Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Оценка болевой, температурной и тактильной чувствительности
Болевая, температурная и тактильная чувствительность обеспечивается окончаниями сенсорных волокон, от которых импульсы следуют через волокна спиноталамического тракта к задненижним ядрам таламуса и далее к постцентральной сенсорной зоне теменной коры.

Болевую чувствительность проверяют с помощью одноразовой иглы. При подозрении на поражение ЦНС необходимо исследовать всю половину тела по сравнению с другой половиной. При корковом нарушении чувствительности в вытянутой руке могут отмечаться хаотичные движения (псевдоатетоз). При подозрении на поражение спинного мозга следует определить уровень нарушения чувствительности, начиная с которого происходит ее отчетливое изменение. Для определения поражения периферической нервной системы с помощью иглы исследуют дерматом (область, иннервируемую спинномозговым корешком) или зону иннервации нерва. Оценка температурной чувствительности проводится по тому же алгоритму, что и оценка болевой чувствительности.
Тактильную чувствительность исследуют с помощью пальца или кусочка ваты. В связи с широким перекрыванием зон сенсорной иннервации тактильная чувствительность редко выпадает полностью.

Оценка вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
Пути вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства начинаются от окончаний сенсорных волокон и далее следуют через задние столбы спинного мозга, медиальную петлю, таламус, достигая сенсорных зон коры.
Вибрационная чувствительность оценивается с помощью камертона (128 Гц), который прикладывают к каждому суставу, начиная с пальцев стоп.
Для оценки суставно-мышечного чувства врач охватывает с боков палец кисти или стопы пациента, смещает его вверх или вниз и просит указать больного направление движения. Эта проба позволяет лучше всего оценить функцию задних столбов спинного мозга.
Проба Ромберга оценивает способность пациента удерживать равновесие при закрытых глазах. Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз указывает на поражение крупных периферических нервных волокон или задних столбов. Неустойчивость при открытых глазах указывает на патологию мозжечка.

Оценка корковой чувствительности (определяется функция теменной доли)
Дискриминационная чувствительность: способность различать два одновременно наносимых раздражения.
Графестезия: способность определить число, рисуемое врачом на ладони пациента.
Топагнозия: способность локализовать ощущение (пациент с закрытыми глазами должен назвать часть тела, до которой дотрагивается врач).
Стереогноз: способность распознавать форму и размер предмета на ощупь.

Дерматомы
С5: Плечо.
С6: Большой и указательный пальцы кисти.
С7: Средний палец.
С8: IV и V пальцы.
Th4: Линия соска.
Th10: Линия пупка.
L1: Паховая область.
L4: Верхняя часть бедра.
L5: Тыльная поверхность стопы.
S1: Подошвенная поверхность стопы.
S2, S3, S4: Промежность.

Утрата чувствительности оказывает значительное влияние на профессиональные и социальные аспекты жизни человека.

Чувствительность

Можно определить как «осознанное восприятие и интерпретацию тактильного стимула».

Чувствительность может быть разделена на две категории:

• Защитная/протопатическая чувствительность, включая температурную, ощущение острого/тупого воздействия и глубокого давления, проводится Аδ и С волокнами
• Функциональное/дифференцирующее/эпикритическое восприятие, включающее тонкое различение характерных прикосновений, распознавание формы и структуры и проприоцепцию, которые опосредуются волокнами Аβ.

Пока кисть чувствительна, она обеспечивает защиту, тактильные ощущения создают возможность понимания (восприятия) окружающей среды.

Чувствительность является следствием стимуляции рецепторов и свободных нервных окончаний на коже, посылающих афферентный сигнал в кору головного мозга, где информация интерпретируется и обрабатывается. Существует несколько различных типов рецепторов со специфическими функциональными свойствами, которые реагируют на различные стимулы и варьируют по количеству/плотности и рецептивной зоне.

Классификация рецепторов

Механорецепторы чувствительны к механическому воздействию и играют значительную роль в чувствительности. Понимание роли каждого рецептора и его реактивности, является основой точного выбора метода оценки чувствительности.

Выделяют четыре типа механорецепторов.

Типы сенсорной дисфункции

• Гипестезия: сниженная чувствительность
• Парестезия: атипичная (болезненная) чувствительность
• Гиперестезия: повышенная чувствительность
• Анестезия: полная утрата чувствительности.

