Процесът на дъвчене, образуването на хранителен болус, поглъщането на храна. Гълтателен рефлекс и неговите фази. центрове за дъвчене и преглъщане. Движение на храната през хранопровода. Физиология на гълтането и преглъщането на храна. Регулиране на акта на преглъщане Органи на преглъщане

Течността от устната кухина, ако не се задържи с волево усилие, веднага преминава в стомаха. Твърдата храна се раздробява. Смилането на храната, актът на дъвчене и смесването на храната със секрецията на слюнчените жлези се извършват както рефлексивно, така и доброволно, което засяга особено продължителността на дъвченето, въпреки че може да бъде отменено чрез произволно усилие. Възможни са произволни процеси поради участието в тяхната регулация на така наречения дъвкателен център на мозъка; има двустранно представяне на дъвкателните движения на нивото на мозъчната кора.

В дейността на дъвкателните мускули се разграничават изометрични и изотонични фази. В дъвкателния период се комбинират цикли на повтарящи се движения. Времевите и количествените показатели на съставните му фази зависят от свойствата на храната: консистенция, състав, вкус. Навикът да се дъвче дълго време или, напротив, да се поглъщат парчета храна с малко или никакво дъвчене възниква в процеса на учене в детството и през целия съзнателен живот. Така че, при нарушения на дъвченето, при липса на зъби, неуспешно направени протези, те често предпочитат да поглъщат храна, без да я смачкват старателно. Физиологично, дъвченето не е абсолютно необходимо за нормалното храносмилане. Части храна, ако е възможно да се поглъщат, по време на храносмилането успешно се подлагат на храносмилателни процеси в стомаха и тънките черва, а трансмембранният трансфер на хранителни вещества се извършва според собствените си закони. Станалата част от учебниците и популярната литература позиция, че смилането, смилането на храната в устната кухина в никакъв случай не е гаранция за последващо успешно храносмилане и усвояване (това е особено демонстративно при хищните животни), вероятно все още не е окончателно заключение за човешката физиология. Смилането на храната и може би самото й присъствие в устната кухина причинява отделянето на слюнка, ако не пълното смесване на храната със слюнката, то обвиването й с тайната на слюнчените жлези допринася за секрецията на слюнчените жлези в стомаха. Това не е безразлично към последващото стомашно и чревно храносмилане, тъй като е установено, че в тайната на слюнчените жлези, богата на каликреин, вероятно има други вещества, които причиняват забавяне на евакуацията на храната от стомаха и в същевременно улесняват последващото усвояване на въглехидратите. Храната в устната кухина служи като източник на възбуждане на множество рецептори (хеморецептори, терморецептори, барорецептори). След това потокът от аферентно възбуждане преминава по тригеминалния и глософарингеалния нерв, клоните на блуждаещите нерви, клоновете на горния цервикален симпатичен ганглий и други нервни пътища. В допълнение към възбуждането на "центъра за преглъщане" на продълговатия мозък са установени електрически реакции на неврони в различни части на мозъчната кора (долна фронтална извивка, прецентрална извивка) и субкортикални образувания (бадемовиден комплекс и други образувания).

Въпреки това, към всички популярни аргументи за полезността на старателното дъвчене на храната, трябва да се добави, че секрецията на слюнчените жлези съдържа набор от биологично активни вещества, които изпълняват регулаторна роля в органите на храносмилателния апарат и информационни сигнали за нервния апарат както на автономната, така и на централната нервна система. Функционалното състояние на централната нервна система се отразява от своя страна върху секрецията на слюнчените и стомашните жлези, до промяна в количествените показатели на веществата, които съставляват секрета, или появата на допълнителни продукти в него.

Актът на преглъщане, след като веднъж е започнал доброволно (орална фаза), след това протича като неволен сложен рефлексен процес (фарингеална, неволна, бърза и езофагеална, бавна фаза). Краят на един рефлекс служи като начало на следващия: огромен брой рецепторни образувания, разположени в лигавицата по протежение на храносмилателната тръба, контролират веригата от рефлексни действия, докато храната напусне кухината на хранопровода. Тук, в този отдел на храносмилателния апарат, са неразривно свързани механизмите за управление на функциите, осъществявани както от кората на главния мозък, така и автоматично,

чрез изпълнение на сложни рефлексни действия с участието на централната и вегетативната нервна система. Около 13 мускулни групи участват в акта на преглъщане.

При преглъщане възниква движението на езика, палатофарингеалните мускули на ларинкса, гласните струни, епиглотиса, хранопровода, което осигурява припокриване на комуникацията между носната и устната кухина и ларинкса. Налягането в устната кухина, фаринкса, хранопровода се променя, дишането спира. Актът на преглъщане, за да го опишем накратко, се състои от няколко етапа. В устната кухина хранителен болус с обем 5-15 cm 3 се отделя от останалата маса и се придвижва към фаринкса чрез движение на езика към твърдото небце. Това е последвано от промяна в кухината на две части на фаринкса; задна стена на фаринкса: горната и долната част се приближават до предната стена, дисталната половина на езика запълва пространството на устната кухина, движението на мекото небце допълва това действие на езика, измествайки хранителния болус в гърлото . Интраоралното налягане се повишава. В следващия момент епиглотисът блокира входа на ларинкса. Хранителният болус преминава през горния езофагеален сфинктер, което е придружено от завършване на затварянето на средната и долната част на фаринкса, задната му стена.

Гласните струни затварят глотиса и изолират трахеята. Достигането до фаринкса с хранителен болус е придружено от свиване на предните дъги на мекото небце, което заедно с корена на езика покрива проксималната част на кухината. Свиването на мускулите на фаринкса повишава налягането. Последният е движещата сила за преминаването на хранителния болус към хранопровода. Мускулите на горния езофагеален сфинктер се отпускат, пропускайки хранителния болус, и се свиват отново. След тези сложни движения хранителният болус се втурва към стомаха с венчелистични движения на хранопровода. Скоростта на разпространение на венчелистните вълни при хората е около 2-4 cm / s.

За изследване на акта на преглъщане и двигателната функция на хранопровода са използвани рентгенова кинематография, балонография, тензометрия, метод с отворен катетър (при определяне на вътрекухинното налягане), електромиография, ендоскопия и др.. Отделни етапи на движението на език, палатинни гънки, стесняване на фаринкса и хранопровода и др. Няма нужда да даваме много подробности за включването в акта на преглъщане на различни структури на устната кухина, назофаринкса, хранопровода, ларинкса, мекото небце, епиглотиса и други образувания, координираната работа на които осигурява движението на хранителния болус към стомаха. В "Ръководство по физиология на храносмилането" (1974 г.), в главата "Храносмилане в устната кухина", информация за физиологията на слюнчените жлези и механичните процеси в устната кухина, функцията на хранопровода и сърдечната част на стомаха е представен достатъчно подробно.

Координацията на последователността и пълнотата на отделните елементи в сложна комбинация от мускулни движения, участващи в акта на преглъщане, се осъществява от нервните клетки на мозъка, разположени в ретикуларната формация на мозъчния ствол, която се нарича център за преглъщане. Аферентните пътища от фаринкса до центъра на гълтането представляват рефлексна дъга, по нея следват сигнали, които предизвикват активността на центъра, но активирането му едновременно предизвиква активността на други центрове (дишане, реч). Еферентните потоци по един или друг нерв в проксимално-дистална посока възбуждат надлъжните и кръгови слоеве на набраздената и гладка мускулатура. До известна степен тази последователност от сигнали обяснява естеството на координацията на контракциите на множество мускулни групи на устата, фаринкса и хранопровода. Изключването (включително хирургично) на центъра за преглъщане неизбежно води до нарушаване на фарингеалните компоненти на преглъщането.

Според Магенди(Magendie, 1836), актът на преглъщане е разделен на три фази, следващи една след друга без прекъсване.
Първа фазае под влиянието на кората на главния мозък. В тази фаза хранителният болус се придвижва отвъд предните палатинални дъги. Този акт е произволен и се дължи на импулси, отиващи към гълтателния апарат от кората на главния мозък.

Втората фаза е неволна. Тече много бързо. Хранителният болус преминава през фаринкса и достига началната част на хранопровода. Тази фаза на акта на преглъщане е вроден (безусловен) рефлекс; ако човек или животно в безсъзнание, например по време на анестезия, се инжектира с бучка храна или течност в гърлото, тогава ще настъпи акт на преглъщане. Ако лигавицата на фаринкса се намаже с разтвор на кокаин или дикаин, тогава актът на преглъщане няма да се случи. Същото ще се случи, ако се извърши трансекция (при животни) на сетивните нерви (тригеминален или глософарингеален).
Трета фаза, също неволно, продължава дълго време. По време на тази фаза хранителният болус преминава през хранопровода към стомаха.

механизъм на всички тези три фазисе състои в перисталтични движения на мускулите, в резултат на което бучката храна постепенно се придвижва в стомаха.
AT в началото на акта на преглъщане(в първата фаза) храната се натрупва на гърба на езика. Има лека пауза в дъвченето. След това хранителният болус се изтласква през фаринкса чрез повдигане на езика в средната част на фаринкса (орофаринкса). В същото време надлъжните мускули на езика и максиларно-хиоидните мускули се свиват, притискайки последователно върха, гърба и корена на езика към твърдото небце и избутвайки езика назад.

Ларинксав същото време се затваря поради свиването на максиларно-хиоидните мускули, в резултат на което скелетът му се издърпва нагоре. Епиглотисът се спуска надолу, затваряйки входа на ларинкса.

В закриване подлежащи дихателни пътищаучастват и следните мускули: външен аритеноид, аритеноид (напречен и наклонен), лъжичка-епиглотичен и страничен крикоаритеноид. Щит-хиоидните мускули, свивайки се, плътно притискат хиоидната кост към ларинкса, а брадичката-хиоид, челюстно-хиоидният и предният корем на дигастралния мускул повдигат хиоидната кост заедно с ларинкса напред и нагоре с фиксирана долна челюст. В същото време, в допълнение, аритеноидните хрущяли и фалшивите гласови струни се приближават един към друг.

