Ефекти на глюкокортикостероидите при инхалаторно лечение на бронхиална астма. Ефикасност и безопасност на инхалаторните глюкокортикостероиди. Фармакодинамика и NLR на системни кортикостероиди, използвани за лечение на AD

Благодаря

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Въведение (характеристики на препаратите)

Естествени кортикостероиди

Кортикостероидите изпълняват много важни функции в тялото.

Глюкокортикоиди Препоръчай на стероиди, който има противовъзпалителен ефект, участват в регулацията на метаболизма на въглехидрати, мазнини и протеини, контролират пубертета, бъбречната функция, реакцията на организма към стрес и допринасят за нормалното протичане на бременността. Кортикостероидите се инактивират в черния дроб и се екскретират в урината.

Алдостеронът регулира метаболизма на натрий и калий. По този начин под влияние минералкортикоид Na + се задържа в тялото и се увеличава отделянето на K + йони от тялото.

Синтетични кортикостероиди

Кортикостероидите причиняват напрежение и стрес в тялото, което води до намаляване на имунитета, тъй като имунитетът се осигурява на достатъчно ниво само в отпуснато състояние. Като се има предвид горното, можем да кажем, че употребата на кортикостероиди допринася за продължителния ход на заболяването, блокира процеса на регенерация.

В допълнение, синтетичните кортикостероиди потискат функцията на естествените кортикостероидни хормони, което води до нарушение на функцията на надбъбречните жлези като цяло. Кортикостероидите засягат работата на други жлези с вътрешна секреция, хормоналният баланс на тялото се нарушава.

Кортикостероидните лекарства, премахващи възпалението, също имат аналгетичен ефект. Синтетичните кортикостероидни лекарства включват дексаметазон, преднизолон, синалар, триамцинолон и други. Тези лекарства имат по-висока активност и причиняват по-малко странични ефекти от естествените.

Форми на освобождаване на кортикостероиди

Препарати за вътрешна употреба (таблетки и капсули)

• Преднизолон;
• Селестън;
• триамцинолон;
• Кенакорт;
• Cortineff;
• полкортолон;
• Kenalog;
• Метипред;
• Берликорт;
• Флоринеф;
• Медрол;
• Lemod;
• Декадрон;
• Урбазон и др.

Препарати за инжектиране

• Преднизолон;
• Хидрокортизон;
• Diprospan (бетаметазон);
• Kenalog;
• флостерон;
• Медрол и др.

Препарати за локално приложение (локално)

• Преднизолон (мехлем);
• Хидрокортизон (мехлем);
• Локоид (мехлем);
• Corteid (мехлем);
• Afloderm (крем);
• Laticort (крем);
• Dermovate (крем);
• Флуорокорт (мехлем);
• Лоринден (мехлем, лосион);
• Синафлан (мехлем);
• Flucinar (мехлем, гел);
• Клобетазол (мехлем) и др.

Кортикостероиди за инхалация

• Бекламетазон под формата на дозирани аерозоли (Becotid, Aldecim, Beclomet, Beclocort); под формата на задни дискове (прах в еднократна доза, инхалиран с дискхалер); под формата на дозиран аерозол за инхалация през носа (беклометазон-назал, беконаза, алдецим);
• Флунизолид под формата на дозирани аерозоли със спейсер (Ингакорт), за назално приложение (Синтарис);
• Будезонид - дозиран аерозол (Pulmicort), за назално приложение - Rinocort;
• Флутиказон под формата на аерозоли Flixotide и Flixonase;
• Триамцинолонът е дозиран аерозол със спейсер (Azmacort), за назално приложение - Nazacort.

Показания за употреба

Показания за употреба на глюкокортикоиди

• ревматизъм;
• ревматоиден и други видове артрит;
• колагенози, автоимунни заболявания (склеродермия, системен лупус еритематозус, нодозен периартериит, дерматомиозит);
• кръвни заболявания (миелоидна и лимфобластна левкемия);
• някои видове злокачествени новообразувания;
• кожни заболявания (невродермит, псориазис, екзема, себореен дерматит, дискоиден лупус еритематозус, атопичен дерматит, еритродермия, лихен планус);
• бронхиална астма;
• алергични заболявания;
• пневмония и бронхит, фиброзиращ алвеолит;
• улцерозен колит и болест на Crohn;
• остър панкреатит;
• хемолитична анемия;
• вирусни заболявания (инфекциозна мононуклеоза, вирусен хепатит и други);
• външен отит (остър и хроничен);
• лечение и профилактика на шок;
• в офталмологията (при неинфекциозни заболявания: ирит, кератит, иридоциклит, склерит, увеит);
• неврологични заболявания (множествена склероза, остра травма на гръбначния мозък, оптичен неврит);
• при трансплантация на органи (за потискане на отхвърлянето).

Показания за употреба на минералкортикоиди

• Болест на Адисон (хронична недостатъчност на хормоните на надбъбречната кора);
• миастения гравис (автоимунно заболяване, характеризиращо се с мускулна слабост);
• нарушения на минералния метаболизъм;
• адинамия и мускулна слабост.

Противопоказания

• свръхчувствителност към лекарството;
• тежки инфекции (с изключение на туберкулозен менингит и септичен шок);
• имунизация с жива ваксина.

Противопоказания за предписване на минералкортикоиди:

• високо кръвно налягане;
• диабет;
• ниски нива на калий в кръвта;
• бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Странични реакции и предпазни мерки

• появата на оток поради задържането на натрий и вода в тялото;
• повишено кръвно налягане;
• повишени нива на кръвната захар (може би дори развитие на стероиден захарен диабет);
• остеопороза поради повишена екскреция на калций;
• асептична некроза на костна тъкан;
• обостряне или поява на стомашна язва; стомашно-чревно кървене;
• повишено образуване на тромби;
• качване на тегло;
• появата на бактериални и гъбични инфекции поради намаляване на имунитета (вторичен имунен дефицит);
• нарушение на менструалния цикъл;
• неврологични разстройства;
• развитие на глаукома и катаракта;
• атрофия на кожата;
• повишено изпотяване;
• появата на акне;
• потискане на процеса на регенерация на тъканите (бавно заздравяване на рани);
• прекомерно окосмяване по лицето;
• потискане на надбъбречната функция;
• нестабилност на настроението, депресия.

