Етапи и задачи на предоперативната подготовка, показания и противопоказания за операция. Показания и противопоказания за хирургично лечение, избор на време за операция Противопоказания за хирургично лечение

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

Отделение по военна травматология и ортопедия

"ОДОБРЕНО"

Началник отдел

Военна травматология и ортопедия

Професор генерал-майор по медицинска служба

В. ШАПОВАЛОВ

"___" ____________ 2003 г

Старши преподавател в Катедрата по военна травматология и ортопедия
Кандидат на медицинските науки
Полковник от медицинската служба Н. ЛЕСКОВ

ЛЕКЦИЯ No.

по военна травматология и ортопедия

По темата: „Пластика на костни кухини и тъканни дефекти

За остеомиелит"

за клинични ординатори, студенти от I и VI факултети

Обсъжда се и се приема на катедрено заседание

"_____" ____________ 2003 г

Протокол №_____

ЛИТЕРАТУРА

а) Използва се при подготовката на текста на лекцията:

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и други Остеомиелит. М, 1986.

2. Ариев Т.Я., Никитин Г.Д. Мускулна пластика на костни кухини. М, 1955 г.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Бойни наранявания на крайниците. М, 1996, стр. 89-100.

4. Вовченко В.И. Лечение на ранени с огнестрелни фрактури на бедрената кост и пищяла, усложнени от дефекти. дис. Доцент доктор. пчелен мед. науки, Санкт Петербург, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Съвременни методи за лечение на фалшиви стави. Автореферат. док. дис. L, 1988, 30 с.

6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.

7. Диагностика и лечение на рани. Изд. ЮГ. Шапошникова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мелникова В.М. Гнойна травматология на костите и ставите, М., 1985.

9. Курбангалеев С.М. Гнойна инфекция в хирургията. М.: Медицина. М., 1985.

10. Лечение на открити костни фрактури и последствията от тях. Матер. конф. посветен на 100-годишнината от рождението на Н.Н. Пирогов. М., 1985.

11. Мелникова В.М. Химиотерапия на раневи инфекции в травматологията и ортопедията. М., 1975.

12. Муса М. Пластична хирургия на остеомиелитни кухини с някои биологични и синтетични материали. дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. L, 1977.

13. Никитин Г.Д. Хроничен остеомиелит. Л., 1982.

14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др.. Хирургично лечение на остеомиелит. Санкт Петербург, 2000.

15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др.. Костно-мускулно-скелетна пластика при лечение на хроничен остеомиелит и гнойни фалшиви стави. Санкт Петербург, 2002.

16. Попкиров С. Гнойно-септична хирургия. София, 1977г.

17. Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война от 1941-1954 г. М., 1951, том 2, стр. 276-488.

18. Рани и раневи инфекции. Изд. M.I.Kuzin и B.M.Kostyuchenko. М.. 1990 г.

19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Ръководство за гнойна хирургия. М.: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Военна травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Транскостна остеосинтеза. Уч. надбавка. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983г.

22. Хроничен остеомиелит. сб. научен работи Лен. санитарно-хигиенни мед институт. Изд. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЕДНИ ПОМАГАЛА

1. Мултимедийна презентация

ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА ЗА ОБУЧЕНИЕ

1. Компютър, софтуер и мултимедия.

Въведение

Проблемът с остеомиелита в момента не може да се счита за напълно разрешен. Причините за това до голяма степен се определят от специалните свойства на костната тъкан - нейната твърдост, склонност към некроза при излагане, лоша циркулация и инфекция (образуване на костни секвестри), клетъчна структура (образуване на затворени гнойни огнища, които сами по себе си са източник на инфекция), състояние на нестабилно равновесие в системата "макроорганизъм-микроб", промени в имунореактивността на организма.

Дългото протичане (години и десетки години) на всички форми на хроничен остеомиелит, появата на екзацербации след периоди на затишие, тежки усложнения (амилоидоза, бъбречно-каменна болест, алергизация на тялото, деформации, контрактури и анкилози на ставите в порочен положение на крайника) - всичко това породи близката В миналото остеомиелитът се смяташе за нелечимо заболяване. Разработването от местни автори на системата за патология и лечение на остър и хроничен остеомиелит позволи да се опровергае това твърдение. Успешното използване на антибиотици в следвоенния период и въвеждането на радикална пластична хирургия в практиката позволиха да се постигне трайно възстановяване при 80-90% от оперираните пациенти.

Понастоящем, поради развитието на гнойната инфекция и промените в устойчивостта на човешкото тяло към нея, се наблюдава увеличаване на броя на неуспешните резултати от лечението на остеомиелит, увеличаване на броя на късните рецидиви на заболяването и проявата на генерализиране на инфекцията. Остеомиелитът, подобно на други гнойни заболявания и усложнения, се превръща в социален и санитарно-хигиенен проблем.

През последните десетилетия отворените фрактури и техните неблагоприятни последици привличат все по-голямо внимание от страна на хирурзи, травматолози, имунолози, микробиолози и лекари от други специалности. Това се обяснява главно с влошаващия се характер на нараняванията поради увеличаване на броя на множествените и комбинирани наранявания, както и висок процент на гнойни процеси при пациенти с открити фрактури на костите. Въпреки забележимия напредък на медицината, честотата на нагнояване при открити фрактури достига 45%, а остеомиелит - от 12 до 33% (Goryachev A.N., 1985).

Значително увеличаване на хирургическата активност при лечението на наранявания, техните последици и ортопедични заболявания, разширяване на индикациите за вътрешна остеосинтеза, увеличаване на дела на пациентите в напреднала възраст сред оперираните и наличието на имунна недостатъчност от различен произход при пациентите водят до увеличаване на броя на нагноения и остеомиелит.

В тази лекция ще бъдат разгледани проблемите на хирургичното лечение на остеомиелит в зависимост от фазата на раневия процес и размера на вторичния костен дефект, образуван в резултат на хирургично лечение: директно и напречно мускулно, свободно и несвободно костно присаждане.

Много местни и чуждестранни учени са участвали в диагностиката и лечението на гноен остеомиелит. От особено значение са трудовете на финландския хирург М. Шултен, който за първи път използва мускулна пластика през 1897 г. за лечение на костни кухини при хроничен гноен остеомиелит, и българския хирург С. Попкиров, който през 1958 г. показва ефективността на хирургичното лечение на костни кухини. при остеомиелит с помощта на метода на костна автопластика.

Принципите на лечение на остеомиелит са разработени през 1925 г. от T.P. Краснобаев. Те включват: влияние върху тялото за намаляване на интоксикацията, нормализиране на хомеостазата; лечебен ефект върху патогени; хирургично лечение на огнището на заболяването.

Хирургичното лечение на остеомиелит е от решаващо значение; всички методи на общо и локално въздействие върху тялото, насочени към оптимизиране на процеса на раната, са само от допълнително значение; всички те не са достатъчно ефективни без рационална хирургична тактика.

В случай на обостряне на остеомиелитичния процес е показано отваряне и дренаж на гнойния фокус, некроза - секвестректомия. След отшумяване на острите възпалителни явления се извършват реконструктивни и пластични операции. По време на операцията се извършва радикална секвестректомия, в резултат на която се образува вторична костна кухина или костен дефект по дължината.

Елиминирането на дефекта и стабилизирането на костта са необходими условия за лечение на остеомиелит.

Хирургичните методи за лечение на костни дефекти при хроничен остеомиелит могат да бъдат разделени на две основни групи: консервативни и радикални по отношение на образувалата се вторична кухина.

Консервативните методи включват изолирано локално лечение с антибиотици за всички форми на остеомиелит, използване на трефинация и костно лечение (сплескване на лезии, използване на пломби, повечето от които са само от историческо значение).

Ако кухината е малка (до 3 см), тя може да се лекува под кръвен съсирек (техника на Шеде); по-големите кухини изискват замяна. За тази цел в някои случаи се използват пломби.

В медицината пломбите означават органични и неорганични вещества, въведени в кухини с твърди стени за лечение на кариес и хроничен остеомиелит. Отличителна черта на всички видове пломби е липсата на биологични връзки с тялото, предимно съдови и нервни. Ето защо е неправилно пластичната хирургия при хроничен остеомиелит да се нарича „биологично запълване“.

Има три вида пломби: такива, предназначени да бъдат отхвърлени или премахнати в бъдеще; предназначени за резорбция и биополимерни материали.

Има повече от 50 вида пълнежи. Най-сериозните изследвания върху използването на пломби са извършени от M. Mussa (1977), който използва биополимерни състави, съдържащи антибиотици, при лечението на хроничен остеомиелит. В момента лекарството "Колапан" се използва за заместване на костни кухини.

Независимо от материала, всички пломби, всички състави са алогенни биологични тъкани, които при въвеждане в костната кухина стават чужди тела. Това нарушава основните принципи на хирургично лечение на рани - отстраняване, а не въвеждане на чужди тела в него (Гринев М. В., 1977). Следователно процентът на положителните резултати от лечението като цяло сред различни автори, които са използвали пломби, не надвишава 70-75%.

Съвременните изследвания показват, че повечето видове пломби са принципно неприемливи, когато се използват в хирургическата практика.

Най-приемливо в момента е да се замени кухината с кръвоснабдена мускулна или костна тъкан.

Първоначално съществуващият костен дефект, който се разширява чрез некросеквестректомия и радикално изчистване, остава основният лечебен проблем. Той не може да премине сам, съществува в продължение на много месеци и години, превръщайки се в легло на хроничен гноен процес, който поддържа фистули и допълнително уврежда и разрушава костната тъкан. Такава рана не може да се самолечи (Иванов V.A., 1963). Задачата става още по-трудна, когато костен дефект причини нестабилност или когато нейната непрекъснатост е нарушена.

Показания и противопоказания за хирургично лечение

Наличието на фистула, поддържана от костна кухина, в по-голямата част от случаите е абсолютна индикация за хирургично лечение. Безфистулни форми на остеомиелит, включително абсцес на Броуди, които обикновено са почти асимптоматични, както и по-повърхностни дефекти на меките тъкани и кости, наречени остеомиелитни язви, също подлежат на хирургична намеса. В повечето случаи е много трудно да се установи каква е основната причина, пречеща на заздравяването на язва или фистула - секвестри, гранулации, белези, чужди тела или кухина, следователно най-правилното и задължително е отстраняването на всички патологични тъкани. които образуват гноен фокус под формата на кухина или повърхностен дефект на тъканите. Пациентите, претърпели повторни хирургични интервенции, не са получили изцеление само защото не е извършен последният етап от операцията - елиминирането на получената вторична кухина или костен дефект. В 46,7% от случаите самата кухина е основната причина за незарастваща фистула или язва; в 2% от случаите, независимо или след операция на мястото на остеомиелит, фистулата се поддържа от отделени костни секвестри (Nikitin G.D. et al. др., 2000).

По този начин индикациите за хирургично лечение на остеомиелит са:

1. Наличие на незаздравяващи фистули или язви, които съответстват на рентгеновата картина на остеомиелит;

2. Форма на остеомиелит, която протича с периодични обостряния;

3. Безфистулни форми на остеомиелит, потвърдени рентгеново;

4. Редки форми на хроничен остеомиелит, усложнени от туберкулоза, сифилис, тумори на скелетната система.

Противопоказанията за хирургично лечение са идентични с тези преди всяка друга операция. Най-сериозната пречка пред пластичната хирургия е острото възпаление в или близо до мястото на остеомиелита. В тези случаи първо трябва да се приложи отваряне и дрениране на абсцеса, разширяване на фистулния тракт, понякога трепанация на костта, отстраняване на секвестрите и антибактериална терапия. Временни противопоказания могат да възникнат в случай на обширни костни лезии в сравнително нови случаи на хематогенен остеомиелит, където локалната диагноза на остеомиелит е трудна, тъй като границите на лезията не са определени или е възможна патологична фрактура поради отслабване на костта. В тези случаи е препоръчително операцията да се отложи за 2-3 месеца, за да може през този период да отшуми острия възпалителен процес, да се укрепи костта и да започне отграничаване на огнището.

Противопоказания за операцията могат да възникнат и в случаите, когато има технически трудности за нейното изпълнение: значителен размер на костната кухина със съответна липса на меки тъкани в засегнатата област и невъзможност за получаването им на другия крайник. Това принуждава да се прибегне до трансплантация на свободни мускулно-кожни ламба чрез микроваскуларни техники.

Показания и противопоказания за операция.

Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.

Абсолютни показанияБолестите и състоянията, които представляват заплаха за живота на пациента и които могат да бъдат елиминирани само хирургически, се считат за хирургични.

Абсолютните показания за спешни операции иначе се наричат ​​„животоспасяващи“. Тази група показания включва асфиксия, кървене от всякаква етиология, остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния), остра

гнойни хирургични заболявания (абсцес, флегмон, остеомиелит, мастит и др.).

При плановата хирургия показанията за операция също са абсолютни. В този случай обикновено се извършват спешни операции, без да се отлагат повече от 1-2 седмици.

