Endokrina miopatija očiju. Endokrina oftalmopatija - simptomi i klasifikacija. Kako prepoznati: simptomi

Sadržaj

Oštećenje retrobulbarnih tkiva i mišića očne jabučice zbog autoimunih patologija štitnjače u medicini se naziva endokrinom oftalmopatijom. Komplikacije bolesti su dvostruke slike, povišen intraokularni tlak i izbočene oči.

Konzervativno liječenje

Oftalmopatija uzrokovana tireotoksikozom, difuznom toksičnom gušavošću ili tireoiditisom može se uspješno liječiti u ranim stadijima konzervativnom terapijom. Za to se koriste sljedeće skupine lijekova:

• Za postizanje eutireoidnog stanja u slučaju hipertireoze u bolesnika s endokrinom oftalmopatijom propisuju se tireostatici (Carbimazole, Mercazolil).
• Hormoni štitnjače (levotiroksin) - stabiliziraju stanje pacijenta nadoknadom nedostajućeg hormona (nadomjesna terapija).
• Glukokortikoidi (prednizolon, diprospan) - imaju imunosupresivni, anti-edematozni učinak. Lijekovi se propisuju intravenozno i ​​retrobulbarno (u gornjem vanjskom dijelu očne orbite).
• β-blokatori (Atenolol, Vazacor) – sprječavaju pretvorbu tiroksina u trijodtironin.
• Imunosupresivi (ciklosporin) - potiskuje sposobnost štitnjače da proizvodi prekomjerno jedan ili drugi hormon.
• Diuretici (Diacarb, Furosemide) - ublažavaju oticanje očne jabučice i tkiva.
• Stimulansi metabolizma (Actovegin) - vraćaju aktivnost mišića u oštećenim očima.
• Hidratanti (Oftagel, Carbomer) - sprječavaju isušivanje sluznice očiju.

Lijekovi za liječenje endokrine oftalmopatije propisani su na složen način. Kratak opis učinkovitih sredstava:

Kirurška terapija

Liječenje endokrine oftalmopatije nije uvijek učinkovito kada se koristi konzervativna terapija. Iz tog razloga se koristi operacija.

Indikacije za to su:

• izražen egzoftalmus (pomicanje jedne ili obje očne jabučice prema naprijed);
• diplopija (dvostruki vid);
• nepovratno povlačenje (stezanje) kapaka;
• pojava čira na rožnici očiju;
• jako oticanje suznih žlijezda, kapaka;
• kompresija optičkog živca;
• proliferacija retrobulbarnog tkiva.

Kirurško liječenje endokrine oftalmopatije provodi se na nekoliko načina. To uključuje:

Tradicionalne metode

Liječenje egzoftalmusa i drugih posljedica endokrine oftalmopatije tradicionalnim metodama se ne provodi. Za ublažavanje stanja koristi se alternativna medicina. Nekoliko poznatih recepata za endokrinu oftalmopatiju:

Video

Pronašli ste grešku u tekstu?
Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo sve popraviti!

Endokrina oftalmopatija (tireoidna oftalmopatija, Gravesova oftalmopatija, autoimuna oftalmopatija) je autoimuni proces koji se javlja sa specifičnim oštećenjem retrobulbarnih tkiva i praćen je egzoftalmusom i oftalmoplegijom različite težine.

Bolest je prvi detaljno opisao K. Graves 1776. godine.

Endokrina oftalmopatija je problem od kliničkog interesa za endokrinologiju i oftalmologiju. Endokrina oftalmopatija pogađa oko 2% ukupne populacije, dok se kod žena bolest razvija 5-8 puta češće nego kod muškaraca. Dobnu dinamiku karakteriziraju dva vrhunca manifestacije Gravesove oftalmopatije - u 40-45 godina i 60-65 godina. Endokrina oftalmopatija može se razviti iu dječjoj dobi, češće u djevojčica u prvom i drugom desetljeću života.

Etiologija

Endokrina oftalmopatija javlja se u pozadini primarnih autoimunih procesa u štitnjači. Očni simptomi mogu se pojaviti istodobno s kliničkim manifestacijama bolesti štitnjače, prethoditi joj ili se razvijati dugoročno (u prosjeku nakon 3-8 godina).

Endokrina oftalmopatija može biti popraćena tireotoksikozom (60-90%), hipotireozom (0,8-15%), autoimunim tireoiditisom (3,3%), eutireoidnim statusom (5,8-25%).

Čimbenici koji iniciraju endokrinu oftalmopatiju još nisu u potpunosti razjašnjeni. Respiratorne infekcije, niske doze zračenja, insolacija, pušenje, soli teških metala, stres, autoimune bolesti (diabetes mellitus i dr.) koje izazivaju specifičan imunološki odgovor mogu djelovati kao okidački mehanizmi.

Zapažena je povezanost endokrine oftalmopatije s određenim antigenima HLA sustava: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. Blagi oblici endokrine oftalmopatije češći su kod mladih ljudi, teški oblici bolesti tipični su za starije osobe.

Pitanje primarne mete imunološkog odgovora još nije riješeno.

Većina istraživača vjeruje da je retrobulbarno tkivo početni antigenski cilj u EOP-u. Ekspresija EOP markera (proteini toplinskog šoka 72 kDa, HLA-DR antigeni, međustanične adhezijske molekule ICAM-1, adhezijske molekule endotelnih limfocita) bila je na perimizijskim fibroblastima, endotelu krvnih žila masnog tkiva, a ne na ekstraokularnim miocitima. otkriveno. Stvaranje adhezijskih molekula i ekspresija HLA-DR dovodi do infiltracije retrobulbarnih tkiva imunocitima i pokretanja imunoloških reakcija.

Razlozi selektivnog oštećenja mekih tkiva orbite mogu biti sljedeći. Moguće je da orbitalni fibroblasti imaju vlastite antigene determinante, koje prepoznaje imunološki sustav. Pretpostavlja se da su orbitalni fibroblasti (preadipociti), za razliku od fibroblasta drugih lokalizacija, sposobni za diferencijaciju u adipocite in vitro.

Endokrina oftalmopatija je autoimuna bolest koja se očituje patološkim promjenama u mekim tkivima orbite sa sekundarnim zahvaćanjem oka. Trenutno Postoje dvije teorije patogeneze EOP-a .

Prema jednom od njih, križna reakcija antitijela na štitnjaču s tkivom orbite, koja se najčešće nalazi u difuzna toksična struma (DTZ). Na to ukazuje česta kombinacija (u 70% slučajeva) EOP i DTG i njihov česti istodobni razvoj, smanjenje težine očnih simptoma kada se postigne eutireoza. Bolesnici s DTG i EOP imaju visok titar protutijela na receptor hormona koji stimulira štitnjaču (TSH), koji se smanjuje tireostatskom terapijom.

EOF detektira antitijela na membrane ekstraokularnih mišića (molekularne mase 35 i 64 kDa; antitijela koja stimuliraju rast mioblasta), fibroblaste i orbitalno tkivo. Štoviše, antitijela na ekstraokularne mišiće nisu detektirana kod svih bolesnika, dok se antitijela na orbitalno tkivo mogu smatrati markerom pojačivača slike.

Pod utjecajem okidača, moguće virusne ili bakterijske infekcije (retrovirusi, Yersenia enterocolitica), toksini, pušenje, zračenje, stres kod genetski predisponiranih osoba, autoantigeni se eksprimiraju u mekim tkivima orbite. Kod EOP-a postoji antigen-specifičan defekt u T-supresorima. To omogućuje preživljavanje i proliferaciju T-helper klonova usmjerenih protiv autoantigena štitnjače i mekih tkiva orbite. Kao odgovor na pojavu autoantigena, limfociti T i makrofagi, infiltrirajući tkivo orbite, oslobađaju citokine.

Citokini induciraju stvaranje glavnih molekula klase II kompleksa histokompatibilnosti, proteina toplinskog šoka i adhezijskih molekula. Citokini stimuliraju proliferaciju retrobulbarnih fibroblasta, proizvodnju kolagena i glikozaminoglikana (GAG) . GAG i proteini tvore proteoglikane koji mogu vezati vodu i uzrokovati oticanje mekih tkiva orbite.

Kod hipertireoze pogoršava se nedostatak imunološke kontrole: kod dekompenzirane bolesti štitnjače smanjuje se broj T-supresora. U DTD-u također opada aktivnost prirodnih stanica ubojica, što dovodi do sinteze autoantitijela B stanica i pokretanja autoimunih reakcija.

Razvoj EOP-a kod hipotireoze može se objasniti na sljedeći način. Normalno, trijodtironin (T 3) inhibira sintezu GAG. Kod hipotireoze zbog manjka T3 inhibicijski učinak je smanjen. Osim toga, visoka razina TSH dovodi do povećanja ekspresije HLA-DR na tireocitima, što pojačava patološki proces u orbitama.