Цель исследования чувствительности

• Подтверждение диагноза
• Определение степени утраты чувствительности
• Определение уровня регенерации аксона (провокационные тесты, например, перкуссионная проба Тинеля)
• Оценка нервной проводимости (определение порога ощущения, электрофизиологическое обследование)
• Оценка целостности/функции рецептора
• Определение уровня соматосенсорной реорганизации (способность интерпретации стимула)
• Определение необходимости хирургического вмешательства
• Определение потребности в шинировании
• Определение сроков начала переобучения чувствительности для реабилитации
• Оценка функции кисти.

Сложность исследования чувствительности обусловлена:

• Субъективной природой тестов
• Техническими трудностями при тестировании (например, вибрация исследуемой кисти при тестировании, вариации в приложении усилий при использовании специального устройства).

Показания к исследованию чувствительности

• Восстановление периферических/пальцевых нервов
• Сдавление нерва
• Восстановление нерва при реплантации сегмента или пересадка нерва
• Лоскуты/трансплантаты
• Повреждения плечевого сплетения
• Размозжение.

Противопоказания к исслелованию чувствительности

• Сопутствующие сосудистые заболевания или невропатии
• Утомление
• Негативное отношение/недостаточная мотивация
• Гиперчувствительность/боль.

Правила тестирования

• Тишина, отсутствие отвлекающих факторов
• Предупреждение спонтанных движений кисти, поддержка кисти
• Тестирование проводят от дистальных отделов в проксимальном направлении, следуя анатомическому ходу нерва
• Для успешного тестирования обследование должен проводить один и тот же врач.

Проверка чувствительности

Перкуссионная проба Тинеля

Цель: определение уровня регенерации нерва.

Оснащение: не требуется.

Методика выполнения: врач осторожно выполняет перкуссию по ходу нервного ствола в проксимальном направлении. Самая дистальная точка, в которой больной ощущает парестезии (покалывание) является положительным показателем.

SWMT/WEST (монофиламентый тест Semmes-Weinstein/ усовершенствованный тест на чувствительность Weinstein)

Цель: минимальное усилие, самая низкая амплитуда/частота, при которых пациент способен определять раздражение

Оснащение: монофиламентый тест Semmens-Weinstein или усовершенствованный тест Weinstein. Используется прибор эстезиометр давления: датчики, состоящие из нейлоновых мононитей, прикрепленных к стержню из полиметилметакрилата. Каждый стержень пронумерован (1.65-6.65), показывая усилие, которое прикладывается к коже при тестировании.

Методика выполнения: глаза исследуемого закрыты, кисть поддерживается в стабильном положении. Сначала используется самая тонкая нить, которая прикладывается перпендикулярно к коже до тех пор, пока она не начнет изгибаться и удерживается в таком положении в течение 1,5 сек. Нити 1.65-4.08 прикладываются трижды в той же зоне. Нити 4.17-6.65 прикладываются только один раз. Для продолжения исследования со сменой нити требуется один положительный ответ. Результаты наносят на схему кисти, с формированием карты, показывающей положительные изменения. Существуют наборы из 20 или 5 нитей.

Шкала оценки монофиламентной пробы

Виброметрия

Цель: выявление порога ощущения.

Выполнение: существует три прибора, используемые в клинике: камертон, виброметр или автоматизированный тактильный тестер (АТТ).

Камертон

Методика выполнения: используется камертон с 30 и 256 циклами в секунду.

Частота постоянная, но амплитуда не меняется. Ударяют по камертону напротив исследуемой поверхности и один из его концов направляют по касательной к тестируемой зоне. Вибрирующий камертон прикладывается к тестируемой зоне и к контрольной области, и пациент отмечает отличия ощущений.

Виброметр

Методика выполнения: используют виброметр и вольтметр с переменной амплитудой и фиксированной частотой. Врач прикладывает вибрирующую головку к денервированной области. Пациента просят закрыть глаза и сказать, когда он начнет ощущать вибрацию. Пороговый уровень регистрируется в вольтах.

Автоматизированный тактильный тестер (АТТ)

Методика выполнения: используют компьютерное устройство, способное изменять интенсивность, частоту и продолжительность воздействия.

Проба иглой

Цель: определить наличие защитной чувствительности.

