Что такое пальпация печени? Печень не пальпируется что это значит Печень у края реберной дуги что означает

Структуры этого органа осуществляют:

• Выработку желчи.
• Обезвреживание токсичных и чужеродных веществ, попавших в организм.
• Обмен полезных веществ (представленных витаминами, жирами, белками и углеводами).
• Накопление гликогена, являющегося главной формой хранения глюкозы в человеческом организме. Откладываясь в цитоплазме печеночных клеток, гликоген является энергетическим резервом, который при необходимости может быстро возобновить острый недостаток глюкозы.

Учитывая огромную важность данного органа для организма человека, необходимо своевременно выявлять и лечить патологические процессы, способные внести разлад в его работу. Известно, что на самых ранних стадиях поражения печеночных клеток клинические проявления болезни могут совершенно отсутствовать.

Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы. В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода.

Клиническая симптоматика на этом этапе еще отсутствует, но патологические изменения в структурах печени уже происходят.

Первой задачей врача является тщательный сбор информации, включающий анализ жалоб и оценку общего состояния больного. Следующим этапом диагностики является физикальный осмотр пациента, предусматривающий обязательное выполнение перкуссии и пальпации печени.

Эти диагностические методики, не отнимающие много времени и не требующие какой-либо предварительной подготовки больного, помогают установить истинные размеры пораженного органа, что чрезвычайно важно для своевременной постановки диагноза и назначения правильной тактики лечения.

Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско.

Метод перкуссии, позволяющий установить место нахождения, состояние и разного рода нарушения в функционировании внутренних органов, состоит в простукивании брюшной полости или грудной клетки. Разнообразный характер возникающих при этом звуков обусловлен различной плотностью внутренних органов.

От умения врача правильно анализировать информацию, полученную в ходе выполнения перкуссии, зависит постановка предварительного диагноза.

Различают два вида перкуссии:

• Непосредственную, состоящую в осуществлении постукиваний по поверхности грудной клетки или стенке брюшной полости.
• Посредственную, выполняемую с помощью плессиметра, роль которого может исполнять специальная пластинка (металлическая или костяная) или пальцы самого врача. Все время изменяя амплитуду перкуторных манипуляций, опытный специалист способен определить функциональные способности внутренних органов, залегающих на глубине до семи сантиметров. На результаты перкуссионного обследования могут повлиять такие факторы, как: толщина передней стенки живота, скопление газов или свободной жидкости в брюшной полости.

При перкуссии печени клинически важное значение имеет определение абсолютной тупости тех ее частей, которые не прикрыты легочными тканями. Определяя границы исследуемого органа, врач руководствуется изменением характера перкуторных звуков, диапазон которых может варьировать от ясного (легочного) до тупого.

Чтобы определить верхнюю и нижнюю границу печени, в качестве визуального ориентира специалист использует три вертикальные линии:

• переднюю подмышечную;
• окологрудинную;
• срединно-ключичную.

У человека, обладающего нормостеническим телосложением и не имеющего внешних признаков поражения внутренних органов, участок абсолютной тупости можно обнаружить с помощью передней подмышечной линии: он будет локализован с правой стороны, примерно на уровне десятого ребра.

Следующий ориентир – срединно-ключичная линия – укажет, что граница печени продолжается вдоль нижнего края правой реберной дуги. Дойдя до следующей линии (правой окологрудинной), она спустится на пару сантиметров ниже только что упомянутой отметки.

В точке пересечения с передней срединной линией граница органа на несколько сантиметров не доходит до окончания мечевидного отростка. В точке пересечения с окологрудинной линией граница печени, переместившись на левую половину тела, достигает уровня левой реберной дуги.

Локализация нижней границы печени может быть разной в зависимости от типа человеческого телосложения. У астеников (людей с астеническим телосложением) нормальным считается более низкое положение этого органа. У пациентов с гиперстеническим телосложением (гиперстеников) параметры расположения печени сдвигаются одним-двумя сантиметрами выше только что описанных ориентиров.

При анализе результатов перкуссии необходимо обязательно учитывать возраст больного, поскольку у маленьких пациентов наблюдается смещение всех границ вниз.

Так, у взрослого пациента на долю печени приходится не более 3% от общей массы тела, в то время как у новорожденного малыша этот показатель составляет не менее 6%. Таким образом, чем младше ребенок, тем большее место в его брюшной полости занимает интересующий нас орган.

В видео показана методика перкуссии печени по Курлову:

Суть метода Курлова, предназначенного для определения размеров печени, состоит в следующем: границы и размеры этого органа выявляют с помощью перкуссии – диагностической манипуляции, сводящейся к простукиванию этого органа и анализу возникающих при этом звуковых явлений.

В связи с высокой плотностью печени и отсутствием воздуха в ее тканях в ходе выполнения перкуссии возникают тупые звуки; при простукивании части органа, перекрытой тканями легких, перкуторный звук существенно укорачивается.

Методика Курлова, являющаяся наиболее информативным способом определения границ печени, основана на выявлении нескольких точек, позволяющих обозначить ее истинные размеры:

• Первая точка , обозначающая верхнюю границу печеночной тупости, должна находиться у нижнего края пятого ребра.
• Вторая точка, соответствующая нижней границе печеночной тупости, локализуется либо на уровне, либо одним сантиметром выше реберной дуги (относительно срединно-ключичной линии).
• Третья точка должна соответствовать уровню первой точки (относительно передней срединной линии).
• Четвертая точка, намечающая нижнюю границу печени, обычно располагается на рубеже верхней и средней трети отрезка между пупком и мечевидным отрезком.
• Пятая точка, обозначающая нижний край клиновидно сужающегося органа, должна располагаться на уровне седьмого-восьмого ребра.

