Психологическая помощь умирающим. Выездные мобильные бригады в стране уже есть

Сангье Кхадро

О смерти многие люди не желают слышать, говорить и даже думать. Почему так происходит? Хотим мы того или нет, но рано или поздно каждый из нас непременно покинет этот мир. И еще до того как мы столкнемся с собственной смертью, нам, скорее всего, придется пережить смерть других людей: родственников, друзей, коллег и т.д. Смерть - это реальность, жизненный факт, а потому не лучше ли согласиться с ее неизбежностью и подойти к ней с открытостью, нежели со страхом и отрицанием?

Возможно, мысли о смерти вызывают в нас дискомфорт, оттого что думаем, что смерть станет для нас ужасным, болезненным и гнетущим переживанием. Однако вовсе необязательно все должно быть именно так. Уход из жизни может стать моментом познания и роста; временем, когда мы сможем глубже ощутить любовь, осознаем, что в нашей жизни обладает наибольшей ценностью, укрепимся в вере и преданности религии и духовным практикам. Смерть может даже открыть нам возможность проникнуть в суть своей истинной природы и природы всех вещей, и это постижение позволит нам освободиться от всех страданий.

Давайте рассмотрим пример с Интой Макким, директором буддийского центра в г. Брисбен, Австралия.

Инта умерла от рака легких в августе 1997 года. За два месяца до своей смерти она написала в письме своему духовному учителю Ламе Сопе Ринпоче: «Хотя я и умираю, это лучшее время в моей жизни! … Так долго жизнь казалось такой тяжелой, такой трудной. Но когда по-настоящему осознаешь смерть, она оказывается великим счастьем. Я бы не хотела, чтобы ваша смерть прошла для вас незамеченной, чтобы вы упустили то великое счастье, которое рождается из осознания непостоянства и смерти. Эти переживания удивительны и неожиданны и сопряжены c огромной радостью. Это величайшее время моей жизни, самое захватывающее приключение, самая лучшая вечеринка!»

Инта провела последние несколько месяцев жизни, посвятив себя духовной практике. Во время смерти ум ее был спокоен, она была окружена родственниками и друзьями, которые за нее молились. Существует множество подобных историй о ламах, монахах, монахинях и духовных практиках, которые сумели встретить смерть спокойно, с достоинством, а некоторые из них даже оставались в медитации во время и после смерти. При должной тренировке и подготовке каждый из нас может встретить смерть с позитивным и мирным настроем.

Очень важно исследовать свои мысли, чувства и отношение к смерти и умиранию, чтобы определить, насколько они реалистичны и конструктивны. Что вы чувствуете, прочитав или услышав о внезапной и непредвиденной гибели большого числа людей? Что вы чувствуете, узнав о смерти родственника или друга, или о том, что у него обнаружили рак? Что вы чувствуете, когда видите катафалк или проезжаете мимо кладбища? Что значит для вас глагол «умереть»? Верите ли вы, что есть что-то за пределами этой жизни, по другую сторону смерти?

Есть два нездоровых подхода к смерти. Первый: это страх, мысли о том, что смерть - это ужасный, болезненный опыт, или полное исчезновение. Такой страх ведет к отрицанию и желанию избегать мыслей или разговоров о смерти. Но разве это правильно, если учесть, что однажды нам придется через это пройти? Не лучше ли принять реальность смерти, научиться преодолевать свои страхи и подготовиться к неизбежному?

Другое нездоровое отношение - беспечное и легкомысленное, заставляющее нас говорить: «Я не боюсь смерти. Знаю, что однажды я должен буду умереть, но все будет нормально, я смогу с этим справиться». В молодости у меня было такое же отношение, но однажды я попала в зону землетрясения и в течение нескольких мгновений пребывала в полной уверенности, что стою на пороге смерти. И тогда я осознала, как я ошибалась: я была ужасно напугана и абсолютно не готова к смерти! В «Тибетской книге живых и мертвых» Согьял Ринпоче приводит слова одного тибетского наставника: «Люди часто ошибаются, имея фривольное отношение к смерти и думая: «Смерть случается с каждым. Не велика беда, это процесс естественный, так что я справлюсь». Прекрасная теория, но она верна ровно до той поры, пока не подступит смерть».

Если вы обнаружили у себя один из этих подходов, то, возможно, вам стоит продолжить свои исследования на тему смерти. Расширение знаний о смерти и умирании поможет нам уменьшить страх смерти (ведь у нас есть тенденция бояться того, что нами не познано, или того, что мы не можем понять), а людям с легкомысленным отношением к смерти - осознать важность подготовки к ней.

В первую очередь, давайте рассмотрим представления о смерти в буддийской традиции.

Смерть порой представляется людям наказанием за совершенные ими злодеяния, крахом, ошибкой, но ни одно из этих воззрений не верно. Смерть - естественная часть жизни. Солнце встает и садится, времена года наступают и проходят, прекрасные цветы вянут и утрачивают краски, люди рождаются, живут какое-то время, а затем умирают.

Одна из ключевых истин, которую Будда открыл и поведал нам, - это истина о непостоянстве: все меняется и заканчивается. Существуют два уровня непостоянства: грубый и тонкий. Грубое непостоянство сводится к тому, что все порожденное и произведенное (будь то люди или другие живые существа, все природные явления и все, сотворенное руками людей) не может быть вечным и в какой-то временной точке закончит свое существование. Как сказал сам Будда:

Что было рождено - умрет,
Что было собрано - рассеется,
Что было накоплено - истощится,
Что было построено - разрушится
И что было высоким - станет низким.

Наше существование столь же мимолетно, как осенние облака.
Наблюдать за смертью и рождением существ - все равно, что наблюдать за движениями в танце.
Жизнь подобна вспышке молнии в небе,
Она, как бурный поток, стремительно несущийся с крутой горы.

Тонкое непостоянство - это те изменения, которые происходят каждое мгновение во всех живых существах и неодушевленных предметах. Будда говорил, что предметы и феномены не остаются неизменными от одного мгновения к следующему, но постоянно меняются. Эти слова нашли свое подтверждение в современной физике, как указывает Гари Зукав в работе «Танцующие мастера Ву Ли»:

«Каждое взаимодействие внутриатомных частиц состоит в полном уничтожении изначальных частиц и создании новых внутриатомных частиц. Внутриатомный мир - это непрерывный танец создания и уничтожения, когда материя переходит в энергию, а энергия - в материю. Преходящие формы вспыхивают и гаснут, образуя никогда не заканчивающуюся и всегда заново созданную реальность.

Будда искусно передал свое учение о неизбежности смерти одной из своих учениц, Кизе Готами. Киза Готами была замужем, у нее был ребенок, очень дорогой ее сердцу. Когда ребенку было около года, он заболел и умер. Охваченная горем, не в состоянии принять смерть ребенка, Киза Готами взяла его на руки и отправилась на поиски того, кто мог бы вернуть его к жизни. Наконец, она встретила Будду и стала умолять его ей помочь. Будда согласился, но попросил принести ему горчичных зерен, из дома, где никто никогда не умирал.

Киза Готами ходила по деревне от дома к дому и, хотя каждый был готов дать ей дать горстку горчичных зерен, невозможно было найти дома, которого бы не коснулась смерть. Постепенно она осознала, что смерть случается с каждым, вернулась к Будде, похоронила ребенка и стала одной из последовательниц Просветленного. Следуя за ним, она достигла Нирваны, полной свободы от бесконечного круга перерождений и смерти.

Люди порой опасаются, что, если они примут данность смерти и станут размышлять о ней, то сделаются от этого психически нездоровыми или утратят способность наслаждаться удовольствиями, которые предлагает им жизнь. Но, как это не удивительно, все происходит с точностью до наоборот. Отрицание смерти делает нас напряженными, а принятие этой данности несет покой. С оглядкой на смерть нам легче осознать то, что для нас действительно важно в жизни. Например, быть добрым и любить других, быть честным и неэгоистичным. Осознав это, мы направляем свою энергию именно на такие действия и избегаем поступков, которые заставили бы нас перед лицом смерти испытывать сожаления и страх.

В «Сутре о великой Нирване», Будда говорит:

Из всех пахот самая важная – осенняя.
Из всех следов самые большие – слоновьи.
Из всех осознаний самое важное – памятование о смерти.

Осознание смерти и памятование о ней очень важны в буддизме по двум главным причинам:

1) Осознание мимолетности бытия, скорее всего, подтолкнет нас к тому, чтобы проводить время мудро, совершая позитивные, благие, добродетельные поступки, воздерживаясь от негативных, недобродетельных. В результате мы сможем умереть без сожаления, а в следующей жизни получим благоприятное перерождение.

2) Памятование о смерти порождает насущную потребность подготовиться к смерти. Существуют различные методы (например, молитвы, медитация, работа с умом), позволяющие преодолеть страх, привязанность и другие эмоции, которые могут появиться во время смерти и вызвать волнения, обеспокоенность и даже негативные состояния ума. Подготовка к смерти дает нам возможность умереть мирно, с ясным и позитивным состоянием ума.

Преимущества осознания смерти могут быть подтверждены результатами околосмертного опыта. Околосмертный опыт люди переживают, оказавшись в буквальном смысле на волосок от смерти, на операционном столе или в автомобильной аварии. Позже, вернувшись к жизни, они способны описать свои переживания. Как пишет Сонгьял Ринпоче в «Тибетской книге живых и мертвых» (стр. 29):

«Возможно, одно из наиболее поразительных открытий - это то, как он (околосмертный опыт) преобразует жизни тех, кто через него прошел. Исследователи заметили удивительные последствия и изменения: человек начинает меньше бояться, глубже осознает неминуемость смерти, ему хочется больше заботиться о других, он лучше понимает важную роль любви, теряет интерес к материальной стороне жизни и преисполняется веры в духовное измерение и духовный смысл жизни, и, конечно, ему гораздо легче согласиться с тем, что со смертью всё не заканчивается».

Каждый из нас состоит из тела и ума. Тело формируют составляющие материальной природы: кожа, кости, внутренние органы и т.д., а ум - мысли, восприятие, эмоции и т.д. Ум - это бесконечный, постоянно меняющийся поток переживаний. У него нет начала и нет конца. Когда мы умираем, наш ум отделяется от тела и движется дальше, в новую жизнь. Если мы сумеем согласиться с этим представлением и будем впредь основываться на нем, то это поможет нам преодолеть страх смерти и ослабить привязанность к этой жизни. В тибетской традиции советуют смотреть на жизнь глазами путешественника, который на пару дней остановился в гостинице: ему нравится номер, нравится отель, но не привязывается к ним чрезмерно, потому что знает, что все это не ему принадлежит, и он вскоре уедет.

Наше следующее перерождение и уготованные нам переживания определяются тем, как мы проживаем свою нынешнюю жизнь. Позитивные, благотворные, этические поступки приведут к благому перерождению и переживанию счастья, тогда как негативные, вредоносные действия повлекут за собой неблагое перерождение и безрадостные переживания.

Другой ключевой фактор, определяющий, каким будет наше следующее рождение, - это состояние ума в момент смерти. Мы должны поставить перед собой цель умереть в позитивном, спокойном состоянии ума, если мы хотим обеспечить себе хорошее перерождение. Умирание в гневе, с привязанностью или в любом другом негативном состоянии ума может привести нас к перерождению в неблагоприятных обстоятельствах. Это еще одна причина, почему важно подготовиться к смерти. Если мы хотим сохранить позитивный настрой ума в момент смерти, то нужно уже сейчас учиться удерживать свой ум от негативных состояний и всеми силами приучать себя к позитивным.

Смерть и перерождения - это два симптома обычного, циклического существования (самсары), в котором мы постоянно сталкиваемся с проблемами, неудовлетворенностью и недостатком свободы.

Мы оказались в таком положении из-за омрачений, присутствующих в нашем уме (главные из них - привязанность, гнев и неведение), а также из-за отпечатков действий (кармы), совершенных нами под воздействием этих омрачений.

Когда-то Будда был таким же, как и мы, пленником самсары, но он нашел путь к освобождению и достиг полного совершенного Просветления. Он сделал это не только для своего спасения, но и ради блага всех других живых существ, потому что осознал, что все живые существа обладают потенциалом достижения Просветления. Этот потенциал также называют «природой Будды» и именно в нем истинная, чистая природа нашего ума.

Будда исполнен самого совершенного, чистого сострадания и любви ко всем нам, живым существам. Он дал учение о том, как нам освободиться от страданий и достичь Просветления. Именно об этом его Учение, Дхарма. Дхарма показывает нам, как освободить свой ум от омрачений и кармы - причин смерти, перерождений и всех прочих самсарических проблем - и, таким образом, стать свободным от самсары и достичь окончательного Просветления. Памятование о смерти является одним из самых мощных источников той энергии, которая нам необходима, для того чтобы практиковать Учение Будды и с его помощью достичь блаженства.

А теперь давайте рассмотрим некоторые методы, которые помогут нам начать подготовку к смерти.

