Гръдният лимфен канал се оттича. Топография на гръдния лимфен канал. Показания и техника на HLP катетеризация. Възможни усложнения. Абдоминален торакален канал

Десният лимфен канал, ductus lymphaticus dexter, има дължина не повече от 10-12 mm и се образува от сливането на три ствола: truncus jugularis dexter, който получава лимфа от дясната област на главата и шията, truncus subclavius dexter, който пренася лимфата от десния горен крайник, и truncus bronchomediastinalis dexter, който събира лимфата от стените и органите на дясната половина на гръдния кош и долния лоб на левия бял дроб. Десният лимфен канал се влива в дясната субклавиална вена. Доста често той отсъства, като в този случай трите изброени по-горе ствола се вливат независимо в субклавиалната вена

4. Гръбначен мозък: външна структура, топография Гръбначният мозък, medulla spinalis (фиг. 878, 879), има сравнително прост структурен принцип и ясно изразена сегментна организация в сравнение с мозъка. Той осигурява връзки между мозъка и периферията и осъществява сегментарна рефлекторна дейност.

Гръбначният мозък лежи в гръбначния канал от горния ръб на 1-ви шиен прешлен до 1-ви или горен ръб на 2-ри лумбален прешлен, повтаряйки до известна степен посоката на изкривяване на съответните части на гръбначния стълб. При плода на 3 месеца завършва на нивото на V лумбален прешлен, при новородено - на нивото на III лумбален прешлен.

Гръбначният мозък без рязка граница преминава в продълговатия мозък на изхода на първия шиен спинален нерв. Скелетотопично тази граница минава на нивото между долния ръб на foramen magnum и горния ръб на 1-ви шиен прешлен. Отдолу гръбначният мозък преминава в мозъчния конус, conus medullaris, продължаващ в крайната нишка (гръбначен), filum terminate (spinate), който има диаметър до 1 mm и е намалена част от долния гръбначен мозък. Крайната нишка, с изключение на горните й части, където има елементи на нервната тъкан, е съединителнотъканна формация. Заедно с твърдата обвивка на гръбначния мозък той прониква в сакралния канал и се прикрепя към края му. Тази част от крайната нишка, която се намира в кухината на твърдата мозъчна обвивка и не е слята с нея, се нарича вътрешна крайна нишка, filum terminate internum; останалата част от нея, слята с твърдата мозъчна обвивка, е външната крайна нишка (твърда обвивка), filum terminale externum (durale). Крайната нишка е придружена от предните гръбначни артерии и вени, както и един или два корена на кокцигеалните нерви.

Гръбначният мозък не заема цялата кухина на гръбначния канал: между стените на канала и мозъка остава пространство, изпълнено с мастна тъкан, кръвоносни съдове, менинги и цереброспинална течност.

Дължината на гръбначния мозък при възрастен варира от 40 до 45 cm, ширината е от 1,0 до 1,5 cm, а средното тегло е 35 g.

Има четири повърхности на гръбначния мозък: донякъде сплескана предна, леко изпъкнала задна и две странични, почти заоблени, преминаващи в предната и задната.

Гръбначният мозък няма еднакъв диаметър навсякъде. Дебелината му леко се увеличава отдолу нагоре. Най-големият размер в диаметър се отбелязва в две вретеновидни удебеления: в горната част - това е цервикалното удебеляване, intumescentia cervicalis, съответстващо на изхода на гръбначните нерви, отиващи към горните крайници, а в долната част - това е лумбосакралното удебеляване, intumescentia lumbosacralis - мястото, където излизат нервите към долните крайници. В областта на цервикалното удебеляване напречният размер на гръбначния мозък достига 1,3-1,5 cm, в средата на гръдната част - 1 cm, в областта на лумбосакралното удебеляване - 1,2 cm; предно-задният размер в областта на удебеляване достига 0,9 cm, в гръдната част - 0,8 cm.

Шийното удебеляване започва от нивото на III-IV шиен прешлен, достига до II торакален, като достига най-голяма ширина на нивото на V-VI шиен прешлен (на височината на пети шести шиен спинален нерв). Лумбосакралното удебеляване се простира от нивото на IX-X гръден прешлен до 1-ви лумбален, като най-голямата му ширина съответства на нивото на XII гръден прешлен (на височината на третия лумбален спинален нерв).

Формата на напречните участъци на гръбначния мозък на различни нива е различна: в горната част участъкът има формата на овал, в средната част е заоблен, а в долната част се доближава до квадрат.

На предната повърхност на гръбначния мозък, по цялата му дължина, има дълбока предна средна фисура, fissura mediana ventralis (предна) (фиг. 880-882, виж фиг. 878), в която изпъква гънката на пиа матер - междинната цервикална преграда, septum cervicale intermedium. Тази празнина е по-малко дълбока в горния и долния край на гръбначния мозък и е най-изразена в средните му части.

На задната повърхност на мозъка има много тясна задна средна бразда, sulcus medianus dorsalis, в която прониква плоча от глиална тъкан - задната средна преграда, septum medianum dorsale. Пукнатината и жлебът разделят гръбначния мозък на две половини - дясна и лява. Двете половини са свързани с тесен мост от мозъчна тъкан, в средата на който е централният канал, canalis centralis, на гръбначния мозък.

На страничната повърхност на всяка половина на гръбначния мозък има две плитки жлебове. Предностраничният жлеб, sulcus ventrolateralis, е разположен навън от предната средна фисура, по-отдалечена от нея в горната и средната част на гръбначния мозък, отколкото в долната му част. Задната латерална бразда, sulcus dorsolateralis, лежи навън от задната средна бразда. И двете брази преминават почти по цялата дължина на гръбначния мозък.

В цервикалната и отчасти в горната част на гръдния кош, между задната средна и задната странична жлебове, има неясно изразена задна междинна бразда, sulcus intermedius dorsalis (виж фиг. 881).

При плода и новороденото понякога се открива доста дълбока предна междинна бразда, която, следвайки предната повърхност на горните части на цервикалния гръбначен мозък, се намира между предната средна фисура и предно-латералната бразда.

Предните радикуларни нишки, fila radicularia, които са израстъци на двигателни клетки, излизат от или близо до антеролатералната бразда. Предните коренови нишки образуват предния корен (мотор), radix ventralis (motoria). Предните корени съдържат центробежни (еферентни) влакна, които провеждат двигателни и автономни импулси към периферията на тялото: към набраздени и гладки мускули, жлези и др.

Постеролатералната бразда включва задните радикуларни нишки, състоящи се от процеси на клетки, които лежат в гръбначния ганглий. Задните радикуларни нишки образуват задния корен (чувствителен), radix dorsalis. Задните корени съдържат аферентни (центростремителни) нервни влакна, които провеждат сетивни импулси от периферията, тоест от всички тъкани и органи на тялото, към централната нервна система.

Гръбначният възел (чувствителен), ganglion spinale (виж Фиг. 879, 880), е вретеновидно удебеляване, разположено на задния корен. Това е клъстер от предимно псевдо-униполярни нервни клетки. Процесът на всяка такава клетка е разделен в Т-образна форма на два процеса: дълъг периферен се изпраща към периферията като част от гръбначния нерв, n. spinalis и завършва в чувствителен нервен край; къс централен следва като част от задния корен към гръбначния мозък (виж фиг. 947). Всички гръбначни възли, с изключение на възела на кокцигеалния корен, са плътно заобиколени от твърдата мозъчна обвивка; възлите на цервикалната, гръдната и лумбалната област лежат в междупрешленните отвори, възлите на сакралната област лежат вътре в сакралния канал.

Възходящи пътища на гръбначния и главния мозък; дясно полукълбо (полусхематично).

Посоката на корените не е същата: в цервикалната област те се отклоняват почти хоризонтално, в гръдната област те вървят наклонено надолу, в лумбосакралната област те следват право надолу (виж Фиг. 879).

Предните и задните корени на едно и също ниво и едната страна непосредствено навън от гръбначния възел са свързани, образувайки спиналния нерв, n. spinalis, който по този начин се смесва. Всяка двойка гръбначномозъчни нерви (дясно и ляво) съответства на определена област - сегмент - на гръбначния мозък.

Следователно в гръбначния мозък има толкова сегменти, колкото двойки гръбначномозъчни нерви.

Гръбначният мозък е разделен на пет части: цервикална част, pars cervicalis, гръдна част, pars thoracica, лумбална част, pars lumbalis, сакрална част, pars sacralis, и кокцигеална част, pars coccygea (виж фиг. 879) . Всяка от тези части включва определен брой сегменти на гръбначния мозък, segmenta medullae spinalis, т.е. участъци от гръбначния мозък, които дават началото на една двойка гръбначномозъчни нерви (дясно и ляво).

Шийната част на гръбначния мозък се състои от осем цервикални сегмента, segmenta medullae spinalis cervicalia, гръдната част - 12 гръдни сегмента, segmenta medullae spinalis thoracicae, лумбалната част - пет лумбални сегмента, segmenta medullae spinalis lumbalia, сакралната част - пет сакрални сегменти, segmenta medullae spinalis sacralia, и накрая, опашната част е изградена от един до три опашни сегмента, segmenta medullae spinalis coccygea. Има общо 31 сегмента.

