Ендокринна недостатъчност на панкреаса. Панкреатична недостатъчност: видове, лечение. Синдром на нарушения на интрасекреторната функция на панкреаса
Всяка промяна в храносмилането на храната причинява недохранване, което може да доведе до дефицит или наддаване на излишно тегло. Разстройствата на храносмилането, наречени диспепсия, придружават много заболявания на стомашно-чревния тракт и други органи и затова често се срещат в ежедневната клинична практика.
Диспепсията най-често се причинява от небалансирана диета с твърде много въглехидрати или мазнини. Ако храносмилателните процеси са нарушени, страда ензимната система и на първо място панкреасът.
Има първична и вторична панкреатична недостатъчност.
Първичната панкреатична недостатъчност възниква при тежки заболявания на панкреаса - кистозна фиброза на панкреаса, нарушена проходимост на панкреатичния канал, хроничен панкреатит и др.
В клиничната практика по-често се среща вторична или относителна недостатъчност на панкреаса, обикновено причинена от приема на необичайна храна, нейния излишък или временни нарушения на функционирането на панкреаса.
Панкреатичната недостатъчност ограничава усвояването на храната и може да доведе до нарушени процеси на усвояване. Клиничните прояви на нарушение на панкреаса са промяна в апетита, гадене, повръщане, къркорене в корема, метеоризъм, стеаторея.
При панкреатична недостатъчност се използват различни лекарства, съдържащи ензими. Традиционно за това се използва панкреатин - препарат, приготвен от панкреаса на домашни животни. Историята на употребата на панкреатин датира от началото на този век, когато на пациентите се предписва прах, приготвен от изсушен панкреас на говеда. При условия на интензивно киселинно образуване в стомаха настъпва частичното му инактивиране и лекарството няма необходимия терапевтичен ефект.
По-късно, с развитието на фармацевтичната индустрия и познанията за механизма на храносмилателните процеси, се появяват нови форми на препарати, съдържащи панкреатин под формата на таблетки, дражета, гранули със защитна обвивка и микросфери, поставени в капсула.
Понастоящем ензимните препарати, използвани в клиничната практика, трябва да отговарят на определени изисквания: нетоксичност; добра поносимост; няма значителни нежелани реакции; оптимално действие в диапазона pH 5-7; устойчивост на солна киселина, пепсини и други протеази; съдържанието на достатъчно количество активни храносмилателни ензими; имат дълъг срок на годност.
В зависимост от състава си ензимните препарати могат да се разделят на няколко групи: Екстракти от стомашна лигавица, чиято основна активна съставка е пепсин (абомин, ацидинпепсин). Панкреатични ензими, представени от амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон). Комбинирани ензими, съдържащи панкреатин в комбинация с компоненти на жлъчката, хемицелулоза и други допълнителни компоненти (дигестал, фестал, панзинорм-форте, ензистал).
Всички тези лекарствени вещества съдържат панкреатични ензими, но те не са взаимозаменяеми. Различните групи от тези лекарства имат ясни и строги показания за употреба. При нарушаване на тези показания и правила за прием е възможно не само да не се постигне желаният резултат, но и да се предизвикат различни нежелани реакции.
Първата група ензими е насочена главно към компенсиране на нарушенията на активността на стомашната лигавица. Съдържащите се в състава им пепсин, катепсин, пептидази разграждат почти всички естествени протеини. Тези лекарства се използват предимно за хипоациден гастрит; те не трябва да се предписват при заболявания, свързани с повишено образуване на киселина.
Повечето от лекарствата, включени в групата на панкреатичните ензими и регулиращи главно функцията на панкреаса, се използват както за лечение (със значителни нарушения на храносмилателния процес и образуването на панкреатичен сок), така и за профилактични цели. Дори в една и съща група лекарствата се различават по количествения състав на техните компоненти.
Разликата в структурата на панкреатичните ензими оправдава разнообразието на техните клинични приложения. Включената в комплекса амилаза разлага нишестето и пектините до прости захари – захароза и малтоза. Под въздействието на липазата настъпва хидролиза на мазнините, протеазите ускоряват процеса на разграждане на протеини и пептиди. Трипсиногенът, който е част от протеазите, се активира в трипсин под въздействието на ентерокиназата на тънките черва. Под въздействието на активния трипсин в горната част на тънките черва се наблюдава ретро-инхибиране на панкреатичната секреция (инхибиране на обратната връзка). В резултат на това се осигурява аналгетичният ефект на панкреатиновите препарати.
Високоактивните ензими (creon®) се използват по-често при тежки лезии на панкреаса, системни заболявания, за лечение на вторична панкреатична недостатъчност, както и при кистозна фиброза. Лекарството mezim-forte®, съдържащо 4200 IU амилаза, 3500 IU липаза и 250 IU протеази, се предписва по-често за корекция на краткотрайни и леки панкреатични дисфункции, най-често срещаните в ежедневната медицинска практика.
Таблетката mezim-forte е покрита със специална стъклена обвивка, която предпазва компонентите на лекарството от агресивното въздействие на киселинната среда на стомаха.
В клиничната практика най-често срещаните са "гранични" състояния - нарушения на панкреаса, придружаващи различни заболявания на горния храносмилателен тракт (ГХС) или протичащи с грешки в храненето, преяждане. В същото време пациентите имат субективни оплаквания от известно неразположение, понякога гадене и тежест в корема след хранене. Подобни симптоми възникват при преяждане, приемане на необичайна, "непозната" храна. Това е особено често при хора, които са на почивка далеч от обичайното си местоживеене. Новата диета, новият минерален състав на водата и храната предизвикват смущения в храносмилателните процеси. След 20-30 мин. след хранене понякога може да има краткотрайна болка или натискане в областта на пъпа. Освен това може да има краткотрайно разстройство на изпражненията под формата на неговото омекване, появява се метеоризъм. Въпреки това, при обективно клинично и лабораторно изследване, по правило не се определят изразени промени. Именно в тези случаи е необходимо използването на умерено активни панкреатични ензими. Използването на умерено активни форми на панкреаса, като мезим-форте, е напълно оправдано в много клинични ситуации, ефектът от употребата им надвишава риска от странични ефекти.