Кристин Лонгейкер, американка с 20-летним опытом работы с умирающими, сформулировала четыре совета, которые помогут нам подготовиться к смерти и в то же время сделают нашу жизнь наполненной и осмысленной. Вот эти рекомендации:

1) Осознайте и преобразуйте страдания

Мы должны согласиться с тем, что различные проблемы, трудности и болезненные переживания являются неотъемлемой частью нашей жизни и научиться справляться с ними. Если мы научимся преодолевать небольшие страдания, с которыми мы сталкиваемся на своем жизненном пути, то сумеем лучше справляться и с большими страданиями, с которыми столкнемся во время смерти.

Имеет смысл задать себе следующие вопросы: как я реагирую, когда сталкиваюсь с проблемами физическими или ментальными? Считаю ли я свою реакцию здоровой, удовлетворяет ли она меня, или ее можно улучшить? Как мне научиться лучше справляться с проблемами?

На этот случай в тибетской традиции есть практики развития терпения, размышления о карме, взращивания сострадания и тонглен («даяние и принятие»). Объяснение этих практик можно найти в книге «Преобразование проблем в радость » Ламы Сопы Ринпоче (Wisdom Publications, Boston, 1993).

2) Установите сердечную связь с другими, сделайте отношения с ними более здоровыми, постарайтесь разрешить застарелые проблемы

Этот совет касается наших отношений с другими, в частности с членами семьи и друзьями. Главные моменты здесь: учиться в своем общении с другими проявлять честность и сострадание, избавляться от эгоизма и стараться разрешать любые застарелые проблемы, которые есть у нас в отношениях с другими.

Поразмышляйте о своих отношениях с родственниками, друзьями, сотрудниками и др. Остались ли в отношениях с ними неразрешенные проблемы? Что можно сделать для того, чтобы их разрешить?

Совет: медитировать о прощении, стараться разрешать проблемы.

3) Готовьтесь к смерти с помощью духовных практик

Кристин пишет: «В любой религиозной традиции подчеркивается, что для того, чтобы духовно подготовиться к смерти, необходимо прямо сейчас приступить к выполнению ежедневной духовной практики. Она должна так глубоко войти в ваше сознание, чтобы стать вашей плотью и кровью, рефлекторной реакцией на любую жизненную ситуацию, включая переживание страданий». Список, рекомендуемых духовных практик буддийской традиции приведен ниже.

Попытайтесь представить себя в момент смерти: какие мысли и чувства рождаются в вашем уме? Известны ли вам какие-либо духовные идеи или практики, которые бы подарили вам внутреннюю уверенность и покой в момент смерти? Изучали ли вы их, начали ли вы их применять?

4) Попытайтесь определить, в чем смысл вашей жизни

Многие из нас проходят по жизни, не имея ясного представления о цели и значении нашего существования. Это отсутствие ясности с возрастом может стать для нас источником проблем, ведь мы постепенно теряем силы и становимся более зависимыми от других.

Поэтому очень важно попытаться ответить на следующие вопросы:

В чем цель моей жизни? Почему я здесь? Что важно, а что неважно?

Болезненные или пугающие переживания, с которыми мы сталкиваемся в момент смерти и после него, - это результат негативных действий, или кармы. Чтобы предотвратить эти переживания, нужно воздерживаться от негативных действий и совершать как можно больше позитивных поступков. Например, мы можем стараться всеми силами избегать десяти недобродетельных поступков (убийство, воровство, неправильное сексуальное поведение, грубая речь, ложь, клевета, сплетни, жадность, злые умыслы и неправильное воззрение) и практиковать десять добродетельных поступков (осознанное воздержание от убийства и т.д., и совершение действий противоположных десяти недобродетельным поступкам). Также хорошо брать на себя обеты или обязательства и выполнять очистительные практики на ежедневной основе.

Другой аспект буддийской этики - это работа со своим умом для уменьшения истинных причин негативных действий: омрачений, или омрачающих эмоций, таких как гнев, жадность, гордыня и т.д., а также осознание смерти, что является одним из наиболее эффективных противоядий от омрачений.

Чтобы проиллюстрировать этот момент, приведу пример. Мне рассказывали историю о женщине, которая поссорилась со своим сыном как раз перед тем, как он вместе с отцом отправился на рыбалку. Во время той поездки сын погиб. Можете представить себе ту боль, которую испытывала мать: она не просто потеряла сына - последние слова, которые она сказала ему, были наполнены гневом.

Невозможно предсказать, когда смерть настигнет нас или кого-то другого. Каждый раз, когда мы расстаемся с кем-то на короткое время, нет уверенности, доведется ли нам встретиться еще раз. Осознание этого может помочь нам перестать цепляться за свои негативные эмоции и как можно быстрее разрешить проблемы, возникающие в отношениях с другими. Это станет залогом того, что мы будем уходить из жизни с легким сердцем и избавим себя от болезненных сожалений в том случае, если человек, с которым мы были в ссоре, умрет до того, как мы успеем извиниться перед ним и устранить проблемы.

Кроме того, по мере приближения к смерти полезно начать дарить другим свое имущество или, по меньшей мере, составить завещание. Это поможет ослабить привязанность и беспокойство -Что будет с моим имуществом? Кто что получит? - во время смерти.

Изучение духовных практик, например переданных Буддой, поможет нам преодолеть омрачения и негативное поведение, стать более мудрыми и сострадательными. Кроме того, чем глубже мы постигаем реальность, или Истину (природу нашей жизни, вселенную, карму, нашу способность духовно развиваться и методы пробуждения этой способности), тем меньше мы будем бояться смерти.

Во время смерти мы можем испытывать физический дискомфорт или боль. Вдобавок к этому, нам могут досаждать беспокойные мысли и эмоции, такие как сожаления о прошлом, страхи перед будущем, грусть от расставания с близкими и утраты имущества, озлобленность из-за преследующих нас неудач. Как было сказано выше, очень важно удерживать свой ум от подобных негативных мыслей и, вместо этого, в момент смерти сосредоточиться на позитивном. Примеры позитивных мыслей:

Сосредоточиться на объектах веры: Будде или Боге;

Спокойно принять свою смерть и сопутствующие ей проблемы;

Сохранять непривязанность к своим близким и к имуществу;

Позитивно относиться к тому, как мы прожили свою жизнь, вспоминая совершенные нами хорошие поступки;

Чувствовать любовь, доброту и сострадание по отношению к другим.

Чтобы суметь в момент смерти пробудить в себе такие мысли и чувства, нужно приучать себя к ним. Степень привычки к позитивным состояниям ума зависит от того, сколько времени и сколько усилий мы посвятили духовной практике при жизни. И лучше всего начать ее сейчас, так как нам не под силу узнать, когда наступит час нашей смерти.

1) Обращение за Прибежищем

В буддизме обращение за Прибежищем - это вера в Три Драгоценности: Будду, Дхарму и Сангху, опора на них в сочетании с искренними попытками изучать и практиковать буддийские учения. В буддийских учениях говорится, что обращение за Прибежищем в момент смерти обеспечит хорошее перерождение и поможет избежать неблагоприятного перерождения в следующей жизни. Вера в своих духовных наставников, в того или иного Будду или Бодхисаттву, например в Амитабху или Гуань-Инь, принесет такой же результат и в момент смерти подарит чувство глубокого умиротворения.

2) Практики, направленные на достижение перерождения в Чистых землях

Популярной практикой, в частности в махаянской традиции, является молитва о перерождении в Чистых землях, например в Чистой блаженной земле (Сукхавати) Будды Амитабхи. Чистые земли проявлены Буддами для того, чтобы помочь тем, кто желает продолжить свою духовную практику в следующей жизни, освободиться от всех отвлечений, трудностей и вмешательств, присущих обычному миру.

Бокар Ринпоче упоминает четыре основных условия, которые нужно выполнить, чтобы переродиться в Чистой земле Амитабхи:

1. Запомнить образ Чистой земли и медитировать о нем;

2. Искренне желать переродиться там и постоянно молиться о таком перерождении;

3. Очищаться от негативных действий и накапливать позитивные, а также посвящать заслуги от этой практики перерождению в Чистой Земле;

4. В своем желании переродиться в Чистой земле руководствоваться Бодхичиттой - сильным желанием достичь Просветления (состояния Будды), чтобы иметь возможность помочь всем существам.

3) Осознанность

Осознанность - это медитативная практика, которая включает в себя осознание всего, что происходит с нашим телом и умом; ему сопутствует равностностное состояние, свободное от привязанностей к тому, что приятно, и отвращения к тому, что неприятно. Глубокое знакомство с данной практикой дает возможность справляться с болью и дискомфортом, удерживать ум от омрачающих эмоций и оставаться спокойным во время смерти.

4) Любовь и доброта

Данная практика включает в себя развитие заботы, участия и доброты по отношению к другим. Когда мы сталкиваемся с трудностями или болью, наша сильная привязанность к «я» увеличивает наши страдания. Если же мы будем меньше концентрироваться на себе и больше - на других, то уменьшим свои страдания. Во время смерти мысли о других живых существах и пожелание им счастья и освобождения от страданий принесет нашему уму успокоение. Лама Сопа Ринпоче говорит, что именно эти мысли и чувства лучше всего испытывать до и во время смерти. Они не только помогают нам умереть в покое, но также очищают наш негативный потенциал и увеличивают позитивный потенциал, наши заслуги, что гарантирует хорошее перерождение в следующей жизни.

Больше информации о том, как культивировать любовь и доброту можно найти в книге Шарон Сальзбург «Любовь и доброта - революционное искусство быть счастливым» (Sharon Salzburg Loving-kindness – The Revolutionary Art of Happiness).

Люди боятся смерти, потому что они не знают, что с ними будет происходить. Тибетская буддийская традиция предлагает четкое и подробное объяснение процесса умирания, который включает в себя восемь стадий. Восемь стадий соответствуют постепенному растворению различных факторов, таких как четыре элемента: земля, вода, огонь и воздух. При прохождении восьми стадий появляются разные внутренние и внешние знаки.

На первых четырех стадиях происходит растворение четырех элементов. На первой стадии растворяется элемент земли. На внешнем уровне это проявляется в том, что тело становится тоньше и слабее, а внутреннем - в том, что человек видит миражи. На второй стадии растворяются элементы воды, на внешнем уровне это проявляется в том, что жидкости тела пересыхают, а на внутреннем - в том, что человек видит дым. На третьей стадии растворяется элемент огня. На внешнем уровне это проявляется в том, что температура тела падает, а вместе с нею и способность переваривать пищу, а на внутреннем уровне - в том, что человек видит искры. На четвертой стадии растворяется элемент воздуха. На внешнем уровне это проявляется в том, что дыхание прекращается, а на внутреннем - в том, что, что человек видит языки пламени, готовые вырваться наружу. Это момент, когда обычно констатируют клиническую смерть. Грубые физические элементы растворились, дыхание остановилось, и больше нет никакого движения ни в мозге, ни кровеносной системе. Однако, согласно буддизму, смерть еще не наступила, потому что ум, или сознание все еще присутствует в теле.

Есть различные уровни сознания: грубые, тонкие и наитончайшие. Грубый ум, или сознание включает шесть видов сознания, связанных с органами чувств (сознание, связанное со зрением, слухом, обонянием, вкусом, осязанием, и ментальное сознание), и восемьдесят инстинктивных концепций. Шесть видов сознания, связанных с органами чувств, растворяются на первых четырех стадиях умирания, а восемьдесят концепций - на пятой стадии, после чего проявляется белое видение. На шестой стадии растворяется белое видение и появляется красное. На седьмой стадии растворяется красное видение, и появляется видение темноты. Белое, красное и черное видение составляют тонкий уровень сознания.

Наконец, на восьмой стадии черное видение растворяется, и наступает стадия самого тонкого ума ясного света. Это самый тонкий и чистый уровень нашего ума, или сознания. Опытные созерцатели способны задействовать ум ясного света в медитации, достичь реализации абсолютной Истины и даже обрести Просветление. Вот почему созерцатели не боятся смерти и даже с нетерпением ждут ее, словно приближения праздника!

Таково краткое объяснение восьми стадий. Более подробные объяснения можно найти в нескольких книгах, например в «Тибетской книге мертвых» в переводе Роберта Турмана.

Поскольку мы по понятным причинам боимся неизвестного, то знакомство со стадиями умирания поможет нам до некоторой степени побороть свой страх перед смертью. А если мы станем выполнять медитацию, связанную с мысленным прохождением процесса умирания и пробуждением ясного света, которая описана в тибетской традиции Ваджраяны, то, вполне возможно, сумеем достичь реализаций во время смерти.

Здесь упомянуто всего лишь о нескольких рекомендуемых духовных практиках, которые можно самостоятельно изучать и практиковать в течение жизни и которые помогут подготовиться к смерти. Однако существует множество других методов для людей с разными наклонностями. Когда встает вопрос о выборе метода, который подходит нам более всего, мы можем полагаться на свою собственную интуицию и мудрость или же проконсультироваться с заслуживающими доверия духовными учителями, с которыми у нас есть духовная связь.

В буддийском учении говорится, что помочь другому человеку умереть в мирном, спокойном состоянии ума ― это один из величайших добродетельных поступков. Это объясняется тем, что момент смерти является ключевым для определения следующего перерождения, которое, в свою очередь, окажет влияние и на последующие перерождения.

