Дребноклетъчен рак на белия дроб: характеристики, лечение, продължителност на живота. Какво е дребноклетъчен рак на белия дроб Централен дребноклетъчен рак на белия дроб

Заболяването, изразяващо се в силен туморен растеж и увеличаване на злокачествените клетки в белите дробове на човек, като правило предполага рак на белия дроб 4 стадий и, за съжаление, прогнозата за него е неблагоприятна. При рак от 4 степен се образуват обширни метастази, които растат отвъд белия дроб, засягат лимфните възли, навлизат в черния дроб, костната тъкан, бъбреците и човешкия мозък. В резултат на това се засягат бронхиалните стени, разрушават се лигавицата и кръвоносните съдове, все по-често се появяват болки в гърдите. Болката, която възниква в такива случаи, е много тясно свързана с увреждането на тъканите, съседни на белите дробове - колкото и да е странно, самата белодробна тъкан няма рецептори за болка.

Картината на заболяването е силно изразена: пароксизмална, истерична кашлица с наличие на кръвни секрети в храчките. Развива се недостиг на въздух, ангина пекторис, сърдечният ритъм е нарушен.

Прогноза за недребноклетъчен рак

Има няколко вида рак на белия дроб, те включват:

Недребноклетъчен рак на белия дроб - злокачествени тумори, образувани от тъканите на епитела. При 90% от засегнатите мъже и 80% от жените заболяването възниква поради тютюнопушене. В момента има 3 вида недребноклетъчен рак:

1. Плоскоклетъчният карцином е най-честият, расте в тъканите на дихателните пътища.
2. Аденокарциномът се появява в тъканите на жлезите. Често се среща при хора, които не пушат цигари и жени.
3. Едроклетъчният (недиференциран карцином) се нарича рак поради факта, че раковите клетки са ясно видими под микроскоп. Това заболяване може да засегне различни части на тялото. Един от всеки десет се разболява.

Симптоми на заболяването:

• кашлица;
• затруднено дишане, дори без усилие;
• храчки с примес на кървави тела;
• пресипналост;
• болка в гърдите;
• липса на апетит, умора, теглото на човек намалява неконтролируемо;
• нарушение на рефлекса за преглъщане;
• подуване на лицето на тялото.

Прогнозата за стадий 4 на недребноклетъчен рак на белия дроб е разочароваща, тъй като обикновено заболяването вече засяга и белите дробове и метастазира в други органи. 60% от случаите се откриват много късно, продължителността на живота на пациентите за 5 години е не повече от 17%. Плоскоклетъчният рак на белия дроб възниква от плоските клетки на епитела на бронхите (които обикновено не присъстват).

По правило пушачите и работниците в опасни производства се разболяват от рак.

В допълнение, редица други причини влияят върху появата на плоскоклетъчен карцином:

1. Замърсяване на въздуха с прах и газ в големите градове.
2. Работа в радиоактивна зона.
3. Чести заболявания като пневмония, бронхит, туберкулоза.

Най-често заболяването се открива при хора на възраст 40-50 години, като мъжете боледуват по-често.

1. Причината за това е:
2. маргинален начин на живот.
3. Храна с лошо качество.
4. Липса на витамини в храната.
5. Наследственост.

Признаци на заболяването:

1. Летаргията и липсата на интерес към живота често се бъркат с друга болест.
2. Неразумна, моментална загуба на тегло.
3. Постоянно ниска температура.

Прогнозата за стадий 4 на плоскоклетъчен рак на белия дроб е неблагоприятна - тя е нелечима, тъй като метастазите проникват в почти всички вътрешни органи и започва отравяне на тялото. Необходимите за човешкия живот органи не се справят с функциите си и човекът избледнява.

Прогноза за дребноклетъчен карцином

Прогноза за дребноклетъчен рак на белия дроб етап 4: продължителността на живота без терапия е от 6 до 18 седмици. Този тумор е агресорът. Фокусът се разпространява по тялото с голяма скорост. Характерните признаци на заболяването са същите като при други видове рак, с добавяне на нарушение на речта и атаки на главоболие.

Има две форми:

1. Дребноклетъчният карцином често е необратим процес, който се развива светкавично и атакува широко.
2. Комбиниран дребноклетъчен карцином - включва вид аденокарцином с признаци на плоскоклетъчен и овесеноклетъчен карцином.

(Москва, 2003 г.)

Н. И. Переводчикова, М. Б. Бичков.

Дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC) е своеобразна форма на рак на белия дроб, значително различна по своите биологични характеристики от другите форми, обединени от термина недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC).

Има сериозни доказателства, че SCLC е свързан с тютюнопушенето. Това потвърждава променящата се честота на тази форма на рак.

Анализът на данните от SEER за 20 години (1978-1998) показа, че въпреки годишното нарастване на броя на пациентите с рак на белия дроб, процентът на пациентите с SCLC намалява от 17,4% през 1981 г. на 13,8% през 1998 г., което според изглежда е свързано с интензивната кампания срещу тютюнопушенето в САЩ. Прави впечатление относителното, в сравнение с 1978 г., намаление на риска от смърт от SCLC, регистрирано за първи път през 1989 г. През следващите години тази тенденция продължава и през 1997 г. рискът от смърт от SCLC е 0,92 (95% Cl 0,89 - 0,95,<0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Эти достаточно скромные, но стойкие результаты отражают реальное улучшение результатов лечения больных МРЛ -крайне злокачественной, быстро растущей опухоли, без лечения приводящей к смерти в течение 2-4 месяцев с момента установления диагноза.

Биологичните особености на SCLC определят бързия растеж и ранната генерализация на тумора, който същевременно има висока чувствителност към цитостатици и лъчева терапия в сравнение с NSCLC.

В резултат на интензивното развитие на методите за лечение на SCLC, преживяемостта на пациентите, получаващи съвременна терапия, се е увеличила 4-5 пъти в сравнение с нелекуваните пациенти, около 10% от цялата популация пациенти няма признаци на заболяване в рамките на 2 години след края на лечението 5-10% живеят повече от 5 години без признаци на рецидив на заболяването, т.е. те могат да се считат за излекувани, въпреки че не са гарантирани срещу възможността за възобновяване на туморния растеж (или появата на NSCLC).

Диагнозата SCLC се установява окончателно чрез морфологично изследване и се изгражда клинично въз основа на рентгенографски данни, при които най-често се открива централната локализация на тумора, често с ателектаза и пневмония и ранно засягане на лимфните възли на корена и медиастинум. Често пациентите развиват медиастинален синдром - признаци на компресия на горната празна вена, както и метастатични лезии на супраклавикуларните и по-рядко други периферни лимфни възли и симптоми, свързани с генерализирането на процеса (метастатични лезии на черния дроб, надбъбречните жлези, кости, костен мозък, централна нервна система).

Около две трети от пациентите, страдащи от SCLC, вече при първото посещение имат признаци на метастази, 10% имат метастази в мозъка.

Невроендокринните паранеопластични синдроми са по-чести при SCLC, отколкото при други форми на рак на белия дроб. Последните проучвания позволиха да се изяснят редица невроендокринни характеристики на SCLC и да се идентифицират маркери, които могат да се използват за проследяване на хода на процеса, но не и за ранна диагностика раков ембрионален антиген (CEA).

Показано е значението на "антионкогените" (тумор супресорни гени) в развитието на SCLC и са идентифицирани генетични фактори, които играят роля в появата му.

Изолирани са редица моноклонални антитела към повърхностни антигени на дребноклетъчни белодробни ракови клетки, но досега възможностите за тяхното практическо приложение са ограничени главно до идентифициране на SCLC микрометастази в костния мозък.

Стадиране и прогностични фактори.

При диагностицирането на SCLC оценката на разпространението на процеса, която определя избора на терапевтична тактика, е от особено значение. След морфологично потвърждаване на диагнозата (бронхоскопия с биопсия, трансторакална пункция, биопсия на метастатични възли) се извършва КТ на гръден кош и корем, както и КТ или ЯМР на мозъка с контраст и костно сканиране.

Наскоро имаше съобщения, че позитронно-емисионната томография (PET) може допълнително да прецизира етапа на процеса.

С развитието на нови диагностични техники пункцията на костния мозък до голяма степен загуби своята диагностична стойност, която остава актуална само в случай на клинични признаци на участие на костния мозък в процеса.

При SCLC, както и при други форми на рак на белия дроб, стадирането се използва съгласно международната TNM система, но повечето пациенти с SCLC вече имат III-IV стадии на заболяването към момента на поставяне на диагнозата, поради което Veterans Administration Lung Cancer Класификацията на проучвателните групи не е загубила значението си досега, според която се прави разлика между пациенти с локализиран SCLC (Limited Disease) и широко разпространен SCLC (Extensive Disease).

При локализиран SCLC туморната лезия е ограничена до един хемиторакс с ангажиране в процеса на регионални и контралатерални лимфни възли на корена на медиастинума и ипсилатерални супраклавикуларни лимфни възли, когато облъчването с едно поле е технически възможно.

