Ефектът на различни прогестогени върху антиандрогенния ефект на съвременните комбинирани орални контрацептиви. Дозиране и приложение на дезогестрел. Странични ефекти на дезогестрел

Л.Д. Захурдаева, Катедра по акушерство, гинекология и фетална медицина, NMAPE на името на A.I. П.Л. шупик

Днес в цивилизованите страни едно от най-популярните средства за контрацепция са хормоналните орални контрацептиви. Така в Германия тези лекарства се използват от повече от 30% от жените на възраст от 15 до 45 години, в Холандия - повече от 45% от жените в тази възрастова група, а във Франция и Белгия тази цифра достига 50% (Prilepskaya V.N. , 2009).

Страхът от напълняване е най-честият женски страх от приема на хормонални контрацептиви (ХК). Този страх е неоснователен. В по-голямата част от случаите (около 97%) наддаването на тегло се дължи на неправилно хранене и липса на физическа активност, а не на влиянието на ХК. С правилния подбор на съвременни лекарства, съдържащи малко количество синтетични хормони, вероятността от забележимо увеличение на телесното тегло е значително намалена. В 3% от случаите е възможно леко наддаване на тегло, но то може лесно да се коригира с правилно подбрана диета и фитнес класове.

Последното поколение контрацептиви съдържат минимално количество хормони и са безопасни за тялото. Систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) не показа доказателства за връзка между наддаването на тегло и приема на GC (Gallo M.F., Lopez L.M. et al., 2006). Първоначално бяха намерени 570 RCT за анализ, сравняващи комбинирани орални контрацептиви (COC) с плацебо или с някои други GC. След изключване на проучвания с не повече от три лекарствени цикъла на проследяване и тези с недостатъчно данни за промяна на теглото, 44 RCT бяха включени в крайния анализ. КОК, оценени в тези проучвания, съдържат 18 вида прогестини и три вида естрогени. Размерът на извадката варира от 20 до 5654 пациенти (медиана 143). Продължителността на проучванията варира от 6-12 цикъла. Критериите за включване в проучванията са различни, но в повечето случаи участниците са здрави жени в репродуктивна възраст без противопоказания за употребата на орални контрацептиви (ОК). Три РКИ не откриха доказателства за причинно-следствена връзка между употребата на КОК или комбинирани контрацептиви (кожни пластири) и наддаването на тегло. В повечето случаи, когато се сравняват различни КОК, няма значителни промени в наддаването на тегло. Въпреки това, в проучване, сравняващо дроспиренон и дезогестрел, има значителна разлика между двете групи. Коментар: Тази разлика може да се дължи на способността на дроспиренон да задържа течност в телесните тъкани. Въпреки това, по-голямата част от жените в двете групи са имали колебания в теглото в рамките на 2 kg от изходното ниво. Честотата на прекъсване на КОК поради наддаване на тегло не се различава при различните контрацептиви. Много изследователи не са използвали строго установени методи за измерване на телесното тегло. Разликата в градуирането на скалата или разликата в техниката на претегляне може да са повлияли на резултатите. По същия начин, претеглянето по различно време на деня, на празен или на пълен стомах, и броят на участниците в изследването може да са причина за някои от разликите (Международен център за медицина, базирана на доказателства, 2008 г.).

Причината за страха от значително наддаване на тегло е фактът, че по-рано, докато се приемат КОК с висока доза естрогени (50 μg) и прогестини, се появяват странични ефекти като метаболитни нарушения, които е почти невъзможно да се избегнат (Samsioe G., 1990). По-късно, с натрупването на клиничен опит, беше доказано, че синтетичните естрогени, особено етинилестрадиол (EE), предизвикват някои метаболитни промени, които са дозозависими (Dobrokhotova Yu.E., 2008). Повечето прогестогени от 1-во и 2-ро поколение се характеризират с доста висока анаболна активност (фиг. 1). В същото време появата на прогестогени от 3-то поколение (гестоден, дезогестрел), които практически нямат този ефект, може до голяма степен да определи намаляването на честотата на този страничен ефект. Установено е, че при нарушаване на въглехидратния толеранс и развитие на хиперинсулинемия се ускоряват процесите на използване на енергията в мастните депа и се увеличава натрупването на мазнини, главно по коремен тип. Проучванията показват, че високи дози естроген и

Ориз. 1. Еволюцията на прогестините

прогестогените предизвикват намаляване на глюкозния толеранс и повишават концентрацията на инсулин в плазмата (Rosenbaum H., 1990; Dobrokhotova Yu.E., 2008). Впоследствие, с появата на нови КОК с по-ниска доза хормони, беше възможно да се сведе до минимум техният ефект върху въглехидратния метаболизъм, което се потвърждава от практически непроменени нива на глюкоза и инсулин в кръвта. Последните проучвания показват, че употребата на високо селективни прогестогени от 3-то поколение в комбинация с ниски и ултра-ниски (20 и 15 μg EE) дози естрогени не разкрива клинично значими промени в параметрите на въглехидратния метаболизъм.

Потвърждение на факта, че определено хранително поведение (приемането на повече калорични, мазни храни) ускорява натрупването на мазнини в тялото са резултатите, получени от L.H. Ек и А.Г. Бенет през 1997 г. Учените проведоха сравнително проучване на жени, приемащи ОК и неупотребяващи ги по следните параметри: базална скорост на метаболизма, физическа активност и диетичен профил, т.е. качеството на консумираната храна. Сравнителният анализ показа, че хората, използващи контрацептиви (трифазен COC, съдържащ 35 mcg EE и 0,5-0,75-1 mg норетиндрон), в сравнение с тези, които не използват GC, ядат много повече мазнини, отколкото въглехидрати. В същото време показателите за базалния метаболизъм и физическата активност не се различават значително. Авторите заключават, че тъй като консумацията на повече мазни храни води до по-активно увеличаване на телесното тегло, промяната в хранителното поведение, която настъпва на фона на употребата на COC, може сама по себе си да е причина за увеличаване на процента на мастната тъкан в тяло. В проучвания на Litchfield и Grunvald (1988), абсолютна корелация на дозата естроген с телесното тегло, обиколката на бедрата и раменете и периферното разпределение на мазнините при млади жени (18-26 години), използващи ОК с различна доза от естрогенния компонент е установено (Arefyeva M.O., 2009).

Базата данни Cochrane през 2009 г. предоставя преглед на проучванията за ефекта на COC върху телесното тегло (Gallo M.F., Lopez L.M. et al., 2008). Данните от някои клинични изпитвания, а именно количествени промени в показателите за телесно тегло в зависимост от състава на сравняваните GC, са представени в таблицата. По този начин резултатите от проведените проучвания ни позволяват да заключим, че ефектът на естрогенния компонент на контрацептивите върху хранителното поведение и разпределението на периферните мазнини е дозозависим и за да се неутрализира ефектът на всички метаболитни пътища на наддаване на тегло, е желателно е да се използват контрацептиви с минимални дози от естрогенния компонент (15-20 μg EE) в комбинация с високо селективни прогестогени от 3-то поколение (например гестоден, дезогестрел).

По този начин наддаването на тегло може да се дължи на следните фактори:

● естрогенна компонента (задръжка на течности, метаболитен ефект);

● прогестеронов компонент (метаболитен ефект);

● промяна в диетата и диетата, намалена физическа активност, стресов фактор и др.

Въз основа на дългогодишен опит в употребата на ХК са предложени различни методи за намаляване или изравняване на ефекта от страничните ефекти, възникващи при приема им:

● ако естрогенният компонент е причината за страничните ефекти, се препоръчва да се премине от по-висока доза естроген към по-ниска (от трифазен към монофазен, от 30 mcg на 20 mcg);

● ако наддаването на тегло се дължи на задържане на течности, се препоръчват КОК с прогестини с антиминералокортикоиден ефект (гестоден и дроспиренон). Gestodene има лек антиминералокортикоиден ефект. Изразената антиминералокортикоидна активност на дроспиренон (3 mg дроспиренон е подобен по активност на 25 mg спиронолактон) може да допринесе за развитието на хиперкалиемия (особено при пациенти с нарушена бъбречна функция, чернодробна и надбъбречна недостатъчност), както и при едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици. Дългосрочната употреба на КОК с изразен антиминералокортикоиден ефект изисква редовна оценка на водно-солевия метаболизъм и предотвратяване на хиперкалиемия (Arefyeva M.O., 2009);

● ако причината е в прогестиновия компонент, се препоръчва да се предписват КОК с различен тип или с по-ниска доза прогестогени.

Таблица. Телесното тегло се променя с различни GC

Подходите към начина на приложение на НА (орален, вагинален, трансдермален, вътрематочен) също бяха променени с цел намаляване на страничните ефекти. Въпреки това, според основаната на доказателства медицина, Cochrane Review (2007), инструкции за лекарства, всички те имат почти еднакъв ефект върху телесното тегло.

Ефектът на КОК върху телесното тегло, които се използват в продължителна схема (24 + 4, 63 + 7 и т.н.), изисква допълнително проучване. Това се дължи преди всичко на факта, че на фона на удължения режим общото хормонално натоварване на цикъла на прием се увеличава в сравнение с цикличния режим (21 + 7). Появата на COC с естествени естрогени също изисква допълнително проучване на този въпрос. Към днешна дата не е установена значителна разлика и няма достатъчно данни, за да се покажат предимствата на ЕЕ пред естествените естрогени.

Резултатите от изследванията, проведени в Научния център по акушерство, гинекология и перинатология на име. В И. Кулакова (Русия) (Simkin-Silverman L.R., Wing et al., 1998), показа, че ефектът на съвременните КОК върху липидния спектър зависи не само от тяхната химична структура, дозировка и метод на приложение, но и от първоначалното ниво на липидите при конкретен пациент. Вътре е отновопотвърждава значителното влияние на факторите на наследствеността и до голяма степен определя промяната в телесното тегло при предписване на КОК.

