Предна спинална артерия. Кръвоснабдяване на гръбначния мозък

Осигурява се от анастомотична верига от клонове на няколко (обикновено 4–8) предни и по-малки (обикновено 15–20) задни радикуларни (радикуломедуларни) клонове на вертебралната артерия, които достигат до веществото на гръбначния мозък и образуват един преден и два задни артериални тракта. Те кръвоснабдяват гръбначния мозък, корените, гръбначните възли и менингите.

Има два вида кръвоснабдяване на гръбначния мозък - основно и свободно. При основния тип има малък брой радикуларни артерии (3-5 предни и 6-8 задни), с разхлабени такива артерии има повече (6-12 предни, 22 или повече задни).

По дължината на гръбначния мозък могат да се разграничат два артериални басейна. Горният басейн на гръбначно-подключичните артерии (a. vertebralis, a. cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) включва a. spinalis anterior и a. spinalis posterior, доставящ C1-C4 сегменти и 3-7 радикуларни артерии за захранване на всички останали цервикални и два до три горни гръдни сегмента. Долният аортен басейн (aa. intercostales posterior, aa. lumbales, rr. sacrales laterales a. iliolumbalis) - радикуларни клонове за захранване на всички гръдни, като се започне от Th4, лумбални и сакрални сегменти. Радикуларните артерии се разделят в гръбначния канал на предни и задни и придружават съответните коренчета на гръбначния мозък. Всяка такава артерия, приближавайки се до повърхността на гръбначния мозък, се разделя дихотомно на възходящи и низходящи клонове, които анастомозират с подобни клонове на горната и долната радикуларна артерия, образувайки предната в предната средна фисура на гръбначния мозък и в задната странични жлебове - две задни спинални артерии. По този начин гръбначните артерии не са непрекъснати съдове и кръвният поток в тях може да има противоположни посоки с образуването на гранични зони на кръвоснабдяване по дължината на гръбначния мозък (нива C4, Th4, Th9-L1). При основния тип кръвоснабдяване, предната гръбначна артерия в зоната на долния басейн се образува от клонове на една (20%) или две радикуларни артерии: предната радикуларна (a. radicularis anterior, Adamkevich) и долната (Desproges) -Gotteron артерия) или горната допълнителна радикуларна артерия. Предната радикуларна артерия навлиза в гръбначния канал с един от гръбначните корени от Th5 до L5 (обикновено Th11-Th12), обикновено отляво, долната допълнителна - от L5 или S1; горна допълнителна - от Th3 до Th6.

По диаметъра на гръбначния мозък се разграничават три зони на кръвоснабдяване. Първият от тях обхваща предните рога, предната сива комисура, основата на задните рога, съседните области на предните и страничните въжета (централна зона) и се осигурява от набраздените комиссурални клонове на предната спинална артерия.

От капилярната мрежа на гръбначния мозък кръвта се оттича през радиално разположени вени във венозните плексуси на пиа матер. Оттам той навлиза през криволичещите надлъжни колекторни вени (предни и задни гръбначни вени) и образуваните от тях предни и задни радикуларни вени (от 12 до 43) във вътрешните вертебрални венозни плексуси, разположени в епидуралното пространство. След това през междупрешленните вени кръвта се влива във външните венозни гръбначни плексуси и по-нататък в гръбначните, междуребрените, лумбосакралните, несдвоените, горната и долната вена кава. Частично кръвта от вътрешните гръбначни венозни плексуси се оттича през foramen magnum в синусите в основата на черепа.

Началото на изучаването на кръвоснабдяването на гръбначния мозък датира от 1664 г., когато английският лекар и анатом Т. Уилис посочи съществуването на предната гръбначна артерия.

