Иссечение некроза тканей. Некроз тканей: виды и лечение. Некроз костной ткани

Термин некроз означает полную гибель клетки, при этом происходит полное повреждение клеточной структуры. Способен вызывать дефекты мембраны, которые являются причиной неконтролируемой утечке содержимого клетки в ее окружающую среду.

Часто заражение является причиной для накопления количества продуктов метаболизма кислоты, что приводит к необратимому разрушению белковых структур в цитоплазме. Окончательным результатом и реакцией организма является воспаление.

Также под воздействием некроза, разрушается клеточное ядро, и содержащийся в нем хроматин разбивается на отдельные части. Одновременно с этим, начинает сжиматься клеточная мембрана. В конечном счете, наступает кариолиз - полное отмирание ядра.

Таким образом, некроз описывает видимый под микроскопом распад и гибель клеток. Однако сам термин чаще всего используется для обозначения мертвой ткани, разрушение которой можно увидеть невооруженным глазом.

Некроз состоит из нескольких слоев. Верхний слой является твердым и имеет текстуру кожи. Затем следует гранулированный слой, гранулы которого не превышают 0,6 мм. Нижний слой достигает здоровой области, сохраняя при этом омертвение.

Мертвые клетки используются в качестве мертвых тканей, таким образом, обеспечивая бактериям хорошую питательную среду - благодаря этой особенности, почти всегда происходит распространение различных микробов и патогенов.

Причины болезни

Основной причиной является воспаление, которое может быть спровоцировано различным воздействием окружающей среды или отсутствием питательных веществ и кислорода.

К дополнительным факторам относятся:

• Радиоактивное излучение.
• Простудные заболевания.
• Токсины.
• Заражение вирусами, бактериями, грибами.
• Механическое воздействие
• Недостаток кислорода.

В зависимости от того, какая затронута область, на этом месте образуется шрам. При тяжелых стадиях некроза, мертвая область полностью высыхает и отмирает.

Также нарушение кровообращения может стать первопричиной для развития омертвения тканей. Эти факторы могут спровоцировать смерть отдельных клеток, что в конечном итоге способно вызвать воспалительную реакцию в окружающих тканях.

Вторичная гангрена также может быть вызвана бактериями. Это особенно характерно для слабо перфузируемых конечностей, осложнения которых могут также сопровождать окклюзионные заболевания сосудов и артерий.

Симптомы

Часто зараженные области краснеют, набухают, и вызывают ощущение тепла. Воспаление обычно остается вокруг отмирающей части и, таким образом, у больного может возникать чувство напряжения. При отмирании клеток костей и суставов, почти всегда проявляются ограничения движения. Во многих случаях, чувствительность в инфицированных местах снижается.

По методу воздействия, отмирание клеток может быть поверхностным и воздействовать на кожу, в более тяжелых случаях, возникает повреждение внутренних органов. Исходы некроза проявляются как черное и желтое обесцвечивание тканей.

В случае внутреннего омертвения возникают боли и другие связанные симптомы:

• Высокая температура.
• Озноб.
• Головокружение.
• Тошнота.

Также при затрагивании органов, выявляются специфические симптомы, указывающие на заболевание соответствующего органа. Также имеются болевые симптомы в зараженной области.

Менее перфузируемая ткань быстро повреждается, постепенно приобретая голубоватый оттенок, что в итоге приводит к ее полному отмиранию.

Виды некрозов

Врачи различают разные формы некроза. Например, серьезное нарушение кровообращения, такое как окклюзионное заболевание периферических артерий в ноге, может спровоцировать гангрену пальцев ног.

Некроз относится к различным процессам, которые часто приводят к разрушению и гибели клеток. Благодаря этой особенности существуют разные типы заболевания:

• Коагуляционный тип . Прежде всего, отличается темным контуром зараженной ткани. В течение нескольких суток после возникновения некротических изменений происходит остаточная стабильность.
• Колликвационный тип . Протекает в тканях с низким содержанием коллагена и высоким содержанием жира, особенно в головном мозге и поджелудочной железе.
• Жировой тип . Отличается разрушением жировой ткани и жировых клеток. При этом типе, структура коллагена разъедается в зараженной области. Встречается в соединительной ткани или гладкой мышце - особенно при аутоиммунных заболеваниях.
• Геморрагический тип. Вызывает сильное кровотечение пораженной области.
• Гангрена. Является особой формой коагуляционного типа. Обычно происходит после продолжительной или абсолютной ишемии и характеризуется усадкой ткани, а также возникновением черного оттенка

Виды заражения различаются по основному механизму некроза тканей, который всегда локализован, поэтому он охватывает только часть клеток.

Некроз – это необратимый процесс омертвения пораженных тканей живого организма в результате воздействия внешних или внутренних факторов. Такое патологическое состояние крайне опасно для человека, чревато самыми тяжелыми последствиями и требует лечения под наблюдением высококвалифицированных специалистов.

Причины некроза

Чаще всего к развитию некроза приводят:

• травмы, ранения, воздействие низкой или высокой температуры , радиация;
• воздействие на организм аллергенов из внешней среды или аутоиммунных антител;
• нарушение кровотока к тканям или органам;
• патогенные микроорганизмы;
• воздействие токсинов и некоторых химических веществ;
• незаживающие язвы и пролежни вследствие нарушения иннервации и микроциркуляции.

Классификация

Существует несколько классификаций некротических процессов. По механизму возникновения различают следующие формы некроза тканей:

1. Прямой (токсический, травматический).
2. Непрямой (ишемический, аллергический, трофоневротический).

1. Колликвационный некроз (некротические изменения тканей сопровождаются отеком).
2. Коагуляционный некроз (полное обезвоживание омертвевших тканей). В эту группу входят следующие разновидности некроза:
   • казеозный некроз;
   • ценкеровский некроз;
   • фибриноидный некроз соединительной ткани ;
   • жировой некроз.
3. Гангрена.
4. Секвестр.
5. Инфаркт.

Симптомы заболевания

Основным симптомом патологии является отсутствие чувствительности в пораженном месте. При поверхностных некрозах изменяется окраска кожных покровов – вначале кожа бледнеет, затем появляется синюшный оттенок, который может смениться на зеленый или черный цвет.

При поражении нижних конечностей у пациента могут возникнуть жалобы на хромоту, судороги, трофические язвы. Некротические изменения внутренних органов приводят к ухудшению общего состояния больного, нарушается функционирование отдельных систем организма (ЦНС, пищеварительной, дыхательной и пр.)

При колликвационном некрозе в пораженном месте наблюдается процесс аутолиза – разложения тканей под действием веществ, выделяемых погибшими клетками. В результате этого процесса образуются капсулы или кисты, заполненные гноем. Наиболее характерна картина влажного некроза для тканей, богатых жидкостью. Примером колликвационного некроза является ишемический инсульт головного мозга. Предрасполагающими факторами к развитию заболевания считаются болезни, сопровождающиеся иммунодефицитом (онкозаболевания, сахарный диабет).

Коагуляционный некроз, как правило, возникает в тканях, бедных жидкостью, но содержащих значительное количество белка (печень, надпочечники и пр.). Пораженные ткани постепенно подсыхают, уменьшаясь в объеме.

• При туберкулезе, сифилисе, некоторых других инфекционных заболеваниях некротические процессы характерны для внутренних органов, пораженные участи начинают крошиться (казеозный некроз).
• При ценкеровском некрозе поражаются скелетные мышцы живота или бедер, патологический процесс обычно запускают возбудители брюшного или сыпного тифа.
• При жировом некрозе необратимые изменения жировой клетчатки происходят в результате травм или воздействия ферментов поврежденных желез (например, при остром панкреатите).

Гангрена может поражать как отдельные части тела (верхние и нижние конечности), так и внутренние органы. Основным условием является обязательная связь, прямая или косвенная, с внешней средой. Поэтому гангренозный некроз поражает только те органы, которые посредством анатомических каналов имеют доступ к воздуху. Черный цвет омертвевших тканей обусловлен образованием химического соединения железа гемоглобина и сероводорода окружающей среды.

Существует несколько разновидностей гангрены:

• Сухая гангрена – мумификация пораженных тканей, чаще всего развивается в конечностях вследствие обморожения, ожогов, нарушений трофики при сахарном диабете или атеросклерозе.
• Влажная гангрена обычно поражает внутренние органы при инфицировании пораженных тканей, имеет признаки колликвационного некроза.
• Газовая гангрена возникает при поражении некротизированной ткани анаэробными микроорганизмами. Процесс сопровождается выделением пузырьков газа, что ощущается при пальпации пораженного места (симптом крепитации).

