Онкологические заболевания матки и наблюдение после операции. Рак матки последствия после операции. Гормональная терапия рака тела матки

Исторически в медицине закрепилось мнение, что матка нужна лишь для вынашивания ребенка. Поэтому если женщина не планирует рожать, она может смело прибегнуть к операции.

Так ли это на самом деле или нет? Почему, например, в марте 2015 года Анджелине Джоли удалили оба яичника с фаллопиевыми трубами, но оставили при этом «ненужную» матку? Давайте вместе выясним, опасно ли удаление матки. И если опасно, то чем.

С точки зрения хирурга, радикальная операция решает вопрос «на корню»: нет органа – нет проблемы. Но на самом деле, не всегда рекомендации хирургов можно воспринимать как объективные. Они часто не ведут пациенток после выписки, не проводят осмотры через полгода, год, 2 года после удаления матки, не фиксируют жалобы. Хирурги только оперируют и редко сталкиваются с последствиями операции, поэтому часто имеют ложное представление о безопасности этой операции.

Тем временем ученые разных стран независимо друг от друга провели серию наблюдений. Они выяснили, что в течение пяти лет после удаления матки у большинства женщин появились:

1. (отсутствовавшие ранее) тазовые боли разной интенсивности,

2. проблемы с кишечником,

3. недержание мочи,

4. опущение и выпадение влагалища,

5. подавленность и депрессия, вплоть до серьезных расстройств психики,

6. эмоциональные и физиологические проблемы в отношениях с супругом,

7. у некоторых женщин, которые оперировались по поводу тяжелой дисплазии или рака ин ситу, наблюдался рецидив заболевания – поражение области культи и свода влагалища.

8. быстрая утомляемость,

9. устойчивое повышение артериального давлении и другие серьезные сердечнососудистые проблемы.

Проблема не придуманная, ведь по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, различные операции по удалению матки составляют от 32 до 38,2% всех полостных гинекологических операций. В России это около 1 000 000 ежегодно удаляемых маток!

Проблема имеет и еще одну сторону. Так как все перечисленные осложнения развиваются постепенно, на протяжении года или нескольких лет после хирургического вмешательства, женщины не связывают ухудшение качества своей жизни с проведенной ранее операцией.

Я пишу этот материал с той целью, чтобы вы сами могли оценить все плюсы и минусы операции, взвесить все «за» и «против», и осознанно сделать свой выбор.

Моя практика показывает, что лишних органов не бывает. Даже у пожилых женщин удаление матки несет негативные последствия для здоровья, и во второй части статьи я остановлюсь на них подробно.

Диагнозы, которые перестали быть показаниями к удалению матки

Благодаря внедрению высокотехнологичных методов, часть показаний к удалению гениталий перестали быть абсолютными показаниями. Вот список диагнозов, при которых удаление матки у женщин можно заменить другими методами лечения и сохранить орган.

1. Симптомная, разросшаяся, быстрорастущая миома матки сегодня лечится эмболизацией маточных артерий: сосуды, питающие миому, перекрываются. В дальнейшем миома постепенно рассасывается.

2. Аденомиоз, или внутренний эндометриоз, может устраняться при помощи терапевтического метода (ФДТ).

При эндометриозе происходит разрастание клеток внутренней оболочки матки в нетипичных местах. ФДТ прицельно разрушает эти клетки, не затрагивая здоровые ткани.

Фотодинамическая терапия – органосохраняющий метод лечения, который входит в федеральный стандарт оказания медицинской помощи (смотрите ).

3. Предраковое состояние эндометрия – , – также поддаются лечению методом ФДТ. На сегодняшний день мной успешно пролечено 2 пациентки с данной патологией.

В случаях, когда гиперплазия имеет преимущественно вирусную природу, лечение методом ФДТ может устранить причину болезни. При лечении патологий шейки матки полное уничтожение вируса папилломы человека после одного сеанса ФДТ подтверждается у 94 % пациенток, и у 100 % пациенток после второго сеанса ФДТ.

4. Предраковые состояния и онкологические образования в шейке матки. , и даже микроинвазивный рак можно полностью вылечить с помощью процедуры фотодинамической терапии за 1 или 2 сеанса.

Метод ФДТ устраняет не только само заболевание, но и его причину – вирус папилломы человека.

Поэтому правильно и в полном объеме выполненная фотодинамическая терапия – единственный метод, который обеспечивает пожизненное выздоровление и минимальный риск рецидивов (реинфекция возможна только в случае повторного заражения ВПЧ).

Есть и еще одна приятная новость. Раньше веским основанием для удаления органа являлось сочетание возраста и нескольких гинекологических диагнозов. Например, сочетание кондилом шейки матки и миомы матки, или дисплазии шейки матки с аденомиозом на фоне выполненной родовой функции.

Для обоснования удаления органа хирург обычно приводит не рациональные аргументы, а ссылается на собственный опыт или устоявшееся мнение. Но сегодня (даже если лечащий врач говорит вам другое) сочетание нескольких диагнозов больше не являются прямым показанием для удаления матки. Современная медицина рассматривает каждый диагноз как самостоятельный, и для каждого тактика лечения определяется индивидуально.

Например, дисплазия и аденомиоз регрессируют после фотодинамической терапии. А наличие множественных миом не является поводом для онкологический настороженности. Многочисленные наблюдения последних лет показывают, что миомы никак не связаны с онкологическими заболеваниями, не перерождаются в раковую опухоль и даже не является фактором риска.

В хирургии существует понятие рисков лечебного воздействия. Задача хорошего врача – минимизировать риски. Когда врач определяется с тактикой лечения, он обязан оценить показания, соизмерить возможные негативные последствия разных методов лечения, и выбрать наиболее щадящий и эффективный.

По закону доктора должны информировать обо всех возможных методах лечения, но на практике этого не происходит. Поэтому на фоне настоятельных рекомендаций хирурга к удалению органа очень советую вам получить консультацию нескольких специалистов или написать мне , чтобы оценить возможность выполнения органосохраняющего лечения, подходящего именно вам.

К сожалению, не все заболевания матки лечатся малоинвазивными и терапевтическими методами, и в некоторых случаях матку все-таки лучше удалить. Такие показания к удалению называются абсолютными – то есть, не требующими обсуждения.

Абсолютные показания к удалению матки

1. Миома матки с некротическими изменениями в узле. Сохранение органа с таким диагнозом представляет угрозу для жизни.

2. Длительные маточные кровотечения, которые не удаётся остановить любыми другими способами. Это состояние чревато потерей большого объема крови и несет серьезную опасность для жизни.

3. Сочетание миомы матки больших размеров и рубцовой деформации шейки матки.

4. Выпадение матки.

5. Рак, начиная со стадии I.

6. Гигантские размеры опухолей.

В зависимости от показаний, операции на матке выполняются разными методами и в разном объеме. Сначала мы познакомимся с видами оперативного вмешательства. Потом я подробно остановлюсь на тех последствиях, которые в той или иной степени испытает на себе каждая женщина после удаления этого органа.

Виды операций по удалению матки

В медицинской практике выполняется полостное и эндоскопическое удаление матки.

• Полостное оперативное вмешательство (лапаротомия) проводится через разрез на передней брюшной стенке.
  Метод считается травматичным, но он обеспечивает большой доступ и в ряде случаев просто не имеет альтернативы. Например, если матка достигла больших размеров из-за миомы.
• Второй способ – эндоскопическая операция (лапароскопия). В этом случае хирург проводит удаление матки через проколы в передней брюшной стенке. Лапароскопическое удаление матки намного менее травматичное и позволяет быстрее восстановиться после операции.
• Влагалищная экстирпация матки – удаление матки через влагалище.

Последствия после полостной операции удаления матки

Полостная операция по удалению матки через обширный разрез – одна из самых травматичных процедур. Помимо осложнений, вызванных непосредственно удалением матки, такая операция имеет и другие негативные последствия.

1. После операции остается заметный шрам.

2. Высокая вероятность образования грыжи в зоне рубца.

3. Открытая операция обычно приводит к развитию обширного спаечного процесса в области таза.

4. Реабилитация и восстановление (в том числе, работоспособности) требует много времени, в некоторых случаях до 45 дней.

Удаление матки без шейки. Последствия надвлагалищной ампутации матки без придатков

Оставляют или удаляют шейку матки при удалении матки, зависит от состояния шейки и рисков, связанным с ее сохранением.

Если шейка оставлена – это самая благоприятная ситуация из возможных.

С одной стороны, за счет сохраненных яичников гормональная система продолжает функционировать в более или менее нормальном режиме. Но зачем оставляют шейку при удалении матки? Сохранение шейки позволяет сохранить длину влагалища, и после восстановления женщина сможет вести полноценную сексуальную жизнь.

Удаление матки без яичников. Последствия экстирпации матки без придатков

Удаление матки без придатков, но с шейкой, – более травматичная операция.

Оставив яичники, хирург дает возможность женщине сохранить нормальный гормональный фон. Если операция проведена в молодом возрасте, яичники позволяют избежать климакса и всех связанных с ним последствий для здоровья.

Но даже после удаления матки без придатков нарушается анатомическое соотношение органов. Как следствие, нарушается их функция.

Кроме того, полное удаление матки даже с сохранением яичников приводит к укорочению влагалища. Во многих случаях это не является критичным для половой жизни. Но анатомия органа у всех разная, и не всем женщинам удается приспособиться.

Удаление матки с придатками

Это самая травматичная операция, которая требует много времени на восстановление.