В урината на пациенти, използващи високи дози панкреатични ензими, има повишено съдържание на пикочна киселина. Хиперурикозата насърчава утаяването на пикочна киселина в тубуларния апарат на бъбреците, създава условия за развитие на уролитиаза. Пациенти с кистозна фиброза, които използват високи дози панкреатични ензими за дълго време, могат да развият интерстициална фиброза.
Експерименталната работа върху животни показва, че интратубулното отлагане на кристали на пикочната киселина може да доведе до запушване на бъбречните тубули, увреждане на базалната мембрана. Възникналото възпаление може да продължи дълго време и да доведе до прогресивна склероза на бъбречната тъкан.
Фактът на възможността за развитие на хиперурикозурия трябва да се вземе предвид при други заболявания, когато се предписват ензимни препарати, особено в педиатричната практика. По време на проявата на целиакия, с атрофия на лигавицата на тънките черва в кръвта на пациентите, обменът на пуринови основи се променя рязко с натрупването на високи концентрации на пикочна киселина и увеличаването на нейната екскреция. При тези условия употребата на лекарства с високо съдържание на ензими може да допринесе за развитието на съпътстващо бъбречно увреждане. В този случай добър ефект за нормализиране на коремното храносмилане се получава при употребата на мезим-форте в комбинация с елиминационна диета.
Комбинираните препарати, съдържащи жлъчни компоненти и хемицелулаза (Festal®), създават оптимални условия за бързо и пълно разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати в дуоденума и йеюнума. Хемицелулазата, която е част от фестала, насърчава разграждането на растителните влакна в лумена на тънките черва, нормализира чревната микрофлора.
Лекарствата се предписват при недостатъчна екзокринна секреторна функция на панкреаса в комбинация с патология на черния дроб, жлъчната система, нарушение на дъвкателната функция, заседнал начин на живот, краткотрайни грешки в храненето. От друга страна, комбинацията от лезии на храносмилателната система ограничава широкото използване на тези комбинирани лекарства. Така че, при пациенти с комбинация от хиперкинетичен тип жлъчна дискинезия с хипофункция на панкреаса, дуоденогастрален рефлукс, назначаването на ензимни препарати, които съдържат жлъчни компоненти в състава си, може да доведе до влошаване на състоянието на пациента. Тази група лекарства също не трябва да се предписва на пациенти с повишени нива на билирубин в кръвта, признаци на чревна обструкция. Неправилното и неразумно назначаване на фестал при пациенти с чести изпражнения може да провокира развитието на диария.
Наличието в комбинираните препарати, в допълнение към панкреатичните ензими, на компонентите на жлъчката, пепсин и аминокиселинни хидрохлориди (panzinorm®) осигурява нормализиране на храносмилателните процеси при пациенти с хипоациден или анациден гастрит. При тези пациенти, като правило, страдат функцията на панкреаса, образуването на жлъчка и жлъчната секреция. Въпреки това, пациентите с повишена киселинна функция на стомаха не са оправдани при назначаването на лекарства, съдържащи компоненти на стомашния сок. Употребата на panzinorm® при хиперациден гастрит, пептична язва повишава активността на протеолитичните ензими, повишава киселинността на стомаха, което клинично може да се прояви като такъв инвалидизиращ симптом като киселини.
По този начин всяка група ензимни препарати има свои собствени, строго ограничени показания за употреба. Използването и предписването на лекарства според показанията в тези граници допринася за нормализиране на храносмилателните процеси и подобряване на състоянието на пациента. Неправилното използване на различни групи ензими допринася за дискредитирането на тези лекарства, липсата на положителен ефект или дори влошаване на състоянието на пациента.
ГастроентерологияПанкреасът в човешкото тяло изпълнява двойна функция: храносмилателна, с производството на определени ензими, и жлезиста - секретира инсулин. Следователно всякакви промени в неговата дейност ще доведат до провал в координираната работа на човешкото тяло. В зависимост от преобладаването на нарушенията от първата или втората функция, има:
- Екзокринна (ензимна, екзокринна) панкреатична недостатъчност
- Интрасекреторна (ендокринна) недостатъчност
екзокринна панкреатична недостатъчност
Синдромът на екзокринна недостатъчност се развива, когато има липса на ензими на жлезата или промяна в нормалното функциониране на червата. Веднага се нарушава храносмилането, тъй като поради тяхното действие се извършва разграждането на протеини, мазнини и въглехидрати.
Заболяването може да бъде вродено (муковисцидоза, вроден дефект) и придобито (остри и хирургични интервенции, заболявания на дванадесетопръстника, холецистит). Екзокринната недостатъчност може да бъде причинена от следните причини:
Първиченсе развива, когато самата жлеза е увредена и има липса на панкреатични ензими.
Втори- тялото се справя с работата си, но има определени причини, поради които ензимите не могат да работят правилно: ускоряване на чревната подвижност, непълно смесване на ензимите с хранителния болус, тяхната недостатъчна активност или пълно унищожаване от чревната микрофлора, дисбактериоза.
Симптоми
Симптомите са специфични и веднага подсказват заболяване на панкреаса. Развива се синдром на малабсорбция - недостатъчна абсорбция на хранителни вещества в червата.Пациентите съобщават за диария (учестени изпражнения повече от два пъти на ден) или продължителен запек.
Често има къркорене в корема, периодична болка в стомаха, подуване и метеоризъм.