Секвестр чаще всего развивается при остеомиелите, представляет собой фрагмент мертвой ткани, свободно расположенный среди живых тканей.

Инфаркт возникает вследствие нарушения кровообращения в ткани или органе. Наиболее распространенные формы заболевания – это инфаркт миокарда и головного мозга. От прочих видов некроза отличается тем, что некротизированные ткани при этой патологии постепенно замещаются соединительной тканью, образуя рубец.

Исход заболевания

В благоприятном для пациента случае происходит замена некротической ткани на костную или соединительную, образование капсулы, ограничивающей пораженное место. Крайне опасны некрозы жизненно важных органов (почек, поджелудочной железы, миокарда, головного мозга), зачастую они приводят к летальному исходу. Неблагоприятен прогноз и при гнойном расплавлении очага некроза, приводящем к сепсису.

Диагностика

Если имеется подозрение на некроз внутренних органов, назначаются следующие виды инструментального обследования:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• рентгенография;
• радиоизотопное сканирование.

С помощью этих методов можно определить точную локализацию и размеры пораженного участка, выявить характерные изменения структуры тканей для установления точного диагноза, формы и стадии болезни.

Поверхностные некрозы, например, гангрена нижних конечностей, не представляют затруднений для диагностики. Развитие данной формы заболевания можно предположить на основании жалоб больного, синюшного или черного цвета пораженного участка тела, отсутствия чувствительности.

Лечение некрозов

При некротических изменениях тканей обязательна госпитализация в стационар для дальнейшего лечения. Для успешного исхода заболевания необходимо правильно установить его причину и своевременно принять меры по ее устранению.

В большинстве случаев назначается медикаментозная терапия , направленная на восстановление кровотока пораженных тканей или органа, при необходимости вводятся антибиотики, проводится дезинтоксикационная терапия. Иногда помочь больному можно только оперативным путем, выполнив ампутацию части конечностей или иссечение погибших тканей.

В случае некроза кожи можно довольно успешно использовать средства народной медицины . Эффективны в данном случае ванночки из отвара плодов каштана, мазь из свиного сала, гашеной извести и пепла дубовой коры.

Причиной возникновения некроза тканей является нарушение питания определенного участка тканей вследствие травмы или ее гнилостного воспаления, а чаще совместное влияние того и другого. Происходит это из-за воздействия на клетки механической силы (разрывы, сдавления), а также вследствие развивающейся инфекции и высоких или низких температур.

Некротизироваться могут любые ткани и органы. На быстроту и степень распространения омертвения оказывает влияние продолжающееся механическое воздействие, присоединение инфекции, а также особенности анатомо-физиологического строения поврежденного органа.

Для начала проявления развития некроза характерны сильные боли, кожа становится бледной и холодной и приобретает мраморный вид. Возникает онемение и теряется чувствительность, нарушается функция, хотя ее проявления возможны некоторое время после констатации некроза. Омертвение начинается с нижних отделов и постепенно распространяется до уровня нарушения питания, а затем на границе мертвых и живых тканей определяется линия, называемая «демаркационной». Наличие демаркации свидетельствует о возможности производства операции - удалении некротизированной части по этой линии или выше ее. Данное, отработанное издавна правило по тактике среди хирургов является единственно правильным, отвечающим сегодняшним представлениям.

Лечебные мероприятия направлены на поддержание общего состояния с использованием активной инфузионной терапии (крови, кровезаменителей, антибиотиков, витаминов и др).

Местное лечение заключается в удалении некроза в пределах здоровых тканей, а объем оперативного вмешательства зависит от вида гангрены, которая бывает сухой и влажной. Сухая протекает благоприятно, и оперативное вмешательство показано при формировании демаркационной линии. При влажной гангрене, когда резко выражены общие проявления, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией, проводится немедленная ампутация конечности в пределах здоровых тканей, то есть выше уровня границы некроза.

Известно, что более дифференцированные ткани поражаются гораздо раньше. Поэтому при некрозе мышц и кожи сухожилия и кости оказываются в относительно не пораженном состоянии. При оперативном вмешательстве необходимо учитывать данное явление и не удалять некротизированные участки на всю глубину, а иссекать только пораженные (костную ткань не иссекать независимо от состояния жизнеспособности) с замещением полноценным питающимся кожно-подкожным лоскутом на ножке. Гнойные осложнения ликвидировать путем регионарной инфузии антибиотиков.

При выявлении непораженных костей и сухожилий они закрываются пластическим материалом по одному из существующих методов . В таких случаях удается сохранить сегмент конечности и предотвратить инвалидность пострадавшего. Таких больных было 11.

Все они оперированы по принятой нами методике, которая заключалась в катетеризации магистрального сосуда, удалении некротизированных мягких тканей с замещением мягкотканного дефекта лоскутом на питающей ножке.

У 5-ти из них было повреждение голени, у двух-стопы, у одного-предплечья, а у трех некроз кисти.

У всех больных очень тяжелое повреждение с поражением мягких тканей и кости, у 2-х больных с закрытым переломом голени в результате неправильного лечения (наложена циркулярная гипсовая повязка) наступил некроз голени, потребовавший некрэктомии сегмента.

У одного больного, поступившего через 3-е суток от момента повреждения предплечья, были признаки некроза сегмента на уровне перелома. У другого больного некроз пяточной кости и таранной кости, которые в процессе лечения были удалены.

У трех больных-открытый перелом нижней трети костей голени с острым гнойным осложнением и некрозом большеберцовой кости в пределах 10-15 см.

У одной больной, кисть которой попала под пресс, развился некроз мягких тканей кисти и другие повреждения. Все больные требовали нестандартного подхода в восстановительном лечении.

Поскольку степень повреждения и пораженности рассматриваемых больных очень разнообразна, а систематизация затруднительна, в качестве иллюстрации приведем несколько различных видов поражений.

Примером может быть больная Б. 26 лет.

Во время работы на прессе правая кисть попала под него. Пациентка доставлена в хирургическое отделение районной больницы.

Следовало учесть механизм образования вокруг кисти раны, вызванной от сдавления прессом и возникшей по краю его воздействия. Можно было предположить, что мягкие ткани так поражены, что рассчитывать на их восстановление после воздействия двухтонного пресса нельзя. Образовавшаяся рана на уровне лучезапястного сустава с тыльной поверхности и по верхней борозде с ладонной стороны ушита наглухо, наложена гипсовая шина.

В течение нескольких дней четко обозначались явления некроза поврежденного участка кисти и признаки тяжелой интоксикации.

Поступила в областную больницу из ЦРБ, где была предложена ампутация кисти и формирование культи, в тяжелом состоянии. Правая кисть на тыле от уровня лучезапястного сустава, на ладонной поверхности от верхней ладонной борозды - некротизирована. В обозначенной области кожа черного цвета, местами твердая, все виды чувствительности отсутствуют, из-под струпа и из раны обильное гнойное отделяемое. При рассечении струпа кровотечения нет, а выделяется обильный зловонный гной. Функция кисти полностью нарушена. Рентгенография - костных изменений нет, посев детрита на флору и чувствительность к антибиотикам.

Диагноз: тяжелая травма с размозжением и некрозом части кисти и 2, 3, 4, 5-го пальцев правой кисти.

Оперирована. Катетеризована плечевая артерия через a.Collateralis ulnaris superior и начата инфузия пенициллина 20 млн. ЕД. в составе инфузата.

Через сутки, довольно свободно, в виде «перчатки» удалены некротизированные мягкие ткани кисти и пальцев. Иссечены некротизированные, уже потемневшие концы дистальных фаланг (рис. 1).

Сухожилия глубоких сгибателей и разгибателей сшиты над торцом обработанных фаланг.

После иссечения некротических тканей и туалета раны кисти, в области грудной клетки и живота выкроен кожно-подкожно-фасциальный лоскут по размерам дефекта кисти и пальцев, которые помещены в этот лоскут (рис. 2).

Через четыре недели от момента операции питающая ножка пересаженного лоскута отсечена. Кисть после отсечения питающей ножки После заживления ран больная выписана домой.

Инфузия антибиотиков в артерию продолжалась в течение 40 суток с перерывами между оперативными вмешательствами в течение двух недель. Через два месяца от момента заживления ран сформирован второй палец, а по заживлении ран больная выписана и приступила к работе (рис. 4, 5).