Наметив границы расположения вышеперечисленных точек, приступают к определению трех размеров исследуемого органа (данная методика, как правило, применяется по отношению к взрослым пациентам и детям старше семи лет):

• Расстояние между первой и второй точками составляет первый размер. Его нормальное значение у взрослых колеблется в пределах девяти-одиннадцати, у детей дошкольного возраста – шести-семи сантиметров.
• Второй размер, определяемый по различию в характере перкуторных звуков , дает расстояние между третьей и четвертой точками. У взрослых он составляет восемь-девять, у дошкольников – пять-шесть сантиметров.
• Третий – косой – размер измеряется по диагонали , соединяющей четвертую и пятую точки. У взрослых пациентов в норме он составляет семь-восемь, у детей – не более пяти сантиметров.

В условиях современных клиник результаты, полученные в ходе пальпации и перкуссии печени, можно уточнить с помощью высокотехнологичной аппаратуры, применяемой для проведения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Все эти процедуры дают исчерпывающую информацию о границах, размерах, объеме исследуемого органа и о вероятных нарушениях в его работе.

Измерение правой и левой доли печени осуществляют по отдельности, ориентируясь при этом на три основных показателя: косой вертикальный размер, высоту и толщину.

• Переднезадний размер (толщина) левой доли органа у здорового взрослого человека не должен превышать восьми сантиметров, правой – двенадцати.
• Краниокаудальный размер (высота) правой доли может колебаться в пределах 8,5-12,5 см, левой – 10 см.
• Значение косого вертикального размера для правой доли органа в норме составляет пятнадцать сантиметров, для левой – не более тринадцати.

В число обязательно измеряемых параметров входит длина исследуемого органа в поперечной плоскости. Ее значение для правой доли составляет от четырнадцати до девятнадцати сантиметров, для левой – от одиннадцати до пятнадцати.

Параметры печени у ребенка существенно отличаются от таковых у взрослого человека. Размеры обеих ее долей (вкупе с диаметром воротной вены) постоянно изменяются по мере роста его тела.

Например, длина правой доли печени у годовалого ребенка равна шести, левой доли – трем с половиной сантиметрам, диаметр воротной вены может составить от трех до пяти сантиметров. К пятнадцати годам (именно в этом возрасте завершается рост железы) эти параметры соответственно составляют: двенадцать, пять и от семи до двенадцати сантиметров.

В медицинских учреждениях России прощупывание печеночных структур у взрослых пациентов и детей чаще всего выполняют по классической методике Образцова-Стражеско. Именуемая бимануальной пальпацией, эта методика основана на ощупывании нижнего края печени в момент выполнения глубокого вдоха.

Перед проведением этого исследования врач должен правильно подготовить пациента (особенно маленького ребенка), убедив его полностью расслабиться, сняв напряжение с мышц живота. Учитывая высокую болезненность пораженного органа, сделать это совсем не просто.

Прощупывание печени можно выполнять и при вертикальном, и при горизонтальном положении пациента, однако, заняв лежачее положение, он будет чувствовать себя более комфортно. Это утверждение особенно справедливо по отношению к маленьким детям.

• Перед осуществлением пальпации печени специалист должен расположиться с правой стороны от пациента, лицом к нему.
• Пациенту предлагают лечь на спину (на кушетку со слегка приподнятым изголовьем). Его предплечья и кисти рук должны лежать на груди; ноги могут быть выпрямлены или полусогнуты.
• Левая рука специалиста, осуществляющего пальпацию, должна фиксировать нижнюю часть правой половины грудной клетки больного. Придерживая реберную дугу и тем самым ограничивая ее экскурсию в момент совершения вдоха, врач провоцирует большее смещение исследуемого органа вниз. Пальпирующая (правая) рука плашмя укладывается на уровне пупка на правую половину передней стенки живота, чуть сбоку от внешнего края прямой мышцы. Средний палец правой кисти должен быть чуть согнут.

Исследуя печень больного, врач использует приемы глубокой пальпации, применяемые к органам брюшной полости.

Для проведения пальпации пациент чаще всего принимает лежачее положение, гораздо реже ее осуществляют при вертикальном положении тела.

Некоторые специалисты перед выполнением пальпации усаживают своих пациентов или укладывают их на левый бок. Рассмотрим несколько методик пальпации более подробно.

• Пальпация печени, осуществляемая в положении больного лежа , выполняется синхронно с дыханием пациента (подробное описание позы пациента и положения рук врача дано в предыдущем разделе нашей статьи). На фазе совершаемого им выдоха врач погружает пальпирующую руку в брюшную полость больного, держа ее перпендикулярно передней стенке живота и параллельно краю печени.

Характерной особенностью пальпации печени, осуществляемой в положении лежа, является предельное расслабление мышц живота, легкое прижатие плеч пациента к грудной клетке и укладывание его предплечий и кистей на грудь. Такое положение рук помогает значительно снизить верхне-реберное дыхание, усилив диафрагмальное.

Благодаря правильно проведенной подготовке пациента врачу удается добиться максимального смещения исследуемой железы вниз во время глубокого вдоха и выхода ее из области подреберья, делающего орган более доступным исследованию.

На фазе вдоха пальпирующая рука продвигается вперед и вверх, формируя кожную складку, именуемую «искусственным карманом». В момент очень осторожного и постепенного погружения пальцев вглубь брюшной полости врач просит больного совершать медленные вдохи и выдохи средней глубины.

При каждом выдохе пальцы исследователя неуклонно продвигаются вниз и чуть вперед – под исследуемую железу. В момент совершения вдоха пальцы врача, оказывающие сопротивление поднимающейся стенке живота, остаются погруженными в область правого подреберья.

После двух или трех дыхательных циклов достигается контакт с краем исследуемого органа, благодаря которому специалист может получить информацию об очертаниях, границах, размерах и качестве его поверхности.