Широко разпространеният SCLC е процес, който надхвърля локализирания. Ипсилатерални белодробни метастази и наличието на туморен плеврит показвашироко разпространен SCRL.

Етапът на процеса, който определя терапевтичните възможности, е основният прогностичен фактор при SCLC.

Хирургичното лечение е възможно само в ранните стадии на SCLC - с първичен Т1-2 тумор без регионални метастази или с увреждане на бронхопулмоналните лимфни възли (N1-2).

Въпреки това, едно хирургично лечение или комбинация от операция с радиация не осигурява задоволителни дългосрочни резултати. Статистически значимо увеличение на продължителността на живота се постига с използването на следоперативна адювантна комбинирана химиотерапия (4 курса).

Според обобщените данни от съвременната литература, петгодишната преживяемост на операбилни пациенти с SCLC, които са претърпели комбинирана химиотерапия или комбинирана химиолъчева терапия в следоперативния период, е около 39%.

Рандомизирано проучване показа предимството на операцията пред лъчетерапията като първи етап от комплексното лечение на технически операбилни пациенти с SCLC; петгодишната преживяемост на етапи I-II в случай на операция с постоперативна химиотерапия е 32,8%.

Продължава да се проучва възможността за използване на неоадювантна химиотерапия за локализиран SCLC, когато пациентите са претърпели операция след постигане на ефекта от индукционната терапия. Въпреки привлекателността на идеята, рандомизираните проучвания все още не са позволили да се направи недвусмислено заключение за ползите от този подход.

Дори в ранните стадии на SCLC, химиотерапията е съществен компонент на комплексното лечение.

В по-късните стадии на заболяването основата на терапевтичната тактика е използването на комбинирана химиотерапия, а в случай на локализиран SCLC е доказана целесъобразността на комбинирането на химиотерапия с лъчева терапия, а в напреднал SCLC - използването на лъчева терапия е възможно само ако е посочено.

Пациентите с локализиран SCLC имат значително по-добра прогноза в сравнение с пациентите с напреднал SCLC.

Средната преживяемост на пациенти с локализиран SCLC при използване на комбинации от химиотерапия и лъчева терапия в оптимален режим е 16-24 месеца с 40-50% двугодишна преживяемост и петгодишна преживяемост 5-10%. При група пациенти с локализиран SCLC, които са започнали лечение в добро общо състояние, е възможна петгодишна преживяемост до 25%. При пациенти с напреднал SCLC средната преживяемост може да бъде 8-12 месеца, но дългосрочната преживяемост без заболяване е изключително рядка.

Благоприятен прогностичен признак за SCLC, в допълнение към локализирания процес, е доброто общо състояние (Perfomance Status) и, според някои доклади, женски пол.

Други прогностични признаци - възраст, хистологичен подтип на тумора и неговите генетични характеристики, нивото на LDH в кръвния серум се разглеждат нееднозначно от различни автори.

Отговорът на индукционната терапия също дава възможност да се предскажат резултатите от лечението: само постигането на пълен клиничен ефект, т.е. пълна регресия на тумора, ни позволява да разчитаме на дълъг период без рецидиви до излекуване. Има доказателства, че пациентите с SCLC, които продължават да пушат по време на лечението, имат по-лош процент на преживяемост в сравнение с пациентите, които са спрели пушенето.

В случай на рецидив на заболяването, дори след успешно лечение на SCLC, обикновено не е възможно да се постигне излекуване.

Химиотерапия за SCLC.

Химиотерапията е основното лечение на пациенти с SCLC.

Класическите цитостатици от 70-80-те години като циклофосфамид, ифосфамид, нитрозопроизводни на CCNU и ACNU, метотрексат, доксорубицин, епирубицин, етопозид, винкристин, цисплатин и карбоплатин имат антитуморна активност при SCLC от порядъка на 20-50%. Въпреки това, монохимиотерапията обикновено не е достатъчно ефективна, получените ремисии са нестабилни и преживяемостта на пациентите, получили химиотерапия с изброените по-горе лекарства, не надвишава 3-5 месеца.

Съответно монохимиотерапията е запазила значението си само за ограничен контингент пациенти с SCLC, които според общото си състояние не подлежат на по-интензивно лечение.

Въз основа на комбинацията от най-активните лекарства са разработени комбинирани химиотерапевтични схеми, които се използват широко при SCLC.

През последното десетилетие комбинацията от EP или EC (етопозид + цисплатин или карбоплатин) се превърна в стандарт за лечение на пациенти с SCLC, заменяйки популярните преди това комбинации CAV (циклофосфамид + доксорубицин + винкристин), ACE (доксорубицин + циклофосфамид + етопозид), CAM (циклофосфамид + доксорубицин + метотрексат) и други комбинации.

Доказано е, че комбинации от ЕР (етопозид + цисплатин) и ЕК (етопозид + карбоплатин) имат антитуморна активност при напреднал SCLC от порядъка на 61-78% (пълен ефект при 10-32% от пациентите). Средната преживяемост е 7,3 до 11,1 месеца.

Рандомизирано проучване, сравняващо комбинацията от циклофосфамид, доксорубицин и винкристин (CAV), етопозид с цисплатин (EP) и редуване на CAV и EP, показва сходна обща ефикасност на трите режима (OE -61%, 51%, 60%) с няма значима разлика във времето до прогресия (4,3, 4 и 5,2 месеца) и съответно преживяемостта (медиана 8,6, 8,3 и 8,1 месеца). Инхибирането на миелопоезата е по-слабо изразено с ЕР.

Тъй като цисплатинът и карбоплатинът са еднакво ефективни при SCLC с по-добра поносимост на carboplatin, комбинациите от етопозид с карбоплатин (EC) и етопозид с цисплатин (EP) се използват като взаимозаменяеми терапевтични режими за SCLC.

Основната причина за популярността на комбинацията EP е, че имайки еднаква антитуморна активност с комбинацията CAV, тя инхибира миелопоезата в по-малка степен в сравнение с други комбинации, ограничавайки по-малко възможностите за използване на лъчева терапия - според съвременните концепции, a задължителен компонент на локализираната SCLC терапия.

Повечето от новите режими на съвременната химиотерапия са изградени на базата на добавяне на ново лекарство към комбинацията от EP (или EC) или на базата на заместване на етопозид с ново лекарство. Подобен подход се използва за добре познати лекарства.

По този начин изразената антитуморна активност на ифосфамид при SCLC послужи като основа за разработването на комбинацията ICE (ифосфамид + карбоплатин + етопозид). Тази комбинация се оказа много ефективна, но въпреки изразения антитуморен ефект, тежките хематологични усложнения послужиха като пречка за широкото му използване в клиничната практика.

в РОНК им. N. N. Blokhin от Руската академия на медицинските науки разработи комбинацията AVP (ACNU + етопозид + цисплатин), която има изразена антитуморна активност при SCLC и най-важното е ефективна при мозъчни и висцерални метастази.

Комбинацията от AVP (ACNU 3-2 mg/m 2 на ден 1, етопозид 100 mg/m 2 на дни 4, 5, 6, цисплатин 40 mg/m 2 на дни 2 и 8 на всеки 6 седмици) е използвана за лечение на 68 пациенти (15 с локализиран и 53 с напреднал SCLC). Ефективността на комбинацията е 64,7% с пълна регресия на тумора при 11,8% от пациентите и средна преживяемост от 10,6 месеца. При метастази на SCLC в мозъка (29 оценени пациенти), пълна регресия в резултат на употребата на комбинацията AVP е постигната при 15 (52% от пациентите), частична регресия при трима (10,3%) със средно време до прогресия на 5,5 месеца. Страничните ефекти от комбинацията AVP са миелосупресивни (левкопения III-IV стадий -54,5%, тромбоцитопения III-IV стадий -74%) и са обратими.

Нови противоракови лекарства.

През 90-те години на ХХ век в практиката навлизат редица нови цитостатици с противотуморна активност при SCLC. Те включват таксаните (таксол или паклитаксел, таксотер или доцетаксел), гемцитабин (Gemzar), инхибиторите на топоизомераза I топотекан (Hycamtin) и иринотекан (Campto) и винка алкалоида навелбин (винорелбин). В Япония нов антрациклин, Amrubicin, се изследва за SCLC.

Във връзка с доказаната възможност за излекуване на пациенти с локализиран SCLC чрез съвременна химиолъчетерапия, по етични причини се провеждат клинични изпитвания на нови противоракови лекарства при пациенти с напреднал SCLC или при пациенти с локализиран SCLC в случай на рецидив на заболяването.

маса 1
Нови лекарства за напреднал SCLC (I линия на терапия) / по Ettinger, 2001.

Обобщени данни за антитуморната активност на нови противоракови лекарства при SCLC са представени от Ettinger в преглед от 2001 г. .

Включена е информация за резултатите от употребата на нови противоракови лекарства при нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC (I-линия химиотерапия). На базата на тези нови лекарства са разработени комбинации, които са подложени на фаза II-III клинични изпитвания.

