Доминирующим симптомом рецидивирующего панкреатита является. Симптомы и лечение хронического рецидивирующего панкреатита. Основополагающие принципы терапии

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Рецидивирующий хронический панкреатит

Клинические проявления хронического рецидивирующего панкреатита

Патологический процесс, который сопровождается выраженными изменениями функций поджелудочной железы и имеет цикличность подострого периода (периодические обострения), называется хронический рецидивирующий панкреатит.

Заболевание развивается на протяжении нескольких лет. В поджелудочной железе происходят прогрессирующие нарушения основных ее функций. Железа перестает вырабатывать в нужном количестве ферменты, не контролирует выработку гормонов (инсулин), которые регулируют уровень сахара в крови.

Такие нарушения обусловлены дистрофическими изменениями паренхимы, которые формируются постепенно и приводят к образованию камней в протоках и тканях поджелудочной железы.

Причины, приводящие к развитию заболевания

Рецидивирующий панкреатит называют болезнью цивилизации. За последнее время количество случаев заболевания в развитых странах увеличилось вдвое. Основной причиной его развития является социальный фактор: алкоголь и низкокачественные продукты. Их употребление вызывает систематическое отравление организма и избыточную активацию поджелудочной железы. Это приводит к большому выделению секрета, который накапливается в самой поджелудочной и постепенно начинает ее разрушать.

По статистике болезнь чаще встречается у худых мужчин в трудоспособном возрасте. У женщин хроническая форма возникает после перенесенного острого панкреатита.

Спровоцировать развитие рецидивирующего панкреатита могут:

• желчнокаменная болезнь;
• травмы, отравления;
• хронические инфекции, интоксикации;
• психогенный фактор (стрессы).

Отдельно среди причин стоит отметить курение, которое вызывает спазм мелких сосудов и капилляров, что приводит к ишемии (уменьшению кровоснабжения) паренхиматозных органов. Как следствие, в органе развивается соединительная ткань вместо паренхимы, в результате чего происходят функциональные нарушения.

Клиническая картина

Симптомы рецидивирующего панкреатита нарастают постепенно и доставляют ощутимое беспокойство только в периоды обострения. У больных наблюдаются постоянные расстройства пищеварения. При нарушении секреторной функции железы, ферменты не расщепляют пищу в полной мере, еда не в состоянии полноценно всасываться в кишечнике, и в результате полупереваренная пища выводится из организма. У больных часто наблюдается диарея с частотой стула до 5-6 раз в сутки, отмечается ухудшение состояния с каждым днем.

Так как при хроническом течении заболевания организм недополучает все необходимые микроэлементы, пациенты склонны к похудению.

Главные симптомы хронического рецидивирующего панкреатита ─ это жидкий стул и систематическая потеря веса, несмотря на достаточное количество потребляемой пищи.

Заболевание развивается с характерными болевыми симптомами. В период ремиссии больные чувствуют тупую боль в левом подреберье и в эпигастральной области после каждого приема пищи. Иногда болевые ощущения носят опоясывающий характер, и отдают в спину. В редких случаях боль иррадиирует в грудную клетку, что напоминает приступ стенокардии.

В периоды обострений больные испытывают изнурительные рецидивирующие боли, которые плохо снимаются анальгетиками. Чтобы облегчить болевые ощущения, человек принимает эмбриональную позу: лежа на боку, с согнутой спиной и прижатыми к груди коленями.

Периодические резкие боли ─ это результат некротических изменений в протоках поджелудочной железы, которые могут представлять из себя:

• закупорку ретенционными кистами ─ новообразованиями железы, которые появляются при нарушении оттока секрета;
• формирование некротических структур (крупные постнекротические кисты);
• воспаления.

Методы диагностики

Диагностируется рецидивирующий панкреатит достаточно легко и почти всегда безошибочно. Основные направления в исследованиях:

Основные этапы в лечении

Главное в лечении ─ это обеспечить физиологический покой поджелудочной железе. Ее необходимо «отключить» от процесса выработки секрета. С этой целью назначают ферменты животного происхождения - Панкреатин, Креон, Мезим.

Существует мнение, что длительный прием ферментных препаратов вызывает привыкание, в результате чего, после прекращения их приема, поджелудочная не может самостоятельно функционировать. Это не более чем миф. Продолжительный прием ферментов, наоборот, благотворно сказывается на дальнейшей работе железы.

Одновременно с ферментной терапией назначают секретолитики, например, Омез инста, Омепразол. Они не только уменьшают секрецию, но и понижают кислотность желудочного сока. Это имеет значение, так как ферменты не эффективны в кислой среде.

Для облегчения болевого симптома назначают спазмолитики. Во время воспаления железы увеличивается давление на протоки, что провоцирует болезненные ощущения. Спазмолитические препараты расслабляют стенки и устье протока, боль отступает.

Возможные осложнения

Если не лечить хронический панкреатит, могут развиться следующие патологии:

1. Механическая желтуха. Увеличенная за счет рубцов головка поджелудочной сдавливает желчные протоки. Желчь не поступает в просвет кишечника, накапливается, затем всасывается в кровь.
2. Сдавление воротной вены (сосуд, по которому кровь доставляется к печени) воспаленной железой. Венозная кровь застаивается в стенках желудка, пищевода, вызывая варикоз вен. Сосуды не выдерживают, возникают интенсивные кровотечения с летальным исходом.
3. Нарушение внутрисекреторной функции железы. Изменения углеводного обмена приводят к сахарному диабету.

Кроме того, возможны осложнения, при которых показано хирургическое лечение:

• постнекротические кисты с абсцедированием (нагноением);
• ложные аневризмы (сообщение полости кисты с артериальным кровотоком);
• наличие воспалительных изменений в органе, при которых невозможно ликвидировать болевой синдром медикаментозно.

Диета при обострении хронического рецидивирующего панкреатита

На стадии обострения нужно следовать главному правилу: холод, голод и покой. При сильных болях соблюдать голодную диету 1-2 дня, разрешается только пить щелочную воду.

После облегчения боли показаны:

• крупяные или овощные супы без капусты;
• каши;
• белковые омлеты;
• компоты;
• нежирное мясо (птица, кролик) в виде фрикаделек, тефтелей, паровых котлет.

Молочные продукты можно только обезжиренные, в ограниченном количестве. Овощи и фрукты, приготовленные на пару или запеченные. Категорически запрещено спиртное, жирные сорта мяса, сливочное масло, копчения, маринады, соления.

О причинах развития и лечении хронического панкреатита вы узнаете из видео:

peptic.ru

Симптомы и лечение хронического рецидивирующего панкреатита

Воспалительно-дистрофическая патология железистой ткани поджелудочной определяется в медицине как хронический панкреатит. При рецидивирующей форме болевые приступы появляются намного чаще. Заболевание встречается у людей среднего и пожилого возраста.

Этиология хронического панкреатита

Патология развивается на фоне острого воспаления железы или желчнокаменной болезни. Это объясняется поступлением инфицированной желчи к панкреатическому протоку. Еще одним провокатором является активация ферментов поджелудочного сока.

К иным факторам следует отнести отравление:

1. Мышьяком.
2. Фосфором.
3. Кобальтом.
4. Свинцом.
5. Алкоголем.

Симптомы патологии возникают на фоне неправильного или нерегулярного приема пищи, систематической нехватке витаминов и белков. Играет роль расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Это связывается с тромбозами, эмболиями, которые появляются по причине изменений в сосудистой системе.

Главная роль в патогенезе заболевания принадлежит активности протеолитических ферментов. Это приводит к аутолизу паренхимы. Еще одним провокатором считается появление спазмов или новообразования, которое мешает выделению поджелудочного сока в 12-перстную кишку.

Воспаление либо поражает орган полностью, либо ограничивается только хвостом или головкой.

Основные виды патологии

Гастроэнтерологи выделяют следующие виды хронической формы этой болезни:

• кистозное;
• фиброзно-индуративное;
• обструктивное;
• кальцифицирующее.

При кистозном панкреатите появляется большое количество маленьких новообразований. Для фиброзно-индуративной разновидности болезни характерно появление конкрементов. Здоровая клетка заменяется на соединительную ткань. Это способствует понижению функционирования органа. При кальцифицирующем панкреатите в протоках железы появляются камни.

Обструктивная разновидность встречается нечасто. Она возникает на фоне закупоривания главного протока. Это происходит по причине роста новообразования и рубца.

Стадии развития хронического панкреатита

В зависимости от клинической картины, выделяют пять форм хронической формы панкреатита:

• склерозирующий;
• болевой;
• латентный;
• желтушный;
• рецидивирующий.

