Черепно-мозговая травма у детей. Симптомы, диагностика, лечение. Обследование малыша с черепно-мозговой травмой. Реабилитация после черепно-мозговой травмы

Все дети с признаками повреждения черепа и/или головного мозга, независимо от степени их тяжести, подлежат госпитализации в стационар для обследо­вания, динамического наблюдения и, при необхо­димости, проведения хирургического вмешатель­ства. Пациенты должны наблюдаться неврологом, а при необходимости и нейрохирургом. Нахожде­ние таких детей в травматологических или обще­хирургических отделениях допустимо только в тех случаях, когда нет возможности их госпитализи­ровать в специализированные нейрохирургические или неврологические отделения.

Общие вопросы хирургической тактики при ЧМТ описаны в настоящем руководстве, а ее осо­бенности у детей представлены в соответствующих разделах данной главы. Здесь же хотелось бы оста­новиться на общих принципах и особенностях кон­сервативного лечения ЧМТ у детей.

Основное значение при лечении нетяжелой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степе­ни) имеет психоэмоциональный покой. В течение 7—8 дней детям показан постельный режим. По­скольку, как показывает практика, даже в стацио­наре обеспечить строгое его соблюдение невозмож­но, поэтому более целесообразно говорить об ограничении двигательной активности ребенка. Ре­комендуется десенсибилизирующая терапия (димед­рол, супрастин в течение 3—5 дней), при наличии гипертензионных проявлений — прием дегидратационных препаратов в течение 3—5 дней (диакарб по 10—15 мг/кг/с, а при его неэффективности — фуросемид до 1 мг/кг/с) в сочетании с аспаркамом или пантогамом.

Противосудорожная терапия проводится толь­ко при наличии припадков в анамнезе или отяго­щенном фоне.

В случаях сотрясения головного мозга и при на­личии хороших бытовых условий, по мнению ряда авторов, дети могут находиться дома.

При ушибах мозга средней степени тяжести по­стельный режим продлевается до 10—14 дней и про­водится симптоматическая терапия, описанная выше.

Консервативное лечение тяжелой ЧМТ является сложной задачей нейрохирургии, неврологии и, в основном, нейрореаниматологии. Ле­чебные мероприятия могут быть условно разделены на два этапа: догоспитальный и госпитальный.

Основными задачами догоспитального этапа яв­ляются: а) раннее выявление и коррекция повреж­дений, угрожающих жизни ребенка; б) реанима­ция пациента и стабилизация его жизненно важных функций; в) выявление потенциально опасных со­путствующих повреждений; г) разделение повреж­дений в порядке их приоритета; д) подготовка па­циента к транспортировке и транспортировка в специализированный стационар.

Первичное обследование и реанимация прово­дятся по четырем параметрам (А, В, С, D).

А — обеспечение проходимости дыхательных пу­тей и исключение возможных дополнительных по­вреждений шейного отдела позвоночника;

В — поддержание дыхания;

С — поддержание кровообращения и контроль за кровотечением;

D — оценка дисфункции ЦНС.

А. Планируя первичные мероприятия, необхо­димо учитывать возможность повреждения шейно­го отдела позвоночника, поэтому, при подозре­нии на краниоцервикальную травму, до уточнения диагноза шея должна быть иммобилизирована без тракции. С этой целью используют спинальные щиты, мешки с песком и/или жесткие воротники. Необходимо очистить дыхательные пути от секрета, рвотных масс, крови и/или инородных тел. В даль­нейшем проходимость дыхательных путей поддержи­вается путем незначительного разгибания головы и выдвижением вперед нижней челюсти. При наличии рефлекса на роторасширитель, использование воз­духоводов противопоказано, т.к. это может вызвать удушье, ларингоспазм или рвоту. Если такой реф­лекс отсутствует или имеются сомнения в адекват­ной проходимости дыхательных путей используются воздуховод Гведела. При проведении ИВЛ, легкие вен­тилируются 100% О 2 с давлением менее 20 см вод.ст. Более высокое давление вызывает растяжение газом желудка, что повышает риск развития регургитациии ограничивает движения диафрагмы.

К интубации следует прибегать в следующих слу­чаях:, а) апноэ; б) обструкция верхних дыхатель­ных путей в) необходимость защиты нижних ды­хательных путей от загрязнения рвотными массами или кровью; г) дыхательная недостаточность; д) угрожающие их или потенциальные нарушения про­ходимости дыхательных путей, например, после ожогов лица, продолжающихся судорогах после в/ в введения диазепама и пр. (профилактическая ин­тубация); е) повышение ВЧД, требующее гипер­вентиляции.

Если продырявленная пластинка решетчатой ко­сти цела, то методом выбора является назотрахеальнаяинтубация. При эндотрахеальной интубации у детей целесообразно использовать ларингоскоп с изогнутым клинком. Необходимый размер интубационной трубки примерно соответствует размеру большого пальца ребенка или ноздри. У всех детей до 7 лет следует использовать трубки без манже­ток, поскольку необходима небольшая утечка газа вокруг трубки при раздувании легких. Конец интубационной трубки продвигается на 2—5 см (в за­висимости от возраста) за голосовые связки. Для контроля положения трубки необходима билате­ральная аускультация в подмышечных областях. Интубация детей даже с выраженными угнетения­ми сознания требует предварительной седации и введения миорелаксантов, что позволяет избежать повышения ВЧД во время ларингоскопии.

Детям с изолированной ЧМТ трахеостомия про­изводится только в случаях неэффективности про­дленной интубации трахеи. При сочетанной челюстно-лицевой травме показаниями к трахеостомии могут быть невозможность интубации и эффектив­ной санации дыхательных путей.

Переломы передней черепной ямки и костей носа иногда требуют проведения задней тампона­ды носа в связи с риском аспирации крови.

B. Вентиляция должна быть начата при первых же признаках неадекватности спонтанного дыха­ния. Если вентиляция маской с мешком неэффек­тивна, необходима интубация трахеи с вентиля­цией дыхательным объемом 10 мл/кг и частотой 30—40 в минуту у младенцев и 15—20 — у детей старшего возраста. Дыхательный объем должен рав­няться 10 мл/кг.

Почти все младенцы и дети в стрессовой ситуа­ции заглатывают большое количество воздуха, а масочная вентиляция может еще увеличить его объем в желудке. Острая его дилятация значитель­но повышает риск рвоты и аспирации, ограничи­вает подвижность диафрагмы, сдавливает нижнюю полую вену и снижает венозный возврат. Поэтому введение желудочного зонда является важным про­филактическим мероприятием в отношении ука­занных выше проявлений.

C. Состояние шока при изолированной ЧМТ мо­жет развиться только у младенцев, у которых травма сопровождается формированием обширной ге­матомы головы (вне- или внутричерепной), а также значимым кровотечением из раны скальпа. У более старших детей шок возможен при обширных ранах головы, повреждениях венозных синусов, а также нарушениях симпатического тонуса при тяжелой травме верхних шейных сегментов. Причем, чем младше ребенок, тем чаще шок принимает торпидное течение. У этих детей необходимо обеспе­чить тщательный мониторинг систолического ар­териального давления. Ранняя диагностика шока базируется на оценке цвета кожи, температуры конечностей, времени наполнения капилляров (в норме <2 секунд), ЧСС и АД. Степень шока и, сле­довательно, кровопотеря могут быть оценены по классификации шока (табл. 27—4).

Таблица 27—4. Классификация шока у детей

* ВНК — время наполнения капилляров

Внутривенный доступ обеспечивается чрезкожным введением катетера в периферические вены. Если две попытки неудачны, следует попытаться катетеризировать верхнюю полую вену доступом че­рез внутреннюю яремную или подключичную вены. При безуспешности — осуществляется венесекция (v.cephalica или v.saphena magna). Внутривенный до­ступ у детей с гиповолемией (со спавшимися ве­нами) затруднен. В таких случаях может оказаться эффективной внутрикостная инфузия. Ее осуществ­ляют через иглу, введенную перпендикулярно перед­ней поверхности болыиеберцовой кости, на 3 см ниже ее бугристости. Правильность положения иглы подтверждается появлением элементов костного мозга в шприце при легкой аспирациии. При этом растворы вводятся под давлением (обычно шпри­цом) и они попадают в кровоток менее, чем через 30 сек. Катетеризация подключичной вены опасна, особенно у детей с гиповолемией и при необходи­мости должна осуществляться только опытным вра­чом. Начальная инфузионная терапия должна про­водиться коллоидами (гелофузин, желатиноль) или 5% раствором альбумина (доза 20 мл/кг вводится болюсно). Пациенты с шоком 3—4 степени нужда­ются в гемотрансфузии. Все жидкости должны быть подогреты до температуры тела.

Гемостатическая терапия осуществляется введе­нием препаратов ингибиторов протеолиза: е-аминокапроновой кислоты — 5% раствор до 100,0 мл капельно в течении 8 часов; показано применение препаратов, улучшающих функцию тромбоцитов: дицинона (12,5% раствор 1,0—2,0 мл), адроксона (0,025% раствор по 0,5—1,0 мл в/м 1—3 раз в день), глюконата кальция (10% раствор по 1,0—5,0 мл в/м или в/в ежедневно). Возможно введение свежеза­мороженной плазмы в начальной дозе 10—15 мл/кг 2—3 раза в сутки в зависимости от клинической картины. После удаления гематом больших разме­ров нередко возникает необходимость в трансфу­зии цельной крови.

Для эффективного лечения постгеморрагичес­ких состояний у детей необходима их ранняя диаг­ностика. Одними из наиболее чувствительных кри­териев при этом является содержание гемоглобина в крови и гематокрит. Их возрастные особенности представлены в табл. 27—5.

D. После стабилизации нарушений кардиореспираторной системы и лечения шока проводится полное физикальное обследование с целью ранне­го выявления факторов, приводящих к вторичным повреждениям головного мозга. Основным из них является церебральная ишемия вследствие респираторной недостаточности или снижения цереб­рального перфузионного давления (в связи с сис­темной гипотензией или повышением ВЧД). Пос­леднее определяется чаще всего отеком мозга и/ или массивными внутричерепными повреждения­ми. Первичное повреждение мозга предотвратить нельзя, а вторичное повреждение может быть уменьшено проведением окситенации и поддержа­нием адекватного церебрального перфузионного давления.

Таблица 27—5. Возрастные особенности содержания гемоглобина крови и гематокрита

Повышение ВЧД из-за диффузного церебраль­ного отека — главная причина смерти у детей с ЧМТ. Получение данных по ШКГ менее 7 баллов является показанием для немедленного активного вмешательства. Начальный комплекс при этом включает в себя: возмещение ОЦК, эндотрахеаль-ную интубацию, адекватную оксигенацию (Sat>90%), гипервентиляцию (РаСО 2 30—35 мм рт.ст.) и на­значение маннитола в дозе 0,25—0,5 г/кг.

При возникновении судорог, с целью профи­лактики их повторения с последующим повыше­нием ВЧД, внутривенно вводится диазепам в дозе 0,15—0,25 мг/кг. Он может вызвать депрессию ды­хания, поэтому нужно быть готовым к проведе­нию ивл.

Детям в критических состояниях снижаются дозы всех медикаментов, так как гиповолемия и гипотензия меняют распределение и фармакокинетику лекарств, усиливая их клинический эффект.

Активные лечебные мероприятия продолжают­ся в стационаре. При тяжелых механических повреж­дениях (например, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и т.д.) ребенок сразу после поступления в приемное отделение больни­цы осматривается бригадой врачей, включающей ней­рохирурга, реаниматолога, общего хирурга и трав­матолога. Нередко возникает необходимость в привлечении и других специалистов (например, челюстно-лицевых или пластических хирургов).

Если в результате комплексного обследования ребенка не обнаружено травматических изменений, требующих хирургического лечения, а состояние ребенка тяжелое, ведущая роль в определении так­тики консервативного лечения принадлежит реа­ниматологу. В этих случаях нейрохирург чаще всего осуществляет лишь динамическое наблюдение за ребенком с целью раннего выявления возможных осложнений и своевременного применения хирур­гических методов лечения.

Если ребенок ранее не интубирован, в первую очередь решается вопрос о необходимости эндотрахеальной интубации. В условиях стационара показа­ния к интубации следующие: а) отсутствие рефлек­сов на роторасширитель при отсасывании из рта и ротоглотки у детей, находящихся в бессознатель­ном состоянии; б) необходимость защиты дыхатель­ных путей при продолжающемся орофарингеальном кровотечении; в) неадекватность спонтанного ды­хания по клиническим или лабораторным данным (РаО 2 <9 кПа при дыхании воздухом или <13 при дополнительной оксингенации; РаСО 2 >5,3 кПа); г) необходимость проведения гипервентиляции для снижения ВЧД.

Важное значение имеет профилактика и коррек­ция нарушений системной гемодинамики. Динамичес­кое равновесие между артериальным давлением и ВЧД обеспечивает стабильность перфузии голов­ного мозга. Нарастание ВЧД обычно сопровожда­ется компенсаторным повышением систолическо­го АД. Эпизоды снижения АД чреваты углублением имеющихся гипоксических повреждений мозга или возникновением новых зон инфарктов. Вместе с тем, значительное повышение АД может спрово­цировать развитие вазогенного отека мозга. Именно поэтому поддержание АД в пределах, несколько бо­лее высоких, чем возрастные нормы, является важ­ной задачей. Для се реализации в первую очередь надо обеспечить надежный венозный доступ. При низком АД инфузия проводится в 2—3 сосуда. Про­должаются противошоковые мероприятия, вклю­чающие использование кристаллоидов (раствор Рингера, Рингера-Локка). Их количество прямо про­порционально глубине шока и направлено на вос­полнением дефицита ОЦК в объеме 300—400% от исходного (соотношение крови и плазмозаменителей 3:1). Из коллоидных растворов чаще использу­ются полиглюкин, реополиглюкин 8—10 мл/кг. Если применение этих мероприятий не обеспечивает дол­жного уровня АД, проводится инотропная поддер­жка (например, допамин по 3—8 мкг/кг в мин.).

У детей с ЧМТ целесообразно придерживаться принципа умеренной гемоделюции. При стабили­зации гемодинамики объем инфузии определяется диурезом и проводится в режиме дегидратации, вы­раженность которой зависит от внутричерепной ги-пертензии.