Анализирайки литературните данни, можем да заключим, че конституционният подход при предписването на КОК позволява на пациентите да избират лекарството с най-голяма точност, като вземат предвид целия спектър от техните генетично определени характеристики. Такъв индивидуализиран избор на КОК за всяка конкретна жена позволява значително да се намали броят на отрицателните ефекти на лекарствата, вкл. и възможното им влияние върху колебанията в телесното тегло.

След обобщаване на данните от общи клинични, гинекологични, психични прегледи, анализ на анамнестични данни и соматометрични измервания, ние идентифицирахме конституционните типове на изследваните жени: ендоморфни - с преобладаване на естрогени, противоположни, мезоморфни - с преобладаване на андрогени и ектоморфни - с преобладаване на прогестерон. Хормоналният фон се потвърждава чрез определяне на нивото на половите стероиди. Пациентите, включени в проучването (100 души), са прегледани преди началото на употребата на КОК и след 3-6 месеца от редовната им употреба.

За лица с ендоморфен конституционен тип (с преобладаване на мастен компонент) препоръчваме да използвате Lindinet 20, който включва 20 µg EE и 75 µg гестоден. Линдинет 20 съдържа най-малкото количество не само естрогенния компонент (20 μg), но и прогестиновия компонент (75 μg) в сравнение с други КОК (фиг. 2).

Gestodene, който е част от Lindinet 20, е прогестин от 3-то поколение и има изразен антиестрогенен ефект. Той проявява основна активност в кръвната плазма и има 100% бионаличност, т.к. не претърпява метаболитна трансформация, което допринася за бързо намаляване на нивото на естрадиол (фиг. 3, 4). Gestodene има изразен антиовулаторен индекс, което води до намаляване на нивата на фоликулостимулиращи и лутеинизиращи хормони, етинил естрадиол в кръвта до нормални нива, съответстващи на ранната пролиферативна фаза на менструалния цикъл. Това е единственият гестаген, който не стимулира активността на два вида естрогенни рецептори в COS-7 клетъчна култура (Rabe T., Bohlmann M.K. et al., 2000). Гестоденът е най-мощният и силно селективен прогестин, който няма глюкокортикоидна активност (Kuhl H., Drugs, 1996; Tyrer L., 1999).

Gestodene също има антиминералокортикоиден ефект, който води до намаляване на нивото на циркулиращия ренин и облекчаване на такива симптоми на хиперестрогенизъм като напрежение в гърдите, промени в кръвното налягане и телесното тегло. Гестоденът не нарушава обмена на натрий и калий, не влияе върху телесното тегло поради преразпределението на течността, не е производно на 17-α спиролактон. Това е производно на 19-нортестостерон, който в тази група има най-голямо сходство на антиминералокортикоидни и други фармакологични ефекти с прогестерон (Kirkman R.J.E., 1991; Asetskaya I.L., Belousov Yu.B., 2001).

Дадените фармакологични свойства на гестоден и минималното съдържание на ЕЕ оправдават употребата на Lindinet 20 при пациенти с хиперестрогенизъм.

По време на изследването е установено, че увеличение на телесното тегло до 1 kg се наблюдава в 1% от случаите, а намаляване до 2 kg - в 6%. Увеличението до 1 kg е незначително, свързано с промяна в диетата на жените и не служи като причина за изоставяне на метода на контрацепция. Тези данни са потвърдени в полско проучване за ефекта на Линдинет 20 върху индекса на телесна маса (ИТМ) (фиг. 5). В проучването са участвали 800 жени (преобладаваща възраст - от 20 до 29 години), на които е измерен 6 цикъла на ИТМ. Нямаше увеличение на ИТМ, нещо повече, дори имаше тенденция към намаляването му.

Страховете на жените и лекарите относно възможните ефекти на COC върху телесното тегло понякога са преувеличени. При поява на такъв страничен ефект е необходима консултация със специалист.

За да се намалят възможните нежелани реакции на КОК, може да се препоръча следното:

1. Във връзка с особеностите на механизма на действие на КОК за продължителна употреба е необходимо внимателно да се проучи анамнезата и да се определи конституционният тип на жените.

2. COC трябва да бъдат избрани според конституционните характеристики на тялото. На жени с ендоморфен конституционен тип (с преобладаване на естроген) може да се препоръча Lindinet 20.

3. Желателно е "началното" лекарство да е лекарство с минимално хормонално натоварване на цикъла на прием, например Lindinet 20.

4. Необходимо е да се определи дали пациентът принадлежи към категорията на лицата с наднормено тегло или затлъстяване, както и да се установи наличието на предразположеност към нарушен липиден и въглехидратен метаболизъм.

5. Много е важно да предупредите жената за възможните колебания в теглото и методите за решаване на този проблем.

7. При предписване на КОК трябва да се даде предпочитание на лекарства, съдържащи ниски дози хормони и прогестини от най-новите поколения.

8. Увеличаването на телесното тегло до 1 kg не е критично за жените и може да се наблюдава дори без употребата на КОК. Ползите от употребата на COC (предотвратяване на рак на ендометриума, яйчниците, колоректален рак, намаляване на предменструалния синдром, лечение на акне и себорея) са много по-високи от риска от леко увеличаване на телесното тегло на фона на употребата на COC.

Медицински аспекти на женското здраве № 7 (35) '2010

Ендометриозата е генетично обусловено, хронично, дисхормонално, имунозависимо заболяване, причинено от доброкачествено разрастване на тъкан, подобна по морфологична структура и функция на ендометриума, извън маточната лигавица.
В структурата на гинекологичната заболеваемост ендометриозата е на трето място след възпалението и миомата на матката, като засяга до 50% от жените в репродуктивна възраст. Като един от най-актуалните проблеми на гинекологията, ендометриозата води до функционални и структурни промени в репродуктивната система, често влияят негативно на психо-емоционалното състояние на жената, значително намалявайки качеството на живот.
Честотата на външната генитална ендометриоза е до 10-15% в общата популация, 25-30% при жени с безплодие и 80% при пациенти със синдром на тазова болка. В допълнение, ендометриозата трябва да се разглежда като патологичен процес с хроничен, рецидивиращ ход, който се формира и развива на фона на дисбаланс на имунните, молекулярно-генетичните и хормоналните механизми в женското тяло.
През последните години са проведени голям брой проучвания за участието на растежни фактори и цитокини в развитието на външната генитална ендометриоза. Специална роля в патогенезата на ендометриозата се отрежда на такива растежни фактори като съдов ендотелен (VEGF - съдов ендотелен растежен фактор) и трансформиращ (TGF- β - фибробластен растежен фактор) и др., които се намират в ендометриоидни хетеротопии, перитонеална течност, кръвна плазма и са най-мощните ангиогенни фактори. С повишаване на VEGF и намаляване на TGF- β има увеличаване на пролиферацията на елементите на ендометриоидните хетеротопии, пролиферация на съединителната тъкан, увеличаване на адхезивния процес, което води до по-нататъшно разпространение на процеса.
Съвременният подход към лечението на пациенти с ендометриоза се състои в комплексна терапия, състояща се от 2 етапа: 1) хирургичен; 2) лекарства.
Целта на хирургичното лечение е възстановяване на фертилитета в случай на нарушена репродуктивна функция, причината за която е хетеротопна пролиферация на ендометриоидна тъкан върху яйчниците, перитонеума, тазовите органи, сакро-маточните връзки. С помощта на лапароскопски достъп с помощта на различни съвременни технологии (лазер, електро- или ултразвук) се извършва пълно изрязване на всички огнища на ендометриоза. Следващата стъпка е лекарствена терапия, насочена към инхибиране на активността на хипоталамо-хипофизно-овариалната система и развитието на атрофични промени в тъканта на ендометриоидните хетеротопии. За тази цел се използват комбинирани естроген-гестагенни препарати, активен антиестроген или GnRH-a. Поради недостатъчната задоволителна поносимост при някои млади пациенти и тежестта на страничните ефекти като симптоми на менопауза, атрофичен колпит, "горещи вълни" с употребата на GnRH, както и риска от развитие на остеопороза, комбинираните естроген-прогестогенни и прогестогенни препарати имат напоследък се използва все по-често.в рамките на 3-6 месеца.
За изследването избрахме лекарството Charozetta® ("Organon"), което принадлежи към класа на чисто прогестогенните контрацептиви и съдържа минимална доза прогестоген - дезогестрел 75 μg. За разлика от други контрацептиви, съдържащи само прогестогени, основният механизъм на действие на Charozetta® е потискането на овулацията в 99%. Лекарството се характеризира с по-малка степен на проява на естроген-зависими симптоми, като главоболие, подуване на гърдите, гадене, характерни за естроген-съдържащите лекарства, по-характерни за COC. Дезогестрел перорално 75 mcg се използва успешно в комплексната терапия на ПМС, възпалителни заболявания на тазовите органи, анемия, генитална ендометриоза. При приемане на дезогестрел 75 mcg няма рязко понижаване на нивата на хормоните и в резултат на това няма кървене при отнемане. Много трудове описват положителния терапевтичен ефект на дезогестрел като високо селективен прогестоген при различни гинекологични заболявания: маточни фиброиди, ендометриоза, ендометриални хиперпластични процеси, дисменорея, предменструален синдром, фиброкистозна мастопатия.
Цел на изследването. Да се ​​изследва динамиката на количествените параметри на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF) и трансформиращите растежни фактори (TGF- β - фибробластен растежен фактор) в кръвната плазма (като маркери за сраствания), повишаването на нивата на който е характерно за ендометриоза, преди и след 6-месечен прием на дезогестрел, който е част от Charozetta®, и следователно ефективността на лекарството Charozetta® на втория етап от лечението на пациенти с ендометриоза. Сравнение на тези параметри с параметрите на контролната група като показатели за ефективността на терапията.
Материали и методи
Въз основа на ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогов, 30 пациенти в репродуктивна възраст 18-45 години (средна възраст 26,4±6,2), с външна ендометриоза, главно с наличие на ендометриоидни кисти на единия или двата яйчника, ендометриоза на тазовия перитонеум, адхезивен процес на малкия таз , бяха прегледани. Контролната група включва 30 пациенти на възраст 25-40 години с наличие на сраствания в областта на таза с възпалителен произход, които са подложени на оперативна лапароскопия, хромосалпингоскопия за безплодие. В тази група перитонеалната течност е взета по време на оперативна лапароскопия, последвано от количествено определяне и сравнение на васкуларни ендотелни растежни фактори (VEGF) и трансформиращи растежни фактори (TGF- β - фибробластен растежен фактор), като маркери на адхезивния процес с показателите на тези фактори при пациенти с ендометриоза.
При постъпване е изследван хормоналният статус на пациентките, показателите на маркера СА-125. Изследването на кръвните хормони, маркерът CA-125 е извършено на базата на лабораторията на LLC "Medservice / Diagnostics +" на Градската клинична болница № 1 на името на. Н.И. Пирогов (ръководител на лабораторията A.N. Mi-khal-tsov). Преди и след употребата на Charosetta бяха определени биохимични показатели на кръвта, общи параметри на кръвта и урината и бяха проведени допълнителни методи за изследване - ултразвук на тазовите органи на устройството LOGIQ-3. Хирургичното лечение е извършено на базата на Градската клинична болница №. Н.И. Пирогов, 18 гинекологично отделение. Количествено определяне на растежни фактори (VEGF, TGF-

