Suvremeni principi i režimi liječenja plućne tuberkuloze. Kako se liječi plućna tuberkuloza kod odraslih? Približan plan liječenja tuberkuloze lijekovima

Liječenje plućne tuberkuloze zahtijeva dugotrajan, sveobuhvatan pristup. U tu svrhu razvijena je posebna kemoterapija koja se temelji na nekoliko komponenti.

Opća pravila

Liječenje plućne tuberkuloze kod odraslih treba provoditi s nekoliko lijekova i bez prekida. U pravilu, shema koristi 4-5, koje se moraju uzimati svaki dan šest mjeseci.

Aktivni sastojci različito djeluju na mikobakterije, a samo u kombinaciji moguće je potpuno uništiti mikobakterije. Osim toga, imunomodulatorni lijekovi su obvezni.

Također su potrebne vježbe disanja i fizioterapija. Inače, smrtnost može doseći i do 50% u aktivnom obliku. Drugih 50%, ako se ne liječi, postaje kronična bolest.

Liječenje takve bolesti mora se provoditi pod nadzorom liječnika - samoliječenje može dovesti do otpornosti mikobakterija i naprednijeg stadija.

Algoritam akcija

Kako se liječi plućna tuberkuloza kod odraslih? Oporavak zahtijeva provedbu određenih ciljeva:

1. Ukloniti laboratorijske znakove i kliničke manifestacije bolesti.
2. Vratite ljudske performanse.
3. Zaustaviti oslobađanje mikobakterija u okoliš, što mora biti potvrđeno laboratorijskim pretragama.
4. Uklonite različite znakove bolesti uz potvrdu njihove odsutnosti rendgenskim postupkom.

Pažnja! Ako nije moguće provesti puni tečaj, bolje je odgoditi terapiju nego je prekinuti. Svi lijekovi moraju se uzimati svakodnevno bez pauze.

Gdje se provodi terapija?

Liječenje plućne tuberkuloze kod odraslih provodi se tijekom dugog razdoblja uz obvezni medicinski nadzor u svakoj fazi.

Kirurška intervencija

Značajan broj bolesnika s raznim vrstama Mycobacterium tuberculosis zahtijeva kirurški zahvat kako bi se odrezao izvor upale plućnog tkiva.

Kirurško liječenje plućne tuberkuloze potrebno je u sljedećim slučajevima:

1. Postoje šupljine koje mogu ispuštati sluz i širiti bakterije. Međutim, konzervativno liječenje u trajanju od 3-6 mjeseci nije bilo uspješno. U nekim slučajevima moguće je opasno krvarenje iz karijesa. Stvaraju se veliki karijesi, zbog kojih se karijesi ne mogu sami ožiljiti, što dovodi do još većeg širenja infekcije i mogućih recidiva.
2. Postoje žarišta upale bez mikobakterija. Propisani lijekovi ne mogu sterilizirati ove lezije zbog njihove nemogućnosti prodiranja u fibrozno tkivo.
3. Prisutnost cicatricijalnih striktura bronha nakon lezije.
4. Žarišta infekcije uzrokovane atipičnim mikobakterijama koje nisu podložne liječenju lijekovima.
5. Komplikacije u obliku nakupljanja gnoja u pleuralnoj šupljini ili kolapsa (niskog tlaka) pluća.
6. Razvoj neoplazmi nepoznate etiologije (uzrok bolesti).

Kirurška intervencija nužno se kombinira s pojačanom terapijom lijekovima protiv tuberkuloze. Ako je liječenje neispravno, stadij koji se može liječiti može se razviti u stanje koje je teško liječiti zbog rezistencije na lijekove.

Uz resekciju (potpuno odstranjivanje) pluća moguća je drenaža (isisavanje tekućine) pleure ili kaverni plućnog tkiva, kao i primjena umjetnog pneumotoraksa (nakupljanje zraka).

Trokomponentni krug

U vrijeme kada se prvi put pojavila terapija protiv tuberkuloze, formirana je sljedeća shema borbe protiv bolesti:

• Streptomicin.

Te se tvari desetljećima koriste za liječenje plućne tuberkuloze, pomažući u spašavanju mnogih života.

Četverokomponentni krug

S početkom aktivne medicinske skrbi sojevi (rodovi virusa) mikobakterija postali su otporniji na lijekove. Sljedeći korak bio je razvoj četverostruke terapije prve linije:

• Streptomicin/kanamicin;
• Rifabutin/;
• izoniazid/ftivazid;
• pirazinamid/etionamid.

Zanimljiv! Takva načela za borbu protiv bolesti razvio je nizozemski liječnik Karel Stiblo 1974. godine. 20 godina kasnije Svjetska zdravstvena organizacija priznala je Stiblov model kontrole tuberkuloze nazvavši ga DOTS strategijom i preporučivši ga zemljama s visokom incidencijom Mycobacterium tuberculosis.

Neki stručnjaci smatraju da je sovjetska strategija liječenja plućne tuberkuloze bila učinkovitija i sveobuhvatnija korištenjem antituberkuloznih ambulanti u usporedbi s metodama dr. Stibla.

Pet komponentni krug

Danas mnogi stručnjaci preferiraju pojačati režim dodatnom supstancom na bazi fluorokinolona, ​​na primjer, ciprofloksacinom. S obzirom na porast bolesti otpornih na lijekove, liječenje postaje sve složenije pitanje.

Terapija uključuje antibiotike druge, treće i kasnije generacije. Učinkovitost takvih lijekova javlja se nakon svakodnevne uporabe tijekom 20 mjeseci ili dulje.

Međutim, cijena antibiotika druge i više generacije mnogo je značajnija od tečaja prve linije. Osim toga, nuspojave takvih lijekova javljaju se češće.

Čak i kod režima s četiri ili pet komponenti, mikobakterije mogu pokazati otpornost. Zatim, kako bi se uklonila plućna tuberkuloza, liječenje se prebacuje na lijekove druge linije kemoterapije - kao što su kapreomicin, cikloserin.

Upala Mycobacterium tuberculosis i sam način liječenja mogu dovesti do sekundarnih bolesti - anemije, hipovitaminoze, leukopenije. Stoga treba obratiti pozornost na raznoliku prehranu, osobito ako je došlo do značajnog gubitka težine.

Bolesnici s poviješću ovisnosti o drogama ili alkoholu podvrgavaju se detoksikaciji prije početka terapije protiv tuberkuloze.

Ako postoje druge bolesti osim MBT-a za koje se primjenjuje imunosupresivna terapija (supresija neželjenog imunološkog odgovora), tada se ona ili potpuno ukida, koliko klinička slika dopušta, ili se smanjuje doza.

Osobe zaražene HIV-om trebale bi paralelno s antituberkuloznom terapijom biti podvrgnute i anti-HIV terapiji.

Glukokortikoidi

Ovi lijekovi imaju izražen imunosupresivni učinak. Stoga je njihova uporaba izrazito ograničena.

Indikacija za uporabu glukokortikoida (steroida) je teška intoksikacija ili akutna upala. Propisani su za kratkotrajni tečaj u malim dozama i uvijek tijekom petkomponentne kemoterapije.

Povezane metode

Važan element terapije je sanatorijsko liječenje. Rijedak zrak u planinama olakšava oksigenaciju pluća, čime se smanjuje rast i povećanje broja mikobakterija.

U iste svrhe koristi se hiperbarična oksigenacija - korištenje kisika u posebnim tlačnim komorama.

Dodatne metode

Ranije je u slučajevima kada se šupljina nije smanjila zbog debelih stijenki jedino rješenje bila operacija. Danas je učinkovitija metoda blokade ventila bronha.

Njegova je bit da se endobronhijalni ventil uvodi u zahvaćeno područje, što omogućuje održavanje drenažne funkcije bronha i stvaranje hipoventilacije. Ventil se uvodi kroz larinks uz pomoć lokalne anestezije (anestezije).

Metoda još nije dobila široku popularnost koju zaslužuje zbog visoke cijene opreme, a također nije neovisna - takve se operacije provode paralelno, a ne umjesto kemoterapije.

Početni stadij bolesti

Važno. Za uspješan rezultat potrebna je pravovremena dijagnoza. Postoje različite laboratorijske metode za određivanje infekcije i morbiditeta.