външна основа на черепа

В образуването на задната черепна ямка участват тилната кост, задните повърхности на пирамидите и темпоралните кости.

Между гърба на турското седло и големия тилен отвор има наклон.

Вътрешният слухов отвор (дясно и ляво) се отваря в задната черепна ямка, от която излиза вестибулокохлеарният нерв (VIII двойка), а лицевият нерв (VII двойка) излиза от канала на лицевия нерв. Езиково-фарингеалният (IX чифт), блуждаещият (X чифт) и допълнителният (XI чифт) нерви излизат през югуларния отвор на основата на черепа. Едноименният нерв преминава през канала на хипоглосния нерв - XII двойка. От черепната кухина, в допълнение към нервите, вътрешната югуларна вена излиза през югуларния отвор, преминавайки в сигмоидния синус. Образуваният foramen magnum свързва кухината на задната черепна ямка с гръбначния канал, на нивото на който продълговатият мозък преминава в гръбначния мозък.

Външната основа на черепа (basis cranii extema) в предната си част е затворена от лицевите кости (има костно небце, ограничено отпред от алвеоларния израстък на горната челюст и зъбите), а задната част е образувана от външната повърхности на сфеноидалната, тилната и темпоралната кости

В тази област има голям брой дупки, през които преминават съдовете и нервите, осигуряващи кръвоснабдяването на мозъка. Централната част на външната основа на черепа е заета от голям тилен отвор, отстрани на който са разположени тилните кондили. Последните са свързани с първия прешлен на шийния отдел на гръбначния стълб. Изходът от носната кухина е представен от сдвоени отвори (хоани), преминаващи в носната кухина. В допълнение, на външната повърхност на основата на черепа са птеригоидните процеси на сфеноидната кост, външният отвор на каротидния канал, стилоидният процес, стиломастоидният отвор, мастоидният процес, мускулно-тръбният канал, югуларната форамен и други образувания.

В скелета на лицевия череп централното място се заема от носната кухина, очните кухини, устната кухина, инфратемпоралната и крило-палатиновата ямка

2.твърдо и меко небце

Самата устна кухина е ограничена отгоре от твърдото небце и част от мекото небце, отдолу - от езика заедно с мускулите, които образуват дъното на устната кухина, отпред и отстрани - от зъбите и венците . Отзад границата на кухината е мекото небце с език, който разделя устата от фаринкса. При новородените устната кухина е къса и ниска поради липсата на зъби. С развитието на зъбната редица тя постепенно придобива окончателен обем. При хората в зряла възраст формата на устната кухина има индивидуални характеристики. При късоглавите тя е по-широка и по-висока, отколкото при дългоглавите.

В зависимост от формата на твърдото небце, височината на алвеоларните израстъци, сводът (куполът), образуван от горната стена на устната кухина, може да бъде с различна височина. При хора с тясно и високо лице (долихоцефален тип) арката на небцето обикновено е висока, при хора с широко и ниско лице от брахицефален тип) арката на небцето е сплескана. Забелязано е, че хората с певчески глас имат по-висок небесен свод. При увеличен обем на устната кухина, една от резонаторните кухини е физическата основа за развитието на вокалните данни.

Мекото небце виси свободно, фиксирано отгоре по протежение на костните елементи на твърдото небце. При спокойно дишане разделя устната кухина от фаринкса. В момента на поглъщане на храна мекото небце е разположено хоризонтално, разделяйки орофаринкса от назофаринкса, т.е. изолирайки хранителния тракт от дихателния тракт. Същото се случва и по време на изпълнението на движенията за повръщане. Подвижността на мекото небце се осигурява от неговите мускули, които могат да го напрягат, повдигат и спускат. Действието на този мускул се извършва автоматично.

Дъното на устната кухина или нейната долна основа се състои от меки тъкани, чиято опора са главно челюстно-хиоидните и брадичните мускули.

Функциите на устата се регулират от сложен нервен апарат, в който участват нервни влакна: моторно-секреторни, сетивни и вкусови.

Устната кухина изпълнява различни физиологични функции: тук храната се подлага на механично смилане, тук започва химическа обработка (излагане на слюнка). С помощта на птиалин, съдържащ се в слюнката, започва озахаряването на нишестените вещества. Накисването и покриването със слюнка прави твърдата храна лесна за преглъщане; без слюнка преглъщането не би било възможно. Работата на слюнчените жлези е тясно свързана със стимули във външната среда и е вроден безусловен рефлекс. В допълнение към този безусловен рефлекс, слюноотделянето може да бъде и условен рефлекс, т.е. слюнката може да се отделя с дразнител, идващ от окото - светлина, ухото - акустично, кожата - тактилно.

Възбуждане на нервния апарат на слюнчените жлези, т.е. повишено слюноотделяне, може да възникне, когато определени химикали навлязат в устната кухина (например пилокарпин), с различни възпалителни процеси в устната кухина (например със стоматит), с увреждане на други органи (например стомах, черва), с тригеминална невралгия. Инхибирането на нервния апарат на слюнчените жлези, т.е. намаляването на слюноотделянето, възниква под въздействието на определени химикали (атропин) и под въздействието на рефлексни моменти (страх, вълнение).

Устната кухина е контролен пункт, където хранителните вещества се тестват с помощта на сетивата за вкус и мирис. В многобройните вкусови рецептори на езика завършват влакната на вкусовия нерв. При лошо храносмилане пациентът усеща лош вкус в устата, езикът е покрит с плака - става обложен. Според Павлов това е самолечебен рефлекс от страна на тялото; възниква рефлекс в червата, който се предава през трофичните нерви на езика, причинявайки загуба на вкус, т.е. въздържание от храна, като по този начин се осигурява почивка на храносмилателния канал.

Първият акт на преглъщане се извършва в устната кухина. При сукане мекото небце се спуска надолу и затваря устната кухина отзад, отпред устната кухина се затваря под действието на m. orbicularis oris, който удължава устните на бебето като хобот около зърното или рогчето. С интактна цепнатина на устната m. orbicularis oris е нарушен и актът на сукане е затруднен.

Смукателният акт може да продължи безкрайно дълго, тъй като при спуснато палатинно перде назалното дишане се случва нормално.

По време на акта на преглъщане коренът на езика се спуска надолу, мекото небце се издига до хоризонтално положение, разделяйки назофарингеалната кухина от устната кухина. Езикът избутва храната в образуваната фуния. В същото време глотисът се затваря, храната влиза в контакт със стените на фаринкса, възбуждайки свиването на фарингеалните мускули и констрикторите, които изтласкват болуса от храна по-нататък в хранопровода.

Устната кухина участва в речта: речта е невъзможна без участието на езика. По време на фонация мекото небце се издига и спуска, за да регулира носния резонатор. Това обяснява усложненията при сукане, преглъщане и фонация, които водят до пукнатини на небцето, парализа на небното перде и др.

Устната кухина служи и за дишане.

В устната кухина винаги има голям брой микроорганизми и техните асоциации. Тези различни микроби, смесвайки се със слюнката и остатъците от храна, предизвикват редица химични процеси в устата, отлагане на зъбен камък по зъбите, в жлезите и т.н. Оттук става ясна необходимостта от устна хигиена.

3) Горна празна вена и брахиоцефални вени

Брахиоцефалната и горната куха вена са разположени в тъканта на предния медиастинум непосредствено зад тимусната жлеза, а горната куха вена освен това лежи зад предния медиален участък на дясната медиатинална плевра и отдолу - в перикардната кухина. Дясната и лявата брахиоцефални вени възникват от сливането на съответните субклавиални и вътрешни югуларни вени зад стерноклавикуларните стави.

V. brachiocephalica dextra се намира зад дясната половина на дръжката на гръдната кост от дясната стерноклавикуларна става до прикрепването на хрущяла на 1-во ребро към гръдната кост, където дясната и лявата брахиоцефални вени, след като се слеят една с друга, образуват горната Главна артерия. Към предната външна-долна част на дясната брахиоцефална вена, особено ако е дълга, и медиастиналната плевра приляга към страничната й повърхност. Десният диафрагмен нерв минава между плеврата и вената. Зад и медиално на дясната брахиоцефална вена лежи брахиоцефалният ствол, зад десния блуждаещ нерв.

V. brachiocephalica sinistra е разположен напречно или наклонено зад дръжката на гръдната кост, стърчаща от лявата стерноклавикуларна става до кръстовището на хрущяла на дясното I ребро с гръдната кост или във всяка точка отдолу, до нивото на прикрепване на горната част ръба на втория ребрен хрущял към гръдната кост. Тимусната жлеза е в съседство с вената отпред, аортната дъга, брахиоцефалният ствол и лявата обща каротидна артерия са в съседство с вената, а перинарардът е отдолу. V. intercostalis superior sinistra се влива в лявата брахиоцефална вена или в левия венозен ъгъл, който излиза напред от задния медиастинум, разположен между аортната дъга и лявата медиастинална плевра. Тази вена служи като водач за лигиране на дуктус артериозус, който се намира под вената.

