Горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior). Остри нарушения на мезентериалната циркулация. Лечение Колко голяма трябва да бъде горната мезентериална артерия?

1. Горна мезентериална артерия, мезентериална горна. Нечифтен клон на коремната аорта. Започва на около 1 см под целиакия ствол, първо лежи зад панкреаса, след това преминава пред неоцинатния процес. Разклоненията му продължават в мезентериума на тънкото и напречното дебело черво. Ориз. А, Б.

2. Долна панкреатодуоденална артерия pancreaticoduodenalis inferior. Отклонява се на нивото на горния ръб на хоризонталната част на дванадесетопръстника. Неговите клонове лежат пред и зад главата на панкреаса. Ориз. A. 2a Преден клон, ramus anterior. Анастомози с предната горна панкреатодуоденална артерия. Ориз. AT.

3. Йеюнални артерии, aajejunales. Отива до йеюнума в нейния мезентериум. Ориз. НО.

4. Илеални артерии, aa ileales. Те се приближават до илеума между двата листа на мезентериума му. Ориз. НО.

5. Илеоколична артерия, a. ileocolica. В мезентериума на тънките черва се спуска надолу и надясно до илиоцекалния ъгъл. Ориз. НО.

6. Клон на дебелото черво, ramus colicus. Отива до възходящото дебело черво. Анастомози с дясната дебелочревна артерия. Ориз. НО.

7. Предна цекална артерия, a. цекалис (cecalis) преден. В гънката на цекума се приближава до предната повърхност на цекума. Ориз. НО.

8. Задна цекална артерия, a. цекалис (cecalis) заден. Насочва се зад терминалния илеум към задната повърхност на цекума. Ориз. НО.

9. Артерия на апендикса, a. апендикуларис. Пресича зад илеума и лежи по свободния ръб на мезентериума на апендикса. Мястото на произход на артерията е нестабилно, може да бъде двойно. Ориз. A. 9a Илеален клон, ramus ile: alis. Отива до илеума и анастомози с една от тънкочревните артерии. Ориз. НО.

10. Дясна дебелочревна артерия, a. колики декстра. Анастомозира с възходящия клон на илеоколната и със средните дебелочревни артерии. Ориз. A. 10a Артерия на дясната флексура на дебелото черво, aflexura dextra. Ориз. НО.

11. Средна дебелочревна артерия, a. colica media. Намира се в мезентериума на напречното дебело черво. Ориз. A. Pa Регионална дебелочревна артерия, a. marginalis coli []. Анастомоза на лява колична и сигмоидна артерии. Ориз. б.

12. Долна мезентериална артерия и tesenterica inferior. Отклонява се от коремната част на аортата на ниво L3 - L4. Насочва се наляво и захранва лявата трета от напречното дебело черво, низходящото, сигмоидното дебело черво, както и по-голямата част от ректума. Ориз. B. 12a Възходяща [интермезентериална] артерия, ascendeus. Анастомози с лява дебелочревна и средна дебелочревна артерия. Ориз. А, Б.

13. Лява дебелочревна артерия, a. колики синистра. Ретроперитонеално отива към низходящото дебело черво. Ориз. б.

14. Сигмоидно-чревни артерии, аа. sigmoideae. Слиза косо надолу към стената на сигмоидното дебело черво. Ориз. б.

15. Горна ректална артерия, a. rectalis superior. Зад ректума навлиза в малкия таз, където се разделя на десен и ляв клон, които, перфорирайки мускулния слой, кръвоснабдяват чревната лигавица към аналните клапи. Ориз. б.

16. Средна надбъбречна артерия и suprarenalis (adrenalis) media. Отклонява се от коремната част на аортата и кръвоснабдява надбъбречната жлеза. Ориз. AT.

17. Бъбречна артерия, a. renalis. Започва от аортата на ниво L 1 и се разделя на няколко клона, които отиват към хилуса на бъбрека. Ориз. C, D. 17a Капсулни артерии, aaxapsulares (perirenales). Ориз. AT.

18. Долна надбъбречна артерия, a. suprarenalis inferior. Участва в кръвоснабдяването на надбъбречната жлеза. Ориз. AT.

19. Преден клон, ramus anterior. Кръвоснабдяване на горния, предния и долния сегмент на бъбрека. Ориз. V, G.

20. Артерия на горния сегмент, a. сегмент superioris. Разпространява се към задната повърхност на бъбрека. Ориз. AT.

21. Артерия на горния преден сегмент, a. segmenti anterioris superioris. Ориз. AT.

22. Артерия на долния преден сегмент, a segmenti anterioris inferioris. Разклонение към предно-долния сегмент на бъбрека. Ориз. AT.

23. Артерия на долния сегмент, a. segmenti inferioris. Разпространява се към задната повърхност на органа. Ориз. AT.

Горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, горната мезентериална артерия, се отклонява от предната повърхност на аортата непосредствено под вермиформения ствол, слиза надолу и напред, в пролуката между долния ръб на панкреаса отпред и хоризонталната част на дванадесетопръстника отзад, навлиза в мезентериума на тънките черва и се спуска към дясната илиачна ямка .