Она нуждается в серьезной гормональной коррекции и вызывает обычно все самые тяжелые последствия, особенно если выполняется в возрасте 40-50 лет – то есть, до наступления естественного климакса.

Подробнее о самых распространенных последствиях удаления матки я расскажу ниже. Самое неприятное, что все эти последствия необратимы и практически не поддаются коррекции.

Между тем серия последних научных исследований в этой области говорит о противоположном. Даже при сохранении яичников, удаление матки – операция с высоким риском эндокринных нарушений .

Причина проста. Матка связана с яичниками и трубами системой связок, нервных волокон и кровеносных сосудов. Любая операция на матке приводит к серьезному нарушению кровоснабжения яичников, вплоть до частичного некроза . Нужно ли говорить, что в буквально задыхающихся яичниках выработка гормонов нарушается.

Гормональные сбои проявляются целой вереницей неприятных симптомов, самый безобидный из которых – снижение полового влечения.

В подавляющем большинстве случаев полностью восстановить или компенсировать нормальное кровоснабжение яичники не в состоянии. Соответственно, не восстанавливается и гормональный баланс женского организма.

Последствие 2. Кисты яичников после удаления матки

Это довольно распространенное осложнение в тех случаях, когда яичники после удаления матки сохранены. Так проявляется отрицательное влияние самой операции.

Чтобы понять природу кисты, необходимо сначала понять, как работают яичники.

На самом деле, киста – естественный процесс, который каждый месяц происходит в яичнике под влиянием гормонов и носит название фолликулярной кисты. Если яйцеклетка не оплодотворяется, киста лопается, начинается менструация.

А теперь давайте посмотрим, что происходит с яичниками после удаления матки.

Сама по себе матка не вырабатывает гормонов. И многие хирурги уверяют, что после ее удаления гормональный фон не изменится. Но они забывают сказать, насколько тесно матка связана с другими органами. При отделении яичников от матки хирург неизбежно нарушает кровоснабжение и травмирует их. В результате – работа яичников нарушается, их гормональная активность снижается.

В отличие от матки, яичники вырабатывают гормоны. Нарушения в работе яичников приводит к нарушению гормонального фона и процесса созревания фолликулов. Киста не рассасывается, а продолжает свой рост.

Требуется около 6 месяцев, чтобы восстановить полноценное функционирование яичников и выровнять гормональный фон. Но не всегда все заканчивается хорошо, и увеличившаяся киста рассасывается. Часто для удаления разросшейся кисты требуется повторная операция – при больших размерах образования есть риск разрыва и кровотечения.

Если через несколько месяцев после удаления матки внизу живота появилась боль, которая со временем нарастает, необходимо посетить гинеколога. Самая вероятная причина, почему болит яичник, это разросшаяся киста.

Вероятность развития этого осложнения лишь на 50% зависит от мастерства хирурга. Анатомия каждой женщины уникальна. Предсказать расположение яичников и их поведение до операции не представляется возможным, поэтому спрогнозировать развитие кисты после удаления матки не может никто.

Последствие 3. Cпайки после удаления матки

Обширный спаечный процесс после удаления матки часто приводит к развитию хронических тазовых болей. Характерные симптомы этих болей – они усиливаются при вздутии живота, нарушении пищеварения, перистальтике, резких движениях, длительной ходьбе.

Спайки после операции по удалению матки формируются постепенно. Соответственно, и боли появляются только через некоторое время.

На начальном этапе послеоперационные спайки в малом тазу лечатся консервативно, при неэффективности прибегают к лапароскопическому иссечению спаек.

Последствие 4. Вес после удаления матки

Масса тела после операции может вести себя по-разному: некоторые женщины полнеют, иногда даже толстеют, а кому-то удается похудеть.

Самый распространенный вариант событий после удаления детородных органов – это стремительный набор веса, или у женщины растет живот.

1. Одна из причин, почему женщины поправляются, связана с нарушением метаболических процессов и вызываемой ею задержкой жидкости в организме. Поэтому строго следите, сколько воды вы пьёте и сколько выделяете.

2. После удаления матки с яичниками изменяется гормональный фон, что приводит к замедлению расщепления жиров, и женщина начинает набирать лишний вес.

Убрать живот в этом случае поможет щадящая диета. Питание должно быть дробным, маленькими порциями по 6-7 раз в сутки.

Стоит ли волноваться, если вы похудели после удаления матки? Если причиной операции была гигантская опухоль или миома – волноваться не стоит, вы потеряли вес после удаления матки.

Если же объемного образования не было, но вы худеете, скорее всего, дело в гормональном дисбалансе. Чтобы вернуть вес в норму, потребуется гормональная терапия.

Последствие 5. Секс после удаления матки

Женщинам, которым проведено вагинальное удаление матки, половой покой нужно соблюдать не менее 2 месяцев, пока не заживут внутренние швы. Во всех остальных случаях сексом можно заниматься через 1- 1,5 месяца после операции.

Половая жизнь после удаления матки претерпевает изменения.

В целом женщин беспокоят сухость во влагалище, жжение после полового акта, дискомфорт, болезненные ощущения. Это происходит вследствие падения уровня эстрогенов, из-за чего слизистая половых органов становится тоньше, начинает вырабатывать меньше смазки. Гормональный дисбаланс снижает половое влечение, падает интерес к сексуальной жизни.

• Удаление матки с придатками сильнее всего отражается на интимной стороне жизни, так как отсутствие женских гормонов приводит к фригидности.
• Удаление тела матки незначительно сказывается на интимной жизни. Может наблюдаться сухость влагалища, снижение либидо.
• Удаление матки с шейкой приводит к укорочению влагалища, что затрудняет секс после операции.

Последствие 6. Оргазм после удаления матки

Испытывает ли женщина оргазм после удаления матки?

С одной стороны, все чувствительные точки – точка G и клитор – сохраняются, и теоретически женщина сохраняет возможность испытывать оргазм даже после удаления органа.

Но в реальности далеко не каждая женщина получает оргазм после операции.

Так, при удалении яичников в организме резко падает содержание половых гормонов, и у многих развивается половая холодность. Снижение выработки половых гормонов происходит даже при сохранении яичников – по многим причинам после операции их активность нарушается.

Самый хороший прогноз на оргазмы для тех, у кого шейка остается.

Последствия после удаления матки и шейки матки проявляются в укорочении влагалища примерно на треть. Полноценный половой акт часто становится невозможным. Проведенные в этой области исследования показали, что шейка матки имеет огромное значение в достижении вагинальных оргазмов, и при удалении шейки его достижение становится крайне затруднительным.

Последствие 7. Боли после удаления матки

Боль – одна из основных жалоб после операции.

1. В послеоперационном периоде боли внизу живота могут говорить о проблеме в области шва или воспалении. В первом случае живот болит по шву. Во втором случае к основному симптому присоединяется высокая температура.

2. В случае, если болит низ живота и появилась припухлость, можно заподозрить грыжу – дефект, через который брюшина и петли кишечника выходят под кожу.

3. Сильные боли после операции по удалению матки, высокая температура, плохое самочувствие сигнализируют о пельвиоперитоните, гематоме или кровотечении. Для разрешения ситуации может потребоваться повторная операция.

4. Боли в сердце говорят о возможности развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Масштабное шведское исследование на 180 000 женщин показало, что гистерэктомия значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни и инсульта. Удаление яичников еще больше усугубляет ситуацию.

5. Если беспокоят отеки ног, повышение местной температуры кожи – нужно исключить тромбофлебит вен малого таза или нижних конечностей.

6. Боли в спине, пояснице, правом боку или слева могут быть симптомом спаечной болезни, кисты на яичнике и много чего другого – лучше обратиться к врачу.

Последствие 8. Опущение после удаления матки

После удаления матки нарушается анатомическое расположение органов, травмируются мышцы, нервы и сосуды, нарушается кровоснабжение области таза. Каркас, который поддерживает органы в определенном положении, перестает выполнять свои функции.

Все это приводит к смещению и опущению внутренних органов – в первую очередь, кишечника и мочевого пузыря. Обширный спаечный процесс усугубляет проблему.

Проявляется это многочисленными нарастающими проблемами со стороны кишечника и недержанием мочи при физической нагрузке, покашливании.

Последствие 9. Выпадение после удаления матки

Те же самые механизмы вызывают так называемый пролапс гениталий – опущение стенок влагалища и даже их выпадение.

Если в послеоперационном периоде женщина начинает поднимать тяжести, не дожидаясь полного восстановления, то ситуация усугубляется. Повышается внутрибрюшное давление, стенки влагалища «выталкиваются» наружу. Поднятие тяжестей именно по этой причине противопоказано даже здоровым женщинам.

При опущении у женщины появляется ощущение инородного предмета в области промежности. Беспокоят боли. Половая жизнь становится болезненной.

Для уменьшения симптомов опущения стенок влагалища после удаления матки показана специальная гимнастика. Например, упражнения Кегеля. Запоры также усиливают внутрибрюшное давление, поэтому для профилактики процесса придется научиться следить за работой кишечника: дефекация должна быть ежедневной, а каловые массы – мягкими.

К сожалению, опущение влагалища после удаления матки не поддается лечению.

Последствие 10. Кишечник после удаления матки

На проблемы с кишечником после операции влияет не только изменившаяся анатомия таза, но и массивный спаечный процесс.

Работа кишечника нарушается, возникают запоры, метеоризм, разнообразные нарушения дефекации, болезненность внизу живота. Чтобы избежать проблем с кишечником, необходимо соблюдать диету.