V. cava superior върви отгоре надолу, лежи зад десния ръб на гръдната кост в областта между хрущялите на 1-во и 3-то ребро и навлиза в перикардната кухина на нивото на второто междуребрие. Тук обикновено голямо v се влива в него отзад. Азигос

Горната част на горната празна вена се намира в тъканта на предния медиастинум вдясно от възходящата аорта и вляво от дясната медиастинална плевра. Между вената и плеврата десният диафрагмен нерв е насочен надолу, придружен от a. и v. pericardiacophrenicae. Долната част на вената е разположена в перикардната кухина и лежи пред корена на десния бял дроб и вдясно от аортата. Лимфните съдове и предните медиастинални лимфни възли граничат с екстраперикардната част на горната празна вена, както и с двете брахиоцефални вени. Извън перикардната кухина, от устието на горната куха вена до дясната белодробна артерия, има платнообразен лигамент, който кръгово покрива дясната белодробна артерия с два листа и здраво свързва артерията с вената. Вените на медиастинума и шията (vv. mediastinales, thymicae, pericardiacae, bronchiales, tracheales, thoracicae internae, vertebrales и клонове на plexus thyreoi-deus impar) се вливат в дясната и лявата брахиоцефални вени, както и в горната вена кава.

4. Хипоглосен нерв, неговото ядро

Хипоглосният нерв е моторен (фиг. 9.10). Неговото ядро е разположено в продълговатия мозък, докато горната част на ядрото е разположена под дъното на ромбовидната ямка, а долната част се спуска по централния канал до нивото на началото на пресичането на пирамидалния тракт. Ядрото на XII черепномозъчен нерв се състои от големи мултиполярни клетки и голям брой влакна, разположени между тях, чрез които се разделя на 3 повече или по-малко отделни клетъчни групи. Аксоните на клетките на ядрото на XII черепномозъчен нерв се събират в снопове, които проникват в продълговатия мозък и излизат от предната му странична бразда между долната маслина и пирамидата. Впоследствие те напускат черепната кухина през специален отвор в костта - каналът на хипоглосния нерв (canalis nervi hypoglossi), разположен над страничния ръб на foramen magnum, образувайки единичен ствол.

Излизайки от черепната кухина, XII черепномозъчен нерв преминава между югуларната вена и вътрешната каротидна артерия, образува хиоидна дъга или бримка (ansa cervicalis), преминавайки тук в непосредствена близост до клоните на гръбначните нерви, идващи от трите горните цервикални сегменти на гръбначния мозък и инервиращи мускулите, прикрепени към хиоидната кост. В бъдеще хипоглосният нерв се обръща напред и се разделя на езикови клонове (rr. linguales), които инервират мускулите на езика: хиоидно-езичен (t. hypoglossus), сричка (t. styloglossus) и брадичка-езичен (t. genioglossus) y, а също и надлъжни и напречни мускули на езика (t. longitudinalis и t. transversus linguae).

При увреждане на XII нерв възниква периферна парализа или пареза на едноименната половина на езика (фиг. 9.11), докато езикът в устната кухина се измества към здравата страна и когато излиза от устата, той се отклонява към патологичния процес (езикът „сочи фокуса“). Това се дължи на факта, че т. genioglossus на здравата страна избутва хомолатералната половина на езика напред, докато неговата парализирана половина изостава и езикът се обръща в посоката си. Мускулите на парализираната страна на езика атрофират с течение на времето, стават по-тънки, докато релефът на езика от страната на лезията се променя - става сгънат, "географски".

1. Мускули на предмишницата

задна група

Повърхностен слой

Дългият радиален екстензор на китката (m. extensor carpi radialis longus) (фиг. 116, 118) огъва предмишницата в лакътната става, разгъва ръката и участва в нейното отвличане. Мускулът има веретенообразна форма и се отличава с тясно сухожилие, което значително надвишава дължината на корема. Горната част на мускула е покрита от брахиорадиалния мускул. Точката на началото му е разположена на страничния епикондил на раменната кост и страничната междумускулна преграда на раменната фасция, а мястото на закрепване е на дорзалната повърхност на основата на втората метакарпална кост.

Късият радиален екстензор на китката (m. extensor carpi radialis brevis) разгъва ръката, леко я прибира. Този мускул е леко покрит от дългия радиален екстензор на китката, започва от страничния епикондил на раменната кост и фасцията на предмишницата и е прикрепен към дорзалната повърхност на основата на III метакарпална кост.

1 - двуглав мускул на рамото;

2 - раменен мускул;

4 - апоневроза на двуглавия мускул на рамото;

5 - кръгъл пронатор;

6 - брахиорадиален мускул;

7 - радиален флексор на ръката;

9 - дълъг палмарен мускул;

10 - повърхностен флексор на пръстите;

11 - дълъг флексор на палеца;

12 - къс палмарен мускул;

13 - палмарна апоневроза

Мускули на предмишницата (изглед отпред):

1 - раменен мускул;

2 - супинатор;

3 - сухожилие на двуглавия мускул на рамото;

4 - дълъг радиален екстензор на китката;

5 - дълбок флексор на пръстите;

6 - брахиорадиален мускул;

7 - дълъг флексор на палеца;

8 - кръгъл пронатор;

10 - квадратен пронатор;

11 - мускул, който се противопоставя на палеца на ръката;

12 - мускул, водещ малкия пръст;

13 - къс флексор на палеца;

14 - сухожилия на дълбокия флексор на пръстите;

15 - сухожилие на дългия флексор на палеца;

16 - сухожилия на повърхностния флексор на пръстите

Мускули на предмишницата (изглед отпред):

1 - кръгъл пронатор;

2 - сухожилие на двуглавия мускул на рамото;

3 - супинатор;

4 - междукостна мембрана;

5 - квадратен пронатор

Мускули на предмишницата (изглед отзад):

1 - брахиорадиален мускул;

2 - трицепс мускул на рамото;

3 - дълъг радиален екстензор на китката;

6 - екстензор на пръстите;

8 - екстензор на малкия пръст;

9 - дълъг мускул, който премахва палеца на ръката;

10 - къс екстензор на палеца;

11 - екстензорен ретинакулум;

12 - дълъг екстензор на палеца;

13 - екстензорни сухожилия на пръстите

Мускули на предмишницата (изглед отзад):

1 - дъгова опора;

2 - дълбок флексор на пръстите;

3 - дълъг мускул, който отвлича палеца на ръката;

4 - дълъг екстензор на палеца;

5 - къс екстензор на палеца;

6 - екстензор на показалеца;

7 - екстензорен ретинакулум;

8 - екстензорни сухожилия на пръстите

Екстензорът на пръстите (m. extensor digitorum) разгъва пръстите и участва в удължаването на ръката. Коремът на мускула има веретенообразна форма, посоката на сноповете се характеризира с двупереста форма.

Неговата точка на произход е разположена върху латералния епикондил на раменната кост и фасцията на предмишницата. В средата на дължината си коремът преминава в четири сухожилия, които на гърба на ръката преминават в сухожилни продължения, като тези със средната си част се прикрепят към основата на средните фаланги, а със страничните си части към основата на дисталните фаланги на II-V пръсти.

Екстензорът на малкия пръст (m. extensor digiti minimi) (фиг. 118) разгъва малкия пръст. Малък веретенообразен мускул, който произхожда от страничния епикондил на раменната кост и се вмъква в основата на дисталната фаланга на петия пръст (малкия пръст).

Лакътният екстензор на китката (m. extensor capiti ulnaris) (фиг. 118) разгъва ръката и я отвлича към лакътната страна. Мускулът има дълъг веретенообразен корем, започва от страничния епикондил на раменната кост и фасцията на предмишницата и е прикрепен към основата на дорзалната повърхност на петата метакарпална кост.

дълбок слой

упинаторът (m. supinator) (фиг. 116, 117, 119) завърта предмишницата навън (супинира) и участва в удължаването на ръката в лакътната става. Мускулът има формата на тънка ромбовидна пластина. Точката му на произход е на гребена на супинатора на лакътната кост, латералния епикондил на раменната кост и капсулата на лакътната става. Мястото на закрепване на опората за стъпалото е разположено от страничната, предната и задната страна на горната трета на радиуса.

Дългият мускул, който отвлича палеца на ръката (m. abductor pollicis longus) (фиг. 118, 119), отвлича палеца и участва в отвличането на четката. Мускулът е частично покрит от екстензора на пръстите и късия радиален екстензор на китката, има плосък двуперен корем, превръщащ се в тънко дълго сухожилие. Той произхожда от задната повърхност на лакътната кост и радиуса и се вмъква в основата на първия метакарпал.

Къса четка за разгъване на палеца (m. extensor pollicis brevis) (фиг. 118, 119) отвлича палеца и разгъва проксималната му фаланга. Точката на произход на този мускул е разположена на задната повърхност на шийката на радиуса и междукостната мембрана, точката на закрепване е на основата на проксималната фаланга на палеца и капсулата на първата метакарпофалангеална става.

