Эректильная дисфункция и импотенция. Все о лечении эректильной дисфункции

Новое качество лечения эректильной дисфункции.

На конгрессе "Человек и лекарство" лечению эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин были посвящены стенды и симпозиумы. А ведь еще совсем недавно эту проблему практически не обсуждали. Во-первых, эта патология не угрожает жизни, и врачи не придавали ей особого значения. Во-вторых, далеко не каждый пациент признает, что у него не все в порядке в интимном плане. И в-третьих, не было эффективных и удобных в применении средств для лечения ЭД. В последние пять лет, после появления ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, произошел качественный перелом. О современных подходах к лечению ЭД мы попросили рассказать одного из ведущих российских урологов, заведующего кафедрой урологии Российской медицинской академии последипломного образования профессора Олега ЛОРАНА.

- Олег Борисович, давайте начнем с определения ЭД .
- Это понятие появилось сравнительно недавно. Раньше расстройства эрекции называли импотенцией, и это слово, ставшее нарицательным, коробило пациентов, превращало их в неполноценных людей. Поэтому на международном согласительном комитете решили ввести понятие "эректильная дисфункция", определив ее как постоянную или временную (не менее 3 месяцев) неспособность достигнуть и сохранить эрекцию, достаточную для проведения полового акта.
Сегодня, к сожалению, ЭД достаточно распространена во всем мире. По данным ВОЗ, к 2025 г. ею будут страдать около 322 млн мужчин. В России примерно 6,5 млн мужчин старше 35 лет имеют эректильную дисфункцию (это примерно 21% мужского населения).

- Существует ли возрастной предел, после которого ЭД считается не патологией, а нормой?
- Мы, урологи, считаем, что эрекция должна сохраняться всю жизнь, хотя, конечно, качество ее зависит от возраста. Я напомню определение ВОЗ, согласно которому здоровье - это физическое, психическое и социальное благополучие. Социальное благополучие предусматривает достаточно высокое качество жизни, которое напрямую зависят от репродуктивной функции мужчины.
С возрастом нарушения эректильной функции нарастают, они становятся более тяжелыми. У части мужчин присоединяется доброкачественная гиперплазия простаты.

Очень часто развитию импотенции способствуют воспалительные заболевания мочеполовой системы (уретрит, цистит, пиелонефрит). Уретрит - это воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, который, чаще всего, вызывается инфекциями передающимися половым путем. Своевременное лечение заболеваний мочеполовой системы служит профилактикой развития половых дисфункций.

- Какие причины могут вызвать ЭД, помимо возраста и заболеваний предстательной железы?
- Это сахарный диабет (особенно 1-го типа), травмы половых органов, проблема которых становится актуальной в связи с локальными конфликтами и войнами. И наконец, особенно должно тревожить нас, медиков, что у 25% мужчин с ЭД ее возникновение связано с приемом целого ряда медикаментов для лечения гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. В первую очередь это относится к бета-блокаторам. Самые простые для лечения нарушения эректильной функции - психогенные, которые свойственны в основном молодым мужчинам. Органическая ЭД, связанная с сосудистыми заболеваниями, последствиями травм полового члена, требует более серьезного и длительного лечения. Впрочем, сегодня неизлечимых нарушений эрекции нет.

- Но все ли пациенты знают об этом?
- Боюсь, что нет. По поводу нарушений эректильной функции к врачам обращаются не более 10% страдающих ими мужчин. Многие пациенты стесняются признаться, что у них проблемы с эрекцией. Кто-то надеется, что она может улучшиться спонтанно, а кто-то, наоборот, ставит на себе крест и считает, что ему ничто не поможет.

- А почему врачи крайне редко инициируют разговор об эректильной функции с больными тем же сахарным диабетом или перенесшими острый инфаркт миокарда, например?
- Это связано, во-первых, с тем, что врачи общей практики недостаточно знают данную проблему. А во-вторых, лечение ЭД требует много времени, внимания, бесед с больным, контроля за эффективностью терапии. Не все врачи готовы взвалить на свои плечи такой груз, считая, что раз нарушения эрекции жизни не угрожает, то и заниматься этой проблемой необязательно. Я с такой точкой зрения не могу согласиться.
Одной из причин ЭД является стресс, который усугубляется неспособностью мужчины к сексуальной жизни, что приводит к неврастениям. Получается порочный круг, в семье возникают неразрешимые проблемы. Не надо забывать и об интересах женщины, которая тоже в этом случае страдает. Ведь гармония семейной жизни - это и сексуальная гармония, ей надо учиться, ее надо поддерживать в течение всей жизни.

- Что может предложить современная медицина для лечения ЭД?
- Сегодня существует три основных линии лечения ЭД.
Золотой стандарт - это использование современных препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Принцип их действия - угнетение фермента фосфодиэстеразы-5, ответственного за прекращение эрекции. При сексуальном возбуждении эти препараты активно усиливают расслабляющий эффект окиси азота на гладкие мышцы кавернозного тела и увеличивают кровоток в половом члене.
Из ингибиторов фосфодиэстеразы наиболее знакома врачам и пациентам Виагра, которая на нашем рынке присутствует уже 5 лет. В этом году появился новый препарат из этой группы - Сиалис, отличающийся более длительным периодом действия (36 часов), в течение которого мужчина может достигать эрекции в ответ на сексуальное возбуждение и иметь половой акт тогда, когда ему это удобно. Судя по международным исследованиям, которые были проведены у огромного контингента мужчин с ЭД, препарат зарекомендовал себя очень хорошо. Кроме высокой эффективности и безопасности Сиалис удобен в применении: он восстанавливает способность достигать эрекции на длительный срок, при этом может приниматься после еды, в сочетании с алкоголем, и не требует титрования. Относительно алкоголя оговорюсь, что я имею в виду разумное количество, а не злоупотребление крепкими напитками.
Вторая линия - различные интракавернозные инъекции с использованием простагландинов Е. Их серьезный недостаток очевиден из самого названия - инъекции в половой член, которые часто вызывают кавернозные фиброзы, ведут к уплотнению кавернозных тел, деформации полового члена. Очень многие пациенты отказываются от данного метода лечения по понятным причинам.
И наконец, третья линия - это протезирование полового члена. Сегодня есть масса современных высокотехнологичных двух- и трехкомпонентных протезов, которые вживляются в кавернозные тела. Эти протезы не изменяют наружный вид половых органов и активируются только тогда, когда в этом возникает необходимость. Они достаточно надежны, но, к сожалению, очень дороги.

- Какой препарат для лечения ЭД является идеальным?
- Тот, который принимается перорально, является эффективным, имеет минимум побочных реакций и позволяет мужчине вести естественную сексуальную жизнь.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа - лучшие на сегодняшний день препараты для лечения ЭД в случае, если у пациента нет тяжелых органических нарушений. Уже и врачи, и больные поняли, что есть реальная возможность лечиться. Присутствующие на рынке ингибиторы фосфодиэстеразы-5 позволяют выбрать для пациента оптимальный вариант лечения в зависимости от половой конституции, возраста, сексуальной активности. Чем больше будет появляться таких препаратов, тем лучше для наших пациентов.

- Кто должен назначать препараты, улучшающие эрекцию?
- Я всегда был сторонником того, чтобы эти препараты пациенты принимали после консультации с врачом, который должен выявить форму, оценить причины ЭД и степень ее тяжести. Больного, конечно, надо оценивать в комплексе, учитывая его возраст, сопутствующие заболевания, половую конституцию, ритм половой жизни. Нужно выяснить, принимает ли пациент препараты, способствующие развитию ЭД.
Можно добавить, что, как показали клинические исследования, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 не оказывают отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему. Сравнение смертности в группе мужчин, принимающих эти препараты, с группой плацебо не выявило никакой разницы. Есть даже работы, которые доказывают, что эти препараты улучшают сердечно-сосудистую деятельность. Категорическим противопоказанием к применению ингибиторов фосфодиэстеразы-5 является лишь прием нитратов, используемых при терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Принимая решение о назначении препаратов, помогающих при лечении эректильной дисфункции, врач также должен понимать, что речь всегда идет не только о решении проблемы для мужчины, но и о взаимоотношениях в паре. Если мы поможем мужу, а для жены сексуальная жизнь неважна и неинтересна, то эффективность такого лечения будет значительно ниже.
Сексуальная жизнь - удел здоровых людей с нормальным отношением к жизни и интеллектом, которые при появлении проблем стараются их цивилизованно решить. Радует, что сегодня врачи могут им предложить для этого чрезвычайно эффективные средства.

Смотрите -

В случаях, когда комплексное обследование не выявило причину заболевания, лечение ЭД по определенным стандартам, учитывающим эффективность метода, безопасность, инвазивность, материальные затраты, и а также удовлетворенность пациента.

Перед началом лечения следует убедить больного о необходимости исключения вех факторов негативно влияющих эрекцию, а также нормализации образа жизни и сексуальной активности.

На стойкое излечение следует рассчитывать при психогенной ЭД (посредством рациональной психотерапии), посттравматической артериальной ЭД у молодых мужчин, при гормональных нарушениях, а также андрогенной недостаточности (за счет восстановления физиологических концентраций андрогенов в сыворотке крови назначением препарата тестостерона последней генерации).

При лечении ЭД показана этапность проведения лечебных мероприятий. Госпитализация показана только для проведения сложных диагностических мероприятий и/или оперативных вмешательств.

Существует несколько методик лечения:

1. Лекарственные препараты для перорального применения : ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. (так называемая первая линия терапии) — в настоящее время широко применяют три препарата этой группы: Силденафил (большой опыт применения); Верденафил (быстрое начало действия и меньшая зависимость от приема жирной пищи и алкоголя) и Тадалафил (длительность действия, до 36ч.)
2. Вакуум-констрикторный метод — Сущность метода заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного устройства. Увеличение притока крови обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена сжимающее накладывается кольцо, ограничивающее венозный отток. Данный метод имеет массу побочных эффектов, как боль, подкожные кровоизлияния, затруднение эякуляции и снижение чувствительности. Именно поэтому от этого метода отказывается треть пациентов.
3. Психосексуальная терапия — Каков бы не был генез ЭД, психосексуальная терапия должна быть обязательным компонентом лечения. Во всех случаях врач должен использовать своё влияние на улучшение межличностных отношений между половыми партнерами. Весьма желательно, что бы партнерша была вовлечена в процесс лечения, оптимально в качестве сотерапевта.
4. Интракавернозное введение вазоактивных лекарственных средств . Данный метод применяется при отсутствии эффекта от предыдущих двух методов. Для введения используется, в качестве монотерапии или комбинации, используется алпростадил, фентоламин, папаверин. Первоначальная доза алпростадила составляет 10 мгк после растворения в 1 мл натрия хлорида. При необходимости дозу можно увеличить вдвое. Эрекция наступает по прошествии 5-15 минут после введения, и продолжается в среднем 90 мин. Подобрав оптимальную дозу и обучив пациента манипуляции можно переходить на метод аутоинъекции (инъекции выполняются больным самостоятельно на дому) не более двух раз в неделю. Но данный метод имеет ряд противопоказаний и осложнений, о которых непременно должен знать пациент. При длительно эрекции, сохраняющейся более 4-х часов необходимо показаться врачу, который произведет пункцию кавернозных тел с аспирацией крови, а при необходимости введет минимальные дозы адреномиметических препаратов.