Вам придется научиться принимать пищу часто, 6 — 8 раз в день, маленькими порциями.

Что можно есть? Все, за исключением тяжелой пищи, продуктов, вызывающих вздутие живота, задержку стула.

Улучшает состояние органов таза и регулярные занятия спортом.

Последствие 12. Недержание мочи после удаления матки

Этот синдром развивается почти в 100% случаев как следствие нарушения целостности связочного и мышечного каркаса во время операции. Происходит опущение мочевого пузыря, женщина перестает контролировать мочеиспускание.

Для восстановления функции мочевого пузыря врачи рекомендуют выполнять упражнения Кегеля, но даже на фоне упражнений состояние обычно прогрессирует.

Последствие 13. Рецидив после удаления матки

Операция на матке выполняется по разным показаниям.

К сожалению, операция не защищает от рецидива, если удаление матки было выполнено по поводу одного из тех заболеваний, к развитию которых приводит вирус папилломы человека, а именно:

• лейкоплакия шейки матки,
• рак шейки или тела матки 1А стадии
• микроинвазивынй рак шейки матки и др.

Независимо от техники исполнения, хирургическая операция не гарантирует 100% выздоровление, она только убирает очаг. В слизистой влагалища остаются следы вируса папилломы человека, который служит причиной всех этих болезней. Активируясь, вирус вызывает рецидив.

Конечно, если нет органа, то рецидив заболевания не сможет возникнуть ни в матке, ни в ее шейке. Рецидивам подвергается культя шейки матки и слизистая свода влагалища – развивается дисплазия культи влагалища.

К сожалению, рецидивы очень плохо поддаются лечению классическими методами. Медицина может предложить таким пациентам только травматичные методы. Удаление влагалища – крайне сложная и травматичная операция, а риски лучевой терапии сопоставимы с рисками самого заболевания.

По разным данным, рецидивы после операции возникают в 30 — 70% случаев. Именно поэтому с целью профилактики институт Герцена рекомендует выполнять фотодинамическую терапию влагалища и культи шейки матки даже после хирургического удаления матки. Только устранение вируса папилломы защищает от возвращения болезни.

Это история моей пациентки Натальи, которая столкнулась с рецидивом рака ин ситу культи влагалища после удаления матки.

«Ну начну по порядку свою печальную историю, со счастливым концом. После родов в 38 лет и исполнения моей дочурке 1,5 года нужно было выходить на работу и я решила пройти гинеколога. В сентябре 2012 г. ничего не предвещало печали, но анализы были не утешительны- рак шейки матки первой степени. Это был конечно шок, паника, слезы, бессонные ночи. В онкологии сдала все анализы, где и обнаружился вирус папилломы человека 16,18 генотип.

Единственное что мне предложили наши врачи –это экспирпация шейки матки, матки, но яичники я попросила оставить.

Послеоперационный период был очень тяжелый и в физическом и моральном плане. В общем осталась культя влагалища, как бы это печально не звучало. В 2014 году через 2 года анализы показывают опять не очень хорошую картину- , потом через полгода 2 степени. Чем только ее не лечили – всевозможные свечи, антивирусники, мази.

Короче было потрачено куча денег и за полтора года лечения этой дисплазии она перешла в третью стадию и опять рак. Что же на этот раз мне предложили наши врачи: фотодинамику.

Прочитав про нее я обрадовалась и отдалась в их руки. И что же вы думаете, каков же был результат их инновационных технологий? А воз и ныне там! Все осталось на своих местах. Но я столько много читала про этот метод, изучала разные статьи, особенно привлек меня метод фотодинамики доктора Афанасьева М.С., и сопоставив методику и технологию лечении была удивлена, что все, что пишет и рассказывает этот доктор, существенно отличалось от того как делали мне в нашей клинике. Начиная от соотношения лекарственного препарата на килограмм моего веса, самой методикой, вопросов, которые они мне задавали. После фотодинамики заставили носить очки почти месяц, сидеть дома с закрытыми шторами не высовываясь на улицу. У меня не оставалось сомнения, что они просто не умеют делать эту процедуру! Я связалась с доктором Афанасьевым М.С., завалила его вопросами, рассказала свою историю и он предложил свою помощь. Я долго думала и сомневалась.

Мой доктор предложил мне лучевую терапию, но зная последствия ее и качество жизни после этой терапии, я все таки выбрала опять фотодинамику, но что бы провел мне ее Максим Станиславович.

Собравшись с новыми силами я полетела в Москву. Первое впечатление от клиники было конечно приятное, чувствуешь себя человеком, о котором все заботятся, внимательность и отзывчивость главные качества этих сотрудников.

О процедуре ФДТ и выздоровлении

Сама процедура проходила под наркозом, отошла быстро, уже вечером поехала к сестре у кого остановилась. В очках походила всего три дня. Через 40 дней пошла на первичный осмотр уже к свою клинику, но у меня было пятно эрозированное, видимо заживление шло медленно, но при всем при этом- анализы были хорошие! Врач прописала свечи заживляющие. И когда я пришла через 3 недели, врач провела мне …….., все зажило, и была очень удивлена – как так! Ведь за всю практику проведения фотодинамики по их технологии не было ни одного положительного результата! Сейчас в апреле поеду на очередной осмотр. Уверенна, что все всегда теперь у мня будет хорошо!

Вот такая моя история. И рассказываю я ее Вам для того, что бы вы не опускали руки, и при лечении выбирали наиболее щадящий способ лечения, а не сразу все удаляли, видимо так нашим врачам проще. Если бы я раньше узнала про Максима Станиславовича, то избежала бы этих слез, ужасной операции, последствия которой будут напрягать всю мою жизнь! Так что задумайтесь об этом! Никакие деньги не стоят нашего здоровья! И самое главное – если у вас есть вирус папилломы человека именно этого генотипа, который провоцирует рак шейки матки при определенных обстоятельствах, нужно убирать эту причину. Что как раз и делает фотодинамика, но технология и врач который это делает, должны быть мастерами своего дела. У которых есть большой опыт, научные труды и положительные результаты в этой области. И я думаю единственным врачом, который все это соблюдает является Максим Станиславович. Спасибо Вам большое Максим Станиславович!!!»

Описанные выше последствия после удаления матки касаются разных женщин в разной степени. Тяжелее всего удаление матки переносят молодые женщины детородного возраста.

Последствия удаления матки после 50 лет

Операция в период менопаузы также не сильно отражается на здоровье и самочувствии женщины.

И если операция выполнена по показаниям, то вы сделали правильный выбор.

Последствия удаления матки после 40 лет

Если у женщины не было климакса до операции, то в восстановительный период ей будет очень нелегко. Последствия операции в активном детородном возрасте переносятся значительно более остро, чем в возрасте естественной менопаузы.

Если операция была вызвана огромной миомой или кровотечением, удаление матки приносит значительное облегчение. К сожалению, со временем развиваются почти все отдаленные последствия, о которых мы говорили выше.

На медицинском языке это состояние называется постгистерэктомическим и постовариэктомическим синдромом. Проявляется он перепадами настроения, приливами, аритмией, головокружением, слабостью, головной болью. Женщина плохо переносит нагрузки, начинает уставать.

В течение буквально нескольких месяцев падает сексуальное желание, развивается болезненность в области малого таза. Страдает костная система – падает уровень минеральных веществ, развивается остеопороз.

Если не откорректировать гормональный фон, сразу после операции начнется старение: через 5 лет после гистерэктомии у 55–69% женщин, оперированных в возрасте 39–46 лет, гормональный профиль соответствует постменопаузальному.

Операция по удалению рака матки не нужна на ранних его стадиях

Рак матки – аденокарцинома и карцинома – злокачественный процесс. Выбор метода лечения и объема вмешательства зависит от стадии заболевания.

Раньше начальные стадии рака ( , микраинвазивный рак) и предраковые заболевания ( , ) являлись показанием к удалению матки. К сожалению, онкологическая операция не избавляет от причины болезни – вируса папилломы человека – поэтому имеет высокий процент рецидивов.

Если гинеколог рекомендует удалить матку, то это может вызвать у женщины страх и растерянность. Но порой это единственный способ, чтобы избавиться от серьезной болезни или сохранить жизнь. Миллионы женщин сделали гистерэктомию (другое название этой операции) и научились жить и радоваться жизни в новых обстоятельствах. Как проходит операция по удалению матки? Каковы показания для проведения данных хирургических манипуляций?

Гистерэктомия – это распространенная гинекологическая операция во всем мире. После удаления матки у женщины прекращаются менструации, и она больше не сможет забеременеть. За границей эту операцию делают даже здоровые женщины после 40 лет, чтобы предотвратить развитие рака и миомы. В нашей стране показанием для удаления матки являются:

• рак матки, яичников, шейки матки;
• фиброз, миома;
• эндометриоз;
• множество полипов;
• опущение/выпадение матки;
• тазовые боли, спровоцированные патологией матки.

Миома большого размера

Миомой называется доброкачественное образование из мышечной и соединительной ткани. Нередко опухоль образуется в матке. Миомы бывают разных размеров. Если миоматозные узлы опухоли больше 6 см и матка имеет размер, как на 12-ой неделе беременности, то такое доброкачественное образование считается большим. Для удаления миомы назначить могут одну из нескольких видов операций: лапароскопическую или абдоминальную миомэктомию, гистерэктомию. Удаление матки при этой болезни назначают в крайнем случае, когда другие методы не эффективны или возраст женщины старше 40 лет.