Появява се стеаторея - мастни изпражнения - изпражненията са зловонни, слабо измити, лъскави, в големи количества и няколко пъти на ден. Освен това се нарушава усвояването на протеини, пациентите развиват оток, анемия, теглото им рязко намалява. Има слабост, апатия, промени в настроението, има склонност към депресия.
Има три етапа на заболяването:
- Етап 1 - латентен (скрит) курс, вече има проблем в жлезата, но органът се справя с обичайното натоварване. Промените могат да бъдат открити само след обилно хранене.
- 2 стадий - разширена клиника със стеаторея, диария, метеоризъм.
- Етап 3 - дистрофичен - необратими метаболитни нарушения, загуба на тегло, отоци, масивни нарушения в органите и тъканите.
Диагностика
Диагнозата е сложна и изисква специални изследвания:
Копрограма - анализ на изпражненията, в който се откриват голям брой несмлени фибри, капки мазнини.
Най-показателно ще бъде откриването на панкреатична еластаза 1 по време на имуноензимен анализ, единственият отрицателен е, че не може да бъде открит в първичния стадий на заболяването.
Изследване на съдържанието на дванадесетопръстника по време на дуоденално сондиране (сондата се вкарва през устата в дуоденума 12), след стимулация на панкреаса от хормоните секретин и панкреазимин.
Лечение
При лечението важна роля играе. Изключени са пикантни, пикантни, мазни храни, силно кафе, сода, алкохол. Съотношението протеини: мазнини: въглехидрати - 20%:20%:60%. Задължително използване на мултивитамини.
Пациентите са принудени да използват подходящи ензимни препарати за цял живот: Wobenzin, Pancreatin, Creon, Kadistal, Mezim-Forte. Дозата и лекарството се избират строго индивидуално.
Ако се спазват предписанията на лекаря, прогнозата е благоприятна.
ендокринна недостатъчност
Ендокринната недостатъчност е нарушение на физиологичното производство на инсулин с развитието на захарен диабет на панкреаса. Синдромът се развива, когато са засегнати Лангерхансовите острови на панкреаса. Възпалителните заболявания (панкреатит, фиброза, вродени дефекти) са основната причина за разрушаването на островчетата.
Симптоми
Признаци за липса на Лангерхансови клетки на панкреаса: суха кожа и лигавици, жажда, често уриниране, нарушения на съня, раздразнителност, болка в мускулите на прасеца. Има няколко характеристики на този тип диабет:
- Пациенти с нормална или астенична физика
- Повтарящи се пустуларни кожни лезии
- Понася добре висока кръвна захар
- Често развитие на признаци на хипогликемия (треперене на ръцете, глад, замаяност)
- По-късно развитие на типични усложнения (увреждане на гломерулния апарат на бъбреците, очни съдове)
Диагностика
Диагностиката на ендокринните функции на панкреаса не е трудна. Провеждат се общи клинични методи за изследване: пълна кръвна картина (като правило непроменена); биохимично изследване и гликемичен профил - повишаване на нивата на кръвната захар.
Инструментални методи: ултразвук на коремна кухина - признаци на възпаление, наличие на фиброкистозни промени, неоплазми.
Компютърното и магнитно-резонансното изображение потвърждава диагнозата на хронични заболявания на панкреаса, изяснява степента на увреждане на тъканите, локализацията на туморите и.
Лечение
Лечението на диабета на панкреаса се състои в подбор на инсулинови дози, внимателно проследяване на нивата на кръвната захар и назначаване на диета с ограничаване на мазнините и въглехидратите.
Също така е необходимо, ако е възможно, да се премахне причината: изключване на алкохол, стрес, използване на ензимни препарати (тъй като винаги има нарушение на екзокринната функция), при наличие на неоплазми - хирургично лечение.
Прогнозата ще зависи от много фактори: тежестта на заболяването, което е причинило симптомите; връзката на пациента с лечението; наличието на съпътстващи заболявания (имунен дефицит, вродени и автоимунни системни заболявания).
Трябва да се помни, че най-често ние самите сме източници на проблеми. Здравословното хранене, движението, здравият сън са нашите съюзници в поддържането на здравето.
Симптомокомплекс, характеризиращ се с нарушение на секрецията на сок от панкреаса, който съдържа основните храносмилателни ензими (трипсин, липаза, амилаза и др.).
Основни функции:
1. Диспептични оплаквания (гадене и др.); диария, понякога редуваща се със запек, с отделяне на обилни светли изпражнения с миризма на гниене, прогресивна загуба на тегло, тъпа болка в горната част на корема.
2. Голямо количество светли, гнилостни изпражнения с високо съдържание на мазнини (стеаторея) и неразградени мускулни влакна (креаторея: микроскопична и химична, т.е. загуба на повече от 2,0 g азот на ден).
3. Появата или засилването на признаци на екзокринна панкреатична недостатъчност в отговор на стимулация с киселина, секретин.
4. Намаляване на нивото на панкреатичните ензими в дуоденалното съдържимо.
5. При изследване на нивото на серумните ензими (амилаза) на празен стомах и след хранене се наблюдава укриване на ензими в кръвта.
Нозология:
Различават от вродени и други придобити варианти на синдрома на лошо храносмилане и малабсорбция.
Синдром на нарушения на интрасекреторната функция на панкреаса
Интрасекреторна панкреатична недостатъчност
наблюдавани при пациенти с изразени промени в паренхима (-клетки) на панкреаса, във връзка с което производството на инсулин намалява. Проявява се чрез нарушение на глюкозния толеранс или клиника на захарен диабет.
Основни функции:
1. Сухота в устата, жажда (полидипсия).
2. Полиурия.
3. Повишен апетит (полифагия), понякога неговото намаляване.
4. Загуба на тегло, сърбеж по кожата.
