Arteriaalne hüpertensioon. BP reguleerimissüsteemid

PUBLIKATSIOONID

2010. aasta riiklikud juhised arteriaalse hüpertensiooni raviks reaalses kliinilises praktikas

Martõnov A.I.

Akadeemik Martõnovi kõne A.I. II rahvusvahelisel sisehaiguste spetsialistide internetikongressil (2. päev).

Professor Drapkina O.M.:– Kallid kolleegid, me jätkame oma tööd ja nüüd võtab valitsuse ohjad üle akadeemik Anatoli Ivanovitš Martõnov. Tahan öelda, et Anatoli Ivanovitš esindab ka Therapeutic Society, mille esimees ta on. Lisaks on teil täna, kallid kolleegid, võimalus kuulata Anatoli Ivanovitši loengut “VNOKI riiklikud soovitused arteriaalse hüpertensiooni raviks reaalses kliinilises praktikas”. Ma tahan teilt uuesti küsida ja arvan, et teil on ainulaadne võimalus saada asjatundlikke vastuseid kõigile oma küsimustele, nii et kirjutage, helistage meile. Palun, Anatoli Ivanovitš.

Akadeemik Martynov A.I.:- Aitäh. Head kolleegid, soovin avaldada sügavat tänu Interneti-seansi korraldajatele, ennekõike professor Drapkinale, initsiatiivi eest korraldada selliseid kohtumisi, kohtumisi, mis võimaldavad arstidega veebis suhelda, vastata neile igapäevaselt puudutavatele küsimustele. elu. Ja ma tahan öelda, et Venemaa Terapeutide Selts hakkab tõsiselt töötama selle nimel, et luua oma programme, võtta arvesse erinevate linnade arstide soove ja korraldada selliseid kohtumisi, et meie kohtumised oleksid sama tõhusad ja kasulikud. kui võimalik. Kasulik vastamisel küsimustele, mis puudutavad arsti iga kord, kui ta kohtub patsiendiga vastuvõtul.

Tahan öelda, et fraasi riiklike soovituste kohta on täna juba korduvalt kuuldud. Fakt on see, et riiklikud soovitused koostavad erinevate erialade meditsiiniringkondi esindavad ekspertide rühmad. Meil on suur hulk riiklikke juhiseid, mille on loonud Venemaa Kardioloogide Selts, ja täna räägime eelkõige arteriaalse hüpertensiooni ravi riiklikest juhistest. Need riiklikud soovitused loodi Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia liikme Irina Evgenievna Chazova otsesel juhendamisel ja tema meeskond, mille ta kogus nende soovituste koostamiseks, esindab juhtivamaid spetsialiste, kes on aastaid pühendanud lahendamisele ja õppimisele. see probleem.

Riiklikud juhised avaldati 2010. aastal, kuid enne nende juurde asumist tahaksin juhtida teie tähelepanu mõnele uudisele meie elus, terapeutide elust. 25. jaanuaril toimus Moskvas Venemaa Arstide Seltsi organiseerimise kongress. Tegemist oli väga esindusliku kongressiga, mis tõi kokku eksperdid erinevatest linnadest, erinevatest piirkondadest. Ja kongressil otsustati luua ühtne organisatsioon nimega avalik organisatsioon "Venemaa arstide selts". Fakt on see, et meil on palju professionaalseid kogukondi ja see on väga hea, kuid neid kogukondi on juba rohkem kui sada ja on tõsine vajadus, et need kogukonnad oleksid kuidagi ühendatud ühe ideoloogiaga ja igaüks lahendaks probleeme. omas valdkonnas, mida saab sõnastada meditsiiniühiskonna ühtse töösuunana.

Toimus selle seltsi eestseisuse esimene koosolek, seltsi presidendiks valiti akadeemik Chazov Jevgeni Ivanovitš. Seal on kaks asepresidenti, üks asepresident on professor Nikolajev, ta on onkoloog ja teine ​​asepresident on professor Janušjevitš, ta on hambaarst. Presiidium on muljetavaldav, sellel slaidil on esitletud suurem osa eestseisusest ja need on selle seltsi poolt sõnastatud ülesanded.

(slaidiseanss)

Tahaksin juhtida tähelepanu esimesele ja seitsmendale ülesandele. Meditsiiniringkondade konsolideerimine tõhusaks partnerluseks valitsusasutuste ja kodanikuühiskonnaga. Vaja on ühte meditsiinilist organisatsiooni, mis koondaks kõik eri valdkondade spetsialistide soovid ja edastaks need heas, konstruktiivses, hästi sõnastatud vormis tervishoiuministeeriumile, riigiduumale, föderatsiooninõukogule. Pean ütlema, et see ühinemiskongress pälvis valitsuselt enneolematu toetuse. Eelkõige tervitas president Vladimir Vladimirovitš Putin, tervitas peaminister Dmitri Anatoljevitš Medvedev, tervitas Riigiduuma ja Föderatsiooninõukogu esimees, sellel osalesid tervishoiuministeeriumi kõrgemad ametnikud. kongress.

Pange tähele, et seitsmes lõik viitab Venemaa arstide huvide ja õiguste kaitsele. See on väga tõsine probleem. Selle probleemi tõstatas professor Roshal Riikliku Arstide Koja raames väga heale tasemele, kuid see probleem eeldab meditsiiniringkondade veelgi võimsamat ühendamist ning veelgi sügavamat uurimist ja võimaluste väljatöötamist, kuidas kaitsta arstide huve ja õigusi. Vene arstid. See on ka üks ülesandeid, mida Venemaa Arstide Selts lahendab. Ühiskondlik kuulumine on kollektiivne ja individuaalne. Arvan, et lähiajal töötatakse välja liikmelisuse määrus ja usun, et valdav enamus Venemaa arste peab vajalikuks ja peab auasjaks saada Venemaa Arstide Seltsi liikmeks.

Oma avasõna lõpetuseks tahan rõhutada, et terapeutide seltsil on oma tööprogramm. Siin on peamised sündmused, mis toimuvad Venemaa erinevates piirkondades. Loodan, et need üritused toimuvad heal tasemel, hea külastatavusega, suure huviga, meie perearstid võtavad neist osa ja kui kõigil on võimalus, siis loomulikult arvan, et nende piirkondades tuleks osaleda nendel üritustel. Arvan, et Interneti-programm, Interneti-seanss annab meile teatud võimalused, püüame käsitleda kõige pakilisemaid probleeme ja kaasaegsete suhtlusmeetodite osalusel.

Me pöördume tagasi arteriaalse hüpertensiooni juurde, sest tundub, et seda probleemi arutatakse sageli. Palju on ära teinud teadlased, praktikud, tervishoiukorraldajad. See probleem, mille asjakohasuse määrab eelkõige asjaolu, et see on kõige levinum patoloogia, millega patsiente vastu võttes kokku puutume. Eelkõige on Moskva linna andmetel 40% Moskva linna polikliiniku külastustest tingitud meie patsientide murest kõrge vererõhu pärast. Siin on näidatud peamiste riskitegurite panus enneaegsesse suremusse. Venemaalt pärit andmed tõi Jevgeni Ivanovitš Tšazov nad ühele suuremale teaduskohtumisele. Ja vererõhu tõus on esimesel real, esikohal Venemaa enneaegse suremuse panuses.

Arutasime nüüd minu arvates väga informatiivset, huvitavat, praegusel tasemel aterogeenset düslipideemiat, see on teisel kohal, ja muid tegureid, need on ka siin esitatud. Südame-veresoonkonna haigustesse suremise risk kahekordistub vererõhu tõusuga iga 20 mm süstoolse ja 10 mm diastoolse rõhu kohta. Peame seda meeles pidama, see rõhutab veel kord selliste patsientidega töötamise probleemi kiireloomulisust. Arteriaalse hüpertensiooni ravi võib vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste, eriti insuldi, müokardiinfarkti ja südamepuudulikkuse tekke riski. Neid protsente siin ekraanil väga näha ei ole, aga uskuge mind, need on päris suured. Keskmiselt saame täna välja öelda sellist arvu, et insulti saab vähendada ligi 50%, müokardiinfarkti kuni 40%. Need on suured protsendid, see on tõeline panus meie elanikkonna tervise parandamisse ja tervise hoidmisse.

Alati ei ole võimalik saavutada vererõhu sihttaset. Teame, et globaalsed numbrid on alla 140 ja 90, kuid isegi kui meil õnnestub süstoolset vererõhku 2 mm võrra vähendada, vähendame juba praegu südame isheemiatõvesse suremise riski 7% ja insuldi surma riski 10% võrra. %. Seetõttu ei saa me ka juhtudel, kui mitmete asjaolude tõttu - patsiendi ja arsti vahel võib olla ebapiisav koostöö, kõrgenenud vererõhu numbrite ohust arusaamine - ei saa me nn sihtvererõhu väärtust. tase patsiendilt, tuleb siiski selle patsiendiga tööd jätkata ja uskuge mind, see annab oma positiivse tulemuse. Need andmed – 2 mm ja kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeriski vähenemine – saadi tohutu materjali tõsisel töötlemisel. Näete, selles materjali uuringus osalejate arv on 1 miljon, see tähendab, et need on tõesti usaldusväärsed andmed.