Последним же оплотом является хирургическое лечение

Углубленное знание анатомии и физиологии полового члена позволило разработать принципиально новые методы коррекции нарушенной эерктильной функции путем вмешательств на половом члене, в частности на его сосудах. Имплантируемые протезы с разделяющимися компонентами постепенно вытесняются однокомпонентными протезами. Однако число сторонников протезирования становится меньше в связи с совершенствованием альтернативных методов лечения, например путем инъекций сосудорасширяющих препаратов и реваскуляризации.

В настоящее время для имплантации используют два вида протеза: полужесткий и надувной. Наилучшими однокомпонентными полужесткими протезами полового члена являются подели Dynaflex, Dura II, AMS 600, Mentor Malleble, Accuform, OmniFhase или DuraPhase. Чаще всего используются последние из названных моделей. Перед операцией подбирают протезы несколько размеров и калибровочную линейку и запечатывают их в стерильные пакеты или погружают в раствор эритромицина (500мг на 500 мл физраствора).

Доступы. Несмотря на то, что большинства урологов предпочитают остальным доступам — субкорональный, пеноскротальный (или подлобковый) доступ к пещеристым телам, некоторые, все же, предпочитают надлобковый , промежностный , тыльный (или вентральный) , срединные доступы. К сожалению последние из перечисленных доступовимеют значительные минусы: имплантация промежностным доступом требует большего количества времени и чаще чревато осложнениями раневой инфекцией в связи с близостью заднего прохода к области операции; пересечение лимфатических сосудов при тыльном разрезе может привести к оттеку полового члена. При дистальном доступе иногда развивается частичная потеря чувствительности головки, даже если удается не повредить срединный тыльный нерв. Следует также отметить, что циркумцизия не является обязательной, и даже нежелательна, так как повышает риск инфекции.

Предоперационная подготовка пациента начинается за день до операции. Накануне вечером и утром в день операции больной должен в течении 10 минут обрабатывать наружные половые органы раствором повидон-йода и каждые 4 часа вводить в ноздри крем содержащий антибиотик (следует заметить, что парентеральное введение антибиотиков начинается за день до и еще 3 дня после операции.). Более подробно с предоперационной подготовкой можно познакомиться здесь. «Операционное поле гениталий подлежит тщательному выбриванию и 10-ти минутной обработке повидон-йодом. В устье мочеиспускательного канала вводят 3 мл раствора бацитрацина с неомицином, после чего пережимают головку члена специальным зажимом. Перед операцией внутривенно вводят антибиотик.»

Заинтересовавшиеся лица могут найти более подробное описание методик проведения операций здесь

ВЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП – обезболивание. Операцию выполняют под местной анестезией (производят блокаду нервов полового члена). Разрез проходит по срединному шву полового члена дистальнее пеноскротального соединения длиной 4-5 см (хотя возможен и поперечный разрез).

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП – обезболивание . Операцию проводят под общей анестезией. Операционное поле отграничивают от заднего прохода стерильным пластиковым материалом, который должен быть надежно приклеен и подшит к коже. Разрез продольный или перевернутый U-образный.

СУБКОРОНАЛЬНЫЙ ДОСТУП — доступ весьма удобен для имплантации протезов AMS 600, Mentor Malleable и Accuform, а также Dura II. К сожалению, в ряде случаев, использование данного доступа приводит к частичной потере чувствительности в области головки полового члена.Обезболивание – местное, проводится путем введения 10 мл 0,25% лидокаина под мясистую фасцию вокруг основания полового члена и 5 мл под кожу проксимальнее венца.Разрез поперечный, на 1 см проксимальнее венечной борозды по тыльной поверхности полового члена.

ТЫЛЬНЫЙ ДОСТУП – одиночный разрез на тыльной поверхности полового члена, ближе к основанию. Анестезия местная.

ВЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП (доступ Малкеги) – анестезия местная – блокируют нервы полового члена 1% раствором лидокаина на основание полового члена накладывается жгут и через иглу-бабочку в одно из пещеристых тел вводят еще 20-25 мл раствора лидокаина, после чего жгут снимают.Разрез проводят по вентральной поверхности, ближе к основанию полового члена, длиной 4-5 см.

ЛОБКОВЫЙ ДОСТУП – поперечный разрез непосредственно под нижней границей лобкового симфиза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПОЛОВЫЕ АКТЫ ВОЗМОЖНЫ ТОЛЬКО СПУСТЯ 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ!!! Прошу особо обратить на это внимание, так как это позволить вам снизить риск возникновение такого послеоперационного осложнения как Эрозия пещеристого тела, которое может также возникнуть при излишнем расширении канала для протеза. Длительные боли или Искривление полового члена могут возникнуть при имплантации слишком длинного протеза. Наиболее серьезным осложнением, влекущим за собой удаление имплантата, является Инфекция . Частенько встречается такое осложнение как Задержка мочи, требующее катетеризацию мочевого пузыря и применения?-блокаторов. При короткой крайней плоти, не закрывающей головку полностью, наблюдается Парафимоз , при котором прибегают к продольному рассечению крайней плоти с тыльной стороны. Иногда поступают жалобы на боль во время полового акта и вне его. Лишь в редких случаях это может повлечь удаление протеза. У таких больных в холодную погоду «мерзнет» головка полового члена.

При написании этой статьи использованы материалы из статей размещённых в Интернете, в частности, материалы из Википедии, из статьи размещённой в журнале Провизор "Выбор оптимального препарата для лечения гипертензии у мужчин", из статьи в журнале Здоровье Украины "Репродуктивное здоровье мужчин: болезни, которые легко предупредить и сложно вылечить", размещенной на сайте www.health-ua.org, из статьи И.И. Горпинченко "Мужской гипогонадизм: клиника и лечение", из статьи Р.Е. Барабанова "Профилактика импотенции", из статьи "Лечение эректильной дисфункции" на сайте "Я - здоров. ру", из справочника лекарственных средств "Видаль", из книги профессора Пака Чжэ Ву "Сам себе Су Джок Доктор"и других сайтов, размещённых в Интернете, а также на основании моего опыта врача - рефлексотерапевта.

Эректильная дисфункция (ЭД). Импотенция – нарушение эрекции полового члена, половое бессилие, которое проявляется в неспособности мужчины совершить половой акт. Эректильной дисфункцией, согласно статистике, страдает каждый десятый мужчина. Чаще всего ЭД развивается у мужчин после 45 лет, но она встречается и у молодых мужчин.

Нарушения эрекции часто приводят к глубокой психологической депрессии, создаёт дисгармонию в сексуальных отношениях, разрушает семейные отношения.

1. Психологические проблемы , составляют 20% от общей численности

2. Малоподвижный образ жизни. При отсутствии физических нагрузок снижается кровоснабжение органов и тканей, в том числе, половых органов. Богатая кислородом артериальная кровь не поступает в кровеносные сосуды полового члена. Это нарушает эрекцию. Половая активность мужчины снижается.

В сосудах и тканях малого таза возникает застой лимфы и крови, развивается кислородное голодание (ишемия) мужских половых органов, снижается местный иммунитет, развиваются воспалительные и опухолевые процессы в мочеполовой системе.

При острых воспалительных процессах в мочеполовой сфере большинство мужчин обращается к врачам - венерологам, урологам и получает адекватное лечение.

Однако вялотекущие хронические воспаления мочеполовой системы мужчин практически не беспокоят. Но хронические воспаления разрушают пещеристые тела полового члена и предстательную железу .

Пещеристые тела утрачивают свою упругость, эластичность и способность нормально наполняться кровью. Эрекция ослабевает, пропадает, появляется страх неспособности полового акта.

Предстательная железа (простата) – орган, вырабатывающий простатический сок для сперматозоидов, составляющий основу спермы. Расположена простата под мочевым пузырём, охватывает кольцом выход из мочевого пузыря.

В простате хроническое воспаление прогрессирует без симптомов или они выражены минимально и не беспокоят мужчину. Возникают лёгкие боли, рези, чувство тяжести, дискомфорт внизу живота, над лобком и в промежности. Но этих симптомов может и не быть.

Простатит может создать предпосылку для развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) . ДГПЖ обычно развивается у мужчин после 40 лет. Простатит при этом является фактором запуска и развития заболевания.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы это доброкачественная опухоль, которая с течением времени увеличивается в размерах, сдавливает мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

При этом появляется затруднённое мочеиспускание, слабый напор струи при мочеиспускании, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание ночью, которые вынуждают мужчину по нескольку раз посещать туалет ночью и резко снижается потенция. ДГПЖ может переродиться в тяжёлое онкологическое заболевание – рак предстательной железы.

О хронических инфекциях следует рассказать подробнее. В последние годы появился термин Инфекции, передающиеся преимущественно половым путём (ИППП). Это группа заболеваний, передающихся преимущественно половым путём.

Заражение этими инфекциями может произойти при генитальном, оральном, анальном видах секса. Возбудители инфекций могут быть в половых путях, во рту, в заднем проходе, в глазах. Заболевания протекают долго и часто незаметно. Это может быть причиной заражения своего полового партнёра.

ВИЧ – инфекция, вызывающая СПИД, и сифилис передаются не только половым путём, но и через кровь.

При несвоевременном обращении к врачу заболевания становятся хроническими, вызывают различные воспалительные заболевания, бесплодие у мужчин, да и у женщин.

Симптомы ИППП у мужчин:
- выделения из мочеиспускательного канала, которые могут быть белые, слизистые, зелёные, пенистые, с запахом и без него;
- зуд, боль и жжение в мочеиспускательном канале;
- учащённые позывы на мочеиспускание;
- боли над лобком, в промежности, паховой области, в яичках, в области ануса;
- может быть повышение температуры тела.