Kako se liječi rani stadij plućne tuberkuloze? Ako zahvaljujući pravilnoj procjeni kliničke slike (dugotrajno kašalj, povećanje limfnih čvorova, mučnina, slabost, bljedilo, opći pad imuniteta, naglo mršavljenje) i RTG pregledu, specijalist dijagnosticira tuberkuloze, tada se adekvatnim liječenjem rezultati postižu nakon 6 mjeseci, rjeđe – nakon dvije godine.

U pravilu se za početne faze koriste sljedeći lijekovi:

• Pyrazinamide;
• Streptomicin;
• Rifampicin.

Ali doze ovih lijekova razlikuju se od slučajeva kasnijih faza i moraju se propisati pojedinačno. Također je važno, što mora uključivati ​​svježe povrće i voće, kruh od cjelovitih žitarica, mekinje, ljusku krumpira, jaja i mlijeko.

Kao dodatak, možete se obratiti tradicionalnoj medicini. Liječenje plućne tuberkuloze može se postići ne samo uz pomoć lijekova.

Bilje i infuzije bit će izvrstan dodatak liječenju

1. Infuzija korijena bijelog sljeza;
2. Uvarak lišća podbjela;
3. Infuzija Leduma;
4. Uvarak borovih čunjeva.

Svaka biljka ima svoju dozu i učestalost primjene.

Prevencija

Preventivne metode uključuju očuvanje cjelokupnog zdravlja (raznovrsna tjelesna aktivnost i pravilna prehrana), uklanjanje loših navika (pušenje, ovisnost o alkoholu i drogama). Važan faktor su dobri socijalni i životni uvjeti.

Predstavljamo vam zanimljiv edukativni film o tuberkulozi. Svakako ga pogledajte ako niste upoznati s bolešću.

Poboljšanje uvjeta rada, suzbijanje onečišćenja okoliša i izbjegavanje kontakta s bolesnim osobama također su preventivne mjere.

Za ponudu: Mishin V.Yu. Suvremeni režimi kemoterapije za plućnu tuberkulozu uzrokovanu mikobakterijama osjetljivim na lijekove i otpornim na lijekove // ​​RMZh. 2003. br. 21. S. 1163

MGMSU nazvan po N.A. Semaško

x Kemoterapija je zauzela značajno mjesto u liječenju tuberkuloznih bolesnika. Rusija i svijet prikupili su veliko iskustvo u korištenju lijekova protiv tuberkuloze, što je omogućilo razvoj osnovnih principa kombinirane kemoterapije za bolesnike s tuberkulozom.

U domaćoj ftiziologiji, tijekom više od 50-godišnjeg razdoblja uporabe lijekova protiv tuberkuloze, provodio se klinički pristup procjeni učinkovitosti kemoterapije, gdje je glavni zadatak uvijek bio postavljen - postići ne samo prestanak izlučivanja bakterija , ali i potpuno uklanjanje kliničkih manifestacija bolesti, trajno zacjeljivanje tuberkuloznih promjena na zahvaćenom organu, kao i maksimalna obnova poremećenih funkcija organizma. To je naglašeno u Konceptu nacionalnog ruskog programa kontrole tuberkuloze, gdje je kombinirana etiotropna kemoterapija glavna komponenta liječenja tuberkuloze, kada se nekoliko lijekova protiv tuberkuloze koristi istovremeno dovoljno dugo.

Terapeutski učinak kemoterapije je posljedica antibakterijskog učinka antituberkuloznih lijekova i usmjeren je na suzbijanje proliferacije Mycobacterium tuberculosis (bakteriostatski učinak) ili njihovo uništavanje (baktericidni učinak) u tijelu bolesnika. Tek kada se suzbije ili uništi proliferacija Mycobacterium tuberculosis, moguće je pokrenuti mehanizme prilagodbe koji imaju za cilj aktiviranje reparativnih procesa i stvaranje uvjeta u tijelu bolesnika za potpuno kliničko izlječenje.

Klinička učinkovitost lijekova protiv tuberkuloze određuju mnogi čimbenici, a glavni su:

• masivnost same mikobakterijske populacije;
• osjetljivost ili otpornost mikobakterija sadržanih u njemu na korištene lijekove;
• sposobnost pojedinih jedinki da se brzo razmnožavaju;
• razina stvorene bakteriostatske koncentracije;
• stupanj prodiranja lijekova u zahvaćena područja i aktivnost u njima;
• sposobnost lijekova da djeluju na ekstra- i intracelularne (fagocitirane) mikrobe;
• tolerancija bolesnika na lijekove.

Glavni lijekovi protiv tuberkuloze: Izoniazid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E) i streptomicin (S) vrlo su učinkoviti protiv mikobakterija osjetljivih na sve antituberkulotike. Treba napomenuti da samo u Rusiji postoje lijekovi alternativni izoniazidu, kao što su fenazid, ftivazid i metazid, koji uzrokuju manje nuspojava.

Pitanje provođenja etiotropnog liječenja u bolesnika mnogo je složenije plućna tuberkuloza otporna na lijekove , kada je najvažniji i odlučujući klinički učinak kemoterapije učestalost i priroda rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Prema trenutnoj klasifikaciji SZO, Mycobacterium tuberculosis može biti:

• monorezistentan na jedan lijek protiv tuberkuloze;
• multirezistentni na dva ili više antituberkuloznih lijekova, ali ne i na kombinaciju izoniazida i rifampicina;
• višestruko otporan na barem kombinaciju izoniazida i rifampicina.

Specifične plućne lezije posebno su teške u bolesnika s multirezistentnom Mycobacterium tuberculosis.

Glavni čimbenik rizika za razvoj rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove je neučinkovito prethodno liječenje, posebice prekinuto i nedovršeno liječenje. U tom smislu, glavna zadaća u prevenciji razvoja rezistencije mikobakterija na lijekove je ispravno liječenje novodijagnosticiranih tuberkuloznih bolesnika primjenom suvremenih kemoterapijskih režima utemeljenih na znanosti i dokazima.

Koristi se u liječenju plućne tuberkuloze otporne na lijekove Rezervni lijekovi protiv tuberkuloze: kanamicin (K), amikacin (A), kapreomicin (Cap), cikloserin (Cs), etionamid (Et), protionamid (Pt), fluorokinoloni (Fq), para-aminosalicilna kiselina - PAS (PAS) i rifabutin (Rfb).

Sa stajališta učinkovitosti kemoterapije, potrebno je zamisliti da u žarištu aktivne specifične upale mogu postojati četiri populacije Mycobacterium tuberculosis, različite po lokalizaciji (izvanstanično ili intracelularno), rezistenciji na lijekove i metaboličkoj aktivnosti. Metabolička aktivnost visoka je kod izvanstaničnih mikobakterija u stijenci kaviteta ili kazeoznih masa, manja kod izvanstaničnih mikobakterija – u makrofagama, a vrlo niska kod perzistentnih bakterija.

Kod progresivne i akutno progresivne tuberkuloze (infiltrativna, milijarna, diseminirana fibro-kavernozna i kazeozna pneumonija) dolazi do intenzivne proliferacije mikobakterija u tijelu bolesnika, njihovog oslobađanja u tkivo zahvaćenog organa, širenja hematogenim, limfogenim i bronhogenim putem, što rezultira područjima upale, razvija se kazeozna nekroza. Većina mikobakterija u tom je razdoblju smještena izvanstanično, a onaj dio populacije mikobakterija koji su fagocitirali makrofagi, zbog intenzivnog razaranja fagocita, opet se čini izvanstanično. Posljedično, unutarstanična lokalizacija mikobakterija u ovoj fazi je relativno kratkotrajno razdoblje u životu populacije mikobakterija koja se razmnožava.

U smislu učinkovite kemoterapije, rezistencija Mycobacterium tuberculosis na lijekove od velike je kliničke važnosti. U velikoj bakterijskoj populaciji koja se aktivno razmnožava uvijek postoji mali broj divljih mutanata otpornih na lijekove protiv tuberkuloze u omjeru 1 mutanta otpornog na izoniazid ili streptomicin na milijun, 1 na rifampicin na 100 milijuna i 1 na etambutol na 100 tisuća osjetljivih mikobakterija tuberkuloze (MBT) ). S obzirom da se u šupljini promjera 2 cm nalazi 100 milijuna MBT, postoje mutanti na sve lijekove protiv tuberkuloze.