Таким образом, предпринятая нами тактика с использованием пластических приемов под прикрытием длительного регионарного введения антибиотиков дала возможность сохранить в определенной степени функцию кисти и, самое главное, предотвратить инвалидность еще молодой женщины.

У всех больных произошло приживление лоскута, у некоторых с явлениями краевого некроза, с последующим заживлением ран самостоятельно, или с добавлением расщепленного кожного лоскута.

Сложной подгруппой больных с тканевыми некрозами были больные с некрозом более глубоко расположенной костной ткани.

Полученный предыдущий опыт лечения больных с мягкотканным некрозом позволил пересмотреть отношение к отчленению некротизированной части конечности, то есть не проводить ее ампутации.

Из практической хирургии и научных исследований известно (М. В. Волков, В. А. Бизер, 1969; С. С. Ткаченко, 1970; М. В. Волков, 1974; Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1974; И. В. Шумада и др. 1985), что пересаженные консервированные костные аллотрансплантаты, поначалу выполняющие фиксирующую роль, затем превращаются в нормальную кость, а впоследствии осуществляют стабилизирующую и функционально-опорную роль.

Процесс восстановления кости до нормального функционального состояния в зависимости от свойств трансплантата не одинаков. В частности, Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева (1974) в своей фундаментальной работе четко дифференцировали активность регенерации в зависимости от характеристик трансплантата. Наиболее активным в регенерации и эффективным в лечении больных с костными дефектами является аутотрансплантат, на втором месте замороженный аллотрансплатат, а затем уже лиофилизированный.

Данные представления вынудили нас задуматься о целесообразности использования аутотрансплантата в качестве пластического материала, причем источником его сделать неотторгнувшийся некротизированный фрагмент при тяжелых открытых переломах длинных костей конечностей. Такой способ был использован при лечении 11 больных с тяжелыми повреждениями конечностей с гнойными осложнениями и некрозом мягких тканей и костей.

Подана заявка на изобретение и получен патент на «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ С НЕКРОЗОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ» № 2002455, 1995 г.

изобретения. При поступлении больного обследуют. Проводят клинические, лабораторные, бактериологические, функциональные, рентгенологические и другие виды исследования.

Катетеризируют магистральную артерию и налаживают введение антибиотиков в составе инфузата. По ликвидации воспалительных явлений некротические мягкотканные образования иссекают. Обеспечивают фиксацию с помощью авторских фиксаторов (внеочаговых-компрессионно-дистракционно го или стержневого аппаратов) или иммобилизации с помощью гипсовой повязки.

Костные отломки обрабатывают для создания контактности-при поперечном переломе в торцовой части, а при косых переломах-по его форме, но с обеспечением максимального контакта костных фрагментов с фиксацией названными фиксаторами.

Имеющийся мягкотканный дефект замещают лоскутом на питающей ножке, для нижней конечности-с противоположной ноги, а для верхней конечности-с грудобрюшной области.

По приживлении лоскута, через 30 суток от момента замещения дефекта, питающую ножку лоскута отсекают. Гипсовую иммобилизацию или фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом осуществляют до полной консолидации.

Иллюстрацией применения способа может служить больной К. 35 лет.

Поступил через три недели после открытого оскольчатого перелома обеих костей правой голени в средней трети, со смещением отломков.

Лечился в районной больнице. Развился остеомиелит правой голени с некрозом тканей и дефектом их 6x8 см с некрозом концов отломков большеберцовой кости и спицевой остеомиелит пяточной кости в результате проводимого скелетного вытяжения. Явления общей воспалительной реакции.

Рентгенография показала спиральный оскольчатый перелом обеих костей голени со смещением отломков.

Оперирован. Катетеризирована бедренная артерия через возвращающую подвздошную артерию. Введено 10 млн. ЕД. пенициллина. Некрэктомия мягких тканей. Иссечены заостренные нежизнеспособные концы проксимального и дистального отломков около 1 см для создания опороспособной конгруэнтности. На опиле кости с обеих сторон кровоточивости нет, кость белого цвета. Фрагменты взяты на исследование. Концы отломков большеберцовой кости лишены надкостницы около 5 см сверху и снизу, отломки бледно-сероватого цвета.

Костные отломки сопоставлены конец в конец и фиксированы с помощью аппарата Илизарова.

Инфузия антибиотиков в течение недели, а затем пластика мягкотканного дефекта с укрытием обнаженных фрагментов большеберцовой кости кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом, выкроенным с противоположной голени.

Пересаженный лоскут прижился, питающая ножка по прошествии 32 суток отсечена. Аппарат Илизарова снят через 2 месяца. Наложена циркулярная гипсовая повязка.

Рентгенография через четыре месяца от момента начала лечения показала, что отломки срослись. Разрешена нагрузка на ногу.

Морфологическое исследование костной ткани, взятой при иссечении отломков.

Морфологическая картина состояния жизнеспособности костной ткани.

Изучено 16 препаратов, взятых у больных с открытым осложненным переломом длинных костей с некрозом мягких тканей и прилежащей кости.

Взяты фрагменты проксимального и дистального отломков сломанной кости. Фиксированы в 12 % растворе нейтрального формалина. После декальцинации в 5 % растворе азотной кислоты и заключения в целлоидин сделаны срезы, которые окрашивались гематоксилином и по Ван-Гизону.

Костная ткань лишена остеоцитов, местами гомогенного строения, линии склеивания не контурируются. Тинкториальные свойства резко нарушены. Зоны базофилии чередуются с участками оксифильной окраски. В некоторых местах видны очаги полного некроза костной ткани (тающая кость). Процесс остеогенеза не выражен. Между участками некротизированной кости в некоторых препаратах видно формирование рубцовой ткани, в которой прослеживаются лимфоидные инфильтраты с наличием плазмоцитов.

В связи с нестандартностью тактического и хирургического решений остановимся подробнее на обсуждении больных данной группы.

Двое больных поступили с явно выраженным некрозом голени, и некрозом предплечья - один. Сомнений в действиях не вызывали, в планах было сохранить коленный сустав при повреждении голени и локтевой сустав при повреждении предплечья, что довольно успешно удалось.

У всех оперированных предложенным способом больных наступила консолидация костных отломков и восстановление функции ноги или руки, в зависимости от исходного повреждения конечности. Самое главное, что некротизированная кость не иссекалась. Она сыграла роль аутотрансплантата. Таким образом, в несколько раз сократились сроки лечения больных в сравнении с традиционными способами лечения, даже с признанным самым прогрессивным в наше время способом билокального остеосинтеза, при всех возможностях которого для коррекции длины сегмента конечности требуется не менее двух лет при дефекте кости в 10 см.

При желании шире ознакомиться с травматолого-ортопедическими проблемами и возможностью их решения, можете заказать книги, отражающие наш опыт.

Некроз кожи - это необратимый процесс отмирания живых клеток. Развивается после первичного повреждения в результате которого нарушается кровообращение. Заболевание очень опасно и нуждается в наблюдении врачей. Стоит отметить, что болезнь бывает разных видов.

Причины развития некроза

Состояние может начаться после повреждения тканей следующими способами:

Некроз тканей

• травматическим;
• токсическим;
• трофоневротическим;
• инфекционно-аллергическими заболеваниями, вследствие чего может возникнуть фиброидный некроз;
• сосудистым.

Травматический

Типичный случай возникновения травматического некроза вследствие обморожения, реже могут стать причинами: ожог, ранение, поражение током или радиоактивным излучением. Выражается в изменении цвета кожи на бледно-желтый, на ощупь ткани плотные, позже образуется сосудистый тромбоз. В случае повреждения больших участков эпидермиса у человека может подняться температура, снизится аппетит, появится регулярная рвота.

Токсический

Формируется из-за влияния токсинов на эпидермис. Чаще образуется при сифилисе, дифтерии, проказе. Токсический, эпидермальный некролиз может появиться вследствие воздействия на кожу медикаментов, щелочей, кислот.

Трофоневротический

Провоцируется сбоем в работе центральной нервной системы. К такому типу относят пролежни, которые проявляют себя изменением цвета эпидермиса, онемением, покраснением и появлением пузырьком с жидкость, далее процесс гноится.

Аллергический

Данный вид может грозить людям, с аллергическими реакциями. Раздражителями становятся полипептидные белковые инъекции.

Сосудистый

Возникает из-за нарушения циркуляции крови в артериях, вследствие закупорки сосудов. Данному типу могут подвергаться практически все внутренние органы.

