акушерски перитонит. Гинекологичен перитонит, клиника и лечение

Всяка хирургична интервенция на коремните органи може да бъде усложнена от развитието на перитонит.

Перитонеумът е серозна обвивка, която има сложна анатомична структура с богато развита мрежа от кръвоносни и лимфни съдове и нервни окончания. Има висока устойчивост на инфекции. Защитната функция на перитонеума се проявява чрез неговите фагоцитни свойства. Оментумът, срастванията и образуването на фибрин ограничават разпространението на възпалителния процес. Шипове започват да се образуват 10 минути след излагане на увреждащия агент. Плътните сраствания се появяват след 6-12 часа, но обширността на повърхността на перитонеума допринася за разпространението на възпалителни процеси. Непромененият перитонеум е гладък и лъскав, има смукателни свойства и може да отделя ексудат. Реактивността на перитонеума намалява, ако в коремната кухина навлезе кръв, околоплодна течност, изпражнения, съдържание на тумори и др.

В зависимост от степента на засягане на перитонеума в възпалителния процес, има локален или ограничен и неограничен (дифузен или дифузен) перитонит; в зависимост от естеството на ексудата в коремната кухина - серозен, хеморагичен и гноен (фибринозен) перитонит.

При гинекологични пациенти перитонеумът често се включва в патологичния процес с възпаление на маточните придатъци.

Пелвиоперитонит . Пелвиоперитонитът е локален ограничен процес. Клиничната картина се характеризира с висока телесна температура, втрисане, болка в долната част на корема. Симптомите на перитонеално дразнене и мускулна защита са положителни в долната част на корема. Общото състояние на пациентите често е тежко. Отбелязват се летаргия, тахикардия, чревна пареза. На този етап е показана консервативна терапия: антибиотици, възстановително, десенсибилизиращо лечение, корекция на електролитни и киселинно-алкални нарушения. При наличие на пелвиоперитонит, причинен от абсцеси в малкия таз, е показана операция.

Често локалният ограничен перитонит в началото на своето развитие е трудно да се разграничи от дифузния перитонит. Такива пациенти се нуждаят буквално от ежечасно наблюдение и многократни кръвни изследвания. Увеличаването на симптомите на заболяването показва разпространението на процеса.

Гноен перитонит. При дифузен гноен перитонит промените са много по-изразени на места, които са най-близо до огнището на инфекцията. В началото на дифузния перитонит се появява хиперемия на перитонеума, след което чревните бримки се слепват. Изливът първоначално е серозен, след това става гноен. В ексудата има много протеин, което води до хипопротеинемия.

Гнойният перитонит е най-опасното усложнение, което е основната причина за смърт при хирургични пациенти.

Перитонитът е придружен от редица тежки нарушения в тялото. Всички видове метаболизъм страдат: протеинов, водно-електролитен, въглехидратен, мастен. Рязко се увеличава ензимната активност (по-специално ензими като киселинни и алкални фосфатази), нарушава се обменът на биогенни амини, което допринася за нарушаване на микроциркулацията и развитието на тъканна хипоксия. Реологичните свойства на кръвта се променят, развива се DIC. В организма се намалява съдържанието на незаменими аминокиселини, намаляват всички показатели на неспецифичния имунитет. Съдържанието на кръвни протеини намалява. Появяват се ацидоза, хипокалиемия, хипохлоремия, хипокалцемия. Има тежки нарушения на черния дроб и бъбреците. При формирането на адаптивни и патологични реакции при перитонит, реакцията на ендокринната система е от голямо значение.

Инфекцията на коремната кухина се причинява от патогенни и опортюнистични аеробни и анаеробни микроби. Понастоящем общите хирурзи отдават голямо значение на не-спорообразуващата неклостридиална инфекция, която причинява особено тежко протичане на заболяването и трудно се лекува с антибактериални средства.

