Мозговая атака Метод мозговых атак (мозговой штурм) - это групповое решение творческой проблемы, обеспечиваемое и облегчаемое рядом особых приемов. Мозговая атака была предложена в конце 30-х годов как метод, направленный на активизацию творческой мысли, для этого

Твердая мозговая оболочка, dura mater, представляет собой блестящую, беловатого цвета оболочку из плотной фиброзной ткани с большим количеством эластических волокон.

Ее наружная шероховатая поверхность обращена к внутренней поверхности позвоночного канала и костей черепа; своей внутренней гладкой блестящей поверхностью, покрытой плоскими эпителиоидными клетками, она направлена к паутинной оболочке.

Твердая оболочка спинного мозга

Твердая оболочка спинного мозга, dura mater spinalis , образует широкий, вытянутый сверху вниз цилиндрической формы мешок.

Верхняя граница этой оболочки располагается на уровне большого затылочного отверстия, по внутренней поверхности которого, а также лежащего ниже I шейного позвонка срастается с их надкостницей. Кроме того, она плотно связана с покровной мембраной и с задней атлантозатылочной мембраной, где ее прободает позвоночная артерия. Короткими соединительнотканными тяжами оболочка прикрепляется к задней продольной связке позвоночного столба.

Оболочки спинного мозга, meninges medullae spinalis ;

По направлению книзу мешок твердой оболочки несколько расширяется и, достигнув II-III поясничного позвонка, т. е. ниже уровня спинного мозга, переходит в нить (твердой оболочки) спинного мозга, filum terminale externum, которая прикрепляется к надкостнице копчика.

Отходящие от спинного мозга корешки, узлы и нервы твердая оболочка окутывает в виде влагалищ, расширяющихся по направлению к межпозвоночным отверстиям и принимающих участие в фиксации оболочки.

Оболочки спинного мозга,
meninges medullae spinalis;

вид сверху.

Твердую оболочку спинного мозга иннервируют ветви мозговой оболочки спинномозговых нервов; кровоснабжают ветви позвоночных артерий и ветви пристеночных артерий грудной и брюшной частей аорты; венозная кровь собирается в венозные позвоночные сплетения.

Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali , представляет собой крепкое соединительнотканное образование, в котором различают наружную и внутреннюю пластинки.

Наружная пластинка, lamina externa, имеет шероховатую поверхность, богатую сосудами, и прилегает непосредственно к костям черепа, являясь их внутренней надкостницей. Проникая в отверстия черепа, через которые выходят нервы, она охватывает их в виде влагалища.

С костями свода черепа твердая оболочка головного мозга связана слабо, за исключением мест прохождения черепных швов, а на основании черепа она крепко сращена с костями.

У детей до заращения родничков соответственно их расположению твердая оболочка головного мозга плотно срастается с перепончатым черепом и тесно связана с костями свода черепа.

Твердая оболочка головного
мозга, dura mater encephali ;

вид справа и сверху.

Внутренняя пластинка, lamina interna, твердой оболочки головного мозга гладкая, блестящая и покрыта эндотелием.

Твердая оболочка головного мозга образует отростки, которые располагаются между частями мозга, разделяя их.

По линиям прикрепления отростков твердой оболочки головного мозга в ней образуются пространства, имеющие на поперечном разрезе призматическую или треугольную форму - синусы твердой мозговой оболочки , представляющие собой коллекторы, по которым венозная кровь из вен головного мозга, глаз, твердой оболочки и черепных костей собирается в систему внутренних яремных вен.

Эти пространства - синусы - имеют туго натянутые стенки, при разрезе не спадаются, клапаны в них отсутствуют. В полость ряда синусов открываются эмиссарные вены, посредством которых синусы через каналы в костях черепа сообщаются с венами покровов головы.

Твердая оболочка головного мозга иннервируется менингеальными ветвями тройничного и блуждающего нервов, симпатическими нервами от периартериальных сплетений (средней менингеальной артерии, позвоночной артерии, а также пещеристого сплетения), ветвями большого каменистого нерва и ушного узла; иногда в толще некоторых нервов имеются внутриствольные нервные клетки. Большая часть нервных ветвей мозговой оболочки следует по ходу сосудов этой оболочки, за исключением намета мозжечка, где сосудов в отличие от других участков твердой оболочки головного мозга мало и где большая часть нервных ветвей следует независимо от сосудов.

Нервы твердой оболочки головного мозга :

А-область средней черепной ямки:

1 - тройничный узел; 2 - сплетение аркад; 3 - средняя менингеальная артерия; 4 - менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва; 5-средний менингеальный нерв; 6 - каменистая ветвь средней менингеальной артерии и сопровождающие ее нервы; 7 - верхняя барабанная артерия и сопровождающие ее нервы.