Эндометриоз

Разрастание слизистой оболочки полости матки в яичниках, брюшине, маточных трубах и других местах, в которых она не должна находиться, называется эндометриозом. Это заболевание сопровождается воспалением органов, на которых нарастает эндометрий, болями при менструации, выделениями из влагалища. Иногда при эндометриозе приходится производить удаление матки. Но это не всегда помогает полностью избавиться от болезни. Удаление матки при таком заболевании рекомендуется женщинам, которые не планируют больше иметь детей.

Рак шейки матки

Для спасения жизни женщины врачи могут рекомендовать сделать гистерэктомию при раке шейки матки. В этом случае нередко производят радикальную операцию, удаляя шейку матки, верхнюю часть влагалища, матку, маточные трубы, яичники и рядом расположенные ткани, лимфоузлы. После проведения гистерэктомии и удаления злокачественной опухоли больной назначают курс лучевой терапии, радиотерапии. Во время сделанная операция способна предотвратить дальнейшее развитие онкологических процессов в организме.

Подготовка к операции по удалению матки

Если женщина решила делать гистерэктомию, ей необходимо будет пройти полное обследование и сдать анализы для подтверждения диагноза. При этом могут использоваться ультразвуковые и рентгенологические методы. Если врач посчитает целесообразным, он еще назначит перед операцией взятие биопсии. За день до удаления матки женщине рекомендуется специальная диета №1, которая включает перетертую пищу, клизму для очищения кишечника.

Как подготовиться к операции? Предоперационная подготовка будет зависеть от причины, по которой назначено удаление матки. Так, если показанием к гистерэктомии стало множество фибромиом, то за несколько месяцев до оперативного вмешательства больной назначат гормональные препараты, которые уменьшат размер образования. В других ситуациях перед операцией необходимо пройти прием антибиотиков, чтобы предупредить возникновение инфекции.

Чтобы больная успокоилась, не переживала и не боялась, перед началом проведения гистерэктомии ей делают укол с успокоительным препаратом. В день операции в мочевой пузырь вводят катетер. Перед проведением хирургического вмешательства женщине необходимо поговорить с анестезиологом, чтобы врач мог выяснить, какие препараты нельзя и можно применять во время операции.

Как проходит операция и сколько длится

Гистерэктомию могут проводить разными методами. В зависимости от развития болезни, врач порекомендует тип операции. По технике проведения гистерэктомии различают следующие ее виды: открытая полостная, влагалищная, лапароскопическая. По количеству удаленных органов операция может быть тотальной, субтотальной, радикальной или проводиться по методу гистеросальпингоовариэктомии.

• при тотальной операции хирург удаляет матку вместе с шейкой;
• при субтотальной гистерэктомии удаляют только матку;
• во время проведения гистеросальпингоовариэктомии удаляются матка и придатки;
• при радикальной операции производят удаление матки, придатков, шейки, части влагалища, окружающих тканей с лимфатической тканью.

Полостная операция

Для получения доступа к матке при полостной операции хирург делает разрез в брюшной полости. После выполнения всех этапов гистерэктомии врач зашивает рану и накладывает стерильную повязку. Хотя этот вид операции применяется часто, он имеет ряд недостатков. К ним относится большая травматичность женщины, крупный размер рубца на животе, который остается после этого вида хирургического вмешательства по удалению матки. Сколько длится операция по удалению матки? Длительность полостной гистерэктомии составляет 40 мин - 2 часа.

Лапароскопическая

Щадящим видом гистерэктомии является лапароскопический способ проведения операции. Этот вид хирургического вмешательства производится без больших разрезов на животе. Для проведения лапароскопической операции применяют специальные инструменты и аппаратуру. Вначале через специальную трубку, которая называется «канюля», в брюшную полость вводят газ. Это необходимо, чтобы стенка живота поднялась над органами, и хирург получил доступ к матке. Далее начинается сама операция.

Для удаления матки или других прилегающих к ней органов хирург через мелкие надрезы на животе вводит в брюшную полость трубки. Через них вовнутрь тела опускают видеокамеру и хирургические инструменты. Лапароскопическое удаление матки длится 1,5-3,5 часа. Преимущество этого метода в том, что разрез делается небольшой, а значит, на животе не остается некрасивого шва.

Сразу после операции женщина нередко чувствует тошноту, которая является последствием применения общего наркоза. Выпить немного воды больной разрешат через 1-2 часа, а принять пищу через 3-4 часа после хирургического вмешательства. Катетер из мочевого пузыря уберут через 1-2 дня после проведения гистерэктомии. Если была проведена полостная операция, то встать с постели женщина сможет на 2-й день. После лапароскопического удаления матки пациентка сможет ходить через несколько часов.

Последствием проведения гистерэктомии нередко являются боли в области шва и внутри живота, поэтому женщине приписывают обезболивающие препараты. Из больницы ее выпишут на 2-3 день после полостной операции или на следующий день после лапароскопической гистерэктомии. В первом случае остается большой шов, который вначале надо обрабатывать специальными препаратами для снижения риска развития воспалительных процессов.

Восстановление и реабилитация

После проведения гистерэктомии особое внимание уделяется профилактике воспалений, нормализации водно-электролитного баланса и состава крови, гармонизации психологического состояния женщины. Восстановление после операции по удалению матки полостным методом составляет 4-6 недели, а при применении лапароскопического способа хирургического вмешательства – 2-4 недели.

Если проводилась вагинальная гистерэктомия, то реабилитация после удаления миомы матки будет длиться 3-4 недели. Время рассасывания швов при полостной операции составляет 6 недель. Для предотвращения спаек женщине могут назначить физиопроцедуры (например, магнитотерапию). Врач при необходимости пропишет свечи, уколы или таблетки для устранения осложнений после операции. После проведения гистерэктомии женщине полагается больничный на 25-45 дней.

Диета после операции

Важным моментом в период послеоперационного восстановления является диета. После проведения гистерэктомии женщине придется придерживаться некоторых ограничений при составлении своего меню. В рацион питания не стоит включать продукты, которые оказывают раздражающее влияние на слизистую. Каши, кисломолочные продукты, мясные бульоны, орехи – все это должно быть в меню больной. Еще важно употреблять овощи и фрукты, чтобы предупредить запор. А исключить из ежедневного меню надо кофе, кондитерские изделия, чай, шоколад, белый хлеб.

Физические нагрузки

Тяжести прооперированным женщинам не рекомендуется поднимать еще 6 недель после выписки из больницы. Столько же времени нельзя вести половую жизнь. Посещать бассейн женщинам разрешается не ранее 6-8 недель после удаления маточного тела. Невзирая на то, что швы рассасываются в течение 6 недель, начать заниматься спортом или ходить в тренажерный зал врачи рекомендуют только через 6 месяцев после полостной операции, когда сформируется рубец. Об упражнениях для легкой зарядки женщине расскажет личный врач.

Возможные осложнения и последствия

Если вместе с маткой удаляют два яичника, то после операции женщина почувствует симптомы климакса в виде бессонницы, приливов жара, перепадов настроения и потливости. Это состояние называют хирургической/медицинской менопаузой. Если же при гистерэктомии яичники не удалялись, то из симптомов климакса у женщины будет лишь отсутствие менструации.

Наблюдения врачей показывают, что после удаления одной матки менопауза наступает в течение 5 лет после хирургического вмешательства. У женщин, перенесших удаление маточного тела, нередко развивается атеросклероз, остеопороз и иногда наблюдается снижение полового влечения и жжение,­ . После гистерэктомии в первые дни, недели, месяцы, годы могут возникнуть следующие осложнения:

• Воспаление кожи на месте шва. При этом повышается температура, появляется тошнота, возникает головная боль, рана приобретает багровый цвет, становится отечной и пульсирует.
• Обильное кровотечение. Выделения могут быть в виде сгустков и иметь темно-красный, алый оттенок.
• Воспалительный процесс в мочевом пузыре, вызванный использованием катетера. При этом женщина испытывает резкие боли при мочеиспускании.
• Возникновение тромбоэмболии в результате закупорки вен сгустками крови, тромбами.
• Выпадение влагалища.
• Боли, вызванные кровотечениями и образованием спаек.

Примерная стоимость операции

Сколько надо заплатить за проведение гистерэктомии? Цена операции зависит от многих факторов. Во-первых, на ее размер влияет регион проживания пациента, уровень больницы и врача, масштабность операции и продолжительность, условия пребывания в стационаре. Во-вторых, стоимость гистерэктомии зависит от того, какой вид хирургического вмешательства назначен женщине. Например, лапароскопическая экстирпация в частных клиниках обойдется больной в 16000-90000 рублей, а вагинальным путем удалить матку стоит от 20 000 до 80 000 рублей.

Это заболевание, вызванное озлокачествлением клеток тканей слизистой оболочки или стенок матки – эндометрия или миометрия. Из клеток эндометрия построен внутренний слой стенок этого органа, на котором развивается оплодотворенная яйцеклетка, а если этого не происходит, слой отторгается и выводится через влагалище наружу во время очередной менструации. Миометрий – строительный материал мышечных тканей самой матки и ее шейки, с помощью которого, орган совершает сократительные движения.

Минимум необходимых знаний об опухолях

Рак тела или шейки матки возникает в момент нарушения нормального процесса роста клеток и замены погибших новыми, здоровыми. Происходит сбой и деление клеток, который становится бесконтрольным – их количество начинает стремительно увеличиваться и формироваться в опухолевые ткани. Возникает новообразование, чаще всего в шейке матки, которое может иметь как доброкачественную природу, так и злокачественную, дающую метастазы.