поради мускулна контракция, повдигайки мекото небце, както и фаринго-палатиналния мускул и мускулите, които разтягат мекото небце, назофаринкса се отделя от орофаринкса. Със свиването на мускулите, които разтягат мекото небце, езикът се издига нагоре и назад, фарингопалатинните мускули издърпват мекото небце назад по време на свиването си. В същото време мекото небце се издига, предната и задната палатинови дъги се приближават една към друга и с езика, който се напряга със свиването на мускулите, разтягащи мекото небце.

В заключителната назофаринксаучаства и горният фарингеален констриктор. Последният образува при свиването си на задната стена на фаринкса, на нивото на твърдото небце, ролка, към която плътно приляга мекото небце (валяк на Пасаван). Това напълно елиминира възможността храната да попадне в назофаринкса и носа. Течността, особено водата, по време на преглъщане изисква максимално затваряне на отворите, водещи до носа и трахеята, което е свързано с по-интензивно сложно рефлексно свиване на мускулите на фарингеалния апарат.

Във втората фаза на преглъщанехранителният болус се изплъзва в средната част на фаринкса. В този случай възниква дразнене на рецепторните нервни окончания, разположени в лигавицата на дъгите, мекото небце, в палатинните тонзили и фаринкса. Импулсите по аферентните пътища достигат до центъра на гълтането.
От центъра за преглъщанеимпулсите се изпращат по еферентни пътища към мускулите на устата и фаринкса, причинявайки тяхното координирано свиване.

След храната бучкаудряне на средната част на фаринкса, свиване на средния и долния констриктор на фаринкса, покрива се и се избутва надолу; в този момент ларинксът с хиоидната кост се повдига, поради което се ускорява плъзгането на хранителния болус през средната част на фаринкса към долната. В момента на преглъщане устието на хранопровода се разширява рефлексивно и фарингеалните констриктори изтласкват хранителния болус през крушовидните ямки надолу в хранопровода.

В третата фаза на акта на преглъщанехранителният болус се движи по хранопровода поради прогресивното кръгово свиване на мускулите на хранопровода, което се разтяга поради налягането, възникнало във фаринкса.

Експерименти с въображение хранене IS Rubinov (1950, 1952) показа, че актът на дъвчене предизвиква тонизиращо свиване на гладките мускули на стомаха, а актът на преглъщане инхибира движението и предизвиква отпускане на тонуса на тези мускули.
След бучка хранапремина в хранопровода, ларинксът отново се спуска и заема първоначалното си положение.

Продължителност на акта на преглъщанепри хора е приблизително няколко секунди. В същите експерименти I. S. Rubinov установи, че колкото по-голямо е парчето месо, толкова по-дълъг е периодът на дъвчене, колкото по-малко е парчето месо, толкова по-кратък е периодът на дъвчене и толкова по-дълъг е периодът на преглъщане.

Дъвчене- физиологичен акт, който се състои в смилане на хранителни вещества с помощта на зъби и образуване на хранителна бучка. Дъвченето осигурява качеството на механичната обработка на храната и определя времето на престоя й в устната кухина, има рефлекторно стимулиращо действие върху секреторната и двигателната активност на стомаха и червата. Дъвченето включва горната и долната челюст, дъвкателните и мимическите мускули на лицето, езика, мекото небце. Механичната обработка на храната между горния и долния ред зъби се извършва поради движението на долната челюст спрямо горната. Един възрастен подред отдясно и отляво има зъби с различно функционално предназначение - 2 резци и един кучешки (отхапват храна), 2 малки и 3 големи кътника, които раздробяват и смилат храна - общо 32 зъба. Процесът на дъвчене има 4 фази- въвеждане на храна в устата, ориентировъчно, основно и образуване на хранителна кока.

регулира се дъвченето рефлексивно. Възбуждането от рецепторите на устната лигавица (механо-, хемо- и терморецептори) се предава през аферентни влакна II, III клонове на тригеминалния, глософарингеалния, горния ларингеален нерв и тимпаничната струна в център за дъвченекойто се намира в продълговатия мозък. Възбуждането от центъра към дъвкателните мускули се предава през еферентните влакна на тригеминалния, лицевия и хипоглосалния нерв. Възбуждането от сетивните ядра на мозъчния ствол по аферентния път през специфичните ядра на таламуса преминава към кортикалната част на вкусовата сетивна система, където се извършва анализът и синтезът на информация от рецепторите на устната лигавица.

На нивото на мозъчната кора сензорните импулси се превключват към еферентни неврони, които изпращат регулаторни влияния по низходящи пътища към дъвкателния център на продълговатия мозък.

преглъщане- рефлексен акт, чрез който храната се прехвърля от RP към стомаха. Актът на преглъщане се състои от 3 фази:

устно (произволно);

фарингеален (неволно, бързо);

езофагеална (неволна, бавна).

AT 1-ва фазаезикът избутва хранителния болус надолу по гърлото.

в 2-ра фазастимулирането на фарингеалните входни рецептори задейства сложен координиран акт, включително:

повдигане на мекото небце с блокиране на входа на назофаринкса;

свиване на мускулите на фаринкса с изтласкване на хранителния болус в хранопровода;

отваряне на горния езофагеален сфинктер.

AT езофагеална фазастимулирането на хранопровода задейства перисталтична вълна, генерирана както от соматичните нерви, така и от интрамуралните неврони. Когато хранителният болус достигне дисталния край на хранопровода, долният езофагеален сфинктер се отваря за кратко

Механизъм за регулиране на преглъщането:

Хранителната бучка дразни рецепторите на езика, фаринкса. В тези рецептори се генерират AP, които се изпращат под формата на нервни импулси по аферентните нерви (n. trigeminus, n. glossopharyngeus и горен ларингеален нерв) към центъра за преглъщане, който се намира в продълговатия мозък, точно над център на дишането. Центърът за преглъщане се възбужда и изпраща нерви по еферентните нерви (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) към мускулите, което насърчава хранителния болус в устната кухина и фаринкса.

Функцията на центъра за преглъщане е тясно свързана с функцията на SCC и дихателния център. Актът на преглъщане се извършва произволно, докато хранителният болус попадне зад палатинните дъги. Тогава процесът на преглъщане става неволен. Възможността за доброволно поглъщане показва участие в механизма на поглъщане на CGM.

Твърдата храна преминава през хранопровода за 8-10 секунди, течната - за 1-2 секунди. Хранителният болус се движи по хранопровода с помощта на перисталтични контракции на мускулите на стените. Стените на горната трета на хранопровода съдържат набраздени мускули, долните 2/3 - гладки мускули. Хранопроводът се инервира от парасимпатикови и симпатикови нерви. Парасимпатиковите нерви (n. Vagus) стимулират двигателната функция на мускулите на хранопровода, симпатиковите нерви - отслабват. От хранопровода хранителният болус навлиза в стомаха, където се подлага на допълнителна механична и химична обработка.

69. Храносмилане в стомаха. Състав и свойства на стомашния сок. Регулиране на стомашната секреция. Фази на отделяне на стомашен сок. Характеристики на стомашната секреция по време на смилането на протеини, мазнини, въглехидрати.

В стомаха храната, смесена със слюнка и слуз, се задържа от 3 до 10 часа за нейната механична и химична обработка. Стомахът изпълнява следните функции:

депозиране на храна;

секреция на стомашен сок;

смесване на храна с храносмилателни сокове;

евакуацията му - придвижване на порции към КДП;

абсорбция в кръвта на малко количество вещества, получени с храна;

екскреция (екскреция) заедно със стомашен сок в кухината на стомаха на метаболити (урея, пикочна киселина, креатин, креатинин), вещества, които влизат в тялото отвън (соли на тежки метали, йод, фармакологични препарати);

образуването на активни вещества (инкреция), участващи в регулирането на дейността на стомаха и други храносмилателни жлези (гастрин, хистамин, соматостатин, мотилин и др.);

бактерицидно и бактериостатично действие на стомашния сок);

премахване на некачествена храна, предотвратявайки навлизането й в червата.

Стомашният сок се секретира от жлези, които се състоят от главни (гландулоцити, секретират ензими), париетални (перитални, секретират HCl) и допълнителни (мукоцити, секретират слуз) клетки. Във фундуса и тялото на стомаха жлезите се състоят от главни, париетални и спомагателни клетки. Пилорните жлези се състоят от главни и спомагателни клетки и не съдържат париетални клетки. Сокът от пилорната област е богат на ензими и мукоидни вещества и има алкална реакция. Сокът на фундуса на стомаха е кисел.

Количеството и състава на стомашния сок:

През деня човек отделя от 1 до 2 литра стомашен сок. Количеството и съставът му зависи от естеството на храната, нейните реакционни свойства. Стомашният сок на хора и кучета е безцветна прозрачна течност с кисела реакция (pH = 0,8 - 5,5). Киселинната реакция се осигурява от HCl. Стомашният сок съдържа 99,4% вода и 0,6% твърди вещества. Сухият остатък съдържа органични (продукти на хидролиза на протеини, мазнини, млечна киселина, урея, пикочна киселина и др.) И неорганични (соли на Na, K, Mg, Ca, роданидни съединения) вещества. Стомашният сок съдържа ензими:

протеолитични (разграждат протеини) - пепсин и гастриксин;

Пепсинсе освобождава в неактивна форма (пепсиноген) и се активира от HCl. Пепсинът хидролизира протеините до полипептиди, пептони, албумоза и частично до аминокиселини. Пепсинът е активен само в кисела среда. Максималната активност се проявява при pH = 1,5 - 3, след което активността му отслабва и действа гастриксин (pH = 3 - 5,5). В стомаха няма ензими, които разграждат въглехидратите (нишестето). Храносмилането на въглехидратите в стомаха амилазаслюнка, докато химусът се окисли напълно. В кисела среда амилазата не е активна.

ЗначениеНС1:

превръща пепсиногена в пепсин, създава оптимална среда за действие на пепсина;

омекотява протеините, насърчава тяхното набъбване и по този начин ги прави по-достъпни за действието на ензимите;

насърчава подсирването на млякото;

под негово влияние в дванадесетопръстника и тънките черва се образуват редица ензими: секретин, панкреозимин, холецистокинин;

стимулира двигателната функция на стомашно-чревния тракт;

има бактерицидно и бактериостатично действие.