Первая ветвь тройничного нерва - глазной нерв посылает стволы к твердой оболочке головного мозга области передней черепной ямки, передним и задним участкам свода черепа, а также к серпу большого мозга, достигая нижнего сагиттального синуса, и к намету мозжечка (ветвь намета). Вторая и третья ветви тройничного нерва, верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв, посылают среднюю ветвь мозговой оболочки к оболочке области средней черепной ямки, намету мозжечка и серпу большого мозга. Указанные ветви распределяются и в стенках близлежащих венозных синусов.

К твердой оболочке головного мозга области задней черепной ямки, вплоть до намета мозжечка, и к стенкам поперечного и затылочного синусов тонкую ветвь мозговой оболочки посылает блуждающий нерв. Кроме того, в иннервации твердой оболочки головного мозга в той или иной степени могут принимать участие блоковый, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.

Кровоснабжается твердая оболочка головного мозга ветвями, подходящими от верхнечелюстной артерии (средняя менингеальная артерия); от позвоночной артерии (ветви к мозговой оболочке); от затылочной артерии (менингеальная ветвь и сосцевидная ветвь); от глазной артерии (от передней решетчатой артерии - передняя менингеальная артерия). Венозная кровь собирается в близлежащих синусах твердой оболочки головного мозга.

Внутри черепного свода существует два слоя твердой мозговой оболочки,
плотно соединенные трабекулами. После того, как они проходят через большое
отверстие в шейный позвоночный канал, эти два слоя практически полностью
разделяются и становятся независимыми друг от друга. Наружный слой, которым в
черепе является эндост (внутренний периост) костей черепа, продолжается внутри
шейного канала как периост шейных позвонков и внутренняя «обшивка»
позвоночного канала. Внутренний слой становится твердой мозговой оболочкой
позвоночника и свободно облегает спинной мозг. В шейном отделе твердая мозговая
оболочка позвоночника начинается в большом отверстии (к которому она плотно
прикреплена по его периферии) и спускается по позвоночному каналу с
минимальными прикреплениями к другим фасциям и костям. Она образует
свободные оболочки, сопровождающие нервные корешки позвоночника, выходящие
из спинного мозга. Эти оболочки, подобно паутинным оболочкам, заканчиваются в
межпозвоночном отверстии.

Места прикрепления твердой мозговой оболочки находятся не внутри
позвоночного канала; внутри него твердая оболочка движется относительно
независимо от паутинной оболочки и от позвонков. Места прикрепления твердой
оболочки ограничены большим отверстием, С2, СЗ и S2. Это способствует
относительно незатрудненному движению спинного мозга внутри позвоночного
канала; в противном случае мы бы растягивали и напрягали наш спинной мозг при
любых движениях спины или шеи.

Как можно сохранить Здоровье? Остеопатия – способ комплексного мануального лечения позвоночника, нацеленный на главную причину болезни.
..................................................................................................................................................

Пространство между твердой мозговой оболочкой позвоночника и
внутренним периостом позвонков (в особенности два внутрикраниальных слоя
твердой мозговой оболочки) называется эпидуральной полостью (или
пространством). В этой полости содержится большое количество ненатянутой
ареолярной ткани и венозное сплетение (подобное системе венозного синуса в
черепе), данная полость упрощает движение между твердой мозговой оболочкой
позвоночника и оболочкой, устилающей канал.

Твердая мозговая оболочка позвоночника прикрепляется к большому
отверстию и к задней части тел позвонков С2 и СЗ. С клинической точки зрения это
означает, что заболевания, нарушающие подвижность внутри позвоночного канала,
будут часто проявляться в виде дисфункции верхнего шейного отдела позвоночника
и поражения затылка острой болью. Твердая оболочка позвоночника соединяется
волокнистыми полосками с задней продольной связкой; однако эта связка не
ограничивает дуральную трубку так, как места прикрепления к С2, СЗ и S2 (РИС. 2-2).

Поперечный разрез шейного отдела позвоночника

Мне приходилось наблюдать много примеров поражений копчика, которые
этиологически были связаны с болью в верхней части шеи и/или в голове. Я только
что успешно закончил лечение 28-летней женщины, головные боли которой я
устранил функциональной коррекцией соматической дисфункции позвоночника в
месте грудного и поясничного соединения. Моя пациентка мучалась головными
болями примерно в течение года. Дисфункция явилась результатом неоднократных
чрезмерных растяжений и перенапряжений в ходе гимнастических тренировок.