Според дължината се разграничават три артериални басейна на гръбначния мозък - цервико-торакален, торакален и долен (лумбално-торакален):

n Цервико-торакалния басейн захранва мозъка на ниво C1-D3. В този случай васкуларизацията на най-горните части на гръбначния мозък (на ниво С1-С3) се осъществява от една предна и две задни спинални артерии, които се разклоняват от вертебралната артерия в черепната кухина. В останалата част на гръбначния мозък кръвоснабдяването идва от системата на сегментните радикуломедуларни артерии. В средните, долните цервикални и горните гръдни нива радикуломедуларните артерии са клонове на екстракраниалните гръбначни и цервикалните артерии.

n В гръдния басейн има следната схема за образуване на радикуломедуларните артерии. Интеркосталните артерии се отклоняват от аортата, отделяйки гръбните клони, които от своя страна са разделени на мускулно-кожни и гръбначни клонове. Гръбначният клон навлиза в гръбначния канал през междупрешленния отвор, където се разделя на предна и задна радикуломедуларна артерия. Предните радикуломедуларни артерии се сливат и образуват една предна спинална артерия. Задните образуват двете задни спинални артерии.

n В лумбално-торакалната област дорзалните клони се отклоняват от лумбалните артерии, латералните сакрални артерии и илиачно-лумбалните артерии.

Така предната и задната лумбална артерия са съвкупност от крайни клонове на радикуломедуларните артерии. В същото време по хода на кръвния поток има зони с противоположен кръвен поток (в местата на разклоняване и кръстовище).

Има зони на критично кръвообращение, където са възможни спинални исхемични инсулти. Това са съединителните зони на съдовите басейни - CIV, DIV, DXI-LI.

В допълнение към гръбначния мозък, радикуломедуларните артерии кръвоснабдяват мембраните на гръбначния мозък, гръбначните корени и гръбначните ганглии.

Броят на радикуломедуларните артерии варира от 6 до 28. В същото време има по-малко предни радикуломедуларни артерии от задните. Най-често има 3 артерии в цервикалната част, 2-3 в горната и средната гръдна и 1-3 в долната гръдна и лумбална.

Различават се следните основни радикуломедуларни артерии:

1. Артерия на цервикалното удебеляване.

2. Голяма предна радикуломедуларна артерия на Адамкевич. Навлиза в гръбначния канал на ниво DVIII-DXII.

3. Долна радикуломедуларна артерия на Desproges-Gutteron (налична при 15% от хората). Включено на ниво LV-SI.

4. Горна допълнителна радикуломедуларна артерия на ниво DII-DIV. Среща се при основния тип кръвоснабдяване.

Според диаметъра се разграничават три артериални басейна на кръвоснабдяване на гръбначния мозък:

1. Централната зона включва предните рога, периепендималното желатиново вещество, страничния рог, основата на задния рог, колоните на Кларк, дълбоките участъци на предните и страничните колони на гръбначния мозък и вентралната част на задната шнурове. Тази зона е 4/5 от целия диаметър на гръбначния мозък. Тук кръвоснабдяването идва от предните гръбначни артерии поради набраздените потопени артерии. Има по две от всяка страна.

2. Задната артериална зона включва задните колони, върховете на задните рога и задните участъци на страничните колони. Тук кръвоснабдяването идва от задните гръбначни артерии.

3. Периферна артериална зона. Кръвоснабдяването тук се осъществява от системата от къси и дълги циркумфлексни артерии на перимедуларната васкулатура.

Венозната система на гръбначния мозък има централен и периферен отдел. Периферната система събира венозна кръв от периферните части на сивото и главно периферното бяло вещество на гръбначния мозък. Влива се във венозната система на пиалната мрежа, която образува задните гръбначни или задните гръбначни вени. Централната предна зона събира кръв от предната комисура, медиалната и централната част на предния рог и предния фуникулус. Задната централна венозна система включва задните връзки и задните рога. Венозната кръв се влива в набраздените вени и след това в предната спинална вена, разположена в предната фисура на гръбначния мозък. От пиалната венозна мрежа кръвта тече през предните и задните радикуларни вени. Радикуларните вени се сливат в общ ствол и се вливат във вътрешния гръбначен плексус или междупрешленната вена. От тези образувания венозната кръв се влива в системата на горната и долната празна вена.

