите и загуба на апетит. Въпреки че някои признаци могат да се различават, тъй като всичко зависи от причината за заболяването и обема на засегнатите области.

В допълнение към тези симптоми може да се различи и висока температура, достигаща 40 градуса по Целзий. Сухата кашлица се заменя с мокра кашлица с гнойни храчки. Има болка в гърдите при дишане или кашляне. Това показва увреждане на плеврата.

Ако пневмонията има пренебрегвано състояние, тогава заболяването е придружено от задух, кожата става бледа, а областта близо до носа и устните става синкава. Ако повечето от тези симптоми съвпадат и при вземане на тестове има увеличение на броя на левкоцитите, се показва рентгенова снимка. За да проследите промените в сенките по време на лечението на крупозна или фокална пневмония, трябва да направите повторно рентгеново изследване.

Противопоказанията за насочване към радиография трябва да бъдат минимални, с изключение на бременни жени. При тях се прави рентгенография, като се спазват следните правила: използват се оловни престилки, за процедурата се дава по-малко количество и се намалява броят на изследванията. Рентгеновата снимка е отрицателна със затъмнения, които показват огнища на възпаление, те са изобразени в бяло.

Фокусите са дребнофокални, достигащи не повече от 3 mm, докато средните огнища могат да бъдат не повече от 8 mm. Що се отнася до едрофокалните, те се срещат с размери от 8 до 12 мм, а фокалните са над 12 мм. В допълнение, зачернянията се разделят в зависимост от разпространението в белите дробове в един сегмент. Ако има възпаление само в един сегмент, тогава те са общи.

Петната са разположени на няколко сегмента, така че това са междинни петна. Ако интензитетът е по-голям, тогава проветрителността на белодробната тъкан е по-малка. Засенчването е размито и неравномерно.

На рентгенова снимка с крупозна пневмония можете да видите голямо потъмняване със средна интензивност. Потъмняването може да бъде върху единия или двата бели дроба. Крупозната пневмония може да бъде причинена от провокиране на пръчката на Frindler. Това заболяване е тежко и може да доведе до смърт.

Крупозна пневмония на рентгенови лъчи

На рентгенови лъчи крупозната пневмония може да се разпознае чрез промяна във физиологичната лезия на куполите на диафрагмата, има сенки от едната или от двете страни, медиастинума напредва към мястото на най-голямото увреждане. Има пълна деформация на модела на белите дробове.

Фокална пневмония на рентгенова снимка

Що се отнася до фокалната пневмония, с нея се появяват малки инфилтрати, трудно се откриват, особено в началните етапи. Инфилтратът е уплътнение, което се образува в тъкан или орган. Появата му зависи от натрупването на клетъчни елементи, лимфа или кръв. Въпреки че фокалната пневмония се характеризира с не много голямо увеличение на броя на левкоцитите, висока температура, хрипове.

Симптоми като забележима деформация на белодробния модел в определена област, наличие на сенки в картината, наличие на плеврит. Освен това, поради инфилтрация, се получава увеличение на корена. Фокалната пневмония е трудна за диагностициране.

Могат да се наблюдават тъмни петна поради ниската въздушност на белодробната тъкан. В първите дни на заболяването инфилтратите са почти невидими, но много скоро сянката се превръща в пневмоничен фокус. Въпреки че фокалната пневмония е трудна за диагностициране, тя все още може да се прояви на снимките.

Как изглежда пневмонията на рентгенови лъчи при деца?

Възпалението при децата протича по-бързо и по-трудно. Дори и най-малкият инфилтрат може да доведе до лобарно възпаление.

Ето защо е много важно да се диагностицира незабавно.

В допълнение към този основен симптом, децата имат и други признаци на заболяването. Частично потъмняване на белите дробове. Ако възпалението е пренебрегнато, тогава можете да видите висока плътност на петна.

Инфилтрати не повече от 2 мм. Лимфните възли в медиастинума са много слабо видими. Ако изчезнат само сенките, тогава изкривяването на рентгеновата снимка остава известно време. Поради високата плътност на увредената зона, структурата на корена и моделът на белите дробове се припокриват. Най-често се получава подуване на белодробната тъкан. Това води до трудности при диагностицирането.

Освен това децата имат малък обем белодробна тъкан, но голям брой белодробни шарки на единица площ.

Характеристиките на рентгеновата снимка при това заболяване отразяват огнищата на просветление и потъмняване, въз основа на запушването на бронхите. Заболяването възниква поради поглъщането на съдържанието на стомаха в бронхите.

В местата на нарушение на прохода се наблюдава появата на ателектаза. Гледайки снимката, те се виждат в триъгълна форма. Куполът на диафрагмата ще се издигне и медиастинумът ще се измести към засегнатата страна.

При възпаление, причинено от стафилококус ауреус, снимката показва ограничено уплътнение, което е едностранно. Някъде след втория ден, в краен случай след петия, при заболяването се появяват сухи и ефирни були, съдържащи течност и въздух. Булите в белите дробове са такива образувания, които приличат на въздушни мехурчета в тъканта на белите дробове. Понякога можете да намерите друго име за това явление, например мехур или киста. Въпреки че те все още са бичи опции. Дебелината на белодробната тъкан се променя в този случай, така че често е трудно да се определи точният брой инфилтрати в картината.

В случай на интерстициална пневмония при възрастен се забелязват промени в картината. Разширеният корен след рентгенография е базална инфилтрация, така изглежда с това възпаление. Появява се перибронхиално уплътняване. Бронховаскуларният сноп се разширява неравномерно.

Причинителите на пневмония бяха изброени по-рано. Ако заболяването се появи поради вътреклетъчни патогени или вируси, тогава тези възпаления се класифицират като друга група, нетипични. Това се дължи на факта, че те имат свои собствени характеристики, освен това се различават по диагностика и методи на лечение. При заболяване, дължащо се на проникване на гъбички, в повечето случаи се наблюдават хора с ХИВ инфекция, тъй като те имат отслабена имунна система. В допълнение към тези факти има и други, които си струва да добавим, тъй като превенцията на болестта винаги е ефективна.

Такива причини включват наранявания на гръдния кош, заболявания на вътрешните органи, силен стрес или дефицит на имунната система, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. В допълнение към тях заболявания от този тип могат да бъдат причинени от онкологични заболявания, нарушения на гълтането или възраст над 60 години.

Характеристики на рентгеновата диагностика на различни видове пневмония

Симптомите на пневмония са частично подобни на проявите на други заболявания на бронхопулмоналната система. Следователно лекарите не се ограничават до идентифициране на оплаквания и характеристики на развитието на болестта, директно изследване на пациента. Провеждат се редица допълнителни инструментални и лабораторни изследвания.

важно! Рентгеновата снимка на белите дробове с пневмония, за да се потвърди заболяването, е задължителна, без нея диагнозата не може да се счита за надеждна.

Възможности за използване на рентгенова диагностика

Рентгенографията за пневмония помага не само да се установи диагноза и да се изключат други патологии с подобни симптоми, но и да се контролира лечението, да се идентифицират навреме възможните усложнения и да се установи ефективността на терапията. Задължително е да се проведе изследване в две проекции.

Основните цели на изследването:

• за потвърждаване на диагнозата пневмония, вида на заболяването, степента на лезията;
• за диагностициране на продължителен курс, ефективността на терапията;
• за контролиране на възстановяването и пълното възстановяване на структурата на белите дробове;
• за да се избегне развитието на усложнения.

• бременност;
• изключително тежко състояние на пациента;
• наличието на съпътстващо продължаващо кървене.

Тези противопоказания са относителни. Ако състоянието изисква незабавна диагноза поради пряка заплаха за живота, тогава изследването все още се провежда. В същото време негативните последици са максимално сведени до минимум. При бременни се използва допълнителна защита на корема и таза с екраниращи престилки.

Заболяването се характеризира с изпотяване на течност в алвеолите, подуване на тъканите, наличие на голям брой клетки в тях, предимно левкоцити и макрофаги. Това се проявява клинично (под формата на остър инфекциозен възпалителен процес) и рентгенографски.

Недвусмислени признаци на пневмония на рентгенови лъчи са потъмняване на част от белодробното поле.

Откриват се фокални сенки или общо, сливащо се намаляване на прозрачността. Характерни са неясни размазани контури.

Разпределете възпаление на белите дробове:

• Фокален (засегнат е малък участък от белодробна тъкан);
• Сегментен (един или повече сегменти участват в процеса);
• Собствен капитал (крупозен, вълнуващ дял);
• Общо (увреждане на целия бял дроб).

Степента на засягане на различни белодробни структури и разпространението на патологичния процес влияят върху прогнозата на заболяването и определят тактиката на лечение.

Резултатите от изследването при различни видове пневмония

Фундаментално различни рентгенографии за пневмония от различни видове: фокална бронхопневмония, крупозна лобарна и интерстициална.

Трябва да се помни, че промените, разкрити чрез рентгенография, изостават във времето от клиничните прояви.

Симптомите се появяват по-късно и остават известно време след изчезването на проявите. Описанието на изображението отразява максимално степента на заболяването с възпалителни промени в белодробната тъкан и напълване на алвеолите с течност.

При фокален процес се разкриват:

• сенки, нарушаване на прозрачността в ограничена област;
• разширен корен на белия дроб (съответства на страната на лезията);
• деформиран, засилен бронхиален и белодробен съдов модел в областта на увреждането.

Крупозното възпаление преминава през няколко етапа.

Ако направите рентгенова снимка в самото начало (стадий на горещи вълни), след това ако имате типични симптоми (висока телесна температура, втрисане, кашлица, недостиг на въздух, болка в гърдите при дълбоко вдишване), промените може да бъде неспецифичен.

• локално усилен белодробен съдов модел;
• прозрачността на полетата е непроменена или леко намалена;
• коренът е леко разширен от засегнатата страна.

Тези промени могат да бъдат пропуснати или приписани на явленията на бронхит. След няколко дни на заболяването, по време на прехода към стадия на хепатизация, всички признаци, показващи възпаление на белодробната тъкан и излив в алвеолите, вече са видими.

Патологията през този период е както следва:

• намалена прозрачност на белодробното поле;
• локално рязко намаляване на въздуха и интензивно потъмняване;
• разширяване на корена от страната на възпалението;
• уплътняване на плевралните листове.

Крупозната пневмония винаги протича с реакция на плеврата. При образуване на излив се наблюдава потъмняване в плевралната фисура.

Интерстициалната пневмония засяга съединителната тъкан около алвеоларните структури и кръвоносните съдове в белите дробове (интерстициум). Възпалителните промени, предимно подуване на тъканите, водят до нарушаване на газообмена. Основни функции:

При адекватна терапия на всички варианти на заболяването, клиничните прояви са отслабени, възпалителният процес в белите дробове намалява.

След началото на етапа на разрешаване, динамиката на промените в пневмонията се наблюдава на снимката по време на контролното изследване. Най-типични:

Пълното възстановяване на структурата на засегнатия бял дроб настъпва след клинично възстановяване. Рентгеновата снимка изглежда променена поне за месец.

Характеристики на промените в детството

Пневмонията при дете е склонна към разпространение и конфлуентен характер на увреждането. Focal е в състояние бързо да се превърне в круп.

Най-характерните признаци на заболяването при дете:

След клинично възстановяване промените в съдовия модел и корена на белия дроб продължават най-дълго време.

Необходимо е да се следи състоянието на детето, да се насочат терапевтични мерки за пълното възстановяване не само на засегнатата белодробна тъкан, но и на придружаващия локален бронхит, чиито признаци остават на рентгеновата снимка дълго време.

Характеристики на лъчева диагностика на атипична пневмония

Атипичната пневмония се отличава не само от наличието на атипични патогени (клебсиела, микоплазма, хламидия), но и от характеристиките на проявите. На първо място, това е преобладаването на признаци на дихателна недостатъчност (усещане за липса на въздух) над симптомите на възпаление (ниска температура, лека кашлица).

Рентгеновата картина зависи от патогена. Основните функции:

При навременна диагноза и адекватно лечение ефективността на терапията е висока. Въпреки това рентгеновите промени могат да се запазят след 4 седмици.

В някои случаи ограниченото уплътняване на тъканите на плеврата и белите дробове (резултат от възпаление) остава необратимо.

По този начин използването на радиография при пневмония помага да се установи диагнозата своевременно, да се определи формата на заболяването. Това ви позволява да диференцирате терапията, да избегнете развитието на усложнения и да предотвратите заплаха не само за здравето, но и за живота на пациента.

Рентгенография на белите дробове с фокална, крупозна и интерстициална пневмония

Рентгенографията на белите дробове с пневмония (пневмония) е диагностичен метод, без който съвременната медицинска клиника не може. Липсата на рентген се усеща остро в селските амбулатории и фелдшер-акушерски пунктове. Медицинските работници, които работят в тях, трябва да лекуват пневмония "на сляпо".

Възпалението на белите дробове се провокира не само от бактериални агенти, но и от гъбички и вируси. На този фон не винаги е рационално да се използват антибиотици за пневмония. С помощта на рентгенови лъчи може да се наблюдава динамично състоянието на пациента по време на лечението.

Колко ефективна е рентгеновата снимка на гръдния кош при пневмония?

Рентгенографията на белите дробове с пневмония е толкова ефективна, колкото рентгеновата диагностика е предписана навреме. Ако се използва рентгеново изследване за откриване на хрипове при човек, но при нормални лабораторни изследвания, статистическата надеждност на метода намалява. В тази ситуация резултатите от рентгеновото изследване не разкриват възпаление на белите дробове. Хриптенето причинява бронхит или настинка.

Възможностите на рентгеновите лъчи за пневмония са обширни, но те правят изследването необходимо при идентифициране на клинични симптоми, които с висока степен на сигурност показват пневмония.

Рентгенографията на гръдния кош може да се откаже, но това намалява ефективността на наблюдението на навременното откриване и лечение на заболяването.

Рентгенова снимка при пневмония - показания и противопоказания

След това се показва рентгенова снимка за пневмония, симптомите на пневмония се характеризират с кашлица, втрисане, храчки и повишаване на броя на левкоцитите се проследява при лабораторни изследвания.

Ако се установи, че човек има крупозна или фокална пневмония, се назначават повторни рентгенови лъчи, за да се проследят промените в "лошите" сенки с лечението.

Специфична индикация за рентгенова снимка на белите дробове е сериозно подозрение за възпалителен процес в белодробната тъкан или друго опасно заболяване. За да направите снимка на човек, трябва да вземете предвид вредата и ползата от изследването. Само ако ползата от облъчването с рентгенови лъчи надвишава вредата, можете да правите рентгенови лъчи.

Няма противопоказания за изследването. Единственото ограничение е бременността. Въпреки това, ако има съмнение за пневмония при бременни жени, се прави рентгенова снимка на белите дробове. В същото време персоналът на рентгеновия кабинет прави всичко възможно, за да защити органите на жената от радиация (оловни престилки, намаляване на времето и броя на процедурите).

Рентгенови симптоми на фокална пневмония

Фокалната пневмония лабораторно се характеризира с леко повишаване на левкоцитите, хрипове и треска. На радиографията не може да се открие, тъй като в началните етапи заболяването се характеризира с появата на малки инфилтрати. Въпреки това, квалифициран рентгенолог може да предполага възпалителен процес в белодробната тъкан дори при липса на инфилтрати чрез индиректни рентгенови симптоми:

Рентгенова снимка за пневмония

Пневмонията, поради нейното разпространение и нарастване на заболеваемостта, може да се счита за един от най-важните проблеми на световната и вътрешната медицина. До известна степен тази тенденция се обяснява с разпространението на заболявания, които засягат човешката имунна система (алкохолизъм, хепатит, захарен диабет, ХИВ), както и самолечението, предприето от пациентите, което води до резистентност към антибиотици при патогени на пневмония.

Поради факта, че диагнозата пневмония не може да се основава на характерни клинични признаци, тъй като всички симптоми и оплаквания често показват цял ​​набор от патологични процеси в белите дробове, рентгенографията може да се счита за референтен метод за изследване. Трудностите при диагностицирането могат да бъдат причинени от голямо разнообразие от признаци на хода на заболяването, при които пневмонията на рентгенови лъчи може да се превърне в определящ фактор при избора на тактика на лечение.

