Какой нерв иннервирует 4 зуб. Кровоснабжение и иннервация челюстно-лицевой области. Особенности строения верхней и нижней челюсти
Тройничный нерв, п. trigeminus. Чувствительным нервом для зубов, челюстей, околочелюстных мягких тканей, глазниц и их содержимого, а также других органов лица является тройничный нерв (рис. 27). Только языко-глоточный нерв, п. glossopharyngeus, блуждающий нерв, п. vagus, подъязычный нерв, п. hypoglossus, и некоторые ветви шейного сплетения принимают незначительное участие в проведении болевой чувствительности из полости рта, глотки и частично - кожи лица (рис. 28).
Этот нерв выходит из мозга и появляется двумя корешками на основании черепа со стороны моста, ближе к ножкам мозжечка. Меньший, передний, более слабый корешок (portio minor) - двигательный; больший, задний, сильный корешок (portio major) - Чувствительный. Последний корешок (portio major) образует в выемке пирамиды impressio trigemini височной кости полулунный узел (гассеров узел), называемый ganglion semilunare, s. gasseri, от переднего края которого отходят три ветви тройничного нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной - п. ophthalmicus, п. maxillaris et п. mandibularis. К нижнечелюстному нерву присоединяется не участвующий в образовании гас-серова узла передний ствол (portio minor) и делает его смешанным (чувствующим и двигательным) нервом.
Рис. 27. Нервоснабжение челюстей и зубов; разветвления верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов:
1- полулунный узел (гассеров); 2- верхнечелюстной нерв; 3 - глазничный нерв; 4 - подглазничный нерв; 5 - задние верхнелуночковые нервы; 6 - передние верхнелуночковые нервы; 7 - средний верхнелу-нсчковый нерв; 8 - верхнее зубное сплетение; 9 - подбородочный нерв; 10-11 - нижнее зубное сплетение; 12 - нижнелуиочковый нерв; 13 - небный нерв; 14 - основно-небный узел; 15 - язычный нерв; 16 - нижнелуиочковый нерв.
Из начала каждой из трех ветвей идет ramus meningeus к твердой мозговой оболочке .
Глазничный нерв снабжает чувствующими волокнами, помимо твердой оболочки мозга, все органы глазницы, переднюю часть верхнего отдела и боковые участки носа, лобную пазуху и частично другие добавочные полости носа, верхнее веко, кожу лба и спинки носа, А Также стенки глазницы, в частности глазничную стенку верхней челюсти; вешиелюстдой нерв иннервирует верхнюю челюсть и покрывающие ее мягкие части, а также нижнее веко и крылья носа; нщкнечелюстной нерв нервоснабжает нижнюю челюсть с покрывающими "ее" мягкими тканями. Каждый из этих нервов выходит из черепной коробки и вблизи нее вступает в соединение с узлом, в который вступают еще другие черепно-мозговые нервы и симпатические волокна, в частности глазничный нерв - с ресничным узлом, ganglion ciliare, верхнечелюстной нерв - с основно-небным узлом, ganglion sphenopalatinum, и нижнечелюстной нерв - с ушным узлом, ganglion oticum.
Рис. 28. Распространение тройничного нерва, а также смежных с ним черепных нервов, частично участвующих в нервоснабжении лица (полусхематически, по Корнингу):
1 - блуждающий нерв; 2 - языко-глогочнын нерв; 3 -внутренняя сонная артерия; 4 - барабанная струна; 5 - коленце лицевого нерва; 6 - полулунный узел; 7 - блоковый нерв, 8 ~ Глазодвигательный нерв; 9 - зрительный нерв; 10 - ресничный узел; 11- слезный нерв; 12 13 - малый поверхностный каменистый нерв; 14 - надглазничный нерв; 15 - Надглазничный нерв; 16 - Слезная железа; 17 - короткие ресничные нервы; 18 - Ветвь III Нерва к нижней косой мышце; 19 -подглазничный нерв; 20 - основно-небный узел; 21 - щечный нерв; 22 - язычный нерв: 23 - подбородочный нерв; 24 - нижнелуночковый нерв; 25 - околоушное сплетение лицевого нерва; 26 - шейные нервы II и III; 27 - подъязычный
Глазничный нерв. Первая ветвь тройничного нерва. Глазничный нерв (см. рис. 27) (рис. 29 и 30) отходит от гассерова узла„ проходит вместе с глазодвигательным нервом, п. oculomotorius. и блоковым нервом, п. trochlearis, в толще наружной стенки кавернозного синуса, sinus cavernosus, и вместе с ними и с отводящим нервом проникает через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, в полость глазницы. Еще. до вступления в глазницу, нередко в пределах верхней глазничной щели, глазничный нерв делится на свои три крупные конечные ветви: носо-ресничный нерв, п. nasociliaris, лобный нерв, п. frontalis, и слезный нерв, п. lacrimalis (см. рис. 29 и 30)
Носо-ресничный нерв располагается в глазнице наиболее медиально и своими ветвями нервоснабжает глазное яблоко (частично), веки, слезный мешок, слизистую оболочку задних решет -
Рис. 29. Схема разветвления глазничного нерва (штрихован) и образования ресничного узла (черный); верхняя ветвь глазодвигательного нерва
Удалена, по Корнингу: 1 - полулунный (гассеров) узел; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - длинный корешок (чувствующий) ресничного узла; 4 - короткий корешок (двигательный) ресничного узла; 5 - носо-ресничный нерв; 6 - лобный нерв; 7 - надглазничный нерв; 8 ~ Слезная железа; 9 - наружный носовой нерв; 10 - нижняя косая мышца; 11 - короткие ресничные нервы; 12 - Нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 13 - ресничный узел; 14 - слезный нерв.
Чатых ячеек, клиновидной пазухи, слизистую оболочку переднего и боковых отделов носа, а также частично хрящи носа и кожу спинки и кончика носа. Его ветвями являются: 1) длинный корешок, radix longa,- к ресничному узлу, от которого идут к глазному яблоку короткие ресничные нервы, nn. ciliares breves; 2) длинные ресничные нервы, nn. ciliares longi, с медиальной стороны зрительного нерва, п. opticus,- к глазному яблоку; 3) задний решетчатый нерв, п. ethmoidalis posterior,- через заднее решетчатое отверстие к слизистой оболочке задних решетчатых клеток, cellulae ethmoidales posteriores; 4) передний решетчатый нерв, п. ethmoidalis anterior,- через переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, переходит в полость черепа и через решетчатую пластинку, lamina cribrosa - в полость носа, к ее слизистой оболочке; 5) концевая носовая веточка выходит наружу под кожу крыла и кончика носа под названием п. nasalis externus; 6) нижний блоковый нерв, п, infratrochlearis, идет под m. obliqus superior.
Рис. 30. Схема ветвей глазничного нерва:
1 - гассеров узел; 2 - нижнечелюстной нерв: 3 - верхнечелюстной нерв; 4 и 8 -- лобный нерв; 5 - слезный нерв; 6 - ресничный узел; 7 - короткие ресничные ветви (из ресничного узла в глазное яблоко); 8 - лобный нерв; 9 - анастомоз между слезным нервом и скуловым (ветвь верхнечелюстного нерва); 10 - надглазничный нерв; 11 - носо-ресничный нерв; 12 - глазодвигательный нерв.
Лобный нерв, Самый толстый, идет посередине глазницы ниже верхней ее стенки и делится на три ветви: 1) самая сильная из них - надглазничный нерв, п. supraorbital,- идет через надглазничную вырезку, incisura supraorbita-lis,- к области лба и разветвляется здесь в коже; 2) лобная ветвь, ramus frontalis, нервоснабжает кожу лба медиальнее предыдущего нерва; 3) надблоковый нерв, п. supratroch-learis, у внутреннего угла глаза выходит из-под крыши глазницы, нервоснабжает кожу верхнего века, корня носа и соседней части лба.
Слезный нерв идет латерально, нервоснабжает слезную железу и отчасти верхнее веко (латеральную часть его).
Ресничный, или цилиарный, узел (см. рис. 29 и 30) находится в задней трети глазницы латерально от зрительного нерва и является периферическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. Получает три корешка: один чувствующий из носо-ресничного нерва - radix longa, один двигательный из глазодвигательного нерва - radix brevis, один симпатический (средний корешок) - от сплетения внутренней сонной артерии, plexus caroticus internus,- radix sympatica.