Кръвоснабдяването на гръбначния мозък, неговите мембрани и корени се осъществява от множество съдове, простиращи се на нивото на шията от гръбначните, щитовидните и субклавиалните артерии, на нивото на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния мозък - от клонове на аортата (интеркостални и лумбални артерии). Повече от 60 сдвоени сегментни радикуларни артерии, образувани в близост до междупрешленните отвори, имат малък диаметър (150-200 микрона) и кръвоснабдяват само корените и мембраните, съседни на тях. В кръвоснабдяването на самия гръбначен мозък участват 5-9 несдвоени артерии с голям калибър (400-800 микрона), които навлизат в гръбначния канал на различни нива или през левия, или през десния междупрешленен отвор. Тези артерии се наричат радикуломедуларен или ствол, съдове на гръбначния мозък. Големите радикуломедуларни артерии са с променлив брой и се срещат в шийния отдел на гръбначния мозък от 2 до 5, в гръдния - от 1 до 4 и в лумбалния - от 1 до 2.

След като навлязат в субдуралното пространство, тези артерии, които достигат до гръбначния мозък, се разделят на два крайни клона - преден и заден.

Водещо функционално значение имат предните клонове на радикуломедуларните артерии. Преминавайки към вентралната повърхност на гръбначния мозък до нивото на предната гръбначна фисура, всеки от тези клонове се разделя на възходящи и низходящи клонове, образувайки ствол, а по-често система от съдове, т.нар. предна спинална артерия.Тази артерия осигурява кръвоснабдяването на предните 2/3 от диаметъра на гръбначния мозък поради набраздени артерии, чиято зона на разпространение е централната зона на гръбначния мозък. Всяка половина от него е снабдена с независима артерия. Има няколко набраздени артерии на сегмент от гръбначния мозък. Съдовете на интрамедуларната мрежа обикновено са функционално терминални. Периферната област на гръбначния мозък се осигурява от друг клон на предната гръбначна артерия - обиколни- и неговите клонове. За разлика от набраздените артерии, те имат богата мрежа от анастомози с едноименни съдове.

Задните, обикновено по-многобройни (средно 14) и по-малки в диаметър клонове на радикуломедуларните артерии образуват система задна спинална артерия, неговите къси клони захранват задната (дорзалната) трета на гръбначния мозък.

Предната спинална артерия се простира каудално само до няколко цервикални сегмента. По-долу не представлява единичен съд, а верига от анастомози на няколко големи радикуломедуларни артерии. Неслучайно кръвотокът в предната спинална артерия се осъществява в различни посоки: в шийните и горните гръдни отдели на гръбначния мозък отгоре надолу, в средните и долните гръдни - отдолу нагоре, в лумбална и сакрална - надолу и нагоре.

Анатомично се различават вертикалният и хоризонталният артериален басейн на гръбначния мозък.

Във вертикалната равнина се разграничават 3 съдови басейна на гръбначния мозък:

1. Горна (цервико-дорзална), захранваща гръбначния мозък в зоната на сегменти C 1 - Th 3.

2. Средни или междинни - сегменти Th 4 - Th 8.

3. Долен или лумбален - под сегмента Th 9.

Шийното задебеляване е функционален център на горните крайници и има автономна васкуларизация. В кръвоснабдяването на цервико-торакалния гръбначен мозък участват не само вертебралните артерии, но и тилната артерия (клон на външната каротидна артерия), както и дълбоките и възходящите цервикални артерии (клонове на субклавиалната артерия). Следователно, горният съдов басейн има най-добрите условия за колатерална циркулация.

Колатералите на ниво среден басейн са значително по-бедни и кръвоснабдяването на Th 4 - Th 8 сегментите е значително по-лошо. Този регион е изключително уязвим и е селективно място на исхемично увреждане. Средната торакална област на гръбначния мозък е преходна зона между две удебеления, представляващи истинските функционални центрове на гръбначния мозък. Слабото й артериално кръвоснабдяване съответства на недиференцираните функции.

Лумбалното удебеляване на гръбначния мозък и неговия сакрален отдел понякога се кръвоснабдяват само от една голяма (до 2 mm в диаметър) артерия на Адамкевич, която най-често навлиза в гръбначния канал между 1-ви и 2-ри лумбални прешлени. В някои случаи (от 4 до 25%) допълнителната артерия на Desproges-Gotteron, която влиза в канала между IV и V лумбални прешлени, участва в кръвоснабдяването на конуса на гръбначния мозък.