Otok i infiltracija tkiva orbite na kraju se zamjenjuju fibrozom, zbog čega egzoftalmus postaje nepovratan.

Klasifikacija

U razvoju endokrine oftalmopatije razlikuju se faza upalne eksudacije i faza infiltracije, koju zamjenjuje faza proliferacije i fibroze.

S obzirom na težinu očnih simptoma, razlikuju se tri neovisna oblika, koji se mogu transformirati jedan u drugi ili biti izolirani.

• Tireotoksični egzoftalmus može biti jednostrana ili obostrana, najčešće se javlja kod žena, a karakterizirana je pojačanom razdražljivošću, poremećajem sna i osjećajem vrućice. Pacijenti se žale na drhtanje ruku i ubrzan rad srca.

  Palpebralna fisura u takvih bolesnika je široko otvorena, iako nema egzoftalmusa, ili ne prelazi 2 mm. Povećanje palpebralne fisure nastaje zbog retrakcije gornjeg kapka (Müllerov mišić srednjeg fascikla levatora gornjeg kapka je u stanju spazma). Kod tireotoksičnog egzoftalmusa pacijenti rijetko trepću i karakterizirani su buljenjem. Mogu se otkriti i drugi mikrosimptomi: Graefeov simptom (pri pogledu prema dolje javlja se zaostajanje gornje vjeđe i ogoljuje se traka bjeloočnice iznad gornjeg limbusa), lagano podrhtavanje vjeđa pri zatvaranju, ali se vjeđe potpuno zatvaraju. Raspon pokreta ekstraokularnih mišića nije narušen, fundus ostaje normalan, a funkcije oka nisu zahvaćene. Repozicija oka nije teška. Korištenje instrumentalnih metoda istraživanja, uključujući kompjutoriziranu tomografiju i nuklearnu magnetsku rezonanciju, dokazuje odsutnost promjena u mekim tkivima orbite. Opisani simptomi nestaju medikamentoznom korekcijom poremećaja rada štitnjače.

• Edem egzoftalmusčesto se razvija na oba oka, ali ne uvijek istovremeno. Na početak bolesti ukazuje djelomično spuštanje gornjeg kapka ujutro s obnavljanjem palpebralne fisure navečer. Muškarci i žene oboljevaju jednakom učestalošću. Proces je obično bilateralan, ali se oštećenje oba oka često javlja u različito vrijeme, s tim da je razmak ponekad i nekoliko mjeseci.

  Početak patološkog procesa obilježen je djelomičnom intermitentnom ptozom: gornji kapak se ujutro malo spušta, navečer zauzima normalan položaj, ali drhtanje zatvorenih kapaka i dalje postoji. Palpebralna fisura se u ovoj fazi potpuno zatvara. Nakon toga, djelomična ptoza brzo prelazi u trajno povlačenje gornjeg kapka. U mehanizmu retrakcije sudjeluju tri faktora: spazam Müllerovog mišića (u prvoj fazi), koji može biti kratkotrajan, a zatim postaje trajan; stalni spazam Müllerovog mišića dovodi do povećanog tonusa gornjeg rektusa i mišića levatora; dugotrajno povećan tonus mišića uzrokuje kontrakture u Müllerovim i gornjim rektus mišićima. Tijekom tog razdoblja razvija se stacionarni egzoftalmus. Ponekad pojavi egzoftalmusa prethodi bolna diplopija, obično s vertikalnom komponentom, budući da je u početku zahvaćen donji rektus mišić. Opisana slika predstavlja kompenziranu fazu procesa. Pojava bijele kemoze na vanjskom kutu i duž donjeg kapka, kao i pojava neupalnog edema periorbitalnih tkiva i intraokularne hipertenzije karakteriziraju stadij subkompenzacije. Morfološki, tijekom tog razdoblja, nalazi se naglo oticanje orbitalnog tkiva, intersticijski edem i stanična infiltracija ekstraokularnih mišića (limfociti, plazma stanice, mastociti, makrofagi i veliki broj mukopolisaharida); potonji su naglo povećani za 6 -8, ponekad i 12 puta. Egzoftalmus se dosta brzo povećava, repozicija oka postaje nemoguća, a palpebralna fisura se ne zatvara u potpunosti. Na mjestu pripoja ekstraokularnih mišića na bjeloočnicu pojavljuju se kongestivno punokrvne, proširene i zavojite episkleralne žile koje oblikuju lik križa. Znak križa je patognomoničan znak edematoznog egzoftalmusa. Intraokularni tlak ostaje normalan samo kada je oko ravno u položaju. Kada gledate prema gore, povećava se za 36 mmHg. zbog kompresije oka povećanim gustim gornjim i donjim rektus mišićima. Ovaj znak tipičan je za pojačivače slike i nikada se ne pojavljuje kod orbitalnih tumora. Kako se patološki proces povećava, pojačivač slike ulazi u fazu dekompenzacije, koju karakterizira agresivno povećanje kliničkih simptoma: egzoftalmus doseže velike stupnjeve, javlja se nezatvaranje palpebralne fisure zbog oštrog oticanja periorbitalnog tkiva i kapaka. , oko je nepomično, javlja se optička neuropatija, koja se vrlo brzo može razviti u atrofiju vidnog živca. Kao rezultat kompresije cilijarnih živaca razvija se teška keratopatija ili ulkus rožnice. Bez liječenja, edematozni egzoftalmus nakon 12-14 mjeseci završava fibrozom orbitalnog tkiva, što je popraćeno potpunom nepokretnošću oka i oštrim smanjenjem vida (katarakta rožnice ili atrofija optičkog živca).

• Endokrina miopatijačešći kod muškaraca, proces je bilateralan, javlja se u pozadini hipotireoze ili eutireoidnog stanja.

  Bolest počinje diplopijom, čiji se intenzitet postupno povećava. Diplopija je uzrokovana oštrom rotacijom oka u stranu, ograničavajući njegovu pokretljivost. Postupno se razvija egzoftalmus s teškom repozicijom. Nema drugih simptoma svojstvenih edematoznom egzoftalmusu. Morfološki, u takvih bolesnika nema oštrog otoka orbitalnog masnog tkiva, ali postoji oštro zadebljanje jednog ili dva ekstraokularna mišića, čija je gustoća naglo povećana. Stadij stanične infiltracije je vrlo kratak, a fibroza se razvija nakon 45 mjeseci.

Daljnje napredovanje endokrine oftalmopatije prati potpuna oftalmoplegija, nezatvaranje palpebralnih fisura, kemoza konjunktive, ulkusi rožnice, kongestija u fundusu, bolovi u orbiti i venski zastoj.

U kliničkom tijeku edematoznog egzoftalmusa razlikuju se: fazama

• kompenzacija, kompenzacija
• subkompenzacija
• dekompenzacija.

S endokrinom miopatijom često se javlja slabost rektusnih okulomotornih mišića, što dovodi do diplopije, nemogućnosti pomicanja očiju prema van i prema gore, strabizma i devijacije očne jabučice prema dolje. Zbog hipertrofije ekstraokularnih mišića progresivno se povećava njihova degeneracija kolagena.

Široko korišten u inozemstvu NOSPECS klasifikacija:

Teški oblici prema ovoj klasifikaciji uključuju: klasu 2, stupanj c; klasa 3, stupanj b ili c; klasa 4, stupanj b ili c; razred 5, svi razredi; razred 6, razred a. Klasa 6, stupnjevi b i c smatraju se vrlo teškim.

Za označavanje ozbiljnosti endokrine oftalmopatije u Rusiji obično koriste klasifikacija V. G. Baranova, prema kojem postoje 3 stupnja endokrine oftalmopatije.

Simptomi

Simptomi EOP-a ovise o prisutnosti popratnih bolesti štitnjače, koje dodaju svoje karakteristične manifestacije.

Očne manifestacije endokrine oftalmopatije su

• retrakcija (povlačenje) kapka prema gore,
• osjećaj stiskanja i boli,
• suhe oči,
• oštećenje vida boja,
• egzoftalmus (izbočenje očne jabučice prema naprijed),
• hemoza (otok konjunktive),
• periorbitalni edem,
• ograničenje pokreta oka, što dovodi do značajnog funkcionalnog i kozmetičkog oštećenja.

Simptomi se mogu promatrati s jedne ili s obje strane. Njihova manifestacija i težina ovise o stadiju bolesti.