Сразу после выведения ребенка из шока и обес­печения адекватной вентиляции легких решается вопрос о целесообразности проведения рентгено­графии шеи. Она показана при наличии: а) анамне­стических сведений о шейно-затылочной травме;

б) внешних признаках механического воздействия на шейную область (ссадины, отечность и пр.);

в) фиксированного положения головы;

г) болезнен­ности при пальпации шеи и/или легких движениях головой; д) неврологических расстройств, указыва­ющих на повреждение шейного отдела спинного мозга. Рентгенограмма ввтполняется в двух проек­циях. Для получения боковых снимков используют горизонтальный ход луча. Особое значение должно придаваться повреждениям С1 и С2 позвонков. Их состояния оцениваются по боковой и трансораль­ной рентгенограммам. Изучается симметричность атланто-аксиальных сочленений и состояние сус­тава Крювелье. Необходимо помнить, что у детей младших возрастных групп возможны грубые по­перечные повреждения спинного мозга даже при рентгенологически интактном позвоночнике.

До исключения перелома шейного отдела по­звоночника соблюдается особая осторожность при перекладывании детей или их транспортировке. Не­обходимо избегать переразгибания шеи (в т.ч. во время санации или интубации).

Одной из важнейших лечебных задач является профилактика и лечение внутричерепной гипертеизии. Различаются две основные группы причин, приводящих к нарастанию внутричерепной гипертензии: а) внутричерепные причины (отек мозга, гематомы, инфаркты, тяжелые ушибы, судорож­ные припадки, менингит); б) внечерепные при­чины (гипокапния, гиперкапния, гипонатриемия, неадекватные седагдия и вентиляция).

В настоящее время используются различные схе­мы коррекции высокого ВЧД, однако неоспори­мых доказательств преимущества того или иного подхода пока нет, что затрудняет выработку еди­ных стандартов терапии.

Голова ребенка должна быть расположена в ней­тральной позиции, а головной конец кровати под­нят на 30° (для облегчения венозного оттока из по­лости черепа). Все процедуры, которые могут вызвать сопротивление пациента и вторичный подъем ВЧД (например, санация дыхательных путей, повороты больного, болезненные манипуля­ции и пр.) должны выполняться под седацией (бар­битураты короткого действия илидиазепам) и, если возможно, анальгезией. Обезболивание необходимо даже если пациент получает миорелаксанты.

У детей с тяжелой ЧМТ возможно субклиничес­кое течение эпилептических припадков, не сопро­вождающееся видимыми двигательными феномена­ми, но приводящее к нарастанию ВЧД. Поэтому полезно проведение ЭЭГ детям, находящимся в коме.

Наиболее быстрый и эффективный вид терапии повышенного ВЧД является гипервентиляция. Она может быть выполнена как мешком с маской, так и интубацией с использованием механической вен­тиляции. Если у пациента имеется спонтанное ды­хание, несинхронизированное с аппаратом ИВЛ, то увеличение внутри грудного давления будет по­вышать и ВЧД. Для синхронизации используется седация (диазепам, барбитураты) и миорелаксан­ты (панкурониум). РСО 2 артериальной крови сле­дует снизить до диапазона 25—30 мм рт. ст.

Уменьшение содержания жидкости в мозге мо­жет быть достигнуто путем ограничения ее приема до 75% от физиологической потребности и с помо­щью использования осмотических или петлевых ди­уретиков. Осмотические агенты включают маннитол, который наиболее широко используется, мочевину и глицерол. Осмотический диуретик сначала увели­чивает внутрисосудистый объем, поэтому, в отсут­ствии нормальной ауторегуляции, может принести к кратковременному увеличению ВЧД.

В зависимости от степени внутричерепной гипертензии применяют следующие фармакологичес­кие схемы.

1. При умеренной внутричерепной гипертензии (в пределах 150—200 мм вод. ст.) в течение 2—3 дней применяются лазикс (0,5—1 мг/кг/сутки) с коррек­цией гипокалиемии.

2. При выраженной внутричерепной гипертен­зии (200—300 мм вод. ст.) применяются маннитол 0,25—0,5 г/кг 1 раз в сутки, преднизолон 3—5 мг/кг
или дексазон 0,5—0,8 мг/кг, увеличивается доза лазикса до 1—2 мг/кг (длительность дегидратационной терапии обычно составляет 5—7 дней).

3. В случаях резко выраженной внутричерепной гипертензии (более 300 мм вод. ст.) и с целью сни­жения риска возникновения феномена «отдачи» це­лесообразно чередование маннитола с лазиксом 1,5—3 мг/кг и альбумином 5—10 мг/кг каждые 6—8 часов. Возможно изолированное применение ла­зикса 4—6 раз в сутки без маннитола. В схему тера­пии включаются преднизолон (7— Юмг/кг) или дексазон (0,8—1,5 мг/кг).

Возможно использование глицерола энтераль-но (через рот или через желудочный зонд) в дозе 0,5—2,0 г/кг, а внутривенно в виде 10% раствора в дозе 1,0 г/кг (в течение 30 минут). Применение гли­церола внутривенно может приводить к гемолизу.

Использование больших доз осмотических диу­ретиков требует контроля осмолярности плазмы, которая не должна превышать 320 мОсм.

Ограничение жидкости и диуретический эффект могут легко привести к гипотензии. Этого следует избегать ввиду отрицательного ее эффекта на пер-фузионное давление мозга.

Стероиды могут использоваться в лечении внут­ричерепной гипертензии и эффект связан с их спо­собностью стабилизировать клеточные мембраны и уменьшать церебральный отек. Хотя они обычно используются в лечении травматического отека го­ловного мозга, их эффективность не бесспорна.

Повышение температуры тела увеличивает ме­таболическую потребность мозга и церебральный кровоток, как следствие нарастает ВЧД. Поэтому гипотермия может оказаться полезным дополне­нием в лечении внутричерепной гипертензии. При использовании охлаждающих покрывал и антипи­ретиков температура тела может быть уменьшена до 30-32*С.

При неэффективности других средств лечения высокого ВЧД может быть использована кома, выз­ванная барбитуратами, которые в больших дозах уменьшают метаболическую потребность мозга и уменьшают мозговой кровоток. Лечебный эффект также связан со способностью барбитуратов уда­лять свободные радикалы, что может помочь со­хранить целостность клетки.

Следует помнить, что барбитураты в высоких дозах, существенно уменьшая системное сосудис­тое сопротивление, в условиях гиповолемии и ди­уретической терапии, могут привести к резкой ар­териальной гипотензии. Поэтомубарбитуровая кома нередко требует предварительного восполнения ОЦК, прессорной терапии и мониторинга систем­ного артериального давления.

Барбитуровая кома достигается, например, внут­ривенным введением тиопентала в начальной дозе 3,0—5,0 мг/кг и последующей поддерживающей инфузией 1,0—2,0 мг/кг/час (поддержание уровня в плазме 3,0—4,0 мг/дл). Критерий адекватности — значительное уплощение ЭЭГ.

Изменения в схеме противоотечной терапии производятся только через 24 часа после достиже­ния необходимого ВЧД и осуществляются посте­пенно. Интервал между последовательными изме­нениями в терапии должен быть как минимум 6—8 часов. В первую очередь отменяются инвазивные процедуры. Поэтому барбитуровая кома должна быть отменена в первую очередь.

Неконтролируемая внутричерепная гипертензия является показанием для декомпрессивной трепа­нации. Некоторые авторы сомневаются в целесо­образности таких операций, объясняя это недока­занностью их эффективности.

При критическом состоянии у детей с клини­кой вклинения и верифицированной гематомой на этапе подготовки к ургентной операции оправда­но применение мегадоз маннитола (до 1—2 г/кг).

Одним из основных условий выбора оптималь­ной тактики лечения внутричерепной гипертензии является мониторный контроль ВЧД. Имплантация датчиков для мониторинга ВЧД целесообразна при коме с оценкой по ШКГ менее 8 баллов, КТ-данных, указывающих на отек головного мозга, сдав-ление цистерн и дислокацию структур средней ли­нии. Критерии прекращения мониторинга — нормальное ВЧД в течение 48 часов и четкая поло­жительная динамика при повторных КТ.

С целью седации и анальгезии сильные опиаты и другие лекарства с депрессирующим эффектом на дыхание не применяются, поскольку они могут стать причиной ятрогенного изменения уровня со­знания и дыхательной депрессии. Старшим детям назначают парацетамол 250—500 мг каждые 6 ча­сов, детям младшего возраста — 10—15 мг/кг каж­дые 6 часов.

Для профилактики тошноты и рвоты используют­ся метоклопрамид (церукал) в дозе 0,25—0,5 мг/кг каждые 8 часов в/м или перорально.

Антибиотики показаны при переломах основа­ния черепа, открытых переломах свода черепа, а также при подозрении на менингит. Выбор анти­биотика при установленной пневмонии, ранах, или внутричерепной инфекции должен осуществляться на основании определения возбудителя и его чув­ствительности к препарату. Профилактической дачи антибиотиков следует избегать, и их ценность спор­на, поскольку усиливается риск развития резис­тентной инфекции.

Судорожный синдром у детей с ЧМТ требует ис­ключения компрессии мозга, назначения противосудорожной терапии и усиления дегидратации. Су­дороги, развившиеся в течение первой недели после ЧМТ, редко приводят к развитию эпилепсии в даль­нейшем, однако они могут вызвать дополнительные ишемические повреждения мозга. Поэтому, в случа­ях возникновения припадка, с целью предотвраще­ния повторения судорог проводится противосудорожная терапия. Например, используют клоназепам 0,25 мг в/в, увеличивая дозу после каждого приступа. Если судороги не купируются, возможно внутривен­ное введение диазепама в дозе 0,15—0,3 мг/кг, одна­ко, он может вызвать респираторную депрессию. Ис­пользуется также натрия оксибутирата 20% раствора (100—150 мг/кг в/в медленно); фенобарбитал (доза насыщения в первый день 20 мг/кг, в последующем 3—4 мг/кг внутрь). Для профилактики судорог и для повышения эффективности других средств, в част­ности, фенобарбитала, показано применение дифе-нина (доза насыщения 20 мг/кг/с, поддерживающая доза 5 мг/кг/с); карбамазепина (финлепсина, тегре-тола) с начальной дозой 5 мг/кг/с с возможным повышением дозы до 10—20 мг/кг/с; антелепсина (0.4 мг/кг/с); бензонала (5 мг/кг/с).

Для снижения потребности мозга в кислороде используют антигипоксаиты". ГОМК (в виде 20% раствора 100—150 мг/кг/сут) с коррекцией гипо-калиемии, высокие дозы барбитуратов (тиопентал натрия 10—15 мг/кг микроструйно медленно или парентеральное двухратное введение фенобарбитала по 10 мг/кг); эффективно внутривенное примене­ние пирацетама (однократная доза 200—240 мг/кг до 2—6 г в сутки). Инфузии должны проводиться медленно, капельно (за исключением случаев шока), избегая артериальной гипертензии и пере­грузочной полицитемии, что может существенно ухудшить мозговой кровоток.

Из сосудистых препаратов сразу после травмы можно назначать трентал (2% раствор 0,1 мл/кг) или эуфиллин (2,4% по 10,0). Препараты, способ­ные значительно увеличить кровенаполнение моз­га (например, сермион, кавинтон), назначаются после разрешения отека мозга и достижения на­дежного гемостаза (на 8—9 сутки после травмы).

Для предотвращения вторичных ишемических повреждений применяют ингибиторы протеолиза (контрикал 50 тыс. ед в сутки), мегадозы цереброли-зина (10—30 мл внутривенно), антагонисты Са — нимотоп (с 3—5 суток после ЧМТ внутривенно, по 5 мл в течение первых двух часов, затем при от­сутствии заметного падения АД вводится еще 10 мл, курс лечения 5—10 дней).

Для обезболивания применяется внутримышеч­ное введение 50% анальгина по 0,5—1,0 мл. Эф­фективно использование смеси димедрола, аналь­гина и седуксена. При сильных болях применяется нейролептанальгезия — внутривенно вводят 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3—0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила в дозе 0,0025 мг/кг. Возрастные дозы растворяются в 10 мл 5— 10% раствора глю­козы и вводятся очень медленно внутривенно. Воз­можно угнетение дыхания.

Одной из важнейших задач является профилак­тика и лечение воспалительных осложнений, кото­рая должна проводиться с первых часов после ЧМТ. Пневмония может возникать уже спустя 12—24 часа после травмы. Для ее профилактики при тяжелой ЧМТ назначаются антибиотики широкого спектра действия, интратрахеально или путем ингаляций вводится по 10 мг трипсина в 8—10 мл физиологи­ческого раствора, проводится санация полости рта и трахеи, стимуляция кашля. Применяются иммуно­стимулирующие препараты (левамизол по 150 мл однократно в течение 3 дней, повторный курс через 4 дня).

Грозным осложнением является развитие менин­гита. Основа диагноза — анализ ликвора с выявле­нием нейтрофильного цитоза. Дополнительные сложности возникают в ранней диагностике менин­гита у детей с массивными субарахноидальными кровоизлияниями. В этих случаях помогает знание пропорции лейкоцитов и эритроцитов при отсут­ствии воспаления, она равна 1:600, 1:700. При ме­нингите используются мегадозы пенициллина, ами-ногликозиды или цефалоспорины.

При необходимости применяется эндолюмбальное введение цефалоспоринов, канамицина, левомицетина гемисукцината (все в дозировке до 50— 100 мг).

Парентеральное питание обеспечивается внутри­венным введением мелкодисперсных жировых эмульсий (липофундин, интралипид), белковых пре­паратов (альбумин, протеин, плазма), растворов аминокислот (левамин, аминостерил) и витами­нов (группы В и С). Постепенно парентеральное питание заменяется на энтеральное через желудоч­ный зонд. Последний через каждые 2—3 дня пере­ставляется то в одну, то в другую половину носа. Перед каждым кормлением полость желудка про­мывается кипяченой водой. Для кормления можно использовать детские молочные смеси, белковое питание для спортсменов, фруктовые и овощные соки.

При определении общей тяжести состояния и его динамики важным является оценка степени на­рушения жизненно важных функций. В табл. 27—6 приводятся критерии такой оценки в зависимости от возраста ребенка.