• прекомерно отлагане на мазнини в определени части на тялото: по лицето (така нареченото "лунообразно лице"), по шията ("бичи врат"), гърдите, стомаха;
• мускулите на крайниците са атрофирани;
• синини по кожата и стрии (стрии) по корема.

За да се намали рискът от нежелани реакции, е важно да се реагира своевременно на тяхната поява, да се коригират дозите (използвайки малки дози, ако е възможно), да се контролира телесното тегло и калоричността на консумираните храни и да се ограничи приема на сол и течности.

Как да използвате кортикостероиди?

Режимът на дозиране се предписва от лекаря. Таблетката трябва да се приема от 6 часа сутринта (първата доза) и не по-късно от 14 часа следващите. Такива условия на прием са необходими, за да се доближи до физиологичния прием на глюкокортикоиди в кръвта, когато те се произвеждат от надбъбречната кора.

В някои случаи, при високи дози и в зависимост от естеството на заболяването, дозата се разпределя от лекаря за равномерен прием през деня за 3-4 дози.

Таблетките трябва да се приемат по време на хранене или веднага след хранене с малко количество вода.

Лечение с кортикостероиди

• интензивен;
• ограничаване;
• редуващи се;
• прекъсващ;
• пулсова терапия.

ограничаваща терапияизползвани за дългосрочни, хронични процеси - като правило, таблетните форми се използват в продължение на няколко месеца или дори години.

За да се намали инхибиторният ефект върху функцията на ендокринните жлези, се използват периодични лекарствени схеми:

• алтернативна терапия - използвайте глюкокортикоиди с кратка и средна продължителност на действие (преднизолон, метилпреднизолон) веднъж от 6 до 8 сутринта на всеки 48 часа;
• интермитентна терапия - кратки, 3-4-дневни курсове на приемане на лекарството с 4-дневни паузи между тях;
• пулсова терапия- бързо интравенозно приложение на голяма доза (поне 1 g) от лекарството за спешна помощ. Лекарството на избор за такова лечение е метилпреднизолон (той е по-достъпен за инжектиране в засегнатите области и има по-малко странични ефекти).

• Ниска - по-малко от 7,5 mg;
• Средна - 7,5 -30 mg;
• Висока - 30-100 mg;
• Много висока - над 100 mg;
• Пулсова терапия - над 250 мг.

За профилактиканежелани ефекти на кортикостероидите върху стомашно-чревния тракт, преди да вземете таблетките, можете да препоръчате употребата на Almagel, желе. Препоръчително е да се изключи тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол; умерено упражнение.

Кортикостероиди за деца

Деца с хормонална зависимост (например с бронхиална астма) след интравенозно приложение на лекарството постепенно се прехвърлят към поддържаща доза преднизолон. При чести рецидиви на астма бекламетазон дипропионат се използва под формата на инхалации - дозата се избира индивидуално. След постигане на ефект дозата се намалява постепенно до поддържаща доза (избира се индивидуално).

Локални глюкокортикоиди(кремове, мехлеми, лосиони) се използват в педиатричната практика, но децата имат по-голямо предразположение към системния ефект на лекарствата, отколкото възрастните пациенти (забавяне на развитието и растежа, синдром на Иценко-Кушинг, инхибиране на функцията на ендокринните жлези). Това се дължи на факта, че при децата съотношението на телесната повърхност към телесното тегло е по-голямо, отколкото при възрастните.

Поради тази причина използването на локални глюкокортикоиди при деца е необходимо само в ограничени области и в кратък курс. Това важи особено за новородените. За деца от първата година от живота могат да се използват само мехлеми, съдържащи не повече от 1% хидрокортизон или лекарство от четвърто поколение - Prednikarbat (Dermatol), а на възраст от 5 години - хидрокортизон 17-бутират или мехлеми с лекарства със средна сила. използван.

За лечение на деца на възраст над 2 години, мометазон (мехлем, има продължително действие, прилага се 1 р. На ден) според указанията на лекар.

Има и други лекарства за лечение на атопичен дерматит при деца с по-слабо изразен системен ефект, например Advantan. Може да се използва до 4 седмици, но употребата му е ограничена поради възможността от локални нежелани реакции (сухота и изтъняване на кожата). Във всеки случай изборът на лекарство за лечение на детето остава на лекаря.

Кортикостероиди по време на бременност и кърмене

Този отрицателен ефект на глюкокортикоидите се засилва от факта, че съвременните лекарства с продължително действие (Metipred, Dexamethasone) не се деактивират от плацентарните ензими и имат дългосрочен ефект върху плода. Глюкокортикоидите, като потискат имунната система, спомагат за намаляване на устойчивостта на бременната жена към бактериални и вирусни инфекции, които също могат да повлияят неблагоприятно на плода.

Глюкокортикоидните лекарства могат да се предписват на бременна жена само ако резултатът от тяхната употреба надвишава до голяма степен риска от възможни негативни последици за плода.

Такива индикации могат да бъдат:
1. Заплахата от преждевременно раждане (кратък курс на хормони подобрява готовността на преждевременно раждане на плода); използването на сърфактант за детето след раждането е свело до минимум употребата на хормони при това показание.
2. Ревматизъм и автоимунни заболявания в активна фаза.
3. Наследствената (вътрематочна) хиперплазия на надбъбречната кора в плода е трудно диагностицирано заболяване.

Преди това имаше практика да се предписват глюкокортикоиди за поддържане на бременност. Но убедителни данни за ефективността на такава техника не са получени, поради което в момента не се използва.

В акушерската практикаПо-често се използват Метипред, Преднизолон и Дексаметазон. Те проникват в плацентата по различни начини: преднизолонът се унищожава от ензимите в плацентата в по-голяма степен, докато дексаметазон и метипред са само 50%. Ето защо, ако се използват хормонални лекарства за лечение на бременна жена, за предпочитане е да се предпише преднизолон, а ако се използва за лечение на плода, дексаметазон или метипред. В тази връзка преднизолонът причинява по-малко нежелани реакции при плода.

Глюкокортикоидите при тежки алергии се предписват както системни (инжекции или таблетки), така и локални (мехлеми, гелове, капки, инхалации). Те имат мощен антиалергичен ефект. Основно се използват следните лекарства: хидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, беклометазон.