Тези промени са обяснени тежко клинично протичане дифузен перитонит. Общото състояние на пациента е тежко. Отбелязват се бледност на кожата, цианоза на лигавиците и понякога студена пот. Чертите на лицето са изострени. Пациентът се оплаква от болка в целия корем. Пулсът е учестен, над 100 удара в минута (в редки случаи се отбелязва брадикардия). Кръвното налягане е нормално или ниско. Телесната температура е висока, може да има студени тръпки. Дишането се учести. Предната коремна стена не участва в акта на дишане. При вдишване междуребрените пространства потъват. Развива се дихателна недостатъчност, свързана с тежки метаболитни нарушения и високо положение на диафрагмата.

Езикът е сух, с бръчки. Жаждата и сухотата в устата се дължат на хиперосмоларитет (излишък на соли). Съдържанието на натрий в кръвта е повишено. Пациентите са обезпокоени от хълцане, гадене, повръщане. Изразено разширение и пареза на стомаха. Ако повърнатото стане с цвят на утайка от кафе, това показва значително нарушение на кръвообращението в стената на стомаха.

Коремът е подут, болезнен при палпация. Има изразена защита на коремната стена и симптоми на перитонеално дразнене. Подуването се причинява първо от пареза, а след това от чревна парализа. Няма изпражнения, газовете не се отделят сами. Перкусия разкрива свободна течност в наклонените части на корема. Перисталтичните шумове на червата не се чуват или се определя бавна перисталтика.

Ултразвукът разкрива свободна течност. В коремната кухина по време на рентгеново изследване се определят чашките на Kloiber. В кръвта - неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво. ESR се увеличава, количеството на хемоглобина намалява. Ректалното изследване разкрива надвисване и болезненост на предната стена на ректума.

Понастоящем диагноза перитонит често трудно поради изтрития атипичен ход на заболяването. Това се дължи както на намалената реактивност на организма, така и на масовото използване на антибиотици. Типична картина на перитонит, описана в класическите ръководства по хирургия (корем с форма на дъска, силна болка, лице на Хипократ и др.), В момента практически не се среща при гинекологични пациенти.

При възрастните хора клиничната картина на дифузен перитонит също се характеризира с изтрит курс. Болките не са изразени, телесната температура е нормална или субфебрилна, но общото състояние е тежко (тахикардия, лепкава пот, цианоза, сух език и др.).

Често диагнозата следоперативен перитонит представлява значителни затруднения, тъй като редица симптоми (болка, напрежение на коремната стена, чревна пареза, тахикардия) могат да бъдат свързани с операцията. Внимателното наблюдение на пациента, увеличаването на тежестта на симптомите ви позволяват да установите диагноза. Провеждането на сесии на хипербарна оксигенация при липса на възпаление на перитонеума, като правило, облекчава чревната пареза. Това може да служи като диференциално диагностичен знак. Липсата на ефект от хипербарната кислородна терапия показва наличието на перитонит. Най-често симптомите му се появяват на 3-4-ия ден след операцията. При неусложнен постоперативен период на 2-3-ия ден състоянието на пациента обикновено се подобрява. Ако, напротив, по това време има признаци на влошаване, тогава трябва да се мисли за усложнения, по-специално за перитонит. При съмнение за перитонит е желателно да се консултирате с общ хирург, с когото да изработите тактика на лечение.

Хирургично лечение на перитонит. Преди операцията, ако е необходимо, трябва да се извърши стомашна промивка. Ендотрахеална анестезия с контролирано дишане и въвеждане на мускулни релаксанти.

Преди да продължите с операцията, е необходимо да се извърши подготовка, която включва инфузионна терапия, интравенозно приложение на натриев бикарбонат, глюкозо-калиева смес, витамини, сърдечни гликозиди, разтвор на Рингер. Обемът на трансфузираната течност зависи от тежестта на състоянието на пациента, но трябва да бъде 1-1,5 литра. Инфузионната терапия е необходима за корекция на метаболитни нарушения. Показано е и въвеждането на хормони на надбъбречната кора и антибиотици.