При склерозирующей форме появляется механическая желтуха. Это происходит на фоне сдавливания участка общего желчного протока. Для начальной стадии латентного панкреатита характерно бессимптомное протекание. С течением времени человек худеет, его тошнит, мазеобразный кал плохо смывается.

При болевой форме постоянно присутствуют мучительные болезненные ощущения. Часто они возникают на протяжении нескольких месяцев. Они отличаются слабой интенсивностью и усиливаются, если человек отклоняется от диеты.

Встречаемость желтушного панкреатита варьируется от 5 до 10% всех случаев. Преимущественно эта форма заболевания наблюдается у людей, которые страдают зависимостью от спиртного. Появляются признаки функциональной недостаточности органа. Больной теряет вес, проявляются диспепсические расстройства.

Какие имеются симптомы

Развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе характеризуется следующими признаками:

1. Болевой синдром в эпигастральной области.
2. Снижение массы тела.
3. Диарея.
4. Болевой синдром в левом подреберье.
5. Развитие сахарного диабета.

Диагностируется примерно в 60% всех случаев. Рецидивирующую форму хронического панкреатита характеризуют чередующиеся периоды ремиссий и обострений. Появляются признаки холестаза. После этого образуются свищи и новообразования. Человек жалуется на очень сильную боль вверху живота. Она носит опоясывающий характер. Повышается температура, одновременно больного сильно знобит.

Хронический панкреатит в фазе обострения сопровождается увеличением концентрации в крови и моче панкреатических ферментов. Когда наступает ремиссия, клинические проявления снижаются.

Болезненный синдром заменяется сильным голодом. Но принимать пищу больной не может, поскольку это приводит к появлению мучительных ощущений в левой части живота. Наблюдается интенсивное выделение слюны. Человек испытывает отвращение к еде.

То, сколько длится обострение хронического панкреатита, зависит от интенсивности болезненного синдрома, а также от того, как реагирует на него человек. Когда течение болезни характеризуется наличием тупых болевых ощущений, к врачу чаще всего не обращаются. Сначала приступы возникают 2-3 раза/12 мес. Постепенно они учащаются. Через 1 год при рецидивирующем течении хронического панкреатита боль беспокоит человека не менее 4 раз/30 дней. Нарастает длительность приступов. На начальном этапе мучительные ощущения присутствуют 20-30 мин. Если болезнь не лечить, рецидив продолжается до 5 суток.

Развитие латентного панкреатита

Выявить безболезненную форму патологии очень сложно. Латентное течение хронического панкреатита диагностируется только после проведения тщательного медицинского обследования. Развивается патология на фоне острого гастрита двенадцатиперстной кишки или желудка. Лечение назначается на основе лабораторных исследований ферментов органа.

Клиническая картина латентного панкреатита не имеет отличий от симптоматики других форм этой патологии. Особенным признаком является мучительный болевой синдром.

Установление диагноза

Врачи прибегают к функциональному исследованию органа. Сыворотка крови анализируется на содержание:

• ингибиторов трипсина;
• липазы;
• диастазы.

Огромное значение гастроэнтерологи придают рентгену. Хронический панкреатит в стадии обострения очень важно дифференцировать с непроходимостью кишечника, холециститом, язвой, раком головки поджелудочной, инфарктом.

Особенности лечения хронической стадии

Лечение хронического панкреатита в стадии обострения предполагает срочную госпитализацию пациента. Первые несколько дней после приступа больному показано голодание. Пить разрешается только негазированную щелочную минералку. После чего врач назначает строгую диету. Соблюдать ее человек должен постоянно.

При выраженных обострениях рекомендован прием антибиотиков. Наиболее эффективными лекарственными средствами считаются Цепарин, Тетрациклин, Левомицетин. Если человек мучается очень сильной болью, врач прибегает к паравертебральной или паранефральной новокаиновой блокаде. Назначается использование следующие не наркотических анальгетиков и холинолитиков:

1. Баралгина.
2. Кватерона.
3. Платифиллина.
4. Атропина.
5. Метацина.

При внешнесекреторной недостаточности органа пациенту предстоит пройти заместительную терапию. Во время лечения назначается прием ферментных препаратов. Самым сильным лекарственным средством считается Панкреатин. Его можно сочетать с Интестопаном, Котазимом, Триферментом. Большую пользу организму приносит применение витаминов А, B2-B12.

Рецидивы купируются спазмолитическими, желчегонными медикаментами, а также холинолитиками. Терапия проводится 20-30 суток в течение каждых 90-120 дней.

При латентной форме пациенту назначается применение настоев и отваров целебных трав. Рекомендуется пить обволакивающие лекарственные средства. Пользу организму приносят желчегонные медикаменты, анаболические гормоны.

Лечение обострения хронического панкреатита в домашних условиях предполагает следование назначенной врачом белково-углеводной диеты. Больному запрещается есть жирные сорта мяса, рыбы. Рекомендовано отказаться от консервов, копченостей, магазинных сладостей, шипучих напитков. Категорически запрещен прием алкоголя.

Желательно, чтобы питание было дробным. Минимальная суточная дозировка белков составляет 150 грамм. Около 60 г. должно иметь животное происхождение. Количество жиров нужно снизить до 70 грамм/24 ч.

Если консервативное лечение не приносит результата, врач принимает решение относительно хирургического вмешательства. Также операция назначается при подозрении на злокачественное перерождение.

О чем важно помнить

Состояние больного улучшается только тогда, когда он выполняет все требования своего врача. Нарушение диеты, несоблюдение режима чревато возникновением опасных последствий.

pankreotit-med.com

Хронический рецидивирующий панкреатит, причины, симптомы, терапия

В 1963 году на Международной Марсельской конференции была принята классификация 5 видов панкреатита. Так, по соглашению ведущих специалистов в области гастроэнтерологии были выведены основные группы:

• Острый панкреатит.
• Острый рецидивирующий панкреатит с биологическим и клиническим восстановлением органа пищеварения.
• Хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся острыми атаками и неполным восстановлением тканевой структуры поджелудочной железы.
• Обструктивный панкреатит, который обусловлен нарушением проходимости проточного железистого канала и наличием камнеобразования.
• Необструктивная хроническая форма панкреатита, которая характеризуется функциональным и/или анатомическим повреждением органа пищеварительной системы.

В этой статье мы постараемся дать полную оценочную характеристику всех клинических проявлений, причин, симптоматических признаков, методов диагностики и способах лечения одного из видов хронического течения заболевания – рецидивирующего панкреатита хронической формы.

Причины и клиническое проявление болезни

Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при холелитиазе, или желчнокаменной болезни, которая характеризуется образованием конкрементов (камней) в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках. Причинно-следственным фактором возникновения хронической формы заболевания поджелудочной железы принято считать злоупотребление алкоголем в сочетании с обильным иррациональным питанием. К другим причинам хронического течения панкреатита можно отнести:

• вирусное поражение органа пищеварения;
• механическое повреждение, приводящее к сотрясению поджелудочной железы;
• эндоскопическое или хирургическое вмешательство, приводящее к травматическому состоянию;
• психогенное воздействие: нервное перенапряжение, стрессовая ситуация;
• спастическое состояние сосудов;
• мышечная атрофия на выходе панкреатических и/или желчных проточных каналов.

Немаловажное значение имеет отношение больного человека к курению.

Важно! По статистике Всемирной организации здоровья (ВОЗ), в 75% повышается риск заболевания у курящих людей.

При хроническом панкреатите, рецидивирующее течение болезни характеризуется экзокринной недостаточностью, то есть неполноценной выработкой поджелудочной железы внешнесекреторных железистых веществ (пищеварительных ферментов). Рецидивирующее состояние хронического панкреатита – это результат перенесенной острой формы заболевания, при которой в поджелудочной железе образуется псевдокиста. Накапливая жидкость, она увеличивается в размерах и за счёт сдавливания соседних анатомических органов вызывает болевой синдром, нарушая при этом функциональную работу двенадцатиперстной кишки, желудка и всей пищеварительной системы. Прогрессирование болезни приводит к истощению железистой ткани, разрастанию (фиброзу), замещению соединительных тканей паренхимы поджелудочной железы.

Важно! Хронический паренхиматозный панкреатит с рецидивирующим болевым синдромом может стать причиной повторного проявления острой формы панкреатита.