Следователно условията на кръвоснабдяване на различните части на гръбначния мозък не са еднакви. Шийният и лумбалният отдел са по-добре кръвоснабдени от гръдния. Колатералите са по-изразени по страничните и задните повърхности на гръбначния мозък. Кръвоснабдяването е най-неблагоприятно на кръстовището на съдовите басейни.

Вътре в гръбначния мозък (в напречната равнина) могат да се разграничат 3 относително дискретни (отделени) области на кръвоснабдяване:

1. Зона, захранвана от централните артерии - клонове на предната спинална артерия. Заема от 2/3 до 4/5 от диаметъра на гръбначния мозък, включително по-голямата част от сивото вещество (предните рога, основата на задните рога, желатиновата субстанция, страничните рога, колоните на Кларк) и бялото вещество (предните връзки, дълбоки участъци на страничните и вентралните участъци на задните въжета).

2. Зона, доставяна от артерията на задната бразда - клон на задната спинална артерия. Включва външните части на задните рога и задните въжета. В същото време снопът на Гол е по-добре кръвоснабден от снопа на Бурдах - поради анастомозни клонове от противоположната задна спинална артерия.

3. Зона, захранвана от маргиналните артерии, излизащи от перимедуларната корона. Последният се образува от малки артерии, които са колатерали на предната и задната гръбначни артерии. Той осигурява кръвоснабдяване на повърхностните части на бялото вещество на гръбначния мозък, както и колатерална връзка между екстра- и интрамедуларната васкулатура, т.е. съдовете на пиа матер и централните и периферните артерии на гръбначния мозък. .

Повечето огнища на омекотяване в гръбначния мозък почти винаги са локализирани в централния басейн и като правило се наблюдават в граничните зони, т.е. дълбоко в бялото вещество. Централният басейн, който се захранва от един източник, е по-уязвим от зоните, които се захранват едновременно от централните и периферните артерии.

Венозно изтичане

Вените, влизащи във венозния плексус на гръбначния мозък, са свързани помежду си в субарахноидалното пространство с радикуларните артерии. Изтичането от радикуларните вени се осъществява в епидуралния венозен плексус, който комуникира с долната празна вена чрез паравертебралния венозен плексус.

Вени на гръбначния мозък. Радикуларни, предни и задни гръбначни вени (Suh Alexander, 1939)

Разграничете предни и задни изходни системи. Централният и предният изходен тракт излизат главно от сивата комисура, предните рога и пирамидалните снопове. Периферните и задните пътища започват от задния рог, задните и страничните стълбове.

Разпределението на венозните басейни не съответства на разпределението на артериалните. Вените на вентралната повърхност източват кръв от една област, която заема предната трета от диаметъра на гръбначния мозък, от останалата част от кръвта навлиза във вените на дорзалната повърхност. Така задният венозен басейн е по-значим от задния артериален и обратно, предният венозен басейн е по-малък по обем от артериалния.

Вените на повърхността на гръбначния мозък са обединени от значителна анастомотична мрежа. Лигирането на една или повече радикуларни вени, дори големи, не причинява нараняване или увреждане на гръбначния стълб.

Интравертебрален епидурален венозен плексусима повърхност приблизително 20 пъти по-голяма от разклоненията на съответните артерии. Това е път без клапа, простиращ се от основата на мозъка до таза; кръвта може да циркулира във всички посоки. Сплитовете са изградени по такъв начин, че когато един съд се затвори, кръвта веднага изтича по друг път без отклонения в обема и налягането. Налягането на гръбначно-мозъчната течност във физиологичните граници по време на дишане, сърдечни контракции, кашлица и др. е придружено от различна степен на изпълване на венозните плексуси. Увеличаването на вътрешното венозно налягане по време на компресия на югуларните вени или вените на коремната кухина, с тена на долната празна вена се определя от увеличаване на обема на епидуралния венозен плексус, повишаване на налягането на цереброспиналната течност.

Съединителната тъкан около епидуралния плексус предпазва от разширени вени.

Компресията на долната празна вена през коремната стена се използва при спинална вътрекостна венография, за да се получи по-добра визуализация на венозния плексус на прешлените.