Следните заболявания се считат за абсолютни показания за планова операция:

‣‣‣ злокачествени новообразувания (рак на белия дроб, стомаха, млечната жлеза, щитовидната жлеза, дебелото черво и др.);

‣‣‣ стеноза на хранопровода, изхода на стомаха;

‣‣‣ обструктивна жълтеница и др.

Относителни показанияОперацията включва две групи заболявания:

‣‣‣ Заболявания, които могат да бъдат излекувани само хирургично, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени вени на сафенозните вени на долните крайници, нестрангулирани коремни хернии, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).

‣‣‣ Заболявания, които са доста сериозни, чието лечение по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (коронарна болест на сърцето, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и др. ). В този случай изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се вземе предвид възможната ефективност на хирургичния или консервативния метод при конкретен пациент. По относителни показания операциите се извършват по план, при оптимални условия.

Съществува класическо разделение на противопоказанията на абсолютни и относителни.

За абсолютни противопоказаниявключват състояние на шок (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене), както и остър стадий на миокарден инфаркт или мозъчно-съдов инцидент (инсулт). Трябва да се отбележи, че в момента, ако има жизненоважни индикации, е възможно да се извършват операции на фона на миокарден инфаркт или инсулт, както и в шок след стабилизиране на хемодинамиката. Поради тази причина идентифицирането на абсолютните противопоказания в момента не е от основно значение.

Относителни противопоказаниявключват всяко съпътстващо заболяване. Влиянието им върху поносимостта на операцията обаче е различно. Най-голяма опасност представлява наличието на следните заболявания и състояния: Сърдечно-съдова система: хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, аритмии, разширени вени, тромбоза. Дихателна система: тютюнопушене, бронхиална астма, хроничен бронхит, емфизем, дихателна недостатъчност. Бъбреци: хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, особено с изразено намаление на гломерулната филтрация Черен дроб: остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза, чернодробна недостатъчност Кръвоносна система: анемия, левкемия, промени в коагулационната система Затлъстяване Диабет.

Показания и противопоказания за операция. - понятие и видове. Класификация и характеристики на категорията "Показания и противопоказания за операция." 2017 г., 2018 г.

Хирургичните интервенции се делят на

▪ Спешни операции, извършвани по животоспасяващи причини (напр. наранявания, усложнени от вътрешен или външен кръвоизлив; трахеостомия при обструкция на горните дихателни пътища; перикардна пункция при сърдечна тампонада).

▪ Неотложни (спешни) операции, извършени в най-кратки срокове от момента на нараняване, за предотвратяване на тежки усложнения. За да се намали рискът от операция, се предписва интензивна подготовка преди операцията. В зависимост от естеството на патологията приемливото време от момента на постъпване в клиниката до операцията е например: - при съдова емболия на крайниците до 2 часа; - при открити фрактури до 2 часа. ▪ планирани

Абсолютни показанияза операция ▪ Открити наранявания. ▪ Усложнени фрактури (увреждане на големи съдове и нерви). ▪ Заплахата от усложнения при извършване на затворена репозиция за фрактури. ▪ Неефективност на консервативните методи на лечение. ▪ Интерпозиция на меките тъкани. ▪ Авулсионни фрактури.

Относителни показания.Планирани интервенции след наранявания и предишни хирургични интервенции (необходим е предварителен амбулаторен преглед на пациента).

Например: ▪ протезиране на тазобедрена става след субкапитална фрактура на бедрената кост; ▪ премахване на метални конструкции.

При определяне на показанията за хирургични интервенции трябва да се вземат предвид следните фактори: - диагноза на нараняване; - опасност от повреда; - прогноза без лечение, с консервативно и хирургично лечение; - риск от хирургична интервенция; - риск от страна на пациента (общо състояние, анамнеза, придружаващи заболявания).

В допълнение към сложните фрактури и други животозастрашаващи наранявания, изискващи хирургична интервенция, абсолютните и относителни показания за операция трябва да бъдат обосновани и интервенцията, c. Във всеки конкретен случай то може да бъде отложено или отменено.

Абсолютни противопоказания:

• Тежко общо състояние на пациента.
• Сърдечно-съдова недостатъчност.
• Инфекциозни усложнения на кожата.
• Скорошни тежки инфекциозни заболявания.

Относителни противопоказанияможе да възникне главно поради следните рискови фактори:

• напреднала възраст;
• недоносено бебе;
• респираторни заболявания (например, бронхопневмония);
• сърдечно-съдови нарушения (напр. нелечима хипертония, дефицит на кръвен обем);
• бъбречна дисфункция;
• метаболитни нарушения (например, некомпенсиран захарен диабет);
• нарушения на кръвосъсирването;
• алергии, кожни заболявания;
• бременност.

Без да се вземат предвид тези рискови фактори, планираните хирургични интервенции могат да доведат до сериозни усложнения!

След като хирургът определи индикациите за хирургично лечение, пациентът се преглежда от анестезиолог. Анестезиологът предписва допълнителни изследвания за диагностициране на съпътстващи заболявания и определя мерки за стабилизиране на нарушените функции. Анестезиологът е изцяло отговорен за избора на метода на анестезия и поставянето на анестезия (след съгласуване с хирурга).

Установената диагноза рак на хранопровода е абсолютна индикация за операция - всеки го признава.

Проучване на литературата показва, че оперативността на пациенти с рак на хранопровода е доста ниска и според различни хирурзи варира в широки граници - от 19,5% (B.V. Petrovsky) до 84,4% (Adatz et al.). Средните показатели за оперативност според местната литература са 47,3%. Следователно приблизително половината от пациентите са планирани за операция, а втората не подлежи на хирургично лечение. Какви са причините толкова голям брой пациенти с рак на хранопровода да отказват операция?

На първо място, това е отказът на самите пациенти от предложеното хирургично лечение. По-горе беше съобщено, че процентът на пациентите, отказали операция при различни хирурзи, достига 30 или повече.

Втората причина е наличието на противопоказания за хирургическа интервенция, в зависимост от състоянието на организма на вече средна възраст. Операцията за резекция на хранопровода при рак е противопоказана при пациенти с органични и функционални сърдечни заболявания, усложнени от нарушения на кръвообращението (тежка миокардна дистрофия, хипертония, артериосклероза) и белодробни заболявания (тежък белодробен емфизем, двустранна туберкулоза), едностранната белодробна туберкулоза не е противопоказание и тъй като както и плеврални сраствания (А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов), въпреки че те без съмнение влошават и усложняват операцията. Заболявания на бъбреците и черния дроб - нефрозонефрит с персистираща хематурия, албуминурия или олигурия, болест на Botkin, цироза - също се считат за противопоказание за хирургично лечение на рак на хранопровода.

Операцията за резекция на хранопровода е противопоказана и при отслабени пациенти, които трудно ходят и са силно изтощени, докато не бъдат изведени от това състояние.

Наличието на поне едно от изброените заболявания или състояния при пациент с рак на хранопровода неизбежно ще доведе до неговата смърт по време на операцията за резекция на хранопровода или в следоперативния период. Затова при тях радикалните операции са противопоказни.

Съществуват различни мнения относно възрастта на планираните за операция пациенти. G. A. Gomzyakov демонстрира 68-годишен пациент, опериран от рак на долния гръден отдел на хранопровода. Извършена й е трансплеврална резекция на хранопровода с едновременна анастомоза в гръдната кухина. След демонстрацията на Ф. Г. Углов, С. В. Гейнац, В. Н. Шейнис и И. М. Талман беше изразено мнение, че напредналата възраст сама по себе си не е противопоказание за операция. На същото мнение са С. Григориев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.

Редица автори (Н. М. Амосов, В. И. Казански и др.) Считат, че възрастта над 65-70 години е противопоказание за резекция на хранопровода, особено чрез трансплеврален път. Ние вярваме, че възрастните пациенти с рак на хранопровода трябва да бъдат планирани за операция с повишено внимание. Необходимо е да се вземат предвид всички промени, свързани с възрастта и общото състояние на пациента, да се вземе предвид мащабът на предложената операция в зависимост от местоположението на тумора, неговото разпространение и метода на хирургическия достъп. Без съмнение резекцията на хранопровода за малък карцином на долната част на хранопровода по метода на Савински може успешно да се извърши при 65-годишен пациент с умерено тежка кардиосклероза и белодробен емфизем, докато резекцията на хранопровода с трансплеврален достъп при един и същи пациент може да завърши неблагоприятно.

Третата група противопоказания е причинена от самия тумор на хранопровода. Всички хирурзи признават, че далечните метастази в мозъка, белите дробове, черния дроб, гръбначния стълб и т.н. са абсолютно противопоказание за радикална резекция на хранопровода. Пациентите с рак на хранопровода с далечни метастази могат да бъдат подложени само на палиативна хирургия. Според Ю. Е. Березов метастазите на Вирхов не могат да служат като противопоказание за операция. Съгласни сме, че в този случай е възможно извършването на палиативна, но не радикална операция.

Наличието на езофагеално-трахеална, езофагеално-бронхиална фистула, перфорация на тумор на хранопровода в медиастинума, белия дроб е противопоказание за резекция на хранопровода, както и промяна в гласа (афония), което показва разпространението на тумор извън стената на хранопровода, когато е локализиран в горната торакална или по-рядко в средната торакална област. Операцията е противопоказана според някои хирурзи (Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева) при пациенти със значителна инфилтрация на медиастинума от тумор, определена чрез рентгеново изследване.

Тази група противопоказания, в зависимост от степента на тумора на хранопровода, се определя от техническата невъзможност за извършване на резекция на хранопровода поради прорастване на карцинома в съседни неоперабилни органи или безполезността на операцията поради обширни метастази.

Всички останали пациенти, които нямат противопоказания, се подлагат на операция с надеждата за резекция на хранопровода. Въпреки това, както се вижда от табл. 7 (виж последната колона), резекция на хранопровода не е възможна за всички оперирани пациенти, но 30-76,6%, според различни автори. Такава голяма разлика в дадените цифри според нас зависи не толкова от дейността и личните нагласи на хирурга, както смята Ю. Е. Березов, а от качеството на предоперативната диагностика. Ако внимателно проучите оплакванията на пациента, историята на развитието на неговото заболяване, данните от клиничните и радиологичните изследвания, като вземете предвид местоположението на тумора, неговата степен по протежение на хранопровода и инфилтрацията на медиастинума, тогава при повечето пациенти е възможно за правилно определяне на стадия на рак на хранопровода преди операцията. Възможни са грешки главно поради неразпознати преди операцията метастази или подценяване на стадия на процеса, което води до пробни операции.

Когато се установи стадият на рака на хранопровода, тогава показанията са ясни. Всички пациенти с езофагеален карцином в стадий I и II подлежат на резекция на хранопровода. Що се отнася до пациентите с рак на хранопровода в III стадий, ние решаваме въпроса за резекция на хранопровода по този начин. Ако няма множество метастази в медиастинума, в малкия оментум и по протежение на лявата стомашна артерия, тогава трябва да се извърши резекция на хранопровода във всички случаи, когато това е технически възможно, т.е. туморът не е навлязъл в трахеята, бронхи, аорта или съдове на корена на белия дроб.

Почти всички хирурзи се придържат към тази тактика, но въпреки това процентът на резектабилност, т.е. броят на пациентите, които могат да извършат резекция на хранопровода, варира от 8,3 до 42,8% (вижте таблица 7) по отношение на всички приети в болницата. Средно оперативността е 47,3%, резектабилността е 25,7%. Получените цифри са близки до средните данни на Ю. Е. Березов и М. С. Григориев. Следователно, понастоящем приблизително един на всеки 4 пациенти с рак на хранопровода, които търсят хирургично лечение, може да претърпи резекция на хранопровода.

От 1955 г. в болничната хирургична клиника на името на А. Г. Савиных на Томския медицински институт се използват различни операции за резекция на хранопровода за рак, в зависимост от показанията. Показанията за използването на определен метод се основават на местоположението на тумора и етапа на неговото разпространение.

1. Пациенти с рак на хранопровода в стадий I и II, когато туморът е локализиран в гръдната област, се подлагат на резекция на хранопровода по метода на Савиних.

2. При рак на горния и средния торакален хранопровод в стадий III, както и когато туморът е разположен на границата на средния и долния отдел, се извършва резекция на хранопровода по метода на Добромислов-Торек чрез десен достъп . Впоследствие след 1-4 месеца се прави ретростернално-префасциална тънкочревна езофагопластика.

3. При рак на хранопровода в стадий III с локализация на тумора в долната част на гръдния кош, разглеждаме частична резекция на хранопровода с комбиниран абдомино-торакален достъп с едновременна езофагеално-стомашна или езофагеално-интестинална анастомоза в гръдната кухина или резекция на хранопровода използвайки метода на Савин, посочено.

Хирургията е най-важният етап от лечението на пациента. Въпреки това, за да бъде ефектът от операциите максимален, е необходима подходяща предоперативна подготовка и квалифицирано лечение в следоперативния период. По този начин основните етапи на лечение на хирургичен пациент са следните:

Предоперативна подготовка;

хирургия;

Лечение в следоперативния период.