Однако помощь умирающему ― нелегкая задача. Когда люди умирают, они переживают множество трудностей и изменений, что естественным образом вызывает беспокойное состояние ума, а также болезненные эмоции. У умирающих есть физические потребности: они нуждаются в избавлении от боли и дискомфорта, в помощи в осуществлении самых простых действий, таких как утоление жажды, прием пищи, испражнение, купание и т.д. У них также есть и эмоциональные потребности: им нужно, чтобы к ним относились с почтением, добротой и любовью, чтобы их выслушивали, разговаривали с ними, а иногда они хотят, чтобы их оставили одних и позволили побыть в тишине. Есть у них и духовные потребности: они стремятся найти смысл жизни, понять причину страданий, смерти; они хотят обрести надежду на то, что после смерти есть какое-то продолжение; почувствовать, что о них будут заботиться и за порогом смерти их будет направлять что-то более мудрое, более могущественное, нежели они сами.

Таким образом, одно из наиболее важных умений в помощи умирающему ― научиться понимать его потребности и стараться по возможности их осуществить. Лучше всего, навещая умирающего, отложить в сторону свои собственные нужды и желания и настроиться на то, что мы полностью посвящаем себя этому человеку и готовы сделать все, чтобы он чувствовал себя более комфортно, счастливо и спокойно.

Есть очень много прекрасных книг, рассказывающих о том, как заботиться об умирающем человеке с учетом его физических и эмоциональных потребностей. В этой книге мы сосредоточимся на духовных потребностях и на том, как попытаться их удовлетворить.

Когда люди чувствуют, что умирают, они иногда испытывают омрачающие эмоции, такие как страх, сожаление, грусть; они цепляются за людей и вещи, связанные с этой жизнью, и даже гневаются. Им бывает непросто справиться со своими эмоциями, которые переполняют их, и порой им может казаться, что они буквально тонут в своих эмоциях. Что может помочь им в этот момент? Нужно быть рядом с ними, выслушивать их с сочувствием и находить слова утешения с тем, чтобы привести их ум в ровное состояние.

Но чтобы справиться с этой задачей, нужно знать, как справляться со своими собственными эмоциями. Нахождение рядом с умирающим может вызвать в нашем уме точно такие же омрачающие эмоции: страх, грусть, привязанность, чувство беспомощности и т.д.. Некоторые из этих эмоций нам, возможно, не доводилось испытывать прежде и, обнаружив их в своем уме, мы можем удивиться и даже растеряться. Поэтому нам надо научиться справляться со своими эмоциями, если мы хотим оказать реальную помощь другому человеку.

Один из самых лучших способов справиться со своими эмоциями ― это медитация для повышения осознанности (см. выше). Другой способ ― напомнить себе о непостоянстве, о том, что мы сами, другие люди, наши тела и наши умы, а также все, что нас окружает, непрерывно меняется от одного мгновения к следующему, никогда не оставаясь тем же. Осознанность и принятие непостоянства ― это наиболее мощные противоядия от цепляния, привязанности и страха, который часто является сопротивлением переменам. Кроме того, чрезвычайно полезно развивать в себе твердую веру в Три Драгоценности Прибежища (Будду, Дхарму и Сангху). Это придает силу и храбрость, которые нам так необходимы, когда мы переживаем бурные эмоции.

Если умирающий является членом семьи или другом, то нам будет особенно трудно справиться со связанными с ним привязанностями и ожиданиями. Хотя это трудно, все же лучше всего ― мысленно «отпустить» человека. Привязанность к нему нереалистична и лишь породит новые страдания для вас обоих. Опять же, наиболее эффективное лекарство от привязанности ― памятование о непостоянстве.

Согьял Ринпоче в «Тибетской книге живых и мертвых» (стр. 212-213) говорит, что, оказывая помощь умирающему, очень важно дать ему надежду и получить прощение. Когда люди умирают, многие из них испытывают вину, сожаление, депрессию или чувство беспомощности. Вы можете помочь им, если дадите им высказаться, выслушаете их с состраданием и без осуждения. Но постарайтесь подвести их к тому, чтобы они вспомнили о хороших поступках, совершенных ими при жизни, и испытали позитивные чувства от того, как они прожили свою жизнь. Сосредоточьтесь на их успехах и заслугах, а не на ошибках и проступках. Если они открыты для подобной информации, то напомните им о том, что по своей природе они чисты и добры (в буддизме мы называем это «природой Будды»), а их проступки и ошибки преходящи и устранимы, как грязь на стекле.

Некоторые люди испытывают беспокойство от того, что их проступки столь многочисленны и велики, что им никогда не найти прощения. Если они верят в Бога или Будду, заверьте их, что природа Бога или Будды чиста, их природа ― это безусловная любовь и сострадание, поэтому они всегда простят любую совершенную нами ошибку. Если перед вами человек неверующий, то ему нужно простить самого себя. Вы можете помочь ему сделать это, если будете способствовать его искреннему раскаянию в своих ошибках и желанию попросить прощения за совершенное. Это все, что от него требуется. Напомните ему, что какой бы поступок он ни совершил, он остался в прошлом, и ничего нельзя изменить, поэтому лучше будет не цепляться за прошлое. Однако можно начать меняться прямо сейчас. Если человек действительно испытывает сожаление о совершенных ошибках и желание измениться, то его всегда могут простить. Если есть люди, которым он прежде причинил вред, и они еще остаются в живых, то помогите ему произнести слова раскаяния и попросить прощения.

Согьял Ринпоче пишет (стр. 213):

«Все религии делают акцент на силе прощения, и эта сила особенно необходима и особенно глубоко переживается именно в момент смерти. Прощая и получая прощение, мы очищаем себя от мрака совершенных нами проступков и основательно готовим себя к путешествию через смерть.»

Если умирающий ― буддист, задайте вопросы, чтобы выяснить, насколько глубоки его знания и уровень постижения. Его ответы помогут вам понять, как оказать ему духовную поддержку. Например, если умирающий питает сильную веру в Гуань-Инь (тиб. Ченрези, санскрит Авалокитешвара), тогда вы должны укрепить его в вере и посоветовать как можно чаще молиться Авалокитешваре. Или же, если он практиковал медитацию для развития осознанности, посоветуйте ему как можно чаще выполнять эту практику. Итак, с каким бы учением или практикой ни был знаком умирающий, напомните ему о них и делайте все, чтобы укрепить его в вере и вдохновить на выполнение этих практик. Если ему трудно выполнять практику самостоятельно, из-за боли, усталости или спутанного состояния ума, то делайте ее вместе с ним.

Если возможно, разместите изображения Будды, Гуань-Инь, Амитабхи и других божеств так, чтобы умирающий мог их видеть. Если у него есть духовные наставники, поставьте также и их портреты. Кроме того, благотворно начитывать умирающему имена Будд, потому что Будды обещали помогать живым существам избежать плохих перерождений.

Рассказывайте умирающему о непостоянстве и других буддийских учениях, или же зачитывайте соответствующие выдержки из книг, но делайте это только в том случае, если ему это интересно, не будьте навязчивыми. Также будьте аккуратны, чтобы своими учениями не вызвать в уме умирающего запутанности или беспокойства (например, если предмет слишком труден для понимания или если это новое и незнакомое ему учение). Помните, что самое важное ― помочь человеку обрести спокойное и позитивное состояние ума до и после смерти.

Также может случиться, что умирающий не умеет медитировать или молиться. В этом случае вы можете медитировать, молиться или выполнять другие практики в его присутствии, посвящая заслуги спокойному состоянию ума во время смерти и хорошему перерождению умирающего. Вы также можете научить его молиться, произнося принятые в буддизме молитвы или своими словами, от сердца. Например, он может молиться Будде, Гуань-Инь или другим Буддам, с которыми знаком, прося их не оставлять его в трудное время, помочь ему найти силу и храбрость, чтобы справиться со своими страданиями, удержать ум в спокойном состоянии и найти путь к хорошему перерождению.

Вот простая медитация, которой вы можете обучить умирающего: попросите его визуализировать перед собой любого Будду, в которого они верят, представляя, что он воплощает в себе все позитивные, чистые качества, такие как сострадание, любовь, доброта, прощение и мудрость. Свет нисходит из тела Будды, наполняя тело и ум умирающего, очищая его от всех негативных деяний и мыслей и благословляя на обретение чистых, позитивных помыслов. Ум умирающего сливается с умом Будды, обладающим совершенной чистотой и благостью. Если умирающий не способен выполнить подобную медитацию (например, он очень болен или находится без сознания), тогда вы можете выполнить ее за него, представляя Будду над головой умирающего.

Кроме того, помогите умирающему освободиться от беспокойства и тревоги, попросите его не беспокоиться о любимых и об имуществе, заверьте, что обо всем позаботятся, и убедите не бояться того, что его ждет впереди, но при этом верить в Три Драгоценности. Постарайтесь, насколько это в ваших силах, помочь ему развить позитивные состояния ума: веру, сострадание, любовь и доброту и избегать негативных мыслей: гнева и привязанности.

Если умирающий принадлежит к другой религиозной конфессии, попытайтесь понять его верования и убеждения и говорите с ним на этом языке. Например, если они верит в Бога и рай, помогите ему укрепиться в этой вере, обратить к Богу свои молитвы и преисполниться уверенности в том, что после смерти он окажется в раю вместе с Богом. Вы должны относиться с должным уважением к умирающему, его вере и духовной практике. Помните, что самое важное ― помочь ему настроиться на позитивные помыслы, лежащие в контексте его религии и практики. Не нужно навязывать ему собственные верования или обращать его в свою религию. Это будет проявлением неуважения к умирающему и нарушением этических норм. Такое поведение с нашей стороны может вызвать у умирающего беспокойство и тревогу.

Если умирающий ― человек неверующий, не используйте в разговоре с ним религиозной терминологии. Простыми словами помогите ему избавиться от негативных мыслей, таких как гнев и привязанность, и развить позитивные мысли и спокойное состояние ума. Если он выказывает интерес к тому, во что вы верите, то вы можете рассказать ему об этом, но внимательно следите за тем, чтобы ваш рассказ не перешел в проповедь. Возможно, более эффективной будет беседа, в которой вы открыто поделитесь своими взглядами друг с другом. Например, если умирающий попросит вас рассказать о том, что случится после смерти, то, вместо того чтобы немедленно пускаться в рассуждения о перерождениях, лучше сказать: «Я не вполне уверен. А как вы думаете?» , и начать разговор с этой точки.

Если умирающий действительно хочет узнать о буддийской религии и практиках, тогда, конечно, можно начать рассказывать ему о них. Можно рассказать о жизни Будды и его Учении, о Четырех Благородных Истинах, о непостоянстве, о любви и доброте, о сострадании и т.д. Будьте внимательны и чувствительны к реакции умирающего: не давите, иначе он может впасть в негативное состояние ума.

Помните о том, что главная цель ― помочь ему освободиться от любых негативных мыслей и находиться в позитивном, спокойном состоянии ума.

Если умирающий ― не буддист, ему будет некомфортно, если вы станете читать при нем буддийские молитвы или выполнять буддийские практики, то вы можете выполнять их молча, так, чтобы он об этом не знал. Например, можно сидеть рядом и медитировать о любви и доброте, посылая умирающему рожденную в вашем сердце энергию добра, чтобы помочь ему обрести покой. Или можно визуализировать над головой умирающего Будду или Гуань-Йинь и читать про себя молитвы или мантры, визуализируя при этом поток света, проливающегося из образа Будды на умирающего. Мысленно представьте, что этот свет очищает его и помогает его уму обрести умиротворение и чистоту. Вполне вероятно, что человек почувствует на себе силу этих практик, пусть даже он и не будет знать, что кто-то выполнял их от его имени!

Вы можете продолжать медитировать или начитывать молитвы, мантры, имена Будд в процессе умирания человека, а также как можно дольше после остановки дыхания. Помните, что, согласно буддийскому учению, остановка дыхания не считается моментом прекращения жизни. Это только четвертая из восьми стадий процесса умирания, а смерть, на самом деле, наступает в тот момент, когда сознание покидает тело, то есть по окончании восьмой стадии.

Сколько занимает переход к восьмой стадии после остановки дыхания? Этого нельзя сказать наверняка. Все зависит от различных факторов, таких как причина смерти (например, если тело человека было сильно повреждено в автомобильной аварии, то его сознание может покинуть тело быстрее, чем в случае естественной смерти) и состояние ума (опытные созерцатели могут оставаться на восьмой стадии, стадии ясного света, дольше, чем тот, кто медитировал мало или вовсе не имел опыта медитации).

Как же мы можем узнать, что человек действительно умер? Согласно тибетской традиции, есть несколько признаков, указывающих на то, что сознание покинуло тело: снижается температура на уровне сердечного центра, тело начинает источать запах, и небольшое количество жидкости выделяется из ноздрей или половых органов. До тех пор пока не появятся эти признаки, лучше оставить тело в покое. До их появления после остановки дыхания может пройти от нескольких часов до нескольких дней. Поступить так можно, если человек умер дома, но затруднительно, если он умер в больнице, ведь в больницах есть правила, регулирующие сроки нахождения тела в палате или в каком-либо больничном помещении. Вы можете попросить больничный персонал перенести тело в другую комнату и оставить его там еще на несколько часов, пока будут читаться необходимые молитвы и мантры.

