Жизненно важные функции. Анатомо-физиологические основы жизненно важных функций организма

Большинство врачей проверяют ваши показатели жизненно важных функций на каждом приёме, потому что они являются тем, что подразумевается названием - жизненно важными признаками. Четыре показателя таких функций это: частота сердцебиения, артериальное давление, частота дыхания и температура. Вам следует включить в вашу программу профилактики регулярные измерения артериального давления и температуры, что вы с лёгкостью можете делать или дома или с вашим консультантом по здоровому образу жизни.

Частота сердцебиения

Удивительно, сколько людей не знают, как измерять свою частоту ударов сердца или пульс, но мы считаем важным, чтобы все умели применять этот элементарный навык. Научиться измерять пульс очень просто, и это может дать вам массу информации о состоянии сердца. Практикующие китайскую медицину измеряют 12 разных видов пульса в области запястий, но вам, к счастью, нужно научиться измерять всего лишь один и простой.

Проще всего измерить пульс на запястье. Просто поместите указательный и средний пальцы другой руки на внутреннюю поверхность запястья рядом с большим пальцем. Считайте биения в течение 20 секунд, умножьте на 3 и вот вам ваша частота сердцебиения. Возможно вы захотите попробовать это прямо сейчас. Может быть, вам понадобится поискать на ощупь, чтобы найти пульс, если вы этого раньше не делали, но с небольшой практикой большинство людей могут найти свой пульс на запястье. Наиболее распространённая ошибка - это сильно давить, так что прикасайтесь легко. Также в аптеках или спортивных магазинах можно купить недорогие пульсомеры, которые просты в использовании.

У Армстронга, к примеру, частота сердцебиения в состоянии покоя всего лишь 32 удара в минуту. У мужчин частота сердцебиения в состоянии покоя обычно меньше, чем у женщин, но вообще, вам нужно, чтобы у вас она была меньше 84 ударов в минуту. Оптимальная частота сердцебиения менее 70 ударов в минуту. Если ваша частота сердцебиения в состоянии покоя больше 100, то или вы в очень плохой форме, или у вас скрытая медицинская проблема, например сердечное заболевание, проблема с щитовидной железой или анемия, и вам следует посетить врача.

Артериальное давление (АД)

АД легко измерить в домашних условиях с помощью широкодоступных автоматизированных устройств. Есть четыре категории артериального давления:

< 120/80 мм. рт. ст. - оптимальное; от 120/80 до 130/85 мм. рт. ст. - нормальное; от 130/85 до 140/90 мм. рт. ст. - повышенное нормальное; >140/90 мм. рт. ст. - высокое.

Примерно у 40% американцев показатели давления укладываются в оптимальные, у 24% - в нормальные, у 13% в повышенные нормальные и у 23% - в высокие. Большинство врачей рекомендуют применение лекарственных препаратов, когда давление систематически выше 140/90, однако существуют риски для здоровья в любое время, когда АД выше оптимального диапазона 120/80. Согласно исследованию Национального Института Сердца, Лёгких и Крови, опубликованному в 2008-м году, шанс сердечного приступа или инсульта значительно повышается, чем выше АД. Приведённая ниже таблица иллюстрирует риск сердечно-сосудистых происшествий, таких как сердечный приступ или инсульт, за 10-летний период лет для мужчин и женщин в возрасте от 35 до 64 лет:

Таблица 10-1: Риск сердечно-сосудистых происшествий за период в 10 лет

Эта таблица показывает что даже повышенное нормальное давление, при котором не требуется медицинского лечения, повышает риск инфарктов на 230% у женщин и на 70% у мужчин в сравнении с оптимальными параметрами. Потеря веса, регулярные физические упражнения и сниженное потребление продуктов с высоким гликемическим показателем - вот простые и эффективные способы, которыми можно сдвинуть нормальное и повышенное нормальное артериальное давление ближе к оптимальному диапазону.

Для тех, чье АД остаётся повышенно нормальным или даже в нижней части диапазона высокого АД, несмотря на внедрение в жизнь программы TRANSCEND, мы рекомендуем травяной состав традиционной китайской медицины от фирмы "Seven Forests", известный как Ункария-6, также известный как Gou Teng Jiang Ya Pian. Похоже, что эта недорогая травяная смесь действует безопасно и эффективно во многих случаях, и у неё мало побочных эффектов. Она широко доступна у иглотерапевтов, которые также практикуют китайскую травяную медицину.

Состав тканей тела

Кроме жизненно важных показателей важно знать состав тканей тела. Это количественный показатель того, сколько в вашем организме жировой ткани и сколько нежировой, в которую входит всё остальное, например мышцы, кости и кровь. Можно получить дополнительную информацию о составе тканей вашего организма, измерив соотношение окружностей талии и бёдер, которое укажет, в каких частях тела распределён жир. Эти два измерения настолько же, если даже не больше, важны, как и ваш вес на весах. Большинство терапевтов редко измеряют состав тканей тела и соотношение талии и бёдер, так что вам, возможно, придётся сделать это самим.

Жир тела

Жир в организме можно разделить на два основных вида: необходимый жир, который нужен для выживания и репродуктивной функции и накопленный жир, который служит запасом калорий. Это ещё один пример того, что наша генетическая "программа" устарела. Древний ген, ген рецептора инсулина, вообще говорит держаться за каждую калорию. Это имело смысл тысячи лет назад, но не сейчас. Мужчинам нужно минимум от 2 до 5 процентов необходимого жира, а женщинам от 10 до 12 процентов. Во многих отношениях жир ведёт себя как любой другой орган тела и играет жизненно важную роль. Необходимый жир нужен для создания мягкого упругого слоя для таких органов, как сердце, селезёнка и кишки. Почти половину веса мозга без учета воды составляет жир, а у женщин жир участвует в регуляции половых гормонов, таких как тестостерон и эстроген. У обоих полов жировая ткань выделяет важные гормоны, например лептин, резистин, адипонектин, интерлейкин-6 и фактор некроза опухолей альфа, которые помогают регулировать многочисленные метаболические процессы.

В качестве общего правила, мужчинам следует поддерживать общий уровень жира организма от 10 до 17 процентов, а женщинам от 18 до 26 процентов. Оптимальное процентное содержание находится в нижнем краю этих диапазонов, так что мужчины могут нацелиться на оптимальный уровень жира в организме от 10 до 12 процентов, а женщинам - от 18 до 20 процентов, хотя у натренированных спортсменов скорее всего уровень жира будет меньше этих значений. Если вы весите 164 фунта (средний вес американской женщины в 2002-м году) и ваш уровень жира в организме 34 процента, значит вы носите 52 фунта жира. Чтобы достигнуть более здоровой цифры 24 процента жира в организме, вам нужно сбросить 22 фунта (тогда вы бы весили 142 фунта , что близко к среднему весу американских женщин в 1960-е годы).

Наиболее точный метод измерения уровня жира в организме это подводное (гидростатическое) взвешивание, но вы можете получить близкий результат с помощью портативных приборов или весов, которые показывают как вес, так и процент жира в организме. Некоторые из этих устройств печально известны своей неточностью, так что правильно будет измерить процент жира в организме в кабинете врача или тренажёрном зале на более точном приборе, таком как измеритель импеданса или подводный резервуар, и затем сравнить это измерение с данными домашнего прибора, чтобы убедиться, что вы получаете точные данные.

Реаниматология: основные понятия

Жизнь и смерть - два важнейших философских понятия, определяющих существование организма и его взаимодействие с внешней средой. В процессе жизнедеятельности человеческого организма существуют три состояния: здоровье, болезнь и критическое (терминальное) состояние.

Терминальное состояние - критическое состояние пациента, при котором возникает комплекс нарушений регуляции жизненно важных функций организма с характерными общими синдромами и органными расстройствами, представляет непосредственную угрозу жизни и является начальной стадией танатогенеза.

Нарушение регуляций жизненно важных функций. Происходит повреждение не только центральных регулирующих механизмов (нервные и гуморальные), но и местных (действие гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, гистамина, серотонина, системы цАМФ).

Общие синдромы. Наблюдают синдромы, характерные для любого терминального состояния: нарушение реологических свойств крови, метаболизма, гиповолемия, коагулопатия.

Органные расстройства. Возникает острая функциональная недостаточность надпочечников, лёгких, мозга, кровообращения, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Каждое из перечисленных расстройств выражено в различной степени, но если какая-то специфическая патология привела к развитию терминального состояния, элементы указанных расстройств существуют всегда, поэтому любое терминальное состояние следует рассматривать как полиорганную недостаточность.

При терминальном состоянии только «спасательный круг» в виде интенсивной терапии и реанимационных мероприятий может остановить процесс танатогенеза (физиологические механизмы умирания).

Интенсивная терапия - комплекс методов коррекции и временного замещения функций жизненно важных органов и систем организма больного.

При терминальном состоянии интенсивность лечения предельно высока. Необходимо постоянное наблюдение за параметрами основ-

ных жизненно важных систем (ЧСС, АД, частота дыхательных движений, сознание, рефлексы, ЭКГ, газы крови) и применение сложных методов лечения, быстро сменяющих друг друга или выполняющихся одновременно (катетеризация центральных вен, постоянная инфузионная терапия, интубация, проведение ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, переливание компонентов и препаратов крови).

Наиболее сложные и интенсивные методы лечения применяют в тех случаях, когда процесс танатогенеза достигает своего апогея: остановка сердца больного. Речь идёт не только о лечении, но и об оживлении.

Реанимация (оживление организма) - интенсивная терапия при остановке кровообращения и дыхания.

Изучением умирания организма и разработкой методов его оживления занимается наука реаниматология.

Реаниматология (re - вновь, animare - оживлять) - наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

Со времён Гиппократа и до XX века справедливо было мнение, что бороться за жизнь больного надо до его последнего вдоха, последнего удара сердца. После прекращения сердечной деятельности - в со- стоянии клинической смерти - надо бороться за жизнь пациента.

Основные параметры жизненно важных функций

В реаниматологии крайне важен фактор времени, поэтому имеет смысл предельно упростить обследование больного. Кроме того, для решения реанимационных задач необходимо выяснить принципиальные изменения в жизненно важных системах организма пациента: ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной. Изучение их состояния можно разделить на две группы:

Оценка на догоспитальном этапе (без специального оборудования);

Оценка на специализированном этапе.

Оценка на догоспитальном этапе

В реаниматологии необходимо определение следующих параметров основных жизненно важных систем организма:

ЦНС:

Наличие сознания и степень его угнетения;

Состояние зрачков (диаметр, реакция на свет);

Сохранность рефлексов (наиболее простой - роговичный).