Причини за развитие на пневмония

Пневмонията е възпалително заболяване, придружено от увреждане на всички структури на долните дихателни пътища (интерстициална тъкан на белите дробове, алвеоли, бронхиоли) и характерно затъмнение на рентгеновата снимка. Патологичните процеси, протичащи в белодробните структури, често не позволяват ясна клинична картина на хода на заболяването, тъй като пневмонията не винаги е „самостоятелна болест“.

В половината от случаите се развива като усложнение на патологии като:

• имунна недостатъчност;
• застойна сърдечна недостатъчност;
• Хроничен бронхит.

Всъщност развитието на пневмония се дължи на реакцията на белодробните тъкани към отрицателното въздействие на някакъв външен фактор:

Морфологичната причина за продължителния ход на заболяването може да се счита за нарушение на регенеративните функции в областта на възпалението, което води до образуване на огнища на фиброза и освобождаване на интраалвеоларен ексудат. В този случай има нарушение на кръвоснабдяването на белодробната тъкан, придружено от образуване на кръвни съсиреци, въздушна микроемболия и обща интоксикация на тялото, причинена от освобождаването на токсични вещества от патогенни микроорганизми.

Радиологични критерии за оценка

Рентгеновите прояви на пневмония са изключително разнообразни, но, както при всяка друга патология на белите дробове, те се основават на 4 признака: промяна в белодробния модел и корените на белите дробове, потъмняване или просветление, което се образува на фона на белодробното поле. Причините за потъмняване, главно, е образуването на ексудат или гнойно съдържание в алвеолите.

Просветлението е следствие от образуването на въздушна кухина. Отклоненията в структурата на белодробния модел показват увреждане на интерстициалната тъкан, придружено от нарушен кръвен поток. Промяната в образа на корените на белите дробове показва увреждане на бронхите, лимфните възли и съдовата система.

На рентгенова снимка, показваща наличието на пневмония, могат да се наблюдават следните признаци:

• пълна загуба на прозрачност на белодробната тъкан (пълно потъмняване на белодробното поле);
• затъмнение на един или повече лобове на белия дроб (субтотално затъмнение);
• непрозрачност в един сегмент на белия дроб (ограничена непрозрачност).

Въпреки това, всички тези критерии за оценка с еднаква вероятност могат да показват цяла група белодробни заболявания (белодробен инфаркт, злокачествена неоплазма, плеврит, туберкулоза, ателектаза). В тази връзка рентгеновите лъчи за пневмония трябва да се извършват многократно с цел диагностика и в съответствие с етапите на хода на заболяването, което ще ви позволи да проследите динамичните промени в състоянието на белите дробове в съответствие с етапи на разпространение на патологията и оценка на реакцията на тялото към продължаващата терапия.

Етапи на пневмония на снимката

Патологичните промени в белите дробове по време на пневмония съответстват на 4 етапа, характеризиращи реакциите на организма към наличието на патогена и степента на увреждане на тъканите.

прилив

Продължителността на този етап е 12-72 часа и се характеризира с интензивен прилив на кръв към съдовата система на белите дробове, намаляване на тяхната функционална активност и образуване на алвеоларен ексудат. На рентгеновата снимка можете да видите увеличаване на интензивността и яснотата на белодробния модел, леко потъмняване на белодробните полета в областта на локализиране на патологичните промени и увеличаване на площта на корена на белия дроб с едновременна загуба на структурата му. Картина на гръдния кош, в първия стадий на заболяването, поради увеличаване на кръвоснабдяването, прилича на решетка (бял дроб с пчелна пита).

Етап на червена хепатизация

Продължителността може да отнеме от 24 до 72 часа. По това време се наблюдава удебеляване на интерстициалната тъкан, която по структура започва да прилича на черния дроб. В ексудата се появява известно количество кръв (еритроцити). Рентгеновата картина има само незначителни разлики от етап 1, изразяващи се в намаляване на тежестта на белодробния модел с едновременното му разширяване и повишено потъмняване на белодробните полета (ефект на матово стъкло). Възможно е да се определи стадият на заболяването в началните етапи на развитие само чрез сравняване на изображения, направени с интервал от 1-2 дни.

Етап на сива хепатизация

Продължителността на този етап може да бъде от 2 до 6 дни. Този период от време се характеризира с появата на гнойно съдържание в ексудата. При извършване на радиография се отбелязва значително потъмняване на полетата, на фона на които бронхите, които не са засегнати от патологичния процес, изглеждат като ивици на просветление. Свободната течност се визуализира добре при снимане на пациента в позиция „легнал на засегнатата страна“. В този случай ексудатът се преразпределя, образувайки хоризонтално потъмняване под формата на лента.

Етап на разрешаване

През този период процесите на регенерация преобладават над процесите на разрушаване, което води до възстановяване на увредената белодробна тъкан. Рентгеновите признаци на възстановяване могат да се считат за намаляване на интензивността или площта на затъмнение, промяна в белодробния модел на мястото на лезията (изчезването на големи елементи и образуването на малки).

Коренът на белия дроб остава увеличен в продължение на няколко месеца. Характерен рентгенологичен признак след пневмония могат да бъдат цикатрициални образувания под формата на сенки, удължени по стената на белия дроб. Също така няма хоризонтално затъмнение, отразяващо свободната течност в кухината. Класическите рентгенологични признаци на пневмония могат да бъдат по-слабо изразени при различни видове заболяване (лобарна, фокална или сегментна пневмония).

Атипични форми на пневмония

В допълнение към общоприетите рентгенографски признаци, пневмонията може да има и нехарактерни прояви, дължащи се на атипични етиологични фактори, които провокират развитието на патологията.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония (CP) е патологично състояние, което е или усложнение на туберкулозата, или самостоятелно заболяване, което се е развило на фона на имунна недостатъчност или недохранване. Характерните прояви на КП не са отделянето на ексудат като реакция на възпалителния процес, а образуването на некротични зони.

В този случай процесът на некротизация е придружен от топене на белодробни тъкани, образуване на сирни маси (казеинификация) и образуване на кухини (една голяма или няколко малки). Възможно е да се определи CP на рентгенова снимка чрез характерното изместване на органите, разположени в гръдния кош (медиастинални органи) към засегнатия бял дроб. Също така, поради недостатъчна вентилация на белия дроб, се наблюдава изместване нагоре на купола на диафрагмата и намаляване на междуребрието.

Каверните с диаметър повече от 3 см на рентгенови лъчи се определят като кръгли или полукръгли образувания в белодробната стена с потъмнен контур и просветление в центъра. Малките кухини образуват картина на разрушителна лезия на белодробната тъкан. По правило лезията се наблюдава и в двата бели дроба под формата на обширно и тежко потъмняване на горните части на белите дробове и кавернозни фокални лезии на долните лобове.

Пневмоцистна пневмония

Pneumocystis pneumonia (PP) е гъбично заболяване, предавано по начин, подобен на респираторна инфекция. В по-голямата част от случаите заболяването се характеризира с латентен ход, който не е придружен от никакви прояви на заболяването. Въпреки това, при имунокомпрометирани индивиди, PP протича в тежка форма, придружена от тежка дихателна недостатъчност. На рентгенограмата PP изглежда като двустранна симетрично разположена белодробна лезия, изразяваща се в загуба на прозрачност на базалните участъци.

В същото време непрозрачностите имат форма на облак и поради своята симетрия се наричат ​​„крила на пеперуда“. Белият дроб, засегнат от РР, на рентгенограмата изглежда като парче памук. В някои случаи се виждат инфилтрати, характерни за туберкулозни лезии и разположени в горния лоб на белия дроб. Друг често срещан признак на РР на рентгеновите лъчи са областите на просветление, произтичащи от развитието на пневмоторакс. Дълго време PP служи като индикатор за идентифициране на пациенти със СПИН.

ТОРС

Концепцията за "атипична пневмония (AP)" включва няколко вида пневмония, причинени от следните заболявания:

Рентгеновото изображение при микоплазмена пневмония (МП) в началните етапи на развитие има някои прилики с класическото развитие на заболяването. Като правило се наблюдава увеличаване на интензивността на белодробния модел и потъмняване в зоните на инфилтрация на паренхима. Затъмнението може да заема един дял на белия дроб или може би цялата му повърхност. В 20% от случаите зачернянията могат да имат фокален характер и да бъдат множествени или единични. Въпреки това, интензитетът на засенчването може да бъде толкова малък, че когато рентгеновите снимки се правят с по-старо оборудване, изображението може да не показва аномалии.

Хламидиалната пневмония (CP) има изключително разнообразни рентгенологични признаци, изразяващи се в появата на ефекта на "матово стъкло" върху снимките, характеризиращ интерстициалното увреждане на белодробните тъкани или потъмняването на един лоб, характеризиращо образуването на инфилтрат. Помътняване, подобно на ивица, което е показателно за плеврален излив, обикновено е слабо или липсва.

Legionella pneumonia (LP) се характеризира с фокални непрозрачности, които, когато се правят повтарящи се изображения на интервали от няколко дни, показват прогресия и се сливат в една плътна сянка. Появата на свободна течност под формата на лента с хоризонтално потъмняване се наблюдава само при една трета от пациентите. На места, където инфилтратите са близо до плеврата, потъмняването е толкова интензивно, че може да наподобява белодробен инфаркт.

При диагностициране на AP, независимо от това какъв резултат показва рентгеновото изследване, препоръчително е да се прибегне до изследване с помощта на компютърна томография. Тази техника ви позволява да получите фото и видео изображение, направено в различни режими, и да избегнете появата на зони, скрити от погледа.

По правило радиографията при пневмония е в състояние да предостави достатъчно информация за поставяне на диагноза. До известна степен това се дължи на факта, че по време на посещението при лекар пациентът има подробна картина на патологичния процес. Ранната диагностика на пневмонията обаче остава основният проблем, чието решение ще намали значително продължителността на заболяването и ще намали процента на смъртните случаи.

Рентгенова снимка на белите дробове с пневмония: как изглеждат признаците на възпаление на снимките

Рентгенографията на белите дробове при пневмония е не само метод за откриване на заболяването, но и начин за контролиране на динамиката на хода му по време на терапията. Има няколко форми на възпалителни промени в белите дробове, в зависимост от областта на разпространение на патологичния процес, чиято рентгенова семиотика е различна.

Рентгенови признаци на крупозна пневмония

Рентгеновите лъчи при лобарна пневмония се характеризират със следните синдроми:

1. Обширно (пълно) намаляване на прозрачността на белодробната тъкан.
2. Субтотално потъмняване - с локализиране на възпалението в един или два лоба на белите дробове.
3. Ограничено потъмняване - инфилтративни промени в белодробната тъкан, които не надхвърлят сегмента.

Горните симптоми се наблюдават не само при крупозна пневмония. Наблюдават се още при: ателектаза, рак на белия дроб, плеврит, туберкулозен пневмонит, белодробен инфаркт.

Рентгеновата снимка на пневмония трябва да се основава на допълнителни признаци на етапен ход на възпалителни промени в белодробната тъкан за надеждна диагноза.

Рентгенова снимка за пневмония: в стадий на сива хепатизация (а), след разрешаване (б)

Как изглеждат изображенията на белите дробове в приливния стадий с крупозно възпаление

Етапът на прилива е началният етап от образуването на крупозно възпаление на белите дробове. При нея на снимките се наблюдават следните рентгенови синдроми:

1. Обогатяване и укрепване на белодробния модел.
2. Намалена или нормална прозрачност на белодробните полета.
3. Разширяване на корена на белия дроб от страната на лезията.

Промяна в белодробния модел възниква поради увеличаване на кръвоснабдяването на фона на намаляване на функционалния капацитет на белодробната тъкан. Рентгенографията на гръдния кош в тази ситуация изглежда като решетка. Вярно е, че такива промени се наблюдават само при локализирането на възпалителния фокус.

С увеличаване на въздуха белодробните полета на рентгеновата снимка стават прозрачни. Морфологичните разрези на тъканта на етапа на прилива показват, че алвеолите стават червени поради кървене, но този признак не може да бъде фиксиран радиологично.

Коренът на белия дроб се разширява и структурата му намалява, което се дължи на съдова хипертония.

Рентгенова снимка на белите дробове в стадий на сива хепатизация

Рентгенографията на гръдния кош в стадия на сива хепатизация може да фиксира следните рентгенови признаци на пневмония:

1. Намалена прозрачност на белодробните полета в областта на възпалителните лезии.
2. Появата на интензивни сенки, съответстващи на размера на увредената тъкан.
3. На фона на масивно потъмняване, ивиците на просветление показват визуализацията на трахеята и бронхите, които не са засегнати от възпаление.
4. Разширяване на корена от страната на патологията.
5. Уплътняване на плевралните листове в областта на възпалението.
6. Излив в плевралната фисура с добавка на плеврит.

По-добре е да се диагностицира плеврит при извършване на латерография (експозиция в позицията на пациента от болната страна). В този случай свободната течност ще се разпространи по крайбрежната дъга, образувайки хоризонтална лента на потъмняване. Морфологичните снимки в стадия на сива хепатизация показват натрупването на фибрин в кухината на алвеолите.

Снимка: рентгенова снимка на левостранна хиларна пневмония. Стрелките показват деформацията на белодробния модел и отсъствието на кореновата структура (а). 2 месеца след пневмония се образуват фиброзни връзки на фона на възпаление - карнификация (b)

Етап на разрешаване на пневмония на рентгенова снимка

На рентгеновата снимка с пневмония в стадия на разрешаване се наблюдават следните признаци:

1. Намален интензитет на засенчване.
2. Намаляване на размера на сянката.
3. Разширение на корена.
4. Обогатяване на белодробния модел (много малки елементи на единица площ) на мястото на съществуващия фокус на възпалението.

Разширеният белодробен корен в стадия на изчезване на пневмония може да се наблюдава още няколко месеца подред, докато се възстановят анатомичните структури. След излекуване на плеврит, линейни сенки от фибринозни слоеве или цикатрициални сраствания могат да останат на мястото на възпалителни огнища, което затруднява дишането. Тези промени отразяват морфологичните снимки на белите дробове на етапа на разрешаване на пневмонията - няма инфилтрация в алвеолите, но могат да останат фиброзни наслагвания.

Как изглеждат усложненията на пневмонията на снимките?

Усложненията на пневмонията - абсцеси, ексудативен и фибринозен плеврит, перицисурит също имат свои собствени рентгенологични прояви в белодробните изображения.

Как изглежда абсцесът на рентгенова снимка?

Скиологична картина на абсцес на рентгенова снимка:

• просветна кухина;
• неясен заоблен контур с перифокални възпалителни огнища;
• нивото на потъмняване в проекцията на гниене поради инфилтрация;
• изчезване на хоризонталното ниво по време на дренаж на абсцес.

При абсцесна пневмония могат да се наблюдават няколко кухини на разпад на белодробната тъкан, които се сливат една с друга.

Снимка на радиография с абсцес на десния бял дроб след лобарна пневмония. Ляво - намаляване на хоризонталната граница след дрениране на абсцеса

Скиологични симптоми на плеврит в снимките

Ексудативният плеврит на снимките се проявява със следните признаци:

• потъмняване на долното белодробно поле поради инфилтративна течност;
• горна наклонена граница на Соколов-Дамуазо-Елис;
• изместване на медиастинума на противоположната страна.

Възпалението на интерлобарната плевра (перицизурит) се определя от рентгенолога според следните рентгенологични синдроми:

• яснота на контура на интерлобарната фисура;
• тежестта на лумена на субсегментните бронхи с инфилтрация на белите дробове;
• разширяване на корена от страната на лезията.

Статията разглежда класически пример за рентгенова диагностика на пневмония на фона на крупозно възпаление. Има и други форми на заболяването (фокални, сегментни, лобарни), при които горните рентгенови синдроми са само частично изразени.