Если доброкачественные новообразования относительно безвредны и своевременное их лечение, по большей части, приводит к полному и окончательному выздоровлению – рецидивы возникают крайне редко, то злокачественные опухоли, особенно шейки матки, нередко приводят к операции по удалению детородного органа женщины. И даже после такого вмешательства, долго живут далеко не все пациентки.

Новообразование со злокачественной гистологией часто приводят к непоправимым последствиям и даже к смерти пациентки. Лечение затруднено тем, что такие опухоли склонны к рецидивам и нередко поражают соседние органы и ткани, а иногда и довольно удаленные. Распространение (метастазирование) опухоли происходит переносом ее клеток по лимфатическим и кровеносным каналам. Метастазы могут возникать где угодно, в печени, легких и даже в костной ткани и в мозге – головном и спинном. Закрепляясь на органе, злокачественные клетки начинают активно делиться и образуют дополнительный очаг – метастаз. Если не принять своевременных мер, такие метастазы довольно быстро поражают практически все органы, а в такой ситуации даже операция зачастую бессильна. Зная это, становится понятна первостепенная важность ранней диагностики рака шейки матки, особенно для женщин из группы риска.

Категории лиц, подверженных повышенному риску такого заболевания

В первую очередь внимательными нужно быть женщинам, близкие родственницы которых, имели подобные проблемы в молодом, до 40 лет возрасте. К повышению риска возникновения рака матки приводят следующие состояния:

• Эндометриальная гиперплазия – неумеренный рост клеток эндометрия внутренней поверхности матки и ее шейки. Этот тип опухоли не имеет злокачественной природы, однако склонен к перерождению в нее. Внешние проявления гиперплазии – болезненные и чрезмерно обильные месячные с кровяными выделениями между ними, а после менопаузы периодические кровотечения;
• Избыточный вес тоже повышает риск возникновения рака клеток эндометрия матки;
• Ранние, до 12 лет и поздние после 55 лет менструации говорят о физиологии предрасположенной к нарушениям клеточного генезиса и появлению злокачественного очага в матке;
• Длительный прием гормональных препаратов, например, эстрогена, для заместительного лечения менопаузы или тамоксифена, при лечении рака груди;
• Лучевая терапия, сфокусированная в области таза;
• Не правильное питание. Женщины, в рационе питания которых преобладает жирная пища животного происхождения болеют чаще вегетарианок.

Принадлежность к группе риска, далеко не повод паниковать и бросаться к врачам, однако пересмотреть образ жизни все же стоит. Возможно, стоит изменить диету питания – добавить растительных продуктов, заняться спортом, и отказаться от вредных привычек, как минимум, два раз в год, проходить осмотр у гинеколога и при малейшем подозрении на онкологию, обращаться за помощью немедленно.

Признаки раковой опухоли в матке

Чаще всего первичным признаком опухоли в матке становятся нетипичные для женщины влагалищные выделения. Поначалу в они основном водянисты с малым количеством крови, а с развитием опухоли выделения превращаются в полноценное кровотечение. В качестве дополнительных симптомов отметим:

• Нарушение мочеиспускания – процесс вызывает трудности и становится болезненным;
• Болевые ощущения в тазовой области;
• Дискомфорт, переходящий в боль во время полового акта.

Сложность ранней диагностики заключена в схожести симптомов рака матки с проявлениями других патологий, поэтому заметив у себя что-либо подобное, обязательно пройдите обследование. Даже если симптомы не раковые, а другой болезни, ранняя диагностика вовсе не помешает, напротив.

Диагностика, лечение, реабилитация

Любое лечение начинается с качественной диагностики которая должна включать следующий ряд исследований:

• Гинекологический осмотр и пальпация;
• Ультразвуковое;
• Гистероскопическое;
• Биопсия.

Не будем вдаваться в подробности каждого, отметим только, что наиболее информативным, а значит и важным, считают биопсию. Только она позволяет провести четкую дифференциацию опухоли по гистологической принадлежности, а это позволяет определить примерную скорость развития онкологического процесса. Опухоли высокой дифференциации растут наиболее стремительно и наоборот.

Кроме дифференциации опухоли, крайне важно определить степень развития патологии. Для этого, определяют обширность области поражения, наличие и количество метастазов (если такие есть) первичной опухоли.

Стадий развития опухоли пять, опишем их кратко и по порядку развития:

• 0 — Раковые клетки обнаружены только на внутренней слизистой матки;
• 1 – Опухоль проросла в эндометрий;
• 2 – Наблюдается поражение шейки матки;
• 3 – Разрастание опухоли существенное. Поражены все слои детородного органа, его шейка, появились метастазы во влагалище и местных лимфоузлах;
• 4- Наиболее тяжелая степень поражения – помимо местных органов малого таза, метастазами поражены удаленные лимфоузлы и органы, повышена температура тела.

Лечебные мероприятия

Лечение рака матки, как и любой другой злокачественной опухоли может быть успешным только при комплексном применении известных методов – операция, лучевая, химическая и гормональная терапии. Количество методов и их комбинации подбирается врачом в зависимости от показаний для каждого пациента индивидуально.

Оперативное вмешательство

Считается что, без операции по хирургическому удалению очага опухоли, достичь положительных результатов крайне трудно, а иногда и невозможно, поэтому чаще всего, для борьбы с раком матки, делают гистерэктомию – полное удаление тела матки.

В зависимости от показаний, операция может быть расширена на – яичники с фаллопиевыми трубами, участок влагалища и регионарные лимфоузлы, пораженные метастазами первичной опухоли.

Операция относительно простая и пациентка, зачастую, уже через неделю после операции, подлежит выписке из стационара, а для реабилитации и возвращения нормального образа жизни, достаточно 1 – 2 месяцев. Иногда возникают послеоперационные побочные эффекты, например, тошнота, повышенная утомляемость и слабость, проблемы с мочеиспусканием, но это – явление временного характера, со временем все нормализуется.

Пациентки, перенесшие гистерэктомию в детородном возрасте, теряют способность забеременеть и выносить ребенка. После операции, у них в течении некоторого времени, наблюдаются приступы жара, повышенное потоотделение (особенно ночью) и непривычная сухость влагалища. Это связано со значительным снижением количества женских гормонов.

При удалении лимфоузлов, часто возникает отечность нижних конечностей – лимфидема. Для снятия такого симптома, применяют лечебные массажи и кремы.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют как до операции для максимального уменьшения размеров и активности опухоли, так и после, для снижения рисков рецидива. Облучение применяют и в случае сильно запущенной болезни, когда оперативное вмешательство невозможно или не целесообразно.

Лучевая терапия делится на 2 вида по месту применения – наружная и внутренняя. В первом случае, облучение проводится в область таза из вне. Курс лечения, как правило, продолжается от одной до нескольких недель – опухоль облучают 5 раз в неделю, по несколько минут. Во втором случае, применяется специальный микроизлучатель, введенный во влагалище – поближе к очагу опухоли.

Не плохие результаты дает комбинирование лучевой и химиотерапии.

Лучевая терапия временем доказала свою эффективность в борьбе с раком, однако имеет существенный недостаток – тяжелые для организма последствия:

• Тошнота;
• Рвота;
• Поносы и напротив – запоры;
• Нарушения мочеиспускания;
• Местное облысение;
• Радиоактивные ожоги облучаемого участка тканей;
• Продолжительная слабость и быстрая утомляемость.

Если объем операции ограничен удалением матки, есть большая вероятность нарушения функциональности яичников и прекращения менструального цикла. К сожалению, эти проблемы нормализуются не всегда, особенно у женщин в возрасте за 40. Эти явления сопровождаются симптоматикой типичной для менопаузы.

При правильно организованных реабилитационных мероприятиях, в подавляющем большинстве случаев, эти симптомы со временем исчезают.

Терапия химическими препаратами

Химиотерапия предполагает использование особых препаратов, разрушительно воздействующих на раковые клетки. Ее проводят у больных с раком 2, 3 и 4 стадии развития, как лечение снижающее вероятность рецидива или вместе с операцией. Как и лучевая, химиотерапия применяется так же в случае невозможности операции или при неуверенности в полном удалении всех очагов опухоли. На последних – 3 и 4 стадиях рака, ее комбинируют с лучевой терапией для более жесткого воздействия на раковые клетки.

Проводят химиотерапию циклично, с определенной врачом регулярностью, путем внутривенного введения препарата в кровь. В зависимости от состояния пациентки, лечение проводят как амбулаторно, так и в стационарных условиях под постоянным наблюдением.

Цитостатики – препараты, используемые в химиотерапии, разрушают раковые клетки, при этом страдают и здоровые. Кроме того, химиотерапия вносит в организм довольно приличную дозу токсинов, что не может не повлечь неприятные побочные эффекты:

• Восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
• Кровотечения;
• Перекрашивание и выпадение волос;
• Запоры, диареи;
• Потерю аппетита;
• Тошноту и рвоту.

Все это сопровождается слабостью хронической усталостью и апатичностью.

Гормональная терапия

Этот вид лечения эффективен только в случае выявления гормональных опухолей – требующих для своей жизнедеятельности определенных гормонов и погибающих в присутствии других. Как правило, гормональная терапия применяется для лечения обширно метастазирующей опухоли, для снижения темпов развития болезни или для лечения начальных стадий рака матки при условии, что удаление матки не приемлемо – женщина хочет сохранить возможность родить ребенка.