Статистиката показва, че от 100 жени в репродуктивна възраст 36 не използват контрацептиви. Междувременно, от гледна точка на съвременната биология (генетика и ембриология), животът на човек като индивид започва от момента на сливането на ядрата на мъжките и женските зародишни клетки и образуването на едно ядро, съдържащо уникален генетичен материал. По време на вътреутробното развитие новият човешки организъм не може да се счита за част от тялото на майката. Следователно изкуственото прекъсване на бременността е умишленото прекъсване на живота на човека като биологичен индивид (http://medicinform.net).

По официални данни през 1999 г. в Украйна броят на абортите е бил 36,7 на 1000 жени в детеродна възраст, което е значително по-високо, отколкото в развитите страни (Здравеопазването в Украйна в процес на постоянна реформа // Медичний Ринок. - 2000. - № 1. - стр. 3–5). Този факт категорично налага необходимостта от по-отговорен подход към семейното планиране, включително рационално използване на природните фактори и контрацептивите за целите на контрола на раждаемостта. В продължение на няколко десетилетия комбинираните орални контрацептиви се използват ефективно за семейно планиране. За съжаление, редица прогестогени от 1-во и 2-ро поколение имат слаб селективен ефект върху прогестероновите рецептори, освен това причиняват редица странични ефекти - повишаване на кръвното налягане, повишаване на инсулиновата резистентност, дислипидемия и др. Дезогестрел практически е лишен от тези недостатъци. Това активно вещество е част от съвременните монофазни комбинирани орални контрацептиви, произведени от унгарската фармацевтична компания Gedeon Richter S.A.: препарати NOVINET и REGULON.

Етинилестрадиолът е естрогенният компонент на тези контрацептиви. Дезогестрел, производно на левоноргестрел, е представител на прогестогените от трето поколение. Дезогестрел се характеризира с висока бионаличност от 80% при перорално приложение. В черния дроб дезогестрелът се метаболизира, за да образува високоактивно производно, 3-кетодезогестрел. Последният, попадайки в системното кръвообращение, взаимодейства с кръвните протеини; 1/3 от общия 3-кетодезогестрел се свързва силно с глобулините, 2/3 е по-слабо свързан с албумините, 2-3% от лекарството циркулира в свободна форма. Фармакологичната активност има свободен 3-кетодезогестрел, който се свързва с рецепторите на прогестерон, тестостерон, естроген, минералкортикоиди. 3-кетодезогестрел има различна степен на афинитет към тези рецептори, така че специфичният стимулиращ ефект на лекарството по отношение на всеки от изброените рецептори е значително различен (Таблица 1). Дезогестрел показва най-висок афинитет към прогестероновите рецептори, което определя неговия изразен прогестогенен ефект. В по-малка степен дезогестрелът проявява антиестрогенен ефект и практически няма андрогенен и естрогенен ефект (Rosenbaum H., 1996).

маса 1

Механизмът на действие на прогестогените според Schindler A., ​​​​1999 със съкращения

Според експериментални проучвания, нивото на свързване на някои представители на прогестогени от 1-во и 2-ро поколение съответно с прогестероновите рецептори е с 80 и 40% по-ниско от това на 3-кетодезогестрел. В същото време нивото на свързване на 3-кетодезогестрел с андрогенните рецептори е по-ниско от това на редица други прогестогени. Съотношението на процента на свързване с прогестогенните рецептори към процента на свързване с андрогенните рецептори се нарича индекс на селективност. Към днешна дата 3-кетодезогестрел има най-висок индекс на селективност сред известните прогестогени (Hoppen H., Hammann P., 1987; Pollow K., 1989; Philips A., 1990).

Клиничната ефикасност на дезогестрел като част от комбинираните орални контрацептиви е доказана. На този проблем са посветени повече от 1500 научни статии и повече от 200 научни доклада. В табл. 2 представя данни, потвърждаващи високата ефективност на оралните контрацептиви, съдържащи дезогестрел и етинил естрадиол. Тези лекарства включват NOVINET (20 микрограма етинилестрадиол и 150 микрограма дезогестрел) и REGULON (30 микрограма етинилестрадиол и 150 микрограма дезогестрел). Ефективността на тези лекарства се дължи на способността им да инхибират функцията на яйчниците, по-специално да потискат развитието на фоликулите. Резултатите от сравнителен анализ на ефективността на комбинираните орални контрацептиви показват, че монофазните орални контрацептиви, съдържащи дезогестрел (NOVINET, REGULON), са сред най-ефективните лекарства по отношение на потискането на функцията на яйчниците (Van der Vange, 1986).

таблица 2

Ефикасност на комбинирани орални контрацептиви, съдържащи етинилестрадиол и дезогестрел

Най-честите нежелани реакции, които могат да възникнат в резултат на употребата на орални контрацептиви, включително тези, съдържащи дезогестрел, са представени в таблица. 3, 4. Както следва от горните данни, честотата на страничните ефекти при приемане на орални контрацептиви, съдържащи дезогестрел, е ниска. Появата им е най-вероятна през първите 3 месеца от приема на лекарството, по време на така наречения период на адаптация. По правило страничните ефекти не представляват заплаха за здравето на жената, не изискват допълнително лечение и изчезват до 4-ия цикъл на приемане на контрацептиви.

Таблица 3

Честотата на менструалните нередности до 6-ия месец от приема на монофазен орален контрацептив, съдържащ дезогестрел и етинил естрадиол

Таблица 4

Честота на някои субективни нежелани реакции

Известно е, че много орални контрацептиви могат да допринесат за наддаване на тегло. В същото време почти всички изследователи отбелязват, че при използване на комбинирани орални контрацептиви, съдържащи дезогестрел, промените в телесното тегло са минимални.

Използването на контрацептиви от 1-во и 2-ро поколение често е свързано с артериална хипертония. Резултатите от проучвания, посветени на изследването на ефекта на контрацептивите, съдържащи дезогестрел, върху кръвното налягане показват липсата на значително влияние върху периферните хемодинамични параметри.

Както е известно, намаляването на усвояването на глюкозата от клетките води до увеличаване на секрецията на инсулин и съответно повишаване на нивото на последния в кръвта. Това дисметаболитно нарушение е важен рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания. За съжаление, повечето орални контрацептиви имат неблагоприятен ефект върху секрецията на инсулин, главно поради прогестогенния компонент (Shoupe, 1993). Гестагените намаляват тъканната толерантност към въглехидратите и повишават инсулиновата резистентност. В същото време ефектът на тези лекарства върху въглехидратния метаболизъм зависи от дозата. Според резултатите от проучвания, сравняващи ефекта върху въглехидратния метаболизъм на различни комбинации от активни вещества в оралните контрацептиви, комбинираните препарати, съдържащи дезогестрел в доза от 150 mg, имат минимален ефект както върху тъканната толерантност към въглехидрати, така и върху тяхната резистентност към инсулин. По този начин опитът от употребата на лекарството NOVINET, съдържащо дезогестрел в микродози, при жени с неусложнен захарен диабет тип 1 показва, че лекарството не влошава нарушението на въглехидратния, липидния и други видове метаболизъм, не провокира развитието на диабетна ангиопатия. Увеличаването на дозата инсулин с 8 единици е необходимо само в 1% от случаите. В допълнение, при жени с диабет тип 1, NOVINET има терапевтичен ефект, включително намаляване на тежестта на предменструалния синдром, дисменорея и мастопатия. Възможността за използване на НОВИНЕТ при жени с компенсиран захарен диабет на възраст под 35 години, при които продължителността на заболяването варира от 1 до 7 години, при липса на явни признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система, е напълно оправдана.

Използването на редица контрацептиви е свързано с неблагоприятното им въздействие върху липидния метаболизъм. В тялото на жената естрогените имат положителен ефект върху разпределението на липопротеините в кръвната плазма: те допринасят за увеличаване на броя на липопротеините с висока плътност (HDL) и намаляване на липопротеините с ниска плътност (LDL). Андрогените и прогестогените с андрогенно влияние предизвикват обратния ефект - намаляване на HDL и повишаване на LDL, което допринася за развитието на атеросклеротичния процес. Според преглед на повече от 50 клинични проучвания на орални контрацептиви, съдържащи 30 mcg етинилестрадиол и 150 mcg дезогестрел, последният не повлиява ефекта на естрогена върху плазмените липопротеини. Това се дължи на високата селективност на ефекта на дезогестрел върху прогестероновите рецептори. Според резултатите от проучването на клиничната ефикасност на NOVINET и REGULONA, и двете лекарства допринасят за повишаване на нивата на HDL.

