Хобл и остеопороз дизайн исследования 14.01 04. Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз. Клиническое значение оп у больных хобл

Кишечные энтеропатии - общее название невоспалительных хронических заболевании кишечника, развивающихся в результате ферментопатии (энзимопатии) или врожденных аномалий строения кишечной стенки.

Ферментопатия, или энзимопатия (fermentopathia; фермент + греч.

Pathos страдание, болезнь) - общее название болезней или патологических состояний, развивающихся вследствие отсутствия или нарушения активности каких-либо ферментов (энзимов).

Выделяют:

Врожденные (первичные):

преимущественно являются генетически моногенными, то есть обусловлены мутацией одного гена, однако встречаются и сочетания мутаций в разных генах; такие заболевания получили название - «полигенные».

Приобретенные (вторичные):

развиваются на фоне воспалительных или дегенеративных изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

Классификация врожденных энтеропатий

1. Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.

о Врожденный дефицит дисахаридаз. Дисахаридазная

недостаточность - это нарушение переваривания и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы, трегалозы, мальтозы и изомальтозы), обусловленное дефицитом соответствующих кишечных ферментов (лактазы, сахаразы, трегалазы, мальтазы и изомальтазы). Основной клинический симптом всех ферментопатий - диарея. Клинические проявления разных типов дисахаридазной недостаточности практически не различаются.

о Врожденный дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы).

о Врожденный дефицит пептидаз - глютеновая энтеропатия (целиакия).

2. Заболевания, связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков.

Встречаются исключительно редко. Обычно наблюдаются в

детском возрасте:

о Синдром мальабсорбции моносахаридов. Недостаточность всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы и фруктозы) обусловлено дефектами транспортных систем - белков- переносчиков щеточной каймы эпителиальных клеток тонкой кишки. Процесс всасывания глюкозы и галактозы происходит с участием одних и тех же белков-переносчиков, поэтому при наличии их дефекта возникает мальабсорбция обоих моносахаридов. При тяжелых поражениях тонкой кишки (хронические энтериты, глютеновая энтеропатия) может развиваться вторичная (приобретенная) недостаточность всасывания моносахаридов. о Синдром мальабсорбции аминокислот - врожденные нарушения всасывания (мальабсорбция триптофана - болезнь Хартнупа, мальабсорбция метионина, синдром Лоу, цистинурия, лизинурия, иммуноглицинурия и др.). о Синдром мальабсорбции липидов (абеталипопротеинемия, мальабсорбция желчных кислот). о Синдром нарушенного всасывания витаминов (нарушения всасывания витамина Ві2 и фолиевой кислоты). о Синдром нарушенного всасывания минеральных веществ (акродерматит энтеропатический, первичная гипомагниемия, синдром Менкеса, первичный гемохроматоз, семейный гипофосфатемический рахит).

о Синдром нарушенного всасывания электролитов (врожденная хлоридорея, летальная семейная диарея).

Классификация вторичных нарушений всасывания:

1. Нарушения всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера (острые и хронические энтериты, болезнь Крона, дивертикулиты, туберкулез кишечника).

2. Нарушения всасывания вследствие дегенеративных процессов в тонкой кишке (амилоидоз тонкой кишки, болезнь Уиппла - кишечная липодистрофия, системная склеродермия).

3. Нарушения всасывания вследствие уменьшения всасывательной поверхности тонкой кишки (резекция

тонкой кишки, хирургические анастомозы тонкой кишки/

4. Нарушения всасывания вследствие ишемической болезни органов пищеварения.

5. Нарушения всасывания вследствие заболеваний системы кроветворения (лимфогрануломатоз, лимфосаркоматоз, хронический лимфолейкоз).

6. Нарушения всасывания вследствие развития дисбиоза кишечника.

7. Нарушения всасывания вследствие аллергических и аутоиммунных поражений тонкой кишки.

8. Нарушения всасывания вследствие психогенных нарушений (вследствие нервной анорексии).

9. Нарушения всасывания вследствие эндокринных заболеваний (эндометриоз тинкой кишки).

10. Нарушения всасывания вследствие лучевой болезни.

11. Нарушения всасывания вследствие злоупотребления слабительными средствами.

Синдром недостаточности пищеварения - мальдигестия

Это проявления нарушений переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Выделяют несколько форм синдрома недостаточности пищеварения:

Нарушение преимущественно полостного пищеварения;

Нарушение преимущественно пристеночного

(мембранного) пищеварения;

Нарушение преимущественно внутриклеточного пищеварения;

Смешанные формы.

Нарушение преимущественно полостного пищеварения (диспепсия) возникает вследствие некомпенсированного снижения секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчеотделения и нарушения двигательной функции ЖКТ.

Причины нарушения полостного пищеварения:

1. Недостаточность пищеварения алиментарного генеза (дефицит синтеза пищеварительных ферментов в связи с дефицитом в рационе белка, микроэлементов, витаминов).

2. Гастрогенная недостаточность пищеварения

(атрофический гастрит, декомпенсированный стеноз

привратника, резекция желудка, рак желудка, ваготомия и другие операции).

3. Панкреатогенная недостаточность пищеварения

(хронический панкреатит с внешнесекреторной

недостаточностью, субтотальная или тотальная панкреатэктомия, муковисцидоз, квашиоркор, рак поджелудочной железы).

4. Недостаточность пищеварения, обусловленная

патологией печени и желчевыводящих путей, недостаточным синтезом желчных кислот и нарушением экскреции желчи (цирроз печени и хронический активный гепатит любой этиологии, механическая желтуха любой этиологии, врожденный дефицит желчных кислот, гепатокарцинома, ПБЦ и первичный склерозирующий холангит).

5. Недостаточность пищеварения, обусловленная

патологией эндокринных желез (сахарный диабет, патология щитовидной железы, гипопаратиреоз, гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая недостаточность).

6. Недостаточность пищеварения лекарственного генеза (лечение холестирамином, карбонатом кальция, цитостатиками).

7. Недостаточность пищеварения, обусловленная

избыточным ростом микрофлоры в дистальных отделах толстой кишки.

8. Недостаточность пищеварения, обусловленная сокращением времени контакта с пищей и желчными кислотами (синдром короткой кишки, резекция тонкой кишки и нарушения моторики).

Недостаточность пристеночного пищеварения развивается при хронических заболеваниях тонкой кишки, морфологическим субстратом которых являются воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки, изменение структуры ворсинок и микроворсинок и уменьшение их числа на единицу поверхности.

Возникновению недостаточности пристеночного пищеварения способствуют:

1. Изменение ферментного слоя кишечной поверхности и расстройства кишечной перистальтики, при которых нарушается перенос пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов. Недостаточная адсорбция панкреатических ферментов.

2. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

3. Энтеропатии разного генеза с нарушением ультраструктуры кишки.

4. Дефицит кишечных ферментов (врожденный или приобретенный).

5. Дисахаридазная недостаточность.

6. Пептидазная недостаточность.

Недостаточность внутриклеточного пищеварения связана с первичной или вторичной ферментопатией, в основе которой лежит генетически обусловленная или приобретенная непереносимость дисахаридов и некоторых белков.

В патогенезе синдрома существенное значение имеет усиление процессов брожения вследствие поступления нерасщепленных дисахаридов в толстую кишку и активации микробной флоры, токсическое воздействие фракций некоторых белков (глиадина).

Синдром недостаточности всасывания (мальабсорбция)

характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов. Выделяют наследственно обусловленный и приобретенный синдром нарушенного всасывания. Кишечными проявлениями мальабсорбции являются диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея и амилорея. Синдром нарушенного всасывания проявляется нарушениями белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водносолевого обмена веществ.

Термином «экссудативная энтеропатия» обозначают патологическое состояние, характеризующееся потерей белков плазмы крови через желудочно-кишечный тракт. Обычно экссудативная энтеропатия сопровождается нарушением кишечного всасывания (следствием чего является выраженное снижение содержания белков крови), появлением отеков, непереваренного жира в кале. В отличие от других синдромов мальабсорбции при экссудативной энтеропатии могут отсутствовать резко выраженные симптомы поражения тонкого кишечника. В редких случаях ребенок может отставать в физическом развитии.

Выделяют первичные и вторичные формы экссудативной энтеропатии.

Первичные формы обусловлены феноменом потери лимфы через тонкий кишечник, что может быть вызвано патологическим расширением лимфатических сосудов или генерализованным поражением лимфатической системы. Потеря лимфы может наблюдаться также в результате нарушения оттока лимфы с блокадой изначально не измененных лимфатических сосудов либо затрудненного венозного оттока (например, при заболеваниях сердца).

Вторичные причины развития экссудативной энтеропатии, приводящие к нарушению целостности слизистой оболочки кишечника, включают в себя ряд заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, со стороны почек, печени, легких. Кроме того, в развитии экссудативной энтеропатии могут играть роль нарушения со стороны иммунной системы, наличие аллергических реакций и многие другие заболевания.

Клинические проявления заболевания определяются потерей белков плазмы крови, выраженностью последующих нарушений, а также возрастными особенностями. Выделение определенного количества белка через кишечник является физиологической нормой. Снижение содержания белка в плазме крови возникает тогда, когда потеря белка превысит скорость его синтеза в организме. Из-за различий в скорости синтеза различных фракций белков нарушение их соотношения носит следующий характер: снижается количество альбуминов и ¡ -глобулинов в сыворотке крови. Уровень фибриногена почти всегда остается в пределах нормы. Постоянная потеря лимфоцитов ведет к стойкому абсолютному или относительному снижению их количества, что является важным критерием для постановки диагноза. Вместе с белком теряются жиры, микроэлементы и некоторые витамины. Дефицит этих веществ может изменить клиническую картину в сторону большей или меньшей выраженности, а в некоторых случаях может быть ведущим (например, судороги на фоне выраженного снижения количества кальция в крови).

Первичная кишечная лимфангиэктазия (расширение лимфатических сосудов тонкого кишечника) - особая форма синдрома, протекающего с потерей белка плазмы крови. Эта патология впервые была описана в 1966 г. Предполагается, что она наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Однако не исключена возможность и доминантного наследования с высокой частотой проявляемости и различной степенью выраженности патологического гена.

В клинической картине на первый план выступают массивные асимметричные отеки, сохраняющиеся длительное время, располагающиеся главным образом на нижних конечностях, а также в полостях тела (брюшной, полости перикарда, полости плевры), снижение количества белков плазмы, нарушение соотношения их фракций, симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта, вторичное иммунодефицитное состояние. У некоторых детей заболевание начинает проявляться уже при рождении. Расширение лимфатических сосудов при синдроме Нунан сопровождается тяжелой формой постоянно появляющихся отеков кистей и стоп, ногти на ногах желтеют, становятся выпуклыми, появляется их поперечная исчерченность. Имеются случаи сочетания расширения лимфатических сосудов кишечника с синдромом Ди Джорджа, недоразвитием зубной эмали.

Диагностика при данном заболевании основывается на обнаружении сниженного количества лимфоцитов в крови, изменений биохимических параметров крови. Диагностика возможна при определении белков сыворотки крови в кале. Количественно потерю белка в кишечнике можно определить специальными технически сложными методами исследования, проводимыми в крупных стационарах. Исследование состояния лимфатической системы путем введения контрастного вещества часто выявляет недоразвитие ее периферических отделов и видимое замедление движения лимфы (вплоть до полного его отсутствия в некоторых сосудах). В некоторых случаях возможны отсутствие лимфатических узлов вблизи аорты, а также закупорка грудного лимфатического протока с поступлением контрастного вещества в просвет кишечника. Большое диагностическое значение придается выяснению состояния слизистой оболочки кишечника. При эндоскопическом исследовании кишечника выявляется следующая картина: складки слизистой оболочки тощей кишки сохранены, бледно-розового или розового цвета с выраженным сосудистым рисунком, иногда определяются точечные кровоизлияния, увеличение лимфатических узлов, наблюдается также своеобразное разрастание слизистой оболочки в виде многочисленных выбуханий. Характерным для рассматриваемого заболевания является обнаружение при гистологическом исследовании кусочков слизистой оболочки кишечника, взятых при эндоскопическом исследовании, расширенных лимфатических сосудов.

Лечебные мероприятия при экссудативной энтеропатии сводятся к внутривенному введению белковых препаратов, резкому ограничению животных жиров в пищевом рационе с заменой их растительным маслом. Используют препараты, содержащие жиры, которые легко расщепляются ферментами поджелудочной железы без участия желчных кислот и всасываются в венозную систему, способствуя уменьшению образования лимфы и облегчая ее движение. Признаки воспалительного процесса в виде ускорения СОЭ, повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов диктуют необходимость применения гормональных препаратов, лечение которыми может привести к ликвидации клинических проявлений экссудативной энтеропатии. При выраженном отечном синдроме необходимы диуретики (мочегонные средства). Кроме того, необходимым является применение препаратов калия, кальция, железа и витаминов.

Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя диагностика и лечение остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Волкорезов Игорь Алексеевич

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Прозорова Галина Гаральдовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович кандидат медицинских наук Символоков Сергей Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 1 декабря 2010 г. в 1300 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

В данном определении основное внимание сосредоточено на бронхолегочных проявлениях ХОБЛ. В то же время в последние годы все шире обсуждаются экст-рапульмональные проявления ХОБЛ, наиболее известными из которых являются метаболические и мышечно-скелетные нарушения: дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз и др. (Авдеев С.Н., 2007; Бачинский О.Н. и со-авт., 2009; Andreassen Н., Vestbo J., 2003). Медиатором некоторых из этих системных эффектов может быть повышение концентраций воспалительных медиаторов, в том числе фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерлейкина-6, С-реактивного белка (СРБ) и свободных кислородных радикалов (Кочеткова Е.А. и соавт., 2004; Yang Y.M. et al, 2006).

В последние годы в развитии темы о ХОБЛ и системных проявлениях при этой болезни внимание было обращено на исследование природы остеопороза, роли эндокринной системы и метаболического синдрома у данной категории больных. Бесспорен фаю- значительного влияния терапии глюкокортикостероидами (ГКС) на метаболизм костной ткани; установлена расовая и генетическая предрасположенность к остеопоретическим эффектам ГКС (Дворецкий Л.И, Чистякова Е.М., 2007; Bolton С.Е. et al, 2008). Лечебные программы остеопороза, включающие назначение витамина Д, кальцитонина, препаратов, содержащих кальций, естественно, распространяются и на больных ХОБЛ, течение которой осложнилось нарушением метаболизма костной ткани.

Однако в настоящее время отсутствуют алгоритмы ранней диагностики и лечения остеопороза у больных ХОБЛ и данные о необходимости терапии остеопороза на ранних стадиях в зависимости от проводимой терапии легочной патологии, что и обусловливает актуальность проводимого исследования.

Цель диссертационной работы - на основе анализа факторов риска, клинического течения заболевания и уровня биомаркеров системного воспаления повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни (КЖ) больных ХОБЛ с остеопорозом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ у больных с нарушениями минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-а, СРБ) в сыворотке крови;

2. Выявить основные факторы, влияющие на показатели КЖ у больных ХОБЛ с нарушениями минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз);

3. Обосновать на основе анализа динамики маркеров системного воспаления возможность терапии на ранних стадиях остеопороза у больных ХОБЛ средне-тяжелого и тяжелого течения с использованием альфакальцидола и алендроновой кислоты.

4. Исследовать клиническую эффективность комплексной терапии остеопороза у больных ХОБЛ альфакальцидолом и алендроновой кислотой и оценить ее влияние на КЖ пациентов.

Научная новизна

1. изучены особенности клинического течения ХОБЛ в сочетании с нарушениями минеральной плотности костной ткани в зависимости от уровня биомаркеров системного воспаления (ФНО-а, СРБ) в сыворотке крови;

2. обоснована терапия остеопороза у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с использованием альфакальцидола и алендроновой кислоты на основе анализа динамики маркеров системного воспаления;

3. исследовано влияние терапии остеопороза альфакальцидолом и алендроновой кислотой на показатели КЖ больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

Практическая значимость. Изучение особенностей клинического течения ХОБЛ у больных с нарушениями минеральной плотности костной ткани в зависимости от уровня маркеров системного воспаления позволяет оптимизировать комплексные программы терапии сочетанной патологии (ХОБЛ+остеопороз) и повысить качество жизни пациентов. Показано, что одним из оптимальных вариантов комплексной терапии остеопороза у больных ХОБЛ П-Ш стадии может быть использование альфакальцидола (Альфа ДЗ ТЕВА) в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой

кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю, применение которой в течение 12 мес. позволяет снизить выраженность системного воспаления, частоту обострений ХОБЛ и частоту госпитализаций пациентов, повысить минеральную плотность костной ткани (МПК), толерантность к физическим нагрузкам и КЖ больных ХОБЛ.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Основными факторами, влияющими на КЖ больных ХОБЛ с нарушениями МПК, являются уровень биомаркера системного воспаления ФНО-а, частота обострений и госпитализаций больных ХОБЛ, толерантность к физическим нагрузкам, концентрация острофазового белка - СРБ, значения Т-критерия и ОФВ].

2. Терапия остеопороза у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения альфакальцидолом и алендроновой кислотой способствует снижению частоты обострений ХОБЛ и госпитализаций пациентов, увеличению Т-критерия и толерантности к физическим нагрузкам больных ХОБЛ, повышению КЖ пациентов.

3. Исследование уровня ФНО-а у больных ХОБЛ с остеопорозом в динамике позволяет мониторировать эффективность поддерживающей терапии сочетанной патологии, прогнозировать количество обострений и госпитализаций пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования апробированы в пульмонологических отделениях Центральной городской клинической больницы г. Липецка, Воронежской областной клинической больницы № 1, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии остеопороза на ранних стадиях и качества жизни больных ХОБЛ с нарушениями минеральной плотности костной ткани.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и Лекарство" (Москва, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2008-2010), Воронежского областного общества терапевтов (2009-2010).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит список литературы из 221 источника, изложена на 145 страницах машинописного текста, в котором приведены 45 таблиц и 58 рисунков.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе пульмонологического и ревматологического отделений МУЗ «Центральная клиническая больница г. Липецка» в 2008-2009 годах.

Всего обследовано 130 больных ХОБЛ в возрасте от 52 до 84 лет, средний возраст - 61,75±0,71 лет (92 мужчины (средний возраст - 61,49±0,85 года) и 38 женщин (средний возраст- 62,37±1,32 года).

Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) - отношение ОФВ]/ЖЕЛ<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой проводили с использованием спироанализатора Schiller (Швейцария). Записывалась ЭКГ, проводились оценка клинических симптомов ХОБЛ с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), определение содержания в сыворотке крови ФНО-а реактивами фирмы Biosource Europe S.A. и С-реактивного белка реактивами фирмы Хоффман Ля-Рош. Анализировалась суточная потребность в бронхолитиках короткого действия. Толерантность к физической нагрузке оценивали с использованием теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Для оценки КЖ применяли опросник SF-36.

Состояние минеральной плотности костной ткани оценивали методом двухэнерге-тической рентгеновской денситомтерии (DEXA) с использованием аппарата DTX-200 (США) в соответствии с рекомендациями Интернационального Общества по Остеопорозу.

Комплексное клинико-инструментальное обследование 130 больных позволило диагностировать II стадию ХОБЛ у 79 человек (60,77%), III стадию - у 51 человека (39,23%) (рис. 1).

□ ХОБЛ П ■ ХОБЛ Ш Рис. 1. Распределение больных по тяжести течения ХОБЛ

Исследование состояло из 3 этапов.

1 этап - клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ на предмет выявления остеопении и остеопороза.