Сердечно-сосудистая система:

Цвет кожных покровов;

Наличие и характер пульса на периферических артериях (a. radialis);

Наличие и величина АД;

Наличие пульса на центральных артериях (a. carotis, a. femoralis - аналогично точкам их прижатия при временной остановке кровотечения);

Наличие тонов сердца.

Дыхательная система:

Наличие спонтанного дыхания;

Частота, ритмичность и глубина дыхания.

Оценка на специализированном этапе

Оценка на специализированном этапе включает все параметры догоспитального этапа, но при этом их дополняют данными инстру- ментальных методов диагностики. Чаще используют метод мониторирования, включающий:

ЭКГ;

Исследование газов крови (О 2 , СО 2);

Электроэнцефалографию;

Постоянное измерение АД, контроль ЦВД;

Специальные методы диагностики (выяснение причины развития терминального состояния).

Шок

Это тяжёлое состояние больного, наиболее близкое к терминальному, в переводе shock - удар. В быту мы часто используем этот термин, подразумевая прежде всего нервное, душевное потрясение. В медицине шок - действительно «удар по организму больного», при- водящий не только к каким-то конкретным нарушениям в функциях отдельных органов, а сопровождающийся общими расстройствами вне зависимости от точки приложения повреждающего фактора. Пожалуй, нет в медицине ни одного синдрома, с которым бы так давно было знакомо человечество. Клиническую картину шока описал ещё Амбруаз Паре. Термин «шок» при описании симптомов тяжёлой трав-

мы ввёл ещё в начале XVI века французский врач-консультант армии Людовика XV Ле Дран, он же предложил простейшие методы лечения шока: согревание, покой, алкоголь и опий. Шок нужно отличать от обморока и коллапса.

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, связанная с недостаточным кровоснабжением головного мозга.

Снижение мозгового кровотока при обмороке связано с кратковременным спазмом церебральных сосудов в ответ на психо-эмоциональный раздражитель (испуг, боль, вид крови), духоту и др. К обморокам склонны женщины с артериальной гипотензией, анемией, неуравновешенной нервной системой. Длительность обморока обычно от нескольких секунд до нескольких минут без каких-либо последствий в виде расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Коллапс - быстрое падение АД в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшением тонуса сосудистой стенки.

В отличие от шока, при коллапсе первична реакция на различные факторы (кровотечение, интоксикация и др.) со стороны сердечнососудистой системы, изменения в которой схожи с таковыми при шоке, но без выраженных изменений со стороны других органов. Ликвидация причины коллапса приводит к быстрому восстановлению всех функций организма. При шоке, в отличие от обморока и коллапса, происходит прогрессирующее снижение всех жизненных функций организма. Существует множество определений шока, как общих и простых, так и очень сложных, отражающих патогенетические механизмы процесса. Оптимальным авторы считают следующее.

Шок - остро возникшее тяжёлое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью всех его систем, обусловленное критическим снижением кровотока в тканях.

Классификация, патогенез

По причине возникновения шок может быть травматическим (механическая травма, ожог, охлаждение, электрошок, лучевая травма), геморрагическим, операционным, кардиогенным, септическим, ана- филактическим. Наиболее целесообразно деление шока на виды с учётом патогенеза происходящих в организме изменений (рис. 8-1). С этой точки зрения выделяют гиповолемический, кардиогенный, септический и анафилактический шок. При каждом из этих видов шока происходят специфические изменения.

Рис. 8-1. Основные виды шока

Гиповолемический шок

Циркуляторная система организма состоит из трёх основных частей: сердце, сосуды, кровь. Изменения параметров деятельности сердца, тонуса сосудов и ОЦК определяют развитие симптомов, характерных для шока. Гиповолемический шок возникает в результате острой потери крови, плазмы и других жидкостей организма. Гиповолемия (снижение ОЦК) приводит к уменьшению венозного возврата и снижению давления наполнения сердца, что представлено на рис. 8-2. Это, в свою очередь, ведёт к уменьшению ударного объёма сердца и падению АД. Вследствие стимуляции симпато-адреналовой системы возрастает ЧСС, возникают вазоконстрикция (рост общего периферического сопротивления) и централизация кровообращения. При этом существенное значение в централизации кровотока (наилучшее снабжение кровью мозга, сердца, и лёгких) имеют α-адренорецепторы сосудов, иннервируемых п. splanchnicus, а также сосудов почек, мышц и кожи. Такая реакция организма вполне оправдана, но если гиповолемию не корригируют, то вследствие недостаточной тканевой перфузии возникает картина шока. Таким образом, для гиповолемического шока характерно снижение ОЦК, давления наполнения сердца и сердечного выброса, АД и возрастание периферического сопротивления.

Кардиогенный шок

Наиболее частая причина кардиогенного шока - инфаркт миокарда, реже миокардит и токсическое поражение миокарда. При на- рушении насосной функции сердца, аритмии и других острых причинах падения эффективности сердечных сокращений происходит уменьшение ударного объёма сердца, вследствие чего снижается АД, возрастает давление наполнения сердца (рис. 8-3). В результате про-

Рис. 8-2. Патогенез гиповолемического шока

Рис. 8-3. Патогенез кардиогенного шока

исходит стимуляция симпато-адреналовой системы, возрастают ЧСС и общее периферическое сопротивление. Изменения сходны с таковыми при гиповолемическом шоке. Это гиподинамические формы шока. Их патогенетическое различие лишь в значении давления наполнения сердца: при гиповолемическом шоке оно снижено, а при кардиогенном шоке повышено.

Септический шок

При септическом шоке вначале возникают расстройства периферического кровообращения. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио-венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального русла в венозное (рис. 8-4). При уменьшении поступления крови в капиллярное русло кровоток на периферии высок и общее периферическое сопротивление снижено. Соответственно, происходит снижение АД, компенсаторное увеличение ударного объёма сердца и ЧСС. Это так называемая гипердинамическая реакция циркуляции при септическом шоке. Снижение АД и общего периферического сопротивления происходит при нормальном или увеличенном ударном объёме сердца. При дальнейшем развитии гипердинамическая форма переходит в гиподинамическую.

Рис. 8-4. Патогенез септического шока

Рис. 8-5. Патогенез анафилактического шока

Анафилактический шок

Анафилактическая реакция - выражение особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям. В основе развития анафилактического шока лежит резкое снижение сосудистого тонуса под воздействием гистамина и других медиаторных субстанций (рис. 8-5). Вследствие расширения ёмкостной части сосудистого русла (вены) происходит относительное снижение ОЦК: возникает несоответствие между объёмом сосудистого русла и ОЦК. Гиповолемия приводит к уменьшению притока крови к сердцу и снижению давления наполнения сердца. Это ведёт к падению ударного объёма сердца и АД. Снижению производительности сердца способствует и прямое нарушение сократительной способности миокарда. Для анафилактического шока характерно отсутствие выраженной реакции симпато-адреналовой системы, что приводит к прогрессирующему клиническому развитию анафилактического шока.

Нарушение микроциркуляции

Несмотря на различие в патогенезе представленных форм шока, финалом их развития служит снижение капиллярного кровотока. Вслед-

ствие этого доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена становятся недостаточными. Возникают гипоксия, смена характера метаболизма от аэробного в сторону анаэробного. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого метаболического ацидоза. Под влиянием ацидоза возникают два феномена, приводящих к дальнейшему ухудшению микроциркуляции при шоке: шоковое специфическое нарушение регуляции тонуса сосудов и нарушение реологических свойств крови. Прекапилляры расширяются, тогда как посткапилляры ещё сужены (рис. 8-6 в). Кровь поступает в капилляры, а отток нарушен. Происходит повышение внутрикапиллярного давления, плазма переходит в интерстиций, что приводит к дальнейшему снижению ОЦК, нарушению реологических свойств крови, агрегации клеток в капиллярах. Эритроциты склеиваются в «монетные столбики», образуются глыбки тромбоцитов. В результате повышения вязкости крови возникает непреодолимое сопротивление току крови, образуются капиллярные микротромбы, развивается ДВС-синдром. Так происходит перемещение центра тяжести изменений при прогрессирующем шоке от макроциркуляции к микроциркуляции. Нарушение последней характерно для всех форм шока независимо от причины, вызвавшей его. Именно расстройство микроциркуляции - непосредственная причина, которая угрожает жизни больного.

Шоковые органы

Нарушение функций клеток, их гибель вследствие расстройства микроциркуляции при шоке могут касаться всех клеток организма, но есть органы, особенно чувствительные к шоку, - шоковые орга-

Рис. 8-6. Механизм нарушения микроциркуляции при шоке: а - норма; б - начальная фаза шока - вазоконстрикция; в - специфическое нарушение регуляции тонуса сосудов

ны. К ним относят, в первую очередь, лёгкие и почки, во вторую - печень. При этом следует различать изменения этих органов при шоке (лёгкое при шоке, почки и печень при шоке), которые проходят при выходе больного из шока, и органные нарушения, связанные с разрушением тканевых структур, когда после выхода из шока сохраняется недостаточность или полное выпадение функций органа (шоковое лёгкое, шоковые почки и печень).

Лёгкое при шоке. Характерны нарушение поглощения кислорода и артериальная гипоксия. Если возникает «шоковое лёгкое», то после устранения шока быстро прогрессирует тяжёлая дыхательная недостаточность. Больные предъявляют жалобы на удушье, уча- щённое дыхание. У них возникают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови, уменьшение эластичности лёгкого. Происходит повышение p a CO 2 . В этой прогрессирующей фазе шока синдром «шокового лёгкого», по-видимому, уже не под- вергается обратному развитию: больной погибает от артериальной гипоксии.

Почки при шоке. Характерны резкое ограничение циркуляции крови с уменьшением количества гломерулярного фильтрата, нарушение концентрационной способности и снижение количества выделяемой мочи. Если эти нарушения после устранения шока не подверглись немедленному обратному развитию, то диурез прогрессивно снижается, количество шлаковых субстанций возрастает, возникает «шоковая почка», основным проявлением которой является клиническая картина острой почечной недстаточности.

Печень - центральный орган обмена веществ, играет важную роль в течении шока. Развитие «шоковой печени» можно заподозрить, когда активность печёночных ферментов возрастает и после купирования шока.

Клиническая картина

Основные симптомы

Клиническая картина шока достаточно характерна. Основные симптомы связаны с угнетением жизненно важных функций организма. Больные в состоянии шока заторможены, неохотно вступают в контакт. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, часто наблюдают акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Отмечают тахикардию, снижение АД. Пульс частый, слабого наполнения, а в тяжёлых случаях он едва определяется (нитевидный). Изменения

гемодинамики - основные при шоке. На этом фоне происходит снижение диуреза. Наиболее динамично изменяются при шоке пульс и АД. В связи с этим Аллговер предложил использовать индекс шока: отношение ЧСС к уровню систолического АД. В норме он примерно равен 0,5, при переходе к шоку приближается к 1,0, при развившемся шоке достигает 1,5.