Отмирание тканей может начаться после пролежней и незаживающих язвенных поражений. Нарушение микроциркуляции крови в тканях может вызвать инфаркт, сахарный диабет , травмы спинного мозга и крупных сосудов

Симптомы

Некроз тканей начинает проявлять себя с онемения пораженного участка, цвет его становится бледным и блестящим, что выделяет начавшийся процесс на фоне здорового эпидермиса. Начавшийся процесс легче всего остановить и восстановить кровообращение, если этого не сделать, то поврежденные места синеют, а потом чернеют.

К другим клиническим проявлениям относят:

• судороги;
• температуру;
• снижение аппетита;
• общую слабость;
• хромоту;
• трофические язвы.

Перед омертвением пораженные клетки проходят несколько стадий:

1. Паранекроз - это обратимое изменение, состояние, когда клетка находится в агонии.
2. Некробиоз - период болезни клетки, который невозможно изменить.
3. Апоптоз - процесс отмирания.
4. Аутолизис - разложение.

Независимо от того где образуется патология, у больного нарушается работа внутренних органов: почек, печени, легких. Так происходит из-за снижения иммунной системы , нарушения обменных процессов , которые приводят к гиповитаминозу и истощению.

Виды некроза

Колликвационный некроз

Данный вид называют влажным, пораженные ткани дряблые с наличием в них патогенных микроорганизмов. По симптомам он схож с влажной гангреной, отличие последней в том, что разжижение тканей происходит вторично из-за присоединения гноеродных бактерий. Колликвационный некроз развивается очень быстро, у человека наблюдается коллатеральная гипертермия.

Коагуляционный некроз

Такой вид называется сухим и в основном распространяется на наполненных белком органах: почки, надпочечники, селезенка, миокард.

Состояние также разделяют на следующие виды:

Гангрена

Очаги бывают черного и темно-зеленого окраса. В зависимости от типа инфекции она бывает сухой, влажной и газовой. Чаще наблюдается на конечностях, перед ее появлением они становятся малоподвижными, кожа немеет и сохнет, выпадают волосы. В основном предварительными диагнозами являются атеросклероз, эндартериит и другие. Затем участок начинает болеть до тех пор, пока на нем имеются живые клетки, после чувствительность полностью пропадает.

Некроз суставов

Кроме кожных покровов, патология может поражать суставные ткани в основном это головка, что происходит из-за недостатка поступающих к нему питательных веществ. Причинами могут стать физические травмы , артериальный тромбоз, вредные привычки и прием некоторых медикаментов. Основным симптомом считается появление резкой боли, последняя стадия приводит человека к инвалидности. Распространенным примером некроза суставов может служить асептический некроз головки бедренной кости .

Инфаркт

Ишемический некроз наиболее распространенная форма, он становится следствием ишемии. Образовывается в сердечной мышце, легких, почках, селезенке, мозге, кишке и др. Варианты распространения: весь орган, часть органа, можно увидеть только с помощью микроскопа (микроинфаркт).

Секвестр

Секвестр - это пораженный участок с гноем, располагающийся среди здоровой кожи , чаще поврежден фрагмент кости при остеомиелите, но может быть легочная ткань, мышцы или сухожилия.

Геморрагический панкреонекроз

Это тяжелая патология поджелудочной железы. Развивается при острой стадии панкреатита или при хроническом воспалении органа. Проявляется сильной болью в области левого ребра, может отдавать в поясницу, грудь, плечо. Возникает тошнота, тахикардия, температура, на боках образуются красно-синие пятна. При симптомах панкреонекроза пациента привозят на скорой помощи в медицинское учреждение.

Диагностика и лечение кожного некроза

Поверхностный некроз диагностируют, основываясь на жалобах больного, исследования крови и жидкости с пораженного участка.

Для распознавания патологии внутренних органов назначают:

• рентген;
• радиоизотопное сканирование;
• компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

При выборе лечения врачи учитывают разновидность, форму недуга, стадию, а также наличие других болезней. Лечение кожных покровов проводится под наблюдением врача-инфекциониста, реаниматолога и хирурга.

Применяют внутривенную терапию пенициллином, клиндомецином, гентамицином. В соответствии с данными микробиологических исследований подбираются подходящие антибиотики. Проводят инфузионную терапию и стабилизирование гемодинамики. Пораженные части кожи устраняют хирургическим путем.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости

При разрушениях костной массы проводится медикаментозное и хирургическое лечение . Асептический некроз головки тазобедренного сустава требует постельного режима и ходьбы с тросточкой, чтобы не нагружать пораженное место.

В лечении применяют:

1. Сосудистые лекарства (Курантил, Трентал, Дипиридамол и др.)
2. Регуляторы кальциевого обмена (Ксидифон, Фосамакс)
3. Кальций с витамином D и минеральные препараты (Витрум, Остеогенон, Аальфакальцидол)
4. Хондопротекторы (Артра, Дона, Эльбона)
5. Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак, Наклофен)
6. Миорелаксанты (Мидокалм, Сидралуд)
7. Витамины группы B

Все медицинские средства подбирает исключительно врач, самостоятельное лечение недопустимо. Если препараты не эффективны, а асептический некроз головки бедренной кости прогрессирует, выполняется операция.

Лечение геморрагического панкреонекроза

Лечение проходит стационарно, в основном в отделении реанимации.

Для обезболивания применяют: Но-шпа, Кетонов, Платифиллин, Гидротартат. Снятию болевых ощущений также способствует введение инъекций Новокаина, а также Помедола с Сульфатом атропина и Димедролом.
Назначают антибиотики: Цефалексин, Канамицин.

Основываясь на состоянии больного, врачи принимают решение о проведении операции. Без присоединения инфекции, больному проводят лапароскопическое или чрезкожное дренирование области брюшины. При большом количестве воспалительной жидкости нужно очистить кровь. При наличии инфекции проводят удаление части или всей поджелудочной железы.

Осложнения и профилактические меры

Исходы некроза положительные, в случае ферментного расплавления поражений и прорастания соединительной ткани, рубцевания. Осложнениями считается гнойное расплавление, кровоточивость, сепсис.

Если лечение некроза головки тазобедренного сустава позднее, последствия грозят инвалидностью. В целях профилактики проводят своевременное лечение острых хронических заболеваний , снижение травматизации, укрепление сосудистой и иммунной системы.

Летальный исход характерен при ишемических инсультах, инфарктах миокарда и других поражениях внутренних органов

Нормальный здоровый организм, сталкиваясь с атакой болезнетворных микробов, запускает всевозможные иммунные реакции, призванные справиться с патологическими частицами и защитить тело от их агрессивного воздействия. Однако в определенных случаях, этот процесс происходит с нарушениями. В этих случаях микробы могут стать причиной серьезных разрушительных реакций и даже отмирания клеток тканей. Такой процесс носит наименование некроза, он может развиваться в результате влияния внешних либо внутренних факторов. Такое состояние является более чем опасным для организма и требует крайне внимательного лечения под присмотром квалифицированных специалистов.

Как проявляется некроз тканей? Симптомы

Основной симптом, который должен насторожить больного, - это чувство онемения, а также отсутствие всяческой чувствительности. Кожные покровы в пораженном месте окрашиваются в бледные тона, фиксируется появление мертвенной бледности и появление как бы восковой кожи. Если на этом этапе не принять никаких мер по терапии патологических процессов, а другими словами по восстановлению полноценного кровообращения, то кожа обретет синюшность. Она начнет довольно быстро чернеть либо зеленеть.

В том случае если некроз, другими словами гангрена, угрожает нижним конечностям , пациенты жалуются на быстро возникающее чувство усталости во время ходьбы. При этом ноги больного постоянно мерзнут, даже если на улице жаркая погода. Со временем к этим симптомам присоединяются судороги, развивающиеся во время ходьбы. Они могут становиться причиной перемежающейся хромоты – поначалу судорога поражает одну конечность, а после переходит на вторую. По мере развития патологических процессов на коже возникают трофические язвенные поражения, которые быстро некротизируются. Именно после этого и развивается непосредственно гангрена.

Общее ухудшение организма пациента объясняется нарушениями функциональной деятельности нервной системы, а также кровообращения. Патологические процессы вне зависимости от локализации некроза отрицательно сказываются на работе дыхательной системы, а также почек и печени. У больного существенно снижается иммунитет, так как процессы отмирания тканей вызывают сопутствующие недуги крови и анемию. Наблюдается расстройство обменных процессов, что приводит к истощению и гиповитаминозу. На фоне всего этого у больного развивается постоянное переутомление.