See on Venemaa Kardioloogide Seltsi riiklike soovituste "Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi" kate. Kohe meie kohtumise alguses rääkisin sellest dokumendist juba. Dokument on äärmiselt oluline. See on 2010. aastal välja antud neljas versioon. Nüüd valmistatakse Irina Evgenievna Chazova juhtimisel ette järgmist redaktsiooni, kus osaleb suur ekspertide komisjon, autoriteetsed spetsialistid, kes esindavad meie Venemaa erinevate piirkondade tervishoidu. Põhimõttelisi erinevusi plaanis ei ole, kuid mõningaid detaile täpsustatakse. Oleme neist arvudest hästi teadlikud. Need on normaalsed vererõhu näitajad sõltuvalt vanusest. Peamine arv, mida peaksime endiselt meeles pidama, on alla 140 ja 90, kuigi, näete, olenevalt vanusest on ka teisi, mõnevõrra väiksemaid soovitatud numbreid, millele peaksime keskenduma. Kuid selleks, et teha kindlaks, kas arteriaalne hüpertensioon on olemas või mitte, kasutatakse mitmeid meetodeid, eriti kui räägime kliinilisest või kontorivererõhust, siis on need maksimaalsed näitajad 140 ja 90. Aga kui täna saime üsna hea tulemuse võimalusi uurida ööpäevarütmi ehk vererõhu ööpäevaseid kõikumisi, siis saime andmed, mis võimaldavad toetuda teistele näitajatele, muudele näitajatele.

Täpsemalt, kui võtta 24-tunnise vererõhu jälgimise keskmised andmed, siis on norm alla 130 ja 80. Kui võtta päevane rõhk, peaks norm olema alla 135 ja 85. Kui vaatame, siis hinda öine rõhk peaks norm olema alla 120 ja 70. Ja kodus, kui inimene enesekontrolli mõttes määrab rõhu rahulikus tuttavas keskkonnas, peaks vererõhk olema alla 135 ja 85. See on veidi erinev lähenemisviisi hindamisele, eriti arteriaalse hüpertensiooni varajasele diagnoosimisele, ja seal, kus on selline võimalus igapäevaseks jälgimiseks, eriti noortel, tuleks seda võimalust kasutada ja arvesse võtta meie riiklikes soovitustes esitatud arve. Ma tahan lihtsalt teie tähelepanu juhtida, sageli küsitakse, mitu korda peate vererõhku mõõtma, kui monitori pole. Mitu korda pead ise kodus vererõhku mõõtma, et saada päevase vererõhumõõtmise andmetele lähedased andmed? Meie osakonnas tehti selliseid võrdlusi, teostasime matemaatilist töötlemist, kasutasime variatsioonistatistikat, et välja selgitada minimaalne, kuid piisavalt usaldusväärne vererõhu mõõtmiste arv. Pean teile ütlema, et oleme saanud sellise näitaja, mille korrelatsioonikordaja on päevase vererõhu igapäevase jälgimisega piisavalt kõrge. See number kõlab nagu number 5.

See tähendab, et valgel ajal peab patsient mõõtma vererõhku 5 korda, kindlasti üles kirjutama ja nende kõikumiste keskmised numbrid peaksid olema alla 135 ja 85. See on normaalne päevane rõhk. Kui see on kõrgem, on see juba arteriaalse hüpertensiooni algus. See on üle 18-aastaste inimeste vererõhutaseme määratlus ja klassifikatsioon. Pange tähele, et optimaalsed numbrid - need näitajad sisaldasid peamiselt meie väliskolleegide andmeid - optimaalsed numbrid osutusid üsna madalateks, alla 120 ja 80. See on optimaalne vererõhk. Normaalne rõhk, näete, on kuni 129 ja 84. Kõrge norm – need on meile tuttavad numbrid, kuni 140 ja 90. Ja siis tuleb vererõhu tõusu esimene aste, kuni 159 ja 99, teine ​​aste. ja kolmas aste. Ja eraldi reas paistab silma nn isoleeritud süstoolne arteriaalne hüpertensioon, mis esineb kõige sagedamini eakatel ja seniilsetel inimestel. Isoleeritud süstoolse arteriaalse hüpertensiooni protsent ulatub neis 80%-ni.

Sihtvererõhutasemed – me rääkisime üldpopulatsioonist – me mäletasime seda arvu selgelt, me ei kõhkle seda kordamast, see on ülioluline, see on selliste patsientide ravi tõhususe peamine etalon, see on alla 140 ja 90 mm Hg. Art. Kuid meie olukorrad on sageli keerulised, me tegeleme sageli niinimetatud kaasuva haiguse nähtusega, erinevate patoloogiliste seisundite kombinatsiooniga. Arteriaalset hüpertensiooni leitakse sageli suhkurtõvega inimestel. Seal sõltuvad standardid proteinuuria, raske ja vähem väljendunud proteinuuria olemasolust. Kui proteinuuria on väljendunud, rohkem kui 1 g päevas, siis vererõhk peaks olema alla 120 ja 75. Neid näitajaid on väga raske saavutada, kuid kui neid on võimalik saavutada, siis on see kõige prognostilisem aktiivne sekkumine, kõige rohkem oluline sekkumine, et vältida ateroskleroosi progresseerumist, neerutüsistusi ja nii edasi. Ja kui proteinuuria on alla 1 g päevas, siis võivad numbrid olla veidi suuremad: 130 ja 85. Kui arteriaalne hüpertensioon on kombineeritud kroonilise neerupuudulikkusega, siis on numbrid samad kui arteriaalse hüpertensiooni kombineerimisel suhkurtõvega ja raske. proteinuuria, vähem 120 ja 75.

Need on väga karmid näitajad, kuid uuringud, millest me juhindume, tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele vastavad uuringud, erinevates riikides läbi viidud uuringud, kasutades tohutu hulga meie patsientide vaatlusmaterjali, andsid siiski need tulemused. Ma saan suurepäraselt aru, et selliseid tulemusi on äärmiselt raske saavutada. Ravi tõhusus jätab kahjuks soovida kõikjal maailmas ja veelgi enam meie riigis. Pean ütlema, et alustasime aastaid tagasi, hinnates vererõhu sihttasemega inimeste arvu, keskmiselt 6% Venemaal. Nüüd, tänu sellistele kohtumistele, tänu riiklikele soovitustele, tänu meie arstide kõrgetele nõudmistele eneseharimise, oma oskuste täiendamise osas, õnnestus meil siiski saavutada erinev tase. Kardioloogide Seltsi aupresident, kes võttis aktiivselt osa nende soovituste ettevalmistamisest, mida me arutame, tõi akadeemik Oganov Rafael Gegamovitš ühes oma viimastest kõnedest julgustavaid andmeid, et meie vererõhu sihttasemed ulatuvad juba 20% -ni. mõnes piirkonnas 30%. Kuid pean teile ütlema, et praktiliselt teistes riikides ei tõuse need näitajad üle 30%. Ameerika Ühendriikides on eesmärk saavutada 2015. aastaks 50% patsientidest vererõhu sihttase. See ülesanne on väga rangelt sõnastatud, meil on siiralt hea meel oma Ameerika kolleegide üle, kui nad selle lahendavad, kuid kujutame ette, et iga protsent pärast 25% antakse väga vaevaliselt ja siin pole keerukus ainult arstide poolt. Siin seisneb raskus selles, et meie patsiendid ei järgi alati meie antud soovitusi. Ja need soovitused peaksid olema mitmetahulised ja mitte ainult hõlmama aktiivsete kaasaegsete antihüpertensiivsete ravimite kasutamist ja nende režiimi ranget järgimist.

Tahan veel kord juhtida teie tähelepanu sellele tabelile, see on esitatud meie riiklikes soovitustes. Fakt on see, et selle tabeli abil saab arst väga lihtsalt, mõne sekundiga kindlaks teha patsiendi surmaohu astme järgmise 10 aasta jooksul. Mida suurem on riskiaste, seda jäigem ja aktiivsem peab olema teraapia, et neid näitajaid paremaks muuta. Siin võetakse arvesse vererõhu hindamise, kolesteroolitaseme, suitsetamise ja puudumise kombinatsiooni ning siin kajastuvad ka sootunnused. Ja see laud, mulle tundub, peaks olema praktiliselt iga terapeudi jaoks klaasi all, rääkimata kardioloogidest. See aitab tõesti määrata meie patsientide vaatlusaktiivsuse taset ja selgelt ette kujutada, kui suur on tõsiste tüsistuste ja kuni surmani kardiovaskulaarsete patoloogiate tegelik oht.

Tahaksin veel kord juhtida teie tähelepanu südame-veresoonkonna haiguste arengu peamistele etappidele ja juhtida teie tähelepanu sellele kaskaadile ehk patoloogia arengu põhietappidele. Muidugi all vasakul on meile tuttavad riskifaktorid, arteriaalne hüpertensioon on esikohal, aga järgmine etapp on endoteeli düsfunktsioon. Ilma selleta ei saa olla kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiat, ilma selleta ei saa tekkida aterosklerootiliste muutuste teket erineva kaliibriga veresoontes. Endoteeli düsfunktsiooni doktriinil on suhteliselt lühike ajalugu, mitte rohkem kui 15–20 aastat, kuid see omandas erilise tähtsuse, kui hakati võrdlema teatud antihüpertensiivsete ravimite efektiivsust nende toime, sealhulgas endoteeli düsfunktsiooni suhtes. Muidugi olid prioriteedid meie jaoks olulised ja need ravimid, mis on selles osas kõige võimsamad, oleksid pidanud saama aluseks kõrgvererõhutõvega patsientide ravimise peamise taktika kujunemisel.

Tegin selle pika preambuli, kuna see slaidi versioon näitab selgelt endoteeli düsfunktsiooni tähtsust südame-veresoonkonna haiguste progresseerumisel. Pange tähele, et siin on kõik - alates arteriaalsest hüpertensioonist kuni kõigi selle esinemise või mõnel juhul isegi puudumise tagajärgedeni, kuid endoteeli düsfunktsiooni korral. See on hetk, see on tegur, mida me ei pea mitte ainult teadma, mitte ainult meeles pidama, vaid hindama ravimeid seoses igapäevase praktikaga, võttes arvesse neid kaasaegseid ideid.