Степени тяжести шока

В зависимости от тяжести выделяют четыре степени шока.

Шок I степени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможён. Систолическое АД чуть снижено, но превышает 90 мм рт.ст, пульс слегка учащён. Кожные покровы бледные, иногда отмечают мышечную дрожь.

Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, небольшой акроцианоз. Систолическое АД 70-90 мм рт.ст. Пульс учащён до 110-120 в мин, слабого наполнения. ЦВД снижено, дыхание поверхностное.

Шок III степени. Состояние больного крайне тяжёлое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда редкое. Пульс частый - 130-140 в мин. Систолическое АД 50-70 мм рт.ст. ЦВД равно нулю или отрицательное, отсутствует диурез.

Шок IV степени. Предагональное состояние - одно из критических, терминальных состояний.

Общие принципы лечения

Лечение шока во многом зависит от этиологических факторов и патогенеза. Часто именно устранение ведущего синдрома (остановка кровотечения, устранение очага инфекции, аллергического агента) - непременный и основной фактор борьбы с шоком. В то же время есть и общие закономерности лечения. Терапию шока условно можно разделить на три ступени. Но ещё самой первой, «нулевой ступенью» считают уход. Больные должны быть окружены вниманием, несмотря на большой объём диагностических и лечебных мероприятий. Койки должны быть функциональными, доступны для подвоза аппаратуры. Необходимо полностью раздеть больных. Температура воздуха должна составлять 23-25 ?С.

Общие принципы лечения шока можно представить в виде трёх ступеней.

Основная терапия шока (первая ступень):

Восполнение ОЦК;

Кислородотерапия;

Коррекция ацидоза.

Фармакотерапия шока (вторая ступень):

- допамин;

Норэпинефрин;

Сердечные гликозиды.

Дополнительные лечебные мероприятия (третья ступень):

Глюкокортикоиды;

Гепарин натрий;

Диуретики;

Механическая поддержка кровообращения;

Кардиохирургия.

При лечении больных шоком большое место уделяют диагностической программе и мониторингу. На рис. 8-7 представлена минимальная схема мониторинга. Среди представленных показателей важнейшие - ЧСС, АД, ЦВД, газовый состав крови и скорость диуреза.

Рис. 8-7. Минимальная схема мониторинга при шоке

Рис. 8-8. Схема измерения центрального венозного давления

Причём диурез при шоке измеряют не за сутки, как обычно, а за час или минуты, для чего в обязательном порядке катетеризируют мочевой пузырь. При нормальной величине АД, выше критического уровня перфузионного давления (60 мм рт.ст), и при нормальных функциях почек скорость выделения мочи составляет более 30 мл/ч (0,5 мл/мин). На рис. 8-8 представлена схема измерения ЦВД, знание которого крайне важно для проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК. В норме ЦВД равно 5-15 см вод.ст.

Следует отметить, что в лечении шока нужна чёткая программа действий, а также хорошее знание патогенеза происходящих в организме изменений.

Терминальные состояния

Основные этапы умирания организма - последовательно сменяющие друг друга терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть. Основные параметры этих состояний представлены в табл. 8-1.

Предагональное состояние

Предагональное состояние - этап умирания организма, при котором происходят резкое снижение АД; сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ; прогрессирующее угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлексов; нарастание

Таблица 8-1. Характеристика терминальных состояний

глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.

Агония

Агония - предшествующий смерти этап умирания, последняя вспышка жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов головного мозга выключены, регуляцию физиологических процессов осуществляют бульбарные центры и носят примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса). Переход предагонального состояния в агональное, таким образом, обусловлен прежде всего прогрессирующим угнетением ЦНС. Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций - клинической смертью.

Клиническая смерть

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже не

может быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний - от- сутствие кровообращения и дыхания, что делает невозможными окис- лительно-восстановительные процессы в клетках и приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти зависит от времени, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. При её продолжительности 5-6 мин повреждёния большей части клеток коры головного мозга ещё обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток ЦНС, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятель- ность. На длительность клинической смерти влияют:

Характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть);

Температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти возрастает).

Биологическая смерть

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно. Это некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 ч после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 ч происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверные признаки биологической смерти

Достоверные признаки биологической смерти - трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна - своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио- летовое окрашивание кожи за счёт стекания и скопления крови в ни- жерасположенных участках тела. Их формирование происходит через 2-4 ч после прекращения сердечной деятельности. Продолжительность начальной стадии (гипостаз) до 12-14 ч: пятна исчезают при надавли-

вании, затем в течение нескольких секунд возникают вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.

Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Возникает через 2-4 ч с момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 сут.

Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом зависят от условий внешней среды.

Констатация биологической смерти

Факт наступления биологической смерти устанавливает врач или фельдшер по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности следующих симптомов:

Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);

Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды);

Отсутствие самостоятельного дыхания;

Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

Отсутствие роговичного рефлекса;

Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Смерть мозга

При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функ- ции ЦНС, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, АД сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называют мозговой смертью («смерть мозга»). Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие её критерии:

Полное и устойчивое отсутствие сознания;

Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

Исчезновение реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;

Атония всех мышц;

Исчезновение терморегуляции;

Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы).

Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После её констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам. В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы:

Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;

Заключения специалистов (невролога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара), подтверждающие мозговую смерть.

По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.

Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма. Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация. Успех реанимационных мероприятий зависит от трёх факторов:

Раннее распознавание клинической смерти;

Немедленное начало базовой реанимации;

Быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.

Диагностика клинической смерти

Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:

Потеря сознания;

Отсутствие пульса на центральных артериях;

Остановка дыхания;

Отсутствие тонов сердца;

Расширение зрачков;

Изменение цвета кожных покровов.

Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трёх признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и

дыхания. После постановки диагноза как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-лёгочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.

Базовая сердечно-лёгочная реанимация

Базовая сердечно-лёгочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгоч- ной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар.

А - airway - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

В - breathing - ИВЛ.

С - circulation - непрямой массаж сердца.

Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С).

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводят следующие мероприятия:

1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).

2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) - так называемый тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание головы, выдвижение вперёд ниж- ней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

Искусственная вентиляция лёгких

ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ предпочтительнее, реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и

Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара: а - западение языка; б - разгибание головы; в - выдвижение нижней челюсти; г - открывание рта

производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяют дыхание в рот и в нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.

Общие правила ИВЛ

1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2- 4% СО 2 , чего вполне достаточно, учитывая и воздух мёртвого пространства, близкий по составу к атмосферному.

2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации.

3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.

4. Для профилактики инфекционных осложнений у реанимирующего можно использовать салфетку, носовой платок и др.

5. Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании же-

Рис. 8-10. Виды искусственного дыхания: а - рот в рот; б - рот в нос; в - в рот и в нос одновременно; г - с помощью воздуховода; д - положение воздуховода и его виды

лудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.

6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реанимирующего, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа «Амбу», что также повышает эф- фективность ИВЛ.

Непрямой (закрытый) массаж сердца

Непрямой массаж сердца также относят к базовой сердечно-лё- гочной реанимации и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.

1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Выбор точки для компрессии грудной клетки

Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно, продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом точку компрессии (рис. 8-11).

Рис. 8-11. Выбор точки компрессии и методика непрямого масса- жа: а - точка компрессии; б - положение рук; в - техника массажа

Прекардиальный удар

При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.

Техника закрытого массажа сердца

Пострадавший лежит на жёстком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реанимирую- щего) с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата). Реанимирующий располагается сбоку (справа или слева), кладёт одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только проксимальной частью ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер (см. рис. 8-11).

Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий - 80-100 в мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.

Активная «компрессия-декомпрессия». Активную «компрессию- декомпрессию» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стали использовать с 1993 г., но она ещё не нашла широкого применения. Её осуществляют с помощью аппарата «Кардиопамп», снабжённого специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.

Прямой (открытый) массаж сердца

К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.

Показания

Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.

Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких.

Подозрение на тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс, эмболию лёгочной артерии.

Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.

Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяют у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).

Техника. Производят торакотомию в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности и производят ритмичное сжатие сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляют двумя руками.

Сочетание ИВЛ и массажа сердца

Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.

Реанимирующий один

Реанимирующий производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяют.

Реанимирующих двое

Один реанимирующий осуществляет ИВЛ, другой - непрямой массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реанимирующий должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно. Более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из лёгких поступает в сердце и эффективным становится искусственное кро- вообращение.

Эффективность реанимационных мероприятий

Обязательное условие проведения реанимационных мероприятий - постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:

Эффективность реанимации;

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации

Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия счита- ют эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм рт.ст, сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и во- зобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения

Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят, когда реанимационные мероприятия не привели ещё к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:

1. Сужение зрачков.

2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реанимирующим при проведении другим компрессий грудной клетки).

3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются до достижения поло- жительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

Медикаментозная терапия при базовой реанимации

В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.

Пути введения

При реанимации используют три способа введения препаратов:

Внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);

Внутрисердечно;

Эндотрахеально (при произведённой интубации трахеи).

Техника внутрисердечного введения

Пункцию полости желудочка производят в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвёртом межреберье. При этом необходима игла длиной 10- 12 см. Иглу вводят перпендикулярно коже; достоверный признак нахождения иглы в полости сердца - появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не применяют из-за угрозы ряда осложнений (ранение лёгкого и др.). Этот метод рассматривают лишь в историческом аспекте. Единственное исключение - внутрисердечное введение эпинефрина в полость желудочка при открытом массаже сердца с использованием обычной инъекционной иглы. В других случаях вводят препараты в подключичную вену или эндотрахеально.

Препараты, используемые при базовой реанимации

В течение нескольких десятилетий при проведении базовой сердеч- но-лёгочной реанимации считали необходимым вводить эпинефрин, атропин, кальция хлорид и гидрокарбонат натрия. В настоящее время единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно- лёгочной реанимации, является эпинефрин в дозе 1 мг (эндотрахеально - 2 мг), его вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин. Основное действие эпинефрина при проведении сердечно-лёгочной реанимации - перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту. Эпинефрин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.

Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела - препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.

Алгоритм базовой реанимации

Учитывая сложный характер необходимых действий при клинической смерти и желательную их быстроту, разработан ряд конкрет-

Рис. 8-12. Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации

ных алгоритмов действий реанимирующего. Один из них (Ю.М. Михайлов, 1996) представлен на схеме (рис. 8-12).