Въпреки че в клиниката често е необходимо да се установи някаква зависимост на кръвообращението на гръбначния мозък от общото артериално налягане и състоянието на сърдечно-съдовата система, сегашното ниво на изследователска работа ни позволява да предположим авторегулация на гръбначния кръвен поток.

Така цялата централна нервна система, за разлика от други органи, има защитна артериална хемодинамика.

Не е установено за гръбначния мозък минимални стойности на кръвното налягане, под които възникват нарушения на кръвообращението (за мозъка това са цифри от 60 до 70 mm Hg (J. Espagno, 1952). Изглежда, че налягане от 40 до 50 mm Hg не може да бъде при човек без появата на гръбначна исхемия нарушения или увреждания (C. R. Stephen et coll., 1956)

Доставянето на основни хранителни вещества до меките тъкани на гръбначния стълб се осигурява от кръвоносната система. Всяко нарушение води до влошаване на предаването на нервните импулси, развитие на патологични промени, хернии, нарушени двигателни и рефлексни функции.

Кръвоснабдяването на гръбначния мозък се осигурява от две големи артерии, както и допълнителни системи и медиатори, които подпомагат извличането на хранителни вещества.

Как е кръвообращението на мозъка на гърба

1. Предни и задни спинални артерии.
2. алкохол.
3. Пахионни гранулации.
4. Невротрансмитери.

гръбначни артерии

Тъй като вътрешният плексус на гръбначния стълб е разположен по дължината на целия гръбначен стълб и е в контакт с твърдата обвивка на мозъка, анатомично се осигуряват най-благоприятни условия за хранене на меките тъкани.

Гранулации от ликьор и пахион

Гръбначният мозък е окачен, заобиколен от цереброспинална течност (CSF). Течността не само служи като ударопоглъщащ и защитен слой, който предотвратява механични повреди, но също така улеснява транспортирането на хранителни вещества от кръвта към меките тъкани на мозъка.

Цереброспиналната течност е в постоянно движение. Кръвообращението започва от хороидните плексуси на вентрикулите на мозъка. Ликворът се изпраща в субарахноидалното пространство. Окончателното изтичане на течност във венозните синуси се осъществява с помощта на гранулиране на арахноидната мембрана.

невротрансмитери

Нарушенията на кръвообращението в гръбначния мозък често се свързват с броя и активността на невросекреторните медиатори в една клетка на нервните влакна.

Общият принцип на кръвоснабдяването на гръбначния мозък е свързан с постоянната циркулация на кръвта и цереброспиналната течност. Всяко нарушение води до сериозни неизправности в тялото.

Причини за нарушения на гръбначното кръвообращение

Според кода на ICD 10 е обичайно да се разграничават три основни катализатора за нарушения:

Независимо от причината за нарушенията, преходните и хроничните нарушения на гръбначното кръвообращение изискват своевременно и квалифицирано лечение.

Лечение на нарушения на кръвообращението на гръбначния мозък

Когато диагностицирате, вземете предвид:

Според резултатите от изследването на пациента се предписва курс на лекарствена терапия. При остри признаци на недостатъчност ще се наложи операция.

С изключително внимание се предписват лекарства, които подобряват кръвообращението. Наличието на вътрешно кървене е абсолютно противопоказание за приемане на лекарства от този тип.

Острото нарушение на спиналното кръвообращение може да бъде причинено от много фактори: разкъсване на аневризма, тромботична плака, травма, която провокира стесняване на гръбначния лумен. Задачата на лекуващия персонал е точно да диагностицира причината за патологичните промени, както и да предпише своевременно и квалифицирано лечение.

Гръбначният мозък получава кръв главно от два източника: от несдвоения предна спинална артерия и двойка задни спинални артерии(фиг. 16-8). Сдвоените задни спинални артерии имат богата колатерална мрежа и захранват бялото и сивото вещество на задната част на гръбначния мозък. Задните спинални артерии произлизат от артериите на кръга на Уилис и имат многобройни колатерали с субклавиалните, междуребрените, лумбалните и сакралните артерии.