Клонове, а. mesentericae superioris:

а) а. pancreatieoduodeiialis inferior отива вдясно по вдлъбнатата страна на дванадесетника към aa. pancreaticoduodenales superiores;

б) аа. intestinales -- 10-16 клона, които се простират от a. mesenterica superior от лявата страна към йеюнума (aa. jejundles) и илеума (aa. ilei) черво; по пътя те се разделят дихотомно и съседни клони са свързани помежду си, поради което се оказва по аа. jejunales три реда дъги и по протежение на aa. илей - два реда. Дъгите са функционално устройство, което осигурява притока на кръв към червата с всякакви движения и позиции на неговите бримки. Много тънки клони се простират от дъгите, които обграждат чревната тръба по пръстеновиден начин;

в) а. ileocolica се отклонява от a.r mesenterica superior надясно, снабдявайки с клони долната част на intestinum ileum и цекума и изпращайки към апендикса a. appendicularis, преминаващ зад крайния сегмент на илеума;

г) а. colica dextra отива зад перитонеума към colon ascendens и близо до него се разделя на два клона: възходящ (нагоре към a. colica media) и низходящ (спускащ се към a. ileocolica); клоните се отклоняват от получените дъги към съседните участъци на дебелото черво;

д) а. colica media преминава между листовете на mesocolon transversum и достигайки напречното дебело черво се разделя на десен и ляв клон, които се разминават в съответните посоки и анастомозират: десния клон -- с a. colica dextra, ляво - с a. колики синистра

Долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, долната мезентериална артерия, се отклонява на нивото на долния ръб на III лумбален прешлен (един прешлен над аортния отдел) и се спуска надолу и леко наляво, разположена зад перитонеума на предната повърхност на ляв псоас мускул.

Клонове на долната мезентериална артерия:

а) а. colica sinistra се разделя на два клона: възходящ, който отива към flexura coli sinistra към a. colica media (от a. mesenterica superior), и низходящ, който се свързва с aa. сигмоидни;

б) аа. sigmoideae, обикновено две към colon sigmoideum, възходящи клони анастомозират с клонове на a. colica sinistra, низходящ - с

в) а. rectalis superior. Последният е продължение на a. mesenterica inferior, слиза в корена на мезентериума colon sigmoideum в малкия таз, пресичайки се пред a. iliaca communis sinistra и се разделя на странични клони към ректума, съединявайки се както при aa. sigmoideae, както и с a. rectalis media (от a. iliaca interna).

Благодарение на взаимното свързване на клонове aa. colicae dextra, media et sinistra и aa. ректали от a. iliaca interna, дебелото черво по цялата му дължина е придружено от непрекъсната верига от анастомози, свързани помежду си.

Сдвоени висцерални клонове: бъбречна артерия (a. renalis), средна надбъбречна артерия (a. suprarenalis media).

Сдвоените висцерални клони се отклоняват в реда на местоположението на органите, поради тяхното полагане.

1. A. suprarenalis media, средната надбъбречна артерия, започва от аортата близо до началото на a. mesenterica superior и отива към gl. suprarenalis.

2. A. renalis, бъбречната артерия, се отклонява от аортата на нивото на II лумбален прешлен почти под прав ъгъл и отива в напречна посока към портата на съответния бъбрек. По калибър бъбречната артерия е почти равна на горната мезентериална, което се обяснява с уринарната функция на бъбрека, която изисква голям кръвен поток. Бъбречната артерия понякога се отклонява от аортата в два или три ствола и често навлиза в бъбрека с множество стволове не само в областта на портата, но и по целия медиален ръб, което е важно да се има предвид при предварително лигиране на артериите по време на операция за отстраняване на бъбреците. В хилуса на бъбрека a. renalis обикновено се разделя на три клона, които от своя страна се разпадат на множество клонове в бъбречния синус (виж "Бъбрек").

Дясната бъбречна артерия лежи зад v. cava inferior, главите на панкреаса и pars descendens duodeni, вляво зад панкреаса. V. renalis се намира отпред и малко под артерията. От. renalis се простират нагоре към долната част на надбъбречната жлеза a. suprarenalis inferior, както и клон към уретера.

3. A. testucularis (при жените a. ovarica) е тънко дълго стъбло, което започва от аортата непосредствено под началото на a. renalis, понякога от този последен. Такова високо изпускане на артерията, която захранва тестиса, се дължи на нейното полагане в лумбалната област, където a. testicularis се намира на най-късото разстояние от аортата. По-късно, когато тестисът слезе в скротума, заедно с него, a. testicularis, който към момента на раждането се спуска по предната повърхност на m. psoas major, дава разклонение на уретера, доближава се до вътрешния пръстен на ингвиналния канал и заедно с ductus deferens достига до тестиса, поради което се нарича a. тестикуларис. Една жена има съответна артерия, a. ovarica, не отива в ингвиналния канал, а отива в малкия таз и по-нататък като част от lig. suspensorium ovarii към яйчника.

Париетални клонове на коремната аорта: долна диафрагмална артерия (a. phrenica inferior), лумбални артерии (Aa. lumbales), средна сакрална артерия (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, долна диафрагмална артерия, кръвоснабдява pars lumbalis на диафрагмата. Тя дава малка клонка, a. suprarenalis superior, към надбъбречната жлеза.

2. Ах. lumbales, лумбални артерии, обикновено четири от всяка страна (петата понякога се отклонява от a. sacralis mediana), съответстват на сегментните интеркостални артерии на гръдната област. Те кръвоснабдяват съответните прешлени, гръбначния мозък, мускулите и кожата на лумбалната област и корема.

3. A. sacralis mediana, средна сакрална артерия, несдвоена, представлява продължението на изоставащата в развитието аорта (каудална аорта).

Остро нарушение на мезентериалната циркулация

Етиология.

Острото нарушение на мезентарната циркулация може да се дължи на емболия или тромбоза на мезентарните съдове.
Емболите възникват поради запушване на кръвоносните съдове от аферентен кръвен съсирек.
Тромбоза - запушване на кръвоносните съдове, образувани на мястото на съсирек. Образуването на тромб се улеснява от коремна травма, спад на кръвното налягане, продължителен мезентариален спазъм, съдово увреждане от атеросклероза, неспецифичен аортоартериит, компресия на съдове отвън (тумор), хиперкоагулация.