Оснащение: безопасная игла.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и определить разницу между острым и тупым концами безопасной иглы, прикладываемыми к телу в произвольном порядке.

Температура

Цель: определение возможности чувствовать холод и тепло.

Оснащение: трубки с горячей (43°) и холодной (4°) водой или изготовленные на заказ термические устройства.

Методика выполнения: кисть больного обследуется с использованием в произвольном порядке горячей и холодной трубок. На чувствительной кисти реакция должна быть быстрой.

Аискриминаиионная чувствительность (2PD)

Статическая дискриминационная чувствительность

Цель: определение плотности иннервации, для измерения совмещения рецепторных полей.

Оснащение: дискриминатор Dellon-Mackinnon.

Методика выполнения: фиксируют кисть и просят пациента закрыть глаза. Обследуют только подушечки пальцев, как наиболее чувствительные зоны. Начинают с расстояния 5 мм между точками касания и увеличивают или уменьшают расстояние в зависимости от ответов больного. Один или два острых конца прибора произвольно прикладывают к коже до побледнения. Они ориентируются продольно или перпендикулярно оси пальца. Для регистрации требуется от 7 до 10 точных ответов. Если ответов меньше 7, то расстояние между острыми концами прибора постепенно увеличивается до 15 мм. Результаты могут быть сопоставлены с противоположной стороной или с нормативными данными. Этот тест более чувствителен при частичном повреждении нерва, чем при полном его перерыве.

• Норма: менее 6 мм
• Удовлетворительно: 6-10 мм
• Плохо: 11-15 мм
• Защитная чувствительность: определяется одна точка
• Анестезия: нет ощущения прикосновения

Сравнение статической и динамической дискриминационной чувствительности

По мере восстановления нерва подвижная дискриминационная чувствительность проверяется по статической. Однако, при определении подвижной дискриминационной чувствительности стимулируется/задействуется несколько чувствительных рецепторов, таким образом увеличивая шансы пациента на положительную реакцию. При определении статической дискриминационной чувствительности рецепторы раздражаются или нет, что обеспечивает более точную оценку восстановления.

Локализация зоны

Оснащение: для проведения теста на локогнозию необходимо иметь две копии карты кисти с пронумерованными зонами, тестовую сетку, лист регистрации для срединного и локтевого нервов и мононить самого большого размера (6.65).

Методика выполнения: мононить прикладывается к пронумерованной зоне и пациента просят идентифицировать зону, где он почувствовал прикосновение во время составления карты. Стимуляцию осуществляют в течение двух секунд. При корректных ответах результаты регистрируются.

Локализация точки

Цель: оценка качества чувствительности.

Оснащение: ручка и линейка.

Методика выполнения: ручкой наносят отметку на пальце пациента и спрашивают его, почувствовал ли он раздражитель и где. Отмечают на пальце, где пациент ощутил прикосновение, записывая расстояние между двумя отметками.

Сетка ориентации (JVP купол)

Цель: оценка тактильного определения пространства, альтернатива дискриминационной чувствительности.

Оснащение: набор для выполнения теста (Сетка остроты тактильных ощущений (TAG)/ JVP купол) представляет собой комплект из 10 грибовидных пробников с постепенно увеличивающейся в размере (до 3,5 мм) сеткой, расположенной на выпуклой поверхности тестера.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и прикладывают самый большой пробник к обследуемой области, при этом необходимо исключить горизонтальное смещение тестера по коже. Пациент должен указать на место расположения пробника. При получении двух точных ответов используют пробник меньшего размера. Достоверность при повреждении пальцевых нервов пока еще не подтверждена.

Тест на захват Моберга

Цель: оценка способности идентифицировать объекты при повреждении срединного нерва.

Оснащение: 10 стандартных объектов (металлических или пластиковых) и один контейнер.

Методика выполнения: просят пациента закрыть глаза и брать предметы по одному и помещать в контейнер как можно быстрее. Пробу повторяют другой рукой. Нормативных данных нет. Время выполнения теста и способ захватывания сравнивают со здоровой рукой.

STI (тест определения формы и текстуры)

Цель: определение способности распознавать форму и текстуру поверхности Оснащение: STI тест, лист с описанием теста и шкала.