Дългият екстензор на палеца (m. extensor pollicis longus) (фиг. 118, 119) разгъва палеца, частично го прибира. Мускулът има вретеновидно коремче и дълго сухожилие. Началната точка е разположена на задната повърхност на тялото на лакътната кост и междукостната мембрана, точката на закрепване е в основата на дисталната фаланга на палеца.

Екстензорът на показалеца (m. extensor indicis) (фиг. 119) разгъва показалеца. Този мускул понякога отсъства. Покрит е от екстензора на пръстите, има тесен, дълъг, вретеновиден корем.

Започва от задната повърхност на тялото на лакътната кост и междукостната мембрана и е прикрепена към гърба на средните и дисталните фаланги на показалеца.

2.Мъжка и женска уретра

Мъжката уретра, urethra masculina, има средна дължина до 20-23 cm, разделена на три части: простатна, pars prostatica, мембранна, pars membranacea и пореста, pars spongiosa.

Започва от пикочния мехур с вътрешния отвор на уретрата, ostium urethrae internum, и се простира до външния отвор на уретрата, ostium urethrae externum. разположен в горната част на главичката на пениса. Частта от уретрата от вътрешния отвор до семенния хълм, colliculus seminalis, се нарича задна уретра, дисталната част е предна уретра. Уретрата по хода си образува S-образна извивка: първата, простатната част, вървейки отгоре надолу, образува изпъкнала задна дъга с мембранната и началото на гъбестата част, обгръщаща пубисната симфиза отдолу, субпубисната кривина; началната част на гъбестата част на уретрата, преминаваща през частта на пениса, фиксирана от връзките, образува с висящата си част второто коляно, изпъкналостта, насочена напред, препубисната кривина. Разделянето на уретрата на тези три части се определя от характеристиките на образуванията, които я заобикалят.Простатната част, pars prostatica, прониква в простатната жлеза отгоре, отзад надолу и напред. Има дължина 3–4 cm и започва в тясна част от вътрешния отвор на уретрата (първото тясно място на канала). В средата на дължината му се образува разширение на уретрата (първото разширение). На задната стена на лигавицата, започвайки от увулата на пикочния мехур, uvula vesicae urinariae, която е надлъжен валяк на повърхността на триъгълника на пикочния мехур, има средна гънка - гребен на уретрата, crista urethralis . В средата на дължината си гребенът преминава в надлъжно разположена семенна могила, colliculus seminalis: дистално тази гънка достига мембранната част. На върха на семенната могила има надлъжно разположен джоб - простатната матка, utriculus prostaticus.

От всяка страна на гребена на уретрата са устията на еякулаторните канали. От двете страни на семенния хълм, между него и стената на уретрата, лигавицата на уретрата образува гънки; в жлеба, ограничен от тях, който се нарича простатен синус, sinus prostaticus, се отварят устията на простатните канали, ductuli prostatici; част от жлебовете понякога се отварят върху самата семенна могила.

Мембранната част, pars membranacea, е най-късата част на уретрата, има дължина 1,5–2 см. Тя е плътно фиксирана в урогениталната диафрагма, през която преминава. Проксималната част на тази част на канала е най-тясната в целия канал (второто тясно място); дисталният участък, преминаващ в гъбестата част, става по-широк. Вътрешният отвор на уретрата и проксималната част на простатната част от него са покрити от гладкомускулен вътрешен сфинктер на уретрата, чиито влакна са продължение на мускулите на триъгълника на пикочния мехур и са вплетени в мускулната субстанция на простатната жлеза. Мембранната част на канала и дисталната част на простатата покриват набраздените мускулни влакна на сфинктера на уретрата, m. сфинктер на уретрата. Тези влакна са част от дълбокия напречен мускул на перинеума, поради което мембранната част е фиксирана на изхода от таза и нейната подвижност е много малка; това допълнително се засилва от факта, че част от мускулните влакна на урогениталната диафрагма преминават към простатната част и към гъбестата и по този начин мембранната част става още по-малко подвижна.

Гъбестата част, pars spongiosa, е най-дългата част на уретрата, има дължина 17–20 см. Започва с най-широкия си участък (второ разширение), вграден в луковицата на пениса, луковичната ямка и, като посочено, достига до върха на главата гъбесто тяло на външния отвор на уретрата, представляващо третото тясно място на канала. Отворите на булбоуретралните жлези се отварят в задната (долната) стена на луковичната част. Проксимално от външния отвор на уретрата се намира в сагитална посока разширението - скафоидната ямка на уретрата. fossa navicularis urethrae, което е третото продължение по дължината на канала. Лигавицата на горната стена образува тук клапа на навикуларната ямка, valvula fossae navicularis, разположена напречно върху горната стена на ямката, като по този начин отделя джоба, отворен отпред. На горната стена на гъбестата част напречните гънки лежат в два реда, ограничавайки малки (0,5 mm), отворени отпред празнини на уретрата, lacunae urethrales, в които се отварят тръбните алвеоларни жлези на уретрата, glandulae urethrales.

По цялата уретра има надлъжни гънки, които причиняват нейната разтегливост. Луменът на уретрата на нивото на простатната и мембранната част изглежда лунен, изпъкнал нагоре, което зависи от билото и семенния хълм; в цялата спонгиозна част, в проксималната си част, луменът има формата на вертикална цепка, в дисталната част - напречна цепка, а в областта на главата - S-образна цепка.

Лигавицата на уретрата е изградена от еластични влакна. Изразен мускулен слой има само в простатата и мембранните части; в гъбестата част лигавицата е директно слята с гъбестата тъкан, а нейните гладкомускулни влакна принадлежат към последната. Лигавицата на уретрата в простатата има преходен епител, в мембранозния - многоредов призматичен, в началото на спонгиозния - еднослоен призматичен, а останалата част от дължината - многоредов призматичен. Инервация: plexus hypogastricus, lumbosacralis. Кръвоснабдяване: aa.. pudendae interna et extema.

Женската уретра, urethra feminina, започва от пикочния мехур с вътрешен отвор, ostium urethrae internum, и представлява тръба с дължина 3–3,5 cm, леко извита отзад с изпъкналост и обвиваща долния ръб на пубисната симфиза отдолу и отзад. Извън периода на преминаване на урината през канала, предната и задната му стена са съседни една на друга, но стените на канала се характеризират със значителна разтегливост и луменът му може да се разтегне до 7-8 mm. Задната стена на канала е тясно свързана с предната стена на вагината. Когато излиза от таза, каналът пробива урогениталната диафрагма (вижте мускулите на перинеума) с фасцията си и е заобиколен от произволни мускулни влакна на сфинктера, т.е. сфинктер на уретрата. Външният отвор на канала, ostium urethrae externum, се отваря в навечерието на влагалището пред и над отвора на влагалището и е тясно място на канала. Стената на женската уретра се състои от мембрани: мускулна, субмукозна и лигавична мембрана. В разхлабената субмукоза на телата, проникваща и в tunica muscularis, има хориоиден плексус, който придава на тъканта кавернозен вид на разреза. Лигавицата, tunica mucosa, лежи в надлъжни гънки. Множество лигавични жлези, glandulae urethrales, се отварят в канала, особено в долните части.

Женската уретра получава артерии от a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вените преминават през венозния плексус, plexus venosus vesicalis, във v. илиака interna. Лимфните съдове от горните части на канала се изпращат до nodi lymphatici iliaci, от долната - до nodi lymphatici inguinales.

Инервация от plexus hypogastris inferior, nn. splanchnici

Гръдният канал се образува в ретроперитонеалното пространство на нивото на втория лумбален прешлен в резултат на сливането на десния и левия лумбален лимфен ствол. Заедно с аортата преминава през hiatus aorticus diaphragmatis в гръдната кухина, където се намира в задния медиастинум и след това се влива в левия венозен ъгъл в областта на шията - сливането на v. jugularis interna sinistra u v. subclavia sinistra (фиг. 12). В някои случаи се влива във вътрешната югуларна, субклавиална или брахиоцефална вена. Понякога коренът на гръдния канал може да бъде и чревният лимфен ствол.

Дуктус торацикус е леко извита, тънкостенна мускулно-ендотелна тръба с множество клапи. Торакалният канал е разделен на непостоянен ретроперитонеален и постоянен торакален и цервикален отдели. Има клапи: една над диафрагмата, една - две - на нивото на аортната дъга и една - две - в цервикалната област, както и в устието на канала. Клапите предотвратяват обратния поток на лимфата и кръвта от вените в гръдния канал. Има дължина 30 - 35 cm и диаметър в гръдната кухина 2 - 4 mm, в устата - 7 mm. Диаметърът на гръдния канал варира навсякъде. Най-широка е началната част - млечната цистерна (cisterna chyli), чийто диаметър е 5 - 6 mm. В някои случаи липсва. При възрастни cisterna chyli се среща в 3/4 от случаите, при деца - по-рядко. Млечната цистерна (цистерна с млечен сок) може да бъде конусовидна, вретеновидна, удължена, мънистовидна или ампуловидна (фиг. 13). Колкото по-надолу започва торакалния канал, толкова по-добре е изразен. Млечната цистерна е по-често срещана, по-добре изразена и разположена по-ниско при брахиморфите, отколкото при долихоморфите. Той служи като вид междинна станция, където лимфата се натрупва до определен обем и след това преминава в секцията за евакуация на канала и в главната вена. Пред устието му се наблюдава друго разширение на гръдния канал под формата на везикула или ампула. Това улеснява намирането на цервикалния торакален канал по време на операция върху него. Най-тясната част на гръдния канал е на нивото на IV-VI гръдни прешлени.