Стойността на слуз (мукоид) в стомаха:

предпазва стомашната лигавица от вредното въздействие на механични и химични хранителни дразнители;

адсорбира ензими, следователно ги съдържа в големи количества и по този начин засилва ензимния ефект върху храната;

адсорбира витамини А, В, С, предпазва ги от разрушаване от стомашния сок;

съдържа вещества, които стимулират дейността на стомашните жлези;

съдържа фактора на Касъл, който подпомага усвояването на витамин В12.

На празен стомах при човек стомашният сок не се отделя или се отделя в малко количество. На празен стомах преобладава слузта, която има алкална реакция. Секрецията на стомашен сок става по време на подготовката за хранене (огнен сок по Павлов) и докато храната е в стомаха. В същото време те разграничават:

латентен периоде времето от началото на навлизането на храната в стомаха до началото на секрецията. Латентният период зависи от възбудимостта на стомашните жлези, от свойствата на храната, от дейността на нервния център, който регулира стомашната секреция.

период на сокоотделяне- продължава, докато храната е в стомаха.

Период на следдействие.

Регулиране на стомашната секреция (RGS):

В момента се отличават:

комплексно-рефлексна фаза на RHD;

хуморална фаза на RHD, която се разделя на стомашна и чревна.

Сложна рефлексна фазавключва безусловен рефлекс и условни рефлексни механизми на RHD. Фазата на сложния рефлекс е внимателно проучена от Павлов в експерименти с въображаемо хранене (показване на храна - условен рефлексен механизъм). Парасимпатиковите и симпатиковите нерви са от голямо значение при RHD. Опитите на Павлов с пресичане на нерви показват, че парасимпатиковите нерви увеличават секрецията, докато симпатиковите я отслабват. Същите модели се наблюдават и при хората. Продълговатият мозък регулира секрецията и осигурява храносмилането в стомаха. Хипоталамусът прави оценка на храната и нейната нужда за тялото. KGM осигурява формирането на хранително поведение.

Фаза на стомашна секреция стимулират:

храна, която влиза в стомаха. Дразни рецепторите в стомашната лигавица, те генерират акционни потенциали, които под формата на нервни импулси по аферентните нерви постъпват в храносмилателния център в продълговатия мозък. Той се възбужда и изпраща нервни импулси по еферентните нерви (n. vagus) и засилва секрецията.

гастринът, произведен от стомашната лигавица, стимулира освобождаването на HCl.

хистамин, произвеждан от стомашната лигавица.

продукти на протеинова хидролиза (аминокиселини, пептиди).

бомбезин - стимулира производството на гастрин от G-клетките.

Фаза на стомашна секреция забави:

секретин - произвежда се от лигавицата на тънките черва;

холецистокинин-панкреозимин;

чревни ензими (GIP - стомашен интестинален пептид и VIP-хармон, соматостатин, ентерогастрон, серотонин);

Химусът, идващ от стомаха към дванадесетопръстника, инхибира освобождаването на HCl в стомаха.

фаза на чревна секреция стимулират:

киселинният химус, влизащ в червата от стомаха, дразни механорецепторите и хеморецепторите, те генерират АП, които под формата на NI чрез аферентни нерви навлизат в храносмилателния център в продълговатия мозък. Той се възбужда и изпраща нервни импулси по еферентните нерви (n. vagus) към жлезите на стомаха, стимулирайки тяхната функция.

ентерогастрин - отделя се от чревната лигавица, навлиза в кръвта и действа върху жлезите на стомаха.

продукти на протеинова хидролиза. В червата те се абсорбират в кръвта и с нея навлизат в жлезите на стомаха, като стимулират тяхната функция.

фаза на чревна секреция забави:

продукти от хидролизата на мазнини и нишесте. В червата те се абсорбират в кръвта и с нея навлизат в жлезите на стомаха, като потискат тяхната функция.

секретин.

холецистокинин-панкреозимин.

ентерогастрон.

Стомашна секреция по време на храносмилането на различни хранителни вещества.

Адаптирането на секреторния апарат на стомаха към естеството на храната се дължи на нейното качество, количество и диета. Класически пример за адаптивни реакции на стомашните жлези е изследван от I.P. Реакция на Павлов на храносмилателните жлези в отговор на хранене, съдържащо предимно въглехидрати (хляб), протеини (месо), мазнини (мляко).

Най-ефективният стимулант на секрецията е протеинова храна. Протеините и продуктите от тяхното смилане имат изразено соково действие. След ядене на месо се развива доста силна секреция на стомашен сок с максимум на 2-ия час. Продължава около 7 часа. Продължителната месна диета води до повишаване на стомашната секреция на всички хранителни дразнители, повишаване на киселинността и храносмилателната сила на стомашния сок. Това предполага, че под въздействието на силни причинители на секрецията настъпва стабилно преструктуриране в дейността на стомашните жлези и механизмите на тяхното регулиране.

въглехидратна храна(хляб) - по-слаб причинител на секрецията на стомашен сок. Хлябът е беден на химически стимуланти на секрецията, поради което след приемането му се развива секреторен отговор с максимум на 1-ия час (рефлексно отделяне на сок), след което рязко намалява и остава на ниско ниво за дълго време (поради до слаба мобилизация на хуморалните механизми за възбуждане на гландулоцитите). При продължително хранене на човек с въглехидрати, киселинността и храносмилателната сила на сока намаляват, което е следствие от адаптирането на стомашните жлези към храна, съдържаща малко количество, чиито продукти на непълна хидролиза стимулират производството на солна киселина и пепсиноген.

мазнинимляко предизвикват стомашна секреция в 2 етапа: инхибиторен и възбудителен. Това обяснява факта, че след приема на мазни храни, максималната секреция на сок се наблюдава едва към края на 3-ия час. Първите порции мляко, попаднали от стомаха в дванадесетопръстника, имат инхибиращ ефект върху секрецията на стомашен сок. В резултат на дългосрочно хранене с мазни храни се наблюдава повишаване на стомашната секреция на всички хранителни дразнители поради втората половина на секреторния период. Храносмилателната сила на сока при използване на мазнини в храната е по-ниска в сравнение със сока, отделен за месо, но по-висока, отколкото при ядене на въглехидратна храна.

Количеството на хранителния сок, неговата киселинност и протеолитична активност също зависят от количеството и консистенцията на приетата храна. С увеличаване на обема на храната се увеличава секрецията на стомашен сок.

Една от тежките прояви на остър мозъчно-съдов инцидент е нарушение на гълтането с нарушен прием на храна от устната кухина към хранопровода (орофарингеална, орофарингеална, "висока" дисфагия), които традиционно се считат за булбарни или псевдобулбарни синдроми.

Инсултите като причина за нарушения на гълтането представляват 25% от всички неврологични заболявания, предимно мозъчни инфаркти (80%). В същото време, дисфагия в острия период на инсулт се отбелязва в 64-94% от случаите, най-често през първите 3-10 дни; в периода на възстановяване - при 23-50% от пациентите, а около 11% от пациентите в рехабилитационния етап все още се нуждаят от хранене чрез сонда. Смъртността сред пациентите с инсулт с дисфагия е 27-37%.

Опасността от нарушения на преглъщането се крие във високия риск от развитие на респираторни усложнения, аспирационна пневмония, дехидратация на тъканите и активиране на катаболитни процеси поради недохранване.

Като цяло, инфекции на долните дихателни пътища се развиват при 12-30% от пациентите с инсулт. При пациенти с нарушения на гълтането аспирационната пневмония се развива в 30-48% от случаите. Един от основните пътища за навлизане на микроорганизми в дихателната система е аспирацията на съдържимото от устната кухина и назофаринкса, която се наблюдава при 40-50% от пациентите с инсулт и повишава риска от развитие на пневмония 5-7 пъти.

Наличието на дисфагия при пациенти с инсулт и развита пневмония повишава смъртността 2,5-3 пъти. Рентгеновото изследване разкрива прояви на дисфагия при пациенти с инсулт в 80% от случаите и признаци на аспирация на храна - в 45-56%.

Откриването на флуороскопски признаци на намаляване или отсъствие на фарингеален рефлекс увеличава риска от развитие на инфекциозни заболявания на дихателната система (IDDS) с 12 пъти, а рискът от развитие на персистираща дисфагия е тясно свързан с откриването на флуороскопски прояви при поглъщане на съдържанието на устната кухина в навечерието на ларинкса или забавена евакуация на съдържанието на устната кухина, както и при наличие на клинични признаци на нарушения на преглъщането.

Комбинацията от такива клинични резултати като персистираща дисфагия, развитие на IDDS или флуороскопски признаци на аспирация се открива по-често при пациенти с поглъщане на съдържанието на устната кухина в ларинкса, със забавената му евакуация, при пациенти на възраст над 70 години , и при пациенти от мъжки пол.

Наред с аспирацията, рискът от развитие на пневмония се увеличава от потискане на съзнанието и на изкуствена белодробна вентилация (ALV), хранене през назогастрална сонда, напреднала възраст, множествена локализация на огнища на инсулт, инфаркт на миокарда, артериална хипертония, предсърдно мъждене, предишни заболявания на белодробната система, захарен диабет, инхибитори на гастропротекторната помпа.

Лечението на пациенти с пневмония в интензивно отделение за пациенти с инсулт намалява 30-дневната смъртност с 1,5 пъти.

Фактори, които повишават риска от развитие на пневмонияпри пациенти с инсулт:

Аспирация.
Потискане на съзнанието.
Намиране на IVL.
Хранене през назогастрална сонда.
Напреднала възраст.
Множествена локализация на огнищата на инсулт.
Инфаркт на миокарда.
Артериална хипертония.
предсърдно мъждене.
Предишни заболявания на белодробната система.
Диабет.
Прием на инхибитори на протонната помпа.

В същото време развитието на ранна (до 72 часа) пневмония се определя от наличието на предишни инсулти, тежестта на състоянието на пациента, локализацията на лезиите в мозъчния ствол или малкия мозък и късно (след 72 часа) - от наличието на кардиодилатация, предходна патология на белите дробове и кома.