Методика выполнения: пациента просят прикоснуться и идентифицировать предметы различной формы (куб, цилиндр и шестигранник) и простую текстуру (1, 2 и 3 горошины 1 мм в высоту и 0,5 мм в диаметре, расположенные в ряд). Проведение теста включает оценку трех дисков разной формы (15, 8 и 5 мм в диаметре) и с шероховатой поверхностью (15, 8 и 5 мм отдельно), с постепенным уменьшением. Пациент начинает с самого большого образца. Может быть использован при повреждениях срединного и локтевого нервов.

Тест O"Riann на морщины (складки)

Цель: оценка рефлекторной функции нерва.

Оснащение: теплая вода (40°).

Методика выполнения: кисть пациента погружают в теплую воду на 30 минут и затем осматривают на наличие сморщивания. На денервированной кисти морщины (складки) не появляются.

Нингилриновая потовая проба

Цель: наличие потоотделения в денервированной области. Оснащение: спирт/ацетон, клейкая бумага и аэрозольный реагент (N-0507). Методика выполнения: протирают кисть спиртом или ацетоном и помещают либо под лампу на 20 минут, либо в пакет на время выполнения упражнений для того, чтобы она вспотела. Затем кончики пальцев помещают на клейкую бумагу на 15 секунд. Бумагу обрабатывают реагентом (N-507 - нингидрин), который окрашивает пот в пурпурный цвет. Градация от 0 до 3:0 = отсутствие, 3 = норма.

Стереогнозия

Цель: идентификация объектов.

Оснащение: предметы повседневного обихода.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и идентифицировать различные бытовые предметы. Более всего подходит при повреждении срединного и локтевого нервов.

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчете пациента о его ощущениях, возникающих в результате нанесения определенных раздражений. При проверке чувствительности следует соблюдать ряд правил: 1) обеспечить надлежащую обстановку, позволяющую больному сосредоточиться на своих ощущениях (покой, тишина, достаточно теплое помещение). 2) предлагать больному четкие задания; предварительно показывать, какое исследование будет проводиться, после чего просить больного с закрытыми глазами определить характер наносимых раздражений. 3) больной должен сам описывать свои ощущения. 4) раздражение следует производить с различными интервалами. 5) сравнивать ощущения раздражений с больной и здоровой стороны. 6) определять границы зоны с измененной чувствительностью.

Предварительно пациенту демонстрируется процедура исследования, а затем пациент с закрытыми глазами должен определять характер и место наносимых раздражений. Результаты исследования желательно обозначить и фиксировать на специальных бланках (схемах) и на коже больного. Исследования должны проводиться повторно (уточнение и объективизация первоначальных результатов, регистрация динамики).

Выделяют простые и сложные виды общей чувствительности. В зависимости от «рецепторной» принадлежности выделяют поверхностную (кожную, экстероцептивную) и глубокую (восприятие сигналов от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата). К поверхностной чувствительности относят болевую, тепловую, холодовую, тактильную. К глубокой – мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), чувство вибрации, давления, веса, кинестезии кожной складки.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают состояние рецепторного аппарата, состояние проводящих путей и работу первичных проекционных полей коры головного мозга.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трехмерно-пространственное чувство.

Исследование болевой чувствительности. Исследуемый лежит с закрытыми глазами. Врач острием иголки (булавки) наносит (аритмично!) легкие уколы в симметричные области головы, туловища и т. п. «Острые» раздражения обязательно чередуют с раздражениями, наносимыми тупыми конами иголки или булавки (тактильные раздражения). В норме человек чувствует каждый укол и отвечает на него словами: «Чувствую укол, как обычно» или «остро», «тупо», «чувствую», «не чувствую». Уколы не должны быть слишком сильными или слишком частыми, не должны наноситься в очень близко расположенных точках. Следует придерживаться определенной последовательности тестирования: болевую чувствительность определяют в симметричных участках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным или от одного дерматома к другому. При обнаружении нарушений чувствительность необходимо определить границы участков с измененной чувствительностью, отметить их на коже и на схеме.

Исследование температурной чувствительности. Пробирки с горячей (40-45°С) и холодной водой (10-15°С) поочередно прикладывают к симметричным участкам кожи. Пациента просят отвечать «теплая» («горячая») или «холодная». Холодовые и тепловые ощущения обычно выпадают в большинстве случаев одновременно. Здоровый человек улавливает разницу температур в 1-2°С.