Предната коремна стена се отваря с надлъжен среден разрез. Перитонеумът е тъп, едематозен. Кръвоносните съдове на париеталния перитонеум и серозната обвивка на червата са разширени, има петехиални кръвоизливи. При гноен перитонит има фибринозни наслагвания, особено изразени в зоната близо до източника на инфекция. Оментумът е възпалително променен, задебелен.

Коремната кухина се освобождава от излив, източникът на перитонит се отстранява. Необходимо е да се вземе излив от коремната кухина за определяне на микрофлората. Коремната кухина се промива с 6-8 литра топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на фурацилин 1:5000.

При дифузен гноен перитонит е показана перитонеална диализа, тъй като натрупването на продукти от тъканно разпадане и ексудат, съдържащ токсини, продължава в коремната кухина след операцията. Перитонеалната диализа насърчава отстраняването на токсините и създава благоприятни условия за действие на антибиотиците, прилагани в коремната кухина. Иригаторите от PVC или флуоропласт се въвеждат чрез пункция на предната коремна стена в двете хипохондрални области: две в дясното и лявото поддиафрагмално пространство, третата - в посока на мезентериума на дебелото черво. Иригаторите могат да бъдат поставени по три от всяка страна на шева. Винилхлоридни или силиконови дренажи с диаметър до 1 cm се отстраняват от тазовата кухина чрез пробиване на коремната стена над предния горен илиачен шип. Тръбите са фиксирани към предната коремна стена.

Извършва се и задна колпотомия, а при липса на матка дренажът се отстранява през влагалището.

Към диализния разтвор се добавят антибиотици (разтвор на Рингер, съдържащ до 200 mg/l калий). В началото на диализата чрез иригатори се инжектират 300 ml 0,25% разтвор на новокаин и след това диализна течност. На ден са необходими 15-20 литра диализат.

Диализата се извършва първо по непрекъснат метод, а след това по фракционен метод, т.е. разтворът се инжектира на интервали от 3-4 ч. Пациентът се препоръчва да промени позицията си за най-добро изтичане на течност.

Диализата е придружена от дефицит на отстранената течност (500-800 ml на 3-4 литра течност), което води до повишаване на вътреабдоминалното налягане и нарушения на кръвообращението. Поради дразнене на перитонеалните рецептори може да се увеличи ексудацията в коремната кухина и болката в корема. Освен това тялото губи микроелементи и органични съединения.

Съществуват и други схеми за диализа с по-малко количество приложена течност. Например, измиване на коремната кухина в продължение на 3-5 дни с разтвор със следния състав: 3 g канамицин, 2400 ml разтвор на Ringer-Locke и 600 ml 0,25% разтвор на новокаин на ден.

В момента някои водещи клиники в страната не използват перитонеална диализа, те измиват отворената коремна кухина ежедневно или всеки ден с голямо количество дезинфекционен разтвор под анестезия. В този случай коремната кухина не се зашива плътно, а само лигатури се завързват върху плочите, които се развързват по време на измиване. Методът дава обнадеждаващ ефект при тежки форми на перитонит.

Гинекологичният перитонит в медицината се нарича локално (ограничено) възпаление на тазовия перитонеум, което е придружено от отравяне на кръвта. Перитонитът винаги е изключително сериозно състояние, така че патологията трябва да се лекува спешно.

Прогнозата на лечението зависи от навременното лечение.

По-често перитонитът в гинекологията се развива поради разкъсване на абсцесната мембрана или гнойна киста в малкия таз, което води до изпускане на съдържание в коремната кухина. Така възпалението обхваща всички органи на малкия таз. Друга често срещана причина за перитонит е увреждането на перитонеума по време на гинекологични операции, раждане или аборт.