Осложнения ИППП у мужчин:

Хронический уретрит – воспаление мочеиспускательного канала;

Хронический простатит – воспаление предстательной железы;

Хронический колликулит – воспаление семенного бугорка;

Хронический везикулит – воспаление семенных пузырьков;

Хронический орхит – воспаление яичка;

Хронический эпидидимит – воспаление придатка яичка.

Все перечисленные заболевания могут привести к бесплодию и импотенции.
При ИППП не может быть самоизлечения. Нельзя заниматься самолечением и считать, что это «от простуды» или от переохлаждения или от того, что «грязь попала». Только своевременное обращение к врачу – венерологу или урологу будет способствовать восстановлению здоровья.

Меры профилактики и защиты от ИППП:

Обоюдная супружеская верность, моральная чистота, недопущение слишком ранней половой жизни вне брака;

Не допускать случайных половых связей;

Использовать презерватив – классическое средство профилактики ИППП, но следует знать, что он не защищает на 100% от венерических заболеваний;

Соблюдать правила личной гигиены в интимной жизни и требовать того же от партнёра;

Сделать своё половое поведение безопасным, ограничить до минимума число половых партнёров. Этот совет касается лиц любой сексуальной ориентации, так как ИППП передаётся при любых видах секса.

Следует помнить и о таких инфекционных заболеваниях, как эпидемический паротит (свинка) и ветряная оспа. Этими инфекциями чаще болеют дети. Эти инфекции могут осложняться воспалением яичка (орхитом) с последующим развитием бесплодия и возможной ЭД.

4. Курение - вызывает спазм и повреждение кровеносных сосудов, в том

Кроме того, слабое развитие вторичных половых признаков: отсутствие роста волос на лице и теле, рост волос на лобке по женскому типу, недоразвитие наружных половых органов – половой член малых размеров, депигментация недоразвитой мошонки, яички малых размеров, предстательная железа недоразвита, высокий голос.

Если гипогонадизм развивается из – за недостаточности андрогенов после полового созревания, то признаки следующие: мышечная атрофия, ожирение по женскому типу, остеопороз, анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов крови), малый объём вырабатываемой спермы, снижение либидо (полового влечения), атрофия предстательной железы, размеры полового члена сохранены, форма и пигментация мошонки сохранены.

Доброкачественная опухоль гипофиза – аденома способствует повышенной выработке гормона пролактина – гиперпролактинэмии. Это также нарушает выработку тестостерона и приводит к стойкой импотенции.

При вторичном гипогонадизме, кроме признаков недостатка тестостерона, часто наблюдается ожирение и признаки недостаточности других желёз внутренней секреции – щитовидной, коры надпочечников из – за выпадения гормонообразущих функций гипофиза. В этих случаях половое влечение и потенция отсутствуют, развивается бесплодие, вегетативно – сосудистые расстройства.

Выделяется и гипогонадизм стареющих мужчин. У них развивается частичная андрогенная недостаточность - недостаток тестостерона и патологический климакс. Гипофиз при этом недостаточно вырабатывает лютеинизирующий и фолликулстимулирующий гормоны, заставляющие яички вырабатывать тестостерон и сперму в достаточном количестве. Повышается также уровень женских половых гормонов вырабатываемых печенью у мужчин.

При гипогонадизме у стареющих мужчин проявляются следующие синдромы.

А. Психоэмоциональный. Снижается способность к продуктивному мышлению, ослабляется память и внимание, повышается раздражительность и утомляемость, ухудшается общее самочувствие, снижается работоспособность.

Б. Вегетососудистый . Появляется чувство жара (приливы), колебания артериального давления, головокружение, внезапное покраснение лица и верхней части туловища.

В. Сексуальный. Изменение либидо (снижение, отсутствие, извращение), снижение эрекции, увеличение длительности полового акта вплоть до отсутствия эякуляции, ослабление оргазма.

Г. Соматический . Остеопороз, увеличение веса за счёт внутреннего ожирения, гинекомастия, снижение мышечной массы и физической силы, истончение и атрофия кожи.

Д. Урогенитальный. Признаки обструкции нижних мочевыводящих путей – развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомы), атония мошонки, гипоплазия (уменьшение размеров) яичек, атония предстательной железы.

В диагностике гипогонадизма важное значение имеет определение тестостерона, лютеинизирующего, фолликулстимулирующего гормонов, пролактина. Лабораторная диагностика гипогонадизма включает исследование эякулята.

Для гипогонадизма характерно снижение объёма эякулята и концентрации сперматозоидов, повышение количества патологически изменённых форм и неподвижных сперматозоидов. Для диагностики гипогонадизма определяют уровень фруктозы, лимонной кислоты и цинка в эякуляте, а также определяется количество лецитиновых зёрен.

Мужчины, страдающие гипогонадизмом должны обращаться за медпомощью и лечиться у врачей эндокринолога и андролога.
Лечение мужского гипогонадизма включает начальную коррекцию гормональных нарушений негормональными средствами: диета, витаминотерапия, биологические стимуляторы, тканевые препараты. Заместительная гормональная терапия тестостероном и его аналогами назначается только лечащим врачом после обследования пациента.

8. Тяжёлые общесоматические неинфекционные заболевания: болезни сердечно – сосудистой системы, почек, печени, головного и спинного мозга, опухоли, сахарный диабет значительно снижают половую функцию и приводят к ЭД. Общее истощение организма, нарушение гормонального фона, расстройство кровообращения и обмена веществ часто нарушают потенцию и приводят к бесплодию.

ЭД в первую очередь связывают с сердечно – сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертензией, атеросклерозом и сахарным диабетом.

Ослабление эрекции часто вызывает повышенное АД. Даже при отсутствии атеросклероза при длительной неконтролируемой артериальной гипертензии стенки артерий теряют эластичность, и сосуды оказываются неспособными снабжать половой член необходимым количеством крови. Происходит и усиление процессов свободно – радикального окисления в тканях полового члена.

При атеросклерозе повышается уровень холестерина в крови, формируются атеросклеротические бляшки в сосудах, в том числе и в тонких сосудах, снабжающих половой член. Появляется недостаточный приток крови в орган, развивается ЭД, которая составляет 40% случаев ЭД у мужчин.

При сахарном диабете повышается уровень глюкозы крови. Кровь сгущается, и доставка её к сосудам половых органов затрудняется, нарушается микроциркуляция крови во всём организме, в том числе и в половых органах, возникает ЭД.

9. Детские и врождённые заболевания могут давать до 70% мужского бесплодия и вызывать ЭД. Это такие заболевания, как крипторхизм, варикоцеле, паховая грыжа, водянка яичка, орхит – воспаление яичек, как результат перенесенной свинки или ветряной оспы, перекрут яичка.

Следует ежегодно проводить мальчикам профилактический осмотр у детского хирурга, уролога или андролога с целью возможного выявления указанных заболеваний.

10. Лекарственные препараты также могут вызывать ЭД. К ним относятся кортикостероиды, противосудорожные препараты, альфа и бета – адреноблокаторы, цитостатики (противоопухолевые препараты), нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, препараты, снижающие артериальное давление.

Эти препараты:

Уменьшают либидо путём угнетения центральной нервной системы, уменьшения уровня тестостерона, развития дисфории – пониженного настроения;

Нарушается эрекция, например, при снижении системного артериального давления;

Нарушается эякуляция и оргазм;

Создают лекарственный приапизм с последующей стойкой ЭД, вследствие приёма некоторых лекарств, например, празозина. Приапизм – длительная более 6 часов болезненная патологическая эрекция без полового влечения и не прекращающаяся после полового акта. При этом нарушается отток крови из каверн – пещеристых тел полового члена.

Наиболее часто в 12 – 15% ЭД развивается при лечении артериальной гипертензии. Так симпатолитики – резерпин, раунатин, октадин снижают либидо, ухудшают эрекцию и нарушают эякуляцию. А если их используют в комплексе с мочегонными средствами, то ЭД составляет от 35 до 48% от общего числа лечившихся от артериальной гипертензии.

Мужчинам, страдающим артериальной гипертензией следует подбирать лекарственные средства с учётом сохранения их половой функции. Так при артериальной гипертензии можно назначать не снижающие половую функцию антагонисты кальция, например, верапамил, и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, например, лизиноприл, диротон.

Дигоксин, мочегонные препараты из группы тиазида, адреноблокаторы, клонидин, метилдопа, лекарственные препараты, снижающие холестерин ослабляют эрекцию, снижают либидо и вызывают ЭД. Длительный приём диуретика спиронолактона более трёх месяцев приводит к развитию импотенции и гинекомастии.

Длительный приём димедрола и других антигистаминных препаратов приводит к общей утомляемости, сонливости, ослаблению либидо и ЭД.

Нейролептики снижают либидо, кроме галоперидола, усиливающего либидо.

Антидепрессанты, транквилизаторы, барбитураты (снотворные препараты), препараты брома снижают либидо и потенцию.

Препараты для лечения Паркинсонизма угнетают половую функцию и вызывают ЭД.

Нарушения половой функции наблюдаются при лечении противотуберкулёзными и противоопухолевыми препаратами.

Лечение женскими половыми гормонами может негативно отразиться на сексуальности. Введение женских половых гормонов (эстрогенов) или даже их местное применение приводит к снижению уровня тестостерона, ослаблению либидо, эрекции и ослаблению оргазма.

11. Профессиональные вредности. Мужское бесплодие и ЭД часто бывает у мужчин, работающих в условиях повышенных температур, ионизирующего излучения, токсических веществ и регулярного подъёма тяжестей. Выработка спермы угнетается при постоянном ношении мобильных телефонов на поясе и в области гениталий.

12. Физические травмы. Ушибы, разрывы, порезы и другие механические травмы половых органов (полового члена, яичек, предстательной железы, семявыносящих протоков) приводят к нарушению потенции, и бесплодию из – за разрушения ткани, нарушения кровообращения, развития воспалительных изменений и образования спаек.

13. Воздействие высоких температур. Частые и длительные пребывания в парной, работы в горячих цехах, продолжительный лихорадочный период при инфекционных заболеваниях (ангине, пневмонии, гриппе) и аналогичные экстремальные ситуации, связанные с пребыванием в зонах с высокими температурами уменьшают образование сперматозоидов и снижают их качество, могут привести к бесплодию. Так после сауны или длительной лихорадки показатели спермограммы приходят к норме через 5 недель.

Профилактика и возможное лечение импотенции.

Большинству мужчин, страдающих импотенцией можно помочь. Этим занимаются врачи урологи, андрологи, сексопатологи. Только врач способен определить причину ЭД и порекомендовать подходящее лечение. Современная медицина предлагает разные методы решения этих деликатных проблем.