Исследование тактильной чувствительности. Больной лежит с закрытыми глазами. Врач прикасается ваткой или кисточкой (площадь прикосновения не должна превышать 1 см 2) легко касается («мажущие» и скользящие движения не допустимы!) поочередно и аритмично симметричных участков кожи (кожных волосков). В норме человек ощущает каждое прикосновение и отвечает на него словами: «Чувствую прикосновение, как обычно» (рекомендуемые ответы «нет», «не чувствую» не корректны: пациент с закрытыми глазами не видит, когда исследуемый прикасается или не наносит раздражение). При выявлении нарушений чувствительность определяют их границы.

Исследование мышечно-суставного чувства. При исследовании чувства пассивных движений больному разъясняют, какие движения будут производить (вверх-вниз, кнаружи-кнутри), затем больного просят закрыть глаза и определить направление производимого движения. Врач охватывает с боковых поверхностей коневую фалангу расслабленного пальца и проводит поочередно нерезкие разгибательные и сгибательные движения в пальцах. Исследуемый палец должен по возможности отдален от других пальцев, а больному следует запретить какие - либо активные движения. Здоровый человек способен различить перемещение в суставе на 1-3°. Вначале утрачивается распознавание положения пальца, позже утрачивается ощущение движения.

Мышечно-суставное чувство можно исследовать и другими приемами: 1) конечности или пальцу на пораженной стороне придают определенное положение: пациент с закрытыми глазами должен описать или воспроизвести здоровой конечностью предложенную позицию; 2) руки вытянуты вперед на определенном уровне: на стороне поражения конечность постепенно и непроизвольно меняет заданное положение; 3) здоровой и больной конечности поочередно придают разные положения, а больному предлагается кистью другой руки взяться за большой палец кисти исследуемой руки; 4) для выявления сенситивной атаксии. возникающей при нарушении мышечно-суставного чувства, широко используют проведение пальце- носовой и пяточно-коленных проб, пробы Ромберга (простой и сенсибилизированной).

Исследование вибрационного чувства. Для исследования используют камертон (128 и 256 Гц). Вибрирующий камертон прикладывают к костным выступам: лодыжкам, надколеннику, костям таза, пальцам рук и ног, лучевой и локтевой костям, ключице.

Исследование чувства давления. Пациент лежит с закрытыми глазами. Врач надавливает пальцем или каким-нибудь тупым предметом на симметричные участки тела (мышцы, сухожилия, нервные стволы). Больной должен отличать прикосновение от давления и различать давление неодинаковой силы. В норме при давлении в 100-200г улавливается разница в 1/20 - 1/40 от первоначальной величины.

Исследование кинестетического чувства. Исследуемый лежит с закрытыми глазами. Врач берет кожу больного в складку, смещает ее в ту или иную сторону, и спрашивает у больного, куда смещается кожная складка. В норме пациент должен правильно указать движение складки.

Исследование чувства веса. Для исследования используется набор гирек с одинаковой площадью прикосновения (одинаковых по форме и величине), которые помещают на ладони вытянутой руки. В норме улавливается разница массы груза в 15-20 г и менее.

Исследование чувства локализации. Больному, лежащему с закрытыми глазами, наносят тактильные раздражения (уколы, прикосновения холодным предметом или пробиркой с горячей водой) на симметричные участки кожи и просят его указать пальцем точное расположение раздражения. Здоровый пациент правильно указывает место раздражения с точностью до 1 см.

Исследование дискриминационного чувства. Способность различать раздражения, наносимые на близко расположенные участки поверхности тела исследуют с помощью циркуля Вебера, состоящего из продольной пластинки с делениями, неподвижной и подвижной ножек: наносят два одинаковых раздражения - вначале на большом расстоянии (8-10 см); затем ножки начинают сдвигать и опять прикасаются циркулем к определенному участку кожи и просят больного сказать, когда он перестанет определять два раздражения. Минимальное расстояние между ножками циркуля, различаемое здоровым человеком, бывает неодинаковым на разных участках тела (от 2 мм на пальцах до 60 мм на спине и пояснице).

Исследование двумерно-пространственного чувства. Исследуемый рисует тупым предметом на коже пациента, лежащего с закрытыми глазами - цифры, буквы или рисует простые фигуры. Здоровый человек узнает их правильно.