Версия: Директория на заболяванията MedElement

Вирусна пневмония, некласифицирана другаде (J12)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Вирусна пневмонияе вариант на пневмония, която преди се наричаше атипична. В миналото всички пневмонии са били наричани атипични, ако бактериалният патоген не може да бъде открит чрез бактериология и ако пневмонията не се повлиява от антибиотично лечение.

Клинични проявленияразлични вирусни пневмонии практически не се различават една от друга и от смесени вирусно-бактериални пневмонии, което прави невъзможна само клиничната диагноза. Въпреки това точната и ранна диагностика на етиологичния причинител е важна, тъй като в някои случаи това определя необходимостта от специфична антивирусна терапия и отказ от емпирична антибиотична терапия.
Вирусният причинител на пневмония дори и в момента не може да бъде открит при 50-80% от пациентите с характерни симптоми.

Етиология и патогенеза

Както ДНК, така и РНК вирусите причиняват вирусни пневмонии. Най-често:
- Adenoviridae (аденовируси);
- Coronaviridae (коронавируси);
- Bunyaviridae (арбовируси), например Hantavirus;
- Orthomyxoviridae (ортомиксовируси), като например грипния вирус;
- Papovaviridae (полиомавируси), например JC вирус, BK вирус;
- Paramyxoviridae (парамиксовируси) - параинфлуенца вирус (PIV), респираторен синцитиален вирус (RSV), човешки метапневмовирус (hMPV), вирус на морбили;

Picornaviridae (пикорнавируси) - ентеровируси, Coxsackie вирус, ECHO вирус, ентеровирус 71, риновируси;
- Reoviridae (ротавирус);
- Retroviridae (ретровируси) - човешки имунодефицитен вирус, човешки лимфотропен вирус тип 1 (HTLV-1).

Причините придобита в обществото вирусна пневмония: грипен вирус, респираторен синцитиален вирус, аденовирус, парагрипен вирус, коронавирус, риновируси и човешки метапневмовирус.

За имунокомпрометирани пациентиЕтиологичните фактори също са:
- херпес симплекс вирус тип 1 (HSV-1) и херпес симплекс вирус тип 2 (HSV-2), наричан още човешки херпесен вирус тип 1 (HHV-1) и човешки херпесен вирус тип 2 (HHV-2);
- херпесни вируси тип 6, 7, 8;
- Вирус варицела зостер (VZV);
- цитомегаловирус (CMV);
- Вирус на Epstein-Barr (EBV).

Възрастта на пациента и състоянието на неговия имунен статус предполагат вероятен причинител на вирусна пневмония (представени по-долу в низходящ ред по важност).

Вирусите, които често причиняват пневмония при деца, включват:

- грипни вируси А и В;
- парагрипен вирус;
- аденовирус;
- човешки метапневмовирус;
- коронавирус;
- вирус на морбили (при неваксинирани деца).

Вируси, които често причиняват пневмония при имунокомпетентни възрастни:
- грипни вируси А и В;
- аденовирус;
- респираторен синцитиален вирус;
- парагрипен вирус;
- коронавирус;
- Вирус варицела зостер.

Вирусите, които често причиняват пневмония при имуносупресирани пациенти, включват:
- цитомегаловирус;
- вирус на херпес симплекс;
- грип;
- респираторен синцитиален вирус;
- парагрипен вирус;
- аденовирус;
- Вирус варицела зостер.

Понастоящем не съществува пълно разбиране на патофизиологията и патогенезата на вирусните заболявания. След инфекция повечето респираторни вируси са склонни да се репликират в епитела на горните дихателни пътища и могат вторично да заразят белите дробове чрез разпространение чрез секрети или кръв. Тежката пневмония може да доведе до обширна консолидация (до сублобарни, двустранни) огнища на пневмония. Някои пациенти са имали кървави изливи и дифузни алвеоларни лезии.

Епидемиология

Вирусите причиняват 13-50% от пневмониите, придобити в обществото, като единствен патоген и 8-27% от случаите при смесени бактериално-вирусни инфекции. Докладваната честота на вирусна пневмония се е увеличила през последното десетилетие, което изглежда отразява подобренията в диагностичните методи (главно PCR), от една страна, и нарастващата популация от имунокомпрометирани пациенти, от друга страна.

Грипните вируси тип А и В представляват повече от 50% от всички придобити в обществото вирусни пневмонии при възрастни. Грипният вирус е най-сериозният етиологичен фактор за развитието на пневмония при пациенти в напреднала възраст.

Проучванията показват различна честота на други вируси, причиняващи пневмония, придобита в обществото: RSV - 1-4%, аденовируси - 1-4%, PIV - 2-3%, hMPV - 0-4%, коронавирус - 1-14% от диагностицирани случаи на пневмония с типизиран патоген.

RSV е най-честата етиология на вирусни пневмонии при кърмачета и деца. В допълнение, RSV е все по-важен патоген при възрастните хора. Това е втората най-често цитирана причина за пневмония при възрастните хора (причинява 2-9% от хоспитализациите и по-голямата част от смъртните случаи от пневмония в САЩ при тази популация).
Парагрипните инфекции са второто най-често срещано вирусно заболяване при кърмачета след RSV инфекциите.
Аденовирусът представлява 10% от причинителите на пневмония при деца. Различни серотипове на аденовирусите по същество са отговорни за непрекъснатите епидемии от остри респираторни заболявания в затворени общности (новобранци, студенти, детски градини, сиропиталища, старчески домове).

Фактори и рискови групи

- бебета и пациенти в старческа възраст;
- кърмачета без кърмене;
- бременни (грипни вируси, варицела, морбили);
- пациенти с отслабен имунитет (HIV инфекция, вродени дефекти на имунитета, реципиенти на органи, пациенти на имуносупресивна терапия);
- пациенти с обременен преморбиден фон (малформации и заболявания на белодробната и сърдечно-съдовата система);
- хора в затворени екипи;
- социално слаби групи от населението (недохранване, неспазване на хигиенните правила и др.).

Клинична картина

Клинични критерии за диагностика

Треска, втрисане, ринит, миалгия, главоболие, астения, непродуктивна кашлица, физически признаци на пневмония.

Симптоми, курс

Клиничните прояви на вирусна пневмония варират значително в зависимост от патогена, възрастта на пациентите, състоянието на имунната им система, преморбидния фон. Преморбиден фон - състоянието на тялото, което предхожда и допринася за развитието на болестта
и други.

Общи симптоми на всички вирусни пневмонии:
- висока температура;
- втрисане;
- ринит;
- миалгия Миалгия - мускулна болка
;
- главоболие;
- астения Астения (син. астеничен синдром) е състояние, което се проявява с повишена умора и изтощение със силна неустойчивост на настроението, отслабване на самоконтрола, нетърпение, безпокойство, нарушение на съня, загуба на способност за продължително психическо и физическо натоварване, непоносимост към силни звуци. , ярка светлина, остри миризми
;
- непродуктивна кашлица (при възрастните хора кашлицата може да не е изразена).
По този начин симптомите на вирусна пневмония са същите като тези на бактериална пневмония, въпреки че болката в гърдите е по-рядко срещана при вирусна пневмония и не корелира със степента на засягане на белите дробове.

Диагностика

Препоръчва се рентгенова снимка на гръдния кош в две проекциипри пациенти със съмнение за пневмония за следните цели:
- потвърждаване на диагнозата;
- идентифициране на усложнения (например плеврит Плеврит - възпаление на плеврата (серозната мембрана, която покрива белите дробове и покрива стените на гръдната кухина)
);
- диференциална диагноза с вирусен бронхит и бронхиолит (което предотвратява неразумната употреба на антибиотици).

Няма рентгенологични признаци за разграничаване на пневмония с различна етиология.

Общи рентгенологични симптоми на вирусна пневмония:

1. Рентгенографските признаци на пневмония при грип са подобни на тези, описани при други респираторни вирусни инфекции. Обикновено се наблюдават перибронхиални инфилтрати. Дифузен интерстициален инфилтрат Инфилтратът е тъканна област, характеризираща се с натрупване на клетъчни елементи, които обикновено не са характерни за него, увеличен обем и повишена плътност.
се наблюдава при хора с тежко заболяване.
Така нареченият "птичи грип" се характеризира с "петнисти" дифузни и / или интерстициални инфилтрати с тенденция към консолидация, както и възможно развитие на синдром на остър респираторен дистрес, плеврит, спонтанен пневмоторакс Пневмотораксът е наличието на въздух или газ в плевралната кухина.
.
Пневмонията при свинския грип се характеризира с петна от алвеоларни непрозрачности в базалните области.

2. RSV пневмонията обикновено се характеризира с хетерогенни двустранни алвеоларни инфилтрати и интерстициални промени (подобно на грипа).

3. Аденовирусната пневмония обикновено протича с дифузни, двустранни и нехомогенни шлифовани инфилтрати (на компютърна томография с висока разделителна способност), открити по-често в долните лобове. Може да се прояви и с лобарна консолидация, което е необичайно при вирусни пневмонии.

4. Парагрипната пневмония се проявява слабо. Инфилтратите в белите дробове са интерстициални или смесени алвеоло-интестинални в зависимост от стадия на процеса.

5. Метапневмовирусната пневмония се характеризира с едностранен и двустранен инфилтративен процес с равен брой интерстициални и интерстициално-алвеоларни инфилтрати.

6. Коронавирусната пневмония се характеризира с огнища на консолидация, особено изразени по периферията и в субплевралните области на долните зони.

7. Пневмония при варицела инфекция. Рентгеновите знаци не се виждат с просто око. Понякога се отбелязват пухкави, ретикуларни или нодуларни инфилтрати, които бързо прогресират. Може да се наблюдава плеврален излив Изливът е натрупване на течност (ексудат или трансудат) в серозната кухина.
и уголемяване на периферните лимфни възли. Рентгенографските промени са най-забележими по време на пика на лезиите и изчезват бързо с клинично подобрение. Последствията се визуализират като малки, дифузно разпръснати, точковидни калцификации, които могат да бъдат открити на рентгенография при отделни пациенти.

8. Вирусът на херпес симплекс може да причини петнисти лезии, които започват като малки възли в центъра на лоба. С напредването на заболяването възлите се сливат и образуват обширни центрилобуларни инфилтрати.

9. Цитомегаловирусната пневмония може да протече по два сценария:
- мултифокална или милиарна Милиарни - подобни на просено, малки (като просено) множество болезнени огнища
промени, които се характеризират с дискретни сферични лезии (4 mm в диаметър);
- дифузен интерстициален пневмонит с интерстициален оток и различна степен на фиброза Фиброзата е разрастване на фиброзна съединителна тъкан, което възниква например в резултат на възпаление.
.

10. Хантавирусната пневмония се характеризира с интерстициален оток с бързо развитие на централни, "плътни" алвеоларни инфилтрати и (възможно) плеврит. Централната локализация на инфилтратите позволява да се разграничи от синдрома на остър респираторен дистрес, при който промените се изместват към периферията на белите дробове.

Компютърна томография с висока резолюцияпрепоръчва се при съмнителни случаи и за диференциална диагноза с други процеси. Характерен симптом е симптомът на "мляно стъкло".

Пулсова оксиметрия Пулсоксиметрията (оксигемометрия, хемоксиметрия) е неинвазивен метод за определяне на степента на насищане на кръвта с кислород. Методът се основава на спектрофотометричен метод за оценка на количеството хемоглобин в кръвта
е от съществено значение при кърмачета и пациенти в напреднала възраст, тъй като предоставя най-ранния, най-простия и бърз неинвазивен начин за потвърждаване и динамична оценка на дихателната недостатъчност.

Лабораторна диагностика

Развитието на диагностичните методи доведе до значително подобряване на способността за откриване на вируси в дихателните пътища. Откриването на вирусни патогени обаче не винаги означава активно заболяване. Например откриването на херпесни вируси може да означава само тяхното носителство, без развитие на активно заболяване. По същия начин респираторно-синцитиалният вирус и цитомегаловирусът могат да бъдат открити сред други известни (включително бактериални) патогени при здрави носители.

Вирусологични изследванияв повечето случаи са в основата на етиологично точна диагноза. Комплектите за бърз тест (панели) за откриване на антиген могат да дадат резултати в рамките на часове, което ги прави полезни в спешните отделения. Чувствителността и специфичността на тези комплекти варират между 80% и 95%. Най-голяма роля, в допълнение към ELISA тестовете (ELISA), играе PCR PCR - полимеразна верижна реакция
и имунофлуоресцентни реакции.

Проби от бронхо-алвеоларен лаваж Лаваж - промиване на телесна кухина (като дебелото черво или стомах) с вода или медицински разтвор
, а проби от белодробна тъкан, получени по други начини, могат да бъдат изследвани с помощта на цитологични и хистологични методи.
Интрануклеарни включвания често присъстват в клетки, заразени с ДНК вируси.
Цитоплазмените включвания обикновено присъстват в клетки, заразени с РНК вируси.
Цитомегаловирусната инфекция се характеризира с клетки на "окото на сова", които са големи клетки с базофилни интрануклеарни включвания, заобиколени от зона на просветление.
Откриването на включване на вирус е диагностично, въпреки че този метод има ниска чувствителност. Следователно липсата на вътреклетъчни включвания не винаги изключва инфекция или активно заболяване.

Културен метод.Вирусната пневмония може да се диагностицира по изолиране и идентифициране на патогена в културата. Идентифицирането на вируса се извършва, като се вземат предвид характерните цитопатични промени и директните и обратните реакции на имунофлуоресценцията. Този метод не е от полза за RSV, hMPV и коронавирусна инфекция по различни причини.

Диференциална диагноза

1. Бактериална пневмония. На първо място се провежда диференциална диагноза на бактериална и вирусна пневмония. Това е голяма трудност, като се има предвид относително ниския процент на откриване на патогени при пневмония, придобита в обществото, и значителен брой смесени бактериално-вирусни пневмонии. Необходимостта от диференциална диагноза е продиктувана от необходимостта от използване на антибиотична терапия при бактериална пневмония и пълната й неразумност при вирусни.

2. Вирусен бронхит и бронхиолит(особено при кърмачета и такива с хронична обструктивна белодробна болест).

Усложнения

1. Вирусната пневмония може да причини увреждане от интерстициална фиброза. Някои аденовируси (серотипове 2, 3, 7 и 21) са свързани с други сериозни хронични заболявания (след остри респираторни заболявания), включително необратима ателектаза Ателектазата е състояние на белия дроб или част от него, при което алвеолите съдържат малко или никакъв въздух и изглеждат като колабирали.
, бронхиектазии Бронхиектазии - разширяване на ограничени участъци от бронхите поради възпалително-дистрофични промени в стените им или аномалии в развитието на бронхиалното дърво
, облитериращ бронхиолит и едностранно уплътняване на белите дробове.
Изчислено е, че 14-60% от тези деца ще получат някаква форма на белодробно увреждане по-късно. Децата, хоспитализирани с RSV инфекция на долните дихателни пътища, са изложени на по-голям риск от развитие на астма по-късно в живота.

2. Развитие на остър респираторен дистрес синдром.

3. Миокардит (рядко срещано усложнение при повечето вирусни пневмонии).

4. Хематогенна дисеминация на инфекцията при имунокомпрометирани пациенти.

5. Усложнения, свързани с бактериална суперинфекция Суперинфекция - повторно заразяване с ново инфекциозно заболяване на фона на незавършено инфекциозно заболяване, причинено от друг микроорганизъм, обикновено резистентен към лекарството, използвано за лечение на първичната инфекция
.

Лечение в чужбина

Лекция за лекари "Лъчева диагностика на пневмония". Лекцията за лекари се провежда от Научно-клиничния център на руските железници.

Пневмония (пневмония) е група от остри локални инфекциозно-възпалителни заболявания с различна етиология, патогенеза и морфологични характеристики, които се характеризират с фокални лезии на дихателните отдели (алвеоли, бронхиоли) на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, потвърдена от физикално изследване. и рентгеново изследване и са придружени от различна степен на тежест на фебрилна реакция и интоксикация.

Дефиницията подчертава острия характер на възпалението, така че не е необходимо да се използва терминът "остра пневмония" (в Международната класификация на болестите, приета от Световната здравна организация, заглавието "остра пневмония" отсъства и се заменя с термина " пневмония").