Postoje mnogi simptomi EOP-a, nazvani po autorima koji su ih prvi opisali:

• Gifferd-Enrothov simptom - oticanje kapaka;
• Dalrympleov znak – široko otvorene palpebralne fisure zbog retrakcije kapaka;
• Kocherov znak - pojava vidljivog područja bjeloočnice između gornjeg kapka i šarenice kada se gleda prema dolje;
• Stelwagov simptom - rijetko treptanje;
• simptom Mobius-Graefe-Means (Mebius-Graefe-Means) - nedostatak koordinacije pokreta očnih jabučica;
• Pochinov sindrom - savijanje kapaka kada se zatvore;
• Rodenbachov simptom - drhtanje kapaka;
• Jellinekov znak - pigmentacija vjeđa.
• Rosenbachov simptom - napetost i drhtanje gornjeg kapka pri skretanju pogleda prema dolje i zatvaranju kapaka.

Iako velika većina slučajeva EOP-a ne dovodi do gubitka vida, oni mogu uzrokovati oštećenje vida zbog razvoja keratopatije, diplopije i kompresijske optičke neuropatije.

Dijagnoza bolesti

Dijagnostički algoritam za endokrinu oftalmopatiju uključuje pregled pacijenta od strane endokrinologa i oftalmologa, provođenje niza instrumentalnih i laboratorijskih postupaka.

Oftalmološki pregled za endokrinu oftalmopatiju, cilj je razjasniti vidnu funkciju i vizualizirati orbitalne strukture.

Funkcijski blok uključuje

• visometrija,
• perimetrija,
• istraživanje konvergencije,
• elektrofiziološke studije.
• biometrijske studije oka (egzoftalmometrija, mjerenje kuta strabizma) omogućuju određivanje visine oka i stupnja odstupanja očnih jabučica.
• Da bi se isključio razvoj optičke neuropatije, provodi se pregled fundusa oka (oftalmoskopija);
• procijeniti stanje očnih struktura - biomikroskopija;
• Tonometrija se provodi za otkrivanje intraokularne hipertenzije.
• Slikovne metode (ultrazvuk, CT, MRI orbita) omogućuju razlikovanje endokrine oftalmopatije od tumora retrobulbarnog tkiva.

Kada se EOP kombinira s patologijom štitnjače, ispituje se hormonalni status (razina ukupnog T 3 i T 4, pridruženi T 3 i T 4, TSH). Također, na prisutnost EOP-a može ukazivati ​​povećano izlučivanje glikozaminoglikana u urinu, prisutnost u krvi antitireoglobulina i acetilkolinesteraznih antitijela, oftalmopatskog Ig, egzoftalmogenog Ig, AT na “64kD” očni protein, alfa-galaktozil-AT, antitijela na mikrosomalnu frakciju. Izvođenje ultrazvuka štitnjače. Ako se otkriju čvorovi štitnjače promjera većeg od 1 cm, indicirana je punkcijska biopsija.

Kod endokrine oftalmopatije iznimno je važno ispitivanje imunološkog sustava bolesnika. Promjene stanične i humoralne imunosti u endokrinoj oftalmopatiji karakterizirane su smanjenjem broja CD3+ T-limfocita, promjenom omjera CD3+ i limfocita te smanjenjem broja CD8+ T-cinpekura; povećanje razine IgG, antinuklearnih protutijela; povećanje titra Ab na TG, TPO, AMAb (očni mišići) i drugi koloidni antigen.

Ako je indicirano, izvodi se biopsija zahvaćenih ekstraokularnih mišića.

Liječenje

Liječenje EOP-a ovisi o stadiju procesa i prisutnosti popratne patologije štitnjače, međutim, postoje opće preporuke koje se trebaju pridržavati bez obzira na to:

1. prestanak pušenja;
2. korištenje hidratantnih kapi, gelova za oči;
3. održavanje perzistentne eutireoze (normalna funkcija štitnjače).

Ako postoji disfunkcija štitnjače, njezina korekcija se provodi pod nadzorom endokrinologa. Kod hipotireoze primjenjuje se nadomjesna terapija tiroksinom, a kod hipertireoze liječenje tireostatskim lijekovima. Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, moguće je kirurško uklanjanje dijela ili cijele štitnjače.

Konzervativno liječenje EOP-a

Za uklanjanje simptoma upale i edema najčešće se sustavno koriste glukokortikoidi ili steroidi. Oni smanjuju proizvodnju mukopolisaharida od strane stanica fibroblasta, koji igraju važnu ulogu u imunološkim reakcijama. Postoji mnogo različitih režima za korištenje glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon), dizajniran za razdoblje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Alternativa steroidima je ciklosporin, koji se također može koristiti u kombinaciji s njima. Za tešku upalu ili kompresijsku optičku neuropatiju može se provesti pulsna terapija (primjena ultravisokih doza u kratkom vremenu). Njegova se učinkovitost procjenjuje nakon 48 sati. Ako nema učinka, savjetuje se kirurška dekompresija.

U postsovjetskim zemljama, retrobulbarna primjena glukokortikoida još uvijek se široko koristi. Međutim, strane zemlje su nedavno napustile ovu metodu liječenja pacijenata s ovom patologijom zbog svoje traumatske prirode i stvaranja ožiljnog tkiva u području primjene lijeka. Osim toga, učinak glukokortikoida više je povezan s njihovim sustavnim nego s lokalnim djelovanjem. Oba gledišta podložna su raspravama, tako da korištenje ove metode primjene ostaje diskrecijsko pravo liječnika.

Terapija zračenjem može se koristiti za liječenje umjerene do teške upale, diplopije i smanjenog vida. Njegovo djelovanje povezano je s štetnim djelovanjem na fibroblaste i limfocite. Očekivani rezultat pojavljuje se za nekoliko tjedana. Budući da X-zrake mogu privremeno pojačati upalu, pacijentima se daju steroidni lijekovi tijekom prvih tjedana zračenja. Najbolji učinak terapije zračenjem postiže se u fazi aktivne upale, čije je liječenje započeto do 7 mjeseci od početka EOP-a, kao iu kombinaciji s glukokortikoidima. Mogući rizici uključuju razvoj katarakte, radijacijsku retinopatiju i radijacijsku optičku neuropatiju. Tako je u jednom istraživanju zabilježeno stvaranje katarakte u 12% pacijenata. Također se ne preporučuje primjena terapije zračenjem u bolesnika sa šećernom bolešću zbog moguće progresije retinopatije.

Kirurgija

Oko 5% bolesnika s EOP zahtijeva kirurško liječenje. Često može zahtijevati nekoliko koraka. U nedostatku tako ozbiljnih komplikacija EOP-a kao što je kompresijska optička neuropatija ili ozbiljno oštećenje rožnice, intervenciju treba odgoditi dok se aktivni upalni proces ne smiri ili provesti u fazi cicatricijalnih promjena. Važan je i redoslijed izvođenja intervencijskih koraka.

Dekompresija orbite može se izvesti i kao primarna faza liječenja kompresijske optičke neuropatije i kada je konzervativna terapija neučinkovita. Potencijalne komplikacije mogu uključivati ​​sljepoću, krvarenje, diplopiju, gubitak osjeta u periorbitalnoj zoni, pomicanje kapaka i očne jabučice te upalu sinusa.

Operacija strabizma obično se izvodi u razdoblju neaktivnosti pojačivača slike, kada je kut devijacije oka stabilan najmanje 6 mjeseci. Liječenje je prvenstveno usmjereno na smanjenje diplopije. Postizanje dosljednog binokularnog vida često je teško, a sama intervencija možda neće biti dovoljna.

Kako bi se ublažio blagi do umjereni egzoftalmus, mogu se provesti kirurški zahvati usmjereni na produljenje vjeđa. Alternativa su injekciji botulinum toksina u debljinu gornjeg kapka i triamcinolona subkonjunktivalno. Također je moguće napraviti lateralnu tarzorafiju (šivanje bočnih rubova vjeđa) čime se može smanjiti retrakcija vjeđa.

Završna faza kirurškog liječenja pojačivača slike je blefaroplastika i plastična kirurgija suznih otvora.

Izgledi za liječenje EOP-a

Trenutno se razvijaju nove metode i lijekovi za liječenje EOP-a. Učinkovitost uzimanja mikroelementa - selena (antioksidans), antitumorskog sredstva - rituksimaba (protutijela na antigen CD20), inhibitora faktora tumorske nekroze - etanercepta, infliksimaba, daklizumaba je u fazi kliničkih ispitivanja.

Postoje metode liječenja EOP-a koje nisu bazične, ali se u nekim situacijama mogu uspješno primijeniti. To, na primjer, uključuje primjenu pentoksifilina i nikotinamida, koji blokiraju stvaranje mukopolisaharida fibroblastima u retroorbitalnoj regiji.