Ориз. 16-4.Гръбначен мозък

Rns. 16-5.Прешлен, гръбначен мозък с менинги, гръбначни нерви: напречен разрез. (От: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Възпроизведено с модификации, с разрешение.)

Поради богатата колатерална мрежа, ако артериалният сегмент е увреден, исхемията на гръбначния мозък в басейна на задната спинална артерия е малко вероятна. Различна ситуация в басейна на несдвоената предна гръбначна артерия, която доставя вентралната част на гръбначния мозък, се образува в резултат на сливането на два клона на гръбначната артерия и има множество колатерали със сегментни и радикуларни клонове на шийката на матката. , гръдни (интеркостални артерии) и лумбосакрални (фиг. 16-9). Задни странични гръбначни артерии -клоновете на вертебралната артерия, преминаващи надолу, доставят кръв на горните гръдни сегменти. Нечифтен сегментен клон на аортата (Артерия на Адамкевич или голяма радикуларна артерия)осигурява почти цялото кръвоснабдяване в долните гръдни и лумбални сегменти. Увреждането на тази артерия води до риск от исхемия на цялата долна половина на гръбначния мозък.Артерията на Адамкевич преминава през междупрешленния отвор, най-често отляво,

Физиология

Физиологичните ефекти на централната блокада се дължат на прекъсване на аферентните и еферентните импулси към вегетативните и соматични структури. Соматичните структури получават чувствителна (сензорна) и двигателна (моторна) инервация, докато висцералните структури получават автономна.

Ориз. 16-6.Схема на взаимното разположение на телата на прешлените, сегментите, гръбначния мозък и корените на гръбначните нерви, излизащи от тях. (От: Waxman S.G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Възпроизведено с модификации, с разрешение.)

Ориз. 16-7.Регионални различия в структурата на гръбначния мозък

Соматична блокада

Предотвратяването на болката и релаксацията на скелетната мускулатура са най-важните цели на централната блокада. След лумбална пункция в субарахноидалното пространство се инжектира локален анестетик с подходяща продължителност на действие (избран в зависимост от продължителността на операцията). Анестетикът се смесва с цереброспиналната течност и действа върху гръбначния мозък. Разпространението на анестетика по дългата ос на гръбначния мозък зависи от редица фактори, включително гравитация, налягане на цереброспиналната течност, позицията на пациента, температурата на разтвора и др. Локалният анестетик се смесва с цереброспиналната течност, дифундира и прониква в субстанцията на централната нервна система. Блокадата изисква анестетикът да проникне през клетъчната мембрана и да блокира натриевите канали на аксоплазмата. Този процес се случва само при определена минимална прагова концентрация на локален анестетик (Km, от английски, минимална концентрация - минимална концентрация). Но нервните влакна не са хомогенни. Съществуват структурни различия между влакната, които осигуряват двигателна, сензорна и симпатикова инервация.

Има три вида влакна, обозначени като A, B и C. Тип A има подгрупи α, β, γ и δ . Функциите на влакната в зависимост от вида и подгрупата са дадени в табл. 16-1. Нервният корен се състои от влакна от различни видове, така че началото на анестезията няма да бъде мигновено. С други думи, минималната концентрация на локален анестетик (Km), необходима за прекъсване на нервен импулс, варира в зависимост от вида на влакното (глава 14). Например малките и миелинизирани влакна се блокират по-лесно от големите и немиелинизирани. Сега е ясно защо А γ-и B влакната са по-лесни за блокиране от големите Aα и немиелинизираните c влакна. Тъй като има дифузия и разреждане на локалния анестетик, може да не настъпи пълна блокада на най-устойчивите влакна. В резултат на това границата на симпатиковата блокада (която се оценява по температурната чувствителност) може да бъде с два сегмента по-висока от границата на сензорната блокада (болкова и тактилна чувствителност), която от своя страна е с два сегмента по-висока от границата на моторната блокада.Извикват се сегменти, в които се получава блокада на едни и не се получава блокиране на други зона на диференциална блокада.При оценката на анестезията е важно да се има предвид каква блокада е постигната: температурна (симпатикова), болкова (сензорна, чувствителна) или моторна (моторна), тъй като максималната тежест на всяка от тях не е еднаква при различните сегменти.