В зависимост от епидемиологичната ситуация честотата на пневмония в Русия варира от 3-5 до 10-14 случая на 1000 души от населението, а в сенилната група може да достигне 30-50 случая на 1000 души от населението годишно.

Класификация

В нашата страна дълго време класификацията на остра пневмония (ОП), предложена от E.V. Гембицки и др. (1983). Това е модификация на класификацията, разработена от Н.С. Молчанов (1962) и одобрен от XV Всесъюзен конгрес на терапевтите. Той съдържа следните заглавия.

Етиология:

Бактериален (показващ патогена);

Вирусен (показващ патогена);

Орнитози;

рикетсиоз;

микоплазма;

Гъбични (с посочване на вида);

смесени;

Алергични, инфекциозно-алергични;

неустановена етиология.

Патогенеза:

Първичен;

Втори.

Първичният ОП е независим остър възпалителен процес с предимно инфекциозна етиология. Под вторична пневмония се разбира, че възниква като усложнение на други заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система с нарушения на кръвообращението в белодробната циркулация, хронични заболявания на бъбреците, кръвоносната система, метаболизма, инфекциозни заболявания и др.) или се развива на фона на хронични заболявания на дихателната система (тумор, бронхиектазии и др.) и др.

Клинични и морфологични характеристики:

Паренхимни - крупозни, огнищни;

Интерстициален.

Разделението на огнищна и крупозна АП е валидно само за пневмококова пневмония. Към диагнозата интерстициална пневмония трябва да се подхожда с голяма отговорност. Това се дължи на факта, че интерстициалните процеси в белите дробове съпътстват голяма група от белодробни и извънбелодробни заболявания, които могат да допринесат за хипердиагностиката на интерстициална пневмония.

Локализация и степен:

Едностранно;

Двустранно (посочва се дължината на двете локализации). Тежест:

Изключително тежък;

тежък;

Средна тежест;

Леко и неуспешно. поток:

остър;

Продължителен.

Беше предложено да се счита такъв ход на AP за продължителен, при който пълното му изчезване не настъпи в рамките на 4 седмици, което не е вярно, тъй като е необходим много по-дълъг период за пълно изчезване на пневмония, причинена от стафилококи и редица други патогени.

Понастоящем тази класификация не се използва поради редица причини, описани по-долу.

Съвременната дефиниция на пневмонията подчертава инфекциозния характер на възпалителния процес и по този начин изключва от групата на пневмониите белодробни възпаления от друг произход (имунни, токсични, алергични, еозинофилни и др.), За които е препоръчително да се използва терминът "пневмонит", за да се избегне терминологично объркване.

Възпалителните процеси в белите дробове, причинени от облигатни бактериални или вирусни патогени (причинители на чума, коремен тиф, морбили, рубеола и др.), Се разглеждат в рамките на съответните нозологични форми.

Поради необходимостта от ранно етиотропно лечение на пневмония и невъзможността в повечето случаи за навременна проверка на нейния причинител, Европейското респираторно дружество (1993) предлага работна класификация на пневмонията, основана на клиничния и етиологичен принцип, като се вземе предвид епидемията. ситуация и рискови фактори.

Пневмония, придобита в обществото.

Интрахоспитална придобита (болнична или нозокомиална) пневмония.

Пневмония при имунодефицитни състояния.

аспирационна пневмония.

Представеното групиране на клиничните форми на пневмония позволява да се идентифицира определен набор от патогени, характерни за всяка форма на заболяването. Това дава възможност за по-целенасочено провеждане на емпиричен избор на антибактериални лекарства в началния етап на лечението на заболяването.

Общата група не включва атипичната пневмония като заболяване, причинено от атипични патогени и имащо атипична клинична картина. При такава пневмония няма алвеоларна ексудация и следователно няма основен аускултаторен признак - влажни, гласни, фино мехурчета. В Русия терминът „ТОРС“ беше използван преди няколко години за обозначаване на тежкия остър респираторен синдром (ТОРС), причинен от коронавируса и разпространяващ се при определени епидемични условия. Причинителят на острия респираторен синдром, означен като SARS-CoV, принадлежи към групата Коронавирус.За негов източник служат животни (котки, кучета); болестта се предава от човек на човек.

Пневмонията, придобита в обществото, е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, което се проявява в извънболнични условия, е една от най-честите форми на пневмония и има най-характерната клинична картина. Както и преди, пневмонията, която се среща в затворени младежки групи (ученици, студенти, войници) и често има характер на епидемична епидемия, протича с нетипични симптоми.

Болничните (нозокомиални) включват тези пневмонии, които са се развили в рамките на 48-72 часа или повече след като пациентът е бил приет в болница за друго заболяване. Основните причини, водещи до развитие на нозокомиална пневмония, най-често са хирургични интервенции, апаратна вентилация, различни ендоскопски процедури и предходно лечение с широкоспектърни антибиотици.

Пневмонии, които се развиват на фона на променен имунен статус, се срещат при пациенти със СПИН, лица на имуносупресивно лечение, пациенти със системни заболявания и др. Те се класифицират като пневмонии при имунодефицитни състояния.

Аспирационната пневмония най-често се развива при хора, страдащи от алкохолизъм и наркомания, по-рядко - след анестезия, с депресия на съзнанието. Увеличава се ролята на гастроезофагеалния рефлукс при възникване на аспирационна пневмония.

Етиология

При пневмония, придобита в обществото, в 80-90% от случаите са патогени Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniaeи Moraxella catarrhalis.Сред най-честите причинители на пневмония, основният все още е пневмокок(пневмококи). Освен това може да се причини Chlamydia psittaciи Klebsiella (пръчка на Friedlander).

Придобитата в болницата (нозокомиална) пневмония се характеризира с голямо разнообразие от етиологични агенти, включително грам-отрицателна микрофлора (ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter), Staphylococcus aureus и анаероби.

Пневмонията при имунокомпрометирани пациенти, в допълнение към пневмококите и грам-отрицателните пръчици, често причинява Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii),вируси (включително цитомегаловирус - маркер на HIV инфекция), гъбички, Nocardia spp.и микобактерии. Ако неутропенията се открие при такива пациенти по време на кръвен тест, тогава патогените са най-често Staphylococcus aureus, Escherichia coliи Pseudomonas aeruginosa,често води до септичен ход на заболяването.

Тъй като основната причина за аспирационна пневмония е проникването на микрофлората на орофаринкса или стомаха в дихателните пътища, анаеробни бактерии, грам-отрицателна микрофлора и Стафилококус ауреус.

Основните причинители на атипична пневмония - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophylaи Coxiella burnetti.

В периода на грипната епидемия нараства ролята на вирусно-бактериалните асоциации (най-често се откриват стафилококи), както и опортюнистични микроорганизми. При вирусно-бактериална пневмония респираторните вируси играят етиологична роля само в началния период на заболяването: бактериалната микрофлора остава основният етиологичен фактор, който определя клиничната картина, тежестта на протичането и изхода на заболяването.

Патогенеза

В патогенезата на пневмонията основната роля принадлежи на влиянието на инфекциозен агент, който навлиза в белите дробове отвън. Най-често микрофлората прониква в различни части на белите дробове през бронхите чрез аспирация (от носа или орофаринкса) и инхалационни пътища (заедно с вдишания въздух). Бронхогенният път на инфекция се счита за основен при извънболнична пневмония.

Хематогенно, патогенът навлиза в белите дробове с пневмония, която се развива като усложнение на сепсис и инфекциозни заболявания, както и с пневмония с тромботична етиология. Лимфогенно разпределение

Развитието на инфекция с развитието на заболяването се отбелязва само при наранявания на гръдния кош.

Съществува и ендогенен механизъм за развитие на възпаление на белодробната тъкан, дължащ се на активиране на микрофлората на белите дробове. Ролята му е особено голяма при нозокомиална пневмония.

Първоначалната връзка в развитието на пневмония е адхезията на микроорганизми (фиг. 1-1) към повърхността на епителните клетки на бронхиалното дърво, което до голяма степен се улеснява от предишната дисфункция на ресничестия епител и нарушен мукоцилиарен клирънс. След адхезията, следващият етап от развитието на възпалението е колонизирането на епителните клетки от микроорганизма. Увреждането на тяхната мембрана допринася за интензивното производство на биологично активни вещества - цитокини (IL-1, 8, 12 и др.).

Под влияние на цитокините възниква хемотаксис на макрофаги, неутрофили и други ефекторни клетки, които участват в локалната възпалителна реакция. В развитието на следващите етапи на възпаление, инвазията и вътреклетъчното персистиране на микроорганизмите, както и производството на ендо- и екзотоксини от тях, играят важна роля. Тези процеси водят до възпаление на алвеолите и бронхиолите и развитие на клинични признаци на заболяването.

Рисковите фактори играят важна роля в развитието на пневмония. Те включват възраст (възрастни хора и деца), тютюнопушене, хронични заболявания на белите дробове, сърцето, бъбреците и стомашно-чревния тракт, имунодефицитни състояния, контакт с птици, гризачи.

Ориз. 1-1.Патогенезата на пневмонията

И други животни, пътуване (влакове, гари, самолети, хотели), хипотермия и престой в затворен екип.

В допълнение към инфекциозните, развитието на пневмония може да бъде улеснено от неблагоприятни фактори на външната и вътрешната среда, под влиянието на които се наблюдава намаляване на общата неспецифична резистентност на организма (потискане на фагоцитозата, производството на бактериолизини и др. ) и потискане на локалните защитни механизми (нарушен мукоцилиарен клирънс, намаляване на фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги и неутрофили) и др.).

В патогенезата на нозокомиалната пневмония често се отдава значение на развитието на имунния отговор. Сапрофитите и патогенните микроорганизми, превръщайки се в антигени, допринасят за производството на антитела, които се фиксират главно върху клетките на лигавицата на дихателните пътища. Тук възниква реакцията антиген-антитяло, което води до увреждане на тъканите и развитие на възпалителен процес.

Ако има общи антигенни детерминанти на микроорганизми и белодробна тъкан или ако последната е увредена от вируси, микроорганизми и токсини, което води до проява на нейните антигенни свойства, се развиват автоалергични процеси. Те допринасят за по-продължително съществуване на патологичните промени и продължително протичане на заболяването. В допълнение, продължителното протичане на пневмония често се дължи на асоциации на микроорганизми (виж фиг. 1-1).

Клинични живопис

Клиничната картина се състои от комбинация от следните основни синдроми.

Синдром на обща интоксикация: обща слабост, умора, главоболие и мускулни болки, задух, сърцебиене, бледност и загуба на апетит.

Синдром на общи възпалителни промени: усещане за топлина, студени тръпки, треска, промени в кръвните показатели в острата фаза (левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR, концентрация на фибриноген и 2-глобулини и С-реактивен протеин ).

Синдром на възпалителни промени в белодробната тъкан (поява на кашлица, храчки, съкращаване на перкуторния звук), повишено треперене на гласа и бронхофония, промени в честотата и характера на дишането, поява на влажни хрипове и характерни рентгенологични промени.

Синдром на засягане на други органи и системи (сърдечно-съдова система, стомашно-чревен тракт, бъбреци, нервна система).

Тежестта на тези нарушения характеризира тежестта на протичането на пневмония (Таблица 1-1).

Клиничната картина на пневмонията зависи от редица причини и до голяма степен се определя от характеристиките на патогена и състоянието на макроорганизма. И така, в клиничната картина на атипична пневмония преобладават признаци на обща интоксикация, докато симптомите на бронхопулмонален синдром избледняват на заден план. Аспирационната пневмония се характеризира с развитие на гнойни

Таблица 1-1.

разрушителни процеси в белите дробове. На различни етапи от хода на заболяването клиничната картина може да се промени в зависимост от добавянето на определени усложнения.

Усложнения

Всички усложнения на пневмонията се делят на белодробни и извънбелодробни. Основни белодробни усложнения:

образуване на абсцес;плеврит (пара- и метапневмоничен), много по-рядко - плеврален емпием;

Присъединяване на астматичен компонент.

При тежка пневмония (вирусна или масивна конфлуентна бактериална пневмония) се създават условия за образуване на белодробен оток, развитие на остра дихателна недостатъчност и дистрес синдром.

Извънбелодробни усложнения:

Инфекциозно-токсичен шок със симптоми на остра съдова, остра левокамерна и бъбречна недостатъчност, язва на стомашно-чревната лигавица и кървене, както и развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) на кръвта в крайния стадий;

Инфекциозно-алергичен миокардит;

инфекциозен ендокардит (IE);

перикардит;

Менингит или менингоенцефалит;

анемия;

гломерулонефрит;

Хепатит.

В допълнение, при тежко протичане на крупозна пневмония е възможно развитието на интоксикационни психози, а при сливаща се тотална пневмония - остра белодробна болест на сърцето, DIC и сепсис.

На него е необходимо:

Идентифицирайте основните оплаквания, предполагащи пневмония;

Оценете тежестта на състоянието на пациента;

Приемете етиологията на заболяването, като вземете предвид варианта на началото и хода на процеса.

Основните оплаквания на пациентите са: кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, усилваща се при дишане и кашляне, задух, влошено общо състояние и треска.

Кашлицата може да бъде суха (в началния период на крупозна пневмония, по време на цялото заболяване с интерстициална пневмония) или с храчки (мукозна, мукопурулентна, гнойна, кървава).

"Ръждивата" храчка е характерна за крупозна пневмония, а кървавата вискозна - за пневмония, причинена от Klebsiella (пръчка на Friedlander). Гнойна кървава храчка е един от признаците на пневмония със стрептококова етиология. С отделянето на кървава храчка може да възникне вирусна пневмония. При микоплазмена пневмония се наблюдава продължителна, понякога пароксизмална кашлица с малко количество мукопурулентна храчка. В допълнение, те се характеризират с усещане за "болка" в гърлото.

Хемоптизата е един от характерните признаци на пневмония при белодробни микози. Може също да е признак на белодробна емболия; в този случай хемоптизата в комбинация с болка в страната е признак на инфарктна пневмония.

Болката в страната, утежнена от дълбоко дишане и кашлица, е характерна за пневмония с участието на плеврата в патологичния процес (най-често за крупозна пневмококова пневмония). Развитието на парапневмоничен плеврит се регистрира при половината от пациентите с пневмония, причинена от бацила на Pfeiffer, и при 30-80% от пациентите със стрептококова етиология. При локализирането на пневмония в долните части на белите дробове и включването на диафрагмалната плевра в процеса, болката може да се излъчва в коремната кухина, наподобяваща картина на остър корем. Ако в процеса е включен горният или долният тръстиков сегмент на левия бял дроб, тогава болката се локализира в областта на сърцето.

При 25% от пациентите оплакването от задух е едно от основните. Той е най-изразен при пневмония, развила се на фона на хронични респираторни заболявания (хроничен бронхит, бронхиектазии) и сърдечна недостатъчност. Тежестта на задуха се увеличава успоредно с нарушението на общото благосъстояние (главоболие, летаргия, делириум, повръщане и др.).

Симптомите на тежка интоксикация са най-характерни за орнитоза и микоплазмена пневмония, често присъстваща при стафилококова, грипна и пневмококова (крупозна) пневмония, както и при заболявания, причинени от вирусно-бактериални асоциации.

Пациентът може да бъде обезпокоен от втрисане и треска. Острото начало с втрисане е по-типично за бактериалната пневмония, предимно за крупозната (пневмококова) пневмония. Заболяването обикновено започва внезапно със силно втрисане и се увеличава

телесна температура до фебрилна. На общия фон на интоксикация и фебрилна температура се отбелязват локални симптоми.

При вирусна пневмония в началото на заболяването пациентът не създава впечатление за сериозен пациент (с изключение на пациенти с грип), тъй като клиничната картина все още не е придружена от симптоми на пневмония.