По мере восстановления сознания переходят на таблетированные препараты: ноотропил, пантогам (при повышенной нервнорефлекторной возбуди­мости); пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритиоксин), глутаминовая кислота. При выражен­ном астеническом синдроме используют ацефен (0,05—0,1 3—4 раза в день); адаптогены (дибазол, жень-шенъ, элеутерококк). Применяются также средства, способствующие миелинизации нервной ткани: витамины В1, В6, В12, В15; церебролизин, актовегин.

Таблица 27—6

— таблица составлена совместно с сотрудниками кафедры неотложной медицины СПб МАПО доц. Г.А. Лысовым и асе. Б.А. Бичуном;

** — приведенные абсолютные значения отражают систолическую составляющую АД.

Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6—12 мес после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ], а другие считают, что противосудорожное лечение показа­но только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном.

Большое значение среди методов ранней реа­билитации имеют массаж, ЛФК, а при патологи­ческих установках конечностей — использование лечебных ортопедических укладок.

В завершении этой главы хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность проблемы ЧМТ у детей и нерешенность многих организационных вопросов при оказании помощи детям с этим видом патоло­гии. Основное противоречие заключается в следу­ющем. С одной стороны, назрела необходимость стандартизации лечебно-диагностических меропри­ятий, а с другой — они не могут быть универсаль­ными, поскольку уровень технического оснащения регионов России значительно отличается друг от друга. Поэтому целесообразно, очевидно, разрабо­тать несколько их вариантов, в зависимости от того, какая модель оказания помощи реализуется в кон­кретном регионе. Безусловно, это только времен­ный выход, это лишь шаг на пути к использова­нию единых стандартов.

Однако этот шаг необходим, поскольку делает реальной перспективу повышения эффективности оказания медицинской помощи детям с ЧМТ в России уже в ближайшее время.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Оказание медицинской помощи детям с ЧМТ принципиально не отличается от таковой у взрос­лых и включает оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и при поступлении в стацио­нар (специализированная помощь). Современные взгляды на лечение черепно-мозговой травмы кон­центрируют внимание на раннем выявлении и уст­ранении вторичных внутричерепных и внечерепных факторов, развивающихся после первичного травматического поражения мозга. Они включают мероприятия на системном уровне (артериальное давление, внутри­черепное давление, перфузионное давление, венти­ляция и газообмен, биохимический гомеостаз, тер­морегуляция, снятие перевозбуждения нервной си­стемы и гормональной систем), на органном уровне (церебральная ликвородинамика, гематоэнцефалический барьер), на тканевом уровне (оптимизация метаболизма, уменьшение отека-набухания мозга), на клеточном уровне (защита нейронов путем по­давления явлений воспаления, нейтрализация сво­бодных радикалов и перекисного окисления липи­дов, содержания Са2+).

Основной задачей на догоспитальном этапе ока­зания помощи ребенку с ЧМТ является обеспече­ние витальных функций организма - дыхания и ге­модинамики. Это восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной венти­ляции легких, остановка наружного кровотечения, нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови. Проведение этих мероприя­тий начинается на месте происшествия, продолжа­ется при транспортировке и поступлении в стацио­нар. Задержка в их проведении, особенно у детей, нередко приводит к негативному результату всего комплекса лечебных мероприятий при ЧМТ.

Условно комплекс лечебно-диагностических ме­роприятий при поступлении пострадавшего с ЧМТ в стационар можно разделить на неотложные, срочные и плановые.

Неотложные мероприятия направлены на стаби­лизацию витальных функций организма и являются прямым продолжением помощи, проводимой на дого­спитальном этапе. Условия их проведения в стацио­наре более благоприятны и расширены. Они включа­ют обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, стабилизацию артериального давления и воспол­нение, по необходимости, объема циркулирующей крови, устранение болевого синдрома, психомоторно­го возбуждения, судорожного синдрома. Все дальней­шие диагностические и лечебные мероприятия про­водятся после стабилизации витальных функций.

Срочные мероприятия являются непосредствен­ным продолжением неотложных мероприятий и на­правлены на проведение всего комплекса лечебно­диагностических мероприятий для решения вопро­са дальнейшей тактики лечения. Осуществляется оценка неврологического статуса с учетом обстоя­тельств травмы, рентгенологическое (КТ, кранио­графия) и ультразвуковое (ЭхоЭГ, НСГ) обследова­ние. Это позволяет выделить группы больных:

1) требующих срочного оперативного лечения;

2) требующих интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации;

3) требующие консервативной плановой терапии в условиях ней­рохирургического или неврологического отделения.

Особую группу составляют пострадавшие, у кото­рых вопрос о хирургическом лечении либо может быть отсрочен, либо вопрос об операции определя­ется динамикой развития патологического процес­са. Это больные с небольшими вдавленными закры­тыми переломами костей свода черепа, незначи­тельной назо- и отореей, ушибами мозга и внутричерепными гематомами без выраженного отека мозга и дислокационного синдрома, находящиеся в субкомпенсированном состоянии.

Показаниями к срочному нейрохирургическо­му вмешательству является наличие внутричереп­ных гематом, вдавленных переломов, тяжелых оча­говых ушибов мозга, сопровождающихся дислока­цией и сдавлением мозга, напряженной пневмоцефалии, открытых проникающих черепно-мозговых ранений, приводящих к сдавлению мозга и разви­тию компрессионно-дислокационного синдрома.

Показаниями к госпитализации в отделение ин­тенсивной терапии и реанимации являются: нару­шения или нестабильность витальных функций; на­рушение сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго, обнаружение на КТ признаков дислокационного синдрома, не подлежащего хирургическому лече­нию; психомоторное возбуждение.

Консервативной плановой терапии требуют больные с сотрясением и ушибами мозга легкой- средней степени тяжести.

Основные принципы и особенности консервативной терапии сотрясения головного мозга у детей

Главное значение в лечебных мероприятиях при сотрясении головного мозга придается созданию психо-эмоционального покоя. Это достигается пу­тем ограничения двигательной активности (по­стельный или полу постельный охранительный ре­жим) на 7-8 дней.

Возрастной диапазон детей с черепно-мозговой травмой от новорожденных до подростков требует учета морфофункциональных особенностей их орга­низма и особенностей фармакодинамики применяе­мых лекарственных препаратов. Дозы лекарствен­ных средств рассчитываются на килограмм массы те­ла, на единицу площади тела ребенка или по возрас­ту. Обычно они приводятся в рецептурных справоч­никах или в рекомендациях производителя лекарств. При отсутствии их детская доза рассчитывается ис­ходя из возраста ребенка: грудной возраст - 1/25 до­зы взрослого, в 1-2 года - 1/12 - 1/8, в 3-6 лет - 1/6 - 1/4, в 7-10 лет - 1/3, в 11-14 лет - 1/2 дозы взрос­лого. Характерно, что чем младше ребенок, тем менее активно используется медикаментозная терапия и большее значение придается охранительному режи­му. С увеличением возраста усиливаются клиничес­кие проявления сотрясения мозга и увеличивается число жалоб, что требует соответствующей терапии.

Широко применяются успокаивающие препара­ты: натрий бромид в виде 3% раствора (микстура) по столовой ложке 3-4 раза в день после еды; на­стой корня валерианы или травы пустырника, бром - кофеиновая микстура в той же дозировке. Значительно реже у детей приходится прибегать к более мощным седативным средствам: седуксен, феназепам, нозепам, тазепам, элениум, диазе­пам, рудотель, сибазон.

Выраженность вегето-сосудистых нарушений обосновывает применение антигистаминных десенси­билизирующих препаратов (выборочно): димедрол 0,002 - 0,05 внутрь или 0,005 - 0,02 в свечах 1-3 раза в день, при необходимости препарат вводится внутри­мышечно 1% по 1 - 2 мл; супрастин 0,025 внутрь или 1- 2% раствор по 1 мл внутримышечно; тавегил по 0,001 внутрь, по 0,01 в свечах или 0,1% раствор 1-2 мл внутримышечно; диазолин по 0,005 - 0,1 внутрь; пипольфен 2,5% раствор 1-2 мл внутримышечно.

Болевой синдром купируется (выборочно): аспирином по 0,25 внутрь 2-3 раза в день после еды; таблеттированными формами содержащими аспирин, фенацетин, кофеин (аскофен, новоцефалгин, цитрамон); аналгином по 0,1 - 0,5 внутрь 2-3 раза в день; пенталгином по 1 таблет­ке 2-3 раза в день; парацитамолом по 10-15 мг/кг через 6 часов; баралгином по 1 таблетке 2-3 в день; седалгином по 1 таблетке 2-3 раза в день; темпалгином по 1 таблетке 2-3 раза в день. Реже приходится прибегать к инъекциям 50% раствора аналгина по 0,1-1 мл внутримышечно, эффектив­нее в сочетании с димедролом 1% раствор по 1 мл и седуксеном (диазепам, валиум) 0,1% раствор по 1-2 мл; трамала по 0,1 мл/кг внутривенно. При упорных головных болях, головокружении, рвотах используют введение 25% сернокислой магнезии по 0,1 - 0,2 мл/кг внутримышечно на новокаине; церукал (метоклопрамид) по 0,24 - 0,5 мг/кг внутрь или внутримышечно; пипольфен 2,5% раствор по 1 мл внутримышечно.

Редко используются спазмолитики: эуфиллин по 0,15 внутрь или по 20-40 мл 1% раствора в клизмах, реже в виде внутривенных инъекций по 0,1мл/кг 2,4% раствора на 10-40 мл 40% глюкозы; дибазол по 0,02 внутрь; но-шпа по 0,04 внутрь.

При выраженных головокружениях применяет­ся: беллоид по 1-2 драже 3 раза в день; белласпон по 1 драже 3 раза в день, танакан

Эффективно применение таких вазотропных препаратов как стугерон (циннаризин) по 0,25 внутрь 3 раза в день; трентал по 0,1 мл/кг 2% рас­твора, курантил 0,5% раствор по 0,05 - 0,1 мл. Они хорошо комбинируются с ноотропными препарата­ ми: ноотропил в капсулах по 0,2 внутрь 2-3 раза в день, пирацетам по 200-300 мг/кг в день, пиридитол (пиритинол, пиритиоксин) по 0,05 или по 1 мл сиропа 2-3 раза в день.

Необходимость в проведении дегидратационной терапии при сотрясении головного мозга у детей воз­никает относительно редко. Применяют диакарб из расчета 10-15 мг/кг или фурасемид 1-2 мг/кг на фо­не приема панангина (аспаркама) по 1 драже 3 раза в день, оратата калия по 0,25 внутрь 2-3 раза в день.

Развивающуюся астению удается купировать назначением пантагама по 30-50 мг/кг 3 раза в день; ацефена по 0,05-0,1 3 раза в день; адаптогенов (лимонник, жень-шень, элеутерококк ); когитум по 10 мл внутрь 2 раза в день; церебролизина 5% раствор по 1-2 мл внутримышечно; липоцеребрина 0,1-0,25 внутрь по 2 раза в день; аминалона (гаммалона) по 0,25 внутрь 2-3 раза в день; актовегина по 200 мг внутрь 3 раза в день или по 2-5 мл (80-200 мг) внутримышечно; инстенона по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день или по 0,05-0,1 мл/кг внутримышечно.

На длительное время назначаются витамины С и В, поливитамины.

Сроки пребывания больных в стационаре обыч­но ограничиваются одной неделей с сохранением домашнего охранительного режима еще на 7-10 дней. При достаточном техническом оснащении ста­ционаров (КТ, НСГ),позволяющих исключить бо­лее тяжелых повреждений мозга, сроки госпитали­зации детей могут быть сокращены до 3-4 дней. Ряд зарубежных руководств рекомендуют даже пребы­вание ребенка дома под наблюдением врача.

Основные принципы консервативной терапии черепно-мозговой травмы средней степени тяжести (ушибы мозга легкой-средней степени тяжести) у детей

Ушибы легкой-средней степени тяжести в младшей возрастной группе практически по кли­ническим проявлениям не отличаются от сотрясе­ния мозга. В старшей возрастной группе более дли­тельна потеря сознания, более выражена ретро­градная амнезия, сильнее и более длительное вре­мя сохраняются клинические проявления (голо­вные боли, головокружения, тошноты, вегето-сосудистые нарушения, очаговые неврологические проявления). Следует учитывать, что у детей не­редко преморбидный фон определяет выражен­ность и длительность проявлений ушиба мозга лег­кой- средней степени тяжести.

Сохраняя общие принципы лечебных меропри­ятий как и при более легкой черепно-мозговой травме, при травме средней степени тяжести обос­нованы мероприятия, направленные на преду­преждение вторичных ишемических нарушений мозгового кровообращения, на нормализацию об­мена нейромедиаторов, снижение иммунных реак­ций на антигены поврежденной нервной ткани, на стимуляцию репаративных процессов в ней, преду­преждение и купирование интра- и экстракраниальных воспалительных осложнений. При обнару­жении субарахноидального кровоизлияния приме­няется гемостатическая терапия, а при развитии судорожного синдрома - комплекс противосудорожных мероприятий.

Для предупреждения вторичных ишемических нарушений хорошо себя зарекомендовали инги­биторы протеолиза (контрикал по 10 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе). Они хорошо сочетаются с церебролизином по 10 - 30 мл внутривенно, тренталом 2% по 0,1 мл/кг.

Для нормализации обмена нейромедиаторов ре­комендуются препараты Л-ДОФА (мадопар по 0, 05 2-3 раза в день), препараты, содержащие ионы Mg ++ (25% раствор сернокислой магнезии из расче­та 0,2 мл/кг внутривенно). Репаративные процессы стимулируются ноотропами (ноотропил, пирацетам, пиридитол, пиритинол, пиритиоксин, энцефабол), церебролизином, глиатилином.

Снижение иммунологических реакций на анти­гены нервной ткани достигается приемом антигистаминных препаратов (дипразин по 0,025 г 2-3 раза в день, димедрол по 0,1 г 2-3 раза в день, тавегил по 0, 001 г 2-3 раза в день), иммуномодуляторов (дикарис, тимонил, Т-активин, пентаглобин).

Противосудорожная терапия у детей с черепно-мозговой травмой обоснована при развитии судо­рожного синдрома после травмы, то есть для его ку­пирования, а также для профилактики развития от­сроченной эпилепсии.