Диета при ЭД оказывает мощное профилактическое оздоравливающее влияние. Питание должно быть сбалансированным, продукты должны иметь восстанавливающие свойства. Пища мужчин должна содержать белки, жиры, углеводы, как основу питания. В рацион питания должно включаться нежирное мясо и жиры, как источник холестерина, из которого синтезируется тестостерон.

Желательно употребление следующих продуктов: сыворотка, кислое козье молоко (можно коровье молоко, но эффект будет слабее), мёд, просо, масло растительное, помидоры, пивные дрожжи, морковь, плоды шиповника, сельдерей, чеснок, лук репчатый, сушеные финики, миндаль, фисташки, грецкие орехи.

В организм должен поступать цинк в достаточном количестве, который нужен для синтеза тестостерона. Цинк содержится в баранине, в морепродуктах (кальмары, мидии, креветки), рыбе (лосось, форель, сайра), устрицах, орехах (грецкий орех, арахис, фисташки, миндаль), тыквенных и подсолнечных семечках. Можно принимать и медикаментозные цинк – содержащие комплексы, продающиеся в аптеках.

Другие минералы, участвующие в синтезе тестостерона: селен, магний, кальций.

Селен в очень малых количествах содержится в любом растении, но оптимальное его количество содержится пивных дрожжах и чесноке.

Магний содержится в различных орехах, зелени, овсяных хлопьях, зелёном горошке, шоколаде, какао, кукурузе.

Кальций содержится в яблоках, зелёном горошке, цельных зёрнах пшеницы, свежих огурцах, во всех видах капусты, сельдерее, салате, редисе, твороге, белых сырах.

Чтобы уровень тестостерона удерживался в норме, мужчинам необходима умеренная физическая нагрузка – занятия в спортзале с отягощениями, работа на дачном участке. Это профилактические мероприятия.

Половые гормоны синтезируются в фазе глубокого сна. Постоянное недосыпание снижает уровень тестостерона в крови, поэтому мужчинам необходим сон не менее 7 – 8 часов в полной тишине и темноте. Достаточный хороший сон является профилактикой импотенции.

Медикаментозное лечение ЭД.

Лечение ЭД андрогенами назначает лечащий врач уролог, андролог, сексопатолог.
Открытие таких медикаментов, как силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра) восстановило сексуальную жизнь многих мужчин и решило их проблемы. Эти препараты увеличивают приток крови и способствуют наполнению кровью пещеристых тел полового члена, дают эффективную эрекцию.

Пациенты, у которых есть сердечно – сосудистые заболевания, эти препараты должны использовать с осторожностью и начинать их приём следует с малых доз. Мужчинам, принимающим нитраты, использовать эти препараты нельзя.

Для лечения ЭД, вызванной хроническим воспалением предстательной железы, может использоваться массаж предстательной железы. Массаж её проводится пальцем через анальное отверстие.

Такой массаж используется для стимуляции предстательной железы, стимулирует приток крови к предстательной железе, уменьшает её воспаление, помогает избавиться от болей и дискомфорта в области гениталий, помогает справиться с ЭД и снижает риск развития рака предстательной железы. Проводить такой массаж может только медработник, владеющий техникой выполнения массажа или врач уролог, андролог, сексопатолог.

Используются для устранения ЭД гормональные инъекции непосредственно в область пениса. Но научиться их делать нужно у лечащего врача.

В случаях, не подлежащих консервативному лечению, проводится хирургическая коррекция ЭД. В пенис вставляются подобные насосу устройства, что позволяет их владельцу буквально включать и выключать эрекцию по желанию.

Многие мужчины стесняются обратиться к врачу по поводу импотенции, но это неправильно. Поговорив об этом с доктором, они имеют все шансы на улучшение и восстановление сексуальной жизни.

Приведу примеры лечения импотенции народными средствами.

Лечение импотенции медовым бальзамом. Для его приготовления возьмите по 250 граммов измельчённых листьев алоэ, мёда и кагора. Всё тщательно перемешайте и дайте настояться 5 – 6 дней, желательно в холодильнике. После настой процедите. Принимать это средство 3 раза в день до еды в течение 1 месяца. Начинать приём с чайной ложки 3 раза в день, дозу увеличить постепенно до 1 столовой ложки. После недельного перерыва курс лечения можно повторить.

Лечение импотенции мумиё. Мумиё помогает при импотенции, как общеукрепляющее средство. Возьмите 2 грамма мумиё и растворите в 150 мл воды. Принимать средство следует каждое утро перед едой по 1 столовой ложке 10 дней. После пятидневного перерыва десятидневный курс лечения можно повторить.
На повторный курс лечения кроме мумиё нужно прибавить ещё мёд. Нужно сделать 2 раствора: по 2 грамма мумиё растворите в 150мл воды и в 150мл мёда. Мумиё необходимо принимать также по утрам, а медовый раствор - перед сном по 1 столовой ложке. После делается перерыв 10 дней. Потом нужно провести третью десятидневку лечения. После десятидневного перерыва дозу мумиё нужно удвоить, то есть брать по 4 грамма мумиё на воду и мёд.

Лечение импотенции травами. Для лечения импотенции используют травяной сбор, который увеличивает потенцию. Возьмите по 5 чайных ложек клевера, мяты, крапивы и зверобоя высыпьте в термос, залейте кипятком и дайте настояться 20 минут. Принимать следует по 1 стакану настоя 3 - 4 раза в день.

Лечение импотенции железницей (горлянкой белоцветной) . Очень хорошо помогает. Возьмите 4 столовых ложки железницы и поллитра натурального виноградного вина. В вине прокипятите траву в течение 5 минут, а через полчаса можно принимать состав по 50 мл перед сном.

Повышение потенции у мужчин. Для этого нужно каждый день употреблять стакан грецких орехов, запивая их козьим молоком. Повышается потенция и сексуальное влечение. Орехи следует съедать за 2 – 3 приёма, например, по полстакана утром и по полстакана вечером. Курс повышения потенции у мужчин составляет 4 недели.

Упражнения для повышения потенции.

Ежедневно делайте упражнения для повышения потенции.

1.Сядьте, сделайте большой вдох, на выдохе напрягите мышцы ануса. Затем расслабьтесь. Начинать нужно с 20 – 30 секунд, впоследствии довести постоянное напряжение до трёх – пяти минут. Чем сильнее вы разовьёте эти мышцы, тем сильнее будет ваша потенция, эрекция и оргазм. Развитие мышц ануса – это одна из методик народного лечения импотенции.

2. «Поза лотоса» (свастикасана). Это удобная поза, в которой

Задержите дыхание до того момента, пока не почувствуете сильное напряжение. По окончании этого упражнения ноги нужно медленно опустить. Выполнение упражнения начинать с двух минут и постепенно доводить время до 30 минут.

Это упражнение считается лекарством от всех болезней, значительно улучшает общее состояние тела, повышает жизненную силу и интеллект, оказывает лечебное воздействие на заболевания печени и кишечника, становится гибким позвоночник, улучшается кровообращение в спинном мозге, тонизируется нервная система, улучшается работоспособность.
Рефлексотерапия в быту может помочь при импотенции, если она является следствием стресса, невроза, физического и психического напряжения. Особенно эффективны в этих случаях приёмы Су Джок терапии.

Воздействовать при импотенции надо на энергетические точки стоп, точки соответствия гипофизу, надпочечникам, половым органам, почкам пупку, пояснице.


Вне зависимости от причин возникновения импотенции лечебное воздействие необходимо начинать с прогревания энергетических точек на инь – поверхностях стоп. Лучше всего это делать полынной сигарой, которую нужно поджигать и клюющим методом «вверх – вниз» прогревать точки соответствия.

После прогревания точек на них следует поставить семена укропа, петрушки, лука, сельдерея, ягоды можжевельника и закрепить их пластырем. На точки соответствия можно ставить любые части этих растений, так как они в целом усиливают сексуальную активность.

На точки соответствия под пластырь можно поставить срезы зубчика чеснока или лука, так как они усиливают потенцию. Семена меняйте ежедневно после прогревания точек ставьте свежие. Старайтесь, чтобы на стопах постоянно находились семена в точках соответствия половым органам, почкам, пояснице.

Для стимуляции работы половых желёз, вырабатывающих мужские половые гормоны, делайте массаж точек соответствия гипофизу, надпочечникам и яичкам.

Мужчины, сохраняйте и поддерживайте на должном уровне свою половую функцию, живите в радости, дарите эту радость и свою любовь женщинам! Будьте настоящими мужчинами!

Думаю, что эта статья заинтересует и поможет вам. Свои отзывы и рецепты сохранения и лечения мужской состоятельности публикуйте в комментариях.

Доста Н.И., Вальвачев А.А.

Успехи в научных и клинических исследованиях эректильной дисфункции (ЭД) , полученные в течение последних 15 лет, привели к появлению новых направлений лечения ЭД, включая новые фармакологические средства для внутрикавернозного, интрауретрального, а, позже, и орального использования (1). Ранее широко используемые различные восстановительные сосудистые операции в последнее время ассоциируется со слабыми результатами в отдаленном периоде наблюдения. В результате этого стратегия лечения ЭД в настоящее время значительно изменилась(4). Последние данные об эффективности и безопасности оральных препаратов для лечения ЭД, а также ввиду огромного интереса средств массовой информации к этой области, привели к увеличивающемуся количеству мужчин, ищущих помощь для лечения ЭД . Много врачей без базовых знаний и клинического опыта диагностики и лечения ЭД охвачены только одной целью - принятие решения относительно лечения этих мужчин. Поэтому, многие пациенты с ЭД могут подвергаться недостаточному, а некоторые из них вообще никакому обследованию до назначения им какого-либо лечения. В некоторых случаях мужчины без ЭД могут искать лечение, чтобы увеличить их как бы пошатнувшуюся половую активность. При таких обстоятельствах, основная болезнь, вызывающая симптомы (то есть ЭД и другие), могут оставаться не замеченными и не подвергаться лечению.
Первичная цель лечебной стратегии у пациентов с ЭД заключается в излечении ее симптомов. Поскольку ЭД нередко может ассоциироваться с видоизмененными или обратимыми факторами риска, включая стиль жизни или факторы, связанные с приемом лекарств, которые необходимо изменить до или вместе с назначением специфического лечения, ЭД в этих случаях может лечиться достаточно успешно имеющимися в распоряжении лекарственными препаратами, но они могут быть абсолютно неэффективными при наличии неликвидированных скрытых проблем (факторов риска). ЭД можно лечить вполне успешно, используя имеющиеся признанные методы лечения, однако, нужно подчеркнуть, что не всегда она может быть вылечена до конца. Исключение составляют психогенная ЭД, посттравматическая сосудистая эректильная дисфункция у молодых мужчин и ЭД при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия)(4). Это говорит о том, что лечебная стратегия при ЭД должна быть структурированной и включать в себя такие требования, как: эффективность, безопасность, инвазивность и стоимость, а так же предпочтения пациента.