Kuid enne kui räägime ravimitest mõne ravimi, rühma näitel, tahaksin juhtida tähelepanu soola tarbimise olulisusele hüpertensiooniga patsientidel. Lauasoola tarbimise standardite väljatöötamise ajalugu - küsimus on peamiselt naatriumi kohta - koosneb kahest etapist.

Esimene aste. Aastaid tagasi määras Maailma Terviseorganisatsioon lauasoola tarbimise ülempiiriks, milleks on 6 g päevas. Samas teame soolatarbimise füsioloogilist normi looduses, ka inimesel. Asjakohaseid tähelepanekuid on eelkõige Aafrika elanike kohta, kus soola on väga vähe. Inimesele piisab 1,5 g soola tarbimisest päevas. Miks me sellele keskendume? Fakt on see, et kogu maakera ja eriti Venemaa elanikkonna kaasaegne toitumisstrateegia ja -taktika on üles ehitatud nii, et tooted sisaldavad palju soola. Need on vorstid, need on juustud ja nii edasi ja nii edasi jne. Ja siin on andmed - lubage mul veel kord meelde tuletada, et WHO norm on 6 g, nüüd on küsimus selle vähendamisest 2,5 g-ni, kuid seni arutatakse seda küsimust erinevate riikide riiklikes soovitustes, kuid uut standardit arutatakse juba tõsiselt. Isegi kui võtame normiks 6 g, mis minu arvates lähitulevikus üle vaadatakse, pöörake professor Volkovi jt sõnul tähelepanu sellele, kuidas meie elanikkond soola tarbib. Pange tähele, et üle poole - veidi rohkem, 51% - tarbib 16 g soola ja ainult väiksem osa - jagame need laias laastus neljandikku - 12 g ja 9 g.

Miks me seda rõhku paneme? Sool, selle liigne tarbimine, on endoteeli mõjutav tegur, mis aitab kaasa endoteeli düsfunktsiooni tekkele ning eelmistel slaididel oleme näinud, mille muutuste aluseks on endoteeli düsfunktsioon. On veel üks tegur, mida praktikud kahjuks väga selgelt meeles ei pea. Omal ajal oli Ljubov Iljinitšna Olbinskaja minu mäletamist mööda üks esimesi, kes tähelepanu pööras. Kui AKE inhibiitorid ilmusid, uuris ta seda probleemi tõsiselt ja oli üks esimesi, kes rääkis laiale publikule, et AKE inhibiitorid toimivad liigse soolatarbimise korral oluliselt halvemini kui tavalise soolatarbimise korral, lihtsalt öeldes, soolavaba või madala soolatarbimisega. soola dieet. See on äärmiselt oluline. Mõnikord kirume ravimeid ja eriti AKE inhibiitoreid, mis on arteriaalse hüpertensiooni ravi aluseks. Mõnikord kritiseerime, et ettevõte ei pruugi seda või teist ravimit väga kohusetundlikult käsitleda, sest me ei näe alati oodatud mõju. Kuid kõigepealt peame esitama küsimuse: kuidas meie patsient soola tarbib? Ja alles pärast seda saame juba oma ravi üksikasjalikult üle vaadata ja anda teatud soovitusi. Soola piiramine on väga tõsine probleem. Mõnikord luban õpilastega vesteldes endale sellist lauset, et oleme üles kasvanud ja kasvatame oma lapsi naatriumi- ja glükoosiheitluse tingimustes. See fraas on väga meeldejääv, ajus moodustub omamoodi punkt ja meie noored arstid mäletavad seda kogu oma professionaalse tegevuse jooksul.

Tulles tagasi põhiliste ravimeetodite juurde, ilma milleta ei saa arteriaalse hüpertensiooni ravist tõsiselt rääkida, tahaksin veel kord meenutada reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi rolli. See mängib vererõhu kontrollimisel võtmerolli. Siin on näidatud RAAS-i aktiveerumine, 70% patsientidest põhjustab see kõrgenenud vererõhu numbrite püsimist ja selle süsteemi suurenenud aktiivsus on enamikul juhtudel aluseks kõrgenenud vererõhu numbrite tekkele. Selle süsteemi peamiseks teguriks on angiotensiin-2, mis mängib arteriaalse hüpertensiooni korral sihtorganite kahjustuste korral võtmerolli. Ja selle tagajärjeks on insult, hüpertensioon, krooniline südamepuudulikkus, müokardiinfarkt ja neerupuudulikkus.

Nüüd tutvustame nende ravimite komplekti, mida saame igapäevases praktikas kasutada. See on peamine ravimite rühm, mis kõigis soovitustes ja ka meie riiklikes soovitustes on märgitud juhtivaks, sest selle ravimirühma - AKE inhibiitorite, angiotensiini retseptori blokaatorite, kaltsiumi antagonistide, beetablokaatorite ja diureetikumide - puhul on see ravimite rühmal on kõige võimsam tõendusbaas, neil on kõige laiemad näidustused. Kuid on ka teisi rühmitusi, kellega me samuti töötame, kuid tõendusbaas on mõnevõrra väiksem ja kahjuks on teistel rühmadel palju kõrvalmõjusid. Suuri lootusi panime reniini inhibiitoritele, eelkõige on meil maal ravim nimega aliskireen, kuid viimasel ajal nii välismaiste kui ka kodumaiste autorite hinnangul saadud info näitab, et meie lootused ei ole õigustatud. Seetõttu on see rühm märgitud küsitavaks, kuigi ametlikes soovitustes on seda mainitud.

Räägime veel kord meie soovitustes loetletud peamiste uimastirühmade diferentseeritud kasutamisest. Pange tähele, et siin ei ole tähed alati tumedal taustal. Kui need maksavad lisatasu, on need uued laiendatud näidustused nende ravimite kasutamiseks. Ja kui me võtame südamepuudulikkuse, patsiendi pärast müokardiinfarkti - need on suurenenud rõhuga patsiendid; kõrge südame isheemiatõve risk, suhkurtõvega patsiendid, neerukahjustusega patsiendid, insuldi põdevad patsiendid - pange tähele, et ainult kahel ravimirühmal on näidustused kasutamiseks kõigi seda tüüpi patoloogiate korral, need on AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid .

Beetablokaatoritel, diureetikumidel - need on siin erinevalt näidatud - ja kaltsiumi antagonistidel on üsna laiad näidustused. Viimasel ajal on meieni jõudnud info, et kaltsiumi antagoniste saab kasutada ka korduva insuldi ärahoidmiseks. Soovitav on, et see laud oleks ka arsti silme ees, sest mälu on hea asi, hea kui arvuti läheduses on, saab selle laua ekraanile visata.

Pean teile ütlema, et välismaised arstid - vastavalt kontaktidele, mis meil on võimalik saada - ärge kõhelge patsiendi ees arvutit sisse lülitamast ja selgitage olukorda ravimi diferentseeritud kasutamise osas, võttes arvesse patoloogiat. mida patsiendil on, ja eriti seda, millest me täna räägime, me ei ütle, kuid see on meie lähitulevik, eriti mis puudutab ravimite koostoimet mitte ainult antihüpertensiivsete ravimite rühmas, vaid ka koostoimet nende ravimitega, mida patsient võtab, võttes arvesse kaasuvate haiguste esinemist. See on äärmiselt oluline, kuid see on ilmselt jutt teistsugusest tulevikust.

Siin on meie väliskolleegide veidi täiendatud andmed. Pange tähele, et siin on juba vasaku vatsakese hüpertroofia, eriti dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistide puhul, on juba näidustusi - asümptomaatiline ateroskleroos, stenokardia - oleme seda juba pikka aega teadnud, insult, perifeersete veresoonte haigus ja suhkurtõbi. see on endiselt vaieldav teema.

Kahjuks oleme jõudnud järeldusele - nii välismaised kolleegid kui ka kodumaised spetsialistid -, et pea 80% juhtudest on vaja kasutada kombineeritud ravi. Meie soovitustes on juba selgelt sõnastatud seisukoht, et patsiendi ravi alguses, kui vererõhk on 160/100 ja kõrgem või on tegemist kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga patsiendi madalamate rõhunumbritega. või kui patsiendil on proteinuuria, suhkurtõbi ja neerupuudulikkus, tuleb koheselt ravi kombineerida.

Kombineeritud ravil on palju eeliseid. See hõlmab väljakirjutamise ja annuse tiitrimise lihtsust, kombineeritud ravimite kasutamisest kinnipidamise suurenemist, antihüpertensiivse toime tugevnemist keskmiselt 2 korda, kõrvaltoimete esinemissageduse vähenemist, ravikulude vähenemist ja ravimite välistamist. irratsionaalsete soovituste võimalus. Siin on tabel, see on täielikult kaasatud meie kodumaistesse soovitustesse antihüpertensiivsete ravimite eelistatud ja vastuvõetavate kombinatsioonide kohta.

Ja seal on rühm ravimeid, mille kombinatsioonid on vähem tõhusad. Tahaksin juhtida teie tähelepanu asjaolule, et eelistatud soovitustes ei ole nii suurt komplekti ravimeid. Need on AKE inhibiitorid, need on angiotensiin-2 retseptori blokaatorid, need on diureetikumid ja kaltsiumi antagonistid ning beetablokaatorid. Kuid siin on kõige soovitatavamad kombinatsioonid, pange tähele, et väga sageli mainitakse koheselt AKE inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori blokaatoreid. Eelkõige, kui me räägime selliste kombinatsioonide võimalustest, siis tiasiiddiureetikumi ja AKE inhibiitori kombinatsiooni peetakse kõige levinumaks alla 55-aastaste inimeste ravis. Näiteks on üks laialdaselt uuritud AKE inhibiitoritest lisinopriil.