Для купирования судорожного синдрома исполь­зуются: клонозепам по 0,01 - 0,04 мг/кг внутривен­но, а затем диазепам 0,2 - 0,4 мг/кг внутривенно (возможно ректальное введение препарата по 5-10 мг) или лоразепам по 0,05 - 2,0 мг/кг внутривенно. Если эти препараты не купируют приступ, использу­ют: фенитоин по 10 - 20 мг/кг внутривенно, на­трий оксибутират 20% по 100-150 мг/кг внутри­венно или седуксен 0,5% по 0,5 мг/кг внутривенно, фенобарбитал по 4-10 мг/кг внутривенно. Продол­жающийся приступ требует перехода на общую ане­стезию с применением тиопентала натрия по 5 - 15 мг/кг внутривенно или пропофола (болюсная до­за 1-3 мг/кг и перфузионная доза 2-4 мг/кг).

Частота развития поздней (после 3 месяцев) посттравматической эпилепсии составляет около 10% всех случаев тяжелой и средней тяжести ЧМТ. Она значительно выше при открытой травме, травме осложненной ликвореей, инфекцией, при потере сознания более 24 часов после травмы, при ранних появлениях эпиприпадков.

Для лечения поздней посттравматической эпи­лепсии обычно применяется принцип монотерапии. Рекомендуют: карбамазепин (тимонил, финлепсин, тегритол) по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки, фенитоин (дифенин) по 3 - 5 мг/кг 2 раза в сутки, клонозепам (антилепсин) по 0,05 -0,1 мг/кг 2-3 раза в сут­ки, вальпроевую кислоту (депакин, орфирил) по 10- 20 мг/кг 2-3 раза в сутки, примидон по 5 - 10 мг/кг

2-3 раза в сутки при парциальных и тонико-клонических судорогах. Реже используется бензонал 5 мг/кг в сутки. При абсансах хорошо себя зарекомендовал этоксуксимид по 5 - 15 мг/кг 2-3 раза в сутки. Толь­ко безэффективность монотерапии обосновывает пе­реход на комбинированное лечение (политерапия).

Международная противоэпилептическая лига ре­комендует применение при генерализованных при­ступах 3 ряда препаратов в зависимости от эффекта. Начинают лечение с препаратов первого ряда - де­пакин (вальпроат). При его недостаточной эффек­тивности переходят ко второму ряду - ламиктал . И только его неэффективность обосновывает примене­ние препаратов третьего ряда - карбамазепин, клоназепам, фенитоин, фенобарбитал.

У детей младшего возраста (новорожденные) хо­рошо зарекомендовал себя фенобарбитал по 10-30 мг/кг внутрь или внутривенно, поддерживающая доза - 5 мг/кг в 2-3 приема, не превышая суточной дозы 40 мг/кг. Препаратом второго ряда (при неэф­фективности фенобарбитала) используется дифенин (фенитион) внутривенно медленно до 50 мг/мин, поддерживающая доза 2,5 - 4 мг/кг, а при его неэффективности применяют лоразепам внут­ривенно по 0,05 мг/кг, оксибутират натрия, гексенал или тиопентал натрия, миорелаксанты (ардуан, листенон) с переводом ребенка на ИВЛ.

Особая осторожность применения противосудорожной терапии с профилактической целью у детей связана с тем, что действие эпилептогенных разря­дов и противоэпилептических препаратов происхо­дит у детей на тех стадиях созревания мозга, когда он особенно раним и чувствительность к вредным воз­действиям. Способность к приобретению многочис­ленных культурных и жизненно-практических на­выков убывает с возрастом, поэтому применение противосудорожных препаратов в раннем возрасте требует особого подхода, так как может резко сни­зить способности ребенка к обучению. В междуна­родных «Рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ» вообще не рекомендуется профилактиче­ское применение фенитиона, карбомазепина, фено­барбитала или вальпроата для предупреждения по­здних посттравматических припадков. Их назначе­ние оправдано только в группе высокого риска, к ко­торым относятся пострадавшие с наличием корко­вых ушибов мозга, с вдавленными переломами свода черепа, с внутричерепными гематомами, с проника­ющими ранениями, с судорожным синдромом в пер­вые 24 часа после травмы, с нарушениями сознания ниже 10 баллов по шкале ком Глазго. У детей, кроме того, к группе высокого риска следует отнести паци­ентов с последствиями родовой травмы, с наличием эпиприступов в анамнезе и при обнаружении судо­рожной готовности мозга на ЭЭГ после травмы.

Важное значение в лечебных мероприятиях при черепно-мозговой травме средней степени тяжести принадлежит профилактике и лечению воспали­тельных осложнений, нередко определяющих тече­ние и исходы травмы. Среди интракраниальных ос­ложнений наиболее грозными являются менинги­ты, менингоэнцефалиты и абсцессы мозга, а среди экстракраниальных - пневмонии.

Главной причиной развития гнойных осложне­ний у детей с черепно-мозговой травмой: являются госпитальная инфекция, бациллоносительство, на­рушение асептики и снижение сопротивляемости организма больных. Частота интракраниальных гнойных осложнений при «чистых» плановых ней­рохирургических операциях составляет 3-5%, а при ургентных вмешательствах она повышается до 10%. В детской нейрохирургической практике час­тота этих осложнений возрастает из-за незавершен­ного формирования иммунной системы ребенка, большого числа пациентов, относящихся к группе высокого риска (ранний детский возраст, наличие пороков развития, соматическая патологии, дли­тельное применение кортикостероидов и т.д.).

В этиологической структуре возбудителей, выде­ленных из ликвора, раневого экссудата, отделяемого трахеобронхиального дерева в 1992-1996 гг., на на­шем материале отмечалось доминирование грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерий, ацинетобактеров, синегнойной палочки. Грамположительные возбудители были представлены стафилококками, преимущественно эпидермальными, стрептококками.

В последние годы отмечается стойкая тенденция к до­минированию грамотрицательной микрофлоры с уве­личением частоты выделения Acinetobacter baumannii , уменьшения частоты выделения Pseudomonas aerugi ­ nosa и сохранением частоты выделения Enterobacteriaceae . Среди грамположительных возбудителей на­блюдается снижение частоты выделения стафилокок­ков, особенно S . Epidermidis , и повышение частоты вы­деления Enterococcus spp . и Streptococcus spp . Учет из­менения резистентности микроорганизмов к антибио­тикам и изменения состава самой флоры потребовал коррекции профилактических и лечебных мероприя­тий. Практически пришлось отказаться от примене­ния гентамицина (резистентность в 80-96% наблюде­ний), сократить применение цефалоспоринов II - III поколения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолонов. Наименьшие уровни устойчивости отмечены к тиенаму, ванкомицину, уназину.

Профилактическое назначение антибиотиков при черепно-мозговой травме у детей, как правило, явля­ется эмпирическим. Оно определяется сложившейся структурой возбудителей внутригоспитальной ин­фекции с учетом резистентности микрофлоры к анти­биотикам. Прямыми показаниями для профилактического назначения антибиотикотерапии у детей являются наличие ран мягких тканей, открытые проникающие и непроникающие повреж­дения, субарахноидальные кровоизлияния, тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся дли­тельным нарушением сознания и витальными нару­шениями, а также сведения об отягощенном анамнезе в отношении воспалительных процессов со стороны внутренних органов. Обычно с профилактической це­лью применяют антибиотики широкого спектра дей­ствия: пенициллин G по 100 000 - 200 000 ЕД в сутки через 6-8 часов внутривенно, гентамицин по 2,5 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно и ванкомицин по 10 мг/кг каждые 6-12 часов внутривенно, ам­пициллин (росциллин) по 2,5 мг/кг каждые 4-6 часов внутривенно или внутримышечно (максимальная су­точная доза 100 мг/кг), амписульциллин по 100-150 мг/кг в сутки за 3-4 приема внутримышечно или вну­тривенно, амоксиклав (амоксициллин) внутривен­но до 3 месяцев по 0,03 г/кг через 12 часов, до 12 лет через 8 часов и старше по 1 г/кг через 8 часов. Хо­рошо себя зарекомендовали препараты цефалоспоринового ряда: цефазолин (рефрил) по 25-100 мг/кг в сутки за 3-4 введения внутримышечно или внутри­венно, цефаклор (верцеф) по 20-40 мг/кг в день за 3 приема в суспензии, цефтибуден (цедекс) по 9 мг/кг в день в виде суспензии детям до 10 лет и по 400 мг в день детям старшего возраста, цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс ) по 50-75 мг/кг 2 раза в сутки внут­ривенно или цефотаксим (клафоран) по 50 мг/кг 2­-4 раза в сутки внутривенно, цефотазидим по 30-50 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно, цефамандол по 100-150 мг/кг внутривенно в сутки за 3-4 введения. Последним достижением в совершенствова­нии цефалоспоринов следует считать препарат этой группы IV поколения - цефепим (максипим) . Спектр его действия представляет собой совокуп­ность спектров цефалоспоринов I и II поколений в от­ношении грамположительных бактерий и цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных бактерий. Особая эффективность цефепима от­мечена при госпитальных инфекциях, тяжелом сеп­сисе, полиорганной недостаточности. При септичес­ких состояниях с превалированием грамотрицательной флоры рекомендуется сочетание цефепима с аминоглюкозидами (амикин, амикацин, нетилмицин). При смешанной инфекции и полиорганной недоста­точности эффективно сочетание цефепима с циклофлоксацином и метранидозолом. Рекомендуемая доза цефипима детям до 2 месяцев составляет 50-100 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов; в более старшем возрасте - по 1 г каждые 12 часов.

Заслуживает внимания также препараты группы фторхинолонов, которые во взрослой практике счи­таются почти идеальными для эмпирической тера­пии, а в детской практике используются только при отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов и аминоглюкозидов (группа резерва). Из препа­ратов этой группы чаще используют ципрофлоксацин (цифран, ципробай, ципринол, ципролет) по 100-200 мг внутривенно 2 раза в день, офлоксацин (заноцин) по 200-300 мг внутривенно 2 раза в день. В неонатологической практике доза снижается до 20 мг/кг в сутки.

При анаэробной инфекции достаточно часто ис­пользуется метронидазол (метраджил), хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Его дозировка составляет 15-35 мг/кг в сутки, вво­димая внутривенно за 2-3 приема.

Первоначальная терапия гнойно-воспалительных осложнений принципиально не отличается от про­филактической и назначение терапии является эм­пирическим, так как не флора, не ее резистентность к этому моменту неизвестны, а промедление с началом лечения влечет за собой грозные последствия.

Эффективно применение при бактериальных ме­нингитах, развивающихся после травмы, антибиоти­ков группы карбапенемов (имипенем, тиенам, меропен). В детской практике лучше себя зарекомен­довал меронем. Доза для детей неонаталь­ного возраста составляет 15-20 мг/кг внутривенно в сутки за 3 введения, в более старшем возрасте по 20- 40 мг 3 раза. Реже используется антимикробный химиопрепарат, производное ди- b -оксихиноксалина, диоксидин , также хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Доза новорожденным со­ставляет 10 мг/кг внутривенно капельно в два при­ема в комбинации с корректором цитогенетического эффекта - бемитилом до 20 мг/кг с сутки.

Выраженность воспалительного процесса и недо­статочная эффективность парентерального введения препаратов обосновывают дополнение или переход на интратекальное введение препаратов (эндолюмбально, интравентрикулярно, интракраниально в дре­нажи). Анализ литературы и накоплен­ный нами опыт позволяет рекомендовать следующие дозировки препаратов детям: гентамицин по 5-10 мг за введение, амикацин по 10-20 мг, хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 0,01-0,05 г. Натриевая соль бензилпенициллина по 50 00 ЕД на 5 мл физио­логического раствора, ванкомицин по 5-10 мг, канамицин по 50 мг, левомицетин гемисукцинат по 50­100 мг, цефазолин по 50-100 мг, полимиксин В суль­фат по 1-3 мг. Вводится также диоксидин 0,5% по 2­10 мг. Все эти препараты разводятся ликвором перед введением или физиологическим раствором.

Накопленный опыт про взаимоусиливающий эффект комбинации препаратов позволяет реко­мендовать карбопинемы (парентерально) с аминоглюкозидами (интратекально), карбопинемы (парен­терально) с диоксидином (интратекально), ванкомицин (парентерально и интратекально).

Целенаправленная антибиотикотерапия прово­дится с учетом определения тинкториальных и мор­фологических свойств флоры (грампозитивные, грамнегативные бактерии, кокки, палочки), учетом их атибиотикорезистентности.

Широкое использование антибиотиков, увели­чение частоты инфекционно-воспалительных за­болеваний, вызываемых грибками рода Candida , особенно у детей младшего возраста, обусловили увеличение частоты кандидозов в структуре воспа­лительных осложнений при черепно-мозговой травме у детей. Факторами риска развития кандидоза считаются: рождение от матерей страда­ющих кандидозом, ранний период жизни ребенка, критические ситуации (реанимация, травма и т.д.), интенсивная антибиотикотерапия и иммуносу­прессия. Кроме традиционных антигрибковых пре­паратов (нистатин, микостатин, леворин) в по­следние годы широко используется препарат ново­го класса триазольных соединений - дифлюкан. Он применяется как внутрь в капсулах, так и внут­ривенно. Профилактическая доза составляет 2,5-5 мг/кг, лечебная 10-12 мг/кг в сутки.

Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей нередко являются единственным или состав­ляющим моментом, определяющим тяжесть черепно-мозговой травмы. Субарахноидальные кровоизлия­ния практически всегда сочетаются с ушибами мозга, а в младшей возрастной группе и с переломами костей черепа. Выраженность клинических проявлений пря­мо пропорциональна возрасту ребенка - чем старше ребенок, тем выраженнее менингеальный синдром, вегето-сосудистые нарушения. Для остановки кровоте­чения используется стандартная гемостатическая те­рапия. Она включает: ингибиторы протеолиза (ами­нокапроновая кислота 5% раствор 50 - 100 мл внут­ривенно), препараты улучшающие функцию тромбо­цитов (дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл внутримы­шечно, викасол внутрь по 0,015 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1-2 мл, андроксон 0,025% раствор по 0,5-1 мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки, глюконат кальция 10% раствор по 1-5 мл вну­тримышечно). Возможно применение свежезаморо­женной плазмы по 10-15 мл/кг. При незначительной степени геморрагии используются растительные пре­параты (настойка лагохилиса, экстракты крапивы, тысячелистника, водяного перца, калины, арники). C целью укрепления стенок сосудов применяют ру­тин по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

В комплекс лечения ушибов мозга, сопровожда­ющихся субарахноидальной геморрагией обычно входят дегидратационная терапия, противовоспали­тельная терапия, сосудистая терапия, ноотропы, симптоматическая терапия.