2 этап - анализ выраженности активности системного воспаления и клинического течения остеопороза в зависимости от тяжести заболевания.

3 этап - изучение возможности терапии остеопороза у больных ХОБЛ с использованием альфакальцидола (Альфа ДЗ ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

Среднее значение длительности заболевания (с момента регистрации в официальной медицинской документации хронического заболевания нижних дыхательных путей) у больных с ХОБЛ III ст. составило - 9,49±0,49 года, у больных ХОБЛ II ст. - 7,42±0,39 года (F=10,08, р=0,0013).

пользованием альфакальцидола (Альфа ДЗ ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

2 группу, которую составили 23 больных ХОБЛII и III стадии (19 мужчин и 4 женщины в возрасте от 42 до 80 лет, средний возраст - 61,43±1,96 года), рассматривали в качестве группы сравнения. Пациенты данной группы получали только терапию ХОБЛ в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2007).

У больных ХОБЛ и остеопорозом в группах сравнения проводили комплексное клинико-инструментальное обследование (исследование ФВД, клинической симптоматики ХОБЛ с применением визуальной аналоговой шкалы, определение толерантности к физической нагрузке, рентгеновскую денситометрию), оценивали уровень биомаркеров системного воспаления (ФНО-а, СРБ), проводили оценку качества жизни с применением опросника SF-36. Указанные исследования проводили до начала терапии и через 12 мес. наблюдения. II стадия ХОБЛ была диагностирована в первой группе сравнения у 11 человек (27,50%), III стадия - у 13 человек (32,50%), во второй группе - 6 (15,00%) и 10 (25,00%) пациентов соответственно.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Анализ состояния минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ На рис. 2 представлена частотная диаграмма распределения больных ХОБЛ в зависимости от МПК. Значение Т-критерия у пациентов с ХОБЛ колебалось от -3,7 SD до 3,0 SD, среднее значение составило -1,40±0,09 SD.

На основании денситометрии диагноз остеопороза (ОП) установлен у 40 больных ХОБЛ (30,77%), остеопения -у 11 (59,23%), нарушений МПК не выявлено у 13 пациентов (10,0%) (рис. 3).

60 50 40 30 20 10 о

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Рис. 2. Частотная диаграмма больных ХОБЛ в зависимости от Т-критерия

□ норма н остеопения ¡8 остеопороз

Рис. 3. Распределение больных ХОБЛ в зависимости от выраженности

нарушений МПК

При этом достоверных различий между больными ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания не выявлено (%2=0,81, р=0,6656). Среди пациентов со II стадией ХОБЛ ОП диагностирован у 24 человек (18,46%), остеопения - у 45 (34,62%), с III стадией - у 16 (12,31%) и 32 (24,62%). Анализ влияния степени тяжести ХОБЛ на МПК не выявил достоверных различий между больными со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания - среднее значение Т-критерия у пациентов со II стадией заболевания составило -1,40±0,12 БО, с III стадией--1,39±0,15 ЭБ (Б=0,01, р=0,9211).

Оценка зависимости МПК от пола, проведенная с использованием дисперсионного анализа, не выявила достоверных различий между мужчинами и женщинами - среднее значение Т-критерия у мужчин составило -1,79±0,17 йБ, у женщин --1,55±0,11 8Б (7=1,32, р=0,2530).

Переломы как показатель тяжелого течения ОП были выявлены в анамнезе у 27 пациентов (20,77%), в том числе у 17 больных ХОБЛ средней тяжести (13,08%) и 10 - с тяжелым течением заболевания (7,69%). Достоверных различий по тяжести ОП у больных ХОБЛ II и III стадии заболевания не выявлено (%2=0,07, р=0,7931). Наличие переломов в анамнезе было ассоциировано с достоверно более низкими значениями Т-критерия, которое составило -2,20±0,19 вЭ, в то время как отсутствие переломов соответствовало достоверно более высоким значением Т-критерия -1,19±0,09 вБ (Р=23,74, р=0,0000).

Пациенты с диагнозом ОП проходили достоверно меньшую дистанцию, чем больные с нормальной МПК и остеопенией. Среднее значение ТШХ у лиц с ОП составило 340,25±9,94 м, с остеопенией - 379,74±5,07 м, с нормальной МПК -382,73±7,74 м (Б=7,04, р=0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Рис. 4. Средние значения ИМТ и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ в зависимости от нарушений МПК (0- нормальная МПК, 1 - ос-теопения, 2 - остеопороз)

Связь индекса массы тела с наличием остеопоротических изменений у больных ХОБЛ иллюстрирует рис. 4. Как видно из рис. 4, у больных с ОП среднее значение ИМТ составило 21,55±0,76 кг/м2, с остеопенией - 24,60±0,51 кг/м2, у лиц без нарушений МПК - 30,21±0,62 кг/м2 (Б=38,97; р=0,0000).

Корреляционный анализ взаимосвязей между нарушениями МПК, тяжестью ОП, наличием амиотрофий и социально-демографическими показателями выявил следующие закономерности. Обнаружена достоверная прямая средней силы корреляционную связь между возрастом пациентов и нарушениями МПК (ОП, остеопе-

ния), слабая прямая связь между возрастом и тяжесть ОП, прямые средней силы корреляционные связи между возрастом и Т-критерием, возрастом и наличием амиотрофий.

Таблица 1

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК и _социально-демографическими показателями больных ХОБЛ_

Ях Р Я, Р Ях Р Их Р

ФНО-а 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

СРВ -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3,7.......................--: I

О 10 20 30 40 50

Рис. 5. Зависимость Т-критерия от уровня ФНО-а

Как следует из данных табл. 1, выявлены достоверная прямая средней силы связь между нарушениями МПК (ОП, остеопения) и уровнем ФНО-а и обратная средней силы связь между Т-критерием и уровнем ФНО-а.

Как следует из данных табл. 2, нарушения МПК имели достоверную средней силы прямую корреляционную связь с длительностью ХОБЛ, толерантностью к физическим нагрузкам, курением, количеством госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ; слабую прямую корреляционную связь с самоооценкой больными одышки и курением, сильную прямую корреляционную связь с длительностью ХОБЛ. Тяжесть ОП (переломы в анамнезе) достоверно была связана (корреляция средней силы) с длительностью ХОБЛ, обратная слабая корреляционная связь по-

лучена с данными ТШХ, прямая слабая связь - с количеством госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ.

Значения Т-критерия имели прямую слабую корреляционную связь с данными ТШХ, количеством обострений ХОБЛ и средней силы - с длительностью ХОБЛ. Наличие амиотрофий было связано корреляционной зависимостью средней силы с ТШХ и длительностью ХОБЛ, слабой корреляционной зависимостью - с балльной оценкой одышки.