• Край здоровой безболезненной железы, имеющей ровную поверхность и мягкую эластичную консистенцию, должен располагаться на уровне реберной дуги.
• Опущение печени влечет за собой смещение и верхней ее границы, определяемой в ходе перкуссии. Это явление обычно сопровождает увеличение железы, возникающее у пациентов, страдающих острыми и хроническими гепатитами, обструкцией желчных протоков, циррозами, кистами и опухолевыми поражениями печени.
• Застойная печень обладает мягкой консистенцией и острым или закругленным краем.
• Больные циррозом или хроническим гепатитом являются обладателями железы с более плотным, заостренным, болезненным и неровным краем.
• Наличие опухоли провоцирует формирование фестончатого края.
• У пациентов со стремительно развивающейся гепатомой (первичной злокачественной опухолью исследуемого органа) или наличием метастазов пальпация выявляет наличие увеличенной плотной печени с крупными узлами на поверхности.
• О наличии декомпенсированного цирроза свидетельствуют небольшие размеры значительно уплотненного органа, имеющего бугристую поверхность. Пальпация при этом является крайне болезненной.
• Зернистая поверхность пораженного органа наблюдается при развитии абсцесса и у больных, страдающих сифилисом или атрофическим циррозом.
• Если стремительное уменьшение печени продолжается и некоторое время спустя, врач может сделать предположение о развитии тяжелого гепатита или массивного некроза.

Вышеописанную пальпаторную методику применяют несколько раз, постепенно увеличивая глубину погружения пальцев внутрь подреберья. Если есть возможность, желательно исследовать край интересующего нас органа на всем его протяжении.

Если, несмотря на все усилия, нащупать край железы не удается, необходимо изменить положение пальцев пальпирующей руки, немного переместив их вверх или вниз. Этим способом можно пропальпировать печень почти у 90% совершенно здоровых людей.

После завершения процедуры пальпации пациента следует немного подержать в лежачем положении, а затем осторожно и не спеша помочь ему подняться. Пожилым пациентам, прошедшим данную процедуру, рекомендуется на некоторое время принять сидячее положение: это позволит предотвратить возникновение головокружений и иных негативных последствий.

• Пальпация печени возможна и у пациента, занявшего сидячее положение. Для максимального расслабления мышц живота он должен слегка наклониться вперед, уперевшись руками в край жесткого стула или кушетки.

Встав с правой стороны от больного, врач левой рукой должен удерживать его за плечо, по мере необходимости наклоняя корпус исследуемого, способствуя расслаблению мышц. Установив правую руку у внешнего края прямой мышцы, доктор на протяжении трех дыхательных циклов постепенно, не изменяя их положения, погружает пальцы в глубину правого подреберья.

Достигнув задней стенки, специалист просит больного медленно и глубоко вдохнуть. В это мгновение нижняя поверхность исследуемого органа ляжет на ладонь врача, давая ему возможность тщательно ощупать свою поверхность. Слегка сгибая пальцы и совершая ими скользящие движения, специалист может оценить степень эластичности органа, чувствительность и характер его края и нижней поверхности.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя (в отличие от вышеописанного классического способа, дающего возможность прикоснуться к печени лишь самыми кончиками пальцев), позволяет врачу ощупывать интересующую нас железу всей поверхностью концевых фаланг, наделенных максимальной для человека чувствительностью.

• У пациентов с выраженным асцитом (патологическим состоянием, сопровождаемым скоплением свободной жидкости в брюшной полости) осуществить пальпацию печени вышеописанными способами не всегда возможно. В таких случаях специалисты применяют методику толчкообразной (или «баллотирующей») пальпации.

Сжав вместе три пальца правой руки (второй, третий и четвертый), доктор ставит их на стенку живота – над местом локализации печени – и совершает ряд коротких толчкообразных движений, направленных внутрь брюшной полости. Глубина погружения пальцев при этом должна составлять от трех до пяти сантиметров.

Начав исследование с нижней трети живота, врач постепенно, придерживаясь особых топографических линий, продвигается к печени.

В момент удара по ней пальцы исследователя ощущают наличие плотного тела, легко погружающегося в асцитическую жидкость и вскоре возвращающегося в прежнее положение (это явление получило наименование симптома «плавающей льдинки»).

Толчкообразная пальпация может быть также применена по отношению к пациентам, не имеющим асцита, но обладающим увеличенной печенью и очень слабой стенкой живота, с целью обнаружения края пораженного органа.

Плотно сжав два или три пальца на правой руке, врач начинает выполнять легкие толчкообразные или скользящие движения вниз от окончания мечевидного отростка и от края реберной дуги. При столкновении с печенью пальцы ощутят сопротивление, в месте же ее окончания пальцы, не встречая сопротивления, просто провалятся вглубь брюшной полости.

Видеоролик показывает методику пальпации печени по Образцову-Стражеско:

Смещение верхней границы печени вверх может быть спровоцировано:

• опухолью;
• высоким стоянием диафрагмы;
• эхинококковой кистой;
• поддиафрагмальным абсцессом.

Перемещение верхней границы органа вниз может произойти вследствие:

• пневмоторакса – скопления газов или воздуха в плевральной полости;
• эмфиземы легких – хронического заболевания, приводящего к патологическому расширению дистальных разветвлений бронхов;
• висцероптоза (синонимичное название – спланхноптоз) – опущения органов брюшной полости.

Сдвигание нижней границы печени вверх может стать следствием:

• острой дистрофии;
• атрофии тканей;
• цирроза печени, достигшего конечной стадии;
• асцита (брюшной водянки);
• повышенного метеоризма.

Нижняя граница печени может сместиться вниз у пациентов, страдающих:

• сердечной недостаточностью;
• гепатитом;
• раком печени;
• поражением печени, обусловленным застоем крови в результате повышенного давления в правом предсердии (эта патология именуется «застойной» печенью).

Виновниками существенного увеличения печени могут стать:

• хронические инфекционные заболевания;
• правожелудочковая сердечная недостаточность;
• разные виды анемии;
• ее хронические заболевания;
• цирроз;
• лимфогранулематоз;
• злокачественные новообразования;
• лейкоз;
• нарушения оттока желчи;
• гепатиты.