Предоперативна подготовка Цел и задачи

Целта на предоперативната подготовка е да се намали рискът от развитие на интра- и следоперативни усложнения.

Началото на предоперативния период обикновено съвпада с момента на влизане на пациента в хирургическата болница. Въпреки че в редки случаи предоперативната подготовка започва много по-рано (вродена патология, първа помощ на мястото на инцидента и др.). Понякога, когато пациентът е хоспитализиран, се планира консервативно лечение, но необходимостта от операция възниква внезапно, когато се развие усложнение.

Поради това е по-правилно да се счита, че предоперативната подготовка започва от момента на поставяне на диагнозата, изискваща операция и вземане на решение за извършване на хирургична интервенция. Завършва с отвеждане на пациента в операционната зала.

Целият предоперативен период условно се разделя на два етапа: диагностични и подготвителни,по време на които решават основните задачи на предоперативната подготовка (фиг. 9-1).

За да постигне целите на предоперативната подготовка, хирургът трябва да реши следните задачи:

Установете точна диагноза на основното заболяване, определете показанията за операция и спешността на нейното изпълнение.

Ориз. 9-1.Етапи и задачи на предоперативната подготовка

Оценете състоянието на основните органи и системи на пациента (идентифицирайте съпътстващи заболявания).

Психологически подгответе пациента.

Провеждайте общо соматично обучение.

Извършете специално обучение, както е посочено.

Непосредствена подготовка на пациента за операция.

Първите две задачи се решават по време на диагностичния етап. Третата, четвъртата и петата задача са компоненти на подготвителния етап. Това разделение е произволно, тъй като подготвителните мерки често се извършват на фона на извършването на диагностични техники.

Директната подготовка се извършва преди самата операция.

Диагностичен етап

Целта на диагностичния етап е да се установи точна диагноза на основното заболяване и да се оцени състоянието на основните органи и системи на тялото на пациента.

Установяване на точна диагноза

Поставянето на точна хирургична диагноза е ключът към успешния резултат от оперативното лечение. Точната диагноза, посочваща етапа, степента на процеса и неговите характеристики, ви позволява да изберете оптималния вид и степен на хирургическа интервенция. Тук не може да има дреболии, трябва да се вземе предвид всяка характеристика на хода на заболяването. В хирургията на 21 век почти всички диагностични въпроси трябва да бъдат решени преди операцията, а по време на интервенцията се потвърждават само предварително известни факти. По този начин хирургът, дори преди да започне операцията, знае какви трудности може да срещне по време на интервенцията и ясно си представя вида и характеристиките на предстоящата операция.

Има много примери, които показват важността на щателния предоперативен преглед. Ето само един от тях.

Пример.Пациентът е диагностициран с пептична язва, дуоденална язва. Консервативната терапия за дълго време не води до положителен ефект, показано е хирургично лечение. Но такава диагноза не е достатъчна за операция. Има два основни вида хирургични интервенции при лечението на пептична язва: стомашна резекция и ваготомия. Освен това има няколко вида стомашна резекция (Billroth-I, Billroth-II, модифицирана от Hofmeister-Finsterer, Roux и др.) И ваготомия (стволова, селективна, проксимална селективна, с различни видове операции за дрениране на стомаха и без тях). Коя интервенция трябва да бъде избрана за този пациент? Това зависи от много допълнителни фактори, те трябва да бъдат идентифицирани по време на прегледа. Трябва да знаете естеството на стомашната секреция (базална и стимулирана, нощна секреция), точната локализация на язвата (предна или задна стена), наличието или липсата на деформация и стеснение на изхода на стомаха, функционалното състояние на стомаха и дванадесетопръстника (има ли признаци на дуоденостаза) и т.н. Ако не вземете предвид тези фактори и извършите определена интервенция неразумно, ефективността на лечението ще намалее значително. По този начин пациентът може да развие рецидив на язвата, дъмпинг синдром, синдром на аферентна бримка, стомашна атония и други усложнения, понякога водещи до увреждане на пациента и впоследствие изискващи сложни реконструктивни хирургични интервенции. Само след претегляне на всички идентифицирани характеристики на заболяването можете да изберете правилния метод за хирургично лечение.

На първо място е необходима точна диагноза, за да се реши въпросът за спешността на операцията и степента на необходимост от хирургично лечение (показания за операция).

Решаване на въпроса за спешността на операцията

След поставяне на диагнозата хирургът трябва да реши дали е показана спешна операция за пациента. Ако се установят такива индикации, трябва незабавно да започнете подготвителния етап, който в случай на спешни операции отнема от няколко минути до 1-2 часа.

Основните индикации за спешна операция: асфиксия, кървене от всякаква етиология и остри възпалителни заболявания.

Лекарят трябва да помни, че забавянето на операцията влошава нейния резултат всяка минута. Ако кървенето продължи, например, колкото по-скоро започне интервенцията и се спре кръвозагубата, толкова по-голям е шансът за спасяване на живота на пациента.

В същото време в някои случаи е необходима краткосрочна предоперативна подготовка. Неговата природа е насочена към стабилизиране на функциите на основните системи на тялото, предимно сърдечно-съдовата система, такова обучение се провежда индивидуално. Например, при наличие на гноен процес, усложнен от сепсис с тежка интоксикация и артериална хипотония, е препоръчително да се извърши инфузия и специална терапия за 1-2 часа и едва след това да се извърши операция.

В случаите, когато в съответствие с естеството на заболяването не е необходима спешна операция, се прави подходящ запис за това в медицинската история. След това трябва да се определят показанията за планово оперативно лечение.

Показания за операция

Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.

Абсолютни показания Болестите и състоянията, които представляват заплаха за живота на пациента и които могат да бъдат елиминирани само хирургически, се считат за хирургични.

Абсолютните показания за спешни операции иначе се наричат ​​​​"жизненоважни". Тази група показания включва асфиксия, кървене от всякаква етиология, остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния), остра

гнойни хирургични заболявания (абсцес, флегмон, остеомиелит, мастит и др.).

При плановата хирургия индикациите за операция могат да бъдат и абсолютни. В този случай обикновено се извършват спешни операции, без да се отлагат повече от 1-2 седмици.

Следните заболявания се считат за абсолютни показания за планова операция:

Злокачествени новообразувания (рак на белия дроб, стомаха, гърдата, щитовидната жлеза, дебелото черво и др.);

Стеноза на хранопровода, изхода на стомаха;

Обструктивна жълтеница и др.

Относителни показания Операцията включва две групи заболявания:

Заболявания, които могат да бъдат излекувани само хирургически, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени вени на сафенозните вени на долните крайници, неудушена коремна херния, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).

Заболявания, които са доста сериозни, лечението на които по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (коронарна болест на сърцето, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и др.). В този случай изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се вземе предвид възможната ефективност на хирургичния или консервативния метод при конкретен пациент. По относителни показания операциите се извършват по план, при оптимални условия.

Оценка на състоянието на основните органи и системи на тялото

Лечението на пациента, а не на болестта, е един от най-важните принципи на медицината. Най-точно е изложено от М.Я. Мудров: „Не трябва да лекуваме болестта само с нейното име, а трябва да лекуваме самия пациент: неговия състав, неговото тяло, неговата сила. Следователно, преди операцията, човек не може да се ограничи до изследване само на увредената система или болния орган. Важно е да се знае състоянието на основните жизнени системи. В този случай действията на лекаря могат да бъдат разделени на четири етапа:

Предварителна оценка;

Стандартен минимален преглед;

Допълнителен преглед;

Определяне на противопоказания за операция.

Предварителна оценка

Предварителна оценка се извършва от лекуващия лекар и анестезиолог въз основа на оплаквания, изследване на органи и системи и данни от физикален преглед на пациента. В този случай, в допълнение към класическите методи на изследване (инспекция, палпация, перкусия, аускултация, определяне на границите на органите), можете да използвате най-простите тестове за компенсаторните възможности на тялото, например тестовете Stange и Genche (продължителността максимално задържане на дъха по време на вдишване и издишване). При компенсиране на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната система тази продължителност трябва да бъде съответно най-малко 35 и 20 s.

Стандартен минимален преглед

След предварителна оценка, преди всяка операция, независимо от придружаващите заболявания (дори и при липсата им), е необходимо да се проведе минимален набор от предоперативни изследвания:

Клиничен кръвен тест;

Биохимичен кръвен тест (съдържание на общ протеин, билирубин, трансаминазна активност, концентрация на креатинин, захар);

Време за съсирване на кръвта;

Кръвна група и Rh фактор;

Общ анализ на урината;

Флуорография на гръдните органи (не повече от 1 година);

Становище на зъболекар за саниране на устната кухина;

ЕКГ;

Преглед от терапевт;

За жени - преглед от гинеколог.

Ако се получат резултати, които попадат в нормалните граници, е възможна операция. Ако се установят някакви отклонения, е необходимо да се установи причината за тях и след това да се вземе решение за възможността за извършване на интервенцията и степента на нейната опасност за пациента.

Допълнителен преглед

Допълнителен преглед се извършва, ако се открият съпътстващи заболявания при пациента или ако резултатите се отклоняват от нормата

лабораторни изследвания. Извършва се допълнително изследване за установяване на пълна диагноза на придружаващите заболявания, както и за проследяване на ефекта от предоперативната подготовка. В този случай могат да се използват методи с различна степен на сложност.

Определяне на противопоказания за операция

В резултат на изследванията могат да бъдат идентифицирани съпътстващи заболявания, които в една или друга степен могат да станат противопоказания за операцията.

Съществува класическо разделение на противопоказанията на абсолютни и относителни.

За абсолютни противопоказания включват състояние на шок (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене), както и остър стадий на миокарден инфаркт или мозъчно-съдов инцидент (инсулт). Трябва да се отбележи, че в момента, ако има жизненоважни показания, е възможно да се извършват операции на фона на миокарден инфаркт или инсулт, както и в шок след стабилизиране на хемодинамиката. Следователно идентифицирането на абсолютни противопоказания в момента не е от фундаментално значение.

Относителни противопоказания включват всяко съпътстващо заболяване. Влиянието им върху поносимостта на операцията обаче е различно. Най-голямата опасност е наличието на следните заболявания и състояния:

Сърдечно-съдова система: хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, аритмии, разширени вени, тромбоза.

Дихателна система: тютюнопушене, бронхиална астма, хроничен бронхит, емфизем, дихателна недостатъчност.

Бъбреци: хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, особено с изразено намаляване на гломерулната филтрация.

Черен дроб: остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза, чернодробна недостатъчност.

Кръвоносна система: анемия, левкемия, промени в коагулационната система.

затлъстяване.

Диабет.

Наличието на противопоказания за операция не означава, че хирургичният метод не може да се използва. Всичко зависи от съотношението на показания и противопоказания. При идентифициране на жизнени и абсолютни

индикации, операцията трябва да се извършва почти винаги, с определени предпазни мерки. В ситуации, когато има относителни показания и относителни противопоказания, въпросът се решава индивидуално. Напоследък развитието на хирургията, анестезиологията и реанимацията доведе до факта, че хирургичният метод се използва все по-често, включително при наличието на цял „букет“ от съпътстващи заболявания.

Подготвителен етап

Има три основни вида предоперативна подготовка:

психологически;

Обща соматична;

Специален.

Психологическа подготовка

Операцията е най-важното събитие в живота на пациента. Да се ​​решиш на такава стъпка не е лесно. Всеки човек се страхува от операция, тъй като в една или друга степен е наясно с възможността от неблагоприятни резултати. В това отношение психологическото настроение на пациента преди операцията играе важна роля. Лекуващият лекар трябва ясно да обясни на пациента необходимостта от хирургическа намеса. Необходимо е, без да се навлиза в технически подробности, да се говори за това, което се планира да се направи, как ще живее и чувства пациентът след операцията и да се очертаят възможните последици от нея. В този случай във всичко, разбира се, трябва да се наблегне на увереността в благоприятния изход от лечението. Лекарят трябва да "зарази" пациента с известен оптимизъм, превръщайки пациента в свой съюзник в борбата с болестта и трудностите на следоперативния период. Морално-психологическият климат в отделението играе огромна роля в психологическата подготовка.

За провеждане на психологическа подготовка могат да се използват фармакологични средства. Това важи особено за емоционално лабилни пациенти. Често се използват успокоителни, транквиланти и антидепресанти.

Трябва да получите съгласие на пациента за операция.Лекарите могат да извършват всички операции само със съгласието на пациента. В този случай фактът на съгласие се записва от лекуващия лекар в медицинската история - в предоперативната епикриза. Освен това вече е необходимо пациентът да даде писмено съгласие за операцията.

Съответният формуляр, изготвен в съответствие с всички законови стандарти, обикновено се поставя в медицинската история.