Анатомия.

горна мезентериална артерия- кръвоснабдява почти цялото тънко черво (с изключение на началната част на дванадесетопръстника), цекума, възходящото дебело черво и половината от напречното дебело черво. Отклонява се на 1,25 cm под ствола на целиакия. Пресича далачната вена и панкреаса. След това отива пред processus uncinatus на главата на панкреаса и долната част на дванадесетопръстника, спуска се между слоевете на мезентериума в дясната илиачна ямка, където анастомозира със собствен клон - a. ileocolica. Вената до нея лежи отдясно.
Нейните клонове:
- а. pancreaticoduodenalis inferior. Излиза на нивото на горния ръб на долната част на дванадесетопръстника и отива вдясно между главата на панкреаса и чревната стена. След това анастомозира с горната панкреатодуоденална артерия. Той кръвоснабдява главата на панкреаса, низходящата и долната част на дванадесетопръстника.
- а.а. intestinales. Техният брой обикновено е 12-15. Те вървят успоредно един на друг, след което всеки клон се разделя на две и анастомозират един с друг, образувайки дъги, изпъкнали към червата.
- а. ileocolica. Главите надолу и надясно зад мезентериума към дясната илиачна ямка. Дава два клона - долен, анастомозиращ с края на горната мезентериална артерия, и горен, анастомозиращ с дясната дебелочревна артерия. Долният клон дава клонове към илеума, цекума, възходящото дебело черво и апендикса.
- а. колики dexter. Отива вдясно зад мезентериума. Дава низходящ клон, който анастомозира с a. ileocolica, и възходящ, който анастомозира с a. colica media.
- а. colica media. Тя се отклонява малко под панкреаса. Отива в мезентериума на напречното черво. Дава десни (анастомози с a. colica dexter) и леви (анастомози с a. colica sinister, която се отклонява от долната мезентериална артерия) клонове.

Долна мезентериална артерия- се отклонява на 3-4 cm над отделението на аортата, в долния ръб на долната част на дванадесетопръстника. Той доставя лявата половина на напречното дебело черво, низходящото дебело черво, сигмоидното дебело черво и по-голямата част от ректума. Първо отива пред аортата, след това отляво. След това се спуска в малкия таз, където се превръща в горна хемороидална артерия, която преминава в мезентериума на сигмоидното дебело черво и завършва в горната част на ректума.
Нейните клонове:
- а. colica sinistра .
- а.а. sigmoideae - 2-3 артерии.
- а. haemorrhoidalis superior.

Патогенеза.

При емболия настъпва бърза чревна некроза (след 4-5 часа) с перфорация и развитие на перитонит.
При тромбоза патоморфологичните промени се развиват по-бавно, тъй като при пациенти с предишно заболяване се образува мрежа от обезпечения.
При блокиране на мезентериалните вени се развива хеморагична некроза.

Патологична анатомия.

Има три етапа на патоморфологични промени, настъпващи в червата:
един). Исхемия (при нарушение на венозния отток - хеморагична импрегнация).
2). Сърдечен удар (гангрена, некроза).
3). перитонит.
Морфологично се разграничават хеморагичен, анемичен и смесен миокарден инфаркт.

Степента на увреждане на червата зависи от местоположението на ембола или тромба. В горната мезентериална артерия се разграничават три сегмента:
I - от устата му до мястото на изхвърляне на a.colica media. Има некроза на цялото тънко черво, а в половината от случаите и на сляпото, и на дясната половина на напречното черво.
II - от мястото на изпускане на a.colica media до нивото на изхвърляне на a.ileocolica. Настъпва некроза на терминалния йеюнум и целия илеум.
III - дистално от a. ileocolica. Засегнат е само илеумът.

Тромбозата засяга главно горната мезентериална артерия.
Некрозата на лявата половина на дебелото черво поради тромбоза на долната мезентериална артерия е много рядка. Това се дължи на факта, че долната мезентериална артерия анастомозира с артерии от системата на вътрешната илиачна артерия (ректална, генитална) и с горната мезентериална артерия. Храненето на червата се осигурява от развитието на колатерали. Инфекцията на десцендентното черво се развива със съпътстващи и клинично значими оклузивно-стенотични лезии на горната мезентериална артерия.

Емболите също засягат главно горната мезентериална артерия (повече от 90%), т.к тя се отклонява под прав ъгъл (целуларният ствол и долната мезентериална част се отклоняват под прав ъгъл).

Класификация.

I. По вид нарушение:
един). Оклузален:
а) емболия
б) артериална тромбоза
в) венозна тромбоза
г) покриване на устията на артериите от страната на аортата поради атеросклероза и нейната тромбоза.
д) съдова оклузия при дисекираща аортна аневризма (симптом на изключване)
д) компресия на кръвоносните съдове от тумори
ж) лигиране на кръвоносни съдове
2). Неоклузивна
а) с непълна оклузия на артерията
б) ангиоспастичен
в) свързани с централизацията на хемодинамиката.

II. Според етапите на заболяването:
един). етап на исхемия.
2). етап на инфаркт.
3). етап на перитонит.

III. С потока:
един). С компенсиране на мезентарния кръвен поток - има пълно възстановяване на функцията на червата.
2). При субкомпенсация на мезентарния кръвен поток - жизнеспособността на червата се поддържа от колатерали.
3). При декомпенсация на мезентарния кръвоток възниква чревен инфаркт.

клинична картина.