По целия торакален лимфен канал може да възникне разцепване от типа "остров". Крайният участък на гръдния канал също може да се разцепи (фиг. 14), след което се влива във венозния ъгъл с няколко клона.

Малки интеркостални лимфни съдове и голям бронхо-медиастинален ствол се вливат в гръдния канал в гръдната кухина, дренирайки лимфата от органи, разположени в лявата половина на гръдния кош (ляв бял дроб, лява половина на сърцето, хранопровод, трахея) и от щитовидната жлеза. Съпътстващи съдове, преминаващи през диафрагмата от двете страни, носещи лимфа от латеро-аортните възли, постоянно се вливат в гръдния ductus thoracicus. Наличието на допълнителни трансдиафрагмални корени на гръдния канал, съпътстващи лимфни пътища, свързващи началния и крайния сегмент на гръдния канал с десния и левия лимфен канал, дава възможност за бърза промяна на посоката на лимфния поток в отделните части на лимфата. система на гръдната кухина и шията в условията на жизнена дейност на органите. Наличието на колатерали в гръдния канал позволява неговото лигиране.

В гръдната кухина, в допълнение към гръдния канал, в 37% от случаите има ductus hemithoracicus, започващ от левия горен латерално-аортен или целиакичен лимфен възел. Полуторакалният канал навлиза в гръдната кухина през аортния отвор или през празнина в левия кръст на диафрагмата. След това се издига по левия заден ръб на аротата и на едно или друго ниво (но не по-високо от третия гръден прешлен) завива надясно и се влива в гръдния канал. Рядко се среща пълно дублиране на торакалния канал във венозния ъгъл.

В цервикалната област на рудния канал, на мястото, където се влива в левия венозен ъгъл, се свързват левите супраклавикуларни, югуларни стволове и левият вътрешен ствол на млечната жлеза.

Ретроперитонеалният торакален канал (cistern lactae) се намира в коремната кухина вдясно от аортата между нея и медиалната част на десния кръст на диафрагмата. Отзад влиза в контакт с интраперитонеалната фасция, десния хипохондриум и първата лумбална артерия. Пред ретроперитонеалната част на гръдния канал има тъкан с разположени в нея лимфни възли.

Торакалният ductus thoracicus е локализиран в задния медиастинум, в тъканта на предната повърхност на гръбначния стълб между низходящата аорта и азиготната вена. До нивото на V - IV на гръдните прешлени се издига вдясно от средната линия или по нея. След това гръдният канал преминава през средната линия, отива наляво, нагоре и странично към левия венозен ъгъл. Зад гръдния канал са десните интеркостални артерии, отворите на полу-нечифтните и допълнителните полу-нечифтни вени, както и техните анастомози с нечифтната вена. Пред него са хранопроводът и десният блуждаещ нерв. В 67% от случаите гръдният канал е покрит отпред от плеврата на задната стена на медиастиналния джоб, който се образува в резултат на прехода на дясната костална плевра към медиастиналната. Такава непосредствена близост на гръдния канал и дясната медиастинална плевра определя възможността за десен хилоторакс, когато са наранени. Отдясно и отляво на гръдния канал (обикновено отляво) лежат паравертебралните лимфни възли (от 1 до 11), които са свързани с канала чрез къси лимфни съдове.

Над аортната дъга и до нивото на седми шиен прешлен, торакалният канал е разположен върху телата на прешлените. Тук в 47% от случаите тя лежи зад хранопровода, в 36% - по левия му ръб, а в 16% - навън от него. Когато гръдният канал е разположен по левия ръб на хранопровода или навън от него, ductus thoracicus се извива напред, образувайки дъга, огъва се около левия купол на плеврата, преминава между лявата обща каротидна и субклавиална артерия и след това се влива в левия венозен ъгъл. Позицията на дъгата на гръдния канал съответства на триъгълника на Waldeyer на вертебралната артерия. В този триъгълник гръдният канал е разположен навън и отзад на лявата обща каротидна артерия, блуждаещия нерв и вътрешната югуларна вена, предно и медиално на вертебралната артерия и вена, звездовиден симпатичен ганглий, медиално на диафрагмения нерв. Често гръдният канал пресича голям лимфен възел тук - най-ниският от веригата от дълбоки цервикални възли, разположени по дължината на вътрешната югуларна вена. Късите еферентни съдове на този възел се вливат в дъгата на гръдния канал, което обяснява честотата на увреждането му по време на операцията за отстраняване на дълбоки цервикални лимфни възли. Дъгата на гръдния канал може да бъде висока (стръмно извита) или ниска (наклонена). В 82% от случаите дъгата на цервикалния торакален канал не се издига над горния ръб на VII шиен прешлен и не пада под долния му ръб. Високото положение на гръдния канал е по-често при хора с долихоморфно телосложение, ниското положение при хора с брахиморфно телосложение. Понякога гръдният канал се влива в лявата субклавиална, гръбначна, безименна и външна югуларна вена. Описани са случаи на локализация на duotus thoracicus на шията вдясно.

По дължината на гръдния канал има много лимфни възли. Понастоящем, използвайки антеградния метод за въвеждане на контраст в лимфните съдове на долните крайници, е установено, че движението на лимфата в гръдния канал се осъществява чрез ритмични контракции и отпускане на неговите сегменти на всеки 10-15 секунди. Оказа се, че перисталтичните движения на канала, които имат вълнообразен характер, принуждават лимфата да се движи непрекъснато към брахиоцефалната вена. Движението на контрастното вещество през гръдния канал и освобождаването му във вената не зависи нито от сърдечните контракции, нито от дихателния цикъл. Това показва специална регулация на гръдния канал.

Кръвоснабдяването на гръдния лимфен канал се осъществява през съседни артерии. Ретроперитонеалният торакален канал получава артериална кръв през клоните на диафрагмалната и две горни лумбални артерии. Торакалният ductus thoracicus се доставя от клонове на задните интеркостални, вертебрални, бронхиални и медиастинални артерии. Цервикалният торакален канал се кръвоснабдява от клонове на езофагеалните артерии, както и от клонове на гръбначната артерия, левия щитовидно-цервикален ствол и директно лявата субклавиална артерия.

Вените, изтичащи кръв от гръдния канал на шията, се свързват с лявата субклавиална и вътрешната югуларна вена и в левия венозен ъгъл. В областта на задния медиастинум те се вливат в нечифтни, допълнителни полунечифтни и леви горни междуребрени вени, както и в анастомози между нечифтни и полунечифтни вени. Вените от ретроперитонеалния торакален канал се вливат в възходящите лумбални вени.

Инервацията на ретроперитонеалния торакален канал включва клоните на левия целиачен нерв и XI клон на левия торакален симпатиков възел, гръдната област - клоните на гръдния аортен и езофагеалния плексус, цервикалната област - клоните на лявата стелата възел и симпатиковия ствол.

Гръдният канал е основният лимфен ствол на тялото. Той служи като колектор, в който се оттича лимфата от цялата лява половина на тялото, десния долен крайник, десните половини на таза и корема и дясната задна част на гръдния кош. До 90% от лимфата, произведена в органите, се транспортира през гръдния лимфен канал. От гръдния канал лимфата се изпраща в кръвния поток. Нормалният лимфен поток е от 1 до 2 ml / min с диаметър на канала 1 - 4 mm. Налягането в края на канала варира от 6 до 15 mm воден стълб. Изкуство. Диаметърът на лимфния канал, величината на налягането, скоростта на лимфния поток при патологични състояния се променят значително.

Всеки ден от гръдния канал в кръвта навлиза такъв брой Т- и В-лимфоцити, който е 5-20 пъти по-висок от общия им брой в кръвта. Ductus thoracicus участва в рециклирането на лимфоцитите. Повечето от тях (90-95%) са малки лимфоцити, по-малката част са големи клетки, които не рециркулират и могат да бъдат предшественици на плазмени клетки. Основната част от рециркулиращите клетки са Т-лимфоцитите, В-лимфоцитите представляват 17%. Лимфоцитите от кръвта навлизат в тъканите и след това отново се връщат в периферната лимфа, която се насища с лимфоцити след преминаването й през лимфните възли.

Получените данни за функцията на гръдния канал и ролята на лимфната циркулация за поддържане на постоянството на вътрешната среда на тялото през последните 10 години са използвани в клиничната хирургия (външен дренаж на гръдния канал, създаване на лимфо- венозна анастомоза, лимфосорбция, катетеризация) за диагностични и терапевтични цели при тумори, левкемия и други заболявания, придружени от тежка интоксикация (остър панкреатит, обструктивна жълтеница, перитонит, остро отравяне, хепатит, септикопиемия, уремия, цироза на черния дроб, портална хипертония), както и като повишено образуване на лимфа и ограничен лимфен дренаж.

