Эндоскопия ЖКТ: эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, эндоскопия кишечника. Зачем проводить эндоскопическое исследование пищевода? Противопоказания к гастроскопии

4802 0

Основными методами диагностики пороков развития, повреждений и заболеваний пищевода являются рентгеновское, эндоскопическое, радиоизотопное (наружное и внутрипросветное), ультразвуковое исследование, а также измерение кислотности внутренней среды- (внутрипищеводная рН-метрия) и изучение особенностей его моторики.

Рентгеноконтрастное исследование является наиболее широко применяемым тестом для выявления анатомических и функциональных изменений пищевода. Оно используется первым для оценки наиболее частого симптома — дисфагии. Выявляемые при этом анатомические изменения могут сочетаться с типичными нарушениями моторики пищевода.

В ряде случаев (особенно при структурных и моторных расстройствах на уровне глотки) может понадобиться и динамическое рентгеноконтрастное исследование (рентгенокинематография или видеорентгенография). Это обусловлено тем, что пассаж контрастного вещества по глотке происходит слишком быстро, при обычном рентгеновском исследовании даже грубые изменения могут быть не диагностированы.

При искусственном контрастировании пищевода с помощью взвеси сернокислого бария сама стенка пищевода рентгенологически не выявляется. Для дифференциальной диагностики опухолей пищевода и экстраэзофагеальных образований средостения или при необходимости распознавания степени инвазии опухоли пищевода, прорастания ее в соседние структуры может применяться контрастирование стенки пищевода с помощью редко применяемого в настоящее время метода пневмомедиастинографии.

О функциональном состоянии пищевода в различные фазы прохождения комка контрастной массы судят во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода и выявить особенности его внутренней структуры позволяет рентгенография. Перистальтику и сократительную способность пищевода хорошо документирует рентгенокимография.

Большие трудности возникают у больных с выраженными степенями стеноза пищевода различной природы, когда даже жидкая бариевая взвесь не проходит через сужение. Характер, степень и протяженность стриктуры, а также состояние отделов пищевода, расположенных ниже, позволяют выявить исследование с водорастворимым контрастом (гастрографин, верографин и т.п.), которое особенно предпочтительно также для диагностирования пищеводных свищей, для выявления возможной несостоятельности швов в ближайшем послеоперационном периоде после различных операций на пищеводе.

В последние годы большое распространение для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей и других заболеваний пищевода получила рентгеновская компьютерная томография, позволяющая точно судить о протяженности опухоли и степени ее инвазии в соседние органы и ткани, наличии регионарных и отдаленных метастазов.

После завершения рентгеновского исследования и оценки его результатов при выявлении заболеваний пищевода необходимо стремиться выполнить фиброэзофагоскопию, являющуюся самым чувствительным тестом для выявления изменений на слизистой оболочке, например, при подозрении на рак пищевода (с последующим гистологическим исследованием кусочка опухоли).

Как известно, эзофагоскопию применяют также и в лечебных целях — для удаления инородных тел, бужирования и баллонной дилатации Рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов.

Эндоскопические вмешательства для инъекции склерозирующих препаратов производят при кровотечении из варикозных вен пищевода. С помощью эндоскопа в пищеводе устанавливают постоянные трубчатые протезы у больных с неоперабельной стенозирующей опухолью. Удаляют также небольшие доброкачественные опухоли слизистой оболочки.

В диагностических и лечебных целях в настоящее время применяют исключительно гибкие фиброволоконные эзофагоскопы. Жесткие аппараты (типа Брюннингса, Мезрина, Фриделя и др.), с помощью которых под наркозом еще несколько лет назад бужировали пищевод при Рубцовых стриктурах, сейчас практически утратили свое значение.

Изучение моторики является важным дополнительным методом диагностики некоторых доброкачественных заболеваний пищевода, таких как кардиоспазм и ахалазия кардии, кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и др. Моторику пищевода, т.е. амплитуду и частоту сокращений его различных отделов в ответ на глоток, изучают с помощью специальных приборов, основными частями которых являются пищеводный зонд с воспринимающим устройством и подключенный к нему записывающий монитор. В зависимости от конструкции зонда различают метод «открытых катетеров», баллонографический и пьезоэлектрический способы изучения пищеводной моторики. Исследование проводят как при первичной оценке состояния больного, так и в процессе лечения, определяя его эффективность.

Радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного фосфора основано на том, что изотоп избирательно накапливается злокачественной опухолью, что и регистрируется специальным датчиком. В последнее время этот метод, имеющий определенное дифференциально-диагностическое значение, применяется реже из-за разработки более точных и малоинвазивных методик диагностики рака пищевода, описанных выше.