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК, клиническими и поведенческими показателями больных ХОБЛ

Показатели Нарушения МПК Тяжесть ОП Т-критерий Амиотрофии

И. Р Р к* Р Р

Стадия ХОБЛ 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Кашель 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Мокрота 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Одышка 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

ТШХ 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Количество обострений ХОБЛ 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Общее количество госпитализаций за последний год -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Количество госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Длительность заболевания 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Курение 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Таблица 3

Результаты корреляционного анализа взаимосвязей между нарушениями МПК и _ сопутствующей патологией больных ХОБЛ _

Показатели Нарушения МПК Тяжесть ОП Т-критерий Амиотрофии

йх Р Р я, Р Ях Р

ИБС, ССН 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

ИМ 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

СД 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

ИМТ -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Как следует из данных табл. 3, нарушения МПК имели достоверную средней силы прямую корреляционную связь с наличием в качестве сопутствующей патологии - ИБС, стабильной стенокардии напряжения (ССН), перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, сахарным диабетом (СД) 2 типа и обратную средней силы взаимосвязь с индексом массы тела (ИМТ).

Тяжесть ОП (переломы в анамнезе) имела достоверную средней силы прямую корреляционную связь с наличием в качестве сопутствующей патологии - ИБС,

ССН и обратную средней силы взаимосвязь с ИМТ. Значения Т-критерия имели достоверную средней силы обратную корреляционную связь с наличием в качестве сопутствующей патологии - ИБС, ССН, перенесенного ИМ в анамнезе и прямую средней силы взаимосвязь с ИМТ. Наличие амиотрофий было связано прямой корреляционной зависимостью средней силы с наличием в качестве сопутствующей патологии - ИБС, ССН, ИМ в анамнезе и обратную средней силы взаимосвязь с ИМТ. Уровень ФНО-а отрицательно коррелировал со стадией заболевания и данными ТШХ, положительные корреляции были выявлены с частотой обострений ХОБЛ, общим количеством госпитализаций и количеством госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ, длительностью заболевания, наличием в качестве сопутствующей патологии ИБС, ССН, ИМ в анамнезе, ИМТ. Все корреляции, за исключением общего количества госпитализаций и наличия ИБС, ССН были средней силы.

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа взагшосвязей между нарушениями МПК и _показателями спирометрии у больных ХОБЛ_

Показатели Нарушения МПК Тяжесть остеопороза Т-критерий Амиотрофии

Р Ях Р Ях Р Ях Р

ЖЕЛ -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

ФЖЕЛ -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

ОФВ, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

ОФВ,/ФЖЕЛ -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

пос,„я -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

МОС25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

МОС50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

МОС75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

В табл. 4 представлены основные результаты корреляционного анализа данных исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и нарушениями МПК. Как следует из табл. 4, были выявлены достоверные корреляционные связи между показателями ФВД: индексом Тиффно и нарушениями МПК, тяжестью остеопороза, значениями Т-критерия и наличием амиотрофий (обратная связь средней силы), ФЖЕЛ, ОФВь ЖЕЛ и наличием амиотрофий (обратная связь средней силы), индексом Тиффно и наличием амиотрофий (сильная обратная корреляционная связь). Взаимосвязь между ОФВ1 и показателями, характеризующими состояние костной ткани у больных ХОБЛ, была близка к статистически значимой и слабой по силе.

Таким образом, использование корреляционного анализа позволило выявить основные взаимосвязи между уровнем сывороточных биомаркеров системного вое-

паления (ФНО-а и СРБ), клиническими, инструментальными и лабораторными показателями, что необходимо учитывать при оценке эффективности терапии ХОБЛ с нарушениями МПК.

Клиническое течение ХОБЛ у больных с нарушениями МПК и уровень системных биомаркеров в сыворотке крови

Среднее значение уровня ФНО-а в общей группе больных ХОБЛ составило 24,48±0,63 пг/мл, минимальное значение 8,0 пг/мл, максимальное - 46 пг/мл, СРБ -4,26±0,17 мг/л; минимальное - 0,5, максимальное - 9,1 мг/л. Средние значения концентрации в сыворотке крови цитокина ФНО-а и СРБ у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 5. Как следует из табл. 5, больные ХОБЛ II и III стадии заболевания достоверно не отличались друг от друга по средним значениям СРБ и ФНО-а (р>0,05).

Таблица 5

Концентрация системных биомаркеров в сыворотке у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания

Показатель Группы больных Р р

ХОБЛ II ст. ХОБЛ III ст.

ФНО- а, пг/мл 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

СРБ, мг/л 4,31 ±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Рис. 6. Средние значения уровня ФИО- а и их 95%-доверительные интервалы у больных ХОБЛ в зависимости от нарушений МПК (0 - без нарушений МПК, 1 -остеопения, 2 - остеопороз) Рис. 6 иллюстрирует средние значения ФНО-а в зависимости от нарушений

МПК. Как видно из рис. 6, у больных с остеопорозом среднее значение ФНО-а было статистически значимо выше, чем у лиц с остеопенией и без нарушений МПК и составило соответственно 26,80±1,06; 24,45±0,78 и 17,56±1,57 пг/мл (Р=9,20; р=0,0002).

Достоверных отличий по уровню СРБ между пациентами с остеопорозом, ос-теопений и без нарушений МПК не выявлено (Р=0,23, р=0,7976). .Уровень СРБ у

больных ХОБЛ с остеопорозом составил 4,01±0,31, с остеопенией - 4,30±0,22 и без нарушений МПК - 4,46±0,54 мг/л.

Качество жизни больных ХОБЛ с нарушениями минеральной плотности костной ткани

КЖ больных ХОБЛ 11-Ш стадии, включенных нами в исследование, характеризовалось как достаточно низкое, особенно по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03).

Рис. 7. КЖ больных ХОБЛП-Ш стадии с остеопорозом (1), остеопенией (2) и без нарушений МПК (3) (* - р<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Рис. 8. Зависимость показателя роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ) больных ХОБЛ от значений Т-критерия (по оси абсцисс - Т-критерий, по оси ординат - индекс РФ) КЖ больных ХОБЛ статистически значимо зависело по большинству шкал

опросника ЭБ-Зб от числа обострений и госпитализаций заболевания. В большей степени данные изменения были характерны для следующих шкал: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), психическое здоровье (ПЗ), социальная активность (СА).