Таксол (паклитаксел).

В проучването ECOG 36 нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC получават Taxol в доза от 250 mg/m 2 като ежедневна интравенозна инфузия веднъж на всеки 3 седмици. 34% имат частичен ефект, а изчислената средна преживяемост е 9,9 месеца. При 56% от пациентите лечението е усложнено от IV стадий на левкопения, 1 пациент е починал от сепсис.

В проучването NCTG 43 пациенти с SCLC са получили подобна терапия под защитата на G-CSF. Оценени са 37 пациенти. Общата ефективност на химиотерапията е 68%. Пълните ефекти не са записани. Средната преживяемост е 6,6 месеца. Неутропенията степен IV е усложнила 19% от всички курсове на химиотерапия.

При резистентност към стандартна химиотерапия, Taxol в доза от 175 mg/m 2 е ефективен при 29%, средното време до прогресия е 3,3 месеца. .

Изразената антитуморна активност на Taxol при SCLC послужи като основа за разработването на комбинирани химиотерапевтични схеми с включването на това лекарство.

Възможността за комбинирано използване на комбинации от таксол и доксорубицин, таксол и производни на платина, таксол с топотекан, гемцитабин и други лекарства при SCLC е проучена и продължава да се проучва.

Най-активно се проучва възможността за използване на Таксол в комбинация с производни на платината и етопозид.

В табл. 2 представя неговите резултати. Всички пациенти с локализиран SCLC са получили допълнителна лъчева терапия на първичния фокус и медиастинума едновременно с третия и четвъртия цикъл на химиотерапията. Ефективността на изследваните комбинации е отбелязана в случай на тежка токсичност на комбинацията от таксол, карбоплатин и топотекан.

таблица 2
Резултати от три терапевтични режима, включващи таксол при SCLC. (Хейнсуърт, 2001) (30)

p-разпределен SCLC
l-локализиран SCRL

Многоцентровото, рандомизирано проучване CALGB9732 сравнява ефикасността и поносимостта на комбинации от α-етопозид 80 mg/m 2 дни 1-3 и цисплатин 80 mg/m 2 1 ден циклично на всеки 3 седмици (рамка A) и същата комбинация, допълнена с таксол 175 mg/m 2 - 1 ден и G-CSF 5 mcg/kg 8-18 дни от всеки цикъл (гр. B).

Опитът от лечението на 587 пациенти с напреднал SCLC, които преди това не са получавали химиотерапия, показва, че преживяемостта на пациентите в сравняваните групи не се различава значително:

В група А средната преживяемост е 9,84 месеца. (95% CI 8, 69 - 11.2) в група B 10, 33 месеца. (95% CI 9,64-11,1); 35,7% (95% CI 29,2-43,7) от пациентите в група А и 36,2% (95% CI 30-44,3) от пациентите в група B са живели повече от една година. (лекарствено-индуцирана смърт) е по-висока в група B, което кара авторите да заключат, че добавянето на Taxol към комбинации от етопозид и цисплатин в първата линия на химиотерапия за напреднал SCLC повишава токсичността, без да подобрява значително резултатите от лечението (Таблица 3).

Таблица H
Резултати от рандомизирано проучване, оценяващо ефикасността на добавяне на таксол към етопозид/цисплатин в 1-редова химиотерапия за напреднал SCLC (проучване CALGB9732)

От анализа на обобщените данни от текущите фаза II-III клинични проучвания става ясно, че включването на Taxol може да повиши ефективността на комбинираната химиотерапия,

увеличавайки обаче токсичността на някои комбинации. Съответно, целесъобразността от включване на Taxol в комбинирани химиотерапевтични схеми за SCLC продължава да се проучва интензивно.

Таксотер (доетаксел).

Таксотер (доцетаксел) навлиза в клиничната практика по-късно от Taxol и съответно по-късно започва да се изследва в SCLC.

Във фаза II клинично проучване при 47 нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC, Taxotere е показал ефективност от 26% със средна преживяемост от 9 месеца. Неутропенията IV степен усложнява лечението на 5% от пациентите. Регистрирана е фебрилна неутропения, един пациент е починал от пневмония.

Комбинацията от Taxotere и цисплатин е изследвана като първа линия химиотерапия при пациенти с напреднал SCLC в отделението по химиотерапия на Руския център за изследване на рака. Н. Н. Блохин RAMS.

Таксотер в доза от 75 mg/m 2 и цисплатин 75 mg/m 2 се прилагат интравенозно веднъж на всеки 3 седмици. Лечението продължава до прогресия или непоносима токсичност. При пълен ефект се провеждат допълнително 2 цикъла консолидираща терапия.

От 22 пациенти, които трябва да бъдат оценени, пълен ефект е регистриран при 2 пациенти (9%), а частичен ефект при 11 (50%). Общата ефективност е 59% (95% CI 48, 3-69,7%).

Средната продължителност на отговора е 5,5 месеца, средната преживяемост е 10,25 месеца. (95% Cl 9.2-10.3). 41% от пациентите са оцелели 1 година (95% Cl 30,3-51,7%).

Основната проява на токсичност е неутропения (18,4% - стадий III и 3,4% - стадий IV), фебрилна неутропения се наблюдава при 3,4% и няма смъртни случаи, причинени от лекарството. Нехематологичната токсичност е умерена и обратима.

Инхибитори на топоизомераза I.

Сред лекарствата от групата на инхибиторите на топомераза I, топотекан и иринотекан се използват за SCLC.

Топотекан (Hycamtin).

В проучването ECOG топотекан (Hycamtin) в доза от 2 mg/m 2 се прилага ежедневно в продължение на 5 последователни дни на всеки 3 седмици. При 19 от 48 пациенти е постигнат частичен ефект (ефективност 39%), средната преживяемост на пациентите е 10,0 месеца, 39% от пациентите са оцелели една година. 92% от пациентите, които не са получавали CSF, са имали степен III-IV неутропения, степен III-IV тромбоцитопения. регистриран при 38% от пациентите. Трима пациенти са починали от усложнения.

Като втора линия химиотерапия, топотекан е бил ефективен при 24% от пациентите, които преди това са се повлияли, и при 5% от рефрактерните пациенти.

Съответно е организирано сравнително проучване на топотекан и комбинацията от CAV при 211 пациенти с SCLC, които преди това са се повлияли от първата линия химиотерапия („чувствителен“ рецидив). В това рандомизирано проучване топотекан 1,5 mg/m 2 се прилага интравенозно всеки ден в продължение на пет последователни дни на всеки 3 седмици.

Резултатите от топотекан не се различават значително от резултатите от химиотерапията с комбинацията CAV. Общата ефективност на топотекан е 24,3%, CAV - 18,3%, време до прогресия 13,3 и 12,3 седмици, средна преживяемост съответно 25 и 24,7 седмици.

Неутропенията в стадий IV усложнява терапията с топотекан при 70,2% от пациентите, CAV терапията при 71% (фебрилна неутропения съответно при 28% и 26%). Предимството на топотекан е значително по-изразен симптоматичен ефект, поради което FDA на САЩ препоръчва това лекарство като втора линия химиотерапия за SCLC.

Иринотекан (Campto, CPT-II).

Irinotecan (Campto, CPT-II) доказа, че има доста изразена антитуморна активност при SCLC.

При малка група нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC, той е ефективен при 100 mg/m 2 седмично при 47-50%, въпреки че средната преживяемост на тези пациенти е само 6,8 месеца. .

В няколко проучвания иринотекан е използван при пациенти с рецидиви след стандартна химиотерапия, като ефикасността варира от 16% до 47%.

Комбинацията от иринотекан с цисплатин (цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1, иринотекан 60 mg/m 2 на дни 1, 8, 15, цикъл на всеки 4 седмици, за общо 4 цикъла) е сравнена в рандомизирано проучване с стандартна комбинация от EP (цисплатин 80 mg / m 2 -1 ден, етопозид 100 mg / m 2 дни 1-3) при пациенти с нелекуван преди това напреднал SCLC. Комбинацията с иринотекан (CP) превъзхожда комбинацията EP (обща ефикасност 84% срещу 68%, средна преживяемост 12,8 месеца спрямо 9,4 месеца, двугодишна преживяемост съответно 19% и 5%).

Токсичността на сравняваните комбинации е сравнима: неутропенията по-често усложнява ER (92%) в сравнение със схемата на CP (65%), диария III-IV стадий. се наблюдава при 16% от пациентите, лекувани със SR.

Заслужава да се отбележи и докладът за ефективността на комбинацията от иринотекан с етопозид при пациенти с рецидивиращ SCLC (обща ефикасност 71%, време до прогресия 5 месеца).

Гемцитабин.

Гемцитабин (Gemzar) в доза от 1000 mg/m 2 ескалира до 1250 mg/m 2 седмично в продължение на 3 пъти седмици, цикъл на всеки 4 седмици е използван при 29 пациенти с напреднал SCLC като 1-ва линия химиотерапия. Общата ефикасност е 27% със средна преживяемост от 10 месеца. Гемцитабин се понася добре.