Внутрипищеводная р Н-м етри я важна для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса. С помощью специального зонда с электродами, вводимого в пищевод и соединенного с регистрирующим устройством, оцениваются степень, частота и продолжительность эпизодов повышения кислотности внутрипищеводной среды. Установлено, что наиболее точные данные получают при 24-часовом мониторинге, так как кислый гастроэзофагеальный рефлюкс в дневное время может наблюдаться у многих здоровых людей, ночью же регистрация подобных явлений объективно свидетельствует о наличии у пациента недостаточности жомно-клапанной функции нижнего пищеводного сфинктера, характерной для кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Важным дополнительным методом исследования при раке пищевода в предоперационной оценке больных является ультразвуковое исследование. В последнее время получила распространение методика внутрипищеводной ультрасонографии с помощью специального зонда, позволяющей точно определить толщину стенки пищевода, т.е. помочь выявить глубину инвазии злокачественной опухоли. Достаточно хорошо визуализируются также периэзофагеальные лимфатические узлы.

С помощью этого исследования можно дифференцировать кисту и внутристеночную опухоль пищевода. При предоперационном обследовании больным раком пищевода всегда производят ультрасонографию брюшной полости для выявления метастазов в печени или лимфатических узлах, наблюдаемых даже при раке среднегрудного отдела пищевода в 20—40 % случаев. Обнаружение такого осложнения может кардинально изменить план операции или даже лечения в целом.

Таким образом, комплексное обследование, выполненное на современном уровне, дает возможность практически во всех случаях установить правильный диагноз и играет важную роль в выработке плана лечения заболеваний и повреждений пищевода.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Эндоскоп представляет собой гибкую трубку, на конце которой имеется видеокамера, а внутри – гибкое волокно, способное передавать картинку с микрокамеры сразу на монитор. Т.е. врач получает возможность видеть состояние внутренних полых органов.

В настоящее время широко используются видеоэндоскопы. Они обеспечивают высококачественное изображение и могут содержать дополнительные функции, к примеру, . Врач может сразу осматривать слизистую ЖКТ и способен в этот момент проверить точность предварительного диагноза. Никакие другие методы не обеспечивают подобный результат.

Одним из преимуществ эндоскопических исследований является атравматичность, следовательно, пациент покидает больницу сразу после проведения процедуры. Поэтому её назначают не только при наличии диагноза, но и в профилактических целях, чтобы выявить возможные заболевания на ранних стадиях. Проведение эндоскопии перед хирургическим вмешательством помогает исключить возможность осложнений в операционном и послеоперационном периодах.

Что можно увидеть при проведении эндоскопии ЖКТ

Квалифицированный врач с помощью эндоскопа может увидеть любые патологические изменения слизистой оболочки полого органа . Полученные данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и проследить за динамикой его развития. Это помогает врачу правильно корректировать лечение, учитывая восприимчивость пациента к лекарствам.

Во время обследования гастроэнтеролог может увидеть такие патологии ЖКТ:

Начальная стадия большинства заболеваний не даёт изменения на рентгене и УЗИ, а эндоскопическое обследование всегда представляет точную картину о состоянии вашего желудочно-кишечного тракта .

Зачастую врачи проводят полное исследование ЖКТ, так как заболевание в одном из органов желудочно-кишечного тракта могут повлечь за собой неблагоприятные изменения во всей пищеварительной системе. Поэтому стоит обследовать и пищевод, и желудок, и кишечник.

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия – эндоскопическое исследование пищевода через ротовую полость . Это исследование в редких случаях выступает отдельно, чаще всего одновременно исследуют пищевод, желудок и 12-перстную кишку. Полностью этот метод называется . ЭГДС проводят в диагностических и лечебных целях.

Диагностику выполняют при наличии воспалений пищевода, которые могут вызвать ожоги, (обратный выброс содержимого желудка в пищевод); при возможных онкологических заболеваниях.

С лечебной целью используют жёсткий эндоскоп, облегчающий введение дополнительных эндоскопических операционных инструментов. Он необходим при удалении , лечении варикозных вен пищевода, расширения имеющихся сужений внутреннего отверстия пищевода.

К экстренной эндоскопии ЖКТ при помощи эзофагоскопа прибегают при наличии инородных тел или кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта .

Подготовка к эзофагоскопии

Главное условие проведения эзофагоскопии – наличие пустого желудка. Это помогает уменьшить рвотный рефлекс.

В подготовку к процедуре входит:

• предварительное обследование сердечно-сосудистой системы;
• анализы мочи и ;
• рентген пищевода и желудка.

При наличии зубных протезов, их следует снять, а перед проведением сеанса – прополоскать рот антисептиком.

Обратите внимание : врач-эндоскопист вправе отказаться от проведения сеанса в случае несоблюдения правил подготовки.

Противопоказания к эзофагоскопии

Этот вид эндоскопии ЖКТ запрещено проводить при наличии следующих факторов:

• при расширенных венах нижнего отдела пищевода;
• стеноз пищевода, при котором введение эндоскопа становится невозможным;
• строгий постельный режим с требованием абсолютного покоя при пороках сердца в стадии декомпенсации;
• и в остром периоде.

Гастроскопия как метод эндоскопии ЖКТ

Данное обследование также зачастую проводится совместно с другими эндоскопическими исследованиями органов верхнего сегмента ЖКТ. помогает диагностировать воспаления слизистой желудка, эрозии, . Также периодическая гастроскопия является своеобразным контролем эффективности назначенного лечения.