Възможно е да се извърши операция без съгласието на пациента, ако той е в безсъзнание или недееспособен, което трябва да бъде потвърдено от психиатър. В такива случаи те означават операция за абсолютни показания. Ако пациентът откаже операция в случай, когато тя е жизнено необходима (например при продължаващо кървене), и в резултат на този отказ умре, тогава законово лекарите не са виновни за това (ако отказът е надлежно записан в медицинска история). В хирургията обаче има неофициално правило: ако пациентът откаже операция, която е необходима по здравословни причини, тогава вината е на лекуващия лекар. Защо? Да, защото всички хора искат да живеят и отказът от операция се дължи на факта, че лекарят не може да намери правилния подход към пациента, да намери правилните думи, за да убеди пациента в необходимостта от хирургическа намеса.

При психологическата подготовка за операция важен момент е разговорът между опериращия хирург и пациента преди операцията. Пациентът трябва да знае кой го оперира, на кого поверява живота си и да се увери, че хирургът е в добро физическо и емоционално състояние.

Връзката между хирурга и близките на пациента е от голямо значение. Те трябва да имат доверчив характер, тъй като близките хора могат да повлияят на настроението на пациента и освен това да му осигурят чисто практическа помощ.

В същото време не трябва да забравяме, че в съответствие със закона информация за заболяването на пациента може да се съобщава на роднини само със съгласието на самия пациент.

Общо соматично обучение

Общата соматична подготовка се основава на данните от изследването и зависи от състоянието на органите и системите на пациента. Неговата задача е да постигне компенсиране на функциите на органите и системите, нарушени в резултат на основните и съпътстващи заболявания, както и да създаде резерв в тяхното функциониране.

При подготовката за операция се лекуват съответните заболявания. Така при анемия е възможно предоперативно кръвопреливане, при артериална хипертония - антихипертензивна терапия, при висок риск от тромбоемболични усложнения се провежда лечение с дезагреганти и антикоагуланти, коригира се водно-електролитния баланс и др. .

Важен момент в общата соматична подготовка е предотвратяването на ендогенна инфекция. Това изисква цялостен преглед за идентифициране на огнища на ендогенна инфекция и тяхното саниране в предоперативния период, както и антибиотична профилактика (виж Глава 2).

Специално обучение

Не се провежда специално обучение за всички хирургични интервенции. Неговата необходимост е свързана със специалните свойства на органите, върху които се извършва операцията, или с особеностите на промените във функциите на органите на фона на хода на основното заболяване.

Пример за специално обучение е подготовката преди операция на дебелото черво. В този случай е необходима специална подготовка за намаляване на бактериалното замърсяване на червата и се състои от диета без шлаки, извършване на клизми с „чиста вода“ и предписване на антибактериални лекарства.

При разширени вени на долните крайници, усложнени от развитието на трофична язва, е необходима специална подготовка в предоперативния период, насочена към унищожаване на некротичните тъкани и бактерии в дъното на язвата, както и намаляване на тъканната индурация и възпалителните промени в тях . На пациентите се предписва курс на превръзки с ензими и антисептици, физиотерапевтични процедури за 7-10 дни, след което се извършва хирургична интервенция.

Преди операции за гнойни белодробни заболявания (бронхиектазии) се провежда лечение за потискане на инфекцията в бронхиалното дърво, понякога се извършва терапевтична бронхоскопия.

Има много други примери за използването на специална подготовка на пациенти за операция. Изследването на особеностите му при различни хирургични заболявания е предмет на частната хирургия.

Директна подготовка на пациента за операция

Идва момент, когато въпросът за операцията е решен, тя е насрочена за определено време. Какво трябва да се направи непосредствено преди операцията, за да се предотвратят поне част от възможните усложнения? Има основни принципи, които трябва да се следват (Фигура 9-2). Има обаче разлики в подготовката за планови и спешни операции.

Ориз. 9-2.Схема на директна подготовка на пациента за операция

Предварителна подготовка на хирургичното поле

Предварителната подготовка на хирургичното поле е един от начините за предотвратяване на контактна инфекция.

Преди планирана операция е необходимо да се извърши пълна дезинфекция. За да направите това, вечерта преди операцията пациентът трябва да вземе душ или да се измие във ваната, да облече чисто бельо; Освен това се сменя спалното бельо. Сутринта на операцията медицинската сестра бръсне косата на сухо в областта на предстоящата операция. Това е необходимо, тъй като наличието на коса значително затруднява лечението на кожата с антисептици и може да допринесе за развитието на инфекциозни следоперативни усложнения. Определено трябва да се обръснете в деня на операцията, а не преди това. Това се дължи на възможността за развитие на инфекция в областта на незначително увреждане на кожата, причинено от бръснене (ожулвания, драскотини).

Когато се подготвят за спешна операция, те обикновено се ограничават до бръснене на косата в областта на операцията. При необходимост (силно замърсяване, наличие на кръвни съсиреци) може да се извърши частична дезинфекция.

"Празен стомах"

Когато стомахът е пълен, след въвеждане в анестезия, съдържимото от него може да започне пасивно да изтича в хранопровода, фаринкса и устната кухина (регургитация), а оттам с дишането да попадне в ларинкса, трахеята и бронхиалното дърво (аспирация). . Аспирацията може да причини асфиксия - запушване на дихателните пътища, което без спешни мерки ще доведе до смъртта на пациента или тежко усложнение - аспирационна пневмония.

За да се предотврати аспирация преди планирана операция, пациентът, след като обясни причината, се казва да не яде или да пие капка течност сутрин в деня на операцията и да не вечеря много обилно в 17-18 часа. деня преди. Такива прости мерки обикновено са напълно достатъчни.

Ситуацията е по-сложна при спешна операция. Тук има малко време за подготовка. Какво да правя? Ако пациентът твърди, че последният път, когато е ял преди 6 часа или повече, тогава при липса на определени заболявания (остра чревна непроходимост, перитонит) няма да има храна в стомаха и не е необходимо да се предприемат специални мерки. Ако пациентът е ял храна по-късно, тогава преди операцията е необходимо да се изплакне стомаха с дебела стомашна сонда.

Дефекация

Преди планирана операция пациентите трябва да се подложат на почистваща клизма, така че когато мускулите се отпуснат на операционната маса

не е настъпила неволна дефекация. В допълнение, след операция често се нарушава чревната функция, особено ако това е интервенция на коремните органи (развива се пареза на червата), а наличието на съдържание в дебелото черво само влошава това явление.

Не е необходимо да се прави клизма преди спешни операции - няма време за това, а тази процедура е трудна за пациенти в критично състояние. Невъзможно е да се направи клизма по време на спешни операции за остри заболявания на коремните органи, тъй като повишаването на налягането вътре в червата може да доведе до разкъсване на стената му, чиято механична якост може да бъде намалена поради възпалителния процес.

Изпразване на пикочния мехур

Трябва да изпразните пикочния си мехур преди всяка операция. За да направите това, в по-голямата част от случаите е необходимо пациентът да уринира самостоятелно преди операцията. Необходимостта от катетеризация на пикочния мехур възниква рядко, главно по време на спешни операции. Това е необходимо, ако състоянието на пациента е тежко, той е в безсъзнание или при извършване на специални видове хирургични интервенции (операции на тазовите органи).

Премедикация

Премедикацията е прилагането на лекарства преди операцията. Необходимо е да се предотвратят определени усложнения и да се създадат най-добрите условия за анестезия.

Премедикацията преди планирана операция включва приемане на седативи и хипнотици вечерта преди операцията и прилагане на наркотични аналгетици 30-40 минути преди нейното начало. Преди спешна операция обикновено се прилагат само наркотичен аналгетик и атропин.

Въпросите, свързани с премедикацията, са разгледани по-подробно в Глава 7.

Подготовка на оперативния екип

За операцията се подготвя не само пациентът, но и другата страна – хирургът и целият хирургичен екип. На първо място, трябва да изберете членове на оперативния екип и в допълнение към високия професионализъм и нормалното физическо състояние трябва да помните за съгласуваността в работата и психологическата съвместимост.

В някои случаи дори опитен хирург трябва да се подготви теоретично за операцията, да запомни някои анатомични връзки и т.н. Важно е да подготвите подходящите технически средства: устройства, инструменти, материал за зашиване. Но всичко това е възможно само с планирана операция. Винаги всичко трябва да е подготвено за спешна операция, хирургът се подготвя за нея през целия си живот.

Ниво на риск от операция

Определянето на степента на риск от предстоящата операция за живота на пациента е задължително. Това е необходимо за реална оценка на ситуацията и определяне на прогнозата. Степента на риск от анестезия и операция се влияе от много фактори: възрастта на пациента, неговото физическо състояние, естеството на основното заболяване, наличието и вида на съпътстващите заболявания, травматичността и продължителността на операцията, квалификацията на лекуващия лекар. хирург и анестезиолог, методът за обезболяване, нивото на хирургичните и анестезиологичните услуги.

В чужбина обикновено се използва класификацията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), според която степента на риск се определя по следния начин.

Планирана операция

I степен на риск - практически здрави пациенти.

II степен на риск - леко протичане без функционално увреждане.

III степен на риск - тежки заболявания с нарушена функция.

IV степен на риск - тежки заболявания, в комбинация с или без операция, застрашаващи живота на пациента.

V степен на риск - смъртта на пациента може да се очаква в рамките на 24 часа след операцията или без нея (умиращ).

Спешна операция

VI степен на риск - пациенти от 1-2 категории, оперирани по спешност.

VII степен на риск - пациенти от категории 3-5, оперирани по спешност.

Представената ASA класификация е удобна, но се основава само на тежестта на първоначалното състояние на пациента.

Най-пълната и ясна класификация на степента на риск от операция и анестезия, препоръчана от Московското дружество на анестезиолозите и реаниматолозите (1989) (Таблица 9-1). Тази класификация има две предимства. Първо, оценява се както общото състояние на пациента, така и обемът и естеството на хирургическата интервенция.

Таблица 9-1.Класификация на степента на риск от операция и анестезия

та интервенция, както и вида на анестезията. Второ, осигурява обективна система за оценяване.

Сред хирурзите и анестезиолозите битува мнението, че правилната предоперативна подготовка може да намали риска от операция и анестезия с една степен. Като се има предвид, че вероятността

развитието на сериозни усложнения (включително смърт) прогресивно нараства със степента на хирургичния риск, което още веднъж подчертава значението на квалифицираната предоперативна подготовка.

Предоперативна епикриза

Всички действия на лекаря в предоперативния период трябва да бъдат отразени в предоперативната епикриза - един от най-важните документи в медицинската история.

Предоперативната епикриза трябва да бъде съставена така, че показанията и противопоказанията за операцията, необходимостта от нейното извършване, адекватността на предоперативната подготовка и оптималният избор както на вида на операцията, така и на метода за обезболяване са абсолютни. ясно. Такъв документ е необходим, така че по време на повторен синтетичен преглед на резултатите от клиничен преглед, показанията и противопоказанията за операция са ясно очертани за всеки лекар, който чете медицинската история, и дори за самия лекуващ лекар; възможни трудности при изпълнението му; характеристики на следоперативния период и други важни точки. Предоперативната епикриза отразява степента на готовност на пациента за операция и качеството на предоперативната подготовка.

Предоперативната епикриза съдържа следните раздели:

Обоснована диагноза;

Показания за операция;

Противопоказания за операция;

Оперативен план;

Вид обезболяване;

Ниво на риск от операция и анестезия;

Кръвна група и Rh фактор;

Съгласието на пациента за операцията;

Състав на хирургичния екип.

За яснота по-долу е извадка от медицинската история с предоперативна епикриза.

Пациент П., 57 години, е подготвен за операция на 3 февруари 2005 г. с диагноза лявостранна придобита наклонена редуцируема ингвинална херния. Диагнозата е направена въз основа на:

Пациентът се оплаква от болка в областта на слабините вляво и появата на издатина тук при най-малкото физическо натоварване, в покой изпъкналостта изчезва;

Данни от анамнезата: изпъкналостта се появи за първи път преди 4 години след повдигане на тежки предмети; през последния период имаше три епизода на прищипване (последният преди месец);

Данни от обективно изследване: в лявата ингвинална област има изпъкналост с размери 4x5 cm, меко-еластична консистенция, свободно спускаща се в коремната кухина, разположена странично от семенната връв, външният ингвинален пръстен е умерено разширен (до 2 cm).

Диагнозата е относителна индикация за операция. Сред съпътстващите заболявания се отбелязва хипертония в стадий II (анамнеза за повишаване на кръвното налягане до 220/100 mm Hg).

Предвид високия риск от повторно удушаване на херния е необходима планирана операция. В клиниката е проведен курс на антихипертензивна терапия (налягането се стабилизира на 150-160/100 mmHg).

Предвижда се извършване на радикална операция за левостранна ингвинална херния по метода на Лихтенщайн под локална анестезия с елементи на невролептаналгезия.

Степента на риск от операция и анестезия е II. Кръвна група 0(I) Rh(+) положителна. Получено е съгласието на пациента.

Операционен: хирург -...

асистент -...