Исследование стереогноза. В «пораженную» руку больного вкладывают знакомые предметы (ключ, карандаш) и просят с закрытыми глазами назвать их после ощупывания, характеризовать свойства предметов (форма, величина, консистенция и др.). Нельзя предъявлять предметы с узнаваемым звуком (звоном). Если распознавание предмета не удается, предмет перекладывают в «здоровую» руку - знакомый предмет узнается без труда.

Исследуя чувствительность, врач получает субъективную информацию больного об ощущениях, которые возникают у него во время раздражения рецепторного аппарата. Поэтому во время исследования необходимо при­держиваться ряда условий: проводить обследование в спокойной обста­новке, в теплой комнате; объяснить больному, на что ему следует обращать внимание и в какой форме давать ответы; исследования лучше делать утром, больной должен находиться в горизонтальном положении с закрытыми глазами; при наличии признаков усталости больному необходимо делать пере­рыв; раздражения должны быть одинаковой силы и продолжительности, проводить их необходимо с разными интервалами; сравнивать ощущение раздражений с «больной» и «здоровой» стороны; определить зону рас­стройств чувствительности.

Соблюдения таких условий исследования чувствительности дает воз­можность определить локализацию, характер и степень ее расстройств.

Во время определения границы зоны расстройств чувствительности необходимо помнить о некоторых ориентирах: уровень подмышечной ямки приблизительно отвечает Т2 сегменту; уровень сосков - Т5; уровень реберной дуги - Т7; уровень пупка -Т10; уровень паховой складки - Т12 сегменту.

Распределение чувствительности кожи соответственно периферическим нервам и сегментам спинного мозга

Исследование поверхностной чувствительности. Исследование ощу­щения боли начинают из изучения жалоб больного. Если больной жалуется на боль, необходимо уточнить ее характер (острая, тупая, стреляющая, ною­щая, жгучая, пульсирующая), локализацию и распространение. Для про­верки болевой чувствительности используют обычную иголку или булавку, прикасаются к телу то тупым, то острым концом иголки. Уколы должны быть короткими и не очень частыми. Во время каждого прикосновения боль­ной должен узнать характер раздражения и отвечать: «Остро» или «Тупо». Необходимо также обратить внимание на реакцию больного - мимическую, вегетативную.

Температурную чувствительность исследуют, используя пробирки с го­рячей (40-45 °С) и холодной (5-10 °С) водой. Больной должен определить, теплой или холодной пробиркой к нему прикоснулись, а также сказать, на­сколько ярко он ощущает температурные раздражения в разных участках кожи.

Тактильную чувствительность исследуют, используя различные сред­ства: кисточку, клочок ваты, бумагу. Для исключения сумации раздражений прикасаться к коже необходимо отрывисто. Более тонкой и точной является методика Фрея с помощью набора щетинок и волосков или использование экстезиометра.

Исследование глубокой чувствительности. Отдельно исследуют мышечно-суставную, вибрационную чувствительность, ощущение давления и массы, кинестезию кожи.

Мышечно-суставную чувствительность, или ощущение пассивных дви­жений, проверяют путем выяснения способности больного определять не­большие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечностей (пальцах, кисти, стопе и т.п.). У больного, который лежит с за­крытыми глазами, сначала выясняют, распознает ли он направление легких движений в дистальных фалангах пальцев. Когда больной не может опреде­лить направление легких движений, их делают с большей амплитудой. В случае расстройств ощущения движения в пальцах исследуют способность определять направление движений в проксимально расположенных суставах.

Вибрационную чувствительность проверяют камертоном, ножку кото­рого ставят на костные выступы и определяют период, на протяжении кото­рого больной ощущает вибрацию. В норме человек ощущает вибрирующий камертон С (256 колебаний в 1 мин) на протяжении 14-16 с. Во время ис­следования вибрационной чувствительности обращают внимание на значи­тельное сокращение продолжительности или неравномерность восприятия вибрации на симметричных участках.

Ощущения давления и массы исследуют с помощью набора гирек разной массы, помещаемых на определенные участки кожи, например, на поверх­ность конечностей или туловища. Здоровый человек воспринимает измене­ния на 10 % от начальной массы.

Кинестезию кожи исследуют путем смещения кожной складки, захва­ченной в складку. Больного просят определить направление перемещения.

Исследование сложных видов чувствительности. Ощущение локали­зации проверяют путем нанесения больному, который лежит с закрытыми глазами, тактильных раздражений. Во время этого больной определяет ме­сто прикосновения. В норме возможные ошибки в границах 1 см.