Эндоскопию ЖКТ при помощи гастроскопа проводят и при:

• необходимости введения лекарственного средства в область язвы или воспаления,
• удалении полипозных образований и незначительных доброкачественных опухолей,
• расширении сфинктера между желудком и 12-перстной кишкой.

Подготовка к гастроскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка должна начаться за несколько дней до исследования, после консультации с врачом. В подготовку входи отмена некоторых лекарственных средств и алкоголя.

Важно : промежуток времени после последнего приема пищи и эндоскопией ЖКТ при помощи гастроскопа – не менее 10 часов. Последние блюда должны состоять из легкоусвояемых продуктов. Обычно гастроскопию назначают на утренние часы, следовательно, нужно легко поужинать, а завтрак отменить.

Утром перед эндоскопией ЖКТ разрешается выпить полстакана негазированной воды. Также врач может посоветовать пеногасящие препараты () для облегчения процедуры.

Пациентам с повышенным уровнем тревожности рекомендуется приём (седуксен) за 3 часа перед сеансом. В некоторых случаях седативные препараты вводят сразу в кабинете эндоскопии.

Противопоказания к гастроскопии

Несмотря на широкое применение данного метода эндоскопии ЖКТ, как и при любом исследовании, здесь существуют относительные и абсолютные противопоказания к проведению. К временным запретам относят острое воспаление ЛОР-органов – , . В таком состоянии исследование переносят на период после выздоровления.

Технические осложнения могут вызвать стеноз пищевода, рубцы. Для их устранения используют более тонкие эндоскопы, а при стенозах тяжёлой степени вообще не применяют эндоскопию.

Абсолютные противопоказания к проведению гастроскопии:

• (ГБ) третьей стадии;
• заболевания крови, связанные с нарушением свёртывания крови ();
• тяжёлая ;
• искривления позвоночника;
• психические отклонения.

В данной ситуации применяют другие варианты, например, УЗИ.

Дуоденоскопия

Этот вид эндоскопии ЖКТ подразумевает исследование 12-перстной кишки. Проводят его чаще всего с целью диагностики , локализованных в данном отделе ЖКТ, и для обнаружения врождённых патологий, препятствующих всасыванию пищи.

Подготовка к исследованию

В отличие от гастроскопии, перед этой разновидностью эндоскопии ЖКТ не нужно придерживаться особого питания либо принимать лекарства. Стоит не есть всего 5-6 часов перед сеансом, и не пить минимум 2 часа.

Противопоказания к дуоденоскопии

Основные противопоказания к проведению дуоденоскопии ничем не отличаются от противопоказаний к исследованию желудка. Стоит отметить, что любые эндоскопические процедуры нельзя проводить пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии либо имеют нарушения носового дыхания.

Эндоскопия кишечника

Как известно, кишечник имеет несколько основных отделов: тонкий, толстый и прямая кишка. Для проведения исследования каждого из отделов существует отдельный метод.

Эндоскоп вводится через анальное отверстие, что помогает исследовать всю внутреннюю оболочку толстого кишечника. Это обследование имеет большое значение в диагностике и предраковых заболеваний (). Данный метод применяется и в лечебных целях – при местном лечении различных патологий, для удаления полипов и доброкачественных новообразований.

Капсульная эндоскопия органов ЖКТ

Данный метод диагностики появился сравнительно недавно и ещё не приобрёл широкой известности. С помощью небольшой капсулы (около 2см) с встроенной камерой врачи могут обследовать тонкий кишечник на всем его протяжении. К сожалению, пока только крупные клиники имеют в распоряжении подобный аппарат.

Подготовка к эндоскопии кишечника

Для максимального исключения ошибки во время диагностики, следует соблюдать несколько простых правил.

Важное значение имеет очистка кишечника: за сутки до сеанса эндоскопии целесообразно проведение очистительной клизмы либо приём послабляющих препаратов.

Хорошим подспорьем в подготовке к этому виду эндоскопии ЖКТ станет специальное питание, исключающее следующие продукты:

• термически необработанные овощи, фрукты и ягоды;
• крупы;
• зелень;
• бобовые;
• молочные продукты;
• чёрный хлеб.

В дни перед процедурой лучше есть рыбу, кисломолочные продукты, куриное мясо.

Противопоказания к проведению эндоскопии кишечника

К противопоказаниям относятся :

• тяжёлое язвенное воспаление кишечника
• возможная перфорация (сквозное отверстие в кишечнике)
• токсический мегаколон (патологическое увеличение толстой кишки).

Современное медицинское оборудование позволяет врачам осматривать внутренние органы, проводить диагностику и лечение без оперативного вмешательства. Эндоскопический метод исследования широко используется в гастроэнтерологии, хирургии, пульмонологии, гинекологии и дополняет другие способы анализа состояния пациентов. Процедура проводится посредством специального прибора, оснащенного видеокамерой.