5. В кръв: намаляване на съдържанието на инсулин, глюкагон, повишаване
захар (хипергликемия).
6. В урината: глюкозурия.
7. Нуждата от инсулин не надвишава 10 - 40 единици.
8. Хипергликемията съвпада с обостряне на панкреатит.
9. Често развитие на хипогликемични състояния.
10. Липса на ангиопатия.
Нозология: хроничен панкреатит, кистозна фиброза.
Синдроми в патологията на пикочната система Синдром на висцерална "бъбречна" болка
Болка с увреждане на бъбреците и пикочните пътища може да възникне в резултат на:
а) разтягане на бъбречната капсула поради възпалителен или конгестивен оток на бъбречната тъкан.
Естеството на болката: тъпа, болезнена, постоянна, без излъчване на болка в лумбалната област.
Нозология: остър гломерулонефрит, абсцес на периреналната тъкан, "застойен бъбрек" с циркулаторна недостатъчност, хроничен пиелонефрит, по-рядко гломерулонефрит.
б) разтягане на таза с възпалителен оток с нарушение на изтичането на урина.
Естеството на болката: интензивна, постоянна, често едностранна, без ирадиация.
Нозология: остър пиелонефрит.
в) остра бъбречна исхемия.
Естеството на болката: остра, остра, постоянна, без ирадиация, отшумяваща след няколко часа или дни.
Нозология: тромбоза на бъбречната артерия или нейните клонове.
г) нарушения на изтичането на урина при остър спазъм на гладката мускулатура на уретера, запушване с камък, кръвен съсирек или огъване на уретера и др. - бъбречна колика.
Основни функции:
1. Пристъпи на внезапна много силна болка в корема, понякога в долната част на гърба, след неравномерно каране, дълго ходене, пиене на алкохол, пикантна храна, хипотермия; болката се излъчва надолу по уретерите към гениталиите.
2. Дизурични разстройства (учестено, болезнено уриниране, понякога олигурия).
3. Гадене, повръщане, подуване на корема, задържане на изпражнения.
4. Пациентът не може да си намери място, постоянно променя позицията си.
5. Болка в точките на уретера, симптомът на "потупване" е положителен.
6. Макро- или микрохематурия (след пристъп).
7. Ултразвуково и рентгеново изследване (обикновена рентгенография или пиелография) - открива се конкремент, анатомична промяна в пикочните и близките органи, която нарушава оттока на урина.
8. Хромоцистоскопия - забавяне на отделянето на боя от устието на уретера от засегнатата страна.
Причините: уролитиаза, масивна хематурия (с остри нарушения на кръвообращението в бъбреците, остър гломерулонефрит, бъбречни тумори, поликистоза и туберкулоза на бъбреците, травма).
Разграничаване от синдроми: жлъчни колики, чревни колики, болки в панкреаса.
При много заболявания на бъбреците и други органи може да има нарушение на уринирането и / или уринирането.
Опции за нарушение на образуването и отделянето на урина
Те включват симптоми с различна етиология и патогенеза.
полиурия -увеличаване на дневното количество урина над 1500-2000 ml. Полиурията може да бъде физиологично явление и може да се наблюдава при здрави хора при прием на голямо количество течност, след невропсихична стимулация, при пациенти с конвергенция на отоци, приемащи диуретици и др.
Патогенетични варианти на полиурия:
а) бъбречни (хроничен пиелонефрит, гломерулонефрит),
б) извънбъбречни (безвкусен диабет, увреждане на хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, захарен диабет).
олигурия- Намалено количество урина, отделена от бъбреците. Обичайно е да се говори за олигурия, когато дневното количество урина не надвишава 300-500 ml.
Има олигурия от бъбречен и извънбъбречен произход:
Бъбречната олигурия винаги е придружена от "уринарен" синдром (еритроцитурия, левкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия).
Олигоанурия- намаляване на дневното количество урина под 300 ml.
анурия- пълно спиране на потока на урината към пикочния мехур. За разлика от острата задръжка на урина при анурията пикочният мехур е празен. Урината не се произвежда или отделя от бъбреците или не навлиза в пикочния мехур поради запушване по протежение на горните пикочни пътища. В зависимост от причината има аренална, преренална бъбречна иподбъбречна анурия.
Аренална (ренопривална) анурия- при новородени с аплазия на бъбреците.
Преренална анурия- резултат от спиране или недостатъчен приток на кръв към бъбрека (с напреднала сърдечна недостатъчност, тромбоза на бъбречните съдове, тромбоза на долната празна вена, с тежко кървене, шок и други патологични състояния, водещи до спадане на систоличното кръвно налягане под 50 mm Hg.
Бъбречна анурия- възниква при патологични процеси в самия бъбрек: остър гломерулонефрит, нефроангиосклероза, тубулоинтерстициален нефрит, хроничен гломерулонефрит и пиелонефрит - вторично набръчкан бъбрек, артериална хипертония - първично набръчкан бъбрек, отравяне с отрови, странични ефекти на лекарства, изгаряния и др. Пререналната и реналната анурия са секреторна анурия – бъбреците не произвеждат урина.
Субренална (екскреторна) анурия- при наличие на пречка за изтичане (отделяне) на урина от бъбреците (запушване на двата уретера с камъни, кръвни съсиреци, гной, компресия на уретерите от тумор).
никтурия- преместване на основната диуреза от деня към нощта. Истинската никтурия се характеризира с дневна олигурия.
Причините: сърдечна недостатъчност, хроничен гломерулонефрит, нефросклероза, чернодробна цироза, безвкусен диабет.
Разликата между никтурия сърдечени бъбречнапроизход: ако строгият режим на легло и ограничаването на приема на течности води до обратно движение на основната диуреза към дневните часове, трябва да се мисли за сърдечния произход на никтурията, в противен случай - за бъбреците.
