Дисфункционално маточно кървене: механизъм на развитие, методи на лечение. ДМК в репродуктивния период Класификация по локализация

Параметрите на нормалния менструален цикъл са:

Продължителността на кървенето е 3-7 дни;
интервал между кървене 21-35 дни;
загуба на кръв до 80 мл.

Профилактика на DMC в репродуктивна възраст

Оптималната превенция на повторно кървене при жени в репродуктивна възраст е възстановяването на овулаторния цикъл. За тази цел се препоръчва стимулиране на овулацията. По правило кломифенът се използва в доза от 50-75 mg на ден от 5-ия до 9-ия ден от цикъла. Употребата на кломифен е по-ефективна след първата менструална реакция към прогестини след кюретаж на ендометриума.

Прогестините ("Dufaston", "Norkolut", "Medroxyprogesterone") се предписват в доза от 10-20 mg от 16-ия до 26-ия ден след кюретаж. Менструалният отговор се разглежда като начало на цикъл, в който може да се стимулира овулацията. В допълнение към Кломифен можете да използвате гонадотропни лекарства - Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal - под ултразвуков контрол на нарастващия фоликул и дебелината на ендометриума. При достигане на доминантен фоликул с диаметър 18 mm и дебелина на ендометриума 8-10 mm. въвежда се овулаторна доза хорионгонадотропин (Profazi, Pregnil, Horagon) в доза от 5000-10000 единици.

За предпочитане е използването на "Кломифен". Неговият антиестрогенен ефект върху ендометриума е много желателен при тази патология. Във втората фаза на цикъла се предписват прогестини в дозите, посочени по-горе. След три цикъла на стимулиране на овулацията се препоръчват само прогестини от дни 16 до 26 в дозите, посочени по-горе.

Контролът на овулаторния цикъл е базалната температура, размера на фоликула и дебелината на ендометриума по време на ултразвук.

Причини за дисфункционално маточно кървене в перименопаузалния период

Честотата на менопаузалното кървене (КК) през този период от живота на жената е 15% в структурата на гинекологичните заболявания.

Основният патогенетичен механизъм е ановулаторна дисфункция на яйчниците. Свързаните с възрастта промени в хипоталамичните структури, които регулират гонадотропната функция, причиняват нарушение на ритъма и количеството на секретираните гонадтропини. Намаляването на гонадотропиновите рецептори в яйчниците води до нарушаване на механизма за обратна връзка. Освобождаването на гонадотропини придобива хаотичен характер, освобождаването на първия FSH се увеличава, след това на LH. Това води до нарушаване на фоликулогенезата и ановулация. Намаляването на секрецията на прогестерон, долното жълто тяло или липсата на последното води до развитие на хиперестрогенизъм и ендометриална хиперплазия с различна тежест.

Диагностика на DMC в перименопаузалния период

Диференциалната диагноза с анатомични причини за кървене се затруднява от факта, че на тази възраст менструацията обикновено е нередовна, интервалът между тях се увеличава и дори при анатомични причини кървенето има характер на метрорагия.

За да се диагностицира патологията, която е причинила менопаузално кървене, се извършва хистероскопия. Оптимална хистероскопия преди и след кюртаж. При изследване на маточната кухина след кюретаж се откриват малки субмукозни миоматозни възли, неотстранени части от ендометриален полип и отвори на ендометриоидните проходи.

За диагностициране на аденомиоза, ако хистероскопията не е възможна, хистерографията се извършва след кюретаж. Контрастното вещество, проникващо в ендометриоидните пасажи, дава типична картина на дървовидни клони в дебелината на миометриума и / или контурни сенки.

Понастоящем подобряването на трансвагиналната ехография прави възможно диагностицирането на аденомиоза с точност до 86%. Кървенето при менопауза може да причини хормонално активни тумори на яйчниците (тека-, гранулозноклетъчни или смесени тумори). Те се класифицират като редки тумори и се считат за гранично злокачествени; те не достигат големи размери и често се появяват в перименопаузална възраст. По отношение на честотата това е най-рядката причина за кървене. Диагнозата се установява чрез ултразвук, тъй като при гинекологичен преглед с две ръце тези тумори, които са малки по размер, трудно се определят при жени с наднормено тегло.

Ултразвукът може да разкрие асиметрия в размера на яйчниците, увеличение на един от тях и дори ехоструктура. По-ясна картина дава компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Морфологичната картина се определя чрез хистологично изследване на отстранения тумор. Възможно е да се подозира наличието на хормонално активен тумор (продуциращ естроген) с повтарящ се характер на ациклично менопаузално кървене, което не се поддава на хормонална терапия.

Лечение на дисфункционално маточно кървене в перименопаузалния период

Терапията зависи от морфологичната структура на ендометриума, установена по време на кюретаж и наличието или отсъствието на комбинирана анатомична патология на матката и придатъците (фиброиди, аденомиоза, хормонално активни тумори на яйчниците).

Терапията в тази възраст е насочена към потискане на менструалната функция. Консервативната хормонална терапия е насочена към потискане на пролиферативните процеси в ендометриума, потискане на хормоналната функция на яйчниците, т.е. при настъпване на менопаузата. Терапията е разгледана в раздела за ендометриална хиперплазия. При менопаузално кървене хемостазата се извършва само хирургично, чрез изстъргване под контрола на хистероскопия.

Хормоналната или друга консервативна хемостаза е лекарска грешка.

Жените на всяка възраст могат да получат дисфункционално маточно кървене - необичайно, несвързано с менструалния цикъл, кървене от гениталния тракт с различна степен на интензивност.

Те възникват поради дисфункция на репродуктивната система и се проявяват под формата на промени в ендометриалния слой на маточната лигавица, т.е. нарушение на производството на хормони от ендокринните жлези причинява нарушение на узряването на фоликула и натрупване на ендометриума. Тяхната особеност е, че причините за появата не са свързани със системни заболявания на тялото като цяло и по-специално на гениталните органи. Те се основават на хормонална дисфункция. Този вид кървене може да бъде обилно, често и продължително. След кървене от матката може да се наблюдава анемия, тъй като има по-голяма загуба на кръв, отколкото след нормална менструация.

Класификация на кървенето и техните симптоми

Кървенето от матката се счита за дисфункционално, ако се появи след закъснение от 1,5 месеца и продължава повече от 1 седмица. Те се класифицират според възрастта:

Юношески -12-18 години.
Репродуктивен -18-45г.
Климактериум - 45-55 години.

Освен това необичайното маточно кървене се разделя на овулаторно и ановулаторно. Първите се характеризират с това, че овулация има, но поради хормонални нарушения една от двете фази на цикъла се скъсява или удължава и се появява дисфункционално маточно кървене извън очакваната дата на месечния цикъл.

При ановулаторно кървене липсва овулация, което причинява продължително увеличаване на ендометриалния слой на матката и в резултат на това маточно кървене. Ендометриумът расте под въздействието на хормона естроген. Естрогенът при липса на овулация продължава да нараства. Тъй като ановулаторното кървене се характеризира с липса на овулация, няма и последващо развитие на жълтото тяло. Освен това този тип може да бъде:

С краткотрайна ритмична персистенция на фоликула.
При дългосрочно персистиране на фоликула.
Атрезия (обратно развитие) на няколко фоликула.

Класификацията се извършва и в зависимост от естеството на кървенето, колко изобилни и продължителни са. Така че е обичайно да се разграничават следните подвидове:

хиперменорея - прекомерна, т.е. със загуба на повече от 80 ml кръв и продължителност повече от седмица, с редовен интервал от 21 до 35 дни;
метрорагия - зацапването не се различава по интензивност и редовност;
менометрорагия - имат нередовен, но продължителен характер;
полименорея - кървенето е често, интервалът е по-малък от 21 дни.

Симптомите на маточно кървене се проявяват в нарушение на менструалния цикъл, по-голяма загуба на кръв и дисфункция на яйчниците.

причини

Известно е, че менструалният цикъл на жената се регулира от определени хормони и е сложен, многовръзков процес. Нарушенията на яйчниците водят до нарушаване на цялата репродуктивна система на женското тяло и в резултат на DMC. Дисфункционалното кървене се дължи на различни причини, които включват следното:

възрастови характеристики на организма;
невропсихични разстройства;
вредни фактори от професионален характер;
стрес;
дисфункция на ендокринните жлези и надбъбречните жлези;
чернодробни заболявания, синтезът на хормони се извършва в този орган;
остри и хронични възпалителни заболявания.