Комбинацията от цисплатин и гемцитабин, използвана при 82 пациенти с напреднал SCLC, е ефективна при 56% от пациентите със средна преживяемост от 9 месеца. .

Добрата поносимост и резултатите, сравними със стандартните режими на гемцитабин в комбинация с карбоплатин при SCLC, послужиха като основа за организирането на многоцентрово рандомизирано проучване, сравняващо резултатите от комбинацията на гемцитабин с карбоплатин (GC) и комбинацията от EP (етопозид с цисплатин ) при пациенти с SCLC с лоша прогноза. Включени са пациенти с напреднал SCLC и пациенти с локализиран SCLC с неблагоприятни прогностични фактори - общо 241 пациенти. Комбинацията GP (гемцитабин 1200 mg/m 2 на ден 1 и 8 + карбоплатин AUC 5 на ден 1 на всеки 3 седмици, до 6 цикъла) се сравнява с комбинацията EP (цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1 + етопозид 100 mg/ m 2 per os 2 пъти на ден 2 и 3 дни на всеки 3 седмици). Пациентите с локализиран SCLC, които са отговорили на химиотерапията, са получили допълнителна лъчева терапия и профилактично облъчване на мозъка.

Ефикасността на комбинацията GC е 58%, комбинацията EP е 63%, средната преживяемост е съответно 8,1 и 8,2 месеца, със задоволителна поносимост към химиотерапия.

Друго рандомизирано проучване, което включва 122 пациенти с SCLC, сравнява резултатите от използването на 2 комбинации, съдържащи гемцитабин. PEG комбинацията включва цисплатин 70 mg/m 2 на ден 2, етопозид 50 mg/m 2 на дни 1-3, гемцитабин 1000 mg/m 2 на дни 1 и 8. Цикълът се повтаря на всеки 3 седмици. PG комбинацията включва цисплатин 70 mg/m2 на ден 2, гемцитабин 1200 mg/m2 на ден 1 и 8 на всеки 3 седмици. Комбинацията от PEG е ефективна при 69% от пациентите (пълен ефект при 24%, частичен при 45%), комбинацията от PG при 70% (пълен ефект при 4% и частичен при 66%).

Продължава проучването на възможността за подобряване на резултатите от лечението на SCLC чрез използване на нови цитостатици.

Все още е трудно да се определи недвусмислено кой от тях ще промени настоящите възможности за лечение на този тумор, но фактът, че е доказана антитуморната активност на таксани, инхибитори на топоизомераза I и гемцитабин, ни позволява да се надяваме на по-нататъшно подобряване на съвременните терапевтични режими за SCLC.

Молекулярно насочена "насочена" терапия за SCLC.

Фундаментално нова група противоракови лекарства са молекулярно насочени, така наречените целеви (target-target, цел), лекарства с истинска селективност на действие. Резултатите от изследванията на молекулярната биология убедително доказват, че 2-та основни подтипа рак на белия дроб (SCLC и NSCLC) имат както общи, така и значително различни генетични характеристики. Поради факта, че SCLC клетките, за разлика от NSCLC клетките, не експресират рецептори за епидермален растежен фактор (EGFR) и циклооксигеназа 2 (COX2), няма причина да се очаква възможната ефективност на такива лекарства като Iressa (ZD1839), Tarceva (OS1774). ) или Celecoxib, които се изследват интензивно при NSCLC.

В същото време до 70% от SCLC клетките експресират Kit протоонкогена, кодиращ CD117 тирозин киназния рецептор.

Инхибиторът на тирозин киназата Kit Glivec (ST1571) е в клинични изпитвания за SCLC.

Първите резултати от употребата на Glivec в доза от 600 mg/m 2 перорално дневно като единствено лекарство при нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC показват добрата му поносимост и необходимостта от подбор на пациенти в зависимост от наличието на молекулярна мишена (CD117 ) в туморните клетки на пациента.

Тирапазамин, хипоксичен цитотоксин и Exizulind, който повлиява апоптозата, също се изследват от тази серия лекарства. Целесъобразността от използването на тези лекарства в комбинация със стандартните терапевтични схеми се оценява с цел подобряване на преживяемостта на пациентите.

Терапевтична тактика за SCLC

Терапевтичната тактика при SCLC се определя преди всичко от разпространението на процеса и съответно се спираме специално на въпроса за лечението на пациенти с локализиран, широко разпространен и рецидивиращ SCLC.

Предварително се разглеждат някои проблеми от общ характер: увеличаване на дозите на противотуморни лекарства, възможността за поддържаща терапия, лечение на пациенти в напреднала възраст и пациенти в тежко общо състояние.

Увеличаване на дозата при SCLC химиотерапия.

Въпросът за целесъобразността на интензифицирането на дозите на химиотерапията при SCLC е активно проучен. През 80-те години на миналия век съществува идеята, че ефектът е в пряка зависимост от интензивността на химиотерапията. Редица рандомизирани проучвания обаче не показват ясна връзка между преживяемостта на пациенти с SCLC и интензивността на химиотерапията, което също беше потвърдено от мета-анализ на материали от 60 проучвания по този въпрос.

Arrigada и др. използва умерено първоначално интензифициране на терапевтичния режим, сравнявайки в рандомизирано проучване циклофосфамид в курсова доза от 1200 mg / m 2 + цисплатин 100 mg / m 2 и циклофосфамид 900 mg / m 2 + цисплатин 80 mg / m 2 като 1 цикъл на лечение (по-нататъшните терапевтични режими са същите). Сред 55 пациенти, които са получили по-високи дози цитостатици, двугодишната преживяемост е 43% в сравнение с 26% за 50 пациенти, които са получили по-ниски дози. Очевидно умереното засилване на индукционната терапия се оказа благоприятен момент, което позволи да се получи изразен ефект без значително повишаване на токсичността.

Опитът да се повиши ефективността на химиотерапията чрез интензифициране на терапевтичните режими с помощта на автотрансплантация на костен мозък, периферни кръвни стволови клетки и използването на фактори, стимулиращи колониите (GM-CSF и G-CSF), показа, че въпреки факта, че такива подходи са фундаментално възможни и възможно е да се увеличи процента на ремисиите, преживяемостта на пациентите не може да се увеличи значително.

В отделението по химиотерапия на Онкологичния център на Руската академия на медицинските науки 19 пациенти с локализиран SCLC са получили терапия по схемата CAM под формата на 3 цикъла с интервал от 14 дни вместо 21 дни. GM-CSF (leukomax) в доза от 5 µg/kg се прилага подкожно дневно в продължение на 2-11 дни от всеки цикъл. В сравнение с историческата контролна група (25 пациенти с локализиран SCLC, които са получили SAM без GM-CSF), се оказа, че въпреки интензификацията на режима с 33% (дозата на циклофосфамид е увеличена от 500 mg/m 2 /седм. до 750 mg/m 2 /седмица, адриамицин от 20 mg/m 2 /седмица до 30 mg/m 2 /седмица и метотрексат от 10 mg/m 2 /седмица до 15 mg/m 2 /седмица) резултатите от лечението в и двете групи са идентични.

Рандомизирано проучване показа, че употребата на GCSF (ленограстим) в доза от 5 μg/kg на ден в интервалите между VICE циклите (винкристин + ифосфамид + карбоплатин + етопозид) може да увеличи интензивността на химиотерапията и да увеличи двугодишната преживяемост, но в същото време токсичността на интензифицирания режим се увеличава значително (от 34 пациенти 6 са починали от токсикоза).

По този начин, въпреки продължаващите изследвания за ранно засилване на терапевтичните режими, няма убедителни доказателства за ползата от този подход. Същото важи и за т. нар. късна интензификация на терапията, когато на пациенти, постигнали ремисия след конвенционална индукционна химиотерапия, се прилагат високи дози цитостатици под протекцията на автотрансплантация на костен мозък или стволови клетки.

В проучване на Elias et al, пациенти с локализиран SCLC, които са постигнали пълна или значителна частична ремисия след стандартна химиотерапия, са подложени на високодозова консолидираща химиотерапия с автоложна трансплантация на костен мозък и радиация. След такава интензивна терапия 15 от 19 пациенти са имали пълна регресия на тумора, а двугодишната преживяемост е достигнала 53%. Методът на късната интензификация е предмет на клинични изследвания и все още не е надхвърлил границите на клиничния експеримент.

поддържаща терапия.

Идеята, че дългосрочната поддържаща химиотерапия може да подобри дългосрочните резултати при пациенти с SCLC, е опровергана от редица рандомизирани проучвания. Няма значителна разлика в преживяемостта на пациентите, които са получавали дългосрочна поддържаща терапия и тези, които не са я получавали. Някои проучвания показват увеличаване на времето до прогресия, което обаче е постигнато за сметка на намаляване на качеството на живот на пациентите.

