Повреждение пульпы. Лечение травматического пульпита. Лечение пульпита передних зубов

Причиной острого неинфекционного пульпита чаще всего является острая механическая или термическая травма твердых тканей зуба. Механическое воздействие возможно: при ударе с отколом или без откола части твердых тканей зуба; при неправильном препарировании кариозных полостей (вскрытие рога пульпы при среднем или глубоком кариесе из-за незнания топо­графии полости зуба, дислокации зуба или индивидуальных особенностей; при механической обработке коронки зуба под ортопедические
конструкции. Термический ожог пульпы возникает из-за несоблюдения правил ра­боты с вращающимися инструментами при механической обработке твердых тканей зуба. Возможно возникновение острого пульпита при применении сильнодействующих лекарственных средств для лечения глу­бокого кариеса, пересушивание обнаженного дентина под стеклоиономерные цементы и дентинные праймеры.

Клинические проявления острого неинфекционного пульпита иден­тична острому инфекционному пульпиту (в анамнезе травма). Лечение острого неинфекционного пульпита возможно как с сохранением пульпы зуба, так и с экстирпацией ее. Показания для лечения биологическим методом аналогичны при остром инфекционном пульпите (при наличии кариозной полости). При отколе твердых тканей зуба с обнажением пульпы или при вскрытии полости зуба во время обработки под искусст­венную коронку показаны витальная ампутация или витальная экстирпа­ция (в соответствии с показаниями к данным методам лечения). Лечение острых травматического пульпита без обнажения пульпы проводится по плану острого травматического периодонтита, с которым чаше всего со­четается.

Причинами хронического воспаления или некроза пульпы зуба мо­жет быть: перегрев значительных слоев дентина при работе бором без охлаждения; чрезмерное давление на дно кариозной полости; обработка кариозной полости сильным антисептиком; наложение на дно кариозной полости раздражающих пульпу медикаментов; использование токсичных пломбировочных материалов при от­сутствии или недостаточной изоляции от них пульпы зуба; отсутствие адекватной терапии глубокого кариеса; осложнение консервативного метода лечения пульпита.

Клиника . При хроническом неинфекционном пульпите вскоре после плом­бирования зуба пациенты испытывают болевые ощущения на холодный, а в некоторых случаях и на горячий раздражитель. Боль не проходит после устранения раздражителя. Нередко эти проявления пульпита ока­зываются преходящими. При некрозе пульпы больной после пломбиро­вания зуба жалоб не предъявляет. В анамнезе может отмечаться боль преимущественно от термических раздражителей. Цвет коронки зуба мо­жет быть изменен, особенно при некрозе пульпы, на серовато-тусклый. Электровозбудимость пульпы снижена (при некрозе пульпы до 100 мкА). Сравнительная перкуссия зуба может быть положительна. Обычно нек­роз пульпы обнаруживается случайно или во время обострения хроничес­кого верхушечного периодонтита.

Лечение хронического неинфекционного пульпита предусматривает полную экстирпацию пульпы зуба и пломбирование каналов. При воз­никновении периапикальных очагов - лечение соответствующей формы периодонтита с соблюдением строгих правил асептики.

Для профилактики повреждений пульпы необходимо строго соблю­дать все правила техники обработки твердых тканей зуба (изменение скорости вращения бора в соответствии с этапом обработки, исключить чрезмерное давление на дно кариозной полости, охлаждение твердых тканей зуба). Следует учитывать, что при работе более крупным бором больше нагрев тканей, чем при работе мелким. Длительный контакт вращающегося зубного бора с дентином также приводит к перегреву. Такое же действие может оказать чрезмерно интенсивная полировка пломбы. Длительная ишемизация пульпы при проведении неадекватной анестезии может отягощать действие вышеперечисленных неблагоприят­ных факторов. Токсическое воздействие на пульпу зуба можно предот­вратить соблюдением правил медикаментозной обработки глубоких по­лостей, неиспользованием медикаментов при сенсибилизации к ним больного, выполнением правил наложения подкладки и пломбы.