А вот другой пример боли в голове/шее, вызванной дисфункцией/травмой
нижнего отдела позвоночника. Моей пациенткой была попавшая в автомобильную
катастрофу 8-летняя девочка, у которой была повреждена верхняя часть грудной

клетки. Диагностическое обследование не выявило никаких переломов. Несколько
недель спустя после несчастного случая у нее возникла постоянная боль в области
лба, а также церебральная дисфункция, проявившаяся в виде отставания в школе и
подтвержденная психологом. Краниальная дисфункция была вызвана
преимущественно ретракцией лобной кости до компрессии очевидно вследствие
гипертонуса мембраны. Коррекция поражения верхнего грудного отдела с
использованием функциональной расслабляющей техники спонтанно устранила
дисфункцию лобной кости и моментально излечила головную боль, а затем
постепенно улучшилась успеваемость девочки в школе.

Поясничное эпидуральное пространство часто использовалось в 60-х годах
XX века для помещения в него анестезирующих средств во время родов. В
результате ослаблялись болезненные ощущения во время схваток при минимальном
ослаблении силы схваток. В наши дни данная техника менее популярна из-за
различных возможных осложнений.

Восстановление баланса твердой мозговой оболочки - связующее звено между миофасциальным растяжением и краниосакральной терапией. В то время, как восстановление баланса является необходимым элементом краниосакральной терапии, оно не всегда является нужным при миофасциальном растяжении. Однако есть случаи, когда невозможно выполнить миофасциальное расслабление обычным путем, и кажется, ничто не может помочь. Ограничения предугадываются больше интуитивно, чем ощущаются. И, несмотря на все растяжения, имеются признаки ограничения.

Есть четыре случая при выполнении миофасциального растяжения, когда необходимо провести восстановление баланса твердой мозговой оболочки:

1. Пациент, лежащий на столе, вполне симметричен, но при вставании выявляется асимметрия;

2. Миофасциальная структура, которая подлежит растягиванию или не реагирует вообще, или поддается очень слабо. Это часто происходит при растяжении длинных мышц, выпрямляющих туловище и мышц живота;

3. Коррекция исчезает, как только ослабится новый захват. Это зачастую происходит при расслаблении мышц, прикрепляющихся к основанию черепа и похоже на эластичный резиновый бинт, тотчас же возвращающийся в свое нерастянутое положение;

4. Руками ощущается, что что-то еще надо было бы растянуть, но врач не в состоянии определить эту структуру. В этих то случаях восстановление баланса покажет, успешно или нет проведено лечение.

Например, я работал с пациентом, который имел хроническую боль в области шеи и в нижнем отделе позвоночника, миофасциальное ограничение в области живота и миофасциальные триггерные точки. Мануальное расслабление триггерных точек было лишь частично успешным (применялась методика рассеянного растяжения).

Мой ассистент и я попытались применить продольное растяжение вдвоем и не смогли расслабить мышцы живота. Они оставались тугими и неэластичными до тех пор, пока не было проведено восстановление баланса твердой мозговой оболочки. Как только это произошло, следом, волнообразно, в течение нескольких секунд произошло расслабление мышц живота и все это сразу после начала продольного растяжения. Нельзя напрямую положить руки на твердую мозговую оболочку и обратной связи нет.

Полного объяснения, как и почему работает данная техника, до сих пор; не существует. По сути дела непонятно, что происходит при этом: восстановление баланса или растяжение твердой мозговой оболочки. Также неясно, какие ограничения снимается при этом. Приняв во внимание эти факты, остальное является (по теории Aplenger) объяснением, что происходит в твердой мозговой оболочке. Является ли это объяснением правильным или нет, неизвестно, тем не менее ясно, что изменения в твердой мозговой оболочке тесно связаны с нормальными физиологическими движениями.

ЭФФЕКТ ПОВЫШЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ В ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКЕ

Apledger считает кости краниального свода самым трудным местом в мембранной системе твердой мозговой оболочке. Поэтому кости черепа, крестец, копчик могут быть использованы как средство воздействия при диагностике и лечении повышенного напряжения.

Apledger считает, что повышенная напряженность в мембранной системе твердой мозговой оболочке - наиболее часто встречающиеся случаи дисфункций, гистологически отражающихся в строении волокон твердой мозговой оболочки, которые в случае повышенной напряженности выстраивается вдоль линии напряжения.