Гормональные причины и лечебная тактика
Дефицит тестостерона может быть результатом первичной тестикулярной недостаточности или вторичной, по причине заболеваний гипофиза, гипоталамуса, включая функционально-активную опухоль гипофиза, приводящую к гиперпролактинемии.
Заместительная терапия тестостероном (внутримышечный, или трансдермальный) эффективна, но может использоваться только после того, как все другие возможные эндокринологические методы лечения не эффективны. Заместительная терапия тестостером противопоказана мужчинам, в анамнезе которых имеет место рак простаты. До заместительной терапии тестостероном необходимо провести обследование простаты, включая ПСА, а так же функцию печени.
У мужчин с нарушением коронарного кровообращения заместительная терапия тестостероном не противопоказана, но необходимо следить за уровнем гематокрита, который у больных с сердечной недостаточностью может увеличиться и в этом случае терапия должна быть приостановлена (2).

Посттравматическая ЭД с поражением сосудов у молодых пациентов
У молодых пациентов с тазовой или перинеальной травмой, хирургическое вмешательство на сосудах имеет успех в 60-70 % случаях. Поражение сосудов необходимо диагностировать путем проведения дуплексной сонографии и требуется подтверждение фармако-артериографией. Сосудистая хирургия для лечения вено-обтурирующей дисфункции больше не рекомендуется из-за не удовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде (14).

Психосексуальные рекомендации и терапия
Пациентам с психическими проблемами должна проводиться психотерапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения, но замечено, что больший успех имеет комбинированная терапия(3). В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (4) лечение эректильной дисфункции делиться на три линии. Первая линия включает медикаментозное лечение, терапия второй линии предполагает использование лекарств для внутрикавернозного и внутриуретрального введения и терапия третьей линии означает использование хирургического лечения: внутрикавернозное протезирование и сосудистые операции.

Терапия первой линии

Медикаментозное лечение

В настоящее время на рынке лекарственных средств, одобренных Европейским Агентством Лекарств и Американским Фармкомитетом с доказанной эффективностью и безопасностью для лечения ЭД находятся три мощных селективных ингибитора ФДЭ – силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил.
Силденафил - первый ингибитор ФДЭ-5 . Больше чем 20 миллионов мужчин лечились в течение 6-лет в процессе его апробации. Эффективность была доказана (эрекция с ригидностью, достаточной для влагалищного проникновения) через 30-60 минут после принятия препарата. Его эффективность снижается после принятия жирной пищи из-за удлинения времени всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте. Применяются дозы в размере 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая стартовая доза - 50 мг и она должна быть приспособлена согласно реакции пациента, а так же побочным эффектам. Действует Силденафил в течение 12 часов.
В исследованиях проводимых в течение 24 недель лечения, об адекватной эрекции сообщили 56 %, 77 % и 84 % мужчин, получающих препарат в дозах 25, 50 и 100 мг, соответственно, по сравнению с 25 % мужчин, получающих плацебо (1), то есть Силденафил статистически улучшил половую функцию у большинства пациентов и с повышением дозы препарата она становилась лучше.
Лечение Силденафилом почти в каждой подгруппе пациентов с ЭД было успешным. 66.6 % пациентов, страдающих сахарным диабетом, сообщили о том, что эрекция улучшилась, а у 63% из них был успешный половой акт, по сравнению с 28.6 % и 33 % мужчин, получающих плацебо (6). 76 % больных после радикальной простатэктомии ответили на Силденафил нормальной эрекцией (7).
Тадалафил проявляет свою эффективность через 30 минут после принятия его внутрь, но его пиковое действие ожидается приблизительно через 2 часа. Эффективность препарата поддерживается в течение 36 часов (8), причем, не зависит от приема пищи. Применяется в дозах на 10 и 20 мг. Рекомендуемая стартовая доза - 10 мг должна быть адаптирована согласно реакции пациента и побочным эффектам.
В 12 недельных исследованиях реакции на дозу, об улучшении эрекции сообщили 67 % и 81 % мужчин, получающих препарат в дозе 10 мг и 20 мг по сравнению с 35 % мужчин, поучавших плацебо(13). Эти результаты были подтверждены в постмаркетинговых исследованиях (8). Тадалафил так же улучшал половую функцию у некоторых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Так, 64 % пациентов страдающих сахарным диабетом сообщили об адекватных эрекциях, по сравнению с 25 % пациентов в контрольной группе (9). У больных после радикальной простатэктомии средний процент эффективного использования препарата был 54 %.
Варденафил проявляет свою эффективность через 30 минут после принятия его внутрь. Его эффект не снижается после принятия тяжелой жирной пищи и алкоголя. Применяется препарат в дозах 5,10 и 20 мг. Рекомендованная стартовая доза - 10 мг должна быть адаптирована с учетом реакции пациента и побочным эффектам. In vitro Варденафил в 10 раз более мощный чем Силденафил (10). Побочные действия варденофила не являются выраженными и носят проходящий характер(11).
В 12 недельных исследованиях зависимости реакции от дозы, об улучшении эрекции сообщили 66 %, 76 % и 80 % мужчин, получающих 5 мг, 10 мг и 20 мг Варденафила, соответственно, по сравнению с 30 % мужчин, получающих плацебо (12).
Препарат также проявил эффективность у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Так, 72 % мужчин, страдающих сахарным диабетом и получавших варденафил сообщили об адекватных эрекциях, по сравнению с 13 % пациентов контрольной группы(48). У больных после радикальной простатэктомии, средний процент эффективного использования 20 мг Варданафила составил 74 % (13).
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями применение ингибиторов ФДЭ-5, со стабильной стенокардией не вызвало ишемизирования миокарда (50-52). Но если пациент принимает нитраты лечение ингибиторами ФДЭ-5 противопоказано, так как это может привести к падению артериального давления. Даже если у пациента начинается приступ стенокардии, а незадолго до этого он принимал один из ингибиторов ФДЭ-5, прием нитратов противопоказан, более того необходимо воздержаться от их применения в течении 24 часов после приема Силденафила и Варденафила, и 48 часов после приема Тадалафила, учитывая период полувыведения препаратов.
Совместное назначение ингибиторов ФДЭ-5 с гипотензивными средствами (с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, блокаторами кальциевых каналов, мочегоннми средствами) может привести к незначительному повышению артериального давления, что является несущественным для пациента. В целом, для больных, получающих гипотензивную терапию противопоказаний для назначения ингибиторов ФДЭ-5 нет, даже если проводиться комбинированное лечение артериальной гипертензии.
Необходимо учитывать, что применение ингибиторов ФДЭ-5 с альфа-блокаторами иногда может привести к снижению артериального давления. Рекомендовано принимать Силденафил в дозе 50 или 100 мг только после 4 часов после приема альфа- блокатора. В США одновременный прием ингибиторов ФДЭ-5 и альфа - блокаторов запрещен. Однако, совместное назначение Варденафила с Тамсулозином не вызывает существенной гипотензии (14). Вообще же, взаимодействие ингибиторов ФДЭ-5 и альфа -блокаторов, представляется весьма значимым вопросом, поскольку альфаадреноблокаторы занимают ведущее место в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и вообще симптомов нижних мочевых путей, при которых у большинсва мужчин имеет место нарушение эректильной функции.
Апоморфин - центрально действующее лекарственное средство (агонист допамина), который улучшает эректильную функцию (15,16). Применяется Апоморфин под язык в дозах по 2 или 3 мг. Апоморфин одобрен для лечения ЭД в нескольких странах.
Эффективность использования апоморфина варьирует от 28.5 % до 55 % (17-19). Из-за быстрого всасывания препарата, у 71 % пациентов эрекция достигается в течение 20 минут. Из побочных реакций на препарат - тошнота (7 %), головная боль (6.8 %) и головокружение (4.4 %) (18), носят умеренный характер. Тяжелые побочные явления являются чрезвычайно редкими (<0.2 %) (20). Прием апоморфина не противопоказан мужчинам, получающим нитраты, гипотензивные средства всех классов(21). Препарат не усиливает либидо, а улучшает качество оргазма (22).
Сравнительные исследования ясно показывают, что апоморфин гораздо менее эффективен чем силденафил, тадалафил и варденафил. (22). Самый большой положительный момент в использовании апоморфина – это его безопасность, связанная с его наименьшим профилем побочных явлений (23), поэтому он может использоваться для лечения ЭД у мужчин, которым противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5.

Другие препараты для лечения ЭД

В лечении ЭД проявляют определенную эффективность некоторые другие препараты(23).
Йохимбин - центрально и периферически активный альфа2 адренергический антагонист, используемый как возбуждающее средство в течение почти столетия.
Делеквамин - более селективный альфа2 антагонист чем Йохимбин.
Тразодон - ингибитор репоглощения серотонина (антидепрессант), прием которого может привести к приапизму, так как препарат не является селективным адренергическим антагонистом в гладкомышечных клетках. L-аргинин - донор оксида азота, антагонист опиоидных рецепторов.
Корейский Красный Женьшень - в настоящее время механизм действия неизвестен до конца (хотя, возможно, может действовать как донор оксида азота).
Фентоламин в форме для орального применения (не селективный адренергический антагонист) проходит фазу клинические испытания (24).
В ходе рандомизированных исследований было выявлено, что эффективность Йохимбина и Тразодона у больных с органическими причинами ЭД равноценна плацебо(24). Исследование действия фентоламина показали эффективность приблизительно в 50 % (24). Данные об эффективности относительно Корейского Красного Женьшеня показали, что данное средство может применяться для лечения ЭД (25).
Локальная декомпрессионная (ЛД) терапия, посредством пневмомассажа полового члена, может так же успешно применяться для лечения ЭД с высокой эффективностью до 90% , хотя удовлетворенность от ЛД терапии варьирует от 27 % до 94 % (28). Однако после 2 лет регулярной терапии ЛД наблюдается снижение эффекта до 50-64 % (29).
Побочные эффекты от проводимой ЛД-терапии включают боль, невозможность эякуляции, петехии, и онемение полового члена, которые встречается у 30 % пациентов(30). Серьезных последствий, как например, некроз кожи, можно избежать, если пациенты удаляют сдавливающее кольцо в течение 30 минут от начала эрекции. ЛД противопоказана пациентам с нарушениями свертываемости крови, а также на фоне лечения антикоагулянтами.
ЛД вообще не применяется в лечении молодых пациентов, однако, она может оказаться подходящей для лечения пациентов с нечастыми половыми контактами и с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, когда другие методы лечения, в том числе и медикаментозное, противопоказаны.