Най-типичните симптоми са:
един). Болка в корема. Характерът на болката е спазмен или постоянен. Локализацията на болката е различна в зависимост от степента на съдово увреждане.
Болката е най-интензивна в стадия на исхемия, в стадия на инфаркт става малко скучна, след това при перитонит отново се засилва.
2). Гадене и повръщане. Те са рефлексивни.
3). Председател. Може да бъде както диария, така и чревна обструкция, на тази основа се разграничават две форми на хода на инсулт. Обикновено има чести редки изпражнения с примес на кръв.
Острото нарушение на мезентериалната циркулация е придружено от чревна обструкция. Поради това някои автори го смятат за един от видовете чревна непроходимост.

Диагностика.

Перисталтиката на червата отслабва и след това изчезва.
Дигиталното изследване на ректума разкрива тъмна кръв.
Рентгенологично - подути чревни бримки с хоризонтално ниво на течността (признаци на чревна непроходимост). Въпреки това, напомпаните бримки лесно променят позицията си върху латероскопа. Рентгенографията разпознава чревна непроходимост, не е от съществено значение при разпознаването на инсулт.
Ултразвук - разкрива признаци на чревна непроходимост, свободна течност в коремната кухина. Основната цел е да се изключи друга патология на коремната кухина.
Лапароскопия.
Ангиография. Най-точният диагностичен метод. Смята се, че ангиографията трябва да се направи при съмнение за инсулт. Необходимо е да се идентифицират пациенти с неоклузивна мезентериална исхемия, тъй като те не са показани за операция (те се нуждаят от лечение с вазодилататори).
КТ постепенно измества ангиографията в диагностиката на инсулт.

D / диагностика.

CVA се диференцира предимно от механична чревна непроходимост, остър панкреатит, остър холецистит, остър апендицит, перфорирана стомашна и дуоденална язва.

Възможно ли е да се направи разлика между инсулт и механична чревна непроходимост преди лапароскопия и ангиография?

Г/ диагностика на артериални и венозни нарушения на кръвообращението?

Лечение.

В случай на жизнеспособност на чревните бримки се извършва емболия или тромбектомия.
При наличие на локален оклузивно-стенотичен процес се извършва реконструктивна операция - ендартеректомия или аортомезентериално шунтиране (протезиране).
При гангрена червата се резецират в рамките на здрави тъкани. При неясна демаркационна линия се извършва ентеростомия (тъй като ако се направи анастомоза, тогава може да има неуспех на шевовете).
При съмнителни случаи на жизнеспособност на червата първо се прави реваскуларизация и след това се оглежда червата.
При пациенти с тотална лезия на червата операцията се ограничава до ревизия на коремните органи.
При висока честота на оставяне на нежизнеспособни тъкани в коремната кухина се извършва втора лапаротомия (лапароскопия).

9738 0

Лечението на острите нарушения на мезентериалното кръвообращение в по-голямата част от случаите включва спешна хирургична интервенция, която трябва да се предприеме веднага след установяване на диагнозата или при основателно съмнение за това заболяване. Само активната хирургична тактика дава реални шансове за спасяване на живота на пациентите. Консервативните методи на лечение трябва да се използват в комбинация с хирургични, като се допълват, но в никакъв случай не се заменят. Терапевтичните и реанимационни мерки, предприети в ситуации, при които е възможно развитието на неоклузивни нарушения на мезентериалния кръвен поток, са ефективни само до появата на клинични симптоми от страна на коремните органи и могат да се считат само за превантивни мерки.

Хирургическата интервенция трябва да реши следните задачи:
1) възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
2) отстраняване на нежизнеспособни части от червата;
3) борба с перитонит.

Естеството и степента на хирургическа интервенция във всеки случай се определя от редица фактори: механизма на нарушения на мезентериалната циркулация, стадия на заболяването, местоположението и степента на засегнатите области на червата, общото състояние на пациента, хирургическо оборудване и опит на хирурга. Всички видове операции се свеждат до три подхода:
1) съдови интервенции;
2) резекция на червата;
3) комбинации от тези методи.

Явно най-подходящи са съдовите операции. Обикновено говорим за интервенция на горната мезентериална артерия. Възстановяването на кръвния поток през мезентериалните артерии през първите 6 часа след оклузията обикновено води до предотвратяване на чревна гангрена и възстановяване на неговите функции. Въпреки това, когато пациентът бъде приет на по-късна дата, когато настъпят необратими промени в повече или по-малко разширен участък от червата, в допълнение към отстраняването му може да се наложи операция на мезентериалните съдове за възстановяване на кръвния поток в неговите все още жизнеспособни секции. Ето защо в повечето случаи се налага съчетаването на съдови операции и резекционни интервенции.

Основните етапи на хирургическа интервенция включват:

• хирургичен достъп;
• преглед на червата и оценка на неговата жизнеспособност;
• ревизия на главните мезентериални съдове;
• възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
• резекция на червата по показания;
• решение за времето на анастомозата; саниране и дренаж на коремната кухина.

Ревизия на черватазадължително предшества активни хирургични действия. Последващите действия на хирурга зависят от правилното определяне на естеството, локализацията, разпространението и тежестта на чревното увреждане. Откриването на пълна гангрена на тънките черва ни принуждава да се ограничим до пробна лапаротомия, тъй като чревната трансплантация, една от най-трудните операции в съвременната медицина, въпреки напредъка, постигнат през последните години, все още не е част от спешната хирургия.

Оценка на чревната жизнеспособностсе основава на известни клинични критерии: цвят на чревната стена, определяне на перисталтиката и пулсацията на мезентериалните артерии. Такава оценка в случаите на видима некроза е доста проста. Определянето на жизнеспособността на исхемичното черво е много по-трудно. За нарушенията на мезентериалната циркулация е характерна "мозайката" на исхемичните разстройства: съседни участъци на червата могат да бъдат в различни условия на кръвообращението. Следователно, след съдовия етап на хирургическа интервенция, е необходимо повторно задълбочено изследване на червата. В някои случаи е препоръчително да се извърши по време на релапаротомия един ден след първата операция.