Современная техника представляет собой аппарат с гибкой трубкой из фиброволокна с оптикой, которая позволяет освещать и отображать полость во время обследования. Эндоскопия назначается в качестве отдельной или предварительной диагностики, перед проведением рентгена с барием. Стандартная процедура длится около трех минут и включает в себя следующие этапы:

1. Эндоскопию желудка и кишечника делают в положении лежа. Подготовка заключается в том, что пациент ложится на кушетку или манипуляционный стол на левый бок, правую ногу сгибает в колене и подтягивает к животу. Под головой находится пеленка.

2. Больному напоминают, чтобы он не препятствовал обильному слюноотделению, рядом ставят лоток для сплевывания. Существуют моменты, когда необходимо использование слюноотсоса.

3. Тонкую часть трубки вводят в пищевод, врач дает сигнал, чтобы человек сделал глотательное движение, избегая попадания наконечника в трахею. Если возникло препятствие, нельзя воздействовать на прибор с силой, медик успокаивает больного, подает трубку назад на полсантиметра и продолжает через несколько минут. В этот период необходимо глубоко дышать носом, пока доктор занимается исследованием внутренних органов. После осмотра слизистой желудка эндоскоп проворачивают вокруг своей оси и продвигают до двенадцатиперстной кишки. Для улучшения обзора в трубку подают воздух. В каждой позиции обследование проводится с четырех сторон.

4. После окончания диагностики медик аккуратно выводит прибор из пищевода, по пути следования еще раз осматривая все полости.

5. Маленьким детям довольно сложно проводить эндоскопическое обследование, поэтому им больше подходит капсульная методика.

Во время исследования существует возможность забора ткани для цитологического анализа или биопсии, также медик делает фотографии в целях документирования состояния и дальнейшего сравнения. Применяется прицельный способ, при необходимости подтверждения образований, или поисковый, чтобы обнаружить новые опухоли на ранней стадии. Процедура абсолютно безболезненна, пациент не ощущает манипуляции щипцами. Образцы помещают в раствор формалина, маркируют и отправляют в лабораторию.

Когда назначается?

При эндоскопии двенадцатиперстной кишки и желудка специалисты дают оценку состоянию органов пищеварительной системы. Если возникает подозрение на ряд заболеваний, рекомендуют процедуру:

1. Выявить патологии желудка и кишечника на этапе постановки диагноза, особенно в период доклинического развития гастрита, колита или язвы.

2. Определение точной области и распространения воспалительного процесса.

3. Проведение анализа на предмет эффективности назначенного лечения.

4. В случае подозрения на онкологические проявления – биопсия пораженных тканей.

5. Диагностика последствий язвенной болезни и выявление рубцово-воспалительных изменений желудка в пилорическом отделе, который вызывает затруднение прохождения пищи.

6. В качестве лечебных мероприятий эндоскопия проводится при удалении инородного тела.

7. Установление источника и прекращение кровотечений.

8. Больным, имеющим неясные причины анемии.

9. При введении некоторых медпрепаратов и в качестве подготовки перед оперативным вмешательством.

10. В случае необходимости удаления полипов в полости органов пищеварения.

Подготовка и проведение эндоскопии желудка не назначается при следующих противопоказаниях:

• Сердечная и легочная недостаточность первой и второй степени.
• Атеросклероз, инсульт, инфаркт.
• Рак, сужение и язва пищевода.
• Геморрагический диатез.
• Внутреннее варикозное расширение вен.
• Психические расстройства у больного.
• Ожирение и ярко выраженная слабость организма.

С ограничениями эндоскопию желудка проводят в таких случаях:

1. Гипертоническая болезнь третьей степени и стенокардия. Врач обязан скорректировать нарушения в сердечной и сосудистой системах методом назначения медикаментозного комплекса.

2. Воспаления гортани, миндалин и глотки.

3. Язва с угрозой перфорации и гастриты в сильной стадии обострения.

4. Наличие хронической астмы.

Что нужно знать перед эндоскопией?

Подготовка к эндоскопии желудка включает в себя ряд мероприятий. Доктор проводит психологический тренинг, в ходе которого человеку разъясняются цели и задачи для постановки правильного диагноза. Особый подход применяется к больным с нестабильным поведением и нервозностью. Пациенты должны быть ознакомлены с правилами до эндоскопии и после нее:

1. Необходимо поставить в известность врача о наличии аллергии на препараты, включая анестетики. Также важно предупредить об имеющихся серьезных заболеваниях, о перенесенных ранее недугах и о существующем назначении и приеме лекарств.

2. Манипуляции проводятся только на пустой желудок. Больному нельзя принимать пищу за 10 часов до начала эндоскопии, чтобы обеспечить доктору обзор и предотвратить рвоту.

3. Разрешено потребление негазированной воды, не более чем 100 г.

5. За полчаса пациенту вводят сульфат атропина, для сильновозбудимых больных назначают инъекцию седативных препаратов, таких как промедол.

6. Необходимо присутствовать на эндоскопии в одежде, которая не сковывает движения, поэтому лучше взять с собой домашний костюм.