АНАТОМИЯ МЕМБРАННОЙ СИСТЕМЫ ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Мозг мягкий и желеобразный по консистенции, в то время как консистенция спинальных связок несколько тверже. Оболочки, позвоночный столб и череп вместе с сопутствующими связками защищают центральную нервную систему от механических воздействий. Оболочки состоят из твердой мозговой оболочки, являющейся толстым внешним слоем, более хрупких сосудистой и тонкой. Тонкая оболочка плотно прилегает к головному и спинному мозгу. Тонкая и сосудистая оболочки образуют субарахноидальное пространство, которое заполнено цереброспинальной жидкостью. Твердая мозговая оболочка и цереброспинальная жидкость обеспечивает основную поддержку и защиту головного и спинного мозга. Краниальная твердая мозговая оболочка прикреплена к периосту, выстилая внутреннюю поверхность черепа. Периост внутренней поверхности переходит в периост внешней поверхности черепа на границе с большим затылочным отверстием и отверстиями для нервов и кровеносных сосудов /87/.

Краниальная твердая мозговая оболочка - это прочный слой коллагеновой связующей ткани, пронизанной нервными окончаниями и сосудами. Спинальная твердая мозговая оболочка - это труба, пронизанная корешками спинальных нервов, которая протягивается от большого затылочного отверстия до второго сакрального сегмента. Спинальная твердая мозговая оболочка отделяется от стенки спинального канала эпидуральным пространством, в которой расположены жировые ткани, венозные сплетения и цереброспинальная жидкость. Спинальная твердая мозговая оболочка также сильно иннервирована и содержит много сосудов. Детальное описание можно найти у Вагг и Kiernan /87/. Достаточно сказать, что краниальная и спинальная твердые мозговые оболочки богато иннервированы так, что небольшое искривление твердой мозговой оболочки быстро иррадирует в центральную нервную систему и сопровождается соответствующей мышечной реакцией.

НОРМАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕМБРАННОЙ СИСТЕМЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Движения головой и позвоночником вызывает физиологические изменения в натяжении твердой мозговой оболочки, окражающей головной и спинной мозг /88/. Эти изменения происходят из-за пластичной приспосабливаемости нервной ткани, позвоночный столб изменяет длину и форму при нормальных движениях. Твердая мозговая оболочка складывается и растягивается как гармошка между позвонками и это дает возможность свободным движениям нервной ткани.

Если ограничения мягких тканей или костные деформации мешают нормальным движениям твердой мозговой оболочки, то нарушается нормальная подвижность нервной ткани. И наоборот, сокращенная твердая мозговая оболочка допускает существование значительных костных деформаций без травматизации нервных корешков.

Таким образом, и в случае серьезных аномалий могут быть минимальные невралгические изменения, и при минимальных костных изменениях могут быть большие невралгические нарушения.

Есть существенное различие в мобильности передних и задних поверхностей твердой мозговой оболочки цервикального и поясничных отделов, это находит свое отражение в анатомическом строении. Дорзальная твердая мозговая оболочка - неэластичная мембрана, двигается, складываясь в виде гармошки, в то время как передняя часть твердой мозговой оболочки прикреплена к задней поверхности тел позвоночников и фиксирована нервными окончаниями /89-91/.

Когда голова пациента находится в ротации, цервикальный канал сужается, в то время как первый шейный позвонок вместе с твердой мозговой оболочкой смещается латерально. Спинномозговое отверстие при складывании твердой мозговой оболочки становится меньше, так как это происходит с фотокамерой при сужении диафрагмы /88/. Поэтому если твердая мозговая оболочка будет укорочена даже минимальной дисковой протрузией или костной аномалией, то это спровоцирует боль и ее дисфункцию /92/.

У здоровых субъектов флексия головы увеличивает натяжение твердой мозговой оболочки /92/. При максимальном прижатии подбородка пациента к груди, возникает максимальная амплитуда флексии, и на твердую мозговую оболочку будет произведено большее давление. Дорзальная часть твердой мозговой оболочки между затылочными костями и крестцом на 0,5 см длиннее, чем передняя часть. Используя трупы, Brieg сумел показать, что тонкая мозговая оболочка растягивалась и тотчас же передавала полученное напряжение на люмбо-сакральный отдел оболочки, нервные корешки и сакральные окончания, если туловище пациента было прямым и цервикальный позвоночный столб наклонен вперед /90/.