Для ускорения санации ликвора и предупрежде­ния развития асептического менингита применяют­ся разгрузочные люмбальные пункции. Извлечение 5 - 10 мл ликвора через 1-2 дня приводит к быстрой санации последнего. Связано это не только с выве­дением небольшой порции ликвора, стимулирую­щей его продукцию, но и с медленным пролонгиро­ванным поступлением ликвора в мягкие ткани че­рез место прокола твердой мозговой оболочки. При­бегать к использованию длительного люмбального дренирования или промыванию его искусственны­ми аналогами у детей, как правило, не приходится.

Сроки госпитализации детей с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести обычно ограниче­ны 14 - 21 днем, но преморбидный фон, особенно перинатальная патология, требуют более длитель­ного стационарного лечения. Охранительный ре­жим, освобождение от занятий в школе продлевают­ся еще на 20 - 30 дней. Все дети с травмой средней степени тяжести подлежат диспансерному контро­лю в течение не менее одного года.

Основные принципы и особенности консервативной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

Консервативная терапия тяжелой черепно-мозго­вой травмы является прямым продолжением срочных и неотложных мероприятий по нормализации витальных функций организма, а также продолжением лечебных мероприятий после хирургического вмешательства. Схематически эта терапия направлена на купирование первичных повреждений и предупреждение и лечение вторичных церебральных и висцеральных нарушений. После первичного повреждения мозговой ткани или его компрессии возникает лавина нарушений, ведущих к выраженным метаболическим аномалиям. Однако да­же в зонах первичного поражения имеются «зоны те­ни», в которых нейроны проявляют тенденцию к спон­танной деструкции как проявление естественного фе­номена апоптоза, тогда как вторичный каскад приводит к основным церебральным повреждениям. Поэтому именно основные лечебные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме направлены на пре­дотвращение и воздействие на причины вторичных по­вреждений экстра- и интракраниального происхожде­ния. Весь комплекс этих мероприятий условно можно разделить на мероприятия по проведению ин­тенсивной терапии и реабилитационные мероприятия, которые между собой тесно переплетаются и на разных этапах лечения имеют превалирующее значение.

Интенсивная терапия включает в себя, в первую очередь, действия по стабилизации витальных функций - дыхания и кровообращения, а также поддержание на необходимом уровне величин перфузионного давления, внутричерепного давления и мозгового метаболизма.

Нарушения адекватной вентиляции легких может быть связано как с нарушениями проходимости дыха­тельных путей, обусловленными наличием в дыха­тельных путях инородных тел, рвотных масс, крови, повреждением легких, пневмо- или гематораксе при кранио-торакальной травме, так и нарушениями функции дыхательного центра в результате черепно-мозговой травмы или ее осложнений. После санации верхних дыхательных путей у больных, находящихся в бессознательном состоянии, целесообразно исполь­зование временного воздуховода с оксигенацией вды­хаемой воздушной смеси (30% кислорода). Возможно подведение кислорода через назальный катетер или маску с поддержанием сатурации кислорода не ниже 90%, но у детей это сопряжено с возможными ослож­нениями (заглатывание воздуха и ограничение по­движности диафрагмы, сдавление нижней полой ве­ны с затруднением венозного оттока и повышением внутричерепного давления, рвоты, аспирации, попа­дание воздуха в полость черепа при переломе основа­ния), риск которых значительно увеличивается при использовании маски с мешком типа АМБУ.

Сохраняющаяся гиповентиляция, не говоря уже об апноэ, требует срочной интубаци, которая у детей тре­бует предварительной седации и миорелаксации. Ис­пользуется назо- или оротрахеальная интубация, каж­дая из которых имеет свои преимущества и недостат­ки. Назотрахеальное положение трубки более физио­логично, оно обеспечивает лучшие условия для сана­ции полости рта, позволяет глотать больному, сама трубка менее подвержена смещению. Вместе с тем, назотрахеальная интубация противопоказана при пере­ломах основания черепа с ликвореей из-за высокого риска воспалительных осложнений, хуже условия для санации трахеи и самой трубки в связи с ее большей длиной и меньшим диаметром. Оротрахеальное поло­жение трубки обеспечивает более адекватную сана­цию трахео-бронхиального дерева, позволяет прово­дить бронхоскопию, что крайне важно при явлениях аспирации и гнойно-воспалительных осложнениях. Отрицательными моментами оротрахеальной интуба­ции являются легкая смещаемость трубки, затруднен­ная санация полости рта, необходимость перевода больного на зондовое кормление. Обычно у детей до 7 лет используются трубки без раздувной манжетки.

Недостаточная оксигенация после интубации, не­обходимость в гипервентиляции в связи с повыше­нием внутричерепного давления, длительное кома­тозное состояние менее 8 баллов по шкале Глазго обосновывают перевод больного на ИВЛ. Дыхатель­ный объем ориентировочно определяется из расчета 10 мл/кг, частоту дыхания устанавливают у младен­цев 30-40 в минуту, у более старших детей - 15-20 в минуту при отсутствии положительного давления в конце выдоха. Их коррекция проводится с учетом по­казателей газового состава крови. От предлагаемой ранее пролонгированной и ранней гипервентиляции (РаСО2 25 мм Hg и менее) при тяжелой черепно-мозговой травме с целью снижения внутричерепного давления отказались из-за развития ишемических нарушений в результате уменьшения объемного моз­гового кровотока и длительного расстройства ауторе­гуляции мозгового кровообращения. Только дли­тельное, неподдающееся медикаментозной коррек­ции, повышение внутричерепного давления более 20-25 мм Hg может служить основанием для прове­дения умеренной гипервентиляции (Ра СО2 30-35 мм Hg ) и то не в первые сутки после травмы.

Невозможность проведения интубации или ее неэф­фективность требуют проведения экстренной трахеостомии . Она также показана при глубокой длительной коме с необходимостью интубации более 10-14 дней, при пролонгированной ИВЛ более 7-10 дней, при нали­чии гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких у интубированных больных, при наличии стой­ких и выраженных бульбарных нарушениях.

Стабилизация показателей сердечно-сосудистой деятельности у пострадавших с ЧМТ является важ­нейшим условием улучшения церебральной перфу­зии и предупреждения вторичных повреждений моз­га. Особенно существенен этот момент у детей, когда даже небольшая кровопотеря сопровождается зна­чительным уменьшением ОЦК, а клинически прояв­ляется только тахикардией. Срыв же компенсации происходит быстро и выражено. Поэтому детям с тя­желой ЧМТ следует сразу наладить внутривенное переливание кристаллоидов (0,9% раствор хлори­стого натрия, раствор Рингера, раствор Рингера лактата) по контролем АД. При устойчивой арте­риальной гипотензии применяют коллоидные рас­творы (полиглюкин , реополиглюкин, декстран, 5% раствор альбумина) из расчета 8-10 мл/кг. До­статочно редко приходится прибегать в педиатриче­ской практике к использованию вазопрессоров (мезатон, метараминол ) и инотропных препаратов (адреналин, норадреналин, допамин, изпреналин ).

У взрослых и детей старшего возраста редко при изолированной ЧМТ развивается картина шока. В противоположность им у младенцев, в связи с ма­лым ОЦК, возможно развитие шока при ранах мяг­ких тканей, при массивных гематомах как экстракраниальных, так и интракраниальных. Наличие и сте­пень шока у младенцев определяется на основании оценки цвета кожи, температуры конечностей, вре­мени наполнения капилляров, частоте сердечных со­кращений и величины артериального давления. Терапия принципиально традиционна - обез­боливание, восполнение ОЦК путем трансфузии коллоидов, кристаллоидов, крови. Объем ОЦК вос­полняется 2-3 кратно от исходного. Из коллоидных растворов предпочтение отдается полиглюкину, реополиглюкину и только недостаточная эффектив­ность этих мероприятий обосновывает применение инотропных препаратов (допамин по 3-8 мг/кг).

Важнейшими моментами лечебных мероприятий прим тяжелой ЧМТ является борьба с повышением внутричерепного давления и отеком мозга. Внутриче­репное давление является производной величиной соотношения объемов мозга, крови и ликвора в за­крытом внутричерепном пространстве. У детей млад­шего возраста в связи с неполным заращением кост­ных швов и наличием родничков компенсаторные возможности стабилизации внутричерепного давле­ния большие, но одновременно с этим у них выше гидрофильность мозговой ткани, что проявляется выра­женным отеком мозга, именно для них характерна ре­акция гиперемии мозга (набухание), чаще возникают явления гипоксии, артериальной гипотензии, нару­шения ауторегуляции мозгового кровообращения. В прямой зависимости с величинами внутричерепного давления находятся показатели це­ребрального перфузионного давления (разница меж­ду средним артериальным и внутричерепным давле­нием), которые во многом определяют исходы тяже­лой ЧМТ. Признано, что снижение церебрального перфузионного давления ниже 60 мм Hg значительно увеличивает смертность и инвалидность.

Для снижения внутричерепного давления исполь­зуются различные приемы, способы и методы. Наибо­лее простым и доступным способом является укладка больного с приподнятым головным концом кровати на 25-40 градусов, что улучшает венозный отток из поло­сти черепа и достоверно снижает внутричерепное дав­ление. На аналогичных принципах основано и применение седативных, релаксирующих, обезболи­вающих средств. Они предупреждают повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления путем снятия психомоторного возбуждения, судорог, кашля.

Из медикаментозных средств мощного и быстрого действия, снижающих внутричерепное давление, в пер­вую очередь, следует указать на осмотический диуретик - маннитол . Он вошел в международные стандарты и рекомендации по лечению внутричерепной гипертен­зии и отека мозга при ЧМТ. Доза препарата обычно составляет 0,25-0,5 г/кг и вводится внутривенно за 30 минут. Эффект применения маннитола проявляется че­рез 5-10 минут и продолжается до 3-6 часов. При необхо­димости доза маннитола может быть увеличена до 1 г/кг. С целью профилактики почечной недостаточности целесообразно поддерживать осмолярность плазмы ни­же 320 мОсм. Хорошо зарекомендовал себя и другой ди­уретик - маннит (20% раствор в дозе 1 г/кг), а также сочетание глицерина с маннитом (10-20% раствор маннита и 10-15% раствор глицерина из расчета по глицери­ну 0,7 г/кг), глицерина с 10% раствором альбумина. Сре­ди других дегидратирующих препаратов, нашедших ши­рокое применение в педиатрической практике, следует отметить ингибитор карбоангидразы - фуросемид (лазикс ). Он обладает меньшей активностью в отношении внутричерепного давления, но при гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы является основным дегид­ратирующим средством. Доза препарата составляет

0, 25- 0,5 мг/кг, суточная доза 40-60 мг. Применяется так­же ацетазоламид (диакарб) по 80-100 мг/кг в сутки.

Среди других препаратов для лечения и профилак­тики отека мозга используются сорбилакт, реосорбилакт, свежезамороженная плазма по 5-10 мл/кг. Учитывая разный механизм действия различ­ных препаратов, накоплен опыт их комбинированного применения. Так, в младшей возрастной группе эффек­тивна комбинация: введение плазмы из расчета 5-10 мг/кг, затем 0,25 г/кг маннита в течение 10-20 минут и в конце лазикс 2-4 мг/кг. Эффект введения сохраняет­ся в течение суток при отсутствии реакции «рикошета».

Широко используемые ранее глюкокортикоиды в терапии тяжелой ЧМТ, в частности для снижения внутричерепного давления, не нашли подтверждения эффективности в рондомизированных исследовани­ях. Однако, практически во всех клиниках в ком­плекс противоотечной терапии включают предниза­лон по 5-10 мг/кг или дексазон по 0,5-1,5 мг/кг.

Отсутствие эффекта от проведенных мероприя­тий по снижению внутричерепного давления обос­новывают применение вентрикулярного дренирова­ния, так как выведение даже небольшого количест­ва ликвора заметно снижает внутричерепное давле­ние. Кроме того, наличие вентрикулярного катетера позволяет провести мониторирование внутричереп­ного давления и своевременную его коррекцию.

Широко применяемая многие годы в остром пе­риоде тяжелой ЧМТ для снижения внутричерепно­го давления гипервентиляция оценивается в послед­нее время скорее негативно, чем позитивно. Связа­но это с высокой частотой ишемических поврежде­ний мозга в результате гипервентиляции. Снижение внутричерепного давления при гипервентиляции связано с сужением сосудов мозга, что ведет к уменьшению мозгового кровотока, который в ост­ром периоде ЧМТ и так снижен. Именно это явля­ется причиной увеличения частоты ишемических повреждений при использовании гипервентиляции, а снижение внутричерепного давления не компен­сирует такие повреждения, что отражается на ко­нечных результатах лечения. Применение гипер­вентиляции оправдано только на короткое время при ухудшении состояния, обусловленного повы­шением внутричерепного давления, которое не уда­ется купировать другими методами и способами. При этом требуется мониторинг церебральной оксигенации, мозгового кровообращения, поддержа­ние церебрального перфузионного давления не ни­же 70 мм Hg и снижение РаСО2 менее 30 мм Hg .

Особую группу препаратов, применяемых для сни­жения внутричерепного давления, составляют барби­тураты (тиопентал натрия, фенобарбитал, пентобарбитал) и другие гипнотики (оксибутират на­трия, пропофол, этомидат). Являясь антигипоксантами, эти препараты уменьшают метаболизм кислоро­да в мозге, интенсивность перекисного окисления, сни­жают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Введение больного в лечебный наркоз возможно толь­ко при стабильной гемодинамике и мониторировании ее показателей. Для введения в наркоз доза тиопентала натрия составляет 10-15 мг/кг, фенобарбитала и пентобарбитала - 10 мг/кг, оксибутирата натрия 100-150 мг/кг. Поддерживающая доза в течение первых часов уменьшается в два раза, а затем подбирается индивиду­ально под контролем глубины наркоза.