Съвременната терапия на SCLC не предвижда използването на поддържаща терапия, както с цитостатици, така и с помощта на цитокини и имуномодулатори.

Лечение на пациенти в старческа възраст с SCLC.

Възможността за лечение на пациенти в напреднала възраст с SCLC често се поставя под въпрос. Възрастта дори над 75 години обаче не може да служи като основание за отказ от лечение на пациенти с SCLC. В случай на тежко общо състояние и невъзможност за прилагане на химиолъчетерапия, лечението на такива пациенти може да започне с перорален прием на етопозид или циклофосфамид, последвани при подобряване на състоянието от преминаване към стандартна химиотерапия ЕК (етопозид + карбоплатин) или CAV (циклофосфамид + доксорубицин + винкристин).

Съвременни възможности за лечение на пациенти с локализиран SCLC.

Ефективността на съвременната терапия при локализиран SCLC варира от 65 до 90%, с пълна регресия на тумора при 45-75% от пациентите и средна преживяемост от 18-24 месеца. Пациенти, които са започнали лечение в добро общо състояние (PS 0-1) и са отговорили на индукционната терапия, имат шанс за петгодишна преживяемост без рецидиви.

Комбинираното използване на комбинирана химиотерапия и лъчева терапия при локализирани форми на дребноклетъчен рак на белия дроб получи всеобщо признание и предимството на този подход е доказано в редица рандомизирани проучвания.

Мета-анализ на данни от 13 рандомизирани проучвания, оценяващи ролята на облъчване на гръдния кош плюс комбинирана химиотерапия при локализиран SCLC (2140 пациенти) показа, че рискът от смърт при пациенти, получили химиотерапия плюс облъчване, е 0,86 (95% доверителен интервал 0,78 - 0,94) по отношение на пациентите, които са получавали само химиотерапия, което съответства на 14% намаление на риска от смърт. Тригодишната обща преживяемост с използване на лъчева терапия е по-добра с 5,4 + 1,4%, което ни позволи да потвърдим заключението, че включването на радиация значително подобрява резултатите от лечението на пациенти с локализиран SCLC.

N. Murray и др. проучиха въпроса за оптималното време за включване на лъчева терапия при пациенти с локализиран SCLC, получаващи редуващи се курсове на комбинирана CAV и EP химиотерапия. Общо 308 пациенти бяха рандомизирани на група да получат 40 Gy в 15 фракции, започвайки от третата седмица, едновременно с първия цикъл на ЕР, и да получат същата доза радиация по време на последния цикъл на ЕР, т.е. от седмица 15 на лечението. Оказа се, че въпреки че процентът на пълните ремисии не се различава значително, преживяемостта без рецидив е значително по-висока в групата, получаваща лъчева терапия в по-ранен момент.

Оптималната последователност на химиотерапията и лъчетерапията, както и специфичните терапевтични схеми са обект на допълнителни изследвания. По-специално, редица водещи американски и японски експерти предпочитат да използват комбинация от цисплатин с етопозид, започвайки облъчване едновременно с първия или втория цикъл на химиотерапия, докато в ONC RAMS, лъчева терапия с обща доза от 45-55 Gy по-често се извършва последователно.

Проучване на дългосрочните резултати от лечението на черния дроб при 595 пациенти с неоперабилен SCLC, които са завършили терапия в ONC преди повече от 10 години, показва, че комбинацията от комбинирана химиотерапия с облъчване на първичния тумор, медиастинума и супраклавикуларните лимфни възли повишава брой клинични пълни ремисии при пациенти с локализиран процес до 64%. Средната преживяемост на тези пациенти достига 16,8 месеца (при пациенти с пълна регресия на тумора средната преживяемост е 21 месеца). 9% са живи без признаци на заболяване повече от 5 години, тоест могат да се считат за излекувани.

Въпросът за оптималната продължителност на химиотерапията при локализиран SCLC не е напълно ясен, но няма доказателства за подобрена преживяемост при пациенти, лекувани повече от 6 месеца.

Следните комбинирани схеми на химиотерапия са тествани и широко използвани:
ЕП - етопозид + цисплатин
ЕС - етопозид + карбоплатин
CAV - циклофосфамид + доксорубицин + винкристин

Както бе споменато по-горе, ефективността на схемите EP и CAV при SCLC е почти еднаква, но комбинацията от етопозид с цисплатин, която инхибира по-слабо хемопоезата, се комбинира по-лесно с лъчева терапия.

Няма доказателства за полза от редуващи се курсове на CP и CAV.

Възможността за включване на таксани, гемцитабин, инхибитори на топоизомераза I и таргетни лекарства в комбинирани схеми на химиотерапия продължава да се проучва.

Пациенти с локализиран SCLC, които постигат пълна клинична ремисия, имат 60% актюерски риск от развитие на мозъчни метастази в рамките на 2-3 години от началото на лечението. Рискът от развитие на мозъчни метастази може да бъде намален с повече от 50% при използване на профилактично мозъчно облъчване (PMB) при обща доза от 24 Gy. Мета-анализ на 7 рандомизирани проучвания, оценяващи POM при пациенти в пълна ремисия, показва намаляване на риска от увреждане на мозъка, подобряване на преживяемостта без заболяване и общата преживяемост на пациентите с SCLC. Тригодишната преживяемост се увеличава от 15% на 21% с профилактично облъчване на мозъка.

Принципи на терапия при пациенти с напреднал SCLC.

При пациенти с напреднал SCLC, при които комбинираната химиотерапия е основен метод на лечение, а облъчването се извършва само при специални показания, общата ефективност на химиотерапията е 70%, но пълна регресия се постига само при 20% от пациентите. В същото време преживяемостта на пациентите при постигане на пълна регресия на тумора е значително по-висока, отколкото при пациентите, лекувани с частичен ефект, и се доближава до степента на преживяемост на пациентите с локализиран SCLC.

При метастази на SCLC в костния мозък, метастатичен плеврит, метастази в отдалечени лимфни възли комбинираната химиотерапия е метод на избор. В случай на метастатични лезии на медиастиналните лимфни възли със синдрома на компресия на горната празна вена, препоръчително е да се използва комбинирано лечение (химиотерапия в комбинация с лъчева терапия). При метастатични лезии на костите, мозъка, надбъбречните жлези лъчевата терапия е метод на избор. При мозъчни метастази лъчевата терапия в SOD 30 Gy позволява да се получи клиничен ефект при 70% от пациентите, а при половината от тях се регистрира пълна регресия на тумора според данните от КТ. Наскоро се появиха данни за възможността за използване на системна химиотерапия за SCLC метастази в мозъка.

Опитът на RONTS им. Н. Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки за лечението на 86 пациенти с лезии на ЦНС показа, че използването на комбинирана химиотерапия може да доведе до пълна регресия на мозъчните метастази на SCLC при 28,2% и частична регресия при 23%, и в комбинация с мозъчно облъчване , ефектът се постига при 77,8% от пациентите с пълна регресия на тумора при 48,2%. Проблемите на комплексното лечение на метастазите на SCLC в мозъка са разгледани в статията на Z. P. Mikhina и съавторите в тази книга.

Терапевтична тактика при рецидивиращ SCLC.

Въпреки високата чувствителност към химиотерапия и лъчетерапия, SCLC най-често рецидивира и в такива случаи изборът на терапевтична тактика (химиотерапия от втора линия) зависи от отговора на първата линия терапия, интервала от време, изминал след нейното завършване, и от характер на разпространението на тумора (локализация на метастази) .

Обичайно е да се прави разлика между пациенти с чувствителен рецидив на SCLC, които са имали пълен или частичен отговор на химиотерапия от първа линия и прогресия на туморния процес не по-рано от 3 месеца след края на индукционната терапия, и пациенти с рефрактерен рецидив, който е прогресирал по време на индукционна терапия или по-малко от 3 месеца след края й. .

Прогнозата за пациенти с рецидивиращ SCLC е изключително неблагоприятна и няма причина да се очаква излекуване. Особено неблагоприятно е за пациенти с рефрактерен рецидив на SCLC, когато средната преживяемост след откриване на рецидив не надвишава 3-4 месеца.

При чувствителен рецидив може да се направи опит за повторно прилагане на терапевтичен режим, който е бил ефективен при индукционната терапия.

При пациенти с рефрактерен рецидив е препоръчително да се използват противотуморни лекарства или техни комбинации, които не са били използвани по време на индукционната терапия.

Отговорът на химиотерапията при рецидивирал SCLC зависи от това дали рецидивът е чувствителен или рефрактерен.

Топотекан е ефективен при 24% от пациентите с чувствителен и 5% от пациентите с резистентен рецидив.

Ефикасността на иринотекан при чувствителен рецидив на SCLC е 35,3% (време до прогресия 3,4 месеца, средна преживяемост 5,9 месеца), докато при рефрактерен рецидив ефикасността на иринотекан е 3,7% (време до прогресия 1,3 месеца), средна преживяемост 2,8 месеца).