Въпреки факта, че тези фактори са много разнообразни по природа и механизъм на действие и на пръв поглед имат големи разлики, те могат да имат отрицателен ефект върху системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка, чиито нарушения причиняват такова кървене.

Причините за такава патология в юношеския период са свързани с нарушено взаимодействие по веригата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Особено те могат да се появят при тези момичета, които имат анамнеза за диагнозата "синдром на поликистозни яйчници". Кървенето в репродуктивна възраст представлява по-голямата част от тези случаи - почти 30% от гинекологичните патологии. В детеродна възраст те се причиняват от възпалителни заболявания на репродуктивната система.

При менопаузата този вид кървене по-често се свързва с изчезване на менструалната функция. През този физиологичен период жената изпитва намаляване на чувствителността към половите хормони, произвеждани от яйчниците, и в резултат на това се нарушава честотата на освобождаване на гонадотропини и полови хормони. В резултат на нарушения на този сложен процес възниква дисфункционално кървене.

Основни диагностични мерки

В процеса на диагностика е важно да се изключат други заболявания на тазовите органи, които могат да причинят обилна загуба на кръв. Диагнозата се поставя въз основа на анализ на оплакванията на пациента и различни диагностични мерки, които включват:

гинекологичен преглед;
клинични и биохимични кръвни изследвания;
цитологично изследване на маточната лигавица;
Ултразвук на малък таз;
изследване на хормоналния статус;
определяне на нивото на хормоните на щитовидната жлеза;
хистероскопия;
рентгеново изследване.

При личен разговор гинекологът установява колко дълго се е появило и продължава кървенето, дали е свързано с менструация. Една жена трябва да говори за своите симптоми, минали заболявания и естеството на кървенето. При гинекологичен преглед лекарят определя формата на матката чрез палпация и оценява състоянието на яйчниците. Чрез кръвен тест се оценява кръвосъсирването и наличието на анемия. С помощта на ехография на малък таз се определя дебелината на ендометриума, преценява се състоянието му - дали отговаря на менструалния цикъл, оглеждат се яйчниците. Тъй като маточното кървене при жените е причинено от хормонални нарушения, е необходимо да се определи нивото на хормони като LH, FSH, пролактин, TSH, естроген, тестостерон. За определяне на патологиите на хипоталамуса и хипофизната жлеза се извършва радиография на турското седло. С помощта на хистероскопия се изследват изстъргвания от маточната кухина и цервикалния канал.

Какви терапевтични мерки са предвидени?

Терапевтичните мерки са насочени към спиране на кървенето, нормализиране на менструалната функция и елиминиране на рецидивите. За това се използват методи на консервативно и хирургично лечение.

Как да спрете маточното кървене с консервативни мерки? За това се използват нестероидни противовъзпалителни средства и препарати на базата на транексамова киселина. Консервативните методи включват хормонална терапия с използване на комбинирани орални контрацептиви, съдържащи естроген и прогестерон. Освен това се предписват общоукрепваща терапия и лекарства за лечение на анемия.

Лечението с нехормонални средства причинява по-малко странични ефекти и следователно може да се използва за дълги курсове, докато кървенето спре напълно. Такова лечение е препоръчително при редовно и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт. За лечение на жени по време на менопаузата се използват лекарства, съдържащи хормони. Те действат така:

инхибират растежа на ендометриума;
намаляване на количеството кървене;
значително намаляване на загубата на кръв;
минимизиране на риска от злокачествени усложнения под формата на рак на яйчниците или ендометриума.

Хирургичното лечение включва процедурата на кюретаж. Показан е при обилно и неконтролирано кървене, когато лекарствената терапия не е дала желаните резултати. Хирургическата интервенция ще бъде адекватна терапевтична мярка, ако допълнително са идентифицирани полипи на ендометриума или цервикалния канал. В юношеския период кюретажът е изключително рядък.

Дисфункционаленматочно кървене (DMB) - маточно кървене в пубертета, репродуктивния и пременопаузалния период, дължащо се на нарушение на функционалното състояние на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбречни жлези.

В зависимост от наличието или липсата на овулация DMC се разделя на овулаторни и ановулаторни. I. Ановулаторно дисфункционално маточно кървеневъзникват ациклично на интервали от 1,5-6 месеца, като обикновено продължават повече от 10 дни. Те се наблюдават главно в периодите на формиране и изсъхване на репродуктивната система: в пубертета ( юношеско кървене), когато циркоралното (с интервал от час) освобождаване на лулиберин все още не се е образувало и в пременопаузата ( пременопауза DMK), когато циркоралното освобождаване на лулиберин е нарушено поради свързани с възрастта промени в невросекреторните структури на хипоталамуса. Ановулаторна DMC може да възникне и в репродуктивния период в резултат на дисфункция на хипофизиотропната зона на хипоталамуса по време на стрес, инфекции, интоксикации ( DMC на репродуктивния период). Ювенилно дисфункционално маточно кървене. Ювенилно кървенепредставляват до 10-12% от всички гинекологични заболявания. наблюдавани на възраст 12-18 години. В патогенезата на ювенилния DMC водеща роля принадлежи на инфекциозно-токсичния ефект върху хипоталамичните структури, които не са достигнали функционална зрялост, които регулират функцията на яйчниците. Особено неблагоприятен е ефектът от тонзилогенната инфекция. Определена роля играят психическа травма, физическо претоварване, недохранване (по-специално хиповитаминоза). За юношеското кървене е характерен специален тип ановулация, при която настъпва атрезия на фоликули, които не са достигнали овулаторния стадий на зрялост. В същото време стероидогенезата в яйчниците е нарушена: производството на естроген става относително ниско и монотонно. Прогестеронът се произвежда в малки количества. В резултат на това ендометриумът не се трансформира тайно, което предотвратява отхвърлянето му и причинява продължително кървене (въпреки че няма изразени хиперпластични промени в ендометриума). Продължителното кървене се улеснява и от недостатъчната контрактилна активност на матката, която все още не е достигнала окончателното си развитие. Ювенилният DMC се наблюдава по-често през първите 2 години след менархе (първа менструация). Състоянието на пациента зависи от степента на загуба на кръв и тежестта на анемията. Характеризира се със слабост, липса на апетит, умора, главоболие, бледа кожа и лигавици, тахикардия. Определят се промени в реологичните и коагулационните свойства на кръвта. Така че, при лека и умерена анемия, агрегационната способност на еритроцитите и силата на образуваните еритроцитни агрегати се увеличават, течливостта на кръвта се влошава. При тежка анемия броят на тромбоцитите и тяхната агрегационна активност намаляват, концентрацията на фибриноген намалява и времето за съсирване на кръвта се удължава. Дефицитът на коагулационни фактори се причинява както от загуба на кръв, така и от развиващия се синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация. Диагнозата се основава на типичната клинична картина, а ановулацията се потвърждава чрез функционални диагностични тестове. Диференциална диагноза се извършва с кръвни заболявания, придружени от повишено кървене (например с тромбоцитопенична пурпура), хормонално активен тумор на яйчниците, миомаи сарком на матката, рак на шийката на матката, прекъсната бременност при лица над 14-15 години. При нарушения на хемокоагулацията в анамнезата има индикации за кървене от носа и кървене след екстракция на зъби, кървене на венците, петехии, множество подкожни кръвоизливи; диагнозата се потвърждава от специално изследване на системата за коагулация на кръвта. Диференциалната диагноза на DMC в пубертета с хормонално активни тумори на яйчниците, миома, сарком на матката е от решаващо значение: ултразвуково изследване на матката и яйчниците, което позволява да се открие увеличение и промяна в техните ехоструктури и бимануално (ректално-абдоминално) изследване с празни черва и пикочен мехур. При рак на шийката на матката (много рядко в пубертета) е възможно отделяне, примесено с гной, в напреднали случаи с гнилостна миризма. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на шийката на матката с помощта на педиатричен вагинален спекулум или вагиноскоп със система за осветление. Диагнозата на прекъсната бременност се установява въз основа на косвени признаци на бременност (напълване на гърдите, потъмняване на зърната и ареолата, цианоза на вулвата), увеличаване на матката, откриване на съсиреци в изтичането на кръв, части от плода яйце. С голяма информативна стойност е ултразвуковото изследване на матката, при което се определя увеличаването на нейния размер и характерна ехоскопска картина на съдържанието на кухината. Лечение на ювенилен ДМКвключва два етапа: спиране на кървенето (хемостаза) и предотвратяване на повторна поява на кървене. Изборът на метод за хемостаза зависи от състоянието на пациента. В тежко състояниекогато има изразени симптоми на анемия и хиповолемия (бледност на кожата и лигавиците, хемоглобин в кръвта под 80 g / l, хематокрит под 25%) и кървенето продължава, е показана хирургична хемостаза - кюретаж на маточната лигавица, последван от хистологично изследване на изстъргването. За да се избегне нарушаване на целостта на химена, е необходимо да се използват детски вагинални огледала, преди операцията хименът трябва да се убоде с лидаза, разтворена в 0,25% разтвор на новокаин. Има и терапия, насочена към елиминиране на анемията и възстановяване на хемодинамиката: трансфузия на плазма, цяла кръв, реополиглюкин (8-10 ml / kg), интрамускулно инжектиране на 1% разтвор на АТФ 2 ml на ден в продължение на 10 дни, прилагане на витамини С и група B , желязосъдържащи препарати (перорално - ferkoven, ferroplex, conferon, hemostimulin, интрамускулно или интравенозно - ferrum Lek). Препоръчва се обилно пиене, пълноценна висококалорична храна. При условиеболен умереноили задоволителен когато симптомите на анемия и хиповолемия не са изразени (съдържание на хемоглобин в кръвта е над 80 g / l, хематокрит е над 25%), консервативната хемостаза се извършва с хормонални лекарства: последвани естроген-прогестинови препарати като орални контрацептиви или чисти естрогени. от прогестогени. Естроген-гестагенните препарати (не-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) се предписват по 4-5 таблетки на ден до спиране на кървенето, което обикновено се случва до края на първия ден. След това дозата се намалява с една таблетка на ден, довеждайки до 1 таблетка, след което лечението продължава 16-18 дни. Микрофоллин (етинилестрадиол) се използва при 0,05 mg перорално 4-6 пъти на ден, докато кървенето спре, след което дозата се намалява ежедневно, като се довежда до 0,05 mg на ден и тази доза се поддържа още 8-10 дни, след което гестагените (норколут, прогестерон) се предписват незабавно. Norkolut се предписва 5 mg на ден перорално в продължение на 10 дни. Прогестеронът се прилага интрамускулно в 1 ml 1% разтвор в продължение на 6 дни или 1 ml 2,5% разтвор през ден три пъти, прогестерон капронат - интрамускулно в 1 ml 12,5% разтвор два пъти с интервал от 2-3 дни. Подобно на менструация отделяне след прекратяване на приема на прогестогени е доста обилно; за намаляване на загубата на кръв, калциевият глюконат се използва перорално по 0,5 g 3-4 пъти на ден, котарнин хлорид перорално по 0,05 g 2-3 пъти на ден, ако е необходимо, утеротонични средства. В хода на консервативната хемостаза се провежда антианемична терапия: предписват се желязосъдържащи лекарства, витамини С и група В. Най-оптималното използване на естроген-гестагенни лекарства като орални контрацептиви. Тези лекарства се предписват през първите три менструални цикъла, по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден от началото на менструалноподобната реакция, след това за още три цикъла от 16-ия до 25-ия ден от цикъла. Прилага се и Norkolut - по 5 mg на ден от 16-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца. Момичета над 16 години с рецидивиращо ювенилно кървене могат да бъдат предписани кломифенови препарати (кломифен цитрат, клостилбегит) в доза от 25-50 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла в продължение на 3 месеца под контрола на базалната температура. Те също така използват акупунктура за стимулиране на овулацията, електрическа стимулация на шийката на матката според Давидов, интраназална електрофореза на витамин В1 или новокаин, вибрационен масаж на паравертебралните зони. От голямо значение са мерките, насочени към подобряване на тялото: саниране на огнища на инфекция (зъбен кариес, тонзилит и др.), Втвърдяване и физическо възпитание (игри на открито, гимнастика, ски, кънки, плуване), добро хранене с ограничаване на мазнините и сладки храни, витаминна терапия през пролетно-зимния период (aevit, витамини B 1 и C). Пациентите с ювенилен кръвоизлив трябва да бъдат под наблюдението на гинеколог. Прогнозата с подходяща терапия е благоприятна. Анемията може да има отрицателно въздействие върху развитието на тялото по време на пубертета. При липса на адекватно лечение дисфункция на яйчницитеможе да причини безплодие (ендокринен безплодие), значително повишава риска от развитие на аденокарцином на матката. Профилактиката на младежкото кървене включва втвърдяване от ранна възраст, физическо възпитание, добро хранене, разумно редуване на работа и почивка, предотвратяване на инфекциозни заболявания, особено тонзилит, навременна санация на огнищата на инфекцията.