В комплекс лечебных мероприятий при тяжелой ЧМТ включены действия по предупреждению вто­ричных ишемических нарушений, гнойно-воспали­тельных осложнений, нормализации сосудистого то­нуса и показателей свертывающей системы крови, уменьшению потребления кислорода, улучшению церебрального метаболизма, снятию болевого синд­рома и гипертермии, предупреждению и купирова­нию эпилептического синдрома, обеспечению мета­болических потребностей организма. Они тесно пе­реплетаются между собой, на различных этапах ле­чения являются ведущими или вспомогательными, но всегда остаются важными и существенными.

Для предупреждения вторичных ишемических на­рушений используются ингибиторы протеолиза (контрикал по 10 -50 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе), которые хорошо соче­таются с церебролизином по 10 - 30 мл внутривенно и сосудистыми препаратами: трентал 2% по 0,1 мл/кг, эуфиллин 2,4% по 0,1 мл/кг, курантил 0,5% раствор по 0,05-0,1 мл, ксантинол никотинат по 0,1 мл/кг. Использование таких сосудистых препаратов как сермион, кавинтон, цинаризин, теоникол целе­сообразно после купирования отека мозга и надежно­го гемостаза, обычно на 7-10 сутки после травмы.

Значительна роль в профилактике вторичных по­вреждений мозга препаратов, обладающих анигипоксическими и антиоксидантными воздействиями. К антигипоксантам относят: цитохром С (по 50 мг в сутки на 100-200 мл физиологического раствора вну­тривенно), рибоксин (по 200 мг в сутки на 100-150 мл физиологического раствора внутривенно), пирацитам (по 200 мг/кг внутримышечно или внутривен­но), ГОМК (20% раствор по 0,4-0,5 мл/кг), кокарбоксилаза (8-10 мг/кг на 10% глюкозе), аскорбино­вая кислота (5%раствор по 1-2 мл), рибофлавин мононуклеотид (0,05% раствор по 1-2 мг). Об антигипоксическом влиянии барбитуратов уже указано. Из препаратов антиоксидантного ряда следует ука­зать на витамин Е (по 20 мг/кг), эмоксипин (1% рас­твор по 10-15 мг/кг внутривенно на 100-200 мл физи­ологического раствора), альфа-текоферол ацетат (по 15 мг/кг через 6 часов), унитиол (5% раствор по 0, 2 мл/кг), липоевая кислота (0,5% раствор по 0,1 мл/кг), пеницилламин (по 30 мг/кг внутривенно).

Отводится свое место в борьбе со вторичными ишемическими нарушениями и антиагрегантам. Улучшая микроциркуляцию и снижая возможности микротромбообразования препараты этой группы применяются на всех этапах лечения, но наиболее важны они в остром периоде тяжелой ЧМТ. Антиагрегантными качествами обладают: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, нативная плазма.

Лечебные мероприятия по предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений при тяжелой ЧМТ незначительно отличаются от обще­принятых стандартов для реанимационных боль­ных. Они направлены, главным образом, на преду­преждение, а при необходимости и на лечение, бронхопневмонии, пролежней, уросепсиса, сепсиса и менингоэнцефалита. Ведущее значение при этом имеют уход, санация, санитарно-гигиенический ре­жим отделения, применение одноразовых стериль­ных медицинских изделий (шприцы, иглы, катете­ры, зонды, трубки, системы и т.д.). С другой сторо­ны, это средства и методы, направленные на повы­шение общей реактивности организма больного, его устойчивости к любым неблагоприятным воздейст­виям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции. Они включают нормализацию гомео­стаза и обмена веществ, восполнение кровопотери, иммунокоррекцию, раннюю активизацию больного (пассивную и активную). Только на третьем месте в комплексе предупреждения гнойно-воспалитель­ных осложнений стоят антимикробные препараты.

Наличие болевого синдрома негативно сказывается на многих показателях гомеостаза травмированного пациента, поэтому аналгезирующая терапия является обязательным компонентом лечения больных с тяже­лой ЧМТ. Она включает ненаркотические аналгетики - аналгин 50% по 0,5-1 мл внутримышечно или в со­четании с димедролом, седуксеном, трамал по 0,1 мг/кг внутривенно. Из наркотических аналгетиков применяют фентанил по 1-2 мкг/кг, налоксон или налорфин 0,5% в 10 кратном разведении на физиоло­гическом растворе по 0,2-0,5 мл, ардуан по 0,02-0,1 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1-1 мл. Редко прихо­дится прибегать к нейролептаналгезии (25% раствор дроперидола по 0,3-0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила по 0,0025 мг/кг, которые разводятся на 10 мл 5­10% глюкозе и вводятся внутримышечно).

Важным моментом лечения является поддержание нормальной температуры тела , так как повышение ее резко увеличивает энергозатраты, включая усиление мозгового кровотока. Экспериментально подтверж­денная эффективность использования гипотермии для снижения потребления кислорода мозгом, в настоящее время не находит широкого применения в практике из- за большого числа осложнений. Из антипиретиков ис­пользуются аспирин, реоперин, аналгин, парацета­мол . Только недостаточная эффективность их приме­нения обосновывает применение физических методов (влажное укутывание, обтирание уксусом, грелки со льдом на область бедренных артерий) и литических смесей, содержащих антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты. Введение литических смесей дополняется введением 1% раствора новокаина и 3-5% раствором соды.

Включение гемостатиков в комплекс лечения ост­рого периода тяжелой ЧМТ обусловлено, с одной сто­роны, почти постоянным геморрагическим компонен­том повреждения мозга, а с другой стороны, с целью профилактики вторичных геморрагических осложне­ний. Применяется аминокапроновая кислота 0,05 - 0, 1 г/кг 3-4 раза в день, дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл, адраксон 0,025% раствор по 0,5 мл/кг, викасол 1% раствор по 0,2-1 мл., свежезамороженная плазма по 10­15 мл/кг. Для укрепления стенок сосудов применяют рутин по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 - 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

Для улучшения церебрального метаболизма и оп­тимизации «выхода» больных из тяжелого состояния применяются метаболиты, тонизирующие препара­ты, биостимуляторы. К ним относятся ноотропил (пирацетам) по 200-300 мг/кг перорально, пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритоксин) по 0,05 г 2-3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, когитум по 10 мл 2 раза в день, липоцеребрин по 0,125-0,25 г 2 раза в день, церебролизин по 0,5-5 мл внутримышечно или внутривенно, вита­мины В1, В6, В12 по 30-50 мкг. Используются так­же алоэ, стекловидное тело, ФиБС, апилак, се­макс, жень-шень, лимонник.

Важнейшим моментом терапии больных с тяже­лой ЧМТ является восполнение метаболических потребностей организма, осуществляемой путем энтерального и парентерального питания, которые возрастают в остром периоде травматического пери­ода в 1,5- 3 раза. Согласно «Рекомендациям по лече­нию тяжелой ЧМТ» в течении первой недели необходимо замещение 140% калорической потреб­ности больного с 15% содержанием белка по калоражу. У детей эта потребность еще более высокая. Па­рентеральное питание проводится с использовани­ем жировых эмульсий (интралипид, липофундин ), белковых препаратов (плазма,альбумин, проте­ин ), аминокислот (левамин, аминостерил ), вита­минов группы С и В. Энтеральное питание осуще­ствляется через тонкие назо-гастральные зонды.

Страница 1 из 2

Практика врачевания ещё в далёком прошлом требовала определенной классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ) для тактических построе­ний лечебного процесса. По-видимому, первое раз­деление ЧМТ было построено по принципу нали­чия или отсутствия повреждений костей черепа с выделением травмы закрытой и открытой, проника­ющей или непроникающей в полость черепа. Последующие тысячелетия характеризовались бо­лее углубленным изучением открытой ЧМТ (Гип­пократ, А.Цельс, Гален, Ги де Шолиак, В. Карпи, А. Паре) с классификацией переломов костей чере­па, повреждений твёрдой мозговой оболочки, веще­ства мозга. Впервые было обращено внимание на со­трясение головного мозга, его отёк, внутричерепные кровоизлияния. Лишь только в начале XVIII века Бовилем, а затем Ж. Пти было предложено разделе­ние ЧМТ на три главные формы - « comotio , contusio , compresio cerebri ». Эта классификация выдер­жала трёхвековое испытание и лежит в основе всех современных классификаций ЧМТ. Только внедрение новых неинвазивных методов визуализации мозга (КТ, МРТ) уточнили ряд положений, выдвинув на первый план характер поражения мозговой ткани.

Рассматривая любую классификацию травмы организма, выделяют механизм травмы, вид, тип и характер повреждений, тяжесть и фазу травматической болезни, периоды и исходы. Учёт этих момен­тов особенно важен для ЧМТ, т.к. они нередко позволяют определить тактические построения и ле­чебные мероприятия.

По механизму травмирующего воздействия разделяют ЧМТ на ударно-противоударную, уско­рения-замедления и смешанную. По особенностям внешнего воздействия выделяют группу действия предмета на ограниченный участок головы (камень, палка, топор, гвоздь и т.д.), сдавление головы (аку­шерские щипцы, обвалы и т.д.), удары головой о неподвижные предметы (падение с высоты, ДТП и т.д.). Особую группу составляют огнестрельные и взрывные повреждения черепа и головного мозга.

По типу травмирующего воздействия различают изолированную ЧМТ, сочетанную (повреждающее воздействие механической силы кроме головы на другие системы и органы человека) и комбиниро­ванную (воздействие механической и других видов энергии - термической, лучевой, химической и т.д.).

По характеру ЧМТ разделяют на закрытую и от­крытую. К закрытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга без или с повреждениями кожных покровов головы, но без повреждения апоневроза с переломами или без переломов костей черепа, но с обязательным отсутствием сообщения внутричереп­ного пространства с внешней средой. К открытой ЧМТ относятся наблюдения, где имеются повреждения апоневроза или сообщение внешней среды с полостью черепа. В открытой ЧМТ выделяют непроникающую (без повреждения твёрдой мозговой оболочки) и проникающую (с её повреждением) травму.

По виду повреждений мозговой ткани различают диффузные (сотрясение мозга, диффузные аксо­нальные повреждения), очаговые (ушибы, размозжение, кровоизлияние, сдавление) и сочетанные повреждения.

Клинические формы ЧМТ базируются на виде, тяжести и морфологическом субстрате поражения мозга. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушибы мозга различной степени тяжести (легкие, средние, тяжелые), сдавление мозга (гематомы, вдавленные переломы, напряженная пневмоцефалия и т.д.), диффузные аксональные повреждения мозга и сдавление головы.

По тяжести ЧМТ условно делят на легкую (сотрясение мозга, ушибы мозга легкой степени), среднюю (ушибы мозга средней степени тяжести) и тяжелую (ушибы мозга тяжелой степени, острые сдавления мозга, диффузные аксональные повреждения и сдавление головы).

В течении ЧМТ выделяют три периода: острый (до двух недель), промежуточный (до 6 месяцев) и отдаленный (более поздние сроки).

По исходам ЧМТ следует различать: хорошее восстановление функций (выздоровление), умеренную инвалидизацию, грубую инвалидизацию, вегетативный статус и смерть. Исходы прямо связаны с тяжестью ЧМТ, её периодом и проводимыми мероприятиями на различных этапах лечения.

Все эти принципиальные положения классифи­кации ЧМТ являются базисными и отражают со­временные взгляды на травматические повреждения головного мозга. Однако, возраст пострадавших, преморбидный фон и другие сочетания факторов позволяют пользоваться такой классификацией ЧМТ с некоторыми оговорками.

Клиническая классификация ЧМТ у детей

Анатомо-физиологические особенности и свое­образия реакций растущего организма ребенка на ЧМТ обосновывают некоторые изменения в тради­ционной классификации ЧМТ. Отличия имеются не только в сравнении со взрослыми, но и внутри детской возрастной группы они столь разительны, что нередко проводят сопоставления новорожден­ных и подростков, как юношей и долгожителей. Особенности клинических проявлений и течения ЧМТ у детей во многом обусловлены огромными компенсаторными возможностями формирующих­ся нервных структур, готовностью внутричерепного содержимого к резким колебаниям ликворного дав­ления и, в то же время, повышенной ранимостью и гидрофильностью мозговой ткани ребенка.

Обобщая огромный материал по ЧМТ у детей, имеющийся в литературе, и опыт собственной рабо­ты мы предлагаем следующую клиническую классификацию ЧМТ у детей, сопоставляя её с тяжестью состояния пациентов:

I. Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести:

1. Сотрясение головного мозга.

II. Черепно-мозговая травма средне степени тяжести:

1. Ушибы головного мозга легкой-средней степени тяжести, сочетающиеся с переломами костей черепа или без них.

III. Черепно-мозговая травма тяжелой степени тяжести:

1. Ушибы головного мозга тяжелой степени тяжести.

2. Сдавление головного мозга:

а) внутричерепные гематомы (поднадкостнично-эпидуральные, эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);

б) вдавленные переломы костей черепа;

В) «растущие» переломы костей черепа;

Г) гидромы;

Д) «напряженная» пневмоцефалия.

3. Диффузные аксональные повреждения мозга.

4. Длительное сдавление головы.

Главным отличием предлагаемой классифика­ции являются перенос ушибов легкой степени тяже­сти в группу ЧМТ средней степени тяжести и выделение в группе ЧМТ тяжелой степени тяжести та­ких форм как «поднадкостнично-эпидуральные гематомы» и «растущие» переломы костей черепа, которые встречаются только в детском возрасте.

Перенос ушибов легкой степени тяжести из группы легкой ЧМТ связано с тем, что в отличие от взрослых провести клиническую дифференциальную диагностику сотрясения мозга и ушиба легкой степени тяжести практически невозможно. Критерии длительности потери сознания и глуби­ны нарушения сознания после травмы у детей, особенно младшего возраста, являются не адекватными, т.к. у них не только легкая ЧМТ, но и ЧМТ средней степени тяжести, а подчас и даже тяжелая ЧМТ может протекать без потери сознания или этот факт не удается зафиксировать. Нередко только обнаружение переломов костей черепа и данные КТ позволяют склониться к диагнозу уши­ба мозга. Только выраженность изменений стволовых вызванных потенциалов позволяют нередко различить сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести. Возможно, это включение в легкую ЧМТ ушибов мозга легкой степени тяжес­ти объясняет столь высокую частоту у детей отдаленных последствий ЧМТ легкой степени тяжести, составляющую 60-80% наблюдений. Практически эти же мотивы являются основанием для объединения ушибов легкой и средней степени тяжести в одну группу.