Ревизия на главните мезентериални съдове- най-важният етап от хирургическата интервенция. Ревизията на артериите започва с преглед и палпация на съдовете в близост до червата. Обикновено пулсацията е ясно видима визуално. Ако мезентериалният кръвоток е нарушен, пулсацията по ръба на червата изчезва или става слаба. Развиващият се оток на мезентериума и чревната стена също пречи да бъде открит. Удобно е да се определи пулсацията по мезентериалния ръб, като се хване червата с палеца, показалеца и средния пръст на двете ръце.

Пулсацията на ствола на горната мезентериална артерия може да се определи с помощта на два различни метода (фиг. 50-2).

Ориз. 50-2. Методи за определяне на пулсацията на горната мезентериална артерия.

Първияте както следва: под мезентериума на тънките черва палецът на дясната ръка, усещайки пулсацията на аортата, се придвижва възможно най-високо до мястото на произход на горната мезентериална артерия. В същото време коренът на мезентериума на тънките черва се хваща отгоре с показалеца непосредствено вдясно от дуоденално-тънкия завой.

Второприем - дясната ръка се подвежда под първата бримка на йеюнума и неговия мезентериум (с палец, разположен над червата) и леко се изтегля надолу. С пръстите на лявата ръка се открива връв в мезентериума, в която се палпира горната мезентериална артерия. По ствола му с немазен мезентериум понякога може да се палпира ембол. Косвени признаци на тромбоза са изразената атеросклероза на аортата и наличието на плака в областта на устието на артерията. Чрез преместване на тънките черва и мезентериума вдясно е възможно да се определи пулсацията на аортата и долната мезентериална артерия.

В съмнителни случаи (с мезентериален оток, системна хипотония, тежко затлъстяване) е препоръчително да се изолират стволовете на мезентериалните артерии и да се ревизират. Това е необходимо и за извършване на интервенция върху тях, насочена към възстановяване на кръвообращението в червата.

Откриване на горната мезентериална артерияможе да се направи от два подхода: преден и заден (фиг. 50-3).

Ориз. 50-3. Излагане на горната мезентериална артерия: (1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна колична артерия; 3 - илиоколична артерия; 4 - аорта; 5 - долна празна вена; 6 - лява бъбречна вена; 7 - долна мезентериална артерия): a - преден достъп; b - заден достъп.

Преден достъппо-просто и обикновено се използва за емболия. За да направите това, напречното дебело черво се вкарва в раната и мезентериумът му се издърпва. Мезентериумът на тънките черва се изправя, бримките на червата се преместват наляво и надолу. Началната част на мезентериума на йеюнума също е разтегната. Задният лист на париеталния перитонеум се изрязва надлъжно от лигамента на Treitz по линията, свързваща го с илеоцекалния ъгъл. При мастен мезентериум или неговия оток можете да използвате средната артерия на дебелото черво като водач, като я изложите към устата, като се придвижите постепенно към главния артериален ствол. Големите клонове на горната мезентериална вена, разположени над ствола на артерията, се мобилизират, изместват, но в никакъв случай не се пресичат. Багажникът и клоните на горната мезентериална артерия са открити за 6-8 см. Предният достъп обикновено не разкрива първите 2-3 см от багажника и неговия отвор, които са покрити с доста плътна фиброзна тъкан. Горната мезентериална вена се разкрива по подобен начин.

За заден достъп(наляво по отношение на корена на мезентериума на тънките черва), чревните бримки се преместват надясно и надолу. Лигаментът на Treitz се разтяга и дисецира и дуодено-йеюналната флексура се мобилизира. След това париеталният перитонеум се дисектира над аортата по такъв начин, че да се получи извит надясно разрез. По-добре е да се дисектират тъканите отдолу: аортата се открива, след това лявата бъбречна вена, която се мобилизира и се прибира надолу. Над вената се открива устието на горната мезентериална артерия. Препоръчително е да използвате този достъп за тромбоза, тъй като атеросклеротичната плака по-често се намира в областта на устието на артерията. За да се извърши възможна съдова реконструкция, е необходимо да се отдели част от аортата над и под отвора.

За целите на подчертаването долна мезентериална артерияразширете надлъжния разрез на перитонеума надолу по протежение на аортата. Стволът на артерията се намира по левия й страничен контур.

Възстановяване на мезентериалния кръвен потокпроизведени по различни начини, в зависимост от естеството на съдовата оклузия. Емболектомияот горната мезентериална артерия обикновено се извършва от предния подход (фиг. 50-4).

Ориз. 50-4. Схема на индиректна емболектомия от горната мезентериална артерия: a, b - етапи на операцията; 1 - средна колична артерия.

Извършва се напречна артериотомия на 5-7 mm над отвора на средната колична артерия, за да може да се извърши нейната ревизия на катетъра заедно с илиоколичния и поне един от чревните клонове. Емболектомията се извършва с помощта на балонен катетър Fogarty. Артериотомията се зашива с отделни синтетични конци върху атравматична игла. За предотвратяване на ангиоспазъм се извършва новокаинова блокада на мезентериалния корен. Ефективното възстановяване на кръвния поток се оценява от появата на пулсация на ствола и клоните на горната мезентериална артерия, възстановяването на розовия цвят на червата и перисталтиката.

Съдовите операции за артериална тромбоза са технически по-трудни, те трябва да се извършват в неизвестно състояние на дисталното мезентериално легло и дават по-лоши резултати. Поради преобладаващата локализация на тромбозата в I сегмента на ствола на горната мезентериална артерия е показан заден достъп до съда.