При гиперэкстензии головы протяженность твердой мозговой оболочки уменьшается, вызывая расслабление позвоночных связок, нервных волокон /90/. Передняя поверхность твердой мозговой оболочки расслабляется и образует складки по типу гармонии на уровне дисков. Это дает возможность передней части твердой мозговой оболочки смешаться в позвоночный канал. В то же время ее боковая и задняя поверхность, которая лежит между позвоночными дугами складывается и выступает в позвоночный канал. Так как твердая мозговая оболочка прикреплена к дугам связующей тканью, то внутри канала она не имеет свободы действия /88/. Поэтому во время флексии головы корешки цервикальных нервов перемещаются вверх. Это увеличивает расстояние между нервными корешками и твердой мозговой оболочкой /93/, и, возможно, вызывает компрессии нервных окончаний, если спинномозговые отверстия почему-то оказываются суженными или если твердая мозговая оболочка укорочена. Самая большая возможность для укорочения и удлинения твердой мозговой оболочки лежит в задней части цервикального позвоночного канала.

Латерофлексия головы вызывает складывание твердой мозговой оболочки на вогнутой поверхности и растяжение, и разглаживание на выпуклой. На выпуклой поверхности часто ущемляются нервные окончания, так как они расположены на поверхности вогнутой стороны, приближаясь к позвонкам.

В атлантозатылочном сочленении проходит осевое складывание твердой мозговой оболочки; так же как и в нижних частях шейного и грудного отделов позвоночника при прямой осанке. При ротации головы осевая складка твердой мозговой оболочки углубляется между 1 шейным позвонком и затылком. Чем сильнее ротация, тем дальше на периферии наблюдается этот эффект скалывания твердой мозговой оболочки /78/.

Появление в поясничном отделе лордоза или кифоза приводит к одинаковым движениям твердой мозговой оболочки. При максимальном кифозе Brieg обнаружил, что задний отдел твердой мозговой оболочки растянулся на 2,2 мм /88/. В то время как Charniey определил, что разница протяженности поясничного отдела при флексии и экстензии составляет 5 мм /91/. Если бы это движение распределялось по всей длине поясничных позвонков, тогда каждый корешок спинного мозга имел бы очень малое количество движений. Поэтому когда пациента просят выполнить флексию (опрокидывание) таза, происходит вытяжение и удлинение задней части дуральной трубки. Если затем пациента просят поднять голову, твердая мозговая оболочка оказывается максимально растянута, передавая напряжение от крестца до затылка и наоборот.

БОЛЬ КАК ПРИЗНАК УКОРОЧЕНИЯ ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Боль от твердой мозговой оболочки ощущается локально, соответственно анатомическим ограничениям. Таким образом, поражение цервикального участка может вызвать распространяющуюся боль от середины шеи к лопатке и виску, и лбу, и в глубину глаз. Полная локализованность боли соответствует наличию двенадцати дерматомов в теле человека, и в соответствии с иррадиацией боли по синувертеральным нервам /96/.

Независимо от зоны ограничения твердой мозговой оболочки боль провоцируется кашлем, имитируя провокацию грыжи диска.

ДИАГНОСТИКА УКОРОЧЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Пациенты с пониженным мышечным тонусом часто принимают "эмбриональную" позу в статике. Maitland (12) часто использует этот тест как признак укорочения твердой мозговой оболочки, и называют его как тест на неустойчивость статики. Избыточное давление, оказываемое на позвоночник, вызывает его ротацию. Растяжение твердой мозговой оболочки сопровождается выпрямлением коленных суставов, исчезновением дорзальной флексии спины. Часто укорочение твердой мозговой оболочки сопровождается ишемическим проявлением боли.

Тракция ног пациента вызывает растяжение твердой мозговой оболочки с уровня LIY. Особенно часто укорочение твердой мозговой оболочки встречается в тех случаях, когда флексия шейного отдела вызывает боли в поясничном отделе позвоночника или когда при тракции пациента за ноги вызывает флексию тела. Cyriax и Maitland производили лечение с помощью манипуляций на позвоночнике, в то время как Barnes и Upledger использовали технику расслабления твердой мозговой оболочки.

РАССЛАБЛЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ОДНИМ ВРАЧОМ

Пациент ложится на бок, голова флексирована, бедренные и коленные суставы согнуты так, чтобы туловище и ноги были в положении эмбриона, голова - нейтрально. Пациент лежит на боку (рис. 112), под головой подушка. Необходимо сесть на стул рядом с кушеткой посередине расстояния между ягодицами и головой, положить руку на затылок, охватив ее ладонью, в то время как пальцы легко и свободно лежат сзади на голове. Другая рука расположена на крестце так, что основание ладони фиксирует основание крестца (рис. 113-114). Необходимо одновременно мягко флексировать голову и экстензировать крестец (рис. 115). Задержаться, пока не почувствуется расслабление и появится самопроизвольное движение. Пусть руки врача следует за этим движением, пока не последует остановка. Необходимо снова мягко "надавить" на затылок и крестец и ослабить давление, имитируя качающиеся движения (рис. 116), следуя в появившемся режиме за расслаблением и его остановкой. Результат будет достигнут, если ритм станет регулярный, расслабление - полное.