Ориз . 1. Лимфен възел (кръвоносните съдове и нервите не са показани.) 1 - трабекули; 2 - еферентни лимфни съдове; 3 - порта на възел; 4 - анастомоза между аферентните и еферентните съдове; 5 - медула; 6 - привеждане на лимфни съдове; 7 - възлова капсула; 8 - ретикулум 9 - кора; 10 - маргинален синус

Ориз. 2. Структурата на лимфните възли (според Krelling и Grau)

Кръвоносните съдове са показани само в лявата половина: артериите са черни, вените са светли.

Стрелките показват посоката на лимфния поток:

1 - мозъчен кабел; 2 - капсула; 3 - трабекули, 4 - маргинален синус;

I, II-лимфни фоликули в кората.

Ориз. 3 . Васкуларизация на фоликула на лимфния възел (по А. Поликар) 1 - капсула; 2 - кортикална зона; 3 - светлинен център;

4 - артериола, образуваща капилярна мрежа в светлинния център;

5 - венозни съдове.

Ориз. четири . Възможности за проникване на нервите в лимфните възли (според X. Ya. Mahanik)

а - според първото; б - според второто; в - на третия; g - според четвъртия вариант; А - артерия; N - нерв; L - лимфен възел.

Фиг.5 . Диаграма на връзката между кръвоносната и лимфната система и лимфната тъкан (според V. A. Florensov)

1 - кръв; 2 - периферна лимфа; 3 - централна лимфа; 4 - тъкан на лимфен възел; 5 - лимфна тъкан, която не е свързана с лимфния канал.

I - в съединителната тъкан и прехода към лимфния канал;

II - през лигавицата в чревния лумен (елиминиране);

III - в костния мозък.

Ориз. 6. Първичната реакция на лимфните възли при стимулиране на свръхчувствителност от забавен тип, при производството на антитела и смесен отговор (според Р. В. Петров и Ю. М. Зарецкая)

1 - медула; 2 - зародишен център; 3 - плазмени клетки; 4 - паракортикална област (имунобласти до 5-ия ден, малки лимфоцити след 5-ия ден); 5 - медула, компресирана в резултат на увеличаване на паракортикалните области; 6 - паракортикална зона (2 - 4-ти ден - имунобласти, след 5-ия ден - малки лимфоцити).

Ориз. 7. Лигавицата на илеума

I - единични лимфни фоликули; 2 - петна на Пейер; 3 - plicae circulares; 4 - мезентериум.

Ориз. 8. Топографска анатомия на палатиналните тонзили

1 - задната стена на фаринкса; 2 - език; 3 - палатинна сливица; 4-меко небце; 5 - задна палатинова арка; 6 - предна палатинова арка.

Ориз. 9. Устройството на палатинната сливица

1 - крипта; 2 - фоликули; 3 - съединителнотъканна капсула

Ориз. 10. Артериално кръвоснабдяване на палатиналните тонзили

1 - обща каротидна артерия;

2 - вътрешна каротидна артерия; 3 - външна каротидна артерия; 4 - горна тироидна артерия; 5 - езикова артерия; 6 - лицева артерия;

7 - възходяща палатинална артерия; 8 - палатинна сливица;

9 - възходяща фарингеална артерия; 10 - низходяща палатинална артерия;

11 - вътрешна максиларна артерия.

Ориз. 11. Източници на инервация на палатинните и езиковите тонзили

1 - симпатичен нерв; 2 - блуждаещ нерв; 3 - фарингеален нервен сплит; 4 - глософарингеален нерв; 5 - палатинна сливица; 6 - езикова сливица.

Ориз. 12. Топографска анатомия на цервикалната част на гръдния канал (вътрешната югуларна вена е поставена настрани, гръдният канал е закачен)

1 - гръдния канал; 2 - лява вътрешна югуларна вена; 3 - аорта; 5 - гръдния канал; 6 - горна празна вена.

Ориз. 13. Опции за началото на гръдния канал

а - просто сливане на лумбалните стволове; b - двойна цистерна на лумбалните стволове; c - вретеновидна цистерна на канала; g - конусовидна канална цистерна; д - удължена желеобразна цистерна на канала; д - ампулоидна цистерна на канала.

Ориз. 14. Видове структура на крайната част на гръдния канал

I - дървовиден: a - две усти; б - три усти; в - четири усти;

II - делтоид: а - две устия; б - три усти; в - четири усти;

III - многомагистрален: а - двумагистрален; b - триглавен;

1 - вътрешна югуларна вена; 2 - субклавиална вена, 3 - лява брахиоцефална вена; 4 - гръдния канал.

гръдния канал, ductus thoracicus , събира лимфата от двата долни крайника, органите и стените на тазовата и коремната кухина, левия бял дроб, лявата половина на сърцето, стените на лявата половина на гръдния кош, от левия горен крайник и лявата половина на врата и главата.

Гръдният канал се образува в коремната кухина на нивото на II лумбален прешлен от сливането на три лимфни съда: левия лумбален ствол и десния лумбален ствол, truncus lumbalis зловещ et truncus lumbalis dexter, и чревния ствол, truncus intestinalis.

Левият и десният лумбален ствол събират лимфата от долните крайници, стените и органите на тазовата кухина, коремната стена, органите на ретроперитонеалното пространство, лумбалните и сакралните отдели на гръбначния стълб и мембраните на гръбначния мозък.

Чревният ствол събира лимфата от храносмилателните органи на коремната кухина.

Както лумбалният ствол, така и чревният ствол, когато са свързани, понякога образуват разширен участък от гръдния канал - цистерна на гръдния канал, цистерна чили. Често може да отсъства и тогава тези три ствола се вливат директно в гръдния канал. Нивото на образование, формата и размерът на цистерната на гръдния канал, както и формата на връзката на тези три канала са индивидуално променливи.

Цистерната на гръдния канал е разположена на предната повърхност на телата на прешлените от II лумбален до XI торакален, между горната част на диафрагмата. Долната част на цистерната лежи зад аортата, а горната - по десния й ръб. Постепенно се стеснява нагоре и продължава директно в гръдния канал. Последният, заедно с аортата, преминава през аортния отвор на диафрагмата в гръдната кухина.

В гръдната кухина гръдният канал е разположен в задния медиастинум по десния край на аортата, между него и v. azygos, на предната повърхност на телата на прешлените. Тук гръдният канал пресича предната повърхност на десните междуребрени артерии, като е покрит отпред от париеталната плевра.

След това гръдният канал завива напред, обикаля левия купол на плеврата, преминава между лявата обща каротидна артерия и лявата субклавиална артерия и се влива в левия венозен ъгъл - сливането на v. jugularis и v. subclavia sinistra.

В гръдната кухина ductus thoracicusприема малки междуребрени лимфни съдове, както и голям ляв бронхомедиастинален ствол, truncus bronchomediastinalis зловещ, от органите, разположени в лявата половина на гръдния кош: левия бял дроб, лявата половина на сърцето, хранопровода и трахеята - и от щитовидната жлеза.

При сливането на левия венозен ъгъл ductus thoracicus включва в състава си още два големи лимфни съда:

1) ляв субклавиален ствол, truncus subclavius sinisterсъбиране на лимфа от левия горен крайник;

2) ляв югуларен ствол, truncus jugularis зловещ,- от лявата страна на главата и шията.

Дължината на гръдния канал е 35-45 см. Диаметърът на лумена му не е еднакъв навсякъде: в допълнение към първоначалното разширение - цистерната, той има малко по-малко разширение в крайната част, близо до сливането с венозната ъгъл.

Последните са разположени по целия торакален канал. Особено много клапани в горната му част. Клапите са разположени при вливането на канала в левия венозен ъгъл и предотвратяват обратния поток на лимфата и навлизането на кръв от вените в гръдния канал.