Лекуващ лекар (подпис)

хирургия

Обща история

Археологическите разкопки показват, че хирургическите операции са се извършвали преди нашата ера. Освен това някои пациенти се възстановяват след краниотомия, отстраняване на камъни от пикочния мехур и ампутации.

Както всички науки, хирургията се възражда през Ренесанса, когато, започвайки с трудовете на Андреас Везалий, хирургическата технология започва бързо да се развива. Съвременният облик на операционната зала и атрибутите за извършване на хирургическа интервенция обаче се формират в края на 19 век след появата на асептиката с антисептици и развитието на анестезиологията.

Характеристики на метода на хирургично лечение

Хирургическата операция е най-важното събитие както за пациента, така и за хирурга. По същество изпълнението на операцията е това, което отличава хирургичните специалности от другите. По време на операцията хирургът, след като е изложил болния орган, може директно, използвайки зрение и допир, да провери наличието на патологични промени и доста бързо да направи значителна корекция на идентифицираните нарушения. Оказва се, че лечебният процес е изключително концентриран в това най-важно събитие – хирургическата операция. Пациентът е болен от остър апендицит: хирургът извършва лапаротомия (отваря коремната кухина) и премахва апендикса, като радикално излекува заболяването. Кървенето на пациента е непосредствена заплаха за живота: хирургът лигира увредения съд - и животът на пациента вече не е в опасност. Операцията изглежда като магия, при това много реална: болният орган се отстранява, кървенето се спира и т.н.

В момента е доста трудно да се даде ясна дефиниция на хирургична операция. Най-общо изглежда следното.

хирургия - механично въздействие върху органи и тъкани, обикновено придружено от тяхното отделяне с цел излагане на болния орган и извършване на терапевтични или диагностични манипулации върху него.

Това определение се отнася предимно за „рутинни“, отворени транзакции. Малко отделно стоят специалните интервенции като ендоваскуларни, ендоскопски и др.

Основни видове хирургични интервенции

Има огромно разнообразие от хирургични интервенции. Основните им видове и видове са представени по-долу в класификации по определени критерии.

Класификация по спешност на изпълнение

В съответствие с тази класификация се разграничават спешни, планирани и спешни операции.

Спешни операции

Спешните операции са тези, които се извършват почти веднага след диагностицирането, тъй като се забавят с няколко часа или

дори минути директно заплашва живота на пациента или рязко влошава прогнозата. Обикновено се счита за необходимо да се извърши спешна операция в рамките на 2 часа от момента на приемане на пациента в болницата.

Спешните операции се извършват от дежурен хирургичен екип по всяко време на денонощието. Болничната хирургична служба винаги трябва да е подготвена за това.

Особеността на спешните операции е, че съществуващата заплаха за живота на пациента не позволява пълно изследване и пълна подготовка. Целта на спешната операция е преди всичко да спаси живота на пациента в този момент, но не е задължително да доведе до пълно възстановяване на пациента.

Основните индикации за спешни операции са кървене от всякаква етиология и асфиксия. Тук една минута забавяне може да доведе до смърт на пациента.

Най-честата индикация за спешна операция е остър възпалителен процес в коремната кухина (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана стомашна язва, странгулирана херния, остра чревна непроходимост). При такива заболявания няма непосредствена заплаха за живота на пациента в рамките на няколко минути, но колкото по-късно се извършва операцията, толкова по-лоши са резултатите от лечението. Това е свързано както с прогресирането на ендотоксикозата, така и с възможността за развитие на тежки усложнения по всяко време, предимно перитонит, което рязко влошава прогнозата. В такива случаи е допустима краткосрочна предоперативна подготовка за елиминиране на неблагоприятни фактори (корекция на хемодинамиката, водно-електролитен баланс).

Показания за спешна операция са всички видове остри хирургични инфекции (абсцес, флегмон, гангрена), които също са свързани с прогресирането на интоксикацията, риска от развитие на сепсис и други усложнения при наличие на несаниран гноен фокус.

Планирани операции

Планираните операции са операции, при които резултатът от лечението практически не зависи от времето на тяхното изпълнение. Преди такива интервенции пациентът се подлага на пълен преглед, операцията се извършва на най-благоприятния фон при липса на противопоказания от други органи и системи и при наличие на съпътстващи заболявания - след достигане на стадия на ремисия в резултат на подходящо лечение. предоперативна подготовка. Тези

операциите се извършват сутрин, като денят и часът на операцията се определят предварително и се извършват от най-опитните хирурзи в областта. Плановите операции включват радикални операции на херния (неудушена), разширени вени, холелитиаза, неусложнена стомашна язва и много други.

Спешни операции

Спешните операции заемат междинна позиция между спешните и планираните. По оперативни характеристики те се доближават до плановите, тъй като се извършват през деня, след адекватен преглед и необходимата предоперативна подготовка и се извършват от специалисти в тази област. Тоест хирургичните интервенции се извършват в така наречения „планов ред“. Въпреки това, за разлика от планираните операции, такива интервенции не могат да бъдат отложени за значителен период от време, тъй като това може постепенно да доведе до смърт на пациента или значително да намали вероятността за възстановяване.

Спешните операции обикновено се извършват 1-7 дни след приемането на пациента или диагностицирането на заболяването.

По този начин пациент със спряло стомашно кървене може да бъде опериран на следващия ден след приемането поради риск от повторно кървене.

Невъзможно е да се отложи интервенцията за обструктивна жълтеница за дълго време, тъй като тя постепенно води до развитие на необратими промени в тялото на пациента. В такива случаи интервенцията обикновено се извършва в рамките на 3-4 дни след пълен преглед (откриване на причината за нарушен отток на жлъчката, изключване на вирусен хепатит и др.).

Спешните операции включват операции на злокачествени новообразувания (обикновено в рамките на 5-7 дни от датата на постъпване, след необходимия преглед). Дългото им забавяне може да доведе до невъзможност за извършване на пълноценна операция поради прогресирането на процеса (поява на метастази, туморна инвазия на жизненоважни органи и др.).

Класификация по цел на изпълнение

Според целта на извършване всички операции се разделят на две групи: диагностични и терапевтични.

Диагностични операции

Целта на диагностичните операции е да се изясни диагнозата и да се определи етапът на процеса. Диагностичните операции се прибягват само в случаите, когато клиничният преглед с помощта на допълнителни методи не позволява да се постави точна диагноза и лекарят не може да изключи наличието на сериозно заболяване при пациента, чиято тактика на лечение се различава от терапията извършено.

Диагностичните операции включват различни видове биопсии, специални диагностични интервенции и традиционни хирургични операции с диагностична цел.

Биопсия.По време на биопсия хирургът отстранява част от орган (неоплазма) за последващо хистологично изследване, за да постави правилна диагноза. Има три вида биопсия:

1. Ексцизионна биопсия.Отстранява се цялата формация. Той е най-информативен, а в някои случаи може да има и терапевтичен ефект. Най-често се използва ексцизия на лимфен възел (определя се етиологията на процеса: специфично или неспецифично възпаление, лимфогрануломатоза, туморни метастази и др.); изрязване на образувание от млечна жлеза (за поставяне на морфологична диагноза) - в този случай при установяване на злокачествено образувание след биопсия веднага се извършва терапевтична операция, а при откриване на доброкачествен тумор самата първоначална операция е на терапевтичен характер. Има и други клинични примери.

2. Инцизионна биопсия. За хистологично изследване се изрязва част от образуванието (орган). Например при операция се установява разширен, плътен панкреас, който наподобява картината както на злокачествената му лезия, така и на индуративен хроничен панкреатит. Тактиката на хирурга при тези заболявания е различна. За да изясните диагнозата, можете да изрежете част от жлезата за спешно морфологично изследване и в съответствие с резултатите от него да изберете конкретен метод на лечение. Методът на инцизионната биопсия може да се използва при диференциална диагноза на язва и рак на стомаха, трофични язви и специфични лезии и в много други ситуации. Най-пълното изрязване на участък от орган е на границата между патологично променени и нормални тъкани. Това важи особено за диагностицирането на злокачествени новообразувания.

3. Иглена биопсия.По-правилно е тази манипулация да се класифицира не като операция, а като инвазивен метод на изследване. Извършва се перкутанна пункция на органа (формация), след което останалата тъкан в иглата

микроколона, състояща се от клетки и тъкани, се нанася върху стъкло и се изпраща за хистологично изследване; възможно е и цитологично изследване на пунктата. Методът се използва за диагностика на заболявания на млечната и щитовидната жлеза, както и на черния дроб, бъбреците, кръвоносната система (стернална пункция) и др. Този биопсичен метод е най-малко точен, но най-прост и безвреден за пациента.

Специални диагностични интервенции. Тази група диагностични операции включва ендоскопски изследвания: лапароскопия и торакоскопия (ендоскопските изследвания през естествени отвори - фиброезофагогастроскопия, цистоскопия, бронхоскопия - се класифицират като специални изследователски методи).

За изясняване на стадия на процеса (наличие или отсъствие на карциноматоза на серозните мембрани, метастази) може да се извърши лапароскопска или торакоскопия на онкологичен пациент. Тези специални интервенции могат да се извършват спешно, ако има съмнение за вътрешно кървене или наличие на възпалителен процес в съответната кухина.

Традиционни хирургични операции за диагностични цели. Такива операции се извършват в случаите, когато изследването не дава възможност да се направи точна диагноза. Най-често се извършва диагностична лапаротомия, тя се превръща в последен диагностичен етап. Такива операции могат да се извършват както планирани, така и спешни.

Понякога операциите за неоплазми стават диагностични. Това се случва, ако по време на одит на органи по време на операция се установи, че етапът на патологичния процес не позволява извършването на необходимия обем операция. Планираната медицинска операция става диагностична (уточнява се етапът на процеса).

Пример.На пациента е назначена стомашна екстирпация (отстраняване) поради рак. След лапаротомия се откриват множество метастази в черния дроб. Извършването на стомашна екстирпация се счита за неподходящо. Коремната кухина се зашива. Операцията стана диагностична (определен е IV стадий на злокачествения процес).

С развитието на хирургията и усъвършенстването на методите за допълнително изследване на пациентите традиционните хирургични интервенции с диагностична цел се извършват все по-рядко.

Медицински операции

За подобряване на състоянието на пациента се извършват терапевтични операции. В зависимост от влиянието им върху патологичния процес

Има радикални, палиативни и симптоматични лечебни операции.

Радикални операции. Радикалните операции са тези, които се извършват за лечение на заболяване. Повечето от тези операции се извършват в хирургията.

Пример 1.Пациент с остър апендицит: хирургът извършва апендектомия (отстранява апендикса) и по този начин лекува пациента (фиг. 9-3).

Пример 2.Пациентът е с придобита редуцируема пъпна херния. Хирургът елиминира хернията: съдържанието на херниалния сак се вкарва в коремната кухина, херниалният сак се изрязва и херниалният отвор се възстановява. След такава операция пациентът се излекува от херния (в Русия подобна операция се нарича „радикална операция на пъпна херния“).

Пример 3.Пациентът има рак на стомаха, няма далечни метастази: при спазване на всички онкологични принципи се извършва субтотална резекция на стомаха с отстраняване на големия и малкия оментум с цел пълно излекуване на пациента.

Палиативни операции. Палиативните операции имат за цел да подобрят състоянието на пациента, но не и да го излекуват от болестта. Най-често такива операции се извършват при пациенти с рак, когато е невъзможно да се премахне радикално туморът, но състоянието на пациента може да се подобри чрез елиминиране на редица усложнения.

Пример 1.Пациентът има злокачествен тумор на главата на панкреаса с инвазия на хепатодуоденалния лигамент, усложнен от обструктивна жълтеница (поради компресия на общия жлъчен канал) и развитие на дуоденална обструкция

Ориз. 9-3.Типична апендектомия: а - мобилизация на апендикса; b - отстраняване на процеса; в - потапяне на пънчето

(поради растеж на чревен тумор). Поради разпространението на процеса не може да се извърши радикална операция. Въпреки това е възможно да се облекчи състоянието на пациента, като се елиминират най-тежките синдроми за него: обструктивна жълтеница и чревна непроходимост. Извършва се палиативна операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (създават се изкуствени байпаси за преминаване на жлъчка и храна). В този случай основното заболяване - тумор на панкреаса - не се елиминира.

Пример 2.Пациент има рак на стомаха с далечни метастази в черния дроб. Големите размери на тумора причиняват интоксикация и често кървене. Пациентът е опериран: извършва се палиативна гастректомия, туморът се отстранява, което значително подобрява състоянието на пациента, но операцията не е насочена към излекуване на рака, тъй като остават множество метастази, така че операцията се счита за палиативна.

Необходими ли са палиативни операции, които не лекуват пациента от основното заболяване? - Разбира се, да. Това се дължи на следните обстоятелства:

Палиативните операции увеличават продължителността на живота на пациента;

Палиативните интервенции подобряват качеството на живот;

След палиативна операция консервативното лечение може да бъде по-ефективно;

Има възможност да се появят нови методи, които могат да излекуват основното заболяване, което не е елиминирано;

Има възможност за грешка в диагнозата и пациентът може да се възстанови почти напълно след палиативна операция.