Рис. 113. Положение руки на голове для коррекции дисбаланса твердой мозговой оболочки. Основание черепа фиксировано ладонью врача, а пальцы мягко лежат на задней части головы.

Рис. 114. Положение руки на крестце для коррекции дисбаланса твердой мозговой оболочки. Край ладони плотно прижат к крестцу, а пальцы плотно, но легко соприкасаются к ягодицам.

НИКОГДА не останавливайте пациента, если его ритм нерегулярный. Если крестец и затылок не совершают качательные движения в синхронном ритме, важно повторить процедуру, пока ритм не будет симметричным. Закончив восстановление баланса твердой мозговой оболочки, важно снова вернуться к неэффективным приемам, которые использовались до этого безуспешно.

Если пациент не способен занять удобное положение на банд, данная процедура может быть проведена у пациента, лежащего на животе (рис.117), хотя в таком положении невозможно провести пассивное максимальное расслабление. Положение "сидя" также возможно (рис. 118), хотя крестец в таком положении фиксирован.

Рис. 115. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки в положении
лежа на боку А – положение рук на скелете, приложенном к телу пациента.

В – мягкое смещение головы и крестца вперед после предварительного растяжения твердой мозговой оболочки, затем можно следовать за ответным движением тканей, пока оно не остановится, а потом не возобновится ритмичное колебание.

Рис. 116. Мягкое смещение головы и крестца навстречу друг другу, при появлении ритмичного движения необходимо последовать за движением тканей, пока оно не остановиться, а потом не возобновится ритмичное колебание.

Рис. 117. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки.
Пациент лежит на животе.

Рис. 118. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки.

Рис. 119. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки двумя врачами. Положение пациента на спине, ноги флексированы.

РАССЛАБЛЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ С ПОМОЩЬЮ ДВУХ ВРАЧЕЙ

Расслабление двумя специалистами может быть направлено на твердую мозговую оболочку или мышцы тазового дна и входа в грудную клетку отдельно и одновременно. Пациент лежит на спине, ноги флексированы в суставах (рис. 119). Перед проведением процедуры больной приподнимает таз так, что можно руку провести между ног, и флексироватъ дорзальную поверхность крестца. Пальцы врача полусогнуты и прилежат к основанию крестца (рис.120). Пациент опускает таз на кушетку, и врач производит тракцию за область крестца. Далее пациент выпрямляет ноги, пока руки врача опирается на локоть и проводит дополнительную тракцию, смещая свое тело дорзально (рис. 121). Вторая рука, расположенная над лонным сочленением, совершает его смещение в каудо-краниальном направлении, добиваясь расслабления мышц тазового дна (рис. 122). Второй ассистент одновременно проводит мягкую цервикальную тракцию (рис. 37-40). Врач, осуществляющий большую мобильность, стоит у изголовья пациента. Любая из заранее описанных тракции задней цервикальной мускулатуре может быть использована. Одновременно можно проводить расслабление мышц входа в грудную клетку (рис. 123).

Рис. 120. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки двумя врачами

А – Положение пациента на спине, таз поднят. Врач проводит руку между ног пациента и флексирует крестец.

В – Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки.

С – Положение руки на крестце.

Д – Положение руки на скелете, приложенном к пациенту.

Рис. 121. Техника восстановления баланса твердой мозговой оболочки. Положение врача и пациента для проведения тракционного воздействия на крестец во время восстановления баланса твердой мозговой оболочки.

Рис. 122. Техника восстановления баланса твердой мозговой оболочки. Положение 2-х врачей и пациента перед началом процедуры. Выполнение расслабления тазового дна.

Рис. 123. Техника восстановления баланса твердой мозговой оболочки. Выполнение техники расслабления тазового дна и входа в грудную клетку.

ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Когда речь заходит о миофасциальном лечении, врач, наряду с обычной оценкой для диагноза должен провести детальный осмотр осанки. Проводя этот осмотр, врач должен быть настороже к тем сигналам и симптомам, которые не соответствуют обычной картине этого диагноза. Осмотр никогда не завершает, а постоянно предшествует проведению лечения.

Так как миофасцнильная тракция отражается на изменениях в осанке, этот осмотр должен быть очень детальным с тем, чтобы записать эти изменения в своих клинических заметках, докладах врачу, страховым компаниям, юристам и, что самое важное, для Ваших разговоров с больным. Больной зачастую не может оценить достаточно четко свои изменения, особенно на начальной стадии своего лечения, когда эти изменения так малы, что нетренированный глаз их не скоро заметит. В этих случаях Ваша документация очень полезна. И основная причина для документации, конечно, то, что позволяет определить, идут ли изменения в нужном направлении.