7. Дискомфортные ощущения при введении трубки устраняются применением анестезирующего средства. В большинстве случаев при подготовке полость рта и вход в пищевод орошают ледокаиновым спреем. Пациентам, у которых наблюдаются трудности с глотанием эндоскопа, назначают внутримышечные инъекции седативными препаратами. К больным в тяжелом состоянии применяют общий наркоз.

8. Чтобы трубка не передавливалась зубами, используют специальную пластиковую капу.

9. После окончания исследования пациент должен отдохнуть в течение получаса, далее на протяжении полутора часов человек находится в лежачем положении. После этого его отпускают домой и разрешают принимать пищу и воду.

Осложнения после эндоскопии пищевода и желудка наблюдаются только при грубом введении прибора или неадекватном поведении больного. В такой ситуации может быть повреждение задней части глотки, грудного отдела внутренних органов. При небольших ссадинах на слизистой назначают промывание раствором нитрата серебра и диету. В описании исследования врач фиксирует следующие моменты:

• Состояние стенок и полости всех органов, которые подверглись анализу.
• Внешний вид и характер содержимого желудка.
• Степень эластичности и наличие или отсутствие дефектов на тканях.
• Описание двигательной активности пищеварительной системы.
• Опухоли и очаговые поражения, в случае необходимости.

После получения на руки результатов эндоскопии желудка пациент направляется к профильному специалисту, который назначает оптимальное лечение или дальнейшее обследование. Несмотря на неприятные ощущения во время манипуляций, каждый человек должен пройти процедуру не только в диагностических, но и профилактических целях раз в год. По итогам подобного исследования доктор может получить полную картину и дать подробное заключение, а по особому требованию и снимки, необходимые для сравнительного анализа.

Желудочно-кишечный тракт представляет собой систему взаимосвязанных органов. Если инфекция попадает в один из них, то воспалительный процесс может распространиться на все - пищевод, желудок и кишечник. Исследовать их необходимо вкупе, поэтому применяется эндоскопия пищевода, когда с помощью небольшой камеры проверяется состояние ЖКТ.

Метод эзофагоскопии

Метод эзофагоскопии широко применяется при назначении лечения органов желудочно-кишечного тракта. Исследовательский аппарат вводится через рот пациента в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Этот метод позволяет сделать правильную диагностику и выбрать наилучшие пути лечения выявленных патологий.

Показанием к проведению обследования являются:

• воспаление пищевода от термического или химического ожога;
• проникновение желудочного сока в пищевод;
• исключение наличия опухоли пищевода.

Предварительно проводят рентгенологическое обследование. Если оно не дает четкой картины процессов, то назначается эндоскопия пищевода. При этом хорошо видны стенки органа, камера позволяет фиксировать начальные этапы заболеваний, и принимать неотложные терапевтические мероприятия.

Проверяют ЖКТ и во время лечения, чтобы проследить процесс воздействия лечебных мер на патологию.

Диагностическая процедура проводится с помощью фиброгастроскопа – мягкого провода с видеокамерой на конце.

При необходимости проведения манипуляций внутри органов применяют жесткий эндоскоп. Он доставляет инструменты для оперативного вмешательства. Таким образом удаляют полипы пищевода, вводят лекарства для сужения вен, закрывающих просвет.

Эндоскопию делают в срочном режиме, если требуется удалить посторонний предмет из пищевода или закрыть кровотечение.

Показатели при проведении обследования

При входе в пищевод в норме открывается щелевидный просвет со стенками бледного розового цвета. Складки внутренней оболочки имеют продольное расположение. Орган ритмично и равномерно сокращается. Проникновение в верхний отдел желудка обозначается легким сопротивлением и изменением цвета слизистой на более яркий.

Какие патологии выявляет эндоскопическое исследование:

• грыжа пищевода;
• эзофагит-рефлюкс;
• изменение направления складчатости слизистой;
• воспаления и отеки эпителия;
• эрозии и язвы в начальных стадиях;
• ослабление тонуса органа.

Хромоэндоскопия пищевода и желудка применяется довольно часто. Это прием исследования, при котором слизистая оболочка стенок пищевода и желудка окрашивается безопасным химическим составом, изменяющим цвет на участках, затронутых патологическими процессами. Одновременно с исследованием врачи берут образцы тканей для биопсии. Без применения красителя обнаружение больных участков ЖКТ было почти невозможно. Теперь исследование пищевода таким методом используется повсеместно и признано как наиболее информативное.

Вначале хромоэндоскопия применялась только для желудка и пищевода. Теперь с помощью подкрашивания исследуют все органы ЖКТ.

Виды красителей – разнообразны. Это химические вещества, которые могут вызвать аллергические реакции. Поэтому подбор состава - индивидуален для каждого пациента.

Используются раствор Люголя (глицерин+йод), конго красный, метиленовый синий. В желудке и пищеводе они проникают в клетки эпителия и сразу видно, где присутствует изменение.