Всички пациенти с инсулт, независимо от тежестта на лезията, трябва да преминат стандартизиран скрининг за дисфагия, което статистически значимо намалява риска от развитие на нозокомиална пневмония и изисква стандартни протоколи за скрининг за дисфагия в институциите.

Патогенезата на нарушенията на преглъщането е свързана с развитието на булбарен синдром в 13,5% от случаите, псевдобулбарен синдром в 31,2% и синдром на нарушение на образуването на хранителен болус в 55,3%. При един и същ пациент могат да се комбинират признаци на няколко синдрома.

При хемисферните инсулти се наблюдават по-тежка дисфагия и по-чести респираторни усложнения с двустранна локализация на лезиите (съответно при 55,5 и 66,6% от пациентите), по-рядко в дясното полукълбо (37,5 и 25%) и лявото полукълбо (23 и 15). , 3%) локализация на огнища.

Двустранното увреждане на кортикално-ядрените пътища е причина за развитието на псевдобулбарен синдром, дясната локализация на процеса с участието на кортикални и субкортикални структури причинява нарушение на гностичния компонент на гълтателната функция, а ляво- страничната локализация причинява развитието на букално-лингвална, орална апраксия, която също причинява нарушения на преглъщането. Увреждането на малкия мозък също може да причини развитие на дисфагия поради дискоординация на мускулите на езика и фаринкса.

В същото време дясната хемисферна локализация на фокуса на инсулта се комбинира с преобладаващо нарушение на инициирането на акта на преглъщане, нарушения на фарингеалната фаза на процеса на преглъщане, висок риск от аспирация и бавно възстановяване на гълтателна функция (повече от 2-3 седмици) на фона на незначителни смущения в оралния транзит на хранителния болус.

Ударите на лявото полукълбо се придружават от нарушения на оралната фаза на акта на преглъщане с лоша обработка на хранителния болус, нарушение на транзита на храната в устната кухина, нарушение на контрола на слюноотделянето и усещане за затруднение в раздвижване на мускулите на устните и езика с по-бързо възстановяване, най-често в рамките на 1-3 седмици.

При инсулти с двустранно увреждане на хемисферите има нарушение както на оралната, така и на фарингеалната фаза на преглъщане с преобладаване на оралната дисфункция и по-дълго възстановяване.

При стволовите инсулти има изолирано или комбинирано нарушение на оралната и фарингеалната фази на преглъщане със значително повишаване на риска от аспирационни и респираторни усложнения и бавно възстановяване.

При хемисферна (супратенториална) локализация на исхемичните огнища, най-асоциирани с развитието на дисфагия са засегнатите области, разположени във вътрешната капсула, първичната соматосензорна, моторна и допълнителна моторна кора, орбитално-фронталната кора, субкортикалните ядра - путамен, каудално ядро и други базални ганглии, за разлика от огнища, разположени в инсулата и в темпоро-париеталния кортекс.

В същото време, след коригиране на данните, като се вземе предвид тежестта на инсулта по скалата на NIHSS и обема на лезията, статистическата значимост на тази връзка остава само за огнища с увреждане на вътрешната капсула.

Наличието на дисфагия при пациенти с инсулт увеличава разходите за лечение и рехабилитация на оцелелите пациенти с повече от 6 пъти, като се вземе предвид продължителността на възстановяване на нарушената функция: видеофлуороскопията 6 месеца след началото на инсулта разкрива субклинични признаци на нарушения на гълтането при повече от 50% от оцелелите пациенти.

Анатомия и физиология на акта на преглъщане

Аферентни структури, които осигуряват акта на преглъщане, са рецептори, разположени върху лигавицата на езика, небцето, фаринкса, центростремителните влакна и сензорните ядра на V, IX и X двойки черепни нерви и еферентни - моторни ядра на V, VII, IX , X и XII двойки черепни нерви и техните центробежни влакна към набраздената мускулатура на езика, бузите, мекото небце, фаринкса и горната трета (цервикалната част) на хранопровода.

Централната връзка са стволовите центрове за регулиране на гълтането, които са ядрата на ретикуларната формация на мозъчния ствол и са разположени в дорзолатералните части на продълговатия мозък от двете страни под ядрата на единичния тракт, разположени кортикалните центрове за гълтане в задните части на фронталните лобове, кортикалните центрове на тези сензорни и моторни анализатори в пред- и пост-централния извивка, центрове на праксис и гнозис в париеталните лобове (прекунеус), механизми на паметта и волевата инициация (остров, зъбна кост). гирус, префронтален кортекс), както и връзките на всички тези образувания помежду си.

Физиологично актът на преглъщане е рефлекс и се състои от 3 фази (увреждането на нервната система причинява нарушение на първите две фази):

устно (орално) - произволно,
(оро) фарингеален (фарингеален, орофарингеален) - бърз, кратък неволев;
езофагеален (езофагеален) - бавен, продължителен неволев.

Стволовите центрове за регулиране на преглъщането са свързани с респираторните и вазомоторните центрове на ретикуларната формация, което осигурява задържане на дишането и увеличаване на сърдечната дейност по време на преглъщане. Кортикалните центрове за преглъщане осъществяват доброволно регулиране на акта на преглъщане.

Клинични прояви на нарушения на гълтането

Клиничната картина на синдрома на дисфагия се причинява от централна или периферна пареза на мускулите на езика, мекото небце и констрикторните мускули на фаринкса и се проявява чрез следното симптоми:

затруднено дъвчене, отлагане на храна зад третичната буза;
загуба на храна от устата по време на хранене;
лигавене или невъзможност за преглъщане на слюнка;
нарушения на гълтането;
регургитация;
задушаване при преглъщане на слюнка, течност или течна храна;
кашлица или кашлица преди, по време или след преглъщане;
промяна в качеството на гласа по време или след преглъщане;
затруднено дишане, задух след преглъщане.

Холистичната клинична картина на нарушенията на преглъщането се определя от темата на патологичния процес и може да варира в зависимост от полусферичната или стволовата локализация на лезията и може да бъде придружена от други съпътстващи симптоми "в съседство".

С повтарящи се (включително лакунарен и "тих") кортикални и субкортикални (хемисферни) удари (в случай на двустранни лезии на кортикобулбарния тракт) - клиника псевдобулбарен синдром:

нарушение на функцията на дъвчене и увисване на долната челюст (централна пареза на дъвкателните мускули);
дисфункция на преглъщането в оралната фаза (нарушение на образуването на хранителен болус и неговото промотиране към корена на езика) поради нарушени движения на езика или бузата (централна пареза на мускулите на езика или бузата);

съпътстващи симптоми:

афазия (с кортикални инсулти в доминантното полукълбо);
дизартрия (с подкорови инсулти или кортикални инсулти в недоминантното полукълбо), причинена от централна пареза на артикулационните мускули - език, меко небце, ларинкс, бузи и устни;
рефлекси на орален автоматизъм;
силен смях и плач;
буколингвална (букално-езична, орална) апраксия;

При стволови инсулти - клиника булбарен синдром:

задушаване при поглъщане на слюнка, течност или течна храна, поради навлизането на техните частици в ларинкса и трахеята;
откриване на твърди остатъци от храна в букалните джобове, поради пареза на мускулите на езика или бузата;
навлизането на течност или течна храна в носа поради пареза на мускулите на мекото небце;
затруднено преглъщане на твърда храна поради пареза на констрикторните мускули на фаринкса;
назолалия-назален, "назален" нюанс на гласа, поради непълно припокриване на палатинното перде на входа на назофарингеалната кухина;
усещане за бучка в гърлото;
дисфония - промяна в звучността и тембъра на гласа, поради пареза на истинските гласни струни; гласът става дрезгав, дрезгав, силата на фонацията намалява до афония, като се запазва само шепотната реч;
дизартрия, причинена от периферна пареза на мускулите на езика, мекото небце, ларинкса;
нарушения на сърдечния ритъм под формата на тахикардия, дихателен ритъм;

Симптоми на развитие аспирация:

задушаване или кашлица след преглъщане;
задух или затруднено дишане, задушаване след преглъщане;
промяна в качеството на гласа след преглъщане - "мокър", "бълбукащ" глас, дрезгав глас, временна загуба на глас;
модифицирана произволна кашлица.

Повече от 2/3 от случаите на аспирация са клинично незабележими и се откриват още на етапа на аспирационна пневмония („тиха“, „тиха“ аспирация).

Има 3 вида аспирация:

1) предварително преглъщане - аспирацията възниква по време на дъвчене на храна в подготовка за преглъщане;

2) интраглотичен - аспирацията възниква, когато храната преминава през фаринкса;

3) след преглъщане - аспирацията възниква поради факта, че част от храната остава на гърба на фаринкса и навлиза в дихателните пътища, когато те се отворят с първото вдишване след преглъщане.

Преди да започнете храненето на пациент с инсулт, е необходимо да оцените функцията за преглъщане. В резултат на оценка на предикторите на аспирация преди и след теста за поглъщане на вода се определя рискът от аспирация: висок - при откриване на два или повече предиктори и нисък - при наличие на един предиктор; Няма риск от аспирация, ако тези предиктори не са идентифицирани:

преди изследването: дизартрия; дисфония;
модифицирана необичайна кашлица;
намален или липсващ фарингеален рефлекс;
веднага след поглъщане на вода - кашлица;
в рамките на 1 минута след поглъщане на вода - промяна в гласа (те искат да произнесат звука „а“ провлачено).

Методи за изследване на функцията на преглъщане

клинични и анамнестични;
клинични и неврологични;
клинични и инструментални.

Анамнестичен метод

Информация за нарушение на преглъщането може да бъде получена чрез интервюиране на самия пациент, неговите роднини или лица, които се грижат за него, както и от докладите на медицинския персонал.

Необходимо е да се обърне внимание на неконтролирано слюноотделяне, изтичане на течност от устата, апраксия или лоша координация на орофарингеалните мускули, слабост на лицевите мускули, задушаване, кашлица, задух или пристъпи на задушаване по време на преглъщане, затруднено започване на преглъщане, естеството на храната, която причинява дисфагия, назална регургитация, промени в качеството на гласа след преглъщане - появата на назален или "мокър" тон на гласа, състоянието на дихателната функция в покой.