От цилиарного узла отходят по направлению к глазному яблоку 4-6 нервных стволиков - короткие цилиарные нервы, которые на своем пути делятся и вступают в глазное яблоко в количестве 20 и заключают в себе двигательные, чувствительные и симпатические волокна для нервоснабже-ния всех тканей глазного яблока. К цилиарным нервным стволикам на их пути к глазному яблоку присоединяются еще симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, минуя симпатический узел. Указанные короткие и длинные ресничные нервы снабжают все ткани глазного яблока.
Верхнечелюстной нерв. Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (см. рис. 27) (рис. 31) Иннервирует десны, зубы, верхнюю челюсть, кожу носа (крыльев), нижнее веко, верхнюю губу, частично щеку, носовую полость , клиновидную и верхнечелюстную пазухи. Этот нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крыло-небную ямку, fossa pterygo-palatina, где отдает от своего верхнего края скуловой нерв,
Рис. 31. Схема ветвей верхнечелюстного нерва:
1 - видиев нерв; 2, 3 и 4 - небные нервы; 5, 6 И 8 - верхние зубные нервы; 7 - зубное сплетение нервов; 9 - веточки подглазничного нерва (по выходе его из подглазничного отверстия; так называемая малая гусиная лапка); 10 - подглазничный нерв; 11 - скуловой нерв; 12 - анастомоз между скуловым нервом и слезным (ветвь глазничного нерва); 13 - слезный нерв; 14 - лобный нерв; 15 - носо-ресничный нерв; 16 - основно-небный узел; 17 - глазничный нерв.
П. zyggmaticus, и немного дальше кпереди от своего, нижнего края -тчосновно-небные нервы) nn. sphenopalatine Затем он вступает в нижнеглазничную щель, fissura orbitalis inferior, и идет под названием подглазничного нерва; n: infraorbitalis, Ь Нижнеглазничной бороздке и через нижнеглазнйчный канал, canalis infraorbitalis, и подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, он появляется на лице, в глубине собачьей ямки, fossa canina, где веером распадается на много конечных веточек (см. рис. 29). С ними пересекаются разветвления лицевого нерва, п. facialis, отчего образуется сложное сплетение - малая гусиная лапка, pes ап-serinus minor.
Скуловой нерв, Начинаясь в крыло-небной ямке, направляется вместе с подглазничным нервом через нижнеглазничную щель в полость глазницы и делится там на две ветви - скуло-лицевой, п. zygomaticofacial, и скуло-височный, п. zygomaticotemporalis; обе ветви входят в скуловую кость через скуло-глазничное отвер
Рис. 32. Места выхода ветвей
Тройничного нерва: 1 - надглазничный нерв; 2 - скуло-лицевой нерв; 3 - подглазничный нерв; 4 - подбородочный нерв.
Стие, foramen zygomaticoorbitale. Затем скуло-лицевой нерв появляется через одноименное отверстие на наружной поверхности скуловой кости (рис. 32), а скуло-височный нерв (тоже через одноименное отверстие) выходит в височную ямку и пронизывает височную фасцию, появляясь несколько выше края скуловой дуги. Оба нерва разветвляются в коже соответствующих областей. Скуло-височный нерв ветвится в коже среднего участка виска, а скуло-лицевой - в коже щеки и наружного угла глаза (см. рис. 32).
Основно-небные нервы (см. рис. 27), обычно 2-3, вступают частью в " основно-небный узел ganglion sphenopalatinum, частью минуя его, непосредственно в его ветви.
Основно-небный узел (см. рис. 27, рис. 33 и 34) представляет собою так называемый симпатический, т. е. находящийся в связи с симпатической нервной системой, узел, расположенный в крыло-небной ямке немного ниже верхнечелюстного нерва.
Ведущие к узлу нервные пути являются его корешками. К ним относятся уже знакомые нам основно-небные нервы и, кроме того, нерв крыловидного канала - п. vidianus, seu п. са-nalis pterygoideus, который образуется из соединения верхнего большого каменистого нерва, п. petrosus superficialis major, с глубоким каменистым нервом, п. petrosus profundus. Верхний большой каменистый нерв происходит из лицевого нерва, из его коленного узла, ganglion geniculi, а глубокий каменистый нерв - из симпатического сплетения, оплетающего внутреннюю сонную артерию, вблизи основания черепа. Таким образом, корешки основно-небного узла состоят из волокон тройничного (чувствующие), лицевого (чувствующие, секреторные и двигательные) и, наконец, симпатического, п. sympathicus.
Нервы, выходящие из узла, являются ветвями основно-небного узла. Различают, кроме глазничных, следующие ветви:
А) верхние задние носовые ветки, rami nasales superiores posteriores, идущие к верхней и средней раковинам (латеральные ветви, rami laterales) и к носовой перегородке,- rami mediales. Самая крупная ветвь из последних идет вдоль носовой перегородки косо вниз и вперед к резцовому отверстию, foramen incisivum, под названием носо-небного нерва, п. nasopalatinus (рис. 35), и оканчивается в слизистой оболочке передней части неба;
Б) нижние задние носовые ветки, rami nasales inferiores posteriores, идут к слизистой оболочке нижней раковины;
В) HeHDieTíefebL^nn. palatini (см. рис. 27), проходят через крыло-неВный канал, canalis pterygopalatinus, в небные каналы, canales palatini, и отсюда через большие небные отверстия, foramina palatina majora,- в полость рта. Среди небных нервов разлиЧают три ветви: 1) передний небный нерв, п. paiatinus anterior, идущий к слизистой оболочке твердого и мягкого неба через большое небное отверстие, foramen palatinum majus, к небной стороне десен; 2) средний небный нерв, п. paiatinus medius, выходящий через одно из малых небных отверстий, foramina palatina minora, и распространяющийся, кроме слизистой оболочки мягкого неба, также и в области миндалин, и 3) задний небный нерв, п. paiatinus posterior, выходящий тоже через малое небное отверстие и снабжающий двигательными волокнами от лицевого нерва, п. petrosus superficialis major, все небные мышцы, за исключе-нием m. tensor veli palatini. Чувствительные волокна заднего небного нерва распространяются в мягким небе.
Рис. 33. Основно-небный узел [по Зихеру (Sicher)]:
1 - основно-небный узел; 2
- небные нервы; 3
- задние верхние носовые нервы (латеральные); 4
- задние нижние носовые нервы; 5 - задний небный нерв; 6
- передний небный нерв.
Подглазничный нерв (см. рис. 27). Этот нерв является главным чувствительным нервом для верхней челюсти и ее зубов. Его главные ветви следующие:
А) задние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superiores posteriores. Они ответвляются непосредственно перед вступлением нервного ствола в глазницу, идут вдоль по подвисочной поверхности, facies infratemporalis, вниз, вперед и наружу и вступают в задние верхнелуночковые отверстия, foramina alveolada supe -
Рис 34. Схема ветвей основно-небного узла:
1 - верхнечелюстной нерв; 2 - веточки узла к верхнечелюстному нерву; 3 И 9 - видиев нерв; 4 - Глубокий каменистый нерв; 5 - симпатическое сплетение сонной артерии; 6 - Коленчатый узел лицевого нерва; 7 - лицевой нерв; 8 - большой поверхностный каменистый нерв; 10 - Основно-небный узел.
Riora posteriora, находящиеся на бугре верхней челюсти, tuber maxillae;
Б) средние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superioresmedii, ответвляются в заднем отделе подглазничного канала, canalis infraorbitalis, и идут в тело челюсти вниз - к зубному сплетению, plexus dentalis;
В) передние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superiores anteriores, тоже оставляют ствол в подглазничном канале, но ближе к подглазничному отверстию и идут через луночковые каналы, canales alveolares, в костную ткань вниз. Верхнелуночковые нервы (задние, средние и передние) находятся в тесной связи друг с другом: они посредством своих ветвей образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior, от которого идут верхние зубные нервы, nn. dentales superiores, к верхушечным отверстиям зубов, foramina apicalia, верхние десневые нервы, nn. gingivales superiores, к деснам и другие нервы к кости и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
При выходе из подглазничного отверстия подглазничный нерв расщепляется на свои конечные ветви: rami palpebrales inferiores - для нижнего века и нижней трети слезного мешка, rami nasales - для кожи крыла носа и rarai labiales superiores - для кожи и слизистой оболочки верхней губы и десен.