Основы специализированной сердечно-лёгочной реанимации

Специализированную сердечно-лёгочную реанимацию осуществляют профессионалы-реаниматологи с применением специальных средств диагностики и лечения. Необходимо отметить, что специализированные мероприятия проводят лишь на фоне базовой сердеч- но-лёгочной реанимации, дополняют или совершенствуют её. Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца - обязательные и главные компоненты всех реанимационных

мероприятий. Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие.

Диагностика

С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия лёгочной артерии, гиперкалиемия и др.

Для тактики лечения важно определение типа остановки кровообращения. Возможно три механизма:

Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков;

Асистолия;

Электромеханическая диссоциация.

От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-лёгочной реанимации.

Венозный доступ

Обеспечение надёжного венозного доступа - обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный - катетеризация подключичной вены. Однако сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации. Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.

Дефибрилляция

Дефибрилляция - одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации, необходимая при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняют процедуру, тем выше вероятность её эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат - дефибриллятор, электроды которого располагают на больном, как это показано на схеме (рис. 8-13).

Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда второй - 300 Дж, а затем третий - 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный - только для того, чтобы

Рис. 8-13. Схема расположения электродов при дефибрилляции

убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции. Дефибрилляцию можно повторять несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта медицинского персонала с телом больного.

Интубация трахеи

Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это даёт следующие преимущества:

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

Профилактика регургитации из желудка при непрямом массаже сердца;

Обеспечение адекватной управляемой вентиляции;

Возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в лёгкие;

Обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболе- вания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические сред-

ства, препараты кальция, глюкокортикоиды, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.

Защита мозга

При реанимации всегда возникает ишемия мозга. Для её уменьшения используют следующие средства:

Гипотермия;

Нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;

Нейровегетативная блокада (хлорпромазин, левомепромазин, дифенгидрамин и др.);

Снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, атропин);

Антигипоксанты и антиоксиданты;

Препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Вспомогательное кровообращение

В случае наступления клинической смерти при кардиохирургических операциях возможно использование аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, применяют так называемое вспомогательное кровообращение (аортальная контрпульсация и др.).

Алгоритм специализированной реанимации

Специализированная сердечно-лёгочная реанимация - раздел медицины, подробное изложение которого есть в специальных руководствах.

Прогноз реанимационных мероприятий и постреанимационная болезнь

Прогноз восстановления функций организма после реанимации прежде всего связан с прогнозом восстановления функций головного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия крово- обращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.

Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всегда свидетельствуют о полном восстанов- лении функций организма. Нарушения метаболизма во время ос-

тановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функций различных органов (мозга, сердца, лёгких, печени, почек), развивающейся после стабилизации параметров основных жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме после реанимации изменений получил название «постреанимационной болезни».

Юридические и моральные аспекты

Показания к проведению реанимационных мероприятий

Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируют законодательные акты. Проведение сердечно-лё- гочной реанимации показано во всех случаях внезапной смерти, и только по ходу её проведения уточняют обстоятельства смерти и про- тивопоказания к реанимации. Исключение составляют:

Травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки);

Наличие явных признаков биологической смерти.

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий

Сердечно-лёгочная реанимация не показана в следующих случаях:

Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием;

У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадёжность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни; к таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжёлые формы инсульта, не совместимые с жизнью травмы;

Если чётко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 мин (при нормальной температуре окружающей среды);

Если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке.

Прекращение реанимационных мероприятий

Сердечно-лёгочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях.

Помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 мин реанимационных мероприятий или по указанию спе- циалистов-реаниматологов.

Помощь оказывают профессионалы:

Если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана;

Если реанимационные мероприятия в полном объёме неэффективны в течение 30 мин;

Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям.

Проблемы эвтаназии

Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.

Активная эвтаназия

Это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает активные действия врача и иначе называется «методом наполненного шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран, их рассматривают как уголовное деяние - преднамеренное убийство.

Пассивная эвтаназия

Пассивная эвтаназия - ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы её. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжёлых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелейших врождённых пороках. Мораль, гуманность и целесообразность подобных действий врачей до сих пор обществом воспринимается неоднозначно, в подавляющем большинстве стран такие поступки не ре- комендуемы.

Все виды эвтаназии в России запрещены.

Большинство врачей проверяют показатели жизненно важных функций при каждом вашем посещении, потому что их название соответствует роли - они важны для жизни. Выделяют четыре показателя жизненно важных функций: частоту сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление и температуру.

Индивидуальная программа поддержания здоровья и благополучия должна включать регулярное измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Вы без проблем сможете снимать эти данные дома или у врача.

Частота сердечных сокращений

Удивительно, сколько людей не знают, как проверить свою частоту сердечных сокращений, или пульс, но, по нашему мнению, важно, чтобы у каждого был этот элементарный навык. Очень просто научиться проверять свой пульс - это может обеспечить массой ценной информации о состоянии сердца. Врачи китайской медицины могут измерить 12 различных типов пульса на запястьях, но, к счастью, всем необходимо знать только один из них, и это несложно.

Самое удобное место для проверки пульса - запястье. Просто положите указательный и средний пальцы одной руки на внутреннюю поверхность запястья другой руки со стороны большого пальца. Считайте удары пульса в течение 20 секунд, полученное значение умножьте на три: теперь вы знаете свою частоту сердечных сокращений. Может быть, вам захочется сделать это прямо сейчас. Вероятно, потребуется приложить усилия,

чтобы нащупать пульс, если вы раньше этого не делали, но большинство людей способны легко находить его на своем запястье. Распространенная ошибка заключается в слишком сильном нажатии, поэтому нажимайте легко. А еще вы можете купить недорогой и простой в использовании пульсометр - они продаются в аптеках и спортивных магазинах.

Чем лучше ваша физическая подготовка, тем ниже частота сердечных сокращений в покое. Например, у Лэнса Армстронга пульс в покое составляет всего 32 удара в минуту. Обычно у мужчин этот показатель ниже, чем у женщин, но в целом желательно, чтобы ваша частота сердечных сокращений в покое была меньше 84. Оптимальная частота сердечных сокращений - меньше 70. Если ваш пульс выше 100, то либо вы в совсем неважной форме, либо у вас какие-то проблемы со здоровьем, например заболевание сердца или щитовидной железы, анемия, и следует обратиться к врачу.

Артериальное давление

Артериальное давление легко измерить дома с помощью доступных и недорогих автоматических устройств. Выделяют четыре категории артериального давления:

менее 120/80 мм рт. ст. - оптимальное;

120/80-130/85 мм рт. ст. - нормальное;

130/85-140/90 мм рт. ст. - повышенное нормальное;

более 140/90 мм рт. ст. - высокое.

Почти 40% американцев имеют оптимальное, 24% - нормальное, 13% - повышенное нормальное, а 23% - высокое артериальное давление. Если давление существенно выше, чем 140/90, то большинство врачей рекомендуют принимать лекарственные препараты. Конечно, каждый раз, когда артериальное давление поднимается выше оптимального значения 120/80, появляется угроза здоровью. По данным исследования Национального института болезней сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute), опубликованным в 2008 году, при повышении артериального давления значительно увеличивается вероятность развития сердечного приступа или инсульта. В приведенной ниже таблице представлены показатели рисков развития сердечно-сосудистых патологий, таких как сердечный приступ или инсульт, у женщин и мужчин в возрасте 35-64 лет за 10-летний период.

Таблица 10.1

РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ 10 ЛЕТ

Эта таблица показывает, что при высоком нормальном давлении, которое даже не требует приема лекарств, по сравнению с оптимальным диапазоном риск развития сердечного приступа и инсульта увеличивается на 230% у женщин и на 70% у мужчин. Снижение веса, регулярные физические нагрузки и ограничение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом - вот простые и эффективные способы, которые вы можете использовать, чтобы снизить свое нормальное или повышенное нормальное давление до оптимального уровня.

Людям, у которых артериальное давление остается в диапазоне повышенного нормального или даже в нижней части диапазона высокого давления, несмотря на следование принципам программы «Преодоление», рекомендуем принимать традиционный китайский травяной сбор «Ункария-6», выпускаемый компанией Seven Forests. Этот недорогой травяной сбор безопасен, эффективно помогает во многих случаях, и у него мало побочных эффектов. Сбор «Ункария-6» можно приобрести у большинства специалистов по акупунктуре, практикующих лечение травами согласно традициям китайской медицины.

Состав тела

Помимо показателей жизненно важных функций важно знать состав своего тела. Измерение представляет собой определение того, какая часть тканей вашего тела состоит из жира, а какая - из всего остального, то есть из мышц, костей и крови. Вы можете получить дополнительную информацию об этом, проверив отношение окружности талии к окружности бедер, показывающее распределение жира в вашем теле. Эти два показателя не менее (если не более) важны, чем вес. Большинство врачей редко исследуют состав тела и отношение окружности талии к окружности бедер, поэтому, вероятно, вам нужно сделать это самостоятельно.

Жиры в организме

Жиры, содержащиеся в организме, можно разделить на два основных типа: незаменимые - они необходимы для выживания и работы репродуктивной системы (размножения, продолжения рода), и запасы жира (жировые депо), которые служат хранилищем калорий. Этот аспект также указывает, что наше генетическое ПО устарело. Ген рецептора инсулина в жировой ткани - древнейший, который приказывает держаться за каждую калорию. Тысячи лет назад этот механизм приносил пользу, но сегодня в нем нет нужды. Мужчинам необходимо минимум 2-5%, а женщинам - 10-12% незаменимого жира. Во многом жир ведет себя как любой другой орган тела и выполняет важные функции. Незаменимый жир необходим для защиты сердца, селезенки и кишечника. Если не принимать в расчет воду, одну из составляющих мозга, то бо льшая часть оставшегося вещества придется на жир. У женщин жир участвует в обмене половых гормонов - тестостерона и эстрогена. У обоих полов жировая ткань выделяет важные гормоны, такие как лептин, резистин, адипонектин, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа, которые помогают регулировать многочисленные метаболические процессы.

Как правило, у мужчин общее содержание жира в организме должно составлять 10-17%, а у женщин - 18-26%. Оптимальными можно считать значения у нижних границ этих диапазонов, поэтому мужчины могут установить для себя нормальный показатель на уровне 10 - 12%, а женщины - около 18-20%. При этом у тренированных спортсменов эти показатели обычно еще ниже. Если вы весите 74 кг (средний вес американской женщины в 2002 году) и содержание жира в организме примерно 34%, это означает, что в вашем теле целых 23,6 кг жира. Чтобы вернуться к здоровым 24%, потребуется сбросить 10 кг (тогда вы будете весить 64 кг, что близко к среднему весу американской женщины в 1960 году).