Последната разпоредба изисква известен коментар. Всеки хирург може да си спомни няколко случая, когато пациентите са живели много години след извършване на палиативни операции. Такива ситуации са необясними и неразбираеми, но се случват. Много години след операцията, виждайки жив и здрав пациент, хирургът разбира, че някога е сгрешил в основната диагноза и благодари на Бог, че реши да извърши палиативна интервенция, благодарение на която беше възможно да се спаси човешки живот .

Симптоматични операции. Като цяло, симптоматичните операции са подобни на палиативните, но за разлика от последните, те не са насочени към подобряване на състоянието на пациента като цяло, а към премахване на един конкретен симптом.

Пример.Пациент има рак на стомаха и стомашен кръвоизлив от тумора. Радикална или палиативна резекция не е възможна (туморът расте в панкреаса и мезентериалния корен). Хирургът извършва симптоматична операция: лигира стомашните съдове, захранващи тумора, за да спре кървенето.

Едноетапни, многоетапни и многократни операции

Хирургичните интервенции могат да бъдат едно- или многоетапни (дву-, триетапни), както и повторни.

Едноетапни операции

Едноетапни операции са тези, при които в една интервенция се извършват едновременно няколко последователни етапа, като целта е пълно възстановяване и рехабилитация на пациента. Такива хирургични операции се извършват най-често; примери за тях включват апендектомия, холецистектомия, стомашна резекция, мастектомия и резекция на щитовидната жлеза. В някои случаи се извършват доста сложни хирургични интервенции на един етап.

Пример.Пациент има рак на хранопровода. Хирургът премахва хранопровода (операция на Торек), след което извършва пластична хирургия на хранопровода с тънките черва (операция на Ру-Херцен-Юдин).

Многоетапни операции

Едновременните операции със сигурност са за предпочитане, но в някои случаи тяхното изпълнение трябва да бъде разделено на отделни етапи. Това може да се дължи на три основни причини:

Тежестта на състоянието на пациента;

Липса на необходими обективни условия;

Недостатъчна квалификация на хирурга.

Тежестта на състоянието на пациента. В някои случаи първоначалното състояние на пациента не му позволява да се подложи на сложна, продължителна и травматична едноетапна операция или рискът от нейните усложнения при такъв пациент е много по-висок от обикновено.

Пример.Пациентът има рак на хранопровода с тежка дисфагия, което води до развитие на тежко изтощение на тялото. Той няма да понесе сложна едноетапна операция (вижте примера по-горе). Пациентът претърпява подобна интервенция, но в три етапа, разделени във времето.

Поставяне на гастростома (за хранене и нормализиране на общото състояние).

След 1 месец се отстранява хранопровода с тумора (операция на Торек), след което храненето продължава през гастростомна сонда.

5-6 месеца след втория етап се извършва пластика на хранопровода с тънките черва (операция на Ru-Herzen-Yudin).

Липса на необходимите обективни условия. В някои случаи изпълнението на всички етапи наведнъж е ограничено от естеството на основния процес, неговите усложнения или технически характеристики на метода.

Пример 1.Пациент има рак на сигмоидното дебело черво с развитие на остра чревна непроходимост и перитонит. Невъзможно е незабавно да се отстрани туморът и да се възстанови чревната проходимост, тъй като диаметрите на аферентните и еферентните черва се различават значително и вероятността от развитие на тежко усложнение е особено висока - неуспех на анастомотичните конци. В такива случаи е възможно да се извърши класическата триетапна операция на Schloffer.

Прилагане на цекостомия със саниране и дренаж на коремната кухина за елиминиране на чревна обструкция и перитонит.

Резекция на сигмоидното дебело черво с тумор, завършваща със създаването на сигмоидно-сигмоидна анастомоза (2-4 седмици след първия етап).

Затваряне на цекостома (2-4 седмици след втория етап). Пример 2.Най-яркият пример за изпълнение на многомомент

Тази операция може да се извърши чрез присаждане на кожа с "ходещо" стъбло съгласно V.P. Филатов (виж глава 14), изпълнението му на един етап е технически невъзможно.

Недостатъчна квалификация на хирурга. В някои случаи квалификацията на опериращия хирург му позволява надеждно да извърши само първия етап от лечението, а по-сложните етапи могат да бъдат извършени впоследствие от други специалисти.

Пример.Пациент има голяма стомашна язва с перфорация. Показана е резекция на стомаха, но хирургът не знае техниката на тази операция. Той зашива язвата, спасявайки пациента от усложнение - тежък перитонит, но не го излекува от язвена болест. След възстановяване пациентът се подлага на стомашна резекция по план в специализирано заведение.

Повтарящи се операции

Повторните операции са операции, извършвани отново на същия орган за същата патология. Повтарящи се операции, извършени през непосредствения или ранния следоперативен период

да, те обикновено имат префикс "re" в името: релапаротомия, реторакотомия и т.н. Повторни операции могат да бъдат планирани (планирана релапаротомия за саниране на коремната кухина при дифузен гноен перитонит) и принудителни - в случай на усложнения (релапаротомия при неуспех на гастроентероанастомоза след гастректомия, при кървене в ранния следоперативен период).

Комбинирани и комбинирани операции

Съвременните разработки в хирургията позволяват значително разширяване на обхвата на хирургичните интервенции. Комбинираните и комбинираните операции се превърнаха в норма в хирургичната дейност.

Комбинирани операции

Комбинирани (едновременни) са операции, извършвани едновременно на два или повече органа по повод на две или повече различни заболявания. В този случай операциите могат да се извършват както от един, така и от различни достъпи.

Безспорното предимство на такива операции: в една хоспитализация, една операция, една анестезия, пациентът се излекува от няколко патологични процеса наведнъж. Трябва обаче да се вземе предвид леко повишаване на инвазивността на интервенцията, което може да е неприемливо за пациенти със съпътстващи патологии.

Пример 1.Пациентът има холелитиаза и стомашна язва. Извършва се комбинирана операция: холецистектомия и стомашна резекция се извършват едновременно от един достъп.

Пример 2.Пациентът има разширени вени на сафенозните вени на долните крайници и нодуларна нетоксична гуша. Извършва се комбинирана операция: флебектомия по Babcock-Narat и резекция на щитовидната жлеза.

Комбинирани операции

Комбинираните операции са операции, при които за лечение на едно заболяване се извършва интервенция на няколко органа.

Пример.Пациентката има рак на гърдата. Извършва се радикална мастектомия и отстраняване на яйчниците, за да се променят хормоналните нива.

Класификация на операциите по степен на инфекция

Класификацията според степента на инфекция е важна както за определяне на прогнозата на гнойните усложнения, така и за определяне на метода за завършване на операцията и метода на антибиотична профилактика. Всички операции са условно разделени на четири степени на инфекция.

Чисти (асептични) операции

Тези операции включват планирани първични операции без отваряне на лумена на вътрешните органи (например радикална херния, отстраняване на разширени вени, резекция на щитовидната жлеза).

Честотата на инфекциозните усложнения е 1-2% (по-нататък според Yu.M. Lopukhin и V.S. Savelyev, 1997).

Операции с възможна инфекция (условно асептични)

Тази категория включва операции с отваряне на лумена на органи, в които е възможно наличието на микроорганизми (планирана холецистектомия, хистеректомия, флебектомия в областта на предишен тромбофлебит), повторни операции с възможна латентна инфекция (заздравяване на предишни рани чрез вторично намерение).

Честотата на инфекциозните усложнения е 5-10%.

Операции с висок риск от инфекция (условно заразени)

Такива операции включват интервенции, по време на които има по-значителен контакт с микрофлората (планирана хемиколонектомия, апендектомия за флегмонозен апендицит, холецистектомия за флегмонозен или гангренозен холецистит).

Честотата на инфекциозните усложнения е 10-20%.

Операции с много висок риск от инфекция (заразени)

Такива операции включват операции за гноен перитонит, плеврален емпием, перфорация или увреждане на дебелото черво, отваряне на апендициален или субфреничен абсцес и др. (виж Фиг. 9-3).

Честотата на инфекциозните усложнения е повече от 50%.

Типични и нетипични операции

В хирургията има типични (стандартни) операции, извършвани при определени заболявания. Например ампутация на крайник в долната трета на бедрото, типична резекция на две трети от стомаха при лечение на пептична язва, типична хемиколектомия. Въпреки това, в някои случаи хирургът трябва да използва определени творчески способности, за да промени стандартните техники по време на операцията във връзка с идентифицираните характеристики на патологичния процес. Например, по време на гастректомия, извършете затваряне на дуоденалния пън по нестандартен начин поради ниското местоположение на язвата или разширете обхвата на хемиколонектомията поради разпространението на туморния растеж по мезентериума на червата. Атипичните операции се извършват рядко и обикновено показват висока креативност и умения на хирурга.

Специални операции

Напредъкът в хирургията доведе до появата на минимално инвазивната хирургия. Тук по време на операции, за разлика от традиционните интервенции, няма типична тъканна дисекция, голяма повърхност на раната или оголване на увредения орган; освен това те използват специален технически метод за извършване на операцията. Такива хирургични интервенции се наричат ​​специални. Те включват микрохирургични, ендоскопски и ендоваскуларни операции. Изброените видове понастоящем се считат за основни, въпреки че има и криохирургия, лазерна хирургия и др. В близко бъдеще технологичният прогрес несъмнено ще доведе до разработването на нови видове специални хирургични интервенции.

Микрохирургични операции

Операциите се извършват при увеличение от 3 до 40 пъти с помощта на лупи или операционен микроскоп. За извършването им се използват специални микрохирургични инструменти и най-фини конци (10/0-2/0). Интервенциите продължават доста дълго (до 10-12 часа). Използването на микрохирургичния метод дава възможност за реплантация на пръсти и ръце, възстановяване на проходимостта на най-малките съдове и извършване на операции на лимфни съдове и нерви.

Ендоскопски операции

Интервенциите се извършват с помощта на оптични инструменти - ендоскопи. Така с фиброезофагогастродуоденоскопия е възможно да се отстрани полип от стомаха, да се дисектира зърното на Vater и да се отстрани камък от общия жлъчен канал в случай на обструктивна жълтеница; по време на бронхоскопия - отстраняване на малки тумори на трахеята и бронхите механично или с помощта на лазер; по време на цистоскопия - отстранете камъка от пикочния мехур или крайния уретер, извършете резекция на аденома на простатата.

Понастоящем интервенциите, извършвани с помощта на ендовидео технология, са широко разпространени: лапароскопски и торакоскопски операции. Те не са придружени от големи хирургични рани, пациентите се възстановяват бързо след лечението и изключително рядко се отбелязват следоперативни усложнения, както от раната, така и от общ характер. С помощта на видеокамера и специални инструменти лапароскопски могат да се извършат холецистектомия, резекция на част от червата, отстраняване на киста на яйчника, зашиване на перфорирана стомашна язва и много други операции. Отличителна черта на ендоскопските операции е тяхната ниска инвазивност.

Ендоваскуларни операции

Това са интраваскуларни операции, извършвани под рентгенов контрол. С помощта на пункция на бедрената артерия, специални катетри и инструменти се вкарват в съдовата система, което позволява, при наличие на точна хирургична рана, да се емболизира специфична артерия, да се разшири стенотичната област на съда и дори да се извърши сърдечна клапа ремонт. Подобно на ендоскопските операции, такива операции се характеризират с по-малко травма от традиционните хирургични интервенции.

Етапи на операцията

Хирургическата операция се състои от три етапа:

Онлайн достъп.

Оперативна процедура.

Завършване на операцията.

Изключение правят специалните минимално инвазивни операции (ендоскопски и ендоваскуларни), които не се характеризират напълно с конвенционалните хирургични характеристики.

Онлайн достъп Предназначение

Оперативният достъп има за цел да разкрие засегнатия орган и да създаде необходимите условия за извършване на планираните манипулации.

Трябва да се помни, че достъпът до определен орган може да бъде значително улеснен чрез предоставяне на специална позиция на пациента на операционната маса (фиг. 9-4). На това трябва да се обърне значително внимание.

Изисквания за онлайн достъп

Достъпът е важен аспект от операцията. Изпълнението му понякога отнема много повече време от една оперативна процедура. Основните изисквания за оперативен достъп са следните.

Достъпът трябва да е толкова широк, че да осигури удобно изпълнение на хирургическата процедура. Хирургът трябва да разкрие органа достатъчно, за да извърши надеждно основните манипулации под визуален контрол. Намаляването на достъпа никога не трябва да се постига за сметка на намаляване на надеждността на интервенцията. Това е добре известно на опитни хирурзи, които са се сблъскали със сериозни усложнения (принципът „голям хирург - голям разрез“).