Пальпация печени

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Перкуссия печени

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыт легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относи тельной тупости печени трудно определить. На конец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит в правой передней подмышечной линии на Х ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 - 1.5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют рас стояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижний границы абсолютной тупости печени (в норме 9 11 см), второй размер по передней срединной линии от верхней границы печени до нижней (в норме7 9 см), третий размер по краю ребер ной дуги (в норме 6 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы) наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границе печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печении изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Желчный пузырь перкуторно обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссию применяют не только для определения размеров печени и желчного пузыря(топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия(осторожная) по поверхности увеличенной печени или над зоной расположения желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах(гепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Поколачивание (succusio) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпация селезенки

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. Splen - селезенка, megas - большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотная она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становится болезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и иных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается не-подвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которую также исследуют пальпацией.

Перкуссия селезенки

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см

Перкуссия печени – диагностический метод, после которого следует пальпация при первичном осмотре пациента по подозрению на патологии печеночного органа. Суть диагностического метода заключается в том, что различные органы человеческого тела имеют определенную плотность, благодаря чему при постукивании можно определить приблизительное состояние внутреннего органа.

Перкуссия печени – диагностический метод при первичном осмотре пациента

Существует два вида перкуссии: посредственный и непосредственный. Непосредственный вид заключается в том, что постукивание проводится в эпигастральной области или по грудной клетке с целью проверки общего состояния органов больного. Посредственный вид заключается в том, что стучать нужно по плессиметру и стараться узнать состояние органа настолько точно, насколько это возможно.

При верном применении техники можно довольно точно разузнать о состоянии внутренних органов на глубине до 7 см. Газы, наличие свободной жидкости, а также индивидуальная толщина брюшной стенки могут также оказывать влияние на результат исследования.

Проведение перкуссии печени методом Курлова признано одним из самых эффективных и удобных способов, особенно если нужно узнать точные границы и размеры печени. Для начала нужно обозначить границы печени условными точками, в области которых будет проводиться перкуссия. Это будет верхняя граница, которая располагается по окологрудной линии около шестого ребра справа. Сверху по этой линии вниз производится перкуссия, где, при изменении перкуторного звука отмечается первая точка. Нижняя граница определяется по этой же линии вниз и перкуссия начинается вверх с правой подвздошной области. При притуплении звука находится вторая точка (при норме у края реберной дуги). Третья отметка – пересечение перпендикуляра от первой отметки и передней срединной линии (верхняя граница второй топографической линии). Четвертая отметка (область нижней границы печени) – перкуссия от пупка вверх до притупления перкуторного звука. Третьей топографической линии является левая реберная дуга. Перкуссия начинается вверх по линии ребер до притупленного звука, где отмечается пятая точка. В норме размеры правой доли печени должны соответствовать 9 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Левая доля печени или первый топографический размер должен соответствовать 8 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Второй топографический размер левой доли печени должен соответствовать 7 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Если печень изменяет свои размеры из-за патологического процесса, то это станет сразу заметно по замерам. Границы печени в норме соответствуют указанным замерам.

Самая достоверная пальпация печени и селезенки – методом Образцова - Стражеско. Суть диагностического способа заключается в том, что во время глубокого вдоха нижняя часть органа становится хорошо ощутимой пальпируемыми пальцами. Ведь известным фактом является то, что во время дыхания именно печень оказывает наилучшую подвижность среди всех остальных внутренностей, находящихся в эпигастральной области.

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно. В некоторых случаях требуется, чтобы больной лежал на левом боку, ведь бывает, что именно в таком положении прощупывание, оказывается самым информативным. В 90% случаев здоровая печень должна нормально прощупываться. Проводящий исследование органа должен сесть напротив пациента и положить 4 пальца левой руки на поясницу с правой стороны.

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для очищения печени. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно

Далее большим пальцем нужно надавить на боковую часть реберной дуги, благодаря чему можно приблизить орган к руке поближе, которая ее пальпирует. Правая рука ложится ладонью вниз плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот пациента под дугой ребер, там, где находится срединно-ключичная линия, а затем надавливают кончиками пальцев на живот. Затем по команде врача больной делает глубокий вдох, при этом печень начинает подниматься к пальцам, а затем проскальзывает, что помогает оценить состояние органа.

В норме нижняя часть органа легко прощупывается с правой стороны срединно-ключичной линии. Правую часть печени прощупать невозможно, так как она скрыта ребрами, а левая часть тяжело прощупывается в случае тонуса мышц живота. Если орган аномально увеличен и уплотнен, то его удастся прощупать со всех сторон. Если пациент страдает от вздутия живота, то пальпация проводится с утра натощак. Если у пациента асцит (накопление жидкости в эпигастральной области), то в лежачем положении пальпация окажется затруднительной.

Болевые ощущения во время прощупывания органа указывают на воспалительный процесс. У здорового пациента печень мягкая, частично прощупывается и не вызывает болевые ощущения. Если же у пациента в анамнезе гепатит, то орган приобретает более плотную консистенцию. При наличии цирроза она приобретает явную плотность с острым краем и бугристой поверхностью. Если у больного онкология 4 стадии, то поверхность органа становится слишком бугристой в соответствии с метастазами. Иногда удается даже нащупать небольшие уплотнения в случае онкологии.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Врачи ошарашены! ЛЕЧИТ ДАЖЕ ГЕПАТИТ С! Надо всего лишь после завтрака… Читайте далее->

Следует уточнить, что метод пальпации является безопасной процедурой, которой можно овладеть в домашних условиях. В интернете существует большое количество показательных видео, где можно выбрать понравившийся образец для обучения техники и начинать учиться на согласившихся людях.

Чтобы правильно пропальпировать селезенку больного, его нужно уложить на спину или на правый бок. Если на спину, то пациент ложится на ровную койку, он должен расслабиться и держать руки вдоль туловища. Во втором случае пациент на правом боку прижимает голову вниз к себе, а левая рука сгибается под углом около 90 градусов, правая рука вытягивается, а колени левой ноги сгибаются. Второй вариант более оптимальный, так как именно в таком положении селезенка лучше прощупывается, расслабляется живот, и она ближе находится к поверхности тела, соответственно, так ее проще найти и ощутить.