Таксол в доза от 175 mg/m 2 с рефрактерен рецидив на SCLC е ефективен при 29% от пациентите със средно време до прогресия от 2 месеца. и средна преживяемост от 3,3 месеца. .

Проучване на Taxotere при рецидив) SCLC (без разделяне на чувствителни и рефрактерни) показва неговата антитуморна активност от 25-30%.

Гемцитабин при рефрактерен рецидивиращ SCLC е ефективен при 13% (средна преживяемост 4,25 месеца).

Общи принципи на съвременната тактика за лечение на пациенти с SCLCможе да се формулира по следния начин:

При операбилни тумори (T1-2 N1 Mo) е възможна операция, последвана от следоперативна комбинирана химиотерапия (4 курса).

Продължава да се проучва възможността за използване на индукционна химиолъчетерапия и химиолъчетерапия, последвана от операция, но няма убедителни доказателства за ползите от този подход.

При неоперабилни тумори (локализирана форма) е показана комбинирана химиотерапия (4-6 цикъла) в комбинация с облъчване на туморната област на белия дроб и медиастинума. Поддържащата химиотерапия е неподходяща. При постигане на пълна клинична ремисия - профилактично облъчване на мозъка.

При наличие на отдалечени метастази (честа форма на SCLC) се използва комбинирана химиотерапия, лъчева терапия се провежда по специални показания (метастази в мозъка, костите, надбъбречните жлези).

Понастоящем е убедително доказана възможността за излекуване на около 30% от пациентите с SCLC в ранните стадии на заболяването и 5-10% от пациентите с неоперабилни тумори.

Фактът, че през последните години се появи цяла група нови противоракови лекарства, активни при SCLC, ни позволява да се надяваме на по-нататъшно подобряване на терапевтичните режими и съответно подобряване на резултатите от лечението.

Предоставени са препратки към тази статия.
Моля, представи се.

В хистологичната класификация на белодробните тумори на СЗО (1981) дребноклетъчният карцином е представен от три варианта: карцином на овесени клетки, междинен клетъчен карцином и комбиниран карцином на овесени клетки. Дребноклетъчният тип представлява 1-4% от всички епителни неоплазми на трахеята и е силно злокачествен тумор, състоящ се от малки, доста еднакви клетки с оскъдна цитоплазма и деликатен хроматин, дифузно разпределен в ядрото, понякога се откриват хипертрофирани нуклеоли.

По правило не се откриват признаци на диференциация в туморните клетки по време на светлинно-оптично изследване, въпреки че в някои случаи се откриват единични или малки групи клетки с признаци на плоскоклетъчна епителна или жлезиста диференциация по време на електронна микроскопия. Тази група тумори също се характеризира с производството на различни хормони, като ACTH, серотонин, антидиуретичен хормон, калцитонин, растежен хормон, меланоцит-стимулиращ хормон, естроген.

През последните години в литературата беше особено подчертано, че групата на дребноклетъчния карцином е хетерогенна и е представена от варианти, които се различават по характера на растежа, антигенния състав, производството на биомаркери, цитогенетични характеристики, експресия и амплификация на онкогени, и различна чувствителност към антитуморна терапия. Най-честият и характерен биологичен признак е производството на 4 маркера в клетките, два от които са ензими на APUD системата (L-DOPA-декарбоксилаза, неврон-специфична енолаза), останалите са пептидният хормон бомбезин (гастрин-освобождаващ пептид ) и BB изоензим креатин киназа.

Дребноклетъчният карцином се характеризира с изразена склонност към метастазиране още в ранните стадии на развитие на тумора, лоша прогноза и кратка продължителност на живота на пациентите.

Така дребноклетъчният рак на трахеята се характеризира с наличието на следните основни характеристики: малък размер на клетките, липса на светлинно-оптични признаци на диференциация, бърз растеж, ранни и обширни метастази, висока чувствителност към специфична терапия, наличие на специфични биомаркери, производство на различни хормони. Първите пет признака разграничават дребноклетъчния карцином от хормонопродуциращите недребноклетъчни видове рак на трахеята и карциноиди.

Понастоящем има две гледни точки относно хистогенезата на дребноклетъчния карцином на дихателните пътища.

Според първата хипотеза дребноклетъчният карцином се развива от клетки на дифузната ендокринна система (APUD система), които в ембрионалния период мигрират в белите дробове от нервния гребен.

Втората хипотеза гласи, че тази група тумори възниква от клетки на бронхиалната лигавица, които са от ендодермален произход и имат същите морфологични и биохимични характеристики като клетките на дребноклетъчния карцином.

Привържениците на първата гледна точка обосновават своята хипотеза с факта, че морфологичните структури (невроендокринни гранули с размери от 50 до 500 nm) се намират в елементите на дребноклетъчния рак на дихателните пътища, както и биохимичните маркери, присъщи на клетъчните елементи на системата APUD, чийто произход е свързан с нервния гребен. При хората е доказано наличието на такива клетки в бронхиалните жлези, големите бронхи и бронхиолите. Тези данни доведоха до широко разпространеното мнение, че дребноклетъчният карцином на трахеята принадлежи към туморите от системата APUD и е изключително агресивен вид злокачествен карциноид. В същото време се предполага, че невроендокринната диференциация е присъща само на клетки, които са производни на нервния гребен.

Привържениците на втората хипотеза смятат, че дребноклетъчният карцином на трахеята, подобно на други хистологични типове, се развива от клетки с ендодермален произход. Тази хипотеза се потвърждава от наличието в елементите на дребноклетъчния рак на дихателните пътища на общи характеристики, характерни за всички хистологични типове, разликата между дребноклетъчния карцином на трахеята и други невроендокринни неоплазми. В допълнение, експерименталните данни показват, че признаци на невроендокринна диференциация могат също да бъдат присъщи на клетъчни елементи от ендодермален произход.

През последните години редица експериментални изследвания показват, че ентерохромафиновите клетки на стомашно-чревния тракт, островните клетки на панкреаса, считани преди това за производни на невроектодермата, всъщност имат ендодермален произход, който е общ с други епителни елементи на тези системи .

Понастоящем се смята, че APUD клетките на стомашно-чревния тракт не произлизат от нервния гребен. Засега нямаме убедителни данни за миграцията на клетките на нервния гребен в трахеята. В същото време невроендокринните гранули често се откриват в клетките, произвеждащи слуз, на нормалната бронхиална лигавица. Въпреки това, възможността за миграция на невроектодермални елементи в трахеята не може да бъде напълно отречена, тъй като развитието на такъв тумор в трахеята като меланома свидетелства в полза на това.

Към горните факти трябва да се добави, че дребноклетъчният карцином на трахеята се различава значително от карциноида (включително неговия атипичен вид) чрез етиологични фактори (тютюнопушене, излагане на радиация, излагане на хлоро-метил-метилов етер). Често при дребноклетъчен карцином на трахеята туморните елементи с невроендокринна диференциация се комбинират с неендокринни злокачествени клетки с признаци на плоскоклетъчна епителна или жлезиста диференциация (G. Saccomano et al., 1974). Такава хетерогенност може да показва наличието на една стволова клетка за всички видове рак на трахеята (A. Gazdar et al., 1985).

В същото време хетерогенността не е типична за туморите на системата APUD. Дребноклетъчният рак на дихателните пътища обикновено не се проявява като проява на синдром на множествена ендокринна неоплазия. По отношение на морфологичното сходство на дребноклетъчния рак на трахеята с други тумори на системата APUD, невроендокринните гранули също се откриват в малък брой туморни клетки на недребноклетъчен рак на дихателните пътища, броят на гранулите в клетките от дребноклетъчен тип е по-малък и са малки по размер. Важно е да се подчертае, че клетъчните елементи на много тумори, клинично и морфологично разглеждани като дребноклетъчен рак на трахеята, изобщо не съдържат невросекреторни гранули, но имат добре развити десмозоми и тонофиламенти, т.е. всъщност те са слабо диференцирани плоскоклетъчни форми на рак (Mackay et al., 1977). Освен това е доказано, че секрецията на хормони е присъща не само на дребноклетъчния, но и на други видове рак на дихателните пътища.

По този начин в момента няма достатъчно убедителни данни, показващи приоритета на първата или втората хипотеза. В тази връзка дребноклетъчният карцином на трахеята трябва да се разглежда като вид бронхогенен рак, произхождащ от бронхиалния епител, но имащ биохимични и ултраструктурни характеристики, подобни на туморите от системата APUD.

Цитологична характеристика. При изследване на храчки най-характерният цитологичен признак на дребноклетъчен карцином е малкият размер на туморните клетки (около 1,5-2 пъти по-големи от лимфоцит), разположени или под формата на масивни клъстери, или във вериги („настръхнали“). по нишките от слуз (фиг. 18). В бронхоскопския материал често се откриват особени клъстери от туморни клетки. Клетъчните ядра са кръгли, овални, полулунни или неправилно триъгълни по форма със сплескани или вдлъбнатини по съседните повърхности на съседни клетки, обозначени като „фасети“ или „конгруентни области“. Тази характеристика може да се счита за патогномонична за дребноклетъчен карцином.