Jedan od mogućih medijatora patološkog procesa u orbitama je faktor rasta sličan inzulinu 1. U tom smislu, za liječenje EOP-a koristi se somatostatinski analog oktreotid, čiji se receptori nalaze u retrobulbarnim tkivima. Nedavno je počela primjena dugodjelujućeg analoga somatostatina, lanreotida.

Uloga plazmafereze i intravenoznog imunoglobulina u liječenju EOP-a trenutno nije dovoljno istražena. Primjena potonjeg u usporedbi s oralnim prednizolonom u jednoj je studiji pokazala sličan učinak, ali s manje nuspojava.

Među mnogim autoimunim bolestima, endokrina oftalmopatija smatra se jednom od najproučavanijih i dugo poznatih. Ipak, njegove manifestacije još uvijek ometaju puni život mnogih ljudi, a mnogo ozbiljniji problemi kriju se iza vanjskih, kozmetičkih poremećaja. Koja je opasnost od ovog stanja?

Što je endokrina oftalmopatija

Endokrina oftalmopatija je autoimuno stanje koje nastaje u tkivu štitnjače i utječe na vidni sustav. U većini slučajeva prati ga izbočenje očne jabučice (egzoftalmus) i paraliza lokalnih mišića (oftalmoplegija).

Endokrina oftalmopatija naziva se autoimuna, tiroidna i Gravesova oftalmopatija, a ime je dobila po irskom kirurgu Robertu Jamesu Gravesu koji ju je prvi opisao 1835. godine.

Endokrina oftalmopatija je uobičajeno stanje koje se dijagnosticira u otprilike 2% svjetske populacije. Žene, koje su sklonije bolestima štitnjače, pate od nje 6-8 puta češće od muškaraca. Prve manifestacije mogu se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali najveće stope incidencije javljaju se u drugom, petom i sedmom desetljeću života. Ozbiljnost simptoma značajno se povećava tijekom godina.

Video: endokrina oftalmopatija

Uzroci

Mehanizam endokrine oftalmopatije je postupni proces, čija je prva faza neispravnost štitnjače. Najčešće govorimo o bolestima:

• tireotoksikoza;
• autoimuni tiroiditis;
• eutireoza.

Osim toga, reakciju tijela mogu pokrenuti vanjski čimbenici:

• infektivni agensi:
  • virus gripe;
  • gonokoki;
  • streptokoki;
  • retrovirusi;
• zračenje:
  • gama zračenje;
  • ultraljubičasto;
• trovanje:
  • alkohol;
  • komponente duhanskog dima;
  • soli teških metala;
  • ugljični monoksid;
• redoviti stres;
• povreda integriteta tkiva štitnjače:
  • traumatski;
  • kirurški - kao rezultat nepotpunog uklanjanja organa.

Proteini iz tkiva žlijezde, koji slobodno ulaze u krv, tijelo percipiraju kao strane i uzrokuju imunološki odgovor. Njihova prisutnost na staničnim membranama je kriterij odabira. Kao rezultat toga, uništavaju se ne samo tkiva štitnjače, već i sve što im je slično površinskim svojstvima. Potonji uključuje retrobulbarno tkivo - masne stanice smještene u orbiti.

Oštećenje retrobulbarnog tkiva dovodi do oteklina i, s vremenom, do ožiljaka. Rad susjednih mišića je poremećen, a pritisak u orbiti nepovratno raste. Posljedica ovih promjena su tipični simptomi bolesti.

Autoimuni proces koji počinje u masnom tkivu dovodi do oštećenja živaca i mišića

Simptomi bolesti

Autoimuni proces može prethoditi očitom oštećenju štitnjače, pojaviti se odmah nakon njega ili biti odgođen dugo - do 10-15 godina. Prvi simptomi Gravesove oftalmopatije su suptilni i obično se percipiraju kao znakovi umora očiju. To uključuje:

• poremećaj rada suznih žlijezda:
  • suzenje;
  • suhoća;
• oticanje oko očiju;
• bol;
• fotofobija.

S vremenom se počinje razvijati egzoftalmus, čija se težina povećava kako bolest napreduje.

Tablica: stadiji endokrine oftalmopatije

Ovisno o početnim uzrocima bolesti, skup i intenzitet simptoma može varirati, a tijek oftalmopatije javlja se u jednom od tri oblika:

• tireotoksični egzoftalmus:
  • često se javlja tijekom liječenja bolesti štitnjače;
  • popraćeno sustavnim manifestacijama:
    • nesanica;
    • drhtanje (tremor) ruku;
    • razdražljivost;
    • ubrzan rad srca;
    • osjećaj topline;
  • izaziva smetnje u pokretima kapaka:
    • drhtanje pri zatvaranju;
    • smanjena učestalost treptanja;
    • proširenje palpebralnih pukotina;
  • malo utječe na strukturu i funkcioniranje oka;
• edematozni egzoftalmus:
  • praćene teškim promjenama tkiva:
    • oteklina;
    • paraliza mišića;
    • širenje krvnih žila koje opskrbljuju vanjske očne mišiće;
    • venska stagnacija;
    • pomicanje očnih jabučica (do 3 cm);
    • atrofija;
  • mijenja motoričku aktivnost gornjih kapaka:
    • povećava se retrakcija (podizanje);
    • nakon spavanja, uočava se djelomični prolaps;
    • pri zatvaranju nastaje podrhtavanje.
• endokrina miopatija:
  • utječe na oba oka;
  • pretežno utječe na mišićno tkivo, uzrokujući:
    • zadebljanje vlakana;
    • zbijanje;
    • slabost;
    • degeneracija kolagena;
  • razvija postupno.

Dijagnostika

Vanjski pregled pacijenta koji pati od endokrine oftalmopatije omogućuje ne samo postavljanje preliminarne dijagnoze na temelju tipičnih manifestacija, već i procjenu aktivnosti bolesti. Oftalmolog utvrđuje prisutnost sljedećih simptoma:

1. Bol pri pomicanju očiju gore ili dolje.
2. Nerazumna bol iza očne jabučice.
3. Oticanje kapaka.
4. Crvenilo kapaka.
5. Otok polumjesečevog nabora i suznog karunkula.
6. Crvenilo konjunktive.
7. Oticanje konjunktive (kemoza).
8. Pojačani egzoftalmus - preko 2 mm u 2 mjeseca.
9. Smanjena pokretljivost oka - preko 8% u 2 mjeseca.
10. Slabljenje vida - za više od 0,1 oštrine u 2 mjeseca.

Ovi kriteriji čine ocjenu kliničke aktivnosti ili CAS. Znakovi od 1 do 7 smatraju se osnovnim, a od 8 do 10 - dodatnim. Prvi se identificiraju nakon dijagnoze; za utvrđivanje drugog potrebno je ponovljeno ispitivanje. Svaki potvrđeni simptom dodaje jedan bod ukupnom rezultatu. Ako je manji od dva boda, endokrina oftalmopatija je neaktivna. CAS iznad tri ukazuje na aktivan razvoj bolesti.

Vanjski oftalmološki pregled obično se nadopunjuje instrumentalnim studijama potrebnim za točnu procjenu promjena koje su se dogodile u tkivima:

• biomikroskopija - za proučavanje stanja očnih tkiva;
• visometrija - za određivanje vidne oštrine;
• mjerenje:
  • konvergencija (informacija vizualnih osi);
  • kut;
• oftalmoskopija - pregled fundusa oka;
• perimetrija - procjena vidnih polja;
• egzoftalmometrija - određivanje pomaka očnih jabučica;
• tonometrija - mjerenje intraokularnog tlaka;
• tomografija:
  • računalo (CT);
  • magnetska rezonancija (MRI);
• ultrazvučna dijagnostika (ultrazvuk).

Neinvazivnim slikovnim metodama (ultrazvuk, MRI, CT) može se utvrditi zadebljanje očnih mišića, oticanje suznih žlijezda, manifestacije fibroze, kao i drugi znakovi koji ukazuju na progresiju patologije.

Uz oftalmološke preglede od velike su važnosti laboratorijske pretrage. Oni točno ukazuju na uzrok bolesti, procjenjuju stupanj oštećenja štitnjače, intenzitet autoimunog procesa i skrivene komplikacije. Takve studije uključuju:

• analiza krvi:
  • za hormone:
    • trijodtironin (T3);
    • tiroksin (T4);
    • hormon koji stimulira štitnjaču (TSH);
  • za antitijela na vlastite proteine ​​tijela:
    • acetilkolinesteraza;
    • tireoglobulin;
    • peroksidaza štitnjače;
    • drugi koloidni antigen;
    • protein očnog mišića AMAb;
  • na broj T-limfocita:
    • CD3+ stanice;
    • CD8+ stanice;
• biopsija:
  • očni mišići;
  • tkivo štitnjače.