Различните степени на блокада на соматичните влакна могат да създадат клинични проблеми. Усещането за силен натиск или значителни двигателни въздействия се предава чрез С-влакна, които трудно се блокират. По същия начин границата на двигателната блокада може да бъде много по-ниска от сензорната. В резултат на това пациентът запазва способността да се движи в оперирания крайник, което може да попречи на работата на хирурга. В допълнение, особено тревожните пациенти могат да възприемат тактилно

Ориз. 16-8.Артериално кръвоснабдяване на гръбначния мозък

усещания от допир като болезнени. Седирането и добрият психологически контакт с тревожни пациенти могат да предотвратят нежеланото възприемане на проприоцептивното приемане като болка.

Висцерална блокада

Повечето от висцералните ефекти на централната блокада се дължат на прекъсване на автономната инервация на различни органи.

Тираж

Прекъсването на симпатиковите импулси причинява хемодинамични промени в сърдечно-съдовата система, чиято тежест е правопропорционална на степента на медицинска симпатектомия. Симпатичният ствол е свързан с тора-коабдоминалната област на гръбначния мозък. Влакната, които инервират гладките мускули на артериите и вените, се отклоняват от гръбначния мозък на нивото на сегментите T V -L I. При медицинска симпатектомия с локален анестетик артериалният тонус се запазва предимно (поради действието на локални медиатори), докато венозният тонус е значително намален. Тоталната медицинска симпатектомия води до увеличаване на капацитета на съдовото легло, последвано от намаляване на венозното връщане и артериална хипотония.Хемодинамичните промени с частична симпатектомия (блокада до ниво T VIII) обикновено се компенсират от вазоконстрикция, медиирана от симпатикови влакна над нивото на блокада. При хората със светла кожа вазоконстрикцията може да се види с просто око. Симпатичните влакна, които преминават като част от гръдните сърдечни нерви (T 1 -T 4), носят импулси, които ускоряват сърдечните контракции. При висока централна блокада тоничната активност на блуждаещия нерв става дисбалансирана, което причинява брадикардия. Спускането на главата на тялото и вливането на течност предизвикват увеличаване на преднатоварването, венозното връщане се увеличава и сърдечният дебит се нормализира. Холиноблокерите премахват брадикардията.

Тежестта на артериалната хипотония определя избора на терапевтични мерки. Най-чувствителните целеви органи са сърцето и мозъкът. Умереното намаляване на доставянето на кислород към сърцето се компенсира от намаляване на работата на миокарда и консумацията на кислород. Значително се намалява следнатоварването, намалява се и работата на сърцето, свързана с преодоляването на общото периферно съдово съпротивление. При значително и нетретирано намаляване на преднатоварването, тези компенсаторни реакции са несъстоятелни. Авторегулацията на мозъчното кръвообращение е механизъм, чрез който мозъкът е в голяма степен защитен от артериална хипотония.

При здрави хора церебралният кръвоток остава непроменен, докато средното артериално налягане падне под 60 mm Hg. Изкуство. (гл. 25).

Лечението и профилактиката на артериалната хипотония са органично свързани с разбирането на механизмите на нейното развитие. Непосредствено преди извършване на блокадата и след това, по време на анестезия, се извършва инфузия на течност.

Ориз. 16-9.Сегментен характер на кръвоснабдяването на гръбначния мозък (A, B)

ТАБЛИЦА 16-1. Класификация на нервните влакна

Инфузията на кристалоиди в доза 10-20 ml/kg частично компенсира отлагането на кръв във вените, причинено от медикаментозна симпатектомия.