В зависимост от клиничната ситуация изпълнете тромбинова тимектомияпоследвано от зашиване на автовенозна или синтетична лепенка (фиг. 50-5), байпас, реимплантиране на артерията в аортата, протеза на горна мезентериална артерия.

Ориз. 50-5. Схема на тромбинова тимектомия от горната мезентериална артерия.

От техническа гледна точка тромбинтимектомията е най-простата. За да се предотврати ретромбоза, препоръчително е да се направи надлъжен разрез на артерията, по-дълъг от зоната на отстранената интима, и не забравяйте да подгънете дисталния ръб на интимата с U-образни конци.

Операциите на шънт са обещаващи, когато стволът на горната мезентериална артерия е анастомозиран с далачната артерия, дясната обща илиачна артерия или аортата. Ретромбозата след тези интервенции се среща по-рядко. Протезирането на горната мезентериална артерия е показано при значителна тромбоза. Протезата може да бъде зашита след резекция на артерията в първия сегмент, между аортата и дисталния край на артерията, както и да свърже мезентериалното легло с дясната обща илиачна артерия.

Тромбектомия от горна мезентериална венаосновно насочени към предотвратяване на тромбоза на порталната вена. Стволът на горната мезентериална вена се разкрива под мезентериума на напречното дебело черво, извършва се напречна флеботомия и тромботичните маси се отстраняват с помощта на катетър на Fogarty. При остър оток на мезентериума, когато е трудно да се разкрие стволът на горната мезентериална вена, тромбектомията може да се извърши през дебел чревен клон.

Резекция на черватапри нарушения на мезентериалното кръвообращение може да се използва като самостоятелна интервенция или в комбинация със съдови операции. Като независима работарезекцията е показана при тромбоза и емболия дистални клоновегорни или долни мезентериални артерии, ограничени по дължина венозна тромбоза, декомпенсиран неоклузивни нарушениякръвотечение. В тези случаи степента на чревната лезия обикновено е малка, поради което след резекция обикновено не се появяват храносмилателни разстройства.

В същото време резекцията на червата в случай на оклузии на I сегмента на горната мезентериална артерия като независима операция е необещаваща и ако все още не е настъпила пълна некроза в съответствие с нивото на оклузия, тя винаги трябва да се комбинира с съдова операция.

Правилата за извършване на резекция на червата са различни в зависимост от това дали се извършва като самостоятелна операция или във връзка с интервенция на съдовете. В случай на оклузия на клоните на мезентериалните артерии, когато не се извършва интервенция върху тях, трябва да се отклоните от видимите граници на нежизнеспособния участък на червата с 20-25 cm във всяка посока, като се вземе предвид изпъкналостта. динамика на некротични промени във вътрешните слоеве на червата. При пресичане на мезентериума е необходимо да се уверите, че в съответствие с нивото на резекция в него няма тромбирани съдове и пресечените съдове кървят добре. Ако резекцията се извършва заедно със съдова операция, тогава след възстановяване на кръвообращението се отстраняват само участъци от очевидно нежизнеспособните черва, границата на резекцията може да премине по-близо до некротичните тъкани. В такава ситуация тактиката на забавена анастомоза по време на релапаротомия е особено оправдана.

Преобладаването на високата оклузия и късните срокове на хирургични интервенции при остри нарушения на мезентериалната циркулация често определят извършването на субтотални резекции на тънките черва. Поради широкия диапазон на дължината на тънките черва, самата дължина на отстранения сегмент не е определяща в прогностичен план. Много по-важен е размерът на останалото черво. Критичната стойност при повечето първоначално относително здрави пациенти е около 1 m от тънките черва.

При извършване на резекция при инфаркт трябва да се спазват някои технически правила. Заедно с червата, засегнати от инфаркт, е необходимо да се отстрани промененият мезентериум с тромбирани съдове, така че да се пресича не по ръба на червата, а значително да се отдръпне от него. При тромбоза на клоните на горната мезентериална артерия или вена, след дисекция на перитонеалния лист на 5-6 cm от ръба на червата, съдовете се изолират, пресичат и лигират. При обширни резекции с пресичане на ствола на горната мезентериална артерия или вена се извършва клиновидна резекция на мезентериума. Стволът на горната мезентериална артерия се пресича по такъв начин, че да не остане голямо "сляпо" пънче до изходящия пулсиращ клон.

След резекция в границите на надеждно жизнеспособни тъкани се извършва анастомоза от край до край по един от общоприетите методи. Ако има значително несъответствие между краищата на резецираното черво, се образува странично-странична анастомоза.

Забавената анастомоза често се превръща в най-подходящото решение. Причините за такава тактика са съмненията относно точното определяне на жизнеспособността на червата и изключително трудното състояние на пациента по време на операцията. В такава ситуация операцията завършва със зашиване на пънчетата на резецираните черва и активен назоинтестинален дренаж на аддуктиращия участък на тънките черва. След стабилизиране на състоянието на пациента на фона на продължаващата интензивна терапия (обикновено ден по-късно), по време на релапаротомия, накрая се оценява жизнеспособността на червата в зоната на резекция, ако е необходимо, се извършва резекция и едва след това се извършва междучревна анастомоза приложено.

При установяване на признаци на нежизнеспособност на цекума и възходящото дебело черво е необходимо да се извърши дясностранна хемиколектомия заедно с резекция на тънките черва. В този случай операцията завършва с илеотрансверзостомия.

Некротичните промени, открити в лявата половина на дебелото черво, изискват резекция на сигмоидното дебело черво (с тромбоза на клоните на долната мезентериална артерия или неоклузивно нарушение на мезентериалния кръвоток) или левостранна хемиколектомия (с оклузия на ствола на долна мезентериална артерия). Поради тежкото състояние на пациентите и високия риск от неуспех на първичната дебелочревна анастомоза, операцията по правило трябва да завърши с колостомия.