За установяване на етиологична диагноза е важна правилната оценка на симптомите на заболяването в самото му начало. Дрезгав глас или невъзможност за говорене са характерни за пневмония, причинена от вируса на параинфлуенца (може дори да се развие фалшива крупа при деца). Сълзене, болка в очите (симптоми на конюнктивит), болки в гърлото при преглъщане, обилно изпускане от носа (симптоми на ринофарингит) без промени в други части на дихателните пътища се записват при пневмония, причинена от аденовирус. Ако пациентите развият бронхит (често с астматичен компонент) и пневмония на фона на леки катарални симптоми в горните дихателни пътища, по-вероятно е те да са причинени от респираторен синцитиален вирус. Това заболяване се характеризира с ниска телесна температура и тежки симптоми на интоксикация.

При изучаване на анамнезата трябва да се обърне внимание на съпътстващи заболявания на други органи и системи, които могат да повлияят на симптомите и хода на пневмония. По този начин пациентите с различни туморни заболявания, хемобластози, получаващи химиотерапия, имуносупресори и (или) страдащи от наркотична зависимост, се класифицират като контингент, при който развитието на пневмония настъпва на фона на рязка промяна в имунния статус.

При възникване на пневмония, протичаща с нетипични симптоми, е важна епидемиологичната история: контакт с птици (домашни или декоративни) - източници Chlamydia psittaci,гризачи; пътуване (например легионела може да се намери във водата в хотелските климатични системи). Обърнете внимание на груповите огнища на фебрилни заболявания в тясно взаимодействащи групи.

Атипичният ход на пневмонията се характеризира с висока температура, главоболие и поява на непродуктивна кашлица. Поражението на долните отдели се предшества от симптоми на патологични промени в горните дихателни пътища: болки в гърлото, загуба на глас и кашлица, която периодично е пароксизмална и нарушава съня.

Аспирационната пневмония се характеризира с постепенно начало, повишаване на телесната температура, кашлица с гнойни храчки, най-честата лезия на горния сегмент на долния лоб (с аспирация в полуседнало положение) или задните части на горния лоб. лоб (с аспирация в легнало положение) на десния бял дроб, продължителен курс с развитието на късни гнойни усложнения под формата на белодробен абсцес или плеврален емпием.

Ако подозирате развитието на пневмония при пациент, който е в болница за друго заболяване, трябва да сте наясно с рисковите фактори за развитие на нозокомиална (нозокомиална) пневмония. Те включват престой на пациента в интензивни отделения или отделения за интензивно лечение, механична вентилация, трахеостомия, бронхоскопски изследвания, следоперативен период, предходна масивна антибиотична терапия и септични състояния. В тази група пациенти,

левитацията е изключително трудна. Често се развиват усложнения като плеврален емпием и ателектаза.

Аспирационната пневмония възниква при тежък алкохолизъм, епилепсия, при пациенти в кома, при остър мозъчно-съдов инцидент и други неврологични заболявания, както и при нарушение на преглъщането, повръщане и др.

Познаването на тези варианти на клиничния ход на пневмония, като се вземе предвид съотношението на различни патогени във всеки от тях, ще позволи с известна степен на вероятност да се извърши етиологична диагноза на заболяването още на този етап от диагностиката. Търсене.

На първи етап от диагностичното търсеневъзможно е да се предположи пневмония, но е невъзможно да се направи окончателна диагноза, тъй като основният симптом на заболяването - синдромът на възпалителни промени в белодробната тъкан - може да бъде открит на втория етап, а в някои случаи - само при третият етап от диагностичното търсене. Освен това при пациенти в напреднала възраст или с тежко съпътстващо заболяване могат да се появят извънбелодробни симптоми (объркване, дезориентация), което трябва да накара лекаря да подозира развитието на пневмония на първия етап от диагностичното търсене.

Най-важното за диагнозата е наличието на синдром на възпалителни промени в белодробната тъкан, състоящ се от следните симптоми:

Изоставане на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане;

Съкращаване на перкуторния звук в областта на проекцията на лезията в по-голяма или по-малка степен;

Промени в естеството на дишането (твърдо, бронхиално, отслабено и др.);

Появата на патологични респираторни шумове (мокри гласови дребнобълбукащи хрипове и крепитус).

Естеството на дишането може да се промени по различни начини. В началния стадий на крупозна пневмония тя може да бъде отслабена, с удължено издишване; във фазата на хепатизация, заедно с увеличаване на тъпотата на перкуторния звук, се чува бронхиално дишане; с разделителната способност на пневмоничния фокус с намаляване на перкусионната тъпота, дишането става трудно. При фокална пневмония няма такава ясна динамика на физическите данни. Най-постоянните симптоми на огнищна пневмония са затруднено дишане и влажни, звънтящи фини мехурчета. В някои случаи (например при централна хиларна пневмония) физическите данни са представени много слабо и разпознаването на заболяването е възможно само след рентгеново изследване.

Липсата на физически данни се отличава с микоплазмена пневмония. Тежка интоксикация в комбинация с много малък брой хрипове (обилна ексудация "запушва" бронхиолите и алвеолите) се отбелязва при пневмония, причинена от Klebsiella pneumonia. При интерстициална пневмония от всякаква етиология перкусията и аускултаторните данни са много оскъдни.

В някои случаи (с пневмония, развита на фона на хроничен бронхит, заболявания, причинени от бацила на Pfeiffer, както и в случай на

връзки с пневмония на алергичен / астматичен компонент) по време на аускултация на преден план се появяват много ниски и високи сухи хрипове, които не са характерни за синдрома на възпалителна инфилтрация. Плесените (уртикария, алергичен ринит, еозинофилен инфилтрат, оток на Quincke) имат най-изразен сенсибилизиращ ефект.

Физикалният преглед помага за откриване на други белодробни усложнения на пневмония: плеврит (шум на триене на плеврата или перкуторно притъпяване без дихателни звуци) и белодробен абсцес (притъпяване и рязко отслабване на дишането в първата фаза, тъп тимпанит, амфорично дишане и мехурче на влажна среда хрипове във втората фаза).

Възможно е да се определи приятелското участие на органи и системи в патологичния процес или усложнения, причинени от увреждане на други органи. При тежка пневмония често се отбелязва понижаване на кръвното налягане (признак на съдова и сърдечна недостатъчност).

Други симптоми могат да помогнат за установяване на етиологичната диагноза:

Откриването на дребнопетнист (както при рубеола) обрив в комбинация с лимфаденопатия е характерно за аденовирусна инфекция;

Локалното увеличение на лимфните възли (особено аксиларните и супраклавикуларните) предполага белодробен тумор и перифокална пневмония;

Гъбичните пневмонии се комбинират с лезии на лигавиците, кожата и ноктите;

Хепатолиенален синдром и лека жълтеница са характерни за орнитоза и пневмония на Kurikketsial;

За типичната крупозна (пневмококова) пневмония се отбелязва характерен външен вид на пациента (бледо лице с трескаво зачервяване от страната на лезията, херпесни изригвания, подуване на крилата на носа при дишане).

Най-важното е откриването на признаци, които потвърждават или отхвърлят наличието на пневмония; изясняване характера и спецификата на патогена; посочване на тежестта на възпалителния процес; изясняване на състоянието на имунологичната реактивност на организма; изясняване на степента на ангажиране в процеса на други органи и системи и развитието на усложнения.

Най-важният метод за изясняване на наличието на пневмония и степента на ангажиране на белодробната тъкан в процеса е рентгеновото изследване на гръдните органи. Широкорамковата флуорография и радиографията в две проекции, проведени в динамика, помагат (като се вземе предвид клиничната картина) да се диагностицира пневмония.

Понякога по естеството на радиологичните промени е възможно с известна степен на вероятност да се прецени патогенът, причинил заболяването. Стафилококовите пневмонии се отличават с ясна сегментация на белодробни лезии с участието на няколко сегмента в процеса (в 60% от случаите - двустранни лезии). Техният характерен рентгенологичен признак е образуването на множество кухини в белите дробове от типа на пневмоцеле на 5-7-ия ден от началото на заболяването, а по-късно - некротични кухини, съдържащи течност.

За разлика от истинските абсцеси, конфигурацията и броят на кухините се променят бързо.

Лобарната лезия най-често е признак на лобарна пневмококова пневмония. Хомогенно потъмняване на целия лоб или по-голямата част от него, обикновено несъответстващо на сегментното деление на белия дроб, също се записва при пневмония, причинена от Klebsiella. По-често се открива лезия на горния лоб на предимно десния бял дроб.

Рентгеновото изследване може да открие излив в плевралната кухина, понякога не се определя с физични методи. Често се образува със стрептококова пневмония, както и с болест, причинена от пръчката на Pfeiffer, локализирана в долния лоб и при две трети от пациентите, включваща повече от един лоб.

Фокалната пневмония често се отличава с несъответствие между клиничните и радиологичните данни.

Данните от рентгеновото изследване са особено важни при откриване на заболяване с леки аускултаторни промени, което е типично за интерстициална и хиларна пневмония. В такива случаи се препоръчва компютърна томография (КТ) за изясняване на диагнозата. Провежда се и за диагностика на пневмония, протичаща с тежки клинични признаци, но без ясни рентгенологични промени. CT на белите дробове в тази ситуация може да открие инфилтрация на белодробната тъкан.

При необходимост се извършва диференциална диагноза на пневмония с туберкулоза и рак на белия дроб чрез бронхоскопия.

Бронхографията ви позволява да откриете кухини на гниене в белодробната тъкан, както и бронхиектазии, около които настъпват инфилтративни промени по време на обостряне (така наречената перифокална пневмония).

Изследването на храчките помага да се изясни етиологията на заболяването. Голям брой еозинофили показва алергични процеси, наличието на атипични клетки показва рак на белия дроб и перифокална пневмония. Mycobacterium tuberculosis се среща при туберкулоза; еластичните влакна служат като доказателство за разпадането на белодробната тъкан (рак, туберкулоза, абсцес). При микозна пневмония, заедно с откриването на гъбички, се отбелязва липсата на пиогенна микрофлора поради инхибиторния ефект на отпадъчните продукти на първия.

Според бактериоскопия (микроскопия на петна от храчки, оцветени по Грам), е възможно да се определят грам-отрицателни или грам-положителни микроорганизми, живеещи в бронхите, още на първия ден от престоя на пациента в болницата (важно е да се вземе предвид при избора антибиотици).

Бактериологичното изследване на храчките (бронхиални промивки) преди назначаването на антибактериални лекарства помага да се открие патогенът и да се определи неговата чувствителност към антибиотици. Изследването на бронхиалния лаваж е особено важно при диагностицирането на пневмония с пневмоцистна етиология.

При диагностицирането на вирусна и вирусно-бактериална пневмония са важни вирусологичните и серологичните изследвания.

През последните години се отдава особено значение на определянето на антигени в урината. Откриване на антиген пневмококи Legionella pneumophilaтел-

тестван с уреазен тест. Може да е положителен, дори ако пациентът е получил антибиотици предния ден. При изследване на пациенти, които не подлежат на конвенционално лечение, в случай на атипичен ход на заболяването или развитие на тежки усложнения, задължително се използват всички комплексни имунологични, вирусологични и серологични методи.

Тежестта на възпалителния процес може да се съди по тежестта на кръвните показатели в острата фаза и динамиката на техните промени (левкоцитоза с промяна в левкоцитната формула, повишаване на ESR, повишено съдържание на α2-глобулини, фибриноген, CRP, сиалови киселини). За бактериална пневмония е по-характерна неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво. ESR се увеличава, докато степента на неговото увеличение се определя от разпространението и тежестта на процеса. Вирусната пневмония се характеризира с левкопения. При орнитозна пневмония се отбелязва значително увеличение на ESR. За парагрипна и аденовирусна пневмония, като правило, е характерна тенденция към левкопения, но ESR в тези случаи не се променя.

При тежка пневмония се извършват повторни култури на храчки, резултатите от които могат да помогнат за определяне на етиологията на заболяването.

Лабораторните и инструменталните методи на изследване са от допълнително значение за изясняване на степента на ангажиране на други органи и системи в процеса и развитието на усложнения:

ЕКГ ви позволява да оцените състоянието на миокарда;

Ехокардиографията (ЕхоКГ) при усложнение на ИЕ помага за откриване на перикарден излив или бактериални колонии върху сърдечните клапи;

Индикаторите за функцията на външното дишане позволяват да се оцени състоянието на бронхиалната проходимост.

Диагностика

Диагнозата на пневмония се основава на определянето на основните и допълнителни диагностични критерии. Основният критерий е синдромът на локална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан (клинични и радиологични данни). Допълнителните критерии включват:

Синдром на общи възпалителни промени;

синдром на интоксикация;

Синдром на засягане на други органи и системи;

Наличие на рискови фактори.

Важна роля при установяването на етиологична диагноза принадлежи на правилната оценка на епидемиологичната ситуация в комбинация с клиничната картина на заболяването и рентгеновите данни. Помощта в този случай се осигурява от резултатите от бактериоскопията, която трябва да се извърши на първия ден от заболяването и да се интерпретира, като се вземат предвид клиничните данни.

Етиологичната принадлежност на пневмонията, при която свойствата на патогена не са напълно изразени и няма характерна клинична и радиологична картина, се установява чрез бактериологични, вирусологични и серологични изследвания по време на лечението. Дори при използване на широк набор от микробиологични изследвания е възможно да се определи етиологията на заболяването в едва половината от случаите.

Условия на възникване (клинична и етиологична класификация);

Етиология (ако е установена);

Локализация и разпространение;

Тежестта на потока;

Наличието на усложнения;

Фазата на потока (висока, разделителна способност, реконвалесценция). Лечение

Принципите на лечение на пациент с пневмония са представени в таблица. 1-2. Таблица 1-2.Принципи на лечение на пациенти с пневмония

Лечебните дейности са изброени по-долу.

Терапевтичен режим и рационално хранене.

Медицинско лечение:

Етиотропен;

патогенетичен;

Симптоматично.

Физиотерапевтичен ефект.

Диспансерно наблюдение.

Терапевтичен режим и рационално хранене

Пациентите с пневмония подлежат на хоспитализация. Показанията за него са възрастта на пациента над 65 години с всякаква тежест на заболяването, наличието на сериозни съпътстващи заболявания и (или) признаци на нарушени жизнени функции на организма, както и липсата на подходяща грижа при У дома. В други случаи можете да организирате болница у дома. Не забравяйте да спазвате почивка на легло през целия период на треска и интоксикация. В същото време пациентът се нуждае от много течности, богати на витамини и протеини.

Медицинско лечение

Провежда се с помощта на лекарства, които действат върху патогена (етиотропна терапия), различни връзки на патогенезата, индивидуални признаци на заболяването (хипоксия, треска, кашлица и др.) И развити усложнения

мнение. Основният метод за лечение на пневмония е антибиотичната терапия, която се предписва емпирично до получаване на резултатите от бактериологичното изследване. Резултатите от него стават известни 2-3 дни след вземането на пробата и в повечето случаи не оказват значително влияние върху тактиката на лечение (Таблици 1-3).

Таблица 1-3.

Краят на масата. 1-3

* През първия ден се предписва двойна доза от 0,5 g.

Етиотропно лечение на пневмония.Използват се антибактериални лекарства, при назначаването на които трябва да се спазват три основни условия:

Започване на лечението възможно най-рано, без да се чака изолирането и идентифицирането на патогена, като се фокусира при избора на режим на дозиране върху характеристиките на клиничната картина и рентгенографските данни;

Предписване на лекарства в достатъчни дози и на такива интервали, че да се създаде и поддържа терапевтична концентрация на лекарството в кръвта и белодробната тъкан;

Проследяване на ефективността на лечението чрез клинично наблюдение и, ако е възможно, бактериологично изследване.

От всички антибактериални средства най-ефективни са антибиотиците, които се избират, като се вземат предвид характеристиките на възможния патоген и толерантността на пациента към лекарството. При грам-положителна микрофлора се предпочита назначаването на полусинтетични пеницилини и цефалоспорини, при грам-отрицателни - флуорохинолони, аминогликозиди и имипенем (имипенем + циластатин). На пациенти с вирусно-бактериална асоциация трябва да се предписват широкоспектърни антибиотици в комбинация с полусинтетични и защитени пеницилини.

Субективен отговор към антибиотиците обикновено се отбелязва в рамките на 3-4 дни от началото на лечението. Обективният отговор включва оценка на температурата, симптомите, лабораторните и рентгенографските находки. Средната динамика на тези параметри е представена в табл. 1-4.