Siin on tohutu tõenduspõhiste uuringute baas selle tõhususe kohta ja kui me räägime nn terapeutilisest portreest patsiendist, kellele tuleb määrata lisinopriili (üks dirotoni kaubanimesid), siis on tegemist kahjustusega patsientidega. maksafunktsioon - see on väga oluline, meil on palju selliseid patsiente. Lisinopriil on ainus ravim, mis ei avalda maksale negatiivset mõju. Eakatel patsientidel on vajadus kombineerida ravi, sealhulgas mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Rasvunud patsiendid reageerivad lisinopriilile hästi. Suhkurtõve, müokardiinfarkti varase perioodi esinemisel on selle ravimi kasutamise näidustused ja patsiendid, kellel on muude vahenditega ravi ebapiisav. Ühte ravimit, mis meil apteekides leidub, võib nimetada dirotoniks. Selle kombinatsioon hüpotiasiidiga on kaasdirotooni vorm.

Ja ma tahaksin esile tuua kolmanda põlvkonna kaltsiumi antagonisti peamised eelised, näiteks amlodipiin. See on ravim, mis tagab vererõhu sihttaseme varajase saavutamise, kerge toime alguse ilma hüpotensiooni ohuta, pika poolväärtusaja (36 tundi), mis võimaldab seda manustada üks kord päevas. Ravim ei mõjuta südamelöökide arvu ja südametegevuse rütmi, mis on väga oluline, eriti eakatel inimestel. Samuti on tõestatud selle ravimi stenokardia-, trombotsüütide- ja ateroskleroosivastased omadused.

Olen juba juhtinud teie tähelepanu tõsiasjale, et vastavalt rahvusvahelistele ja meie soovitustele peaks arst kaltsiumi antagonisti, eelistatavalt kolmanda põlvkonna, ennekõike mõtlema eakatele ja seniilsetele inimestele, sest selle mõju on juba kindlaks tehtud. Nende ravimite puhul on selles kategoorias ülimalt oluline antianginaalne, antiaggregantne ja ateroskleroosivastane toime.

Siin on näidatud erinevate kaltsiumi antagonistide plasmatasemete saavutamise aeg. Ja siin näeme, et just kolmas põlvkond – seesama amlodipiin on siin toodud näitena – on äärmiselt paljutõotav ravim, arvestades selle üsna head plasmataset pikka aega, kuni 36 tundi. Meie jaoks on äärmiselt oluline mitte ainult keskmise ööpäevase rõhu alandamine, vaid vererõhu kõikumiste individuaalsesse rütmi tuleb suhtuda võimalikult säästlikult. See on biorütm, mis on meile looduse poolt antud, see on geneetiliselt määratud. Me teame keskmisi vererõhu kõikumisi, kõige tüüpilisemad on toodud sellel slaidil, kuid teame ka midagi muud - et see rütm on individuaalne ja me, kasutades antihüpertensiivseid ravimeid, ei tohiks sellesse geneetiliselt väljakujunenud vererõhu kõikumise rütmi sisse murda. , peame seda võimalikult palju säilitama.

Ja ma tahaksin juhtida teie tähelepanu asjaolule, et kaltsiumi antagonistidel on lihtsalt omadus, et nad ei häiri patsiendi vererõhu dünaamika esialgset rütmi, vaid loomulikult vähendavad vererõhu tõusu. Ja amlodipiinil on veel üks omadus: amlodipiin vähendab statistiliselt oluliselt paremini hommikust vererõhu tõusu võrreldes pikaajalise nifedipiiniga.

Teine kombinatsioon, mida me kasutame väga laialdaselt, me kasutame seda tõhusalt, on AKE inhibiitor ja kaltsiumi antagonist. Eelkõige viidi meie riigis läbi kaks uuringut. Uuringu EQUATOR eesmärk oli hinnata lisinopriili ja amlodipiini fikseeritud kombinatsiooniga ravi efektiivsust võrreldes enalapriiliga mono- ja kombineeritud ravi vormis arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel. See oli mitmekeskuseline, randomiseeritud, avatud, perspektiivne uuring Venemaal, mis vastas tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele.

Kuid juhin teie tähelepanu asjaolule, et sarnase, veidi väiksema uuringu viisid läbi ka meie kolleegid Valgevenes. Ja me teame neid tulemusi, need langesid praktiliselt kokku. Miks me peame sarnaseid uuringuid läbi viima oma riigis ja naaberriikides? Fakt on see, et uimastite mõju ei ole erinevates populatsioonides alati ühesugune, eriti kui arvestada ka rahvust.

Toon vaid ühe näite. Näiteks beetablokaatorid ei mõjuta Aafrikas elavaid bantuid. Teame, et antihüpertensiivsete ravimite kasutamisel on teatud rahvuslikud eripärad, olenevalt meie riigi piirkonnast, olenevalt rahvusest. Teame, et näiteks kollase rassi lähedased inimesed on antihüpertensiivsete ravimite suhtes ülitundlikud. Ja alati on küsimus täiendavas uuringus teatud kaasaegsete ravimite mõju kohta meie elanikkonnale.

Siin on tulemused, need on peaaegu samad. Vererõhu ja südame löögisageduse dünaamika. Pange tähele, et siin on näide teatatud ravimist nimega Equator, 1-2 tabletti päevas. Vaata, süstoolne vererõhk langes selles rühmas peaaegu 30%, diastoolne peaaegu 25%. Diastoolne muutus samuti positiivseks, ilma et see mõjutaks südame kontraktsioonide arvu.

Mis oli nende kahe uuringu järeldus? AKE-inhibiitori kombinatsioon kaltsiumi antagonistiga on lisaks vererõhu reguleerimisele tõhus ka elundite kaitse tagamisel. Arteriaalse hüpertensiooni ratsionaalne kombineeritud ravi on efektiivne vererõhutaseme piisava kontrolli seisukohalt, sealhulgas kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel. Sihtorgani kahjustuste õigeaegne ennetamine või pärssimine on potentsiaalne võimalus vähendada arteriaalse hüpertensiooniga patsientide kardiovaskulaarsete tüsistuste riski. See on üks sellise kombinatsiooni võimalusi - ravim Ekvaator, mis on end juba väga hästi tõestanud. Kes peaks selle ravimi välja kirjutama? Need on patsiendid, kes pöördusid esmalt arsti poole riskiteguritega arteriaalse hüpertensiooni osas; need on arteriaalse hüpertensiooni ja metaboolse sündroomiga patsiendid; need on suhkurtõvega patsiendid, südame isheemiatõbi arteriaalse hüpertensiooni taustal; arteriaalse hüpertensiooni ja südame isheemiatõve ning arteriaalse hüpertensiooni ja ajuveresoonte ateroskleroosi kombinatsioon; kaltsiumi antagonistide kõrvaltoimete olemasolu, eriti jalgade turse. Selle AKE inhibiitori ja kaltsiumi antagonisti kombinatsiooni korral on see kõrvaltoime vähem väljendunud.

Kokkuvõtteks tuletan veelkord naljaga pooleks, et varajane sekkumine ja tõhus sekkumine võivad lõpetada südame-veresoonkonnahaiguste epideemia. Selle loosungi koostasid meie väliskolleegid, nad ei sõnastanud selle mitte ainult selle tulemuse saavutamise soovide põhjal, vaid ka nende patsientide tõhusa ravi uuringute põhjal, jälgides selle ravi tulemusi aastaid. Tõepoolest, meil on õigus olla optimistlik. Ainult meie tihe koostöö meie patsientide ja kompetentsete, visalt arstide vahel võib anda reaalse tulemuse meie elanikkonna tervisliku seisundi osas.

Seda kinnitab Venemaa Arstide Seltsi presidendi, akadeemik Jevgeni Ivanovitš Tšazovi üks viimaseid avaldusi, kes võttis sellel ühendaval kongressil kokku kümneaastase arteriaalse hüpertensiooni programmi tulemused meie riigis. Ja ta näitas, et tegelikult vähendasime rohkem kui 25% inimestest, kes järgisid seda programmi rangelt ja rakendasid riiklikes soovitustes sätestatud soovitusi, rohkem kui 25% võrra vähendasime insuldi esinemist nendel inimestel ja vähendasime insuldi arvu. müokardiinfarktid. Nendes kategooriates on suremus oluliselt vähenenud. Seega oleme optimistlikud, tuleks ainult tööd teha, kogemusi sagedamini vahetada ja võimalusel lahendada see tõeliselt raske ülesanne, vererõhu näitajate korrigeerimine, võttes arvesse nn sihtsoovitatavaid näitajaid. Aitäh.

SÜDA

Arteriaalne hüpertensioon- kõrgenenud vererõhu sündroom koos hüpertensiooni ja sümptomaatilise hüpertensiooniga. [GNOC/RMIAS 2010]

Hüpertooniline haigus- krooniline haigus, mille peamiseks ilminguks on hüpertensioon, mis ei ole seotud patoloogiliste protsesside esinemisega, mille puhul vererõhu tõus on tingitud teadaolevatest, tänapäevastes tingimustes sageli kõrvaldatud põhjustest (sümptomaatiline hüpertensioon). [GNOC/RMOAG 2010].

Mõiste "hüpertensioon" vastab teaduskirjanduses kasutatavale terminile "essentsiaalne hüpertensioon".