Достъпът трябва да е лек. Когато извършва подход, хирургът трябва да помни, че причинената травма трябва да бъде

Ориз. 9-4.Различни позиции на пациента на операционната маса: а - по време на операции на перинеума; b - по време на операции на шийните органи; в - по време на операции на бъбреците и ретроперитонеалните органи

Ориз. 9-5.Видове надлъжни, напречни и наклонени лапаротомии: 1 - горна средна; 2 - парамедиан; 3 - трансректален; 4 - параректален; 5 - по полулунната линия; 6 - странична трансмускулна; 7 - долна средна; 8 - паракостална (субкостална); 9 - горна напречна; 10 - горна странична секция с променлива посока; 11 - долна напречна; 12 - средно-долна странична секция с променлива посока; 13 - Pfannenstiel секция

възможно най-малко. Поради необходимостта от комбиниране на тези разпоредби съществува доста голямо разнообразие от подходи за извършване на хирургични интервенции. Особено впечатляващ е броят на предлаганите подходи за извършване на операции на коремни органи. Някои от тях са показани на фиг. 9-5.

Нежният достъп е едно от предимствата на ендовидеохирургичните операции, когато лапароскопът и инструментите се въвеждат в коремната кухина чрез пробиви в коремната стена.

В момента броят на възможните достъпи е сведен до минимум. За всяка операция има типичен достъп и една или две опции, в случай че се използва типичният достъп

Забранено е да се подлага на операция (груби белези от предишни операции, деформации и др.).

Достъпът трябва да е анатомичен. При извършване на достъп е необходимо да се вземат предвид анатомичните взаимоотношения и да се опитате да увредите възможно най-малко образувания, съдове и нерви. Това ускорява достъпа и намалява броя на следоперативните усложнения. По този начин, въпреки факта, че жлъчният мехур е много по-близо при достъп в десния хипохондриум, сега се използва рядко, тъй като това изисква пресичане на всички мускулни слоеве на предната коремна стена, увреждайки съдовете и нервите. При извършване на горна средна лапаротомия се дисектират само кожата, подкожната тъкан и бялата линия, практически лишени от нерви и съдове, което прави този достъп метод на избор при операции на всички органи на горната част на коремната кухина, включително жлъчния мехур. В някои случаи местоположението на достъпа по отношение на линиите на Лангер е от значение.

Достъпът трябва да е физиологичен. Когато извършва достъп, хирургът трябва да помни, че образуваният впоследствие белег не трябва да пречи на движенията. Това важи особено за операциите на крайниците и ставите.

Достъпът трябва да е козметичен. Това изискване все още не е общоприето. Въпреки това, при равни други условия, разрезът трябва да се направи на най-малко забележимите места, по естествените гънки. Пример за този подход е преобладаващата употреба на напречна лапаротомия според Pfannenstiel по време на операции на тазовите органи.

Оперативна процедура

Хирургичното назначение е основният етап от операцията, по време на който се извършва необходимият диагностичен или терапевтичен ефект. Преди директно да започне да го извършва, хирургът инспектира раната, за да потвърди диагнозата и в случай на неочаквани хирургични находки.

В зависимост от вида на извършеното лечение има няколко вида хирургични техники:

Отстраняване на орган или патологичен фокус;

Отстраняване на част от орган;

Възстановяване на прекъснати взаимоотношения.

Отстраняване на орган или патологичен фокус

Такива операции обикновено се наричат ​​"ектомия": апендектомия, холецистектомия, гастректомия, спленектомия, струмектомия (отстраняване на гуша), ехинококектомия (отстраняване на хидатидна киста) и др.

Отстраняване на част от орган

Такива операции се наричат ​​"резекция": резекция на стомаха, резекция на черния дроб, резекция на яйчниците, резекция на щитовидната жлеза.

Трябва да се отбележи, че всички отстранени органи и техните резецирани области задължително се изпращат за рутинно хистологично изследване. След отстраняване на органи или тяхната резекция е необходимо да се възстанови преминаването на храна, кръв и жлъчка. Тази част от операцията обикновено е по-дълга от самото отстраняване и изисква внимателно изпълнение.

Възстановяване на прекъснати връзки

При някои операции хирургът не премахва нищо. Такива интервенции понякога се наричат ​​възстановителни, а ако преди това изкуствено създадени структури трябва да бъдат коригирани, реконструктивни.

Тази група операции включва различни видове съдово протезиране и байпас, прилагане на билиодигестивни анастомози при обструктивна жълтеница, пластика на езофагеалния отвор на диафрагмата, пластика на ингвиналния канал при херния, нефропексия при нефроптоза, пластика на уретера при стеноза. и т.н.

Завършване на операцията

На завършването на операцията трябва да се обърне не по-малко внимание от първите два етапа. След завършване на операцията, доколкото е възможно, трябва да се възстанови целостта на увредените по време на достъпа тъкани. В този случай е необходимо да се използват оптимални методи за свързване на тъканите и определени видове шевни материали, за да се осигури надеждност, бързо заздравяване, функционален и козметичен ефект (фиг. 9-6).

Преди директно да започне зашиването на раната, хирургът трябва да следи хемостазата, да инсталира контролни дренажи за специални показания, а при коремни интервенции да провери броя на използваните салфетки, топки и хирургически инструменти (обикновено това се прави от операционната сестра).

Фигура 9-6.Послойно зашиване на раната след апендектомия

В зависимост от характера на операцията и най-вече от нейния вид по отношение на степента на инфекция, хирургът трябва да избере една от възможностите за завършване на операцията:

Послойно зашиване на раната плътно (понякога със специален козметичен шев);

Послойно зашиване на раната, оставяйки дренаж;

Частично зашиване с оставени тампони;

Зашиване на раната с възможност за повторни планирани ревизии;

Оставяне на раната незашита и отворена.

Ходът на следоперативния период до голяма степен зависи от това колко правилно хирургът избира метода за завършване на операцията.

Основни интраоперативни усложнения

Основните интраоперативни усложнения включват кървене и органно увреждане.

кървене

Предотвратяването на кървене на операционната маса е както следва:

Добро познаване на топографската анатомия в зоната на интервенция.

Достатъчен достъп, позволяващ операция под визуален контрол.

Операция при „суха рана” (щателно подсушаване по време на процедурата, спиране на минимално кървене, което затруднява разграничаването на образуванията в раната).

Използване на адекватни методи за хемостаза (в случай на видими за окото съдове, дайте предимство на механичните методи за спиране на кървенето - лигиране и зашиване).

Органно увреждане

За да се предотврати интраоперативно увреждане на органите, трябва да се следват същите принципи, както за предотвратяване на кървене. Освен това е необходимо внимателно и внимателно боравене с тъканите.

Важно е да се установят щетите, причинени на операционната зала и масата, и да се отстранят адекватно. Най-опасните наранявания са тези, които не се разпознават по време на операция.

Интраоперативна профилактика на инфекциозни усложнения

Предотвратяването на инфекциозни следоперативни усложнения се извършва главно на операционната маса. В допълнение към стриктното спазване на асептиката трябва да се обърне внимание на следните правила.

Надеждна хемостаза

Когато дори малко количество кръв се натрупа в кухината на раната, честотата на следоперативните усложнения се увеличава, което е свързано с бързото размножаване на микроорганизми в добра хранителна среда.

Адекватен дренаж

Натрупването на каквато и да е течност в оперативната рана значително увеличава риска от инфекциозни усложнения.

Внимателно боравене с тъкани

Компресирането на тъканите с инструменти, тяхното прекомерно разтягане и разкъсвания водят до образуването на голямо количество некротична тъкан в раната, която служи като субстрат за развитието на инфекция.

Смяна на инструменти и почистване на ръцете след заразени стадии

Тази мярка служи за предотвратяване на контактна и имплантационна инфекция. Извършва се след завършване на контакта с кожата, зашиване на кухините и завършване на етапите, свързани с отваряне на лумена на вътрешните органи.

Ограничаване на патологичния фокус и евакуация на ексудат

Някои операции включват контакт с инфектиран орган или патологичен фокус. Необходимо е да се ограничи контактът с

него други тъкани. За да направите това, например, възпаленият апендикс се увива в салфетка. По време на ректална екстирпация, анусът първо се зашива с ремъчен шев. При формиране на междучревни анастомози, преди отваряне на вътрешния лумен, внимателно ограничете свободната коремна кухина със салфетки. За отстраняване на гноен ексудат или съдържание, изтичащо от лумена на вътрешните органи, се използва активно вакуумно изсмукване.

В допълнение към патологичните огнища, кожата трябва да бъде ограничена, тъй като въпреки многократното лечение тя може да се превърне в източник на микрофлора.

Третиране на раната по време на операция с антисептични разтвори

В някои случаи лигавицата се третира с антисептици, ако има ексудат, коремната кухина се измива с разтвор на нитрофурал и раните се третират с повидон-йод преди зашиване.

Антибиотична профилактика

За да се намали рискът от инфекциозни следоперативни усложнения, е необходимо по време на операцията да има бактерицидна концентрация на антибиотика в кръвната плазма на пациента. Продължаването на приложението на антибиотици в бъдеще зависи от степента на инфекцията.

Следоперативен период Значение и основна цел

Значението на следоперативния период е доста голямо. Именно по това време пациентът се нуждае от максимално внимание и грижа. По това време всички дефекти в предоперативната подготовка и самата операция се проявяват като усложнения.

Основната цел на следоперативния период е да се насърчат процесите на регенерация и адаптация, протичащи в тялото на пациента, както и да се предотвратят, своевременно да се идентифицират и да се борят с възникващите усложнения.

Следоперативният период започва с края на хирургическата интервенция и завършва с пълно възстановяване или трайна инвалидност на пациента. За съжаление, не всички операции водят до пълно възстановяване. Ако

Ако е ампутиран крайник, отстранена е млечната жлеза, отстранен е стомахът и т.н., човекът е силно ограничен във възможностите си, тогава не може да се говори за пълното му възстановяване дори при благоприятен резултат от самата операция. В такива случаи краят на следоперативния период настъпва, когато процесът на раната е завършен и състоянието на всички системи на тялото се стабилизира.

Физиологични фази

В следоперативния период в тялото на пациента настъпват физиологични промени, обикновено разделени на три фази: катаболен, обратно развитие и анаболен.

Катаболна фаза

Катаболната фаза обикновено продължава 5-7 дни. Тежестта му зависи от тежестта на предоперативното състояние на пациента и травматичността на извършената интервенция. Засилва се катаболизмът в организма - бързо доставяне на необходимата енергия и пластични материали. В същото време се забелязва активиране на симпатоадреналната система, увеличава се притока на катехоламини, глюкокортикоиди и алдостерон в кръвта. Неврохуморалните процеси водят до промени в съдовия тонус, което в крайна сметка причинява нарушения на микроциркулацията и редокс процесите в тъканите. Развива се тъканна ацидоза, поради хипоксия преобладава анаеробната гликолиза.

Катаболната фаза се характеризира с повишено разграждане на протеини, което намалява не само съдържанието на протеини в мускулите и съединителната тъкан, но и ензимните протеини. Загубата на протеини е много значителна и при тежки операции достига до 30-40 g на ден.

Протичането на катаболната фаза се влошава значително от добавянето на ранни следоперативни усложнения (кървене, възпаление, пневмония).

Фаза на обратно развитие

Тази фаза става преходна от катаболен към анаболен. Продължителността му е 3-5 дни. Активността на симпатоадреналната система намалява. Протеиновият метаболизъм се нормализира, което се проявява чрез положителен азотен баланс. В същото време разграждането на протеините продължава, но се отбелязва и увеличаване на синтеза им. Синтезът расте

гликоген и мазнини. Постепенно анаболните процеси започват да преобладават над катаболните.

Анаболна фаза

Анаболната фаза се характеризира с активно възстановяване на функциите, нарушени в катаболната фаза. Активира се парасимпатиковата нервна система, повишава се активността на соматотропния хормон и андрогените, рязко се увеличава синтеза на протеини и мазнини, възстановяват се запасите от гликоген. Благодарение на тези промени протичат репаративни процеси, растеж и развитие на съединителната тъкан. Завършването на анаболната фаза съответства на пълното възстановяване на тялото след операцията. Това обикновено се случва след около 3-4 седмици.

Клинични стадии

В клиниката следоперативният период е разделен на три части:

Рано - 3-5 дни;

Късно - 2-3 седмици;

Дългосрочна (рехабилитация) - обикновено от 3 седмици до 2-3 месеца.

Характеристиките на хода на късните и отдалечени етапи на следоперативния период зависят изцяло от естеството на основното заболяване, това е предмет на частна хирургия.

Ранният следоперативен период е времето, когато тялото на пациента е засегнато предимно от хирургична травма, ефектите на анестезията и принудителното положение на пациента. По същество протичането на ранния следоперативен период е типично и не зависи особено от вида на операцията и характера на основното заболяване.

По принцип ранният следоперативен период съответства на катаболната фаза на следоперативния период, а късният - на анаболната фаза.

Характеристики на ранния следоперативен период

Ранният следоперативен период може да бъде неусложнен или сложен.