Дизурия- нарушение на уринирането (често, болезнено, затруднено).
Ишурия- невъзможност за изпразване на пикочния мехур.
Полакиурия- често уриниране. Среща се при заболявания на пикочно-половите органи (юкставезикуларен камък, цистит, аденом на простатата, камъни, тумори, туберкулоза на пикочния мехур, цисталгия) или има извънурогенитален произход (диабет и безвкусен диабет).
Идентифицирането на горните признаци (полиурия, анурия, никтурия, дизурия, ишурия, полакиурия) изисква лекарят да проведе задълбочено изследване на бъбреците, пикочните пътища или да търси други причини, които не са свързани с увреждане на бъбреците.
Панкреасът (PZH) е най-важният екзокринен орган на храносмилателната система на човека, който осигурява храносмилането на всички основни компоненти на храната: протеини, мазнини, въглехидрати. Освен това съдържа ендокринни елементи, групирани в Лангерхансови острови или дифузно разпределени в целия паренхим. Основната ендокринна функция на панкреаса е регулирането на въглехидратния метаболизъм чрез секрецията на инсулин и глюкагон, но също така произвежда соматостатин, гастрин, вазоактивен интестинален пептид и много други регулаторни пептиди.
Основните компоненти на панкреасната секреция са ензими (Таблица 1 и Таблица 2), натриев бикарбонат и вода.
Протеолитичните ензими на панкреаса включват трипсин, химотрипсин, еластаза и много други. Всички протеолитични ензими на панкреаса се произвеждат в неактивна форма и се активират допълнително от трипсин. Що се отнася до активирането на трипсиногена, това се случва в дванадесетопръстника чрез чревна ентерокиназа. На свой ред, неактивната ентерокиназа се активира от дуоденаза, също произведена от дуоденални клетки.
Протеолитичното действие на панкреатичния секрет се дължи на три ендопептидази - трипсин, химотрипсин и еластаза, които разграждат протеини и полипептиди, идващи от стомаха. Трипсинът действа специфично върху пептидните връзки, образувани от основни аминокиселини, химотрипсинът върху връзките между незаредени аминокиселинни остатъци, докато еластазата, противно на името си, има доста широка специфичност, разцепвайки връзките, съседни на малки аминокиселинни остатъци като глицин, аланин и серин Трипсиноген-активиращата чревна ентерокиназа също е протеолитичен ензим, който разцепва лизин пептидната връзка в зимогена, освобождавайки малък полипептид, който кара молекулата да се разгръща в активен трипсин.
Човешкото тяло също има мощна система от инхибитори на протеолитични ензими, които включват алфа1-антитрипсин (алфа1-АТ) и алфа2-макроглобулин (алфа2-MG). Alpha1-AT (или алфа1-протеазен инхибитор) се синтезира от хепатоцити и е инхибитор на основните серинови протеази. Той инхибира неутрофилната еластаза, тромбин, плазмин, коагулационни фактори и гранулоцитна еластаза. По време на възпалителни реакции се увеличава скоростта на неговия синтез и се увеличава съдържанието му в кръвната плазма, където той бързо образува комплекс с протеази, последван от прехвърлянето им към alpha2-MG. А alpha2-MG е поливалентен инхибитор, който свързва всички видове ендопептидази, включително трипсин, химотрипсин, еластаза, колагеназа и много други ензими. Синтезира се от хепатоцити, клетки на Купфер, алвеоларни макрофаги и фибробласти.
Дисбалансът между активността на ензима и неговите инхибитори може да причини развитието на такива заболявания като емфизем, атеросклероза, остър панкреатит и др.
Това е свързано с развитието на хроничен наследствен панкреатит, който има генетични корени. Понастоящем са идентифицирани редица мутации в няколко гена, отговорни за развитието на това заболяване. В един от вариантите си заболяването се предава по автозомно-доминантен път с 80% пенетрантност. През 1996 г. на хромозома 7q35 е идентифициран ген, отговорен за неговото развитие, кодиращ катионен трипсиноген. Към днешна дата са описани 8 мутации в този ген. Мутациите D22G, K23R, N29I, N29T, R122H и R122C водят до увеличаване на автоактивирането на трипсиноген; ефект. Мутацията R122H премахва точката на автолиза на Arg122, мутациите D22G и K23R инхибират активирането на катепсин В. Във всички случаи на тези мутации балансът между протеази и антипротеази е нарушен с увеличаване на вътреклетъчната протеазна активност и клетъчна деструкция. Наследственият панкреатит се проявява от първите години от живота, а в по-зряла възраст наличието на тези мутации се свързва с 50-кратно увеличение на риска от развитие на рак на панкреаса. В допълнение към гена за трипсиноген, мутации в гена за инхибитор на трипсин (Serin Protease Inhibitor Kazal тип 1 = SPINK1 или PSTI) на 5-та хромозома също могат да бъдат отговорни за развитието на панкреатит, което също води до неконтролирано активиране на трипсиноген и други протеолитични ензими. В тези случаи се предполага автозомно-рецесивен модел на унаследяване.
Липазите, заедно с еластаза-1, са чувствителни маркери за нарушения на екзокринната функция на панкреаса.Те се активират в лумена на дванадесетопръстника от жлъчни киселини. Последните също така емулгират мазнините, улеснявайки действието на липазите върху тях. В тази връзка взаимодействието на секреторните процеси в черния дроб и панкреаса трябва да бъде синхронизирано, което се осигурява от съответните регулаторни системи.
Амилолитичната активност (разграждане на нишестето) на панкреатичните секрети се определя от амилазата, единственият ензим, който се секретира веднага в активната си форма.