Някои комбинирани орални контрацептиви могат да причинят промени в системата на хемостазата. По този начин употребата на естроген води до повишаване на активността на някои ензими на кръвосъсирването и агрегацията на тромбоцитите. В същото време естрогените активират фибринолитичната система, повишавайки концентрацията на плазминоген в кръвта и намалявайки нивото на инхибиторите на фибринолизата. Този ефект е дозозависим и се наблюдава при употребата на естрогени във високи дози. Прогестогените практически нямат ефект върху коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта. В хода на изследване на ефекта на препаратите NOVINET и REGULON, съдържащи ниски дози естрогени, върху системата на хемостазата се отбелязва леко повишаване на активността на системата за кръвосъсирване, което обаче се балансира от едновременното повишаване на активността на антикоагулантната система, в резултат на което не е нарушен общият хемостатичен баланс. Освен това, при използване на NOVINET (съдържа 20 μg етинилестрадиол), тези промени са по-слабо изразени, отколкото при използване на REGULONA (съдържа 30 μg етинилестрадиол).

Практиката показва, че употребата на естрогени повишава концентрацията на много протеини от чернодробен произход, включително тези, които свързват половите стероидни хормони в кръвта. Тестостеронът е андрогенен хормон, увеличаването на количеството на който в кръвта води до появата на признаци на андрогенизация (акне, мазна себорея, хипертрихоза и др.). Хиперандрогенизмът представлява най-голяма опасност като повишен рисков фактор за развитието на различни заболявания, като диабет, затлъстяване, онкологични и сърдечно-съдови заболявания. За съжаление, редица прогестини имат андрогенни и антиестрогенни ефекти, в резултат на което могат да влошат проявите на хиперандрогенизъм.

Използването на комбинация от етинил естрадиол и дезогестрел осигурява повишаване на нивото на тестостерон-свързващия протеин и намаляване на свободната фракция на този хормон в кръвта, което позволява употребата на REGULON при жени с андроген-зависими кожни промени. Много автори посочват значително намаляване на тежестта на признаците на хиперандрогенизация в резултат на употребата на комбинирани орални контрацептиви, които включват етинилестрадиол и дезогестрел. При 46-65% от пациентите с различни видове кожни обриви е отбелязано значително клинично подобрение, а при 18-48% е постигната пълна ремисия. РЕГУЛОН и НОВИНЕТ имат почти равностоен терапевтичен ефект при хирзутизъм и акне.

По този начин тези данни показват, че препаратите NOVINET и REGULON са високоефективни и безопасни комбинирани орални контрацептиви, съдържащи ниски дози активни вещества, които не засягат значително различни метаболитни връзки, и следователно тези препарати могат да бъдат препоръчани за предпазване от нежелана бременност както на практически здрави жени и тези с метаболитни нарушения (захарен диабет тип I) и някои хормонални нарушения (хиперандрогенен синдром).

Подготвена публикация
въз основа на статията:
Межевитинова Е.А. // Гинекология. - 2000. - Т. 2, № 4. - С. 104–110,
предоставено
представителен офис
"Richter Gideon" A.O. в Украйна

Формула: C22H30O, химично наименование: (17алфа)-13-етил-11-метилен-18,19-динорпрегн-4-ен-20-ин-17-ол.
Фармакологична група:хормони и техните антагонисти / естрогени, гестагени; техните хомолози и антагонисти.
Фармакологичен ефект:контрацептив, прогестоген.

Фармакологични свойства

Дезогестрел насърчава удебеляването на цервикалната слуз, потиска овулацията, намалява концентрацията на естрадиол до нива, характерни за ранната фоликуларна фаза. При използване на дезогестрел процентът на бременност е сравним с този при използване на комбинирани естроген-гестагенни лекарства: индексът на Pearl (броят на бременностите, настъпили при използване на контрацептивен метод при 100 жени през годината) за дезогестрел е 0,4 за лекарства, които съдържат 0 03 mg левоноргестрел, - 1,6. Дезогестрел не предизвиква значителни промени в хемостазата, липидния и въглехидратния метаболизъм.
След перорално приложение дезогестрел се абсорбира бързо. Дезогестрел се биотрансформира бързо и почти напълно чрез дехидрогениране и хидроксилиране, с образуването на активен метаболит - етоногестрел, който се метаболизира чрез образуване на глюкуронидни и сулфатни конюгати. Бионаличността на дезогестрел е 70%. Максималната концентрация в кръвния серум се достига след 1,8 часа. Етоногестрел се свързва с плазмените протеини: с албумин с 54 - 78%, с глобулин, свързващ половите хормони с 19 - 43%. Равновесната концентрация се достига след 4-5 дни прием на дезогестрел. Дезогестрел се екскретира в кърмата в съотношение 0,33 - 0,55; новородено може да получи 0,01 - 0,05 микрограма с общ прием на мляко от 150 ml / kg на ден. На 21-ия ден, в стационарно състояние, полуживотът е 20,6 - 35 часа. Етоногестрел и неговите метаболити се екскретират като свободни стероиди и конюгати с изпражнения и урина в съотношение 1/1,5.

Показания

Контрацепция.

Дозиране и приложение на дезогестрел

Дезогестрел перорално, с малко количество течност, 0,075 mg на ден веднъж всеки ден, по едно и също време, в продължение на 4 седмици в реда, посочен на опаковката. Приемането на всеки следващ пакет започва след края на предходния без прекъсване.
При липса на предишен (в рамките на последния месец) прием на хормонални контрацептиви, дезогестрел трябва да започне на първия ден от менструалния цикъл (първия ден на менструалното кървене); можете да започнете да приемате дезогестрел на 2-5-ия ден от менструалния цикъл, но след това по време на първия цикъл през първата седмица от приема на лекарството трябва да се използва допълнителен (бариерен) метод на контрацепция.
При преминаване от комбинирано орално контрацептивно хапче, вагинален пръстен или трансдермален контрацептивен пластир, дезогестрел трябва да започне в деня след приема на последното активно хапче от комбинирания орален контрацептив или в деня на отстраняване на вагиналния пръстен или контрацептивния пластир. Дезогестрел може да започне в деня след края на обичайния интервал от предишния орален контрацептив или в деня след плацебо, вагинален пръстен, контрацептивен пластир (т.е. в деня, в който ще започнете да приемате хапчетата от новата опаковка комбиниран орален контрацептив, залепете нов контрацептивен пластир или поставяне на нов вагинален пръстен), но през първата седмица от приема на дезогестрел се препоръчва използването на допълнителен бариерен метод на контрацепция.
При преминаване от контрацептиви, които съдържат само гестагени (мини-хапче, имплант, инжекционни форми) или при преминаване от вътрематочен контрацептив, който освобождава прогестоген, дезогестрел може да започне всеки ден - когато се използва мини-хапче; в деня, когато трябва да се направи следващата инжекция - при използване на инжекционна форма на контрацептив; в деня на отстраняването им - при използване на имплант или вътрематочен контрацептив.
След аборт, който е направен през първия триместър на бременността, се препоръчва незабавно да започнете да приемате дезогестрел.
След раждане или аборт, направен през втория триместър на бременността, дезогестрел може да се приема не по-рано от 6 седмици след раждането и не по-рано от 21-28 дни след аборт, направен през втория триместър на бременността. Когато започнете да приемате дезогестрел на по-късна дата, трябва допълнително да използвате бариерен метод на контрацепция през първата седмица от приема на лекарството. Ако една жена след аборт или раждане преди приема на дезогестрел е имала сексуален контакт, тогава преди да използвате лекарството, е необходимо да изчакате първата менструация или да изключите бременността.
Контрацептивната ефективност на дезогестрел може да намалее, ако интервалът между приема на две таблетки е повече от 36 часа. Ако следващата доза дезогестрел се забави с по-малко от 12 часа, тогава е необходимо да вземете лекарството веднага щом жената си спомни това и да използвате следващите таблетки в обичайното време. Ако следващият прием на дезогестрел се забави повече от 12 часа, тогава е необходимо да се придържате към правилата за приемане на хапчета, като допълнително използвате бариерни методи за контрацепция през следващата седмица. Ако дезогестрел е пропуснат през първата седмица от употребата им и е имало сексуален контакт през седмицата, предшестваща пропуснатите хапчета, тогава е необходимо да се изключи наличието на възможна бременност.
С развитието на тежки стомашно-чревни нарушения (диария, повръщане) абсорбцията на дезогестрел може да намалее и в този случай е необходимо да се използват допълнителни методи за контрацепция. Ако се появи повръщане в рамките на 3 до 4 часа след приема на дезогестрел, тогава неговата абсорбция може да е непълна. В този случай трябва да се ръководите от препоръките, свързани с приемането на пропуснатите хапчета.
Преди да използвате дезогестрел, е необходимо внимателно да се събере анамнеза и да се проведе гинекологичен преглед, за да се изключи бременност. Преди да се предпише дезогестрел, е необходимо да се установи причината за нарушение на менструалния цикъл (олигоменорея, аменорея и други), ако има такива. По време на употребата на дезогестрел са необходими контролни медицински прегледи поне веднъж на всеки 6 месеца. Ако дезогестрел може да повлияе на съществуващо или латентно заболяване, тогава трябва да се установи подходящ график за последващи медицински прегледи.
На фона на употребата на орални контрацептиви рискът от развитие на рак на гърдата се увеличава с възрастта, което не зависи от продължителността на употребата на дезогестрел, а зависи от възрастта на жената. Повишеният риск от развитие на рак на гърдата може да се дължи на по-ранна диагноза, биологичните ефекти на лекарството или комбинация от двете.
С развитието на тромбоза на фона на употребата на дезогестрел, лекарството трябва да се прекрати. При продължително обездвижване, което е свързано с операция, нараняване или заболяване, дезогестрел трябва да бъде отменен.
Когато се използва дезогестрел, е възможно да се намали концентрацията на естрадиол в кръвния серум до показател, който съответства на ранната фоликуларна фаза. Не е известно дали това има някакъв клинично значим ефект върху минералната плътност на костите.
По време на приема на лекарството е възможно нередовно зацапване. Ако кървенето е достатъчно често и нередовно, тогава трябва да се обмисли предписването на друго контрацептивно лекарство. Ако кървенето продължава дори след спиране на дезогестрел, тогава е необходимо да се изключи органична патология.
С развитието на аменорея по време на приема на лекарството трябва да се изключи бременност.
С появата на болка и аменорея в процеса на приемане на дезогестрел е необходимо да се помни възможността за извънматочна бременност.
При неефективност на антихипертензивното лечение или при значително повишаване на кръвното налягане, употребата на дезогестрел трябва да се преустанови.
С развитието на нарушения на функционалното състояние на черния дроб жената трябва да се консултира с лекар за консултация и преглед.
Жените, които са предразположени към хлоазма, трябва да избягват продължително излагане на слънце или ултравиолетова радиация.
Жените трябва да бъдат информирани, че дезогестрел не предпазва от човешкия имунодефицитен вирус и други полово предавани болести.
Ефективността на дезогестрел може да бъде намалена при пропускане на лекарството, стомашно-чревни нарушения или едновременна употреба на други лекарства.
При приемане на индуктори на чернодробните ензими (особено рифампицин) трябва да се използва бариерен метод на контрацепция по време на курса на лечение и в продължение на 4 седмици след спиране на тези лекарства.
Жените, които приемат лекарства, които индуцират чернодробните ензими за продължителен период от време, трябва да спрат приема на дезогестрел и да използват нехормонални методи за контрацепция.
По време на употребата на контрацептиви, съдържащи прогестоген, при някои жени менструалното кървене може да стане по-рядко или дори напълно да спре, докато при други това кървене може да стане по-често или по-продължително. Оценката за нередовно кървене трябва да се основава на клиничната картина и може да включва изследване за изключване на бременност или злокачествено заболяване.
При използване на дезогестрел размерът на фоликулите понякога може да достигне размери, които надвишават нормалното. В повечето случаи те изчезват сами, но в някои случаи има лека болка в долната част на корема и се налага хирургична намеса.
Гестагените могат да повлияят на глюкозния толеранс и инсулиновата резистентност на периферните тъкани, но няма доказателства, че пациентите с диабет се нуждаят от коригиране на дозата, но жените с диабет трябва да бъдат под медицинско наблюдение през целия период на терапия.
Дезогестрел може да повлияе на резултатите от някои лабораторни изследвания, включително функцията на щитовидната жлеза, черния дроб, бъбреците, надбъбречните жлези; липидни фракции, липопротеини; съдържанието на транспортни протеини в кръвния серум (например кортикостероид-свързващ глобулин); показатели за съсирване на кръвта, фибринолиза, въглехидратна обмяна. Обикновено тези промени остават в нормалните граници.
Не е установен ефект на дезогестрел върху способността за извършване на действия, които изискват повишена концентрация на вниманието и скоростта на психомоторните реакции.