Лучше не трогать тело с момента остановки дыхания и до того момента, когда сознание покинет его. Однако, если возникает необходимость перемещать тело, сначала выдерните несколько волосков с макушки головы (или дотроньтесь до макушки, если нет волос). Это стимулирует сознание человека покинуть тело через макушку, которая является точкой выхода для благоприятного перерождения, например, в Чистых землях. После этого можно дотрагиваться до других частей тела.

В буддийской традиции рекомендуется не плакать в присутствии умирающего. Не советуют плакать и после того, как у него произошла остановка дыхания. Также лучше не говорить об имуществе человека и о том, каким образом оно будет распределено. Такие разговоры могут побеспокоить ум человека. Члены семьи и друзья могут выйти в другую комнату, чтобы поплакать или обсудить практические вопросы. Для человека, который умер, благоприятнее будет слышать звуки молитв, мантр и духовных наставлений.

Среди практик, которые Лама Сопа Ринпоче рекомендует выполнять для умершего, ― практики Будды Медицины, Амитабхи, Ченрези, «Дарование дыхания несчастным» и «Царь молитв». Копии текстов этих и других практик для умирающих и умерших можно приобрести, написав по адресу: [email protected]. Если в вашей местности есть лама или посвященный монах, который знает как выполнять практику Пхова (перенос сознания), то вы можете его пригласить. Если такого человека нет, тогда выполняйте те практики и начитывайте те молитвы, которые знаете сами, со всей верой, искренностью и состраданием, на какие только способно ваше сердце.

После того как человек умер, мы можем продолжать помогать ему накапливать заслуги, совершая добродетельные поступки: читать молитвы (можно обратиться за помощью к монахам или монахиням), делать подношения, освобождать животных, которых ведут на убой, а также медитировать и т.д. Все заслуги от этих действий можно посвящать хорошему перерождению умершего, его скорейшему Освобождению из самсары и достижению Просветления. Посвящать заслуги рекомендуется вне зависимости от того, был умерший буддистом или не буддистом.

Очень хорошо использовать личные средства умершего для накопления заслуг, например, направлять их на благотворительные цели. Важно знать, что заслуги, накопленные членами семьи (прямыми родственниками умершего) обладают большей силой и действенностью. Совершение добродетельных поступков и посвящение заслуг умершему может помочь человеку в бардо (промежуточном состоянии между смертью и следующей жизнью, которое длится до 49 дней). Однако, если умерший достаточно быстро находит следующее перерождение, то заслуги, которые мы ему посвящаем, думая, что он пребывает в бардо, возможно, не окажут ему помощи в этом новом рождении, но могут помочь ему в последующих перерождениях, например, сократив срок его пребывания в неблагоприятном рождении.

Надеюсь, что идеи, собранные в данной брошюре, помогут вам согласиться с неизбежностью смерти и избавят от страхов вас самого и других. Существует огромное количество материалов, почерпнутых из древних религиозных и духовных традиций, а также современных областей знания, например психологии, социологии и паллиативной терапии, которые помогают построить свою жизнь так, чтобы встретить смерть умиротворенно, спокойно и храбро. А когда будут уходить из жизни любимые нами люди, мы сможем подарить им утешение, ясность рассудка и надежду. Пусть этот маленький труд вдохновит вас на собственные изыскания по этой важной теме. И пусть все живые существа освободятся от страданий, сопряженных с прекращением жизни, и достигнут высшего покоя и счастья за пределами круговорота рождений и смерти.

Книга жизни и практики умирания
Глава XI
СЕРДЕЧНЫЙ СОВЕТ О ТОМ, КАК ПОМОГАТЬ УМИРАЮЩИМ

Согьял Ринпоче

В одном хосписе, который я знаю, умирала от рака груди Эмили, женщина примерно семидесяти лет. Ее дочь посещала ее ежедневно, и их отношения казались очень хорошими. Но когда дочь уходила, Эмили почти всегда уединялась и плакала. Спустя некоторое время стало ясно, что причиной этого был полный отказ ее дочери принять неизбежность ее смерти: она все время побуждала свою мать «мыслить позитивно», надеясь, что это излечит ее рак. Она добилась только того, что Эмили приходилось держать свои мысли, глубокие страхи, панику и горе в себе, и не было никого, кто помогал бы ей исследовать их, кто помог бы ей понять ее жизнь, никого, кто помог бы ей найти целительный смысл в ее смерти.

Самое существенное в жизни - это установить бесстрашное, искреннее общение с другими, для умирающего же, как показала Эмили, это является наиболее важным.

Часто, когда вы в первый раз посещаете умирающего, он замыкается, не чувствует себя в безопасности и не уверен в ваших намерениях. Поэтому не ожидайте, что произойдет что-то необычное, просто будьте естественны и раскованны, будьте сами собой. Умирающие часто не говорят того, что они хотели бы сказать или выразить, а их близкие не знают, что им говорить или делать. Трудно выяснить, о чем они хотели бы сказать, или даже что они скрывают. Иногда даже они сами этого не знают. Поэтому первое, существенно важное, - это снять любое напряжение, любым способом, который наиболее легко и естественно приходит на ум.

Как только доверие и уверенность установлены, обстановка станет ненапряженной, и это позволит умирающему упомянуть о том, о чем ему действительно хочется сказать. Тепло поощряйте его выражать мысли как можно свободнее, страхи и эмоции, относящиеся к умиранию и смерти. Это честное и прямое обнажение эмоции лежит в центре любого преображения - примирения с жизнью или умирания хорошей смертью, - и вы должны позволить этому человеку полную свободу выражений и разрешать ему говорить все, что он хочет.

Когда умирающий наконец поверяет вам свои наиболее личные чувства, не прерывайте его, не отрицайте и не преуменьшайте того, что он говорит. Смертельно больной или умирающий человек находится в самом уязвимом положении за всю свою жизнь, и вам потребуется все ваше умение и запасы чувствительности, тепла и любящего сострадания, чтобы позволить ему раскрыться. Научитесь слушать и научитесь молча воспринимать: научитесь открытому, спокойному молчанию, которое покажет другому человеку, что его принимают. Будьте наиболее расслаблены, ненапряженны: сидите со своим умирающим другом или родственником так, будто у вас нет никакого более важного или приятного занятия.

Я обнаружил, что во всех серьезных жизненных ситуациях наиболее полезны две вещи: подход с точки зрения здравого смысла и чувство юмора. Юмор чудесным образом облегчает обстановку, помогая поглядеть на процесс умирания в его истинной и всеобщей перспективе, разрушая чрезмерную серьезность и напряженность этой ситуации. Поэтому используйте юмор, как только можно искуснее и мягче.

Я также обнаружил, на моем собственном опыте, что существенно важно не воспринимать ничего слишком лично. Умирающие могут, в момент, когда вы этого меньше всего ожидаете, сделать вас мишенью своего гнева и обвинений. Как говорит Элизабет Кюблер-Росс, гнев и вину они могут «сместить в любом направлении и проецировать на свое окружение, иногда почти случайным образом». Не считайте, что эта ярость действительно направлена на вас: осознание того, от какого страха и горя она происходит, позволит вам не реагировать на нее так, как это могло бы повредить вашим отношениям с умирающим.

Иногда у вас может возникнуть искушение проповедовать умирающим, или излагать им те духовные учения, в которые вы сами верите. Никогда не поддавайтесь этому искушению, особенно тогда, когда вы подозреваете, что это не то, чего хочет умирающий! Никто не хочет быть «спасенным» верованиями кого-то другого. Помните, что ваша задача не в том, чтобы обращать кого-либо во что-то, но в том, чтобы помочь этому человеку, находящемуся перед вами, соприкоснуться с его собственной силой, уверенностью, верой и духовностью, какими бы они ни были. Конечно, если этот человек действительно открыто относится к духовным вопросам и действительно хочет знать, что вы о них думаете, не воздерживайтесь от их обсуждения.

Не ждите от себя слишком многого, не ожидайте, что ваша помощь даст чудесные результаты или «спасет» умирающего. Вы только разочаруетесь. Люди будут умирать так же, как они жили, - теми же, кем они являются. Чтобы установить настоящее общение, вы должны сделать намеренное усилие увидеть этого человека неотделимым от его жизни, характера, окружения и истории, и принять его безоговорочно. Также не расстраивайтесь, если вам кажется, что ваша помощь не очень действенна, и умирающий не реагирует на нее. Мы не в состоянии знать самые глубокие следствия нашей любви и заботы.

Как выказать безоговорочную любовь

Умирающему наиболее необходимы выражения безоговорочной любви, свободной от каких-либо требований. Не думайте, что вам нужно проявлять какие-либо особые познания. Будьте естественны, будьте самими собой, будьте истинным другом, и умирающий будет ободрен тем, что вы действительно с ним, и общаетесь с ним просто как равный, как один человек с другим.

Я сказал, «выказывайте умирающему безоговорочную любовь», но в некоторых ситуациях это не так легко. У нас может быть долгая история страданий, связанных с этим человеком, мы можем чувствовать вину за то, что в прошлом причиняли этому человеку, или гнев и возмущение по поводу того, что этот человек сделал нам.

Поэтому позвольте мне предложить два очень простых способа, которыми вы сможете высвободить любовь, которая есть внутри вас, к этому умирающему. И я сам, и мои ученики, работавшие с умирающими, обнаружили, что оба эти способа очень сильны. Первый состоит в том, чтобы смотреть на умирающего и думать, что он совершенно такой же, как вы сами, с теми же нуждами, с тем же основополагающим желанием быть счастливым и избегать страдания, с тем же одиночеством, тем же страхом неизвестности, теми же тайными печалями, тем же полуосознанным чувством беспомощности. Вы обнаружите, что если вы действительно так сделаете, то ваше сердце раскроется навстречу этому человеку и любовь будет меж вами.

Второй, и, как я обнаружил, еще более сильный способ, состоит в том, чтобы поместить себя, прямо и непосредственно, на место умирающего. Представьте, что это вы сами лежите на этой постели, стоящей перед вами, что это вы умираете. Представьте, что это вы здесь, в боли и одиночестве. Потом по-настоящему спросите себя: В чем вы более всего нуждаетесь? Что вам больше всего сейчас нужно? Что вы на самом деле хотите от друга, находящегося перед вами?

Если вы проделаете эти две практики, то, по-моему, вы обнаружите, что то, что нужно умирающему, - это то же самое, чего бы и вы более всего хотели: быть по-настоящему любимым и принятым.

Я также часто видел, что тяжелобольные жаждут, чтобы к ним прикасались, жаждут, чтобы с ними обращались как с живыми людьми, а не с воплощениями болезни. Очень большое утешение можно дать тяжелобольным, просто касаясь их рук, заглядывая им в глаза, делая им легкий массаж или обнимая их, или тихо дыша в одном с ними ритме. У тела есть собственный язык любви; бесстрашно применяйте его, и вы обнаружите, что приносите умирающему утешение и умиротворение.

Мы часто забываем, что умирающий теряет весь свой мир: свой дом, свою работу, свои взаимоотношения, свое тело и свой ум, - он теряет все. Все потери, какие только можно испытать в жизни, сливаются в одну ошеломляющую потерю, когда мы умираем, так как же умирающему не чувствовать иногда печаль, иногда -панику, а иногда - гнев? Элизабет Кюблер-Росс считает, что процесс смирения с умиранием проходит в пять стадий: отрицание, гнев, спор, подавленность и принятие. Конечно, не все проходят через все эти стадии, и не обязательно именно в таком порядке; для одних людей путь к принятию может оказаться крайне долгим и тернистым, а другие могут вообще не достичь его. Наша культура не дает людям очень уж много истинной перспективы, в которой они могли бы рассматривать свои мысли, эмоции и переживания, и многие, кто сталкивается со смертью и ее окончательным вызовом, чувствуют, что обмануты собственным невежеством и испытывают ощущение ужасной неудачи и гнев, особенно потому, что, похоже, никто не хочет понимать их, и то, в чем они более всего нуждаются. Как пишет Сесили Саундерс, великая начинательница движения создания хосписов в Великобритании: «Однажды я спросила человека, который знал, что умирает, в чем он более всего нуждается от тех, кто ухаживает за ним. Он сказал: «Чтобы кто-нибудь показал, что пытается понять меня». Воистину, полностью понять другого человека невозможно, но я никогда не забуду, что он и не надеялся на успех, а только на то, чтобы кто-то был бы достаточно заинтересован в нем, чтобы стараться это сделать».

Существенно важно, чтобы мы были достаточно заинтересованы стараться, и заверяли умирающего в том, что, несмотря на то, каким бы ни было его чувство неудачи и гнева, это нормально. Умирание выпускает наружу много подавленных эмоций: печаль или онемение, или гнев, или даже ревность к тем, кто еще здоров. Помогите ему не подавлять этих эмоций, когда они возникнут. Будьте с ним в то время, когда поднимутся волны боли и горя; если будет принятие, время и терпеливое понимание, то эти эмоции медленно утихнут, и умирающий вернется к той основе покоя, спокойствия и здравого рассудка, которая наиболее глубоко и истинно заложена в нем.