Лечението включва редица мерки. Спускането на главата (или повдигането на крака) потенцира действието на инфузионните разтвори, което допринася за бързо увеличаване на предварителното натоварване. При тежка брадикардия се използват антихолинергици. Ако тези мерки са неефективни или има противопоказания за масивни инфузии, тогава се използват адреномиметици с пряко или косвено действие. Адреномиметиците с директно действие (например фенилефрин) възстановяват венозния тонус, причиняват артериоларна вазоконстрикция и увеличават предварителното натоварване. Теоретичният недостатък на адреномиметиците с директно действие е увеличаването на следнатоварването, което води до увеличаване на работата на миокарда. Адреномиметиците с индиректно действие (например ефедрин) повишават контрактилитета на миокарда (централен ефект) и предизвикват вазоконстрикция (периферен ефект). Периферният ефект на индиректните агонисти не може да се реализира, когато ендогенните катехоламини са изчерпани (например по време на продължително лечение с резерпин). При дълбока артериална хипотония въвеждането на адреналин ви позволява да възстановите коронарната перфузия и да предотвратите спиране на сърцето поради миокардна исхемия.

Дъх

Прекъсвайки импулсите по двигателните нерви на тялото, централната блокада засяга дишането. Интеркосталните мускули осигуряват едновременно вдишване и издишване, а мускулите на предната коремна стена осигуряват принудително издишване. Блокадата ще наруши функцията на междуребрените мускули на нивото на съответните сегменти, а функцията на коремните мускули ще пострада във всички случаи (с възможно изключение на особено ниска блокада). Функцията на диафрагмата не е засегната, тъй като предаването на нервния импулс по диафрагмалния нерв рядко се прекъсва дори при високи блокове в цервикалната област. Това съпротивление не се дължи на факта, че локалният анестетичен разтвор не може да достигне до сегментите на гръбначния мозък, от които се отклоняват корените на диафрагмалния нерв (C 3 -C 5), а поради недостатъчна концентрация на анестетика. Дори при пълна спинална анестезия, концентрацията на анестетика е значително по-ниска от тази, при която е възможна блокада на влакна тип Aα във френичния нерв или блокада на дихателния център в мозъчния ствол. Апнеята, свързана с висока централна блокада, е преходна, продължава много по-малко, отколкото упойката продължава да действа, и най-вероятно се дължи на исхемия на мозъчния ствол поради хипотония.

Дори при висока блокада на нивото на гръдните сегменти, газовият състав на артериалната кръв не се различава от нормата. Дихателният обем, минутният обем и максималният инспираторен обем обикновено зависят от функцията на диафрагмата. Функционалният остатъчен капацитет и форсираният експираторен обем намаляват пропорционално на намаляването на активността на коремните и междуребрените мускули. При здрави хора не се наблюдават нарушения на вентилацията, което не може да се каже за пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, които трябва да използват спомагателни мускули за активно издишване. Загубата на тонус на мускулите на ректуса на корема затруднява фиксирането на гръдния кош, а загубата на тонус на междуребрените мускули предотвратява активното издишване, следователно при хронична обструктивна белодробна болест централната блокада може да доведе до намаляване на вентилацията. Ранните признаци на такова намаление включват субективно усещане за липса на въздух и повишена диспнея. Тези явления могат бързо да прогресират до усещане за задушаване и появата на паника, въпреки че оксигенацията и вентилацията се поддържат на първоначалното ниво. В крайна сметка хиперкапнията може да се превърне в остра хипоксия дори при кислородна терапия. Пациенти с тежки рестриктивни белодробни заболявания или остър бронхоспазъм, при които спомагателните мускули участват в акта на вдишване, също са изложени на риск поради намаляване на тонуса на междуребрените и коремните мускули.

Регионалната анестезия е показана при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания (няма нужда от манипулации в дихателните пътища, няма нужда от механична вентилация, няма повишаване на съотношението вентилация-перфузия) - но само при условие, че горната граница на двигателната блокада е достигната не се простира над нивото на сегмента T VII. В случаите, когато е необходимо по-високо ниво на блокада (операции на горните коремни органи), изолираната регионална анестезия не е метод на избор при съпътстващи белодробни заболявания.

В непосредствения период след операции на органите на гръдната кухина и горния етаж на коремната кухина, регионалната анестезия (която се извършва само ако е технически възможна сензорна блокада без блокада на двигателя) предотвратява болката и свързаното с нея рефлекторно повърхностно дишане. В същото време са възможни продуктивна кашлица и дълбоко дишане, което ви позволява да евакуирате секрета от дихателните пътища и да предотвратите появата на ателектаза.