Дисфункционално маточно кървене от репродуктивния период. Дисфункционално маточно кървене от репродуктивния периодпредставляват около 30% от всички гинекологични заболявания, възникващи на възраст 18-45 години. Причините за дисфункция на цикличната система хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбречни жлези, чийто краен резултат са ановулация и ановулация. кървене, може да има смущения в хормоналната хомеостаза след аборт, с ендокринни, инфекциозни заболявания, интоксикации, стрес, приемане на определени лекарства (например фенотиазинови производни). При дисфункционално маточно кървене от репродуктивния период, за разлика от ювенилното кървене в яйчника, по-често се наблюдава не атрезия, а персистирането на фоликулите с прекомерно производство на естрогени. В този случай не настъпва овулация, не се образува жълто тяло и секрецията на прогестерон е незначителна. Има състояние на дефицит на прогестерон на фона на абсолютен или по-често относителен хиперестрогенизъм. В резултат на увеличаване на продължителността и интензивността на неконтролираните естрогенни влияния се развиват хиперпластични промени в ендометриума; предимно жлезиста кистозна хиперплазия . Рязко нараства рискът от развитие на атипична аденоматозна хиперплазия и ендометриален аденокарцином. Кървенето възниква от некротични и инфарктни зони на хиперпластичен ендометриум, появата на които се дължи на нарушения на кръвообращението: вазодилатация, стаза, тромбоза. Интензивността на кървенето до голяма степен зависи от локалните промени в хемостазата. По време на кървене в ендометриума се увеличава фибринолитичната активност, образуването и съдържанието на простагландин F 2α, което причинява вазоспазъм, намалява, съдържанието на простагландин Е 2, което насърчава вазодилатацията, и простациклин, който предотвратява агрегацията на тромбоцитите, се увеличава. Клиничната картина се определя от степента на кръвозагубата и анемията; при продължително кървене се развива хиповолемия и настъпват промени в хемокоагулационната система. Диагнозата ДМК в репродуктивна възраст се поставя само след изключване на заболявания и патологични състояния, при които може да се наблюдава и маточно кървене: нарушена маточна бременност, задържане на части от плодното яйце в матката, плацентарен полип, миома на матката със субмукозна или междумускулно разположение на възела, полипи на ендометриума, вътрешна ендометриоза (аденомиоза), рак на ендометриума, извънматочна (тубарна) бременност (прогресираща или прекъсната от вида на тубарния аборт), поликистозни яйчници, увреждане на ендометриума от вътрематочни контрацептиви, когато са в неправилна позиция или поради образуване на рани от залежаване при продължително носене. Анамнезата е важна за определяне на причината за кървенето. По този начин наличието на ановулаторно безплодие, индикация за ювенилно кървене, трябва да се разглежда като косвено потвърждение на дисфункционалния характер на кървенето. Цикличният характер на кървенето е признак на кървене, което възниква при миома на матката, ендометриални полипи, аденомиоза. Аденомиозата се характеризира с интензивна болка по време на кървене, излъчваща се към сакрума, ректума, долната част на гърба. По време на прегледа могат да се получат диференциално диагностични данни. И така, хипертрихозата и затлъстяването са типични признаци на поликистозни яйчници. Основният етап на диагностика и диференциална диагноза е разделното кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. По вида на полученото изстъргване (обилно, полипоидно, ронливо) може косвено да се прецени естеството на патологичния процес в ендометриума. Хистологичното изследване позволява точно да се установи структурата на изстъргването. Като правило, при DMC, при жени в репродуктивна възраст се откриват хиперпластични процеси в ендометриума: жлезисто-кистична хиперплазия, аденоматоза, атипична хиперплазия. При повтарящ се DMC кюретажът се извършва под контрола на хистероскопия (за предпочитане в течна среда, тъй като измиването на маточната кухина подобрява видимостта и повишава информационното съдържание на метода). По време на хистероскопия е възможно да се идентифицират полипи и остатъци от маточната лигавица, миоматозни възли, ендометриоидни проходи, които не са били отстранени по време на кюретаж. Хистерографияпо-малко информативен, извършва се само с водоразтворими контрастни вещества 1-2 дни след кюретаж. При аденомиоза разклонените сенки, проникващи в дебелината на миометриума, са ясно видими на рентгеновата снимка. Ултразвукова процедурави позволява да оцените структурата на миометриума, да идентифицирате и определите размера на миоматозните възли и огнища на ендометриоза, да установите поликистозни промени в яйчниците (увеличаване на техния размер, удебеляване на капсулата, малки кистозни образувания с диаметър 8- 10 mm), открийте и изяснете позицията на вътрематочния контрацептив или негова част. Освен това ултразвукът е важен при диагностицирането на маточна и извънматочна бременност. Лечение включва хирургична хемостаза и предотвратяване на рецидиви на DMC. Извършва се отделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката (остъргването се изпраща за хистологично изследване). Опит за спиране на ДМК при жена в репродуктивна възраст чрез консервативни методи, вкл. с помощта на хормонални лекарства, трябва да се разглежда като лекарска грешка. При анемия, хиповолемия се провежда същата терапия, както при тези състояния при пациенти с ювенилно кървене. За предотвратяване на повторна поява на DMC се използват хормонални препарати, чийто състав и доза се избират в зависимост от резултатите от хистологичното изследване на изстъргването на маточната лигавица. В случай на жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума, естроген-прогестиновите препарати като орални контрацептиви (non-ovlon, bisekurin, ovidon и др.) се предписват по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден след кюретаж, след това от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл за 3-4 месеца; с рецидивираща хиперплазия - в рамките на 4-6 месеца. Можете също така да използвате чисти гестагени (норколут, прогестеронови препарати) или кломифен, последвано от назначаването на оксипрогестерон капронат. Norkolut се приема 5 mg перорално от 16-ия до 25-ия ден след остъргването, след това в същите дни на менструалния цикъл, курсът на лечение е 3-6 месеца. Оксипрогестерон капронат се прилага интрамускулно в 1 ml 12,5% разтвор на 14-ия, 17-ия и 21-ия ден след кюретаж, след това в същите дни на менструалния цикъл, курсът на лечение е 3-4 месеца. (с рецидивираща хиперплазия - 4-6 месеца). Кломифен (кломифен цитрат, клостилбегит) се предписва при 50-1000 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла, след това 2 ml 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат се прилага интрамускулно на 21-ия ден от цикъла. Курсът на лечение е 3 месеца. Препоръчва се лечението с това лекарство да започне след появата на менструален секрет, причинен от приема на естроген-прогестинови лекарства или гестагени след кюретаж. При рецидивираща жлезиста кистозна хиперплазия в края на курса на лечение се извършва контролно цитологично изследване на ендометриален аспират или контролен кюретаж на маточната лигавица, последвано от хистологично изследване. При аденоматоза или атипична хиперплазия на ендометриума е показано въвеждането на 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат, 4 ml интрамускулно, 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца, след това 2 пъти седмично, 2 ml в продължение на 3 месеца. След края на лечението се извършва контролен кюретаж на маточната лигавица и хистологично изследване на изстъргването. Противопоказания за хормонална терапия са тромбоемболия, жълтеница по време на предишни бременности, разширени вени на долните крайници и ректума, обостряне на хроничен холецистит, хепатит. Прогнозас подходящо лечение, обикновено доброкачествени. При 3-4% от жените, които не получават адекватна терапия, е възможна еволюцията на ендометриални хиперпластични процеси (аденоматоза, атипична хиперплазия) в аденокарцином. Повечето жени с DUB страдат от ановулаторно безплодие. Дефицитът на прогестерон е благоприятен фон за развитието на фиброкистозна мастопатия, маточни фиброиди, ендометриоза. Рискът от ендометриоза се увеличава драстично при многократно кюретаж на маточната лигавица. Предотвратяване DMC в репродуктивна възраст е подобна на превенцията на ювенилно кървене. Ефективните превантивни мерки включват също употребата на орални контрацептиви, които не само намаляват честотата на нежеланите бременности и следователно абортите, но и потискат пролиферативните процеси в ендометриума.