Лечение на перитонит - цели и методи на лечение

Тъй като симптомите на остър перитонит са изразени, лекарят може да постави диагноза почти веднага. От тестовете ще трябва да преминете експресен кръвен тест и да се подложите на ултразвуково сканиране. Лечението протича на два етапа - операция и антибиотици.

Гинеколозите на МЦ Диана отговориха на основните въпроси относно лечението на гинекологичния перитонит.

Винаги ли е необходима операция за лечение на перитонит в гинекологията?

да Перитонитът се елиминира само хирургически. Но ако процесът се открие в началния етап, когато възпалението засяга малка част от перитонеума, могат да се използват минимално инвазивни методи на лечение. Интервенцията се състои в извършване на пробиви през задния форникс на влагалището: лекарят изпомпва гной и кръв от възпалената област със спринцовка и след това инжектира антибиотици и антисептици в коремната кухина.

В какви случаи е необходима спешна операция за перитонит? И как става?

Необходима е спешна операция при нагнояване на вътрешни органи и обвивки и разкъсване на абсцеси, съмнение за възпаление и подуване на матката и смърт на тъкани.

Операцията представлява спешно отваряне на коремната кухина. Лекарят премахва гнойния фокус, изпомпва гнойта, дезинфекцира увредените участъци и временно поставя дренажни тръби, през които се оттичат остатъците от гнойната течност.

Мога ли да имам деца след операция на гинекологичен перитонит?

Ако операцията е успешна, раждаемостта не е нарушена. В тежки случаи, когато лекарят открие значителни промени, като тумори в матката или яйчниците, може да са необходими екстремни мерки - пълно отстраняване на матката и придатъците. Такива операции спасяват живота на пациента, но изключват появата на бременност. За щастие тези мерки рядко се използват при перитонит.

Какви лекарства се предписват за лечение на гинекологичен перитонит?

След спешна операция лекарят предписва комплексно лечение, насочено към отстраняване на причината за перитонит и лечение на последствията от заболяването. Следоперативното възстановяване включва задължителното използване на няколко вида лекарства наведнъж:

антибиотици- изборът зависи от вида на причинителя на перитонита;
Детоксикационна терапия - капкомери на физиологични и протеинови разтвори, възстановяващи водно-солевия баланс в организма;
Болкоуспокояващи - облекчаване на следоперативна болка;
Антиалергични лекарства ;
Витамини и имуностимуланти .

Спазването на препоръките на хирурга в следоперативния период е ключът към бързото и пълно възстановяване. Нарушаването на правилата води до повторен възпалителен процес, с който ще бъде трудно да се справим. Повторният перитонит може дори да завърши със смъртта на пациента.

Висококвалифицирани гинеколози ще осигурят своевременна помощ на пациенти, които са изправени пред опасен гинекологичен перитонит. Клиниката е оборудвана с иновативно оборудване, а персоналът има опит в работата с пациенти с диагноза гинекологичен перитонит от всякаква тежест.

Пелвиоперитонит (пелвиоперитонит) - възпаление на тазовия перитонеум.

Перитонеумът (перитонеум) е серозна мембрана, покриваща вътрешната повърхност на коремната стена и покриваща органите, разположени в коремната кухина. Серозната обвивка на перитонеума има способността да абсорбира голямо количество течности и екскрецията се извършва едновременно с абсорбцията. Както екскрецията, така и абсорбцията се извършват чрез осмоза, дифузия, филтрация и т.н. Така, нормално, коремната повърхност на човек може да абсорбира до 2,5 или повече литра течност в рамките на един час.