Ефективността на антибиотиците се оценява след 2-3 дни. При липса на клиничен ефект от употребата на лекарството в продължение на три дни, той трябва да бъде заменен с друг, като се фокусира, ако е възможно, върху чувствителността на изолираната микрофлора. Въпреки високата ефективност,

Таблица 1-4.

дългосрочна антибиотична терапия, антибактериалното средство се заменя с друго след 10-12 дни.

Лечение на придобита в обществото пневмония

Пациентите могат да се лекуват както в амбулаторни, така и в болнични условия. При провеждане на антибиотична терапия на амбулаторна база се разграничават две групи пациенти:

I група - възраст под 60 години, без съпътстващи заболявания;

II група - възраст над 60 години и (или) има съпътстващи заболявания.

По правило продължителността на антибиотичната терапия е 7-10 дни.

Провеждане на антибиотична терапия при пациенти от I група

Лекарствата на избор са амоксицилин (0,5-1,0 g перорално 3 пъти дневно) или амоксицилин + клавуланова киселина (0,625 g перорално 3 пъти дневно). Алтернативни лекарства - макролиди: кларитромицин (0,5 g перорално 2 пъти на ден), рокситромицин (0,15 g перорално 2 пъти на ден), азитромицин (0,5 g перорално 1 път на ден), спирамицин (перорално 1,5 милиона IU 3 пъти на ден). Ако се подозира атипичен патоген, макролидите се считат за лекарства по избор, а респираторните флуорохинолони (перорален левофлоксацин в доза от 0,5 g 1 път на ден или моксифлоксацин в доза от 0,4 g 1 път на ден) могат да бъдат алтернативни лекарства.

Провеждане на антибиотична терапия при пациенти от група II

Лекарствата на избор са амоксицилин + клавуланова киселина (0,625 g перорално 3 пъти дневно или 1,0 g 2 пъти дневно), цефуроксим (0,5 g перорално 2 пъти дневно). Алтернативни лекарства: левофлоксацин (перорално 0,5 g 1 път на ден), моксифлоксацин (перорално 0,4 g 1 път на ден) или цефтриаксон (интрамускулно 1,0-2,0 g 1 път на ден).

Макролидите трябва да се предпочитат при непоносимост към β-лактамни антибиотици и пневмония, вероятно причинена от Mycoplasma pneumoniaeи Chlamydia pneumoniae.Индикацията за парентерално приложение на лекарства е невъзможността за поглъщане.

Антибактериална терапия в стационарни условия

Лечението в болницата зависи от тежестта на протичането на пневмония.

Лечение на лека до умерена пневмония.Лекарства по избор: амоксицилин + клавуланова киселина (интравенозно, 1,2 g 3 пъти на ден), ампицилин (венозно или мускулно, 1,0-2,0 g 4 пъти на ден), бензилпеницилин (интравенозно, 2 милиона единици 4-6 пъти на ден), цефотаксим (интравенозно или интрамускулно, 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден), цефтриаксон (интравенозно или мускулно, 1,0-2,0 g 1 път на ден), цефуроксим (интравенозно или мускулно по 0,75 g 3 пъти на ден). Алтернативни лекарства: левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g 1 път на ден) или моксифлоксацин (интравенозно в доза от 0,4 g 1 път на ден).

След 3-4 дни от лечението, когато се постигне клиничен ефект (нормализиране на телесната температура, намаляване на тежестта на интоксикацията и други симптоми на заболяването), трябва да се премине от парентерално приложение на лекарства към перорално приложение. Общата продължителност на лечението е 7-10 дни.

Лечение на тежка пневмония.Лекарства по избор: комбинация от кларитромицин (0,5 g интравенозно 2 пъти на ден), или спирамицин (1,5 милиона IU интравенозно 3 пъти на ден), или еритромицин (0,5-1,0 g интравенозно 4 пъти на ден). ден) с амоксицилин + клавуланова киселина (интравенозно 1,0-2,0 g 3 пъти на ден) или цефепим (венозно 1,0-2,0 g 2 пъти на ден), или цефотаксим (венозно 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден), или цефтриаксон (венозно в доза 1,0-2,0 g 1 път на ден). Алтернативни лекарства: комбинация от левофлоксацин (0,5 g IV 1-2 пъти на ден), или моксифлоксацин (0,4 g IV 1 път на ден), или офлоксацин (0,4 g IV 2 пъти на ден), или ципрофлоксацин (интравенозно при 0,2-0,4 g 2 пъти на ден) с цефотаксим (интравенозно при 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден) или цефтриаксон (интравенозно в доза от 1,0-2,0 g 1 път на ден).

Парентералните лекарства се прилагат в рамките на 7-10 дни. Общата продължителност на лечението е 14-21 дни.

Лечение на нозокомиална пневмония

При лечението трябва да се има предвид, че често причинителите на заболяването са мултирезистентни грам-отрицателни бактерии (включително Pseudomonas aeruginosa), стафилококи и анаероби. Лечението на нозокомиална пневмония с антибактериални средства зависи от наличието или отсъствието на съпътстващи рискови фактори. Продължителността на употребата на антибактериални лекарства се определя индивидуално. При лечението на нозокомиална (нозокомиална) пневмония, като се вземат предвид най-честите патогени (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus), на първо място са цефалоспорините III-IV поколение, резистентни към действието на β-лактамаза, флуорохинолони и имипенем.

Антибактериално лечение на нозокомиална пневмония, възникваща при пациенти без съпътстващи рискови фактори

Лекарства по избор: амоксицилин + клавуланова киселина (венозно, 1,2 g 3 пъти на ден), цефотаксим (венозно или мускулно, 1,0-2,0 g 2-3 пъти на ден), цефтриаксон (венозно или мускулно в

доза от 1,0-2,0 g 1 път на ден), цефуроксим (интравенозно или интрамускулно, 0,75 g 3 пъти на ден). Алтернативни лекарства: левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g 1 път на ден), моксифлоксацин (интравенозно в доза от 0,4 g 1 път на ден), комбинация от цефепим (интравенозно в доза от 1,0-2,0 g 2 пъти на ден). ден ден) с амикацин (интравенозно в доза от 15-20 mg/kg 1 път на ден) или гентамицин (интравенозно в доза от 3-5 mg/kg 1 път на ден).

Антибактериално лечение на нозокомиална пневмония, възникваща при пациенти със съпътстващи рискови фактори

Лекарства по избор: имипенем (0,5 g интравенозно 3-4 пъти на ден), или цефтазидим (1-2 g интравенозно 2-3 пъти на ден), или цефепим (1,0-2,0 g всеки

2 пъти на ден), или меропенем (интравенозно в доза от 0,5 g 3-4 пъти на ден) в комбинация с амикацин (интравенозно в доза от 15-20 mg/kg 1 път на ден) или ванкомицин (интравенозно на доза от 1,0 g 2 пъти на ден). Алтернативни лекарства: азтреонам (интравенозно или интрамускулно в доза от 0,5-2,0 g 2-3 пъти на ден), или левофлоксацин (интравенозно в доза от 0,5 g 1 път на ден), или моксифлоксацин (интравенозно в доза от 0, 4 g 1 път на ден) или комбинация от амикацин (интравенозно в доза от 15-20 mg / kg 1 път на ден) с пиперацилин + тазобактам (4,5 g интравенозно 3 пъти на ден) или с тикарцилин + клавуланова киселина ( интравенозно 3,2 g 3 пъти на ден). Вместо амикацин може да се използва гентамицин (интравенозно 3-5 mg / kg телесно тегло 1 път на ден).

Лечение на аспирационна пневмония

Аспирационните пневмонии почти винаги се причиняват от анаеробна и/или грам-отрицателна микрофлора, което налага прилагането на аминогликозиди, защитени пеницилини в комбинация с метронидазол и карбапенеми. Лекарства по избор: амоксицилин + клавуланова киселина (интравенозно, 1,2 g

3 пъти на ден или бензилпеницилин (интравенозно, 2 милиона единици 4-6 пъти на ден) в комбинация с метронидазол (интравенозно, 0,5 g 3 пъти на ден). Алтернативни лекарства: имипенем (0,5 g IV 3-4 пъти на ден) или меропенем (0,5 g IV 3-4 пъти на ден). Добър ефект се осигурява от интравенозно приложение на клиндамицин (0,3-0,9 g 3 пъти на ден). Продължителността на антибиотичната терапия при аспирационна пневмония се определя индивидуално.

Лечение на пневмония при имунодефицитни състояния

Лечението на пневмония в комбинация с тежки дефекти на имунитета трябва да се извършва само в болнични условия. При пациенти с имунодефицитни състояния изборът на антибиотична терапия до голяма степен зависи от произхода на патогена. Най-честата схема е назначаването на аминогликозиди в комбинация с модерни цефалоспорини. При пациенти със СПИН с развитие на пневмония, причинена от Pneumocystis carinii,Приетият режим на лечение е парентерално приложение на пентамидин, котримоксазол и септрим. Лечението на пневмоцистната пневмония се провежда с котримоксазол (интравенозно в доза 20 mg/kg на ден в 3-4 приема). Продължителност на лечението - 21 дни.

При лоша поносимост към антибиотици и висока чувствителност на изолираната микрофлора към нитрофурани се предписва фуралтадон (0,1 g перорално

4 пъти на ден), фуразидин (интравенозно капково, 300-500 ml 0,1% разтвор на ден; 3-5 инфузии на курс). Ако антибиотиците са неефективни,

успех при използването на хиноксалинови производни (хидроксиметилхиноксалин диоксид).

За профилактика на кандидоза (особено при масивна и продължителна антибиотична терапия) се препоръчва употребата на нистатин и леворин (перорално, 500 хиляди единици 4 пъти на ден).

В случай на пневмония с гъбична етиология се предписват противогъбични средства: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.

Патогенетично лечение на пневмония.За възстановяване на неспецифичната резистентност при тежка и продължителна пневмония се използват имуномодулиращи средства (препарати с интерферон, азоксимер бромид, екстракт от тимус).

При стафилококова пневмония се извършва пасивна имунизация със стафилококов токсоид.

За възстановяване на бронхиалната проходимост се използват бронходилататори и средства, които разреждат бронхиалния секрет (поглъщане на ацетилцистеин, амброксол, бромхексин, горещи алкални напитки). Бронходилататорите за предпочитане се прилагат чрез вдишване: адреномиметик (фенотерол, салбутамол) и антихолинергици (ипратропиум бромид, вътре - теофилин).

При продължителен ход на пневмония, възстановяването на бронхиалния дренаж с помощта на бронхоскопска санация понякога играе решаваща роля.

За възстановяване на неспецифичната резистентност на организма се предписват витамини А, С, Е, група В, биогенни стимуланти и адаптогенни средства (алое, тинктура от женшен и магнолия, течен екстракт от елеутерокок).

Пациентите, които могат да имат заболяване с вирусна етиология, се препоръчват да прилагат противогрипни човешки имуноглобулини и антивирусни лекарства (рибоверин, ганцикловир и др.). В амбулаторни условия се използват инхалации с фитонциди (сок от чесън и/или лук, приготвен ex temporae,в изотоничен разтвор на натриев хлорид).

Симптоматично лечение на пневмония.При непродуктивна суха кашлица се предписват антитусиви (кодеин, преноксдиазин, глауцин, бутамират + гвайфенезин, бутамират и др.); с трудно отделяне на храчки - отхрачващи (инфузия на трева термопсис, корен от бяла ружа и др.) И муколитични лекарства (екстракт от лечебна билка бяла ружа, амброксол, ацетилцистеин). При лоша поносимост към висока телесна температура са показани антипиретици (метамизол натрий, ацетилсалицилова киселина). Пациенти със съпътстващи патологични промени в сърдечно-съдовата система (особено възрастни хора), както и в тежки случаи на заболяването, се предписват инжекции с камфор, прокаин + сулфокамфорова киселина.

Наличието на диспнея и цианоза е индикация за кислородна терапия. При тежка интоксикация и разрушаване на белодробния инфилтрат се провежда детоксикиращо лечение (интравенозно приложение на декстран [средно молекулно тегло 30 000-40 000], хемодез * и други разтвори).

При пациенти с тежка пневмония, тежка интоксикация и инфекциозно-токсичен шок се препоръчва интравенозно приложение на глюкокортикоиди.

Физиотерапия въздействие

При лечението на пациенти с пневмония се използват разсейващи процедури (буркани, горчични мазилки, горчични обвивки), които при ниска телесна температура се провеждат от първите дни на заболяването. След понижаване на телесната температура се предписват диатермия, индуктотермия, микровълнова печка, UHF и др., За да се елиминират възпалителните промени. Резорбцията на фокуса на пневмония се улеснява от масаж на гръдния кош и физиотерапевтични упражнения (LFK).

На етапа на разделяне се използва аерозолна терапия с бронходилататорни смеси самостоятелно или в комбинация с различни антибактериални лекарства.

диспансер наблюдение

Критерии за възстановяване:

Добро здравословно и общо състояние на пациента;

Устойчиво нормализиране на телесната температура;

Елиминиране на клинични, лабораторни и радиологични признаци на пневмония.

Прогноза

Пневмонията е едно от онези заболявания, които по правило завършват с пълно възстановяване. Резултатът от пневмония до голяма степен зависи от разпространението на възпалителния процес, наличието или липсата на усложнения, времето на започване и ефективността на антибиотичната терапия, състоянието на тялото и други причини.

Всички пациенти с широко разпространен възпалителен процес, продължителен ход на пневмония, нарушени функции на външното дишане и имунната система, както и с усложнена пневмония, трябва да бъдат насочени към рехабилитационно отделение за долекуване и възстановяване на морфологични и функционални параметри.

Периодът на диспансеризация на пациенти, прекарали пневмония без усложнения, може да бъде 6 месеца, във всички останали случаи - най-малко една година.

Предотвратяване

Превантивните мерки са насочени към провеждане на общи санитарни и хигиенни мерки (режим на работа, борба с прах, газове, прегряване и хипотермия, вентилация на помещенията, изолация на болни и др.). Личната профилактика включва втвърдяване на тялото, физическо възпитание и туризъм, добро хранене и саниране на огнищата на инфекцията. Навременното и правилно лечение на острите респираторни заболявания и други противоепидемични мерки са от голямо значение.

Особено важна е профилактиката на пневмония при пациенти с хронични белодробни заболявания. За тях противогрипната ваксинация се счита за задължителна, а при възможност имунизация с ваксина за предпазване от пневмококови инфекции.

Стриктно спазване на режима и други предписания на лекаря е необходимо при заболявания, които могат да бъдат усложнени от пневмония (МИ, инсулт, състояние след операция и др.).

В 3% от случаите се отбелязва хронично възпаление. Хронична пневмония или хронична пневмония(CP) - хронична лезия на паренхима и интерстициалната тъкан на белия дроб, развиваща се на мястото на неразрешена пневмония, ограничена до сегмент (и) или лобове (лобове) и клинично проявяваща повтарящи се огнища на възпалителния процес в засегнатата част на белия дроб. Морфологичният субстрат на CP е пневмосклероза и (или) карнификация на белодробната тъкан, както и необратими промени в бронхиалното дърво според типа локален бронхит, често с деформация и развитие на бронхиектазии в бъдеще. Поради широко разпространеното и успешно използване на антибактериални лекарства за лечение на инфекциозни процеси в долните дихателни пътища, CP в момента се регистрира рядко.

Съществуването на CP не се признава от всички изследователи, но се отличава от патолози и редица клиницисти (Putov N.V., Silvestrov VP).

Класификация.Понастоящем няма класификация на CP, която да отговаря на всички изисквания. Класификацията на CP, официално приета през 1972 г., доведе до свръхдиагностика на това заболяване и практически измести всички други форми на така наречените хронични респираторни белодробни заболявания, по-специално хроничен бронхит, бронхиектазии и хронична обструктивна белодробна болест.