Vererõhu mõõtmise reeglid (RKO, 2010)

1. Patsiendi asend - istub mugavas asendis; käsi on laual ja on südame tasemel; mansett asetseb õla peal, selle alumine serv on 2 cm küünarnukist kõrgemal.
2. 1 tund enne uuringut on kohvi ja kange tee kasutamine välistatud.
3. Enne vererõhu mõõtmist on soovitatav mitte suitsetada 30 minutit.
4. Sümpatomimeetikumide, sealhulgas nina- ja silmatilkade vastuvõtt tühistatakse.
5. BP mõõdetakse puhkeasendis pärast 5-minutilist puhkust; kui vererõhu mõõtmise protseduurile eelnes märkimisväärne füüsiline või emotsionaalne stress, tuleks puhkeaega pikendada 15-30 minutini.
6. Manseti suurus peaks vastama õlavarre suurusele: manseti kummist täispuhutud osa peaks katma vähemalt 80% õlavarre ümbermõõdust; täiskasvanutel kasutatakse 12–13 cm laiust ja 30–35 cm pikkust (keskmise suurusega) mansetti; kuid täis- ja peenikeste käte jaoks on vajalik suur ja väike mansett.
7. Tonomeetri nool enne mõõtmise algust on nullis
8. Mõlemal käel tehakse vähemalt kaks mõõtmist vähemalt 1-minutilise intervalliga. Kui vererõhu erinevus on 5 mm Hg või rohkem, tehakse teine ​​kontrollmõõtmine

Vererõhu mõõtmise tehnika. (RSC, 2010)

Täitke mansett kiiresti rõhuni 20 mmHg. Art. SBP ületamine (pulsi kadumise tõttu). Vererõhku mõõdetakse 2 mm Hg täpsusega. Art. Vabastage mansett rõhust umbes 2 mmHg. Art. 1 sekundi jooksul. Rõhu tase, mille juures 1. toon ilmub, vastab SBP-le (Korotkoffi helide 1. faas). Rõhu tase, mille juures toonid kaovad (Korotkoffi toonide 5. faas), vastab DBP-le; lastel, noorukitel ja noortel vahetult pärast treeningut, rasedatel ja täiskasvanutel mõne patoloogilise seisundi korral, kui 5. faasi pole võimalik kindlaks teha, tuleks püüda määrata Korotkoffi helide 4. faas, mida iseloomustab toonide märkimisväärne nõrgenemine. Kui toonid on väga nõrgad, peaksite tõstma käe ja tegema pintsliga mitu pigistusliigutust, seejärel korrake mõõtmist, mitte pigistades arterit fonendoskoobi membraaniga tugevalt. Patsiendi esmasel läbivaatusel tuleb mõõta survet mõlemale käele; edaspidi tehakse mõõtmised sellel käel, millel vererõhk on kõrgem. Üle 65-aastastel patsientidel, diabeediga ja antihüpertensiivset ravi saavatel patsientidel tuleb vererõhku mõõta ka pärast 2-minutilist seismist. Soovitatav on mõõta vererõhku jalgades, eriti alla 30-aastastel patsientidel; mõõtmine toimub laia manseti abil (sama, mis rasvunud inimestel); fonendoskoop asub popliteaalses lohus; Arterite oklusiivsete kahjustuste tuvastamiseks ja pahkluu-õlavarre indeksi hindamiseks mõõdetakse SBP pahkluu manseti ja/või ultraheli abil. Südame löögisagedus arvutatakse radiaalarteri pulsi järgi (vähemalt 30 sekundit) pärast teist BP mõõtmist istumisasendis.

Osleri test (pseudohüpertensiooni diagnoos)

Pulsatsiooni määramine a. radialis või a. brachialis mansetist distaalses suunas pärast täitmist ligikaudu patsiendi SBP-ni. Kui pulsatsioon määratakse, hoolimata õlavarrearteri tugevast kokkusurumisest, näitab see pseudohüpertensiooni olemasolu.

Arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsioon.

Hüpertensiooni kolmeastmeline klassifikatsioon.

I etapp – sihtorgani kahjustus puudub (POM)

II etapp - ühe või mitme sihtorgani kahjustus

III etapp - seotud kliiniliste seisundite (ACS) olemasolu

Arteriaalse hüpertensiooni astme klassifikatsioon

Kui süstoolne ja diastoolne vererõhk vastavad erinevatele kategooriatele, siis hüpertensiooni raskusastet hinnatakse kõrgeima kategooria järgi.