В същото време пациентът може да не се оплаква от нарушение на преглъщането поради нарушено осъзнаване на факта на дисфагия или намалена чувствителност в устната кухина или фаринкса, което изисква определяне на риска от аспирация с помощта на обективни тестове.

Клинично изследване на гълтателната функция

Клиничното изследване се състои в извършване на неврологичен преглед, за да се установи актуална и клинична диагноза като цяло и да се определи състоянието на гълтателната функция в частност.

Клиничният преглед на акта на преглъщане е в основата на изследването на гълтателната функция. В същото време безопасността на фарингеалния рефлекс не винаги е индикатор за безопасно преглъщане. При почти половината от пациентите аспирацията не е придружена от клинично изразени прояви - така наречената "тиха" аспирация.

Клиничният преглед на състоянието на функцията за преглъщане включва:

изследване на мекото небце в покой;
изследване на мекото небце по време на фонация;
определяне на палатинни и фарингеални рефлекси;
извършване на тест за преглъщане.

При изследване на мекото небце в покой е необходимо да се обърне внимание на отклонението на палатинната увула от средната линия към здравата страна и увисването на палатинната завеса от страната на парезата на мускулите на мекото небце.

По време на фонацията се определя подвижността на палатинната завеса и увулата на мекото небце с провлаченото произношение на звуците "а" и "е". В същото време се наблюдава увеличаване на отклонението на палатинната увула от средната линия към здравата страна и изоставане или липса на затягане на палатинната завеса от страната на парезата на мускулите на мекото небце.

Методология на изследването палатален рефлекс: със шпатула докоснете лигавицата на мекото небце последователно от двете страни симетрично. Дразненето на лигавицата на мекото небце води до издърпване на палатинното перде, еднакво изразено от двете страни. Липсата или забавянето на затягането на палатинното перде от едната страна в сравнение с противоположната показва пареза или парализа на мускулите на мекото небце (феноменът "зад кулисите").

Методика за изследване на фарингеалния рефлекс: със шпатула докоснете лигавицата на задната фарингеална стена на свой ред симетрично от двете страни на средната линия. Дразненето на лигавицата на задната фарингеална стена причинява преглъщане, а понякога дори повръщане или кашлица. Намаляването на тежестта или липсата на този отговор от една страна в сравнение с обратното показва пареза или парализа на констрикторните мускули на фаринкса.

Двустранно отсъствие или симетрично намаляване на палатиналните и фарингеалните рефлекси може да не е свързано с органична мозъчна лезия.

Описани и използвани са доста вариации на проби с оценка на функцията за преглъщане. При съмнение за аспирация се извършва пробен тест за гълтане (тест за "празно" гълтане) под формата на поглъщане на собствената слюнка на пациента. Има и други подобни тестове, когато на пациента се дава малко количество вода в чаена лъжичка или тест с 3 чаени чаши вода, които се предлагат да пият на свой ред и след всеки от тях се наблюдава появата на признаци на аспирация (кашлица, промяна в звучността на гласа).

Ако тези тестове са успешни, се провежда самият гълтателен тест, който съществува в 2 варианта: воден гълтателен тест и провокативен гълтателен тест.

Методика за провеждане на тест за поглъщане на вода(Тест за поглъщане на вода): пациентът е помолен да погълне 90 ml (вариации в различните клиники - от 30 до 150 ml) вода от чаша, без да спира. Появата в рамките на една минута на тази кашлица или груб "мокър" глас показва наличието на дисфагия.

Провокативният тест за преглъщане е двуетапен, използва се по-рядко и помага да се разкрие латентната форма на дисфагия.

Методика за провеждане на провокативен тест за гълтане(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): болус през малък назален катетър (вътрешен диаметър 0,5 mm) се изсипват 0,4 ml дестилирана вода в горната част на гърлото, след това още 2 ml, което предизвиква неволно преглъщане. Латентното време се измерва с хронометър от момента на въвеждане на водата до началото на движението за преглъщане, което се проявява чрез визуално наблюдавано характерно движение на ларинкса.

За да се потвърди обективно дисфагията, се извършва и тест за преглъщане с време на поглъщане на вода. При липса на фарингеален рефлекс не е възможно да се извърши напълно този тест, както и да се диагностицира аспирация.

Методът за провеждане на тест за преглъщане "за известно време": Пациентът е помолен да изпие 150 ml вода от чаша възможно най-бързо. В този случай се записват времето за изпразване на чашата и броят глътки, след което се изчисляват скоростта на преглъщане и средният обем на глътка. Скорост на преглъщане под 10 ml/s показва наличието на дисфагия.

Възможно е тестът за преглъщане да се допълни с храна, когато на пациента се предлага да погълне малко парче пудинг, поставено на гърба на езика.

Инструментални методи за оценка на дисфагия

Инструменталните методи за оценка на дисфагия и аспирация при пациенти с инсулт също са доста многобройни:

видеофлуороскопия;
трансназална фиброендоскопия;
пулсоксиметрия;
електромиография на субменталната мускулна група.

Видеофлуороскопия(видеофлуороскопия, видеофлуороскопия на преглъщане с барий) е златният стандарт за оценка на преглъщането, обикновено се извършва в странична проекция, позволява ви да визуализирате всички фази на преглъщане, да покажете механизма на дисфагия и да идентифицирате "тиха" аспирация.

Най-често аспирацията се развива в резултат на дисфункция на гълтането във фарингеалната фаза, когато има нарушение на затварянето на ларинкса или пареза на фарингеалните мускули. Целта на изследването е да се определи консистенцията на храната, която не причинява дисфагия, и позата или маневрата, която осигурява безопасно преглъщане за пациента.

Техника на видеофлуороскопия на преглъщане: пациентът седи под ъгъл 45-90 ° и абсорбира течност или храна с различна консистенция, наситена с барий. Общото време за обучение е 10-15 минути. Записът може да бъде запазен и възпроизведен на забавен каданс, за да се оцени преглъщането и аспирацията на дихателните пътища.

Плътността на бария обаче се различава значително от плътността на нормалната храна и следователно преминаването на барий все още не може напълно да оцени риска от аспирация с конвенционалните продукти. Въпреки това, няма стандартен протокол за обема и консистенцията на приложения барий, видеофлуороскопската процедура е сравнително сложна и трудоемка и не е възможно да се изследват пациенти, които трудно поддържат изправено положение.

Нерадиологичният златен стандарт за функционална диагностика на нарушения в гълтането и оценка на морфологичните причини за дисфагия през последните 25 години е трансназална фиброендоскопия(назо-ендоскопия, фиброоптична ендоскопска оценка на гълтането), което позволява видео наблюдение в реално време на акта на гълтане и запис на видео изображение за последващ анализ.

Трансназална фиброендоскопска техника: назо-ендоскоп се прекарва през носа и се поставя на нивото на увулата или мекото небце по такъв начин, че да се осигури изглед на фаринкса и ларинкса. Изследването е безопасно и може да се повтаря толкова често, колкото е необходимо. В резултат на това се оценяват анатомичните особености на фаринкса и ларинкса, физиологията на акта на преглъщане, преминаването на храната от устната кухина към фаринкса, наличието на аспирация и реакцията на компенсаторни маневри.

Процедурата на трансназална фиброендоскопия също така дава възможност да се определи консистенцията на храната, която не причинява дисфагия, както и позата или маневрата, която осигурява безопасно преглъщане за пациента.

Проследяването на степента на насищане на кръвта с кислород по време на тестовете за гълтане до леглото повишава положителната прогнозна стойност на скрининга до 95% и позволява откриване на до 86% от случаите на аспирация, като същевременно минимизира приема на течности през устата - 10 ml вода са достатъчни.

Принципи на лечение на пациент с инсулт и нарушения на гълтането

Общоприетият стандарт за грижа за пациент с инсулт е бърза оценка на функцията за преглъщане. Скринингът за дисфагия трябва да се извърши възможно най-скоро след хоспитализацията на пациента (веднага щом състоянието на пациента позволява), преди началото на приема на перорални лекарства, течности или храна, но не по-късно от 24 часа след приемането в болницата.

Мониторингът на нарушенията на преглъщането трябва да се извършва ежедневно през целия период на хоспитализация. Най-често при инсулти безопасността на преглъщане се възстановява в рамките на няколко дни до няколко седмици (в повечето случаи за период до 3 месеца), което до голяма степен се дължи на функционалната реорганизация на моторния кортекс на неувреденото полукълбо. В бъдеще, ако дисфагията продължава, нарушенията на преглъщането се оценяват на всеки 2-3 месеца през първата година, след това на всеки 6 месеца.

Стратегията за предотвратяване на усложнения и възстановяване на нормалното преглъщане включва директни и индиректни методи.

Директни методи:

оптимизиране на позицията на пациент с инсулт по време на хранене;
промяна на консистенцията на храни и напитки;
правила за безопасно преглъщане;
компенсаторни техники по време на преглъщане.

Косвени методи:

рехабилитационни орофарингеални упражнения;
стимулиране на структурите на устната кухина и фаринкса:
транскутанна и интрафарингеална електростимулация;
термична тактилна стимулация;
транскраниална магнитна стимулация на двигателните проекционни зони на устната кухина и фаринкса;
акупунктура;
поведенческа терапия.

Скринингови тестове

Скрининговите тестове са насочени към ранна оценка на дисфагията до леглото и могат да се извършват от парамедици в екип за инсулт. Целта на проучването е да:

оценка на нивото на съзнание на пациента и способността му да участва в прегледа, както и оценка на степента на постурален контрол (способността да седи в изправено положение самостоятелно или с опора), което най-общо определя възможността за перорално хранене;
проследяване на устната хигиена и степента на контрол на устната секреция;
наблюдение на прояви на нарушения на орофарингеалната фаза на преглъщане (задух, кашлица, "мокър" глас);
оценка на качеството на гласа на пациента, мускулната функция и чувствителността на устната кухина и началните части на фаринкса, способността за кашлица;
ако е необходимо, тестове за поглъщане на вода (за оценка на риска от аспирация).