Pri provođenju ispravne i adekvatne kemoterapije ti mutanti nemaju praktičnog značaja. Ali kao rezultat nepravilnog liječenja, kada su propisani neadekvatni režimi kemoterapije i kombinacije lijekova protiv tuberkuloze, neoptimalne doze izračunate u mg po 1 kg tjelesne težine pacijenta i dijeljenje dnevne doze lijekova u 2-3 doze, mijenja se odnos između broja rezistentnih i rezistentnih mikobakterija. U tim se uvjetima razmnožavaju uglavnom mikrobi otporni na lijekove - taj se dio bakterijske populacije povećava.

Kako se tuberkulozna upala smanjuje tijekom kemoterapije, veličina mikobakterijske populacije se smanjuje zbog uništavanja mikobakterija. U kliničkim uvjetima ova populacijska dinamika očituje se smanjenjem broja Mycobacterium tuberculosis koje bolesnici izlučuju u sputum, a zatim i prestankom izlučivanja bakterija.

U kontekstu kontinuirane kemoterapije, koja dovodi do smanjenja populacije mikobakterija i suzbijanja proliferacije Mycobacterium tuberculosis, neke od mikobakterija ostaju u tijelu bolesnika, koje su u stanju perzistencije. Perzistentne mikobakterije često se otkrivaju samo mikroskopskim pregledom, jer kada se siju na hranjive podloge ne rastu. Takve se mikobakterije nazivaju "uspavane" ili "uspavane", ponekad se nazivaju "ubijene". Kao jedna od mogućnosti perzistencije mikobakterija moguća je njihova transformacija u L-oblike, ultra-male i filtrabilne oblike. U ovoj fazi, kada se intenzivna reprodukcija mikobakterijske populacije zamijeni stanjem perzistencije njenog preostalog dijela, mikobakterije se često nalaze uglavnom intracelularno (unutar fagocita).

Izoniazid, rifampicin, etionamid, etambutol, cikloserin i fluorokinoloni imaju više-manje isto djelovanje protiv intra- i ekstracelularne Mycobacterium tuberculosis. Aminoglikozidi i kapreomicin imaju značajno slabiju bakteriostatsku aktivnost protiv intracelularnih mikobakterija. Pirazinamid, s relativno niskim bakteriostatskim djelovanjem, pojačava učinak izoniazida, rifampicina, etambutola i drugih lijekova, vrlo dobro prodire u stanice i ima izraženo djelovanje u kiseloj sredini kazeoze.

Istodobna primjena nekoliko lijekova protiv tuberkuloze (najmanje 4) omogućuje vam da završite tijek liječenja prije nego što se pojavi otpornost mikobakterija na lijekove ili da prevladate njihovu početnu otpornost na jedan ili dva lijeka.

Zbog različitog stanja populacije mikobakterija u različitim fazama bolesti, znanstveno je opravdano kemoterapiju tuberkuloze podijeliti u 2 razdoblja ili faze liječenja.

Početna (ili intenzivna) faza liječenja usmjeren je na suzbijanje populacije mikobakterija koja se brzo razmnožava i aktivno metabolizira i mutanata otpornih na lijekove koje sadrži, smanjujući njihov broj i sprječavajući razvoj sekundarne rezistencije.

Za liječenje tuberkuloze uzrokovane mikobakterijama osjetljivim na lijek koriste se 4 antituberkulotika: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol ili streptomicin tijekom 2 mjeseca, a zatim 2 lijeka - izoniazid i rifampicin tijekom 4 mjeseca.

Izoniazid, rifampicin i pirazinamid čine jezgru kombinacije kada ciljano djeluju na osjetljivu Mycobacterium tuberculosis. Potrebno je naglasiti da izoniazid i rifampicin podjednako učinkovito djeluju na sve populacije mikobakterija koje se nalaze u žarištu tuberkulozne upale. Istodobno, izoniazid djeluje baktericidno na sve mikobakterije osjetljive na oba lijeka i ubija patogene rezistentne na rifampicin. Dok rifampicin također ubija mikobakterije koje su osjetljive na ova dva lijeka, i što je najvažnije, djeluje baktericidno na mikobakterije rezistentne na izoniazid. Rifampicin učinkovito djeluje na postojane mikobakterije ako se počnu "buditi" i povećavaju svoju metaboličku aktivnost. U tim je slučajevima rifampicin učinkovitiji od izoniazida. Dodatkom pirazinamida i etambutola u kombinaciju izoniazida i rifampicina stvaraju se uvjeti za pojačano njihovo djelovanje na uzročnika i sprječava nastanak rezistencije mikobakterija.

U slučajevima tuberkuloze rezistentne na lijekove postavlja se pitanje primjene rezervnih antituberkuloznih lijekova, čije kombinacije i trajanje njihove primjene još nisu do kraja razrađeni u kontroliranim kliničkim ispitivanjima te su još uvijek uglavnom empirijski.

Kombinacija fluorokinolona, ​​pirazinamida i etambutola aktivna je protiv multirezistentnih sojeva, ali ne doseže razinu aktivnosti kombinacije izoniazida, rifampicina i pirazinamida protiv osjetljivih mikobakterija. To se mora uzeti u obzir kod produljenja intenzivne faze liječenja plućne tuberkuloze rezistentne na lijekove.

Trajanje i učinkovitost intenzivne faze liječenja treba se temeljiti na pokazateljima prestanka izlučivanja bakterija kulturom razmaza i sputuma, utvrđenoj rezistenciji na lijekove i pozitivnoj kliničkoj i radiološkoj dinamici bolesti.

Druga faza liječenja - radi se o učinku na preostalu sporo razmnožavajuću i sporo metabolizirajuću populaciju mikobakterija, od kojih je većina intracelularna, u obliku perzistentnih oblika mikobakterija. U ovoj fazi glavni zadatak je spriječiti proliferaciju preostalih mikobakterija, kao i potaknuti reparativne procese u plućima različitim patogenetskim sredstvima i metodama liječenja. Liječenje se mora provoditi kroz dulje vrijeme kako bi se neutralizirale mikobakterije koje se zbog niske metaboličke aktivnosti teško uništavaju antituberkuloznim lijekovima.

Nije manje važno od odabira režima kemoterapije osiguravanje da pacijenti redovito uzimaju propisanu dozu kemoterapije tijekom cijelog razdoblja liječenja . Metode koje osiguravaju individualnu kontrolu pravilnosti uzimanja antituberkuloznih lijekova usko su povezane s organizacijskim oblicima liječenja u stacionarnim, sanatorijskim i izvanbolničkim uvjetima, kada pacijent mora uzimati propisane lijekove samo u prisutnosti medicinskog osoblja. Ovaj pristup liječenju bolesnika s tuberkulozom prioritet je domaće ftiziologije i koristi se u našoj zemlji od pojave antituberkuloznih lijekova.

Sve navedeno, uzimajući u obzir domaće i inozemno iskustvo, poslužilo je kao osnova za razvoj suvremenih protokola kemoterapije za plućnu tuberkulozu u Ruskoj Federaciji.

Antibakterijski režim liječenja tuberkuloze , odnosno izbor optimalne kombinacije antituberkuloznih lijekova, njihovih doza, načina primjene (oralno, intravenozno, intramuskularno, inhalacijsko i dr.), trajanja i ritma primjene (pojedinačna ili intermitentna metoda), određuje se uzimanjem u račun:

• epidemiološka opasnost (zaraznost) bolesnika kada se Mycobacterium tuberculosis otkrije u ispljuvku mikroskopijom i kulturom na hranjivim medijima;
• priroda bolesti (novootkriveni slučaj, recidiv, kronični tijek);
• prevalencija i ozbiljnost određenog procesa;
• otpornost Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Uzimajući u obzir potrebu za kemoterapijom za sve bolesnike koji zahtijevaju liječenje, te različitu metodologiju za različite kategorije različitih skupina bolesnika, postala je općeprihvaćena podjela tuberkuloznih bolesnika prema sljedeće 4 kategorije kemoterapije.

Standardni režimi kemoterapije koji se koriste u različitim kategorijama bolesnika prikazani su u tablici 1.

Intenzivna faza kemoterapije uključuje propisivanje 4 lijeka iz reda glavnih antituberkuloznih lijekova tijekom 2 mjeseca: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol ili streptomicin (2 H R Z E ili S). U tom razdoblju bolesnik mora uzeti 60 doza kombinacije propisanih antituberkuloznih lijekova. Ako postoje dani kada pacijent nije uzeo punu dozu kemoterapije, tada neće broj kalendarskih dana odrediti trajanje ove faze liječenja, već broj uzetih doza kemoterapije, tj. 60. Ovaj izračun trajanja liječenja na temelju primijenjenih doza kemoterapije treba provesti u pacijenata sve 4 kategorije.