Таблица 6

Дисперсионный анализ влияния показателей ТШХ больных ХОБЛ на показатели

Анализируемые параметры

Шкалы КЖ Б-отношение Уровень зна-

ФА 12,94 0,0000

РФ 12,11 0,0000

ТШХ Б 4,67 0,0473

РЭ 1,56 0,2355

ЖС 4,01 0,0577

ПЗ 3,96 0,1271

СА 4,76 0,0498

Значение Т-критерия были достоверно связаны с показателями КЖ по шкалам ФА, РФ, Б, 03, РЭ, ЖС, ПЗ и СА, что свидетельствует о влиянии МПК на восприятие больными ХОБЛ основных ограничений КЖ. Рис. 8 иллюстрирует взаимосвязь средних значений Т-критерия, отражающего состояние МПК и значений шкалы «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ)». Как видно из рис. 8, КЖ больных ХОБЛ по шкале РФ достоверно было связано с со средними значениями Т-критерия.

Уровень ФНО-а достоверно влиял на значения шкал ФА, РФ, Б, 03, ЖС, концентрация С-реактивного белка - на средние значения шкал ФЗ, 03 и ПЗ. Данные

анализа взаимосвязи толерантности к физическим нагрузкам (по результатам ТШХ) и КЖ больных ХОБЛ представлены в табл. 6, из которой следует, что показатель ТШХ достоверно влиял на значения следующих шкал методики SF-36: ФА, РФ, Б, 03 и СА.

Показатель спирометрии ОФВ] (% от должного) достоверно влиял на показатели шкал методики SF-36: ФА, РФ, Б, 03, ЖС, ПЗ и СА. Таким образом, как показал анализ показателей КЖ больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения, основными факторами, определяющими КЖ, были частота обострений и госпитализаций ХОБЛ, толерантность к физическим нагрузкам, уровень биомаркера системного воспаления ФНО-а, концентрация острофазового белка - СРБ, значения Т-критерия и ОФВ).

Анализ эффективности комплексной терапии хронической обструтивной болезни легких тяжелого течения в сочетании с остеопорозом

Анализ эффективности комплексной терапии больных ХОБЛ II-III стадии и остеопорозом проводили в 2 группах больных.

1 группу составили 17 пациентов (11 мужчин и 6 женщин в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст - 58,72±1,99 года) с ХОБЛ II и III стадии, которым помимо коррекции комплексной терапии ХОБЛ, была назначена терапия остеопороза с использованием альфакальцидола (Альфа ДЗ ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

2 группу, которую составили 23 больных ХОБЛ II и III стадии (19 мужчин и 4 женщины в возрасте от 42 до 80 лет, средний возраст - 61,43±1,96 года), рассматривали в качестве группы сравнения. Пациенты данной группы получали только терапию ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD 2007.

Таблица 7

Клинические симптомы у больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения до и по-

сле терапии (баллы, М±т)

Клинические симптомы ХОБЛ по данным ВАШ, мм До терапии После 12 мес. наблюдения

Первая группа, п=17 Вторая группа, п=23 Первая группа, п=17 Вторая группа, п=23

1. кашель 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. одышка 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. мокрота 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. хрипы 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. общая слабость, быстрая утомляемость 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Табл. 7 иллюстрирует выраженность клинической симптоматики у больных первой и второй групп сравнения до лечения и через 12 мес. наблюдения. Как следует из данных табл. 7, у больных первой и второй групп сравнения отмечалась сопоставимая достоверная положительная динамика симптомов самооценки симптомов кашля, одышки, мокроты, хрипов в легких и общей слабости. Однако средние значения самооценки пациентами одышки и общей слабости в первой группе были достоверно ниже, чем во второй группе.

У пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с остеопорозом в первой и второй группах сравнения, наблюдалась недостоверная положительная динамика показателей ФВД через 12 мес. наблюдения.

Рис. 9. Средние значения частоты обострений и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ и остеопорозом первой (А) и второй группы (Б) до (0) и после 12 мес. (1) терапии

Динамика частоты обострений в первой и второй группах сравнения представлена на рис. 9. В первой группе количество обострений достоверно снизилось с 2,56±0,21 до 1,81±0,20 в год (Р=6,63; р=0,0152), количество госпитализаций - с 1,94±0,19 до 1,06±0,20 (Т=11,14, р=0,0023), во второй группе достоверной динамики анализируемых показателей не выявлено.

Через 12 мес. терапии достоверно снизилась концентрация ФНО-а с 29,48±2,35 пг/мл до 19,58±2,16 пг/мл (Р=9,57; р=0,0041). Достоверной динамики уровня СРБ выявлено не было, до терапии этот показатель составил 3,92±0,42 мг/л, через 12 мес. терапии - 3,54±0,38 мг/л (Р=0,42; р=0,5193). Во второй группе через 12 мес. снижение концентрации ФНО-а с 26,85±1,85 пг/мл до 23,66±1,68 пг/мл было не достоверным (Р=1,62; р=0,2091).

Также не было обнаружено и достоверной динамики уровня СРБ, до терапии этот показатель составил 4,20±0,30 мг/л, через 12 мес. терапии - 3,90±0,29 мг/л (Р=0,39; р=0,5346).

Далее мы провели анализ динамики толерантности к физической нагрузке больных первой группы, получавших на фоне скорригированной базисной терапии ХОБЛ альфакальцидол (Альфа ДЗ ТЕВА) 1 мкг/сут. и алендроновую кислоту (Те-ванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

Рис. 10. Средние значения ТШХ(м) и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ХОБЛ и остеопорозом первой (А) и второй (Б) группы до (0) и через 12

мес. терапии (1)

Анализируя данные ТШХ до и после терапии, выявили достоверную положительную динамику толерантности к физическим нагрузкам в первой группе сравнения (рис. 10). Пациенты, страдающие ХОБЛ и остеопорозом, проходили до лечения 350,0±7,61 м, после 12 мес. терапии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю - 372,9±6,44 м (Р=5,29, р=0,0281). Во второй группе данные ТШХ до терапии составили 361,5±8,3 м, после 12 мес. наблюдения - 348,3±б,8 м (Р=1,59, р=0,2133).

Таблица 8

Динамика Т-критерия у больных ХОБЛ и остеопорозом до терапии и через 12 мес.

наблюдения

Показатели Т-критерий до терапии Т-критерий через 12 мес. терапии Б Р

Первая группа -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Вторая группа -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Оценка МПК у больных ХОБЛ и остеопорозом в динамике позволила выявить следующие закономерности (табл. 8). Пациенты, страдающие ХОБЛ и остеопорозом, имели среднее значение Т-критерия до лечения -2,86±0,05 ЭБ, после 12 мес. терапии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю - -2,68±0,04 вБ (Р=5,64, р=0,0237). Во второй группе среднее значение Т-критерия до терапии составило -2,72±0,0б ЭО, после 12 мес. наблюдения --2,82±0,06 ^=1,44, р=0,2362).