Примери за скрининг тестове, използвани в световната практика:

Massey Bedside Swallow Screen (2002);
Времеви тест за преглъщане и въпросник (1998);
Инструмент за скрининг за остра неврологична дисфагия (STAND) (2007);
Стандартизирана оценка на преглъщането (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (2009);
Екран за инсулт при дисфагия в еврейската болница Bames (BJH-SDS) (2014).

Не е дефиниран един-единствен тест, който да е общоприет за всички клиники, но тестовете GSS и TOR-BSST показаха най-висока чувствителност и специфичност. В същото време използването на 8 или 10 чаени лъжички вода в теста повишава чувствителността на теста TOR-BSST от 79% при използване на 5 лъжици до 92% и 96% при използване на 8 или 10 лъжици, съответно.

В сравнително проучване с видеофлуороскопия скрининг тестът BJH-SDS показа чувствителност и специфичност за откриване на дисфагия съответно 94 и 66%, а за откриване на аспирация 90 и 50%.

Ако в резултат на скрининга се открият признаци на дисфагия, след това се извършва пълна оценка на преглъщането с помощта на теста ASHA, за да се изяснят причините, природата (коя фаза на преглъщане е нарушена) и тежестта на нарушенията. В същото време оценката включва детайлен контрол на фазите на гълтане, моторния и сензорен статус на устната кухина и анализ на данните от анамнезата. Ако е необходимо, се предписва инструментално изследване на функцията за преглъщане.

Контрол на храненето и правила за хранене на пациент с дисфагия

Необходимо е да се контролира консистенцията и обема на храната, за да се подобри преминаването на хранителния болус. Стандартна практика е смяната на консистенцията на храната и течността (необходима е смяна на мека храна и гъста течност), както и забраната за прием на храна през устата при най-тежко болните. Въпреки това, ако е възможно, се предпочита оралното хранене.

За предотвратяване на аспирация при пациенти с нарушения на преглъщането е необходима правилна организация на процеса на хранене и избор на консистенция на храната. В същото време няма единна диета за дисфагия. Стандартите за модифициране на твърди и течни храни при пациенти с инсулт и нарушения на гълтането варират в различните страни.

Правила за хранене на пациентис инсулти с нарушения на гълтането:

пациентите със съществуваща аспирация трябва да започнат да се хранят само след получаване на инструкции за предотвратяване на аспирация;
необходима е щателна ревизия на устната кухина преди хранене (за отстраняване на натрупаните бактерии от устната лигавица) и след края на храненето (останалата храна може да се аспирира);
трябва да се контролира необходимостта от използване на протези; зъбите и протезите трябва да се почистват поне 2 пъти на ден, за да се гарантира, че устната кухина е чиста;
храненето трябва да се извършва само в седнало положение (торсът е под ъгъл от 90 °), с опора под гърба, ако е необходимо, пациентът може да бъде подкрепен с възглавници; не можете да нахраните лежащ пациент;
храненето трябва да става в спокойна атмосфера. Пациентът трябва да яде бавно и без да се разсейва от разговори, телевизия, радио;
е необходимо да се наблюдават симптомите на дисфагия по време на хранене и в рамките на 30 минути след хранене; докато в рамките на 30-60 минути позицията на тялото на пациента трябва да се поддържа вертикална или близо до нея, за да се осигури клирънс на хранопровода и стомашна секреция и да се намали рефлуксът;
хранилката трябва да е на нивото на очите на пациента;
в същото време може да се даде само малко количество храна, честотата на приемане трябва да се увеличи;
при хранене храната се поставя от незасегнатата страна на малки порции;
по време на хранене е необходимо да се осигури наклон на главата напред, невъзможно е да се наклони главата на пациента назад;
храненето се извършва с чаена лъжичка и с ниска скорост (пациентите с инсулти на дясното полукълбо са импулсивни и са склонни да преглъщат твърде бързо);
не се препоръчва използването на супени лъжици и пластмасови лъжици при пациенти с повишен рефлекс на ухапване;
необходимо е да научите пациента да приема храна и да я донася до устата с ръка или с двете ръце наведнъж. Ако може да използва лъжица за хранене, трябва да направите дръжката на лъжицата по-дебела - това ще улесни държането й (може да използвате парче гумен маркуч или да направите дръжка от дърво);
в момента на поглъщане на храна е необходимо да се обърне главата в посока на лезията - към паретичните мускули на фаринкса или езика;
необходимо е да се уверите, че преглъщането е завършено, преди да предложите следващата порция;
ако пациентът не може да абсорбира течност, трябва да го научите да пие от лъжица; насърчава се безопасното преглъщане от широка чаша или чаша;
за стимулиране на преглъщането може да се използва сламка или чаша за пиене с дълъг накрайник, който предотвратява накланянето на главата назад и по този начин намалява риска от аспирация;
необходимо е да научите пациента да носи храна или течност в средата на устата, а не отстрани, и да приема храна в устата с устните, а не със зъбите;
необходимо е да се научи пациентът да държи устните си затворени и устата си затворена, когато дъвче или поглъща храна. Ако долната устна виси, пациентът трябва да се научи да я поддържа с пръсти;
след хранене трябва да се уверите, че в устата ви не остават парчета храна - трябва да изплакнете устата си или да почистите устата си със салфетка. Ако пациентът се задави, е необходимо да се даде възможност да се изкашля, докато пиенето не трябва да бъде, тъй като течността лесно прониква в дихателните пътища.

хранителни изискванияпри хранене на пациенти с инсулт с нарушения на гълтането:

храната трябва да изглежда апетитна;
добавянето на лимонена киселина към храната подобрява рефлекса на преглъщане чрез подобряване на вкуса и киселинната стимулация;
храната трябва да е достатъчно топла, тъй като пациентите с дисфагия се нуждаят от дълго време, за да я ядат. Ако пациентът не усеща топла храна в устата, храната трябва да се дава на стайна температура;
твърдата и течната храна трябва да се предлагат по различно време, напитките трябва да се дават преди или след хранене;
най-добре се понасят полутвърдите храни: гювеч, гъсто кисело мляко, пюре от зеленчуци и плодове, воднисти зърнени храни, желе, суфле, кюфтета;
необходимо е да изберете консистенцията на храната (мека храна, гъсто пюре, течно пюре) и течност (консистенция на мус, кисело мляко, гъсто желе, сироп, вода). Във всички течности се препоръчва да се добавят сгъстители, като нишесте или хранителен желатин. Трябва да се помни, че при по-течна храна или напитка е по-трудно да се отпие безопасна (без аспирация) глътка. Супите или твърдите храни могат да бъдат доведени до хомогенна маса с помощта на блендер или миксер;
препоръчват се сушени плодове и кисело-млечни продукти (кефир, кисело мляко), особено при лежащо болни със склонност към запек;
препоръчва се да се осигури на пациента достатъчно количество калиеви соли (сушени кайсии, стафиди, зеле, картофи, смокини) и магнезий (зърнени храни от елда и овесени ядки);
необходимо е да се изключат от диетата храни, които често предизвикват аспирация - течност с нормална консистенция (вода, сокове, чай) или лесно разпадащи се - хляб, бисквити, ядки;
не се препоръчват парчета месо и цитрусови плодове, чиито влакна са трудни за дъвчене;
не се препоръчва смесването на храна и напитки наведнъж - препоръчително е да се пие преди или след хранене.

Като цяло специалната диета включва 4 различни консистенции: гъста течност, пюре, натрошена и мека кайма. При мека диета се изключват всички твърди, малки и влакнести частици храна. В същото време месото може да има 3 консистенции: нарязани, нарязани и смлени.

нарязана хранавсъщност е полутвърдо и е за предпочитане пред пюрето, тъй като има повече влакнести структури за насърчаване на преглъщането.

пасирана хранаИма консистенция на пудинг и обикновено се поглъща по-лесно от по-конвенционалната диета, тъй като е достатъчно гъста, за да образува хранителен болус, стимулира чувствителността на устната лигавица и подобрява способността за преглъщане. В същото време при хранене с пасирана храна съществува и риск от аспирация.

Пациентите, получаващи гъсти течности, имат по-малък риск от развитие на аспирация в сравнение с тези, които са получавали храна с течна консистенция.

Има 4 вида течна консистенция:

консистенция на мус (течността се държи на вилица);
консистенцията на киселото мляко (течността тече от вилицата на големи капки);
консистенцията на сиропа (течността обгръща вилицата, но бързо се оттича от нея);
консистенцията на водата (течността веднага се оттича от вилицата).

В острия период на инсулт консистенцията на течностите се избира в зависимост от възможностите на пациента. В този случай в началото е за предпочитане да се използва гъста течност за хранене (мус, кисело мляко, желе, кефир), която се поглъща много по-лесно от водата, тъй като преминава по-бавно през орофаринкса и по този начин оставя повече време за приготвяне за началото на преглъщането.

След това постепенно, когато се възстанови функцията на преглъщане, те преминават към по-течни течности. Преди пациентът да възстанови функцията за преглъщане, е необходимо да се избягват течности с обичайна консистенция (вода, сокове, чай, мляко). Ако пациентът е много трудно да преглъща течности, можете да добавите течност към твърда храна и да доведете храната до консистенция на течно пюре. Не се препоръчва използването на суха храна - хляб, бисквитки, крекери, ядки.

Поради факта, че като цяло пациентите с инсулт консумират недостатъчно количество течности и се характеризират с дехидратация, особено пациенти с аспирация, открита по време на видеофлуороскопия, приемащи гъсти течности и приемащи диуретици, е необходимо да се приема достатъчно количество течност през деня.

Компенсаторни техники

промяна на позицията на главата (обръщане към лезията - към паретичните мускули на фаринкса или езика), за да се намали вероятността от аспирация;
огъване на брадичката към гръдната кост преди момента на поглъщане на храна, което спомага за съпоставянето на епиглотиса и ариепиглотичната гънка и води до затваряне на дихателните пътища по време на преглъщане;
в допълнение към тази техника е възможно едновременно предно накланяне на торса;
двойно преглъщане - извършване на многократно преглъщащо движение с цел минимизиране на рефлукса след преглъщане и предотвратяване на нова аспирация;
кашлица след преглъщане - извършване на кашлица след поглъщане на храна, за да се предотврати аспирация.