Не старайтесь быть слишком мудрым: не тратьте время на то, чтобы сказать глубокое. Вам не нужно что-то делать или говорить, чтобы улучшить ситуацию. Просто присутствуйте здесь настолько полно, насколько можете. А если вы чувствуете сильную тревогу и страх и не знаете, что делать, прямо признайтесь в этом умирающему и попросите его о помощи. Такая честность сблизит вас и умирающего и приведет к более свободному общению. Иногда умирающие гораздо лучше нас знают, как им можно помочь, и нам нужно знать, как воспользоваться их мудростью и позволить им передать нам то, что они знают. Сесили Саундерс просит нас помнить, что когда мы находимся с умирающим, не только мы должны давать. «Раньше или позже, но все, кто работает с умирающими, осознают, что получают больше, чем дают, встречая выдержку, отвагу и часто юмор. Об этом нужно сказать... ». Подтверждение того, что мы узнаем в них отвагу, часто может вдохновить умирающих.

Я также обнаружил, что мне помогает, когда я помню о том, что этот умирающий человек, всегда, где-то внутри сам по себе хороший. Какие бы ни возникали эмоции и ярость, каким бы шокирующим или ужасающим ни было их проявление в данный момент, сосредоточение на этом - на том, что он внутренне хороший - даст вам возможность управлять собой и перспективу, необходимые, чтобы оказать ему всю помощь, какую вы только сможете. Так же, как и при ссоре с хорошим другом, вы не забываете о лучших сторонах этого человека, то же самое делайте и по отношению к умирающему. Не судите их по эмоциям, которые возникают, какими бы они ни были. Такое принятие с вашей стороны освободит умирающего, позволив ему настолько не подавлять себя, насколько ему это может быть нужно. Обращайтесь с умирающим так, как будто он и сейчас такой же, каким иногда был: открытый, любящий и щедрый.

На более глубоком, духовном уровне, мне очень помогает понимание того, что умирающий имеет истинную природу будды, неважно, осознает это он сам или нет, и потенциальную возможность полного просветления. По мере того, как умирающий приближается к смерти, эта возможность во многих значениях все возрастает. Поэтому они заслуживают еще больше любящей заботы и уважения.

Говорить правду

Меня часто спрашивают: «Говорить ли людям, что они умирают?» И я всегда отвечаю: «Да, с наибольшим спокойствием, добротой, чувствительностью и как только возможно более искусно». На основе моего многолетнего опыта посещений больных и умирающих, я согласен с Элизабет Кюблер-Росс, которая видела, что «большинство, если не все из этих пациентов, все равно это знают. Они чувствуют это в изменении внимания, оказываемого им, по тому новому, иному подходу, с которым к ним начинают относиться окружающие, по понижению их голосов или тому, что они особенно стараются не шуметь, по заплаканному лицу родственницы или зловещей тени на мрачном лице родственника, который не может спрятать своих чувств».

Я часто обнаруживал, что люди инстинктивно знают, что они умирают, но полагаются на то, чтобы другие - их врач или любимые - подтвердили это. Если они этого не делают, то умирающий может посчитать, что его родные не в состоянии справиться с такой вестью. И тогда умирающий тем более сам не сможет осилить это. Такое умалчивание, нехватка честности только заставит его чувствовать себя еще более изолированным и тревожным. Я считаю, что существенно важно говорить умирающему правду: он как минимум этого заслуживает. Если умирающим не говорят правду, как они могут подготовиться к смерти? Как они смогут привести взаимоотношения своей жизни к их истинному заключению? Как они могут позаботиться о множестве практических дел, которые они должны решить? Как они могут помочь жить дальше тем, кто остается жить?

С моей точки зрения, как занимающийся духовной практикой, я верю, что умирание предоставляет людям величайшую возможность примириться со всей своей собственной жизнью; и я видел, как многие люди используют эту возможность самым вдохновляющим образом, чтобы преобразить себя и приблизиться к своей собственной глубинной истине. Поэтому, когда мы, с добротой и чувствительностью, как можно раньше говорим людям, что они умирают, мы в действительности даем им возможность подготовиться, проявить свои собственные силы и смысл своей жизни.

Позвольте мне рассказать вам историю, которую поведала мне сестра Бригид, католическая сиделка, работающая в ирландском хосписе. Мистеру Мурфи было за шестьдесят, и врач сказал ему и его жене, что ему осталось недолго жить. На следующий день миссис Мурфи пришла к мужу в хоспис, и они весь день разговаривали и плакали. Сестра Бригит смотрела, как эта пожилая пара беседует и то и дело плачет, и когда это продолжалось три дня, подумала, не нужно ли ей вмешаться. Но на следующий день супруги Мурфи вдруг стали выглядеть очень непринужденными и спокойными, они сидели, держась за руки и проявляя друг к другу большую нежность.

Сестра Бригид остановила миссис Мурфи в коридоре и спросила, что же такое произошло между нею и мужем, что принесло столь большую перемену в их поведении. Миссис Мурфи рассказала ей, что когда они узнали, что ее муж умирает, они вместе вспомнили все годы, проведенные вдвоем, и к ним вернулось множество воспоминаний. Они были женаты почти сорок лет, и естественно, что им было чрезвычайно печально думать и говорить о всем том, чего они уже больше никогда не смогут делать вместе. Затем мистер Мурфи написал свое завещание и прощальные письма их взрослым детям. Все это было ужасно печально, потому что было очень трудно со всем расставаться, но они выдержали все это, потому что мистер Мурфи хотел хорошо закончить свою жизнь.

Сестра Бригид рассказала мне, что следующие три недели, которые прожил мистер Мурфи, от этой пары исходил покой и простое, чудесное ощущение любви. Даже после смерти мужа миссис Мурфи продолжала навещать пациентов хосписа, и была для всех них источником вдохновения.

Эта история показывает, насколько важно преждевременно говорить людям, что они умирают, а также насколько великое преимущество дает возможность встать лицом к лицу с болью потери. Супруги Мурфи знали, что они теряют многое, но встав к этим потерям лицом и горюя вместе, они нашли то, что они не могли потерять - глубокую любовь между ними, которая пережила смерть мистера Мурфи.

Страх смерти

Я уверен, что способность миссис Мурфи встать лицом к скрытому в ней самой ее собственному страху смерти, помогло ей поддержать ее мужа. Вы не можете помочь умирающему, пока не признаетесь себе, насколько их страх смерти вас беспокоит и вызывает в вас ваши собственные наиболее тревожные страхи. Работать с умирающими - все равно, что держать перед собой неумолимо точное зеркало, отражающее вашу собственную реальность. Вы видите в нем отчетливое лицо вашей собственной паники и вашего собственного ужаса перед болью. Если вы не смотрите в него и не принимаете в себе это лицо паники и страха, то как вы сможете вынести это в том человеке, что находится перед вами? Когда вы приходите к умирающему, чтобы попытаться помочь ему, вам нужно исследовать каждую вашу реакцию, поскольку все они будут отражаться в реакциях умирающего, и в значительной степени могут помочь или же помешать им.

Честное отношение к вашим собственным страхам также поможет и вам, в вашем собственном движении к зрелости. Иногда я думаю, что вряд ли есть более эффективный путь форсирования нашего роста как человеческого существа, чем работа с умирающими. Уход за умирающим сам по себе является глубоким созерцанием и размышлением о нашей собственной смерти. Это способ встать к ней лицом и работать с ней. Когда вы работаете с умирающими, вы можете прийти к некоторому решению, ясному пониманию того, что является наиболее важным в жизни. Научиться действительно помогать умирающим - значит начать становиться бесстрашным и ответственным за собственное умирание, и найти в самом себе такие начала безграничного сострадания, о которых мы могли бы никогда и не подозревать.

Осознание собственных страхов смерти неизмеримо поможет вам осознавать страхи умирающего. Просто по-настоящему представьте, какими они могут быть: страх все возрастающей, неуправляемой боли, страх страдания, страх потери собственного достоинства, страх оказаться в зависимости, страх того, что прожитая жизнь была бессмысленной, страх разлуки со всем, что мы любим, страх потери управления, страх утраты уважения других; и, может быть, величайший из всех наших страхов - страх самого страха, все более и более возрастающий, чем больше мы его избегаем.

Обычно, когда вы чувствуете страх, то ощущаете себя изолированным, в одиночестве. Но когда кто-то находится вместе с вами и говорит о своих собственных страхах, то вы осознаете, что страх является всеобщим, и тогда из него уходит его острота, ваша личная боль. Ваши страхи возвращаются во всечеловеческое и всеобщее окружение. Тогда вы уже способны понимать, чувствовать больше сострадания и справляться со своими собственными страхами гораздо более положительным и вдохновляющим образом.

По мере того, как вы становитесь лицом к лицу со своими собственными страхами и принимаете их, вы делаетесь все более чувствительными к страхам человека, находящегося перед вами, и обнаруживаете, что в вас развивается умение и прозрение, нужные, чтобы помочь этому человеку вывести его страхи наружу, проявить их, справиться с ними и искусно начать их рассеивать. Вы обнаружите, что когда вы встанете лицом к лицу со своими страхами, это не только сделает вас более сострадающим, храбрым и умным; это также сделает вас более искусным, и эта искусность откроет вам всевозможные способы помощи умирающим понять самих себя и встать лицом к самим себе.

Одним из наиболее легко рассеиваемых страхов является тревожность, которую мы все испытываем по отношению к болезненности процесса смерти. Мне хотелось бы думать, что сейчас все в мире знают, что в наше время это совсем не обязательно. Исследование в хосписе Св.Христофора в Лондоне, который хорошо мне известен и где умирали мои ученики, показало, что при должном уходе 98 процентов пациентов могут умереть спокойной смертью. Движение хосписов разработало разнообразные способы побеждать боль посредством различных сочетаний лекарств, и не обязательно просто наркотиков. Буддийские мастера говорят о необходимости умирать в сознании, с наиболее ясным, незамутненным и спокойным умственным контролем. Первостепенным является контролирование боли без затуманивания сознания умирающего, и теперь это можно делать. Каждый человек имеет право на столь простую помощь в этот наиболее трудный момент своего ухода.

Незаконченные дела

Еще одной тревогой умирающего часто являются незаконченные дела. Мастера говорят нам, что мы должны умирать в покое, «без цепляния, желания и привязанности». Это не может быть полным, если незаконченные в этой жизни дела не завершены так, насколько это возможно. Иногда вы обнаружите, что люди цепляются за жизнь и боятся отпустить ее и умереть потому, что они не примирились с тем, чем они были и что делали. А когда человек умирает, испытывая по отношению к кому-либо вину или плохие чувства, те, кто остается жить, еще больше страдают от горя.

Иногда меня спрашивают: «Разве не слишком поздно заглаживать боль прошлого? Не слишком ли много страданий встало между мною и моим

умирающим другом или родственником, чтобы было возможно их прощение?» Я считаю, и доказал это себе на собственном опыте, что никогда не бывает слишком поздно; даже после огромной боли или злоупотреблений люди могут найти возможность простить друг друга. В моменте смерти есть такое величие, серьезность и окончательность, которые могут заставить людей пересмотреть все их отношения, стать более открытыми и готовыми простить, хотя прежде они, может быть, и не могли бы этого вынести. Даже в самом конце жизни можно исправить ошибки этой жизни.

Есть один способ помочь завершить незаконченные дела, который я и мои ученики, работающие с умирающими, нашли очень полезным. Он был разработан на основе буддийской практики уравнивания и обмена своей личности с другими, и на основе метода гештальт-психологии, созданного Кристиной Лонгакер, одной из моих самых первых учениц, обратившейся к области смерти и умирания после смерти ее мужа от лейкемии. Обычно незаконченное дело является результатом блокированного общения: когда мы уязвлены, то обычно применяем защиту, всегда выступая с позиции того, кто прав, и слепо отказываясь увидеть точку зрения другого человека. Это не только ничему не помогает, но и блокирует любую возможность настоящего обмена мнениями. Поэтому когда вы делаете это упражнение, начните его с сильного побуждения вызвать все свои отрицательные мысли и чувства для того, чтобы попытаться понять их, работать с ними и разрешить их, и наконец отпустить их.

Затем представьте перед собой того человека, с которым у вас проблема. Зримо представьте этого человека перед своим внутренним взором, точно таким, каким вы всегда его видели.

Теперь представьте, что он по-настоящему переменился, так что теперь он гораздо более открыт и восприимчив к тому, что вы можете ему сказать, гораздо больше, чем раньше, желает откровенно обсудить и разрешить проблему, стоящую между вами. Живо и зримо представьте этого человека в таком новом состоянии открытости. Это также позволит вам самому чувствовать себя более открытым ему. Затем по-настоящему, в глубине своего сердца, почувствуйте, что вам необходимо поведать этому человеку. Скажите ему, в чем вы видите эту проблему, скажите этому человеку все о своих чувствах, своих затруднениях, как вам это неприятно, как вы сожалеете об этом. Скажите все, что вы считали рискованным или достаточно неудобным сказать этому человеку раньше.