Мы проанализировали динамику КЖ у больных ХОБЛ с остеопорозом. Основными ограничениями, снижающими КЖ пациентов до терапии, были ограничения, описываемые следующими шкалами опросника БР-Зб: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), общее здоровье (03) и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ). В первой группе после 12 мес. терапии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю произошло достоверное увеличение средних значений показателей КЖ по шкалам ФА, РФ, Б и 03, в второй группе динамика показателей была статистически не значима (рис. 11).

Рис. 11. Показатели КЖ больных ХОБЛ и остеопорозом первой и второй групп сравнения (1 - КЖ больных первой группы до лечения, 2 - КЖ больных второй группы до лечения, 3 - КЖ больных первой группы после 12 мес. терапии, 4 - КЖ больных второй группы после 12 мес, терапии); * - р<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Таким образом, одним из оптимальных вариантов комплексной терапии ос-теопороза у больных ХОБЛ в реальной клинической практике может бьггь использование комбинации альфакапьцидола (Альфа ДЗ ТЕВА) в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты (Теванат) в дозе 70 мг 1 раз в неделю, применение которой в течение 12 мес. позволяет снизить выраженность системного воспаления, частоту обострений ХОБЛ и частоту госпитализаций пациентов, улучшить МПК, повысить толерантность к физическим нагрузкам и КЖ больных.

1. Выявлены основные взаимосвязи между уровнем сывороточных биомаркеров системного воспаления (ФНО-а и СРБ), клиническими, инструментальными и лабораторными показателями, что необходимо учитывать при оценке эффективности терапии ХОБЛ стабильного течения с у больных с нарушениями МПК.

2. КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом достоверно ниже, чем у пациентов с ос-теопенией и без нарушений МПК. Основными факторами, определяющими КЖ у лиц с нарушениями МПК были частота обострений и госпитализаций ХОБЛ, толерантность к физическим нагрузкам, уровень биомаркера системного воспаления ФНО-а, концентрация острофазового белка - СРБ, значения Т-кригерия и ОФВ1.

3. Терапия остеопороза у больных ХОБЛ II-III стадии альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислотой в дозе 70 мг 1 раз в неделю в течение 12 мес. позволяет снизить выраженность системного воспаления, что проявляется достоверным снижением уровня ФНО-а.

4. Оптимальным вариантом лечения остеопороза у больных ХОБЛ среднетяже-лого и тяжелого течения является использование альфакальцидола и алендроновой кислоты, способствующих снижению частоты обострений ХОБЛ и госпитализаций пациентов, увеличению Т-критерия и толерантности к физическим нагрузкам, повышению КЖ больных ХОБЛ.

1. Одним из вариантов терапии остеопороза на ранних стадиях у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения может быть использование альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут. и алендроновой кислоты в дозе 70 мг 1 раз в неделю.

2. У больных ХОБЛ с остеопорозом целесообразно проводить исследование уровня ФНО-а, позволяющего мониторировать эффективность поддерживающей терапии сочетанной патологии, прогнозировать количество обострений и госпитализаций пациентов.

1. Особенности терапии хронической обструкгивной болезни легких: акцент на безопасность / Г.Г. Прозорова, A.B. Будневский, О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов // Сборник материалов 16 Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,-М., 2009. - С. 228.

2. Системные эффекты и коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.Г. Прозорова, О.В. Пашкова, И.А.Волкорезов, A.C. Ногавици-на, Т.И. Бунина, Н.Ф. Плотникова // Актуальные вопросы охраны здоровья металлургов: сборник научно-практических работ. - Магнитогорск, 2009. - С. 136-137.

3. Новые возможности прогнозирования течения ХОБЛ / Г.Г.Прозорова, О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов, C.B. Симонайтес, A.C. Ногавицина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - №. 2. - С. 65-67.

4. Прозорова Г.Г. Системные проявления хронической обструктивной болезни легких / Г.Г. Прозорова, О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов // Сборник материалов 16 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М., 2009. - С. 61.

5. Пашкова О.В. Особенности клинического течения ХОБЛ: роль системного воспаления / О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов // Прикладные информационные аспекты медицины 2009. - Т. 12, № 1. - С. 81-85.

6. Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом / Г.Г. Прозорова, A.B. Буд-невский, И.А. Волкорезов, О.В. Пашкова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 321-326.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГКС - глюкокортикостероиды ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ИМ - инфаркт миокарда КЖ - качество жизни

МПК - минеральная плотность костной ткани ОП - остеопороз ОПН - остеопения

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 сек

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

СРБ - С-реакгивный белок

ССН - стабильная стенокардия напряжения

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ФВД - функция внешнего дыхания

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

Подписано в печать 20.10.2010 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. Л 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 2406

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность исследования.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это болезнь, характеризующаяся стойким и прогрессирующим ограничением воздушного потока, связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях и легких на вредные частицы или газы, особенно от вдыхаемого сигаретного дыма. ХОБЛ признается сейчас как системное заболевание с различными сопутствующими заболеваниями, включая рак легких, атеросклероз, остеопороз, диабет, тревога/депрессия. Управление этими сопутствующие заболевания клинически важно, так как они связаны с госпитализацией, смертностью и снижением качества жизни у пациентов с ХОБЛ. Остеопороз является одной из основных коморбидных патологий при ХОБЛ. Хотя патофизиологической связи между ХОБЛ и остеопорозом по-прежнему не установлено, недавние эпидемиологические исследования наглядно показали, что остеопороз является очень распространенным явлением у больных ХОБЛ.

Цель исследования

Оценить распространенность и течение остеопороза у больных ХОБЛ. Методы исследования