Этот метод выявляет рак пищевода, зарождающуюся онкологию в желудке. Эти страшные заболевания на первоначальной стадии не дают болезненных симптомов и их, практически, невозможно выявить другим способом. При подкрашивании границы патологической опухоли четко видны на экране.

Перед нанесением красителя эпителий промывают водой для удаления слизи. Затем стенки орошают раствором Люголя, который окрашивает в темные тона здоровые участки слизистой.

Инородные тела

Если врач считает, что в просвете пищевода находится посторонний предмет, сначала он направляет больного на консультацию к ЛОРу. Эндоскопию следует проводить в торакальном отделении, чтобы при необходимости сразу удалить причину беспокойства.

14. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний пищевода. Диагностика эзофагита, язв, чужеродных тел, дивертикулов, опухолей, варикозного расширения вен пищевода.

Эндоскопическая картина пищевода в норме.

Эндоскопически пищевод выглядит как трубчатое образование, которое тянется от входного отверстия (около 16-18 см от резцов) в желудочно-пищеводное соединение - - 40-42 см у мужчин и 38-40 см у женщин. Первые 4-6 см (шейный отдел) - просвет пищевода сомкнутый, его можно раскрыть путем инсуффляции воздуха, и тогда он приобретает кругловатую форму. Складки деликатные, легко расправляются при раздувании. Дистальнее (грудной отдел) просвет раскрыт во время вдоха и закрыт - во время выдоха. На расстоянии 25-27 см от резцов определяется сужение просвета, вызванное пересечением с дугой аорты и левым главным бронхом. Каудальнее наблюдаются ритмичные пассивные сдавления, вызванные сокращением сердца, просвет пищевода имеет овальную форму. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая. В ответ на контакт с эндоскопом происходит сокращение циркулярных мышц - вторичная перистальтика. В глубине дистального отдела видно хиатальне (диафрагмальное) сужение. При открывании нижнего пищеводного сфинктера на 1,5-2 см ниже размещена Z-линия - граница между плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка. В норме она расположена над анатомическим желудочно-пищеводным соединением, имеет вариабельную форму и может быть асимметричной.

Эзофагит – поражение слизистой оболочки пищевода воспалительно-дегенеративного характера с последующим вовлечением глубоких слоев стенки пищевода. Чаще встречается вторичный эзофагит, который сопровождает заболевания пищевода и других органов.

Рефлюкс-эзофагит - это наиболее частый тип эзофагита, его обнаруживают у 40% больных ГЭРБ. Он является результатом попадания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Основной причиной является гипотония нижнего пищеводного сфинктера. Другие причины: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (нарушение эвакуации) - язвенная болезнь, пилородуоденальный стеноз, холецистит, ожирение, после оперативных вмешательств (резекция желудка, езофагогастростомия, гастрэктомия и др.).

Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии дефектов слизистой оболочки, «малые изменения» - эритема, отек, легкая травматичность (Генвальським консенсусом,1999 г.). В некоторых случаях происходит замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа. Это заболевание получило название «пищевод Барретта». Его относят к предраковым заболеваниям.

Лос-Анджелесская (LA) классификация эндоскопической картины рефлюкс-эзофагит (1996)

Степень А: один или более дефект слизистой оболочки, ограниченный складками слизистой, длина которых не превышает 5 мм.

Степень В: один или более дефект слизистой оболочки, ограниченный складками слизистой, длина которых превышает 5 мм.

Степень С: один или более дефект слизистой оболочки, расположенный на складках и между ними (могут сливаться между собой), но поражения занимает менее 75% пищевода.

Степень D: поражение слизистой занимает более 75% пищевода.

Дивертикул пищевода - это слепое ограниченное выпячивание стенки пищевода приобретенного или врожденного (реже) характера. Стенка настоящего дивертикула содержит все слои, которые имеет стенка пищевода. Ложные дивертикулы - это выпячивание слизистой и подслизистой сквозь отверстия в мышечном слое. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными. По механизму возникновения их разделяют на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы является результатом повышенного давления в просвете пищеварительного тракта одновременно с ослаблением его стенки. Тракционные является следствием «вытягивания» извне при воспалительном, рубцующем процессах в окружающих тканях.

По форме дивертикулы могут быть: шаровидные, овальные, грушевидные и мешковидные.

По топографии дивертикулы бывают:

1. Глоточно-пищеводные. Сюда относят шейные дивертикулы и дивертикул Ценкера, который образуется на задней стенке глотки в области треугольника Килиана. Возникают преимущественно у пожилых людей, являются приобретенными (пульсийного генеза) и ненастоящими по строению. Проявлениями их является дисфагия, осложнения - аспирационная пневмония, перфорация, кровотечение.

2. Эпибронхиальные (бифуркационные, парабронхиальные, верхнегрудные) дивертикулы составляют 70-80%. Имеют широкий вход. На сегодняшний день считается, что они пульсионного генеза, их образование связано с повышением внутрипищеводного давления (при диффузном спазме пищевода). Чаще настоящие по строению,содержат в себе все стенки пищевода. Осложнения редки. Клинически проявляются дисфагией и основным заболеванием.