Важно е да се отбележи, че използването на различни оцветявания (тъканни или хематологични) дава различни резултати от оцветяването на ядрения хроматин. Когато се оцветяват по метода на Папаниколау (или неговите модификации), ядрата на елементите на дребноклетъчния карцином са хиперхромни с мрежест или едрозърнест хроматин. При оцветяване по метода на Pappenheim хроматинът в ядрата изглежда фино диспергиран, ядрата са бледи, оптически празни. Именно тази характеристика прави възможно надеждното разграничаване на този тумор от слабо диференцирания плоскоклетъчен карцином. Ръбът на цитоплазмата е много тесен, в повечето туморни клетки практически не се открива. Особени трудности възникват при диференциалната диагноза на тази форма на рак с лимфобластния вариант на лимфосаркома в случаите, когато има метастатична лезия на медиастиналните лимфни възли без първичен фокус, идентифициран в трахеята.

Друг вариант на дребноклетъчен карцином е междинен клетъчен тип рак. Ние диагностицираме този вариант, когато материалът е представен от анапластични туморни клетки, чиито ядра са приблизително равни по размер на ядрата на карцинома на овесените клетки, но хроматинът е по-компактен, гранулиран или насукан, а ръбът на цитоплазмата е по-скоро широк. В клетките на този тумор, като правило, голям брой патологични митози, което го отличава от слабо диференциран плоскоклетъчен карцином. Трябва да се подчертае, че в метастатично засегнатите лимфни възли на медиастинума при карцином на овесени клетки често се откриват области на рак, състоящи се изключително от клетки от междинен тип.

Цитологичната характеристика на комбинирания овесеноклетъчен карцином се основава на едновременното присъствие на характеристики, характерни за овесеноклетъчен карцином и плоскоклетъчен карцином или аденокарцином.

Хистологични характеристики. Карциномът на овесените клетки се състои от доста мономорфни клетки с малък размер с кръгла, многоъгълна или удължена форма (фиг. 19). Възможно е обаче да има лек полиморфизъм в размера и формата на клетката. По правило клетките са два пъти по-големи от лимфоцита, съдържат централно разположено ядро ​​с фин хроматин и непостоянни нуклеоли. Индивидуалните клетки имат по-плътни хиперхромни ядра, особено в области с дегенеративни и некротични промени. Цитоплазмата е оскъдна, обикновено базофилна. Въпреки бързия растеж на тумора, митозата е рядка.

Клетъчните елементи са разположени, като правило, свободно, стромата е оскъдна, липсва лимфоцитна или друга възпалителна инфилтрация, дори в области с некротични промени. Обикновено туморът расте под формата на широки нишки, в някои области има наличие на трабекуларни, алвеоларни структури или палисадни клетки около деликатни кръвоносни съдове - псевдорозетки. Некротичните и дегенеративни промени в тумора имат характерен външен вид: по стените на кръвоносните съдове и други структури на съединителната тъкан има натрупване на базофилно вещество поради отлагането на ядрен материал, което не се среща при други видове рак и карциноиди. .

Междинният клетъчен рак е представен от доста полиморфни туморни елементи с многоъгълна или вретеновидна форма, по-големи от класическия дребноклетъчен рак, размерът на клетката е три пъти по-голям от лимфоцита. Ядрата на тези клетки съдържат значително количество бучки хроматин и нестабилни нуклеоли. Някои клетки имат оскъдна цитоплазма, докато други имат по-изразена мека базофилна или светлооптично прозрачна цитоплазма. В клетки от този тип се отбелязва изразена митотична активност.

В отделни неоплазми, заедно с дребноклетъчен карцином, могат да бъдат открити области, където туморните елементи имат структурата на плоскоклетъчен или жлезист рак с различна диференциация - комбиниран овесеноклетъчен карцином.

Най-големите трудности при диференциалната диагноза на дребноклетъчен рак на трахеята с други хистологични типове възникват при оценката на бронхобиоптичен материал, където туморните елементи, поради високата си чувствителност към механичен стрес, могат да бъдат силно разрушени и да приличат на лимфоцитни натрупвания или възпалителна инфилтрация. Особени трудности възникват при диференциалната диагноза на дребноклетъчен рак на трахеята с атипичен карциноид и други слабо диференцирани форми на рак.

Най-често дребноклетъчният карцином трябва да се диференцира от слабо диференцирания плоскоклетъчен карцином, чиито клетки по правило имат обилна, добре дефинирана цитоплазма. С помощта на филтър за зелена светлина могат да се открият и междуклетъчни мостове в някои области. Ядрата са по-хиперхромни, а цитоплазмата е еозинофилна, което показва епидермоидна диференциация. В някои случаи, без използването на специални методи за изследване, диференциалната диагноза на дребноклетъчния рак на трахеята с други микроскопски подобни тумори е практически невъзможна.

Ултраструктура.Откриват се малки заоблени, овални или удължени клетки, разположени отделно или в малки групи в стромата на колагеновите влакна (фиг. 19). Ядра с неправилна форма с големи бучки хроматин. Цитоплазмата е оскъдна с малък брой органели (рибозоми, полизоми, малки митохондрии, къси SER профили) и единични заоблени или полиморфни невросекреторни гранули. Единични невросекреторни гранули могат да се появят при недребноклетъчни видове рак, състоящи се предимно от по-големи недиференцирани клетки и елементи със слаби признаци на жлезиста диференциация (микровили). Цитоплазмата в тези клетки е по-изобилна, съдържа рибозоми, полизоми, митохондрии, множество профили на грапавия и гладък ендоплазмен ретикулум.

Дребноклетъчният рак на белия дроб е злокачествено новообразувание, което се развива в резултат на патологични промени в клетките на лигавицата на дихателните пътища. Заболяването е опасно, защото се развива много бързо, вече в началните етапи може да метастазира в лимфните възли. Заболяването се среща по-често при мъжете, отколкото при жените. В същото време пушачите са най-податливи на появата му.

Както във всеки друг случай, има 4 етапа на патология на дребноклетъчния рак на белия дроб. Нека ги разгледаме по-подробно:

Разбира се, успехът на лечението, както при всеки рак, ще зависи от навременното му откриване.

важно! Статистиката показва, че малките клетки съставляват 25% от всички съществуващи разновидности на това заболяване. Ако се наблюдават метастази, в повечето случаи засягат 90% от гръдните лимфни възли. Малко по-малко ще бъде делът на черния дроб, надбъбречните жлези, костите и мозъка.

Клинична картина

Ситуацията се утежнява от факта, че симптомите на дребноклетъчен рак на белия дроб в началния етап практически не се забелязват. Те често могат да бъдат объркани с обикновена настинка, защото човек ще почувства кашлица, дрезгав глас и затруднено дишане. Но когато заболяването стане по-сериозно, клиничната картина става по-ярка. Човек ще забележи признаци като:

• влошаваща се кашлица, която не изчезва след приемане на конвенционални антитусивни лекарства;
• болка в областта на гърдите, която се появява систематично, увеличавайки интензивността си с течение на времето;
• дрезгавост на гласа;
• примеси на кръв в храчките;
• задух дори при липса на физическо натоварване;
• загуба на апетит и съответно тегло;
• хронична умора, сънливост;
• затруднено преглъщане.

Тези симптоми трябва да предизвикат незабавна медицинска помощ. Само навременната диагноза и ефективната терапия ще помогнат за подобряване на прогнозата за SCLC.

Диагноза и особености на лечението

важно! Най-често SCLC се диагностицира при хора на възраст 40-60 години. В същото време делът на мъжете е 93%, а жените страдат от тази форма на онкология само в 7% от общия брой случаи.

Високоточната диагностика, извършена от опитни специалисти, е ключът към успешното избавяне от болестта. Това ще ви позволи да потвърдите наличието на онкология, както и да определите точно с какъв вид трябва да се справите. Възможно е да говорим за недребноклетъчен рак на белия дроб, който се счита за по-малко агресивен вид заболяване, което ви позволява да правите по-утешителни прогнози.

Основните диагностични методи трябва да бъдат:

1. лабораторни кръвни изследвания;
2. анализ на храчки;
3. рентгенова снимка на гръдния кош;
4. КТ на тялото;

важно! Задължително се прави белодробна биопсия, последвана от изследване на материала. Тя ви позволява по-точно да определите характеристиките на неоплазмата и нейната природа. По време на бронхоскопия може да се извърши биопсия.

Това е стандартен списък от изследвания, които пациентът трябва да премине. При необходимост може да се допълни с други диагностични процедури.

Ако говорим за лечение на дребноклетъчен рак на белия дроб, тогава основният му метод остава хирургическа интервенция, както при други видове онкология. Извършва се по два начина - отворен и минимално инвазивен. Последният е по-предпочитан, тъй като се счита за по-малко травматичен, има по-малко противопоказания и се характеризира с висока точност. Такива операции се извършват чрез малки разрези върху тялото на пациента, контролирани от специални видеокамери, които показват изображението на монитора.