Теперь возьмите листок бумаги и напишите все то, что вы сказали бы ему. После этого сразу же начните писать, что этот человек мог бы сказать вам в ответ. Не останавливайтесь на воспоминаниях о том, что этот человек обычно говорил: помните, что теперь он, как вы зримо представили, по-настоящему услышал вас и гораздо более открыт. Так что просто пишите то, что видите, что приходит самопроизвольно, и позволяйте этому человеку в вашем уме полностью выразить свой взгляд на проблему.

Поищите внутри себя и найдите, что еще вам нужно сказать этому человеку - о любых других уязвленных чувствах или сожалениях из прошлого, которые вы держали внутри себя или никогда раньше не упоминали. И вновь, каждый раз после того, как вы выразите свои чувства, пишите ответ этого другого человека так, как приходит вам на ум. Продолжайте этот диалог, пока вы действительно не почувствуете, что больше ничего не скрываете в себе или что больше ничего не нужно говорить.

Чтобы проверить, действительно ли вы готовы закончить этот диалог, спросите в глубине себя, можете ли вы теперь от всего сердца отпустить прошлое, удовлетворены ли вы тем прозрением и исцелением, что принес вам этот написанный диалог, и способны ли вы по-настоящему простить этого человека, или чувствуете ли вы, что этот человек простил бы вас. Если вы чувствуете, что добились этого, не забудьте выразить любое последнее чувство любви или одобрения, которое вы могли бы еще сдерживать, и проститесь с ним. Теперь зримо представьте, как этот человек поворачивается и уходит; и даже хотя вы должны его отпустить, помните, что вы можете оставить навсегда в своем сердце его любовь и теплые воспоминания о лучших сторонах ваших взаимоотношений.

Чтобы прийти к еще более ясному примирению с прошлым, обратитесь к какому-то другу, которому вы могли бы вслух прочитать этот записанный диалог, или у себя дома громко прочтите его самому себе вслух. Как только вы прочтете этот диалог вслух, вы поразитесь той перемене, которая произойдет с вами, как будто вы действительно общались с этим другим человеком, и действительно прояснили с ним все эти ваши проблемы. Впоследствии вам будет гораздо легче снять напряжение и прямо говорить с этим человеком о ваших затруднениях. А когда вы действительно отпустите напряжение, то произойдет тонкий сдвиг в невысказываемых отношениях между вами и тем другим человеком, и часто при этом растворяется то напряжение в ваших отношениях, которое длилось так долго. Поразительно, но иногда вы можете даже стать лучшими друзьями. Никогда не забывайте, что, как сказал однажды знаменитый тибетский мастер Цонгхапа, «друг может превратиться во врага, и поэтому враг может превратиться в друга».

Как проститься

Вам нужно научиться отпускать не только напряжение, но и самого умирающего. Если вы привязаны к умирающему и цепляетесь за него, вы можете причинить ему очень много ненужных душевных мук и сильно затруднить ему его собственное отпускание напряжений и мирную смерть.

Иногда умирающий может прожить на много месяцев и недель дольше, чем ожидали врачи, испытывая при этом огромные физические страдания. Как обнаружила Кристина Лонгэкер, для того, чтобы такой человек смог

отпустить напряжение и спокойно умереть, ему надо получить два точных заверения, высказанных теми, кого он любит. Во-первых, они должны дать этому человеку разрешение умереть, и во-вторых, заверить его, что с ними будет все хорошо после его ухода, и ему не нужно о них беспокоиться.

Когда меня спрашивают, как лучше дать кому-то разрешение умереть, я говорю им, чтобы они представили, как сами стоят у ложа любимого ими человека и говорят ему с самой глубокой и искренней нежностью: «Я здесь с тобой и я люблю тебя. Ты умираешь, и это совершенно естественно; это происходит со всеми. Я хотел бы, чтобы ты оставался здесь, со мной, но не хочу, чтобы ты больше страдал. Того времени, что мы были вместе, было достаточно, и я буду всегда дорожить им. Пожалуйста, больше не цепляйся за жизнь. Отпусти. Я от всего моего сердца даю тебе мое полное разрешение умереть. Ты не один сейчас, и никогда не будешь один. С тобой вся моя любовь».

Одна моя ученица, работавшая в хосписе, рассказала мне о пожилой шотландке Мэгги, которую она навестила после того, как ее умирающий муж уже впал в бессознательное состояние. Мэгги была безутешна, потому что она так и не поговорила с мужем о своей любви к нему, и не простилась с ним, и теперь чувствовала, что уже поздно. Сотрудница хосписа ободрила ее и сказала, что хотя он и кажется не реагирующим, но, может быть, еще может слышать ее. Она читала, что многие из тех, кто представляется полностью лишившимися сознания, на самом деле могут воспринимать то, что происходит рядом с ними. Она посоветовала жене побыть еще с мужем, говоря ему все, что она хотела сказать. Мэгги сама об этом и не подумала бы, но ухватилась за эту идею и стала говорить ему обо всех хороших временах, которые они разделяли, о том, как ей будет его не хватать, и о том, как сильно она его любит. И под конец, попрощавшись с ним, она сказала:

«Мне будет трудно без тебя, но я не хочу больше видеть, как ты страдаешь, поэтому все в порядке, ты можешь отпустить». Как только она договорила это, ее муж испустил долгий вздох и мирно умер.

Не только тому, кто умирает, но и всей его семье нужно научиться отпускать. Надо учитывать, что у каждого члена семьи может быть своя степень принятия. Одним из величайших достижений движения хосписов было осознание того, как важно помогать всей семье встать лицом к своему горю и неуверенности в будущем. Некоторые семьи сопротивляются тому, чтобы отпустить любимого человека, считая это предательством и признаком того, что они его недостаточно любят. Кристина Лонгэкер говорит членам таких семей, чтобы они вообразили себя на месте умирающего. «Представьте, что вы стоите на палубе океанского лайнера, готового отчалить. Вы смотрите на берег и видите, что вся ваша семья и друзья провожают вас, машут руками. У вас нет возможности сделать выбор и решить не уезжать, и корабль уже отходит. Как бы вы хотели, чтобы те, кого вы любите, попрощались с вами? Что лучше помогло бы вам в вашем путешествии?»

Даже такое простое упражнение, как это, может очень помочь, позволив каждому члену семьи по-своему справиться с печалью прощания.

Иногда меня спрашивают: «Что мне сказать моему ребенку о смерти родственника?» Я говорю, что нужно быть осторожным, но сказать правду. Не позволяйте ребенку подумать, что смерть является чем-то чуждым или ужасающим. Позвольте ему как можно полнее прикоснуться к жизни умирающего и честно отвечайте на любые вопросы, которые ребенок может задать. Прямота и невинность ребенка может в действительности внести мягкость, просветление, иногда даже юмор, в боль умирания. Поощряйте ребенка молиться за умирающего, и этим чувствовать, что он действительно что-то делает для помощи ему. А после того, как смерть совершилась, обязательно уделяйте ребенку особое внимание и приязнь.

К мирной смерти

Когда я вспоминаю Тибет и смерти, свидетелем которых я там был, меня поражает, в каком мирном и гармоничном окружении произошли многие из них. Увы, такого окружения часто нет на Западе, но мой опыт более чем двадцати последних лет показал мне, что его можно создать, если подойти к этому с воображением. Я считаю, что всегда, когда это только возможно, люди должны умирать дома, потому что большинство чувствует себя наиболее удобно именно у себя дома. А той мирной смерти, которую рекомендуют буддийские мастера, легче всего достичь в знакомом окружении. Но если кому-то приходится умирать в больнице, то вы, те, кого этот человек любит, можете много сделать для того, чтобы эта смерть была как можно более легкой и вдохновенной. Принесите комнатные растения, цветы, картины, фотографии его любимых людей, рисунки детей и внуков, или кассетный магнитофон с записями его любимой музыки, или, если это возможно, пищу из дома. Вы можете даже добиться разрешения привести детей навестить его или остаться на ночь его любимым родственникам.

Если умирающий принадлежит к буддийской или любой другой вере, то друзья могут соорудить в его палате небольшой алтарь с вдохновляющими изображениями. Я вспоминаю моего ученика по имени Райнер, который умирал в отдельной палате мюнхенской больницы. Для него сделали алтарь с изображениями его мастеров. Я был этим очень тронут и осознал, насколько глубоко Райнеру помогла созданная этим атмосфера. Учения буддизма велят нам сооружать алтарь с подношениями, когда кто-то умирает. Когда я увидел преданность и покой ума Райнера, это позволило мне понять, насколько мощным может это быть, и насколько оно способно помочь вдохновить человека превратить свое умирание в священнодействие.

Когда человек очень близок к смерти, я советую вам потребовать от персонала больницы не беспокоить его так часто и перестать брать у него анализы и т.п. Меня часто спрашивают, как я отношусь к смерти в палате интенсивной терапии. Приходится говорить, что пребывание там очень затрудняет мирную смерть, и вряд ли позволяет какую-то духовную практику в момент смерти. Для умирающих там нет уединения: они подключены к мониторам, и если у них прервется дыхание или остановится сердце, то будут делаться попытки оживлять их. Тут не будет возможности оставить тело после смерти в покое на некоторое время, как советуют мастера.

Если это возможно, вам следует договориться с врачом, чтобы вам сказали, когда для больного больше нет шансов выжить, а затем, если умирающий этого пожелает, устроить его перевод в отдельную палату, без подключения мониторов. Убедитесь, что больничный персонал знает о желаниях умирающего и уважает их, особенно если он не хочет, чтобы его оживляли, и убедитесь, что персонал также знает, что тело нужно не беспокоить как можно дольше. Конечно, в современной больнице невозможно оставить тело в одиночестве на три дня, как было обычно в Тибете, но вся поддержка, какую дают тишина и покой, должна быть оказана умершим, чтобы помочь им начать их странствие после смерти.

Постарайтесь также устроить, чтобы в то время, когда умирающий фактически будет уже на последних стадиях умирания, ему не делали никаких инъекций или любых процедур, связанных с вторжением в тело. Они могут вызвать у него гнев, раздражение и боль, а ведь крайне необходимо, как я подробно объясню ниже, чтобы ум умирающего был как можно более спокоен в моменты, предшествующие смерти.

Большинство людей умирает в бессознательном состоянии. Из переживаний состояний, близких к смерти, мы узнали тот факт, что умирающие и пациенты в коме могут гораздо более осознавать окружающее, чем мы считаем. Во многих рассказах о переживаниях состояний, близких к смерти, сообщается о восприятиях при выходе из тела, на основе которых эти люди способны удивительно точно и подробно описывать то, что их окружало, а иногда даже и другие помещения в той же больнице. Это ясно показывает, как важно часто и добросердечно разговаривать, обращаясь к умирающему или больному в коме. Сознательная, бдительная и активно любящая забота об умирающем должна продолжаться до самых последних моментов его жизни и, как я покажу ниже, даже после.

Одна из надежд, которые я возлагаю на эту книгу, состоит в том, чтобы врачи во всем мире очень серьезно отнеслись к необходимости позволять умирающему умереть в тишине и покое. Я хочу воззвать к доброй воле профессиональных медиков и надеюсь вдохновить их найти способы сделать этот очень трудный переход в смерть как можно более легким, безболезненным и мирным. В действительности мирная смерть - это существенное право человека, наверное, более существенное, чем даже право голоса или право на правосудие; это право, от которого, как говорят нам все религиозные учения, зависит очень многое для обеспечения благополучия и духовного будущего умирающего человека.

Вы не можете оказать человеку большего благодеяния, чем помочь ему хорошо умереть.

В последнее время темы умирания и смерти рассматриваются в многочисленных книгах, научных работах, журналах, передачах радио и телевидения. Так в документальном фильме "Еще 16 дней..." рассказывается об одной из пяти лондонских клиник для умирающих, хосписе Святого Христофора. В этой клинике со времени ее открытия в 1967 г. умерли 1600 пациентов. Людям, которых привозят сюда, остается жить только 16 дней - отсюда название фильма. Это больные, которым уже не может быть оказана врачебная помощь. Врачи, сестры, духовные лица и добровольные помощники, сотрудничающие в клинике, стремятся помочь умирающим: облегчить им умирание, освободить их от боли и страха смерти. Выполнение этой трудной задачи требует большого самопожертвования, терпения и любви. Зрители фильма переживают мирную смерть тяжелобольного - умирающего не в одиночестве, а, напротив, в окружении жены и детей. Члены семьи дают умирающему чувство, что он не оставлен в одиночестве; они помогают ему выстоять в этой жизненной ситуации. Фильм показывает, что помощь при умирании есть последняя помощь в жизни: свою жизнь люди проживают вместе, так же они должны и проводить умирающего в его смерть. Умирающий должен иметь возможность выразить свои чувства; он должен знать, что его не оставили одного. Если члены его семьи и лица, ухаживающие за ним, отказываются помогать ему, понимать его и вместе с ним преодолевать его беспокойство и страх, то они могут оставить больного в полном одиночестве. Умирающий может с глубоким разочарованием заметить, что его начали считать мертвым раньше, чем он в действительности умрет.
Помочь умирающему часто не удается потому, что даже стремящийся к этому человек не обладает необходимыми предпосылками, которые позволили бы ему быть рядом с умирающим на этом тяжелом этапе его жизни. Уже в школе и затем в христианских общинах следовало бы поэтому постоянно стремиться подготовить людей к оказанию подобной помощи. Важными предпосылками для этого являются:
- наблюдение, что умирающие (кроме тех, кто умирает мгновенной смертью), примиряются с фактом своей смерти на различных стадиях умирания;
- способность вникнуть в мир чувств умирающего и прислушаться к нему, а также
- готовность следить за собственным поведением при общении с больным.
В данной главе предлагаются избранные тексты, содержащие указания, которые могут помочь при сопровождении умирающего.