Понастоящем основният критерий за прехода на продължителна пневмония към хронична е отхвърлен - продължителността на заболяването е 8 седмици (Silvestrov V.P., 1974). Само липсата на положителна рентгенова динамика, въпреки дългосрочното и интензивно лечение, и най-важното, наличието на повтарящи се огнища на възпалителния процес в същата област на белия дроб, ни позволява да говорим за прехода на продължително пневмония в хронична форма.

Етиология. CP е възпалително заболяване с инфекциозен произход, така че неговата етиология съответства на тази на пневмонията. Въпреки че няма микроорганизъм, който да причини хроничния ход на пневмонията, е доказана различна степен на значимост на различни патогени при преминаването на острия възпалителен процес в хроничен.

Най-често причинителите на възпалителния процес при ХП са асоциации на небактериални (вируси, микоплазми) и бактериални (предимно пневмококи и Haemophilus influenzae) причинители.

Особено голяма е ролята на вирусната инфекция при преминаването на остър възпалителен процес в хроничен.

Пневмонията, при възникването на която водеща роля принадлежи на вирусите, водещи до деструктивни процеси, завършва с образуването на фиброзни промени в белите дробове.

Грипният вирус уврежда бронхиалната стена с развитието на дренажни и вентилационни нарушения, причинява възпалителни промени в интерстициалната тъкан, които са относително стабилни и склонни към бавна регресия.

Грипният вирус е проводник на автоинфекция, създавайки благоприятен фон за проявата на патогенни свойства на разнообразна опортюнистична и сапрофитна микрофлора.

Възможна причина за хронифицирането на процеса е дефект в развитието на белодробната тъкан в областта на острото възпаление, което допринася за рецидив на възпалителния процес и колонизация на патогена.

Патогенеза.Непосредствените причини за прехода на острия възпалителен процес в хроничен не са добре разбрани. Следните факти се считат за несъмнени.

В произхода на повтарящи се огнища на инфекция в засегнатата преди това област на белия дроб, останалите промени играят роля, причинявайки локално нарушение на дренажната функция на бронхите. В някои случаи определящият фактор в патогенезата на CP е съпътстващият хроничен бронхит, който рязко нарушава дренажната и аерационната функция на бронхите в областта на острото възпаление.

Фокалната инфекция, присъстваща в тялото на пациента, може да служи като постоянен източник на автоинфекция и сенсибилизация на тялото, изразяваща се в повишена чувствителност на бронхопулмоналната система към различни микроорганизми, вируси и техните метаболитни продукти.

Предпоставките за формиране на CP са всички състояния (включително вирусна интоксикация, алкохол, тютюнопушене, хипотермия, преумора, старост и др.), Които потискат общата реактивност и допринасят за промяна в имунния статус на организма и локалния имунитет на бронхопулмонална система. Тези промени се изразяват в намаляване на активността на алвеоларните макрофаги и левкоцити, отслабване на фагоцитозата, дефицит на секреторен IgA и намаляване на концентрацията на бактериолизини.

При CP се отбелязва развитието на автоимунни процеси. Антибелодробните антитела имат пулмоноцитотоксично свойство, което се изразява във възпаление на интерстициалната тъкан.

В резултат на влиянието на всички тези фактори, възпалителният процес при пневмония (фиг. 1-2) не е напълно елиминиран. Остават области на карнификация, които по-късно служат като място за рецидив на възпалителния процес.

Процесът не се ограничава до паренхима на белите дробове, а отива до интерстициалната тъкан, бронхите и кръвоносните съдове. В тази връзка възпалително-склеротичният процес (пневмосклероза) се счита за морфологичен субстрат на CP, водещ до намаляване на обема на засегнатата част на белия дроб и неговото цикатрично набръчкване. В областите на бронхиалното дърво, съответстващи на засегнатата област, се развиват явления на локален бронхит, който в бъдеще може да стане деформиращ с последващо развитие на бронхиектазии.

Процесът никога не става дифузен, така че тежестта на функционалните нарушения на дихателната и кръвоносната система в белодробната циркулация е незначителна. В тази връзка рядко се регистрира развитието на дихателна (белодробна) недостатъчност и cor pulmonale, дори при обширни огнища на хроничен панкреатит.

Ориз. 1-2.

клинична картина. CP се характеризира със следните основни синдроми:

Възпалителна инфилтрация;

Локална пневмосклероза.

Бронхообструктивен синдром и синдром на дихателна недостатъчност са незадължителни признаци, които могат да се появят на различни етапи от заболяването.

Има три степени на активност на възпалителния процес:

I степен - минимални признаци;

II степен - умерени признаци на обостряне;

III степен - клиничните, рентгенологичните и лабораторните показатели за обостряне са изразени.

В зависимост от разпространението на даден синдром, ЦП се среща в две основни форми - интерстициална и бронхиектазична.

Интерстициалната форма на CP се характеризира с преобладаване на промени под формата на фокална пневмосклероза (N.V. Putov, 1984). Това е най-често срещаната форма на HP. При бронхиектазичната форма, наред с фокалната пневмосклероза, има и бронхиектазии (CP с бронхиектазии). Не всички лекари признават тази форма (N.R. Paleev, 1985).

Н.В. Путов, в допълнение към интерстициалната, също разграничава карнифициращата форма на CP (с преобладаване на алвеоларната карнификация). При тази форма на CP пациентите като правило не се оплакват и рентгенологично може да има интензивни, доста добре дефинирани сенки, които трябва да се диференцират от признаци на периферен тумор.

Интерстициална форма на хронична пневмония. На първия етап от диагностичното търсенемогат да бъдат открити следните оплаквания:

Кашлица, в по-голямата част от случаите - с отделяне на малко количество храчки, понякога - хемоптиза;

Болка в гърдите от засегнатата страна;

Недостиг на въздух при усилие;

Повишаване на телесната температура;

Явленията на астения (слабост, главоболие, изпотяване, загуба на апетит и телесно тегло).

Оплакванията са най-ярки и многобройни с тежка екзацербация. Количеството на храчките се увеличава, те стават гнойни. След присъединяването на бронхообструктивния синдром, заедно с продуктивната, има натрапчива пароксизмална кашлица с трудно отделяне на храчки.

При ХП без бронхиектазии, появата на хемоптиза винаги показва активността на процеса и като правило е слабо изразена. Хемоптизата обикновено се отбелязва при бронхиектазичната форма на CP, тъй като е един от общопризнатите симптоми на бронхиектазията.

В случай на обостряне на процеса често се появява или засилва гръдната болка от страната на възпалителния процес: тревожно е постоянно усещане за тежест (най-често под ъгъла на лопатката). Пронизващата болка може да се влоши при дишане (включване на плеврата в процеса). Телесната температура често е субфебрилна, рядко фебрилна. Екзацербацията е придружена от силно изпотяване, тежка слабост и загуба на апетит.

В стадия на ремисия оплакванията са малко. Най-често се забелязва кашлица с оскъдна мукопурулентна храчка.

На първи етап от диагностичното търсеневажно за установяване на правилната диагноза се счита за откриването на връзката на тези оплаквания с предишна прехвърлена пневмония (често продължителен курс), ненавременно започнато и недостатъчно завършено лечение. При липса на ясни признаци за минало заболяване е необходимо да се установи дали преди това е имало често повтарящи се остри респираторни заболявания. Можете да забележите повторното възпаление на същата област на белодробната тъкан.

В анамнезата при пациенти с ЦП няма индикации за пневмокониоза, туберкулоза, саркоидоза и други заболявания, придружени от подобни клинични признаци (наличието им в анамнезата изисква преразглеждане на диагностичната концепция).

На втори етап на диагностично търсенее необходимо да се определят синдромите на локална пневмосклероза и възпалителна инфилтрация, които могат да се характеризират със следните клинични симптоми:

Забавяне на дишането и (или) прибиране на засегнатата страна на гръдния кош (изразено със значително участие на белодробната тъкан в процеса);

Притъпяване или скъсяване на перкуторния звук;

Влажни, звънтящи фини мехурчета над лезията, причинени от локална фокална пневмосклероза.

Ако плеврата е включена в процеса, тогава слушайте плевралното триене. При бронхообструктивен синдром се отбелязват удължаване на издишването и сухи хрипове. Последните възникват и при добавяне на астматичен (алергичен) компонент към ХП, чието развитие е едно от основните и сериозни усложнения на заболяването в момента. Развитието на дихателна недостатъчност е придружено от задух в покой, цианоза и тахикардия. Извън екзацербацията на ЦП клиничните признаци са оскъдни: в ограничен участък се чуват влажни, беззвучни фини мехурчета.

На трети етап от диагностичното търсенеизвършват инструментални и лабораторни изследвания, които позволяват:

Направете окончателна диагноза на CP въз основа на рентгенологични признаци на локална (сегментна или лобарна) пневмосклероза, ендоскопски признаци на локален бронхит, изключване на заболявания, които имат подобна клинична картина;

Определете степента на активност на възпалителния процес;

Определяне и (или) изясняване на тежестта на усложненията.

Рентгеновото изследване е от решаващо значение в диагностиката на ЦП и неговите екзацербации. При изразено обостряне на процеса се отбелязва възпаление от инфилтративен и (или) перибронхиален тип. Инфилтративният тип се характеризира с фокално потъмняване на фона на различно изразени интерстициални промени (пневмосклероза) и адхезивен плеврит (интерлобарни, парамедиастинални сраствания, инфекция на костофреничните синуси). Перибронхиалният тип се отличава с промени около сегментните бронхи под формата на концентрични съединители или нишки, успоредни на бронхите, в комбинация с признаци на фокална пневмосклероза (нанизване и деформация на белодробния модел, намаляване на обема на засегнатата област на белия дроб). Няма характерна локализация на възпалителния процес при ЦП.

Тъй като хроничната фокална форма на белодробна туберкулоза, хроничният абсцес и бронхогенните тумори имат клинична картина, подобна на CP, радиологичните методи стават решаващи за диференциалната диагноза. Рентгеновото изследване в комбинация с данните от първия и втория етап на диагностичното търсене също позволява да се изключи саркоидозата на гръдните органи и синдрома на Hamman-Rich. Резултатите са решаващи при диференциалната диагноза.

MSCT.

Бронхографията се извършва преди операцията, за да се изясни естеството и степента на увреждане на бронхите.

Данните от бронхоскопското изследване значително помагат:

При установяване на окончателната диагноза на CP, тъй като локалният гноен или катарален ендобронхит е бронхоскопски маркер на заболяването;

При изключване (откриване) на бронхогенен рак, проявяващ клинична картина, подобна на CP;

При оценка на степента на активност на възпалителния процес (според тежестта на хиперемия и оток на лигавицата, естеството и количеството на секрецията в бронхите).

Всички пациенти с CP се подлагат на изследване на функцията на външното дишане (спирометрия). Резултатите му помагат да се открие и оцени тежестта на бронхообструктивния синдром и дихателната недостатъчност. При неусложнената форма на CP като правило се определят ограничителни нарушения.

Откриването на голям брой неутрофили в микроскопията на храчките показва активността на възпалителния процес: откриването на еозинофили е характерно за развитието на алергичен (астматичен) компонент, който усложнява хода на CP; определянето на Mycobacterium tuberculosis и еластични влакна ни принуждава да преразгледаме предишната диагноза на CP.

Бактериологичното изследване на храчките помага да се определи вида на микрофлората. Високата концентрация на микроорганизми (повече от 10 6 в 1 µl) надеждно показва неговата патогенност. При посяване на храчки се определя и чувствителността на микрофлората към антибиотици.

Ролята на клиничните и биохимичните кръвни тестове за оценка на активността на възпалителния процес е незначителна. Получените резултати не отразяват адекватно степента на възпаление. Промени в параметрите на острата фаза (повишена ESR, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на съдържанието на фибриноген и 2-глобулини, CRP) се отбелязват само при тежко възпаление. При по-слаба активност на процеса всички тези показатели могат да бъдат нормални. Екзацербацията на патологичния процес в тези случаи се диагностицира въз основа на комбинация от клинични данни, резултати от рентгеново изследване и бронхоскопия, както и анализ на храчки.

Бронхоектатична форма на хронична пневмония.Тази форма се разграничава въз основа на редица характеристики на клиничната картина.

На първи етап от диагностичното търсенеотбелязват редица диагностични клинични признаци.

Характеристики на оплакванията и степента на тяхната тежест:

Отделя се голямо количество храчки (на ден - до 200 ml), излизащи с "пълна уста" и понякога придобиващи гнилостен характер (често се отбелязва хемоптиза);

При забавяне на производството на храчки телесната температура става фебрилна;

Пациентите са загрижени за тежка загуба на тегло (често се развива карцинофобия), липса на апетит и значителна тежест на симптомите на интоксикация.

Активният възпалителен процес протича непрекъснато или с чести обостряния. Това се обяснява с по-изразени морфологични промени във фокуса на хронично възпаление със значително нарушение на дренажната функция на регионалните бронхи, както и по-изразени нарушения на общата и имунологична реактивност.

По-малко ефективна консервативна терапия.

На втори етап на диагностично търсененаблюдават типична клинична картина.

Ясна тежест на клиничните симптоми: загуба на тегло, промяна във формата на ноктите (приемат формата на часовникови очила) и деформация на пръстите като барабанни палки. Физикалните промени, установени при прегледа на дихателните органи, също са по-изразени и постоянни. Можете да чуете не само фини, но и средно бълбукащи хрипове. С перкусия е възможно да се определи локалното скъсяване на перкуторния звук.

Откриват се усложнения: белодробно кървене, спонтанен пневмоторакс, признаци на cor pulmonale.

На трети етап от диагностичното търсенеРентгеновото изследване на пациентите дава най-важната информация за поставяне на диагнозата.

Обикновените рентгенографии показват груба фокална деформация на белодробния модел и кистозни луценции. Възможно намаляване на обема в лоб или сегмент на белия дроб с изместване на медиастинума към лезията.

На КТ могат да се идентифицират области на карнификация, тънкостенни кухини и цилиндрично разширение на дрениращия бронх.

На бронхограмите се откриват патологични промени в регионалните бронхи, определя се сегментарната локализация на процеса и вида на бронхиектазията (цилиндрична, веретенообразна, торбовидна).

Усложнения на HP:

Бронхообструктивен синдром;

дихателна недостатъчност;

Хронично белодробно сърце;

Образуване на алергичен (астматичен) компонент;

Белодробно кървене;

Спонтанен пневмоторакс.

Диагностика.Когато установявате диагнозата CP, вземете предвид:

Ясна връзка между началото на заболяването и предишна пневмония (по-рядко с остра респираторна инфекция, включително грип);

Повторно възпаление на същата област от белодробната тъкан в рамките на същия сегмент или лоб на белия дроб (фокален характер на белодробния процес), физически признаци на фокално възпаление и пневмосклероза (в зависимост от фазата на процеса) и неспецифични признаци на възпаление (според лабораторните методи на изследване);

Рентгенови (включително КТ) признаци на фокална пневмосклероза, наличие на деформиращ бронхит, плеврални сраствания и локални бронхиектазии;

Бронхоскопска картина на локален гноен или катарален бронхит;

Липсата на други хронични респираторни заболявания на белите дробове, както и туберкулоза, пневмокониоза, саркоидоза, синдром на Hamman-Rich, които причиняват дългосрочно съществуване на синдрома на уплътняване на белодробната тъкан, както и развитието на бронхиектазии.

При формулирането на диагнозата "хронична пневмония" трябва да се отрази:

Клинична и морфологична форма на пневмония (интерстициален CP или CP с бронхиектазии);

Локализация на процеси (споделяния и сегменти);

Фазата на процеса (екзацербация, ремисия), докато екзацербацията показва степента на активност на процеса;

Усложнения.

Лечение.В острата фаза лечението включва:

Мерки, насочени към елиминиране на обострянето на възпалителния процес (антибактериална терапия);

Патогенетична терапия (възстановяване на бронхиалната проходимост; назначаване на лекарства, които повишават устойчивостта на организма);

Лечение на усложнения.

Принципно лечението съответства на това при ОП, но има някои особености.

При провеждане на антибиотична терапия трябва да се вземат предвид характеристиките на патогена. Курсът на антибиотично лечение на CP се удължава, предпочита се парентералния начин на приложение.