Как распознать хроническое течение болезни по симптоматическим признакам

Как правило, перед началом болевого синдрома у пациента наблюдается стеаторея, то есть каловые массы имеют жирный и блестящий окрас, зловонный запах и плохо смываются водой со стенок унитаза. Из-за нарушения желчного оттока у некоторых больных появляется так называемая механическая желтуха, которая окрашивает кожный покров в жёлтый цвет. В дальнейшем панкреатическая «драма» продолжает доставлять дискомфорт человеку. Болевой синдром имеет опоясывающий характер, который иррадиирует в левую часть спины, затрагивая область лопатки, подреберья и эпигастрия, то есть проекционную область желудка. При диагностическом осмотре в результате пальпации специалисты отмечают недвижимое уплотнение в околопупочной зоне, что может свидетельствовать о начале ракового новообразования на поджелудочной железе. К другим клиническим симптомам рецидивирующего панкреатита при хроническом течении относятся:

• ухудшение самочувствия больного;
• метеоризм, диарея, а также запор;
• тошнота и постоянные рвотные позывы;
• повышенное слюнотечение.

Нередко причиной такой симптоматики становится нарушение диетических норм питания и/или злоупотребление алкогольными напитками. Также эмоциональное перенапряжение и/или стрессовые ситуации могут вызвать очередной приступ хронического обострения органа пищеварения. Болевой синдром может доставлять дискомфорт человеку от нескольких часов до 5-7 дней.

Важно! При первых симптоматических признаках рецидивирующего хронического панкреатита следует немедленно обращаться к гастроэнтерологу или участковому терапевту, которые окажут квалифицированную медицинскую помощь и предложат дальнейшие лечебные действия.

Диагностика и комплексная терапия при рецидивирующем состоянии

Помимо стандартного диагностического обследования, которое включает в себя ультразвуковое сканирование (УЗИ) органов брюшной полости и компьютерную томографию, необходимо определить функциональное состояние экзокринной системы органа пищеварения. Обязателен лабораторный анализ экскрементов (копрограмма) - микроскопическое исследование на предмет выявления непереваренной пищи. Оценочное состояние экзокринной системы поджелудочной железы позволяет определить дальнейшие действия по эффективности заместительной ферментной терапии и подобрать соответствующую программу комплексного медицинского воздействия.

Лечение хронического рецидивирующего панкреатита требует индивидуального подхода к каждому больному, так как следует учитывать возрастные, половые и физиологические особенности пациента. К общей схеме комплексного лечения можно отнести лечебное голодание в первые 2-4 дня стационарного лечения и строгую диету в последующие дни. Наиболее распространённым и рациональным является диетическое питание по методике М. И. Певзнера (диета №5). Диета была разработана автором в середине XX столетия и пользуется популярностью в наши дни.

Важно! Диетический стол № 5 – это оптимальное количество органических компонентов (белков, жиров и углеводов), которые необходимы человеку по его физиологическим потребностям при заболеваниях органов пищеварительной системы, печени, жёлчного пузыря и желчевыводящих протоков при любых стадиях обострения.

Суточная энергетическая ценность употребляемых продуктов не должна превышать 2000-2500 ккал. Ежедневной нормой потребления органических веществ принято считать:

• углеводы – 250-350 г;
• жиры – 70-80 г;
• белки – 90-100 г.

Все продукты питания должны быть термически обработаны, то есть запечены в духовке или отварены. Рекомендуемое суточное число приемов пищи должно быть не менее 5-6 раз. Традиционной схемой медикаментозного лечения, является диагностический стандарт № 125 от 17 апреля 1998 года, разработанный Министерством здравоохранения Российской Федерации, который предусматривает применение фармакологических лекарственных средств. Тактика терапевтического воздействия следующая:

1. В случае хронического или острого течения заболевания необходима срочная и непрерывная аспирация панкреатического сока, а также внутривенное введение фармакологических препаратов, обеспечивающих секреторное снижение желудочного содержимого. К таковым относятся Ранитидин, Фамотидин и другие фармакологические комбинации.
2. При необходимости во избежание гиповолемического шока больному вводится определённое количество инсулина.
3. Для подавления желудочной и панкреатической секреции и для купирования болевого синдрома вводятся ингибиторы: Рабепразол, Омепразол, Эзомепразол и другие фармакологические лекарственные препараты.
4. Ферментная токсемия, определяющая степень тяжести заболевания, устраняется форсирующими дозами диуретиков: Маннитол, Лазикс и прочие препараты.

Кроме этого, необходимо обеспечить снижение кровяного давления в желчевыводящей протоковой системе поджелудочной железы. Достигается это с помощью миотропных спазмолитиков (Мебеверин, Дротаверин и пр.) и холиблокаторов (Платифиллин, Гастроцепин и пр.). Все дальнейшие действия по медикаментозному лечению должны быть направлены на восстановление панкреатического секрета и качественное обеспечение оттока в желчевыводящих каналах. При необходимости применяется антибактериальная терапия. Показанием к оперативному вмешательству служит несостоятельность фармакологической коррекции органа пищеварения.

Прогноз при хроническом панкреатите

Благоприятный прогноз выживаемости при хроническом состоянии можно обеспечить с помощью строгой диеты, отказа от курения и употребления алкоголя, адекватного и своевременного медицинского воздействия, а также при условии соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Тяжелые осложнения могут привести к летальному исходу.

Следите за собой и будьте всегда здоровы!

netpankreatita.ru

Как осуществляется лечение хронического рецидивирующего панкреатита

• Диагностика заболевания
• Лечение заболевания

Хронический рецидивирующий панкреатит, лечение этого недуга – такие вопросы вызывают интерес у пациентов.

Если заглянуть в медицинский справочник, то можно увидеть, что панкреатит в переводе с латинского языка означает “воспаление поджелудочной железы”. А если возникает хронический рецидивирующий панкреатит, как правило, он остается с человеком на протяжении всей жизни.

Хронический панкреатит – это форма заболевания, симптомы которого прогрессируют на протяжении всей жизни больного, в результате чего происходит процесс атрофирования и потери прямых функциональных возможностей поджелудочной железы.

Хронический вид панкреатита возникает из-за перенесенной острой формы.

Сама по себе такая проблема не развивается, а является следствием нарушения выработки фермента (трипсина) поджелудочной железы, что в дальнейшем способно привести к полному уничтожению ее ткани. Недостача трипсина возникает из-за того, что организм вырабатывает недостаточное количество белка.

Если сравнивать с хронической формой, то при рецидивирующей стадии самоуничтожение ткани поджелудочной железы происходит не только ярко выражено, как во время обострения его.

Основной отличительной чертой рецидивирующего панкреатита считается частое наступление болевых приступов, чем в других формах панкреатита. Обострение проблемы может сопровождаться тяжелой симптоматикой, и если лечение будет несвоевременным, то в дальнейшем происходит прогрессирование заболевания, могущее привести к развитию серьезных осложнений в работе желудочно-кишечного тракта.

Давайте выясним характер болевого синдрома во время хронического рецидивирующего панкреатита. Стоит отметить, что интенсивность болевого синдрома напрямую зависит от запущенности заболевания и локализации места поражения:

1. При поражении головки или тела поджелудочной железы боль ощущается вверху органа с отдачей в пищевод.
2. В процессе обострения в хвосте поджелудочной железы болевой синдром возникает в левом подреберье с отдачей в область сердца.
3. В период поражения всей поджелудочной железы боль можно охарактеризовать как опоясывающую.
4. Специалисты выделяют и масштабное проявление болевого синдрома, охватывающего весь организм: область живота, грудной клетки и левой эпигастрии.

Иногда выраженность болевого синдрома настолько сильна, что для его локализации приходится прибегать к применению наркотических препаратов. При этом, однако, использование морфия категорически запрещено.

Длительность приступа может продолжаться от нескольких часов до 3 дней. Наблюдается наличие болевых спазмов, которые могут сопровождаться рвотой, расслабленным стулом, метеоризмом и потерей аппетита.

Благоприятные факторы для развития такой проблемы

Согласно медицинской статистике, в 65% случаев причиной развития заболевания становятся калькулезный, хронический или острый холецистит, механическая желтуха или печеночная колика. Если у вас была диагностирована желчнокаменная болезнь, то не запускайте ее лечение, так как это может стать причиной развития хронического рецидивирующего панкреатита.

Лабораторными исследованиями было доказано, что при хронической стадии заболевания всего лишь в 3-8% случаев наблюдается стопроцентный запуск заболевания. Даже если в желчном пузыре присутствует хоть один камень, то возникает риск обострения рецидивирующей формы. Вот поэтому лечение желудочно-кишечного тракта запускать нельзя.

Рецидивы заболевания будут происходить до тех пор, пока не наступит полное выздоровление организма. Нужно помнить, что при хроническом рецидивирующем панкреатите приступы возвращаются, а в зависимости от степени поражения органа боль может локализовываться:

• в эпигастрии;
• в левом подреберье;
• иррадиировать в грудную клетку;
• либо иметь опоясывающий характер.