Терапия второй линии

Пациентам, у которых не было должного эффекта от лечения ЭД препаратами для внутреннего применения, можно предложить лечение посредством введения препаратов внутрикавернозно, успех лечения которыми составляет 85 % (31).
Внутрикавернозное назначение вазоактивных препаратов было первым методом лечения ЭД больше чем 20 лет назад (32).
Алпростадил (Caverject , Edex/Viridal) - первое и единственное лекарственное средство, одобренное для внутрикавернозного введения (33). Эрекция появляется после 5-15 минут и длится согласно введенной дозе. В случае предпочтения данной методики, для пациента требуется объяснение техники введения лекарства. Возможно так же использование автоматической специальной ручки, которая облегчает введение препарата.
Эффективность внутрикавернозного введения алпростадила составляет более чем 70 % у пациентов без сопутствующих заболеваний, так и с имеющимися таковыми (например, диабет или сердечно-сосудистая недостаточность). По данным некоторых исследований удовлетворение от использования данного препарата доходит до 94 % у больных, и 86-90.3 % у половых партнеров (34,35).
Осложнения внутрикавернозного введения алпростадила включают боль в половом члене (50 %), продолжительные эрекции (5 %), приапизм (1 %) и фиброз ткани полового члена (2 %) (33,36). Боль обычно проходит самостоятельно в процессе длительного лечения или ее можно купировать посредством бикарбоната натрия или местного болеутоляющего средства. Фиброз требует временного прекращения инъекций в течение нескольких месяцев. Так же может иметь место гипотония при использовании больших доз препарата. О возможности развития таких побочных эффектов при использовании данного метода лечения всегда необходимо предупреждать пациентов, поскольку у некоторых из них возникший фиброз может оказаться необратимым.
Алпростадил противопоказан мужчинам, у которых имеется аллергия к препарату, склонность к приапизму, нарушение свертываемости крови.
Несмотря на эти благоприятные данные, некоторые пациенты 40.7-68 % (37,38) отказываются от данного лечения. Причинами для прекращения лечения путем использования внутрикавернозного введения алпростадила являются: неудобства, связанные с введением лекарства (29 %), отсутствие подходящего полового партнера (26 %), слабая эрекция (23 %), страх, связанный с введением препарата иглой (23 %), опасение относительно осложнений (22 %) (38,39).
Сегодня, внутрикавернозное медикаментозное лечение ЭД считают терапией второй линии. Пациентам, не отвечающим на пероральные препараты можно предложить внутрикавернозные инъекции с высокой частотой успеха 85 % (31,40). Несмотря на видимую эффективность лечения путем внутрикавернозных инъекций, некоторые пациенты все же переходят на пероральные препараты (90,91), однако, почти одна треть из них в последующем предпочтут комбинированное лечение с ингибиторами ФДЭ-5 (41,42).

Комбинированная терапия

Смысл комбинированной терапии состоит в том, чтобы использовать препараты разных групп при более низких дозах каждого из них . В связи с этим и частота побочных явлений снижается, а эффект от проводимого лечения остается на должном уровне.
Папаверин (20-80 мг) был первым лекарственным средством, используемым для внутрикавернозных инъекций. Однако, в настоящее время этот метод не рекомендуется для лечения ЭД в виде монотерапии, поскольку эффективность его невысокая.
В литературе имеются данные об использовании препаратов типа вазоактивного кишечного пептида, оксида азота (NO) (форсколин, моксисилит или кальцитонин), связанного с геном пептида (CGRP), главным образом в комбинациях с основными препаратами. Большинство комбинаций не стандартизовано, а пригодность к использованию некоторых препаратов ограничили во всем мире.
Комбинации папаверина (7,5-45 мг) с фентоламином (0,25-1,5 мг), и папаверина (8-16 мг), фентоламина (0,2-0,4 мг) с алпростадилом (10-20 мг), широко использовались с хорошей эффективностью, хотя эти схемы никогда не получали официального одобрения исследователей для лечения ЭД (43,44), особенно тройная схема, несмотря на высокую ее эффективность, достигающую 92 % (44, 45). Может быть дело в том, что наряду с высокой эффективностью, имеет место фиброз ткани полового члена (5-10 %), а также гепатотоксический эффект от папаверина (46).
Введение алпростадила внутриуретрально
Внутриуретральное введение алпростадила, в отличие от внутрикавернозного, является менее эффективным методом лечения ЭД. Эффективность метода по данным разных источников не превышает 65.9 % (47,48,49,52). Более того, для достижения адекватной эрекции в большинстве случаев требуются максимальные дозы - 500 и 1000 мг (50). Применение сдавливающего кольца у корня полового члена (ACTIS ™) может улучшить эффективность внутриуретрального введения алпростадила (51).
Из побочных явлений от внутриуретрального введения алпростадила встречаются местная боль (29-41 %), головокружение (1.9-14 %), уретральные кровотечения (5 %), инфекции мочевых путей (0.2 %), однако фиброз ткани полового члена и приапизм встречаются очень редко (<1 %)(32).
Внутриуретральное медикаментозное лечение алпростадилом - терапия второй линии, является альтернативой внутрикавернозным инъекциям для больных, которые предпочитают менее инвазивное лечение.

Терапия третьей линии

Протезирование полового члена

Хирургическая имплантация протеза показана пациентам полностью обследованным, и которым различные виды медикаментозной терапии не дали желаемого результата. Процент эффективности данного метода, основанный на удовлетворенности пациентом, составляет 70-87 %) (53,54). Выделяют два вида осложнений, связанных с имплантацией протеза – осложнения механического характера и инфекция. Отмечено, что трехкомпонентные гидравлические протезы лучше приживаются в летнем периоде (54,55). Надлежащая хирургическая техника с рациональной антибактериальной профилактикой против грамположительных и грамотрицательных бактерий способны уменьшить процент инфекционных осложнений до 2-3 % (56). Частота инфекционных осложнений может быть сведена к минимуму (до 1 %) путем имплантации антибиотико-импрегнированного протеза (AMS Inhibizone) или протеза покрытого тонкой пленкой (Титан) (57,58). Сахарный диабет не является противопоказанием для фаллопротезирования (56). Инфекции, так же как и эрозии, значительно более высоки (9 %) у больных с повреждениями спинного мозга (9 %) (59. В случае инфекционного осложнения необходимо удаление протеза и повторная имплантация через 6-12 месяцев. Успешность повторных операций составляет 82% (60).
Подводя итог обсуждения различных методов лечения ЭД необходимо сказать, что основное место в лечении занимает фармакотерапия, которая является наиболее приемлемой с точки зрения пациентов. Это связано с простотой использования различных препаратов, а также достаточно высокой их эффективностью. Вместе с тем, с появлением нескольких препаратов, как среди врачей, так и среди пациентов возникает вполне закономерный вопрос, какое средство является лучшим, как долго нужно принимать назначенный препарат. Немаловажным представляется вопрос о преимуществах того или иного лекарственного средства при различных сопутствующих заболеваниях (ИБС, сахарный диабет, липидемии, заболевания ЦНС и др.). Только на первый взгляд может показаться, что все блокаторы ФДЭ-5 являются равноценными поскольку они принадлежат к одной группе препаратов. Вместе с тем эти препараты отличаются своей фармакодинамикой и фармакокинетикой, хотя сегодня до конца неизвестны механизмы клинических различий эффективности этих препаратов(61). Существуют различия в индивидуальной переносимости различных лекарственных средств пациентами. Ответ на эти и другие немаловажные вопросы может быть получен только в ходе рандомизированных, плацебоконтролиремых исследований. А пока врачам достаточно трудно обоснованно выбрать тот или иной препарат из группы ингибиторов ФДЭ-5(61). К тому же в настоящее время еще не разработаны и не унифицированы единые параметры, по которым можно было бы проводить подобные исследования. Mulhall и Montorsi (62) для минимизации влияния предубеждений врачей и пациентов на оценку эффективности и безопасности лечения ЭД различными препаратами (силденафил. варданафил, тадалафил) предложили включить в протокол исследования следующие требования: рандомизация пациентов: двойной-слепой контроль; отсутствие предварительного выделения нечувствительных или только первичных пациентов; рандомизация последовательности выбора лекарств; использование эквивалентных доз; достаточные промежутки времени при отрицательных результатах; единая шкала оценки результатов в начале и в конце исследования; оценка преимуществ лечения в каждой группе за один и тот же период; эквивалентность протяженности периодов лечения; оценка преимуществ, исключая предвзятость к любому лекарству; нейтральная форма мотивированного согласия и проведение дополнительного анализа в отдельной интернет-группе.
Используя такой протокол, Eusebio Rubio-Aurioles и соавт.(63) провели клиническое исследование эффективности и безопасности варденафила и силденафила в лечении ЭД по оценке самих пациентов, у которых клинические проявления ЭД имели место на фоне диабета, гипертензии, и/или гиперлипидемии. В группу исследования, проходившего по двум протоколам, было включено 1057. В первом протоколе (530 пациентов) назначался варденафил по 20мг, во втором протоколе (527 пациентов) использовался силденафил в дозе 100мг. Оба препарата пациенты получали в течение 4-х недель перед сном. Одно исследование проводилось в США (567человек), второе – в Европе и в Мексике (490пациентов). Оба исследования выполнены в соответствии с требованиями GCP и Хельсинской декларации. Оценка эффективности и безопасности лечения проводилась через 7дней с момента приема последней дозы препарата. На вопрос имелись ли преимущества в действии какого-либо препарата 683(73,4)пациентов на данный вопрос ответили утвердительно, причем, 38,9% мужчин отдали предпочтение варденафилу и 34,5% - силденафилу, 26,6% не отметили преимуществ. Более интересные данные были получены при анализе ответов пациентов на конкретные вопросы, касающиеся эффективности и безопасности приема варденафила и силденафила при лечении имевшихся у них нарушений эректильной функции. Результаты данного анализ представлены в таблице 1.

Анализ преимуществ лечения ЭД варденафилом и сиденафилом
по ответам пациентов на поставленные вопросы
Табл.1

Анализируя данную таблицу хотелось бы еще раз подчеркнуть, что данное исследование одно из немногих подобного плана, где абсолютно исключены всякого рода субъективные факторы со стороны пациентов, врачей и представителей фирм – изготовителей соответствующих медикаментов. Поэтому уместным будет отметить, что по основным качественным характеристикам пациенты отдали свое предпочтение варденафилу, как наиболее эффективному средству. Что же касается побочных эффектов, то они отмечались не так часто и не носили серьезный характер, как к одному, так и к другому препарату, хотя при приеме варденафила, их отметило незначительно большее количество пациентов.
В настоящее время представляется чрезвычайно важным вопрос о возможности применения ингибиторов ФДЭ-5 в виде хронических схем в лечении ЭД. Речь идет о возможностях применения этих средств не только в случаях острой необходимости, а в виде длительных, непрерывных схем. Последние исследования в этой области позволили сделать вывод, что при хроническом применении подобных соединений наблюдается не только системное улучшение сосудистых факторов, но и их изменение в лучшую сторону непосредственно в половом члене(64, 65). Острое и хроническое назначение ингибиторов ФДЭ-5 может улучшить эндотелиальную и васкулярную функцию, как при наличии, так и без сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, благодаря их способности сохранять на высоком уровне в плазме крови цГМФ, который отвечает за тонус сосудов. Этот механизм может быть является главным в объяснении того факта, что у многих пациентов после длительного приёма ингибитров ФДЭ-5 восстанавливались спонтанные эрекции(66-69). Это может явиться ключевым фактом, обосновывающим возможность и необходимость использования таких препаратов для профилактики ЭД у некоторых категорий пациентов, например, после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы. В поисках ответа на эти чрезвычайно важные и интересные вопросы Montorsi F и соавт. провели анализ всех публикаций по данной проблеме за период с января 1993 по сентябрь 2005г.г. в базах данных «Medline» и «Cancerlit», а так же в журналах: «European Urology», «Journal of Urology», «Inernational Journal of Impotence Research» и «Journal of Sexual Medicine»(73).
В последнее время все чаще приходиться встречать в литературе термин «эндотелиальная дисфункция». Эндотелиальная дисфункция – это не нормальная ответная реакция эндотелия при которой снижается уровень NO и соответственно уменьшается вазодилятация. Это играет большую роль в развитии атеросклероза и острой коронарной недостаточности(70). Эндотелиальная дисфункция обычно сочетается с такими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и курение, которые часто являются внешними проявлениями имеющейся у таких пациентов ЭД(71). Было так же показано, что в основе начала развития атеросклеротических процессов и дальнейшего развития ишемической болезни сердца лежит также нарушение функции эндотелия(72).
В литературных источника, проанализированных Montorsi F и соавт.(73) на примере силденафила и тадалафила показано, что при длительном применении ингибиторов ФДЭ-5 улучшается коронарный кровоток у больных ЭД и ИБС (64-66)
Совсем недавно получены очень интересные данные в отношении варденафила(74). В частности, было показано, что при длительном применении варденафила в крови увеличивается концентрация циркулирующих стволовых клеток. Эти клетки играют ответственную роль в реваскуляризации органов и восстановлении нарушенного эндотелия(75). Другое исследование показало, что при снижении уровня циркуляции таких клеток развиваются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то есть развивается эндотелиальная дисфункция.(76). Были обнаружены и другие преимущества при хроническом или длительном варденафила: восстановление спонтанных эрекций, стимуляция реиннервации, защита эндотеля каверозной ткани, торможение развития фибропластических процессов, ангиогенез, рост гладких мыщц кавернозных тел и их дифференцировки(77).
Как уже указывалось выше, с появлением новых ингибиторов ФДЭ-5 (тадалафил, варденафил) становится все более актуальным вопрос рационального выбора препарата для каждого конкретного больного. В этом плане представляются весьма ценными последние сообщения, появившиеся в печати.
В частности Porst H и соавт.(78), изучая период полувыведения и эффективность различных доз варденафила (5, 10. и 20мг) на большом клиническом, плацебо контролируемом материале (383 пациента) показали высокую зффективность варденафила в течение 8 часов после приема его соответствующей дозы. Этот период почти в 2 раза больше указанного в официальной инструкции препарата (4,7 часов). Поэтому Inigo Saenz de Tejada (79) справедливо указывает, что врачи в настоящее время должны знать эти нюансы, поскольку эффективность препарата во многом зависит от того насколько правильно врач объяснит всё, что касается конкретного лекарства.
По данным Klotz et al.(80) период полувыведения варденафила равен 4,7 часам силденафила и тадалафила – 4 и 17,5 часам, соответственно. В литературе имеются данные о высокой эффективности варденафила через 8 – 12 часов после его приема (81). Естественно, возникает вопрос, почему препарат с периодом полувыведения 4,7часа оказывается эффективным на протяжении, по меньшей мере, 10 часов (79). Этот феномен связан с высокой биохимической активностью молекулы препарата. Blount et al.(82) в своих исследованиях показали, что она в 40 - 20 раз выше, чем у силденафил и тадалафила соответственно. Этим и объясняются результаты, которые получили в своих исследованиях Porst исоавт.(78).
Таким образом, несмотря на то, что ингибиторы ФДЭ-5 начали применяться сравнительно недавно, благодаря их уникальным свойствам, связанным с фармакокинетикой, фамакодинамикой и чрезвычайно высокой биохимической активностью эти препараты в настоящее время могут считаться фаворитами среди препаратов для лечения сосудистой ЭД.