Стереогностическое, или трехмерно-пространственное, чувство - это способность распознавать знакомые предметы на ощупь с закрытыми глаза­ми. Нарушение стереогноза при условии полного сохранения общих видов чувствительности называется астереогнозом.

Двухмерно-пространственное чувство исследуют, предлагая больному, закрыв глаза, определить «начерченные» на его коже цифры, буквы, фигуры.

Для исследования чувства дискриминации пользуются специальным циркулем Вебера, ножками которого одновременно притрагиваются к коже больного. Когда пациент ощущает два прикосновения, ножки циркуля сдви­гают до тех пор, пока два раздражения не начнут восприниматься, как одно. В норме способность воспринимать два одновременно наносимых раздра­жения, которые наносят в разных участках тела, разная - от 1 мм на кончике языка до 6-7 см на коже спины и бедра.

Чувствительность как качество личности – способность чувствовать, выражать свои эмоции, слышать собственный голос души, тонко улавливать оттенки настроения окружающих, понимать и сопереживать их чувства, с пронзительной остротой воспринимать красоту мира, природы, произведений искусства.

Однажды великий Учитель Абу Али Ибн–Сина рассказывал своим ученикам о необходимости быть в жизни наблюдательными и бдительными. Он говорил, что органы чувств человека можно тренировать так же, как мысль и мышцы. – Например, вы входите в какое–то помещение, и ваша чувствительность сразу фиксирует наиболее важные детали. В этот момент Учителю сообщили, что к нему пришли и просят его выйти. Ибн–Сина сказал своим ученикам: – Посидите, я сейчас вернусь. И вышел к посетителям. Ученики решили проверить чувствительность своего Учителя. Подложив под циновку, на которой он сидел, чистый лист бумаги, они с нетерпением стали ждать его возвращения: почувствует ли он какое-нибудь изменение? Когда Ибн–Сина вернулся и сел на свое место, в хитро прищуренных глазах учеников он сразу прочитал какой-то заговор. Внимательно оглядев своих учеников, он сказал: – Наверное, или я вырос, или потолок стал ниже…

Чувствительность – это повышенная ранимость сердца. В физиологии она трактуется, как способность воспринимать раздражения из внешней среды и от собственных тканей. Кожа человека реагирует на раздражение, вызываемое активизацией определенных рецепторов. Основные виды чувствительности: тактильная, болевая, температурная, мышечно-суставная, вибрационная. В зависимости от ощущений, мозг получает необходимую информацию об окружающем нас мире. Есть такой анекдот. Доктор проверяет чувствительность. — Доктор, а доктор! И чего это вы меня всё щупаете? — Проверяю, сохранилась ли чувствительность. — У меня что ли? — Нет, у меня. Нас интересует не физиологическая чувствительность, а устойчивые, отчетливо проявленные свойства личности, связанные с ярко переживаемыми впечатлениями, с восприятием своего внутреннего и внешнего мира посредством сердца.

Чувствительность – это возможность познать самого себя. Женщины в шесть раз более чувствительны, чем мужчины. Их ум расположен в непосредственной близости с чувствами, в то время как у мужчин он приближен к разуму. В этом различии скрыт секрет практически всех нюансов взаимоотношений между полами. Отсюда и проистекают многие особенности мужского и женского поведения.

Мужская природа – это ответственность, покровительство и забота о женщине и детях. Соприкасаясь большую часть дня с суровыми реалиями внешнего мира, доказывая каждый день, что он должен ему денег, мужчина, порой, становится бесчувственным истуканом. Чувствительный сильный пол – звучит, как нонсенс, несуразица. Но жизнь не любит крайностей. Чтобы воспринимать мир во всей богатой палитре красок, мужчина тоже нуждается в известной доле чувствительности. Кто может ему помочь научиться слышать голос собственного сердца, улавливать нюансы женского настроения, более эмоционально выражать свои чувства? Сам он не может воспроизвести в себе чувствительность. Только женщина своим чувствительным сердцем, мягкостью, нежностью и гибкостью способна разжечь в нём согревающий костерок чувствительности. Мужчина и женщина уравновешивают друг друга. Мужчина защищает женщину от чрезмерной эмоциональности, а она его от холодности и отсутствия эмоций. Женщины с необычайной легкостью определяют умонастроение мужчин. Он еще поднимается по лестнице, а опытная жена уже чувствует, в каком он пребывает настроении. Мужчины, по большому счету, завидуют этой способности. Они осознают, что для решения многих проблем им бы не помешало тонкое чувствование настроений своего начальника, партнеров, оппонентов либо подчиненных.