DMC в пременопауза. Дисфункционално маточно кървене по време на пременопауза (пременопауза) - при жени на възраст 45-55 години, те са най-честата гинекологична патология, тези кръвоизливи възникват поради свързани с възрастта промени във функционалното състояние на хипоталамичните структури, които регулират функцията на яйчниците. Стареенето на тези структури се изразява преди всичко в нарушаване на цикличното освобождаване на люлиберин и съответно лутропин и фолитропин. В резултат на това се нарушава функцията на яйчниците: периодът на растеж и узряване на фоликула се удължава, овулацията не настъпва, образува се персистенция или атрезия на фоликула, жълтото тяло или не се образува, или отделя недостатъчно количество прогестерон. Състоянието на дефицит на прогестерон възниква на фона на относителна хиперестрогения, което води до същите промени в ендометриума, както при DMC на репродуктивния период. Такива хиперпластични процеси като атипична хиперплазия, аденоматоза се срещат много по-често в пременопаузата, отколкото в репродуктивна възраст. Това се дължи не само на нарушения на хормоналната функция на яйчниците, но и на свързаната с възрастта имуносупресия, която увеличава риска от развитие на злокачествени новообразувания на ендометриума. Състоянието на пациентите, както и при DMC от други възрастови периоди, се определя от степента на хиповолемия и анемия. Но предвид високата честота на съпътстващи заболявания и метаболитни и ендокринни нарушения (хипертония, затлъстяване, хипергликемия), DMC при жени на възраст 45-55 години е по-тежка, отколкото в други възрастови периоди. Нарушения в системата за коагулация на кръвта, характерни за ювенилно кървене и DMC на репродуктивния период, не се срещат, тъй като има възрастова тенденция към хиперкоагулация в пременопаузата. Диагнозата на ДМК е трудна, т.к. в менопаузата се увеличава честотата на ендометриоза, фиброиди и аденокарцином на матката, ендометриални полипи, които са причина за маточно кървене, чийто ацикличен характер може да се дължи на свързана с възрастта ановулация. DMC в пременопаузалния период често се комбинира с ендометриоза на матката (в 20% от случаите), миома на матката (в 25% от случаите), ендометриални полипи (в 10% от случаите), 24% от жените с DMC имат и ендометриоза и маточни фиброиди. Сравнително рядка причина за DMC и рецидивиращи процеси в ендометриума могат да бъдат хормонално активни (гранулозни и тека клетъчни) тумори на яйчниците. За идентифициране на органична вътрематочна патология се извършва отделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. След това се извършва хистероскопия в течна среда, хистерография с водоразтворими контрастни вещества и ултразвуково изследване на матката и яйчниците. Ултразвуковото изследване на яйчниците разкрива увеличение на един от тях, което трябва да се разглежда като признак на хормонално активен тумор. Основната терапевтична мяркапредставлява разделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. Използването на консервативна хемостаза с хормонални лекарства преди кюретаж е груба лекарска грешка. В бъдеще тактиката на лечение на DMK се определя от наличието на съпътстваща гинекологична патология, заболявания на други органи и системи и възрастта на пациента. Абсолютна индикация за отстраняване на матката е комбинацията от DMC с рецидивираща аденоматозна или атипична ендометриална хиперплазия, нодуларна форма на ендометриоза (аденомиоза) на матката, субмукозна маточна миома. Относителна индикация за хирургично лечение е комбинацията от DMC с рецидивираща жлезиста кистозна ендометриална хиперплазия при жени със затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и клинично изразен захарен диабет, артериална хипертония. За предотвратяване рецидиви на DMC в пременопаузалния период след кюретаж се използват чисти гестагени, дозите зависят от характера на хиперпластичния процес в ендометриума и възрастта на пациентката. Трябва да се има предвид, че гестагените са противопоказани при тромбоемболизъм, инфаркт на миокарда или анамнеза за инсулт, тромбофлебит, разширени вени на долните крайници и ректума, хроничен хепатит и холецистит, холелитиаза, хроничен пиелонефрит. Относителни противопоказания за употребата им са тежко затлъстяване (наднормено телесно тегло с 50% или повече), хипертония (с кръвно налягане над 160/100 mm Hg), сърдечни заболявания, придружени от оток. Жени под 48-годишна възраст, ако се открие жлезиста кистозна хиперплазия при остъргване, се предписват интрамускулни инжекции на оксипрогестерон капронат, 1 или 2 ml 12,5% разтвор, на 14-ия, 17-ия и 21-ия ден след остъргването, след това на същите дни от менструалния цикъл в рамките на 4-6 месеца. Norkolut се използва и при 5 или 10 mg перорално от 16-ия до 25-ия ден включително след остъргването, а след това в същите дни на менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца. За жени над 48 години, за да се потисне менструацията, се предписва непрекъснато оксипрогестерон капронат, 2 ml 12,5% разтвор интрамускулно 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Ако се открие аденоматозна или атипична хиперплазия на ендометриума при остъргване и противопоказания за хирургично лечение (тежки соматични заболявания), оксипрогестерон капронат се използва непрекъснато, 4 ml 12,5% разтвор интрамускулно 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца, след това 2 мл от този разтвор 2-3 пъти седмично в продължение на 3 месеца. В края на 3-ия и 6-ия месец от лечението се извършва контролен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката с цялостно хистологично изследване на изстъргването. През последните години андрогенните лекарства за потискане на менструалната функция почти не се използват, тъй като причиняват симптоми на вирилизация и артериална хипертония. В допълнение, при наличие на жлезиста кистозна хиперплазия, аденоматоза или атипична хиперплазия на ендометриума, андрогените слабо потискат митотичната активност и патологичните митози в клетките на ендометриума и са в състояние да се метаболизират в естрогени в мастната тъкан и патологично променените ендометриални клетки. При хиперпластични процеси в ендометриума при жени в пременопауза с DMC успешно се използва криохирургия. Като хладилен агент се използва течен азот. В специално проектирани апарати с принудителна циркулация на азот охлаждането на криосондата достига -180-170°. Ендометриумът и подлежащите слоеве на миометриума се подлагат на криодеструкция до дълбочина 4 mm. След 2-3 месеца ендометриумът се заменя с белег. Няма противопоказания. По време на лечението, насочено към предотвратяване на рецидив на DMC, е необходимо да се предприемат мерки за отстраняване на метаболитни и ендокринни нарушения. Препоръчва се хранене с ограничаване на мазнините до 80 g на ден и замяна на 50% от животинските мазнини с растителни мазнини, въглехидрати до 200 g, течности до 1,5 литра, натриев хлорид до 4-6 g на ден с нормално съдържание на протеини. Храненето трябва да бъде най-малко 4 пъти на ден, което допринася за нормализирането на жлъчната секреция. Показани са хипохолестеролемични (полиспонин, цетамифен, мисклерон), хиполипопротеинемични (ленетол), липотропни (метионин, холин хлорид), витамини С, А, В6. Прогнозата при правилно лечение в много случаи е благоприятна. Съществува обаче висок риск от развитие на аденоматозни и атипични промени в ендометриума и аденокарцином от хиперпластичен ендометриум (честотата на тези процеси при DMC в пременопауза може да достигне 40%). Факторите, които повишават риска от преход от жлезиста кистозна хиперплазия към аденоматозна и атипична, както и към аденокарцином, са: затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и клинично изразен захарен диабет, артериална хипертония. Проучвания, проведени в много страни, показват, че жените, използващи орални контрацептиви, DMC по време на периода на пременопауза са много редки; следователно оралната контрацепция може да се разглежда като превенция на DMK.