При откриване на чревна гангрена е препоръчително да се приложи следната процедура за хирургична интервенция. Първо, ясно некротизирани чревни бримки се резецират с клиновидна ексцизия на мезентериума, оставяйки зони със съмнителна жизнеспособност. В този случай операцията на мезентериалните артерии се забавя с 15-20 минути, но забавянето се компенсира от по-добри условия за по-нататъшна операция, тъй като подутите, нежизнеспособни чревни бримки затрудняват намесата върху мезентериалните съдове. В допълнение, такава операция предотвратява рязкото увеличаване на ендотоксикозата след възстановяване на притока на кръв през съдовете на мезентериума, възможен флегмон и до известна степен спира инфекцията на коремната кухина и развитието на гноен перитонит. Пънчето на резецираното черво се зашива с апарат тип UKL и се поставя в коремната кухина. След това се извършва интервенция на съдовете. След елиминиране на артериалната оклузия може окончателно да се оцени жизнеспособността на останалите чревни бримки, да се реши въпросът за необходимостта от допълнителна резекция на червата и възможността за анастомоза.

Препоръчително е да завършите интервенцията върху червата с назоинтестинална интубация, която е необходима за борба с постоперативната пареза и ендотоксикозата. Санирането и дренажът на коремната кухина се извършва по същия начин, както при други форми на вторичен перитонит.

В следоперативния период интензивното лечение включва мерки, насочени към подобряване на системното и тъканно кръвообращение, което е особено важно за състоянието на чревното микроциркулаторно легло, поддържане на адекватен газообмен и оксигенация, коригиране на метаболитни нарушения, борба с токсемия и бактериемия. Трябва да се има предвид, че резекцията на нежизнеспособно черво не премахва тежки системни нарушения, които дори могат да се влошат в непосредствения следоперативен период.

Ниската устойчивост на пациентите предразполага към развитие на общи хирургични усложнения (абдоминален хирургичен сепсис, пневмония, белодробна емболия). Тези усложнения могат да бъдат предотвратени чрез комплексна интензивна терапия. В същото време всякакви консервативни мерки в случай на рецидив или прогресия на съдовата оклузия ще бъдат безполезни. Основните диагностични усилия в следоперативния период трябва да бъдат насочени към идентифициране на продължаваща чревна гангрена и перитонит.

При пациенти с продължаваща гангрена на черватазабележете персистираща левкоцитоза и изразена прободна промяна с тенденция към увеличаване, ESR се увеличава. Развитието на хипербилирубинемия и прогресивното натрупване на азотни отпадъци в кръвта са характерни признаци на продължаваща чревна гангрена, което показва дълбоко токсично увреждане на черния дроб и бъбречния паренхим. Уринирането прогресивно намалява до анурия, въпреки голямото количество приети течности и значителни дози диуретици. Анализът на урината разкрива развитието на токсична нефроза, изразяваща се в персистираща и нарастваща протеинурия, цилиндрурия и микрохематурия. Разумните подозрения за продължаваща гангрена на червата служат като индикация за спешна релапаротомия.

Ранна насочена (програмирана) релапаротомияизвършва се с цел контрол на състоянието на коремната кухина или налагане на отложена анастомоза. Необходимостта от повторна ревизия на коремната кухина възниква, когато след реваскуларизация признаци на съмнителна жизнеспособност на червата (оток, цианоза на червата, отслабена перисталтика и пулсация на артериите по мезентериалния ръб) продължават в цялото черво (особено в тънко черво) или върху останалата малка част от него след обширна резекция.

Признаците на съмнителна жизнеспособност обикновено изчезват в рамките на 12-24 часа или се развива очевидна гангрена на червата, а в операбилни случаи по време на програмирана релапаротомия могат да бъдат отстранени ограничени участъци от засегнатото черво, без да се чака развитието на широко разпространен перитонит и интоксикация. Времето за релапаротомия е 24 до 48 часа след първоначалната операция. Повтарящата се интервенция до известна степен влошава състоянието на пациента. В същото време това е ефективен начин за спасяване на значителна част от пациентите с нарушения на мезентериалния кръвоток.

пр.н.е. Савелиев, В.В. Андрияшкин

Портална вена, v. portae hepatis , събира кръв от нечифтни органи на коремната кухина.

Образува се зад главата на панкреаса в резултат на сливането на три вени: долната мезентериална вена, v. mesenterica inferior, горна мезентериална вена, v. mesenterica superiorи далачна вена, v. спленка.

Порталната вена от мястото на нейното образуване върви нагоре и надясно, преминава зад горната част на дванадесетопръстника и навлиза в хепатодуоденалния лигамент, преминава между листовете на последния и достига портата на черния дроб.

В дебелината на лигамента порталната вена е разположена с общите жлъчни и кистозни канали, както и с общите и правилните чернодробни артерии по такъв начин, че каналите заемат крайната позиция отдясно, отляво са артерии, а зад каналите и артериите и между тях е порталната вена.

В портите на черния дроб порталната вена се разделя на два клона - десния и левия, съответно десния и левия дял на черния дроб.

Десен клон, r. прав, по-широк отляво; навлиза през портите на черния дроб в дебелината на десния лоб на черния дроб, където се разделя на предни и задни клонове, r. преден et r. заден.

Ляв клон, r. зловещ, по-дълъг от дясно; насочвайки се към лявата страна на портата на черния дроб, той от своя страна се разделя по пътя на напречна част, pars transversa, давайки клони на каудалния лоб - опашни клони, rr. caudati и пъпната част, pars umbilicalis, от която се отклоняват страничните и медиалните клони, rr. laterales et mediales, в паренхима на левия лоб на черния дроб.