Образуването на гръдния канал се случва в коремната кухина, в ретроперитонеалната тъкан на нивото на 12-ти торакален и 2-ри лумбален прешлен по време на свързването на десния и левия лумбален лимфен ствол. Образуването на тези стволове възниква в резултат на сливането на еферентните лимфни съдове на десния и левия лимфен възел на долната част на гърба. В началната част на гръдния лимфен канал се вливат от 1 до 3 еферентни лимфни съда, принадлежащи към мезентериалните лимфни възли, наречени чревни стволове. Това се наблюдава в 25% от случаите. Лимфните еферентни съдове на интеркосталните, превертебралните и висцералните лимфни възли се вливат в гръдния канал. Дължината му е от 30 до 40 см. Началната част на гръдния канал е коремната му част. В 75% от случаите има ампуловидно, конусовидно или вретеновидно разширение. В други случаи това начало е ретикуларен плексус, който се образува от еферентните лимфни съдове на мезентериалните, лумбалните и целиакичните лимфни възли. Това разширение се нарича казанче. Обикновено стените на този резервоар са слети с десния крак на диафрагмата. По време на дишането диафрагмата притиска гръдния канал, подпомагайки потока на лимфата.Гръдният лимфен канал от коремната кухина навлиза в гръдната кухина през аортния отвор и навлиза в задния медиастинум. Там се намира на предната повърхност на гръбначния стълб, между нечифтната вена и гръдната аорта, зад хранопровода. Гръдната част на гръдния канал е най-дългата. Тя започва от аортния отвор на диафрагмата и отива до горната апертура на гръдния кош, преминавайки в цервикалния канал. В областта на 6-ти и 7-ми гръдни прешлени гръдният канал се отклонява наляво и излиза от под левия ръб на хранопровода на нивото на 2-ри и 3-ти торакални прешлени, издигайки се нагоре зад лявата субклавиална и лявата обща каротидна артерия артерии и блуждаещия нерв. В горния медиастинум торакалният канал преминава между лявата медиастинална плевра, хранопровода и гръбначния стълб. Шийната част на гръдния лимфен канал има завой, образувайки дъга на нивото на 5-7 шийни прешлени, която обикаля купола на плеврата отгоре и леко отзад, след което се отваря с устата в левия венозен ъгъл или в крайната част на вените, които го образуват. В половината от случаите гръдният лимфен канал се разширява, преди да се влее във вена, в някои случаи се раздвоява или има 3-4 стебла, които се вливат във венозния ъгъл или в крайните участъци на образуващите го вени. Проникването на кръв от вената в канала се предотвратява от сдвоена клапа, разположена в устието на гръдния лимфен канал. Също така, по цялата дължина на гръдния канал има от 7 до 9 клапана, които предотвратяват обратното движение на лимфата. Стените на гръдния канал имат мускулна външна обвивка, чиито мускули допринасят за движението на лимфата към устието на канала.

Десният лимфен канал е съд с дължина от 10 до 12 mm. В него се вливат бронхо-медиастиналния ствол, югуларния ствол и субклавиалния ствол. Има средно 2-3 понякога повече ствола, вливащи се в ъгъла, образуван от дясната субклавиална вена и дясната вътрешна югуларна вена. В редки случаи десният лимфен канал има едно устие.

23 лимфа. Фоликули на храносмилателния канал.

24 Скапуларна област.

Границите на региона съответстват на острието. Скапуларна_област: границите съответстват на проекцията на скапулата Повърхностни мускули - трапецовиден мускул,. latissimus dorsi. Дълбоки мускули - супраспинатус. infraspinatus мускул, .малък кръгъл мускул,. голям мускул..

Послойна топография: 1. кожа.2. подкожна мастна тъкан.3. повърхностна фасция.4. собствена фасция.5. трапецовидния мускул.6. latissimus dorsi.8. супраспинална фасция.9. infraspinatus фасция.10. надостен мускул.11. infraspinatus мускул.12.teres minor мускул.13.субскапуларен мускул.

Скапуларният анастомотичен артериален кръг се образува от супраскапуларната артерия. циркумфлексна скапуларна артерия. дълбок клон

Кръвоснабдяването на образуванията в региона се осъществява от супраскапуларните и субскапуларните артерии, напречната артерия на шията. Основните нерви на региона са nn.suprascapularis et subscapularis.last.

Интеркостални пространства.

Топография на междуребрените пространства:

В интервалите между ребрата са външните и вътрешните междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, влакна и невроваскуларни снопове. Външните междуребрени мускули преминават от долния ръб на ребрата косо отгоре надолу и отпред към горния ръб на подлежащото ребро. На нивото на крайбрежните хрущяли външните междуребрени мускули отсъстват и се заместват от външната междуребрена мембрана, membrana intercostalis externa, която запазва посоката на сноповете на съединителната тъкан, съответстваща на хода на мускулите. По-дълбоко са вътрешните междуребрени мускули, чиито снопове се движат в обратна посока: отдолу нагоре и назад. Зад ребрените ъгли вътрешните междуребрени мускули вече не са там, те се заменят от блатистите снопове на вътрешната междуребрена мембрана, membrana intercostalis interna , Пространството между съседните ребра, ограничено отвън и отвътре от съответните междуребрени мускули , се нарича междуребрие, spatium intercostale. Съдържа междуребрени съдове и нерв: вена, под нея - артерия и още по-ниско - нерв (VAN). Интеркосталният пакет в областта между паравертебралните и средните аксиларни линии лежи в жлеба, sulcus costalis, на долния ръб на горното ребро.Задните междуребрени артерии се отклоняват от аортата, а предните - от вътрешната гръдна артерия. От страната на гръдната кухина до ъгъла на реброто те не са покрити с мускули и са отделени от париеталната плевра от снопове на вътрешната интеркостална мембрана и тънък лист от интраторакална фасция и субплеврална тъкан. Това обяснява възможността за участие на междуребрените нерви във възпалителния процес при заболявания на плеврата. Долните 6 интеркостални нерва инервират предно-латералната коремна стена.Следващият слой на гръдната стена е интраторакалната фасция, fascia endothoracica, която покрива междуребрените мускули, ребрата и ребрените хрущяли, гръдната кост и предната повърхност на гръдните прешлени и диафрагмата отвътре. Фасцията над всяка от тези формации има съответното име: fascia costalis, fascia diaphragmatica и др. Отпред, в тясна връзка с интраторакалната фасция, има a. thoracica interna.

Гърди.

Млечната жлеза е разположена на предната гръдна стена между ръба на гръдната кост и предната аксиларна линия на нивото на III-VI (VII) ребра. Млечната жлеза е сложна алвеоларно-тръбна жлеза и се състои от 15-20 лобула с отделителни млечни канали с диаметър 2-3 mm. Те се събират радиално към зърното, в основата на което се разширяват ампулоподобно, образувайки млечните синуси. В областта на зърното млечните канали отново се стесняват и, свързвайки се по 2-3, се отварят в горната част на зърното с 8-15 дупчици. Жлезата е разположена между листовете на повърхностната фасция, които образуват нейната капсула, и е заобиколена от всички страни (с изключение на зърното и ареолата) от мастна тъкан. Между фасциалната капсула на жлезата и собствената фасция на гърдата има ретромамарно влакно и хлабава съединителна тъкан, в резултат на което жлезата лесно се измества по отношение на гръдната стена. Наличието на шипове на съединителната тъкан допринася за образуването и ограничаването на ивици по време на гнойно-възпалителни процеси в жлезата, което трябва да се има предвид при извършване на разрези за изтичане на гной. Кръвоснабдяването на млечната жлеза се осъществява от клонове на вътрешната гръдна артерия, страничната артерия на гръдния кош и междуребрените артерии. Вените придружават едноименните артерии.

Лимфните съдове на млечната жлеза са добре развити и могат да се разделят на две групи: лимфните съдове на кожата на млечната жлеза и лимфните съдове на паренхима на жлезата. Капилярната лимфна мрежа, разположена директно в кожата и премамарната тъкан, е по-добре развита в областта на външните квадранти на жлезата, образувайки повърхностен ареоларен плексус от лимфни съдове в областта на ареолата.

27. Долна празна вена.- голяма вена, която се отваря в дясното предсърдие и събира венозна кръв от долната част на тялото. Образува се от сливането на дясната и лявата обща илиачна вена.Разполага се първо в ретроперитонеалното пространство, след това преминава през диафрагмата и навлиза в средния медиастинум. По пътя към сърцето то получава кръв от много вени. Това е най-голямата вена в тялото. Спланхичните притоци на IVC включват: Бъбречни вени. Гонадни вени (тестикуларни и яйчникови). чернодробни вени. Надбъбречните вени. Париетални притоци на IVC са: диафрагмални вени. Лумбални вени. Горни и долни глутеални вени. Странични сакрални вени. Илиачно-лумбална вена.