Propisivanje streptomicina umjesto etambutola treba se temeljiti na podacima o prevalenciji rezistencije Mycobacterium tuberculosis na ovaj lijek i izoniazid u određenoj regiji. U slučajevima visoke inicijalne rezistencije na izoniazid i streptomicin, etambutol se propisuje kao četvrti lijek, budući da samo etambutol u ovom režimu učinkovito djeluje na izoniazid i rifampicin rezistentnu mycobacterium tuberculosis.

Ako se izlučivanje bakterija nastavi, a nema pozitivne kliničke i radiološke dinamike procesa u plućima, potrebno je nastaviti intenzivnu fazu liječenja još 1 mjesec (30 doza) dok se ne dobiju podaci o rezistenciji Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Kada se otkrije otpornost mikobakterija na lijekove, kemoterapija se prilagođava. Moguća je kombinacija glavnih, na koje je MBT ostao osjetljiv, i rezervnih lijekova. Međutim, kombinacija bi se trebala sastojati od 4-5 lijekova, od kojih bi barem 2 trebala biti rezervna.

Režimu kemoterapije nikada se ne smije dodati samo 1 rezervni lijek zbog opasnosti od monoterapije i razvoja rezistencije, jer Samo dodavanje 2 ili više rezervnih lijekova režimu kemoterapije smanjuje rizik od dodatnog razvoja rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Indikacija za nastavnu fazu liječenja je prestanak izlučivanja bakterija prema mikroskopskom pregledu razmaza sputuma i pozitivna klinička i radiološka dinamika procesa u plućima.

Ako osjetljivost Mycobacterium tuberculosis ostane, liječenje se nastavlja 4 mjeseca (120 doza) s izoniazidom i rifampicinom (4 H R) svaki dan i s prekidima 3 puta tjedno (4 H3 R3). Alternativni režim u produžnoj fazi je primjena izoniazida i etambutola tijekom 6 mjeseci (6H E).

Ukupno trajanje liječenja pacijenata 1. kategorije je 6-7 mjeseci.

Ako se prema početnim podacima utvrdi rezistencija Mycobacterium tuberculosis na lijekove, ali ako mikroskopijom sputuma prestane izlučivanje bakterije do kraja početne faze liječenja, nakon 2 mjeseca moguće je prijeći na produžnu fazu s produljenjem njezinog trajanja. .

Uz inicijalnu rezistenciju na izoniazid i/ili streptomicin, liječenje u produžetnoj fazi provodi se rifampicinom, pirazinamidom i etambutolom tijekom 6 mjeseci (6 R Z E) ili rifampicinom i etambutolom tijekom 9 mjeseci (9 R E). Ukupno trajanje liječenja je 9-12 mjeseci.

Za početnu rezistenciju na rifampicin i/ili streptomicin, produžna faza liječenja provodi se s izoniazidom, pirazinamidom i etambutolom tijekom 12 mjeseci (12 H Z E) ili izoniazidom i etambutolom tijekom 15 mjeseci (15 H E). U ovom slučaju, ukupno trajanje liječenja je 15-18 mjeseci.

U slučaju višestruke rezistencije Mycobacterium tuberculosis na izoniazid i rifampicin, pacijentu se propisuje individualni režim liječenja prema kategoriji 4.

U 2. kategoriju kemoterapije uključuju bolesnike s relapsom bolesti, neuspjehom prethodnog liječenja, prekidom liječenja duljeg od 2 mjeseca, koji primaju neodgovarajuću kemoterapiju dulje od 1 mjeseca (pogrešna kombinacija lijekova i nedovoljne doze), te s visokim rizikom od razvoja lijeka rezistentna plućna tuberkuloza.

Intenzivna faza kemoterapije uključuje propisivanje 5 glavnih antituberkuloznih lijekova kroz 3 mjeseca: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol i streptomicin, au tom razdoblju bolesnik mora primiti 90 doza kombinacije propisanih lijekova. U intenzivnoj fazi primjena streptomicina ograničena je na 2 mjeseca (60 doza) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).

Intenzivna faza kemoterapije može se nastaviti ako je bakterijsko izlučivanje perzistiralo i ako je klinička i radiološka dinamika bolesti negativna, dok se ne dobiju podaci o rezistenciji Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Ako se do kraja intenzivne faze liječenja mikroskopskim pregledom razmaza i kulturom sputuma nastavi izlučivanje bakterija te se utvrdi rezistencija na lijekove na aminoglikozide, izoniazid ili rifampicin, tada se mijenja režim kemoterapije. U ovom slučaju ostaju oni glavni lijekovi na koje Mycobacterium tuberculosis ostaje osjetljiv, au režim se dodatno uvode najmanje 2 rezervna kemoterapijska lijeka, što dovodi do produljenja intenzivne faze za još 2-3 mjeseca. Moguće sheme i režimi kemoterapije u ovim slučajevima navedeni su u tablici 2.

Indikacija za nastavnu fazu liječenja je prestanak izlučivanja bakterija prema mikroskopskom pregledu razmaza i kulture sputuma te pozitivna klinička i radiološka dinamika specifičnog procesa. Ako ostane osjetljivost Mycobacterium tuberculosis, liječenje se nastavlja 5 mjeseci (150 doza) s 3 lijeka: izoniazid, rifampicin, etambutol (5 H R E) dnevno ili intermitentno 3 puta tjedno (5 H3 R3 E3). Ukupno trajanje liječenja je 8-9 mjeseci.

U bolesnika koji imaju epidemiološke (visoka razina rezistencije MBT na izoniazid i rifampicin u ovoj regiji), anamnestičke (kontakt s ambulantama poznatim pacijentima koji izlučuju MBT s višestrukom rezistencijom na lijekove), socijalne (beskućnici pušteni iz kaznionica) i kliničke ( bolesnici s akutno progresivnom tuberkulozom, neadekvatno liječenje u prethodnim stadijima s 2-3 lijeka, prekidi u liječenju) razlozi za pretpostavku višestruke rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove; moguće je u intenzivnoj fazi tijekom 3 mjeseca koristiti empirijski režim kemoterapije koji se sastoji od izoniazida, rifampicina (rifabutina), pirazinamida, etambutol kanamicina (amikacin, kapreomicin) i fluorokinolona.

U slučaju višestruke rezistencije MBT na izoniazid i rifampicin, bolesniku se propisuje individualizirani režim liječenja prema kategoriji 4.

U 3. kategoriju uključuju bolesnike s novodijagnosticiranim malim oblicima plućne tuberkuloze (duljine do 2 segmenta) uz izostanak izolacije Mycobacterium tuberculosis tijekom mikroskopije razmaza sputuma. To su uglavnom bolesnici s žarišnom, ograničenom infiltrativnom tuberkulozom i tuberkulomima.

Tijekom 2 mjeseca intenzivne faze kemoterapije koriste se 4 antituberkulotika: izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol (2 H R Z E). Uvođenje četvrtog lijeka etambutola u režim kemoterapije posljedica je visoke početne rezistencije Mycobacterium tuberculosis na streptomicin.

Intenzivna faza kemoterapije traje 2 mjeseca (60 doza). Ako se dobije pozitivan rezultat kulture MBT, a rezultat osjetljivosti još nije spreman, liječenje se nastavlja dok se ne dobiju informacije o osjetljivosti MBT na lijekove, čak i ako trajanje intenzivne faze liječenja prelazi 2 mjeseca (60 doza).

Indikacija za nastavnu fazu liječenja je izražena klinička i radiološka dinamika bolesti. Tijekom 4 mjeseca (120 doza) kemoterapija se provodi izoniazidom i rifampicinom svakodnevno (4 H R) i intermitentno 3 puta tjedno (4 H3 R3) ili 6 mjeseci izoniazidom i etambutolom (6 H E). Ukupno trajanje liječenja je 4-6 mjeseci.

Do 4. kategorije uključuju bolesnike s tuberkulozom koji izlučuju mikobakterije rezistentne na više lijekova. Velika većina njih su bolesnici s fibrozno-kavernoznom i kroničnom diseminiranom tuberkulozom, s prisutnošću destruktivnih promjena, relativno mali dio su bolesnici s ciroznom tuberkulozom i prisutnošću destrukcije.