Существует несколько вариантов некроза, которые отличаются по своим проявлениям. Мы уже упомянули о гангрене, которая сопровождается отмиранием эпидермиса, а также слизистых поверхностей и тканей мышц.

Инфаркт появляется вследствие внезапной остановки кровообращения в районе ткани либо органа. Так ишемический некроз представляет собой отмирание части какого-то внутреннего органа , к примеру, инфаркт мозга, сердца, либо кишечника и других органов.

Если инфаркт был небольшим, возникает аутолитическое расплавление либо рассасывание и восстановление тканей. Однако возможно и неблагоприятное течение инфаркта, при котором жизнедеятельность ткани нарушается, либо возникают осложнения и даже летальный исход.

Некроз также может иметь вид секвестра, когда омертвевшие части костной ткани локализируются внутри секвестральной полости и отделяются от здоровых тканей из-за течения гнойного процесса, при таком недуге, как остеомиелит.

Пролежни также представляют собой разновидность некроза. Они появляются у обездвиженных пациентов, как результат продолжительного сдавливания тканей либо повреждения целостности эпидермиса. При этом наблюдается формирование глубокий и гнойных язвенных поражений.

Что делать, чтобы победить некроз тканей? Лечение

Терапия некрозов зависит от их вида. Если поражение является сухим, то проводится обработка тканей антисептиками, а на место отмирания накладываются повязки на основе хлоргексидина либо этилового спирта . Зону некроза подсушивают пятипроцентным раствором марганцовки либо обычной зеленкой. Далее осуществляется иссечение пораженных нежизнеспособных тканей, которая проводится спустя две-три недели после их четкого обозначения. При этом разрез делается в районе жизнеспособной ткани.

При сухом некрозе лечится основной недуг, что помогает несколько ограничить объемы мертвых тканей. Также осуществляется оперативная оптимизация кровообращения и лекарственное лечение, призванное улучшить кровоснабжения. Чтобы предупредить вторичное инфицирование проводится прием антибактериальных препаратов.

Если некроз является влажным, он сопровождается развитием инфекции и достаточно тяжелой общей интоксикацией, соответственно терапия должна иметь радикальный и энергичный характер. На ранней стадии лечения доктора пытаются перевести его в сухой, но если такие попытки не дают результата, пораженную часть конечности иссекают.

Местное лечение при терапии влажного некроза подразумевает проведение промываний раны раствором перекиси, доктора осуществляют вскрытие затеков, а также карманов и применяют разные методики дренирования. Кроме того практикуется наложение антисептических повязок. Все больные подвергаются обязательной иммобилизации.
Параллельно с местным лечением пациенту вводят антибиотики, детоксикационные растворы и осуществляют сосудистую терапию.

При малейших признаках некроза стоит обращаться за докторской помощью.

Некроз кожи – опасная патология, при которой гибнет часть тканей в организме. Некроз развивается впоследствии нарушения кровообращения, а также из-за того, что на кожу негативно воздействуют вирусы, бактерии. Можно определить несколько видов некроза: токсигенный, травматический, ишемический, трофоневротический. Все зависит от особенностей структуры тканей, органов. Как правильно лечить заболевание? Опасно ли оно?

Причины

Патология может развиться впоследствии , инфаркта миокарда, а также из-за пролежней. Кожа поражается из-за физических, химических травм, во время аллергии. Не менее опасен постинфекционный некроз, пролежни. Они появляются из-за нарушенного кровообращения, обмена веществ, при несоблюдении основных правил гигиены лежачими больными.

Некроз может развиться после укола, когда вводят большую дозу медикамента, впоследствии сначала возникает артериолоспазм, а со временем гипоксия ткани. Возможно ли предупредить некроз кожи? В данном случае вводят лекарственное средство + Новокаин. Также к месту укола можно приложить холод.

Симптомы

Чтобы своевременно узнать о некрозе, проводится компьютерная томография. Врач перестраховывается, обязательно предлагает сделать биопсию, чтобы определить гистологические изменения.

Внимание! Пациентов с некрозом обследует хирург, реаниматолог, инфекционист.

Обязательно внутривенно проводят внутривенную терапию, используя Гентамицин, Клиндамицин, Пенициллин. Дополнительно назначают антибактериальные препараты после микробиологического исследования, инфузионной терапии.

Бактериальная гангрена развивается медленно, поэтому вначале используются консервативные методы лечения, затем пораженная кожа удаляется с помощью операции. Чем раньше будет диагностировано заболевание, тем лучше для больного.

Кроме того, обязательно используются такие методы лечения:

• Обработка пораженной ткани раствором перманганата калия, бриллиантовой зеленкой.
• На пораженную кожу накладываются повязки, которые предварительно смачивают в Хлоргексидине, Этиловом спирте.

Чтобы излечить сухой некроз, сначала устраняется причина, используются специальные медикаменты, проводится операция, во время которой восстанавливается циркуляция крови.

Если у больного выявлен влажный некроз, назначают немного иное лечение:

• Местные процедуры.
• Раны обрабатываются Перекисью Водорода.
• Дренируются отеки.
• Используются антисептические повязки.
• Применяются гипсовые шины.

Для предотвращения интоксикации организма используются медикаменты. Чтобы избавиться от боли, назначают противовоспалительные препараты. С помощью лекарственного средства мышцы расслабляются, таким образом можно восстановить кровоток. В данном случае назначают Диклофенак, Нимулид, Кетопрофен.

Для улучшения кровяной циркуляции необходимо принимать сосудорасширяющие препараты. Внимание! Предельно осторожно относитесь к этим лекарствам, если ранее перенесли инфаркт, инсульт.

Если некроз поражает костную ткань, назначают хондропротекторы. С их помощью можно восстановить хрящевую ткань. Лекарства обязательно нужно принимать на поздней стадии болезни. Отлично помогает нетрадиционный метод лечения пиявками. За счет того, что пиявки выпускают в организм ферменты, улучшается кровообращение.

При некрозе не обойтись без массажа. Главное, чтобы он был не грубым, не приводил к дискомфорту, боли, иначе ухудшится состояние здоровья. В комплексную терапию включен озокерит, лазер, лечение грязью. Эти методы отлично справляются с некрозом тазобедренного сустава.

На заметку! Чтобы мышцы не атрофировались, нужно выполнять специальный комплекс упражнений, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом.

Итак, некроз встречается достаточно часто. Как правило, человека очень тяжело спасти, потому что все заканчивается гангреной, сепсисом и другими неприятными последствиями. Внимательно следите за своим здоровьем!

Сопровождается большой отслойкой кожно-жировых лоскутов, что ведет к ухудшению кровоснабжения.

Кожа передней брюшной стенки снабжается из четырех источников:

• артерии, которые идут снизу – нижние надчревные артерии, которые пересекаются во время разреза;
• прободающие артерии, которые проходят через мышцы передней брюшной стенки и кровоснабжают кожу;
• веточки межреберных артерий, которые кровоснабжают кожу передней брюшной стенки сверху и сбоку.
• веточки из бассейна внутренней грудной артерии.

Из трех источников кровоснабжения, два - нижние надчревные артерии и прободающие артерии мы пересекаем во время операции по абдоминопластике.

Кожный лоскут отслаивается широко, сбоку – до передней подмышечной линии, вверху – до края реберной дуги. Учитывая, что большая часть артерий принимающих основное участие в кровоснабжении пересекается, риск развития необратимой ишемии достаточно высок.

Грубая работа с тканями, избыточная отслойка кожно-жирового лоскута, когда хирург старается натянуть кожу как можно больше, может привести к некрозу кожно-жирового лоскута.

Проявление некроза

1. Потемнение кожи в области ухудшения кровоснабжения - ишемия.

Степень ишемии может быть различной: от легкой, когда кожа чуть-чуть красного цвета, до сильной, когда кожа имеет коричневый или темно-бардовый цвет.

Наибольшей зоной риска для развития является зона нижней части живота. В этой области кожа испытывает наибольшее натяжение и это самый дальний участок кожи от источников кровоснабжения.

2. Болезненность, отечность.

При развившейся возникает болезненность в этой области. Усиливается боль, появляется отечность.

3. В некоторых случаях, когда зона ишемии и некроза достаточно большая, может подниматься температура, общее состояние ухудшается.

Обычно, зона ишемии небольшая, размером с 5 рублевую монету. Проходит она, как правило, самостоятельно.

Причины некроза

1. Слишком широкая агрессивная отслойка, с пересечением большого количества сосудов.

Это наиболее частая причина. Поэтому хирург должен понимать, в каких пределах он может отслаивать кожу, не рискуя ухудшить кровоснабжение лоскута.

2. Избыточное натяжение.

Сильно натяжение на края раны приводит к передавливанию сосудов и ухудшению кровоснабжения. Поэтому натяжение кожно-жирового лоскута должно быть умеренным, а раннем послеоперационном периоде пациентка должна ходить несколько ссутулившись, чтобы минимизировать натяжение лоскута.

3. Наличие рубцов кожи передней брюшной стенки.

Например, рубец после холецистэктомии в правом подреберье. Во время проведения операции открытым способом рассекается кожа, мышцы и пересекается один из источников кровоснабжения.

При выполнении абдоминопластики наличие такого рубца тоже может стать причиной некроза расположенной ниже кожи.

4. Толщина подкожно-жировой клетчатки.

Если подкожно-жировая клетчатка больше 5 см, то риск некроза повышается. Чем толще подкожно-жировая клетчатка, тем выше риск некроза кожи.

Лечение некроза

Лечение некроза передней брюшной стенки должно быть комплексным.

Оно включает в себя как медикаментозную терапию, так и хирургическое лечение.

На первом этапе назначаются лекарства, которые способствуют улучшению реологии крови, для улучшения и восстановления кровообращения.

Для этого применяются следующие лекарственные препараты: актовегин, который улучшает усваиваемость кислорода и улучшает метаболизм тканей, трентал, улучшающий реологию крови, аспирин, как антикоагулянт, очень хороший эффект дает применение гирудотерапии.

Пиявки удаляют застоявшуюся кровь в области ишемии, освобождая кровеносные сосуды для дальнейшего поступления крови. Кроме того они выделяют вещество гирудин, которое достаточно длительный период времени не дает крови сворачиваться улучшая таким образом кровообращение.

Если этап медикаментозного лечения не приносит успехов, или успех носит ограниченный характер, то приходится прибегать к хирургическому лечению, т.е. иссечению омертвевшего участка кожи.

Кожа иссекается, накладываются адаптирующие швы, которые стягивают кожу в области раны, не давая ей разойтись, и дальше рана ведется как гнойная, с регулярными перевязками с водорастворимыми мазями.

После очищения раны от некротизированных участков подкожно-жировой клетчатки и появления грануляций, накладываются вторичные швы.

Лечение некроза достаточно сложное, кропотливое, длительное, требующее как от пациентки, так и от доктора массы сил и энергии.

Чем больше площадь некроза, тем более длительное лечение ожидает пациентку.

Профилактика некроза

1. Разумная и аккуратная отслойка. Это гарантия того, что кровоснабжение кожно-жирового лоскута будет хорошим.

Если при натяжении кожи появляются белые пятна, это говорит о том, что натяжение избыточно и, как следствие, произойдет нарушение кровоснабжения.

Последствия для здоровья и эстетического результата

Важно отметить, что такое осложнение влияет не только на эстетический результат операции, здесь есть определенный риск и для здоровья пациента.

Обширный некроз кожи передней брюшной стенки – это фактически ее дефект.

Если этот дефект 5 мм, это одно дело, если дефект 5 или 15 см, то это совершенно другое дело. Получается большая незаживающая рана, которая после очищения требует пластики свободным кожным лоскутом, либо проведение каких-то других мероприятий для ее закрытия. Большие зоны некроза ухудшают общее состояние пациента.

Что касается эстетического результата операции, даже небольшой некроз всегда приводит к образованию грубого рубца, который потом приходится лечить: иссекать, шлифовать и др.

Если рубец небольшой, то его легко скорректировать.

Большой рубец приведет к рубцовой деформации кожи и некрасивому эстетическому виду. Кроме того, большой грубый рубец может ограничивать подвижность за счет плохой растяжимости.

Трофическая язва - это длительно незаживающий дефект покровных тканей на патологической основе (с возможным вовлечением глубжележащих тканей).

Причины развития трофических язв:

1) Нарушения артериального притока:

• Облитерирующий атеросклероз.
• Облитерирующий эндартериит.
• Аортоартериит.
• Тромбозы, эмболии, повреждения сосудов.
• Болезнь Рейно (ангиоспазм).
• Артерио-венозные шунты.

2) Нарушения венозного оттока:

• Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
• Острые и хронические поверхностные и глубокие тромбофлебиты.
• Посттромбофлебитический синдром.
• Врожденные аномалии.

3) Нарушения лимфооттока:

• Следствие рецидивирующего рожистого воспаления.
• Слоновость.
• Врожденные аномалии.

4) Заболевания нервной системы:

• ЦНС - сирингомиелия, полиомиелит, опухоли головного и спинного мозга, инсульт.
• ПНС - парезы, параличи, невриты.

5) Специфическая инфекция:

• Туберкулез.
• Лепра (проказа).
• Геликобактерная инфекция.
• Сифилис.
• Актиномикоз.
• Сибирская язва, бруцеллез и др.

6) Распадающиеся опухоли (например, язвенная форма рака и др.)

7) Травматические поражения :

• Ожоги - термические, химические, лучевые, электроожоги.
• Обширные ранения с большим некрозом покровных тканей.

8) Системные заболевания:

• Склеродермия.
• Системная красная волчанка.

9) Нарушения обменных процессов:

• Нарушения гормонального обмена: сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
• Гипо- и авитаминозы (например: цинга), гипо- и диспротеинемия, алиментарная дистрофия.
• Тяжелая анемия и другие болезни крови.

Клиника

Язвенный процесс характеризуется одновременным наличием в очаге процессов некроза и регенерации тканей.

Кожные язвы отличаются большим полиморфизмом, в меньшей степени осложнены вторичной инфекцией и не подвергаются действию ферментов.

Язвы слизистых оболочек находятся под непрерывным воздействием ферментов и различной микрофлоры, что создает условия к медленному их заживлению.

При осмотре язвы обращают внимание на :

1). Форму язвы: круглые, овальные, звездчатые.

2). Локализацию: кожи или слизистых оболочек, на какой части тела.

3). Размеры (в сантиметрах).

4). Глубину: поверхностные, глубокие, кратерообразные.

5). Края язвы: истонченные, ровные, неровные, подрытые, утолщенные, омозолелые (каллезные).

6). Характер отделяемого: серозное, гнойное, геморрагическое и т.д.

7). Выраженность некротических процессов.

8). Наличие грануляций и эпителизации.

Клиника язв зависит от заболевания, приведшего к образованию язвы:

• При атеросклерозе язвы обычно располагаются на голени и стопе, они небольшие, округлой формы, грануляции бледные, края язвы - плотные, неровные. Клинически при этом определяется ослабление пульсации магистральных сосудов ног.
• При варикозной болезни вен язвы обычно расположены в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки, большие, глубокие, малоболезненные при пальпации, кожа вокруг них склерозирована, пигментирована. Клинически при этом обнаруживается варикозно расширенные вены.
• При посттромбофлебитическом синдроме язвы также расположены в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки, однако они обычно больше по размеру (могут охватывать всю окружность голени). Язвы обычно поверхностные с плоскими краями, вокруг нее выраженный отек и склероз тканей (индуративный целлюлит).
• Лучевые язвы - глубокие (иногда доходят до костей), округлые, с неровными краями, кожа вокруг них - атрофична. Образованию лучевых язв обычно предшествуют определеные изменения кожи: пигментация, телеангиоэктазии, выпадение колос, постепенная атрофия кожи и склероз пожкожной жировой клетчатки.
• При изъязвлении опухоли - язва имеет плотные, утолщенные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями. Вокруг язвы часто видны участки разрастания опухоли или плотный, спаянный с окружающими тканями, инфильтрат.

Дифференциальный диагноз

проводят с ранами, т.к. при них также присутствует дефект покровных тканей. Однако раны заживают не более, чем за 2 месяца. Если этого не произошло, то регенерация резко замедляется и процесс принято называть трофической язвой.

Кроме этого, длительно существующие язвы с омозолелыми краями (каллезные язвы) склонны к малигнизации, поэтому рекомендуется взять биопсию нескольких кусочков ткани и отправить на гистологическое исследование.

трофических язв должно быть комплексным и состоять из общих и местных мероприятий.

1). Общее лечение :

Направлено на устранение причин, приведших к возникновению и развитию трофической язвы. Если не устранить первопричину причину, то язвы могут образоваться на том же месте уже через 1-2 месяца. Так как причины различны, то единой схемы лечения трофических язв не существует. Однако всегда применяются:

• Постельный режим и иммобилизация пораженой части тела.
• Антибиотикотерапия . Широко применяется внутриартериальное и эндолимфатическое введение.
• Детоксикационная терапия - применяются физраствор и детоксикационные растворы (гемодез).
• Иммуностимулирующая терапия (Т-активин, тималин, продигиозан, левамизол).
• Витаминотерапия, полноценное питание нормализация обменных процессов (ретаболил, метилурацил).
• Улучшение кровообращения в области трофической язвы (реополиглюкин, детралекс и др.).
• И главное - проводится лечение основного заболевания, которое привело к развитию язвы.

2). Местное лечение

состоит из 2 этапов:

• Очищение язвы от некротических тканей и подавление инфекции . Для этого применяют этапные некрэктомии, повязки с антисептиками (хлоргексидин, мирамистин, лавасепт), протеолитическими ферментами (трипсин), сорбентами (полифепан), а также специальные перевязочные салфетки с пропиткой (Активтекс и др.). Кожу вокруг язвы обрабатывают спиртом или йодом (для профилактики попадания инфекции). С успехом применяется физиотерапия (кварц, электрофорез с трипсином, магнитотерапия), ГБО, озонотерапия, вакуум-терапия. Некоторые авторы не рекомендуют использовать мазевые повязки для очищения трофических язв, однако получены хорошие результаты при применении мази Ируксол, которая оказывает аетибактериальное и некролитическое действие.
• Закрытие дефекта . При небольших язвах после ее очищения и развития грануляций происходит самостоятельная эпителизация. В эту фазу можно использовать влажно-высыхащие повязки с антисептиками, а также мази, стимулирующие эпителизацию (актовегин, солкосерил, метилурацил). При небольших язвах (менее 1 см) ее можно “прижечь” раствором бриллиантового зеленого или перманганата калия - тогда язва заживет под струпом. При венозных язвах может применяться окклюзионная цинк-желатиновая повязка с пастой Унна, которую накладывают на 1-2 месяца.

Оперативное лечение применяется при неэффективности попыток закрыть дефект консервативным путем, и включает в себя два момента:

• Иссечение патологически измененных грануляций и рубцов.
• Пластическое закрытие дефекта тканей кожей: используется иссечение язвы с пластикой местными тканями, пластика кожным лоскутом “на ножке” (метод Филатова) или свободная кожная пластика.

Свищ - это патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Классификация

1). По происхождению:

• Врожденные (пороки развития) - срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка и др.
• Приобретенные :

Вызванные воспалительным процессом (свищи при остеомиелите, парапроктите, туберкулезе и т.д.). При инфицировании инородных тел (лигатур) возникают так называемые лигатурные свищи .

Вызванные травмой.

Вызванные распадом опухоли (например, при язвенной форме рака).

Созданные оперативным путем (искусственные свищи ) - стомы или межорганные анастомозы.

2). По отношению к внешней среде:

• Наружные - сообщают орган, полость или ткани с внешней средой (например, кишечный свищ).
• Внутренние - сообщают 2 полых органа, или орган с полостью (естественной или патологической).

3). По выстилке свищевого хода выделяют:

• Гранулирующие - стенки покрыты грануляционной тканью. Они обычно патологические. Самостоятельному заживлению препятствует наличие “агрессивного” отделяемого (гноя, пищеварительных соков, слизи и т.д.).
• Эпителизированные (трубчатые) - стенки выстланы эпителием. Они обычно врожденные. При этом регенерация завершена и дефект тканей отсутствует. Именно поэтому невозможно самопроизвольное его закрытие.
• Губовидные - эпителий слизистой оболочки полого органа непосредственно переходит на кожу. Они обычно искусственные. Губовидные свищи бывают полными (все содержимое выводится наружу) и неполными (часть содержимого проходит по органу, а другая часть - отводится наружу). Губовидный свищ можно создать или излечить только оперативным путем.

4). По характеру отделяемого:

• Гнойные (при гнойных заболеваниях - остеомиелите, парапроктитите).
• Каловые (цекостома, колостома, трансверзостома, сигмостома, илеостома и т.д.).
• Мочевые (эпицистостома, пиелостома).
• Желчные (холецистостома).
• Слизистые (трахеостома).
• Слюнные, ликворные и др. - встречаются очень редко.

5). По органам и полостям, которые приобретенный свищ соединяет :

• Трахеопищеводные.
• Желчно-плевральные.
• Пузырно-маточные
• Влагалищно-прямокишечные и т.д.

6). Искусственные свищи делят на:

• Стомы , сообщающие орган с внешней средой и служащие для ращгрузки органа при невозможности его нормального опорожнения.
• Межорганные анастомозы - накладывают для восстановления нарушеных анатомических соотношений после резекции органа.

7). В зависимости от причин, заставивших наложить искусственный свищ, выделяют:

• Постоянные свищи - накладывают, если заболевание неизлечимо.
• Временные свищи - их создают гранулирующими с расчетом на то, что они впоследствии самостоятельно заживут.

8). По сложности :

простые и сложные (4 степени сложности строения),

Клиническая картина и отделяемое зависит от вида свища.

1). Наружное отверстие обычно не превышает нескольких сантиметров.

2). Отделяемое бывает различным - гной, кал, моча, слизь, желчь и т.д.

3). Состояние окружающих тканей зависит от вида отделяемого:

• При желудочном и дуоденальном свище - кожа вокруг отверстия воспалена (дерматит).
• При мочевом свище - наблюдается уплотнение и отечность окружающих тканей.

4). Нарушение общего состояния : при гнойных свищах наблюдается повышение температуры и симптомы интоксикации, усиливающаяся при затруднении оттока гноя. Возможно также вторичное инфицирование через свищ.

5). Нарушения функции внутренних органов - например, при гастростоме и илеостоме развивается нарушение водно-солевого и белкового баланса (из-за потери пищеварительных соков). К выраженным нарушениям функции органов приводит затекание в их полость секрета, не свойственного данному органу (например: затекание пищи в бронх, или попадение калав мочевой пузырь).

6). Динамика течения : гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если прекратится отток отделяемого по ним. Для закрытия эпителизированных и губовидных свищей необходима операция.

7). Дополнительные методы диагностики свищей:

• Зондирование свища - в некоторых случаях дает возможность определить направление его хода.
• Фистулография - в свищ вводят рентгеноконтрастное вещество (верографин, омнипак) и делают рентгеновский снимок в 2 проекциях.
• После введения контраста можно провести УЗИ.
• При подозрении на свищи внутренних органов используют контрастную рентгенографию с бариевой взвесью, которую вводят в просвет нужного органа.
• Исследование отделяемого свища на присутствие некоторых веществ, по которым можно определить пораженный орган (например, присутствие мочевой кислоты характерно для мочевого свища).
• При свищах полых органов можно ввести в свищ краситель (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий - в смеси с перекисью водорода). При этом краситель может появиться в содержимом органа.
• Иногда можно применить эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия и др.).
• В анализе крови при длительно существующих гнойных свищах можно обнаружить воспалительные изменения; в анализе мочи - признаки амилоидоза (т.е. протеинурию и т.д.).

Однако, несмотря на это, иногда диагноз свищей (особенно внутренних) ставится только во время операции.

Если свищ сочетается с признаками воспаления, проводят общее лечение :

1). Антибиотикотерапия.

2). Детоксикационная терапия - при наличии интоксикации.

3). Общеукрепляющие средства - витамины, метилурацил, ретаболил.

Местное лечение зависит от вида свища:

• При гранулирующих свищах нужно добиться очищения канала и предотвратить истечение содержимого. Для этого дренируют патологический очаг, создавая более короткий и широкий путь оттока. Свищевой ход ежедневно промывают антисептиками, после чего он заживает. В редких случаях, при вялых грануляциях, приходится иссекать их и рубцово-измененные стенки свищевого хода и накладывать швы.
• При эпителизированных свищах единственным методом лечения является операция: после прокрашивания свища смесью метиленового синего с перекисью водорода производят удаление всей эпителиальной выстилки свищевого хода и наложение швов на рану.
• При губовидных свищах производят мобилизацию стенки органа и зашивание отверстия в нем. После этого удаляют свищевой ход и зашивают рану. При рубцовых изменении стенок органа приходится выполнять его резекцию.