Наиболее точный метод измерения содержания жира в организме предполагает полное погружение в бассейн с водой, но можно получить приблизительные данные и с помощью портативных устройств или весов, которые, помимо веса, показывают содержание жира. Правда, некоторые из этих устройств печально известны своей неточностью, поэтому было бы неплохо измерить этот показатель у врача или в спортзале с помощью более точных методов, например измерение импеданса или взвешивание под водой, а затем сравнить эти данные с теми, что вы получили на домашнем устройстве. Таким образом получится проверить точность своего устройства.

Отношение окружности талии к окружности бедер

На ваше здоровье может влиять не только содержание жира в организме, но и его распределение. Некоторые люди (большей частью женщины) склонны к накоплению жира в верхней части бедер и на ягодицах, что придает фигуре так называемую грушевидную форму. Такой тип телосложения имеет в основном эстетические недостатки, поскольку ассоциируется с меньшим риском для здоровья, чем тип телосложения «яблоко», при котором жир откладывается в средней части тела.

Скопление жира выше линии талии - классический «пивной живот» - чаще встречается у мужчин, а его правильное название - центральное ожирение. Это признак метаболического синдрома, основного фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Измерение отношения окружности талии к окружности бедер можно считать самым простым методом диагностики метаболического синдрома. Для выполнения это исследования вам потребуется лишь бумажная или пластиковая лента. Измерьте окружность живота на уровне пупка. Расслабьте живот, не втягивайте его. Затем измерьте окружность бедер в самом широком месте. Теперь разделите окружность талии на окружность бедер и сравните полученное значение с приведенной ниже таблицей.

Таблица 10.2

ОТНОШЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ К ОКРУЖНОСТИ БЕДЕР И РИСК ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

В нашем организме 12 систем. Каждая из них — дыхательная, пищеварительная, эндокринная и т.д. — имеет свой ключевой показатель. Sputnik попросил специалиста профилактической медицины Екатерину Степанову рассказать о самых важных параметрах организма, которые важно всегда держать на контроле.

1. Артериальное давление (АД). У шести миллиардов населения Земли оно колеблется в пределах 120/80. Почему — никто не знает, но именно такие цифры позволяют нам быть здоровыми и чувствовать себя хорошо. Что это за давление? Кислород из воздуха растворяется в воде и под таким давлением входит в кровь. Это первый важнейший показатель нашего здоровья! Изменение показателей АД — это сигнал центральной нервной системы. Это ее SOS!

2. Число дыхательных движений. Оно равно 16 в 1 минуту. Такая норма у всех здоровых взрослых людей в состоянии покоя. Понятно, что активность, а также эмоции вносят свои коррективы. Любые изменения этого показателя сигнализируют нам о неполадках в дыхательной системе.

© Pixabay

3. Частота сердечных сокращений (ЧСС). Норма — 78 в 1 минуту. Что это за цифра? Это оптимальная скорость продвижения кислорода по крови, вместе с кровью от легких до органа.

Это показатель работы нашей сердечно-сосудистой системы, которая отвечает, в том числе, за регуляцию скорости воды в организме.

Эти три показателя, когда они в физиологической норме, позволяют нам чувствовать себя хорошо. Для того чтобы проконтролировать их, не нужен врач. Стоит бить тревогу, если:

• давление отклоняется от нормы 120/80 — мы можем начать болеть и уж точно почувствуем себя плохо. Критическими можно считать цифры, близкие к 220 или, наоборот, к 40-35. Это повод к немедленному вызову скорой помощи!
• при беге, работе, повышенной нагрузке, число сердечных сокращений (ЧСС) вышло за допустимый предел, то в состоянии покоя в течение 2 минут оно должно прийти в норму. Так устроено сердце: оно 0,5 секунды работает — 0,5 секунды отдыхает при правильном дыхании. По-другому не бывает или бывает, но не долго…

4. Гемоглобин. Норма для женщин 120-140 для мужчин — 140-160 миллимоль на литр. Что это за цифра? Это количество кислорода в нашем организме, которое находится одновременно и постоянно. То количество кислорода, которого нам хватит на все нужды. И даже с запасом — чтобы в случае чего активизировать дополнительные ресурсы организма. Эта цифра должна быть постоянной, именно такое количество обеспечивает нам качество жизни.

Гемоглобин — показатель кроветворной системы, в том числе и плотности крови по кислороду. Если падает количество гемоглобина в крови, то увеличивается число дыхательных движений. Появляется одышка, как следствие увеличивается число сердечных сокращений, нарушается АД и… ждем карету скорой помощи!

© Pixabay

5. Билирубин. Это показатель токсичности крови по количеству переработанных погибших эритроцитов, так как каждый день клетки в организме рождаются и умирают. Норма 21 микромоль на литр. Он позволяет анализировать работу пищеварительной (печень, кишечник) и выделительной систем. Позволяет понять способность организма к самоочищению.

Если показатель превышает 24 единицы, это говорит о том, что организм начинает тихо гибнуть. Страдают все системы — в грязной среде жизни нет.

6. Моча. Здесь важно и количество, и качество. Моча — это качественная характеристика воды в организме. Физиологическая норма выделяемой мочи в сутки — 1,5 литра. У здорового человека она светло-соломенного цвета, удельный вес 1020 г/л, кислотность 5,5. Больше в моче ничего не должно быть. Если в моче появляются белок или лейкоциты — пора тревожиться, выделительная система дает сбой.

7. Вес. Запасы чистой воды и энергии в организме регулируются в том числе и гормонами. В природе ярким примером является верблюд. Он хорошо переносит многодневные походы, так как перед этим наедает горб. А горб — это жир. При нагрузке жир расщепляется на воду и энергию, поэтому жир — стратегический запас энергии организма.

© Pixabay

Как и все ключевые показатели, вес имеет свои пределы для здоровья. Для взрослого человека принято считать нормой показатель его роста (-) 100 (+) (-) 5-10 кг. Например — если ваш рост 170 сантиметров, то предельные нормы веса — от 60 до 80 кг. С момента рождения и до смерти вес должен быть постоянным согласно возрастной шкале, за исключением объяснимых ситуаций. Так как все системы (органы) подстраиваются и обслуживают норму веса, заложенную природой, а не "наетую" нами. Весь лишний вес — это сверхурочная работа для органов, которая ведет к более быстрому их износу. Как правило, все, кто мало пьют и не употребляют в пищу достаточно продуктов, ощелачивающих организм, имеют лишний вес.

В случае беременности женский организм испытывает стресс, поэтому возможны колебания веса после родов, но все женщины знают об этом и помогают своему организму прийти в норму.

Так как от природы мужчина и женщина выполняют разные функции, то и отношения с жиром у них тоже разные. У женщин жировой запас — это депо гормонов, которые регулируют ход беременности; он выполняет терморегуляторную функцию (защищает плод от холода); является стратегическим запасом для мамы и плода.

У мужчин дело обстоит по-другому. Лишний жир чаще всего начинает откладываться в области талии. Он трудно поддается выведению из организма, так как имеет свои особенности. Этот жир, в зависимости от количества, может быть признаком эндокринного сбоя или начинающегося заболевания. Абдоминальный жир (откладывающийся в области талии — Sputnik) накапливает эстрогены — гормоны антагонисты мужского тестостерона. От этого слабеет мужская сила. В норме мужская талия должна быть 87-92 см.

Нельзя забывать и о том, что при лишнем весе страдают внутренние органы. Они также подвержены ожирению. Излишний жир на внутренних органах является одним из самых токсичных! За постоянство веса отвечает репродуктивная система.

8. Сахар крови . Норма 3,5-5,5 миллимоль на литр (по рекомендациям ВОЗ). Этот показатель определяет запас оперативной энергии в организме. То есть на каждый день. Каждый день из сахара образуется гликоген. Он нужен для энергии клеток, для того чтобы шли необходимые химические реакции в организме. Если организм голодает несколько дней, гликоген заканчивается и начинается расход стратегического запаса. За постоянство этого показателя отвечает эндокринная система, в том числе поджелудочная железа.

9. РН-кислотно-щелочное равновесие в крови. Его еще называют концентрацией кислородно-водородного фактора (щелочи и кислоты). Реаниматологи и кардиологи называют его показателем жизни всего! Норма 7,43. При значении 7,11 наступает точка невозврата — смерть! В этом случае спасти человека уже невозможно. При цифрах 7,41 начинается развитие острой сердечной недостаточности.

К сожалению, в нашей стране этому показателю не придают той важности, какой он заслуживает. Во многих странах с этого показателя начинается разговор врача с пациентом — чтобы понять, в каких условиях живет человек, что ест, пьет, насколько активен — врач должен выяснить так называемую физиологию жизни.

РН-равновесие — это те стратегические цифры, которые организм будет поддерживать любым путем. Если к нам извне не поступает в достаточном количестве органических (экологически чистых) щелочных продуктов, то организм будет забирать из себя любимого (зубы, ногти, кости, сосуды, глаза и т.д.) основные щелочные металлы Ca, MG, Na, K, и дальше начинается неприятное развитие событий.

Мы устроены так, что можем существовать здоровыми только в слабощелочной внутренней среде. За постоянство этого показателя отвечает весь организм, все системы, но в большей степени костно-мышечная (суставы, связки, кости)

10. Лейкоциты. Норма 4,5 тыс. × 10⁹. Наши лейкоциты — это наша индивидуальная защита. Все, что попало к нам в организм (вирусы, бактерии), будет уничтожено. Если идет повышение всех групп лейкоцитов (моноциты, эозенофилы, палочкоядерные) — это говорит о том, что наша безопасность нарушена и мы в состоянии войны. И чем цифра выше, тем ситуация серьезнее. Это наши защитники! Наш пограничный контроль! За постоянство нашей защиты отвечает иммунная система.

© Pixabay

11. Температура тела. Классическая норма 36,6°С. Именно при такой температуре кристалл воды в нашем организме находится в стабильном состоянии и обеспечивает все процессы окисления и восстановления. Если температура повышается до 38°С и выше, кристалл воды разрушается, высвобождается энергия, которая идет на борьбу с проблемой, так как у разных форм жизни температура жизнеспособности разная, температуру тела ниже 38-38,3°С снижать нельзя!

При температуре тела 42°С жизнь невозможна, но и 35,4°С — не лучшая температура, так как кристалл воды при таких значениях нестабилен, как и химические реакции. 36,6°С — эта температура постоянства наших химических процессов, постоянство нашей жизни в природе! На улице жара 40°С, а у нас 36,6°С, на улице — 50°С, у нас 36,6°С, потому что мы здоровы!