Izvođenje dijagnostičkih testova omogućuje točno razlikovanje slučajeva endokrine oftalmopatije od sličnih bolesti i određivanje učinkovite strategije liječenja.

Tablica: diferencijalna dijagnoza Gravesove oftalmopatije

Liječenje

S obzirom na autoimuno podrijetlo endokrine oftalmopatije i ozbiljnost tkivnih promjena, sve terapijske mjere svakako se moraju provoditi pod nadzorom specijalista - oftalmologa i endokrinologa. Samoliječenje bez točne dijagnoze ne samo da je beskorisno, već može i ozbiljno naštetiti zdravlju pacijenta.

Konzervativno liječenje

Glavna metoda suzbijanja autoimunih procesa u Gravesovoj oftalmopatiji je glukokortikoidna terapija (Dexamethasone, Diprospan, Kenacort, Metipred, Prednisolone), koja se koristi u obliku tableta ili otopina za injekcije. Primjena lijekova može se vršiti intravenozno ili retrobulbarno.

Male doze glukokortikoida za endokrinu oftalmopatiju nemaju odgovarajući terapeutski učinak, pa njihova dnevna količina treba biti 40-80 mg u smislu prednizolona, ​​nakon čega slijedi postupno smanjenje. Osobito je učinkovita pulsna terapija metilprednizolonom, koja uključuje davanje velikih doza lijeka (0,5-1 g) u kratkom vremenskom razdoblju (do 5 dana). Ovakav način primjene, osim snažnog ciljanog učinka, prati i manje nuspojava.

Međutim, terapiju glukokortikoidima treba izbjegavati ako su prisutna sljedeća stanja:

• arterijska hipertenzija;
• maligni tumori;
• mentalna bolest;
• tromboflebitis;
• peptički ulkus.

Poremećene funkcije štitnjače zahtijevaju korekciju:

• hormoni štitnjače (Levothyroxine, Euthyrox) - za hipotireozu;
• tireostatici (merkazolil, tiamazol) – za hipertireozu.

Uzimanje diuretika (Veroshpiron, Diakarb, Furosemide) pomaže u smanjenju oteklina. Za vraćanje mišićne aktivnosti koriste se Proserin i njegovi analozi (Kalimin, Physostigmine). U tu svrhu također se koriste stimulansi metabolizma (Actovegin), vitamini A i E.

Fotogalerija: lijekovi koji se koriste u liječenju Gravesove oftalmopatije

Veroshpiron pomaže smanjiti oticanje Actovegin potiče regeneraciju tkiva Levotiroksin se koristi za korekciju funkcije štitnjače Metypred i njegovi analozi suzbijaju autoimuni proces Prozerin ubrzava oporavak očnih mišića

Ciljano zračenje očne orbite malim dozama zračenja može suzbiti lokalne autoimune reakcije. Glavni nedostatak ove metode je visok rizik od komplikacija, koji iznosi oko 12%. Sigurni načini čišćenja tijela od autoimunih stanica i proteina su:

• hemosorpcija - uklanjanje čestica iz krvi pomoću sorbenta;
• imunosorpcija - pročišćavanje pomoću specifičnih protutijela;
• cryapheresis - taloženje čestica na niskim temperaturama;
• plazmafereza - uklanjanje dijela plazme s proteinima koje sadrži.

Kirurška intervencija

• diplopija (dvostruki vid);
• značajno oticanje kapaka i suznih žlijezda;
• ulceracija tkiva;
• nepovratno povlačenje kapaka;
• proliferacija retrobulbarnog tkiva;
• kompresija optičkog živca;
• teški egzoftalmus (2-3 cm).

Kirurško liječenje treba započeti samo ako su lijekovi neučinkoviti. Aktivna upala je ozbiljna kontraindikacija za operaciju, stoga, ako postoji izbor, bolje je odgoditi intervenciju dok se ne smiri. Izbor metode liječenja u potpunosti ovisi o simptomima.

Oko 5% slučajeva Gravesove otalmopatije zahtijeva operaciju.

Tablica: metode kirurške intervencije za endokrinu oftalmopatiju

Kirurški zahvati na kapcima izvode se u lokalnoj anesteziji, 2% otopinom novokaina ili lidokaina. Ostale vrste intervencija uključuju korištenje opće anestezije. Ispravljanje mišićnih defekata može zahtijevati niz od nekoliko operacija, s obveznim oftalmološkim pregledom nakon svake.

Korištenje narodnih lijekova

Autoimuno podrijetlo Gravesove oftalmopatije čini je neosjetljivom na korištenje tradicionalne medicine. Takva terapija može se koristiti samo za uklanjanje simptoma, i to samo u početnim fazama bolesti. Međutim, čak i simptomatsko liječenje treba koristiti nakon savjetovanja s liječnikom. Biljne komponente, ako se nepravilno koriste, mogu poboljšati imunološki odgovor, komplicirajući tijek oftalmopatije.

Peršin ima snažan diuretski učinak koji pomaže smanjiti otekline. Najjednostavniji infuz se od njega može dobiti tako da se 100 g svježih listova prelije s pola litre kipuće vode. Nakon petnaestominutnog infuziranja i cijeđenja, proizvod se može koristiti i za obloge i za oralnu primjenu - 1 čaša 2-3 puta dnevno, sat vremena nakon jela.

Učinkovitija je biljna mješavina s peršinom. Za dobivanje je potrebno:

1. Pomiješajte po 20 g suhih listova cassia angustifolia, peršina, maslačka, koprive, po 10 g paprene metvice i kopra.
2. 1 žličica smjesu prelijte čašom kipuće vode.
3. Ostavite 15-20 minuta. Naprezanje.
4. Pijte 1 čašu svježe infuzije 3 puta dnevno nakon jela mjesec dana.

Infuzija zgnječenih bobica aronije (2 žličice), utopljena u čaši kipuće vode pola sata, također potiče odljev tekućine iz tkiva. Ovaj lijek treba uzimati dva puta dnevno, 3 žlice. l., sat vremena prije jela. Snažno diuretičko i dekongestivno djelovanje ima i mješavina pripremljena na sljedeći način:

1. Pažljivo nasjeckajte 1 kg luka.
2. U dobivenu pulpu pregrade dodajte 10 oraha, 150 g meda, 150 ml votke.
3. Temeljito promiješajte. Ostavite 10 dana na tamnom mjestu.
4. Uzmite 1 tbsp. l. tri puta dnevno, sat vremena prije jela.

Pretjeranu napetost očnih mišića može ublažiti naparak od kadulje. 100 g suhe biljke treba preliti sa 200 ml kipuće vode i ostaviti 8 sati na toplom i tamnom mjestu. Proizvod treba uzeti 1 tsp. 2-3 puta dnevno, sat vremena nakon jela. Nakon svake upotrebe potrebno je popiti malu količinu mlijeka.

Fotogalerija: biljne komponente koje se koriste za simptomatsko liječenje

Aronija ublažava otekline
Pregrade oraha pomažu u uklanjanju viška tekućine Peršin ima snažan anti-edematozni učinak
Kadulja može ublažiti napetost mišića

Prognoza liječenja

Uz ranu dijagnozu Gravesove oftalmopatije i pravilno propisanu terapiju, prognoza liječenja je vrlo povoljna. Daljnji napredak bolesti povezan je s promjenama u tkivima orbite, što smanjuje vjerojatnost povoljnog ishoda. U prosjeku, nakon tijeka liječenja, 60% pacijenata doživljava stabilizaciju stanja, a 30% ima vidljivo poboljšanje.

Netočna dijagnoza ili nepravodobna terapija mogu izazvati intenziviranje patološkog procesa, što u konačnici dovodi do komplikacija:

• recidivi oftalmopatije;
• trajna diplopija;
• upala sinusa;
• gubitak osjeta u području oko očiju;
• strabizam;
• krvarenje i krvarenje oka;
• sljepoća.

Prevencija

Najbolja mjera prevencije Gravesove oftalmopatije je redoviti pregled kod oftalmologa i endokrinologa. Njihovi recepti pomoći će spriječiti patologije štitnjače, a ako se razviju, identificirati bolest u ranoj fazi.

• prestati pušiti;
• ne dopustite da se rožnica osuši pomoću kapi za umjetne suze;
• Zaštitite oči od izravne sunčeve svjetlosti.

Endokrina oftalmopatija je bolest u kojoj su oštećena meka tkiva oka, koja se razvija zbog patologije štitnjače. Endokrina oftalmopatija izražava se uglavnom egzoftalmusom i oteklinom s upalom očnog tkiva. Za dijagnosticiranje endokrine oftalmopatije propisani su pregledi kao što su egzoftalmometrija, biomikroskopija i orbitalni CT. Također se provode testovi za utvrđivanje stanja imunološkog sustava.