Три вени: долна мезентериална, горна мезентериална и слезка, от които v. portae се наричат ​​корени на порталната вена.

В допълнение, порталната вена получава лявата и дясната стомашна вена, vv. gastricae sinistra et dextra, препилорна вена, v. prepylorica, параумбиликални вени, vv. paraumbilicales и вена на жлъчния мехур, v. cystica.

1. Долна мезентериална вена, v. mesenterica inferior , събира кръв от стените на горната част на правото, сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво и с разклоненията си съответства на всички клонове на долната мезентериална артерия.

Тя започва в тазовата кухина като горна ректална вена, v. rectalis superior, а в стената на ректума с неговите клони е свързан с ректалния венозен плексус, plexus venosus rectalis.

Горната ректална вена върви нагоре, пресича илиачните съдове отпред на нивото на лявата сакроилиачна става и получава сигмоидно-чревните вени, vv. sigmoideae, които следват от стената на сигмоидното дебело черво.

Долната мезентериална вена е разположена ретроперитонеално и, насочена нагоре, образува малка дъга, обърната към изпъкналостта наляво. След като взе лявата колична вена, v. colica sinistra, долната мезентериална вена се отклонява надясно, преминава непосредствено вляво от дуоденално-слабия завой под панкреаса и най-често се свързва със слезката вена. Понякога долната мезентериална вена се влива директно в порталната вена.

2. Горна мезентериална вена, v. mesenterica superior , събира кръв от тънките черва и мезентериума, цекума и апендикса, възходящото и напречното дебело черво и от мезентериалните лимфни възли на тези области.

Стволът на горната мезентериална вена се намира вдясно от едноименната артерия и нейните клонове придружават всички клонове на тази артерия.

Горната мезентериална вена започва от илеоцекалния ъгъл, където се нарича илеоколична вена.

Илеококолична чревна вена, v. ileocolica, събира кръв от крайния илеум, апендикса (вена на апендикса, v. appendicularis) и цекума. Насочвайки се нагоре и вляво, илиачно-дебело-чревната вена продължава директно в горната мезентериална вена.

Горната мезентериална вена се намира в основата на мезентериума на тънките черва и, образувайки дъга с изпъкналост наляво и надолу, получава редица вени:

а) йеюнални и илео-интестинални вени, vv. jejunales et ileales, само 16 - 20, отиват в мезентериума на тънките черва, където придружават клоните на тънкочревните артерии с техните клонове. Чревните вени се вливат в горната мезентериална вена отляво;

б) десни вени на дебелото черво, vv. colicae dextrae, отиват ретроперитонеално от възходящото дебело черво и анастомозират с илеоколно-чревните и средните дебело-чревни вени;

в) средна колична вена, v. colica media, разположена между листата на мезентериума на напречното дебело черво; той събира кръв от дясната флексура на дебелото черво и напречното дебело черво. В областта на лявата флексура на дебелото черво анастомозира с лявата колонна вена, v. colica sinistra, образуваща голяма аркада;

г) дясна гастроепиплоична вена, v. gastroepiploica dextra, придружава едноименната артерия по голямата кривина на стомаха; събира кръв от стомаха и големия оментум; на нивото на пилора се влива в горната мезентериална вена. Преди сливането, тя отнема панкреатични и панкреатодуоденални вени;

д) панкреатодуоденални вени, vv. pancreaticoduodenals, повтаряйки пътя на едноименните артерии, събират кръв от главата на панкреаса и дванадесетопръстника;

д) панкреатични вени, vv. pancreaticae, се отклоняват от паренхима на главата на панкреаса, преминавайки в панкреатодуоденалните вени.

3. Спленична вена, v. спленка , събира кръв от далака, стомаха, панкреаса и големия оментум.

Образува се в областта на портата на далака от множество вени, излизащи от веществото на далака.

Тук далачната вена получава лявата гастроепиплоична вена, v. gastroepiploica sinistra, която придружава едноименната артерия и събира кръв от стомаха, големия оментум и късите стомашни вени, vv. gastricae breves, които носят кръв от фундуса на стомаха.

От вратата на далака далачната вена отива вдясно по горния ръб на панкреаса, разположен под едноименната артерия. Той пресича предната повърхност на аортата точно над горната мезентериална артерия и се слива с горната мезентериална вена, за да образува порталната вена.

Слезката вена приема панкреатичните вени, vv. pancreaticae, главно от тялото и опашката на панкреаса.

В допълнение към посочените вени, които образуват порталната вена, следните вени се вливат директно в нейния ствол:

а) препилорна вена, v. prepylorica, започва в пилорната област на стомаха и придружава дясната стомашна артерия;

б) стомашни вени, ляво и дясно, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra,вървят по малката кривина на стомаха и придружават стомашните артерии. В областта на пилора в тях се вливат вените на пилора, в областта на кардиалната част на стомаха - вените на хранопровода;

в) параумбиликални вени, vv. paraumbilicales (виж фиг. 829, 841), започват в предната коремна стена в обиколката на пъпния пръстен, където анастомозират с клоните на повърхностните и дълбоките горни и долни епигастрални вени. Насочвайки се към черния дроб по протежение на кръглия лигамент на черния дроб, параумбиличните вени или се свързват в един ствол, или няколко клона се вливат в порталната вена;

г) вена на жлъчния мехур, v. cystica, се влива в порталната вена директно в веществото на черния дроб.

Освен това в този район в с. portae hepatis, множество малки вени изтичат от стените на самата портална вена, чернодробните артерии и канали на черния дроб, както и вените от диафрагмата, които достигат до черния дроб през фалциформения лигамент.