Побочные эффекты зависят от применяемого гормона. В случае использования прогестерона пациентка может сильно поправиться и получить отечность и болезненную чувствительность в груди.

Диета во время лечения

Правильное питание во время лечения рака матки, помогает организму быстрее восстановиться. Нужно максимально увеличить потребление овощей и фруктов, а продукты питания, содержащие животные жиры, напротив, исключить. Их заменяют мясом рыбы, которое богато жирными кислотами, а они обладают свойствами, угнетающими раковые клетки. Обязательно нужно включить в рацион питания кисломолочные продукты и зеленый чай.

Конкретную диету пропишет ваш лечащий врач или специалист – диетолог.

Где лечиться?

Лучшей, по праву считается медицина Израиля, однако не стоит пренебрежительно относиться и к отечественным специалистам. Например, в центре ядерной медицины в Казани, применяют уникальную методу комплексного лечения любых форм рака матки и ее шейки с последующей реабилитацией. Для этого применяют современное уникальные установки, которых существует всего две в мире.

Лечение здесь настолько успешно, что в Казань приезжают женщины со всех уголков страны и даже иностранки. Казанский центр ядерной медицины, помимо высочайшего уровня оказываемых услуг, обладает еще одним достоинством – для россиянок обследование и лечение абсолютно бесплатно, а вот иностранки, которые не прочь попасть в Казанский лечебный центр, вынуждены оплачивать свое лечение. Такой интерес зарубежных граждан обусловлен не только стоимостью лечения, которая в их странах существенно выше чем в центре ядерной медицины Казани, но и высоким его качеством.

Прогнозы течения болезни

Главный вопрос – сколько живут женщины с раком матки или ее шейки? Ответ зависит в первую очередь от стадии заболевания и гистологии раковых клеток.

Нулевая – стадия появления раковых клеток, наименее опасна – полное излечение возможно почти всегда. Такие пациентки живут после противораковой терапии, живут сколько угодно долго. На первой стадии болезни, не менее 8 женщин из 10 прошедших комплексную терапию, живут более пяти лет. Вторая стадия, оставляет шанс пятилетнего выживания уже только 6 из 10 пациенток, третья стадия лечится очень плохо, только треть выживает в течение 5 лет. А вот, сколько живут больные с 4, последней стадией рака матки – вопрос сложный и практически не прогнозируемый. Здесь все зависит от большого количества факторов – сколько больной лет, каково общее физическое состояние организма – его восприимчивость к лучевой и химиотерапии, какова степень дифференциации опухоли. И даже при наиболее благоприятном стечении всех этих факторов, больные раком матки 4 стадии, имеют невысокие шансы на пятилетнее выживание – не более 7%.

Видео по теме

В зависимости от степени развития опухоли удаление рака матки невозможно без гистерэктомии (удаления самой матки). Различают следующие виды гистерэктомии:

1. Радикальное удаление матки (экстирпация матки). При этом способе удаляется матка, шейка матки и придатки. Удалению также подвергаются верхняя часть влагалища и лимфоузлы, находящиеся в тазу;
2. Тотальная гистерэктомия. Подразумевает удаление шейки и тела матки;
3. Надвлагалищная ампутация. Шейка матки остается нетронутой в малом тазе. Также остаются маточные трубы и яичники.
Каждый из этих способов врачи назначают при определенной стадии развития рака. при карциноме тела и шейки матки производят тотальную резекцию; тело матки удаляется, если наблюдаются обильные маточные кровотечения, боли в тазу и имеются объемные фибромиомы; если существует большая вероятность распространения опухоли на яичники, то удаляют их и саму матку; при наличии рака шейки матки, когда поражен эндометрий, происходит удаление всех органов, отвечающих за репродукцию.
Для женщин старше 40 лет, т.е. после активного репродуктивного возраста, однозначно используют радикальные методы. Женщинам моложе стараются сохранить их репродуктивные органы при отсутствии низкодифференцированных типах рака.

Каким образом удаляют матку?

Существует несколько основных способов, при которых наиболее удобно удалить матку.
1. Лапароскопический. Делается несколько разрезов на животе и вводят оптический прибор, способный передавать картинку внутренностей на монитор. Хирург специальными тонкими инструментами осуществляет операцию.
2. Лапаротомический (абдоминальная гистерэктомия). Хирург через большой продольный или поперечный разрез на животе может видеть матку, другие органы и осуществлять операцию. Показаниями к такому способу удаления являются: большая площадь поражения матки и других органов; большие размеры матки; наличие обширного спаечного процесса; экстренное вмешательство.
3. Влагалищный метод. Во влагалище вводится лапароскоп и осуществляется операция.
Наиболее оптимальным способом доступа к матке небольшого размера является разрез в верхней части влагалища, что способствует пересечению связок матки, перевязке сосудов, маточных труб и связок.

После удаления матки рак матки невозможен и риск развития рака яичников также значительно снижается.
Показания к проведению операции по удалению матки
Удалить матку придется в следующих случаях: наличие миомы матки; выпадение или сильное опущение матки; аденомиоз разрастание эндометрия; сбой менструаций из-за изменения эндометрия; хронические боли в области таза или низа живота; опухоль матки и яичников доброкачественного характера; наличие новообразований злокачественного характера; миоматозный узел на ножке с возможностью перекрута; отмирание узла миомы матки.

Подготовка к операции.

Каждому оперативному вмешательству предшествует тщательное обследование. Плановая операция по удалению матки будет возможна только при выполнении следующих процедур: наличие удовлетворительного мазка из влагалища; отрицательный посев на микрофлору; отрицательный анализ на инфекции, передающиеся половым путем; хорошие анализы крови и мочи; проведена терапия варикозно-расширенных вен на ногах и сосудистых заболеваний и патологий сердца.
При наличии миомы большого размера будет дополнительно осуществлена гормональная терапия.
Накануне операции определяют группу и резус-фактор крови пациентки, делают запас собственной крови. Женщина должна находиться на определенной диете, принимать только жидкую пищу во избежание запора после операции. Вечером перед операцией пациентка обязательно очищается клизмой. После шести вечера и утром следующего дня принимать пищу нельзя. Вечером и утром рекомендуется принять седативное средство в виде укола или в виде таблетки.

Противопоказания к проведению операции

Лапароскопию нельзя делать, если имеется выпадение матки, она большого объема или имеются кисты яичников крупных размеров.
Вагинальный способ запрещен, если матка крупных размеров, при наличии рака, который способен прорасти в тазовые органы, при наличии спаек после кесарева сечения и при наличии воспалений других внутренних органов.
Лапаротомия не применяется при наличии любого острого или обострения хронического заболевания, при патологических процессах, сопровождающихся повышенной температурой, при менструации.

Ход операции

Для операции по удалению матки обязательно делают общую анестезию. В редких случаях применяют спинномозговую или комбинированную (спинальная и внутривенная) анестезии.
При лапароскопическом методе пациента кладут на спину, обрабатывают область спиртом и йодом. Хирург делает несколько небольших разрезов. В один опускают оптически прибор, в другой нагнетаю воздух в область брюшины.

Контролируя весь процесс собственным зрением, хирург вводит через разрез инструменты и удаляет матку, перевязывает сосуды и связки.
При лапаротомическом методе пациент также лежит на спине, обрабатывается поверхность спиртом и йодом. Разрез делают в области белой линии живота. Осторожно слой за слоем разрезаются все ткани до достижения матки и удаляют ее и другие пораженные органы. Обязательно удостоверяются в отсутствии кровотечений из мелких сосудов и зашивают разрез.
Влагалищная операция также осуществляется на спине при согнутых и разведенных ногах. Во влагалище вставляют зеркала. Разрез делают в верхней части влагалище, через который удаляют матку, перевязывают кровеносные сосуды и весь связочный маточный аппарат.

Что ждет после удаления матки?

После удаления одной матки наступит так называемая «хирургическая менопауза». Яичники продолжат вырабатывать половые гормоны, как и прежде. Если возрастная менопауза еще не наступила, то можно будет наблюдать следующее: вырабатываемые эстрогены сохранят целостность костной ткани женщины, улучшат работу сердца и всей сосудистой системы; либидо сохранится благодаря вырабатываемому тестостерону; наличие ПМС сохранится при его наличии до операции; отсутствие возможности забеременеть.
Если женщина и так находилась в периоде менопаузы, то никаких изменений она не заметит вовсе. Только у женщин, не достигших менопаузы, у которой была удалена и матка и яичники, их почувствуют. Это могут быть: наличие лишнего веса, «приливов», ломкость костей (остеопороз), дряблость кожи.

Что делать после операции?

Перед первым подъемом с постели нужно принять меры для предотвращения развития варикоза: перебинтовать ноги, одеть специальные чулки/носки. Живот необходимо облачить в бандаж. Первые пять дней после операции женщина живет на обезболивающих препаратах, которые вводят в виде уколов, а после этого оставляют только в виде таблеток. Выписка пациентки производится через 3-5 дней после операции

Болевые ощущения и дискомфорт сохраняются по-разному в зависимости от вида проведенной операции: при абдоминальной операции в течении 6 недель происходит восстановление. В это время нельзя носить тяжести весом более 3 кг, вести половую жизнь, принимать ванны, купаться в водоемах. при лапароскопическом методе болезненные ощущения проявляются в течение 2 недель. Следует придерживаться тех же правил поведения.