За постоянство нашей температуры отвечает наша иммунная система. Кстати, если вы простыли и из носа потекло — это прекрасно. Выделяемое из носа — это лимфа и погибшие лейкоциты. Им нужно дать выход, не организовывайте внутри себя кладбище лейкоцитов, первые 2-3 дня сосудосуживающие капли не нужны — пусть ненужное вытечет. Конечно, это доставит некоторые неудобства, но уменьшит интоксикацию и приведет к более быстрому выздоровлению.

12. Холестерин (общий). Норма 6,0 миллимоль на литр. Этот показатель определяет жирность воды как основы всех жидкостей в организме. Он отвечает за работу нервной системы, так как оболочка нейронов (проводников) по которым бежит импульс (сигнал) состоят из холестерина, а также клетки главного анализатора — головного мозга частично состоят из холестерина, он — энергетический запас, на котором работает головной мозг.

Подводя итог, хочется сказать: артериальное давление, ЧСС и дыхательные движения организма желательно держать на контроле каждый день. Раз в полгода нужно интересоваться, как наш организм себя чувствует, справляется ли он с жизнью в окружающей среде. Для этого надо просто сдать анализы и сделать необходимые замеры. Если что-то не так — это сигнал, что наша биологическая машина близка к поломке и ей нужен сервис!

Salvatore Mangione, M.D.

Непосредственно ниже места полного пережатия артерии (с облитерацией просвета) не слышно никаких звуков. Как только первая капля крови начинает просачиваться из-под участка сдавления, мы слышим очень отчетливо хлопающий звук. Этот звук слышен с момента освобождения пережатой артерии и до появления пульсации на периферических сосудах.

Н.С. Коротков: «О методах исследования кровяного давления». Императорская Академия Мед. Наук. Санкт-Петербург. - 1905. - 4:365.

У человечества есть, по крайней мере, три больших врага: Лихорадка, Голод, и Война. Из них самый страшный - это лихорадка.
Сэр Уильям Ослер, JAMA 26:999, 1896

Четырехдневная лихорадка убивает стариков и исцеляет молодых.
Итальянская пословица

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Оценка основных физиологических показателей является первоначальной и по-прежнему неотъемлемой частью физикального обследования. К сожалению, она часто передоверяется среднему медицинскому и даже техническому персоналу. Тем не менее, согласно названию, основные физиологические показатели несут в себе обилие важнейшей информации, которая может потребовать специальных навыков и знаний.

Что такое антропометрические показатели?

Вес и рост - оба важных измерения. В отличие от основных физиологических показателей, антропометрические показатели, как правило, более устойчи вы и мало меняются с течением времени. Таким образом, они представляют собой не столь решающую клиническую информацию.

2. Что такое основные физиологические показатели?

Это решающие, следовательно, жизненно важные признаки, которые должны оцениваться при каждом осмотре больного. Это - частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура и артериальное давление.

ПУЛЬС

3. Какова нормальная частота сердечных сокращений?

60 - 100 ударов в минуту (уд/мин). Частота ниже 60 уд/мин считается брадикардией, а частота более 100 уд/мин - тахикардией.

4. Каковы характеристики пульса?

Это частота пульса. Затем оценивается ритмичность или неритмичность пульса. Например, ритмичная тахикардия обычно бывает при синусовой тахикардии, предсердно-желудочковой тахикардии re-entry, или желудочковой тахикардии. Напротив, неритмичная тахикардия почти всегда бывает вызвана фибрилляцией предсердий. Трепетание - неритмичная тахикардия, обусловленная изменчивой предсердно-желудочковой блокадой. Ритмичный редкий пульс также может быть у больных с атрио-вентрикулярной блокадой второй степени, у которых выпадение пульсового удара происходит с равными интервалами.

5. Что такое альтернирующий пульс?

Альтернирующий пульс характеризуется нормальной частотой и ритмом с чередованием пульсовых волн малого и большого наполнения. Альтернирующий пульс типичен для застойной сердечной недостаточности и иногда бывает связан с электрической альтернацией (чередование на электрокардиограмме (ЭКГ) высоких и низких комплексов QRS, но ритм сердца при этом остается нормальным).

Рис. 2.1. Альтернация пульса. Обратите внимание, что каждое второе сердечное сокращение создает более низкое систолическое давление. (Адаптировано из: Abrams J: Prim Cardiol, 1982.)

ЧАСТОТА И РИТМ ДЫХАНИЯ

6. Какую информацию можно получить, оценив скорость, ритм и глубину дыхания?

При этом можно получить много полезной информации. При осмысленной оценке этих параметров может потребоваться весь алфавитный набор терминологии, часто влекущий за собой специфический диагноз. Детальное описание этих терминов и самих патологических процессов дано в главе 13.

ТЕМПЕРАТУРА

7. Дайте определение лихорадки.

Лихорадка - это температура тела выше 37°С. Однако в норме у многих людей температура тела достигает более высоких отметок во время физических упражнений или от воздействия внешней среды. Таким образом, истинной лихорадкой следует считать температуру в полости рта выше 37,9° С.

8. Каково различие между температурой во рту и прямой кишке?

Ректальная температура немного выше, чем температура во рту. Различие обычно составляет 0,55°С, но может быть и больше, если человек дышит через рот или в случаях тахипноэ (независимо от того, осуществляется дыхание через рот или через нос). У таких пациентов различие температуры в прямой кишке и во рту в среднем составляет 0,93°С, но может быть даже больше при увеличении частоты дыхания. Прием внутрь холодных или горячих веществ (включая курение сигареты) незадолго до исследования может быть причиной ложно низкой или ложно высокой температуры во рту.

9. Что можно сказать относительно подмышечной температуры?

Она очень неточная, и лучше на нее не полагаться.

10. Сколько времени требуется для правильного измерения температуры в полости рта (под языком)?

Приблизительно 3 минуты для старых ртутных термометров и 1 минута для современных моделей.

11. Каково клиническое значение лихорадки?

Она обычно указывает на наличие инфекции. Лихорадкой, кроме того, также могут сопровождаться воспалительные процессы (например, некоторые аутоимунные заболевания), злокачественные новообразования, медикаментозные реакции, состояния, вызванные воздействием окружающей среды (например, тепловой удар), и некоторые метаболические и эндокринные расстройства (например, болезнь Грейвса, Аддисоновый криз).

12. Что такое искусственная лихорадка?

Это вызванная самим пациентом ложная лихорадка (от латинского слова factitius - искусственно созданный). Методы возбуждения лихорадки бывают самыми разными в зависимости от воображения и ловкости пациентов. Чаще всего непосредственно перед измерением температуры они набирают в рот и задерживают в нем горячую жидкость. Искусственно вызванную лихорадку часто (но не всегда) можно выявить при измерении ректальной температуры или температуры мочи сразу после мочеиспускания. Однако температура мочи немного ниже температуры во рту.

13. Что такое возвратная лихорадка?

Возвратная лихорадка проявляется серией фебрильных атак продолжительностью около 6 дней и разделенных бестемпературными интервалами примерно такой же продолжительности. Возвратная лихорадка обычно вызвана инфекционным процессом (например, бруцеллезом, малярией, боррелиозом или туберкулезом), но также может наблюдаться при болезни Ходжкина или семейной средиземноморской лихорадке.

14. Что такое лихорадка Пеля-Эбштейна?

Лихорадка Пеля-Эбштейна отмечается у 16% пациентов с болезнью Ходжкина. Она характеризуется эпизодами повышения температуры продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней с последующими бестемпературными периодами в течение несколько дней и иногда даже недель. Поэтому, лихорадка Пеля-Эбштейна является вариантом рецидивирующей лихорадки. Она была описана в девятнадцатом веке голландцем Питером Пелем и немцем Вильгельмом Эбштей-ном. Интересы Эбштейна выходили далеко за пределы медицины, охватывая изобразительное искусство, литературу и историю. Он даже написал несколько книг о болезнях знаменитых немцев - Лютера и Шопенгауэра , и медицинскую интерпретацию Библии.

15. Что такое ремиттирующая (послабляющая) лихорадка?

Характеризуется длительным повышением температуры тела с суточными колебаниями, превышающими 1°С.

16. Что такое интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка?

Характеризуется высокой лихорадкой на 1-2 дня, сменяющейся нормальной температурой тела.

17. Что такое интермиттирующая лихорадка Шарко?

Особый вид интермиттирующей лихорадки, обычно сопровождающийся ознобом, болью в правом верхнем квадранте живота и желтухой. Является следствием периодической обструкции общего желчного протока камнем.

18. Что такое гектическая (истощающая) лихорадка?

Лихорадка (от греч. hektikos - привычный), характеризующаяся ежедневными пиками повышения температуры в дневное время и часто гиперемией лица. Она обычно наблюдается при активном туберкулезном процессе и является формой интермиттирующей лихорадки с гораздо более резкими колебаниями температуры.

19. Что такое постоянная или устойчивая лихорадка?

Течение ее не сопровождается перерывами или заметным снижением температуры. Постоянная лихорадка наблюдается при сепсисе, вызванном граммотрицательными бактериями, или при поражениях центральной нервной системы.

20. Что такое малярийная лихорадка?

21. Что такое эфемерная лихорадка?

Это повышение температуры не более чем на один или два дня.

22. Что такое нарастающая лихорадка?

Нарастающая лихорадка (от греческого слова epakmastikos - поднимающийся на высоту) характеризуется устойчивым повышением температуры до кульминационной точки, а затем ее кризисным или лизисным снижением (кризис означает резкое снижение температуры, а лизис - более постепенное).

23. Что такое экзантематозная лихорадка?

Лихорадка, вызванная экзантемными высыпаниями.

24. Что такое изнуряющая лихорадка?

Повышение температуры тела после чрезмерного и длительного мышечного напряжения. Может продолжаться до нескольких дней.

25. Что такое милиарная лихорадка?

Инфекционная лихорадка, характеризующаяся профузным потоотделением и потницей (мельчайшие пузырьки на коже, появляющиеся при задержке жидкости в потовых железах). В прошлом обычно наблюдалась во время тяжелых эпидемий.

26. Что такое монолептическая лихорадка?

Постоянная лихорадка, для которой характерен только один пароксизмальный подъем температуры.

27. Что такое полилептическая лихорадка?

Это лихорадка с двумя или более пароксизмами. Обычно наблюдается при малярии (от греческих слов poly - многократный и lepsis - пароксизм).

28. Что такое ундулирующая лихорадка?

Ундулирующая лихорадка отличается длительной волнообразной температурной кривой. Характерна для бруцеллеза.