Uzroci endokrine oftalmopatije

Endokrina oftalmopatija može se pojaviti tijekom prvih autoimunih procesa u štitnjači.

Ono što izaziva pojavu oftalmopatije nije u potpunosti shvaćeno. No, glavni okidači za razvoj su čimbenici kao što su respiratorne infekcije i pušenje, niske doze zračenja i soli teških metala, kao i stres i autoimune bolesti poput dijabetesa. Blagi oblici endokrine oftalmopatije najčešće se javljaju kod mladih ljudi, dok je teži oblik tipičan za starije osobe.

Ispada da kada dođe do mutacije, T-limfociti počinju komunicirati s receptorima u membranama mišićnih stanica oka i izazivaju stvaranje specifičnih promjena u njima. Autoimuna reakcija limfocita T izaziva oslobađanje citokina, koji zauzvrat induciraju proliferaciju fibroblasta, proizvodnju kolagena i glikozaminoglikana. Proizvodnja glikozaminoglikana stvara edem pri vezanju vode i doprinosi povećanju volumena ratrobulbarnih vlakana. Takvo oticanje tkiva orbite s vremenom se zamjenjuje fibrozom, što u konačnici dovodi do ireverzibilnog procesa egzoftalmusa.

Klasifikacija endokrinih oftalmopatija

S razvojem endokrine oftalmopatije uočava se nekoliko faza upalne eksudacije, infiltracije te faza proliferacije i fibroze.

Također postoje tri stadija endokrine oftalmopatije: tireotoksični egzoftalmus, edematozni egzoftalmus i endokrina miopatija. Pogledajmo ih pobliže.

Tireotoksični egzoftalmus

Tireotoksični egzoftalmus karakterizira prava ili lažna protruzija očne jabučice, a postoji i zaostajanje vjeđe pri spuštanju oka i pretjeranom sjaju.

Edem egzoftalmus

Edematozni egzoftalmus manifestira se izraženom izbočinom očne jabučice za dva do tri centimetra i obostranim oticanjem periorbitalnih tkiva. Također postoji oštro pogoršanje pokretljivosti očnih jabučica. U budućnosti, endokrina oftalmopatija napreduje s potpunom oftalmoplegijom i nezatvaranjem palpebralnih pukotina, čireva rožnice - proces koji se odvija u rožnici oka, uz koji se pojavljuje stvaranje ulceroznog defekta u obliku kratera. Ova bolest se javlja sa smanjenim vidom i zamućenjem rožnice.

Endokrini oblik

Endokrini oblik miopatije najčešće zahvaća rektus okulomotorne mišiće i u konačnici dovodi do diplopije, tzv. nepokretanja očiju, strabizma.

Za određivanje težine oftalmopatije koristi se Baranova tablica stupnjeva, tako da će za određivanje prvog stupnja biti potrebni sljedeći kriteriji:

• blagi egzoftalmus;
• lagano oticanje kapaka;
• netaknuta tkiva konjunktive;
• pokretljivost mišića očiju nije oštećena.

Za drugi stupanj postoji sljedeća karakteristika:

• umjerena težina egzoftalmusa;
• oteklina kapka značajno je povećana u usporedbi s prvim stupnjem;
• prisutnost otekline konjunktive.

Treći stupanj endokrine oftalmopatije razlikuje se od prethodna dva stupnja izraženom diplopijom i ulkusima rožnice, a dolazi i do atrofije vidnog živca s potpunim uništenjem živčanih vlakana koja prenose vizualni nadražaj s mrežnice na mozak. Ova atrofija vidnog živca izaziva potpuni gubitak vida.

Simptomi oftalmopatije

Rane kliničke manifestacije oftalmopatije karakteriziraju smanjeni tlak u oku, suhoća ili, naprotiv, suzenje, prisutnost neugodnih osjeta od jakog svjetla i oticanje periorbitalnog područja oka. U budućnosti se razvija egzoftalmus, čija prisutnost u početku ima asimetričan ili jednostran razvoj.

U razdoblju već jasno vidljivih manifestacija kliničkih simptoma endokrine oftalmopatije počinju se javljati znakovi povećanja očnih jabučica, oticanje kapaka, kao i izražene glavobolje. Također, s nepotpunim zatvaranjem kapka, osigurana je pojava ulkusa rožnice i konjunktivitisa.

Teški egzoftalmus dovodi do kompresije vidnog živca i njegove daljnje atrofije. Također, egzoftalmus u prisutnosti endokrine oftalmopatije zahtijeva pažljivije pojašnjenje i usporedbu njegovih razlika s pseudoegzoftalmusom; to se često događa s povećanim stupnjem kratkovidnosti ili različitim tumorima kao što su orbitalni sarkom ili meningeom.

Kada pokretljivost očnih jabučica postane nemoguća, dolazi do pritiska unutar oka i razvoja pseudoglaukoma.

Dijagnoza endokrine oftalmopatije

U dijagnostici je popratna difuzna toksična gušavost od posebne, ali ne i jedine i najvažnije važnosti. U prisutnosti karakterističnog bilateralnog procesa, pacijent se dijagnosticira gotovo odmah. Vrlo je rijetko koristiti ultrazvuk za određivanje debljine ekstraokularnih mišića.

U nizu slučajeva takva se studija provodi za aktivnu dijagnozu klinički neizražene endokrine oftalmopatije; njezino određivanje omogućuje prepoznavanje toksične guše u slučajevima kada je teško razlikovati od drugih bolesti koje se razvijaju s tireotoksikozom. MRI studija ima istu funkciju, to je najinformativnija analiza u ovom slučaju. Glavni razlog za propisivanje ove studije je indikacija za pacijenta s jednostranim egzoftalmusom, kako bi se isključio retrobulbarni tumor.

Kod dijagnosticiranja dijabetičke oftalmopatije važno je kliničkom slikom utvrditi aktivnost endokrine oftalmopatije prije propisivanja liječenja. Za to postoji ljestvica kliničke aktivnosti od jednog do sedam bodova:

1. Spontana retrobulbarna bol;
2. Bolni osjećaji pri pokretanju očiju;
3. Crvenilo kapaka;
4. Oteklina;
5. Injekcije konjunktive;
6. kemoza;
7. Oticanje karunkule.

Endokrina oftalmopatija na ovoj se ljestvici smatra aktivnom s četiri točke.

Liječenje endokrine oftalmopatije

Liječenje se provodi zajedno s oftalmologom i endokrinologom, uzimajući u obzir teške stadije bolesti i poremećaje u radu štitnjače. Uspješnost liječenja potvrđuje se postizanjem stabilnog eutireoidnog stanja.

Hipotireoza i tireotoksikoza imaju negativan učinak na tijek endokrine oftalmopatije, a pogoršanje stanja bilježi se s prilično brzim prijelazom iz jednog stanja u drugo, stoga je nakon primjene kirurškog liječenja vrijedno jasno pratiti razinu hormona štitnjače u krvi, te treba poduzeti preventivne mjere u vezi s hipotireozom.

Značajke liječenja endokrine oftalmopatije

Nerijetko se klinička slika endokrine oftalmopatije opaža u bolesnika bez kliničkih poremećaja štitnjače. U takvih bolesnika pregledom se može otkriti subklinička tireotoksikoza ili subklinička hipotireoza, a moguć je i izostanak patoloških promjena. U nedostatku bilo kakvih patoloških promjena, propisan je test s hormonom koji oslobađa tireotropin. Zatim pacijenta promatra endokrinolog, koji provodi dinamičko praćenje statusa štitnjače.

Pri određivanju liječenja također treba shvatiti da bolest ima svojstvo spontane remisije. Liječenje se također propisuje uzimajući u obzir težinu i aktivnost bolesti.

Koji je tretman predviđen za različite stadije bolesti?

Za bilo koju težinu bolesti potrebno je prestati pušiti i zaštititi rožnice kapima te nositi tamne naočale.

1. S blagim oblikom oftalmopatije provodi se samo kontrola procesa bez intervencije.
2. Uz umjerenu težinu oftalmopatije i aktivnu fazu treba koristiti protuupalnu terapiju. Umjerena težina oftalmopatije i neaktivna faza izazivaju korištenje rekonstruktivne kirurgije.
3. Za tešku endokrinu oftalmopatiju koristi se pulsna terapija glukokortikoidima i dekompresija orbite.

Aktivna terapija se u većini slučajeva ne koristi za endokrinu oftalmopatiju, budući da bolest ima prilično blagi oblik i sklona je prirodnoj remisiji, bez obzira na djelovanje. Ali ipak, pacijent se treba pridržavati nekih pravila, na primjer, prestati pušiti i koristiti kapi za oči.

Što je potrebno za liječenje

Glavni uvjet za remisiju je održavanje eutireoze. U srednje teškim i teškim stadijima endokrine oftalmopatije često se koristi pulsna terapija metilprednizolonom, koja je najučinkovitija i najsigurnija metoda. Kontraindikacije za primjenu pulsne terapije mogu biti peptički ulkus želuca ili dvanaesnika, pankreatitis ili arterijska hipertenzija.

Također se koristi oralni prednizolon, ali ova metoda ima visok rizik od nuspojava. Prilično čest problem pri liječenju glukokortikoidima često je razvoj relapsa endokrine oftalmopatije nakon prestanka uzimanja lijekova.

Terapija radijacijom

Terapija zračenjem propisuje se osobama s dijagnozom endokrine oftalmopatije u srednje teškim i teškim stadijima upalnih simptoma, diplopije i potpunog gubitka vida. Zračenje ima svojstvo uništavanja orbitalnih fibroblasta i limfocita. Za željenu reakciju nakon primjene zračenja potrebno je nekoliko tjedana. Tijekom tog razdoblja, upalni proces dobiva zamah. Tijekom prvih nekoliko tjedana liječenja većina ljudi s ovim stanjem stimulirana je steroidima. Najbolji odgovor na terapiju zračenjem javlja se kod bolesnika na vrhuncu upalnog procesa. Zračenje može biti učinkovitije u kombinaciji s terapijom steroidima.

S obzirom da se primjenom terapije zračenjem može utjecati na poboljšanje stanja u slučaju motoričke disfunkcije, primjena zračenja kao jedinstvene vrste liječenja nije propisana za liječenje diplopije. Zračenje orbite za endokrinu oftalmopatiju postaje najsigurnija metoda liječenja. Zračenje se ne preporučuje osobama s dijabetesom zbog mogućnosti pogoršanja retinopatije.

Terapija X-zrakama

Također, uz primjenu različitih lijekova, postoji i metoda radioterapije orbitalnog područja uz istovremenu primjenu glukokortikoida. Kod jasno vidljivog edematoznog egzoftalmusa koristi se rentgenska terapija, au slučaju neučinkovitosti liječenja samo glukokortikoidima provodi se daljinsko zračenje orbite iz izravnog i bočnog polja uz zaštitu prednjeg polja oka.

Terapija X-zrakama ima protuupalni i antiproliferativni učinak, izaziva smanjenje citokina i sekretorne aktivnosti fibroblasta. Učinkovitost radioterapije procjenjuje se dva mjeseca nakon liječenja. Teški oblik endokrine oftalmopatije zahtijeva primjenu kirurškog liječenja orbitalne dekompresije. Kirurško liječenje se koristi u fazi fibroze.

Također postoje tri vrste kirurškog liječenja, a to su:

• operacija vjeđa za oštećenje rožnice;
• korektivna operacija na motornim mišićima očiju, koja se provodi u prisutnosti strabizma;
• kirurška dekompresija orbite, koja se koristi za ublažavanje kompresije vidnog živca.

U slučaju manje retrakcije vjeđe pri uspostavljanju eutireoidnog stanja, pristupa se kirurškom liječenju produljenja vjeđe. Ova intervencija smanjuje izloženost rožnice i izvodi se za prikrivanje blage do umjerene proptoze. Za pacijente koji ne mogu operirati kapak, umjesto kirurškog produljenja gornjeg kapka, koriste se injekcije botulinum toksina i subkonjunktivalnog triamcinolona u gornji kapak.

Lateralna tarzorafija smanjuje retrakciju gornjeg i donjeg kapka, ova operacija je manje poželjna jer su kozmetički rezultati i njihova stabilnost lošiji.

Spuštanje gornjeg kapka nastaje zbog dozirane tenotomije levatora.

Ovaj tretman se također koristi u neaktivnoj fazi endokrine oftalmopatije s izraženim vidnim i kozmetičkim smetnjama. Najučinkovitijom terapijom smatra se zračenje uz primjenu glukokortikoida.

Prognoza za endokrinu oftalmopatiju

Samo dva posto pacijenata ima teški oblik endokrine oftalmopatije, što dovodi do teških komplikacija na oku. U trenutnoj fazi medicina je na razini na kojoj liječenje pomaže u postizanju stabilne remisije i izbjegavanju ozbiljnih posljedica bolesti.

Endokrina oftalmopatija ili EOP je oftalmološka bolest povezana s oštećenjem očnih mišića i tkiva. Patologija se razvija zbog autoimunih bolesti štitnjače i mnogo rjeđe kao posljedica tiroiditisa ili kao zasebna bolest.

Žene u dobi od 40-45 i 60-65 godina osjetljivije su na endokrinu oftalmopatiju. Ali ponekad se bolest dijagnosticira kod djece mlađe od 15 godina. Kod muškaraca je bolest 5-8 puta rjeđa. U mladoj dobi pacijenti vrlo lako podnose endokrinu oftalmopatiju, za razliku od starijih osoba koje pate od teških oblika bolesti.

Uzrok razvoja patologije su autoimune reakcije, u kojima imunološki sustav počinje percipirati mrežnicu kao strano tijelo, proizvodi specifična protutijela koja postupno uništavaju strukture oka, uzrokujući upalu.

Nakon smirivanja upalnih procesa zdravo tkivo počinje zamjenjivati ​​vezivno tkivo. Nakon nekoliko godina nastaju ožiljci i (ispupčene oči) ostaju cijeli život.

Endokrini oftalmopatija najčešće se dijagnosticira kod ljudi koji imaju sljedeće patologije u povijesti bolesti:

• hipotireoza;
• tireotoksikoza;
• rak štitnjače;
• dijabetes;
• Hashimotov tireoiditis.

Kod 15% ljudi poremećaj rada štitnjače nije otkriven. U ovom slučaju bolest je uzrokovana bakterijskom ili virusnom infekcijom, pušenjem, stresom ili izlaganjem radioaktivnosti.

Simptomi

Endokrina oftalmopatija je teška patologija autoimune prirode. Važno je prepoznati njegove simptome na vrijeme i posavjetovati se s endokrinologom i oftalmologom radi pravodobnog liječenja. Postoje rane i kasne manifestacije endokrine oftalmopatije.

U početku se bolest manifestira sljedećim simptomima:

• fotofobija (fotofobija);
• osjećaj pijeska u očima;
• nekontrolirano suzenje.

U stadiju uznapredovalih manifestacija javljaju se diplopija (dvostruka slika), značajno oticanje vjeđa, nezatvaranje vjeđa, razvoj, glavobolja, hiperpigmentacija kože na vjeđama, drhtanje vjeđa, njihovo savijanje, crvenilo vjeđa. simptomima se dodaju oči.

Za endokrinu oftalmopatiju, upečatljiv znak je egzoftalmus, koji se očituje jakim izbočenjem očnih jabučica. Kapci se ne mogu potpuno zatvoriti, zbog čega nastaju suhoća očiju i ulceracija rožnice koja postaje kronična.

Bolest dovodi do oštećenja mišića očnog dna, što uzrokuje povišeni intraokularni tlak, trombozu retinalnih vena i strabizam.

Klasifikacija i stupnjevi

Bolest se klasificira ovisno o manifestaciji znakova i simptoma. U Rusiji koriste klasifikaciju prema V.G. Baranov. Njegove značajke razmatrane su u tablici

Klasifikacija prema Brovkini

Prema ovoj tehnici, endokrina oftalmopatija ima 3 faze, od kojih je svaka karakterizirana vlastitim simptomima.

Tireotoksični egzoftalmus prati lagano drhtanje kapaka kada su zatvoreni i zaostajanje kapaka pri spuštanju očiju. Ako patologija brzo napreduje, razvija se miopija i pojavljuju se dvostruke slike objekata. Ovi simptomi karakteristični su uglavnom za muškarce koji pate od hipotireoze štitnjače. Postupno se razvijaju izbočene oči, ali se ne opaža oticanje tkiva, ali se povećava volumen očnih mišića.

Edematozna oftalmopatija karakterizira obostrano oštećenje organa vida. Simptomi se prvo uočavaju na jednom oku, a zatim u roku od nekoliko mjeseci bolest zahvaća i drugo oko.