Prije početka kemoterapije potrebno je razjasniti osjetljivost mikobakterija na lijek prema prethodnim studijama, kao i tijekom pregleda bolesnika prije početka liječenja. Stoga je poželjno koristiti ubrzane metode bakteriološke pretrage dobivenog materijala i ubrzane metode određivanja osjetljivosti na lijekove, uključujući korištenje BACTEC-a i izravnu metodu bakteriološke pretrage.

Liječenje se provodi prema individualnim režimima kemoterapije prema podacima o rezistenciji Mycobacterium tuberculosis na lijekove i treba ga provoditi u specijaliziranim antituberkuloznim ustanovama, gdje se provodi centralizirana kontrola kvalitete mikrobioloških studija i postoji potreban skup rezervnih anti-tuberkuloznih lijekova. lijekovi protiv tuberkuloze, kao što su kanamicin, amikacin, protionamid (etionamid), fluorokinoloni, cikloserin, kapreomicin, PAS.

Intenzivna faza liječenja traje 6 mjeseci, tijekom kojih se propisuje kombinacija najmanje 5 kemoterapija: pirazinamid, etambutol, fluorokinoloni, kapreomicin (kanamicin) i protionamid (etionamid). U tom smislu, zbog vjerojatno niske učinkovitosti primjene kombinacije rezervnih lijekova, kao i relapsa tuberkuloze uzrokovane patogenom rezistentnim na više lijekova, kemoterapija se provodi najmanje 12-18 mjeseci. Istodobno, pacijentima se preporučuje svakodnevno uzimanje lijekova, a ne povremeno korištenje rezervnih lijekova, budući da nema kliničkih ispitivanja koja bi potvrdila tu mogućnost.

Ako postoji rezistencija na etambutol, pirazinamid i/ili neki drugi lijek, moguće ga je zamijeniti cikloserinom ili PAS-om.

Intenzivnu fazu treba nastaviti sve dok se ne dobiju pozitivne kliničke i radiološke dinamike te negativne kulture razmaza i sputuma. Tijekom tog razdoblja, umjetni pneumotoraks i kirurško liječenje važna su komponenta liječenja plućne tuberkuloze rezistentne na lijekove s višestrukom rezistencijom mikobakterija, ali mora se provesti potpuni tijek kemoterapije.

Indikacija za nastavnu fazu liječenja je prestanak izlučivanja bakterija prema mikroskopskom pregledu razmaza i kulture sputuma, pozitivna klinička i radiološka dinamika specifičnog procesa u plućima i stabilizacija tijeka bolesti.

Kombinacija lijekova treba se sastojati od najmanje 3 rezervna lijeka, kao što su etambutol, protionamid i fluorokinolon, koji se koriste najmanje 12 mjeseci (12 E Pr Fq).

Ukupno trajanje liječenja pacijenata 4. kategorije određuje se brzinom involucije procesa, ali ne manje od 12-18 mjeseci. Tako dugo razdoblje liječenja je zbog cilja postizanja stabilne stabilizacije procesa i uklanjanja izlučivanja bakterija. Pritom je vrlo važno osigurati dugotrajno liječenje takvih bolesnika rezervnim antituberkuloznim lijekovima.

Zaključno treba napomenuti da Kemoterapija trenutno ostaje jedna od vodećih metoda složenog liječenja bolesnika s tuberkulozom . Međutim, treba imati na umu da nisu svi bolesnici u stanju održavati standardni režim određeno vrijeme, a glavni razlozi za prekid uzimanja jednog ili više lijekova su otpornost mikobakterija na te lijekove i njihova intolerancija.

U tom smislu, trenutno je uobičajeno koristiti standardni režim u početnoj fazi liječenja, uz njegovu naknadnu korekciju ovisno o dinamici bolesti. Ako do kraja intenzivne faze liječenja postoji pozitivna dinamika procesa (značajna ili djelomična resorpcija infiltrata u plućima, smanjenje populacije mikobakterija i uzimajući u obzir dobru podnošljivost svih propisanih lijekova), tada je liječenje nastavlja se prema kategorijama kemoterapije. Ako tijekom intenzivne faze liječenja nema učinka, potrebno je razjasniti razlog tome.

Ako Mycobacterium tuberculosis razvije rezistenciju na lijek(ove), potrebno ga je zamijeniti i produžiti kemoterapiju. U slučaju smrtonosnih nuspojava, način primjene lijeka također treba promijeniti ili zamijeniti drugom alternativom. Korekcija kemoterapije zahtijeva individualan pristup bolesniku i u potpunosti ovisi o specifičnim stanjima.

Da bi liječenje bilo uspješno, potrebno je propisati nekoliko lijekova. Prvo s čime smo se susreli 1946. godine, kada smo tuberkulozu počeli liječiti streptomicinom, bili su recidivi zbog razvoja rezistencije uzročnika na lijekove. Uvođenjem više lijekova, posebice izoniazida u kombinaciji s rifampicinom, rizik od rezistencije na lijekove značajno se smanjio. Unatoč činjenici da većina brzo razmnožavajućih mikobakterija umire vrlo brzo nakon početka liječenja, ono mora biti dugotrajno i kontinuirano, budući da još uvijek postoje perzistentne, sporo razmnožavajuće se ili latentne mikobakterije, za čije uništenje je potrebno vrijeme.

Nekoliko velikih kliničkih ispitivanja koje je poduprlo Ministarstvo zdravstva i socijalne zaštite SAD-a i Britansko vijeće za medicinska istraživanja pokazala su da se liječenje plućne tuberkuloze može nastaviti 6 mjeseci ako se prva 2 mjeseca koristi kombinacija tri lijeka i izoniazid i rifampicin sama još 4 mjeseca. U prvoj fazi, lijekove treba propisati svakodnevno, kasnije - dva puta tjedno. U tim ispitivanjima izlječenje je postignuto u više od 95% slučajeva, a razdoblje bez bolesti trajalo je najmanje godinu dana. Na temelju rezultata ispitivanja odobren je standardni režim liječenja: 2 mjeseca - izoniazid, rifampicin i pirazinamid dnevno, sljedeća 4 mjeseca - izoniazid i rifampicin dnevno ili 2-3 puta tjedno.

Ako se ne podnosi pirazinamid, propisuje se izoniazid u kombinaciji s rifampicinom tijekom 9 mjeseci; ako postoji intolerancija na izoniazid ili rifampicin ili ako je uzročnik rezistentan na neki od ovih lijekova, dodatno se propisuju još dva, obično etambutol i streptomicin, a liječenje se nastavlja 12-18 mjeseci. Isti režimi mogu se koristiti za izvanplućnu tuberkulozu. Smatra se da bi liječenje osoba zaraženih HIV-om trebalo trajati najmanje 9 mjeseci, iako je moguće da će uobičajeni tijek biti dovoljan.

Na izbor lijekova utječe osjetljivost uzročnika. Godine 1997. u Sjedinjenim Državama 7,8% sojeva Mycobacterium tuberculosis bilo je rezistentno na izoniazid, a 1,4% sojeva bilo je rezistentno i na izoniazid i na rifampicin. Te su stope bile znatno više u Kaliforniji, Floridi, New Jerseyju i New Yorku; U 35 država udio sojeva otpornih na izoniazid bio je najmanje 4%. U područjima gdje prevalencija sojeva rezistentnih na izoniazid prelazi 4% ili je nepoznata, u prvoj fazi se dodatno propisuje četvrti lijek, etambutol ili streptomicin. Nakon procjene osjetljivosti uzročnika, shema se prilagođava: ako je osjetljivost očuvana, vraćaju se na uobičajenu shemu; ako je uzročnik otporan na izoniazid ili rifampicin, tijek liječenja se produljuje na 18 mjeseci.

Ponovljeno liječenje bez učinka i liječenje multirezistentne tuberkuloze nisu u nadležnosti liječnika opće medicine. Otpornost Mycobacterium tuberculosis i na izoniazid i na rifampicin komplicira liječenje: potrebno je propisati manje učinkovite i toksičnije lijekove i produžiti trajanje tečaja.

Kako bi se postigao željeni učinak i izbjegli neželjeni događaji, potrebno je pratiti bolesnika tijekom procesa liječenja. Mora posjetiti liječnika najmanje jednom mjesečno kako bi procijenio manifestacije bolesti i komplikacije liječenja.