3. Эпифренальные (наддиафрагмальные, нижнегрудные) дивертикулы чаще пульсионного генеза, связанные с ахалазией пищевода, пептическими стриктурами и располагаются на передней и левой боковой стенках.

Осложнения дивертикулов пищевода: дивертикулит, перфорация, кровотечение, свищи, непроходимость пищевода, малигнизация; аспирационные - пневмонии, бронхиты, бронхоэктазы, абсцесс легких, гангрена легких, асфиксия.

В эндоскопическом протоколе следует указать уровень расположения дивертикула, стенку, величину, глубину, диаметр входного отверстия, характер слизистой, содержание дивертикула, опорожнение дивертикула.

Варикозное расширение вен пищевода - это неравномерное расширение эзофагеальных венозных стволов с развитием реактивных изменений в окружающих тканях. Чаще процесс вторичный и развивается при портальной гипертензии за счет образования портокавальных анастомозов. Субмукозное расположение венозных стволов способствует их выбуханию в просвет пищевода, наиболее выраженные изменения определяются в нижней трети пищевода и в кардиальном отделе, где венозные стволы расположены субэпителиально. При осмотре на фоне воспаления слизистой варикозные вены имеют вид голубых тяжей. Количество стволов 1-4.

Эндоскопически интраэпителиальные вены расширяются и определяются как красные знаки (красная полоса, вишнево-красные пятна, гематоцистные пятна, телеангиоэктазии). Все они располагаются непосредственно на самих варикозно расширенных венах. Красная полоса - "след удара кнутом» - это продольно расширена венула, располагающаяся на поверхности варикозно расширенной вены. Пятна «красной вишни» при эндоскопии выглядят незначительно выступающими участками красного цвета, располагающимися на вершинах варикозно расширенных венах подслизистого слоя. Они могут быть множественными, диаметром до 2 мм (наблюдаются у 50 % больных). Гематоцистные пятна представляют собой расширенные, располагающиеся интраэпителиально в проекции коммуникантной варикозной вены венозные узлы. Эндоскопически они имеют вид пузырьков красного цвета, чаще единичные, диаметром до 4 мм. Участок пищевода в указанной зоне покрыт тонким слоем эпителия. Гематоцистные пятна являются наиболее слабыми зонами варикозной стенки, опасными в плане развития кровотечения. Телеангиоэктазии - сеть мелких извитых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпителиально, преимущественно в нижней трети пищевода. Диагностическими и прогностическими эндоскопическим критериям в плане рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является их размер, цвет и наличие красных знаков. Белый цвет стенки вены свидетельствует о более толстой стенке, чем синий. Соответственно, синие вены чаще кровоточат. Красные знаки указывают на повышенный риск развития кровотечения из вены.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Склеротерапия . Одним из первых методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов. Как правило, вводится 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант сначала вводится в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически проводят инъекцию в каждый венозный ствол, начиная с гастроэзофагеального соединения в средней трети пищевода. Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает его результаты.

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается до 90 % случаев.

Инородные тела органов пищеварительного тракта - далеко не редкая патология, с которой приходится сталкиваться врачу-эндоскописту в своей практической деятельности. Большинство из них выходят самостоятельно естественным путем. Вместе с тем эндоскопическая помощь требуется 10-20% пациентам, а выполнение открытого хирургического вмешательства - примерно 1%. Летальные исходы наблюдаются редко. Большинство случаев попадания инородных тел происходит у детей, в основном в возрасте между 6 месяцами и 6 годами. У взрослых инородные тела наиболее часто встречаются у душевнобольных, при злоупотреблении алкоголем, у членовредителей, а также у лиц пожилого и особенно старческого возраста (чаще зубные протезы). Инородные тела могут попадать в пищеварительный канал во время стоматологических процедур (мелкие стоматологические инструменты и др.).

Инородные тела пищевода и, прежде всего, пищевые комки часто являются симптомом патологии пищевода (опухоли, дивертикула, стриктуры). Пройдя через пищевод, большинство инородных тел самостоятельно и беспрепятственно продвигаются по желудку и кишечнику. Обструкция и перфорация чаще происходят в зонах физиологических сужений и изгибов, а также в области врожденных пороков кишечной трубки или местах оперативных соустий. Риск перфорации возрастает при попадании острых или остроконечных металлических предметов, костей, медицинских блистерупаковок, зубочисток, значков.

Диагностика. Большинство пациентов обычно описывают проглоченный предмет и указывают на место дискомфорта. В ряде случаев инородное тело может быть не диагностировано до появления поздних симптомов. У детей и душевнобольных пациентов может отмечаться удушье, отказ от пищи, рвота, слюнотечение, свистящее дыхание, кровь в слюне и боль при глотании или дыхании. Припухлость, гиперемия, болезненность или подкожная эмфизема в области шеи, как правило, являются проявлениями перфорации ротоглотки или проксимального отдела пищевода с развитием медиастинита.