Противопоказания за употреба

Свръхчувствителност, тромбоемболия (включително белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза на подбедрицата, включително анамнеза), чернодробна недостатъчност (включително анамнеза), тежка чернодробна патология (включително анамнеза; преди нормализиране на чернодробните функционални тестове), вагинално кървене с неясен произход , хормонозависими тумори, чернодробни тумори, рак на гърдата, продължително обездвижване, което е свързано с операция, нараняване или заболяване (риск от венозен тромбоемболизъм), установена или подозирана бременност.
Ограничения за прилагане
Неконтролирана артериална хипертония, системен лупус еритематозус, порфирия, хлоазма (особено ако има анамнеза за хлоазма по време на бременност), захарен диабет, херпес по време на предишна бременност.

Употреба по време на бременност и кърмене

Употребата на дезогестрел е противопоказана по време на бременност. Епидемиологичните проучвания не показват тератогенен ефект при употребата на орални контрацептиви в ранна бременност и увеличаване на риска от раждане на деца с аномалии. Дезогестрел не повлиява количеството или качеството на кърмата. Малко количество етоногестрел преминава в кърмата. При количество консумирано кърма 150 ml / kg на ден, детето може да получи 0,01 - 0,05 mcg / kg етоногестрел на ден. Когато е предписан от лекар, дезогестрел може да се използва по време на кърмене, но е необходимо внимателно проследяване на развитието и растежа на детето.

Странични ефекти на дезогестрел

Нервна система и сетивни органи:промени в настроението, умора, главоболие, дискомфорт при използване на контактни лещи, отосклероза, глухота.
Храносмилателната система:гадене, повръщане, холестатична жълтеница, холелитиаза,
Урогенитална система:нередовно кървене, намалено либидо, дисменорея, аменорея, вагинит, вагинална инфекция, кисти на яйчниците, чувствителност на гърдите, секреция от гърдите, менструални нередности, извънматочна бременност.
Алергични реакции:уртикария, обрив, еритема нодозум.
Кожни покривки:пруритус, акне, алопеция, зачервяване на кожата, уртикария, обрив.
Други:наддаване на тегло, системен лупус еритематозус, порфирия, хемолитично-уремичен синдром, хорея, херпес по време на бременност, хормонално зависими тумори, хлоазма, венозна и артериална тромбоза и тромбоемболизъм, хорея на Sydenham, наследствен ангиоедем.

Взаимодействие на дезогестрел с други вещества

Взаимодействията между дезогестрел и други лекарствени продукти могат да доведат до пробивно кървене и/или намалена ефективност на дезогестрел.
При комбинираната употреба на дезогестрел и индуктори на микрозомални чернодробни ензими (барбитурати, топирамат, фенитоин, карбамазепин, рифабутин, примидон, окскарбазепин, рифампицин, гризеофулвин и други), ефективността на дезогестрел може да намалее и рискът от пробивно маточно кървене може да се увеличи. Обикновено максималното ниво на ензимна индукция се достига не по-рано от 14-21 дни и може да продължи до 28 дни след оттеглянето на съпътстващия индуктор на микрозомалните чернодробни ензими.
При превръщането на дезогестрел в етоногестрел изоензимът CYP2C9 на цитохром Р450 играе важна роля, следователно взаимодействието на дезогестрел с инхибитори или субстрати на CYP2C9 (например пироксикам, ибупрофен, напроксен, флуконазол, фенитоин, диклофенак, целекоксиб, глипизид, сулфаметоксазол, ирбесартан, изониазид, лозартан, валсартан) е възможно други); клиничното значение на това взаимодействие не е известно.
Активният въглен намалява абсорбцията и контрацептивната ефективност на дезогестрел.
Антибиотиците (например тетрациклин, доксициклин, ампицилин и други) намаляват ефективността на контрацептивния ефект на дезогестрел.
Дезогестрел може да отслаби ефекта на глипизид, метформин, може да провокира хипергликемия; когато се използват заедно, е необходимо постоянно наблюдение на нивото на гликемия.
Дезогестрел повишава фиксацията върху тироксин-свързващия глобулин и намалява ефекта на левотироксин натрий; когато се използват заедно, може да се наложи повишаване на дозата на левотироксин натрий.
Невирапин може да намали плазмената концентрация на дезогестрел; споделянето не се препоръчва.
Дезогестрел повишава серумните концентрации на витамин А.

Предозиране

При предозиране на дезогестрел е възможно развитието на гадене, повръщане, кърваво изпускане от влагалището.
Необходимо е симптоматично лечение; няма специфичен антидот.

Търговски наименования на лекарства с активна съставка дезогестрел

Комбинирани лекарства:
Дезогестрел + Етинилестрадиол: Marvelon®, Mercilon®, Tri-Merci®;
Етинилестрадиол + дезогестрел: Novinet®, Regulon.

Арзамасцев А.П., Садчикова Н.П.
Катедра по фармацевтична химия
ММА тях. ТЯХ. Сеченов

През последните години нагласите се промениха Руска федерациякъм употребата на контрацептиви, по-специално към оралните хормонални контрацептиви, които бяха въведени в медицинската практика преди 40 години. Впечатляващият напредък в синтеза на нови женски полови стероидни хормони, както и обширни клинични и предклинични проучвания на тяхната контрацептивна надеждност и безопасност, доведоха до създаването на нискодозирани лекарства, които осигуряват най-удобния метод за контрацепция за повечето жени. Според експерти около 20% от всички жени в детеродна възраст по света приемат противозачатъчни хапчета и ако оралните контрацептиви бъдат напълно изоставени и се използват само презервативи, тогава ще настъпят 690 000 непланирани бременности.

Смята се, че около 50% от всички бременности са придружени или от аборти, или от нежелани раждания. Най-важната полза от контрацепцията е подобряването на здравето на жените. В същото време контрацепцията помага и за решаването на най-важния социален проблем, свързан с раждането на нежелани деца.

Създаването на нови, по-безопасни контрацептиви и предоставянето им на населението доведе до намаляване на броя на абортите в Русия през последното десетилетие от 3 милиона 596 хиляди през 1991 г. до 961 хиляди през 2000 г. В допълнение, използването на хормоналните контрацептиви е придружено от редица положителни неконтрацептивни ефекти, изразяващи се в намаляване на риска от развитие на рак на яйчниците и ендометриума, доброкачествени тумори на гърдата, възпалителни заболявания на таза, извънматочна бременност, желязодефицитна анемия, дуоденални язви и ревматоиден артрит, както и вероятност от развитие на предменструални симптоми, дисменорея, ендометриоза и др.

При избора на методи за контрацепция се вземат предвид тяхната ефективност, поносимост, безопасност и цена. Ето защо е важно да разполагате с надеждна и научно доказана информация за всеки метод на контрацепция. Всички контрацептиви могат да бъдат разделени на следните групи.

1. Комбинирани орални контрацептиви.
2. Контрацептиви, съдържащи само прогестоген.
3. Спермицидни контрацептиви.
4. контрацептивни спирали.
5. Бариерни контрацептиви.

Хормоналната контрацепция е най-ефективният метод за контрол на фертилитета (Таблица 1).

Комбинирани орални контрацептиви

Оралните контрацептиви, съдържащи естроген и прогестин (син. прогестоген, прогестин) са най-ефективните лекарства за обща употреба. Основните им предимства включват:

• надеждност;
• защита от аборт;
• защита срещу извънматочна бременност;
• намаляване на смъртността, свързана с бременността.