Следует знать, что боль почти всегда возникает внезапно и длится на протяжении нескольких часов. Болевой синдром плохо снимается спазмолитиками и требует принятия ненаркотических анальгетиков. Когда возникает пиковое состояние болевого синдрома, то порой возникает рвота и наступает облегченное состояние организма.

Кроме рвотного рефлекса, можно еще выделить и такие проявления проблемы, как нарушение аппетита, отрыжка, метеоризм и расстройства стула.

Точной статистики о частоте заболеваемости хроническим панкреатитом нет, и поэтому в литературе приводятся весьма разнообразные сведения по данному вопросу.

Необходимо отметить, что заболевание хроническим панкреатитом стало встречаться значительно чаще, чем раньше, и что ему следует уделять больше внимания, чем это имело место до сих пор, и не забывать о нем при дифференцировании с другими заболеваниями органов брюшной полости. Такое учащение заболеваемости хроническим панкреатитом зависит главным образом от чрезмерного излишества в приеме обильной жирной и острой пищи, алкоголя, а также других этиологических факторов.

Клиническая картина и течение

Хронический панкреатит наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 70 лет. Чаще среди женщин.

Клинические проявления хронического панкреатита могут быть разнообразными и зависят от локализации и стадии воспалительного процесса, давности заболевания, выраженности функциональных нарушений внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы и др. Исходя из этого, в литературе предлагаются различные классификации клинических форм хронического панкреатита.

По происхождению хронические панкреатиты целесообразно делить на следующие две группы. 1. Первичные хронические панкреатиты, возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелудочной железе. Они могут развиться при недостаточности белкового питания, хроническом алкоголизме, хроническом нарушении кровообращения и развитии артериолосклероза в железе и др. 2. Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вторично при первичном заболевании других органов.

По клиническим проявлениям хронического панкреатита целесообразно различать следующие клинические формы его.
1. Хронический рецидивирующий панкреатит: а) в стадии обострения; б) в стадии ремиссии.

2. Хронический панкреатит с постоянными болями.

3. Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита. 4. Латентная «безболевая» форма хронического панкреатита. 5. Склерозирующая форма хронического панкреатита.

Из перечисленных форм наиболее часто встречаются две первые и особенно хронический рецидивирующий панкреатит. Так называемая безболевая форма хронического панкреатита встречается крайне редко; при остальных формах ведущим симптомом являются болевые ощущения, которые чаще локализуются в подложечной области или левом подреберье и реже в правом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер и могут быть постоянными или возникать приступообразно.

При хроническом рецидивирующем панкреатите боли проявляются в виде острого приступа, длящегося несколько дней, после чего наступает ремиссия. При других формах панкреатита они носят постоянный характер. Боли могут быть различной интенсивности и сопровождаться диспептическими явлениями: плохим аппетитом, тошнотой, отрыжкой, рвотой. Могут наблюдаться поносы, чередующиеся с запорами. Нередко у больных хроническим панкреатитом наблюдаются значительное похудание и развитие сахарного диабета. В случаях резко выраженного фиброза или воспалительного отека головки поджелудочной железы может развиться обтурационная желтуха. Иногда к указанным симптомам могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения.

При пальпации живота может быть отмечена небольшая болезненность в области поджелудочной железы. Пальпировать железу удается только в случаях резкого уплотнения ее или развития в ней кисты или абсцесса. Кроме этих осложнений, в некоторых случаях может быть отмечено обызвествление железы и развитие в ней резкого фиброза. У больных хроническим панкреатитом нередко обнаруживаются увеличение печени и функциональные нарушения ее. Иногда эти изменения могут сопровождаться спленомегалией, обусловленной тромбозом вены. Возможно развитие гипохромной, макроцитарной анемии. Во время обострения процесса наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Некоторые случаи хронического панкреатита могут протекать с резко выраженной эозинофилией, доходящей иногда до 30-50%. При тяжелых формах хронического панкреатита повышается уровень трансаминазы и альдолазы, а также изменяются белковые фракции сыворотки крови. В период обострения может наблюдаться нарушение электролитного обмена - снижение в крови натрия и кальция и повышение калия.

Диагноз
Помимо клинической картины, свойственной этому заболеванию, большое значение имеет функциональное исследование поджелудочной железы. Исследуют сыворотку крови на содержание в ней диастазы, липазы, трипсина и ингибиторов трипсина, мочу - на диастазу; определяют в дуоденальном содержимом в динамике концентрации панкреатических ферментов, объем панкреатической секреции и содержание в ней бикарбонатов после применения стимуляторов поджелудочной железы, особенно секретина. Кроме этого, производят исследование испражнений на содержание жира, мышечных волокон.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы можно также проводить методом радиоактивных изотопов.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы (см.) при хроническом панкреатите должно быть комплексным, что даст более правильное представление об этом органе и лучше поможет в диагностике заболевания.

Для диагностики хронического панкреатита имеют значение исследования и внутрисекреторной функции поджелудочной железы путем выведения гликемических кривых после двойной нагрузки глюкозой, которые нередко имеют патологический характер.

Большое значение в настоящее время придается рентгенологическому методу исследования.

Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости - холециститом, дискинезиями желчных путей, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска, особенно при наличии обтурационной желтухи, спру, а иногда с инфарктом миокарда.

При дифференцировании с этими заболеваниями большое значение имеют подробно собранный анамнез, дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Но особенно большую трудность представляет иногда дифференцирование между склерозирующей формой хронического панкреатита и раком головки поджелудочной железы. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в настоящее время прибегают во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.

Лечение

Лечение больных с хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы панкреатита, локализации процесса и др.

В начале заболевания и при нерезко выраженных клинических проявлениях его необходимо проводить консервативное лечение. В далеко же зашедших случаях, приведших к обызвествлению паренхимы железы или развитию резкого стеноза сфинктера Одди, желчного (общего желчного) и панкреатического протоков, не поддающихся консервативному лечению, при псевдотуморозной форме, а также при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы, или при развитии осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение (см. выше-Хирургическое лечение острого панкреатита).

В период обострения хронического панкреатита лечение проводится так же, как при остром панкреатите.

Консервативное лечение ставит перед собой следующие задачи: остановить прогрессирование процесса; уменьшить и прекратить болевые ощущения; устранить нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, если таковые имеются.

В отношении диеты при хроническом панкреатите имеются различные точки зрения. В то время как одни авторы (Н. И. Лепорский, Ф. К. Меньшиков, Г. М. Маждраков и др.) рекомендуют назначать диету, богатую углеводами, с резким ограничением жиров, исключением сокогонных веществ, другие (И. С. Савощенко, В. А. Шатерников, С. А. Тужилин и др.), наоборот, считают наиболее целесообразным применение диеты с содержанием большого количества белка. Последние авторы рекомендуют применять больным хроническим панкреатитом диету, содержащую 150 г белка (60- 70% белка должны быть животного происхождения), 80 г жиров (из них 85-90% должны быть животного происхождения), 350 г углеводов (количество калорий 2800 ккал). При этом питание должно быть частым, «дробным» - примерно 6 раз в сутки. Помимо этого, назначают витамины, особенно группы В (В2, В6, В12), никотиновую, аскорбиновую кислоты и витамин А, а также липотропные вещества (липокаин, холин, метионин). Запрещают алкоголь, жирную пищу (жирное мясо, рыбу и др.), селедку, сметану, сало, колбасы, мясные и рыбные консервы, копченые продукты.

При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы надо назначать препараты поджелудочной железы: панкреатин, панкреолизат, панкреон и другие препараты в дозировке от 3 до 8 г в сутки.

Больным, страдающим хроническим панкреатитом с явлениями стаза в панкреатических протоках, желательно систематически проводить дуоденальное зондирование или назначать желчегонные средства. Для подавления панкреатической секреции необходимо применять внутрь щелочи (минеральная вода боржоми), атропин, препараты белладонны, платифиллин.

Если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, больным необходимо назначать антибиотики.

При нарушении углеводного обмена применяют соответствующую диету и, если нужно, инсулинотерапию.

Для уменьшения болей рекомендуют паранефральную или паравертебральную блокаду, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, подкожное введение промедола, омнопона. Некоторые авторы предлагают применять для ликвидации болей опий, нитроглицерин, эфедрин, барбитураты, внутривенное введение эуфиллина.