Рехабилитационни упражнения

Рецепция Шейкър- в легнало положение повдигнете главата си за няколко секунди, като повторите това 20 пъти. Помага за подобряване на отварянето на горния езофагеален сфинктер чрез укрепване на супрахиоидния мускул и по този начин намалява хранителните остатъци във фаринкса след преглъщане;

приемане на Менделсон- продължително свиване на надхиоидните мускули, за да се осигури повдигането на ларинкса, отварянето на горния езофагеален сфинктер и затварянето на дихателните пътища;

докоснете върха на езика до мекото небце с отворена уста, а след това със затворена (6-8 пъти);
здраво хванете върха на езика със зъби, направете преглъщане (трябва да се усети напрежение в гърлото и затруднение в началото на преглъщането);
поглъщане на капка вода от пипета;
ако е възможно: поглъщане на слюнка, капки вода, сок или просто имитация на преглъщащи движения (изпълнете упражнението само след консултация с лекар);

имитация на познати движения (6-8 пъти): дъвчене; кашлица; движения на повръщане; прозяване с широко отворена уста, шумно вдишване на въздух; прозяване със затворена уста; изображението на свирка без звук, напрягаща устната кухина; гаргара; хъркане при вдишване и издишване (имитация на спящ човек); дъвчене и поглъщане на грис; поглъщане на голямо парче; надуйте силно бузите си и ги задръжте в това състояние за 5-6 секунди;

произношение на звуци (6-8 пъти): твърдо произнасяйте гласните звуци „a“, „e“, „i“, „o“, „u“; последователно повтаряйте звуците "и / у". Фарингеалните мускули трябва да се напрегнат; твърдо произнася звуците "а" и "е" (сякаш натискане); изплезвайки езика, имитирайте звука "g"; тихо произнесете звука "у", избутвайки напред долната челюст; колко време отнема издишването, за да изтеглите звука „м“, затваряйки устните си; потупвайки с пръсти ларинкса на едно издишване, издърпайте звука „и“ ниско или високо; произнесете няколко пъти, като държите върха на изпъкналия език с пръсти, звуците „и / а“ (разделени с пауза); изпънете езика си и, без да го отстранявате, произнесете звука "g" пет пъти.

Нови терапевтични методи са нервно-мускулната електростимулация на фарингеалната мускулатура (транскутанна и интрафарингеална), транскраниална магнитна стимулация и методът на биофийдбек.

Използването на електрическа стимулация на фарингеалните мускули позволява да се увеличи вероятността за изразено клинично подобрение на функцията за преглъщане с повече от 5 пъти и вероятността за възстановяване на функцията за преглъщане с повече от 3 пъти с 30% намаляване на проявите на аспирация и 5-кратно намаляване на риска от аспирационни усложнения. Акупунктурата и поведенческата терапия също статистически значимо допринасят за намаляване на проявите на дисфагия.

Транскраниалната магнитна стимулация за 20 минути на ден в продължение на 5 дни подобри времето за реакция при преглъщане, намали броя на аспирациите на течности и остатъци от храна, но нямаше ефект върху времето за преминаване през орофаринкса и затварянето на ларинкса.

Ентерално хранене

Ентералните методи включват хранене чрез назогастрална сонда или перкутанна ендоскопска гастростома. Парентералното хранене се използва при невъзможност за прилагане на ентерално хранене - ако последното е противопоказано или непоносимо и трябва да бъде ограничено във времето.

Ранното хранене през назогастрална сонда подобрява преживяемостта на пациентите, поради което се препоръчва поставянето на сондата през първите 48 часа след началото на инсулта. Въпреки това, храненето със сонда само частично намалява риска от развитие на пневмония, която е свързана с богато съдържание на микроорганизми в устната кухина; всяко нарушение на нормалното хранене в същото време допринася за развитието на инфекции на долните дихателни пътища.

Назогастралната сонда е лесна за инсталиране, но също така лесно се запушва и може лесно да бъде отстранена умишлено от самия пациент или неволно отстранена при лоша фиксация, при измиване, обличане на пациента или при други движения, по време на повръщане. Като цяло изместването на назогастралната сонда се среща при 58-100% от пациентите.

Отстраняването на назогастралната сонда може да бъде по-рано при пациенти с хемисферен инсулт в сравнение с пациенти с увреждане на мозъчния ствол, които са по-млади, с леко начало на заболяването и с по-добро възстановяване на функционалното състояние.

Ако не е възможно да се възстанови безопасното преглъщане в краткосрочен план (в рамките на 3-4 седмици), е необходимо да се осигури ентерално хранене чрез перкутанна ендоскопска гастростомия (за предпочитане пред хирургична), която може да се забави с няколко седмици.

Има данни за 5-кратно намаляване на смъртността в рамките на 6 седмици при хранене чрез перкутанна ендоскопска гастростома в сравнение с хранене през назогастрална сонда, което е свързано с използването на малки порции храна. Когато е необходима дългосрочна хранителна подкрепа (повече от един месец), перкутанната ендоскопска гастростомия също се предпочита пред назогастралната сонда, тъй като е по-удобна.

При пациенти с намален фарингеален рефлекс е възможно да се използва периодично орофарингеално хранене, при което преди всяко хранене сондата се вкарва във фаринкса през устата, порциите храна и хранителните добавки се прилагат със скорост не повече от 50 ml / min, след което сондата се отстранява и се измива с вода.

За ентерално хранене се използват специални ентерални хиперкалорични полисубстратни балансирани смеси със скорост 2200-3000 kcal / ден. Прилага се смес от Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN standard, при пациенти с диабет - Nutricomp ADN фибри и други - 500-2000 ml / ден (25-150 ml / h).

Ентералните смеси могат да се прилагат като единствен начин за хранене през сонда, както и смесено ентерално-орално или ентерално-парентерално хранене. В този случай можете да изпиете сместа през сламка или да я изсипете в чаша, като кисело мляко за пиене.

Пълното парентерално хранене представлява интравенозно инжектиране на 500-1000 ml 10-15% разтвор на аминокиселини (Infezol 40 и Infezol 100), 1000 ml 20% разтвор на глюкоза и 500 ml 20% разтвор на 2- 3-то поколение мастна емулсия (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid и LipoPlus, SMOF Lipid, съответно). В същото време глюкозата и разтворите, съдържащи глюкоза, могат да се прилагат не по-рано от 7-10 дни след приема на пациента, при условие че нивата на кръвната захар са стабилни (не повече от 10 mmol / l).

Системите за парентерално хранене „всичко в едно“ (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) са по-напреднали в технологично отношение. В същото време един контейнер, който е трисекционна торба, съдържа разтвори на аминокиселини, глюкоза и мастни емулсии в различни комбинации и може да включва електролити. Тази технология гарантира използването на един инфузионен комплект и една инфузионна помпа и стабилна скорост на администриране на съдържанието.

Антибиотична терапия

Профилактичното предписване на антибактериални лекарства при пациенти с инсулт е неприемливо, тъй като води до потискане на растежа на чувствителни към тях ендогенни микроорганизми и възпроизвеждане на резистентни, което в бъдеще ще изисква използването на по-скъпи антибиотици.

повишаване на телесната температура над 37 ° C;
отслабено дишане по време на аускултация на белите дробове и появата на недостиг на въздух;
нарушение на кашлицата;
катетеризация на пикочния мехур;
образуване на рани от залежаване.

Като се има предвид най-голямата част от грам-отрицателна микрофлора, стафилококи и анаеробни бактерии в етиологията на нозокомиална пневмония при пациенти с тежки форми на инсулт, при първите признаци на пневмония, преди получаване на резултатите от определяне на чувствителността към антибиотици, широкоспектърни антибиотици - трябва да се предписват цефалоспорини от I-IV поколение (в комбинация с аминогликозиди) или флуорохинолони II-IV поколение (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), често в комбинация с метронидазол или съвременни макролиди.

Поради високата ото- и нефротоксичност на аминогликозидите от първо поколение се използват лекарства от второ поколение. Гентамицин и тобрамицин се предписват при 3-5 mg / kg / ден в 1-2 инжекции парентерално. Резервен медикамент може да бъде трето поколение аминогликозид амикацин, който се прилага по 15-20 mg/kg/ден в 1-2 инжекции. В същото време аминогликозидите не са ефективни срещу пневмококи и са по-ниски от други ефективни антистафилококови антибиотици като по-токсични.

Възможна е монотерапия с карбапенеми: имипенем - 0,25-1 g на всеки 6 часа (до 4 g / ден), меропенем - 0,5-2 g на всеки 8-12 часа.

Възможно комбинирано използване на комбинирани защитени антипсевдомонални уреидопеницилини (тикарцилин / клавуланова киселина, пиперацилин / тазобактам) с амикацин.

В повечето случаи, при адекватен избор на антибиотици, продължителността на антибиотичната терапия е 7-10 дни. При атипична пневмония или стафилококова етиология продължителността на лечението се увеличава. При пневмония, причинена от грам-отрицателни ентеробактерии или Pseudomonas aeruginosa, лечението трябва да продължи поне 21-42 дни.

Дисфагията е затруднено преглъщане, е проява на патологии на нервната система, както и на горния стомашно-чревен тракт. При наличие на дисфагия, дори епизодична и особено постоянно повтаряща се, е необходимо да се потърси медицинска помощ, тъй като това може да означава много сериозни заболявания.

Кратка анатомия

В нормалното преглъщане участват 26 мускула, всички от които се инервират от 5 черепномозъчни нерва. Гълтането е разделено на три фази:

орална фаза. Този етап започва след завършване на дъвченето на храната, когато хранителната кома се измества до нивото на фаринкса. Отнема по-малко от 1 секунда. Това е единственият компонент на преглъщането, който се контролира съзнателно от мозъчната кора.
фарингеална фаза. На този етап се получава меко-небно фарингеално затваряне, ларинксът се повдига, защита на дихателните пътища и перисталтично движение на гърдата надолу по фаринкса, заобикаляйки нивото на отворения крикофарингеален мускул. Фазата се контролира рефлексивно от центъра за преглъщане, разположен в продълговатия мозък. Продължителността му е по-малко от 1 секунда.
Езофагеална фаза. Състои се от действието на гравитацията, заедно с координирано и прогресивно свиване на мускулите на хранопровода, гърдата се придвижва надолу към гастроезофагеалния сфинктер. Като правило трае 8-20 секунди.