Только в детском возрасте встречаются поднадкостнично-эпидуральные гематомы, обусловленные миграцией отломков костей, повышением вну­тричерепного давления и пассажем крови в эпидуральное и поднадкостничное пространство. Только у детей обнаруживаются «растущие» переломы костей черепа, возникающие при переломах с разры­вом твёрдой и паутинной мозговых оболочек, поступлением ликвора в поднадкостничное пространство, «раздвиганием» костей черепа с последующим формированием экстра-интракраниальных кист и даже мозговых грыж.

Существенным моментом в диагностике, определении очерёдности и тактики лечебных меро­приятий при ЧМТ является оценка тяжести состояния пострадавшего. Она определяется, главным образом, тяжестью ЧМТ, но не всегда совпадает с ней, особенно у детей. Тяжесть состояния - понятие более динамичное и во многом коррелируется с исходами лечения пострадавших. Необходимость единого подхода к оценке результа­тов лечения в зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего обусловила появление различных количественных и качественных оценок тяжести состояния.

Ребенок не сидит на месте. Он стремится везде успеть, все познать. Их чрезмерная двигательная активность и любознательность порой удивляет взрослого человека. Они могут бегать, прыгать, танцевать по несколько часов к ряду. Детям не всегда достает жизненного опыта, чтобы оценить опасность ситуации, и поэтому травмы у них не редкость. И одни из наиболее опасных – травмы головы и головного мозга. Признаки получения детьми такого рода травм не всегда становятся заметными сразу. Часто они скрывают от родителей ушиб или попросту не акцентируют на нем внимание. Зачастую травмы головы обходятся мелкими ссадинами, синяками и шишками, но иногда несут в себе серьезные последствия.

Для того чтобы понять степень тяжести травм головного мозга, которые могут возникнуть у детей, нужно более тщательно разобраться в их разновидностях, симптомах, способах лечения. Нередко родители принимают серьезный ушиб головы своего сына или дочери за легкий удар и не обращаются в больницу, тем самым подвергая опасности своих детей.

Закрытая черепно-мозговая травма у ребенка: основные признаки и последствия

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) может быть вызвана у детей путем падения, удара и даже резкой остановки при беге или, наоборот, неожиданного ускорения хода. Это объясняется их любознательностью, неусидчивостью, высокой двигательной активностью, а также отсутствием чувства опасности и боязни высоты. Стоит иметь в виду, что вес головы малышей относительно большой, поэтому чаще всего они падают именно вниз, даже не успев подставить руки. Свыше 90% ЧМТ у младенцев, получаются по причине невнимательности родителей. Отвернувшись всего на одну секунду, взрослый может упустить тот момент, когда малыш перевернулся с пеленального стола, упал с кровати или перекатился с дивана. Когда чадо становиться на ноги, травмы головного мозга вызывают не только падения с высоты его роста, но и с лестниц, веток деревьев, детских горок, так далее. В такой возрастной период закрытая черепно мозговая травма, случившаяся у ребенка, может быть незаметной для родителей – они об этом часто даже не подозревают. Иногда более взрослые дети сами утаивают от родителей травму, а бывает, даже не понимают того, что на самом деле с ними происходит. У детей дошкольного возраста травма головы может возникнуть даже при чрезмерном укачивании в автомобильном или железнодорожном транспорте. Следуя из вышеперечисленного, родители должны быть крайне внимательными к происходящим процессам в жизнедеятельности ребенка, чтобы вовремя обнаружить у него основные симптомы черепно-мозговой травмы.

К счастью, 90% травм мозга являются сотрясениями, которые достаточно редко несут за собой осложнения. Не стоит забывать, что головной мозг у взрослых людей и маленьких детей имеет существенные различия. Если взрослый человек испытывает при такой травме головную боль, минутную потерю сознания и даже амнезию, то признаки черепно-мозговой травмы часто малосимптомны у младенцев и немного заметны у ребенка школьного возраста. У самых маленьких можно заметить бледность кожи, отсутствие аппетита, беспокойство во сне или его отсутствие, срыгивание при кормлении. Здесь родитель должен быть предельно внимателен ко всем изменениям, происходящим с его чадом. Последствиями черепно-мозговой травмы у школьника или у ребенка 3-6 лет могут стать появление рвоты, повышенной потливости, скачки артериального давления, головная боль. Очень редко может наблюдаться посттравматическая слепота, которая длится от нескольких минут до нескольких часов, но потом пропадает сама по себе. Ее не стоит бояться и следует просто подождать. Детский организм устроен таким образом, что симптоматика может нарастать только по истечению некоторого времени, но не сразу после удара. Любая выявленная черепно-мозговая травма немедленно нуждается в лечении у детей, поэтому родителям срочно нужно обратиться к врачу.

Как определить сотрясение головного мозга у ребенка: как проявляются первые признаки

Сотрясение – это наиболее легкая травма головного мозга. В результате падения или удара по голове в головном мозге происходит нарушение микроциркуляции на уровне мелких сосудов. Возникает отек, который сдавливает ткани мозга. Если ребенок после травмы потерял сознание на какое-то время, это может свидетельствовать о наличии сотрясения головного мозга. После того как ребенок придет в себя, у него появляются такие симптомы, как головная боль, головокружение, тошнота, бледность. Еще один важный симптом - кратковременная потеря памяти. Последствия травмы сохраняются примерно в течение недели.

Основными симптомами сотрясения головного мозга у младенца и ребенка школьного возраста выступают, в первую очередь, тошнота, а также резкая слабость. Затем пострадавший становится более раздражительным, у него проявляется повышенная сонливость и усталость. Довольно редко в таком случае может возникнуть рвота или появление головной боли. Если у ребенка проявляются данные признаки сотрясения мозга, родителям лучше обратиться к невропатологу, травматологу или нейрохирургу. Специалист проведет осмотр, внимательно изучив все жалобы. При необходимости для постановки диагноза сотрясения мозга могут быть назначены дополнительные методы диагностики у ребенка. Для маленьких детей чаще всего таким способом становится нейросонография или же рентгенография. После выявленного у ребенка сотрясения мозга ему назначается лечение.

Что делать при сотрясении головного мозга у ребенка и последствия травмы

В домашних условиях самостоятельно можно обнаружить сотрясение мозга, исходя из вышеперечисленных симптомов у своего ребенка, но вот убедиться в отсутствии трещин черепа, смещений, кровоизлияний и назначить правильное лечение будет крайне сложно, а точнее, просто невозможно. Поэтому только врач подскажет, как определить сотрясение мозга и правильно диагностировать его у ребенка. Наверное, самым лучшим методом выявления травм черепа и повреждений мозга на сегодняшний день выступает компьютерная томография. Именно КТ более эффективна, а также распространена в медицинских учреждениях.

Как только у детей проявляются первые симптомы сотрясения головного мозга, родителям необходимо дать покой пострадавшему. При появлении кровотечения из раны, нужно срочным образом обработать ее и перебинтовать. Стоит помнить, что вылечить сотрясение мозга, возникшее у детей любого возраста можно только, начав с госпитализации. В условиях стационара могут быть предотвращены осложнения сотрясения мозга, последствиями которого у ребенка могут быть гематомы внутри черепа, отеки мозга. Такие осложнения проявляются крайне редко, также они являются признаками сотрясения головного мозга, которые можно обнаружить у своего ребенка. В больнице пострадавший имеет психоэмоциональный покой за счет отсутствия любого рода активности – ни социальной, ни двигательной. Срок пребывания в медицинском учреждении зачастую ограничивается 2-4 днями. После выписки на срок 1-2 недели ему запрещено заниматься спортом, вести активный образ жизни, а также проводить много времени за просмотром телевизора и за компьютером.

Основной принцип терапии – это покой и бдительный контроль специалистов, лечение медикаментами сотрясения головного мозга у детей также имеет место быть. Чтобы исключить образование отека, пациенту прописывают мочегонные средства в сочетании с калием. При наличии головных болей назначаются анальгетики, редко выписывают антигистаминные или успокаивающие препараты.

Если вовремя не обратиться к специалисту, то у ребенка могут быть достаточно серьезные последствия сотрясения головного мозга. К ним относятся частые головные боли, периодические позывы к рвоте, раздражительность от любимых игр, нарушения сна, заторможенная реакция при выполнении повседневных заданий, метеозависимость. Наиболее опасным последствием после этой травмы может быть возникновение посткоммоционного синдрома. Иногда он может проявиться лишь спустя несколько месяцев, а у кого-то даже через пару лет. Он выражается резкой головной болью, внезапным головокружением и ухудшением зрения. Лечение данного симптома не имеет смысла. Чаще всего дети со временем просто привыкают к этим изменениям.

Вышеописанные последствия после сотрясения мозга, которые проявляются у ребенка уже после наступления травмы, ошибочно родители принимают за первые признаки сотрясения мозга, произошедшего у ребенка, поэтому очень важно не путать их, чтобы не опоздать с постановкой диагноза. Взрослым необходимо быть внимательными к состоянию здоровья и общему самочувствию своего чада. Для этого важно знать, как именно проявляется сотрясение мозга и его первые симптомы у ребенка. Если родители задержались с обращением к врачу, то пострадавшему могут быть назначены ноотропные препараты или специальные витамины.

Подведя итог, важно отметить, что сотрясения головного мозга встречаются у детей довольно часто. В основном, они не представляют опасности для дальнейшего развития, но врачебная диагностика и правильное лечение здесь необходимы для исключения негативных последствий, особенно, если полученное сотрясение происходит не впервые. Если у родителей возникает паника – они не знают, что делать при выявлении сотрясения мозга у их ребенка. Нужно обеспечить покой пострадавшему, вызвать врача или же самим обратиться в ближайшую больницу. Далее за лечение детей принимаются врачи, а родным необходимо лишь обеспечить спокойный образ жизни пострадавшему в течении как минимум недели.

Ушиб головного мозга у ребенка: основные симптомы, лечение и последствия

Ушиб головного мозга - более серьезная травма. Часто ушибом еще называют контузию. Главным симптомом данной черепно-мозговой травмы является потеря сознания. Бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. При легком ушибе симптомы повреждения головного мозга схожи с сотрясением, но возможны сопутствующие трещины и даже мелкие переломы костей черепа. При этой травме ребенок находится без сознания обычно более получаса. После восстановления сознания наблюдается затруднение в движениях конечностей. При среднетяжелом ушибе головного мозга ребенок без сознания может находиться до нескольких часов. Симптомы нарушения функции центральной нервной системы более тяжелые. Тяжелый ушиб характеризуется резко выраженными признаками неврологических нарушений. Ребенок может находиться без сознания до нескольких суток. Возможны переломы костей черепа, наиболее тяжелые из которых открытые. Ушиб головного мозга сопровождается кровоизлиянием в пространство под мозговыми оболочками. Большое значение для выявления степени тяжести
ушиба головного мозга у маленького ребенка имеет место удара – лоб, центральные извилины, виски, теменная область, затылок или же основание мозга. Именно от этого зависят и нижеперечисленные симптомы.

Родителям, в первую очередь, необходимо обработать рану, если она кровоточит или же приложить лед к месту гематомы. Но как быть, если на месте ушиба мозга повреждения у ребенка не обнаружены. В таком случае взрослым нужно проявить повышенную внимательность к поведению своего малыша. Исходя из симптомов, можно определить наличие ушиба и как можно быстрее вызвать скорую помощь.

При ударе лобной доли у ребенка основными симптомами ушиба мозга могут выступать тошнота, рвота, бледность кожи лица, расширение зрачков, заторможенность речи, тяжесть дыхания. Часто может наблюдаться посинение губ, резкое увеличение шишки в месте удара, выступание крови из носа или ушей. Даже один из вышеперечисленных признаков является доказательством наличия ушиба и стать причиной вызова неотложки.

Если же пострадавший ударился затылком, то к перечисленным симптомам могут добавиться нарушение памяти, двоение в глазах (зрительные галлюцинации) и онемение конечностей. При ударе области извилин у детей тревожными симптомами ушиба головного мозга являются утрата рефлексов и появление судороги. Когда областью поражения становятся виски, могут возникнуть слуховые галлюцинации и расстройства письма. Ушибы темечка очень тяжело определить, особенно это касается младенцев, так как они проявляются тактильными расстройствами и уменьшением чувствительности. Ушибы основания мозга зачастую сопровождаются переломами костей черепа.

Сотрясение или ушиб в первое время очень сложно диагностировать, а потому обязательной является консультация со специалистом. Метод лечения ушиба существенно отличается от лечения сотрясения. Пострадавшему необходима экстренная медицинская помощь. В любом случае следует вызвать врача либо доставить ребенка в травмпункт. При переломах костей черепа или повреждениях мягких тканей надо наложить на голову стерильную бинтовую повязку, приложить пузырь со льдом к голове. Давать ребенку какие-либо лекарственные препараты не рекомендуется. Оценив степень тяжести травмы, врач решает вопрос о возможной немедленной госпитализации в отделение реанимации. При легких травмах головного мозга предписывают покой и постельный режим, а также наблюдение участкового врача. Назначают обезболивающие, успокаивающие средства, а также противорвотные. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация со всем комплексом мер по реанимации пострадавшего ребенка. В дальнейшем врач назначает восстановительное лечение в зависимости от прогноза.

Чтобы определить степень повреждения у ребенка и назначить должное лечение ушиба мозга, нужно оценить состояние его дыхательной и сердечнососудистой системы и произвести неврологическое обследование. Наиболее распространенными способами для постановки диагноза являются компьютерная томография, а также магнитно-резонансное обследование. Далее, в зависимости от степени тяжести ушиба, лечение может происходить двумя способами – хирургическим и терапевтическим. Первый применяется при необходимости удалить физический фактор сдавливания мозговой ткани (гематомы, костные отломки, кровоизлияния), который выполняется путем костно-пластической трепанации. Терапевтический метод – это медикаментозное лечение для устранения повышенной внутричерепной гипертензии. Нельзя забывать о профилактике, чтобы не дать возможности образоваться отеку головного мозга. Если же отек все же случился, врачи вводят гипертонические растворы в кровь или же для более длительного эффекта применяют диуретические средства. Сроки лечения колеблются от 1 до 12 месяцев, это зависит от тяжести ушиба. В таком случае рекомендовано минимум три недели соблюдение постельного режима.