При обострении воспалительного процесса в поджелудочной железе, сопровождающегося резкими болями, показана антиферментная терапия (тразилол, инипрол, зимофрен), приводящая к значительному улучшению общего состояния и стиханию болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают в этом случае проводить рентгенотерапию на область поджелудочной железы.

Определение степени инкреторной недостаточности поджелудочнoй же­лезы позволяет определение уровня глюкозы в крови и моче, для обнаружения легких нарушений углеводного обмена используют тест толерантности к глю­козе с помощью одно- или двухкратной нагрузки глюкозой. При наличии воз­можности и необходимости исследуют уровень инсулина и глюкагона в крови радиоиммунным методом.

Из инструментальных методов для диагностики хронического панкреа­тита наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить наличие, характер и протяженность патологического процесса в под­желудочной железе. Отмечаются неровность контуров железы, изменение ее размеров, плотности, расширение Вирсунгова протока, наличие кист и псевдо­кист, кальциноза. Важное достоинство УЗИ заключается в его неинвазивности, отсутствии противопоказаний и осложнений и особенно возможности выявле­ния сопутствующих панкреатиту изменений в печени и желчевыводящих пу­тях, что облегчает дифференциальную диагностику с опухолями панкреато­дуоденальной зоны. Не потеряло свое значение рентгенологическое исследо­вание двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии. При этом о хрониче­ском панкреатите могут свидетельствовать деформации внутреннего контура ее петли, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы, очаги обызвествления или конкременты в области расположения поджелудочной железы, смещение и деформация желудка, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки обычно на задней стенке, высокое стояние левого купола диа­фрагмы, левосторонний плеврит, ателектаз нижней доли левого легкого.

В ряде случаев, по показаниям, используют эндоскопическую ретро­градную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), компьютерную томографию, ангиографию, радионуклидное сканирование внутривенную холецистхолан­гиографию, фиброгастроскопию. Данные этих методов не позволяют диагнос­цировать хронический панкреатит, но помогает уточнить некоторые этиопато­генетические факторы, оценить состояние соседних органов.

Общепринятой классификации хронического панкреатита нет. В каче­стве рабочей пользуются предложенной в 1982 году А.Л. Гребеневым, пред­ложившим по особенностям клиники выделять следующие фopмы заболева­ния: 1)рецидивирующую (полисимптомную); 2)болевую, когда указанный симптом является доминирующим, 3) латентную, длительно протекающую скрытно; 4) псевдоопухолевую с формированием механической желтухи. По течению раз­личают 1 стадию (легкая степень тяжести), когда не выявляется признаки внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, 2 ста­дию (средняя степень тяжести), когда они определяются и 3 стадию (тяжелая степень), характеризующуюся упорными "панкреатогенными" поносами, про­грессирующим истощением, полигиповитаминозами, вторичным сахарным диабетом. Кроме того, диагноз дополняется указанием этиологии, фазы (обо­стрение, ремиссия), наличием осложнений и морфологических изменений поджелудочной железы.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего с раком поджелудочной железы, а также с калькулезным холециститом, язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хpoничecким энтеритом и колитом, висцеральным ишемическим синдромом.

Базисное лечение обострения хронического панкреатита включает в себя мероприятия, направленные на 1) снижение панкреатической секреции; 2) ку­пирование болевого синдрома; 3)поддержание эффективного объема циркули­рующей крови и пpoфилактику шока; 4)предупреждение септических ослож­нений; 5)элиминацию и инактивацию токсических и вазоактивных субстан­ций.

Учитывая, что ведущую роль в патогенезе хронического панкреатита принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатиче­ских ферментов, главной задачей является снижение внешнесекреторной функции этого органа. В первые 1-3 дня обострения назначают голод, пpиeм щелочных растворов каждые 2 часа (бикарбонат натрия,"Боржоми" по 200 мл). Возможно использованиe антацидов буферного действия (альмагель, фосфа­люгель, маалокс, гастал) которые назначают 6-8 раз в сутки. В тяжелых слу­чаях, в первую очередь, при симптомах дуоденостаза проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд. Для усиления эффекта назначают М-холинолитики (атропин, платифиллин, лучше гастроцепин) внутрь или парентерально, а тaкже блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин). Кроме того, значительно сни­жает выработку ферментов 5-фторурацил, который назначают в/в из расчета -12-15 мг/кг/сут. в 5% растворе глюкозы в течение 5 дней. Возможно примене­ние спазмолитиков (папаверин, но-шпа, церукал и др.). В течение первых дней обострения всем больным необходимo вводить внутривенно 3 и более литров жидкости, включающих глюкозу, электролиты, раствор альбумина, плазму, гемодез,что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации, пре­дупреждает развитие гиповолемического шока.

Вaжнeйший принцип терапии в фазе обострения хронического панкреа­тита - купирование болевого синдрома. Если вышеуказанные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции не оказали должного аналгезирующего эффекта рекомендуется следующая тактика. Вначале назна­чается аналгетики или спазмолитики (2 мл 50% р-ра анальгина или 5 мл ба­ралгина 2-3 раза в день) или синтетический аналог опиоидных пептидов - де­ларгин (5-6 мг в сутки).При отсутствии эффекта дополнительно включаются нейролептики - дроперидол 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% р-ра) вместе с 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% р-ра) фентанила в сутки в/в. И только после этого, используют наркотические аналгетики - промедол, фортрал и др., исключая морфин. Если указанные мероприятия не оказывают должного эффекта более чем 3-4 дня, то это чаще всего свидетельствует о развитии осложнений, требующих хирур­гического лечения.

При выраженном обострении для профилактики септических осложне­ний рекомендуется вводить антибиотики широкого спектра действия -полу­синтетические пенициллины, цефалоспорины в обычных дозах в течение 5-7 дней. Они оказывают и антисекреторный эффект.

В настоящее время большинство авторов отказалось от применения ан­тиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс и т.д.),учитывая их малую эффективность и большое количество осложнений, особенно аллерги­ческих. Однако с этой целью применяют аминокапроновую кислоту (в/в по 200 мл 5% р-ра 1-2 раза в день или внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день), метилура­цил (внутрь по 0,5 г 4 раза в день), перитол (по 4 мг 3 раза в день),переливание плазмы.

Нарушения углеводного обмена при обострении хронического пан­креатита корригируются дробным введением малых доз простого инсулина.

Во время затухающего обострения и в фазе ремиссии важное значение имеет соблюдение диеты №5п (панкреатическая).Она должна содержать по­вышенное количество белка (120-130 г/сут.),в том числе 60% животного, не­сколько сниженное количество жира (до 70-80 г), в основном растительного происхождения и углеводов (до 300-400 г), общая калорийность должна со­ставлять 2500-2800 ккал. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в сутки не­большими порциями, химически и механически щадащая диета, т. е. ограни­чивают поваренную соль, категорически запрещается алкоголь, курениe, ост­рые блюда, приправы, бульоны, маринады, копчености, консервы, грубая клетчатка, (капуста, сырые яблоки), цитрусовые, шоколад, какао, кофе, изде­лия из сдобного теста, горох, бобы, мороженое, газированные напитки. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назна­чают заместительную терапию ферментативными препаратами (абомин, диге­стал, мезим-форте, мepкeнзим, нигeдaзa, opaзa, пaнзинopм, панкреатин, пан­курмен, солизим, сомилаза, полизим, трифермент, фестал, панцитрат, креон и др.). Дозы подбираются индивидуально по субъективным ощущениям и характеру стула. При выраженном похудании проводят курсы анаболическими стероидами (ретаболил, неробол, метандростенолон и т. п.). Коррекцию гипо­витаминоза осушествляют назначением витаминов группы В, С, А, Е. Уточ­няются и по возможности устраняются причины, способствующие прогресси­рованию заболевания (санация желчевыводящих путей, лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п.). Адекватное лечение, проводи­мое курсами, а при тяжелом течении хронического панкреатита беспрерывно, способствует сохранению трудоспособности больных.