Неусложнен следоперативен период

По време на неусложнен следоперативен период в организма настъпват редица промени във функционирането на основните органи и системи.

стъбло. Това се дължи на влиянието на фактори като психологически стрес, анестезия, болка в областта на оперативната рана, наличие на некроза и наранена тъкан в областта на операцията, принудително положение на пациента, хипотермия и хранителни смущения .

При нормален, неусложнен ход на постоперативния период реактивните промени, настъпващи в организма, обикновено са умерени и продължават 2-3 дни. В този случай се отбелязва треска до 37,0-37,5 ° С. Наблюдава се инхибиране на процесите в централната нервна система. Съставът на периферната кръв се променя: умерена левкоцитоза, анемия и тромбоцитопения, повишава се вискозитета на кръвта.

Основните задачи по време на неусложнен следоперативен период: корекция на промените в тялото, наблюдение на функционалното състояние на основните органи и системи; провеждане на мерки, насочени към предотвратяване на възможни усложнения.

Интензивната терапия за неусложнен следоперативен период е както следва:

Борба с болката;

Възстановяване на функциите на сърдечно-съдовата система и микроциркулацията;

Профилактика и лечение на дихателна недостатъчност;

Корекция на водно-електролитния баланс;

Детоксикираща терапия;

Балансирана диета;

Контрол на функциите на отделителната система.

Нека се спрем подробно на начините за борба с болката, тъй като други мерки са част от анестезиолозите и реаниматорите.

За намаляване на болката се използват както много прости, така и доста сложни процедури.

Заемане на правилната позиция в леглото

Необходимо е максимално да се отпуснат мускулите в областта на оперативната рана. След операции на органите на коремната и гръдната кухина за това се използва полуседнало положение на Фаулър: главата на леглото се повдига с 50 cm, долните крайници се огъват в тазобедрените и коленните стави (ъгъл от около 120?).

Носенето на превръзка

Носенето на превръзка значително намалява болката в раната, особено при движение и кашляне.

Използване на наркотични аналгетици

Необходимо е в първите 2-3 дни след обширни коремни операции. Използват се тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.

Използване на ненаркотични аналгетици

Необходимо е през първите 2-3 дни след леки операции и от 3-ия ден след травматични интервенции. Използват се инжекции с метамизол натрий. Възможно е да се използват таблетирани лекарства.

Използване на успокоителни

Позволява ви да увеличите прага на чувствителност към болка. Използват се диазепам и др.

Епидурална анестезия

Важен метод за облекчаване на болката в ранния следоперативен период по време на операции на коремните органи, тъй като в допълнение към метода за облекчаване на болката той служи като мощно средство за предотвратяване и лечение на следоперативна чревна пареза.

Сложен следоперативен период

Усложненията, които могат да възникнат в ранния следоперативен период, се разделят според органите и системите, в които възникват. Често усложненията са причинени от наличието на съпътстваща патология при пациента. Диаграмата (фиг. 9-7) показва най-честите усложнения на ранния следоперативен период.

Три основни фактора допринасят за развитието на усложнения:

Наличие на следоперативна рана;

Принудително положение;

Влиянието на хирургическата травма и анестезията.

Основни усложнения на ранния следоперативен период

Най-честите и опасни усложнения в ранния следоперативен период са усложненията от страна на раната, сърдечно-съдовата, дихателната, храносмилателната и отделителната система, както и развитието на рани от залежаване.

Ориз. 9-7.Усложнения на ранния следоперативен период (по органи и системи)

Усложнения от раната

В ранния следоперативен период са възможни следните усложнения от раната:

кървене;

Развитие на инфекция;

Шевовете се разпадат.

В допълнение, наличието на рана е свързано с болка, която се проявява в първите часове и дни след операцията.

кървене

Кървенето е най-сериозното усложнение, понякога застрашаващо живота на пациента и изискващо повторна операция. Предотвратяването на кървенето се извършва главно по време на операция. В следоперативния период, за да предотвратите кървене, поставете пакет с лед или пясък върху раната. За навременна диагноза следете пулса, кръвното налягане и червените кръвни клетки. Кървенето след операция може да бъде от три вида:

Външно (появява се кървене в хирургическата рана, което води до намокряне на превръзката);

Кървене през дренажа (кръвта започва да тече през дренажа, останал в раната или някаква кухина);

Вътрешно кървене (кръвта се излива във вътрешните кухини на тялото, без да навлиза във външната среда), диагнозата на вътрешното кървене е особено трудна и се основава на специални симптоми и признаци.

Развитие на инфекция

Основите за предотвратяване на инфекции на рани се полагат на операционната маса. След операцията трябва да наблюдавате нормалното функциониране на дренажите, тъй като натрупването на неевакуирана течност може да се превърне в добро място за размножаване на микроорганизми и да причини гноен процес. Освен това е необходимо да се предотврати вторична инфекция. За да направите това, пациентите трябва да бъдат превързани на следващия ден след операцията, за да се отстрани превързочният материал, който винаги е мокър с кръвен секрет от раната, третирайте краищата на раната с антисептик и нанесете защитна асептична превръзка. След това превръзката се сменя на всеки 3-4 дни или по-често, ако е необходимо (превръзката е мокра, отлепила се е и др.).

Разминаване на шевовете

Дехисценцията на конците е особено опасна след коремна операция. Това състояние се нарича евентрация. Може да бъде свързано с технически грешки при зашиване на раната, както и със значително повишаване на интраабдоминалното налягане (с чревна пареза, перитонит, пневмония със синдром на тежка кашлица) или развитие на инфекция в раната. За предотвратяване на дехисценция на шева при многократни операции и висок риск от развитие

Ориз. 9-8. Зашиване на рана на предната коремна стена върху тръби

За това усложнение се използва зашиване на раната на предната коремна стена с бутони или тръби (фиг. 9-8).

Усложнения от сърдечно-съдовата система

В следоперативния период може да възникне инфаркт на миокарда, аритмия и остра сърдечно-съдова недостатъчност. Развитието на тези усложнения обикновено е свързано със съпътстващи заболявания, така че тяхната превенция до голяма степен зависи от лечението на съпътстващата патология.

Важен е въпросът за предотвратяване на тромбоемболичните усложнения, най-често срещаният от които е белодробната емболия - сериозно усложнение, една от честите причини за смърт в ранния следоперативен период.

Развитието на тромбоза след операция се причинява от забавяне на кръвния поток (особено във вените на долните крайници и таза), повишен вискозитет на кръвта, нарушен воден и електролитен баланс, нестабилна хемодинамика и активиране на коагулационната система поради интраоперативно увреждане на тъканите. . Рискът от белодробна емболия е особено висок при пациенти в напреднала възраст със затлъстяване със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система, наличие на разширени вени на долните крайници и анамнеза за тромбофлебит.

Принципи за превенция на тромбоемболични усложнения:

Ранно активиране на пациентите;

Въздействие върху възможен източник (например лечение на тромбофлебит);

Осигуряване на стабилна хемодинамика;

Корекция на водно-електролитния баланс с тенденция към хемодилуция;

Използването на дезагреганти и други средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта;

Употребата на антикоагуланти (например хепарин натрий, надропарин калций, еноксапарин натрий) при пациенти с повишен риск от тромбоемболични усложнения.

Усложнения от дихателната система

В допълнение към развитието на тежко усложнение - остра дихателна недостатъчност, свързана предимно с последствията от анестезията, трябва да се обърне голямо внимание на профилактиката на следоперативната пневмония - една от най-честите причини за смърт при пациенти в следоперативния период.

Принципи на превенция:

Ранно активиране на пациентите;

Антибиотична профилактика;

Адекватна позиция в леглото;

Дихателни упражнения, постурален дренаж;

Разреждане на храчките и използване на отхрачващи средства;

Саниране на трахеобронхиалното дърво при тежко болни (чрез ендотрахеална тръба при продължителна механична вентилация или чрез специално приложена микротрахеостомия при спонтанно дишане);

Горчица, буркани;

Масаж, физиотерапия.

Храносмилателни усложнения

Развитието на изтичане на анастомозен шев и перитонит след операция обикновено се свързва с техническите характеристики на операцията и състоянието на стомаха или червата поради основното заболяване, което е предмет на разглеждане в частната хирургия.

След операции на коремните органи в различна степен е възможно развитие на паралитична непроходимост (пареза на червата). Парезата на червата значително нарушава храносмилателните процеси. Повишаването на интраабдоминалното налягане води до високо положение на диафрагмата, нарушена вентилация на белите дробове и сърдечна дейност. В допълнение, има преразпределение на течността в тялото и абсорбцията на токсични вещества от чревния лумен.

Основите за профилактика на чревната пареза се поставят по време на операцията (внимателно отношение към тъканите, минимална инфекция).

коремна кухина, внимателна хемостаза, новокаинова блокада на мезентериалния корен в края на интервенцията).

Принципи за профилактика и контрол на чревната пареза след операция:

Ранно активиране на пациентите;

Рационална диета;

Стомашен дренаж;

Перидурална блокада (или перинефрална новокаинова блокада);

Поставяне на изпускателна тръба за газ;

Хипертонична клизма;

Прилагане на средства за двигателна стимулация (напр. хипертоничен разтвор, неостигмин метил сулфат);

Физиотерапевтични процедури (диадинамотерапия).

Усложнения от отделителната система

В постоперативния период е възможно развитието на остра бъбречна недостатъчност, нарушена бъбречна функция поради неадекватна системна хемодинамика и появата на възпалителни заболявания (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). След операцията е необходимо внимателно да се следи диурезата, не само през деня, но и почасовата диуреза.

Развитието на възпалителни и някои други усложнения се улеснява от задържане на урина, често наблюдавано след операция. Нарушеното уриниране, което понякога води до остра задръжка на урина, има рефлекторен характер и възниква в резултат на реакция на болка в раната, рефлекторно напрежение на коремните мускули и ефектите на анестезията.

Ако уринирането е нарушено, първо се предприемат прости мерки: пациентът се оставя да се изправи, може да се отведе до тоалетната, за да се възстанови обичайната среда за уриниране, прилагат се аналгетици и спазмолитици, върху надпубисната област се поставя топла грейка. . Ако тези мерки са неефективни, е необходимо да се извърши катетеризация на пикочния мехур.

Ако пациентът не може да уринира, е необходимо да се освободи урина с катетър поне веднъж на всеки 12 часа.По време на катетеризацията е необходимо внимателно да се спазват правилата на асептиката. В случаите, когато състоянието на пациента е тежко и е необходимо постоянно проследяване на диурезата, катетърът се оставя в пикочния мехур за целия период на ранно следоперативно лечение.

период на дажба. В този случай пикочният мехур се измива два пъти на ден с антисептик (нитрофурал), за да се предотврати възходяща инфекция.

Профилактика и лечение на рани от залежаване

Раните от залежаване представляват асептична некроза на кожата и по-дълбоките тъкани, дължаща се на нарушена микроциркулация поради продължително притискане.

След операцията рани от залежаване обикновено се образуват при тежко възрастни пациенти, които са били в принудително положение (лежащи по гръб) дълго време.

Най-често раните от залежаване се появяват на сакрума, в областта на лопатките, на тила, задната част на лакътната става и петите. Именно в тези области костната тъкан е разположена доста близо и има изразена компресия на кожата и подкожната тъкан.

Предотвратяване

Предотвратяването на рани от залежаване включва следните мерки:

Ранно активиране (ако е възможно, изправете се, настанете пациентите или поне се обърнете от една страна на друга);

Чисто сухо бельо;

Гумени кръгове (поставени в зоните на най-честите локализации на рани от залежаване, за да се промени естеството на натиск върху тъканта);

Антидекубитален дюшек (матрак с постоянно променящо се налягане в отделни секции);

Масаж;

Третиране на кожата с антисептици.

Етапи на развитие

Има три етапа на развитие на рани от залежаване:

Етап на исхемия:тъканите стават бледи, чувствителността е нарушена.

Етап на повърхностна некроза:появяват се подуване и хиперемия, а в центъра се образуват зони с черна или кафява некроза.

Етап на гнойно разтопяване:възниква инфекция, прогресират възпалителни промени, появява се гноен секрет, процесът се разпространява по-дълбоко, дори до увреждане на мускулите и костите.

Лечение

При лечение на рани от залежаване е необходимо да се спазват всички мерки, свързани с превенцията, тъй като те в една или друга степен са насочени към елиминиране на етиологичния фактор.

Локалното лечение на язви под налягане зависи от стадия на процеса.

Етап на исхемия -кожата се третира с камфоров спирт, който предизвиква вазодилатация и подобряване на притока на кръв в кожата.

Етап на повърхностна некроза -засегнатата област се третира с 5% разтвор на калиев перманганат или 1% алкохолен разтвор на брилянтно зелено. Тези вещества имат дъбен ефект и създават краста, която предотвратява инфекцията.

Етап на гнойно топене -Лечението се извършва по принципа на лечение на гнойна рана. Трябва да се отбележи, че е много по-лесно да се предотвратят рани от залежаване, отколкото да се лекуват.