Допълнителните предимства на оралната контрацепция включват:

• намаляване на интензивността на предменструалния синдром - 25%;
• намаляване на възпалителните заболявания на тазовите органи - 50%;
• намаляване на анемията, причинена от дефицит на желязо - 25%;
• намаляване на заболеваемостта от доброкачествени тумори на гърдата - 50%;
• намаляване на заболеваемостта от доброкачествени тумори на яйчниците - 80%;
• намаляване на заболеваемостта от рак на ендометриума и яйчниците - 50%;
• подобряване на състоянието на кожата (по-специално с андрогенизация);
• намаляване на костната загуба с възрастта (предотвратяване на остеопорозата) и честотата на бедрените фрактури (25%).

Въпреки факта, че историята на клиничната употреба на оралните контрацептиви е само 40 години, тази група лекарства, като никоя друга, е постигнала значителен напредък, което изисква постоянно внимание към новите разработки. През този период съдържанието на хормонални вещества в оралните контрацептиви е намалено повече от 10 пъти, без да се намалява тяхната контрацептивна надеждност. Ако почти всички комбинирани орални контрацептиви съдържат етинилестрадиол (в редки случаи неговият прекурсор местранол) като част от естрогенния компонент и се различават само по дозата, тогава техният прогестогенен компонент е различен по структура. При класифицирането на тези лекарства, въз основа на структурата на гестагена, през 80-те години беше предложено комбинираните орални контрацептиви да се разделят на лекарства от 1-во (норетинодрел, нортестостерон, етинодиол, линестренол), 2-ро (левоноргестрел) и 3-то (дезогестрел, гестоден). , norgestimate ) поколения. Тази класификация обаче не включва някои други стероиди с прогестационна активност, използвани за контрацептивни цели. Освен това през последното десетилетие се появиха нови оригинални гестагени - диеногест, дроспиренон - с фундаментално нови свойства.

Ето защо е най-добре гестагените да се разделят според химичната структура, която определя естеството на тяхната фармакодинамика и фармакокинетика. Спектърът на фармакологичната активност на всеки прогестоген се определя не само от величината на самия прогестогенен ефект, но и от допълнителни влияния, дължащи се на наличието или отсъствието на частична андрогенна, антиандрогенна, антиминералокортикоидна и глюкокортикоидна активност (Таблица 2).

За наличието или отсъствието на изброените в табл. Двата допълнителни ефекта на прогестогените в сравнение с прогестерона се оценяват по способността им да инхибират или активират вътреклетъчните андрогенни, глюкокортикоидни или минералкортикоидни рецептори. От тези ефекти най-важно практическо значение имат антиандрогенните и антиминералокортикоидите. Първият от тях е много важен за жени с андрогенизация и в същото време нуждаещи се от контрацепция.

Понастоящем само един гестаген с директен антиандрогенен ефект, ципротерон ацетат, е разрешен за медицинска употреба в Русия (този гестаген чрез конкурентен механизъм измества андрогените от техните места на свързване с вътреклетъчни рецептори, които медиират развитието на андрогенни ефекти), което, като част от комбинирания контрацептив Diane35, позволява елиминиране или значително намаляване на тежестта на признаците на хиперандрогенизъм като акне, себорея, алопеция и хирзутизъм. В допълнение, Diane35 ви позволява да решавате не само козметични проблеми, но също така има превантивен и терапевтичен ефект при синдром на поликистозни яйчници, чиято патогенеза също е свързана с хиперандрогенемия.

Не по-малко физиологично значение има антиминералокортикоидната активност на някои гестагени (в това отношение новият гестаген дроспиренон е уникален), чийто механизъм е да блокира свързването на ендогенния стероиден хормон алдостерон с минералкортикоидните рецептори. Тези рецептори участват в синтеза на протеини в бъбречните клетки, които транспортират натриеви йони (следователно вода) от първичната урина обратно в кръвния поток. В резултат на нормализирането на функционалната активност на тези рецептори, задържането на течности в тялото намалява, което е много важно при приемането на комбинирани орални контрацептиви, тъй като естрогенният компонент, напротив, спомага за задържането на вода в тялото.

Успешният балансиран ефект на етинил естрадиол и дроспиренон като част от препарата Ярина върху водния метаболизъм допринася за стабилизиране на телесното тегло или дори за неговото намаляване, а също така намалява честотата на напрежение в гърдите, оток и тежестта на предменструалния синдром. В допълнение, антиминералокортикоидният ефект на дроспиренон се проявява допълнително в инхибирането на ренинангиотензиновата система, което е особено полезно за жени, склонни към хипертония. Като се има предвид, че дроспиренон има и известна антиандрогенна активност, трябва да се счита, че Ярина е най-съобразена с физиологията на женския организъм и допринася за поддържане на отлично здраве и самочувствие.

Сред съвременните гестагени, одобрени за употреба в Русия, гестоденът е най-мощният и селективен в своето специфично фармакологично действие; създаването му позволи да се намали дозата на прогестогенния компонент до най-ниската стойност и да се разработят такива комбинирани орални контрацептиви като Logest и Femoden.

Наличието на известно антиминералокортикоидно действие в гестодена очевидно може да обясни по-ниската честота на странични ефекти като напрежение в гърдите, главоболие в сравнение с контрацептивите, съдържащи дезогестрел.

Най-уникалното свойство на гестодена обаче е неговата 100% бионаличност, тъй като, за разлика от дезогестрел и норгестимат, не е необходимо да се превръща в активни метаболити. Поради тези характеристики на фармакологичните свойства на гестодена, концентрацията му в кръвта е по-предсказуема и по този начин се намалява възможният риск от предозиране или, обратно, недостатъчна дозировка на лекарството, особено при жени с нисък или висок метаболитен процент. Високата бионаличност на гестоден също е много важна, тъй като само стабилно кръвно ниво на лекарството може да осигури добър контрол на менструалния цикъл.

Проведените клинични проучвания наистина показват, че препарати, съдържащи гестоден в комбинация с етинилестрадиол, в сравнение с препарати, съдържащи дезогестрел и норгестимат, осигуряват по-добър контрол на менструалния цикъл и причиняват по-малко странични ефекти като главоболие, менорагия, гадене, повръщане, напрежение в млечната жлеза жлези и др.. Тези свойства на лекарствата, съдържащи гестоден, са от голямо клинично значение, тъй като спирането на оралните контрацептиви обикновено се дължи на появата на нередовно маточно кървене, наддаване на тегло или мастодиния.

Според съдържанието на естрогенния компонент до началото на 90-те години комбинираните орални контрацептиви се разделят на високодозови (доза етинилестрадиол ≥ 50 μg) и нискодозови (≤ 35 μg). Въпреки това, когато дозата на етинил естрадиол беше намалена до 20 μg, комбинираните контрацептивни препарати с това съдържание на естрогенния компонент започнаха да се наричат ​​ултраниски дози или микродози.

Добавянето на естрогенен компонент към състава на оралния контрацептив води до повишаване на контрацептивния ефект поради увеличаване на способността на прогестогените да инхибират производството на гонадотропини и до по-добър контрол на цикъла. В същото време естрогените променят синтеза на протеини в коагулационната система и влияят на водния баланс в тялото, причинявайки задържане на течности. Следователно желанието да се намали дозата на естрогенния компонент в комбинираните контрацептиви се дължи на желанието да се създаде най-безопасното и най-добре поносимо лекарство, като същевременно се запази неговата контрацептивна надеждност.

Основният механизъм на контрацептивното действие на комбинираните орални контрацептиви е инхибирането на овулацията (при осъществяването на това действие ефектите на естрогенните и прогестогенните компоненти се сумират), което води до предотвратяване на узряването на фоликула и потискане на положителната обратна връзка между естрогена и секрецията на лутеинизиращ хормон (LH). В резултат на това се инхибира производството на гонадотропните хормони на предния дял на хипофизата LH и фоликулостимулиращия хормон (FSH). При нормален менструален цикъл нивата на FSH и LH се повишават бързо между 12-ия и 14-ия ден, което води до овулация. Освен това гестагенният компонент на контрацептивите има периферни контрацептивни ефекти, изразяващи се в повишаване на вискозитета на цервикалната слуз, което затруднява навлизането на спермата в матката и в намаляване на способността на ендометриума да се имплантира.

Трябва да се отбележи, че контрацептивният ефект може да се постигне както от естрогенния, така и от прогестогенния компонент поотделно, но само в комбинация с прогестоген и естроген може да се постигне добър контрол на менструалния цикъл. В същото време гестагенът предпазва от прекомерна пролиферация на ендометриума, дължаща се на естрогени.

Важно е да се подчертае, че намаляването на дозата на етинилестрадиол до 20 μg в комбинация с гестоден не намалява надеждността на контрацептивния ефект на комбинирания хормонален агент, но намалява риска от развитие на естроген-зависими странични ефекти - оток, промени в реологичните свойства на кръвта, напрежението в млечните жлези и т.н. Този клиничен факт обаче не може да се пренесе върху оралните контрацептиви, съдържащи други прогестогени.

За да може жената да спазва режима на орална контрацепция и да намали броя на отказите да продължи употребата му, способността на лекарството да осигури добър контрол на менструалния цикъл, по-специално ниска честота на междуменструално кървене, е много важна. Резултатите от множество клинични проучвания показват добър контрол на менструалния цикъл при предписване на лекарство, съдържащо 20 μg етинил естрадиол в комбинация със 75 μg гестоден.

По-високата способност на гестоден в сравнение с дезогестрел да осигури контрол на цикъла е показана от данни за статистически значимо ниско ниво на прогестерон и естрадиол в кръвта на жени, които са приемали маркираните лекарства с тези гестагени.

Безопасността и високата ефективност на препаратите, съдържащи гестоден, са доказани в множество предклинични и клинични проучвания. Дневната перорална доза гестоден, необходима за потискане на овулацията (основният механизъм на контрацептивния ефект), е най-малката - 0,03 mg / ден, в сравнение с други производни на 19-нортестостерон, използвани в съвременните хормонални контрацептиви: дезогестрел (0,06 mg / ден). ), норгестимат (0,2 mg/ден), левоноргестрел (0,05 mg/ден) и норетистерон ацетат (0,5 mg/ден). В същото време трябва да се подчертае, че именно тези данни, получени в целия организъм, а не в експерименти in vitro, отразяват истинската активност на изброените гестагени.