ПРИМЕРЫ ТЕСТОВ

Задание 1 Причиной вторичного хронического панкреатита является:

1. желчнокаменная болезнь

2. вирусное поражение поджелудочной железы

3. повторные тpaвмы пoджелудочной железы

4. алкоголизм

5. отягощенная наследственность

Задание 2. Больному с обострением хронического панкреатита назначают строгую щадящую диету, содержащую физиологическую норму:

3. углеводов

4. калорийности

Задание З. При обзорной рентгенографии брюшной полости у больного обна­ружены мелкие кальцификаты, проецирующиеся на уровне 2-3 поясничных по­звонков, что было расценено как признак:

1. желчнокаменной болезни

2. хронического панкреатита

3. хронического гепатита

4. цирроза печени

Задание 4. Для клинической картины хронического панкреатита характерно:

1. похудание, боли в эпигастрии, поносы, сахарный диабет

2. боли в эпигастрии, запоры, потеря аппетита, похудание

3. потеря аппетита, метеоризм, поносы, лихорадка с ознобами

4. лихорадка с ознобами, запоры, метеоризм, сахарный диабет

Задание 5. Больному хроническим панкреатитом в период ремиссии при не­достаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы следует рекомендовать диету со значительным ограничением:

3. углеводов

4. калорийности

Задание 6. При обзорной рентгенографии брюшной полости могут быть вы­явлены признаки:

1. язвенной болезни

2. хронического гепатита

3. цирроза печени

4. хронического панкреатита

Задание 7. Стеаторея наблюдается при:

1. хроническом гастрите

2. хроническом панкреатите

3. гнилостной диспепсии

4. бродильной диспепсии

Задание 8. Признаки, подтверждающие диагноз хронического панкреатита, могут быть получены при проведении:

1. гастроскопии, дуоденографии в условиях гипотонии

2. дуоденографии в условиях гипотонии, эхографии

3. ирригоскопии, лапароскопии

4. гастроскопии, лапароскопии

Задание 9. Под влиянием каких средств поджелудочная железа увеличивает секрецию сока и бикарбонатов:

1. холецистокинина

2. секретина

3. атропина

Задание 10. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике хрони­ческого панкреатита является:

1. лейкоцитоз

2. уровень аминотрансфераз

3. уровень щелочной фосфатазы

4. уровень амилазы мочи и крови

5. гипергликемия

Задание 11. Какой из перечисленных тестов является наиболее существенным в диагностике хронического панкреатита:

1. эхография

2. сцинтиграфия поджелудочной железы

3. определение жира в кале

4. все перечисленные методы

5. ни один из перечисленных методов

Задание 12 В борьбе с болью при хроническом панкреатите можно применять все перечисленные средства, за исключением:

1. анальгин

2. дроперидол

4. баралгин

5. новокаин

Задание 13. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех со­стояниях, за исключением:

1. разрыв панкреатической кисты

2. хроническая застойная сердечная недостаточность

3. внематочная беременность

4. паротит

5. обострение хронического панкреатита

Задание 14. Какое средство применяется для подавления активности фер­ментов поджелудочной железы:

1. антациды

2. холинолитики

3. циметидин

4. трасилол

5. тразикор

Задание 15. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:

1. язвенной болезни

2. холелитиазе

3. хроническом колите

4. лямблиозе

Задание 16. Для обострения хронического панкреатита характерны все жа­лобы, кроме:

1. опоясывающие боли в эпигастрии

2. боли в левом подреберье, иррадиирующие в спину

4. рвота, приносящая облегчение

5. снижение или отсутствие аппетита

Задание 17. Этиологическими факторами панкреатита являются все, кроме:

1. функциональные, воспалительные и склеротические изменения большого дуоденального сосочка

2. высокая кислотность желудочного сока

3. рефлюкс желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной же­лезы

4. проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних органов

5. злоупотребление алкоголем

Задание 18. Для лечения панкреатитов используются все группы перечислен­ных препаратов, кроме:

1. М-холинолитики

2. бета-блокаторы

З. блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

4. антациды

Задание 19. Для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелу­дочной железы при хроническом панкреатите применяются все препараты, кроме:

1. нигедаза

3. сомилаза

4. кокарбоксилааа

Задание 20. Какой из перечисленных симптомов наиболее рано появляется при хроническом панкреатите:

1. похудение

2. желтуха

З. боль в животе

4. гипергликемия

5. кальцинаты в поджелудочной железе

Задание 21. Какой признак в копрограмме при хроническом панкреатите явля­ется самым ранним:

1. креаторея

2. стеаторея

3. амилорея

Задание 22. Что характерно для нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

1. уменьшение инсулина при нормальном содержании глюкагона

2. уменьшение инсулина и глюкагона

3. уменьшение инсулина и увеличение глюкагона

Задание 23. Возникновение шока при обострении хронического панкреатита обусловлено:

1. выраженным болевым синдромом

2. выходом в кровь вазоактивных субстанций

3. снижением сократительной способности миокарда

4. всем перечисленным

Задание 24. В диагностике обострения хронического панкреатита решающим из лабораторных показателей является:

1. уровень трансаминаз

2. уровень щелочной фосфатазы

3. уровень амилазы

4. уровень билирубина

Задание 25. Для вторичного сахарного диабета, развивающегося при хрониче­ском панкреатите характерно все, кроме:

1. склонность к гипогликемии

2. потребность в низких дозах инсулина

3. редкое развитие сосудистых осложнений

4. час­тое развитие гиперосмолярной комы

Задание 26. При лечении обострения хронического панкреатита при­меня­ются все препараты, кроме:

1. циметидин

2. ранитидин

3. фамотидин

4. гуанетидин

5. гастроцепин

ОТВЕТЫ: 1-1, 2-1, 3-2, 4-1, 5-2, 6-4, 7-2, 8-2, 9-2, 10-4, 11-1,12-3, 13-2, 14-4, 15-2, 16-4, 17-2, 18-2, 19-4, 20-3, 21-2, 22-2, 23-2, 24-3, 25-4, 26-4

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1 Больная 44 лет жалуется на интенсивные боли в верхней половине живота с иррадиацией в левое подреберье, снижение аппетита, отрыжку, тошноту. Подобные боли повторяются 1-2 раза в год. Четыре года назад оперирована по поводу желчнокаменной болезни. Через 6 мес. возник подоб­ный приступ, сопровождавшийся появлением умеренной желтухи и увеличе­нием уровня амилазы мочи. При повторной лапаротомии камней в желчных ходах не обнаружено. В последние годы появились запоры. При обследовании: субиктеричнооть склер. Послеоперационные рубцы на передней стенке. Бо­лезненность в холедохопанкреатической зоне и точке Мейо-Робсона. В ана­лизе крови: лейкоцитов 6,7 тыс., формула не изменена, СОЭ 18 мм/час.

Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите наиболее значимые для диагностики метода исследования.

3. Приведите план лечения.

Ответы: 1. Вторичный хронический панкреатит, псевдоопухолевая форма 1-2 стадия, фаза обострения.

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в первую очередь поджелудочной железы, амилаза крови и мочи, копрология, уровень сахара в крови.

3. Диета №5п, антациды (альмагель), М-холинолитики (гастроцепин), спазмо­литики (но-шпа) При необходимости аналгетики (баралгин),ферменты (пан­креатин).

Задача 2 Больной 48 лет предъявляет жалобы на плохой аппетит, боли в ле­вом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, вздутие живота, урчание в нем, периодические поносы. Из анамнеза удалось выяснить, что больной злоупотребляет алкогольными напитками, указанные жалобы появились около 6 лет. При осмотре пониженного питания, на коже красные пятна, не исчезающие при надавливании. Перкуторно печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1,5-2 см, отмечается болезненность в левом подреберье и око­лопупочной области.

Вопросы: 1. О каком заболевании может идти речь?

2. Какие методы обследования необходимо назначить для уточнения ди­агноза?

3. Почему болевой синдром усиливается после приема пищи?

Ответы: 1. 0 первичном хроническом панкреатите алкогольной этиологии.

2. Амилазу крови и мочи, эхографию поджелудочной железы, а также копро­логию, фиброгастроскопию, сахар крови.

3. Потому что после приема пищи усиливается секреция панкреатического сока и повышается давление в Вирсунговом протоке.

Задача 3 Больная 55 лет в течение 12 лет страдала калькулезным холеци­ститом, с обострениями 1-2 раза в год, когда отмечались боли в правом под­реберье, субфебрильная температура, горечь во рту, тошнота. При плановом диспансерном обследовании у больной выявлено повышение сахара крови до 7 ммоль/л, а также уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования. Изменений в субъективных прояв­лениях заболевания больная не отмечает. При внешнем осмотре повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, суховаты. При пальпации жи­вота умеренная болезненность в точке желчного пузыря. Анализы крови, мочи без особенностей. Aмилaзa крови и мочи, трансаминазы, билирубин в пределах нормы.

Вопросы: 1. О чем могут свидетельствовать обнаруженные изменения уровня сахара крови и данные эхографии поджелудочной железы?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить боль­ной и с какой целью?

3. Какую коррекции в лечении больной необходимо сделать?

Ответы: 1. Обнаруженные изменения в содержании сахара крови и данные УЗИ поджелудочной железы могут свидетельствовать о присоединении хро­нического панкреатита малосимптомной формы с инкреторной недостаточно­стью в фазе ремиссии.