Важно условие за пълното протичане на храносмилателните процеси е оптималната стойност на рН в лумена на дванадесетопръстника, близка до неутрална. Неутрализирането на киселинното съдържание, идващо от стомаха, се осигурява от алкалната секреция на антралната част на стомаха, дванадесетопръстника, както и бикарбонатите на жлъчката и панкреатичния секрет.
Регулирането на екзокринната функция на панкреаса се осигурява от централни и локални механизми, както нервни, така и хуморални. Централното стимулиране на екзокринната панкреатична секреция се осъществява чрез парасимпатиковия отдел на автономната нервна система по протежение на влакната на блуждаещия нерв.
Локалното регулиране на функцията на панкреаса се осъществява чрез система от регулаторни пептиди, най-изследваните от които са секретин и холецистокинин.
Секретинът се произвежда от S-клетките на дуоденалната лигавица, а холецистокининът (синоним: панкреозимин) се произвежда от I-клетките. Секрецията на двата пептида се стимулира косвено чрез съответните освобождаващи пептиди, произведени от дуоденални мукозни клетки в отговор на стимули от чревния лумен.
Невротензинът (NT) също е стимулатор на панкреатичната секреция, мотилинът е модулатор, а соматостатинът, пептидът YY (PYY) и панкреатичният полипептид (PP) са инхибитори.
Заболяванията на панкреаса могат да имат както наследствен, вроден, така и придобит произход, а често придобитите заболявания (например панкреатит) се развиват при наличие на анатомични или структурни аномалии от вроден или генетично обусловен характер.
Работната номенклатура на заболяванията на панкреаса при деца е представена по-долу.
Вродени и наследствени заболявания
1. Морфологични аномалии:
Ектопия на панкреаса;
Ануларна жлеза с и без дуоденална стеноза;
Раздвоена жлеза.
2. Частична вродена екзокринна панкреатична недостатъчност:
Изолиран вроден дефицит на липаза (синдром на Sheldon-Reye);
Институционално намаляване на активността на амилазата (дефицит на панкреатична амилаза);
Изолиран дефицит на трипсиноген и дефицит на чревна ентеропептидаза (ентерокиназа).
3. Генерализирана вродена екзокринна панкреатична недостатъчност (включително синдром на Shwachman-Diamond, екзокринна панкреатична недостатъчност при кистозна фиброза, както и редки синдроми: синдром на Johanson-Blizzard, синдром на Pearson, муколипидоза тип II и др.).
Придобити
1. Остър панкреатит:
Вирусни инфекции с остър панкреатит;
Медикаментозен остър панкреатит;
Травматичен панкреатит;
Панкреатит със синдром на Reye;
Панкреатит при болест на Shenlein-Genoch;
Панкреатит поради реакцията на тялото към ваксинациите;
Панкреатит поради прекомерно хранене;
Ювенилен тропически панкреатичен синдром.
2. Хроничен и хроничен рецидивиращ панкреатит:
Наследствен панкреатит;
Панкреатит с аномалии в развитието на жлъчните и панкреатичните екскреторни канали;
Панкреатит с метаболитни нарушения (хиперпаратироидизъм, хиперлипидемия, дефицит на алфа1-антитрипсин).
3. Промени в екзокринната функция на панкреаса при белтъчно-енергийно недохранване (квашиоркор).
Много заболявания на панкреаса се проявяват преди всичко като признаци на екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI). Типичните прояви на тежка EPI са бързи, кашави сиви изпражнения с мазен блясък, полифекална материя. В най-тежките случаи се наблюдава изтичане на мазнини от ануса, изпражненията придобиват вискозна консистенция и са лошо измити. Последицата от нарушено храносмилане е намаляване на телесното тегло, признаци на хиповитаминоза, особено на мастноразтворимите витамини, при малки деца - изоставане в психомоторното развитие. В същото време много често EPI се проявява в изтрита форма, не само без типични симптоми, но се разкрива само по време на лабораторни изследвания.
Използват се различни методи за изследване за идентифициране на нарушена екзокринна функция на панкреаса.
Най-достъпно е копрологичното изследване. Увеличаването на съдържанието на неутрална мазнина показва нарушение на липолитичната функция на панкреаса, увеличаването на мускулните влакна показва нарушение на протеолитичните процеси, в които участват не само панкреатичните протеази, но и стомаха, увеличаване на нишестето показва нарушение на функцията на амилазите, предимно на панкреаса, въпреки че в смилането на нишестето слюнчената амилаза също допринася. Копрограмата с точно и компетентно провеждане е доста информативно изследване, в повечето случаи е напълно достатъчно за първична диференциална диагноза и наблюдение на състоянието на пациента. По-точен индиректен метод, но по-сложен и скъп е липидограмата на изпражненията.
Съвременен високоинформативен метод за оценка на екзокринната функция на панкреаса е определянето на панкреатична еластаза-1 в изпражненията. Нормата е стойността на еластаза-1 в изпражненията над 200 μg / ml изпражнения. По-ниските стойности показват EPN. Важно е нито естеството на диетата на пациента, нито приемът на панкреатични ензимни препарати да повлияят на резултатите от изследването.
В същото време този метод не позволява да се оцени тежестта на често срещаната относителна недостатъчност на панкреаса, докато показва нормални стойности. Само чрез сравняване на тези данни с резултатите от индиректни изследвания (копрограми или липидограми на изпражненията) може да се заключи, че храносмилателната недостатъчност е вторична. Единственото изключение е първичният дефицит на липаза, при който на фона на тежка стеаторея, дължаща се на триглицеридите, ще се наблюдават нормални стойности на фекална еластаза-1.
Освен това само данните от индиректните методи за изследване на екзокринната функция на панкреаса ни позволяват да оценим адекватността на заместителната терапия и да изберем дозата на лекарството.