Возможные осложнения

После любого оперативного вмешательства возможны осложнения. При гистерэктомии может возникнуть следующее: кровотечения разной интенсивности; образование гематом на месте швов; травмирование соседних органов (кишечника, мочевого пузыря); тромбоз в венах; дискомфорт при мочеиспускании; заражение операционного шва; выпадение влагалища; симптомы климакса при удалении матки и яичников; бесплодие; рецидив эндометриоза на культе матки. Это влечет удаление культи.
Пациентке стоит обратить внимание на следующие симптомы и рассказать о них своему врачу: слабость в течение более продолжительного периода, повышение температуры тела, кровотечение, затрудненное дыхание, состояние обморока, частое сердцебиение или перебои в сердце.

Как жить после операции по удалению матки?

Процесс восстановления проходит после 1,5-2 месяцев после операции. Большинство женщин наблюдают прилив сил, ощущают радость к жизни, они больше не боятся умереть, т.к. нет больше опухоли. Исчезла боль, нет кровотечений. Либидо восстанавливается и возникает желание заниматься сексом, которое может быть даже сильнее, чем до операции. Нет боязни забеременеть. Однако многих женщин также удручает отсутствие у нее главного детородного органа, который давал способность рожать детей. Семье пациентки необходимо оказать сильную моральную поддержку, чтобы помочь легче перенести такую потерю.

После удаления матки рак все равно может рецидивировать. Для своевременной диагностики необходимо регулярно сдавать мазки и посещать гинеколога.
Основные совета по дальнейшему образу жизни Половую жизнь можно возобновить спустя 1,5-2 месяца после удаления матки. Секс не должен причинять боль или создавать дискомфорт.

Тренируйте органы нижнего отдела с помощью упражнений Кегеля. Так у вас не произойдет выпадения влагалища, запор и проблемы с мочеиспусканием. Принимайте препараты для предотвращения остеопороза и атеросклероза. Соблюдайте диету, откажитесь от вредной жирной, острой, жареной пищи и сладкого. Больше бывайте на свежем воздухе, отдыхайте, займитесь легкими видами спорта.
Помните, что сделав операцию, вы спасли свою жизнь. С появившимися неприятными последствиями вполне можно справиться и привыкнуть к ним. Главное, что теперь вы здоровы и можете в полной мере наслаждаться жизнью.

Удаление матки – это операция под названием гистерэктомия, которая назначается по серьезным показаниям. Существует разные техники и варианты проведения хирургического вмешательства: с придатками или без, полостным методом или лапароскопией. К сожалению, хирургические манипуляции по удалению матки являются одной из лидирующих операции в области гинекологии. По статистике, третья часть женщин после 45 лет подвергаются иссечению важного органа. В большинстве случаев такая операция не только целесообразна, но и способна спасти пациентке жизнь.

Показания к удалению матки

Иссечение важного женского органа не всегда означает тотальную его ликвидацию (экстирпацию). Иногда врачи во время операции оставляют шейку матки, яичники и фаллопиевы трубы. Удаление органа требуется при онкологических процессах в нем или придатках, массивных кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, для остановки развития септического процесса на органах малого таза (гнойный метроэндометрит). Чаще удаление матки происходит из-за не угрожающих жизни женщины патологических процессов.

Миома матки

Лейомиома, фибромиома или миома (фиброз) матки – это доброкачественное образование, которое возникает в миометрии (мышечном слое) органа. Это самое распространенное заболевание женщин после 45 лет, однако, врач никогда не назначит проведение хирургического вмешательства без серьезных причин. Новообразование небольшого размера лечится и консервативными методами, но иногда без операции обойтись нельзя. Если миома матки определяется в молодом возрасте, то гинекологи особенно стараются сохранить женщине репродуктивную функцию.

В современной медицине операция по удалению матки при наличии миомных образований назначается при следующих патологиях:

• новообразование локализуется на шейке органа;
• фиброматозные узлы оказывают давление на соседние ткани и органы, что вызывает у пациентки постоянные боли;
• присутствует риск перерождения доброкачественной опухоли в рак;
• признаки того, что у миомы на ножке со временем произойдет перекрут, а это приведет к некрозу;
• развитие миомы происходит вместе с выпадением матки или опущением детородного органа;
• опухоль имеет яркие клинические проявления, а женщина находится в менопаузе;
• фибромиома достигла размеров, превышающих 12 недель беременности.

Эндометриоз

Хроническое разрастание эндометрия (железистой ткани) за пределы матки называют эндометриозом. Патология тоже относится к распространенной, и может находиться внутри половой системы или вне ее. Подавляющее большинство заболеваний приходится на долю внутреннего течения болезни. В основном используется лапароскопическое удаление разросшегося эпителия, при котором сохраняется матка и другие органы. Если существует агрессивное течение болезни, стойкое отсутствие результата медикаментозного лечения или риск злокачественного перерождения, то врачи могут настаивать на проведении гистерэктомии.

Рак шейки матки или яичников

Удаление матки при раке спасает пациентке жизнь. Как правило, при онкологии, помимо операции, назначается дополнительно радиотерапия или химиотерапия. При раке рекомендовано проведение радикальной гистерэктомии, то есть, проводится удаление не только матки, но и шейки, яичников, верхней части влагалища, маточных труб и тканей с лимфоузлами в этой области. Ранняя стадия онкологии позволяет выполнить более щадящую операцию с сохранением у женщины репродуктивной функции: удаление 2/3 шейки матки с сохранением внутреннего зева и остальных органов, чтобы была возможность забеременеть и родить.

Некроз фиброматозных узлов

Самое серьезное осложнение миомы матки – некроз фиброматозного узла. Заболевание представляет собой нарушение питаний его тканей, при котором наступает отек и резкая болезненность. При пальпации узла болевые ощущения усиливаются, появляется рвота, раздражение брюшины, повышается температура. В случае присоединения инфекции общие явления усиливаются. Показанием к хирургическому вмешательству является установка диагноза. Объем операции решается индивидуально, в зависимости от возраста и общего состояния больной.

Опущение или выпадение матки

Выпадение или опущение половых органов у женщины происходит при ослаблении мышц таза или брюшины. Патология развивается из-за тяжелой работы, многократных родов, эндокринных нарушений или хронического воспаления. На начальной стадии заболевания терапия направлена на укрепление слабых групп мышц. Гистерэктомия считается хоть и радикальным, но самым эффективным вариантом решения проблемы. Производится два варианта: иссечение матки и верхней части влагалища или проведение частичного удаления влагалища, при котором сохраняется возможность ведения половой жизни.

Подготовка к операции по удалению матки

Как подготовиться к операции? Поскольку гистерэктомия проводится под наркозом, занимая много времени, то удаление матки требует особенной подготовки. Гинеколог перед проведением операции должен изучить историю болезни пациентки, знать об инфекционных, хронических заболеваниях, аллергии и о возможности проведения анестезии. Весь комплекс подготовки к проведению операции включает в себя медицинскую, при которой происходит обследование, очистка кишечника, лечение воспалений, прием лекарственных препаратов и психологическую коррекцию.

Обследование пациента

Перед проведением гистерэктомии проводится гинекологическое и общее обследование больной. Лабораторная диагностика включает в себя проведение биохимических и клинических анализов крови на:

• ВИЧ антитела;
• венерические заболевания (хламидиоз, сифилис);
• инфекционный гепатит;
• уровень гормонов, минералов, сахара;
• свертываемость крови;
• резус-фактор и группу.

Также проводится ЭКГ, спирография, тонометрия, рентгенография легких. При выявлении патологии нервной системы, почек, органов дыхания или сердца пациентка направляется на дообследование к другим специалистам. Гинекологическая диагностика включает в себя осмотр влагалища и матки, УЗИ таза. При подозрении на онкологические заболевания женщина направляется на МРТ, биопсию и гистологию. Важно перед удалением матки своевременное определить инфекции в мочевых и половых путях.

Подготовка кишечника

Перед проведением любого хирургического вмешательства кишечник следует очищать. Для этого за трое суток до операции врачи назначают специальную диету, не содержащую грубой клетчатки и шлаков. Следует исключить из рациона ржаной хлеб, бобовые, фрукты и овощи. Вечером накануне проведения гистерэктомии желательно не кушать, в крайнем случае, разрешается поужинать нежирным творогом, йогуртом или кефиром за 8 часов до госпитализации.

Не стоит самостоятельно проводить очистку кишечника перед удалением матки, поскольку активная перистальтика может помешать нормальному проведению операции. В день проведения хирургического вмешательства нельзя ничего принимать в пищу и пить во избежание рвоты во время наркоза.

Медикаментозная подготовка

Если женщина не имеет инфекций и патологий других органов, то она не нуждается в медикаментозной подготовке перед удалением матки. Проводится лечение инфекций, и назначаются антибактериальные препараты при выявлении следующих заболеваний:

• простуда и вирусные инфекции;
• эндокринные патологии (диабет);
• неврологические болезни;
• нарушения в работе почек, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Чрезвычайно важной манипуляцией перед операцией является подготовка вен. Даже если нет варикозной болезни или хронического тромбофлебита, после хирургического вмешательства может возникнуть застой в крови из-за повышенного венозного давления. Такой процесс может закончиться тяжелыми осложнениями вплоть до отрыва участка тромба и попадание его в сосуды мозга или легкое. Перед проведением операции по удалению матки пациентке обязательно следует пройти консультацию флеболога или сосудистого хирурга. В ходе гистерэктомии создается компрессия для вен с использованием эластичных бинтов.