Нижнечелюстной нерв. Третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв (см. рис. 27) (рис. 36), содержит, как мы уже говорили, кроме выходящих из полулунного узла чувствительных волокон, также и двигательные из portio minor. Нижнечелюстной нерв нервоснабжает чувствительными волокнами нижние зубы
Рис. 35. Носо-небный нерв, п. паБоракИгшз.
Носо-небный нерв проходит через резцовый канал и разветвляется в слизистой оболочке неба.
и десны, нижнюю челюсть, нижнюю губу, частично щеку, слизистую оболочку дна полости рта, две передних части языкЕ~"вйшчтго-челюстной сустав, подбородок, висок, частично ушную раковину и стенку наружного слухового прохода, а также околоушную и подчелюстную слюнные железы.
При выходе через овальное отверстие, for. ovale, из черепной коробки этот нерв делится на две части: меньшую, переднюю, почти исключительно двигательную, и большую, заднюю, почти исклюЧительно чувствительную. Двигательная часть идет, главным образом, к жевательной мускулатуре и распадается соответственно мышцам на следующие нервы: жевательный нерв, п. masseteri-cus, глубокие височные нервы, пп. temporales profundi, наружный крыловидный нерв, п. pterygoideus externus, внутренний крыловидный нерв, п. pterygoideus internus, нерв мышцы, натягивающий мягкое небо, п. tensoris veli palatini, нерв мышцы, натягивающий барабанную перепонку, п. tensoris" tympani, щечный нерв, п. buccinatorius.
Щечный нерв отходит от нижнечелюстного нерва вместе с двигательными ветками височной мышцы в одном стволе. Затем он идет впереди и часто латерально от наружной крыловидной мышцы (иногда он перфорирует эту мышцу или даже проходит по ее наружной стороне). Дальше этот нерв достигает внутренней поверхности сухожилия височной мышцы у места прикрепления к венечному отростку, processus coronoideus. Передний край венечного отростка перекрещивается со щечным нервом на высоте жевательной поверхности верхних моляров при открытом рте.
Следует отметить, что щечный нерв является единственной чувствительной ветвью в передней двигательной части нижнечелюстного нерва. Он проходит своими конечными ветвями через щечную мышцу, дает чувствительные волокна к коже и слизистой
оболочке щеки и, что особенно для нас важно, к наружной части десен (к участку от середины второго премоляра до середины второго моляра). Анастомозирует с rami buccales лицевого нерва.
Задняя (чувствительная) часть нижнечелюстного нерва имеет связь с ушным узлом и с лицевым нервом и отдает, кроме ряда двигательных ветвей, следующие чувствительные ветви: ушно-височный нерв, П. Auriculotemporalis, начинается у овального отверстия двумя корешками, которые, охватив среднюю артерию мозговой оболочки, вновь соединяются в один ствол; последний, обогнув сзади шейку суставного отростка нижней челюсти, поднимается в толще околоушной слюнной железы тотчас кпереди от хряща наружного слухового прохода, отдает веточки к последней, к капсуле нижнечелюстного сустава, к коже передней части ушной раковины Рис Зб Схема Ветвей НижнечелюстНого нерва:
СОЧНОЙ Области. Он ПОСЫЛаеТ - Височно-ушной нерв; 2 - лицевой нерв; 3 - барабанная струна; 4 - нижнелуночкоВый нерв; 5-язычный нерв; 6-верхне - челюстной нерв; 7-глазничный нерв.
Ушную слюнную железу.
Нижнелуночковый (нижнеальвеолярный) нерв, Alveolaris inferior (см. рис. 27).
Нижнелуночковый нерв, как и язычный, п. lingualis, представляет крупную конечную ветвь нижнечелюстного нерва. Сначала он идет вместе с язычным иервом вниз между наружной и внутренней крыловидными мышцами, затем вступает в нижнечелюстное отверстие, foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает в челюстно-подъязычную мышцу последние двигательные волокна из portio minor - челюстно-подъязычный нерв (нерв диафрагмы рта). Таким образом, челюстно-подъязычный нерв является смешанным нервом (чувствующим и двигательным) . Этот нерв, начавшись, как указывалось, от нижнелу-ночкового нерва перед его входом в нижнечелюстное отверстие, ложится в челюстно-подъязычной бороздке, идет далее по нижней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, отдает ей свои веточки так же, как и переднему брюшку двубрюшной мышцы нижней
Челюсти; кроме того, нерв посылает чувствующие веточки к коже подбородка и к нижней челюсти.
В нижнечелюстном канале нижнелуночковый нерв отдает нижние зубные нервы, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior, и посылающие ветви к каждому верхушечному отверстию, к корневой оболочке и луночке, А Также десневые ветки, rami gingivales,- к деснам. Через подбородочное отверстие, foramen mentale, ответвляется большая часть нижнелуночкового Нерва под названием подбородочного, п. mentalis, который делится на подбородочные ветки, rami mentales, идущие к коже подбородка, нижние губные ветки, rami labiales inferiores, идущие к коже и слизистой оболочке нижней губы, и альвеолярные ветви, rami alveolares,- к наружной десне. Меньшая же часть нижнелуночкового нерва идет к нижней челюсти дальше вперед под названием резцового нерва, п. incisi-VUS, Иннервирует нижние клык, резцы и частично премоляры и образует анастомозы с рез-ВР„ИдС„ев37канаШлН°иИ БГДан^Гпол^ Д°?"М Нервом противополож -
Вого нерва, попадает под слизистую оболочку дна рта. Он проходит поверх подчелюстной слюнной железы, gianduia submaxillaris, и челюстно-подъязыч-ной мышцы и расщепляется на следующие ветви: подчелюстные ветки, rami submaxillares,- для подчелюстной слюнной железы, gl. . submaxillaris, подъязычные ветки, rami sublinguales,- для подъязычной слюнной железы, gl. sublingualis, луночковые ветви, rami alveolares,- для десен, слизистой оболочки и надкостницы нижней челюсти с язычной стороны и, наконец, язычные ветви, rami linguales,- для передних двух третей языка. Нижнечелюстной нерв имеет следующие симпатические узлы.
Ушной узел, ganglion oticum (Arnoldi) (рис. 37), получает ветви:
А) из нижнечелюстного нерва - 2-3 веточки, б) из симпатического сплетения вокруг средней артерии твердой мозговой оболочки, в) от барабанного нерва, ветви языкоглоточного нерва, в виде поверхностного малого каменистого или якобсонова нерва - п. petrosus superficialis minor.
Узел этот отдает следующие ветви: а) ветви к мышцам: натягивающей барабанную перепонку, растягивающей мягкое небо и к внутренней крыловидной, б) ветвь к остистому нерву, в) к уш-но-височному и г) к барабанной струне (рис. 38).
Подчелюстной узел, ganglion submaxillare, лежащий у заднего края челюстно-подъязычной мышцы над задним концом подчелюстной железы, ниже язычного нерва. Узел имеет веретенообразную форму и получает также три корешка: а) чувствующий - от язычного нерва, б) двигательный, вернее секреторный, или парасимпатический - от барабанной струны, входящей в состав язычного нерва, в) симпатический - от симпатического сплетения вокруг наружной челюстной артерии.
Узел отдает ветви подчелюстной железе и ее протоку.
Кожа лица иннервируется всеми. тремя ветвями тройничного нерва (см. рис. 32) (рис. 39) (см. схему на стр. 122).
Лицевой нерв, п. facialis. Лицевой нерв, седьмая пара, является двигательным нервом лица, иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы черепной крышки, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычную мышцу.
Он несет, кроме двигательных волокон, вкусовые волокна для языка и секреторные волокна для слюнных желез дна полости рта, а также чувствительные волокна для мимических мышц лица.
Лицевой нерв (рис. 40 и 41) входит в пирамиду височной кости через внутренний слуховой проход, porus et meatus acusticus internus, и, проделав в канале для лицевого нерва, canalis facialis, сложный путь, покидает височную кость через шило-сосцевидное отверстие, for. stylomastoideum, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии, задней лицевой вены вперед к околоушной железе, которую прободает.
В черепе нерв дает следующие ветви:
А) к слуховому нерву, б) поверхностный большой каменистый нерв, п. petrosus superficialis major, к основно-небному узлу, в) к ушному узлу, г) барабанную струну, chorda tympani, к язычному нерву, д) к блуждающему нерву и е) ветвь для мышцы стремени.
По выходе из черепа нерв дает:
1) задний ушной нерв, п. auricularis posterior, для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины; 2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, г. digastricu^
Которая, как и предыдущая, отходит тотчас около выхода нерва из черепа, несколько ниже первой, и разветвляется на: а) шило-подъязычную ветвь, ramus stylohyoideus, для шило-подъязычной мышцы и б) ветвь в языкоглоточный нерв, ramus anastomoticus cum п. glossopharyngeo.
В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на две ветви - верхнюю, более толстую, височно-лицевую, temporofacia-lis, и нижнюю, меньшую, шейно-лицевую, cervicofaciaiis.
Рис. 39. Распространение иннервации тройничного нерва (схема):
1 - область распространения глазничного нерва; 2 - область распространения верхнечелюстного нерва; 3 - область распространения нижнечелюстного Нерва.,
Рис. 38. Схема корешков и ветвей ушного узла:
1 - малый поверхностный каменистый нерв; 2 - ветви узла к височно-ушному нерву; 3 - Барабанная струна; 4 - язычный нерв; 5 - ветвь узла к барабанной струне; 6 - ушной узел; 7 - основно-небные нервы; 8 - нерв видиева канала, или видиев нерв (так называются два нерва-большой поверхностный каменистый нерв и глубокий каменистый нерв - оба вместе); 9 - большой поверхностный каменистый нерв.
Верхняя идет вверх и вперед, нижняя - вниз, к углу нижней челюсти, и обе они дают целый ряд радиально расходящихся ветвей, соединенных анастомозами, называемых в совокупности большой гусиной лапкой, pes anserinus major, и служащих для нервоснабжения мимических мышц лица.
Все ветви делятся на три группы: 1) верхнюю, составленную ветвями височными и скуловыми, rami temporales et zygomatici, для мышц наружного уха, лба, круговой мышцы глазницы и скуловой; 2) среднюю, щечную, дающую rami buccales, ветви для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой мышцы рта и треугольной и квадратной мышц нижней губы и 3) нижнюю группу - ramus marginalis mandibulae, составленную краевой ветвью нижней челюсти, идущей по нижнему краю нижней челюсти и иннервирующей квадратную мышцу нижней губы и подбородочную.
На шее лицевой нерв дает шейную ветвь, ramus colli, идущую вниз и вперед для нервоснабжения подкожной мышцы шеи (см. рис. 41).
Рис. 41. Топография области лица сбоку и разветвления лицевого нерва (по Корнингу):
Рис. 40. Разветвление лицевого нерва:
1 - скуло-височные ветви; 2 - верхняя, или височно-лицевая ветвь; 3 - ствол лицевого нерва; 4 - Нижняя ветвь; 5 - краевая ветвь нижней челюсти; б - верхняя подкожная шейная ветвь; 7 - молярные ветви.
1 - большой ушной нерв; 2 - нижние ветви лицевого нерва; 3 - массетер; 4 - Околоушная железа; 5 - проток околоушной железы; 6 Поперечная артерия лица; 7 - поверхностные височные артерия и вена; 8 - ушно-височный нерв; 9 - верхние ветви лицевого нерва; 10 - Околоушная ветвь поверхностной височной артерии; // - лобные ветви поверхностной височной артерии; 12 - надглазничный нерв; 13 - Угловая артерия; 14 - передняя лицевая вена; 15 - средние ветви лицевого нерва; 16 - наружная челюстная артерия; 17 - средние ветви лицевого нерва; 18 - наружная челюстная артерия; 19 - Краевая ветвь лицевого нерва; 20 - Средний кожный шейный нерв.
Лицевой нерв анастомозирует со следующими соседними чувствительными нервами: ушно-височным, скуло-лицевой ветвью скулового нерва, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым, п. асиэ^сиэ, блуждающим (рис. 42).
В результате этих соединений нерв получает чувствительные волокна, которыми он снабжает мимические мышцы лица.
Весьма важными анастомозами являются барабанная струна и поверхностный большой каменистый нерв, которые ответвляются от лицевого нерва перед его выходом из шило-сосцевидного отверстия.
Рис. 42. Схема ветвей лицевого нерва:
1 и 3 - лицевой нерв. 2 - промежуточный нерв; 4 - пучок ветвей лицевого нерва на лице (так называемая большая гусиная лапка, или околоушное сплетение); 5 - язычный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва); 6 - барабанная струна; 7 - внутренняя сонная артерия и на ней симпатическое сплетение; 8 - основно-небный узел; 9 - глу-кий каменистый нерв; 10 - большой поверхностный каменистый нерв; 11- коленчатый узел лицевого нерва.
Барабанная струна, начинаясь от лицевого нерва незадолго перед выходом его из шило-сосцевидного отростка, идет под острым углом в обратном направлении и через особый каналец в кости попадает в барабанную. полость. Здесь в складке слизистой оболочки ложится между двумя слуховыми косточками (молоточком и наковальней), затем покидает барабанную полость через каменисто-барабанную щель, fissura pet-rotympanica, идет дугой вниз и вперед с медиальной стороны от артерии средней мозговой оболочки и нижнелуночкового нерва и под острым углом присоединяется к язычному нерву. Барабанная струна содержит секреторные волокна для подчелюстной и подъязычной слюнных желез и вкусовые волокна для грибовидных сосочков языка.
Поверхностный большой каменистый нерв возникает в массе пирамиды височной кости, проходит через отверстие лицевого канала, hiatus canalis facialis, в полость черепа, входит в крыловидный канал, canalis pterygoideus, и через него проникает в крыло-небную ямку и впадает в основно-небный узел.
Чувствительную иннервацию зубы, челюсти, мягкие ткани полости рта и лица получают почти полностью от тройничного нерва. Некоторое участие в передаче болевых раздражений из полости рта, глотки и отчасти кожи лица принимает n. glossopharyngeus, n. vagus и ветви, идущие от шейного сплетения (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
От полулунного узла (gangl. semilunare ) отходят три ветви:
- 1) глазничный нерв (n. ophthalmicus ) - чувствительный;
- 2) верхнечелюстной нерв (n. maxillaris ) - чувствительный;
- 3) нижнечелюстной нерв (n. mandibularis ) - смешанный (рис. 4).
Первая, чувствительная, ветвь тройничного нерва - глазничный нерв (n. ophthalmicus ), - выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед этим она разделяется на три ветви: нерв слезный (n. lacrimalis ), нерв лобный (n. frontalis ) и нерв. носоресничный (n. nasociliaris ).
В иннервации челюстей и мягких тканей полости рта глазничный нерв участия не принимает.
Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris ) - содержит, так же как и первая ветвь, только чувствительные веточки. Она выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum ) и идет далее через верхний отдел крылонебной ямки (fossa pterygopalatina ) косо вперед и кнаружи, направляясь через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior ) в подглазничный желобок (sulcus infraorbitalis ). В области этого желобка и подглазничного канала (canalis infraorbitalis ) ветвь называется уже подглазничным нервом (n. infraorbitalis ). Подглазничный нерв, выйдя из подглазничного отверстия, разделяется на свои конечные веточки, разветвляющиеся в области соответствующей половины верхней губы (кожи и слизистой оболочки), нижнего века, крыльев носа и кожной части перегородки носа.
Еще в крылонебной ямке, перед самым вхождением верхнечелюстного нерва в глазницу, от него отходят в количестве двух-трех, реже четырех веточек верхние задние альвеолярные ветви (rami alveolares superiores posteriores ). Они идут по бугру верхнечелюстной кости (tuber maxillare ) вниз и вперед, проходят через имеющиеся здесь отверстия в толщу верхней челюсти и вместе с другими ветвями принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В заднем отделе подглазничного желобка от проходящего здесь (подглазничного нерва отделяется верхняя средняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superior medius ). Отсюда она проходит в костном канальце в толще наружной стенки верхней челюсти вниз и вперед и принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения.
В переднем отделе подглазничного канала, до выхода нерва на переднюю поверхность верхней челюсти, от подглазничного нерва отходят верхние передние альвеолярные ветви (rami alveolares superiores anteriores ). Они идут вниз в толще передней стенки верхней челюсти и принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения.
Задние, средняя и передние веточки, проходящие в толще наружной и передней стенки верхней челюсти, анастомозируют между собой и образуют верхнее альвеолярное, или зубное, сплетение (plexus alveolaris s. dentalis superior ), которое анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. От верхнего зубного сплетения отходят веточки к верхним зубам (rami dentales superiores ), к верхней десне (rami gingivales superiores ) и веточки, иннервирующие слизистую оболочку и костные стенки верхнечелюстной пазухи. Веточки, отходящие от заднего отдела зубного сплетения, разветвляются в области моляров, от среднего отдела - в области бикуспидатов и от переднего отдела - в области клыка и резцов.
В крылонебной ямке от верхнего отдела верхнечелюстного нерва, раньше альвеолярных веточек, отходит скуловой нерв (n. zygomaticus ), разделяющийся далее на две веточки, разветвляющиеся в коже скуловой и частично височной области.
От нижней поверхности верхнечелюстного нерва также в крыло-небной ямке отходят основонебные нервы (nn. sphenopalatine , идущие книзу и к основонебному узлу (ganglion sphenopalatinum ). Значительная же часть волокон лишь проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем (рис. 5).
Двигательные и симпатические волокна входят в узел в виде нерва крыловидного канала (n. canalis pterygoidei ). Двигательные волокна в виде верхнего большого каменистого нерва (n. petrosus superficial major ) отходят от коленного узла (gangl. geniculi ), лицевого нерва (n. facialis ), симпатические же волокна в виде глубокого каменистого нерва отходят от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Проходя по крыловидному каналу, оба эти нерва соединяются, образуя нерв крыловидного канала.
Ветви, отходящие от основонебного узла: глазничные нервы (nn. orbitales ), задние носовые нервы (nn. nasales posteriores ) и небные нервы (nn. palatini ), в большей части являются продолжением основонебных нервов, отходящих от верхнечелюстного нерва, лишь усиленных известным количеством волокон от самого узла.
Верхние задние носовые ветви (rami nasales superiores posteriores ) входят в полость носа через основонебное отверстие (foramen sphenopalatinum ) и разделяются на наружные ветви (rami laterales ), разветвляющиеся в слизистой оболочке верхней и средней носовых раковин, и внутренние ветви (rami mediates ), иннервирующие слизистую оболочку заднего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из этих ветвей - носонебный нерв (n. nasopalatine ) идет по носовой перегородке вниз и вперед к резцовому каналу, анастомозирует в канале с таким же нервом другой стороны и выходит на твердое небо, иннервируя слизистую оболочку в переднем его отделе (рис. 6).
Небные нервы (nn. palatini ) идут вниз через крылонебный канал (canalis pterygopalatine ) и небные каналы (canales palatini ) и распадаются на три ветви. Наиболее крупный из них передний небный нерв (n. palatinus anterior s. major ) выходит на твердое небо через переднее (большое) небное отверстие (foramen palatinum majus ), идет вперед и иннервирует железы и слизистую оболочку твердого и мягкого неба, а также небной поверхности десны. В переднем отделе твердого неба он анастомозирует с ветвями ноеонебного нерва. Средний небный нерв (n. palatinus medius ) выходит через малое небное отверстие (foramen palatinum minus ) и иннервирует слизистую оболочку мягкого неба и область миндалин. Задний небный нерв (n. palatinus posterior ) выходит через одно из малых небных отверстий, идет назад и иннервирует слизистую оболочку заднего отдела мягкого неба. Имеются указания, что в заднем небном нерве содержатся двигательные волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую мягкое небо (m. levator veli palatine ) и непарную мышцу язычка (т. levator uvulae s. т. azygos ), идущие от лицевого нерва к основонебному узлу в верхнем большом каменистом нерве.
Третья, смешанная, ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis ) содержит чувствительные и двигательные волокна, выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale ) и разделяется на переднюю, меньшую, преимущественно двигательную, и заднюю, большую, почти исключительно чувствительную ветви и далее на ряд ветвей. Двигательные волокна от третьей ветви идут к группе жевательных мышц (nn. massetericus, temporales profundi, pterygoideus externus, pterygoideus internus ), а также к челюстно-подъязычной мышце и мышце, натягивающей мягкое небо.
Чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются: щечный нерв (n.buccinatorius ), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis ), нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior ), язычный нерв (n. lingualis ).
Щечный нерв (n. buccinatorius ), отделившись от передней ветви ниже овального отверстия, направляется вниз, вперед и кнаружи, проходит между двумя головками наружной крыловидной мышцы или же между наружной и внутренней крыловидной мышцей, затем ложится на наружную поверхность щечной мышцы (m. buccinator ). Разветвляется этот нерв в коже и слизистой оболочке щеки и дает ветви к участку слизистой оболочки нижней десны.
Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis ) содержит чувствительные волокна, а также секреторные волокна, иннервирующие околоушную слюнную железу. Отойдя от n. mandibularis под овальным отверстием, ушно-височный нерв вначале идет назад по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку суставного отростка нижней челюсти, после чего поднимается почти вертикально вверх и разветвляется в коже височной области на конечные стволики. Кроме секреторных ветвей к околоушной железе и чувствительных ветвей к коже височной области, он дает чувствительные веточки к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и к коже ушной раковины.
Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior ), смешанный, наиболее толстая ветвь нижнечелюстного нерва, проходит сначала на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, а затем направляется вниз к нижнечелюстному отверстию (foramen mandibulare ), располагаясь между внутренней крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти (рис. 7).
От нижнего альвеолярного нерва перед входом его в нижнечелюстное отверстие отходит веточка - челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus ) - к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы. На протяжении нижнечелюстного канала от нижнего альвеолярного нерва отходит ряд тонких ветвей (задние, средняя и передняя), образующих, так же как и на верхней челюсти, нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior ), располагающееся несколько выше основного ствола нижнего альвеолярного нерва (см. рис. 4). Ряд тонких ветвей - нижние зубные ветви (rami dentales inferiores ) и ветви нижней десны, иннервирующие с вестибулярной стороны мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток половины челюсти (rami gingivales inferiores ), - отходят уже от зубного сплетения На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит через подбородочное отверстие крупная ветвь - подбородочный нерв (n. mentalis ), иннервирующий кожу подбородка, кожу и слизистую оболочку нижней губы. Сильно истончившийся после этого участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в области клыка и резцов, носит название резцовой ветви нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris ). Иннервирует он резцы, клык и частично переднюю поверхность альвеолярного отростка в области этих зубов, в области средней линии анастомозирует с нервными веточками другой стороны нижней челюсти.
Язычный нерв (n. lingualis ), начинаясь на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, проходит кпереди от него и несколько снутри по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, а затем, изгибаясь вниз и вперед, располагается между внутренней крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти (см. рис. 7).
Впереди от переднего края внутренней крыловидной мышцы язычный нерв идет над подчелюстной слюнной железой, будучи прикрыт слизистой оболочкой подъязычной области, затем снаружи и снизу огибает вартонов проток и разветвляется на ряд веточек, иннервирующих передние две трети языка, слизистую оболочку подъязычной области и язычную поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти, а также дает тонкие веточки к зеву.
Голова и шея снабжаются кровью в основном за счет общих сонных артерий . Общая сонная артерия сама, как правило, ветвей к отдельным органам не дает, но обычно в области сонного треугольника делится на две конечные ветви: внутреннюю и наружную сонные артерии.
Наружная сонная артерия является основной и почти единственной артерией, участвующей в кровоснабжении органов полости рта. Она в свою очередь делится на две ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную. От передней поверхности наружной сонной артерии также отходят язычная, лицевая и верхняя щитовидная артерии.
Кровоснабжение зубов осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. К зубам верхней челюсти подходят передние и задние верхние альвеолярные артерии, от которых отходят более мелкие ветви к зубам, десне и стенкам лунок.
К зубам нижней челюсти от верхнечелюстной артерии ответвляется нижняя альвеолярная артерия, идущая в нижнечелюстном канале, где она отдает зубные и межальвеолярные ветви. Зубные артерии входят в корневые каналы через верхушечные отверстия и ветвятся в пульпе зуба. Сопровождающие артерии одноименные вены осуществляют отток крови из зубов в крыловидное венозное сплетение.
Органы полости рта получают двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные нервные волокна.
Из 12 пар черепных нервов в иннервации органов полости рта и глотки участвуют тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы. Все пять нервов, иннервирующих стенки и органы полости рта, имеют ядра в стволе головного мозга. Эти ядра делятся на двигательные, чувствительные и вегетативные.
Тройничный нерв по составу смешанный: содержит чувствительные и двигательные волокна. Он иннерви-рует жевательные мышцы, кожу лица и передней части мозгового отдела головы, а также слизистую оболочку и железы ротовой полости. Имеет три главные ветви - глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.
Двигательные волокна лицевого нерва (промежуточно-лицевого) иннервируют в основном мимическую мускулатуру и частично мышцы дна полости рта. Промежуточный нерв выходит из мозга самостоятельным стволом, содержит вегетативные и вкусовые волокна, присоединяется к лицевому нерву внутри пирамиды височной кости.
Языкоглоточный нерв
иннервирует слизистую оболочку задней трети языка, небных дужек, глотки, околоушную железу. В нем проходят также вкусовые волокна от задней трети языка.
Блуждающий нерв
принимает участие в иннервации мышц мягкого неба. Он образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервом.
Подъязычный нерв
иннервирует только мышцы языка как собственные, так и вплетающиеся в него скелетные мышцы.
Зубы иннервируются ветвями тройничного нерва и ветвями, отходящими от вегетативных узлов. Зубы верхней челюсти иннервируются верхними альвеолярными нервами: передние - передними ветвями, премоляры - средней ветвью, моляры - задними ветвями. Все ветви верхних альвеолярных нервов образуют верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные ветви к зубам и верхние десневые ветви к деснам и стенкам зубных лунок.
Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом, ветви которого образуют ниэкнее зубное сплетение. Оно отдает нижние зубные ветви к зубам и нижние десневые ветви к деснам и стенкам лунок. Зубные нервы вместе с сосудами проходят через верхушечное отверстие в полость зуба, разветвляясь в тканях пульпы.
81129 0
Глазной нерв (п. ophtalmicus ) является первой, наиболее тонкой ветвью тройничного нерва. Он чувствительный и иннервирует кожу лба и переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, а также частично слизистую оболочку носовой полости, оболочки глазного яблока и слезную железу (рис. 1).
Рис. 1 . Нервы глазницы, вид сверху. (Частично удалены мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая и верхняя косая мышцы глаза):
1 — длинные ресничные нервы; 2 — короткие ресничные нервы; 3, 11 — слезный нерв; 4 — ресничный узел; 5 — глазодвигательный корешок ресничного узла; 6 — дополнительный глазодвигательный корешок ресничного узла; 7 — носоресничный корешок ресничного узла; 8 — ветви глазодвигательного нерва к нижней прямой мышце глаза; 9, 14 — отводящий нерв; 10 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 12 — лобный нерв; 13 — глазной нерв; 15 — глазодвигательный нерв; 16 — блоковый нерв; 17 — ветвь пещеристого симпатического сплетения; 18 — носоресничный нерв; 19 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 20 — задний решётчатый нерв; 21 — зрительный нерв; 22 — передний решётчатый нерв; 23 — подблоковый нерв; 24 — надглазничный нерв; 25 — надблоковый нерв
Нерв имеет в толщину 2—3 мм, состоит из 30—70 сравнительно мелких пучков и содержит от 20 000 до 54 000 миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм). По отхождении от тройничного узла нерв проходит в наружной стенке пещеристого синуса, где отдает возвратную оболочечную (тенториальную) ветвь (r. meningeus recurrens (tentorius) к намету мозжечка. Вблизи верхней глазничной щели глазной нерв делится на 3 ветви: слезный , лобный и теоретичный нервы .
1. Слезный нерв (п. lacrimalis ) располагается вблизи наружной стенки глазницы, где принимает соединительную ветвь со скуловым нервом (r. communicant cum nervo zygomatico) . Обеспечивает чувствительную иннервацию слезной железы, а также кожу верхнего века и латерального угла глазной щели.
2. Лобный нерв (п. frontalis ) — самая толстая ветвь глазного нерва. Проходит под верхней стенкой глазницы и делится на две ветви: надглазничный нерв (п. supraorbitalis) , идущий через надглазничную вырезку к коже лба, и надблоковый нерв (п. supratrochlearis) , выходящий из глазницы у ее внутренней стенки и иннервирующий кожу верхнего века и медиального угла глаза.
3. Носоресничный нерв (п. nasociliaris ) лежит в глазнице у медиальной ее стенки и под блоком верхней косой мышцы выходит из глазницы в виде конечной ветви — подблокового нерва (п. infratrochlearis) , который иннервирует слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глаза. На своем протяжении носоресничный нерв отдает следующие ветви:
1) длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi) к глазному яблоку;
2) задний решётчатый нерв (п. ethmoidalis posterior) к слизистой оболочке клиновидной пазухи и задних ячеек решётчатого лабиринта;
3) передний решётчатый нерв (п. ethmoidalis anterior) к слизистой оболочке лобной пазухи и носовой полости (rr. nasales interni laterales et mediates ) и к коже кончика и крыла носа.
Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная ветвь к ресничному узлу.
(ganglion ciliare ) (рис. 2), длиной до 4 мм лежит на латеральной поверхности зрительного нерва, приблизительно на границе между задней и средней третями длины глазницы. В ресничном узле, как и в других парасимпатических узлах тройничного нерва, находятся парасимпатические многоотростчатые (мультиполярные) нервные клетки, на которых преганглионарные волокна, образуя синапсы, переключаются на постганглионарные. Через узел транзитно проходят чувствительные волокна.
Рис. 2. Ресничный узел (препарат А.Г. Цыбулькина). Импрегнация нитратом серебра, просветление в глицерине. Ув. х12.
1 — ресничный узел; 2 — ветвь глазодвигательного нерва к нижней косой мышце глаза; 3 — короткие ресничные нервы; 4 — глазная артерия; 5 — носоресничный корешок ресничного узла; 6 — добавочные глазодвигательные корешки ресничного узла; 7 — глазодвигательный корешок ресничного узла
К узлу подходят соединительные ветви в виде его корешков:
1) парасимпатический (radix parasympathica (oculomotoria) gangliiciliaris) — из глазодвигательного нерва;
2) чувствительный (radix sensorial (nasociliaris) ganglii ciliaris) — из носоресничного нерва.
От ресничного узла отходит от 4 до 40 коротких ресничных нервов (пп. ciliares breves) , идущих внутрь глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу, сфинктер и в меньшей степени дилататор зрачка, а также чувствительные волокна к оболочкам глазного яблока. (Симпатические волокна к мышце, расширяющей зрачок, описаны ниже).
(п. maxillaries ) - вторая ветвь тройничного нерва, чувствительный. Имеет толщину 2,5—4,5 мм и состоит из 25—70 небольших пучков, содержащих от 30 000 до 80 000 миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм).
Верхнечелюстной нерв иннервирует твердую оболочку головного мозга, кожу нижнего века, латерального угла глаза, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости, слизистую оболочку клиновидной пазухи, нёба, зубы верхней челюсти. По выходе из черепа через круглое отверстие нерв попадает в крыловидно-нёбную ямку, проходит сзади наперед и изнутри кнаружи (рис. 3). Длина отрезка и его положение в ямке зависят от формы черепа. При брахицефалическом черепе длина отрезка нерва в ямке составляет 15—22 мм, он расположен в ямке глубоко — до 5 см от середины скуловой дуги. Иногда нерв в крыловидно-нёбной ямке закрыт костным гребнем. При долихоцефалическом черепе длина рассматриваемого участка нерва 10—15 мм, он располагается более поверхностно — до 4 см от середины скуловой дуги.
Рис. 3. Верхнечелюстной нерв, вид с латеральной стороны. (Стенка и содержимое глазницы удалены):
1 — слезная железа; 2 — скуловисочный нерв; 3 — скулолицевой нерв; 4 — наружные носовые ветви переднего решётчатого нерва; 5 — носовая ветвь; 6 — подглазничный нерв; 7 — передние верхние альвеолярные нервы; 8 — слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи; 9 — средний верхний альвеолярный нерв; 10— зубные и десневые ветви; 11 — верхнее зубное сплетение; 12— подглазничный нерв в одноименном канале; 13 — задние верхние альвеолярные нервы: 14 — узловые ветви к крылонёбному узлу; 15 — большой и малый нёбные нервы: 16 — крылонёбный узел; 17 — нерв крыловидного канала; 18 — скуловой нерв; 19 — верхнечелюстной нерв; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — овальное отверстие; 22 — круглое отверстие; 23 — менингеальная ветвь; 24 — тройничный нерв; 25 — тройничный узел; 26 — глазной нерв; 27 — лобный нерв; 28 — носоресничный нерв; 29 — слезный нерв; 30 — ресничный узел
В пределах крыловидно-нёбной ямки верхнечелюстной нерв отдает менингеалъную ветвь (г. meningeus) к твердой мозговой оболочке и разделяется на 3 ветви:
1) узловые ветви к крылонёбному узлу;
2) скуловой нерв;
3) подглазничный нерв, являющийся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва.
1. Узловые ветви к крылонёбному узлу (rr. ganglionares ad ganglio pterygopalatinum ) (числом 1—7) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1,0—2,5 мм от круглого отверстия и идут к крылонёбному узлу, отдавая нервам, начинающимся от узла, чувствительные волокна. Некоторые узловые ветви минуют узел и присоединяются к его ветвям.
Крылонёбный узел (ganglion pterygopalatinum ) — образование парасимпатической части автономной нервной системы. Узел треугольной формы, длиной 3—5 мм, содержит мультиполярные клетки и имеет 3 корешка:
1) чувствительный — узловые ветви ;
2) парасимпатический — большой каменистый нерв (п. petrosus major) (ветвь промежуточного нерва), содержит волокна к железам носовой полости, нёба, слезной железе;
3) симпатический — глубокий каменистый нерв (п. petrosus profundus) отходит от внутреннего сонного сплетения, содержит пост-ганглионарные симпатические нервные волокна из шейных узлов. Как правило, большой и глубокие каменистые нервы соединяются в нерв крыловидного канала, проходящий через одноименный канал в основании крыловидного отростка клиновидной кости.
От узла отходят ветви, в составе которых есть секреторные и сосудистые (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна (рис. 4):
Рис. 4. Крылонёбный узел (схема):
1 — верхнее слюноотделительное ядро; 2— лицевой нерв; 3— коленце лицевого нерва; 4 — большой каменистый нерв; 5— глубокий каменистый нерв; 6— нерв крыловидного канала; 7 — верхнечелюстной нерв; 8— крылонёбный узел; 9 — задние верхние носовые ветви; 10— подглазничный нерв; 11 — носо-нёбный нерв; 12 — постганглионарные автономные волокна к слизистой оболочке носовой полости; 13 — верхнечелюстная пазуха; 14 — задние верхние альвеолярные нервы; 15— большой и малый нёбные нервы; 16— барабанная полость; 17— внутренний сонный нерв; 18— внутренняя сонная артерия; 19— верхний шейный узел симпатического ствола; 20 — автономные ядра спинного мозга; 21 — симпатический ствол; 22 — спинной мозг; 23 — продолговатый мозг
1) глазничные ветви (rr. orbitales) , 2—3 тонких ствола, проникают через нижнюю глазничную щель и далее вместе с задним решетчатым нервом идут через мелкие отверстия клиновидно-решётчатого шва к слизистой оболочке задних ячеек решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи;
2) задние верхние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiors) (числом 8—14) выходят из крыловидно-нёбной ямки через клиновидно-нёбное отверстие в носовую полость и делятся на две группы: латеральную и медиальную (рис. 5). Латеральные ветви (rr. nasales posteriores superiores laterales) (6—10), идут к слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решётчатой кости, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rr. nasales posteriores superiores mediates) (2-3), разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа.
Рис. 5. Носовые ветви крылонёбного узла, вид со стороны полости носа: 1 — обонятельные нити; 2, 9 — носонёбный нерв в резцовом канале; 3 — задние верхние медиальные носовые ветви крылонёбного узла; 4 — задние верхние латеральные носовые ветви; 5 — крылонёбный узел; 6 — задние нижние носовые ветви; 7 — малый нёбный нерв; 8 — большой нёбный нерв; 10 — носовые ветви переднего решётчатого нерва
Одна из медиальных ветвей — носонёбный нерв (п. nasopalatinus) — проходит между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки вместе с задней артерией перегородки носа вперед, к носовому отверстию резцового канала, через который достигает слизистой оболочки передней части нёба (рис. 6). Образует соединение с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва.
Рис. 6. Источники иннервации нёба, вид снизу (мягкие ткани удалены):
1 — носонёбный нерв; 2 — большой нёбный нерв; 3 — малый нёбный нерв; 4 — мягкое нёбо
3) нёбные нервы (пп. palatine) распространяются от узла через большой нёбный канал, образуя 3 группы нервов:
1) большой нёбный нерв (п. palatinus major) — самая толстая ветвь, выходит через большое нёбное отверстие на нёбо, где распадается на 3—4 ветви, иннервирующие большую часть слизистой оболочки нёба и ее железы на участке от клыков до мягкого нёба;
2) малые нёбные нервы (пп. palatini minores) вступают в полость рта через малые нёбные отверстия и ветвятся в слизистой оболочке мягкого нёба и области нёбной миндалины;
3) нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiors) входят в большой нёбный канал, покидают его через мелкие отверстия и на уровне нижней носовой раковины вступают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней раковины, среднего и нижнего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.
2. Скуловой нерв (п. zygomaticus ) ответвляется от верхнечелюстного нерва в пределах крыловидно-нёбной ямки и проникает через нижнюю глазничную щель в глазницу, где идет по наружной стенке, отдает соединительную ветвь к слезному нерву, содержащую секреторные парасимпатические волокна к слезной железе, входит в скулоглазничное отверстие и внутри скуловой кости делится на две ветви:
1) скулолицевую ветвь (г. zygomaticofacialis) , которая выходит через скулолицевое отверстие на переднюю поверхность скуловой кости; в коже верхней части щеки отдает ветвь к области наружного угла глазной щели и соединительную ветвь — к лицевому нерву;
2) скуловисочная ветвь (г. zygomaticotemporalis) , которая выходит из глазницы через одноименное отверстие скуловой кости, прободает височную мышцу и ее фасцию и иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной областей.
3. Подглазничный нерв (п. infraorbitalis ) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от него указанных выше ветвей. Подглазничный нерв покидает крыловидно-нёбную ямку через нижнюю глазничную щель, проходит по нижней стенке глазницы вместе с одноименными сосудами в подглазничной борозде (в 15% случаев вместо борозды имеется костный канал) и выходит через подглазничное отверстие под мышцу, поднимающую верхнюю губу, разделяясь на конечные ветви. Длина подглазничного нерва различна: при брахицефалии ствол нерва составляет 20—27 мм, а при долихоцефалии — 27—32 мм. Положение нерва в глазнице соответствует парасагиттальной плоскости, проведенной через подглазничное отверстие.
Отхождение ветвей может быть также различным: рассыпным, при котором от ствола отходят многочисленные тонкие нервы с множеством связей, или магистральным с небольшим числом крупных нервов. На своем пути подглазничный нерв отдает следующие ветви:
1) верхние альвеолярные нервы (пп. alveolares superiors) иннервируют зубы и верхнюю челюсть (см. рис. 4). Различают 3 группы ветвей верхних альвеолярных нервов:
1) задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriors) ответвляются от подглазничного нерва, как правило, в крыловидно-нёбной ямке числом 4—8 и располагаются вместе с одноименными сосудами по поверхности бугра верхней челюсти. Часть самых задних нервов идет по наружной поверхности бугра вниз, к альвеолярному отростку, остальные входят через задние верхние альвеолярные отверстия в альвеолярные каналы. Ветвясь вместе с другими верхними альвеолярными ветвями, они формируют нервное верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior) , которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней. Сплетение густое, широкопетлистое, растянуто по всей длине альвеолярного отростка. От сплетения отходят верхние десневые ветви (rr. gingivales superiors) к периодонту и пародонту на участке верхних моляров и верхние зубные ветви (rr. dentales superiors) — к верхушкам корней больших коренных зубов, в пульпарной полости которых они разветвляются. Кроме того, задние верхние альвеолярные ветви посылают тонкие нервы к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи;
2) средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior) в виде одного или (реже) двух стволиков ответвляется от подглазничного нерва, чаще в крыловидно-нёбной ямке и (реже) в пределах глазницы, проходит в одном из альвеолярных каналов и ветвится в костных канальцах верхней челюсти в составе верхнего зубного сплетения. Имеет соединительные ветви с задними и передними верхними альвеолярными ветвями. Иннервирует посредством верхних десневых ветвей пародонт и периодонт на участке верхних премоляров и посредством верхних зубных ветвей — верхние премоляры;
3) передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores апteriores) возникают от подглазничного нерва в передней части глазницы, которую покидают через альвеолярные каналы, проникая в переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, где входят в состав верхнего зубного сплетения. Верхние десневые ветви иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка и стенки альвеол на участке верхних клыков и резцов, верхние зубные ветви — верхние клыки и резцы. Передние верхние альвеолярные ветви посылают тонкую носовую ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носовой полости;
2) нижние ветви век (rr. palpebrales inferiors) ответвляются от подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия, проникают через мышцу, поднимающую верхнюю губу, и, разветвляясь, иннервируют кожу нижнего века;
3) наружные носовые ветви (rr. nasales superiors) иннервируют кожу в области крыла носа;
4) внутренние носовые ветви (rr. nasales interni) подходят к слизистой оболочке преддверия полости носа;
5) верхние губные ветви (rr. labiates superiors) (числом 3—4) идут между верхней челюстью и мышцей, поднимающей верхнюю губу, вниз; иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.
Все перечисленные наружные ветви подглазничного нерва образуют связи с ветвями лицевого нерва.
Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОБЩЕЕ И МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ. Иннервация зубов и челюстей. Общее обезболивание. Местное обезболивание. Анестетики, используемые для местной анестезии. Инструменты для проведения анестезии.
Проведение большинства стоматологических манипуляций сопровождается болевой реакцией. Не случайно впервые обезболивание было применено в зубоврачевании. Современная стоматология предусматривает применение анестезии при выполнении любого стоматологического вмешательства.
Различают общее (наркоз, нейролептаналгезия) и местное обезболивание. Возможно их сочетание. Для правильного выполнения обезболивания прежде всего необходимо знать особенности анатомического строения и иннервации челюстно-лицевой области.
Иннервация зубов и челюстей
Иннервация зубов и челюстей осуществляется двигательными и чувствительными нервами.
Чувствительные нервы: тройничный, языкоглоточный, блуждающий и нервы, идущие от шейного сплетения (большой ушной и малый затылочный), - иннервируют кожу лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти. (СЛ Синельн Т3, С.143, рис.819) В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагается пять вегетативных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare); 2) крылонебный (gangl. pterigopalatinum); 3) ушной (gangl. oticum); 4) поднижнечелюстной (gangl. submandibulare); 5) подъязычный (gangl. sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй - крылонебный, с третьей - ушной, поднижнечелюстной и подъязычный вегетативные узлы.
Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.
(СЛ Синельн. Т3, С.135, рис. 812) Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. Ветвями этого нерва осуществляется в основном чувствительная иннервация органов и тканей полости рта. От тройничного узла отходят 3 ветви: 1) глазной нерв (п. ophtalmicus), чувствительный; в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает; 2) верхнечелюстной (п. maxillaris); 3) нижнечелюстной (п. mandibularis).
Верхнечелюстной нерв чувствительный, выходит из полости Черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) и направляйся в крылонебную ямку (fossa pterigopalatinum), где отдает несколько ветвей: подглазничный нерв (п. infraorbitalis), задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares, superiores posteriores), среднюю альвеолярную ветвь (г. alveolaris superior medius), передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares). Кроме того, от верхнечелюстного нерва отходят скуловой нерв (п. zygomaticus), крылонебные нервы (nn. pterigopalatini) и небный нервы (nn. palatine). Рассмотрим анатомо-топографические особенности каждого из них более подробно.
Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва. Из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель он входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis), и через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы. Затем он разделяется на конечные ветви, образующие малую гусиную лапку (pes anserinus minor), которая разветвляется в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа. В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores) в количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани, а распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются ветви в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, в слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров верхней челюсти. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей входит через отверстия на поверхности верхнечелюстного бугра в костные каналы верхней челюсти, принимая участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, моляры верхней челюсти, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в области этих зубов с вестибулярной стороны. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В крылонебной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (г. alveolaris superior medius). Она проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями. Среднее верхнее зубное сплетение иннервирует костную ткань передней стенки верхней челюсти, альвеолярного отростка, премоляры верхней челюсти, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (гг. alveolares superiores anteriores) - 1-3 ствола. Эти ветви образуют передний отдел верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка, слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носо-небным нервом. Задние, средние и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior). Оно анастомозирует с таким же сплетением с другой стороны. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов и вблизи слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей: а) зубные (rr. dentales) к пульпе зубов; б) периодонтальные и десневые (гг. periodontales et gingivales), иннервирующие периодонт и ткани десны; в) межальвеолярные, идущие к межальвеолярным перегородкам, от которых отходят ветви к периодонту зубов и надкостнице челюсти; г) к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи. От подглазничного нерва по выходе его из подглазничного отверстия отходят нижние ветви век (гг. palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века; наружные носовые ветви (rr. nasales externi); внутренние носовые ветви (rr. nasales interni), иннервирующие слизистую оболочку преддверия рта; верхние губные ветви (rr. labiales superiores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. Эти ветви имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (п. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на 2 ветви - скулолицевую (г. zigomaticofacialis) и скуловисочную (г. zigomaticotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скуловисочное отверстие (foramen zigomaticoorbitale), а затем выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.
От нижней поверхности верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к крылонебному узлу, отдавая нервам, начинающимся от него, чувствительные волокна. Крылонебный узел (gang. рterigopalatinum) является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от узла коленца (gang, geniculi) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (п. petrosus major). Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (п. petrosus profundus). Проходя по крылонебному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические, симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rr. orbitales), верхние и нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores et inferiores), небные нервы. Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крылонебной ямки через foramen sphenopalatinum и разделяются на 2 группы - латеральную и медиальную. Латеральные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви разветвляются в слизистой оболочке перегородки носа. Наиболее крупный из них - носонебный нерв (п. nasopalatinus) - идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует передний отдел слизистой оболочки твердого неба треугольной формы от клыка до клыка.
Нижние задние боковые носовые ветви (rr. nasales poteriores inferiores laterales) входят в большой небный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи. Двигательные волокна идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв.
Небные нервы (nn. palatini) идут от крылонебного узла через большой небный канал. К ним относятся большой небный нерв и малые небные нервы.
Большой небный нерв (п. palatinus major) - самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большое небное отверстие, где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые небные отверстия. Они разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, и мышцу язычка (m. levator veli palatini, m. uvulae).
Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) - третья ветвь тройничного нерва - смешанный. (СЛ Синельн. Т3, С.141, рис. 816) Он содержит чувствительные и двигательные волокна, выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разветвляется на ряд ветвей. С некоторыми его ветвями связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным нервом и ушно-височным - ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом - поднижнечелюстной (gangl. submandibulare); с подъязычным нервом (п. sublingualis) ветвью язычного нерва связан подъязычный узел (gangl. sublingualis). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые - к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные нервы составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (п. massetericus) преимущественно двигательный, нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности и через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
К другим группам жевательных мышц отходят от основного ствола одноименные двигательные нервы. Височная мышцы иннервируется глубокими височными нервами (nn. temporales profundi), латеральная и медиальная крыловидные мышцы - одноименными нервами (nn. pterigoidei lateralis et medialis). Челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервирует челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы, затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания разветвляется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта, в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Нерв отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом.
Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) содержит чувствительные и прасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
Язычный нерв (п. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются секреторные и вкусовые волокна. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, затем над поднижнечелюстной слюнной железой, огибая снаружи и снизу выводной проток этой железы, и вплетается в боковую поверхность языка. В полости рта язычный нерв отдает ряд ветвей: ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви. Язычный нерв иннервирует слизистые оболочки зева, подъязычной области, нижней челюсти с язычной стороны, передних 2/3 языка, подъязычную слюнную железу и сосочки языка.
Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior) смешанный, является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Он проходит в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве, образованном латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) нерв входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis) и отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), расположенное несколько выше основного ствола. От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, слизистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь - подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (г. incisivus n. alveolaris inferioris). Резцовая ветвь иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Она анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь - челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus), который иннервирует одноименную мышцу.