Za plućnu tuberkulozu provodi se ispitivanje sputuma: prvo jednom mjesečno tijekom 3 mjeseca ili dok se ne dobije negativan nalaz, zatim na kraju liječenja i nakon još 3-6 mjeseci. RTG prsnog koša je poželjan, ali nije obavezan. Mnogo važniji pokazatelji uspješnosti liječenja su stanje bolesnika i podaci bakterioloških pretraga. Rentgenska slika bi se naravno trebala poboljšati tijekom liječenja, ali tako izražene promjene kao što je npr. zatvaranje karijesa uopće nisu potrebne. Prije početka liječenja preporuča se provesti opći test krvi, odrediti razinu BUN, aktivnost jetrenih enzima, razinu mokraćne kiseline (prije propisivanja pirazinamida), a također ispitati vid (prije propisivanja etambutola). Budući da su sva tri glavna lijeka hepatotoksična, aktivnost jetrenih enzima treba mjeriti mjesečno. Uz umjereno povećanje ovih pokazatelja, liječenje se može nastaviti, jer se u budućnosti često vraćaju u normalu, ali je potrebno pažljivo pratiti bolesnika.

Glavni razlog neučinkovitosti liječenja je nepoštivanje uputa liječnika. Korisno je razgovarati s bolesnikom, objasniti mu prirodu bolesti i potrebu nastavka liječenja dugo nakon poboljšanja stanja.

Druga učinkovita metoda je sustav nadzirane ambulantne terapije: najsavjesniji član obitelji ili osoba koja skrbi o pacijentu daje mu tablete prije svakog pregleda i brine da ih pacijent uzima. Metoda je najpovoljnija kada se lijekovi uzimaju 3 puta tjedno, te je prikladna za svakog pacijenta od kojeg se može očekivati ​​da liječenje shvaća olako. To, očito, uključuje narkomane i alkoholičare. Socioekonomski status ili stupanj obrazovanja ne predviđa koliko će pacijent biti savjestan u pogledu liječenja. S obzirom na opasnost od ponovnog izbijanja tuberkuloze, gdje se manje od 90% pacijenata pridržava liječničkih naloga (dakle svugdje), preporuča se da se cjelokupno liječenje provodi pod izravnim nadzorom.

Prisilno liječenje se rijetko koristi. Sve što pojednostavljuje liječenje (na primjer, smanjenje lijekova na dva ili tri puta tjedno) pomoći će u promicanju suradljivosti. Kod primjene kombiniranih lijekova (rifampicin/izonijazid ili rifampicin/izonijazid/pirazinamid) pacijent htio ili ne htio mora uzimati sve što mu je propisano. Vrlo često, kako bi se spriječila takva rijetka nuspojava izoniazida kao što je neuropatija, dodatno se propisuje piridoksin. U tom slučaju pacijent može početi uzimati samo vitamin; stoga primjena piridoksina može donijeti više štetu nego korist. Najbolja taktika je da liječenje bude jednostavno.

Ove su informacije namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim djelatnicima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili preporuku.

Nova metoda liječenja tuberkuloze nije samo veliki napredak, već i ozbiljan izazov fundamentalnoj ftiziologiji

Danas svijetom kruže izvještaji da, prema američkim znanstvenicima, . Rezultati velike međunarodne studije objavljeni su na sastanku Američkog društva za torakalnu medicinu u Denveru, Colorado, od 13. do 18. svibnja 2011.

MD Kevin Fenton ( Kevin Fenton je direktor Nacionalnog centra za HIV/AIDS, virusni hepatitis, STD i prevenciju tuberkuloze) nazvao je ove rezultate "najvećim pomakom u liječenju latentne tuberkuloze od 1960-ih." Ovaj zaključak ne podliježe nikakvoj sumnji, jer činjenice su tvrdoglave stvari.

Kako napominju autori, bit nove metode je da se protiv latentne tuberkuloze može učinkovito boriti tromjesečnim liječenjem, a ne tri puta dulje, kako se trenutno prakticira. I lijekovi se mogu uzimati ne dnevno, već jednom tjedno, ali samo u velikim dozama. Ovo je vrlo značajno smanjenje termina i doza u liječenju tuberkuloze.

Za klasičnu ftiziologiju ovo je stanje šoka, a evo i zašto. Ovo je udarac općeprihvaćenim protokolima liječenja, jer je pronađen bolji. I drugo, prije otkrića ove metode, znanstvena ftiziologija zahtijevala je pridržavanje protokola liječenja s obveznim dnevnim unosom niza lijekova. Ni o čemu drugom se nije razgovaralo.

Znanstvenici su objasnili da neredovita uporaba, kao vrsta nepravilnog liječenja, čini više štete nego koristi, jer pretvara lako izlječivi oblik bolesti u teško izliječivu tuberkulozu otpornu na lijekove. Smatralo se znanstveno dokazanim da ako ne uzimate lijekove samo tjedan dana, tada tuberkulozne mikobakterije razvijaju imunitet na antibiotike. Ali što je sada, nakon otkrića nove metode? Uostalom, prema ovoj metodi, antibiotici se ne daju tjedan dana. U tom slučaju ne samo da ne nastaje otpor, već, naprotiv, dolazi do ubrzanog ozdravljenja. Rezultati međunarodne studije pokazali su da je opovrgnuto gotovo jedino znanstveno objašnjenje za nastanak neizlječive tuberkuloze. A priroda nastanka rezistentne i neizlječive tuberkuloze ostaje nerazjašnjena.

S obzirom na smanjenje tjedne doze i trostruko smanjenje trajanja liječenja, ova situacija neizbježno dovodi do smanjenja količine potrošenih lijekova za najmanje 6 puta. Ovo smanjenje neće utjecati samo na klinike, već i na farmaceutsku industriju, jer će dovesti do oštrog smanjenja proizvodnje lijekova. Ali s druge strane, a to je glavno, ništa nije tako vrijedno kao ljudski život. Za farmaceutike postoji izlaz - to je rad na lijekovima nove generacije.

Ako pažljivo analiziramo prikazanu metodu, pojavljuje se očita kontradikcija s protokolima za liječenje zaraznih bolesti - pozitivan učinak se ne postiže svakodnevnim uzimanjem antibiotika, kao što je uobičajeno, već, naprotiv, značajnim smanjenjem njihovog unosa na 1. dan u tjednu.

Prisjetimo se svojedobne primjene DOTS protokola liječenja. Što je bilo tako dobro u ovoj metodi? Njegov je vrhunac bio taj Smanjena je općeprihvaćena dnevna doza antibiotika , što je značajno poboljšalo rezultate liječenja. Još uvijek nema odgovarajućeg znanstvenog objašnjenja za bolji učinak s DOTS-om. Usput, znatan broj znanstvenika koji se bave tuberkulozom i dalje je protiv DOTS-a. I protivnici smanjenja dnevne doze DOTS-a danas su pretrpjeli poraz jer je njihovo znanstveno objašnjenje, kako je gore navedeno, propalo. Ispostavilo se da ono čemu su se suprotstavili daje značajan učinak oporavka i trostruko smanjenje vremena.

Protokol liječenja antibioticima utemeljen na dokazima temelji se na odgovarajućem, kontinuiranom dnevnom doziranju. U pravilu, glavni čimbenici pri izračunavanju uzetih doza su vrijeme tijekom kojeg antibiotik može zadržati sposobnost terapeutskog učinka i vrijeme koje antibiotik ostaje u tijelu. Tijelo u prosjeku eliminira antibiotik unutar 1-3 dana.

Kao što je već navedeno, prema protokolu, ne preporučuje se prekidanje dnevnog unosa. Jer u tom slučaju, kako objašnjava znanost, ne samo da mikobakterije razvijaju imunitet na antibiotike, nego se prekida i njihovo djelovanje na bakteriju, te se ona aktivira. Ali zašto onda postoji pozitivan učinak kada se antibiotici uzimaju samo jednom tjedno? Nema potrebe dokazivati ​​da je djelovanje antibiotika na bakterije u ovom slučaju prekinuto. To znači da se tijekom tjedna bakterije nužno aktiviraju, a to neizbježno mora komplicirati proces.

Ali u isto vrijeme, ne samo da se stanje ne pogoršava, već, naprotiv, ozdravljenje se događa mnogo brže. To znači da ako se baziramo na teoriji tuberkuloze, tada ne dolazi do aktivacije bakterije. Ali ovo je protiv pravila. Kako se pozitivno djelovanje može znanstveno objasniti? I zašto ne dolazi do štetne aktivacije bakterije tijekom razdoblja primjene?