Септанест 4% девитальная экстирпация.

Билет 18

1.Современное представление об этиологии и патогенезе кариеса, зубов (Боровский Е.В., Леонтьев В. К.).
Теория Е. В. Боровского

Создавая свою гипотезу, Е. В. Боровский опирался на:

1. Данные о значении слюны (работа Энтина)

2. Данные электронной микроскопии начального кариеса

3. Данные профессора Леуса о проницаемости мембран

Основные положения теории:

Эмаль - это проницаемая ткань, как для неорганиче­ских, так и для органических соединений. Она прони­цаема в двух направлениях: со стороны слюны и со сто­роны крови.

Пульпа зуба обеспечивает химический состав тканей зу­ба во время его развития.

После прорезывания зуба регулирующее влияние на эмаль переходит к ротовой жидкости

Состав и свойства ротовой жидкости зависят от общего состояния организма.

Боровский считал, что органические кислоты, которые образуются в результате жизнедеятельности микроорга­низмов зубной бляшки, способствуют деминерализации эмали.

Возможность реализации кариесогенной ситуации зави­сит от ряда факторов. Эта зависимость выражается фор­мулой

О - общие факторы

М - местные факторы

Р - резистентность твердых тканей зуба.

Взаимодействие этих факторов либо дает кариес либо нет

Общие факторы :

1. Алиментарные факторы (характер питания). Все экспериментальные данные показали, что кариесогенная диета содержит избыток углеводов и жиров, недостаток белков и минеральных веществ.

2. Климато-географические условия включают в себя: содержание фтора в воде, инсоляцию, влажность. При повышенной влажности человек мало пьет, поэтому по­ступление с фтором с водой уменьшается. В жарких местах человек пьет больше, поэтому содержание фтора в пище может быть меньше нормы. Имеет значение ха­рактер обработки пищи (чем она больше, тем хуже). Кон­серванты и добавки тоже оказывают неблагоприятное действие.

3. Болезни и сдвиги а общем состоянии организма. Это имеет значение особенно в детстве: рахит, туберку­лез, хронические заболевания верхних дыхательных пу­тей, гепатиты, заболевания эндокринных желез.

4. Экстремальные воздействия: радиационное облу­чение, стрессовые ситуации.

Все общие факторы могут изменять состав и свойства ротовой жидкости, влиять на микрофлору зубного налета и зубной бляшки. Действие общих факторов осуществля­ется через действие местных.

Местные факторы .

Среди местных факторов рассматривают пищевые ос­татки, микрофлору, зубную бляшку, состав ротовой жидко­сти.

Эмаль зуба сначала покрыта кутикулой, потом она сти­рается и зуб покрывается пелликулой. С одной стороны она является некой защитой, с другой стороны она явля­ется субстратом к которому прикрепляется зубная бляшка. 60% микроорганизмов зубной бляшки - это ацидофильные бактерии (str.mutans, str.mitis, str salivarius, палочки молочнокислого брожения (они факультативные аэробы), актиномицеты. 20% микроорганизмов - это протеолитическая флора: пептострептококки, стафилококки, вейлонеллы, грибы. Для жизнедеятельности микроорганизмов нуж­ны органические углеводные остатки (они задерживаются в ретенционкых пунктах). Микроорганизмы потребляют пищевые остатки, образуют экзополисахариды, которые обеспечивают адгезию микроорганизмов друг к другу. В процессе гликолиза микроорганизмы образуют органиче­ские кислоты. В результате под бляшкой рн снижается до 4-4.5 и происходит деминерализация эмали.

Слюна может вести себя по-разному. Она может изме­нить действие зубной бляшки, разрушить некоторые ее элементы.

Ротовая жидкость кариесрезистентных людей содержит большое количество кальция, фтора, ванадия, имеет большую буферную емкость, содержит лизоцим, РНКазу, липазу» секреторный IgA (он разрушает декстран и не дает прилипать микроорганизмам к пелликуле).

У кариесовосприимчивых людей слюна содержит много муцина, много углеводных остатков. Слюны мало, она вяз­кая. Буферная емкость низкая. Большое количество маг­ния и селена. Изменение а слюне такого типа возникают при нарушениях ЦНС и хронических заболеваниях. Секре­торный 1дА страдает при токсикозах беременных, также страдает функция слюнных желез.

Резнстентность к кариесу твердых тканей зуба:

альфа - Особенности анатомического строения эмали, форма и глубина фиссур, глубокие колбовидные фиссуры соз­дают условия для задержки пищевых остатков;

бетта - Химический состав эмали, чем больше Са; Р коэффи­циент, тем больше устойчивость кристаллов гидроксиаппатита к деминерализации;

гамма- Генетический фактор который обеспечивает передачу этих особенностей.

Кариесогенная ситуация создается тогда, когда любой кариесогенный фактор или их группа, действуя на зуб, де­лают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно,

пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба. В условиях сниженной рези-стентности твердых тканей зуба кариесогенная ситуация возникает легче и быстрее.

Теория В. К. Леонтьева

В. К. Леонтьев утверждает (1994 г.. журнал "Стоматоло­гия", статья "Об этиологии кариеса зубов"), что все из­вестные теории кариеса имеют чисто историческое значе­ние, кроме микробиологической теории. Он приводит большое количество факторов, влияющих на резистент­ность к кариесу.

На молекулярном уровне резистентность зубов к ки­слотным воздействиям зависит от типа гидроксиапатита эмали, включений микроэлементов в составе гидроксиаппатита, наличия вакансий в структуре кристаллов, степени минерализации эмали, правильности формирования и за­кладки белковой матрицы, взаимодействия белковой и минеральной составляющих эмали.

На уровне ткани (эмали зубов) резистентность зависит от регулярности структуры эмали, наличия и числа дефек­тов в ней, характера формирования эмалевых волокон и пучков, особенно при их выходе на поверхность, от мозаичности электрического заряда эмали, препятствующего или способствующего адсорбции микроорганизмов на ее поверхности.

На уровне зуба как органа резистентность к кариесу определяется строением поверхности эмали, формирова­нием на ней пелликулы, ее взаимодействием с поверхностью зуба, глубиной и формой фиссур зубов.

Фиссуры представляют собой складки эмали между же­вательными буграми. Они могут быть более или менее глубокие. В зависимости от этого различают «открытые» и «закрытые» фиссуры. Крайним вариантом закрытой фис­суры является колбообразная.

В «закрытых» и особенно колбообразных фиссурах создаются крайне благоприятные условия для образова­ния и существования микробной «зубной» бляшки. Именно зти участки зубов являются «излюбленными» местами развития кариозного поражения.

На системном уровне (зубочелюстная система) резистентность к кариесу зубов зависит от типа строения ли­цевого скелета, челюстей, прикуса и тесноты расположе­ния зубов, величины межзубных промежутков.

На организменном уровнерезистентность к кариесу зависит от функционирования слюнных желез, степени смывания и очищения с помощью слюны поверхности зу­бов, воздействия иммунологических и противомикробных факторов в ней. Ряда психологических аспектов (жева­тельной лености, особенностей жизни).

Как справедливо указывают Е. В. Боровский и В. К. Ле­онтьев (1991), «... практически каждый из приведенных выше факторов зависит от общего состояния организма, его реактивности и резистентности».

На групповом и популяционном уровне резистентность зубов зависит от процесса редукции зубочелюстной системы человека, неблагоприятных воздейст­вий отдельных факторов цивилизации (особенности дие­ты, приготовление пищи, внедрение углеводов).

Следует отметить, что ряд из перечисленных факторов создает генетическую предрасположенность к кариесу зу­бов (степень выраженности редукции зубочелюстной сис­темы, строение челюстей, зубов, прикуса, состав и строе­ние их тканей).

Именно с учетом индивидуальной кариесрезистентности следует строить не только профилактические мероприя­тия, но и составлять план санации полости рта, выбирать тактику препарирования кариозной полости и пломбиро­вочные материалы, определять сроки контрольных осмот­ров, давать гарантию на качество лечения.

2.Хронический поверхностный кариес. Патологическая анатомия. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности лечения в зависимости от локализации.
Патанатомия.

Для поверхностного кариеса характерны нарушение твердости эмали, ее размягчение. Затем в области пятна происходит разрушение наружного слоя эмали, образуется дефект в виде конуса, вершина которого направлена к ден­тину. Дефект располагается только в пределах слоя эмали. Дентиноэмалевое соединение не повреждено В кариозном дефекте определяют следующие зоны:

Зона деструкции и распада эмалевых призм.

Зона деминерализации, содержание кальция уменьшено на 20%, снижена микротвердость, увеличена проницае­мость.

Зона гилерминерализации, содержит нормальное количе­ство кальция.

Зона прозрачного (склерозированного) дентина. Микро­скопическое изучение выявляет распад периферических участков эмалевых призм, увеличение межпризменных пространств.

Клиника и диагностика .

Жалобы; для поверхностного кариеса характерно воз­никновение кратковременной боли, в основном от химиче­ских раздражителей - сладкого, соленого, кислого. Возмож­но появление кратковременной боли от воздействия темпе­ратурных раздражителей, что чаще наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба, где более тонкий слой эмали. Возможно появление боли от механических факторов (при чистке зубов, зондировании пораженного участка). Нередко поверхностный кариес протекает бессимптомно.

Объективно; при осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокая полость в пределах эмали с неровными, иногда меловидно измененными краями, шероховатыми стенками и дном Шероховатость обнаруживается при зондировании, оно может быть болезненно: При исследовании зондом определяется измененный участок эмали с уменьшенной плотностью ткани, появляется выраженная пигментация эмали (светло-коричневое пятно), отмечается размягчение ткани, зонд погружается в размягченную эмаль на незначительную глуби­ну. В отдельным случаях поверхностный кариес может при остановиться При этом клинически отмечается наличие темной, плотной при зондировании пигментации, объясняющейся повышенной минерализацией.

Диагноз поверхностного кариеса ставится на основа­нии:

а) характерных жалоб на болевые ощущения.

б) обнаружении неглубокой кариозной полости или пигментированных фиссур на жевательной поверхности.

В сомнительных случаях, особенно при локализации ка­риозной полости на контактной поверхности, диагноз уточ­няют с помощью рентгенограммы. Значительные затрудне­ния возникают при диагностике поверхностного поврежде­ния в области естественных фиссур. 8 таких случаях допус­кается динамическое наблюдение - повторные осмотры через а-6 месяцев.

Дифференциальная диагностика.

Поверхностный кариес необходимо дифференцировать от гипоплазии эмали, эрозии твердых тканей зуба, флюоро­за, клиновидного дефекта.

При гипоплазииповерхность эмали в области дефекта гладкая, неразмягченная и безболезненная, Дефекты рас­положены симметрично на вестибулярных поверхностях, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов. При гипоплазии дефекты стабильны, а при кариесе со временем они увеличиваются.

При флюорозеигловидно-крапчатой формы нередко по­ражаются зубы всех групп. Эмаль имеет чаще матовый от­тенок, иногда меловидный, но сохраняет блеск. Имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. На эмали наблюдаются де­фекты, небольшие, округлой формы - крапинки. При эро­зивной форме флюороза дефекты более обширные и глу­бокие - эрозии.

Клиновидный дефект характеризуется типичной локали­зацией в области шеек зубов, имеет характерную форму. Обычно протекает бессимптомно.

Эрозия твердых тканей зубовимеет чашеобразную форму, дно ее гладкое, блестящее и твердое, как и у кли­новидного дефекта. Дефект овальной формы, расположен в поперечном направлении на наиболее выпуклой части губной поверхности зуба.

В отличие от поверхностного кариеса болевые ощущения при клиновидном дефекте и эрозиях, как правило, выраже­ны слабо или отсутствуют Однако в некоторых случаях болезненную реакцию вызывают раздражители всех видов, в том числе температурные и механические. При поверхно­стном кариесе более характерна боль от химических факторов.

3. Методики обследования больного с воспалением пульпы зуба.
ЗАПИСЬ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Объективное обследование включает опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, зондирование и ряд дополнительных методов.

Опрос направлен на определение давности возникновения болей, их характера, причинности, периодичности, продолжительности приступа, локализации.

При обследовании полости рта необходимо провести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению пациента, является причи­ной боли или неприятных ощущений.

Нарушение этого правила может привести к тому, что причина бес­покойства в первое посещение может быть не обнаружена, так как боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посеще­ние необходим для определения плана лечения.

При осмотре определяется вид кариозного дефекта, производится зондирование. Обычно при пульпите это глубокая кариозная полость со значительным количеством размягченного дентина. При зондировании дна в большинстве случаев отмечается резкая болезненность.

Термодиагностика - реакция зуба на температурные раздражители - один из самых старых физических методов исследования. Изучение реак­ции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона для резцов составляет 30°С (50-52°С - реакция на тепло; 17-22°С - на охлаждение). При воспалении пульпы происходит сужение индиф­ферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5-7°С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных ин­тенсивных или ноющих болей.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) - метод проверки электровозбу­димости нервных рецепторов пульпы. Он основан на определении поро­гового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении переменным электрическим током. Еще в 1866 г. A.Magito предложил использовать электрический ток для диагностики кариеса. Электрический ток позволяет воздействовать на пульпу зуба через твер­дые ткани, легко и точно дозируется, не повреждает тканей пульпы зуба, что позволяет применять ток многократно. Вследствие кратковременнос­ти исследования не успевают развиться кумулятивные и адаптационные явления. ЭОД позволяет судить о качественных и количественных нару­шениях в пульпе зуба, что помогает в постановке диагноза, дифференци­альной диагностике и контроле за эффективностью лечения при многих стоматологических заболеваниях. Наиболее полные исследования по этой проблеме бьли проведены в нашей стране Л.Р. Рубиным (1949-1976 гг.). ЭОД целесообразно проводить при глубоком кариесе, пульпите, перио­донтите, пародонтозе, травме зубов и челюстей, гайморите, остеомие­лите, опухолях челюстей, неврите лицевого и тройничного нервов, нев­ралгии тройничного нерва и т.д.

Пульпа интактных зубов реагирует на силу тока в пределах от 2 до 6 мкА. Снижение электровозбудимости до 60 мкА свидетельствует о преимущественном поражении коронковой пульпы, 60-100 мкА - корне­вой пульпы. Электровозбудимость пульпы различных групп зубов и у разных пациентов могут различаться, поэтому цифровые показатели ЭОД надо всегда рассматривать не изолированно, а в сочетании с результата­ми других клинических методов исследования, а также в сравнении с показателями электровозбудимости заведомо интактных зубов той же групповой принадлежности у этого пациента.

Рентгенологическое исследование при пульпите помогает опреде­лить наличие скрытой глубокой кариозной полости II класса, кариозную полость под пломбой, под коронкой, дентикли. С помощью рентгеноло­гического (и компьютерного) исследования также можно определить раз­меры полости зуба, количество корневых каналов, их проходимость, дли­ну, кривизну, а также контролировать качество лечения на этапах его проведения и завершения.

Реодентография (РДГ) является графической регистрацией пульси­рующего потока крови по сосудистой системе пульпы зуба при измене­нии его электрического сопротивления. Метод предназначен для диффе­ренциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, пульпита, конт­роля за лечением. Функциональное состояние сосудов пульпы служит на­дежным индикатором состояния пульпы.

РДГ проводят с помощью специального прибора - реодентометра. Диагностику состояния пульпы зуба осуществляют путем сравнения реодентограмм исследуемого зуба и симметричного интактного, а при отсут­ствии такового - соседнего интактного. Можно сравнивать РДГ с реопародонтограммой, зарегистрированной в области исследуемого зуба. Это возможно, поскольку сосудистое русло пульпы является ветвью сосудис­той системы пародонта, и их функциональное состояние при интактных зубах одинаково. Совпадения по конфигурации двух сравниваемых реограмм диагностируется как отсутствие изменений в пульпе исследуемого зуба. Наличие каких-либо различий свидетельствует о существовании из­менений в исследуемом зубе. При поверхностном и среднем кариесе функциональное состояние сосудов пульпы исследуемого зуба не изменя­ется. При глубоком кариесе повышается тонус сосудов пульпы (вазоконстрикция), амплитуда пульсовых колебаний в исследуемом зубе умень­шается. При лечении глубокого кариеса увеличение амплитуды РДГ на следующий день показывает положительную динамику, полное восста­новление конфигурации РДГ происходит через неделю. Если амплитуда РДГ зуба после лечения уменьшилась, то это свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса в пульпе. При остром серозно-гнойном пульпите регистрируется вазодилятация.

Одним из преимуществ реодентографии является безболезненность и безвредность ее для пульпы зуба, что позволяет проводить ее длитель­но, наблюдая за состоянием пульпы. Недостатком этого метода, так же как и ЭОД, является невозможность его использования, если исследуе­мый зуб покрыт металлической коронкой или имеет металлическую пломбу, контактирующую с десной.

История болезни включает:

Опрос больного.

Осмотр полости рта и причинного зуба.

Данные дополнительных методов исследования.

Схема записи истории болезни:

Анамнез заболевания.

Объективные данные.

Результаты дополнительных методов обследования.

Дневник лечения.

Средний кариес

Развитие воспалительного процесса в пульпарной камере зуба, полости, где располагаются нервные окончания и сосуды, рыхлая соединительная ткань, может быть следствием механического воздействия. Травма зуба, даже та, что не сопровождается переломом коронки, требует внимания специалиста «Хорошей стоматологии». Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет сохранить зуб в челюсти, предотвратить отмирание нерва и перехода воспалительного процесса на ткани периодонта.

Причины острого травматического пульпита

Развивается патологический процесс в пульпе в следующих случаях:

• нарушение целостности коронки, при котором пульпа может обнажиться и дополнительно инфицироваться;
• удар по поверхности зуба;
• оголение и травмирование пульпы при проведении стоматологического лечения.

Чаще всего повреждение нерва во время выполнения стоматологических манипуляций наблюдается при лечении глубокого кариеса. Удалить все разрушенные ткани и не повредить стенки пульпарной камеры бывает сложно. Если врач сверлом бормашины или зондом проникает в полость зуба, то нерв стараются сохранить. И только в том случае, если биологический метод лечения оказался неэффективным, то проводится депульпирование зуба с дальнейшим пломбированием.

Чаще прочих повреждаются резцы и клыки, так как именно на передние зубы выпадает наибольшее количество травм. Воспалительный процесс с равной вероятностью может развиться как в постоянных, так и в молочных зубках.

Симптомы

• Проявляется воспалительный процесс в травмированном зубе следующим образом:
• появляется дискомфорт и боль при накусывании;
• значительно повышается температурная чувствительность;
• боль и дискомфорт в покое при быстром развитии патологического процесса.

При переломе коронки или корня ждать симптомов не нужно. Это состояние уже само по себе требует обращения за медицинской помощью. В остальных случаях, после травмы допустимо наблюдать за состоянием зуба.

Лечение

Врачебная тактика при выявлении травматического пульпита определяется многими факторами, решающим из которых является степень вовлечения нерва и сосудов в патологический процесс, вероятность инфицирования содержимого пульпарной камеры.

На этапе осмотра и диагностики допустимо применение обезболивающих и противовоспалительных средств. Однако следует помнить, что они не способны привести к выздоровлению, а лишь облегчают состояние пациента на некоторое время.

Также применяются:

• консервативный метод лечения;
• полное или частичное удаление пульпы с последующим пломбированием.

Консервативное лечение (биологический метод) имеет свои показания и целый ряд ограничений. Шансы спасти нерв уменьшаются с каждым часом, так что откладывать визит к врачу при появлении симптомов – это вредить себе.

Биологический метод предполагает использование препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием. Они наносятся на область обнажения пульпы под временную пломбу. Дополнительно может быть назначено физиотерапевтическое воздействие, направленное на стихание воспалительного процесса и стимуляцию регенерации.

В течение нескольких дней после установки временной пломбы пациент находится под наблюдением врача. Появление боли и других неприятных симптомов в зубе свидетельствует о продолжающемся воспалении в пульпарной камере, что требует проведения полного или частичного удаления нерва. Стихание воспаления позволяет установить постоянную пломбу, сохранив зуб живым.

Хирургическое лечение подразумевает удаление пульпы, очищение корневых каналов и пломбирование. Такой способ лечения не является приоритетным в стоматологии, так как «мертвый» зуб менее устойчивый к физическим нагрузкам и более хрупкий. Однако, в большинстве случаев позднего обращения за медицинской помощью, у стоматолога не остается выбора.

Альтернативой полного удаления пульпы может быть метод частичного депульпирования, при котором удаляется только часть нерва из пульпарной камеры, а нервные волокна и сосуды, расположенные в корневых каналах, остаются нетронутыми.

Подобно биологическому методу лечения, после частичного удаления пульпы и установки временной пломбы, пациент проводит несколько дней под наблюдением. Лечение считается законченным в том случае, если у пациента нет проявлений воспалительного процесса и можно установить постоянную пломбу. Продолжающееся воспаление требует чистки каналов и их пломбирования.

Профилактика

Предотвратить травмирование зубов в быту и в спорте не всегда представляется возможным. Однако в наших силах своевременно обратиться в «Хорошую стоматологию» на станции метро Озерки для проведения лечения. Чем раньше будет проведено лечение кариеса, тем ниже риск развития травматического пульпита. Чем раньше будет начато лечение пульпита, тем выше вероятность того, что удастся сохранить сосудисто-нервный пучок, питающий и иннервирующий ткани зуба.

Цены на лечение зубов

(Pulpitis acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.

Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).

Острый гнойный пульпит

(pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкопо-добное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для

обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянис-той жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.

При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спро-ноцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита

Диагноз

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний

Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от гангрены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличие от острого периодонтита при пульпите наблюдается 11 риступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, продолжительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы определяются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирование, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции

полости зуба. Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит г невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер-па причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем ир-радиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица ноль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, продолжается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется II том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызывает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых приступов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве-ii но, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном

положении. Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верхнечелюстной пазухи. Дифференциально-диагностическими признаками, характерными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализация боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, точность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой рако-пипы. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование ими резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ.

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

(Pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей тройничного нерва. Нередко болевой приступ постепенно усилива-

я становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично слабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возоб­новляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размяг­ченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безбо­лезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска­ватором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зон­дирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или пре­кращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие трифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Микроскопическое исследование пульпы выявляет значитель­ное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается на­копление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко рас­ширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с по­ясом коллатерального воспаления вокруг него в виде переполнен­ных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике на­блюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Разви­тие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках об­разования множественных мелких абсцессов, в центре которых на­ходится скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов в области абсцесса дистрофически изменен или полностью рас­плавлен (рис. 12).

Рис. 12. Острый гнойный пульпит.

1 - резко расширенные сосуды; 2 -отек;

3 - диффузная лейкоцитарная ин­фильтрация; 4 - очаги гнойного рас­плавления ткани пульпы.

Острый травматический пульпит

(Pulpitis-acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, да­же без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром те­чении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механичес­кой травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактив­ных изменений, которые проявляются расширением сосудов и пе­реполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отвер­стию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникно­вение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серознокровянистой жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро ин­фицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возни­кает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, ха­рактерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пуль­пита . Дифференциально-диагностические признаки, позволяю­щие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных призна­ков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими за­болеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закры­той полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительнос­тью и интенсивностью болевого приступа. При кариесе боль прекращается непосредственно после устра­нения причины, при пульпите внешний раздражитель может спровоцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно

в пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика

острого пульпита

ТАБЛИЦА 1 (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний

Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от грены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличии от острого периодонтита при пульпите наблюдается приступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, про-жительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы опреде­ляются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирова­ние, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции полости зуба.

Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит с невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер­на причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем иррадиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица боль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, про­должается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется в том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызы­вает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых присту­пов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве­стно, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном положении.

Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верх­нечелюстной пазухи.

Дифференциально-диагностическими признаками, характер­ными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализа­ция боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, отечность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой раковины. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование или резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический фиброзный пульпит

(Pulpitis chronica fibrosa)

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиб­розном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой по­лости зуба и центральном расположении кариозной полости «от­сасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ною­щую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ною­щая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, мед­ленно успокаивается после устранения раздражителя. Характер­ным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.

При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая ка­риозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серо­вато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюш­ным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Ре акция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбуди мость пульпы снижена.

Определенную трудность вызывает диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости з (табл. 3).

Таблица 3- Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба

При патологоанатомическом исследовании основным измене­нием при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых волокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. Клеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией слоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации (рис. 13).

Рис. 13. Хронический фиброзный пульпит.

1 - слой одонтобластов истончен;

2 - фиброз коллагеновых волокон;

3 - гиалиноз стенок сосудов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Хронический гипертрофический пульпит

(Pulpitis chronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста. в анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

Объективно большая кари­озная полость заполнена мя­систым опухолеподобным об­разованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но

болезненна в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клиничес­ких особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая крово­точащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется сла­бо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого полипа, который об­разуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастания периодонтальных тканей при перфо­рации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зу­ба в прошлом.

Патологоанатомические из­менения пульпы при хроничес­ком гипертрофическом пульпи­те определяются во всех ее структурных элементах, прояв­ляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изме­нения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит наруше­ние анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лим­фатических сосудов, с другой четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического вос­палительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой гра­нуляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных воло­конец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхно­сти гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окра­ску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпите­лия слизистой оболочки (рис. 14).

рис. 14- Хронический гипертро­фический пульпит.

1 - полость зуба заполнена полипоз-ным разрастанием пульпы; 2 - в гра­нуляционной ткани очаги мелкокле­точной инфильтрации; 3 - верхушка полипа покрыта многослойным пло­ским эпителием.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. У в.: об. 6,3, ок. 10

Хронический гангренозный пульпит

(Pulpitis chronica gangraenosa)

Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпи­та при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой поло­сти зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является по­стоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражите­лей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Элек­тровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

Хронический гангренозный пульпит чаще других форм воспа­ления сопровождается патологическими изменениями апикально­го периодонта (табл. 4). На рентгенограмме можно выявить расши­рение периодонтальной щели и деформацию ее.

Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки

хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

При патологоанатомическом исследовании в коронковой пуль­пе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления.

Свод полости зуба часто раз­рушен на значительном протя­жении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом ганг­ренозном пульпите часто пред­шествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому по­верхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале

ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляци­онной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиб­розного хронического воспаления.

Одонтобласты дистрофически изменены, клеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза периваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых воло­кон (рис. 15).

р

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита (фиброзного, гипертрофического, гангренозного) представлены в табл. 5.

Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита