Показания к оперативному лечению. Основные противопоказания к наркозу Медицинские противопоказания к плановому оперативному лечению

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра военной травматологии и ортопедии

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ЛЕСКОВ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

На тему: «Пластика костных полостей и дефектов тканей

При остеомиелите»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М,1986.

2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. М, 1955.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М, 1996, с. 89-100.

4. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами бедренной и большеберцовой костей, осложненных дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.

6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.

7. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985.

9. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина. М., 1985.

10. Лечение открытых переломов костей и их последствий. Матер. конф. посвященной 100-детия со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 1985.

11. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., 1975.

12. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.

13. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1982.

14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. С-Пб, 2000.

15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. С-Пб, 2002.

16. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977.

17. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, с 276-488.

18. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костюченка. М.. 1990.

19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Чрезкостный остеосинтез. Уч. пособие. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983.

22. Хронический остеомиелит. Сб. научн. трудов Лен. санитарно-гигиенического мед. института. Под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Введение

Проблема остеомиелита в нестоящее время не может считаться окончательно решенной. Причины этого в значительной степени определяются особыми свойствами костной ткани – ее ригидностью, склонностью к омертвению при обнажении, нарушении кровообращения и инфекции (образование костных секвестров), ячеистой структурой (формирование замкнутых гнойных очагов, которые сами по себе являются источником инфекции), состоянием неустойчивого равновесия в системе «макроорганизм-микробы», изменениями иммунореактивности организма.

Длительное течение (годами и десятками лет) всех форм хронического остеомиелита, возникновение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (амилоидоз, почечно-каменная болезнь, аллергизация организма, деформации, контрактуры и анкилозы суставов в порочном положении конечности) – все это давало основание в недалеком прошлом считать остеомиелит неизлечимым заболеванием. Разработка отечественными авторами патологии и системы лечения острого и хронического остеомиелита позволила опровергнуть это утверждение. Успешное применение в послевоенном периоде антибиотиков, внедрение в практику радикальных пластических операций позволили получить стойкое выздоровление у 80-90 % оперированных больных.

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции. Остеомиелит так же, как и другие гнойные заболевания и осложнения становится социальной и санитарно-гигиенической проблемой.

Открытые переломы и их неблагоприятные последствия на протяжении последних десятилетий привлекают к себе все большее внимание хирургов, травматологов, иммунологов, микробиологов и врачей других специальностей. Это объясняется прежде всего утяжелением характера повреждений за счет увеличения числа множественных и сочетанных повреждений, а также высоким процентом нагноительных процессов у больных с открытыми переломами костей. Несмотря на заметный прогресс медицины, частота нагноений при открытых переломах достигает 45 %, а остеомиелита – от 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).

Значительное увеличение оперативной активности при лечении травм, их последствий и ортопедических заболеваний, расширение показаний к погружному остеосинтезу, повышение доли пожилых пациентов среди оперированных, наличие у больных иммунодефицита различного генеза, приводят к увеличению числа нагноений и остеомиелиту.

В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы хирургического лечения остеомиелита в зависимости от фазы раневого процесса и размеров образовавшегося в результате хирургической обработки вторичного костного дефекта: прямая и перекрестная мышечная, свободная и несвободная костная пластики.

Вопросами диагностики и лечения гнойного остеомиелита занимались многие отечественные и зарубежные ученые. Особое значение имели работы финского хирурга M.Schulten, впервые применившего в 1897 годы мышеч­ную пластику для лечения костных полостей при хроническом гнойном ос­теомиелите и болгарского хирурга С. Попкирова, в 1958 г. показавшего эффективность оперативного лечения костных полостей при остеомиелите методом костной аутопластики.

Принципы лечения остеомиелита были разработаны ещё в 1925 году Т.П. Краснобаевым. Они включают: воздействие на организм с целью уменьшения интоксика­ции, нормализации показателей гомеостаза; медикаментозное влияние на возбудителей заболевания; хирургическое лечение очага заболевания.

Хирургическое лечение остеомиелита имеет решающее значение, все методы общего и местного воздействия на организм, направленные на оптимизацию раневого процесса, имеют лишь дополнительное значение, все они недостаточно эффективны без рациональной хирургической тактики.

При обострении остеомиелитического процесса показано раскрытие и дренирование гнойного очага, некр – секвестрэктомия. Реконструктивные и пластические операции выполняют после стихания острых воспалительных явлений. В ходе оперативного вмешательства выполняется радикальная секвестрэктомия, в результате чего образуется вторичная костная полость или дефект кости на протяжении.

Ликвидация дефекта и стабилизация кости – необходимые условия для лечения остеомиелита.

Оперативные методы лечения в отношении костного дефекта при хроническом остеомиелите можно распределить на две основные группы: консервативные и радикальные по отношению к образовавшейся вторичной полости.

К консервативным методам относятся изолированное местное лечение антибиотиками при всех формах остеомиелита, использование трепанации и обработки кости (уплощение очагов, применение пломб, большая часть которых имеет только историческое значение).

При небольших размерах полости (до 3-х см) её можно лечить под кровяным сгустком (методика Шеде), полости больших размеров требуют замещения. Для этого в отдельных случаях используются пломбы.

Под пломбами в медицине подразумевают органические и неорганические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса и хронического остеомиелита. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие биологических связей её с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при хроническом остеомиелите «биологической пломбировкой».

Различают три вида пломб: рассчитанные на отторжение или удаление в дальнейшем; рассчитанные на резорбцию и биополимерные материалы.

Существует более 50 видов пломб. Наиболее серьёзные исследования по применению пломб провел М.Мусса (1977), использовавший при лечении хронического остеомиелита биополимерные композиции, содержащие антибиотики. В настоящее время для замещения костных полостей используется препарат «Коллапан».

Независимо от материала, все пломбы, все композиции - это аллогенные биологические ткани, которые при введении в костную полость становятся инородными телами. Этим нарушаются основные принципы хирургической обработки ран – удаление, а не введение в неё инородных тел (Гринев М.В., 1977). Поэтому процент положительных результатов лечения в целом у различных авторов, применявших пломбы, не превышает 70-75%.

Современные исследования говорят о принципиальной неприемлемо­сти большинства видов пломб при применении в хирургической практике.

Наиболее приемлемым в настоящее время является замещение полости кровоснабжаемой мышечной или костной тканью.

Первоначально существующий дефект кости, который посредством некрсеквестрэктомии и радикальной очистки расширяют, остается основной проблемой лечения. Он не может выполниться самостоя­тельно, существует в течение многих месяцев и лет, превращаясь в ложе хронического гнойного процесса, поддерживающего свищи и дополнительно повреждающего и разрушающего костную ткань. Такая рана не способна к самостоятельному заживлению (Иванов В.А., 1963). Задача ещё более затрудняется, когда дефект кости становиться причиной неустойчивости или когда нарушается её непрерывность.

Показания и противопоказания к оперативному лечению

Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению. Операции также подлежат бессвищевые формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающие, как правило, почти бессимптомно, а также более поверхностные дефекты мягких тканей и кости, называемые остеомиелитическими язвами. В большинстве случаев весьма трудно установить, что является главной причиной, препятствующей заживлению язвы или свища – секвестры, грунуляции, рубцы, инородные тела или полость, поэтому, наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде полости или поверхностного дефекта тканей. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции – ликвидация образовавшийся вторичной полости или дефекта кости. В 46,7% случаев сама по себе полость является основной причиной незаживающего свища или язвы, в 2% случаев самостоятельно или после операции на очаге остеомиелита свищ поддерживается отторгающимися костными секвестрами (Никитин Г.Д. и др., 2000).

Таким образом, показаниями для оперативного лечения остеомиелита являются:

1. Наличие незаживающих свищей или язв, которые соответствуют рентгенологической картине остеомиелита;

2. Форма остеомиелита, протекающего с периодическими обострениями;

3. Бессвищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенологически;

4. Редкие формы хронического остеомиелита, осложнившие туберкулез, сифилис, опухоли костной системы.

Противопоказания к оперативному лечению идентичны таковым как перед любой другой операцией. Наиболее серьёзным препятствием к пластической операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть предварительно применены вскрытие и дренирование гнойника, расширение свищевого хода, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибактериальная терапия. Временные противопоказания могут возникать при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеомиелита затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно отложить операцию на 2-3 месяца, чтобы за этот срок стих острый воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага.

Противопоказания к операции могут возникнуть и в тех случаях, когда для её осуществления имеются технические трудности: значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей в зоне поражения и невозможности получить их на другой конечности. Это заставляет прибегать к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.

Оценить состояние основных органов и систем организма больного (выявить сопутствующие заболевания).

Психологически подготовить пациента.

Провести общую соматическую подготовку.

По показаниям выполнить специальную подготовку.

Непосредственно подготовить больного к операции.

Первые две задачи решают во время проведения диагностического этапа. Третья, четвёртая и пятая задачи - компоненты под- готовительного этапа. Подобное разделение условно, так как подготовительные мероприятия часто проводят на фоне выполнения диагностических приёмов.

Непосредственную подготовку проводят перед самой операцией.

Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного.

Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указа- нием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учесть. В хирургии XXI века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты. Таким образом, хирург ещё перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, чётко представляет себе вид и особенности предстоящей операции. Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям.-- М.: Медицина, 1996

Можно привести множество примеров, свидетельствующих о важности тщательного предоперационного обследования. Вот лишь один из них.

Пример. У больного диагностирована язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия в течение длительного времени не даёт положительного эффекта, показано оперативное лечение. Но такого диагноза для операции ещё не достаточно. Существует два основных типа оперативных вмешательств при лечении язвенной болезни: резекция желудка и ваготомия. Кроме того, есть несколько разновидностей как резекции желудка (по Бильрот-I, по Бильрот-II, в модификации Гофмейстера-Финстерера, Ру и т.д.), так и ваготомии (стволовая, селективная, проксимальная селективная, с различными видами дренирующих желудок операций и без них). Какое вмешательство выбрать для данного больного? Это зависит от многих дополнительных факторов, их необходимо выявить при обследовании. Следует знать характер желудочной секреции (базальной и стимулированной, ночной секреции), точную локализацию язвы (передняя или задняя стенка), наличие или отсутствие деформации и сужения выходного отдела желудка, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки (нет ли признаков дуоденостаза) и пр. Если не учесть эти факторы и необоснованно выполнить определённое вмешательство, значительно снизится эффективность лечения. Так, у больного могут развиться рецидив язвы, демпинг-синдром, синдром приводящей петли, атония желудка и другие осложнения, иногда приводящие больного к инвалидности и требующие впоследствии сложных реконструктивных оперативных вмешательств. Только взвесив все выявленные особенности заболевания, можно правильно выбрать способ хирургического лечения.

Прежде всего, точная диагностика необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения (показания к операции).

После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявлены, следует немедленно приступать к подготовительному этапу, при экстренных операциях занимающему от нескольких минут до 1-2 ч.

Основные показания к экстренной операции: асфиксия, кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера.

Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает её результат. При продолжающемся кровотечении, напри- мер, чем быстрее начато вмешательство и прекращена кровопотеря, тем больше шансов на спасение жизни больного.

В то же время в некоторых случаях необходима кратковременная предоперационная подготовка. Её характер направлен на стабилизацию функций основных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой, такую подготовку проводят индивидуально. Например, при наличии гнойного процесса, осложнённого сепсисом с тяжёлой интоксикацией и артериальной гипотензией, целесообразно в течение 1-2 ч провести инфузионную и специальную терапию, а лишь затем выполнить операцию.

В тех случаях, когда в соответствии с характером заболевания необходимости в экстренной операции нет, об этом делают соответствующую запись в истории болезни. Затем следует определить показания к плановому оперативному лечению.

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфик- сию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острыегнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

* злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

* стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

* механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, не- ущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Лечить больного, а не болезнь - один из важнейших принципов медицины. Наиболее точно он был изложен М.Я. Мудровым: «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». Поэтому перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только повреждённой системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на четыре этапа:

Предварительная оценка;

Стандартный минимум обследования;

Дополнительное обследование;

Определение противопоказаний к операции.

Предварительная оценка

Предварительную оценку проводят лечащий врач и анестезиолог на основании жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента. При этом, кроме классических методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение границ органов), можно использовать простейшие пробы на компенсаторные возможности организма, например, пробы Штанге и Генче (продолжительность максимальной задержки дыхания на вдохе и выдохе). При компенсации функций сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем эта продолжительность должна быть не меньше 35 и 20 с соответственно.

После предварительной оценки перед любой операцией, вне зависимости от сопутствующих заболеваний (даже при их отсутствии), необходимо провести минимальный комплекс предоперационного обследования:

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, активность трансаминаз, концентрация креатинина, сахара);

Время свёртывания крови;

Группа крови и резус-фактор;

Общий анализ мочи;

Флюорография органов грудной клетки (давность не более 1 года);

Заключение стоматолога о санации ротовой полости;

Осмотр терапевта;

Для женщин - осмотр гинеколога.

При получении результатов, укладывающихся в границы нормы, операция возможна. Если выявлены какие-либо отклонения, необхо- димо выяснить их причину и после этого решить вопрос о возможности выполнения вмешательства и степени его опасности для пациента.

Дополнительное обследование проводят при выявлении у пациента сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. Дополнительное обследование проводят для установления полного диагноза сопутствующих заболеваний, а также для контроля эффекта проводимой предоперационной подготовки. При этом можно использовать методы разной степени сложности.

В результате проведённых исследований могут быть выявлены сопутствующие заболевания, способные в той или иной степени стать противопоказаниями к выполнению операции.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения. Справочник медицинской сестры по уходу / под ред. Н.Р. Палеева,- М., Альянс - В, 1999

К относительным противопоказаниям относят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы.

Ожирение.

Сахарный диабет.

Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод применять нельзя. Всё зависит от соотношения показаний и противопоказаний. При выявлении жизненных и абсолютных показаний операцию следует выполнять практически всегда, с теми или иными мерами предосторожности. В тех ситуациях, когда есть относительные показания и относительные противопоказания, вопрос решают в индивидуальном порядке. В последнее время развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии привело к тому, что хирургический метод используют всё чаще, в том числе и при наличии целого «букета» сопутствующих заболеваний.

Существует три основных вида предоперационной подготовки:

Психологическая;

Общая соматическая;

Специальная.

Операция - важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг нелегко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные её последствия. При этом во всём, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни.

Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом вино- ват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства.

В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.

Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь.

При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного.

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­ская и специальная .

Общая соматическая подготовка проводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровы должны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости . Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура тела перед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболии определяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного тракта больных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы , по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

14. улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­
циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­
щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

15. борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­
зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

16. дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещаю-
щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­
менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;

17. коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

14. безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­
ходится больной;

15. четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­
го распорядка;

16. дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­
сонала и в отношениях больного к персоналу;

17. культурное, бережное отношение персонала к больному;

18. полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­
рой и предметами быта.

Вопрос о хирургическом лечении клинических проявлений, которые обусловлены грыжей межпозвонкового диска, требует квалифицированного решения (после тщательного обследования) с участием невролога, нейрохирурга, терапевта (а в некоторых случаях и с участием ортопеда и/или ревматолога).

К сожалению, нередко оперативное вмешательство проводится при отсутствии должных показаний (которые и будут рассмотрены в настоящей статье), что чревато формированием хронического постдискэктомического болевого синдрома или синдрома неудачной операции на позвоночнике (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome»), который обусловлен множеством факторов, например, нарушением биомеханики движения в оперированном сегменте позвоночника, спаечным процессом, хроническим эпидуритом и т. п.

Рассмотрим показания к оперативному лечению клинических проявлений, вызванных грыжей межпозвонкового диска, которые опубликованы ведущими специалистами в области неврологии, ветеброневрологии и мануальной терапии.

В статье профессора, д.м.н. О.С. Левина (Кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва) «Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии» в отношении рассматриваемой нами проблемы указано следующее :

Недавние масштабные исследования показали, что хотя раннее оперативное лечение несомненно приводит к более быстрому ослаблению боли, спустя полгода, год и два оно не имеет преимуществ по основным показателям болевого синдрома и степени инвалидизации перед консервативной терапией и не снижает риск хронизации боли.

Выяснилось, что сроки проведения оперативного вмешательства в целом не влияют на его эффективность. В связи с этим в неосложненных случаях вертеброгенной радикулопатии решение вопроса об оперативном лечении может быть отсрочено на 6-8 недель, в течение которых должна проводиться адекватная (!) консервативная терапия. Сохранение интенсивного корешкового болевого синдрома, резкое ограничение подвижности, резистентность к консервативным мероприятиям в эти сроки могут быть показаниями к оперативному вмешательству.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Показанием к операции может быть также нарастание неврологических симптомов, например слабости мышц. Что касается других случаев, то вопросы о целесообразности, оптимальных времени и методе оперативного лечения остаются предметом дискуссии.

В последние годы наряду с традиционной дискэктомией применяют более щадящие методики оперативного вмешательства; микродискэктомию, лазерную декомпрессию (вапоризацию) межпозвонкового диска, высокочастотную аблацию диска и т.д. К примеру, лазерная вапоризация потенциально эффективна при радикулопатии, связанной с грыжей межпозвонкового диска при сохранении целостности фиброзного кольца, выбуханием его не более чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (около 6 мм) и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста. Малоинвазивность вмешательства расширяет круг показаний к нему. Тем не менее остается неизменным принцип: оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее 6 недель.

В отношении применения щадящих методик лечения грыжи межпозвонкового диска, также существует следующая рекомендация (с которой более подробно можно ознакомится в статье: «Невропатический болевой синдром при болях в спине» А.Н. Баринов, Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова) :

При условии наличия несеквестрированной латеральной (фораминальной) грыжи диска, менее 7 мм, и кратковременной эффективности фораминальных блокад и/или плохой переносимости глюкокортикоидов - проводится малоинвазивная процедура лазерной вапоризации (или ее модификации - фораминопластики), холодноплазменной аблации или внутридисковой электротермической аннулопластики, которая эффективна у 50-65% пациентов. Если и эта малоинвазивная процедура не приводит к регрессу боли, тогда производится микродискэктомия.

Согласно рекомендациям Л.С. Манвелова, В.М. Тюрникова, Научный центр неврологии РАМН, Москва (которые опубликованы в статье «Поясничные боли: этиология, клиника, диагностика и лечение») показания к хирургическому лечению клинических проявлений, обусловленных грыжей межпозвонкового диска, делятся на относительные и абсолютные :

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.

Развитие радикуломиелоишемии также требует экстренного оперативного вмешательства, однако по прошествии первых 12-24 ч показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во-первых, из-за формирования необратимых изменений в корешках, и во-вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно-реабилитаци-онных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6 месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.

К относительным показаниям относят неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 месяцев и длиться как минимум 6 недель.

Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения, оправдывается в течение первых 3 месяцев после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастанием неврологического дефицита.

В качестве заключения, так сказать, подводя итог выше сказанному, следует перечислить показания к оперативному лечению грыжи межпозвонкового диска, адаптированные для их правильного восприятия пациентами и врачами, не имеющих отношение к неврологии и нейрохирургии, и опубликованные в статье Ф.П. Ступина (врач высшей категории, к.м.н., доцент курса восстановительной медицины при кафедре физической реабилитации и спортивной медицины РМАПО) «Межпозвонковая грыжа. Нужна ли операция?» (читать статью полностью ->) :

«По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:
. парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
. выраженность и упорство корешковой боли, и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 2-х недель, особенно при размере грыжевого выпячивания свыше 7 мм, тем более с секвестрацией.

Это неотложные показания, когда на операцию нужно соглашаться по неволе, иначе будет хуже.

А вот в следующих случаях на операцию идти нужно только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение:
. неэффективность консервативного лечения в течение 3-х месяцев и более;
. параличи конечностей и сегментов;
. признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка.

Это относительные показания, т.е. относительно способности человека выдерживать боль, необходимости выходить на работу и возможности к самообслуживанию».

Установленный диагноз рака пищевода является абсолютным показанием к операции - это признают все.

Изучение литературы показывает, что операбельность больных раком пищевода довольно низка и, по данным различных хирургов, колеблется в широких пределах - от 19,5% (Б. В. Петровский) до 84,4% (Адатз с соавторами). Средние цифры операбельности по отечественной литературе составляют 47,3%. Следовательно, примерно половина больных назначается на операцию, а вторая не подлежит хирургическому лечению. В чем же причины отказов от операции такому большому числу больных раком пищевода?

Прежде всего это отказ самих больных от предлагаемого хирургического лечения. Выше сообщалось, что процент больных, отказавшихся от операции, у различных хирургов достигает 30 и больше.

Второй причиной является наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству, зависящих от состояния самого, уже немолодого организма. Операция резекции пищевода по поводу рака противопоказана больным с органическими и функциональными заболеваниями сердца, осложненными нарушениями кровообращения (резко выраженная дистрофия миокарда, гипертония, артериосклероз) и заболеваниями легких (резко выраженная эмфизема легких, двусторонний туберкулез), односторонний туберкулез легких не является противопоказанием, так же как и плевральные сращения (А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов), хотя они, без сомнения, отягощают и осложняют операцию. Заболевания почек и печени - нефрозо-нефриты со стойкой гематурией, альбуминурией или олигурией, болезнь-Боткина, циррозы - также считаются противопоказанием к оперативному лечению рака пищевода.

Операция резекции пищевода противопоказана и ослабленным больным, которые с трудом ходят, резко истощены, до тех пор, пока они не будут выведены из этого состояния.

Наличие у больного раком пищевода хотя бы одного из перечисленных заболеваний или состояний неминуемо приведет его к смерти или во время операции резекции пищевода, или в послеоперационном периоде. Поэтому при них радикальные операции противопоказаны.

В отношении возраста больных, назначаемых на операцию, имеются различные мнения. Г. А. Гомзяков продемонстрировал больную 68 лет, оперированную по поводу рака нижне-грудного отдела пищевода. Ей чресплеврально была произведена резекция пищевода с одномоментным анастомозом в грудной полости. После демонстрации Ф. Г. Угловым, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнисом и И. М. Тальма-ном было высказано мнение, что преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Такого же мнения придерживаются С. Григорьев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.

Ряд авторов (Н. М. Амосов, В. И. Казанский и др.) считает, что возраст старше 65-70 лет является противопоказанием к резекции пищевода, особенно чресплевральным путем. Мы полагаем, что в пожилом возрасте больных раком пищевода назначать на операцию нужно осторожно. Следует учесть все изменения возрастного характера и общее состояние больного, учесть масштаб предполагаемой операции в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности и от метода оперативного подхода. Без сомнения, резекция пищевода по поводу небольшой карциномы нижнего отдела пищевода по методу Савиных может быть с успехом выполнена больному 65 лет с умеренно выраженным кардиосклерозом и эмфиземой легких, в то время как резекция пищевода при чресплевральном подходе у этого же больного может закончиться неблагоприятно.

Третья группа противопоказаний обусловливается самой опухолью пищевода. Все хирурги признают, что отдаленные метастазы в мозг, легкие, печень, позвоночник и т. д. служат абсолютным противопоказанием к радикальной резекции пищевода. Больным раком пищевода с отдаленными метастазами можно выполнить только паллиативную операцию. По мнению Ю. Е. Березова, вирховский метастаз не может служить противопоказанием к операции. Мы согласны с тем, что в этом случае можно выполнить паллиативную, но не радикальную операцию.

Наличие пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорация опухоли пищевода в средостение, легкое являются противопоказанием к резекции пищевода так же, как и изменение голоса (афония), свидетельствующее о распространении опухоли за пределы стенки пищевода при локализации ее в верхне-грудном или, реже, в средне-грудном отделе. Противопоказана операция, по мнению некоторых хирургов (Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева), у больных со значительно выраженной инфильтрацией средостения опухолью, определяемой при рентгенологическом исследовании.

Данная группа противопоказаний, зависящая от распространенности опухоли пищевода, определяется технической невозможностью выполнить резекцию пищевода из-за прорастания карциномы в соседние не-резецируемые органы или бесполезностью предпринятой операции из-за обширного метастазирования.

Все остальные больные, у которых не имеется противопоказаний, подвергаются операции с надеждой на резекцию пищевода. Однако, как видно из табл. 7 (см. последнюю графу), резекцию пищевода удается выполнить далеко не всем оперированным, а 30-76,6%, по данным различных авторов. Такая большая разница в приведенных цифрах зависит, по нашему мнению, не столько от активности и личных установок хирурга, как считает Ю. Е. Березов, сколько от качества дооперационной диагностики. Если внимательно изучить жалобы больного, историю развития его заболевания, данные клинического и рентгенологического исследования с учетом локализации опухоли, ее протяженности по пищеводу и инфильтрации средостения, то у большинства больных можно до операции правильно определить стадию рака пищевода. Ошибки возможны в основном г, а счет нераспознанных до операции метастазов или занижения стадии процесса, которые и ведут к пробным операциям.

Когда стадия рака пищевода определена, тогда показания ясны. Все больные карциномой пищевода в I и II стадии подлежат резекции пищевода. Что касается больных с III стадией рака пищевода, то у них вопрос о резекции пищевода мы решаем так. Если нет множественных метастазов в средостении, в малом сальнике и по ходу левой желудочной артерии, то следует производить резекцию пищевода во всех тех случаях, когда технически выполнить ее возможно, т. е. опухоль не проросла трахею, бронхи, аорту, сосуды корня легкого.

Такой тактики придерживаются почти все хирурги и тем не менее резектабельность, т. е. число больных, которым удается выполнить резекцию пищевода, составляет от 8,3 до 42,8% (см. табл. 7) по отношению ко всем принятым в стационар. В среднем операбельность составляет 47,3%, резектабельность - 25,7%. Полученные цифры близки к средним данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева. Следовательно, в настоящее время примерно одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, может быть выполнена резекция пищевода.

В госпитальной хирургической клинике имени А. Г. Савиных Томского медицинского института с 1955 г. для резекции пищевода при раке применяются различные операции в зависимости от показаний. Показания к применению того или иного метода основываются на локализации опухоли и стадии ее распространения.

1. Больным раком пищевода I и II стадии при локализации опухоли в грудном отделе производят резекцию пищевода по методу Савиных.

2. При раке верхне- и средне-грудного отделов пищевода III стадии, а также при расположении опухоли на границе среднего и нижнего отделов выполняют резекцию пищевода по методу Добромыслова - Торека через правосторонний доступ. В дальнейшем через 1-4 месяца производят загрудинно-предфасциальную тонкокишечную эзофагопластику.

3. При раке пищевода III стадии с локализацией опухоли в нижне-грудном отделе мы считаем показанной частичную резекцию пищевода при комбинированном абдомино-торакальном подходе с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом в грудной полости, либо резекцию пищевода по методу Савиных.