От локални глюкокортикоиди (за локално лечение) в повечето случаи се използват интраназални аерозоли: при сенна хрема, алергичен ринит, назална конгестия (кихане). Обикновено имат добър ефект. Широко приложение намериха флутиказон, дипропионат, пропионат и други.

При алергичен конюнктивит, поради по-висок риск от странични ефекти, глюкокортикоидите се използват рядко. Във всеки случай, при алергични прояви е невъзможно да се използват самостоятелно хормонални лекарства, за да се избегнат нежелани последствия.

Кортикостероиди за псориазис

Глюкокортикоидите за локално приложение (мехлеми, кремове) обикновено се използват 2 r. на ден: кремове през деня без превръзки, а през нощта с каменовъглен катран или антралин с оклузивна превръзка. При обширни лезии около 30 g от лекарството се използват за лечение на цялото тяло.

Изборът на глюкокортикоиден препарат според степента на активност за локално приложение зависи от тежестта на хода на псориазиса и неговото разпространение. Тъй като огнищата на псориазис намаляват по време на лечението, лекарството трябва да се смени с по-малко активно (или да се използва по-рядко), за да се сведе до минимум появата на странични ефекти. Когато ефектът се получи след около 3 седмици, по-добре е хормоналното лекарство да се замени с емолиент за 1-2 седмици.

Използването на глюкокортикоиди върху големи площи за дълъг период от време може да влоши процеса. Рецидивът на псориазис след спиране на лекарството настъпва по-рано, отколкото при лечение без употреба на глюкокортикоиди.
, коаксил, имипрамин и други) в комбинация с глюкокортикоиди може да предизвика повишаване на вътреочното налягане.

Правила за отнемане на кортикостероиди

Ако продължителността на курса на глюкокортикоиди е до няколко месеца, тогава дозата на преднизолон може да се намали с 2,5 mg (0,5 таблетки) на всеки 3-5 дни. При по-голяма продължителност на курса дозата намалява по-бавно - с 2,5 mg на всеки 1-3 седмици. С голямо внимание дозата се намалява под 10 mg - 0,25 таблетки на всеки 3-5-7 дни.

Ако началната доза преднизолон е висока, тогава първоначално намаляването се извършва по-интензивно: с 5-10 mg на всеки 3 дни. При достигане на дневна доза, равна на 1/3 от първоначалната доза, намалявайте с 1,25 mg (1/4 таблетка) на всеки 2-3 седмици. В резултат на това намаление пациентът получава поддържащи дози за година или повече.

Лекарят предписва режим на намаляване на лекарството и нарушаването на този режим може да доведе до обостряне на заболяването - лечението ще трябва да започне отново с по-висока доза.

Цени на кортикостероиди

• Хидрокортизон - суспензия - 1 бутилка 88 рубли; мехлем за очи 3 g - 108 рубли;
• Преднизолон - 100 таблетки от 5 mg - 96 рубли;
• Метипред - 30 таблетки от 4 mg - 194 рубли;
• Metipred - 250 mg 1 бутилка - 397 рубли;
• Triderm - мехлем 15 g - 613 рубли;
• Triderm - крем 15 g - 520 рубли;
• Dexamed - 100 ампули от 2 ml (8 mg) - 1377 рубли;
• Дексаметазон - 50 таблетки от 0,5 mg - 29 рубли;
• Дексаметазон - 10 ампули по 1 ml (4 mg) - 63 рубли;
• Oftan Dexamethasone - капки за очи 5 ml - 107 рубли;
• Medrol - 50 таблетки от 16 mg - 1083 рубли;
• Flixotide - аерозол 60 дози - 603 рубли;
• Pulmicort - аерозол 100 дози - 942 рубли;
• Benacort - аерозол 200 дози - 393 рубли;
• Symbicort - аерозол с дозатор от 60 дози - 1313 рубли;
• Беклазон - аерозол 200 дози - 475 рубли.

Централната връзка в патогенезата на бронхиалната астма (БА) е хроничното алергично възпаление на долните дихателни пътища. Това обстоятелство определя избора на глюкокортикостероиди (GCS) като основни и най-ефективни лекарства, използвани за основна (ежедневна) терапия на БА и лечение на екзацербации на това заболяване.

GCS понастоящем се считат за най-ефективните лекарства за основно лечение на AD. Според скалата за оценка, възприета в медицината, базирана на доказателства, използването на GCS е препоръка от най-високо ниво (ниво на препоръка A). В голям брой проучвания употребата на тези лекарства е придружена от значително подобрение на дихателната функция, повишаване на спирометрията, намаляване на тежестта на симптомите на бронхиална астма, намаляване на бронхиалната хиперреактивност и подобряване на качеството на живот (Ниво на доказателства А). По този начин кортикостероидите имат положителен ефект върху почти всички прояви на AD и трябва да се използват постоянно при всички пациенти, с изключение на пациенти с лек интермитентен ход на заболяването.

Широкото въвеждане на кортикостероиди в практиката за лечение на астма стана възможно само с появата на форми, използвани за инхалация. Използването на кортикостероидни инхалации направи възможно, първо, да се засилят локалните (по отношение на дихателните пътища) ефекти на кортикостероидната терапия и второ, да се намали тежестта и честотата на нежеланите лекарствени реакции (НЛР), свързани със системното действие на тези лекарства.

Използването на кортикостероиди под формата на инхалации позволява на пациентите напълно да избегнат развитието на такива ужасни усложнения на кортикостероидната терапия, като язва на горния стомашно-чревен тракт, стероиден диабет и хипертония. От друга страна, при употребата на кортикостероиди под формата на инхалации, NLR като синдром на Кушинг, вторична надбъбречна недостатъчност, глаукома и др.

Въпреки това, с всички предимства на този метод, инхалаторните кортикостероиди в някои случаи не са достатъчно ефективни.