Симптоми

Проявите на дисфагия показват нарушение на преминаването на храната през хранопровода. Поглъщането в същото време не причинява дискомфорт на човек. Но след него има "спиране и засядане" на буца в гърлото, има усещане за пълнота в задната част на гръдната кост. В повечето случаи затрудненото преглъщане не е придружено от болка, те са възможни при наличие на дифузен спазъм на хранопровода.

Има такива основни признаци на дисфагия:

насърчаването на храната в хранопровода във фаринкса е нарушено, бучката се хвърля в носната или устната кухина;
усещане за задушаване е характерно;
има кашлица;
слюнката е обилно отделена;
възможна е аспирационна пневмония (възпаление на белодробната тъкан поради проникване на чуждо тяло в нея);
невъзможно е да се погълне напълно храната или са необходими големи усилия за това.

По правило симптомите на дисфагия се причиняват от прием на твърди храни, особено в началните етапи. Гълтането се подобрява, когато храната се измие с вода. Течната храна обикновено се приема много по-лесно, въпреки че се случва дисфагия да е налице дори при обикновено поглъщане на вода.

Класификация и степени

По отношение на локализацията на патологичния процес има:

Орофарингеална (орофарингеална) дисфагия - в този случай има затруднения при прехода на храната от фаринкса към хранопровода. Развива се поради патологии на мускулите на фаринкса, околофарингеалните мускули или нервни заболявания.
Езофагеална (езофагеална) дисфагия - възниква поради припокриване на лумена на хранопровода или нарушено движение на неговите мускули. Условно се разделят на долни, горни и средни.
Крикофарингеалната некоординация е некоординирано свиване на циркулярните влакна на горния езофагеален сфинктер.
Дисфагия, възникваща от притискането на хранопровода от големи съдове, преминаващи наблизо (аортата и нейните клонове). Развива се в случай на патологии на тези съдове.

Има и 4 степени на заболяването:

Затруднено преглъщане само на твърда храна.
Не можете да ядете твърда храна; с меки и полутечни, няма затруднения.
Човек може да яде изключително течна храна.
Пълна невъзможност за извършване на акта на преглъщане.

Причините

Дисфагия може да възникне поради редица заболявания:

Рак на фаринкса или доброкачествени тумори. В същото време, в допълнение към трудностите при преглъщане, се появяват неприятни усещания в гърлото, преглъщането е придружено от болка, която се излъчва в областта на ушите.
Фарингеален "джоб" - обикновено тази патология е вродена по природа, докато лигавицата изпъква и образува джоб. Придружен от затруднено преглъщане, лош дъх, видима изпъкнала торбичка на врата.
Инсулт - в този случай дисфагията е придружена от други признаци: асиметрия на мускулите на лицето, парализа на крайниците, затруднено разбиране или възпроизвеждане на речта, объркване.
Енцефалит - дисфагия се развива в резултат на нарушено съзнание (неадекватност, възбуда или запушалка), треска и други признаци на мозъчно увреждане: ниско кръвно налягане, нарушено дишане.
Ботулизъм - в същото време очите на пациента се удвояват, човекът не може да чете текста, характерни са широки зеници, които не реагират на светлина. По правило е придружено от затруднено дишане. В случай на ботулизъм индикаторите за налягане и температура не се променят.
Миастения - има слабост на мускулите на лицето, за човек е трудно да дъвче, слабост на мускулите на ръцете и краката.
Болест на Паркинсон – тук на преден план са двигателните и психически разстройства, характерно е наличието на тремор.
Множествена склероза - в допълнение към дисфагия може да има: замъглено зрение, парестезия, нарушения на говора, слабост на горните и долните крайници, когнитивно увреждане.
Синдром на Guillain-Barré - в началото на заболяването температурата се повишава, след това се появява болка в ръцете и краката. След това се намалява обхватът на движение в крайниците, възможно е развитието на парализа, която се издига от краката нагоре и улавя мускулите на гръдния кош и корема.

Синдром на бучка в гърлото

Оплаквания за наличието на "кома" в гърлото (или научно„globus pharyngeus“) са най-чести при посещение при отоларинголог. Според статистиката около 45% от всички хора са имали подобни усещания. Този синдром първоначално е изследван като проява на истерия, но по-късно е установено, че психиатричните причини се срещат само при част от всички пациенти с "буца в гърлото".

Тази патология се развива поради няколко причини:

В гърлото наистина има чуждо тяло, което пречи на преглъщането. Усещането за буца в гърлото може да провокира появата на оток на увулата на мекото небце, образувания или кисти, увеличаване на палатиновата или езиковата сливица. Този случай се среща рядко и много лесно се определя при медицински преглед.
Има усещане за чужд предмет, но в гърлото всъщност няма нищо. Най-често срещаният случай. Обикновено такива усещания са причинени от рефлуксна болест. Рефлуксът е обратен поток на стомашно съдържимо в хранопровода и гърлото. „Бучката“ всъщност е спазъм на мускулите на фаринкса, провокиран от съдържанието на стомаха (последното, поради повишена киселинност, изгаря лигавицата на гърлото и хранопровода). В допълнение към "кома в гърлото" може да присъства хроничен фарингит.
психологически причини. Често затруднения в преглъщането се наблюдават след тежки стресови ситуации, в състояние на силен страх или вълнение.

В този момент синдромът на "буца в гърлото" не е добре разбран, но като правило не представлява заплаха за живота на пациента. Също така, причините, които са причинили развитието на патологията, обикновено се елиминират лесно. Разбира се, за да установите точните причини и да предпише подходяща терапия, трябва да се консултирате с лекар.

Нервна дисфагия

Другото му име е функционално. Възниква в резултат на неврози с различна етиология - тоест неорганични заболявания на нервната система. Може да се развие в детството и юношеството, както и при възрастни до 40 години, при по-възрастните мъже заболяването практически не се среща.

При децата неврозата се проявява дори в много ранна възраст. Първоначално те се проявяват с намален апетит, честа регургитация, повръщане и нарушен сън. В училищна възраст такива деца имат повишена болезненост, слабост, транспортна непоносимост и лош апетит.

При възрастни нервната дисфагия се появява за първи път поради силна психотравматична ситуация, характеризираща се със задушаване, последвано от затруднено дишане. Това кара лицето да получи паническа атака.

Затруднено преглъщане при деца

Основните причини за дисфагия при деца са различни патологии на нервната система, например церебрална парализа (рисковете от това състояние са особено високи в случай на парализа на двете ръце и крака едновременно).

Много висок риск при деца, страдащи от атетоза (постоянни неволеви движения), които често са вродени. Възможно е да се появят затруднения при преглъщане и при мускулни заболявания, в случай на спина бифида, аномалии на Арнолд-Киари. Вродени аномалии в развитието на хранопровода и фаринкса, синдром на Rossolimo-Bekhterev могат да доведат до дисфагия.

Клинично дисфагията при деца се проявява със следните симптоми:

бебето консумира много малко количество храна;
кърми или консумира смеси за дълго време;
след пиене и ядене се появява кашлица и лицето става червено;
по време на хранене шията и главата са в необичайно положение;
може да се появи задух, въпреки че може да не е много изразен с малко количество храна, навлизащо в трахеята;
смес или мляко се появява на носа.

Струва си да се предупреди в случай на чести пневмонии и бронхити, появата на астма, ако близки роднини не страдат от това. Всичко това може също да показва проблеми с инервацията на хранопровода.

Диагностика

Диагнозата се установява въз основа на тест с преглъщане на твърда или течна храна. Освен това е необходимо да се проведат редица изследвания, с помощта на които се разкрива основната причина за развитието на дисфагия, а именно:

рентгеново изследване на хранопровода с контрастно вещество (барий);
ултразвукова диагностика на щитовидната жлеза;
фиброгастродуоденоскопия;
ядрено-магнитен резонанс на мозъка.

Задължително е прегледът при отоларинголог.

Лечение

На първо място, в процеса на лечение е важно да се установят причините, които са провокирали появата на патологията. Въз основа на тях вече ще бъде предписан този или онзи вид терапия. За облекчаване на проявите на заболяването се използват различни лекарства.

Те също така извършват редица дейности:

Пациентът се почиства от дихателните пътища от хранителни остатъци.
Предписва се лека диета, от диетата се изключват мазни, тежки храни, газирани напитки, чай и кафе. Препоръчително е да се консумират млечни продукти, зърнени храни и супи. Трябва да ядете само в определени часове. Можете да ядете леки сортове месо и риба под формата на картофено пюре.
Предписвайте лекарства, които понижават киселинността на стомашно-чревния тракт и лекарства, принадлежащи към групата на антиацидите.

В случаите, когато дисфагията е възникнала поради отслабени мускули или тяхната дисфункция, на пациента се предписват специални упражнения за възстановяване на мускулния тонус.

При тежки форми на заболяването се прибягва до хирургическа интервенция, провежда се лъчева терапия, разширява се проходимостта на хранопровода и се използват ендоскопски методи за биологично и химично въздействие върху засегнатите области на храносмилателния тракт.

Усложнения

Последиците от дисфагията могат да бъдат разделени на социални и психологически. Храненето е социален акт и в резултат на физически промени, които го затрудняват, вкусовото усещане от приема на храна може да бъде значително намалено. Имам и психологически проблеми, включително: жажда за самота, чувство на депресия и тревожност. Всичко това пряко влияе върху качеството на живот на пациента.

Нарушенията на преглъщането могат да провокират различни сериозни усложнения, които включват недохранване, загуба на тегло, дехидратация, тъй като човек не може да приема течност и храна в количествата, необходими за поддържане на нормално ниво на хидратация и хранителен статус.