Врач садится напротив пациента и кладет левую руку на левую часть грудной клетки между 7 и 10-ым ребром и слегка ее сдавливает, чтобы ограничить силу вдоха у пациента. Правую руку нужно уложить на переднюю поверхность брюшной полости сбоку и слегка согнуть пальцы там, где находится реберная дуга. Затем врач просит пациента постараться глубоко вдохнуть. Благодаря вдоху исследуемая селезенка приближается ближе к пальцам врача и слегка между ними проскальзывает. Глубокий вдох делается несколько раз, чтобы оценить состояние селезенки.

Во время прощупывания оценивается: какую форму имеет внутренность, нормальная ли консистенция, подвижность, есть ли увеличение и какая у нее плотность. Если селезенка слишком увеличена, то прощупываются вырезки. Также вырезки помогают отличить селезенку от других возможно больных и увеличенных органов брюшной полости (например, левая почка). Также при слишком увеличенной селезенке можно пропальпировать ее переднюю поверхность, которая выходит за край дуги ребра.

Если селезенка поражена инфекционными заболеваниями, то она не слишком плотная и мягкая. При поражении сепсисом селезенка напоминает по консистенции тесто. Особую плотность селезенка приобретает при наличии разрушительного процесса в печени (цирроз). Болезненной селезенка бывает только при наличии инфарктных состояний и перисплените.

Перкуссия селезенки не является слишком важным диагностическим критерием, так как она нужна исключительно для определения ее приблизительных размеров. Из-за того, что вокруг селезенки находятся желудок и кишки, а они содержат воздух, из-за чего во время перкуссии создается громкий звук и размеры определяются лишь приблизительно, точные замеры невозможны. Нормальная длина селезенки колеблется в пределах 4-6 см.

Перкуссия и пальпация не являются новыми диагностическими методами, но они относятся к первичным, а при хорошо изученной технике бывают достаточно точными. Также эти диагностические методы не могут принести вред больному и являются достаточно безопасными.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

• Много способов перепробовано, но ничего не помогает…
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Пройдите тест: насколько Вы подвержены заболеваниям печени

Случались ли у Вас в последнее время такие проявления как тошнота, изжога или чрезмерная отрыжка?

Да, постоянные аллергические реакция

Да, аллегрия появляется время от времени

Случаются ли у Вас боли в правой части под ребрами ноющего характера после физической деятельности?

Да, всегда

Да, периодически

Да, всегда

Да, после очень интенсивных физических нагрузок

Наблюдаете ли вы появление перхоти или повышенной жирности кожи головы в последнее время?

У Вас имеются прыщи и никакие косметические средства не помогают в борьбе с ними?

Да, появилась перхоть (или волосы стали жирнее обычного)

Испытываете ли тяжесть в животе после употребления жирной пищи?

Да, никак не могу справиться с проблемой

Имеется ли у Вас лишний вес (ожирение)?

Получали ли Вы курс антибактериальной терапии (антибиотиков) в последние 2-3 месяца?

Да, я у меня есть лишний вес (более чем на 10 кг)

Да, слегка превышаю норму (до 10 кг)

Имеется ли на Вашем языке налет (любого цвета)?

Наблюдается ли у Вас желтушность кожных покровов и склер глаз?

Да, на языке постоянный налет

Да, налет периодически появляется

Как часто Вы употребляете алкоголь?

Да, склеры желтые

Да, имеется небольшое пожелтение

Тест: Насколько Вы подвержены заболеваниям печени?

Скорее всего у Вас проблемы с печенью!

• Что такое пальпация печени?
• Перкуссия печени
• Небольшое заключение

Купить дешевые лекарства от гепатита С
Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Natco24 . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Поверхностная пальпация печени в эпигастральной области, а также с правой стороны под ребрами помогает определить процесс развития в организме человека заболеваний печени. Также при таких заболеваниях, как холецистит и желчная колика, даже минимальное прикосновение в области передней брюшной стенки будет вызывать ощутимые болевые ощущения. Для хронического холецистита характерным признаком является слабо выраженная болезненность в районе точки желчного пузыря.

Что такое пальпация печени?

Для проведении пальпации печени специалисты работают по методу Образцова-Стражеско. В основе этого метода лежит принцип возможности ощущения врачом нижнего края печени, в процессе глубокого вдоха, при соскальзывании с пальпирующих пальцев. Общеизвестным является факт, что печень самый подвижный орган брюшной полости в процессе дыхательной активности, благодаря своему близкому расположению к диафрагме. Следовательно, при проведении пальпации печении, в отличие от кишечника, результат зависит от дыхательной подвижности самого органа, а не от пальпирующих пальцев.

Пальпация печени благодаря анатомическим особенностям человеческого организма проводится в положении стоя, либо в положении лежа. При этом необходимо придерживаться общих правил проведения пальпации. Внимательнее всего при этом следует отнестись к состоянию переднего края печени, к его консистенции, форме, выраженности контуров и болезненным ощущениям. По этим показателям можно определить физическое состояние органа, его форму и правильность положения. Об увеличении печени либо о ее опущении можно с уверенностью сказать в том случае, когда при проведении пальпации выраженно прощупывается верхнепередняя часть органа.

В зависимости от физиологических особенностей организма человека, расположение края печени бывает разным. Поэтому для определения расположения, для проведения пальпации следует провести перкуссию с целью определения места нахождения нижнего края органа.

Как утверждал В.П. Образцов, в 88 случаях из 100 печень человека находится в нормальном состоянии. Физические свойства органа определяются посредством пальпаторных ощущений при исследовании его нижнего края. Для человека с печенью в ее нормальном состоянии, когда орган не претерпевал каких-либо изменений, обычным является расположение края на уровне 120 мм ниже реберной дуги. Край печени является острым, мягким, легко подвержен незначительным перемещениям, которые у здорового человека не вызовут болезненных ощущений.