Уход на искусственными (губовидными) свищами :

• При каловых свищах - применяются специальные калоприемники, которые крепятся на животе подобно поясу. Иногда (при неполных свищах) используются специальные обтураторы, которые закрывают наружное отверстие, не препятствуя продвижению химуса по кишке.
• При мочевых или желчных свищах (эпицистостомы, холецистостомы) - применяется дренирование свища с отведением отделяемого в бутыль.

Кожу вокруг свищей полых органов, для профилактики ее раздражения, необходимо ежедневно обрабатывать пастой Лассара, силиконовыми пастами, полимеризующей пленкой или индифферентной мазью.

Некроз - это гибель тканей, органов или их частей в живом организме. Некроз - это процесс патологический, его следует отличать от физиологического обновления клеток организма.

Гангрена - это особый вид некроза, для которого характерны определенные признаки:

• Ткани имеют характерный черный цвет с зеленоватым оттенком, что связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом.
• Именно поэтому поражаются только органы, имеющие связь с внешней средой (конечности, легкие, желчный пузырь, кишечник и др.). В связи с этим не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы.
• Поражается целый орган или большая его часть. Не бывает гангрены ограниченной части тела (например, тыльной поверхности средней фаланги пальца).

Этиология некрозов

По этиологии все некозы можно разделить на 2 группы:

1). Прямые некрозы - возникают в месте воздействия внешнего фактора (механического, термического, химического и т.д.).

2). Непрямые некрозы (циркуляторные) - возникают в связи с нарушением питания клеток в живом организме. Для их возникновения не обязательно воздействие внешнего фактора на какую-то определенную область тела.

Причины циркуляторных некрозов :

• Нарушение артериального притока (атеросклероз, тромбозы и др.).
• Нарушение венозного оттока или лимфооттока (варикозная болезнь, слоновость и др.).
• Нарушение микроциркуляции (диабетическая микроангиопатия, системные васкулиты, пролежни).
• Нарушение иннервации (повреждение нервов, полинейропатия и др.).

Все некрозы можно разделить на сухие и влажные:

Сухие некрозы формируется при хроническом нарушении кровоснабжения ограниченного участка тканей. Обычно это больные со слаборазвитой подкожной клетчаткой. Некроз развивается по типу коагуляционного.

Влажные некрозы образуются при остром нарушении кровоснабжения большого объема тканей (тромбоз магистрального сосуда). Обычно это больные с хорошо развитой подкожной клетчаткой, страдающие сопутствующими заболеваниями и снижением иммунитета. Важным фактором является присоединение инфекции. Некроз развивается по типу колликвационного, он более глубокий, чем коагуляционный.

Клиника сухого и влажного некрозов сильно отличается:

Сухой некроз может перейти во влажный и наоборот.

Лечение сухих некрозов (гангрены)

направлено на уменьшение зоны некротизированных тканей и максимальное сохранение органа.

1). Общее лечение:

• Этиотропная терапия - необходимо срочно воздействовать на причину некроза: например, при тромбозе артерии необходимо срочно выполнить тромбэктомию или другую операцию и т.д.
• Сосудистая терапия - направлена на улучшение кровообращения в пораженном очаге и “отодвигание” зоны некроза к периферии. Упор деляется на внутриартериальное введение препаратов (реополиглюкин, трентал, гепарин, актовегин и др.)
• Антибиотикотерапия - для профилактики присоединения инфекции и перехода некроза во влажный.

2). Местное лечение:

• Профилактика инфекции : кожу вокруг некроза обрабатывают спиртом, борной кислотой, хлоргексидином, мирамистином или другими антисептиками.
• Высушивание тканей: зону некроза “прижигают” раствором бриллиантового зеленого или перманганата калия.
• После образования черкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) производят экономную некрэктомию или ампутацию . Линия разреза должна проходить в зоне здоровых тканей, максимально близко к демаркационной линии.

Лечение влажных некрозов (гангрены)

1). Общее лечение :

• Антибиотикотерапия - назначают 2 антибиотика и метрогил, которые вводят, внутривенно, внутримышечно, а также (обязательно) - внутриартериально (путем пункции или катетеризации артерий).
• Интенсивная сосудистая терапия (реополиглюкин, новокаин, актовегин, трентал, гепарин, никотиновая кислота, детралекс и др.).
• Детоксикационная терапия - гемодез, полиглюкин, экстракорпоральные методы детоксикации - гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическое окисление крови (внутриартериальное введение гипохлорита натрия). Широко применяется ГБО.
• Коррекция нарушенных фукнций органов .

2). Местное лечение :

На ранних стадиях, при отсутствии непосредственной угрозы жизни, делается попытка перевести влажный некроз в сухой . Для этого на каждой перевязке рану промывают перекисью водорода, вскрывают и дренируют гнойные затеки, производят некрэктомию и накладывают повязки с антисептиками (хлоргексидин диоксидин, мирамистин) и протеолитическими ферментами (трипсин). Можно применять “прижигающие” антисептики (перманганат калия). Использовать мази в этом периоде большинство хирургов не рекомендуют.

При удачном эффекте (что случается довольно редко) осуществляют лечение сухого некроза.

Если на фоне местного и общего лечения в течение 1-2 дней не спадает отек, не стихает воспаление, процесс распространяется дальше, интоксикация сохраняется или прогрессирует, это является показанием к экстренной операции для спасения жизни.

Операция заключается в удалении некротизированных тканей или органов в пределах заведомо здоровых тканей. Ампутации выполняются, отступя некоторое расстояние от зоны некроза. Более точно уровень ампутации можно выбрать, основываясь на данных функциональных проб и инструментальных методов исследования: допплерографии, реовазографии, термографии, ангиосцинтиграфии, полярографии и т.д.

Пролежни

Пролежень - это некроз мягких тканей, который развивается при сдавлении их в результате расстройства кровообращения. При этом мягкие ткани сдавливаются между костными выступами тела и кроватью (экзогенные пролежни ). Пролежни чаще образуются у ослабленных больных (сепсис, рак, хронические истощающие заболевания), которые длительно лежат в постели без движения. Иногда пролежни возникают даже из-за незначительного сдавления в результате тяжелых нейротрофических изменений тканей (эндогенные пролежни ).

Наиболее частая локализация пролежней: на лопатках, крестце, затылке, пятках, большом вертеле, локтях. Иногда пролежни образуются и во внутренних органах (желчном пузыре, кишечнике, трахее) в результате давления на их стенку (камни, дренажи и т.д.). Иногда пролежни образуются от сдавления тканей гипсовой повязкой, транспортной шиной или жгутом.

Предрасполагают к развитию пролежней следующие факторы :

• Расстройство кровообращения в тканях из-за сдавления сосудов.
• Нарушение иннервации (например: при травме спинного мозга).
• Инфекция - часто пролежни образуются при каловых свищах, когда происходит постоянное раздражение и инфицирование кожи.

1). Первыми признаками развития пролежня являются симптомы местного нарушения кровообращения: бледность кожи, а затем - цианоз.

2). Затем появляется отечность кожи, отслойка эпидермиса и образование мелких или крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым.

3). Вскоре пузырьки лопаются, оставляя после себя язвенные поверхности красного или фиолетового цвета.

4). На месте язв развивается некроз, который распространяется на всю глубину тканей (иногда доходя до кости), а также в ширину. Размер некроза иногда достигает десяти сантиметров. Некроз может быть сухим (при отсутствии инфекции) или влажным (при присоединении инфекции).

Срок развития пролежней может колебаться от 1 до нескольких суток.

1). Общее лечение направлено на ликвидацию предрасполагающих факторов (лечение сепсиса, нормализация кровообращения и иннервации в очаге, витаминотерапия и т.д.).

2). Местное лечение заключается в этапных некрэктомиях, которые производят как оперативным путем, так и химическим (протеолитические ферменты). После удаления всех некротизированных тканей и очищения раневой поверхности рану обрабатывают мазями, ускоряющими регенерацию и эпителизацию (соркосерил, актовегин).

Профилактика

1). Правильный уход за больным:

• Периодически поворачивать больных в постели.
• Под костные выступы подкладывать надувные резиновые круги.
• Устранять складки на постельном белье.
• Кожу в местах наиболее частого образования пролежней 2 р/д протирают раствором камфорного или салицилового спирта, одеколоном и присыпают тальком.
• Необходим тщательный туалет больных с нарушением функции тазовых органов и наружными свищами.

2). Дренажи следует удалять вовремя.

3). При лечении переломов гипсовой повязкой необходимо постоянное наблюдение за больным - при появлении болей повязку следует снять.

4). При необходимости длительной ИВЛ проводят ее не через интубационную трубку, а накладывают трахеостому.