Больные с подозрением на инородное тело до проведения эндоскопического исследования должны быть осмотрены хирургом. Обязательным компонентом обследования является обзорная рентгенография грудной и брюшной полости.

Тактика лечения во многом зависит от возраста пациента, клинических проявлений, размера, формы, локализации и других характеристик инородного тела, а также технических возможностей эндоскопического кабинета.

Выявленное инородное тело должно быть удалено при первичном эндоскопическом исследовании. При невозможности его удаления или отсутствии инородного тела в пределах органов, доступных осмотру эндоскопом, следует решать вопрос о динамическом наблюдении за больным в стационаре или о неотложной операции, особенно при высоком риске развития осложнений.

Экстренное эндоскопическое вмешательство требуется при наличии в пищеводе острого объекта или при практически полной его обструкции инородным телом в связи с высоким риском осложнений - аспирации содержимого в результате усиленного слюноотделения и позывов на рвоту.

Основные правила при удалении инородных тел:

1. При любом подозрении на инородное тело пищеваритель¬ного канала, наряду с рентгеновским исследованием должна быть выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (многие инородные тела могут быть рентгеннегативными).

2. Необходимо придерживаться показаний к удалению ино¬родных тел, как в экстренном, так и в отсроченном порядке.

3. Перед началом вмешательства целесообразно проведение тренировки захвата и удаления инородного тела вне пациента.

4. Анестезиологическое обеспечение может оказаться полез¬ным, хирургическое вмешательство - альтернативой.

5. Шинирующая или эндотрахеальная трубки защищает гло-точно-пищеводный сфинктер и бронхиальное дерево.

Эндоскопические признаки опухолей пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода делятся на экзофитные опухоли (растут преимущественно в просвет пищевода): полип, папиллома, липома, лейомиома и др. и на эндофитные опухоли (интрамуральные). Диагностируются трудно, в основном по изменению цвета и рельефа слизистой, локальному изменению просвета и небольшому престенотическому расширению. Слизистая над эндофитной опухолью может быть эрозирована, отёчна, а может быть и неизменённой. Положительный симптом шатра. При инструментальной пальпации плотно-эластической консистенции.

Лейомиома. Составляет до 70%. Это подслизистая неэпителиальная опухоль, состоящая из хаотически расположенных пучков гладкой мускулатуры пищевода. В 50% располагается в нижней трети пищевода. Различают 3 формы опухоли: в виде изолированного узла, в виде множественных узлов, распространённый лейомиоматоз пищевода. Лейомиома выглядит как правильной округлой или овальной формы образование, выступающее в просвет пищевода, довольно плотное, со слизистой не спаяна (при больших размерах и изъязвлении может спаиваться - тогда симптом шатра отрицательный). Как и все подслизистые опухоли пищевода, величина и форма лейомиомы не изменяются при дыхании. Течение длительно бессимптомное, проявляется при кровотечении или дисфагии. Тактика: до 2 см обычно удаляют через эндоскоп, но при наличии кровотечения в анамнезе - лучше операция. При больших размерах наблюдают в динамике 1 раз в 6 месяцев. При быстром росте и кровотечении - операция.

Папиллома. Внешне представляет собой белесоватое возвышение на фоне розовой слизистой оболочки, растёт на ножке или на широком основании. Размер от булавочной головки до 0,2-0,5 см. Папилломы могут быть одиночными или множественными. Имеют высокий индекс малигнизации. Подлежат эндоскопическому удалению с гистологическим исследованием.

Полипы. Встречаются редко. Располагаются везде. Форма округлая или овоидная, поверхность гладкая, контуры ровные, цвет не отличается от окружающих тканей, но может быть немного ярче. Располагается на ножке или широком основании. Часто изъязвляются. Размеры чаще 0,3-1,5 см. Тактика: эндоскопическая полипэктомия при полипах до 2 см на широком основании и до 4 см на ножке.

Липома. Большие дольчатые опухоли, спаянные со слизистой, желтоватой окраски.

Рак пищевода. Это широко распространённое заболевание - от 10 до 90% всех заболеваний пищевода по разным данным. Локализация: в верхней трети - 15-20%, в средней трети - 37-47%, в нижней трети - 38-43%. Гистологическое строение: 90% - плоскоклеточный рак, 10% - аденокарцинома из собственных, слизистых и кардиальных желез. Общепризнанной макроскопической классификации рака пищевода не существует. Чаще всего выделяют следующие формы:

Экзофитная (узловая).

Эндофитная (диффузно-инфильтративная, склерозирующая).

Смешанная (язвенная).

При экзофитном раке опухоль растёт в просвет пищевода, напоминая по внешнему тутовую ягоду или цветную капусту. Достигает различных размеров. Рано распадается и кровоточит. При эндофитном раке опухоль распространяется по подслизистому слою по всей окружности пищевода, вызывая его сужение вплоть до полной непроходимости. В связи с медленным ростом опухоли часто образуется супрастенотическое расширение.

Язвенный рак объединяет в себе признаки отграниченного и инфильтративного роста. Быстро изъязвляется. Язва имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые края, легко кровоточит.