Нередко беспрепятственное прощупывание в области правой срединно-ключичной линии, является показателем увеличения или уплотнения органа. В нормальном состоянии в этом месте ее пальпировать не удастся, поскольку помешают брюшные мышцы и подреберная дуга соответственно. При возникновении вздутия целесообразным является проведение исследования натощак.

Об асците (когда скапливается жидкость в брюшной полости) можно сделать вывод по невозможности пальпации печени в лежачем состоянии. Для проведения исследования в таком случае пациенту предлагают встать вертикально. В остальном процесс проведения пальпации тот же. Если количество скопившейся жидкости слишком велико, врач может назначить устранение ее с использованием парацентеза. Здесь может быть применена толчкообразная баллотирующая пальпация. При такой методике исследования печень при толчкообразных ударах отдаляется внутрь брюшной полости, а после возвращается к пальцам и ее можно беспрепятственно ощутить.

Болезненные ощущения в процессе пальпации печени могут возникать, если есть воспалительный процесс в органе либо в случае его растяжения, которое может возникнуть, к примеру, при застойных явлениях в печени, обусловленных сердечной недостаточностью.

Нормальная печень мягкая на ощупь. Более плотная структура органа наблюдается при таких заболеваниях, как гепатит, гепатоз, сердечная декомпенсация. Максимальная плотность органа ощутима при циррозе, метастазах при онкологических заболеваниях, в случае амилоидоза. Периодически пальпации поддается эхинококковая киста либо опухоль малых размеров.

Осознание того факта, что благодаря пальпации печени при помощи различных методик возможно получение важнейшей информации для своевременной диагностики заболевания, заставляет специалистов постоянно находиться в поиске лучшего метода пальпации. На данный момент поиски сведены к разнообразным положениям рук пальпирующего специалиста либо к изменению позиции тела пациента. Однако преимущества таких методов достаточно сомнительны. Ведущую роль в этом случае играет опыт врача, проводящего пальпацию печени и своевременность проводимых исследований.

Вернуться к оглавлению

Перкуссия печени

При помощи такого метода исследования определяется величина, размер и конфигурация печени. С использованием перкуссии определяется верхняя и нижняя граница органа.

Виды верхней границы печеночной тупости:

1. Относительная: врач получает представление о реальной верхней границе органа.
2. Абсолютная тупость: участок верхней границы поверхности органа, который не прикрывается легкими, расположен тесно с грудной клеткой.

Однако на практике необходимость определять верхнюю границу печеночной тупости практически отсутствует, поскольку эта величина колеблющаяся и напрямую зависит от того, какая форма грудной клетки у человека и какой ее размер. Помимо этого, в исключительном большинстве случаев печень увеличивается по нижней границе, поэтому такое увеличение диагностируется по расположению нижнего края органа.

Определить нижнюю границу абсолютной тупости печени зачастую осложняется по причине близкого расположения полых органов — желудка и кишечника, которые в процессе перкуссии дают высокий уровень тимпанита, из-за которого скрадывается печеночный звук. Поэтому самым точным исследованием является перкуссия одним пальцем при помощи метода Образцова-Стражеско.

В зависимости от строения тела человека и его анатомических особенностей уровень положения переднего края печени может варьироваться относительно положения по срединной линии спереди:

• при грудной клетке гиперстенического типа нижний край печени расположен выше рассматриваемого уровня;
• при грудной клетке астенического типа нижний край печени расположен значительно ниже, ровно посредине расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Следует заметить, что при изменении положения тела пациента на вертикальное происходит естественное смещение органа на 10-15 мм книзу.

Пальпация является одним из начальных методов исследования с целью определения краев и плотности органов брюшной полости и поверхностных изменений. При пальпации определяется интенсивность болевых ощущений, расположение органов и возможные патологические образования.

Через поверхностную диагностику устанавливается степень плотности и эластичности печени, желчного пузыря, поджелудочной, и даже желудка. При пальпации врач устанавливает болезненные участки, определяет тяжесть травмы и ее локализации.

Пальпация бывает нескольких видов. Различают глубокое и поверхностное исследование. Задействуют пальцы, ладонную поверхность, одну или две руки.

• скользящая (исследование поверхности органа, границ, объема образований);
• толчкообразная (позволяет выявить лишнюю жидкость при асците);
• проникающая (благодаря вдавливанию кончиков пальцев определяют болевые точки и интенсивность ощущений).

Пальпация проводится чистыми теплыми руками. Первые движения используются в виде незначительных касаний с наблюдением за реакцией больного. Если пациент выдерживает поверхностные нажатия, проводится более углубленная пальпация.

Первичный осмотр осуществляется в определенной последовательности. Сначала ощупывают кожные покровы, клетчатку, затем проводятся нажатия. Это позволит расслабиться больному перед более глубоким воздействием.

В процессе исследования больному требуется предупреждать обо всех появляющихся ощущениях. При пальпации брюшной стенки у детей врач обращает внимание на изменение мимики ребенка.

Немаловажное значение отдается тургору подкожной клетчатки, ее плотность определяется более глубокими пальцевыми захватами. Обычно увеличение печени распознается обычным надавливанием. При различных нарушениях края органа выходят из под реберной дуги, что специалист легко вычисляет с помощью пальцев.

Правила методики

При проведение пальпации важно знать как она проходит:

1. При обследовании пациента кладут на спину.
2. Он должен опустить руки вдоль туловища. Важное условие - поверхность, на которой лежит больной. Обычно используют твердую кушетку, а в изголовье подкладывают невысокий валик.
3. Перед пальпацией кисти обязательно разогревают.
4. Пациент перед исследованием не должен употреблять пищу, желательно опорожнить кишечник.
5. Дыхание больного производится через рот, движения ровные и глубокие без перерыва.
6. Живот полностью расслабляют.
7. На вдохе кисть врача устремляется вверх, а на выдохе плавно следует за движениями брюшной стенки.