Предвид факта, че въпросният тип онкология прогресира много бързо, често се открива още на етапа на метастази, лекарите ще използват химиотерапия или лъчева терапия като допълнителни методи за лечение на SCLC. В същото време облъчването или терапията с противоракови лекарства може да се извърши преди операцията с цел спиране на растежа на тумора, унищожаване на раковите клетки и често се извършва след операция - тук те са необходими за консолидиране на резултата и предотвратяване на рецидив.

Допълнителни терапии могат да се използват в комбинация. По този начин можете да постигнете по-значими резултати. Понякога лекарите прибягват до полихимиотерапия, комбинирайки няколко лекарства. Всичко ще зависи от стадия на заболяването, характеристиките на здравословното състояние на конкретен пациент. Лъчевата терапия за SCLC може да бъде вътрешна или външна, в зависимост от размера на тумора и степента на метастазите.

Що се отнася до въпроса - колко хора живеят с SCLC, тук е трудно да се даде еднозначен отговор. Всичко ще зависи от стадия на заболяването. Но предвид факта, че патологията често се открива вече при наличие на метастази, основните фактори, определящи продължителността на живота, ще бъдат: броят на метастазите и тяхното местоположение; професионализъм на лекуващите лекари; точността на използваното оборудване.

Във всеки случай, дори и при последния стадий на заболяването, има шанс да се удължи животът на пациента с 6-12 месеца, като значително се облекчат симптомите.

Онкологичните патологии са широко разпространени в целия свят. Случаите на рак се увеличават всяка година. Това се дължи на факта, че в момента методите за диагностициране на онкологични патологии са се подобрили значително. Една от най-честите форми е дребноклетъчният рак на белия дроб. Милиони хора умират всяка година от това заболяване по света. Въпросът колко дълго живеят хората с рак на белия дроб е много актуален. Лекарите отдавна се опитват да намерят лек за онкологичните патологии. В днешно време онколозите постигнаха голям напредък в тази област. Подобен напредък се свързва главно с ранната диагностика на заболяването. Освен това методите на лечение непрекъснато се подобряват.

Видове дребноклетъчен рак на белия дроб

Както всеки рак на белия дроб, има разновидности. Класификацията се основава на радиологичните форми и видовете клетки, от които се образува туморът. В зависимост от морфологията се разграничават 2 вида онкологични процеси. По-често Има по-благоприятен курс. малка клетка се характеризира с бързи метастази. Среща се в по-редки случаи. Също така, това заболяване може да се появи в локализирана (локална) и широко разпространена форма.

В зависимост от това къде точно се намира туморът, се разграничават следните видове:

1. централен рак. Характеризира се с това, че туморът се намира в големи и сегментни бронхи. Най-често тази патология е трудна за диагностициране.
2. периферен рак. Онкологичният процес се развива в самата белодробна тъкан.
3. Апикален рак. Засяга и белодробната тъкан. Този сорт се отделя в отделна група, тъй като се различава в клиничната картина (прораства в съдовете на раменния пояс, шията).
4. Абдоминален рак на белия дроб.
5. Атипични и метастатични форми.
6. Тумор, подобен на пневмония.

Какво е дребноклетъчен рак на белия дроб?

Този вид рак се среща в 25% от случаите. Класифицира се като агресивна форма поради бързото й разпространение в лимфната система. Ако подозирате онкологична патология при пушачи, диагнозата често е дребноклетъчен рак на белия дроб. Продължителността на живота при това заболяване зависи преди всичко от етапа на процеса. Индивидуалните характеристики на организма и поносимостта на лечението също имат значение. Злокачествеността на този вид рак се дължи на факта, че той възниква от недиференцирани клетки. Такъв тумор изглежда "засява" белодробния паренхим в голяма степен, в резултат на което е трудно да се открие първичното огнище.

Етиология на дребноклетъчния карцином

Както всяка онкологична патология, дребноклетъчният рак на белия дроб не се появява просто така. Атипичните клетки започват да се размножават поради няколко предразполагащи фактора. Основната причина за дребноклетъчния рак е тютюнопушенето. Съществува и връзка между заболеваемостта и експозицията на вредни вещества (тежки метали, арсен). Вероятността от развитие на рак се увеличава при по-възрастните хора, които имат висок индекс на пушачи (употребявали тютюн в продължение на много години). Предразполагащите фактори включват хронични белодробни заболявания, включително туберкулоза, ХОББ, обструктивен бронхит. Рискът от развитие на дребноклетъчен рак е повишен сред хората, които имат постоянен контакт с прахови частици. С комбинация от фактори като тютюнопушене, хронични заболявания и професионални рискове, вероятността от тумор е много висока. В допълнение, причините за развитието на онкологични процеси включват намаляване на имунната защита на организма и хроничен стрес.

Етапи на дребноклетъчен рак на белия дроб

На въпроса колко живеят с рак на белия дроб може да се отговори само чрез познаване на стадия на заболяването. Зависи от размера на онкологичния процес и степента на разпространение в други органи. Както повечето тумори, ракът на белия дроб има 4 стадия. Освен това има и началната фаза на заболяването. По друг начин се нарича "предрак". Тази фаза се характеризира с факта, че малките клетъчни елементи са разположени само върху вътрешната обвивка на белите дробове.

Първият стадий на рак се характеризира с размер на тумора до 3 см. В същото време близките лимфни възли не са повредени. Около туморния процес е здрава белодробна тъкан.

Втори етап. Има увеличение на размера (до 7 см). Лимфните възли остават непокътнати. Въпреки това туморът расте в плеврата и бронхите.

Трети етап. Характеризира се с големия размер на онкологичния процес. Ракът расте в лимфните възли на гръдния кош, съдовете на шията и медиастинума. Също така, туморът може да се разпространи в тъканта на перикарда, трахеята, хранопровода.

Четвъртият етап се характеризира с появата на метастази в други органи (черен дроб, кости, мозък).

Клинична картина на дребноклетъчен рак на белия дроб

Клиничните прояви на заболяването зависят от стадия на дребноклетъчния рак на белия дроб. В началните етапи патологията е много трудна за диагностициране, тъй като практически няма симптоми. Първите признаци на рак се наблюдават във втория стадий на заболяването. Те включват: повишен задух, промяна в характера на кашлицата (при пациенти с ХОББ), болка в гърдите. В някои случаи се отбелязва появата на кръв в храчките. Промените, които настъпват в третия стадий, зависят от това къде е нараснал туморът. При ангажиране на сърцето в процеса се появяват симптоми като болка, аритмии, тахикардия или брадикардия. Ако туморът засяга фаринкса и хранопровода, има нарушение на преглъщането, задушаване. Терминалният стадий се характеризира с обща слабост, увеличени лимфни възли, субфебрилна температура и загуба на тегло.

Дребноклетъчен рак на белия дроб: продължителност на живота с такава диагноза

За съжаление, това заболяване прогресира много бързо. Продължителността на живота на пациентите зависи от това кога точно е поставена страшната диагноза - "дребноклетъчен рак на белия дроб". Прогнозата на заболяването е неблагоприятна. Това важи особено за пациентите с 3 и 4 етапа на онкологичния процес. В началните форми дребноклетъчният карцином също е труден за лечение. Независимо от това, понякога е възможно да се постигне забавяне на растежа на тумора. Невъзможно е да се определи с точност колко време остава да живее на пациента. Зависи от човешкото тяло и от скоростта на развитие на рака. Петгодишната преживяемост при дребноклетъчни белодробни тумори е 5-10%.

Раков център (Москва): лечение на рак

Ако стадият на заболяването позволява, тогава ракът трябва да се лекува. Отстраняването на тумора и терапията ще помогнат не само да удължат живота на пациента, но и да облекчат страданието му. За ефективно лечение трябва да намерите квалифициран специалист и добър онкологичен център. Москва се счита за един от градовете, където медицината е развита на много високо ниво. По-специално, това се отнася за онкологията. Тук се разработват нови методи на лечение, провеждат се клинични изпитвания. В Москва има няколко регионални онкологични диспансери и болници. Най-значимите центрове също са Блохин. Тези онкологични диспансери разполагат с най-съвременна апаратура за лечение и най-добрите специалисти в страната. Научният опит се използва широко в чужбина.

Дребноклетъчен рак на белия дроб: лечение

Лечението на дребноклетъчен рак на белия дроб се извършва в зависимост от естеството на растежа, размера и стадия на туморния процес. Основният метод е химиотерапията. Тя ви позволява да забавите растежа на тумора, увеличавайки продължителността на живота на пациента с месеци и години. Химиотерапията може да се използва във всички етапи на онкологичния процес, с изключение на терминалната фаза. В този случай състоянието на пациента трябва да бъде относително задоволително и да не е придружено от други тежки патологии. Дребноклетъчният рак на белия дроб може да има локализирана форма. В този случай химиотерапията се комбинира с хирургично лечение и лъчева терапия.