Nijedna maksimalna pojedinačna doza ne može djelovati tjedan dana! Tijelo će ga eliminirati puno prije kraja tjedna. Na temelju navedenog može se izvući jedini ispravan zaključak - pozitivan učinak, koji je dokazan u velikoj međunarodnoj studiji, temelji se na nečem drugom nego što se obično objašnjava sa stajališta općeprihvaćene teorije o tuberkulozi.

Nastaje paradoksalna situacija. Kada se antibiotik propisuje svakodnevno, on djeluje toliko slabo da se učinak može postići tek za 9 mjeseci. No, kada se antibiotik uzima samo jednom tjedno, ovaj tretman je učinkovit i rezultat dolazi tri puta brže. Ovaj rezultat je neobjašnjiv sa stajališta općeprihvaćene logike. O kakvom se fenomenu radi? Činjenice nas uvjerljivo tjeraju da još jednom pažljivo preispitamo svoj stav prema mikobakterijama.

Postaje očito da i antibiotik izaziva sumnje i pitanja. Kakve se to skrivene rezerve odjednom probude u antibioticima? Svi dobro razumiju da ako je antibiotik imao učinak nakon 9 mjeseci svakodnevne uporabe, onda bi smanjenje doza i prelazak s dnevnih na tjedne nedvojbeno trebalo dovesti do odgovarajućeg produljenja trajanja liječenja. To je priroda svakog fizičkog i kemijskog procesa. Ali događa se suprotno. Smanjenje doza antibiotika dovodi do kraćeg razdoblja oporavka! Po logici stvari rađa se odgovarajući zaključak - to znači da priroda lijeka za tuberkulozu ne leži u djelovanju antibiotika na bakteriju. Ovaj zaključak je još uvijek upitnik i naša svijest ga ne percipira.

Na temelju navedenog postaje očito da se skrivene rezerve aktiviraju u nečem drugom, a ne u vezi antibiotik-bakterija. Oni. faktor okidač u padu čak tri puta Vrijeme liječenja, koliko god čudno izgledalo, nije eliminacija Kochovog bacila. Činjenice se moraju prihvatiti, čak i ako nam se rezultati baš i ne sviđaju. Iz nekog razloga nitko ne želi postaviti pitanje - što bi mogao biti okidač za izlječenje tuberkuloze, ako to nije kombinacija antibiotika i bakterije?

Zašto se oko većine rezultata dobivenih u ftiziologiji pojavljuje mnogo „ali“ i nitko tvrdoglavo ne želi obratiti pozornost na to? Danas nitko ne krije da fundamentalna ftiziologija nema objašnjenja temeljnih stavova u teoriji tuberkuloze. Ili je to možda razlog što metode smanjenja doza, bitno drugačije od onih općeprihvaćenih u ftiziologiji, daju znatno bolje rezultate?

Prije godinu dana, nakon mog referata o problematici na znanstvenom skupu u Nacionalnom institutu za ftiziologiju i pulmologiju F.G. Yanovsky u Kijevu, postignut je dogovor o zajedničkom istraživanju liječenja ne samo latentnih, već i rezistentnih oblika tuberkuloze novom tehnikom. Održano je nekoliko naknadnih sastanaka, ali nije postignut dogovor o sadržaju istraživanja. Glavni razlog je značajno odstupanje od postojećih protokola liječenja. I iz nekog razloga nitko ne želi biti prvi u tome i preuzeti odgovornost. Ftizijatri se jako boje pokusa koji mogu uništiti stare dogme . Htjeli oni to ili ne, život diktira drugačije uvjete.

Dok su oni pregovarali i odlučivali hoće li provoditi klinička ispitivanja ili ne, Amerikanci su prednjačili. Naša tehnika implicirala je još značajnije odstupanje od postojećih načela liječenja od onoga koje su predložili američki znanstvenici. Uvijek su bili u prvim redovima i nikada se nisu bojali rušiti općeprihvaćene dogme. Amerikancima treba odati priznanje.

Nema sumnje da će se, baš kao što su se protivili DOTS-u, mnogi liječnici tuberkuloze boriti protiv nove metode liječenja koja je najavljena na sastanku Američkog društva za torakalnu medicinu. Ali nemoguće je ne priznati da je ova metoda mnogo učinkovitija od svih onih koje su se koristile od 1960-ih. I ono najvažnije o čemu nitko ne želi govoriti je to nova metoda, u odnosu na općeprihvaćene, značajno slabi negativan utjecaj na cijeli organizam i pojavu intoksikacije. Ne možemo prešutjeti činjenicu da je ova metoda najnježnija i da se njenom primjenom ne otklanjaju recidivi i ne izliječe rezistentni bolesnici. To je lako eksperimentalno potvrditi. Naravno, smjer u kojem se kreću Amerikanci može se smatrati početkom novog puta za stvaranje temeljno novih metoda liječenja tuberkuloze.

Ne može se prešutjeti činjenica da Nova metoda nije samo najveći pomak u liječenju tuberkuloze, već je ujedno i ozbiljan izazov temeljnoj teoriji.

Dakle, koja je tajna značajnog skraćivanja vremena zacjeljivanja? Naravno, ovdje je potrebno još jednom preispitati temeljne principe tuberkuloze i njihovu usklađenost sa stvarnim rezultatima. Zašto se pristaše starih pozicija opiru? To je vječno pitanje i vječni sukob. Čovjeku je uvijek bilo lakše pretvarati se da otvoreno ne primjećuje nepobitne činjenice nego priznati svoje pogreške.

Činjenice ne ostavljaju izbora. Ne tako davno, već u ovom tisućljeću, znanstvenici su to bili prisiljeni priznati Od otkrića Kochovog bacila nitko još nije uspio modelirati tuberkulozu kod životinja . To je vjerojatno izazvalo sličan šok kod mnogih ftizijatara, jer se to u svjetlu stare teorije još ne percipira, ili jednostavno ne primjećuje.

Nitko ne želi obratiti pozornost na činjenicu da neadekvatno modeliranje dovodi u pitanje temeljna načela teorije o tuberkulozi. Ali cijela teorija, uključujući metode liječenja, temeljila se isključivo na eksperimentalnim potvrdama dobivenim "neuspjelim modeliranjem". Kao rezultat toga, metode liječenja su također "neuspješne". Možda su zato i nastali neizlječivi oblici tuberkuloze, a bolje rezultate daju metode koje značajno smanjuju broj doza antibiotika?

Ako se u modelu pojavila netuberkuloza, za koju su bolest onda razvijeni protokoli liječenja koji se koriste u liječenju tuberkuloze i rigorozni su? Potrebno je odmah procijeniti situaciju u kojoj se znanost nalazi.

Posljednje vrijeme je značajno po tome što sve jasnije dolaze do izražaja činjenični rezultati koji ruše staru dogmu. Još jednom je dokazano da su metode sa značajno smanjenim dozama antibiotika najučinkovitije. A načelo "da bi se pobijedila infekcija potrebna je određena dnevna doza antibiotika" savršeno se poštuje u odnosu na bilo koje druge infekcije, ali ne i tuberkulozu.

Zašto nitko ne želi čuti da rezultati istraživanja, posebice posljednjih godina, uvjerljivo pokazuju da se imunološki sustav oboljelog od tuberkuloze ponaša drugačije nego što se ponaša u odnosu na druge zarazne bolesti?

Sa svakim novim rezultatom javlja se sve više proturječja i pitanja koja znanost nastavlja kategorizirati kao "neriješena" i "nepoznate prirode". Iz nekog razloga, nadamo se da možemo riješiti problem i izaći iz teške situacije bez odgovora na ova pitanja. Ovo je lažno mišljenje. Sve dok fundamentalna ftiziologija ne otkrije prirodu činjenica koje nemaju znanstveno objašnjenje i koje su potvrđene eksperimentima, neće se moći nositi s problemom tuberkuloze. Htjeli mi to ili ne, život će nas ipak tjerati da rješavamo one probleme kojih se nitko ne želi sjećati niti čuti.

Na kraju bih podsjetio na riječi velikog Rudolfa Virchowa. Pred ovim slavnim njemačkim znanstvenikom klanja se cijeli svijet, jer mu odaje počast kao utemeljitelju znanstvenog pravca u medicini, kao utemeljitelju stanične teorije u biologiji i medicini, kao reformatoru znanstvene i praktične medicine, kao utemeljitelju moderne patološke anatomije.