Мужчина, если он не научился чувствовать себя, рискует стать объектом манипуляций, подвергается опасности делать не то, что он хочет сам, а то чего ожидают от него манипуляторы. Есть такая притча. - Сегодня ужасный день. Все, как будто сговорившись, заставляют меня нервничать, злиться и раздражаться, - сказал один человек другому. - И не говори, - ответил его знакомый музыкант, - у меня подобные проблемы. Сегодня все, как назло, трогают мою скрипку. Из-за этого она расстраивается, после чего на ней невозможно играть. - Так почему же ты не настроишь её как надо и не спрячешь в футляр, чтобы неумелые руки не расстраивали её и не издавали диссонирующих звуков, режущих твой чувствительный слух? Тебе не кажется, что в этом виноват только ты сам? Почему ты позволяешь, кому не лень играть на твоём инструменте? И раз тебе не нравится то, что они играют, не лучше ли спрятать его или играть самому то, что тебе нравится? - Я вижу, дорогой друг, что ты хорошо разбираешься в музыке. Так почему же ты сам не применишь эти знания к своему «инструменту»? Почему должным образом не настроишь своего сознания, не возьмёшь его в свои руки и не начнёшь «играть» то, что нравится тебе самому, вместо того чтобы позволять кому ни попадя «играть» на чувствительных струнах твоей души то, что им вздумается? Почему, вместо того чтобы научиться играть песнь любви, терпения и прощения, ты играешь траурный марш обиды и похоронный марш злобы? Тебе не кажется, что в этом виноваты не люди, действующие тебе на нервы, а ты сам? Знай, ты можешь выбирать, играть ли самому или позволять играть другим. Выбор за тобой!

В отличие от чувственности, которая видит и включает вожделение, чувствительность видит и просто чувствует сердцем. Чувствительность обожает разговоры о переживаниях и эмоциях, проявляя искреннюю реакцию на них. Ей не нужно упражняться в красноречии. Достаточно взглянуть на ее лицо и сразу становится ясным, что перед нами человек, умеющий глубоко чувствовать и сопереживать состояние другого. Чувствительный человек, как правило, доброжелателен, тих, робок и обидчив. Ему не хватает энергичности, активности и инициативности. Чувствительные люди редко занимают руководящие должности, так как могут быть хорошими исполнителями, но, когда нужно принимать решения в условиях относительного риска и нести ответственность за эти решения, они чаще всего пасуют.

Карамзин писал: «Чувствительное сердце есть богатый источник идей: ежели разум и вкус помогают ему, то успех не сомнителен и знаменитость ожидает писателя». Ярким примером чувствительного человека был великий и неповторимый пейзажист И.И. Левитан. Товарищ Левитана, Михаил Нестеров в своей книге воспоминаний «Давние дни», вспоминал, что юный Левитан, выждав последний обход училища солдатом Землянкиным, прозванным «Нечистая сила», оставался один коротать ночь в тепле, оставался долгий зимний вечер и долгую ночь с тем, чтобы утром, натощак, начать день мечтами о нежно любимой природе. Особая, до слез, любовь к природе и нервная чувствительность к ее состояниям были присущи будущему пейзажисту изначально. Родственники вспоминали, как он с ранних лет любил бродить по полям и лесам, подолгу созерцать какой-нибудь закат или восход, а когда наступала весна, «совершенно преображался и суетился, волновался, его тянуло за город, куда убегал всякий раз, как на это выдавалось хоть полчаса».

А.П.Чехов писал: «…До такой изумительной простоты и ясности мотива, до которых дошел в последнее время Левитан, никто не доходил до него, да и не знаю, дойдет ли кто после». Гениальный пейзажист скончался в 1900 году, в пору цветения любимых им флоксов. Они были положены на его могилу молодыми художниками — теми, кого он учил постигать природу чувствительно, глубоко и проникновенно, так, чтобы слышать «трав прозябанье».

Петр Ковалев 2013 год