Резултатите от експерименти, проведени in vitro, освен това върху тъканите на експериментални животни, а не върху хора, са от известно значение само за разбирането на някои аспекти на механизма на действие на гестагените, но не могат да се използват като оправдание за преференциалното избор на един или друг контрацептив, и не само от гледна точка на контрацептивната ефективност и тяхната поносимост, но и наличието на допълнителни терапевтични ефекти (терапия на андроген-зависими заболявания, защита от злокачествени и възпалителни заболявания на ендометриума и др. ).

Последните проучвания на механизмите на противотуморното действие на хормоналните контрацептиви показват, че то се основава на способността на прогестогенния компонент (по-специално левоноргестрел) да индуцира апоптоза в ептелните клетки на яйчниците и колкото по-висока е прогестогенната активност на лекарството и дозата на прогестогена, толкова по-висока е способността му да предпазва от развитие на рак на яйчниците (Habeck M., 2001). Следователно се откриват нови възможности за научно обоснована употреба на хормонални контрацептиви за борба с едно от най-опасните заболявания при жените (около 100 000 жени умират от рак на яйчниците всяка година в света).

През 1995 г. в клиничната практика е въведена нова комбинация естроген/гестаген, съдържаща като прогестогенна съставка диеногест, принадлежащ към групата на естраните (13-метилгонани). Особено предимство на този гестаген е неговата антиандрогенна активност, тъй като други гонани имат противоположна андрогенна активност. За разлика от тях диеногестът не инхибира активността на цитохром Р450 в микрозомите на черния дроб на плъхове и не се свързва със специфични кръвни транспортни протеини - глобулини, които транспортират полови стероиди и глюкокортикоиди. Следователно диеногестът, съчетаващ най-благоприятните свойства на бременните (наличие на антиандрогенна активност) и 19-норстероиди (висока прогестогенна активност), има оптимални фармакокинетични параметри (полуживот - 9 часа) и отлична поносимост.

Понастоящем два хормонални препарата, съдържащи диеногест, са одобрени за медицинска употреба в Русия - комбинираният контрацептив Zhanin и Klimodien, средство за хормонозаместителна терапия.

Жанин е модерен нискодозов орален контрацептив с взаимно балансирано съотношение на естроген и прогестоген. Доза от 30 µg етинил естрадиол гарантира много добра стабилност на цикъла. Jeanine има висока контрацептивна надеждност и поносимост поради метаболитната неутралност на диеногеста. Употребата на Жанин не води до статистически значими промени в телесното тегло. Липсата на андрогенни ефекти, съчетана с антиандрогенните свойства на диеногест, има ефект върху кожата и косата.

Производните на прегнан (прогестерон) имат прогестогенен ефект и като правило нямат значителни естрогенни или андрогенни ефекти върху тялото. Въпреки това, някои други свойства на тази група гестагени са се оказали много важни за тяхната клинична употреба. По-специално, наличието на изразена антиандрогенна активност в ципротерон ацетат, дължаща се на директна блокада на андрогенните рецептори и инхибиране на превръщането на тестостерона в по-активния андроген 5-бета-дихидротестостерон, в допълнение към други механизми, присъщи на други комбинирани контрацептиви (повишени нива на глобулин, свързващ полови стероиди, инхибиране на синтеза на андрогени в яйчниците поради инхибиране на секрецията на гонадотропини от хипофизната жлеза), направи възможно създаването на комбинирано контрацептивно лекарство Diane35, което също е показано за лечение на андроген-зависими заболявания - акне, себорея, алопеция и хирзутизъм. В нашата страна, както и в много страни по света, това лекарство придоби голяма популярност и употребата му нараства всяка година.

Търсенето на учени в областта на нови гестагени доведе до създаването на друго уникално съединение, наречено дроспиренон, което е аналог на алдостероновия антагонист спиронолактон и, подобно на прогестерона, има антиминералокортикоидни и антиандрогенни ефекти. Поради това дроспиренонът намалява способността на естрогените да стимулират действието на алдостерона, което води до задържане на натрий и вода в организма, увеличавайки телесното тегло. В допълнение, наличието на антиандрогенна активност в дроспиренон води до намаляване на проявите на акне, себорея и подобряване на състоянието на кожата.

Тъй като по време на менструалния цикъл се наблюдават колебания в съдържанието на естрадиол и прогестерон в кръвта, учените са се опитали да разработят такива схеми за приемане на орални контрацептиви, които най-много да се доближават до физиологичните промени в хормоналния фон. В резултат на това се появиха двуфазни и трифазни лекарства, от които само трифазните контрацептиви са доста разпространени - Triquilar (синоним на TriRegol), Triziston, TriMersi. Въпреки това, липсата на сравнителни рандомизирани клинични проучвания на тези лекарства не дава основание да се твърди, че някой от тях е предпочитан. Въпреки това трябва да се отбележи, че общата циклична доза хормони в Triquilar (TriRegol) или Trisiston е по-ниска от тази на TriMersi. Съществуващите данни за фармакологичните свойства на тези трифазни лекарства не ни позволяват да говорим за възможността за някакви предимства на последните.

Най-често срещаните комбинирани контрацептивни хормонални лекарства са представени в таблица. 3.

Във всеки случай само лекар трябва да избере едно или друго лекарство в съответствие със здравословното състояние на жената, като вземе предвид нейния хормонален профил. Всяка жена трябва да избере лекарство с такива минимални дози естроген и прогестоген, които да осигурят добър контрол на цикъла и да причинят минимални странични ефекти. В момента най-ниско дозираният комбиниран хормонален агент е Logest (20 μg етинилестрадиол, 75 μg гестоден), който наред с надеждния контрацептивен ефект перфектно контролира цикъла и има най-слаб ефект върху липидния и въглехидратния метаболизъм, както и върху телесното тегло . Тези свойства на Logest позволяват да се препоръча като лекарство по избор за юноши и млади жени за контрацепция след аборт и за жени в късна репродуктивна възраст, както и при тютюнопушене и наличие на диабет.

• Препаратите, съдържащи 20 микрограма етинил естрадиол (Logest, Mercilon), са особено подходящи за жени със затлъстяване или възрастни жени. Препоръчително е обаче комбинираните орални контрацептиви да не се използват от жени над 50 години; трябва да използват алтернативни методи за контрацепция.
• Препарати, съдържащи 30 или 35 mcg етинил естрадиол (Janine, Femoden, Marvelon, Microgynon, Minisiston, Diane35, Silest) в монофазни или 30/40 mcg (Trikvilar, Triziston, TriMersi) в трифазни препарати са подходящи за обща употреба, но ред на приложение Трифазните лекарства са малко по-сложни от еквивалентните монофазни лекарства, те инхибират производството на гонадотропини в по-малка степен и тяхното приложение може да доведе до развитие на кисти на яйчниците в случай на недостатъчност на ендогенни женски полови хормони.
• Монофазните лекарства се предписват най-добре на жени, които имат по-високо ниво на ендогенен естроген спрямо прогестерона, а трифазните средства се предписват най-добре на жени с относителен дефицит на ендогенни естрогени.
• Препаратите с високо съдържание на активното вещество (50 микрограма етинил естрадиол или 50 микрограма местранол) осигуряват висока контрацептивна надеждност (Non-Ovlon, Ovidon), но увеличават вероятността от странични ефекти. Те се използват главно при намалена бионаличност (напр. при продължителна употреба на антиепилептични лекарства, които индуцират активността на ензимите, метаболизиращи лекарството).

Има доказателства, че гестагени като гестоден, дезогестрел и норгестимат в комбинация с етинилестрадиол имат по-малък ефект върху липидния метаболизъм, отколкото етинодиол, левоноргестрел и норетистерон в комбинация с етинилестрадиол. Гестоден и дезогестрел могат да се използват от жени, които изпитват странични ефекти (като поява на акне-подобни обриви, главоболие, депресия, наддаване на тегло, мастодиния и нередовно кървене от матката) на гестагени с изразена андрогенна активност. Въпреки това, жените, които ще използват хормонални лекарства, трябва да бъдат информирани, че употребата на съвременни лекарства, съдържащи дезогестрел и гестоден, не изключва риска, свързан с венозна тромбоемболия при наличие на вродени нарушения в системата за коагулация на кръвта.

Сред жените, които използват орални контрацептиви, съществува повишен риск от развитие на венозен тромбоемболизъм, но степента на този риск е много по-малка от, например, риска от развитие на венозен тромбоемболизъм, причинен от бременност (приблизително 60 случая на венозен тромбоемболизъм на 100 000 бременности) . Във всички случаи рискът от развитие на венозен тромбоемболизъм нараства с възрастта и при наличие на други рискови фактори (напр. затлъстяване).

Честотата на венозна тромбоемболия сред здрави небременни жени, които не приемат орални контрацептиви, е приблизително 5 случая на 100 000 жени годишно. За тези жени, които използват комбинирани орални контрацептиви, съдържащи левоноргестрел, тази цифра е приблизително 15 случая на 100 000 жени, употребяващи наркотици през годината. Абсолютната стойност на риска от развитие на венозен тромбоемболизъм при жени, използващи комбинирани орални контрацептиви, съдържащи ниски дози естрогени и съвременни гестагени (гестоден или дезогестрел), е много малък и значително по-нисък от риска от развитие на венозен тромбоемболизъм, свързан с бременността. Независимо от това, всяка жена трябва да бъде информирана за относителния риск от развитие на тромбоемболия и изборът на контрацептивно лекарство трябва да се извършва от лекар, като се вземат предвид всички индивидуални характеристики на жената.

Сред жените, приемащи комбинирани орални контрацептиви, има леко повишение на риска от развитие на рак на гърдата; този относителен риск може да бъде изцяло или частично свързан с по-ранна диагноза. Най-значимият рисков фактор изглежда е възрастта, при която се прекратява употребата на контрацептиви в сравнение с продължителността на употреба; рискът от рак на гърдата постепенно намалява в продължение на 10 години след спиране на контрацепцията, а след 10 години след спиране на контрацепцията не се наблюдава повишен риск. Възможността за леко повишаване на риска от рак на гърдата и ползите, свързани с приема на хормонални контрацептиви, включително като се вземе предвид техният защитен ефект срещу развитието на рак на яйчниците и ендометриума, трябва да бъдат внимателно преценени при избора на терапия или лечение.