ЛИТЕРАТУРА

1.Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RS, Steers WD, Wickler PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998;338:1397-1404.
2.Morales A, Heaton JR Hormonal erectile dysfunction. Evaluation and management. Urol Clin North Am 2001;28:279-288.
3.Rosen RC. Psychogenic erectile dysfunction.Classification and management. Urol Clin North Am 2001 ;28:269-278.
4.EAU Guidelines. 2007edition.
5.LueTF. Erectile dysfunction. N Engl J Med2000;342:1802-1813.
. 6.Padma-Nathan H, Giuliano F. Oral drug therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001;28:321-334.
7. Raina R, Lakin MM, Agarwal A, Mascha E, Montague DK, Klein E, Zippe CD. Efficacy and factors associated with successful outcome of sildenafil citrate use for erectile dysfunction after radical prostatectomy. Urology 2004;63:960-966.
8.Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, Anglin G, Varanese L, Rosen R. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology 2003;62:121-125; discussion 125-126.
9. Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, Emmick JT. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002;25:2159-164.
10.Keating GM, Scott LJ. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs 2003;63:2673-2703.
11.Porst H, Rosen R, Padma-Nathan H, Goldstein I, Giuliano F, Ulbrich E, Bandel T. The efficacy and tolerability of vardenafil, a new, oral, selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in patients with erectile dysfunction: the first at-home clinical trial. Int J Impot Res 2001 ;13:192-199.
12.Goldstein I, Young JM, Fischer J, Bangerter K, Segerson T, Taylor T. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes:
a multicentre double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care 2003;26:777-783.
13.Brock G, Nehra A, Lipshultz LI, Karlin GS, Gleave M, Seger M, Padma-Nathan H. Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Ural 2003;170:1278-1283.
14.Auerbach SM, Gittelman M, Mazzu A, Cihon F, Sundaresan P, White WB. Simultaneous administration of vardenafil and tamsulosin does not induce clinically significant hypotension in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 2004;64:998-1003; discussion 1004.
15. Hagemann JH, Berding G, Bergh S, Sleep DJ, Knapp WH, Jonas U, Stief CG. Effects of visual sexual stimuli and pomorphine SL on cerebral activity in men with erectile dysfunction. Eur Urol2003;43:412-420.
16.Montorsi F, Perani D, Anchisi D, Salonia A, Scifo P, Rigiroli P, Deho F, De Vito ML, Heaton J, Rigatti P, Fazio F. Brain activation patterns during video sexual stimulation following the administration of apomorphine: results of a placebo-controlled study. Eur Urol 2003;43:405-411.
17. Heaton JP. Apomorphine: an update of clinical trial results. Int J Impot Res 2000;12(Suppl 4):S67-73.
18.Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M. Double-blind, crossover comparison of 3 mg apomorphine SL with placebo and with 4 mg apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol 2001;39:558-553;discussion564.
19.Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M. Double-blind, crossover comparison of 3 mg apomorphine SL with placebo and with 4 mg apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol 39:558-553;discussion564.
20.Bukofzer S, Livesey N. Safety and tolerability of аpomorphine SL (Uprima). Int J Impot Res 2001 ;13 (Suppl 3):S40-
44.
21.Fagan 1C, Buttler S, Marbury I, Taylor A, Edmonds A. Cardiovascular safety of sublingual apomorphine in patients on stable doses of oral antihypertensive agents and nitrates. Am JCardiol 2001 ;88:760-766.
22.Kongkanand A, Opanuraks J, Tantiwongse K, Choeypunt N, Tantiwong A, Amornvejsukit T. Evaluating
dose regimens of apomorphine, an open-label study. Int J Impot Res 2003; 15 (Suppl 2):S10-12.
23.Padma-Nathan H, Christ G, Adaikan G, Becher E, Brock G, Carrier S et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sexual Medicine 2004;1:128-140.
24.Goldstein I. Oral phentolamine: an alpha-1, alpha-2 adrenergic antagonist for the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2000;12 (Suppl 1):S75-80.
25.Hong B, Ji YH, Hong JH, Nam KY, Ahn TY. A double-blind crossover study evaluating the efficacy of korean red ginseng in patients with erectile dysfunction: a preliminary report. J Urol 2002;168:2070-2073.
26.Montorsi F, Salonia A, Zanoni M, Pompa P, Cestari A, Guazzoni G, Barbieri L, Rigatti P. Current status of local penile therapy. Int J Impot Res 2002;14(Suppl 1):S70-81.
27. Goldstein I, Payton TR, Schechter PJ. A double-blind, placebo-controlled, efficacy and safety study of topical gel formulation of 1 % alprostadil (Topiglan) for the in-office treatment of erectile dysfunction. Urology 2001 ;57:301 -305.
28.Levine LA Dimitriou RJ. Vacuum constriction and external erection devices in erectile dysfunction.Urol Clin North Am 2001 ;28:335-41, ix-x.
29.Cookson MS, Nadig PW. Long-term results with vacuum constriction device. J Urol 1993;149:290-294.
30.Lewis RW,Witherington R. External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J Urol 1997;15:78-82.
31.Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, McMurray J, Kaufman J, Goldstein I. Intracavernous alprostadil alfadex (EDEX/VIRIDAL) is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil (Viagra). Urology 2000;55:477-480.
32.Leungwattanakij S, Flynn V Jr, Hellstrom WJ. Intracavernosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001 ;28:343-354.
33. . Linet Ol, Ogrinc FG. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. N Engl J Med 1996;334:873-877.
34.Porst H. The rationale for prostaglandin E1 in erectile failure:
a survey of worldwide experience .J Urol 1996;155:802-815.
35.Heaton JP, Lording D, Liu SN, Litonjua AD, Guangwei L,
KimSC, Kim JJ, Zhi-Zhou S, Israr D, Niazi D, Rajatanavin R, Suyono
S, Benard F, Casey R, Brock G, Belanger A. Intracavernosal
alprostadil is effective for the treatment of erectile dysfunction in
diabetic men. Int J Impot Res 2001 ;13:317-321.
36.Lakin MM, Montague DK, VanderBrug Medendorp S, Tesar L,
SchoverLR.Intracavernous injection therapy: analysis of results and
complications. J Urol 1990;143:1138-1141.
37. Flynn RJ, Williams G. Long-term follow-up of patients with
erectile dysfunction commenced on self injection withintracavernosal
papaverine with or without phentolamine. Br J Urol 1996;78:628-631.
38.Sundaram CP, Thomas W, Pryor LE, Sidi AA, Billups K,
Pryor JL. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy
for erectile dysfunction. Urology 1997;49:932-935.
39.Vardi Y, Sprecher E, Gruenwald I. Logistic regression and
survival analysis of 450 impotent patients treated with injection
therapy: long-term dropout parameters. J Urol 2000;163:467-470.
40.Baniel J, Israilov S, Segenreich E, Livne PM. Comparative evaluation of treatments for erectile dysfunction in patients with prostate cancer after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2001 ;88:58-62.
41.Hatzichristou DG, Apostolidis A, Tzortzis V, loannides E, YannakoyorgosK,KalinderisA.Sildenafi versus intracavernous injection therapy: efficacy and preference in patients on intracavernous injection for more than 1 year. J Urol 2000;164:1197-1200.
42.Buvat J, Lemaire A, Ratajczyk J. Acceptance, efficacy and preference of Sildenafil in patients on long-term auto-intracavernosal therapy: a study with follow-up at one year. Int J Impot Res 2002;14:483-486.
43.Bechara A, Casabe A, Cheliz G, Romano S, Rey H, Fredotovich
N. Comparative study of papaverin plus phentolamine Versus
Prostaglandin E1 in erectile dysfunction.JUrol1997;157:2132-2134.
44.Bennett AH, Carpenter AJ, Barada JH. An improve vasoactive
drug combination for pharmacological erection program. J Urol
1991;146:1564-1565.
45.McMahon CG. A comparison of the response to the intracavernosal injection of papaverine and phentolamine, prostaglandin E1 and a combination of all three agents in the management of impotence. Int J Impot Res 1991;3:113-121.
46.Levine SB, Althof SE, Turner LA, Risen CB, Bodner DR, Kursh ED, Resnick Ml. Side effects of self- administration of intracavernous papaverine and phentolamine for the treatment of impotence. J Urol 1989;141:54-57.
47. Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, Labasky RF, Lue TF, Molten WE, Norwood PC, Peterson CA, Shabsigh R, Tarn PY. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil.Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group . N Engl J Med .1997;336:1-7.
48. Guay AT, Perez JB, Velasquez E, Newton RA, Jacobson JP. Clinical experience with intraurethral
alprostadil (MUSE) in the treatment of men with erectile dysfunction. A retrospective study. Medicated urethral system for erection. Eur Urol 2000;38:671-676.
49.Fulgham PF, Cochran JS, Denman JL, Feagins BA, Gross MB, Kadesky KT, Kadesky MC, Clark AR, Roehrborn CG. Disappointing initial results with transurethral alprostadil for erectile dysfunction in a urology practice setting. J Urol 1998; 160:2041-2046.
50.Mulhall JP, Jahoda AE, Ahmed A, Parker M. Analysis of the consistency of intraurethral prostaglandin E(1) (MUSE) during at-home use. Urology 2001 ;58:262-266.
51.Lewis RW, Weldon K, Nemo K; the MUSE-ACTIS Study Group. Combined use of transurethral alprostadil and an adjustable penile constriction band in men with erectile dysfunction: results from a multicentre trial. Int J Impot Res 1998;10:S49 (365).
52.Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, McMurray J, Kaufman J, Goldstein I. Intracavernous alprostadil alfadex is more efficacious, better tolerated, and preferred over intraurethral alprostadil plus optional actis: a comparative, randomized, crossover, multicentre study. Urology 2000;55:109-113.
. 53.Holloway FB, Farah RN. Intermediate term assessment of the reliability, function and patient satisfaction with the AMS700 Ultrex penile prosthesis. J Urol 1997;157:1687-1691.
54.Tefilli MV, Dubocq F, Rajpurkar A, Gheiler EL, Tiguert R, Barton C, Li H, Dhabuwala CB. Assessment of psychosexual adjustment after insertion of inflatable penile prosthesis. Urology 1998;52:1106-1112.
55.Montorsi F, Rigatti P, Carmignani G, Corbu C, Campo B, Ordesi G, Breda G, Silvestre P, Giammusso B, Morgia G, Graziottin A. AMS three-piece inflatable implants for erectile dysfunction: a long-term multi- institutional study in 200 consecutive patients. Eur Urol 2000;37:50-55.
56.Goldstein I, Newman L, Baum N, Brooks M, Chaikin L, Goldberg K, McBride A, Krane RJ. Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesis implantation for impotence treatment.
57.Carson CC 3rd. Efficacy of antibiotic impregnation of inflatable penile prostheses in decreasing infection in original implants. J Ural 2004;171:1611-1614.
58.Wolter CE, Hellstrom WJG. The hydrophilic-coated inflatable penile prosthesis: 1 -year experience. J Sexual Medicine 2004;1:221-224.
59.Montorsi F, Deho F, Salonia A, Briganti A, Bua L, Fantini GV et al. Penile implants in the era of oral drug treatment for erectile dysfunction. BJU Int 2004;94:745-751.
60.Mulcahy JJ. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol 2000;163:481-482.
61.Сarson CC. PDE5 inhibitors: Are there differences? Can J Urol 200613(suppl 1):34-9.
62.Mulhall JP, Montorsi F. Evaluating preference trials of oral phosphodiesterase 5 inhibitors for erectile dysfunction. Eur Urol 2006;49:30-7.
63.Eusebio Rubio-Aurioles, Hartmut Porst, Ian Eardley, Irwin Gjldsnein. Comparing Vardenafil and Sildenafil in the Treatment of Men with Erectile Dysfunction and Risk Factors for Cardiovascular1Disease:A Randomized, Doubl-Blind, Pooled Crossover Study. J Sex Med 2006;3:1037-1049.
64.Rosano GM, Aversa A,Vitale C, Fabbri A, Spera G. Chronic treatment with tadalafil improves endothelial function in men with increased cardiovascular risk factors.Eur Urol 2005;47:214-22.
65.Sommer F, Engelmann U. Curing erectile dysfunction: long term effects of taking PDE-5Inhibitors on a daily basis. Eur Urol 2004;2(Suppl.):32,(abstract 118)
66.Halcox JP, Nour KR, Zalos G, Minsemoyer RA, Waclawiw M, Rivera CE, et. Al. The effect of sildenafil on human vascular function, platelet activation and myocardial ischemia. J Am Col Cardiol 2002;40:1232-40.
67.Katz SD, Balidemaj K, Homma S, Wu H, Wang J, Maybaum S. Acute type 5 phosphodiesterase inhibition with sildenafil enhances flow-mediated vasodilation in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:845-51.
68.Dishy V, Sofowora G, Harris PA, Kandcer M, Zhan F, Wood AJ, et al. The effect of sildenafil on nitric oxide-mediated vasodilation in healthy men. Clin Pharmacol Ther 2001;70:270-9.
69.Gori T, Sicuro S, Dragoni S, Donati G, Forconi S, Parker JD. Sildenafil prevents endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion via opening of adenosine triphosphate-sensitive potassium channels. Circulation 2005;111:742-6.
70.Hamon M, Vallet B, Bauters C, Wernert N, McFadden EP, Lablanche JM. Long-term oral administration of L-arginine reduces intimal thickening and enhances neoendothelium- dependent acetylcholine-induced relaxation after arterial injury. Circulation 1994;90:1357-62.
71.Gillies HC, Roblind D, Jackson G. Coronary and systemic hemodynamic effects of Sildenafil citrate: from basic science to clinical studies in patients with cardiovascular disease. Int J Cardiol 2002;86:131-41.
72.Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective of the 1990’s. Nature 1993;362:801-9.
73.Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Burnett A. Can Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors Cure Erectile Dysfunction? Eur Urol 2006;49:979-86.
74.Foresta C, Lana A, Cabrelle A, et al. PDE-5 inhibitor, Vardenafil, increase circulating Progenitor cells in humans/ Int J Impot Res 2005;17:377-80.
75.Foresta C, Lana A, Cabrelle A, et al. PDE-5 inhibitor, Vardenafil, increase circulating Progenitor cells in humans/ Int J Impot Res 2005;17:377-80.
76.Foresta C, Caretta N, Lana A, Cabrelle A, Palu G, Ferlin A. Circulating endothelial progenitor cells in subjects with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2005;17:288-90.
77.Burnett AL. Vasoactive pharmacotherapy to cure erectile dysfunction: fact or fiction? Urology 2005;65: 224-30.
78.Porst H, Sharlip ID, Hartzichristou D, et al. Extended duration of efficacy of vardenafil when taken 8 hours before intercourse: a randomized, doubl-blind, placebo - controlled study. Eur Urol 2006;50:1085-95.
79.Inigo Saenz de Tejada. Vardenafil Duration of Action. Eur Urol 2006;50:901-2.
80.Klotz T, Bauer R-J, Rohde G. Effect of renal impairment on the single-dose pharmaco-kinetics of vardenafil 20mg, a selective PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction.
Pharmacotherapy 2002;22:418.
81.Valiqette L, Montorsi F, Hellstrom WJ. Vardenafil Study Group. Penetration and Maintenance of erection with vardenafil:a time-from-dosing analysis. Can J Urol 2005;12:2687-98.
82.Blount MA, Beasley A, Zoraghi R, et al/ Binding of tritiated sildenafil, tadalafil or vardenafil to the phosphodiesterase-5 catalytic site displays potency, specificity, hetero-genity, and cGMP stimulation. Mol Pharmacol 2004;66:144-52.