II. Овулаторно дисфункционално маточно кървенесъставляват около 20% от всички DMC, срещат се при жени в репродуктивна възраст. Овулаторните DMC се делят на интерменструални и поради персистенцията на жълтото тяло.

Интерменструален DMC. Интерменструално дисфункционално маточно кървенесе наблюдават в средата на менструалния цикъл, в дните, съответстващи на овулацията, продължават 2-3 дни и никога не са интензивни. В тяхната патогенеза основна роля играе спадането на нивото на естроген в кръвта след овулаторния пик на хормоните. Диагнозата се поставя въз основа на появата на леко зацапване в дните на менструалния цикъл, съответстващо на спад на базалната температура или пик на естрогени и гонадотропини в кръвта. Диференциална диагноза се извършва с полипи на ендометриума и цервикалния канал, ендометриоза на шийката на матката, нейния канал и тялото на матката, ерозия и рак на шийката на матката. използване колпоскопия, което позволява да се идентифицират различни патологични процеси на шийката на матката; хистероскопия(веднага след спиране на изхвърлянето), което позволява да се открият ендометриални "ходове" и полипи в цервикалния канал и в маточната кухина; хистерография(извършва се на 5-7-ия ден от менструалния цикъл), с който можете да определите полипи на лигавицата на тялото на матката, ендометриоза на цервикалния канал и тялото на матката. Лечениеизвършва се само със значителни секрети, които смущават жената. За да се потисне овулацията, естроген-прогестиновите препарати като орални контрацептиви (non-ovlon, bisekurin, ovidon) се предписват по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на 3-4 месеца. Прогнозата е благоприятна. Превенцията не е разработена.

При лечението на дисфункционално маточно кървене се поставят 2 задачи:

спрете кървенето;
предотвратяване на рецидив.

При решаването на тези проблеми е невъзможно да се действа според стандарта, стереотипа. Подходът към лечението трябва да бъде чисто индивидуален, като се вземат предвид естеството на кървенето, възрастта на пациента, нейното здравословно състояние (степен на анемия, наличие на съпътстващи соматични заболявания).

Арсеналът от терапевтични мерки, които практическият лекар може да има, е доста разнообразен. Тя включва както хирургично, така и консервативно лечение. Хирургичните методи за спиране на кървенето включват кюретаж на маточната лигавица, вакуумна аспирация на ендометриума, криохирургия, лазерна фотокоагулация на лигавицата и накрая хистеректомия. Обхватът на консервативните методи на лечение също е много широк. Включва нехормонални (лекарства, предварително формирани физически фактори, различни видове рефлексотерапия) и хормонални методи на въздействие.

Бързо спиране на кървенето може да се постигне само изстъргване на лигавицата матка. В допълнение към терапевтичния ефект, тази манипулация, както беше отбелязано по-горе, има голяма диагностична стойност. Следователно дисфункционалното маточно кървене, което се появява за първи път при пациенти в репродуктивния и пременопаузалния период, трябва да бъде рационално спряно чрез прибягване до този метод. При рецидив на кървене се прибягва до кюретаж само ако няма ефект от консервативната терапия.

Ювенилното кървене изисква различен терапевтичен подход. Кюретажът на лигавицата на тялото на матката при момичета се извършва само по здравословни причини: при тежко кървене на фона на остра анемия на пациентите. При момичетата е препоръчително да се прибягва до кюретаж на ендометриума не само по здравословни причини. Раковото внимание диктува необходимостта от диагностичен и терапевтичен кюретаж на матката, ако кървенето, дори умерено, често се повтаря в продължение на 2 години или повече.

При жени в късен репродуктивен и пременопаузен период с персистиращо дисфункционално маточно кървене методът се използва успешно. криодеструкциялигавицата на тялото на матката. J. Lomano (1986) съобщава за успешното контролиране на кървенето при жени в репродуктивна възраст от фотокоагулацияендометриум с помощта на хелий-неонов лазер.

Хирургично отстраняване на маткатаза дисфункционално маточно кървене е рядко. L. G. Tumilovich (1987) смята, че относителна индикация за хирургично лечение е рецидивиращата жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума при жени със затлъстяване, диабет, хипертония, т.е. при пациенти с риск от рак на ендометриума. Жени с атипична хиперплазия на ендометриума в комбинация с миома или аденомиом на матката, както и с увеличаване на размера на яйчниците, което може да показва тяхната текаматоза, подлежат на безусловно хирургично лечение.

Можете да спрете кървенето по консервативен начин, като въздействате върху рефлексогенната зона на шийката на матката или задния форникс на влагалището. електрическа стимулацияТези области чрез сложен неврохуморален рефлекс водят до повишаване на невросекрецията на GnRH в хипофизиотропната зона на хипоталамуса, чийто краен резултат е секреторна трансформация на ендометриума и спиране на кървенето. Укрепването на ефекта от електрическата стимулация на шийката на матката се улеснява от физиотерапевтични процедури, които нормализират функцията на хипоталамо-хипофизната област: индиректна електрическа стимулация с импулсни нискочестотни токове, надлъжна индуктотермия на мозъка, галванична яка според Shcherbak, цервикофациална . Поцинковане Kellat.

Хемостазата може да се постигне чрез различни методи на рефлексотерапия, включително традиционна акупунктура или излагане на акупунктурни точки с хелиево-неоново лазерно лъчение.