Екзокринната панкреатична недостатъчност може да бъде първична или вторична (съпътстваща). Първичен, вроден EPI се наблюдава при вродена хипоплазия на панкреаса (изолирана или като част от множество синдроми), кистозна фиброза, синдром на Shwachman-Diamond, вроден дефицит на липаза и някои редки синдроми. Първичният включва също EPI при хроничен панкреатит, както и придобит EPI след резекция на панкреаса.
Кистозната фиброза (CF) е доста често срещано моногенно автозомно рецесивно заболяване, причинено от мутация в гена на CF трансмембранния регулатор на проводимостта (CFTR). CF се характеризира с увреждане на почти всички органи и системи на тялото, тежко протичане и неблагоприятна прогноза. До голяма степен могат да бъдат засегнати дихателните и храносмилателните органи. Характерно за CF е различна степен на тежест (обикновено тежка) екзокринна панкреатична недостатъчност. Диагностични критерии за CF, в допълнение към клиничните данни, са повишаване на хлора в потната течност, както и резултатите от генетично изследване.
Синдромът на Shwachman-Diamond е вроден синдром, който се характеризира с EPI (главно липаза) на фона на хипоплазия на панкреаса, хематологични промени (по-често - неутропения, но могат да се наблюдават и анемия и тромбоцитопения), забавяне на растежа, костни аномалии (метафизарна дисхондроплазия , по-често се засягат бедрените глави и коленните стави, възможна е клинодактилия, хипоплазия на фалангата, тесен гръден кош). Клиничната картина е полиморфна и зависи от преобладаващия синдром. В случай на доминиране на панкреатична недостатъчност, заболяването се проявява с мастни изпражнения и недохранване с различна тежест. Диагнозата се поставя въз основа на комбинация от клинични и лабораторни данни.
И в двата случая терапията се базира на заместителна терапия с високоефективни панкреатични ензимни препарати. В случай на адекватна корекция на нарушената функция на RV, прогнозата може да бъде относително благоприятна.
Вроденият дефицит на липаза се проявява от раждането с чести мастни изпражнения и всички съответни лабораторни признаци. Сложността на диагностицирането на това заболяване е свързана с необходимостта да се изключат всички други заболявания, които проявяват EPN. До голяма степен тази диагноза се подкрепя от тежка стеаторея, дължаща се на триглицериди с нормални нива на еластаза-1 във фекалиите.
Има и случаи на изолиран вроден дефицит на амилаза, който се проявява с диария с амилорея, както и на трипсин и ентерокиназа, проявяващ се с диария с креаторея, хипопротеинемия и хипопротеинемичен оток. Тези заболявания са изключително редки, но трябва да се имат предвид в хода на диференциалната диагноза.
Намаляване на храносмилателната активност на панкреаса може да се наблюдава при много заболявания на стомашно-чревния тракт. В някои случаи тя има абсолютен характер и е свързана с намаляване на функцията на панкреаса, а в други е относителна. Така при цьолиакия се наблюдава преходно намаляване на функцията, свързано с дисрегулация на панкреатичната секреция. Много по-често се наблюдава относителна недостатъчност.
При язва на дванадесетопръстника на фона на стомашна хиперсекреция е възможно прекомерно подкисляване на средата в червата, което води до дисфункция на храносмилателните ензими, оптималното рН за което е в диапазона 5-7. Този механизъм се проявява най-ясно при синдрома на Zollinger-Ellison, при който има гастрином - тумор от G-клетки, произвеждащи гастрин, локализиран в панкреаса, черния дроб и други органи. Хипергастринемията води до стомашна хиперсекреция с персистираща язва в стомаха и червата, но също и с малабсорбция поради инактивиране на панкреатичните ензими при ниски стойности на pH.
При холепатии с недостатъчен поток на жлъчка в дванадесетопръстника и / или нарушение на неговия състав, функцията на панкреатичните ензими, предимно липаза, също е нарушена поради недостатъчно емулгиране на хранителни мазнини и активиране на ензими. В допълнение, при липса на жлъчни киселини, абсорбцията на мастни киселини в тънките черва може да бъде нарушена. Тези нарушения се проявяват чрез синдром на нарушена чревна абсорбция със смесен характер.
Мотилитетните нарушения на стомашно-чревния тракт от всякакъв произход, включително функционални нарушения, също могат да бъдат придружени от храносмилателни разстройства с различна тежест в резултат на прекалено бързо или, обратно, бавно преминаване на химуса през червата.
Вторични нарушения на екзокринната функция на панкреаса, които не са свързани с увреждане на неговата ацинарна тъкан, могат да се наблюдават при възпалителни заболявания на червата, целиакия, хранителни алергии. В тези случаи е показано и назначаването на препарати от панкреатични ензими.
Корекцията на нарушенията на храносмилателната функция на панкреаса трябва да включва лечение на основното заболяване, което е довело до неговото развитие, както и симптоматична терапия, включително корекция на хранителни разстройства, до които EPN може да доведе. Важен аспект от лечението на тази група заболявания е диетотерапията, чийто характер се определя от основното заболяване. В това отношение трябва да се отбележи, че появата на високоефективни лекарства за заместваща терапия направи излишни предишните препоръки за намаляване на приема на мазнини от пациентите. Понастоящем се препоръчва да се ядат подходящи за възрастта количества мазнини и да се компенсира липсата на липаза с подходяща доза лекарства. Това ви позволява значително да подобрите хранителния статус на пациента, което е особено важно за растящото детско тяло.
Появата на високоефективни минимикросферични препарати на панкреатични ензими с pH-чувствителна обвивка направи своеобразна революция в подходите за заместителна терапия при EPN.