28. Гръдна област . Граници: Горна - по югуларния прорез, по горния ръб на ключиците, ключично-акромиалните стави и по условните линии, изтеглени от тази става до спинозния процес на VII шиен прешлен. Долен - от основата на мечовидния процес, по ръбовете на крайбрежните дъги до X ребра, откъдето по условни линии през свободните краища на XI и XII ребра до спинозния процес на XII гръден прешлен. Областта на гърдите е отделена от горните крайници отляво и отдясно с линия, минаваща отпред по делтоидно-гръдния жлеб, а отзад - по медиалния ръб на делтоидния мускул. Кожата на предната повърхност е по-тънка, отколкото на гърба, съдържа мастни и потни жлези, лесно подвижна, с изключение на гръдната кост и задната средна област. Подкожната мастна тъкан е по-развита при жените, съдържа гъста венозна мрежа, множество артерии, които са клонове на вътрешните гръдни, страничните гръдни и задните междуребрени артерии, повърхностни нерви, произхождащи от междуребрените и супраклавикуларните нерви на цервикалния сплит. Повърхностната фасция при жените образува капсула на млечната жлеза. Млечна жлеза , Собствената фасция (гръдна фасция) се състои от два листа - повърхностен и дълбок (клавикуларно-гръдна фасция), образуващи фасциални кутии за големия и малкия гръден мускул, а на задната стена - за долната част на трапецовидния мускул и гръбните мускули latissimus dorsi. В областта на гръдната кост фасцията преминава в предната апоневротична плоча, която се слива с периоста (в тази област няма мускулен слой) Голям гръден мускул Повърхностно субпекторално клетъчно пространство. Малкият гръден мускул Дълбоко субпекторално клетъчно пространство - в тези пространства могат да се развият субпекторални флегмони Интеркосталното пространство е комплекс от образувания (мускули, съдове, нерви), разположени между две съседни ребра, извършват междуребрието от туберкулите на ребрата до външните краища на ребрените хрущяли. В областта на ребрените хрущяли мускулите се заменят с фиброзни влакна на външната интеркостална мембрана. Влакната на външните междуребрени мускули вървят отгоре надолу и отзад напред. По-дълбоко от външните са вътрешните междуребрени мускули, посоката на влакната на които е противоположна на хода на външните междуребрени мускули, тоест отдолу нагоре и отзад напред. Вътрешните интеркостални мускули заемат междуребрените пространства от ъглите на ребрата до гръдната кост. От ъглите на ребрата до гръбначния стълб те са заменени от тънка вътрешна интеркостална мембрана. Пространството между външните и вътрешните междуребрени мускули е изградено от тънък слой рехави влакна, в които преминават междуребрените съдове и нерви. Интеркосталните артерии могат да бъдат разделени на предни и задни. Предните артерии са клонове на вътрешната гръдна артерия. Задните интеркостални артерии, с изключение на двете горни, които се отклоняват от крайбрежно-цервикалния ствол на субклавиалната артерия, започват от гръдната аорта. Междуребрената вена е разположена отгоре, а интеркосталният нерв е разположен под артерията. От ъглите на ребрата до средната аксиларна линия, съдовете на междуребрието са скрити зад долния ръб на реброто и нервът минава по този ръб. Отпред на средната аксиларна линия, междуребреният невроваскуларен сноп излиза изпод долния ръб на реброто. Като се ръководи от структурата на междуребрието, е по-целесъобразно да се извършват пункции на гръдния кош в VII-VIII междуребрие между скапуларната и средната аксиларна линия по горния ръб на подлежащото ребро.

29 . ДЕБЕЛО ЧЕРВО (colon) възходящо дебело черво - (colon ascendens) ТОПОГРАФИЯ Холотопия: дясна странична област на корема и дясно подребрие. Скелетотопия: десни напречни процеси на лумбалните прешлени, XII ребро. Синтопия: илиачен, квадратен, лумбален мускул, десен лоб на черния дроб, напречен мускул на корема, десен бъбрек, дебело черво. КРЪВООСНАБДЯВАНЕ Поради артериите на дебелото черво, идващи от горната и долната мезентериална артерия (aa. mesenterica sup. et inf.): а) артерия илиачно-дебело черво (a. ileocolica); б) дясна колична артерия (a. colica dext.); в) средна колична артерия (a. colica media) от горната мезентериална; г) лява колична артерия (a. colica sin.) и д) сигмоидни артерии (aa. sigmoideae) от долната мезентериална артерия. ВЕНОЗЕН ОТТОК През горните и долните мезентериални вени (vv. mesentericae sup. et inf.) в порталната вена (v. portae). ЛИМФЕН ОТТОК От дясната половина към горните мезентериални лимфни възли (n.l. mesenterici sup.), отляво към долните мезентериални (n.l. mesenterici inf.). ИНЕРВАЦИЯ Към лявата флексура на дебелото черво от горния мезентериален плексус (pl. mesentericus sup.), образуван от клонове на целиакия плексус (pl. coeliacus) и големите спланхнични нерви (nn. splanchnici majores). Под левия завой - от долния мезентериален плексус (pl. mesentericus inf.), Образуван от клонове на коремния аортен плексус (pl. aorticus abdominalis).

обща каротидна артерия

Общата каротидна артерия (лат. arteria carotis communis) е сдвоена артерия, изхожда от гръдната кухина, вдясно от брахиоцефалния ствол (лат. truncus brachiocephalicus) и наляво - от аортната дъга (лат. arcus aortae), така че лявото общата каротидна артерия е с няколко сантиметра по-дълга от дясната. Снабдява мозъка, органа на зрението и по-голямата част от главата.

Общата каротидна артерия се издига почти вертикално и излиза през apertura thoracis по-горе от шията. Тук той се намира на предната повърхност на напречните израстъци на шийните прешлени и мускулите, които ги покриват, отстрани на трахеята и хранопровода, зад стерноклеидомастоидния мускул и предтрахеалната плоча на фасцията на шията с скапуларно-хиоидния мускул, вграден в него, (лат. musculus omohyoideus). Извън общата каротидна артерия е вътрешната югуларна вена (лат. vena jugularis interna), а отзад в жлеба между тях е блуждаещият нерв (лат. nervus vagus). Общата каротидна артерия не дава разклонения по хода си и на нивото на горния ръб на щитовидния хрущял се разделя на: външна сънна артерия (лат. arteria carotis externa) и вътрешна каротидна артерия (лат. arteria carotis interna). мястото на разделяне има разширена част от общата каротидна артерия - каротиден синус (лат. sinus caroticus), който е в съседство с малък възел - сънлив гломус (лат. glomus caroticum) Нормалният кръвоток за мозъка е 55 ml / 100 g тъкан, а потребността от кислород е 3,7 ml / min / 100 d. Този обем на кръвоснабдяване се осигурява от нормални артерии с нормална интима и ненарушен съдов лумен. Възможно, поради различни причини (атеросклероза, неспецифичен аортоартериит, фибромускулна дисплазия, колагеноза, туберкулоза, сифилис и др.), Стесняването на лумена на каротидните артерии води до намаляване на кръвоснабдяването на мозъка, нарушаване на метаболитните процеси в него и неговата исхемия. В повече от 90% от случаите виновникът за развитието на тази патология е атеросклерозата - хронично съдово заболяване с образуване на огнища на липидни (холестеролни) плаки по стените им, последвано от тяхното склерозиране и отлагане на калций, което води до деформация и стесняване на лумена на съдовете до пълното им запушване. Нестабилните атеросклеротични плаки са склонни да улцерират и колабират с течение на времето, което води до артериална тромбоза, тромбоемболия на нейните клонове или емболия от техните атероматозни маси.

гръдния канал, ductus thoracicus (фиг., виж фиг.), събира лимфата от двата долни крайника, органите и стените на тазовата и коремната кухина, левия бял дроб, лявата половина на сърцето, стените на лявата половина на гръдния кош, от левия горен крайник и лявата половина на врата и главата.

Гръдният канал се образува в коремната кухина на нивото на II лумбален прешлен от сливането на три лимфни съда: ляв лумбален ствол и десен лумбален ствол, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter, и чревен ствол, truncus intestinalis.

Както лумбалния ствол, така и чревният ствол, когато са свързани, понякога образуват разширен участък от гръдния канал - цистерна на гръдния канал, цистерна чили. Често може да отсъства и тогава тези три ствола се вливат директно в гръдния канал. Нивото на образование, формата и размерът на цистерната на гръдния канал, както и формата на връзката на тези три канала са индивидуално променливи.

Насочвайки се нагоре, гръдният канал се отклонява наляво, отива зад хранопровода и на нивото на III гръден прешлен е вляво от него и по този начин следва до нивото на VII шиен прешлен. След това гръдният канал се завива напред, обикаля левия купол на плеврата, преминава между лявата обща каротидна артерия и лявата субклавиална артерия и се влива в левия венозен ъгъл - конфлуенцията v. jugularis и v. subclavia sinistra.

В гръдната кухина на нивото на VII-VIII прешлен гръдният канал може да се раздели на два или повече ствола, които след това се свързват отново. Крайният участък може също да се разцепи, ако гръдният канал се влива във венозния ъгъл с няколко клона. В гръдната кухина ductus thoracicus приема малки междуребрени лимфни съдове, както и голям ляв бронхомедиастинален ствол, truncus bronchomediastinalis зловещ, от органите, разположени в лявата половина на гръдния кош: левия бял дроб, лявата половина на сърцето, хранопровода и трахеята - и от щитовидната жлеза.

При сливането на левия венозен ъгъл ductus thoracicus включва в състава си още два големи лимфни съда: 1) ляв субклавиален ствол, truncus subclavius sinisterсъбиране на лимфа от левия горен крайник; 2) ляв югуларен ствол, truncus jugularis sinister, - от лявата половина на главата и шията.

Дължината на гръдния канал е 35-45 см. Диаметърът на неговия лумен не е еднакъв навсякъде: в допълнение към първоначалното разширение - цистерните, той има малко по-малко разширение в крайната част, близо до сливането с венозната ъгъл.

По дължината на канала има голям брой лимфни възли. Движението на лимфата по канала се осъществява, от една страна, в резултат на засмукващото действие на отрицателното налягане в кухината на гръдния кош и в големите венозни съдове, от друга страна, поради пресорното действие на крака на диафрагмата и наличието на клапи. Последните са разположени по целия торакален канал. Особено много клапани в горната му част. Клапите са разположени при вливането на канала в левия венозен ъгъл и предотвратяват обратния поток на лимфата и навлизането на кръв от вените в гръдния канал.