С развитието на бронхиектазии е препоръчително антибиотиците да се прилагат локално чрез бронхоскоп след саниране на бронхите и промиване с хидроксиметилхиноксалин диоксид. Ако е необходимо (изразени общи признаци на възпаление, висока степен на активност на гноен ендобронхит), същите лекарства се прилагат допълнително парентерално.

Използването на този метод за доставяне на лекарства чрез пулверизатор отваря възможността за инхалационна терапия, като се използва комбинация от антибиотик тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат в доза от 250 mg с муколитичен амброксол.

При тежък рецидив, причинен от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и други патогени, трябва да се проведе пасивна специфична имунотерапия с хиперимунна плазма и у-глобулин.

По време на обостряне на заболяването и на етапа на възстановяване се препоръчва употребата на имуномодулиращи лекарства: екстракт от тимус, азоксимер бромид, глюкозаминил мурамил дипептид. Необходими са поглъщане и парентерално приложение на витаминни препарати, пълноценно, богато на протеини и витамини хранене. При намаляване на телесното тегло и продължителна интоксикация се предписват анаболни стероиди (интрамускулно приложение на нандронол, 2 ml веднъж седмично).

Важна част от лечението е прилагането на мерки, насочени към възстановяване или подобряване на бронхиалната проходимост.

За подобряване на дренажната функция на бронхите се предписват отхрачващи и муколитици, извършва се санационна бронхоскопия, постурален дренаж и специални упражнения в комплекса за дихателна гимнастика.

За да се елиминира бронхоспазъм, се предписват лекарства с удължен теофилин и инхалаторни бронходилататори (β2-агонисти и m-антихолинергици или тяхната комбинация - berodual). При недостатъчен ефект от терапевтичните мерки комплексното лечение включва интра-

трахеално приложение на хидрокортизон в доза от 25 mg и други глюкокортикоиди. С астматичния компонент лечението се допълва от назначаването на инхалаторни глюкокортикоидни лекарства под формата на инхалатори с дозирани дози.

Във фаза на затихване на обострянетопрепоръчва се прием на противовъзпалителни (мелоксикам, фенспирид) и биогенни стимуланти (алое, китайска магнолия и др.). Използването на антибиотици при активен ендобронхит е ограничено до локално приложение (чрез бронхоскоп, инхалация). През този период са важни дихателните упражнения, масажът на гръдния кош и физиотерапевтичните процедури (UHF терапия, диатермия, индуктотермия, електрофореза на калциев хлорид, калиев йодид и др.).

Лечение на CP в ремисиявключва набор от мерки, насочени към предотвратяване на екзацербация, т.е. мерки за вторична превенция. Пациентът трябва да спре пушенето и постоянно да се занимава с дихателни упражнения. Нуждае се от рационална работа, санаториално лечение и наблюдение в пулмологичния кабинет на клиниката. Препоръчва се курс на лечение с отслабени ваксини: бронхомунал, рибомунил и бронховаксон.

Прогноза.В повечето случаи прогнозата е благоприятна за живота, но пациентите се нуждаят от дългосрочно диспансерно наблюдение и периодично лечение.

Предотвратяване.Основните превантивни мерки са профилактика, ранна диагностика, навременно и рационално лечение на пневмония.

БРОНХИОЕКТАТИЧНИ БОЛЕСТИ И БРОНХИОЕКТАЗИИ

Бронхиектазията е придобито (в някои случаи вродено) заболяване, характеризиращо се с хроничен гноен процес в необратимо променени (разширени, деформирани) и функционално увредени бронхи, предимно в долните части на белите дробове.

Основният морфологичен субстрат на патологичния процес е първичната бронхиектазия, която причинява появата на характерен симптомен комплекс. По същество те не могат да се считат за първични, тъй като обикновено се развиват в резултат на детски инфекциозни заболявания на бронхопулмоналната система, предимно с вирусна етиология, но за тяхното формиране най-вероятно е необходимо наличието на вроден дефект в бронхиалната стена.

В същото време при първична бронхиектазия обикновено има признаци, които позволяват да се разграничи независима нозологична форма - бронхиектазия. При него няма значително участие на белодробната тъкан в патологичния процес и екзацербациите на заболяването протичат главно според вида на екзацербацията на гноен бронхит без инфилтрация на белодробния паренхим.

Има и вторични бронхиектазии, които възникват като усложнение или симптом на друго заболяване, включително хронична пневмония и хроничен деформиращ бронхит. При вторична бронхиектазия се откриват изразени промени в респираторния отдел.

la, съответстваща на локализацията на бронхиектазията, която качествено ги отличава от първичната бронхиектазия (Putov N.V., 1978; Paleev N.R., 1985). В допълнение към горните заболявания, има много други причини, които допринасят за развитието на бронхиектазии (бронхиектазии) при възрастни. Причините за образуването на вторична бронхиектазия са изброени по-долу (Shoikhet Ya.N., 2007).

Постинфекциозен (абсцедираща пневмония, туберкулоза, аденовирусна инфекция и други инфекциозни заболявания на дихателните пътища).

Обструктивни (чужди тела, тумори, външна компресия на дихателните пътища).

Увреждане при вдишване (вдишване на токсини, дразнещи газове, пари и дим, включително термично увреждане).

Аспирация (гастроезофагеален рефлукс, аспирационна пневмония, медицински процедури).

Генетично обусловени бронхиектазии (кистична фиброза, синдром на цилиарна дискинезия, синдром на Ewing).

Вродени аномалии - дисплазия (агенезия, хипоплазия, секвестрация, шънтове и др.).

Дефицит или аномалия на α1-антитрипсин.

Първични имунни нарушения (хуморални дефекти, клетъчни или смесени нарушения, неутрофилна дисфункция).

Хронични дифузни белодробни заболявания с известна или неясна етиология (идиопатична белодробна фиброза, саркоидоза и др.).

Идиопатични възпалителни заболявания (анкилозиращ спондилит, възпалително заболяване на червата, рецидивиращ полихондрит).

Други причини (алергична бронхопулмонална аспергилоза или микоза, HIV инфекция, СПИН, синдром на жълтите нокти, радиационно увреждане).

Според механизма на възникване вторичните бронхиектазии се разделят на обструктивни, деструктивни, тракционни и ятрогенни (след лъчелечение и агресивна антибиотична терапия).

Вторичните бронхиектазии не се класифицират като бронхиектазии, а са симптом на други основни заболявания.

Независимостта на бронхиектазията като отделна нозологична форма се оспорва и до днес (Uglov F.G., 1977). Тази дискусия е от практическо значение: диагнозата "хронична пневмония" при пациенти с бронхиектазии често успокоява както лекаря, така и пациента, в резултат на което консултацията на хирурга и бронхологичният преглед не се извършват своевременно и оптимално време за операцията е пропусната.

От 70-те години на миналия век се наблюдава намаляване на случаите на бронхиектазии. Това може да се обясни с изразеното намаляване на броя на детските инфекциозни заболявания (магарешка кашлица, морбили) и детската туберкулоза, както и с успеха на лечението. Заедно с това разпространението на вторичните бронхиектазии не е намаляло.

Етиология

Причините за бронхиектазията досега не могат да се считат за достатъчно изяснени. Вероятно комбинацията от влиянието на патогена и генетичната непълноценност на бронхиалното дърво играе решаваща роля.

Значителна роля в образуването на бронхиектазии играе генетично обусловената непълноценност на бронхиалното дърво, което води до нарушаване на механичните свойства на стените на бронхите по време на тяхната инфекция (особено в ранна детска възраст).

Микроорганизмите, които причиняват остри респираторни заболявания (пневмония, морбили, магарешка кашлица и др.) При деца, могат само условно да се считат за етиологичен фактор, тъй като при по-голямата част от пациентите те са напълно излекувани.

Има връзка между развитието на бронхиектазии и заболявания на горните дихателни пътища:

Може би в тяхната патогенеза има значение недостатъчността на същите защитни механизми на дихателните пътища;

Има постоянна взаимна инфекция на горните и долните дихателни пътища.

Инфекциозните патогени, които причиняват гноен процес във вече променени бронхи (пневмококи, стафилококи, Haemophilus influenzae и др.), Могат да се считат за причина за обостряне, но не и за развитие на бронхиектазии.

Появата на бронхиектазии може да бъде причинена от слабост на бронхиалната стена при вродена трахеобронхомегалия (синдром на Mounier-Kuhn), липса на хрущялни пръстени (синдром на Williams-Campbell) и рецидивиращ полихондрит.

Патогенеза

Най-важната роля в патогенезата на бронхиектазията принадлежи на бронхиектазията и тяхното нагнояване.

Обструктивната ателектаза, която възниква при нарушена бронхиална проходимост, води до развитие на бронхиектазии. Появата му може да бъде улеснена от намаляване на активността на повърхностно активното вещество (вродено или придобито, поради локални възпалителни процеси). При деца причините за нарушена проходимост на големите бронхи (и по този начин образуването на ателектаза) могат да бъдат:

Притискане на еластични и вероятно вродени дефектни бронхи от хиперпластични хиларни лимфни възли (тяхната хиперплазия се открива при хиларна пневмония и туберкулозен бронхоаденит);

Продължителна обструкция на бронхите от плътна мукозна запушалка при остри респираторни инфекции.

Намалена (вродена или придобита) резистентност на бронхиалните стени към действието на бронходилататорните сили (повишено вътребронхиално налягане по време на кашлица, разтягане на бронхите с натрупан секрет, повишена

отрицателно интраплеврално налягане поради намаляване на обема на ателектатичната част на белия дроб) допринася за постоянното разширяване на бронхиалния лумен.

Разширяването на бронхите и забавянето на бронхиалния секрет води до развитие на възпаление. С прогресирането му настъпват необратими промени в стените на бронхите (преструктуриране на лигавицата с пълна или частична смърт на ресничестия епител и нарушение на почистващата функция на бронхите, дегенерация на хрущялни пластини и гладкомускулна тъкан с тяхното заместване с фиброзна тъкан, намаляване на резистентността и способността за изпълнение на основни функции) и развитие на бронхиектазии.

Бронхиектазията причинява нарушение на механизма на експекторация, стагнация и инфекция на секрета в разширените бронхи, както и развитието на хронично протичащ, периодично обострящ се гноен процес, който е вторият по важност фактор в патогенезата на бронхиектазията. Същността на бронхиектазията е нагнояване на образуваните бронхиектазии.

Промененият секрет обикновено се натрупва в долните части на бронхиалното дърво (тече свободно от горните части под въздействието на гравитацията). Това обяснява преобладаващо долната локализация на патологичния процес.

Класификация

В зависимост от естеството на разширяването на бронхите се разграничават цилиндрични, сакуларни, фузиформени и смесени бронхиектазии.

Според разпространението на процеса е препоръчително да се разграничат едностранни и двустранни бронхиектазии (с посочване на точната локализация по сегменти).

Според клиничното протичане V.F. Зеленин и Е.М. Gelstein (1952) разграничава три етапа на бронхиектазията: бронхит (I), тежки клинични симптоми (II) и етап на усложнения (III).

Клинични живопис

Симптомите на бронхиектазията са изключително сходни с тези при бронхиектазичната форма на ХП и вторичните бронхиектазии с различна етиология. Необходимо е да се подчертаят само редица характеристики на бронхиектазията на всеки етап от изследването.

На първи етап от диагностичното търсенеда се обърне внимание на появата на кашлица с храчки след детска пневмония, морбили, магарешка кашлица или тежък грип и чести повтарящи се пневмонии през последващия период от живота.

На втори етап на диагностично търсенепочти винаги (и по време на периода на ремисия), аускултацията на белите дробове разкрива постоянни огнища на влажни, изразени, фино мехурчета.

Често се записват усложнения на бронхиектазията:

Хемоптиза;

Астматичен компонент;

Фокална (перифокална) пневмония;

белодробен абсцес;

Плеврит (плеврален емпием);

Амилоидоза на бъбреците, по-рядко - на далака и черния дроб (предвид ефективното лечение на основното заболяване, амилоидозата в момента се развива изключително рядко и в по-късните стадии на заболяването);

Вторичен хроничен бронхит.

Вторичният хроничен бронхит обикновено е най-честото и прогресивно усложнение. Това води до развитие на дихателна и белодробна сърдечна недостатъчност и често служи като пряка причина за смъртта на пациентите. Последното може също да бъде белодробен кръвоизлив или хронична бъбречна недостатъчност поради вторична бъбречна амилоидоза.

При анализ на рентгенови данни за трети етап от диагностичното търсенетрябва да се има предвид, че най-често се засягат базалните сегменти на левия бял дроб и средния лоб на десния бял дроб.

В допълнение към описаните по-горе методи за лабораторна и инструментална диагностика (вижте "Бронхиектатична форма на хронична пневмония"), в някои случаи са необходими допълнителни изследвания.

Серийната ангиопулмонография помага да се определят анатомичните промени в съдовете на белите дробове и да се открият хемодинамични нарушения в белодробната циркулация при различни форми на бронхиектазии.

Бронхиалната артериография позволява да се открие шунтиране на кръв чрез патологично разширени бронхиално-белодробни анастомози.

Сканирането на белите дробове помага да се определят изразените нарушения на капилярния кръвен поток при бронхиектазии.

Всички тези методи на изследване се провеждат според показанията в предоперативния период, тъй като те помагат да се определи точно обемът на операцията.

Диагностика

Диагнозата бронхиектазия се поставя, когато се открият определени признаци:

Ясни индикации за появата на кашлица с храчки в детска възраст след прекарани остри респираторни заболявания;

Чести огнища на пневмония със същата локализация;

Откриване на персистиращи огнища на влажни хрипове по време на физически преглед по време на ремисия на заболяването;

Рентгенови признаци на груба деформация на белодробния модел, като правило, в областта на долните сегменти или средния лоб на десния бял дроб, КТ и бронхографски признаци на бронхиектазии.

Формулирането на подробна клинична диагноза включва:

Име на заболяването (бронхиектазии);

Локализация на процеса (посочване на засегнатите сегменти);

Етап на процеса;

Фазата на курса (обостряне или ремисия);

Усложнения.

При вторични бронхиектазии формулирането на диагнозата започва с посочване на основното заболяване, довело до тяхното развитие.

Лечение

Възможно е консервативно и хирургично лечение. Консервативно лечение се препоръчва при пациенти:

С незначителни или клинично леки промени в бронхите;

При широко разпространен и недостатъчно ясно локализиран процес (когато е невъзможно хирургично лечение);

При подготовка за бронхография и радикална хирургия.

Основната връзка на консервативното лечение е санирането на бронхиалното дърво, извършвано от:

Въздействие върху пиогенната микрофлора (чрез бронхоскоп, инхалационен метод за въвеждане на антибактериални лекарства);

Елиминиране на гнойно бронхиално съдържание и храчки (дихателни упражнения, масаж на гръдния кош, постурален и бронхоскопски дренаж, използване на муколитични средства).

За повече информация относно лечението с лекарства вижте раздела Пневмония. Необходимо е дезинфекция на горните дихателни пътища, провеждане на общоукрепващи мерки и осигуряване на добро хранене.

Оперативното лечение е най-добре в ранна възраст. Хората на възраст над 45 години с бронхиектазии се оперират по-рядко, тъй като в този период от живота те вече имат усложнения, които възпрепятстват извършването на операцията. Резекция на лоба на белия дроб или отделни сегменти се извършва с едностранна бронхиектазия. При двустранна бронхиектазия се отстранява най-засегнатата част от белия дроб (от едната страна).

Прогноза

Резултатът от заболяването зависи от разпространението на процеса и наличието на усложнения. Умереното увреждане при условие на системно лечение осигурява дълъг период на компенсация и запазване на работоспособността.

Предотвратяване

Основната превенция на заболяването е правилното лечение на пневмония (особено в детска възраст), често развиваща се на фона на инфекциозни заболявания (морбили, магарешка кашлица, грип). Вторичната профилактика се състои в поддържане на здравословен начин на живот, лечение на интеркурентни инфекциозни заболявания и контрол на фокалните инфекции на горните дихателни пътища.

Вижте и купете книги за ултразвук на Медведев: