Лечебная физкультура при остеосинтезе большеберцовой кости. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом Возможные последствия травмы

Здравствуйте! Хочу рассказать свою историю сломанной ноги) 26.05.2018 по неосторожности был получен перелом. Диагноз, который поставили в больнице: закрытый перелом обеих костей голени в нижней трети со смещением отломков. В больнице настаивали на госпитализации, но я подписала отказ, после этого мне наложили гипс и тут я поняла, что на пятый этаж домой я добраться никак не смогу и поэтому все-таки решила остаться в стационаре.

Утром при обходе врачей предложили операцию, т.к. перелом достаточно сложный и в гипсе ходить пришлось бы месяца 2-3 и не факт, что кости срослись как положено. Операцию назначили на 31.05. В назначенный день, утром привезли в операционную, поставили спинальную анестезию, ниже пояса перестала чувствовать тут же, плюс анестезиолог наверное поставил снотворное, т.к. большую часть операции я проспала. За 30 минут до окончания я очнулась, боли конечно же не было, но все манипуляции, которые происходили за ширмой я чувствовала: как что-то долбили, пилили, вкручивали. В общей сложности все заняло около двух часов, после чего меня отвезли обратно в палату. Сказали больше пить (чтобы вышел весь наркоз как можно быстрее) и не поднимать голову от подушки в течение суток. Самочувствие по началу было очень хорошее, думала, что самое страшное уже позади, как оказалось зря)) Вечером анестезия отошла и начался АД! Боли были такие, что не знала куда себя деть, никакие обезболивающие не помогали абсолютно. Ночь прошла в муках, ни о каком сне не могло быть и речи. Утром немного отпустило, стало легче. Свозили на рентген, чтобы убедиться, что все прошло как положено)

Вот такая конструкция теперь красовалась в моей ноге) В этот же день хирург пришел на осмотр, сказал, что можно вставать на костыли и давать нагрузку ноге до 20 кг. Плюс было назначено физиолечение (магнит), лечебная гимнастика.

Передвигалась я с помощью таких костылей, очень удобные. Гипс после операции уже не накладывали, но на обеих ногах нужно было носить эластичные бинты и пить препарат Ксарелто (1 мес), чтобы не возник тромбоз, который очень часто возникает после операции на нижних конечностях.

На четвертый день после операции меня выписали домой. На пятый этаж я поднялась достаточно резво (минут за десять). А дома как говорится и стены лечат) Швы обрабатывала сама с помощью антисептика и накладывала пластыри Космопор (очень удобные в применении).

Через неделю после выписки начала выбираться из дома. Вывозили на прогулку, но слабость после таких вылазок была очень сильная к тому же к вечеру отекала нога больше обычного.

Ну а так не могу сказать, что реабилитация мне давалась очень тяжело...Дней через 20 после операции могла пройтись по улице на костылях с упором на обе ноги, даже три раза купалась в речке и озере) в воду правда заходила при помощи друзей, а плавала сама (в воде нога себе чувствовала как здоровая). Ровно через месяц перешла на один костыль, через полтора начала ходить уже без них. Да, сначала было страшно, что пять что-нибудь сломаю, но страх быстро прошел, ведь это такой кайф ощущать себя снова полноценным человеком). Хромота оставалась достаточно долго.. Да и сейчас иногда при сильно долгой ходьбе могу начать прихрамывать, но это уже почти никому не бросается в глаза.

В общем, подводя итог всему выше сказанному: я очень рада, что согласилась на данную операцию, т.к. реабилитация занимает в разы меньше времени.

а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом :
- Относительные показания : переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
- Противопоказания : переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.

б) Предоперационная подготовка . Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- (7% случаев)
- Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
- Неправильное сращение
- Повреждение нервов (чаще малоберцового)
- Развитие синдрома замкнутого пространства
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ . Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы операции :
- Расположение пациента
- Разрез кожи
- Вскрытие костномозгового канала
- Введение направляющего стержня
- Рассверливание костномозгового канала
- Установка штифта
- Ушивание кожи, установка дренажа

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
- Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
- В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.
- Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.

и) Меры при специфических осложнениях . Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение.
- Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства.
- Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка - через 10 дней после операции.
- Активизация: сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность.
- Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах.
- Период нетрудоспособности: 6-10 недель.

л) :
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа

1. Расположение пациента . Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.

2. Разрез кожи . Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.

3. Вскрытие костномозгового канала . После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.

Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня . В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Рассверливание костномозгового канала . Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.

6. Установка штифта . После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.

Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).

7. Ушивание кожи, установка дренажа . В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.

Альтернативным способом внутренней фиксации переломов диафиза большебер: вой кости является накостный остеосинтез по АО.

Однако применение его целесообразно ограничить случаями оскольчатых пе] ломов верхней и нижней трети и косых с большой плоскостью переломов верхи трети диафиза большеберцовой кости. Открытые переломы I, II степени тяжес не являются противопоказанием для накостной фиксации.

Разрез кожи производят строго прямо на 1 см кнаружи от гребня большеберцов! кости (рис. 11.40). В нижней трети голени линия разреза огибает медиальщ лодыжку. Надкостницу отделяют не более чем на 1-2 мм от линии излома. Кш новидный или косой перелом репонируют (лучше непрямым способом) и удержиа ют фрагменты с помощью репозиционных зажимов. Ключевой момент операции введение 2-3 стягивающих межфрагментарных шурупов. Винты должны быть вве дены перпендикулярно к плоскости излома, при сложной конфигурации перелома - к «усредненной» плоскости. Отклонение от перпендикулярного направления боле чем на 20° приводит к смещению фрагментов (Johner et al., 1983). Если в качеств! межфрагментарного стягивающего шурупа используется кортикальный шуруп с резь бой по всей длине, то диаметр отверстия в близлежащем кортикальном слое должен быть как минимум равен наружному диаметру резьбы шурупа. В отдаленном кортикальном слое диаметр отверстия для винта на 0,1-0,2 мм превышает диаметр его тела. Для нарезания резьбы в отдаленном отверстии используется метчик, форма резьбовой части которого точно соответствует форме винта. Применять самонарезающие винты в качестве стягивающих АО (Швейцария) не рекомендуем.

При соблюдении указанных условий винт в процессе закручивания создает компрессию между отломками и, следовательно, отвечает за стабильность остеосинтеза.

«Ахиллесовой пятой» такой системы является соединение шуруп - резьбовое отверстие, запас прочности которого исчерпывается по мере затягивания винта и увеличения степени компресии. Для защиты этого соединения и улучшения функциональных свойств остеосинтеза необходимо дополнительно использовать узкую прямую 3,5 мм нейтрализационную (защитную) пластину, точно отмоделированную по форме контактной поверхности кости. Пластина размещается на медиальной или латеральной поверхности большеберцовой кости и фиксируется к каждому из основных фрагментов (отломков) как минимум двумя, а в верхней трети диафиза - тремя шурупами. Головки шурупов должны находиться в отверстиях пластины в нейтральной позиции. Для этого при сверлении отверстия для винта необходимо использовать универсальный направитель сверла. Неточное введение винтов в отверстие пластины может привести к неконтролируемому смещению фрагментов, потере стабильности фиксации, разрушению самого винта или же снижению запаса его прочности из-за развития предварительных напряжений в конструкции.

Для фиксации пластины к каждому из отломков допустимо использование самонарезающих винтов или же предварительное нарезание резьбы в обоих кортикальных слоях кости с помощью метчика. Дополнительное проведение стягивающего межфрагментарного винта через пластину значительно улучшает качество фиксации (рис. 11.41).

На всех этапах внутренней фиксации и особенно в процессе сверления рана орошается раствором антисептика. Перед закрытием раны обязательно выполнение дрени-

рования трубчатым дренажем. Фасцию сшивают только при отсутствии опасности развития компартмент-синдрома. Хорошая адаптация кожи без значительного нарушения ее микроциркуляции достигается с помощью одиночного или непрерывного шва по Донати или в модификации Алльговера. На 2-3 дня после операции назначается постельный режим. Конечности придается возвышенное положение. Вакуумный дренаж удаляется через 24-48 часов. Возможность ранних активных движений с первых дней после операции - главное достоинство стабильного остеосинтеза.

С 3-5 дня рекомендуется ходьба с костылями с частичной нагрузкой до 10 кг (вес конечности). Швы снимаются на 12-14 сутки. Через 6, 12 недель обязателен рентгенологический контроль. При отсутствии рентгенологических и клинических признаков нестабильности, наличии элементов сращения рекомендуется увеличение нагрузки весом, которая доводится до полной обычно к 12-16 неделям после операции.

Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости

В соответствии с классификацией АО под проксимальным отделом большеберцовой кости понимается ее сегмент, расположенный в условном квадрате, верхней стороной которого является линия, проведенная через суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости между двумя крайними точками наружнеого и внутреннего мыщелков. Повреждения, локализующиеся в условном квадрате, могут быть внутрисуставными или внесуставными. И те и другие нередко сочетаются с сосудисто-нервными повреждениями. При лечении внесуставных проксимальных переломов голени необходимо решить две задачи:

1) восстановление соответствия оси диафиза и плато;

2) создание адекватной стабильности.

Для стабилизации «высокого» метафизарного перелома большеберцовой кости нужна значительная межфрагментарная компрессия с учетом большой длины рычага и веса сегмента конечности ниже перелома. Применение межфрагментарных стягивающих винтов для этой цели невозможно при поперечных и близких к ним переломах. Поэтому задача межотломковой компресии решается с помощью самой пластины, которая в этом случае используется как компрессионная. Однако отсутствие жесткого соединения между прямой пластиной и элементом, посредством которого она соединяется с отломками, приводит к значительному эксцентриситету аксиальной сдавливающей силы, возникновению кроме силы, действующей по оси, изгибающего момента (X. А. Янсон, 1975). Следствием этого является образование клиновидной щели между отломками, уменьшение площади контакта их друг с другом, потеря стабильности, изменение оси голени. Поэтому при остеосинтезе внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости многими авторами рекомендуется применение сразу двух прямых пластин, что, несомненно, увеличивает травматичность. Более биологичны, на наш взгляд, предложенные АО в 1959 году для остеосинтеза бедра угловые пластины. Использование их позволяет, благодаря наличию жесткого соединения между клинком и накостной частью, перенести аксиальную сдавливающую силу в пределы ядер сечений сегмента, что делает излишним применение еще одной пластины.

Относительным недостатком использования угловых пластин является более слож-

голени без импрессии (чистое раскалывание без уменьшения объема кости) и импрессионные (смятие кости с уменьшением ее объема) и с сочетанием раскалывания и импрессии.

Хирургическое лечение повреждений плато большеберцовой кости направлено на реконструкцию суставной поверхности, поврежденных связок и менисков, восстановление оси сегмента, создание адекватной стабильности и, следовательно, предпосылок для раннего функционального лечения.

Достаточный обзор поверхности одного из мыщелков дает дугообразный наружный или внутренний доступ, который начинается в проекции щели сустава латерально или медиально и, изгибаясь, продолжается вниз на 0,5-1,0 см кнаружи от бугристости и гребня большеберцовой кости. Если необходим осмотр плато с обеих сторон, то выполняют прямой продольный срединный передний разрез в области коленного сустава с экономным отсепаровыванием кожно-подкожных лоскутов в стороны. Связки, поддерживающие надколенник, рассекают парапателлярно и отделяют от капсулы сустава. Последнюю рассекают поперечно с обеих сторон от связки надколенника, ниже и параллельно мениску. Мениск отводят кверху. Чтобы выделить латеральную поверхность большеберцовой кости, нужно отделить мышцы-разгибатели от латерального мыщелка. Однако при этом необходимо минимально девитализировать костные фрагменты, оставляя их связь с мягкими тканями. В случае очень сложных бикондилярных разрушений расширенная экспозиция плато большеберцовой кости может быть получена Z-об- разным рассечением связки надколенника и поднятием кверху надколенника, крыловидных связок, обоих менисков и капсулы сустава. В этих случаях в конце операции шов пересеченной связки дополняется наложением разгрузочной проволочной петли между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бугристостью большеберцовой кости.

При неполных внутрисуставных переломах плато без импрессии применяется 3,5 мм узкая прямая, Т-образная или L-образная опорная пластина. Пластину точно моделируют и фиксируют к основному (дистальному) фрагменту со стороны повреждения тремя-четырьмя кортикальными шурупами. Делают контрольную рентгенографию и, убедившись в наличии конгруэнтности суставных поверхностей и отсутствии угловых деформаций, завершают фиксацию введением двух-трех межфрагментарных компрессирующих губчатых винтов (рис. 11.44, а, б). В случае фронтальной ориентации плоскости излома стабилизации достигают с помощью двух-трех спонгиозных шурупов, имплантируемых в передне-заднем направлении (рис. 11.44, в, г.).

При неполном внутрисуставном импрессионном переломе вдавленный фрагмент репонируют, замещая образовавшийся в метафизе дефект губчатой костью. Необходимость костной пластики определяется уже в ходе предоперационного планирования. Трансплантат должен быть взят из донорской зоны до экспозиции перелома. Если имеется центральная импрессия без раскалывания, то репозиция и тромбовка губчатой костью дефекта производятся через окно в кортикальном слое мыщелка. Стабилизации достигают введением одного-двух спонгиозных шурупов параллельно плато (рис. 11.45.1, 11.45.2). Результаты репозиции должны быть подтверждены контрольными рентгенограммами. В случае сочетания вдавления с раскалыванием доступ к вдавленному участку кости, его репозиция и замещение дефекта метафиза губчатым трансплантатом возможны со стороны самого перелома. После репозиции перелом временно фиксируют спицами Киршнера. Последние вводят со стороны повреждения, перфорируя кожу на противоположной стороне и оставляя над костью концы спиц не более 1-2 мм. Такой прием дает возможность в дальнейшем удалить спицы тракцией за их дистальные концы и позволяет беспрепятственно разместить пластину на сломанном мыщелке с целью окончательной

стабилизации. Результаты репозиции контролируют рентгенографически. Если суставные поверхности конгруэнтны и имеется соответствие оси диафиза и плато большеберцовой кости, то отломки фиксируют опорной пластиной и межфрагментарными губчатыми винтами (рис. 11.46, 11.47). При наличии сопутствующих повреждений менисков и связок, выявленных визуально и с помощью нагрузочных тестов после стабилизации костных повреждений, операцию необходимо завершить восстановлением этих анатомических структур.

Особенности хирургического лечения полных внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости определяются характером разрушения плато и метафиза. Если внтурисуставной и метафизарный компоненты перелома неоскольчатые (простые по АО), то репозиция и временная фиксация спицами Киршнера не представляют больших затруднений. Окончательная стабилизация достигается с помощью специальной латеральной опорной пластины для головки большеберцовой кости (LTHBF). Данная конструкция имеет специальную форму проксимальной части в соответствии с анатомией верхнего конца большеберцовой кости и отличается большей жесткостью и прочностью в сравнении с Т- и L-пластинами, так как сочетает в себе свойства опорной, нейтрализационной и компрессионной (рис. 11.48). Если при полном внутрисуставном переломе имеется оскольчатое разрушение одного мыщелка в сочетании с простым метафизарным компонентом перелома, то на первом этапе вмешательства целесообразно произвести репозицию и временную фиксацию спицами к метадиафизу мыщелка с интактной суставной поверхностью. Обычно им оказывается внутренний мыщелок большеберцовой кости. Дальнейшие действия хирурга до окончательной стабилизации аналогичны тем, которые описаны для неполного внутрисуставного перелома с раскалыванием и импрессией. На заключительном этапе фиксация достигается использованием LTHBF-пластины или (реже) двух пластин (Т- и L-образной в сочетании с "/3 - трубчатой) (рис. 11.49).

При наличии оскольчатого разрушения суставных поверхностей обоих мыщелков репозиция и фиксация представляют наибольшие трудности. На первом этапе необходимо реконструировать плато и временно фиксировать фрагменты спицами Киршнера, после чего заполнить дефект метафиза губчатой костью. Следующий шаг - временная фиксация метаэпифиза к диафизу спицами с восстановлением правильных осевых взаимоотношений. После контрольной рентгенографии заменяют спицы Киршнера на накостную фиксацию одной или двумя пластинами аналогично описанному выше.

Особого подхода требуют оскольчатые переломы плато в сочетании с оскольчатыми метафизарными разрушениями, нередко распространяющимися на диафиз большеберцовой кости. Как правило, подобные повреждения сопровождаются значительной травмой мягкий тканей. Вариантом выбора в этих случаях является только реконструкция плато с фиксацией двумя-тремя губчатыми шурупами и наложение вне зоны повреждения, то есть с перекрытием коленного сустава, аппарата внешней фиксации. Через 2-3-4 недели, после улучшения трофики мягких тканей необходимо выполнить перемонтаж аппарата с целью освободить коленный сустав или же заменить внешнюю фиксацию на внутреннюю.

С 3-5 суток послеоперационного периода, после уменьшения болевого синдрома, необходимо начать активные и пассивные движения в коленном суставе. Через 4, 8, 12 недель выполняются контрольные рентгенограммы. Начало нагрузки весом при положительной рентгенологической и клинической картине возможно при простых внутрисуставных повреждениях через 8-10 недель с момента операции, а при оскольчатых, импрессионных переломах плато - через 12-16 недель.

Рис. 11.40. Доступ к диафизу большеберцовой кости: на 1 см кнаружи от гребня, внизу огибает медиальную лодыжку

Рис. 11.41. Оскольчатый перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости, фиксированный стягивающими шурупами и нейтрализационной пластиной:

а, б - вид перелома до операции; в, г - состояние после накостного остеосинтеза.

Стрелками обозначены три стягивающих винта, создающие межфрагментарную компрессию и, следовательно, стабильность фиксации. Один из винтов введен перпендикулярно плоскости излома через пластину, два других - вне ее

Рис. 11.42. Рентгенограммы больного М., 37 лет. Диагноз - закрытый неосложненный оскольчатый перелом проксимального метафиза правой большеберцовой кости, подголовчатый перелом малоберцовой кости:

а - до операции; б - остеосинтез угловой компрессионной пластиной;

в - через 16 недель - сращение

Рис. 11.43. Пациент Б., 33 лет, старший мастер, 05.10.95 сбит автомашиной. Диагноз - сочетанная травма, открытый I степени многооскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости, перелом верхней трети малоберцовой кости (а), ушиб мягких тканей голени на уровне перелома, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, перелом стернального конца правой ключицы. Произведен туалет раны голени, наложено демпферированное скелетное вытяжение за пяточную кость. По мере заживления раны, уменьшения болей, отека конечности пациент начал осуществлять движения в коленном суставе, доводя их объем до 90°. Через 40 дней после травмы выполнена операция - остеосинтез угловой мостовидной пластиной с ограниченным контактом с размещением имплантата по медиальной поверхности большеберцовой кости (б). К этому времени сохранялась патологическая подвижность в зоне перелома, клиническая проба была отрицательной. Контактная поверхность отломков выделена экстрапериостально. Сформировавшийся фиброзный регенерат не разрушался. Накостная часть пластины фиксирована к дистальному отломку нейтрально четырьмя кортикальными винтами. Рана дренирована двумя трубчатыми дренажами на 48 часов. Дополнительной иммобилизации не было. Через 5 суток после операции пациент ходил с костылями, ставя ногу на пол. Через 6 недель - периостальное сращение и полный объем движений в смежных суставах. Рекомендовано начало опоры на ногу, которая доведена до полной к 10 неделям после операции. Через 122 дня после травмы и 82 дня после операции приступил к работе. По прошествии 17 недель констатировано сращение перелома (в). Конструкция удалена через 7 месяцев после остеосинтеза (г). Результат по Шварцбергу через 1 год - 3,0 (отлично)

Рис. 11.44. Остеосинтез при неполных внутрисуставных переломах без импрессии суставной поверхности: а, б - линия излома ориентирована в сагиттальной плоскости; в, г - линия излома расположена фронтально

Рис. 11.45.2. Клиническое наблюдение. Лечение вдавленного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости: а - компьютерная томограмма; б - остеосинтез с поднятием вдавленного фрагмента мыщелка

Рис. 11.45.1. Этапы остеосинтеза при импрессионном без раскалывания переломе латерального мыщелка большеберцовой кости:

а - вид перелома до операции; б - поднятие вдавленного фрагмента через окно в наружном мыщелке большеберцовой кости;

в - состояние после костной пластики и введения позиционного шурупа

Рис. 11.46. Этапы остеосинтеза при неполном внутрисуставном переломе с раскалыванием и импрессией: а - вид перелома до операции; б - репозиция с замещением дефекта губчатой костью, временная фиксация спицами Киршнера; в - окончательный результат

>ис. 11.45.1.

Рис. 11.45.2.

Рис. 11.47. Клиническое наблюдение остеосинтеза импрессионного оскольчатого перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости у пациента Л., 25 лет, опорной Т-образной пластиной и компрессирующими губчатыми винтами:

а - до операции; б - через 12 недель после остеосинеза - восстановление функции

Рис. 11.48. Использование латеральной опорной пластины для головки большеберцовой кости при полных внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости:

а - вид спереди; б - вид сбоку.

Рис. 11.49. Остеосинтез L-образной и третьтрубчатой пластиной полного внутрисуставного перелома проксимального сегмента большеберцовой кости с оскольчатым разрушением латерального мыщелка

Остеосинтез применяют только при неудачной закрытой репозиции отломков («невправимые»), а также у больных, отломки у которых не представляется возможным удержать в правильном положении под гипсовой повязкой («неудержимые»). Приступая к операции, следует иметь в виду вероятность как общих, так и местных (некроз кожи, нагноение) осложнений. Она может быть предпринята лишь тогда, когда имеется возможность точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно обездвижить. Из-за частых осложнений к операции остеосинтеза на голени прибегают редко, руководствуясь строгими показаниями.

Хирургический доступ к большеберцовой кости.

Применяют передненаружный, передний, задневнутренний и задний доступы. Удобным для производства внутреннего остеосинтеза является передненаружный доступ. Большеберцовую кость на всех уровнях обнажают слегка дугообразным передненаружным разрезом длиной от 10 до 15 см. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости; начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5- 1 см кнаружи.

Кожный лоскут при этом не формируют. Затем одним разрезом рассекают все ткани до кости (рис. 57). Надкостницу отслаивают на ограниченных участках - только на месте установления конструкции. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки как можно на большем протяжении были связаны с окружающими тканями.

Интрамедуллярныйостеосинтез.

Показания.

Остеосинтез большеберцовой кости проводят на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина центрального отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети - не менее 10 см. Метод применяют при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что оперативные вмешательства на голени часто осложняются некрозом тканей и вторичным нагноением, строго подходят к выбору показаний к применению этого метода.

Противопоказаниями являются общее тяжелое состояние пострадавшего (кровопотеря, шок и др.), наличие в области предполагаемой операции ссадин, гнойничковых заболеваний кожи. Внутрикостную фиксацию стержнем не следует применять при многооскольчатых переломах, когда не представляется возможным надежно обездвижить фрагменты.

Техническое оснащение.

Для выполнения операции необходимы: 1) стержни для фиксации большеберцовой кости; 2) однозубые крючки; 3) костные щипцы; 4) крючки для извлечения стержня; 5) насадка.

Применяют желобоватые стержни из набора «Остеосинтез». Длина необходимого стержня определяется путем измерения расстояния от места предполагаемого введения и до голеностопного сустава, что делают на здоровой ноге.

Методика.

При переломах на границе верхней и средней трети в средней трети гвоздь вводят с проксимального отломка через метафиз большеберцовой кости или через площадку над бугристостью большеберцовой кости. 2-й способ введения не требует изгиба штифта, и он может быть большего диаметра. При переломах в нижней трети гвоздь лучше вводить через внутреннюю лодыжку. Целесообразно стержень вбивать через короткий отломок, что дает более надежную фиксацию.

При введении изогнутого стержня в костномозговую полость обездвиживание достигают фиксацией его в 3 точках, а при введении через площадку над бугристостью большеберцовой кости - по всему длиннику.

Введение стержня через метафиз большеберцовой кости.

Обезболивание внутрикостное. Место перелома обнажают передненаружным хирургическим доступом. Обнозубыми крючками приподнимают отломки; если есть интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Надкостницу на концах отломков стараются дополнительно не повреждать. Второй дугообразный разрез наносят над бугристостью большеберцовой кости длиной 3 - 4 см. Место для введения штифта выбирают на уровне бугристости, отступя от нее кнутри на 1,5 см. В этом месте продольно рассекают надкостницу, и в кортикальном слое просверливают канал, равный диаметру штифта, под углом 30° к длиннику кости. Такое направление канала обеспечивает правильное введение штифта.

Стержень вбивают в сделанный канал до выстояния его на 0,5 - 1 см из костномозговой полости центрального отломка. Отломки сопоставляют и удерживают в правильном положении костными щипцами. Стержень забивают в периферический отломок так, чтобы он выстоял на месте введения из кости на 1 см. В момент забивания стержня следят, чтобы не образовался диастаз между отломками (рис. 58, а).

Введение стержня через внутреннюю лодыжку.

Обезболивание внутрикостное. Передненаружным хирургическим доступом обнажают отломки. 2-й продольный разрез длиной 3 см проводят над внутренней лодыжкой. Сверлом в лодыжке делают канал под углом 30°, через который вводят гвоздь в периферический отломок, а затем и в центральный.

Введение стержня через площадку над бугристостью большеберцовой кости.

Операция выполняется по такому же плану, как и предыдущая. Различие состоит в следующем. Конечность сгибают в коленном суставе до 90°. Дугообразный разрез кожи делают от верхушки надколенника и до бугристости большеберцовой кости, после чего продольно рассекают связку надколенника, находят площадку над бугристостью большеберцовой кости, в которой по прямой линии и длиннику кости шилом делают отверстие в костномозговую полость. Через это отверстие забивают прямой стержень вначале в центральный, а затем в периферический отломки (рис. 58,б).

Послеоперационное лечение.

После операции на 10-12 дней (до снятия швов) конечность фиксируют двумя боковыми гипсовыми лонгетами, а затем гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра. При удовлетворительном общем состоянии больного на 2-е сутки на ограниченное время ему разрешают подниматься с помощью костылей. При условии достижения прочной фиксации отломков и при наличии их хорошего торцового упора через 3 - 4 нед после операции разрешают дозированную нагрузку на конечность.

Остеосинтез пластинками.

Остеосинтез пластинками с предварительным сдавлением контрактором особенно показан с целью фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов может быть применен и в средней трети.

При остеосинтезе отломков большеберцовой кости применяют пластины Анкина, Демьянова, Каплана - Антонова, Калнберза, Полякова, Сиваша, Ткаченко и др.
Делают передненаружный хирургический разрез длиной 12-15 см. Обнажают наружную поверхность большеберцовой кости. Кожу разрезают слегка дугообразным доступом, отступя от гребня большеберцовой кости на 0,5 см. Кожный лоскут не формируют. Продольно рассекают подкожную клетчатку и надкостницу, которую экономно отслаивают только в области установления пластинки. При фиксации отломков в верхней или нижней трети пластинки нагибают, придают им форму кости в этих местах или долотом выравнивают в отломках место для их постановки.

Пластинку устанавливают таким образом, чтобы центр ее находился на месте перелома. После остеосинтеза редкими кетгутовыми швами зашивают надкостницу, подкожную клетчатку. На кожу накладывают редкие шелковые или капроновые швы, чтобы не было ее натяжения.

Стабильный остеосинтез пластинками Ткаченко позволяет не применять внешней иммобилизации и через 3 нед после операции приступить к дозированной нагрузке на оперированную конечность (рис. 59).

Остеосинтез винтами.

Остеосинтез винтами применяют при косых и винтообразных переломах болыпеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что невозможно фиксировать отломки 2 винтами из-за небольшого протяжения линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В 1-м случае можно ограничиться фиксацией одним винтом, во 2-м - используют пластинку с дополнительным отверстием в центре. При этом после сопоставления отломков пластинку укладывают на большеберцовую кость. 1-й винт проводят через центральное отверстие, чем достигают фиксации отломков на месте перелома, а затем 6 винтами конструкцию закрепляют на центральном и периферическом отломках.

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

небольшое повреждение мягких тканей;
малая потеря крови;
стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
непродолжительное время операции;
быстрое восстановление функций конечности;
отсутствие необходимости гипсования конечности;
возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.