Исследовалось 75 больных с ХОБЛ. Результаты исследования

Остеопороз-это скелетное расстройство, характеризующееся нарушением прочности костей, предрасполагающие человека к повышенному риску переломов. Наиболее важным результатом является перелом и риск разрушения зависит от прочности кости, что определяется минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и ее качеством. По данным систематического обзора, анализируя всего 75 больных ХОБЛ распространенность остеопороза определяется низкой МПК и составило 35,1%.Распространенность переломов на рентгенограмме у пациентов с ХОБЛ составляет 24% до 79%, но значения могут варьироваться, в зависимости от особенностей, таких как возраст, пол и степень тяжести ХОБЛ. Данные о качестве костной ткани при ХОБЛ ограничено: почти нет данных о материальных свойствах костей, таких как дегенерация костного матрикса, степень кальцификации. Костная биопсия является лучшим способом, чтобы непосредственно оценить микроархитектуру костной ткани на тканевом уровне. Есть только один отчет, в котором анализ гистоморфометрически проводили на биопсийных образцах костной ткани у женщин в постменопаузе с ХОБЛ, которые не принимали системные глюкокортикоиды. Женщины с ХОБЛ показали значительно низкий трабекулярный объем костной ткани и плотность соединения, и снижение ширины коркового и увеличение кортикального пористостью, по сравнению с подобранных по возрасту контрольных образцов посмертно. Плотность соединения отрицательно коррелировалась с курением (пачка-лет).Это позволяет предположить, что структурные повреждения влияют на прочность костной ткани у больных ХОБЛ. Касаемо костного метаболизма при ХОБЛ, то следует отметить что кость подвергается непрерывной модернизации, и баланс между резорбцией и образованием имеет решающее значение для поддержания костной массы и качества. Биохимические костные маркеры полезны для неинвазивной оценки костного метаболизма. Следует отметить, что существует несколько факторов, которые могут либо усиливать, либо подавлять костный метаболизм различной степени у пациентов с ХОБЛ, включая дефицит витамина D, глюкокортикоидов, иммобилизация, гипоксия и так далее. Мало известно о механизмах, которые приводят к остеопороз у больных ХОБЛ. Однако клинические исследования показали, что остеопороз и другие системные коморбидности ХОБЛ связаны с различными общими и болезнь- специфическими факторами риска, как системное воспаление, легочная дисфункция, использования глюкокортикоидов и витамина D дефицита/недостаточности. Пожилой возраст и курение, являются общими факторами риска для остеопороза и ХОБЛ. Курение является установленным фактором риска остеопоротических переломов. Потеря веса часто встречается при ХОБЛ, особенно на поздних стадиях и связана с неблагоприятным прогнозом. В целом, Индекс Массы тела (ИМТ) является фактором МПКТ и риском переломов в общей популяции, потеря веса и кахексия при тяжелой ХОБЛ было приписано системному воспалению с повышением уровня цитокинов, таких как фактор некроза опухоли Альфа (ФНО-α) и окислительный стресс, который может вызвать метаболические нарушения в костной ткани прямо или опосредованно через саркопении, в какой степени они способствуют корреляции между МПКТ и ИМТ у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения.

Болезнь-специфические факторы риска для остеопороза при ХОБЛ:

Системное воспаление. Патофизиологический процесс ХОБЛ характеризуется инфильтрацией слизистой, подслизистой оболочки и железистой ткани воспалительных клеток в дыхательных путях, что приводит к увеличению содержимое слизи, эпителиальной гиперплазии и в результате к утолщение стенки дыхательных путей.

Хроническое воспаление и дисбаланс между протеазами и их ингибиторами, приводит к сужению, облитерации и разрушению терминальных бронхиол. Дым-индуцированное повреждения клеток эпителия стимулирует высвобождение, ранних цитокинов, таких как ил-1, интерлейкин -2 и ФНО-α. " Системное воспаление отражается повышенным уровнем с-реактивного белка (СРБ) ,что было связано с остеопорозом и увеличением костной резорбции, а также с ролью воспаления при ХОБЛ-ассоциированный остеопорозе. Больные ХОБЛ с более низкой МПК показали высокие уровни СРБ и провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, ил-1 и ил-6.Однако простой механизм увеличения костно-резорбтивных цитокинов было не подтвержденным, потому что повышенной костной резорбции не было кроме как в ХОБЛ-ассоциированном остеопорозе. Наши предварительные результаты показывают, что системное воспаление при ХОБЛ связана с нарушением микроархитектуры костной ткани.Точные роли системного воспаления при ХОБЛ, ассоциированных остеопороз и его вклад в риск переломов предстоит определить

Легочная дисфункция. Связь между функцией легких и переломами необходимо интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут взаимно влиять друг на друга. Визуальные эффекты могут вызывать боль в спине, деформаций грудной клетки, кифозом и снижение роста, все что приводит к нарушению функции легких. Систематический обзор о взаимосвязи между функцией легких и визуальных эффектов при ХОБЛ продемонстрировало, что каждое нарушение связано с 9% снижением жизненной емкости легких (жел). Данное исследование подтвердило наличие перелома со снижением жел и перелом количества со снижением ОФВ1.

Глюкокортикоидные препараты является вторичной причиной остеопороза. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИО) зависит от суточной дозы, но возникает даже в малых дозах. Большинство последних исследований ХОБЛ- ассоциированного остеопороза, тем не менее, включило лишь небольшое количество субъектов принимающих системные глюкокортикоиды, или продемонстрировало повышенную частоту переломов у испытуемых без системного применения глюкокортикоидов.

Витамин D недостаточность/дефицит приводит к снижению всасывания кальция из кишечника, нарушение кальцификации скелета, и вторичному гиперпаратиреозу с высоким костным метаболизмом, приводя тем самым к потери костной массы и повышенному риску перелома. Несколько исследований показали, что статус витамина D действительно коррелируют с МПК у испытуемых ХОБЛ и одно исследование показало, что в 100 стабильных пациентов с ХОБЛ исходно дефицит витамина D повышает риск развития остеопороза в 7,5 раза в течение 3-летнего периода наблюдения. Эти результаты подтверждают роль витамина D недостаточность/недостаточность ХОБЛ- ассоциированный остеопороз, а ее вклад в риск переломов у больных ХОБЛ должны быть более точно оценены в большом проспективном исследовании в будущем.

Заключение. Существует достаточно доказательств того, что остеопороз и остеопоротические переломы являются очень распространенными у пациентов ХОБЛ. Хотя механизмы, с помощью которых ХОБЛ приводит к остеопорозу еще неясно, пациенты с ХОБЛ имеют множество общего и более специфические факторы риска для остеопороза. Это важно для пульмонологов, а также врачей общего профиля, чтобы быть в курсе о высокой распространенности остеопороза у больных ХОБЛ и оценить их риск переломов. Скрининг остеопороза позволит врачам диагностировать пациентов ХОБЛ с коморбидной патологией на ранней стадии и провести надлежащее лечение, чтобы предотвратить разрушения, которые могут привести к улучшению качества жизни, а также более долгосрочного благоприятному прогнозу у этих пациентов.

Список литературы

1. Судаков О.В. Анализ частоты встречаемости переломов различной локализации у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне комплексного лечения / О.В. Судаков, Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 139-142.

2. Судаков О.В. Комплексный подход к лечению хронической обструктивной болезни легких / О.В. Судаков, Э.В. Минаков, Е.А. Фурсова // ГОУВПО "Воронежский гос. технический ун-т". Воронеж, 2010. -195 с.

3. Судаков О.В. Комплексный подход к оценке индивидуальной фармакотерапии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией / О.В. Судаков, А.В. Свиридова. -Воронеж: ВгТУ, 2007. -188 с.

4. Судаков О.В. Проблема остеопороза у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких на фоне лечения глюкокортикостероидами / О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 4. С. 996-1000.