Когда изменяется осанка, центральная нервная система переучивается на новые ощущения, которые идут от повышения уровня координации. Это первоначально вызывает конфликт между той статикой, к которой нервная система адаптирована и статикой, формирующейся заново с координацией, которую нервная система воспринимает относительно предыдущей как неверную. Этот конфликт сопровождается временно снизившейся стабильностью, что может принести больному чувство дискомфорта и увеличение боли. Если это случится, необходимо показать больному изменения в его осанке. Это даст Вам возможность уверить его, что изменения происходят к лучшему и, как только тело приспособится, он почувствует улучшение.

Письменные описания могут сбить с толку больного. Поэтому обычно для взаимной выгоды и больного, и своей собственной, я всегда делаю фотографии при первом посещении и позднее. Я делаю снимки всех четырех положении осанки. По возможности, пациент должен иметь минимум одежды. И эти фотографии и негативы хранятся в личном деле пациента. Фотографии продатированы, пронумерованы и имеют пометки-до или после лечения они сделаны.

Качественная оценка осанки затруднительна, так как Вам не хочется стоять близко к пациенту с линейкой, гониометром, отвесом в реках. Достаточно оценить периодически на глаз. Стандартный круг измерений движений также должен быть частью общего осмотра Формы оценки (их можно найти в приложении) дают широкий обзор приемов, которые используются. Иногда, в зависимости от жалоб пациента, чуть больше или меньше деталей требуется для осмотра и оценки. Если Вы выбираете фотокопии и используете следующие формы, удостоверьтесь, что установили степень отклонения, если, например, одно плечо больного выше другого.

Одно преимущество бланка-схемы оценки в том, что, как минимум, все его пункты можно оценивать периодически. Таким образом, изменения по каждому пункту могут быть отмечены, записаны и сообщены лечащему врачу, страховой компании или адвокату. Все врачи хорошо знают, как трудно сидеть и постоянно писать объяснения и рапорты и выискивать несоответствия в применении специфических средств. Утомительная работа сводится к минимуму при использовании оценочных бланков-схем. Я также использую программы (flow), составленные компьютером, чтобы ускорить описания изменений. После каждого осмотра изменения вносятся в карту (flow-sheet). Когда она заполнится, это все отпечатывается и заносится в историю болезни пациента, где отмечается прогресс в состоянии (progress letter). Таким образом, врач всегда в курсе изменении и улучшений состояния пациента.

При первом посещений основное внимание уделяется опросу пациента, из анамнеза уточняется как можно больше деталей. Разговор записывается на магнитофон. Иногда я записываю все на магнитофон, то потом переписываю и храню как часть медицинской карты. Если начальное повреждение произошло в результате несчастного случая, этот рассказ может быть важной помощью при определении, какие суставы имели тракции, компрессии или были перерастянуты. Начальное лечение должно быть направлено именно на эти суставы, пока обратная "миофасциальная связь не начнет руководить лечением".

Анамнез помещают в конце карты. Необходимо найти возможность выслушать пациента по той простой причине, что пациенту нужно это кому-то рассказать и это служит установлением взаимопонимания между ними. Для начала лечения мне более важна оценка осанки, чем рассказ самого пациента. Однако, если лечение должно включать сомато - эмоциональное расслабление, эта побочная информация помогает мне оценить, какие физиологические движения могут произойти.

Второй частью первого визита является оценка осанки. Она производится только визуально, без рук. Пациента фотографируют в начале осмотра, когда пациент старается удержать свою наилучшую осанку. Затем, во время лечения, когда появляются изменения в осанке при расслаблении. Основные изменения наиболее вероятны при наличии вращения туловища.

Диктовка служит трем целям. Первое-скорость. Второе-секретарь слушает диктовку, заполняет формы записывает комментарии врача. Нет нужды говорить, что заполнение форм компьютером наиболее эффективный метод, но и фотокопии хороши. Третье, во время диктовки пациент, слыша мои различные замечания, обращает больше внимания на свою осанку. И потом, взглянув в зеркало, он также может заметить изменения. Это превращает его из пассивного субъекта в соучастника. Зачастую это превращается в игру: "Я первый это увидел", - когда больной горит желанием первым заметить и рассказать об изменениях в осанке.