Arteriaalne hüpertensioon (AH), mis on üks peamisi sõltumatuid riskitegureid insuldi ja südame isheemiatõve (CHD), aga ka kardiovaskulaarsete tüsistuste - müokardiinfarkti (MI) ja südamepuudulikkuse tekkeks, on enamiku inimeste jaoks äärmiselt oluline terviseprobleem. maailma riigid. Sellise levinud ja ohtliku haigusega edukaks võitlemiseks on vaja hästi läbimõeldud ja organiseeritud avastamis- ja raviprogrammi. Selliseks programmiks said kindlasti ka hüpertensiooni käsitlevad soovitused, mida uute andmete ilmnemisel regulaarselt üle vaadatakse. Alates Venemaa hüpertensiooni ennetamise, diagnoosimise ja ravi soovituste kolmanda versiooni avaldamisest 2008. aastal on saadud uusi andmeid, mis nõuavad selle dokumendi läbivaatamist. Sellega seoses töötati Venemaa Hüpertensiooni Meditsiiniühingu (RMOAG) ja Ülevenemaalise Kardioloogia Teadusliku Seltsi (VRSC) algatusel hiljuti välja selle olulise dokumendi uus, neljas versioon, mida arutati üksikasjalikult ja esitati. septembril 2010 VRSC aastakongressil.
See dokument põhineb Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Ühingu (ESC) 2007. ja 2009. aasta hüpertensiooni ravisuunistel. ja suurte Venemaa uuringute tulemused hüpertensiooni probleemi kohta. Nagu soovituste eelmistes versioonides, peetakse vererõhu väärtust kogu (kogu) kardiovaskulaarse riski kihistussüsteemi üheks elemendiks. Kardiovaskulaarse üldise riski hindamisel võetakse arvesse suurt hulka muutujaid, kuid vererõhu väärtus on määrav selle kõrge prognostilise tähtsuse tõttu. Samal ajal on vererõhu tase kihistussüsteemis kõige paremini reguleeritud muutuja. Nagu kogemus näitab, sõltub arsti tegevuse tulemuslikkus iga üksiku patsiendi ravimisel ja vererõhukontrolli edu saavutamine riigi elanikkonna seas tervikuna suuresti nii terapeutide kui ka kardioloogide tegevuse koordineerimisest, mille tagab ühtne diagnostiline ja terapeutiline lähenemine. Just seda ülesannet peeti soovituste koostamisel peamiseks.
Eesmärk BP
Hüpertensiooniga patsiendi ravi intensiivsuse määrab suuresti eesmärk vererõhu alandamise ja teatud taseme saavutamise osas. Hüpertensiooniga patsientide ravimisel peaks vererõhu väärtus olema alla 140/90 mm Hg, mis on selle sihttase. Kui ettenähtud ravi on hästi talutav, on soovitatav vererõhku alandada madalamate väärtusteni. Kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga patsientidel on vajalik vererõhku langetada 140/90 mm Hg-ni. või vähem 4 nädala jooksul. Tulevikus on hea taluvuse korral soovitatav vererõhku langetada 130-139 / 80-89 mm Hg-ni. Antihüpertensiivse ravi läbiviimisel tuleb meeles pidada, et süstoolse vererõhu taset alla 140 mm Hg on raske saavutada. suhkurtõvega, sihtorganikahjustusega patsientidel, eakatel patsientidel ja juba kardiovaskulaarsete tüsistustega. Madalama vererõhu sihttaseme saavutamine on võimalik ainult hea talutavusega ja võib võtta kauem aega kui selle langetamine alla 140/90 mm Hg. Vererõhu alandamise halva taluvuse korral on soovitatav seda alandada mitmel etapil. Igas etapis langeb vererõhk 2-4 nädalaga 10-15% algtasemest. millele järgneb paus, et kohandada patsienti madalamate vererõhu väärtustega. Järgmine samm vererõhu alandamiseks ja vastavalt antihüpertensiivse ravi intensiivistamiseks annuste või võetud ravimite arvu suurendamise näol on võimalik ainult siis, kui juba saavutatud vererõhu väärtused on hästi talutavad. Kui üleminek järgmisele etapile põhjustab patsiendi seisundi halvenemist, on soovitav veel mõnda aega naasta eelmisele tasemele. Seega toimub vererõhu langus sihttasemeni mitmes etapis, mille arv on individuaalne ja sõltub nii vererõhu algtasemest kui ka antihüpertensiivse ravi talutavusest. Vererõhu alandamise etapiviisilise skeemi kasutamine, võttes arvesse individuaalset taluvust, eriti kõrge ja väga kõrge tüsistuste riskiga patsientidel, võimaldab saavutada vererõhu sihttaseme ja vältida hüpotensiooni episoode, mis on seotud suurenenud riskiga. MI ja insult. Vererõhu sihttaseme saavutamisel on vaja arvestada süstoolse vererõhu languse alampiiriga 110-115 mm Hg-ni. ja diastoolset vererõhku kuni 70-75 mm Hg, samuti tagada, et ravi ajal ei esineks eakatel patsientidel pulssvererõhu tõusu, mis tekib peamiselt diastoolse vererõhu languse tõttu.
Eksperdid jagasid kõik antihüpertensiivsete ravimite klassid põhi- ja täiendavateks (tabel 1). Juhendis märgitakse, et kõik suuremad antihüpertensiivsete ravimite klassid (AKE inhibiitorid, angiotensiini retseptori blokaatorid, diureetikumid, kaltsiumi antagonistid, b-blokaatorid) alandavad vererõhku võrdselt; igal ravimil on teatud kliinilistes olukordades tõestatud toime ja oma vastunäidustused; enamikul kõrgvererõhutõvega patsientidel on BP tõhusat kontrolli võimalik saavutada ainult kombineeritud raviga ja 15-20% patsientidest ei ole võimalik saavutada vererõhu kontrolli kahe komponendi kombinatsiooniga; Eelistatakse antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioone.
Puudujääke hüpertensiivsete patsientide ravis seostatakse tavaliselt alaraviga, mis on tingitud valest ravimi või annuse valikust, toime sünergia puudumisest ravimite kombinatsiooni kasutamisel ja ravist kinnipidamisega seotud probleemidest. On näidatud, et ravimite kombinatsioonidel on alati eelised vererõhu vähendamisel võrreldes monoteraapiaga.
Antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid võivad kõiki neid probleeme lahendada ja seetõttu soovitavad mainekad eksperdid nende kasutamist hüpertensiooni ravi optimeerimisel. Hiljuti on näidatud, et mõnel ravimikombinatsioonil pole mitte ainult eeliseid vererõhu taseme kontrollimisel, vaid need parandavad ka väljakujunenud hüpertensiooniga inimeste prognoosi, mis on seotud teiste haigustega või mitte. Kuna arstil on tohutu valik erinevaid antihüpertensiivseid kombinatsioone (tabel 2), on peamiseks probleemiks valida parim kombinatsioon, millel on suurimad tõendid hüpertensiooniga patsientide optimaalseks raviks.
Jaotises "Ravimiravi" rõhutatakse, et kõigil hüpertensiooniga patsientidel on vaja saavutada vererõhu järkjärguline langus sihttasemeni. Eriti ettevaatlik tuleb olla vererõhu alandamisel eakatel ja patsientidel, kellel on olnud müokardiinfarkt ja ajuinfarkt. Määratud ravimite arv sõltub vererõhu algtasemest ja kaasuvatest haigustest. Näiteks 1. astme hüpertensiooniga ja kõrge tüsistuste riski puudumisega on monoteraapia taustal võimalik saavutada vererõhku ligikaudu 50% patsientidest. 2. ja 3. astme hüpertensiooni ja kõrge riskitegurite esinemise korral võib enamikul juhtudel olla vajalik kahe või kolme ravimi kombinatsioon. Praegu on hüpertensiooni esmaseks teraapiaks võimalik kasutada kahte strateegiat: monoteraapiat ja väikeses annuses kombineeritud ravi, millele järgneb vajadusel ravimi koguse ja/või annuste suurendamine (skeem 1). Madala või keskmise riskiga patsientidele võib valida monoteraapia ravi alguses. Kõrge või väga suure tüsistuste riskiga patsientidel tuleks eelistada kahe ravimi kombinatsiooni väikestes annustes. Monoteraapia põhineb patsiendile optimaalse ravimi otsimisel; Kombineeritud ravile üleminek on soovitatav ainult viimase mõju puudumisel. Väikestes annustes kombineeritud ravi ravi alguses hõlmab erinevate toimemehhanismidega ravimite efektiivse kombinatsiooni valimist.
Igal neist lähenemisviisidest on oma eelised ja puudused. Väikestes annustes monoteraapia eeliseks on see, et kui ravim on edukalt valitud, ei võta patsient teist ravimit. Monoteraapia strateegia nõuab aga, et arst otsiks hoolikalt patsiendile optimaalset antihüpertensiivset vahendit koos ravimite ja nende annuste sagedase muutmisega, mis võtab nii arstilt kui ka patsiendilt usalduse edukuse vastu ning lõppkokkuvõttes viib patsiendi ravist kinnipidamise vähenemiseni. . See kehtib eriti 1. ja 2. astme hüpertensiooniga patsientide kohta, kellest enamik ei tunne vererõhu tõusust tingitud ebamugavusi ega ole motiveeritud ravima.
Kombineeritud ravis võimaldab erinevate toimemehhanismidega ravimite määramine enamikul juhtudel ühelt poolt saavutada soovitud vererõhku ja teisest küljest minimeerida kõrvaltoimete arvu. Kombineeritud ravi võimaldab ka alla suruda vererõhu tõusu vasturegulatiivseid mehhanisme. Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonide kasutamine ühes tabletis suurendab patsientide ravist kinnipidamist. Patsientidel, kelle vererõhk on ≥ 160/100 mmHg ja kellel on kõrge ja väga kõrge risk, võib ravi alguses alustada täisannusega kombineeritud ravi. 15-20% patsientidest ei saa kahe ravimiga BP kontrolli saavutada. Sel juhul kasutatakse kolme või enama ravimi kombinatsiooni.
Nagu varem märgitud, kasutatakse koos monoteraapiaga vererõhu kontrolli all hoidmiseks kahe, kolme või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsioone. Kombineeritud ravil on palju eeliseid: suurenenud antihüpertensiivne toime ravimite mitmesuunalise toime tõttu hüpertensiooni arengu patogeneetilistele mehhanismidele, mis suurendab stabiilse vererõhu langusega patsientide arvu; kõrvaltoimete esinemissageduse vähenemine nii kombineeritud antihüpertensiivsete ravimite väiksemate annuste kui ka nende toimete vastastikuse neutraliseerimise tõttu; pakkudes kõige tõhusamat elundikaitset ning vähendades kardiovaskulaarsete tüsistuste riski ja arvu. Siiski tuleb meeles pidada, et kombineeritud ravi on vähemalt kahe ravimi võtmine, mille manustamise sagedus võib olla erinev. Seetõttu peab ravimite kasutamine kombineeritud ravi vormis vastama järgmistele tingimustele: ravimitel peab olema täiendav toime; nende kooskasutamisel tuleks saavutada tulemuse paranemine; ravimitel peavad olema lähedased farmakodünaamilised ja farmakokineetilised parameetrid, mis on eriti oluline fikseeritud kombinatsioonide puhul.
Antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsete kombinatsioonide prioriteet
RMOAG-i eksperdid teevad ettepaneku jagada kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsioonid ratsionaalseteks (tõhusateks), võimalikeks ja irratsionaalseteks. Ameerika eksperdid, kes 2010. aastal esitlesid kombineeritud antihüpertensiivse ravi uut algoritmi (tabel 3), on selles küsimuses peaaegu samadel seisukohtadel. See seisukoht langeb täielikult kokku Euroopa hüpertensiooniekspertide arvamusega, mis on väljendatud 2009. aasta novembris kombineeritud ravi kohta ja mis on esitatud joonisel 1.
Venemaa juhised rõhutavad, et kombineeritud ravi täielik kasu on omane ainult antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsetele kombinatsioonidele (tabel 2). Paljude ratsionaalsete kombinatsioonide hulgas väärivad erilist tähelepanu mõned, millel on eelised mitte ainult peamise toimemehhanismi teoreetilisest seisukohast, vaid ka praktiliselt tõestatud kõrge antihüpertensiivse efektiivsuse tõttu. Esiteks see AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsioon, mille eelised on suurendatud ja puudused tasandatud. See kombinatsioon on hüpertensiooni ravis kõige populaarsem tänu kõrgele antihüpertensiivsele efektiivsusele, sihtorganite kaitsele, heale ohutusele ja talutavusele. Ameerika Hüpertensiooniühingu (ASH) avaldatud soovitused hüpertensiooni kombineeritud ravi kohta (tabel 3) eelistavad (eelistatumalt) reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust blokeerivate ravimite kombinatsiooni (angiotensiini retseptori blokaatorid või AKE). inhibiitorid) koos diureetikumide või kaltsiumi antagonistidega.
Ravimid võimendavad üksteise toimet tänu täiendavale toimele vererõhu reguleerimise peamistele lülidele ja vasturegulatsioonimehhanismide blokeerimisele. Tsirkuleeriva vedeliku mahu vähenemine diureetikumide salureetilise toime tõttu põhjustab reniini stimuleerimist: 2: (s: 4: "TEXT"; s: 65522: "-angiotensiini süsteem (RAS), mida neutraliseerib AKE-inhibiitor.Madala reniini aktiivsusega plasmas ei ole AKE inhibiitorid tavaliselt piisavalt tõhusad ja diureetikumi lisamine, mis suurendab RAS-i aktiivsust, võimaldab AKE-inhibiitoril oma toimet realiseerida.See suurendab patsientide arvu, kes reageerivad ravile ravi ning vererõhu sihttasemed saavutatakse enam kui 80% patsientidest.AKE inhibiitorid hoiavad ära hüpokaleemia ja vähendavad diureetikumide negatiivset mõju süsivesikute, lipiidide ja puriinide metabolismile.
AKE inhibiitoreid kasutatakse laialdaselt hüpertensiooni, koronaararterite haiguse ägedate vormide ja kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis. Üks suure AKE inhibiitorite rühma esindajatest on lisinopriil. Ravimit on üksikasjalikult uuritud mitmes suuremahulises kliinilises uuringus. Lisinopriil on näidanud ennetavat ja terapeutilist efektiivsust südamepuudulikkuse korral, sealhulgas pärast ägedat müokardiinfarkti, ja samaaegse suhkurtõve korral (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS uuringud). Suurimas kliinilises uuringus hüpertensiooni ravi kohta erinevate klasside ALLHAT-ravimitega lisinopriili kasutanute seas vähenes II tüüpi diabeedi esinemissagedus oluliselt.
Venemaa farmakoepidemioloogilises uuringus PIFAGOR III uuriti praktikute eelistusi antihüpertensiivse ravi valikul. Tulemusi võrreldi PYTHAGORE I uuringu eelmise faasiga 2002. aastal. Selle arstide küsitluse kohaselt on hüpertensiooniga patsientidele välja kirjutatud antihüpertensiivsete ravimite struktuur tegelikkuses esindatud viie põhiklassiga: AKE inhibiitorid (25%), β -blokaatorid (23%), diureetikumid (22%), kaltsiumi antagonistid (18%) ja angiotensiini retseptori blokaatorid. Võrreldes PIFAGOR I uuringu tulemustega väheneb AKE inhibiitorite osakaal 22% ja β-blokaatorite osakaal 16%, kaltsiumi antagonistide osakaal suureneb 20% ja peaaegu 5-kordne suurenemine. angiotensiin II retseptori blokaatorite osakaal.
AKE inhibiitorite klassi ravimite struktuuris on suurima osakaaluga enalapriil (21%), lisinopriil (19%), perindopriil (17%), fosinopriil (15%) ja ramipriil (10%). Siiski on viimastel aastatel täheldatud suundumust kombineeritud antihüpertensiivse ravi tähtsuse ja sageduse suurenemise suunas, et saavutada hüpertensiooniga patsientide sihttase. PYTHAGORE III uuringu kohaselt eelistab valdav enamus (umbes 70%) arste võrreldes 2002. aastaga kasutada kombineeritud ravi tasuta (69%), fikseeritud (43%) ja väikese annuse kombinatsioonina (29%). ) ja ainult 28% jätkab taktikalise monoteraapia kasutamist. Antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonide hulgas eelistab 90% arstidest AKE inhibiitorite määramist diureetikumiga, 52% - β-blokaatoreid koos diureetikumiga, 50% arstidest määrab kombinatsioone, mis ei sisalda diureetikume (kaltsiumi antagonistid koos AKE inhibiitoritega või

Riiklikud kliinilised juhised HFQ Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimine ja ravi, kolmas redaktsioon (vastu võetud ja avaldatud) Südame-veresoonkonna haiguste diagnoosimine ja ravi raseduse ajal (vastu võetud ja avaldatud) Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi, neljas redaktsioon (vastu võetud, avaldamiseks soovitatav) vaskulaarhaigused (aktsepteeritud, soovitatav avaldada)

Ettevalmistused CHF BASIC raviks Nende mõju kliinikule, elukvaliteedile ja prognoosile on tõestatud ja kahtlemata 1. AKE inhibiitor 2. BAB 3. Ant. Aldoster. 4. Diureetikumid. 5. Digoksiin 6. LISA ARA Efektiivsust ja ohutust uuritud, kuid vajab täpsustamist ABIVAHEND Mõju prognoosile ei ole teada, kasutuse määrab kliinik inotroopne A B C

Adrenoblokaatorid südamepuudulikkuse korral Bisoprolool Metoproloolsuktsinaat Karvedilool Nebivolool * Tavalistes kliinilistes olukordades, ainult "ülevalt", raske tahhükardiaga, erand bisoprolooli puhul (B) Atenolooli ja metoprolooltartraadi (!) kasutamine südamepuudulikkuse korral on vastunäidustatud.

TÜTOPROTEKTORID CHF-I RAVIS PUUDUVAD PUUDUVAD UURINGUD PUUDUVAD Trimetasidiini võib välja kirjutada Trimetasidiini VÕIB AINULT LISAKS ALUSRAVILE! TAURIINI, KARNITIINI, KOENSÜÜM Q 10, MILDRONAADI KASUTAMIST CHF RAVIS EI OLE ESITATUD! VNOK, 2010

Eesmärk BP

VNOK soovitused, 2010 Arteriaalne hüpertensioon n n n Patsientide teadlikkus hüpertensiooni esinemisest on 83,9 -87,1% Antihüpertensiivsete ravimite võtmine 69,5% arteriaalsest hüpertensioonist Tõhusalt ravitud vererõhu sihttasemete saavutamisega 23,2%

1. etapp: vererõhu stabiilsuse ja tõusu astme määramine n Ühtsete rahvusvaheliste kriteeriumide kohaselt on arteriaalne hüpertensioon defineeritud kui seisund, mille korral vererõhk on 140 mm Hg. Art. või kõrgem ja / või BPd - 90 mm Hg. Art. või kõrgem isikutel, kes ei saa praegu antihüpertensiivset ravi.

n n n n n n n n n n Mõlemal käel tuleks teha vähemalt kaks mõõtmist, vahedega vähemalt 1 minut, rõhkude erinevusega ≥ 5 mm. rt. Art. . minutitega; vererõhu erinevusega ≥ 5 mm. rt. finaal (salvestatud) võetakse minimaalselt kaheks, tehakse üks lisamõõtmine. Üle ülima kolme mõõtme. tehakse vähemalt kaks või kolm (salvestatud) mõõtmist. Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosi saab määrata 2-kordse hüpertensiooni alusel vähemalt 2 - Arteriaalse mõõtmise diagnoosi saab määrata 3 visiidil 2-kordse vererõhu mõõtmisel vähemalt 2 korda (kontori BP) 3 - x visiiti (kontor, kliiniline vererõhk) Vererõhu kerge tõusuga tehakse mõne kuu pärast teine ​​mõõtmine (2-3 korda). Väljendunud vererõhu tõusuga, sihtorgani kahjustuse esinemisega, kõrge ja väga kõrge CV riskiga, korduv.Väga väljendunud vererõhu tõusuga, mõõteorganite kahjustuse olemasoluga, kõrge ja väga kõrge CV riskiga, korduvad sihtmärgid vererõhu mõõtmised tehakse mõne päeva pärast. vererõhu mõõtmised tehakse mõne päeva pärast. Kui vererõhk on veidi tõusnud, tuleb korduvaid mõõtmisi jätkata mitu kuud.

n n n Esialgu tuleks vererõhku mõõta mõlemast käest ja erinevuse korral kasutada kõrgema vererõhuga kätt. Kõrgenenud vererõhu korral tuleb vererõhku mõõta ühest jalast, eriti alla 30-aastastel patsientidel, et välistada aordi koarktatsioon. Üle 65-aastastel patsientidel, diabeediga ja antihüpertensiivset ravi saavatel patsientidel tuleb vererõhku mõõta 2 minuti pärast. seisvas asendis püsimine.

Ambulatoorne BP monitooring n n Standardina tuleks kasutada kontori BP-d (kliiniline BP), kuid ambulatoorne BP monitooring võib ravitud ja ravimata patsientidel CV riski täpsemalt hinnata. Normaalsed kontori- ja ambulatoorsed BP väärtused erinevad: Süstoolne BP Diastoolne BP Päeval (keskmine) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Öösel (keskmiselt) 120 70 130 -135 85 Kontori või kliiniline Igapäevane (keskmine) Avaleht

Ööpäevane vererõhu jälgimine on õigustatud järgmistel juhtudel: n n n n Kontserni vererõhu oluline varieeruvus ühel või erinevatel visiididel Kõrge kontori BP (kliiniline BP) patsientidel, kellel on vähe riskitegureid ja hüpertensioonile iseloomulike muutuste puudumine sihtorganites. . Kontori BP (kliiniline BP) normaalväärtused patsientidel, kellel on suur hulk riskitegureid ja/või hüpertensioonile iseloomulike muutuste olemasolu sihtorganites. Märkimisväärne lahknevus koduse ja kontori BP taseme vahel Arvatav resistentsus antihüpertensiivsele ravile Arvatavad hüpotensiooni episoodid, eriti eakatel ja diabeedihaigetel Kõrgenenud kontoris BP rasedatel ja preeklampsia kahtlus.

"Valge kitli hüpertensioon" (isoleeritud kliiniline hüpertensioon) n n n Püsiv kontoriversiooni tõus, samal ajal kui päevane või 24-tunnine keskmine BP ja kodune BP on normi piires. Isoleeritud kontorihüpertensiooni esinemissagedus üldpopulatsioonis võib ulatuda 15% -ni. Isoleeritud kontorihüpertensioon on sagedasem I astme hüpertensiooniga naistel, eakatel, mittesuitsetajatel, äsja arenenud hüpertensiooniga patsientidel ja patsientidel, kellel mõõdeti kontoris vererõhku harva. Isoleeritud kontorihüpertensioon tuleb diagnoosida, kui kontoris on BP ≥ 140/90 mmHg. rt. Art. vähemalt kolm mõõtmist, kusjuures keskmine päevane ja ööpäevane vererõhk jäävad normi piiridesse. Sihtorgani kahjustuse ja kõrge CV riski korral tuleb alustada farmakoteraapiat. Siiski on kõigil isoleeritud kontorihüpertensiooniga patsientidel soovitatav elustiili muutmine ja regulaarne jälgimine, isegi kui otsustatakse raviga mitte alustada.

2. etapp: sümptomaatilise hüpertensiooni välistamine või selle vormi kindlakstegemine n n Pärast hüpertensiooni esinemise tuvastamist tuleb patsienti uurida, et teha kindlaks haiguse etioloogia. Essentsiaalne arteriaalne hüpertensioon diagnoositakse, kui sümptomaatiline hüpertensioon on välistatud.