Поверхностная пальпация живота

Ощупывание начинается с незначительных скользящих движений. Это позволяет определить сопротивляемость мышц брюшной стенки, уровень реакции к воздействию и болезненность. С помощью пальцев специалист обнаруживает диастаз или расхождение мышечных волокон. Обследуют пупочное кольцо.

При осложнённых состояниях врач сразу определяет поведение мышц живота. Разлитие гноя внутри или асцит характеризуется не равномерным опусканием и поднятием брюшной стенки.

Поверхностная диагностика осуществляется правой рукой или обеими кистями по симметричным линиям. Ладонь смыкается, а пальцы специалиста выпрямляются. Движения проводятся плавно, без визуального проникновения и нажима на брюшную полость. Все действия имеют скользящий и поглаживающий характер. Кисть постепенно перемещается с одного отдела живота к другому.

Во время поверхностной пальпации пациент не должен разговаривать. О болезненных ощущениях говорят кратко. Врач должен обращать внимание на мимику больного, чтобы определять реакцию на прощупывание.

Техника проведения включает последовательные движения на парных участках живота (подвздошная, боковая и подреберная области). Затем врач переходит к непарным местам (эпигастрий, область пупка и над лобком). Участки с повышенной болезненностью определяются на последнем этапе.

• не напряженная брюшная стенка;
• мышцы податливы, болезненных ощущений нет;
• брюшной пресс отвечает нечетким сопротивлением на нажатие;
• пальцы не проваливаются в пупочное кольцо и мышцы живота.

При патологиях органов реакция мышечных тканей несколько снижается или отсутствует совсем. От сопротивления живота возникает тупой, но терпимый болевой синдром. В некоторых случаях появляется слабый или усиленный дискомфорт без болей.

Не исключен и резкий спазм в животе, исходящий от желчного пузыря или кишечника. Такое состояние определяется внезапно проявленной коликой.

Глубокая пальпация живота

Более углубленное обследование позволяет выявить раздражение брюшины. Благодаря пальцевому нажатию определяются симптомы:

• аппендицита;
• панкреатита;
• увеличения селезенки и многих других патологий.

При грыжевом выпячивании, задействованных с петлями тонкой кишки, обнаруживают урчащий звук и переливание жидкости. В процессе глубокой пальпации врач может самостоятельно вправить грыжу, если нет ущемления.

Глубокая пальпация других органов

Для каждого органа необходим индивидуальный подход:

• Желудок

Последовательные движения затрагивают пилорическую область и кривизну желудка. В нормальном состоянии другие отделы не прощупываются. Исключение составляет канцероматоз, при котором брюшная стенка находится в напряженном выпяченном состоянии. Также следует знать:

1. Кожная складка сдвигается перед пальцами, при выдохе кисть погружается глубоко внутрь к позвоночнику.
2. Производятся скользящие движения. В норме большая кривизна ограничена в подвижности, не имеет болей и издает урчание при нажатии.
3. Пилорический отдел прощупывается при положении кисти на правой прямой мышце живота.
4. Пальцы располагают на 3 см вверх от пупочного кольца. Они сдвигают кожную складку и ощупывают область по направлению от левой части к верху, затем в правую сторону и вниз.

• Поджелудочная железа

Орган располагается за желудком в области задней стенки брюха. В правой стороне от позвоночника лежит головка, с левой наблюдается хвост. В диаметре железа при нормальном состоянии не превышает 2 см. Правая ладонь кладется в продольном положении на живот, кожная складка сдвигается, а на выдохе за кривизной прощупывается орган. Головка поджелудочной железы определяется в виде гладкого безболезненного валика.

В большинстве случаев орган в нормальном состоянии не выявляется поверхностной пальпацией. Поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости, поэтому она часто прощупывается при патологических состояниях. Уплотнение и увеличение связано с опухолевым процессом

• Печень

Орган при пальпации отличается незначительной подвижностью, а также:

1. Изначально движения определяют нижнюю границу органа, который располагается в поперечной области и занимает все правое подреберье.
2. После помещения пальцев на поверхность врач осуществляет незначительные постукивания. Такой тип движений позволяет определить границы перехода.
3. При простукивании печени слышен тупой и глухой звук.
4. Исследование печени проводится ладонью, положенной на правое подреберье. Кончики пальцев находятся у нижнего края органа. Большой палец в пальпации не задействуют. Во время процедуры специалист следит за дыханием больного.

В норме печень не проявляется из-за реберной дуги, исключения составляет опущение органа, если другие патологии отсутствуют. В остальных случаях обнаружение края при пальпации говорит об изменении печени по причине гепатита, цирроза или рака.

• Желчный пузырь

Орган располагается в нижней части на поверхности печени. Его консистенция мягкая, при пальпации в нормальном состоянии он недоступен. Плохо прощупывается незначительно увеличенный в размерах желчный пузырь, что бывает при желчнокаменной болезни. Обычно при пальпации болезненность не ощущается. В каких случаях выявляют определенное заболевание при пальпации:

1. При водянке органа и нарушении оттока желчи с помощью пальпации определяется выпуклость внизу реберной дуги. Стенки напряжены, сам орган подвижен во время дыхания.
2. Сильное увеличение и болезненность могут говорить о гнойно-серозных процессах внутри органа. Если врач подозревает риск разрыва желчного, пальпация осуществляется крайне осторожно.

Исследование живота методами перкуссии и аускультации

Пальпация, перкуссия и аускультация на начальном этапе обследования могут указать врачу на возможные отклонения. На этих методах невозможно поставить точный диагноз, но они необходимы для дальнейшей тактики:

• Перкуссия , один из методов медицинской диагностики, в котором используются постукивания руками. Врач делает ритмичные движения и оценивает характер издаваемых звуков. Обширность звука, его частота и сроки спадания напрямую связаны с физическими свойствами среды, откуда он исходит. Органы брюшной полости отличаются по плотности, поэтому при постукивании издают разный звук.
• Еще одним методом по определению работы органов является аускультация . Она помогает определить тональность, ритм и шум, исходящий от органов. Аускультация может проводится напрямую, когда врач прикладывает ухо к телу. Но в большинстве случаев используется стетоскоп. При аускультации в помещении создается тишина и тепло. Грудную клетку больного обнажают, чтобы не мешал звук одежды.