Iz nekog razloga, smatrajući ovog znanstvenika neprikosnovenim autoritetom medicine i odajući mu počast i poštovanje, ne želimo poslušati njegove velike riječi: „Da mogu ponovno živjeti svoj život, posvetio bih ga traženju dokaza da patološko tkivo prirodno je stanište mikroba , nego ih smatrati uzrokom patološkog oštećenja tkiva.” U engleskom izvorniku – “Da mogu ponovno živjeti svoj život, posvetio bih ga dokazivanju da klice traže svoje prirodno stanište – bolesno tkivo – radije nego da budu uzrok bolesnog tkiva.” Naravno, u ovoj se izjavi ne raspravlja o svim patogenim mikrobima, već samo o onima čije ponašanje nije primjereno općim karakteristikama zaraznih bakterija. Zašto njegovu hipotezu ne provjeri eksperimentalno? Ponekad znanstvenici odgovaraju da to nitko prije nije učinio i da se ne zna kako to učiniti. Ali to se mora učiniti, jer drugog izlaza nema!

Bez sumnje, Rudolf Virchow je imao veliku intuiciju, i, očito, imao je dobar razlog da to kaže. Mora se priznati da su se njegove riječi pokazale proročanskima. Tijekom razvoja ftiziologije, drugi su istraživači dolazili do sličnih zaključaka koji su bili u jasnoj suprotnosti s općeprihvaćenim dogmama. U pravilu su bili odbijeni.

Zašto? Postoji samo jedan razlog - mnogi su zaključci izvedeni intuitivno, a nisu imali odgovarajuće znanstveno objašnjenje i nisu eksperimentalno testirani, jer istraživači u jednom trenutku nisu znali kako to učiniti. Danas je došlo vrijeme kada život zahtijeva eksperimentalnu provjeru zaključka R. Virchowa. I to se već može učiniti eksperimentalno, jer Razvijena je odgovarajuća metodologija.

Usput, pozitivni rezultati dobiveni u velikoj međunarodnoj studiji o značajnom smanjenju razdoblja liječenja latentnih pacijenata mogu se potvrditi i stvarnim znanstveno utemeljenim eksperimentima.

Pa zašto ne ostvariti želju i smjer kojim je Rudolf Virchow želio ovladati u odnosu na, primjerice, Kochov štapić, i nastaviti posao koji je započeo? Što ako se ispostavi da je i u ovome bio u pravu? To ne samo da će ukloniti mnoge nejasnoće i proturječnosti u fundamentalnoj ftiziologiji, već će nam također omogućiti da dosegnemo temeljno novu fazu u razvoju, kako znanstvene tako i kliničke ftiziologije. To će farmaceutima pružiti novo polje za razvoj novih lijekova.

S poštovanjem prema čitatelju, Petr Savchenko

Tuberkulozu mogu izazvati dva člana obitelji Mycobacteriaceae odred Actinomycetales: M. tuberculosis I M.bovis. Osim toga, ponekad se spominje M.africanum- mikroorganizam koji zauzima srednji položaj između M. tuberkuloza I M.bovis a u rijetkim slučajevima i uzrok tuberkuloze na afričkom kontinentu. Gore navedeni mikroorganizmi kombiniraju se u kompleks M. tuberkuloza, što je zapravo sinonim M. tuberkuloza, budući da su druga dva mikroorganizma relativno rijetka.

Čovjek je jedini izvor M. tuberkuloza. Glavni način prijenosa infekcije su kapljice u zraku. Rijetko, infekcija može biti uzrokovana konzumacijom kontaminiranog mlijeka M.bovis. Također su opisani slučajevi kontaktne infekcije među patolozima i laboratorijskim osobljem.

Obično je za razvoj infekcije neophodan dugotrajan kontakt sa sredstvom za oslobađanje bakterija.

Odabir režima terapije

Klinički oblici tuberkuloze slabo utječu na tehniku ​​kemoterapije, već je važnija veličina bakterijske populacije. Na temelju toga svi se bolesnici mogu podijeliti u četiri skupine:

ja Bolesnici s novootkrivenom plućnom tuberkulozom (novi slučajevi) s pozitivnim nalazima brisa, teškom abacilarnom plućnom tuberkulozom i teškim oblicima izvanplućne tuberkuloze.

II. U ovu kategoriju spadaju osobe s relapsom bolesti i one u kojih liječenje nije dalo očekivani učinak (pozitivan nalaz sputuma) ili je prekinuto. Nakon što je početna faza kemoterapije završena i razmaz sputuma je negativan, započinje faza nastavka. Međutim, ako se otkriju mikobakterije u ispljuvku, početnu fazu treba produžiti za još 4 tjedna.

III. Bolesnici s plućnom tuberkulozom s ograničenom zahvaćenošću parenhima i negativnim razmazima sputuma, kao i bolesnici s lakšom izvanplućnom tuberkulozom.

Značajan dio ove kategorije čine djeca, kod kojih se plućna tuberkuloza gotovo uvijek javlja na pozadini negativnih razmaza sputuma. Drugi dio čine bolesnici zaraženi tijekom adolescencije koji su razvili primarnu tuberkulozu.

IV. Bolesnici s kroničnom tuberkulozom. Učinkovitost kemoterapije za pacijente u ovoj kategoriji niska je čak i sada. Potrebno je koristiti rezervne lijekove, povećava se trajanje liječenja i postotak nuspojava, a od samog bolesnika je potreban visoki napon.

Režimi liječenja

Za označavanje režima liječenja koriste se standardni kodovi. Cijeli tok liječenja ogleda se u dvije faze. Broj na početku šifre pokazuje trajanje ove faze u mjesecima. Broj na dnu nakon slova stavlja se ako je lijek propisan manje od 1 puta dnevno i označava učestalost primjene tjedno (na primjer, E 3). Alternativni lijekovi označeni su slovima u zagradama. Na primjer, početna faza 2HRZS(E) znači dnevnu primjenu izoniazida, rifampicina, pirazinamida u kombinaciji ili sa streptomicinom ili etambutolom tijekom 2 mjeseca. Nakon završetka početne faze i negativnog nalaza mikroskopa razmaza sputuma, započinje nastavak faze kemoterapije. Međutim, ako se nakon 2 mjeseca liječenja otkriju mikobakterije u razmazu, početnu fazu liječenja treba produžiti za 2-4 tjedna. U fazi nastavka, npr. 4HR ili 4H 3 R 3, izoniazid i rifampicin koriste se svakodnevno ili 3 puta tjedno tijekom 4 mjeseca.

Tablica 3. Primjer četverokomponentne terapije tuberkuloze (u odraslih)
izravno promatrana, uključujući 62 doze lijekova

REŽIMI KEMOTERAPIJE TRAJANJE MANJE OD 6 MJESECI

Neki istraživači izvješćuju o dobrim rezultatima kemoterapije od 4, pa čak i 2 mjeseca za blage oblike tuberkuloze. Međutim, većina stručnjaka ne preporučuje prekid liječenja ranije od 6 mjeseci.

TERAPIJA MULTI-REZISTENTNE TUBERKULOZE

U svakom konkretnom slučaju preporučljivo je odrediti osjetljivost mikobakterija na antituberkulotike. Ako se otkrije rezistencija na lijekove prve linije, koriste se alternativni lijekovi, kao što su fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin), aminoglikozidi (kanamicin, amikacin), kapreomicin, etionamid i cikloserin.

PONOVLJENI TIJEK TERAPIJE

Pristup drugom tijeku terapije ovisi o sljedećim okolnostima:

1. Recidiv nakon negativizacije sputuma obično znači da je prethodno liječenje prerano prekinuto. U većini slučajeva, osjetljivost patogena se održava i pozitivan učinak se opaža kada se propisuje standardna početna terapija.
2. Relaps je uzrokovan rezistencijom na izoniazid. U tom slučaju propisuje se drugi ciklus kemoterapije rifampicinom u kombinaciji s druga dva antituberkulotika na koje je osjetljivost očuvana, u ukupnom trajanju od 2 godine.
3. Recidiv nakon neredovite primjene antituberkuloznih lijekova često je uzrokovan rezistentnim mikobakterijama. U tom slučaju potrebno je brzo utvrditi osjetljivost i propisati lijekove na koje je osjetljivost očuvana.
4. Ako se sumnja na rezistenciju, mijenja se režim terapije lijekovima na koje je vjerojatno očuvana osjetljivost.
5. Višestruka rezistencija na "najjače" lijekove -