Много популярен сред практикуващите хормонална хемостаза, може да се използва при пациенти от всички възрасти. Трябва обаче да се помни, че обхватът на употребата на хормонална терапия в юношеството трябва да бъде възможно най-ограничен, тъй като въвеждането на екзогенни полови стероиди може да доведе до спиране на функциите на собствените ендокринни жлези и центрове на хипоталамуса. Само при липса на ефект от нехормонални методи на лечение при момичета и момичета в пубертета е препоръчително да се използват синтетични комбинирани естроген-гестагенни препарати (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Тези лекарства бързо водят до секреторни трансформации на ендометриума и след това до развитие на така наречения феномен на регресия на жлезата, поради което отнемането на лекарството не е придружено от значителна загуба на кръв. За разлика от възрастните жени, те се предписват не повече от 3 таблетки от някое от посочените лекарства на ден за хемостаза. Кървенето спира за 1-2-3 дни. Докато кървенето спре, дозата на лекарството не се намалява и след това постепенно се намалява до 1 таблетка на ден. Продължителността на приема на хормони обикновено е 21 дни. Менструалното кървене се появява 2-4 дни след спиране на лекарството.

Бързата хемостаза може да се постигне чрез въвеждане на естрогенни лекарства: 0,5-1 ml 10% разтвор на синестрол или 5000-10 000 единици фоликулин се прилага интрамускулно на всеки 2 часа до спиране на кървенето, което обикновено се случва на първия ден от лечение поради пролиферация на ендометриума. В следващите дни постепенно (с не повече от една трета) намалете дневната доза на лекарството до 1 ml синестрол на 10 000 единици фоликулин, като го въведете първо в 2, след това в 1 доза. Естрогенните препарати се използват в продължение на 2-3 седмици, докато се постигне елиминиране на анемията, след което преминават към гестагени. Всеки ден в продължение на 6-8 дни се прилагат 1 ml 1% разтвор на прогестерон интрамускулно или през ден - 3-4 инжекции от 1 ml 2,5% разтвор на прогестерон или веднъж 1 ml 12,5% разтвор на 17а-хидроксипрогестерон капронат. 2-4 дни след последната инжекция с прогестерон или 8-10 дни след инжектирането на 17a-OPK се появява менструално кървене. Като гестагенно лекарство е удобно да се използват таблетки Norkolut (10 mg на ден), туринал (в същата доза) или ацетомепрегенол (0,5 mg на ден) в продължение на 8-10 дни.

При жени в репродуктивна възраст с благоприятни резултати от хистологично изследване на ендометриума, проведено преди 1-3 месеца, с повтарящо се кървене, може да има нужда от хормонална хемостаза, ако пациентът не е получил подходяща противорецидивна терапия. За тази цел могат да се използват синтетични естроген-прогестинови препарати (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar и др.). Хемостатичният ефект обикновено се проявява при високи дози от лекарството (6 или дори 8 таблетки на ден). Постепенно намалете дневната доза до 1 табл. продължават да получават общо до 21 дни. При избора на подобен метод на хемостаза не трябва да се забравят възможните противопоказания: заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, тромбофлебит, хипертония, захарен диабет, маточни фиброиди, жлезисто-кистична мастопатия.

Ако рецидивът на кървенето се появи на фона на висок естроген и продължителността му е кратка, тогава за хормонална хемостаза могат да се използват чисти гестагени: прилагане на 1 ml 1% разтвор на прогестерон интрамускулно в продължение на 6-8 дни. един % разтворът на прогестерон може да бъде заменен с 2,5% разтвор от него и да се инжектира през ден или да се използва лекарство с продължително действие - 12,5% разтвор на 17a-OPK веднъж в количество от 1-2 ml; 0,5 mg за 10 дни. При избора на такива методи за спиране на кървенето е необходимо да се изключи възможната анемия на пациента, тъй като при спиране на лекарството се появява значително изразено менструално кървене.

При потвърден хипоестрогенизъм, както и при персистиране на жълтото тяло, естрогените могат да се използват за спиране на кървенето, последвано от преминаване към прогестогени съгласно схемата, дадена за лечение на ювенилно кървене.

Ако пациентът след кюретаж на лигавицата на тялото на матката е получил адекватна терапия, тогава повторната поява на кървене изисква изясняване на диагнозата, а не хормонална хемостаза.

В предменопаузалния период не трябва да се използват естрогенни и комбинирани препарати. Препоръчва се да се използват чисти гестагени съгласно горните схеми или незабавно да се започне терапия в непрекъснат режим: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% разтвор) 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца.

Всеки метод за спиране на кървенето трябва да бъде изчерпателен и насочен към облекчаване на негативните емоции, физическо и психическо претоварване и премахване на инфекция и / или интоксикация и лечение на съпътстващи заболявания. Неразделна част от комплексното лечение е психотерапията, приемането на успокоителни, витамини (C, B1, Wb, B12, K, E, фолиева киселина), които намаляват матката. Не забравяйте да включите хемостимулиращи (хемостимулин, ferrum Lek, ferroplex) и хемостатични лекарства (дицинон, натриев етамзилат, викасол).

Спирането на кървенето завършва първия етап от лечението. Задачата на втория етап е да се предотврати повторно кървене. При жени под 48 години това се постига чрез нормализиране на менструалния цикъл, при по-възрастни пациенти - чрез потискане на менструалната функция.

Момичета по време на пубертета с умерено или повишено ниво на насищане на тялото с естроген. определени чрез тестове за функционална диагностика, се предписват гестагени (туринал или норколут 5-10 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла, ацетомепрегенол 0,5 mg в същите дни) за три цикъла с 3-месечна почивка и повторен курс от три цикъла. В същия режим можете да предписвате комбинирани естроген-гестагенни препарати. За момичета с ниски нива на естроген е препоръчително да се предписват полови хормони в цикличен режим. Например етинилестрадиол (микрофодлин) 0,05 mg от 3-ти до 15-ти ден от цикъла, след това чисти гестагени по предварително указаната схема. Паралелно с хормоналната терапия се препоръчва прием на витамини в цикъл (във фаза I - витамини B1 и B6, фолиева и глутаминова киселина, във фаза II - витамини C, E, A), десенсибилизиращи и хепатотропни лекарства.

При момичета и юноши хормоналната терапия не е основният метод за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи. Трябва да се предпочитат рефлексни методи на въздействие, например електрическа стимулация на лигавицата на задния вагинален форникс на 10, 11, 12, 14, 16, 18 дни от цикъла или различни акупунктурни методи.

При жени в репродуктивен период от живота може да се проведе хормонално лечение по схемите, предложени за момичета, страдащи от юношеско кървене. Като прогестогенен компонент някои автори предлагат да се предписват интрамускулно на 18-ия ден от цикъла 2 ml 12,5% разтвор на 17а-хидроксипрогестерон капронат. При жени с риск от рак на ендометриума това лекарство се прилага непрекъснато в продължение на 3 месеца в доза от 2 ml 2 пъти седмично, след което преминават към цикличен режим. Комбинираните естроген-гестагенни препарати могат да се използват като контрацепция. Е. М. Вихляева и др. (1987) предполагат, че пациентите от късния репродуктивен период от живота, които имат комбинация от ендометриални хиперпластични промени с фиброиди или вътрешна ендометриоза, предписват тестостерон (25 mg всеки на 7-ия, 14-ия и 21-ия ден от цикъла) и норколут (10 mg всеки от 16-ия до 25-ия ден от цикъла).

Възстановяване на менструалния цикъл.

След изключване (клинично, инструментално, хистологично) възпалително, анатомично (тумори на матката и яйчниците), онкологично естество на маточното кървене, тактиката за хормоналния генезис на DUB се определя от възрастта на пациента и патогенетичния механизъм на нарушението. .

В юношеска и репродуктивна възраст назначаването на хормонална терапия трябва да бъде предшествано от задължително определяне на нивото на пролактин в кръвния серум, както и (ако е показано) хормони на други ендокринни жлези на тялото. Хормоналните изследвания трябва да се извършват в специализирани центрове след 1-2 месеца. след прекратяване на предишна хормонална терапия. Вземането на кръв за пролактин се извършва при запазен цикъл 2-3 дни преди очакваната менструация или при ановулация на фона на забавянето им. Определянето на нивото на хормоните на други жлези с вътрешна секреция не е свързано с цикъла.

Лечението с действителните полови хормони се определя от нивото на естроген, произведен от яйчниците.

При недостатъчно ниво на естрогени: ендометриумът съответства на ранната фоликуларна фаза - препоръчително е да се използват орални контрацептиви с повишен естрогенен компонент (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) според схемата на контрацепция; ако ендометриумът съответства на средната фоликуларна фаза, се предписват само гестагени (прогестерон, 17-OPK, утерогестан, дуфастон, нор-колут) или орални контрацептиви.

При повишено ниво на естрогени (пролифериращ ендометриум, особено в комбинация с различна степен на хиперплазия), обичайното възстановяване на менструалния цикъл (гестагени, КОК, парлодел и др.) Е ефективно само в ранните етапи на процеса. Съвременният подход към лечението на хиперпластичните процеси на целевите органи на репродуктивната система (ендометриална хиперплазия, ендометриоза и аденомиоза, миома на матката, фиброматоза на гърдата) изисква задължителен етап на изключване на менструалната функция (ефектът на временната менопауза за обратната страна). развитие на хиперплазия) за период от 6-8 месеца. За тази цел в непрекъснат режим се използват гестагени (норколут, 17-ОПК, депо-провер), тестостеронови аналози (даназол) и люлиберин (золадекс). Непосредствено след етапа на потискане, на тези пациенти се показва патогенетично възстановяване на пълноценен менструален цикъл, за да се предотврати повторната поява на хиперпластичния процес.

При пациенти в репродуктивна възраст с безплодие, при липса на ефект от терапията с полови хормони, допълнително се използват стимуланти за овулация.

В менопаузалния период (перименопауза) естеството на хормоналната терапия се определя от продължителността на последната, нивото на производство на естроген от яйчниците и наличието на съпътстващи хиперпластични процеси.
В късна пременопауза и постменопауза лечението се провежда със специални средства за ХЗТ за менопаузални и постменопаузални разстройства (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

В допълнение към хормоналното лечение на дисфункционално маточно кървене, общо укрепване и антианемична терапия, имуномодулираща и витаминна терапия, седативни и невролептични лекарства, които нормализират връзката между кортикалните и подкоровите структури на мозъка, се използват физиотерапия (галванична яка на Шчербак). За да се намали ефекта на хормоналните лекарства върху чернодробната функция, се използват хепатопротектори (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Подходът за предотвратяване на дисфункционално маточно кървене при жени в пременопауза е двоен: до 48 години се възстановява менструалният цикъл, след 48 години е препоръчително да се потисне менструалната функция. При започване на регулиране на цикъла трябва да се помни, че на тази възраст е нежелателно да се приемат естрогени и комбинирани лекарства, а назначаването на чисти прогестогени във II фаза на цикъла е желателно да се провеждат по-дълги курсове - най-малко 6 месеца . Потискане на менструалната функция при жени на възраст под 50 години и при по-възрастни жени с тежка ендометриална хиперплазия е по-целесъобразно да се прилагат гестагени: 250 mg 17a-OPK 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

Обикновено се лекува с хормонална терапия, като орални контрацептиви.

Дисфункционалното маточно кървене (ДКК) е най-честият тип необичайно маточно кървене, наблюдавано най-често при жени над 45 години и при юноши (20% от случаите).

Приблизително 90% от тези кръвоизливи са ановулаторни; 10% - овулаторни.

Патофизиология на дисфункционалното маточно кървене

Жълтото тяло не се образува в ановулаторния цикъл. Следователно няма нормално циклично освобождаване на прогестерон и ендометриумът е подложен само на естрогенна стимулация. Без излагане на прогестерон, ендометриумът продължава да пролиферира, като в крайна сметка надхвърля собственото си кръвоснабдяване; в бъдеще не се отхвърля напълно, което води до нередовно, а понякога и обилно, продължително кървене. Когато този необичаен процес се повтаря много пъти, ендометриумът може да стане хиперпластичен, понякога с атипични или ракови промени в клетките.

При овулаторна DMC секрецията на прогестерон се удължава; нередовното отхвърляне на ендометриума вероятно се дължи на факта, че нивото на естроген остава ниско, близо до прага (както при менструалното кървене). При жени със затлъстяване DUB може да възникне при високи нива на естроген, което води до епизоди на аменорея, прекъсвани от епизоди на продължително кървене.

Усложнения. Ако причината за DMK е хронична ановулация, може да възникне и безплодие.

Причини за дисфункционално маточно кървене

Ановулаторна DUB може да възникне поради всяко заболяване или състояние, което причинява ановулация. Ановулацията най-често е следствие от синдром на поликистозни яйчници или идиопатична (понякога се наблюдава при нормални нива на хунадотропини). Понякога причината за ановулация е хипотиреоидизъм. В перименопаузата DUB може да бъде първият ранен признак на яйчникова недостатъчност; фоликулите все още узряват, но въпреки повишаващите се нива на фоликулостимулиращия хормон (FSH), не произвеждат достатъчно естроген, за да задействат механизма на овулация. Приблизително 20% от жените с ендометриоза развиват ановулаторна DMC поради неизвестни причини.

Овулаторна DMC може да се наблюдава при синдром на поликистозни яйчници (поради удължаване на секрецията на прогестерон) или при ендометриоза, която не пречи на процеса на овулация. Други причини са късата фоликуларна фаза и дисфункцията на лутеалната фаза (поради неадекватна прогестеронова стимулация на ендометриума). Бързият спад на нивата на естроген преди овулацията може да бъде причина за оскъдно зацапване.

Симптоми и признаци на дисфункционално маточно кървене

В сравнение с типичната менструация, необичайно кървене:

се случва по-често
характеризира се с по-голяма загуба на кръв по време на менструация (менорагия или хиперменорея);
появява се често и нередовно между менструациите (метрорагия);
характеризиращ се с по-голяма загуба на кръв както по време на менструация, така и с често и нередовно междуменструално кървене (менометрорагия).

Овулаторният DUB има тенденция да води до обилно кървене при редовни менструални цикли. Жената може да има други симптоми на овулация, като чувствителност на гърдите, болка в средата на цикъла в долната част на корема ("средна" болка), промени в базалната телесна температура след овулация и понякога дисменорея. Ановулаторните DMC се появяват в непредвидими моменти и са непредсказуеми и не са придружени от промени в базалната телесна температура.

Диагностика на дисфункционално маточно кървене

Изключване на други потенциални причини. Пълна кръвна картина, тест за бременност, хормонални нива (тиреоиден стимулиращ хормон (TSH), пролактин). Обикновено се извършва трансвагинален ултразвук и ендометриална биопсия.

Жената трябва да бъде прегледана, ако количеството и продължителността на кървенето не съответстват на нормалната менструация. ДМК - диагноза на изключване; трябва да се изключат всички други състояния, които могат да причинят такова кървене. Бременността трябва да се изключи дори при юноши и жени в перименопауза. Трябва да се имат предвид нарушения на кръвосъсирването, особено при юноши, които са анемични или кървят, изискващи хоспитализация. При продължително и обилно кървене при редовни менструални цикли (възможна е овулаторна DMC) трябва да се предположи наличието на структурни аномалии.

Лабораторно изследване. Обикновено има няколко проучвания:

тест на урина или кръв за бременност,
общ кръвен анализ,
нива на TSH, пролактин и прогестерон.

Всички жени в репродуктивна възраст трябва да си направят тест за бременност. Правете рутинно пълна кръвна картина. Нивата на хемоглобина обаче може да са нормални при жени, които кървят силно, или тежка анемия при жени, които кървят редовно. При жени с хронично обилно кървене се изследва нивото на феритин в кръвта, което отразява наличието на запаси от желязо в кръвта.

Обикновено нивото на тироид-стимулиращия хормон и пролактина се определя дори в случаите на липса на галакторея, т.к. заболяване на щитовидната жлеза и хиперпролактинемия са чести причини за необичайно кървене. За да определят дали кървенето е овулаторно или ановулаторно, някои клиницисти изследват кръвните нива на прогестерон по време на лутеалната фаза на цикъла. Ниво >3 ng/mL >9,75 nmol/L предполага, че е настъпила овулация.

Други изследвания се провеждат в зависимост от дадената история и общ преглед и включват следното:

коагулограма при жени с рискови фактори за заболявания на системата за кръвосъсирване, склонност към синини или кръвоизливи;
при съмнение за чернодробно заболяване, чернодробни тестове;
нива на тестостерон и дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) при съмнение за синдром на поликистозни яйчници;
нива на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и естрадиол в случай на съмнение за преждевременна яйчникова недостатъчност;
цитологично изследване на цервикалния епител (Papanicolaou [Pap] тест), ако резултатите от предишното изследване са остарели;
тестове за Neisseria gonorrhea и chlamydia при съмнение за възпаление на вътрешните полови органи или цервицит.

Ако резултатите от всички клинични изследвания са нормални, се поставя диагноза DUB.