Ovaj obrazac prolazi kroz 3 faze:

1. Kompenzacija. Počinje spuštanjem kapka ujutro. Prema večeri stanje se popravlja. Kako bolest napreduje, uočava se povećanje tonusa očnih mišića, a palpebralna fisura se širi.
2. Subkompenzacija. Ovo razdoblje bolesti prati povećanje očnog tlaka, egzoftalmus, oticanje očnog tkiva koje nije povezano s upalom, a na donjem kapku pojavljuje se kemoza. Simptomi ispupčenih očiju se vrlo brzo povećavaju, kapci se ne mogu potpuno zatvoriti, male žile bjeloočnice se granaju i pojavljuje se uzorak u obliku križa.
3. Dekompenzacija. Oko postaje toliko natečeno da se praktički ne miče. Ako se liječenje ne započne, počet će i formirati se atrofija živčanih vlakana.

Endokrinu miopatiju karakterizira slabljenje ekstraokularnih mišića i strabizam.

Dijagnostika

Da biste postavili ispravnu dijagnozu, morat ćete posjetiti endokrinologa ili oftalmologa. Endokrinolog će propisati ultrazvuk štitnjače kako bi identificirao njezino povećanje i čvorove. Ako se otkriju veliki čvorovi, izvodi se biopsija punkcije, nakon čega slijedi proučavanje uzetog materijala žlijezde za histologiju. Također, za procjenu ispravnog rada štitnjače, pacijentu se testiraju hormoni i prisutnost antitijela na tkiva žlijezde.

Oftalmološka dijagnostika uključuje:

• visometrija (određivanje jasnoće vida);
• procjena sposobnosti kretanja očnih jabučica;
• perimetrija (otkrivanje granica vidnog polja);
• pregled fundusa;
• mjerenje tlaka unutar oka;
• biomikroskopijom za procjenu stanja preostalih očnih struktura.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je neophodna kako bi se identificirale neoplazme, miastenija gravis, pseudoegzoftalmus s visokim stupnjem miopije, koji imaju slične simptome. Za diferencijalnu dijagnozu propisani su: ultrazvuk, CT, MRI, ispitivanje krvi pomoću imunograma.

Nakon diferencijalne dijagnoze i potvrde dijagnoze, aktivnost bolesti se utvrđuje pomoću CAS ljestvice. Od pacijenta saznajte ima li sljedeće simptome:

• oticanje kapaka;
• crvenilo i oticanje konjunktive (kemoza);
• bol pri pokušaju pomicanja pogleda;
• oticanje suznog karunkula (karunkula);
• crvenilo kapaka.

Za svaki potvrđeni simptom dodjeljuje se 1 bod. Ako nema simptoma, tada je bolest u neaktivnoj fazi. Ako je prisutno 7 znakova, endokrina oftalmopatija se smatra teškom. Bolest se smatra aktivnom ako je broj simptoma veći od 4.

Liječenje endokrine oftalmopatije

Taktiku liječenja će odabrati liječnik ovisno o stupnju aktivnosti bolesti i njegovom obliku.

Ciljevi terapije su:

• vlaženje konjunktive;
• normalizacija očnog tlaka;
• stabilizacija ili uklanjanje destruktivnih procesa unutar oka.

Korekciju štitnjače provodi endokrinolog. Za hipotireozu se propisuje tiroksin, za hipertireozu se propisuju tireostatici. Ako liječenje lijekovima ne donese željeni rezultat, liječnici predlažu operaciju uklanjanja cijele "štitnjače" ili njenog dijela.

Obvezna komponenta procesa liječenja je uporaba steroida (Methylprednisolone, Kenalog). Uz pomoć glukokortikoida uklanjaju oticanje, upalu i potiskuju imunološki sustav. Ciklosporin (imunosupresiv) često se propisuje za endokrinu oftalmopatiju. Propisuje se i kao zaseban lijek i kao dio složenog liječenja zajedno sa steroidima.

Pulsna terapija

Ova metoda liječenja propisana je ako postoji opasnost od gubitka vida. Tijekom 3 dana pacijentu se intravenozno daje prednizolon ili metilprednizolon. Četvrtog dana pacijent se prebacuje na lijekove u obliku tableta sa smanjenom dozom. Ako nakon 3 dana pulsna terapija metilprednizolonom ne donese rezultate, propisana je operacija.

Pulsna terapija ima niz kontraindikacija:

• akutne zarazne i virusne bolesti;
• hipertenzija;
• glaukom;
• teške bolesti jetre i bubrega.

Radioaktivni jod

Ako je štitnjača blago povećana i na njoj se otkriju čvorovi, pacijentu se propisuje terapija radioaktivnim jodom. Tijekom postupka u tijelo se unosi aktivna molekula joda. Akumulira se u tkivima štitnjače, uništavajući je. Zbog toga se smanjuje proizvodnja hormona štitnjače.

Ostale terapije

U posebno teškim slučajevima, pacijentu se propisuje zračenje očnih orbita pomoću X-zraka. Protiv upalnih procesa propisuju se kriofereza, plazmafereza i hemosorpcija.

Za poboljšanje metabolizma i prijenosa živčanih impulsa, pacijentu se propisuje Aevit, Actovegin, Proserin.

Za uklanjanje suhoće očiju koriste se hidratantni gelovi i kapi te pripravci umjetnih suza. To su Oftagel, Carbomer, Korneregel.

Operacija

Kirurška intervencija se provodi kada su režnjevi "štitnjače" jako povećani, počinje stisnuti dušnik, jednjak ili kada konzervativno liječenje ne daje rezultate.

Provodi se dekompresija očne orbite, čime se povećava volumen orbite i sprječava odumiranje oka. Tijekom operacije djelomično se uklanjaju stijenke orbite i zahvaćeno tkivo. To usporava napredovanje patologije i smanjuje izbočene oči.

Korekcija ekstraokularnih mišića provodi se kod strabizma i teške diplopije. Kako bi se uklonio kozmetički nedostatak, vjeđe se produžuju kirurški i subkonjunktivalno se ubrizgava botuloksin ili triamcinolon kako bi se postiglo potpuno zatvaranje vjeđa.

U nekim slučajevima, da bi se postiglo potpuno spuštanje vjeđa, izvodi se lateralna tarzorafija, u kojoj se rubovi vjeđa šivaju.

Komplikacije nakon operacije mogu uključivati ​​krvarenje, asimetriju očnih jabučica, vjeđa, upalu sinusa, diplopiju i oslabljenu osjetljivost vjeđa.

Značajke liječenja trudnica

Prilikom otkrivanja endokrine oftalmopatije tijekom trudnoće, buduće majke trebaju znati da je to bolest koja nije opasna za njihovo zdravlje i život djeteta. Ne postoji poseban pristup njegovom liječenju. Tijekom trudnoće posebna se pozornost posvećuje funkcioniranju štitnjače, osobito u bolesnika s tireotoksikozom i difuznom toksičnom gušavošću. Za postavljanje točne dijagnoze i provođenje pravilnog liječenja potrebna je diferencijalna dijagnoza.

Liječenje difuzne guše tijekom trudnoće je uzimanje 250 mcg joda dnevno, ponekad u kombinaciji s natrijevim levotiroksinom.

Liječenje tireotoksikoze tijekom trudnoće svodi se na uzimanje malih doza propiltiouracila. Njegov cilj je održavanje hormona T4 na gornjoj granici normalnih razina.

Operacija je propisana samo u najtežim slučajevima.

Prognoza i komplikacije

Pravovremena diferencijalna dijagnoza i pravilna terapija mogu postići stabilnu remisiju i spriječiti negativne posljedice. Otprilike 40% pacijenata doživljava značajno poboljšanje stanja, au preostalih 60% patološki proces se zaustavlja. Nakon liječenja, osoba se registrira kod endokrinologa i oftalmologa, s kojim se mora pregledati svakih šest mjeseci.

Ako ne provedete diferencijalnu dijagnozu, možete zbuniti bolesti koje imaju slične simptome. U takvoj situaciji bit će propisano pogrešno liječenje, što će dovesti do sljedećih komplikacija:

• strabizam;
• zamagljen vid;
• ulcerativne lezije rožnice.

Prevencija

Ne postoji posebna prevencija endokrine oftalmopatije. Ali kako biste spriječili bolest, kada se pojave gore opisani simptomi, morate se odmah obratiti endokrinologu ili oftalmologu. Treba ojačati imunološki sustav, zaštititi oči od štetnih utjecaja i prestati pušiti.

Liječnici moraju svim pacijentima dati sljedeće kliničke preporuke, bez obzira na oblik oftalmopatije:

1. Nosite sunčane naočale
2. Koristite vanjske lijekove za uklanjanje simptoma (umjetne suze, hidratantne kapi).
3. Prestanite pušiti i izbjegavajte posjećivanje mjesta gdje se puši.

Endokrina oftalmopatija je složena patologija koja pogađa oko 2% ukupne populacije planeta. U većini slučajeva ne dovodi do gubitka vida, ali ga uvelike smanjuje. Samo pravovremena terapija pomaže usporiti razvoj bolesti ili ga potpuno eliminirati.