Perekonna- ja haigusloo kogumine 1. Arteriaalse hüpertensiooni kestus ja vererõhu väärtused 2. Sekundaarse (sümptomaatilise) hüpertensiooni tunnused: a. Neeruhaiguse (polütsüstiline) perekonna ajalugu; b. Neerukahjustus, kuseteede infektsioon, hematuria, analgeetikumide kuritarvitamine (neeru parenhüümi haigus); sisse. ravimite (COC-d, ninatilgad, kokaiin, amfetamiinid, steroidid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, erütropoetiin, tsüklosporiin) võtmine; d) higistamishood, peavalu, ärevus, südamepekslemine (feokromotsütoom); e) lihasnõrkuse episoodid (hüperaldosteronism); 3. Riskitegurid a. Hüpertensiooni ja südame-veresoonkonna haiguste perekondlik ja isiklik ajalugu; b. Düslipideemia perekondlik ja isiklik ajalugu; sisse. Diabeedi perekondlik ja isiklik ajalugu; d) suitsetamine; e) toitumise tunnused; e) ülekaalulisus, kehalise aktiivsuse tase; ja. Norskamine, uneapnoe; h. Isiksuse omadused;

Perekonna- ja haigusloo kogumine 4. Sihtorgani kahjustuse sümptomid: a. Aju ja nägemine: peavalu, pearinglus, ähmane nägemine, mööduvad isheemilised atakid, sensoorsed või motoorsed häired; b. Süda: südamepekslemine, valu rinnus, õhupuudus, turse; sisse. Neerud: janu, polüuuria, noktuuria, hematuria; d) perifeersed arterid: külmad jäsemed, vahelduv lonkamine; 5. Eelnev antihüpertensiivne ravi: ravimid, efektiivsus ja kõrvaltoimed; 6. Keskkonnategurid.

Füüsiline läbivaatus Sekundaarse hüpertensiooni tunnused: n n n Itsenko-Cushingi sündroomi tunnused Neurofibromatoosi (feokromotsütoom) nahailmingud Neerude suurenemine (polütsüstoos) Kaminate esinemine neeruarterite projektsioonis (renovaskulaarne hüpertensioon) Südame müra (muud haigused) aort) pulsatsiooni ja vererõhu langus reiearteris (koarktatsioon ja muud aordi haigused)

Füüsiline läbivaatus Sihtorgani kahjustuse tunnused: n n Aju: unearteri müra, motoorsed või sensoorsed defektid; Võrkkesta: muutused silmapõhjas; Süda: tipulöögi lokaliseerimine ja omadused, arütmia, galopi rütm, räigused kopsudes, perifeerne turse. Perifeersed arterid: pulsi puudumine, nõrgenemine või asümmeetria, külmad jäsemed, isheemilised haavandid nahal;

Füüsiline läbivaatus Vistseraalse rasvumise tunnused: Kehakaal; n Vööümbermõõdu suurenemine seisvas asendis (meestel üle 102 cm ja naistel üle 88 cm); n Suurenenud kehamassiindeks (≥ 25 ülekaalulisus, ≥ 30 rasvunud) n

VAJALIK laborianalüüsid (STANDARDTESTID): n tühja kõhu veresuhkru n üldkolesterooli n HDL-kolesterooli n triglütseriidide n LDL-kolesterooli (arvuta) n kreatiniin n hinnanguline kreatiniini kliirens (Cockcroft-Gault valem) või glomerulaarfiltratsiooni kiirus (heMDRD valem) (täielik vereanalüüs) n uriinianalüüs n EKG

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="(!LANG: Vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused Elektrokardiograafia Sokolov-Lyoni indeks: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n!}

Laboratoorsed uuringud TÄIENDAVAD SOOVITUSLIKUD UURINGUD (SOOVITUSLIKUD TESTID): n Vere kaaliumisisaldus n Vere kusihappesisaldus n Ehhokardiograafia; n Mikroalbuminuuria määramine n Proteinuuria kvantitatiivne analüüs (kui testribaga analüüsi tulemused on positiivsed); n silmapõhja uurimine; n Neerude ja neerupealiste ultraheliuuring; n Brahhiotsefaal- ja neeruarterite ultraheliuuring; n Rindkere organite röntgen n Hüppeliigese-õlavarreindeksi määramine; n Suukaudne glükoositaluvuse test (kui tühja kõhu glükoosisisaldus on üle 5,5 mmol/l); n Kodune (SCAD) ja igapäevane vererõhu jälgimine (ABPM); n pulsilaine kiiruse mõõtmine (võimalusel);

Laboratoorsed uuringud ERIUURINGUD: n n Tüsistunud hüpertensiooni korral on vajalikud lisauuringud aju, südame, neerude ja veresoonte kahjustuste hindamiseks!!! Sekundaarse hüpertensiooni kahtluse diagnoosi kinnitamine ajaloo, füüsilise läbivaatuse või standardanalüüside põhjal: reniin, aldosteroon, kortisool, katehhoolamiinid plasmas ja/või uriinis, angiograafia, kompuutertomograafia, neerude ja neerupealiste, aju magnetresonantstomograafia .

Hüpertensiooni raskusastme määramine Vererõhu tõusu aste tuleb näidata äsja diagnoositud hüpertensiooniga patsientidel, varem tuvastatud hüpertensiooni korral on vaja diagnoosimisel näidata saavutatud hüpertensiooni aste (ravi taustal).

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="(!LANG:FR -Mehed >55 aastat -Naised >65 aastat -Suitsetamine -Düslipoproteineemia: kolesterool >5,0 mm /l või"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="(!LANG:FR - üle 55-aastased mehed - üle 65-aastased naised - suitsetamine - düslipoproteineemia: kolesterool >5,0 mm /l või"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с!}

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="(!LANG:FR - üle 55-aastased mehed - üle 65-aastased naised - suitsetamine - düslipoproteineemia: CHS >5,0 mm /l või"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва!}

Muu RF, POM või ACS Normaalne SBP 120-129 või DBP 80-84 Kõrge normaalne SBP 130-139 DBP 85-89 AH 1. aste SBP 140-159 või DBP 90-99 AH 2. klass SBP 160-1719 või DBP 160-170 109 3. astme hüpertensioon SBP ≥ 180 või DBP ≥ 110 Muud riskitegurid puuduvad Mõõdukas risk Madal lisandub. risk Keskmine lisa. risk Kõrge lisand. risk 1-2 FR Madal lisand. risk Keskmine lisa. risk Väga kõrge lisand. risk 3 või enam RF, MS, POM või DM Mõõdukas lisa. risk Kõrge lisand. risk Väga kõrge lisand. CVD ja/või neerukahjustuse risk Väga kõrge lisand. risk

Muud riskitegurid, POM või ACS 1. aste BP SBP 140–159 või DBP 90–99 2. aste BP 160–179 või DBP 100–109 3. aste BP SBP ≥ 180 või DBP ≥ 110 Muid riskitegureid ei lisandu. risk Keskmine lisa. risk Kõrge lisand. risk 1-2 FR Keskmine lisand. risk Väga kõrge lisand. risk 3 või enam RF, MS, POM või DM High add. risk Väga kõrge lisand. CVD ja/või neerukahjustuse risk Väga kõrge lisand. GFCF risk, 2010

Muud riskitegurid, POM või ACS Muud riskifaktorid puuduvad 1-2 riskitegurit 3 või enam riskifaktorit, MS, POM või DM CVD ja/või neeruhaigus 1. astme hüpertensioon SBP 140-159 või DBP 90-99 Elustiili muutused mitu kuud, kui puudub BP kontroll alustada ravimteraapiat Elustiili muutus mitme nädala jooksul, kui BP ei ole kontrollitud alustada medikamentoosset ravi 180 või DBP ≥ 110 Elustiili muutus + alustada ravimteraapiat Elustiili muutus + kohe alustada ravimteraapiat Elustiili muutus + kohe alustada ravimteraapiat GFCF , 2010

Kui patsiendil on hüpertensioon, tuleb kindlaks teha haiguse staadium.

Hüpertensiooni 1. staadium n tähendab ülaltoodud uurimismeetoditega tuvastatud "sihtorganite" muutuste puudumist.

II staadiumi hüpertensioon viitab ühe ja/või mitme muutuse esinemisele sihtorganites. III staadiumi hüpertensioon viitab ühe ja/või mitme seotud kliinilise seisundi esinemisele.

AH I staadiumi diagnoosi formuleerimine AH 2. astmega, risk 2 (keskmine) Rasvumine I aste, abdominaalne variant. III staadium GB, saavutatud AH 2 aste; IHD, stenokardia II FC, risk 4 (väga kõrge). Rasvumine II aste, kõhu variant Hüperkolesteroleemia, hüpertriglütserideemia. PRL.

ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONI RAVI EESMÄRGID Minimeerida kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke ja nendest põhjustatud surma riski läbi: n n Vererõhu normaliseerimine Pöörduvate riskifaktorite (suitsetamine, düslipideemia, diabeet) korrigeerimine Sihtorganite kaitse (elundite kaitse) Kaashaiguste ravi ( kaasnevad seisundid ja kaasuvad haigused)

Vererõhu sihttasemed Patsientide rühm Hüpertensiooniga (kaasa arvatud DM) patsientide üldpopulatsioon Siht-BP

n n Patsientidel, kellel on kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste risk, alandada vererõhku 140/90 mmHg-ni. rt. Art. ja vähem 4 nädala jooksul; Vererõhu alandamise halva taluvuse korral on soovitatav seda alandada mitmel etapil; igal etapil langeb vererõhk 10-15% algtasemest 2-4 nädala jooksul, millele järgneb paus, et patsient kohaneks madalamate vererõhu väärtustega; järgmine etapp on võimalik ainult juba saavutatud vererõhu väärtuste hea talutavuse korral; Vältige hüpotensiooni episoode, mis on seotud MI ja MI suurenenud riskiga; Eakatel patsientidel tuleb vältida pulsirõhu tõusu;

Elustiili muutused hõlmavad järgmist: n n n Suitsetamisest loobumine Kaalulangus Alkoholitarbimise vähenemine Suurenenud füüsiline aktiivsus Vähenenud soola tarbimine Terviklikud muutused toitumises (suurenenud taimsed toidud, vähendatud küllastunud rasvasisaldus, suurenenud kaaliumi-, kaltsiumi- ja magneesiumisisaldus toidus).