Также вы можете посмотреть видео, где наглядно показывают процесс пальпации печени, почек, а также селезенки.

Этого органа. Прощупывание печени производится по всем правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается по правую сторону от лежащего на спине с вытянутыми вдоль тела руками пациента. Необходимым условием является максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при его глубоком дыхании. Рекомендуется для большей экскурсии печени использовать давление ладони левой руки врача, расположенной на передней грудной стенке справа внизу. Пальпирующая правая рука лежит плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени, определяемого перкуторно, при этом кончики пальцев располагаются вдоль предполагаемого нижнего края, погружаются вглубь синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При пальпации печени прежде всего оценивается ее нижний край - форма, плотность, наличие неровностей, чувствительность. Эти свойства можно распространить и на всю массу печени. Край нормальной печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, тонкий, безболезненный.

Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения: в этом случае будет опущена и верхняя граница печеночной тупости. Большее значение имеет, естественно, констатация увеличения печени (гепатомегалия), что наблюдается наиболее часто при застойной сердечной недостаточности, при остром и хроническом гепатите , циррозе печени . Обычно край застойной печени более закруглен и болезнен при пальпации, край цирротически измененного органа - более плотный, неровный. Надавливание на увеличенную застойную печень вызывает набухание правой яремной вены - простой, но очень важный признак выявления застоя крови по большому кругу (рефлюкс-симптом, или гепатоюгулярный рефлюкс).

Следует отметить, что при большом асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используется метод баллотирующей пальпации (симптом «плавающей льдины»), с помощью которого можно получить представление об особенностях края печени и ее поверхности.

Очень важна динамика изменений размеров печени. Быстрое увеличение обычно наблюдается при раке печени , быстрое уменьшение - при циррозах печени и острых гепатитах фульминантного течения, а также при успешном лечении застойной сердечной недостаточности.

Гепатомегалия (увеличение печени) - существенный признак поражения печени (гепатиты, циррозы печени, а также первичный рак или цирроз - рак печени). Другими причинами гепатомегалий являются застойная сердечная недостаточность, метастазы различных опухолей, поликистоз, лимфомы (прежде всего лимфогранулематоз).

Причины гепатомегалий

Венозный застой в печени:

1. Застойная сердечная недостаточность.
2. Констриктивный перикардит.
3. Недостаточность трехстворчатого клапана.
4. Обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Инфекция:

1. Вирусный гепатит (А, В, С, D, Е) и цирроз печени (В, С, D).
2. Лептоспироз.
3. Абсцесс печени:
   1. амебный;
   2. пиогенный.
4. Другие инфекции (туберкулез, бруцеллезшистосомоз, сифилис, эхинококкоз, актиномикоз и др.).

Гепатомегалия, не связанная с инфекцией:

1. Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии:
   • алкоголь;
   • лекарственные препараты:
   • токсины;
   • аутоиммунные нарушения;
   • неспецифический реактивный гепатит.
2. Инфильтративные процессы:
   • жировая печень, липоидозы (болезнь Гоше);
   • амилоидоз;
   • гемохроматоз;
   • болезнь Вильсона-Коновалова;
   • дефицит а1-антитрипсина;
   • гликогенозы;
   • гранулематозы (саркоидоз).

Обструкция желчных протоков:

1. Камни.
2. Стриктуры общего желчного протока.
3. Опухоли поджелудочной железы, ампулы фатерова соска, желчных протоков панкреатит.
4. Сдавление протоков увеличенными лимфатическими узлами.
5. Склерозирующий холангит (первичный, вторичный).

1. Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома.
2. Метастазы опухолей в печень.
3. Лейкозы, лимфомы.

Кисты (поликистоз).

Кроме указанных причин, увеличение печени наблюдается при жировой дистрофии (чаще алкогольного или диабетического генеза), амилоидозе (особенно вторичном), альвеококкозе печени , при больших кистах и абсцессе, расположенных близко к передней поверхности органа.

Поскольку одновременно с гепатомегалией нередко отмечается увеличение селезенки (спленомегалия), целесообразно употреблять термин «гепатолиенальный синдром ».

, , , , , ,

Причины возникновения гепатолиенального синдрома

Желчный пузырь становится доступным для пальпации при его значительном увеличении: при эмпиеме (гнойное воспаление), водянке, хроническом холецистите , раке . В этих случаях он может прощупываться в виде мешковидного тела плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и краем правой прямой мышцы живота. Выделяют симптом Курвуазье - растянутый желчью пузырь с нормальными эластичными стенками (при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы). Очень редко удается с помощью пальпации получить ощущение вибрации, которая передается соседним расставленным пальцам левой кисти при постукивании по одному из них.

Бесплатный опросник для самодиагностики поможет установить, повреждена ли ваша печень. Печень может пострадать от лекарств, грибов или алкоголя. Также вы можете болеть гепатитом и ещё не знать этого. Вы ответите на 21 внятный простой вопрос, после чего станет ясно, надо ли обращаться к врачу.

Наши статьи

Специалист по моделированию острых и хронических отравлений, автор и соавтор моделей наиболее опасных из наиболее распространённых отравлений, созданных в течение десяти лет на основе клинических данных (более 400 случаев) токсикологического отделения 1 ГКБ, Центра внепочечных методов очищения организма (г. Казань) и информационно-консультативного токсикологического центра Минздрава РФ (г. Москва).

Также экспертом раздела выступает гастроэнтеролог Пургина Даниэла Сергеевна .

Даниэла Сергеевна работает в медицинском центре НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. Занимается диагностикой и лечением пациентов с широким спектром заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Образование: 2014—2016 гг. — Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова, ординатура по специальности «Гастроэнтерология»; 2008—2014 гг. — Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова, специальность «Лечебное дело».