В специализираната литература можете да намерите повече информация за всички аспекти на употребата на хормонални контрацептиви, преди всичко за техния терапевтичен ефект. Продължават изследвания в тази област, за да се изяснят всички подробности за техните ползи за безопасност и здраве (защита срещу извънматочна бременност, намален риск от рак на яйчниците, матката, дебелото черво, кисти на яйчниците, андроген-зависими кожни заболявания, възпалителни заболявания на таза, доброкачествени заболявания на гърдата) жлези, костни фрактури, ревматоидни заболявания).

спешна контрацепция. За спешна контрацепция се използват два хормонални метода, при които се използва или самостоятелно левоноргестрел, или комбиниран препарат, съдържащ етинил естрадиол с левоноргестрел. И двата метода са ефективни, ако първата доза от лекарството е приета в рамките на 72 часа (3 дни) след полов акт без контрацепция; първата доза трябва да се приеме възможно най-скоро след полов акт - колкото по-рано се използва лекарството, толкова по-висока е ефективността на контрацепцията.

И двата метода могат да се използват повече от 72 часа след полов акт без контрацепция (неодобрена употреба), но в този случай няма гаранция за ефективна контрацепция.

Левоноргестрел се приема по следната схема. След приема на първата таблетка (750 mcg), следващата таблетка се приема след 12 часа. Спешната контрацепция с хормонални препарати, съдържащи само левоноргестрел, има по-малко странични ефекти в сравнение с спешната контрацепция с комбинирани препарати.

Когато използвате комбиниран хормонален метод на контрацепция (метод Yuzpe), трябва да вземете две таблетки, всяка от които съдържа 50 микрограма етинилестрадиол и 250 микрограма левоноргестрел, и след това да приемете още 2 таблетки след 12 часа.

За целите на спешната контрацепция се произвежда лекарството Postinor (Gedeon Richter), всяка таблетка от който съдържа левоноргестрел 750 mcg, в опаковка от 4 таблетки.

Трябва да се отбележи, че в спешни случаи използването на вътрематочни устройства е по-ефективно средство за контрацепция в сравнение с хормоналната контрацепция. Медно вътрематочно устройство може да бъде поставено в матката в рамките на 120 часа (5 дни) след незащитен полов акт.

Контрацептиви, съдържащи само прогестоген. Тази група лекарства от своя страна се състои от 3 подгрупи.

1. Орални контрацептиви, съдържащи само прогестоген.
2. Парентерални контрацептиви, съдържащи само прогестоген.
3. Вътрематочни контрацептиви, съдържащи само прогестоген.

Орални контрацептиви, съдържащи само прогестоген. Пероралните контрацептиви, съдържащи само прогестоген, са приемлива алтернатива, когато употребата на естроген е противопоказана (включително жени с венозна тромбоза или предразположение към венозна тромбоза). Въпреки това оралните контрацептиви, съдържащи само прогестоген, осигуряват по-малка защита срещу бременност (Таблица 1), отколкото комбинираните препарати.

Оралните контрацептиви, съдържащи само прогестоген, са приемливи за по-възрастни жени, заклети пушачи и такива с хипертония, заболявания на сърдечните клапи, диабет и мигрена. В случай на използване на орални контрацептиви, съдържащи само прогестоген, по-честа е появата на нередовно менструално кървене (олигоменорея, менорагия), но при продължителна употреба на лекарства тази нередност постепенно изчезва.

Прогестогенното лекарство с най-ниска доза е Microlute (Schering AG), всяка таблетка от който съдържа 30 μg левоноргестрел, в блистер с календарна скала от 35 бр.

В Русия и някои други страни е известно и по-високо дозирано лекарство Exkluton (Organon), което включва линистренол (500 μg).

Парентерални контрацептиви, съдържащи само прогестоген. Инжекционен прогестоген медроксипрогестерон ацетат с продължително действие (Depo Provera, Pharmacia; инжекционна суспензия 150 mg/ml, флакон или спринцовка за еднократна употреба, 1 ml, или инжекционна суспензия 500 mg/3,3 ml, флакон 3,3 ml или инжекционна суспензия 1000 mg / 6,7 ml, флакон 6,7 ml) се прилага интрамускулно. Той е толкова ефективен, колкото комбинираните перорални препарати, но поради удълженото си действие, тази форма на контрацепция никога не трябва да се използва без подробна консултация въз основа на препоръките на производителя.

Тази форма на хормонална контрацепция може да се използва както за краткосрочна, така и за дългосрочна контрацепция за жени, които са съгласни, че след спиране на контрацепцията ще има голяма вероятност от нередовен менструален цикъл и връщането към фертилно състояние няма да настъпи веднага, а с възможно забавяне. По-дълго възстановяване на фертилитета и менструални нередности след употребата на този вид контрацепция е възможно и вероятно, но няма доказателства за трайна загуба на фертилитет.

Съобщава се за тежко кървене при пациенти, които са използвали медроксипрогестерон ацетат директно в следродилния период (най-добре е първата доза да се приложи със закъснение от 5-6 седмици след раждането на детето). Ако жената не кърми, първата инжекция може да се направи в рамките на 5 дни след раждането (но тя трябва да бъде предупредена, че в този случай е възможно тежко и продължително кървене).

Има данни за намаляване на нивото на минерализация на костния скелет при използване на лекарство, съдържащо медроксипрогестерон ацетат.

Вътрематочни контрацептиви, съдържащи само прогестоген. Понастоящем е разработена вътрематочна система (Mirena, Schering AG, е Т-образно пластмасово устройство с резервоар от полидиметилсилоксан, от който левоноргестрел се освобождава със скорост 20 μg / 24 часа, е ефективен 5 години), способен на освобождаване на прогестоген левоноргестрел директно в кухината на матката. Следователно хормоналният ефект е предимно локален и включва предотвратяване на пролиферацията на ендометриални клетки, удебеляване на цервикалния секрет, което затруднява функционирането на сперматозоидите, и потискане на овулацията при някои жени (в някои цикли).

Физическото присъствие на системата в матката също има малък допълнителен контрацептивен ефект. Фертилитетът се възстановява напълно веднага след отстраняването на системата.

Системата има предимства в сравнение с медните вътрематочни контрацептиви, които са липсата на дисменорея и намаляване на загубата на кръв, което допринася за повишаване на нивата на хемоглобина и запасите от желязо в организма. Има също доказателства, че употребата на Мирена намалява честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи (особено сред най-младите възрастови групи, които са с най-висок риск от развитие на възпалителни заболявания) и фиброиди.

Установена е висока ефективност на Мирена при лечението на ендометриална хиперплазия. Освен това, тъй като прогестогенът се освобождава в непосредствена близост до основните контрацептивни мишени (цервикална слуз и ендометриум), обичайните странични ефекти, свързани с употребата на прогестоген, са по-малко вероятни, по-специално лекарствата, които индуцират ензимната активност, е малко вероятно да имат силен ефект върху контрацептивния ефект. Този метод на контрацепция може да бъде избран от жени, чиято менструация е много обилна. Тъй като е възможно образуването на функционални кисти на яйчниците (обикновено безсимптомни и най-често спонтанно преминаващи), се препоръчва да се извършва ултразвуково наблюдение за тяхната поява.

Важно е да се подчертае, че цената на Мирена не е по-висока от съвременните орални контрацептиви, ако изчислим цената им за 5 години.

Вътрематочни устройства. ВМС са подходящи за по-възрастни жени, които вече са раждали, и като контрацептивен метод от втора линия за по-млади жени, които трябва да бъдат внимателно оценени, тъй като съществува повишен риск от тазови инфекции.

Създадени са по-малки спирали, за да се намалят страничните ефекти. Спиралите се състоят от пластмасов носител, здраво свързан с медна тел или снабден с медни ленти; някои варианти също имат централен вал, направен от сребро, за да се предотврати фрагментирането на медните части.

В Руската федерация са разрешени следните вътрематочни контрацептиви:

• Copper-T KU-380-A (Schering AG, Т-образно устройство, изработено от гъвкав полиетилен, покрит със слой мед с обща площ от 380 mm 2; размер на спиралата: вертикално - 36 mm, хоризонтално - 32 mm; подмяна на всеки 6 години);
• Multiload KU-375 (Organon, е вътрематочно устройство, чиято повърхност е медна с повърхност от 375 mm 2, с вертикална пръчка с височина приблизително 3,5 cm; подмяна на всеки 5 години);
• Nova-T KU-200-AG (Leiras, Финландия, компания от групата на Schering AG), вътрематочно устройство, медна жица със сребърно ядро, повърхностна площ приблизително 200 mm 2, навита на вертикален прът от Т-образна носеща структура, изработена от пластмаса, съдържа бариев сулфат за рентгеноконтрастност; сменяйте на всеки 5 години).

Спермицидни контрацептиви. Спермицидните контрацептиви са полезен, допълващ метод на контрацепция, но те не осигуряват адекватно ниво на защита, ако се използват самостоятелно (освен ако плодовитостта вече е силно намалена). Те са подходящи за използване в комбинация с бариерни методи. Спермицидните контрацептиви съдържат два компонента: вещество, което унищожава сперматозоидите (спермицид) и носител, който сам по себе си може да има известен инхибиторен ефект върху активността на сперматозоидите. Продукти като вазелин, бебешко масло и вагинални и ректални препарати на маслена основа е най-вероятно да повредят презервативите и контрацептивните диафрагми, изработени от каучуков латекс, и по този начин да намалят защитните им свойства както по отношение на бариерните методи за контрацепция, така и като защита срещу сексуален контакт. предавани болести.

Заключение

След като разгледахме всички основни съвременни методи за контрацепция, може да се види, че техният избор е доста широк и във всеки случай може да се направи адекватен избор. Най-надеждните и удобни контрацептиви в момента остават оралните хормонални средства. Постоянно разширяващата се употреба на такива лекарства несъмнено ще допринесе за запазването на здравето на жените и хармонизирането на семейните отношения.