2. С целью уточнения степени внешнесекреторной недостаточности целесооб­разно назначить дуоденальное исследование двухканальным зондом со стиму­ляцией секретином и панкреозимином, копрологическое исследование.

3. Необходимо перевести больную на 9 стол, при необходимости назначить малые дозы простого инсулина, при выявлении внешнесекреторной недоста­точности добавить ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте и т.п.).

Задача 4 Больной 42 года, страдающий в течение 8 лет хроническим рециди­вирующим панкреатитом после приема обильной пищи, и употреблением спиртных напитков почувствовал сильные боли в эпигастрии, опоясывающего характера. Последнее сопровождалось тошнотой, небольшим подъемом температуры. Доставлен машиной СМП в приемное отделение. При ос­мотре: состояние средней тяжести, бледен, при пальпации живота болез­ненность в холедохопанкреатической зоне. В легких везикулярное дыхание, перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца приглушены, пульс 120 в ми­нуту, малого наполнения, АД - 70/40 мм рт. ст. В анализе крови лейкоциты 10 тысяч, формула без изменений, СОЭ - 40 мл/час. Амилаза крови повышена в 3 раза.

Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? Чем объяснить изменения гемо­динамики?

2. Какие тесты необходимо провести больному для уточнения диагноза?

3. Наметьте план неотложных мероприятий и назначений больному.

Ответы: 1. Хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения, осложненный гиповолемическим шоком.

2. Необходимо определить ОЦК, гематокрит, креатинин, белок крови.

3. Больному необходимо назначить голод с налаживанием интраназального откачивания желудочного содержимого через тонкий зонд, парентеральное введение холинолитиков (платифиллин, атропин) блокаторов Н2-гистами­новых рецепторов (циметидин, фамотидин), аналгетиков. С целью связы­вания панкреатических ферментов в/в 200 мл аминокапроновой кислоты 5% р-р 1-2 раза в день, переливание плазмы, альбумина, глюкозы, электро­литов не менее 3 л в сутки, антигистаминные препараты.

Задача 5 Больная 48 лет на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на периодически возникающие умеренные боли в околопупочной об­ласти, снижение аппетита, тошноту, урчание в животе, особенно после приема острой или жирной пищи, обильный кашицеобразный стул. Указанные жалобы появились и нарастают в своей выраженности в течение последних 5 лет. Из анамнеза известно, что 8 лет назад перенесла эпидемический паро­тит. При обследовании: состояние удовлетворительное, пониженного пита­ния. Со стороны органов дыхания и кровообращения без патологии. Живот несколько вздут, умеренно болезненный в околопупочной области при пальпа­ции. Печень по краю реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются.

Вопросы : 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать предполагаемую Вами патологию?

3. Наметьте план обследования больной.

Ответы: 1. Предварительный диагноз - хронический панкреатит.

2. Необходимо дифференцировать с заболеваниями желчевыделительной системы (холецистит, холелитиаз), хроническим энтероколитом, язвенной болезнью.

3. Амилазу крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, копрологию, сахар крови, тест толерантности к глюкозе, дуоденальное исследование двухканаль­ным зондом со стимуляцией секретином и панкреозимином, фиброгастроско­пию, холеграфию.

Рецидивирующий панкреатит, имеющий код по мкб 10 К85.0, характеризуется приступами панкреатической патологии, которые время от времени могут повторяться, или как еще говорят, рецидивировать на фоне провоцирующих факторов, протекая в виде легкой формы панкреатического поражения поджелудочной железы. Данная разновидность патологии подразделяется на острый рецидивирующий панкреатит и хронический. Но, стоит отметить, что данное подразделение является весьма условным, так как появление болезненных приступов в течение 6-ти месяцев от начала развития патологии относится к острой форме рецидива, а после 6-ти месяцев, к хронической. В данном обзоре подробнее рассмотрим патологическое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся выраженным изменением работоспособности данного органа и цикличностью периодов обострений, именуемое как хронический рецидивирующий панкреатит, его причины образования, симптомы и возможное лечение.

Причины и клинические проявления болезни

Рецидивирующая форма панкреатической патологии является заболеванием современного цивилизованного мира. Основная причина непрерывного развития данной патологии заключается в негативном воздействии социальных факторов, таких как алкоголесодержащие напитки и продукты питания с низким уровнем качества, употребление чего способствует систематическому отравлению всего организма человека и чрезмерному уровню активации функционирования поджелудочной. В комплексе все эти факторы провоцируют интенсивное выделение панкреатического секрета, который полностью не успевает израсходоваться в процессах пищеварительного тракта и начинает накапливаться в полости железы, постепенно оказывая разрушительное воздействие на паренхиматозный орган.

Согласно статистическим данным, рецидивирующая форма патологии зачастую развивается у людей мужского пола зрелого и преклонного возраста. Женщины подвергаются данной патологии только после атаки острого приступа панкреатического заболевания железы.

Ребенок в подростковом и менее возрасте также может быть подвергнут развитию данной патологии на фоне наследственной предрасположенности.

Оказать провоцирующее воздействие на развитие болезни может наличие следующих факторов:

• прогрессирующая стадия желчнокаменной патологии;
• травматизация полости живота;
• развитие хронического инфекционного заболевания;
• стрессовые воздействия.

Клинические признаки патологии в первую очередь, начинают проявляться в виде развития стеатореи, или наличием жировых соединений в каловых массах, обладающих зловонным запахом, жирным блеском и повышенным уровнем липкости.

Нарушение процессов по оттоку желчи в организме пациента на фоне развития патологии, зачастую ведет к образованию желтушности кожных покровов. После чего, начинают проявляться болезненные ощущения, обладающие иррадиирущим характером с постепенной отдачей в область спины, лопаток и эпигастральную зону. Также наблюдаются:

• усугубление общего самочувствия больного;
• развитие диареи, запоров и метеоризма;
• регулярное чувство тошноты и рвота;
• систематичное снижение массы тела;
• повышенный уровень слюноотделения.

Стоит отметить, что рецидив хронической патологии поджелудочной железы может быть вызван эмоциональным перенапряжением, а приступы боли могут сопровождать человека, как на протяжении 3-5 часов, так и в течение 5-6 дней.

Благоприятные факторы для развития заболевания

Благоприятными факторами, способствующими развитию рецидивирующего панкреатического поражения железы, являются:

• алкоголизм;
• табакокурение;
• болезни желчного пузыря;
• нарушенный режим питания;
• язвенное поражение полости желудка;
• генетическая предрасположенность.

Также стоит отметить, что проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой способствует повышению риска развития патологических процессов в полости поджелудочной железы.

Диагностика патологии

Рецидивирующая форма панкреатической патологии диагностируется довольно просто и практически всегда с получением точных результатов и постановкой правильного диагноза. Основные диагностические процедуры:

1. , способствующее визуализации неоднородности структурного строения железы, посредством обнаружения кальцинатов, а ее увеличения в размерах.
2. Проведение фиброгастроскопии позволяющее оценить состояние желудка и 12-ти перстной кишки.
3. КТ диагностика, позволяющая выявить патологические изменения в области паренхимы железы, а также их интенсивность развития и объемы поражения паренхиматозного органа.
4. При помощи проводится оценка состояния панкреатических протоков.

Также назначается сдача анализов крови на и каловых масс на проведение копрологического исследования.

Как осуществляется лечение рецидивирующего панкреатита

Лечение рецидивирующего панкреатита заключается в проведении медикаментозной терапии, способствующей максимальному восстановлению состояния пораженного органа, и в дальнейшем применении средств народной медицины, способствующих поддержанию работоспособности паренхиматозной железы и профилактики последующих рецидивов. Стоит также отметить, что прием медикаментов не даст столь эффективных результатов без соблюдения специального диетического рациона питания со столом №5.

Консервативное лечение

Основная задача консервативного лечения заключается в обеспечении полного покоя поджелудочной железы и снижения ее секреторной функциональности. С этой целью назначается прием ферментативных препаратов в виде Панкреатина, Мезима либо Креона.

Наряду с применением ферментативных препаратов, прописываются медикаменты, снижающие секреторную функциональность железы, такие как Омез, Омепразол и другие дженерики, которые также способствуют снижению уровня кислотности желудочного сока.

Чтобы убрать болезненный дискомфорт применяются препараты спазмолитического действия. А также для максимального облегчения пищеварительных процессов рекомендуется употребление минеральной воды, Боржоми либо Ессентуки.

Лечение в домашних условиях

Лечение рецидивирующего обострения панкреатита необходимо даже после проведения медикаментозной терапии, находясь уже в дома. Для этой цели рекомендуется регулярное употребление целебных настоев, отваров либо чаев на основе лекарственных трав, среди которых наибольшей эффективностью отличаются:

• бессмертник;
• календула;
• ромашка.

Диетическое питание

Когда панкреатическая патология начинает , то главным принципом лечения становится правило 3-х золотых истин: холод, голод и покой.

При интенсивном проявлении болевого синдрома рекомендуется исключить всяческое употребление пищи на 2-3 дня, разрешено только щелочное питье до облегчения общего состояния пациента.

После отступления болей, в качестве пищи рекомендовано:

• овощные супы, либо супы на основе круп, но без капусты;
• различные каши;
• омлеты на основе куриного белка;
• компот из сухофруктов;
• белое мясо кролика и птицы.

Исключения должны составить:

• консервированные и соленые продукты;
• спиртосодержащие напитки;
• жирное мясо;
• копчености;
• блюда, приготовленные методом обжаривания.

Прогноз и профилактика заболевания

Благоприятный исход истории болезни будет обеспечен при условии соблюдения профилактических мер по предупреждению повторного обострения, заключающихся в следующих аспектах:

• соблюдения лечебной диеты;
• полного исключения употребления алкогольной продукции и табакокурения;
• соблюдение всех настоятельств лечащего врача;
• своевременное лечение всех патологических процессов в организме.

При отсутствии профилактики и ведения нездорового образа жизни, болезнь может привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу.

Список литературы

1. Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Афанасьева С.Н., Клинические формы хронического рецидивирующего панкреатита и их патогенетическое особенности. М.: Медицина, 2004 г.
2. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцева В.Н. и соавт. Хронический панкреатит, его течение и исходы. М.: Медицина, 2008 г.
3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению хронического панкреатита. Качество жизни. Медицина. 2004 г. №2(5), стр. 65–69.
4. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита. Лечащий врач. 2003 г. №5, стр. 32–36.
5. Под редакцией профессора И.В. Маева Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Учебно-методическое пособие.
6. Минушкин О.Н. Масловский Л.В. Евсиков А.Е. Оценка эффективности и безопасности применения микронизированных полиферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом c внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы РМЖ, раздел «Гастроэнтерология» №17 2017 г. стр. 1225-1231.

Хронический рецидивирующий панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее на протяжении полугода и более. Характеризуется медленным замещением паренхимы соединительнотканными волокнами. Код патологии по МКБ-10 – К 85.0-К 86,3. Частота встречаемости достигает 0,6% от населения планеты. В 95% случаев встречается кальцифицирующая форма болезни. Оставшиеся 5% поровну разделяются между обструктивными и паренхиматозными панкреатитами.

Хронический панкреатит отличается диффузными изменениями в структуре железы

Основным этиологическим фактором возникновения панкреатитов у мужчин является злоупотребление спиртными напитками, на которое приходится до 50% всех выявленных случаев болезни. К возникновению патологии приводит ежедневное, на протяжении нескольких лет, потребление этилового спирта в количестве 80 и более мл за сутки. У женщин болезнь чаще развивается при заболеваниях желчевыводящих путей. Количество пациенток, страдающих дискинезиями и холециститами, достигает 40%.

На заметку: в 90-х годах XX века, а также в начале 2000-х годов XXI века количество алкогольных панкреатитов среди мужчин и женщин практически сравнялось. Это было связано с быстрым ростом женской зависимости от спиртного. Сегодня ситуация понемногу возвращается к прежним показателям.

К числу других причин хронических воспалений ПЖ относится :

• инфекции (инфекционный паротит);
• панкреатические травмы;
• гиперлипидемия при нарушениях жирового обмена и ожирении;
• токсические, в том числе лекарственные, воздействия (тетрациклин, НПВП, сульфаниламиды);
• недоедание (в суточном рационе менее 30 г жира и 50 г белка);
• идиопатические факторы.

Термин «идиопатический панкреатит» подразумевает, что истинный этиологический фактор болезни установлен не был. Считается, что подобные формы патологии возникают как следствие генетической предрасположенности.

Симптомы и диагностика

Диарея – один из признаков ферментативной недостаточности

Клиническая картина рецидивирующего панкреатита различается в зависимости от стадии болезни. В период обострения у пациента выявляют диспепсический и болевой синдром, признаки эндокринной и экзокринной недостаточности.

Больной жалуется на :

• Болезненность в эпигастрии, левом подреберье, зоне Шоффара, опоясывающую. Конкретная локализация и характер ощущений может различаться в зависимости от тяжести патологического процесса и индивидуальных особенностей пациента.
• Диспепсию , проявляющуюся в форме отрыжки, изжоги, метеоризма, диареи или запоров. Эти явления обусловлены недостаточным поступлением панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и нарушением пищеварительного процесса.
• Признаки гипергликемии или гипогликемии . В первом случае отмечается жажда, усиление диуреза, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых, во втором – слабость, головокружение, потливость, бледность.

Рецидивирующий острый панкреатит (заболевание в стадии обострения) приводит к возникновению стеатореи – повышению количества жира в каловых массах. При этом стул пациента имеет жидкую консистенцию, зловонен, обладает жирным блеском.

В стадии ремиссии болезнь никак себя не проявляет. Иногда у больного возникают слабые боли или чувство тяжести в эпигастрии, возможны незначительные нарушения выделительной функции кишечника. Переход от ремиссии к обострению чаще всего бывает связан с погрешностями в диете. Постановка диагноза осуществляется на основании опроса пациента, лабораторных исследований кала и крови, визуализирующих методов (КТ, УЗИ, МРТ). Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как холецистит, энтерит, язвенная болезнь, абдоминальный ишемический синдром, патология онкологического характера.

Лечение

Гордокс – средство, необходимое для снижения активности панкреатического сока

Лечение рецидивирующего панкреатита в стадии ремиссии заключается преимущественно в соблюдении щадящей диеты. Пациенту строго противопоказаны острые, чрезмерно соленые, кислые, горькие блюда. Рекомендуется употреблять отварную и приготовленную на пару продукцию, полностью отказаться от алкоголя, уменьшить количество выкуриваемых сигарет до минимально возможного. Диета назначается пожизненно. Высокая приверженность принципам лечебного питания позволяет минимизировать риск развития обострений.

В начале обострения пациенту назначается голод. Режим выдерживают от 3 до 5 дней. При необходимости длительного голодания назначаются парентеральные питательные растворы (кабивен, аминоплазмаль в сочетании с 5%-ной глюкозой). Когда состояние пациента улучшается, применяется диета № 5П, подразумевающая полное химическое, термическое и механическое щажение. Рацион включает продукты низкой калорийности. В сутки больной получает 1800 ккал, 80 г белка, 60 г жиров и 200 г углеводов. Позднее его переводят на сравнительно полноценное питание по второму варианту диеты (2300 ккал, белки, жиры и углеводы по 110, 80 и 350 г соответственно). В обоих случаях прием пищи осуществляется дробно, по 5-6 раз в день.

Медикаментозная терапия направлена на обезболивание, снятие воспаления, компенсацию экзо- и эндокринной недостаточности, уменьшение ферментативной активности панкреатического сока. С целью анальгезии используются нестероидные противовоспалительные средства (кеторол, анальгин) или медицинские наркотики. Для компенсации ферментативной недостаточности пациент получает соответствующие препараты (креон, мезим). При наличии панкреатогенного сахарного диабета назначается инсулин в инъекциях. Выработку собственных ферментов минимизируют с помощью м-холиноблокаторов селективного типа (ранитидин, фамотидин). В тяжелых случаях применяются такие средства, как гордокс или контрикал.

На заметку: назначать ранитидин мужчинам молодого и среднего возраста не рекомендуется, так как препарат негативно влияет на потенцию. В отношении этой категории пациентов выбор следует делать в пользу фамотидина.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, если пациент строго соблюдает диету и регулярно проходит курсы поддерживающего лечения. Количество обострений при этом удается снизить на 80% относительно людей, игнорирующих вышеприведенные требования. При сохранении этиологического фактора срок жизни больного значительно сокращается. Алкозависимые пациенты, неспособные отказаться от спиртного, часто погибают в течение 2-3 лет после обнаружения первых признаков болезни.

В целом хронический панкреатит позволяет прожить довольно долгую жизнь. Средняя ее продолжительность у пациентов, соблюдающих режим, составляет более 20 лет. Поэтому при появлении первых симптомов поражения поджелудочной железы рекомендуется обращаться за медицинской помощью.