Допълнителен преглед. Трансвагинален ултразвук се прави, ако е налице някое от следните:

възраст >35 години;
рискови фактори за рак на ендометриума (затлъстяване, диабет, хипертония, синдром на поликистозни яйчници, хронична еугонадална ановулация, хирзугизъм и други състояния, свързани с продължителна некоригирана естрогенна експозиция, небалансиран прогестерон);
кървене, което не спира с емпирична хормонална терапия;
тазовите органи не могат да бъдат адекватно изследвани чрез вагинален преглед;
клинични признаци, предполагащи заболяване на яйчниците или матката.

Тези критерии присъстват при почти всички жени с DUB.

Трансвагиналният ултразвук може да открие структурни аномалии, включително полипи, маточни фиброиди, други образувания, рак на ендометриума и всяко локализирано удебеляване на ендометриума. Ако се установи локално удебеляване, може да са необходими допълнителни изследвания, за да се изясни естеството на по-малката вътрематочна патология (малки ендометриални полипи, субмукозни фиброиди). Сонохистерографията (ултразвук след инжектиране на физиологичен разтвор в маточната кухина) помага при откриването на такива промени; използва се, за да се определи дали е необходима по-инвазивна хистероскопия и да се определи план за по-нататъшна резекция на вътрематочните маси.

Ендометриалната биопсия изследва само около 25% от ендометриума, но чувствителността на този метод при откриване на клетъчна патология е приблизително 97%. Този тест обикновено се препоръчва за изключване на ендометриална хиперплазия и рак при жени, които имат някое от следните:

възраст >35 години и един или повече рискови фактори за рак на ендометриума (виж по-горе);
възраст<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
кървене с постоянен, нередовен и обилен характер;
нередовна менструация, което показва ановулаторно кървене;
дебелина на ендометриума >4 mm, петна или неравномерно удебеляване при трансвагинален ултразвук;
двусмислени ултразвукови данни.

Целевата биопсия (с хистероскопия) може да се извърши с директно изследване на маточната кухина и визуално определяне на областта на патологично променената тъкан. Повечето проби от ендометриална биопсия показват пролиферативен или десинхронизиран ендометриум, което потвърждава ановулацията като секреторна трансформация не се открива.

Лечение на дисфункционално маточно кървене

Спрете кървенето, обикновено с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), транексамова киселина или хормонална терапия.
При жени с ендометриална хиперплазия, профилактика на рак на ендометриума.

кървене. Нехормоналните лечения носят по-малък риск от странични ефекти от хормоналните лечения и могат да се използват непрекъснато, докато кървенето продължава. Най-често тези методи се използват при силно редовно кървене (менорагия).

Възможностите за лечение включват:

НСПВС, които намаляват кървенето с 25-35% и премахват дисменореята поради намаляване на производството на простагландин;
транексамова киселина, която инхибира плазминогенния активатор и намалява менструалната кръвозагуба с 40-60%.

Хормоналната терапия (напр. орални контрацептиви) често се използва като първа линия лечение при жени в перименопауза. Това лечение работи по следния начин:

инхибира растежа на ендометриума;
възстановява предвидимостта на естеството на кървенето;
намалява менструалното кървене.

Хормоналното лечение обикновено продължава до спиране на кървенето в продължение на няколко месеца.

Оралните контрацептиви (ОК) са най-често използваните лекарства. ОК, когато се приемат циклично или непрекъснато, могат да спрат дисфункционалното кървене. Има някои доказателства, че тези лекарства:

намаляване на менструалната кръвозагуба с 40-50%;
намаляване на чувствителността на млечните жлези и дисменорея;
намаляване на риска от рак на яйчниците и ендометриума.

Могат да се използват както комбинирани препарати, съдържащи естрогени и прогестини, така и препарати, съдържащи само прогестини. Рискът от използване на ОК зависи от вида на ОК и факторите на пациента.

Прогестините или прогестеронът могат да се използват самостоятелно, ако естрогените са противопоказани (напр. при пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори или предишна венозна тромбоза), ако пациентът е отказал да приема естроген и ако комбинираните контрацептиви (ОК) са се провалили след 3 месеца употреба. Кървенето, дължащо се на отнемане на лекарството, е по-предвидимо при циклична прогестинова терапия за 21 дни на месец, отколкото при комбинирани ОК. Можете да използвате естествен прогестерон в цикличен режим, особено ако не се изключва възможността за бременност. Въпреки това, той може да причини сънливост и не намалява загубата на кръв толкова, колкото лечението с прогестин. Ако пациентка получава циклично лечение с прогестерон или прогестини и желае да избегне бременност, трябва да се използва контрацепция.

Контрацептивните методи включват:

вътрематочен контрацептив (ВМС), който освобождава левоноргестрел; е ефективен при 97% от пациентите в рамките на 6 месеца, като осигурява контрацепция и елиминира дисменореята;
депо инжекции на медроксипрогестерон ацетат, които причиняват аменорея и осигуряват контрацепция, но могат да причинят нередовно кървене и временно намаляване на костната плътност.

Други лечения, които понякога се използват за DUB, включват:

даназол - намалява загубата на менструална кръв (поради атрофия на ендометриума), но има много андрогенни странични ефекти, които могат да бъдат намалени при използване на ниски дози от лекарството или неговата трансвагинална употреба. За постигане на ефект даназолът трябва да се приема непрекъснато, обикновено в продължение на 3 месеца. Даназол се използва, като правило, когато други методи на лечение са противопоказани;
аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Тези лекарства потискат производството на хормони от яйчниците, което води до аменорея. Те се използват за свиване на фиброиди или ендометриум преди операция. Въпреки това, техните хипоестрогенни странични ефекти ограничават употребата им;
desmopressin се използва като последна мярка при лечението на DUB при пациенти с нарушения на кръвосъсирването. Лекарството бързо повишава нивото на фактора на von Willebrand и фактор VIII за около 6 часа.

Ако пациентката иска да забременее и кървенето не е толкова силно, може да се опита индукция на овулация с кломифен.

Хистероскопията с диагностичен кюретаж може да бъде както диагностична и терапевтична процедура, така и метод на избор при профузно ановулаторно кървене или в случай на неефективна хормонална терапия. Структурните причини за кървене, като полипи или маточни фиброиди, могат да бъдат идентифицирани и отстранени по време на хистероскопия. Тази операция може да спре кървенето, но при някои пациенти причинява аменорея поради белези на ендометриума (синдром на Asherman).

Ендометриалната аблация (лазерна, ролкова, резектоскопия, термична или криогенна) може да бъде ефективна за спиране на кървенето при 60-80% от пациентите. Аблацията е по-малко инвазивна операция от хистеректомията и възстановителният период след нея е по-кратък. Аблацията може да се повтори, ако кървенето се възобнови след първата първоначално ефективна операция. Ако това лечение не успее да спре кървенето или ако кървенето се повтори, аденомиозата може да е причината и следователно не е DUB.

Хистеректомия чрез лапаротомия или вагинален достъп може да се препоръча при пациенти, които отказват хормонална терапия или които имат симптоматична анемия или намалено качество на живот поради персистиращо нередовно кървене.

Рядко са необходими спешни мерки, само при много силно кървене. Хемодинамиката на пациента се стабилизира чрез интравенозно приложение на кристалоидни разтвори, кръвни продукти и, ако е необходимо, други мерки. При продължително кървене в маточната кухина за тампонада се вкарва балон с уринарен катетър, който се разширява с въвеждането на 30-60 ml вода. След като пациентът се стабилизира, се прилага хормонална терапия за спиране на кървенето. Много рядко могат да се използват интравенозни конюгирани естрогени при пациенти с много тежко ановулаторно кървене. Това лечение спира кървенето при около 70% от пациентите, но увеличава риска от тромбоза. Веднага след това на пациентите се предписват комбинирани ОК, които могат да се приемат няколко месеца до спиране на кървенето.

ендометриална хиперплазия. При жени в постменопауза атипичната аденоматозна ендометриална хиперплазия обикновено се лекува с хистеректомия. При жени в пременопауза това заболяване може да се лекува с единична дневна перорална доза медроксипрогестерон ацетат. Ако не се установи хиперплазия при повторна биопсия на ендометриума, жената може да получи циклично лечение с медроксипрогестерон ацетат или, ако се желае бременност, да се подложи на индукция на овулация с кломифен. Ако биопсията разкрие персистиране или прогресиране на атипична хиперплазия, е необходима хистеректомия.

Доброкачествената кистозна или аденоматозна хиперплазия обикновено може да се лекува с циклична терапия с високи дози прогестерон (напр. медроксипрогестерон ацетат). Втора биопсия се извършва след 3 месеца.