Умирание

Важный вклад в понимание умирающего человека внесла психолог и врач Э. Кюблер-Росс своей книгой "Интервью с умирающими". На основании своего многолетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она описывает, как умирающие на различных этапах умирания примиряются с фактом своей скорой смерти. Э. Кюблер-Росс различает пять этапов умирания, которые у разных людей могут иметь различную длительность и интенсивность. "Если мы не покидаем умирающих в одиночестве, если мы прислушиваемся к их надеждам, больные быстро проходят все пять этапов... Иногда один из этапов может быть пропущен, иногда больной возвращается назад"(Кюблер-Росс 1971). На основании опыта Э. Кюблер-Росс В. Беккер дает впечатляющее описание долгого и трудного пути умирающего и его сопровождающих через различные этапы умирания.
1. Нежелание больного и его близких признать близость смерти Когда смертельно больной узнает о своем диагнозе или постепенно осознает правду о своем положении, он проходит через этап шока, который характеризуется нежеланием признавать реальность. Он реагирует на тяжелую реальность иллюзией здоровья и хорошего самочувствия: "Нет, нет, это не касается меня! Это происходит не со мной, со мной такого быть не может." Такая реакция помогает больному притупить шок, вызванный известием о предстоящем конце, и постепенно привыкнуть к сложившемуся положению. На более поздней стадии отказ признать реальность заменяется "изоляцией" чувств. На этом этапе больной говорит о своем здоровье и болезни, о своей смерти и бессмертии так, как будто эмоционально это его совершенно не затрагивает.
Шок переживает не только умирающий, но и его близкие. Они осознают, что их слова мало значат, их ожидания нереальны и что они сами склонны закрывать глаза перед лицом смерти. Они также вовлекаются в нежелание больного признавать реальность, и это укрепляет их потребность в отрыве от действительности. Часто бывает так, что близкие больного все еще держатся за отрицание реальности, в то время как сам больной уже начинает готовиться к ней. Умирающие понимают эти потребности своих близких и часто делают вид, что не признают реальности, хотя на самом деле уже начинают сознательно смиряться с ней. Некоторые способны вынести встречу с умирающим лишь при том условии, что полностью отстраняются от него.
Эти наблюдения показывают, как важно, чтобы тот, кто хочет помочь умирающему, сам ясно понимал свое собственное отношение к умиранию и смерти.
2. Эмоции, протест За этапом отказа признавать реальность следует этап эмоций. Умирающего охватывает бурный поток чувств. Он приходит в состояние гнева и ярости: "Почему это должно было случиться со мной?" Гнев может обратиться на близкого человека, врача, медицинскую сестру, священника и даже на Бога. Он вспыхивает по самым незначительным поводам и часто никак не спровоцирован теми, против кого направлен. Часто умирающий даже не в состоянии выразить свой гнев, так как ему мешает привычка к внешнему и внутреннему контролю. Внешний контроль осуществляют лица, сопровождающие умирающего, поскольку они не допускают негативных эмоций, предпочитая иметь дело с дружелюбными и послушными пациентами. Многие имеют также сильный внутренний контроль, направленный против негативных эмоций, поскольку считают их недостойными христианина, и не решаются выразить свой гнев. На этом этапе особенно тяжело приходится тем сопровождающим, кто слишком личностно воспринимает вспышки гнева умирающего. Если вы не в состоянии воспринять вопрос "Почему это должно было случиться со мной?" как выражение муки и страха больного, вам приходится искать на него другой, все объясняющий ответ, и вы не можете его найти. Место сочувственного восприятия больного заменяют тогда многочисленные слова, которые не достигают больного в его страданиях и мешают ему выразить свои чувства. Если же сопровождающий, напротив, проникается чувствами больного так глубоко, что едва сохраняет способность поддерживать дистанцию между ним и собой, то поток чувств больного становится еще сильнее, пока он не утонет в нем. На этом этапе умирающие нуждаются в сопровождающих, которые готовы выслушивать их и иногда также переносить их беспричинный гнев, так как знают, что такое отношение помогает умирающему в те минуты, когда подавить свой гнев он не может. Если сопровождающий понимает чувства больного и свои собственные, он может помочь больному избежать депрессии.
3. Переговоры о продолжении жизни После стадии отрицания реальности и последующего этапа взрыва эмоций следует этап переговоров. Подобно тому, как ребенок в ответ на отказ в выполнении его просьбы сначала бурно протестует, а затем пытается обойти этот отказ с помощью ловких маневров, так и умирающие торгуются об отсрочке - например, с Богом. В качестве платы они могут предложить отдать свою жизнь Богу, например, посвятить оставшиеся годы свой жизни службе в церкви. В любом случае такие попытки переговоров очень естественны для человека и вполне нормальны. Подобно тому, как для умирающего этап переговоров может закончиться духовной и религиозной "распродажей", так и многие сопровождающие тоже ощущают свое духовное банкротство. Ответы, даваемые ими на важнейшие вопросы, оказываются непригодными не только для умирающего, но и для них самих. Если они участвуют в торговле, затеянной умирающим, то они подвергаются опасности усилить иллюзии больного, в то же время лишив его понимающего слушателя. Вместе с тем борьба с надеждой умирающего на какой-либо выход из ситуации полезна ему лишь тогда, когда она помогает ему перейти к следующему этапу.
4. Надежда; негативная и позитивная депрессия Этап переговоров редко длится долго, поскольку развитие болезни и характер обращения с больным дают ему понять, в каком положении он находится. На это понимание он может реагировать реалистической надеждой или сомнением. Надежда в этом случае связана не с улучшением или развитием сложившегося положения, а с процессом умирания и жизнью после смерти. Речь идет о таких проблемах, как отказ от искусственного продления жизни любой ценой, надежда на освобождение от боли или возможность чувствовать в свой смертный час рядом с собой близкого человека. Если умирающий на этапе переговоров осознавал себя банкротом в области духа и веры, то единственной оставшейся ему реакцией является отчаяние, которое может проявиться либо как горечь стоика, либо как депрессивное состояние. Встречается две формы депрессии. Первая форма депрессии является реакцией больного на переносимые им потери, а именно изменения, постигшие его в результате болезни, неспособность исправить совершенные им ранее ошибки, беспомощность, невозможность выполнять и далее свои обязанности, например, по отношению к семье. Другая форма депрессии связана с угрозой потери жизни и любимых людей. Она служит подготовке к окончательному приятию больным своей судьбы и является частью предсмертного труда умирающего. Эта, вторая, форма депрессии, в отличие от первой, обычно протекает очень спокойно, если больному есть о чем рассказать, что обсудить и привести в порядок.
Если сопровождающему удается быть с больным на этой стадии его духовного развития, то для него открываются различные возможности в борьбе против депрессии. При этом необходимо, чтобы сопровождающий контролировал свои собственные депрессивные проявления. На этом этапе умирающий открыто ищет человеческой близости сопровождающего, чтобы убедиться, что ни теперь, ни в будущем он не будет оставлен в одиночестве. Умирающий стоит теперь перед лицом важнейших вопросов о прошлом и будущем. Сопровождающий может помочь ему разрешить семейные проблемы и урегулировать экономические и финансовые вопросы. Он может задуматься над вопросом о смысле жизни и молиться вместе с умирающим.
5. Приятие и прощание На последнем этапе, этапе согласия со своей судьбой, умирающий предельно утомлен и слаб. Если он сумел выразить свои чувства и выполнить свой предсмертный труд, то у него возрастает потребность в покое и сне. Он достиг определенной степени покоя и хладнокровия, и круг его интересов сужается. Он может с одобрением сказать: "Да, вот и пришел мой последний час". Интеллектуальное проникновение в смерть соединяется с эмоциональной готовностью принять смерть. Если же отчаяние принесло умирающему чувства разочарованности и беспомощности, то он приветствует свою смерть как конец отчаяния и одиночества.

Поддержка умирающего

Когда в жизнь человека входит смерть одного из его близких, большинство людей испытывают беспомощность и отчаяние. Как можно помочь умирающему? Достаточно ли помощи врача и квалифицированного ухода медицинской сестры? Какую роль играет при этом вера? Как человек, называющий себя христианином, может помочь другому человеку умереть достойно? Информация по этим вопросам содержится в книге митрополита Антония Сурожского "Жизнь, болезнь, смерть", М., 1995.

Формы помощи умирающему

Одна из первых форм помощи умирающему состоит в хорошем уходе за ним. При этом имеется в виду не только профессиональная и техническая сторона дела.
Наряду с профессионализмом речь идет о человеческих аспектах такого ухода. Нередко от тех, кто ухаживает за больными, приходится слышать, что они хотели бы посвятить этой стороне дела больше времени и внимания, но времени на это у них не хватает... Человеческие аспекты ухода чаще по-настоящему воплощаются именно тогда, когда больной находится у себя дома, хотя домашний уход может быть не столь профессиональным. Нехватка профессионализма в этом случае компенсируется: как заметила Э. Кюблер-Росс (1970), "пара ложек давно знакомого домашнего супа может быть полезней для больного, чем инъекция в больнице... "
- Второй способ помощи умирающему состоит в преодолении физических страданий и боли.
С помощью медикаментов врач может преодолеть или значительно ослабить практически любую боль, и это очень важно для больного...
- Еще более мучительными, чем физическая боль, могут быть эмоциональные страдания, вызванные предстоящим прощанием и расставанием с любимыми людьми. Поэтому очень важной формой помощи умирающему является попытка в возможно большей степени уловить и принять на себя эти страдания, создавая вокруг умирающего атмосферу дружелюбия и сердечности. Менее правильной является такая форма помощи умирающему, когда его "защищают", скрывая от него печальную правду о его состоянии.
- Четвертая форма помощи состоит в назначении врачем психотропных (успокоительных или возбуждающих) средств. Их применение позволяет в дальнейшем перейти к действительно глубокому, внутреннему преодолению эмоциональных проблем, перед которыми больной стоит на последнем этапе своей жизни. Бывает, что помощь умирающему требует отказа от попыток продлить его жизнь на еще некоторое время. В некоторых случаях процесс умирания длится очень долго, так долго, что возникает опасность, что больной будет уже не в состоянии справиться с таким положением из-за утомительности процесса. В такой ситуации может оказаться вполне этичным (нравственным) взять на себя ответственность и отказаться от борьбы с одним из периодически возникающих смертельно опасных осложнений в ходе болезни, следствием чего будет приближение смерти больного. Как мы еще увидим, в интересах больного может быть разрешено и даже сочтено необходимым дать больному умереть от одного из таких осложнений. Применение пассивной эвтаназии (а речь идет именно о ней) в определенных случаях может считаться одной из форм помощи умирающему.

Психологическая поддержка умирающего как оптимальная форма помощи состоит в том, что:
1. с больным говорят о смертельном характере его болезни и связанных с этим чувствах неуверенности, страха, упрямства, одиночества и скорби;
2. создаются такие взаимоотношения с больным, при которых с ним ведется честный, открытый разговор, благодаря которому мы оказываемся в состоянии помочь больному на личностном, прежде всего эмоциональном уровне справиться со своим умиранием и умереть своей собственной смертью;
Многие придерживаются мнения, что если больной пытается обойти проблему своей смерти, то его отчуждение и глубокое одиночество усиливаются.
Такой взгляд подробно разработан в "Смерти Ивана Ильича" Л. Н. Толстого. Больные часто ощущают себя отчужденными от семьи, если семья не говорит им правды - правды, которая придаст им мужества. Такие врачи, как Вайсман и Хакетт из Гарвардского университета считают, что человеческая близость и тепло - единственное лекарство для умирающего, поскольку умирание - труд, который совершается в одиночестве. Всем этим мы вовсе не хотим сказать, что врач должен в откровенной форме заявить больному, что он болен смертельной, неизлечимой болезнью и что он будет "освобожден" в течение месяца. У правды много лиц; каждое из них выступает тогда, когда оно нужно. Правда при таких обстоятельствах не должна лишать больного последнего луча надежды. Надежда на улучшение никогда не исчезает совсем, даже тогда, когда излечение невозможно... Правда и надежда не исключают друг друга... Вайсман и Хакетт считают, что больной, даже не узнавая ничего нового, часто замечает, что его семья неискренна с ним, вследствие чего ему приходится затрачивать значительную часть своей энергии на защиту чувств своих близких, вместо того чтобы положиться на их поддержку. Если знания о смерти полностью отстранены от больного, это лишает его наполненных смыслом отношений к себе самому, к своей семье и другим людям, которые что-либо значат для него.
Если больной не знает правды и не разделяет это знание с другими людьми, посещающими его, у него не может возникнуть с ними чувства общности. Большинству из нас уже приходилось переживать ситуации, в которых умирающий больной не знал правду о своем состоянии и наши отношения к нему могли иметь только поверхностный характер.
Л. Н. Толстой поднял эту проблему в "Смерти Ивана Ильича": "Главное мучение Ивана Ильича была ложь - ... то, что не хотели признаться в том, что все знали и он знал, а хотели лгать над ним по случаю его ужасного положения и его самого заставляли принимать участие в этой лжи... И жить так на краю погибели надо было одному, без одного человека, который бы понял и пожалел его."

Проблема: Правда у кровати больного

Х. Кр. Пайпер отмечает, что вопрос о правде у кровати больного связан не с основами и догмами, а является проблемой общения, связи между умирающим и сопровождающими. По Пайперу, речь идет не о том, имеем ли мы право сказать больному "это", а о том, как мы вместе с ним можем нести бремя нашей судьбы (судьбы умирающего и связанной с ней нашей собственной). Такое "общение" и такая "солидарность" (близость) с больным врача, медицинской сестры, духовника и близких могут помочь ему также и по мнению М. К. Бауерса, что подтверждает следующий пример из его книги. Когда одного тяжелобольного посещал священник, произошел следующий разговор: "Господин священник, я знаю, что я тяжело болен, но я должен знать, насколько тяжело. Ни от кого здесь я не могу получить никакого прямого ответа. Если я умру, я должен знать об этом. Эта битва с тенями просто ужасна. Вы не стали бы мне лгать, господин священник?"
Священник ответил:" Да, вы очень тяжело больны. Но вопрос, который вы поставили, это вопрос медицины, ответить на который я не в состоянии. Но я знаю, как важен для вас ответ на него. Я попытаюсь поговорить об этом с доктором В." Священник нашел врача в больнице и рассказал ему о своем разговоре с больным. Врач подумал некоторое время и сказал: "Будет лучше, если мы вместе поговорим с господином Т. Пойдемте к нему."
У постели больного доктор В. открыто сослался на свой разговор со священником и на вопрос больного. Потом он сказал: "Я не говорил с вами подробно о возможном исходе вашей болезни потому, что в вашей болезни много непонятного для меня. У вас затяжное воспаление почек, которое не поддается никаким обычным средствам лечения. Однако у вас довольно хорошая кровь, а сердце очень хорошо справляется с дополнительной нагрузкой. В такой ситуации могут произойти разные непредвиденные случайности, которые изменят развитие болезни в том или ином направлении. Мы делаем все, что можем, для разрешения этих проблем и боремся против инфекции всеми известными нам способами. Я сказал вам все, что знаю, и обещаю немедленно поставить вас в известность, если в вашем состоянии произойдут какие-либо существенные изменения. Однако до этого вы и ваш священник также можете оказать нам помощь, мы действительно нуждаемся в вас. Всегда спрашивайте меня обо всем, о чем хотите, и я всегда дам вам такой честный ответ, какой только смогу, согласны? Хорошо, что вы обратились с вашим вопросом. Я буду чаще заглядывать к вам." После того как врач ушел, больной сказал священнику: "Какое облегчение знать, как обстоят дела на самом деле. Просто ужасно, когда ничего не знаешь, а только лежишь и все время думаешь. Человек имеет право знать, что с ним происходит, разве нет?" Затем больной и священник поговорили еще некоторое время, после чего священник произнес короткую молитву за врача и за высвобождение всех целебных сил больного. Пациент заснул, и с этого момента началось постепенное ослабление воспаления. Вполне возможно, что этому способствовало освобождение больного от страха после того, как он узнал правду о своем состоянии.

Смерть

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным.

Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения. Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.

Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.

Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.

При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент - лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ - на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна. Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях?

Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно. Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день-два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной?

Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий - это не столь важно. Если осознает и воспринимает - это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена.

Больной не должен оставаться изолированным от активных дел. Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния?

Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения. Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы - все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться?

Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека. Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи.

В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного. На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи.

Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой - с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины. Подготовленные медицинские сестры и владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной?

Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи. Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное.

Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала. «Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок).

У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Приметы и народные поверья

В старину наши предки обращали внимание на поведение умирающего человека перед смертью. Симптомы (признаки) у лежачего больного могли предсказать не только кончину, но и будущий достаток его семьи. Так, если умирающий просил в последние мгновения еду (молоко, мед, масло) и родственники ее давали, то это могло сказаться на будущем семьи. Существовало поверье, будто умерший может забрать с собой достаток и удачу.

Нужно было готовиться к близкой смерти, если больной без явных причин сильно вздрагивал. Считалось, что заглянула в его глаза. Также признаком близкого ухода из жизни был холодный и заостренный нос. Было поверье, что это за него смерть держит кандидата в последние дни перед его кончиной.

Предки были убеждены, что если человек со отворачивается от света и большую часть времени лежит лицом к стене, он находится на пороге в мир иной. Если он внезапно почувствовал облегчение и попросил переложить его на левый бок, то это верный признак скорой кончины. Такой человек умрет без мук, если открыть в помещении окна и дверь.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет. Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать.

Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее. Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть - неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

Психологическое консультирование. Справочник практического психолога Соловьева Светлана Леонидовна

6.7. Психологическая помощь умирающим больным

Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Согласно философской школе стоиков смерть является важнейшим событием в жизни каждого из нас. Поскольку мы привычно смотрим на смерть как на абсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она может оказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подобная точка зрения представлена в целом ряде работ. Кочюнас (1999), например, говорит о том, что жизнь сразу утратит свою интенсивность, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли о смерти.

Каждый человек неизбежно встречается со смертью родственников и близких. Медицинские работники, психологи, психотерапевты наиболее часто сталкиваются с проблемой умирания и смерти при контакте с тяжело и длительно страдающими больными. Танатология (наука о смерти) – новая научная область, появившаяся в связи с возрастающей значимостью этой проблемы и находящаяся в самом начале своего развития. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как это ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» (Ялом И., 1980). При приближении смерти наблюдается ряд специфических изменений в восприятии жизни (Кочюнас Р., 1999), к числу которых, прежде всего, относятся следующие:

Заново оцениваются приоритеты жизни: теряют значение мелочи, несущественные детали и подробности;

Возникает чувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т. п.);

Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);

Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;

Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним – врачам, медицинскому персоналу, родным, друзьям, близким. У больного возникают очень важные для него в этот период вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я умру?», «Сколько мне еще осталось жить?» Единственно, правильного ответа на такой вопрос не существует, несмотря на то, что можно говорить о более или менее универсальных принципах. В частности, рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, больному советуют привести в порядок жизненные дела, завершить начатое, оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что право знать совсем не тождественно обязанности знать. Часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, иногда даже лучше, если он знает меньше.

Наступлению смерти, в соответствии с данными танатологии, в значительной степени может способствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить психологическая реакция капитуляции. Известно, что до шести лет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти. Приблизительно в пубертатном периоде жизни приходит полное понимание и осознание неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст, связанный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысли о смерти на самый край сознания. Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнями системы кровообращения, злокачественными процессами, тяжелыми травмами застает многих пострадавших психологически неподготовленными. В старости человек, как правило, понимает и осознает близость смерти, но с трудом может примириться с ней.

Психологическая подготовка к смерти предполагает исследование некоторых ее философских аспектов. Осознание неизбежности смерти, в частности, заставляет человека принимать решение о том, провести ли ему оставшееся отведенное природой время в ожидании неизбежного трагического финала, или действовать вопреки всему, жить полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, в общении, вкладывая свой психологический потенциал в каждое мгновение своего существования.

Профилактически необходимо нарушить табу на разговоры и мысли о смерти и начать готовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Конечный Р., Боухал М., 1983). При этом полезной может быть также и апелляция к альтруизму каждого человека: необходимо сделать собственное умирание переносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и мужество.

Мера страха смерти не соответствует в современном обществе фактической опасности. В цивилизованном мире, в котором физическое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается патическое опасение болезни и смерти, в первую очередь, опасения болезней, переживаемых как «фатальные» (инфаркты, рак, СПИД). В особенности люди, которые не слишком заняты на работе и не связаны с полезной общественной деятельностью, оставаясь в трудные моменты в одиночестве, все чаще и чаще возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.

Различные религиозные системы, выполняя таким образом психопрофилактическую функцию, воспитывают в людях определенные «антитела» к страданию и смерти, резистентность по отношению к умиранию и болезни. Тема страдания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека. Страдание становилось своеобразной «заслугой», которая по достоинству будет оценена в загробной жизни. Религиозные институты предоставляли всегда подобным образом определенное облегчение в ситуациях реальной угрозы умирания и смерти. Атеистическое мировоззрение содержит гораздо меньше иллюзий.

Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Конечный Р., Боухал М., 1983):

Смирение и спокойное принятие неизбежного;

Пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;

Уход в будничные повседневные разговоры и события;

Уход в фантазию о бессмертии;

Конструктивная деятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических и психических способностях.

В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как со стопроцентной уверенностью он на самом деле не может прогнозировать ход течения и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. «Требование правдивости, – отмечают П. И. Сидоров, А. В. Парняков (2000), – касается и очень ответственного для врача момента – сообщения диагноза больному.

В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного – уже в связи с первым же подозрением или первой же консультацией».

Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно не нарушать привычный ритуал: продолжать выполнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению для облегчения страданий больного. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих, например, от онкологического заболевания. Главным при этом является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортной и значимой.

А. В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный.

Наиболее часто наблюдается тревожно-депрессивный синдром , проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце. В клинической картине стеничных в преморбиде личностей чаще превалирует тревога, у астенических – депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляются суицидальные тенденции. Больные, близкие к медицине, могут совершить суицид.

Некоторые больные, осознав свой онкологический диагноз, представив себе последствия калечащей операции, инвалидность и отсутствие гарантий рецидива, отказываются от операции. Такой отказ от лечения можно трактовать как пассивный суицид.

Как известно, позиция больного, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживаются то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, что вызвано ничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно повлиять на исход.

На втором месте по частоте находится дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У больных отмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращаются на родственников, которые якобы «довели до болезни», «не уделяли достаточно внимания», уже «про себя похоронили больного».

Особенность дисфорической реакции в том, что за агрессивностью часто скрываются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.

Дисфорический синдром чаще всего наблюдается у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает наличие сильнейшей эмоциональной напряженности.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При нем отмечается меньшая степень напряженности, чем при первых двух. В противовес дисфорической реакции здесь преобладает интровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения снижен.

Обсессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдается в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психастенических черт. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержания мочи и т. д.

Апатический синдром свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдается вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде, как правило, происходит нарастание частоты проявления этого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. У астенических личностей наблюдается более частое проявление апатического синдрома по сравнению со стеничными.

Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очевидных лекарств, даже если он выбивается из «временной статистики» больничного койкодня.

Апатический синдром – этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться.

Астено-депрессивный синдром . В клинической картине больных выступают подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера.

Астено-ипохондрический синдром . На первый план выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции. Синдром преобладает в послеоперационный период.

Деперсонализационно-дереализационный синдром . Больные жалуются, что утратили чувство реальности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требуют снотворных, хотя засыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых истероидно-стигматизированных больных.

Параноидный синдром наблюдается редко и проявляется в определенной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Общим с дисфорическим синдромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечается «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.

Эйфорический синдром . Механизм его возникновения нетрудно представить: как реакция «надежды», «облегчения», «успеха», эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.

Заканчивая обзор психологических (патопсихологических) реакций пациентов, следует особо отметить своеобразный синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания и т. д. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь с преморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдается синдром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжесть психологического состояния и опасность суицида.

Паллиативная терапия и радикальная медицина

Проблема умирания наиболее остро стоит для больных раком, и она решается в рамках паллиативной медицины в хосписах.

«Паллио» в переводе с латинского языка означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известное выражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их».

Одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является организация ухода за больным. Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины, является создание качества жизни для пациентов. В самом деле, когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным?

Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни стало вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь – единственная и самая большая ценность. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как себя вести. Вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.

Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, – главный врач. За ним – начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка, и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблюдение единого подхода к лечению.

Принцип радикальной медицины «вылечи во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

Простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное – Ваша смерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает прямолинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти – смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви», «Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страшнее смерти.

Установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попечении гениального лидера-отца. Во всех государственных структурах повторялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье. При бесперспективности лечения вину ощущают, прежде всего, врач и медсестра.

Принципы паллиативной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства исчерпаны, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.

Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его . Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. Вплоть до стадии принятия судьбы.

Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение, прежде всего, самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представителем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.

Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские вещи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.

Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора – лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно, так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.

Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований, а уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, а ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативной медицины, которая предлагает ему, даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.

Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребностей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.

Современной организационной формой проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семьям. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и его родственники владели этой информацией приблизительно на одинаковом уровне. Это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов, психологических ресурсов семейной структуры, содействию психологической переработке работы скорби у самого больного и членов его семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родственников больных в таких ситуациях приблизительно такие же, как и у самих больных.