Високата активност на тези лекарства се определя от няколко фактора. Първо, висока степен на активност на първоначалния субстрат (панкреатин), използван за тяхното производство. Второ, специалната форма на тези лекарства (минимикросфери с размери 1-1,2 mm) осигурява равномерно смесване със стомашното съдържимо и синхронното им преминаване в дванадесетопръстника. По-специално, доказано е, че диаметърът на минимикросферата от 1,0-1,2 mm е оптимален в това отношение, докато сферите с диаметър 2 mm или повече се задържат в стомаха поне 2 часа и изостават от движението на стомашното съдържимо . Трето, pH-чувствителната обвивка на минимикросферите предпазва ензима от разрушаване в стомаха и го освобождава в дванадесетопръстника. Липсата на защита на активния компонент на лекарството от стомашно съдържимо води до загуба на поне 90% от неговата активност. Освен това самите минимикросфери са поставени в желатинови капсули, които ги предпазват от преждевременно активиране в устната кухина и в хранопровода, където, както и в дванадесетопръстника, има алкална среда и улесняват приложението на лекарството. Така лекарството в капсули достига до стомаха, където капсулите се разтварят и минимикросферите се освобождават и смесват със стомашното съдържимо. В дванадесетопръстника, при стойност на pH около 5,5, pH-чувствителната обвивка на минимикросферите се разтваря и ензимите започват своето действие.
Creon®, минимикросферичен капсулиран препарат от панкреатични ензими, има всички изброени по-горе характеристики. Една капсула Creon® 10000 съдържа 150 mg високо пречистен панкреатин, извлечен от свински панкреас и състоящ се от липаза (10000 U), амилаза (8000 U) и протеази (600 U) (E = Ph. Eur. единици). Creon® 25000 съдържа 300 mg високо пречистен панкреатин с висока активност на липаза (25000 U), амилаза (18000 U) и протеази (1000 U). Лекарството трябва да се приема с храна. Дозата се избира индивидуално и зависи от тежестта на екзокринната панкреатична недостатъчност. В педиатричната практика, за да се улесни приложението на лекарството, капсулата може да се отвори внимателно и минимикросферите да се приемат без дъвчене, с малко количество вода. Ако минимикросферите се смесват с храна, те трябва да се приемат веднага след смесването, в противен случай може да настъпи увреждане на ентеричното покритие.
Както беше отбелязано по-горе, понастоящем най-надеждният метод за откриване и оценка на степента на екзокринна панкреатична недостатъчност е определянето на активността на еластаза-1 в изпражненията. В същото време е препоръчително да изберете дозата на лекарствата за заместителна терапия под контрола (в допълнение към клиничните данни) на липидния профил на изпражненията или копрограмата. Критерият за ефективност на избраната доза е нормализиране на изпражненията или значително подобрение (намаляване на честотата, обема, по-плътна консистенция, липса на видима мазнина), както и липсата на триглицериди (неутрална мазнина) в него.
Сред предимствата на съвременните препарати от панкреатични ензими трябва да се отбележи липсата на странични ефекти, добрата поносимост и възможността за употреба във всички възрастови групи. Ако е необходимо, те могат да бъдат предписани за дълъг период от време.
За облекчаване на храносмилателни разстройства Creon® в индивидуално избрана доза се предписва с храна. В този случай цялата доза е напълно свързана с хранителния химус и се използва за храносмилане и не настъпва инхибиране на собствената секреция на панкреаса. Ако Creon® се предписва за облекчаване на болката, тогава трябва да се вземе предвид съдържанието на протеази (например Creon® 25000 съдържа 1000 IU протеази) и част от дозата трябва да се предпише 30-60 минути преди хранене, т.е. в интерхраносмилателния период, за да се създаде депо на лекарството за унищожаване на холецистокинин-освобождаващ фактор.
Микротаблетните препарати Pancytrat също имат висока активност. В тези препарати панкреатинът е затворен в покрити микротаблети, поставени в капсула с pH-чувствително покритие. Pancitrate отдавна е известен на вътрешния фармакологичен пазар. В същото време са необходими допълнителни проучвания и сравнителни контролирани изпитвания в съответствие с принципите на съвременната медицина, основана на доказателства.
По този начин значително разнообразие от заболявания на панкреаса изисква диференциран подход към лечението, но много от тези заболявания са придружени от развитието на EPI.Ранното откриване на признаци на EPI и дешифрирането на причините за неговото развитие позволяват да се предпише адекватна терапия, която гарантира растеж и развитие на детето.
Литература
Keller J., Layer P. Човешка панкреатична екзокринна реакция към хранителни вещества при здраве и болест // Gut. 2005 том. 54. Доп. 6. С. 1-28.
Накратко G. F. Секреция на панкреаса. М., 2002. 224 с.
Teich N., Mossner J. Генетични аспекти на хроничния панкреатит // Med Sci Monit. 2004 том. 10. С. 25-28.
Капранов Н. И. Успехи и проблеми в диагностиката и лечението на кистозна фиброза в Русия // Пулмология. 2001. № 3. C. 9-16.
Carroccio A. Панкреатична ензимна терапия при цьолиакия в детска възраст // Dig. дис. наука 1995 том. 40. С. 2555-2560.
Whithead A. M. Проучване за сравняване на ензимната активност, киселинната устойчивост и характеристиките на разтваряне на наличните в момента панкреатични ензимни препарати // Pharm.Weekbe (Sci). Изд. 1998 том. 10. С. 12-16.
Хавкин А. И., Рачкова Н. С., Жихарева Н. С., Фомин Д. К., Мурашкин В. Ю. Използването на Креон при деца с нарушена подвижност на горния стомашно-чревен тракт // RMJ. 2004. Т. 12. № 3. С. 156-157.
Т. В. Гасилина, кандидат на медицинските науки
С. В. Белмер, доктор на медицинските науки, професор
RSMU, Москва
Информация за връзка с авторите за кореспонденция: [имейл защитен]