29. Что такое эссенциальная (идиопатическая) лихорадка?

Это лихорадка неизвестной этиологии. Она проявляется температурой не ниже 38°С в течение 3 недель или более без какой-либо видимой причины. У взрослых лихорадка неизвестного происхождения наиболее часто связана с локализованной инфекцией (абсцесс) или с диссеминированной (малярия, туберкулез, ВИЧ-инфекция, эндокардит, генерализованная грибковая инфекция). Реже причинами эссенциальной лихорадки являются: (1) злокачественные опухоли (особенно лимфомы, гипернефромы, гепатомы и метастазы в печени); 2) аутоиммунные заболевания (коллагенозы); (3) медикаментозные реакции. У пациентов с ятрогенной лихорадкой, вызванной лекарственными препаратами, часто наблюдается температурно-пульсовая диссоциация (см. ниже) и хороший внешний вид, несмотря па высокую температуру. У них также имеются другие признаки аллергической реакции (высыпания на коже и эозинофилия).

30. Что такое температурно-пульсовая диссоциация?

Это повышение температуры, которое не соответствует обычному увеличению частоты сердечных сокращений. В норме при повышении температуры тела на 1°С число сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов в мин. Однако частота сердечных сокращений может не увеличиваться. Это встречается при сальмонеллезе, брюшном тифе, бруцеллезе, «болезни легионеров», микоплазменной пневмонии и менингите с повышенным внутричерепным давлением. Диссоциация температуры и пульса может также иметь ятрогенную природу (как при лекарственной лихорадке) или быть просто следствием применения препаратов дигиталиса или бета-блокаторов.

31. Что является причиной крайней гипертермии?

Очень высокая температура (> 40,6°С) обычно вызывается нарушениями функции терморегуляторпых центров нервной системы (центральная лихорадка) Это наблюдается при тепловом ударе, нарушении мозгового кровообращения или обширном гипоксическом повреждении головного мозга в результате остановки сердца (при клинической смерти). Злокачественная гипертермия и злокачественный нейролептический синдром также являются важными причинами резкой гипертермии центрального происхождения (часто превышающей 41,2°С). Такая гипертермия обычно не характерна для инфекционного процесса. Исключением являются инфекции центральной нервной системы (менингит или энцефалит).

32. Каковы причины неадекватно низкой лихорадки?

Повышение температуры ниже ожидаемых значений наблюдается при хронической почечной недостаточности (особенно если лихорадка уремического генеза) и у больных, получающих жаропонижающие (например, ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты. Сердечно-сосудистый коллапс - еще одна важная причина неадекватно низкого повышения температуры тела.

33. Что такое гипотермия? Каковы ее причины?

Гипотермия - это снижение температуры тела ниже 37°С. Однако, учитывая нормальные колебания температуры, истинной гипотермией считается понижение температуры тела ниже 35°С. При умеренной гипотермии температура тела снижается до 23°С-32°С, тогда как при глубокой гипотермии - до 12°С - 20°С. Такие температуры нельзя измерить обычными термометрами. Для этого требуется термистор.

В зависимости от ситуации наиболее частой причиной гипотермии является ареактивный сепсис или переохлаждение. Другими причинами являются нарушения мозгового кровообращения, эндокринные расстройства (гипогликемия, гипотиреоз, пангипопитуитаризм, недостаточность надпочечников) и интоксикации (лекарственные и алкогольные). У пациентов, которые кажутся холодными на ощупь, часто просто спазмированы периферические сосуды.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

34. Как измеряется артериальное давление?

В зависимости от обстоятельств. На практике стандартным методом измерения артериального давления является непрямой метод измерения с помощью пневматической манжетки сфигмоманометра. При этом давление определяется пальпаторно или аускультативно. Однако золотым стандартом остается прямое измерение артериального давления через жесткий катетер, введенный внутри-артериально.

35. Почему важно точно измерять артериальное давление?

Нераспознанная артериальная гипертензия может приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям и сокращать продолжительность жизни. Артериальная гипертензия - общая медицинская проблема, касающаяся как минимум 1 из 5 взрослых жителей Северной Америки. Она легко поддается лечению, но часто клинически не проявляется, особенно в начальных стадиях. Таким образом, только регулярные и точные измерения артериального давления позволяют вовремя обнаружить гипертензию и назначить эффективную терапию. Существует и другая причина для точного измерения артериального давления. Случайное завышение артериального давления может стать причиной неправильной диагностики у здорового человека с существенными экономическими, медицинскими и психологическими последствиями. Таким образом, правильные и частые амбулаторные измерения артериального давления являются важными методами на вооружении любого врача.

36. Что такое сфигмоманометр?

В переводе с греческого (sphygmos - пульс, manos - скудный, и metron - измерение) - это прибор для измерения слабого пульса.

37. Кто изобрел сфигмоманометр?

Подобно многим достижениям прошлого, у сфигмоманометра существует много отцов (неудачи - почти всегда сироты). Его гордыми родителями являются француз Пьер Потен, итальянец Сципионе Рива-Роччи, русский Николай Коротков и американец Гарвей Кушинг. Кушинг не участвовал в создании прибора, но распространил его по всей Северной Америке. Кстати, ртутный сфигмоманометр недавно отпраздновал свой 100-летпий юбилей - он был изобретен в 1896 г.

38. Кто и как осуществил первое прямое измерение артериального давления?

Первое прямое измерение артериального давления было осуществлено в Англии в 1733 г. Английский ботаник и химик Стефен Хэйле (1677-1761) решил пожертвовать своей лошадью, чтобы выяснить, действительно ли существует «кровяное давление». На своем заднем дворе он катетеризировал сонную артерию несчастного животного и затем измерил высоту кровяного столба, поднимающегося из сонной артерии по стеклянной трубке. Измерения продолжались от момента катетеризации сонной артерии до смерти лошади. На основании своих наблюдений, Хэйле пришел к выводу, что у животного действительно было что-то, что он назвал «кровяным давлением», и что это давление различается в артериях и венах, во время расслабления и сокращении сердца, а также у больших и маленьких животных. Он опубликовал свои наблюдения под названием «Толчки крови» и затем перешел к более важным и приятным делам: он стал объяснять домохозяйкам, что пирожки нужно прикрывать перевернутыми чайными чашками, чтобы их поверхность не отсыревала.

39. Кто такой Потэн? Какой вклад он внес в измерение артериального давления?

Французский врач Пьер Потэн первым описал ритм галопа и позднее стал прообразом великого парижского диагноста в книге Пруста «В поисках потерянного времени». Потэн был одним из гигантов французской медицины девятнадцатого столетия. К тому же он был очень интересным человеком. Будучи врачом-интерном, он пережил встречу с холерой во время эпидемии 1849 года. Затем он пережил еще более опасные встречи с пруссаками, будучи простым пехотинцем во время войны 1870 года. Потэн стал одним из протеже Труссо (см. ниже), горячим сторонником аускультации сердца и сострадательным педагогом.

Он был известен тем, что на экзаменах отвечал на свои собственные вопросы, если студент не мог дать ответ вовремя. Его уникальным вкладом в измерение артериального давления было приспособление в виде сжимаемого баллона, заполненного воздухом. Баллон (груша) присоединялся резиновой трубкой к анероидному манометру. Затем баллон прижимался к артерии до тех пор, пока не исчезал пульс. Показатели манометра во время исчезновения пульса отражали систолическое артериальное давление пациента.

40. Кто первым придумал ртутный сфигмоманометр?

Сципионе Рива-Роччи был одним из студентов Потэна. Сначала Рива-Роччи учился и работал иод руководством Форланини над идеей лечебного пневмоторакса при туберкулезе легких. Изучая процесс заполнения воздухом плевральной полости под заданным давлением, он заинтересовался неинвазивным измерением артериального давления. В 1896 году, в возрасте 33 лет, Рива-Роччи пришел к идее создания ртутного сфигмоманометра - устройства, близкого к манометру, в котором изменения давления определяются по разнице высоты ртутного столба вместо вращающейся стрелки анероидного (или дискового) манометра Потена. Эта идея была весьма полезна для медицины, но, возможно, оказалась фатальной для Рива-Роччи. Несколько лет спустя он умер от хронического неврологического заболевания, возможно, полученного в лаборатории. Рива-Роччи внес несколько усовершенствований в прибор Потэна:

1. Он предложил использовать плечевую артерию вместо лучевой (что сделало измерения артериального давления более легкими и точными).
2. Он также предложил обертывать руку надувной каучуковой манжетой; при этом вероятность завышения артериального давления сократилась. (Позднее Реклингаузен увеличил ширину манжетки с 5 до 13 см).
3. Во избежание ошибок было предложено руководство по использованию сфигмоманометра.
4. Прибор стал настолько простым и легким в применении, что появилась возможность измерять артериальное давление прямо у постели больного. Действительно, совершенство его прибора подтверждается тем фактом, что спустя 100 лет он претерпел лишь незначительные изменения. Рива-Роччи также хорошо понимал эффект «белого халата» при измерении артериального давления и первым описал его.

41. Как прибор Рива-Роччи попал в Соединенные Штаты?

Несмотря на свои заслуги, сфигмоманометр Рива-Роччи мог бы остаться итальянским секретом, если бы не визит Гарвея Кушинга в Павию в 1901 г. Кушинг провел несколько дней с Рива-Роччи в «Оспедаль ди Сан Маттео», сделал рисунок прибора, получил один в подарок и привез все назад к Джонсу Хопкинсу. Остальное - история.

42. Кто усовершенствовал методику непрямого измерения артериального давления?

Проблема сфигмомапометров Потэна и Рива-Роччи состояла в том, что они позволяли измерить только систолическое давление (освобождая пульсовую волну после пережатия артерии). На помощь пришел русский врач Николай Сергеевич Коротков. Коротков случайно наткнулся на свое открытие аускультативных тонов артериального давления, как это часто случается в крупных открытиях медицины. Будучи хирургом в царской армии, он только что завершил свою службу во время русско-японской войны 1904 г. и в возрасте 30 лет приехал в Санкт-Петербург, где приступил к изучению на животных постхирургических артерио-венозных свищей. Однажды Коротков выслушивал артерию собаки во время ослабления жгута. Внезапно он услышал громкие звуки. Заинтригованный, он заметил, что звуки соответствовали систоле и диастоле сердца, и опубликовал результаты своих наблюдений в 1905 г. Коротков предположил, что моменты появления и исчезновения пульсовых ударов совпадают с достижением максимального и минимального артериального давления. Статья, написанная по-русски, не вызвала особого отклика в Европе, но наделала много шума в России, создавая Короткову завидную репутацию сумасшедшего. Только после того как статья, наконец, достигла Германии (а оттуда Англии) аускультативный метод Короткова заменил пульсовый метод Рива-Роччи и Потэна. Современный метод измерения систолического и диастолического артериального давления был, наконец, рожден. Коротков был арестован во время русской революции и умер в 1920 году.