Последствия ушиба головного мозга могут длиться у детей при хорошем исходе от 15 до 20 дней. Часто они подразделяются на внутричерепные и внечерепные. Самыми опасными являются внутричерепные – менингиты, абсцесс и энцефалиты, проявляющиеся даже по истечению трех месяцев после произошедшей травмы. Внечерепные последствия у ребенка при ушибе головного мозга – это астенический синдром (повышенная усталость, раздражительность, замкнутость), резкое повышение или понижение артериального давления, нарушение работы печени и почек, а также пневмония. Очень редко случается возникновение эпилепсии у пострадавших, такое бывает у 10-20% детей и может проявиться лишь спустя 1,5 года. К счастью, детские физиологические особенности не дают развиваться последствиям высокой степени тяжести при ушибах мозга, но это вовсе не значит, что лечением можно пренебречь. Любой удар головы требует внимательного отношения взрослых к пострадавшему, его госпитализации и безукоризненного выполнения указаний врача.

Нужно помнить, что полученная травма головы, особенно если речь идет о младенце, является необходимостью обращения к врачу. Самостоятельно вылечить ушиб дома невозможно, так как такая травма головы чревата тяжелыми последствиями.

Статья прочитана 8 263 раз(a).

Любое повреждение – это испытание для организма. Она не проходит бесследно, и не может не сопровождаться неприятными ощущениями. Особенно тяжело травмы переносят малыши, ведь их организм очень уязвим, а некоторые части тела ввиду анатомических особенностей наиболее чувствительны к повреждениям. Повреждения головы называют черепно-мозговыми травмами, сокращенно ЧМТ.

Это самая частая причина детского травматизма, она составляет около 30-40% от всех видов травм. Чаще всего ЧМТ подвержены мальчики от 3 до 7 лет. Основные причины черепно-мозговых травм у ребенка сводятся к падениям, бытовым или спортивным травмам, дорожно-транспортным происшествиям. Голова грудных малышей имеет неокрепший каркас, кости их черепа не до конца сращены. И соединяются посредством особых швов и родничков – прослоек хрящевой ткани.

Благодаря этим особенностям малышу легче было появиться на свет. Такое строение обеспечивает податливость головы при прохождении по родовым путям. Но вступая в новый мир, швы и роднички не могут быстро окостенеть до состояния взрослых. Поэтому первые года жизни ребенка наиболее опасны и уязвимы для его неокрепшей головки. Даже банальный ушиб головы может сыграть негативную роль в развитии ребенка.

Ведь по своей сути, ушиб – это дефект тканей головы, а ввиду компактного размещения мозга в черепной коробке, это поражение может затронуть и головной мозг, вызывая, в лучшем случае, его сотрясение. А в худшем, внешний ушиб может привести к противоудару, то есть внутреннему удару мозга о черепную коробку на другой стороне от приложенной силы, из-за незрелости неокрепших мозговых оболочек. Так возникают закрытые черепно-мозговые травмы. В зависимости от характера повреждения и тяжести ЧМТ выделяют следующие формы травм головного мозга:

• Сотрясение;
• Ушиб разных степеней тяжести – легкой, средней и тяжелой;
• Гематома, которая может располагаться между черепом и наружной мозговой оболочкой – эпидуральная, между внешней твердой оболочкой мозга и паутинной средней – субдуральная, и между паутинной и внутренней мягкой – субарахноидальная;
• Диффузное аксональное нарушение;
• Перелом костей свода черепа с вдавлением в мозг;
• Размозжение вещества мозга.

Травмы мозга могут привести к сдавлению его тканей, натяжению и смещению его вещества, повышению внутричерепного давления. Смещение мозговых структур приводит к разрывам ткани мозга и его сосудов, ущемлению образований мозга. Это нарушает питание головного мозга и его функцию. А повышение давления внутри черепа способствует отеку мозга и его набуханию – чрезвычайно опасному осложнению.

Именно ввиду этих анатомический особенностей, а также беззащитности младенцев, неспособности позаботиться о себе, родители должны чрезвычайно внимательно соблюдать профилактические мероприятия во избежание детских травм головы. Так, родителями положено следить за передвижением своего чада. Стремление познать окружающий мир и отсутствие понятий о том, что опасно, а что нет, играют детям не на пользу.

Стоит родителю отвести взгляд на секунду, как диван превращается в трамплин, а стол в кирпичную стену. Помимо внимательного наблюдения за ребенком, следует также аккуратно ухаживать за ним, ведь даже особенно интенсивное укачивание или активное встряхивание ребенка, может нанести вред его головке.

Симптоматическая картина ушиба головного мозга малышей

Так как мозг малыша способен быстро адаптироваться к окружающим изменениям, то есть его компенсаторные возможности значительны, симптоматическая картина ушиба может не сразу дать о себе знать. Это существенно затрудняет диагностические мероприятия и лечение. Ведь самым полезным лечебным воздействием будет скорая помощь, оказанная сразу после получения травмы, без развивающихся осложнений в виде гематом и кровоизлияний, отека мозга или инсульта.

Симптомы травмы будут мало чем отличаться от таковых у взрослых, за исключением лишь того, что ребенок не в состоянии пожаловаться вслух об этом и объяснить где у него болит. В зависимости от силы, нанесенного повреждения, внешне место удара будет разниться. Степень тяжести ушиба определяет его клинические проявления. Так, ушиб головного мозга легкой степени, который также называют контузия, может иметь следующие признаки:

• Сильная головная боль, малыш будет показывать это болезненным плачем;
• Головокружение, при этом ребенок будет плохо ориентироваться в пространстве, его движения будут нетвердыми, а взгляд не сфокусированным;
• Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи;
• Снижение частоты сердцебиения или наоборот, увеличение;
• Повышение артериального давления;
• Несущественный нистагм, то есть колебательное подергивание глаз.

Ушиб легкой степени имеет благоприятный исход, и обычно уже через несколько дней происходит полное восстановление сознания малыша, он снова ориентируется в пространстве. При ушибе мозга средней степени тяжести наблюдаются следующая симптоматическая картина:

• Потеря сознания на несколько минут;
• Оглушение и заторможенность ребенка;
• Речевые нарушения;
• Повышенная слабость и утомляемость;
• Сонливость;
• Сильная головная боль;
• Головокружение с дезориентацией в пространстве и времени;
• Потеря памяти о случившейся травме – ретроградная амнезия;
• Тошнота и многократная рвота;
• Нарушения в работе мимической мускулатуры;
• Нистагм и пониженная реакция зрачков на свет.

При благоприятном стечении обстоятельств и своевременно оказанной помощи, последствия ушиба пропадают через 15-20 дней. Ушиб головного мозга тяжелой степени протекает в более яркой негативной окраске. Могут наблюдаются следующие симптомы:

• Потеря сознания на пару часов;
• Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в виде чрезмерного повышения артериального давления, увеличения или уменьшения частоты сердечных сокращений;
• Расстройства дыхательной функции;
• Гипертермия;
• Нарушение глазных функций в виде парезавзора;
• Парезы или параличи конечностей;
• Расстройства акта глотания;
• Нистагм, как одного, так и обоих глаз;
• Чрезмерное расширение или сужение зрачка;
• Судорожные припадки разной степени тяжести;
• Нарушения речи;
• Расстройства психики.

Диагностика травм головы у ребенка и их осложнения

При подозрении на ушиб головного мозга у своих детей, родителям необходимо вызывать врача. Ввиду анатомической уязвимости и склонности к осложнениям, промедление просто недопустимо. Любые ЧМТ у детей – это показание к госпитализации для достоверного анализа клинических симптомов и проведения инструментальных методов диагностики. Помимо инструментального исследования, проводят неврологический осмотр, для выявления нарушений нервной системы.

Такой осмотр включает в себя проверку чувствительности маленького пациента – болевой, тактильной, температурной. Оценивают реакцию его зрачков на свет, их размер и симметричность. Анализируют болезненность глаз малыша, определяют напряжение его затылочных мышц. Проверяют симметричность лица, анализируют наличие головной боли, головокружения, силы и тонуса конечностей.

Инструментальная диагностика включает:

• Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы – это позволяет определить мельчайшие очаги повреждений, рассмотреть мозг слой за слоем, найти гематомы или участки кровоизлияний, где бы они не прятались. Однако МРТ грудным деткам практически не проводят ввиду потребности в наркозе для обеспечения полной неподвижности ребенка;
• Рентген относится к разряду самых распространенных методов диагностики травм. Хотя рентген хорош для определения состояния костной системы, о состоянии мозга он не скажет ничего, так как он слабо визуализирует мягкие ткани;
• Эхо-энцефалоскопию, которая позволяет выявить возможное смещение мозга по отношению к костям черепа, вызванную кровоизлиянием и повышением давления внутри черепа;
• Люмбальную пункцию, направленную на поиск в ликворе следов крови, свидетельствующей о травме;
• Электроэнцефалографию (ЭЭГ) с записью биоэлектрического потенциала мозга с целью выявления нарушений проводимости;
• Офтальмоскопию, которая способна показать кровоизлияние в сетчатку глаза, являющуюся одним из осложнений ЧМТ;
• Ангиографию, направленную на выявление бессосудистой зоны, лишенной кровоснабжения из-за ЧМТ;
• Краниографию – особый вид рентгенографии черепа, применяемой при черепно-мозговых травмах;
• Нейросонографию – вид УЗИ, проводимый для самых маленьких. Это довольно простой и безболезненный метод исследования, который позволяет выявить патологические изменения в мозге детей до 2 лет. Такое возрастное ограничение связано с анатомическими особенностями детской головки. До 2 лет кости черепа не плотные и изображение при исследовании четкое, но окостенение с возрастом делает картинку размытой. Для ультразвукового метода отсутствуют противопоказания, его можно выполнить то час, и практически каждая детская больница оснащена таким прибором.

Последствия после ЧМТ можно разделить на две большие группы - внутричерепные и внечерепные. К наиболее опасным внутричерепным осложнениям относят менингиты, энцефалиты и абсцесс мозга, который может быть, как ранним и развиваться около 3 месяцев после травмы, так и поздним, отсроченным, появляющимся спустя 3 месяца после ЧМТ. Чаще всего абсцесс формируется как исход энцефалита, поэтому в своем образовании он проходит гнойно-некротическую стадию энцефалита, стадию капсулы с гноем – пиогенной и терминальную с организацией этой капсулы.

Список внечерепных осложнений представлен пневмонией, острой сердечной недостаточностью, нарушением функций печени и почек, астеническим синдромом. Этот синдром представляет собой самое частое последствие ЧМТ любых возрастов и включает в себя повышенную утомляемость, раздражительность, замкнутость.

На фоне ЧМТ может развиться и вегетодистония, которая характеризуется изменениями артериального давления как в сторону снижения, так и увеличения, а также сбоями в системе терморегуляции. Тяжелые последствия после ЧМТ возглавляет эпилепсия, которая возникает у 10-20% детей. Чаще всего она образуется в первые 18 месяцев после травмы головы. Часто у ребенка степень тяжести ЧМТ не соответствует развивающимся последствиям ввиду детских анатомо-физиологических особенностей.

Лечение ушибов головного мозга

Травмы головы требуют обязательного вызова скорой медицинской помощи. Однако, чтобы облегчить состояние ребенка, можно самостоятельно оказать ему первую помощь. При отсутствии явных повреждений покровов головы, следует приложить к месту ушиба холодный компресс. Это уменьшает болевые ощущения, снимает отечность тканей мозга и способно приостановить кровотечение за счет рефлекторного спазма сосудов, как реакция на холод.

Также кровотечение останавливают методом тампонирования. Прикладывают к месту раны сухую чистую материю, если она пропитывается кровью, накладывают новую, если по прошествии 15 минут кровотечение не уменьшилось, необходимо срочно вызывать врача, так как ребенок уже потерял много крови и продолжает терять. Соотношение потерь крови малыша и взрослого разнятся. Грудничку достаточно потерять 150-200 мл и это будет ударом для его несформированного организма.

Любая ЧМТ головы требует покоя, однако, по возможности, не следует давать ребенку уснуть следующий час после ушиба. Иначе станет невозможно определить тяжесть его состояния. Следует даже разбудить малыша среди ночи, задать ему простые вопросы или оценить его координацию. Следует обратить внимание на зрачки ребенка, если они неодинаковы по размеру, то это показатель тяжелого состояния мозга. Повторные эпизоды рвоты, также тревожный звонок для родителя. Нужно немедленно вызывать врача.

При потере сознания, следует уложить головку ребенка набок, чтобы при рвоте массы не попали ему в дыхательные пути. А при подозрении на травму позвоночника, сопряженную с ушибом головы, следует очень бережно переворачивать туловище ребенка. По возможности лучше не делать этого вовсе.

В больнице для лечения ушибов головного мозга используют как терапевтические, так и хирургические методы. В зависимости от тяжести ушиба. Терапевтическая помощь сводится к медикаментозному устранению повышенного внутричерепного давления, снятию боли и предупреждению развития отека мозга. Осложнения, возникшие при травме, такие как сдавление вещества мозга, кровоизлияния, вдавление в мозг костных отломков черепа, требуют неотложной нейрохирургической помощи.

Специфической профилактики для предотвращения травм головы у детей не существует. Нет вакцины, которая убережет малыша от ушиба, нет таблетки, которая защитит его от ЧМТ и других травм. Профилактика полностью ложится на плечи родителей и воспитателей, она складывается из контроля за своими детьми. А также за обучением их осторожности.

Ввиду особенностей анатомического строение детской головки не стоит отклонять предложение врача скорой помощи в госпитализации ребенка. Даже если его состояние кажется нормальным. Отдаленные последствия травмы головы так характерны для деток. А госпитализация в больницу позволит понаблюдать за состоянием ребенка. Внимательное оберегание здоровья своего ребенка – ключ к качественной и счастливой семейной жизни.

Видео