Для оценки осанки попросите больного стать спиной к стене так, чтобы ноги были от стенки в нескольких см. Особой разницы в расстоянии нет. Больной, имеющий проблемы с равновесием, пространственной ориентацией, встанет ближе к стене и даже постарается прислониться. Можно попросить пациента отодвинуться от стены и молча записать свои наблюдения. Позднее Вы поймете, почему пациент стоит таким образом. Может быть, он просто неправильно понял указания. Важно стараться смотреть в лицо пациенту и не говорить за его спиной. Попросите пациента сфокусировать зрение на точке над Вашей головой. Я всегда стараюсь сидеть во время осмотра, дабы пациент не тянул голову, чтобы посмотреть над головой. Я предпочитаю производить оценку, когда пациент снимет очки. Так более четко видны глаза. Это также дает возможность спровоцировать нарушения координации, так как она может быть скомпенсирована зрением. Если невозможно снять очки потому, что это вызывает стресс или расстройство равновесия, то попросите его сдвинуть их хотя бы на момент осмотра его спереди. Прежде чем начать диктовать, попросите пациента убрать волосы с ушей и с шеи. Не нужно, чтобы он поддерживал волосы рукой так как это изменяет осанку.

При завершении осмотра, если ноги пациента не стоят параллельно, а туловище ротировано, необходимо попросить его стать лицом к Вам, ноги установить параллельно. Важно встать ближе к пациенту, потому что многие пациенты теряют равновесие, когда их просят об этом. Если это не вызывает потерю равновесия Вы можете отодвинуться и вновь провести визуальный осмотр. При параллельно стоящих ногах может увеличиваться ротация плечевого пояса. Не оставляйте пациента долго в таком положении, так как дискомфорт может вызвать раздражение пациента.

Закончив оценку осанки, можно провести диагностику подвижности кожи, пока пациент стоит. Подвижность кожи пациента можно оценить также у стоящего и сидящего пациента. Во время такого осмотра следует прощупать рубцы на предмет ограничений.

У стоящего пациента вслед за оценкой мобильности кожи следует проверить подвижность позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения /98/. Прежде чем приступить к пальпации, необходимо визуально оценить движение. Качество движения является наиболее важным аспектом. Необходимо ответить симметричность и асимметричность движения. В основном при симметричном движении есть возможность улучшить компенсацию в более короткие сроки. Очень редко существует симметрия при патологии. Пациент зачастую производит движения без участия тех позвоночных двигательных сегментов, в которых пациент чувствует боль. Если оценивается только количество движений, то упускается основная часть информации. Неподвижность и гипермобильность могут быть локализованы на позвонковом уровне.

Многие врачи обычно легко производят диагностику подвижности поясничного отдела позвоночника и зачастую забывают производить ту же процедуру на грудном и шейном уровне. Необходимо оценить подвижность крестцово-подвздошных сочленений и поясничных двигательных сегментов в положении пациента сидя с целью диагностики влияния укорочения мышц на подвижность таза. Процесс оценки - это систематический подход, который даст возможность установить ограничения миофасциальных структур и начать лечение.

Миофасциальные ограничения, выявленные таким образом, являются наиболее выраженными и поверхностными, если судить по их воздействии на тело в целом. То, что выявлено при первичном осмотре, может и не быть основным ограничением. Тело-это единая кинематическая цепь. Изменения в подвижности какой-то части тела влечет за собой изменения подвижности других частей, асимметричная осанка любой части тела ведет к асимметрию других его частей.

Наиболее драматичным примером влияния асимметрии одной части тела на другие являются пациенты с периферическим параличом при повреждении периферического нерва в результате заболевания или несчастного случая. По сути дела миофасциальное растяжение - самый безопасный метод при периферическом параличе, так как обратная связь с пациентом не даст возможность перерастянуть и, таким образом, сохранить защитное напряжение тканей.

Когда будет выполнена оценка в положении сидя и стоя, важно начать проводить оценку длины ног из наиболее удобного положения. Многие различия в длине мог, относящиеся еще к детству, можно исправить, используя миофасциальное растяжение. Анатомические изменения не могут быть исправлена, но возможно изменить реакцию мягких тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этот справочник является только введением в теорию миофасциального расслабления. Ключом к миофасциальному расслаблению является чувствительность рук врача. Единственный путь развития этого навыка проводить диагностику руками как можно большего количества больных, чтобы почувствовать мягкие ткани и их реакции. Затем Вы должны научиться доверять ощущениям своих рук и отвечать на это. Дайте возможность пациенту руководить Вами. Важно научиться расслабляться, почувствовать себя комфортно.

ПРИЛОЖЕНИЕ

СХЕМА ОСМОТРА ВИЗУАЛЬНЫЙ ОСМОТР И ОЦЕНКА ОСАНКИ