43. Как правильно измерять артериальное давление методом Короткова?

Американская кардиологическая ассоциация выпустила рекомендации по непрямому аускультативному измерению артериального давления.

Техника измерения артериального давления _

Необходимо объяснить пациенту ваши цели и намерения и рассеять все его сомнения. Кроме того, нужно приложить все усилия, чтобы пациент чувствовал себя непринужденно, включая 5-минутный отдых перед первым измерением артериального давления. Последовательные шаги для измерения артериального давления на верхней конечности, как при рутинном исследовании, так и с целью мониторинга должны быть следующими:

1. Приготовьте бумагу и ручку для немедленной регистрации артериального давления.
2. Создайте пациенту тихую спокойную обстановку (ноги свободно стоят на иолу, спина опирается на спинку стула). Оголенная рука пациента должна спокойно лежать на обычном столе или другой подставке так, чтобы середина плеча находилась на уровне сердца.
3. Оцените на глаз или измерьте сантиметровой лентой окружность оголенного плеча посередине между акромионом (латеральный конец ости лопатки) и олекранопом (локтевым отростком) и выберите манжету соответствующего размера. Надувная камера внутри манжеты должна окружать 80% руки взрослых и 100% руки детей моложе 13 лет. Если есть сомнения, используйте манжету большего размера. Если вы располагаете только слишком маленькой манжетой, это должно быть отмечено.
4. Пропальпируйте плечевую артерию и расположите манжету так, чтобы середина надувной камеры находилась над областью пропальпировапного артериального пульса; затем плотно оберните и закрепите манжету вокруг оголенной руки пациента. Не закатывайте рукав так, чтобы он образовал жесткий жгут вокруг плеча. Неплотное прилегание манжеты приводит к завышению артериального давления. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше передней локтевой ямки, в которую помещается головка фонендоскопа.
5. Разместите манометр так, чтобы центр ртутного столбика или анероидного диска находился на уровне ваших глаз (кроме моделей с наклонными трубками) и был хорошо виден, а трубка манжеты не перегибалась.
6. Быстро накачайте манжету до 70 мм рт. ст. и постепенно увеличивайте давление по 10 мм рт.ст., одновременно пальпируя пульс на лучевой артерии. Заметьте величину давления, при котором пульс исчезает и впоследствии при сдувании манжеты появляется вновь. Этот пальпаторпый метод дает необходимое предварительное представление о систолическом давлении и обеспечивает раздувание манжетки до адекватного уровня во время аускультативного измерения артериального давления. Пальпаторный метод позволяет избежать недостаточного надувания манжеты у пациентов с аускультативным провалом (зоной молчания) и ее чрезмерного раздувания при очень низком артериальном давлении.
7. Поместите наушники фонендоскопа в наружные слуховые проходы, согнув их вперед для плотного прилегания. Переключите головку стетофонепдоскопа на низкочастотную позицию стетоскопа. Для подтверждения переключения слегка постучите но воронке стетоскопа.
8. Разместите стетоскоп над местом пульсации плечевой артерии чуть выше и медиальнее передней локтевой ямки, но ниже края манжеты и удерживайте его в этой точке (но не слишком надавливайте). Убедитесь, что воронка стетоскопа плотно контактирует с кожей по всей окружности. Подсовывание воронки стетоскопа под край манжеты позволяет освободить одну руку, но в результате может выслушиваться значительный посторонний шум (в любом случае, это почти невозможно осуществить при выслушивании стетоскопом).
9. Быстро и равномерно накачайте воздух в манжету до давления, которое па 20 - 30 мм рт. ст. превышает давление, предварительно определенное пальпаторно. Затем частично откройте клапан и, выпуская воздух из манжеты, снижайте давление в ней со скоростью 2 мм рт.ст./с, одновременно прислушиваясь к появлению тонов Короткова.
10. Во время снижения давления в манжете отметьте показания манометра при первом появлении повторяющихся пульсовых тонов (Фаза I), при стихании этих тонов (Фаза IV) и при их исчезновении (Фаза V). В период, когда слышны тоны Короткова, скорость сдувания манжеты не должна превышать 2 мм рт. ст. на каждый пульсовой удар, тем самым, компенсируя как быстрый, так и медленный сердечный ритм.
11. После того как звуки Короткова перестают выслушиваться, давление в манжете необходимо снижать медленно (по крайней мере, на следующие 10 мм рт.ст.), чтобы убедиться, что больше никаких звуков не слышно. Только после этого манжету можно быстро и полностью сдуть. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 секунд.
12. Показателя систолического (Фаза I) и диастолического (Фаза V) давления должны быть сразу зарегистрированы, округлены (в большую сторону) на 2 мм рт.ст. У детей и в тех случаях, когда тоны слышны почти на уровне 0 мм рт. ст, регистрируется также Фаза IV артериального давления (например: 108/65/56 мм рт.ст.). Все значения должны регистрироваться с указанием фамилии пациента, даты, времени измерения, на какой руке производилось измерение, положения пациента и размера манжеты (если она была нестандартного размера).
13. Измерение нужно повторить не ранее чем через 30 секунд, и эти две величины должны быть усреднены. В некоторых клинических случаях можно выполнить дополнительные измерения на той же или противоположной руке, в том же или другом положении.

Гарантировано авторским правом Американской кардиологической ассоциации (1993). (Адаптировано из: Reeves RA: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. — 1995. — 273. — C. 1211-1217).

44. Когда нужно измерять артериальное давление?

Оно должно измеряться при каждом осмотре пациента, как в поликлинике, так и в стационаре. При каждом исследовании вы должны сделать два или больше измерений на одной и той же руке в положении лежа или сидя. Средние значения должны быть отражены в медицинской карте. Если показатели диастолического давления отличаются больше чем на 5 мм рт. ст., нужно провести дополнительные измерения, пока не будут получены стабильные показатели. При первой встрече с больным измеряйте артериальное давление на обеих руках, а в последующем - на руке с более высоким артериальным давлением (считается, что в руке с более низким давлением имеются патологические изменения).

45. Где должно измеряться артериальное давление?

Как минимум, оно должно измеряться на обеих руках. Различие систолического давления между двумя руками более чем на 10-15 мм рт. ст. считается существенным. Это измерение требует двух независимых исследователей, проводящих измерение одновременно на двух руках и затем меняющихся сторонами. Вы также должны измерить артериальное давление на ногах, если на то имеются клинические показания (см. ниже).

46. Как диагностируется артериальная гипертензия?

С большим трудом. Фактически нет истинных пороговых показателей артериального давления, ниже которых риск сердечно-сосудистых заболеваний является минимальным и выше которых болезнь, как правило, развивается. Даже незначительная гипертензия не должна остаться без пристального внимания, а систолическую гипертензию нельзя игнорировать.

* Основана на средних показателях двух или более измерений, сделанных за время двух или более визитов после первого исследования.

Адаптировано из Пятого доклада Объединенного национального комитета по обнаружению, оценке и лечению высокого артериальное давления. (Reeves RA.: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. - 1995. -213. - C.1211-1217)

По общему мнению, артериальной гипертензией считается такой уровень артериального давления, выше которого риск развития сердечно-сосудистых болезней значительно возрастает. Порог гипертензии находится около (или выше) 140/90 мм рт.ст. Требующая лечения гипертензия - это такой уровень артериального давления, выше которого польза от лечения превышает возможные негативные последствия. Этот порог установлен для стойких значений артериального давления (На самом деле даже «мягкая» артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление = 140- 159/> 90-99 мм рт. ст.) требует наблюдения и лечения. - Прим. ред.) :

• систолическое давление ≥ 160 мм рт.ст. (только в пожилом возрасте) при повышении диастолического давления или без него или
• диастолическое давление ≥ 90 мм рт. ст. (у молодых и пожилых пациентов).

Артериальное давление очень изменчиво и часто уменьшается по ходу наблюдения. Таким образом, важно наблюдать за пациентом в течение некоторого времени, прежде чем поставить диагноз артериальной гипертензии (см. ниже).

47. Какие факторы приводят к завышению или занижению истинного артериального давления?

Во время обычного амбулаторного осмотра некоторые факторы могут способствовать как увеличению, так и снижению артериального давления. Важно их хорошо знать.

Факторы, влияющие на точность измерения артериального давления в кабинете врача

САД = систолическое артериальное давление, ДАД = диастолическое артериальное давление. (Адаптировано из: Reeves RA.: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. 273:1211 - 1217, 1995).

He оказывают влияния на измерение артериального давления следующие факторы: менструация, хроническое употребление кофеина, закапывание в нос мезатона (фенилэфрина), автоматическое накачивание манжеты, пол или раса пациента и исследователя, наличие тонкого рукава рубашки под манжетой, раструб стетоскопа или диафрагма, накачивание манжеты самим пациентом, время дня и температура в комнате.

48. Каковы наиболее распространенные причины вариабельности артериального давления?

Обычно они связаны с пациентом, оборудованием, или исследователем. Со временем артериальное давление пациентов сильно меняется. Если измерять артериальное давление два или более раз при каждом визите пациента, стандартное отклонение значений артериального давления между посещениями составляет 5 - 12 мм рт.ст. для систолического и 6 - 8 мм рт.ст. для диастолического. Эти колебания давления между визитами значительно превышают колебания давления в пределах одного визита. Таким образом, чем чаще вы встречаетесь с больным, тем больше уверенности в точности диагноза. Однако при оценке величины артериального давления и клинического статуса необходимо учитывать интервал между визитами пациента. Объединенный национальный комитет рекомендует повторять измерения 1 раз в месяц при первоначальных значениях систолического давления 160 - 179 мм рт.ст. или диастолического давления 100-109 мм рт.ст. (стадия 2); раз в 2 месяца при стадии 1, раз в неделю при стадии 3, и немедленная оценка при стадии 4. Кроме того, аритмии (особенно фибрилляция предсердий) также могут вызывать изменения сердечного выброса от удара к удару и таким образом увеличивать вариабельность результатов измерений артериального давления у разных исследователей. Среднеарифметические значения нескольких измерений позволяют преодолеть эту проблему.

Наконец, хотя совпадение результатов у разных исследователей достаточно высокое, врачи могут быть ответственны за ошибки. Фактически, различия среди исследователей в 10/8 мм рт.ст. весьма обычны. Для интереса: у автоматических аускультативных мониторов количество несовпадений немного меньше, чем в контрольной группе опытных клиницистов.