• При пациенти с обостряне на астма или много тежко протичане на заболяването, придружено от значително намаляване на бронхиалната проходимост, употребата на инхалаторни кортикостероиди е неефективна, тъй като тежката бронхиална обструкция значително намалява потока на тези лекарства в средните и долните дихателни пътища тракт. Смята се, че при бронхиална обструкция, при която пиковата скорост на издишване намалява до ниво под 200 ml / s, употребата на инхалаторни кортикостероиди е неефективна.
• При редица пациенти (напреднала възраст, заболявания, протичащи с нарушена памет и интелигентност) при използване на инхалатори има значителни проблеми, които често не могат да бъдат отстранени, което от своя страна не позволява пълноценна инхалаторна терапия.
• При много тежка астма или наличие на относителна резистентност на пациента към действието на кортикостероидите, може да има пълна или частична неефективност на инхалаторните кортикостероиди, когато се използват във високи дози.
• Инхалаторните кортикостероиди са практически неефективни при редица пациенти, страдащи от специални клинични форми на астма, например астма с лабилен курс1.

По този начин въпросът за употребата на системни кортикостероиди (кортикостероиди за перорално, интравенозно или мускулно приложение под формата на дългодействащи лекарства - депо форми) остава доста актуален, въпреки високия риск от НЛР и наличието на по-малко "опасни" инхалационни форми.

Избор на лекарство за системна употреба

Съвременните насоки за клинична практика препоръчват използването на лекарства за лечение на AD, които осигуряват комбинация от висока противовъзпалителна и минимална минералкортикоидна активност. Таблицата показва, че такива лекарства като преднизолон и метилпреднизолон отговарят в най-голяма степен на тези изисквания.

Фармакокинетика на системни кортикостероиди, използвани за лечение на астма

От гледна точка на фармакокинетиката, тези лекарства се отличават с висока (около 100%) перорална бионаличност. При преднизолон и метилпреднизолон максималната концентрация в кръвта се наблюдава вече 0,5-1,5 часа след приложението. Скоростта на тяхната абсорбция може да бъде повлияна от едновременния прием на храна - докато скоростта на абсорбция намалява, но бионаличността остава на същото ниво. Тези лекарства се метаболизират бързо в черния дроб (полуживотът е съответно 60 и 200 минути) и се екскретират в урината като конюгати на сярна и глюкуронова киселина.

В същото време, поради високата липофилност, преднизолон и метилпреднизолон се разпределят активно в тъканите на тялото, а полуживотът от тъканите е 0,5-1,5 дни. .

Ефективността на кортикостероидите се повишава при едновременното приложение на еритромицин (забавя метаболизма на глюкокортикоидите в черния дроб), салицилати (увеличаване на фракцията на глюкокортикоидите, които не са свързани с протеини), естрогени. Индукторите на микрозомалните чернодробни ензими - фенобарбитал, фенитоин, рифампицин - намаляват ефективността на тези лекарства.

GCS отслабват ефекта на антикоагуланти, антидиабетни и антихипертензивни лекарства и засилват ефекта на теофилин, симпатикомиметици, имуносупресори, нестероидни противовъзпалителни средства.

Важно за лечението на астмата е взаимодействието на кортикостероиди с b2-агонисти. При системната употреба на b2-адренергични стимуланти, толерантността към тяхното бронходилататорно действие се развива доста бързо (има намаляване на чувствителността на рецепторите - десенсибилизация и намаляване на техния брой - понижена регулация). GCS са в състояние да увеличат броя на b-адренергичните рецептори, увеличавайки тяхната транскрипция и предотвратявайки развитието на десенсибилизация и понижена регулация.

Фармакодинамика и NLR на системни кортикостероиди, използвани за лечение на AD

Според техните фармакодинамични характеристики, преднизолон и метилпреднизолон практически не се различават един от друг. И двете лекарства имат изразен противовъзпалителен ефект (главно при алергични и имунни форми на възпалителния процес), инхибират синтеза на простагландини, левкотриени и цитокини, причиняват намаляване на пропускливостта на капилярите, намаляват хемотаксиса на имунокомпетентните клетки и потискат активността на фибробласти, Т-лимфоцити, макрофаги и еозинофили.

От друга страна, употребата на тези лекарства води до забавяне на натрий и вода в тялото (поради увеличаване на реабсорбцията в дисталните бъбречни тубули) и увеличаване на телесното тегло.

Намаляването на абсорбцията на калций от храната под въздействието на GCS, намаляването на натрупването му в костната тъкан и повишената екскреция на калций в урината създават предпоставки за развитието на друг NLR GCS - остеопороза. При продължителна употреба на преднизолон и метилпреднизолон се отбелязва развитието на синдром на Кушинг, стероиден диабет, стимулиране на катаболитните процеси в кожата, костната тъкан и мускулите (до развитието на мускулна дистрофия и кожни лезии). Тези лекарства могат да причинят високо кръвно налягане (стероидна хипертония), лимфоцитопения, моноцитопения и еозинопения.

Дългосрочната употреба на системни кортикостероиди (особено в комбинация с хронична хипоксия) причинява образуването на стероидни стомашни язви и увеличава риска от кървене от горния стомашно-чревен тракт.

Една от най-неприятните последици от продължителната употреба на кортикостероиди е развитието на вторична надбъбречна недостатъчност с премахването на кортикостероидите. Рискът от вторична надбъбречна недостатъчност се увеличава значително:

• при използване на дози> 2,5-5 mg / ден. (по отношение на преднизолон2);
• с продължителност на лечението> 10-14 дни;
• когато приемате лекарства вечер.

Характеристики на фармакодинамиката на системните кортикостероиди при пациенти с астма

Когато приемате 40 mg преднизолон перорално, лекарството започва да действа (индикатор, оценен при пациенти с астма чрез увеличаване на принудителния експираторен обем за 1 секунда - FEV1) още 3 часа след приема на лекарството. Максималният ефект (по отношение на ефекта върху бронхиалната проходимост) се наблюдава 9 часа след приема на лекарството и продължава дори 24 часа след еднократна доза. Нивото на FEV1 достига първоначалната стойност след 36 часа. Тези данни се отнасят за пациенти с астма в стабилно състояние. Мета-анализ на употребата на кортикостероиди при пациенти с тежки (FEV1 ниво<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

При многократно перорално приложение на GCS при пациенти със стабилен курс на БА (преднизолон 20 mg на ден в продължение на 3 седмици), през първата седмица от лечението, 70% от пациентите показват подобрение на бронхиалната проходимост (увеличение на FEV1> 10% от базова линия). В същото време максималният отговор на лечението с преднизолон е отбелязан след 5,1 дни. .

Като цяло, ефективността на системните кортикостероиди при пациенти с астма зависи от дозата и се увеличава с постоянния прием на тези лекарства в сравнение с редуващи се. Ефективността на системните кортикостероиди за спиране на екзацербациите на астмата (оценена от броя на пациентите, които са избегнали хоспитализация поради употребата на системни кортикостероиди) е много по-висока, ако се използват в рамките на първия час след появата на симптомите на екзацербация.

ПРИЛОЖЕНИЕ НА СИСТЕМНИ GCS В ПРАКТИКАТА ОТ ГЛЕДНА ТОЧКА НА МЕДИЦИНАТА, ОСНОВАНА НА ДОКАЗАТЕЛСТВАТА

От гледна точка на медицината, основана на доказателства, могат да се разграничат няколко показания за назначаване на системни кортикостероиди.

Терапия при обостряне на астма

Съгласно глобалната стратегия за астма, системните кортикостероиди трябва да се използват при всички, освен при най-леките обостряния на астма4 (ниво на препоръка А), особено когато:

• след първото приложение на b2-агонисти няма дългосрочно подобрение в състоянието на пациента;
• екзацербацията на БА се е развила въпреки факта, че пациентът вече приема GCS перорално;
• предишни екзацербации изискват употребата на системни кортикостероиди;
• необходимо е да се увеличат дозите на инхалаторните кортикостероиди по време на екзацербации на астма (препоръка степен D).
• Подобно мнение споделят и експертите от British Thoracic Society, които също са разработили свои критерии за предписване на системни кортикостероиди при екзацербации на астма (препоръчително ниво D):
• влошаване и влошаване на симптомите "от ден на ден";
• спад на пиковия експираторен поток под 60% от индивидуалния най-добър;
• нарушение на съня поради симптоми на астма;
• постоянното присъствие на симптоми на астма сутрин (преди обяд);
• намален отговор към инхалаторни бронходилататори;
• появата/увеличаването на нуждата от инхалаторни бронходилататори.

Въз основа на тези препоръки, за облекчаване на екзацербациите GCS трябва да се приемат перорално, тъй като интравенозното приложение на тези лекарства не осигурява допълнителни ползи. Интравенозните кортикостероиди трябва да се използват само при пациенти, които поради редица причини не могат да приемат таблетирани лекарства (препоръка степен А).

Най-добри резултати се отбелязват при предписване на кортикостероиди в рамките на първия час след началото на симптомите на екзацербация (препоръчителна степен B).

Лечението на екзацербация започва с перорален преднизолон в дози от 60 до 80 mg или хидрокортизон - от 300 до 400 mg на ден. Тези дози са адекватни за повечето хоспитализирани пациенти (препоръчителна степен B).

Терапията с GCS трябва да продължи 10-14 дни при възрастни и 3-5 дни при деца (препоръчително ниво D), въпреки че в някои случаи, например при продължително персистиране на симптомите на обостряне, курсът на лечение може да бъде удължен до три седмици (препоръчително ниво C) .

Няма доказателства за ползите от постепенното намаляване на дозата на пероралните кортикостероиди (препоръка степен B), така че премахването на кортикостероидите трябва да се извърши едновременно. Разбира се, в този случай пациентът трябва да започне да приема инхалаторни кортикостероиди предварително (няколко дни преди отмяната на преднизолона).

Постепенно намаляване на дозата е показано в случаите, когато пациентът е приемал системни кортикостероиди повече от 2-3 седмици. В този случай дозата се намалява постепенно (в продължение на няколко седмици). Подобна ситуация може да възникне в случай, че на пациента не са предписани инхалаторни кортикостероиди предварително, тъй като е невъзможно да се отмени оралния прием на кортикостероиди преди присъединяване към терапията с инхалаторни кортикостероиди.

Обикновено, след изписване от болницата, пациентите продължават да получават системни кортикостероиди (30-60 mg / ден) за най-малко 7-10 дни5 (препоръчително ниво А), особено ако инхалаторните кортикостероиди не са предписани в болницата.

Тежка БА

Пациенти с много тежко протичане на астма, чиито симптоми на заболяването персистират въпреки прилагането на максимални дози инхалаторни кортикостероиди, са кандидати за терапия със системни кортикостероиди. В този случай назначаването на GCS вътре трябва да бъде предшествано от използването на всички допълнителни средства на разположение на лекаря за контролиране на хода на астмата (удължени b2-агонисти, удължени теофилини и др.) (препоръчително ниво А). Пациентите, които се нуждаят от непрекъснато приемане на перорални глюкокортикостероиди, трябва също да получават инхалаторни глюкокортикостероиди (препоръчително ниво A), за да се поддържа нивото на поддържащата доза до минимум. При продължителна терапия с перорални кортикостероиди, лекарството трябва да се прилага веднъж сутрин всеки ден или през ден.

„Тежка“ астма

„Трудната“ астма е медицински термин, въведен от Барнс в средата на 90-те години. Тази концепция комбинира няколко форми на бронхиална астма, които представляват особени трудности за терапия: лабилна астма (виж по-горе), астма, свързана с менструалния цикъл, резистентна на GCS астма, астма при пациенти със свръхчувствителност към гъбични и професионални алергени и др. Отличителен A Характеристика на повечето форми на "тежка" астма е необходимостта от ежедневен прием на кортикостероиди през устата (в някои случаи във високи дози).

Безопасност на лечението

Употребата на кортикостероиди вътре изисква постоянно наблюдение от лекаря за безопасността на лечението и коригиране на неизбежните усложнения. Пациентът трябва да бъде информиран за възможните НЛР, както и да използва най-простите правила за тяхното предотвратяване (например приемане на лекарството само сутрин).

Най-подходящите мерки в това отношение са следните:

• внимателно събиране и анализ на оплаквания, свързани с горния стомашно-чревен тракт, със съмнение за развитие на стероидна язва - EGDS; профилактично предписване на противоязвени лекарства при пациенти с анамнеза за стомашни заболявания (ранитидин или омепрозол 1 таблетка през нощта);
• контрол на нивото на кръвното налягане и неговата лекарствена корекция;
• редовно изследване на нивата на кръвната захар;
• редовен преглед от офталмолог;
• годишна денситометрия6, профилактично приложение на препарати с калций и витамин D3;
• изследвания, насочени към идентифициране на гъбични инвазии и туберкулоза.

При пациенти с херпес, както и при лица, които са били в контакт с пациенти с варицела, употребата на GCS трябва да се спре незабавно.

Заключение

Системните кортикостероиди продължават да заемат важно място в лечението на астма поради високата си ефективност, но тяхното приложение неизбежно е съпроводено с развитие на NLR. Целта на лекаря е да определи правилно показанията за употребата на системни кортикостероиди, да сведе до минимум употребата им, като ги комбинира с инхалаторни кортикостероиди и други лекарства (дългодействащи b2-агонисти, удължени теофилини и др.) Или използвайки редуващи се курсове на лечение.

От друга страна, не трябва да пренебрегвате назначаването на кратки (и сравнително безопасни) курсове на кортикостероиди при пациенти с обостряне на астма или да отлагате назначаването им до последно. Употребата на кортикостероиди вътре е общопризната терапевтична тактика за лечение на астма и обслужва предимно интересите на самия пациент.

Но във всички случаи на използване на GCS е необходим целенасочен контрол и последваща корекция на неизбежните НЛР.

А. Н. Цой, доктор на медицинските науки, професор
В. В. Архипов
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

Литература

Първият локален инхалаторен глюкокортикостероид е създаден само 30 години след откриването на самите глюкокортикостероиди. Това лекарство беше добре познатият беклометазон дипропионат. През 1971 г. успешно се използва за лечение на алергичен ринит, а през 1972 г. за лечение на бронхиална астма. Впоследствие са създадени други инхалаторни хормони. Понастоящем локалните глюкокортикостероиди, поради техния изразен противовъзпалителен антиалергичен ефект и ниска системна активност, са станали лекарства от първа линия в основната терапия на бронхиална астма - основното лечение, насочено към постигане на контрол върху заболяването.

Те се различават от системните не само по начина на приложение, но и по редица свойства: липофилност, малък процент на абсорбция в кръвта, бързо инактивиране и кратък полуживот от кръвната плазма. Високата ефективност им позволява да се използват в много малки дози, измерени в микрограмове, като само малка част от инхалираната доза се абсорбира в кръвта и има системен ефект. В този случай лекарството се инактивира бързо, което допълнително намалява възможността от системни усложнения. Поради тези свойства, честотата и тежестта на страничните ефекти, дори при продължително лечение с локални глюкокортикостероиди, е многократно по-ниска, отколкото при системни хормони.

Въпреки това, много пациенти и дори някои лекари прехвърлят страховете, че системната хормонална терапия ги е причинила, на инхалирани хормони и също така бъркат понятията „дългосрочна поддържаща терапия за контрол на заболяването“ и „зависимост към лекарства“. Понякога това води до необоснован отказ от необходимото лечение или до късно започване на адекватна терапия, което може да доведе до неконтролиран ход на бронхиална астма и развитие на животозастрашаващи усложнения, а лечението им ще изисква използването на системни хормони, чиито странични ефекти будят основателна загриженост. В допълнение, проучванията показват, че колкото по-рано започне лечението на астмата, толкова по-ефективно е то, толкова по-малко терапия е необходима за постигане на контрол на заболяването.

Продължителният неконтролиран ход на астмата също води до развитие на склеротични процеси в бронхиалното дърво, което може да доведе до добавяне на необратима бронхиална обструкция. За да се избегне това, е необходима и ранна терапия с инхалаторни хормони, които не само намаляват активността на възпалението в бронхиалното дърво, но и потискат пролиферацията и активността на фибробластите, предотвратявайки развитието на склеротични процеси.

Дългосрочната употреба на инхалаторни глюкокортикостероиди за лечение на бронхиална астма нормализира белодробната функция, намалява колебанията в пиковия експираторен поток, предотвратява намаляването на чувствителността към бета-2-агонисти, подобрява качеството на живот, намалява честотата на екзацербациите и хоспитализациите и предотвратява развитието на необратима бронхиална обструкция. Поради това те се считат за лекарства от първа линия при лечение на персистираща бронхиална астма от всякаква тежест, започвайки с лека.

© Надежда Княжеская

IGCS е основната група лекарства за лечение на бронхиална астма. Следва класификация на инхалаторните глюкокортикостероиди в зависимост от химичната структура:

Нехалогенирани: будезонид (Pulmicort, Benacort), циклезонид (Alvesco)

Хлорирани: беклометазон дипропионат (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath), мометазон фуроат (Asmonex)

Флуорирани: флунизолид (Ingacort) триамценолон ацетонидазмокорт, флутиказон пропионат (Flixotide)

Глюкокортикостероиди за системно приложение

Системните глюкокортикостероиди или системните преднизолонови глюкокортикостероиди (SGCS) могат да се използват интравенозно в малки дози за екзацербации на астма, перорално на кратки курсове или за дълго време. Много по-рядко се използва интравенозно приложение на големи дози SGCS (пулсова терапия).

Антилевкотриенови лекарства

Понастоящем са известни следните левкотриенови антагонисти: зафирлукаст (Acolat) монтелукаст (Singular) пранлукаст

Лекарствата от тази група бързо премахват основния тонус на дихателните пътища, създаден от левкотриени поради хронично активиране на 5-липоксигеназната ензимна система. Поради това тази група лекарства се използва широко при аспиринова бронхиална астма, в патогенезата на която има повишено активиране на 5-липоксигеназната система и повишена чувствителност на рецепторите към левкотриени. Левкотриеновите антагонисти са особено ефективни при тази форма на астма, която често е трудна за лечение.

Zafirlukast значително подобрява FEV1, PEF и облекчаването на симптомите, когато се добави към инхалаторни кортикостероиди в сравнение с плацебо.

Употребата на монтелукаст в комбинация с инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи β2-агонисти, особено при наличие на алергичен ринит, ви позволява бързо да подобрите контрола на заболяването, да намалите дозата на инхалаторните кортикостероиди

дългодействащи β2-агонисти

Дългодействащите β2-агонисти понастоящем включват: формотерол (Oxis, Foradil) салметерол (Serevent) индакатерол

дългодействащи метилксантини - теофилин (теопек, теотард)

Облекчаване на гърчове

краткодействащи β2-агонисти

Гамата от краткодействащи β2-агонисти е представена от следните лекарства: фенотерол (беротек) салбутамол (вентолин)

тербуталин (бриканил)

Антихолинергични лекарства

- ипратропиев бромид (атровент)

Метилксантини с кратко действие

Eufillin в / в

Системен GCS

Билет 29

9. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Определение. Класификация. Екстраезофагеални и езофагеални прояви. Диагностика.

ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) е едно от най-честите хронични заболявания на горната храносмилателна система, дължащо се на гастроезофагеален рефлукс. Рефлуксът е ретрограден обратен хладник на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника в хранопровода. Стомашният сок, ензимите увреждат неговата лигавица, а понякога и надлежащите органи (трахея, бронхи, фаринкс, ларинкс).

Най-честите причини за ГЕРБ са: понижен тонус на долния езофагеален сфинктер; повишено налягане в коремната кухина (по време на бременност, затлъстяване, асцит); диафрагмална херния; преяждане или прибързано хранене, в резултат на което се поглъща голямо количество въздух; пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника; ядене на храни, които отнемат повече време за храносмилане и в резултат на това се задържат в стомаха.

Има два вида ГЕРБ: неерозивна рефлуксна болест и ерозивен езофагит.

Неерозивната рефлуксна болест е заболяване, причинено от чести епизоди на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, но гастроскопията (EGD) не показва промени в езофагеалната лигавица. Тоест, пациентът има само симптоми под формата на киселини в стомаха в продължение на 3 месеца, но все още не са настъпили значителни промени в стената на хранопровода.

Ерозивен езофагит - в този вариант стомашното съдържимо също се изхвърля в хранопровода, но тук вече с EGD има ерозивно или улцеративно увреждане на лигавицата на хранопровода, откриват се дефекти на лигавицата, образно те могат да бъдат представени като ожулвания.

От своя страна ерозивният езофагит се разделя на следните етапи:

Степен A: Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода, ненадвишаващи 5 mm и включващи не повече от една гънка на лигавицата.

Степен B: Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода, по-големи от 5 mm и включващи не повече от една гънка.

Степен C: Една или повече лезии на лигавицата на хранопровода, обхващащи повече от една гънка, но не повече от 75% от обиколката на хранопровода.

Етап D: увреждане на лигавицата на хранопровода, обхващащо повече от 75% от обиколката на хранопровода.

Симптоми на ГЕРБ

Киселините са усещане за парене зад гръдната кост, което се появява 1-1,5 часа след хранене или през нощта. Паренето може да се издигне до епигастричния регион, да се предаде на шията и в междулопаточната област. Дискомфортът може да се увеличи след тренировка, преяждане, пиене на газирани напитки, силно кафе. Оригването е явление, причинено от изтичане на стомашно съдържимо през долния езофагеален сфинктер директно в хранопровода и след това в устната кухина. В резултат на оригване се появява кисел вкус в устата. Оригването най-често се появява в хоризонтално положение, накланяне на торса. Болка и чувство на трудност при преглъщане на храна. Тези симптоми често се появяват с развитието на усложнения на заболяването (стеснение или подуване на хранопровода) и се дължат на наличието на персистиращо възпаление в увредената лигавица на хранопровода. Езофагеалното повръщане е признак на ГЕРБ, което също се появява с развитието на усложнения. Повърнатото е несмляна храна, изядена малко преди началото на повръщането. Хълцането е признак на заболяване, чието развитие се дължи на дразнене на диафрагмалния нерв, което води до често свиване на диафрагмата.

ГЕРБ се характеризира със засилване на гореописаните езофагеални симптоми при хоризонтално положение на тялото, с навеждане напред и физическо усилие. Тези прояви могат да бъдат намалени чрез прием на алкални минерални води или мляко. При някои пациенти се наблюдават и екстраезофагеални симптоми на заболяването. Пациентите могат да изпитват болка зад гръдната кост, която може да се разглежда като признак на сърдечно заболяване (остър коронарен синдром). Когато съдържанието на стомаха навлезе в ларинкса, особено през нощта, пациентите започват да се притесняват от суха кашлица, болки в гърлото и дрезгав глас. Възможно е изхвърляне на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите, което води до развитие на обструктивен бронхит и аспирационна пневмония. Признаци на гастроезофагеален рефлукс могат да се наблюдават и при абсолютно здрави хора, в този случай рефлуксът не предизвиква развитие на патологични промени в лигавицата на хранопровода и други органи.

Диагностика на ГЕРБ

За изясняване на диагнозата се провеждат следните изследвания: Ежедневното интраезофагеално рН наблюдение е основният изследователски метод, който потвърждава ГЕРБ при пациент. Това изследване определя броя и продължителността на рефлуксите на ден, както и продължителността на времето, през което нивото на pH пада под 4. Тест за инхибитор на протонната помпа. На пациента се предписва лекарство от групата на инхибиторите на протонната помпа (омез, нексиум) в стандартна доза за 2 седмици. Ефективността на терапията е потвърждение на заболяването. В допълнение към тези диагностични методи на пациента могат да бъдат предписани други изследвания. Обикновено те са необходими за оценка на състоянието на хранопровода и други органи на храносмилателната система, идентифициране на съпътстващи заболявания, както и за изключване на заболявания с подобна клинична картина: FEGDS (фиброезофагогастродуоденоскопия) с уреазен тест; хромендоскопия на хранопровода; рентгеново изследване на хранопровода и стомаха с използване на контраст; ЕКГ и 24-часово ЕКГ мониториране, ултразвуково изследване на коремни органи.

Лечение на ГЕРБ

На първо място, пациентът трябва да промени начина си на живот, а именно да се откаже от такъв лош навик като тютюнопушенето и да пие алкохолни напитки. Тези фактори допринасят за появата на рефлукс. Хората със затлъстяване трябва да нормализират телесното тегло с помощта на специално подбрана диета и набор от физически упражнения. Спазване на диета и диета. Храната трябва да се приема на малки порции 5-6 пъти на ден, избягвайте преяждането. След хранене се препоръчва да се избягват физически натоварвания и хоризонтално положение на тялото в продължение на няколко часа. От диетата трябва да се изключат силно кафе и чай, газирани напитки, шоколад, цитрусови плодове, пикантни ястия и подправки, както и храни, които насърчават образуването на газове (бобови растения, зеле, пресен черен хляб). Лекарствената терапия е насочена към спиране на симптомите на заболяването и предотвратяване на усложнения. На пациентите се предписват инхибитори на протонната помпа (омез, нексиум), блокери на Н2-хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин). При жлъчен рефлукс се предписват урсодезоксихолева киселина (урсофалк) и прокинетика (тримедат). Понякога могат да се използват антиациди (алмагел, фосфалюгел, гавискон), за да се отървете от киселини.

Допълнителна информация: Лекарства, повлияващи бронхиалната проходимост

За лечение на бронхиална астма се използват лекарства за основна терапия, които засягат механизма на заболяването, чрез които пациентите контролират астмата, и симптоматични лекарства, които засягат само гладката мускулатура на бронхиалното дърво и облекчават атаката.

Към наркотиците симптоматична терапиявключват бронходилататори:

β2-агонисти

ксантини

Към наркотиците основна терапиясе отнасят

• инхалаторни глюкокортикостероиди

  антагонисти на левкотриенови рецептори

  моноклонални антитела

Ако не се предприеме основна терапия, необходимостта от инхалаторни бронходилататори (симптоматични средства) ще се увеличи с времето. В този случай и при недостатъчна доза основни лекарства, увеличаването на нуждата от бронходилататори е признак на неконтролиран ход на заболяването.

Кромони

Кромоните включват натриев кромогликат (Intal) и инедокромил натрий (Thyled). Тези средства са показани като основна терапия за интермитентна и лека бронхиална астма. Кромоните са по-ниски по своята ефективност от IGCS. Тъй като има индикации за назначаване на ICS вече с лека степен на бронхиална астма, кромоните постепенно се заменят с ICS, които са по-удобни за употреба. Преминаването към кромони с инхалаторни кортикостероиди също не е оправдано, при условие че симптомите са напълно контролирани с минимални дози инхалаторни кортикостероиди.

Глюкокортикостероиди

При астма се използват инхалаторни глюкокортикостероиди, които нямат повечето от страничните ефекти на системните стероиди. Когато инхалаторните кортикостероиди са неефективни, се добавят глюкокортикостероиди за системно приложение.

Инхалаторни глюкокортикостероиди (IGCS)

IGCS е основната група лекарства за лечение на бронхиална астма. Следва класификация на инхалаторните глюкокортикостероиди в зависимост от химичната структура:

Нехалогенирани

• будезонид (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  циклезонид (Alvesco)

Хлорирана

• беклометазон дипропионат (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  мометазонов фуроат (Asmanex)

Флуорирана

• флунизолид (Ingacort)

  триамценолон ацетонид

  азмокорт

  флутиказон пропионат (Flixotide)

Противовъзпалителният ефект на ICS е свързан с потискане на активността на възпалителните клетки, намаляване на производството на цитокини, намеса в метаболизма на арахидоновата киселина и синтеза на простагландини и левкотриени, намаляване на съдовата пропускливост на микроваскулатурата, предотвратяване на директна миграция и активиране на възпалителни клетки и повишаване на чувствителността на b-рецепторите на гладката мускулатура. Инхалаторните кортикостероиди също повишават синтеза на противовъзпалителния протеин липокортин-1, като инхибират интерлевкин-5, повишават апоптозата на еозинофилите, като по този начин намаляват техния брой и водят до стабилизиране на клетъчните мембрани. За разлика от системните глюкокортикостероиди, ICS са липофилни, имат кратък полуживот, бързо се инактивират и имат локален (локален) ефект, поради което имат минимални системни прояви. Най-важното свойство е липофилността, поради което ICS се натрупват в дихателните пътища, освобождаването им от тъканите се забавя и се увеличава афинитетът им към глюкокортикоидния рецептор. Белодробната бионаличност на ICS зависи от процента на лекарството, навлязло в белите дробове (което се определя от вида на използвания инхалатор и правилната техника на инхалиране), наличието или отсъствието на носител (инхалаторите, които не съдържат фреон, имат най-добри показатели) и абсорбция на лекарството в дихателните пътища.

Доскоро доминиращата концепция за инхалаторните кортикостероиди беше концепцията за стъпаловиден подход, което означава, че при по-тежки форми на заболяването се предписват по-високи дози инхалаторни кортикостероиди.

В основата на терапията за дълготраен контрол на възпалителния процес са ИКС, които се използват при персистираща бронхиална астма от всякаква тежест и до ден днешен остават средство от първа линия на лечение на бронхиална астма. Според концепцията за поетапен подход: "Колкото по-висока е тежестта на хода на астмата, толкова по-големи дози инхалаторни стероиди трябва да се използват." Редица проучвания показват, че пациентите, които са започнали лечение с ICS в рамките на 2 години от началото на заболяването, показват значителни ползи за подобряване на контрола на симптомите на астма, в сравнение с тези, които са започнали такава терапия след 5 или повече години.

Съществуват фиксирани комбинации от инхалаторни кортикостероиди и удължени β2-адреномиметици, които комбинират основно терапевтично средство и симптоматично средство. Според глобалната стратегия на GINA, фиксираните комбинации са най-ефективното средство за основна терапия на бронхиална астма, тъй като те позволяват облекчаване на атака и в същото време са терапевтичен агент. В Русия две такива фиксирани комбинации са най-популярни:

салметерол + флутиказон (Seretide 25/50, 25/125 и 25/250 mcg/доза, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 и 50/500 mcg/доза, Tevacomb 25/50, 25/125 и 25/250 mcg /доза)

формотерол + будезонид (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 и 4,5 / 160 mcg / доза, Seretide съдържа салметерол в доза от 25 mcg / доза в дозиран аерозолен инхалатор и 50 mcg / доза в апарат Multidisk. Максимално допустимата дневна доза максималната честота на използване на Seretide е 2 вдишвания 2 пъти за дозиран инхалатор и 1 вдишвания 2 пъти за устройството Multidisk.Това дава предимство на Symbicort, ако е необходимо да се увеличи дозата на ICS. Symbicort съдържа формотерол, чиято максимална допустима дневна доза е 24 mcg, дава възможност за инхалиране на Symbicort до 8 пъти на ден. В проучването SMART, рискът, свързан с употребата на салметерол, в сравнение с плацебо. Освен това, безспорният Предимството на формотерола е, че той започва да действа веднага след вдишване, а не след 2 часа, като салметерол.