Психологическая поддержка

Восстановление после операции – это длительный процесс, а удаление матки для любой женщины является стрессом. Чем моложе пациентка, тем больше у нее психологическая травма. Роль врача в данном случае – объяснить необходимость такого вмешательства, почему его нельзя избежать, рассказать о ходе операции и выбранном варианте иссечения.

Многие женщины опасаются, что после удаления матки у них наступят проблемы с партнером или полностью утратится половая функция. Практика показывает, что после реабилитации женщина лишается только функции деторождения, а влечение к сексу она продолжает испытывать. Из соображения врачебной этики доктор посоветует не информировать мужчину об объеме удаления матки.

Ход операции

Как проходит операция по удалению матки? Гистерэктомия начинается с выбора хирургом объема и доступа. Как уже упоминалось, удаляют или всю матку с придатками, или только ее часть. В зависимости от оперативного доступа, выделяют следующие виды гистерэктомии:

1. Удаление матки через влагалище.
2. Надвлагалищное (субтотальное).
3. Лапарасткопическое с помощью инструментов.
4. Лапароскопическое роботом да Винчи.
5. Открытое удаление (полостная операция).

Начинается хирургическое вмешательство по удалению матки с введения наркоза. Анестезия применяется, в зависимости от массы тела женщины, ее возраста, общего состояния здоровья и длительности операции. В общий наркоз вводятся все пациентки, независимо от выбранной техники вмешательства для полного расслабления мышц брюшной стенки.

Полостная операция

В течение абдоминального вмешательства для доступа к матке делается хирургический разрез в нижней части живота. Надрезы бывают вертикальными и горизонтальными от 10 см до 15. Методика хороша тем, что хирург может хорошо видеть органы и определять состояние тканей. К полостной гистерэктомии прибегают при появлении крупных спаек или полипов, увеличенной матке, эндометриозе или онкологических заболеваниях. Минусы методики – длительное восстановление, тяжелое состояние после вмешательства, шрам от надреза.

Лапароскопическая

Наиболее щадящим видом удаления матки считается лапароскопическая операция. Проводится вмешательство без разрезов на животе – врач использует специальные инструменты для проколов. Сначала в брюшную полость вводится канюля (трубка), через которую проходит газ. Это нужно для того, чтобы стенка живота приподнялась, а хирург получил свободный доступ к матке. Далее используются трубки, которые вводятся в брюшную полость через проколы, а затем через них опускается видеокамера и хирургические инструменты, которыми производится удаление. Преимущество метода – небольшие разрезы, более быстрый постоперационный период.

Вагинальная

Главная особенность вагинальной гистэроктомии в том, что проводится удобным для женщины способом – после операции вообще не остается шрамов и швов на теле. После влагалищного удаления матки пациентка быстро восстанавливается, происходит скорая эмоциональная реабилитация. К сожалению, только треть больных оперируют таким способом, поскольку существует множество противопоказаний:

• большие размеры матки;
• кесарево сечение;
• злокачественные опухоли;
• комбинированные патологии;
• острые воспаления других органов и систем.

Длительность

Сколько длится операция по удалению матки? Длительность лапароскопической гистерэктомии в среднем составляет 1,5 – 3,5 часа. Полостное удаление матки длится по времени от 40 минут до 2 часов, в зависимости от сложности хирургического вмешательства. Продолжительность вагинальной гистерэктомии – не более двух часов, если процедура проходит без осложнений.

Постоперационный период

Любое хирургическое вмешательство – это разной степени травмы, обусловленные повреждением тканей и сосудов. После удаления матки требуется время для полного восстановления организма. Схема и продолжительность реабилитационных мероприятий всегда зависит от тяжести заболевания, особенностей женского организма, типа операции, послеоперационных осложнений. Для коррекции здоровья в постоперационный период разработан целый комплекс реабилитационных мероприятий. Его основные компоненты – лечебная физкультура, правильное питание, гормональная поддержка.

Восстановление и реабилитация

Послеоперационный восстановительный период после удаления матки включает временной промежуток от хирургического вмешательства до полной работоспособности и начала половой жизни. Реабилитация разделяется на две стадии: раннюю и позднюю. При удачно проведенной гистерэктомии абдоминального типа ранний период составляет от 9 до 12 суток, после чего пациентке снимают швы, затем выписывают из стационара.

После лапароскопического воздействия ранняя реабилитация составляет 3,5 – 5 суток. В этот период устраняются кровотечения и другие симптомы, включая возможное инфицирование. После вагинальной гистерэктомии, если во время операции не было осложнений, пациентка выписывается из стационара через неделю. Поздняя стадия восстановления проходит в домашних условиях при регулярных консультациях врача. В среднем этап длится около месяца. На этой стадии происходит укрепление иммунитета, восстановление работоспособности и психологического состояния женщины.

Питание после операции

После проведения хирургического вмешательства по удалению матки следует придерживаться рекомендаций, направленных на улучшение работы ЖКТ:

• Питаться не менее чем в 6-7 приемов маленькими порциями.
• Пить ежедневно по два литра простой воды.
• Пищу употреблять в жидком или полужидком состоянии.

Нужно вводить в рацион каши в рассыпчатом виде, а морскую рыбу и постное мясо – только в отварном. Разрешаются к употреблению мясные бульоны, нежирные кисломолочные продукты, овощи (бобы, картофель и капусту – осторожно), овощные салаты с маслом растительным, овощные пюре. Рекомендуется свежая зелень, сухофрукты, грецкие орехи. Пить можно гранатовый сок, зеленый чай.

Запрещенные продукты :

• жидкие каши;
• грибы;
• сдоба, белый хлеб;
• кондитерские изделия;
• жареные, жирные, острые блюда;
• полуфабрикаты;
• копчености;
• черный чай, кофе;
• газированные напитки;
• ограничить потребление соли, чтобы предотвратить задержку жидкости.

Физические нагрузки

После удаления матки тяжести нельзя поднимать 1,5 – 2 месяца. Вести половую жизнь не рекомендуется в течение 6 недель после гистерэктомии. Заниматься спортом, посещать бассейн и сауну врачи советуют не ранее чем через полгода после полостной операции, когда рубец окончательно сформируется. Зарядку для восстановления физической активности следует выполнять ежедневно, не напрягаясь. Во избежание проблем с мочеиспусканием для восстановления нормальной функции мочеполовой системы показаны упражнения Кегеля.

Проведение гистерэктомии меняет образ жизни женщины. Чтобы успешно восстановиться после удаления матки врачи рекомендуют обратить внимание на следующие моменты:

1. Бандаж. Особенно рекомендован пациенткам в менопаузе, имеющим множество родов.
2. Секс. На протяжении 4-6 недель сексуальная жизнь запрещена, поскольку в этот период еще продолжаются выделения.
3. Спецупражнения. Существует промежностметр – специальный тренажер для укрепления мышц тазового дна и влагалища. Он обеспечивает эффективность интимной гимнастики.
4. Тампоны. Пока имеются выделения, пользоваться следует прокладками. Тампоны разрешено только через 2-2,5 месяца после удаления матки.
5. Питание. Важное значение имеет здоровая пища. Большую часть блюд следует употреблять до 16 часов дня.
6. Больничный. Сроки нетрудоспособности составляют 30-45 дней при гистерэктомии. При осложнениях больничный лист продлевается.

Возможные послеоперационные осложнения и последствия

Редко встречаются осложнения после операции по удалению матки, но чтобы вовремя обратиться за помощью, надо о них знать. В первые дни после гистерэктомии возможны следующие ухудшения состояния:

• расхождение шва или воспаление рубца с гнойным отделяемым;
• затрудненное мочеиспускание (рези, боли) или недержание мочи;
• разной интенсивности кровотечения (внутреннее или наружное);
• тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к закупорке ветвей, что чревато летальным исходом;
• воспаление брюшины (перитонит), который может спровоцировать сепсис;
• гематомы в области швов;
• выделения с неприятным запахом и сгустками.

Если произошло инфицирование шва, то у пациентки повышается температура до 38 градусов. Для купирования такого осложнения хватает назначения антибиотиков. Перитонит чаще развивается, если женщине была проведена экстренная гистерэктомия. В этом случае болевой синдром ярко выражен, поэтому проводится антибиотикотерапия и вливание коллоидных растворов. Может потребоваться повторная операция для удаления культи матки и промывания антисептиками брюшной полости.

В последующие месяцы наступает климакс, который в подобной ситуации протекает тяжело. Большинство женщин ощущает жжение и сухость во влагалище, приливы, дискомфорт в области половых органов, состояние тревоги. Это обусловлено гормональной перестройкой, когда женский организм перестает вырабатывать эстрогены, в результате чего слизистая влагалища становится тоньше, теряет смазку. Половой акт при таком состоянии может быть болезненным, поэтому у женщины снижается влечение к сексу.

Стоимость операции

Сколько стоит операция по удалению матки? Цена гистерэктомии зависит от нескольких факторов: уровня больницы, профессионализма хирурга, масштабности операции, региона и продолжительности пребывания в стационаре. Также на стоимость операции влияет способ оперативного вмешательства. В частных клиниках Москвы лапароскопия будет стоить от 16 до 90 тысяч рублей. Проведение полостной или вагинальной гистерэктомии обойдется от 20 до 80 тысяч рублей. Аналогичная операция по удалению матки в Израиле будет стоить от 12 тысяч долларов.