Перитонеумът има сложна структура, в него се разграничават шест слоя - мезотелиум, гранична базална мембрана, повърхностен вълнообразен колагенов слой, повърхностна дифузна неориентирана еластична мрежа, дълбока надлъжна еластична мрежа и дълбока крибриформна колаген-еластична слой. Кръвоснабдяването на перитонеума е интензивно: за всеки негов милиметър има 75 000 капиляри, особено много кръвоносни съдове във висцералния перитонеум и оментума. Лимфната система на перитонеума е от голямо значение в нормални условия и при възпаление. Още през 1900 г. В. М. Зиков пише: „Перитонеалната кухина е огромна лимфна торбичка, в която има постоянно движение на лимфата, която се освобождава от кръвта в перитонеума и оттам отново навлиза в кръвта.“

Важен във физиологията на коремната кухина е големият оментум, състоящ се от четири листа перитонеум. Съдържа силно развита мрежа от кръвоносни съдове и тънки еластични влакна, много мастна тъкан и лимфни възли. Подобно на перитонеума, големият оментум участва активно в процесите на резорбция (абсорбция) на различни вещества от коремната кухина. Има голяма пластичност. Оментумът често се намира в огнища на възпаление и местоположението му по време на лапаротомия понякога се използва за диагностициране на източника на перитонит. Този механизъм се обяснява с електростатичното му действие. Потенциалната разлика между перитонеума и оментума обикновено е незначителна (няколко миливолта). При възникване на възпалителен процес потенциалната разлика се увеличава от 8 до 58 mV, което влияе върху движението на ръбовете на оментума в посока на възпалението.

Въз основа на експериментални данни на много изследователи е доказано, че местата на резорбция са диафрагмата, оментума и цекума.

Проучванията показват, че първата реакция на съдовия апарат на перитонеума в отговор на увреждане (действието на дразнител), което може да бъде, заедно с инфекциозен агент, съдържанието на коремните органи, когато са повредени, и въздействието на механичен увреждащ фактор върху перитонеалната покривка е обширен спазъм капилярно-съдова мрежа (микроциркулаторно легло), която след това се заменя с вазодилатация, като по този начин причинява хиперемия и ексудативна реакция. Естеството на ексудата варира в зависимост от тежестта и фазата на развитие на перитонита, като количеството му може да бъде от няколко милилитра до няколко литра. Доказано е също, че абсорбирането на микроби и токсини от коремната кухина става както по лимфен, така и по кръвен път. Установено е, че в декомпенсираните стадии на дифузен гноен перитонит настъпват изразени деструктивни промени в лимфните капиляри, което води до резорбционна недостатъчност на лимфния канал. Поради това възниква ретрограден лимфен поток, което утежнява деструктивните процеси в коремната кухина.

Излагането на екзогенни и ендогенни фактори, биологично активни вещества от протеинова природа, ацидоза, хипоксия, дехидратация и загуба на голямо количество протеин с ексудат и храносмилателни сокове имат изключително неблагоприятен ефект върху хода на метаболитните процеси и функционалната активност на черен дроб и бъбреци. Нарушават се ензимните механизми на детоксикация.

Проучванията на много автори показват, че поради нарушения на ентералните метаболитни процеси, бариерната функция на черния дроб и екскреторната функция на бъбреците, токсичните метаболитни продукти се натрупват в кръвта. По този начин съдържанието на амоняк, биогенни амини и полипептиди в кръвния поток надвишава нормата няколко пъти. Има значително активиране на липидната пероксидация (LPO). При тежки форми на дифузен гноен перитонит също се нарушават различни фази на имунната защита, изчерпване на антиинфекциозния имунитет.

Взаимодействието на тези фактори води до изчерпване на защитните механизми и възникване на тежка интоксикация. Токсичните вещества, абсорбирани от коремната кухина и червата, както и недостатъчно окислените продукти, които се натрупват в резултат на изкривени метаболитни процеси, преодоляват чернодробната детоксикационна бариера поради функционална недостатъчност и заедно с нервно-рефлекторните ефекти причиняват редица функционални и морфологични промени в централната и вегетативната нервна, ендокринната система, по-специално, активността на съдово-моторния център е нарушена, което в крайна сметка може да доведе до сърдечен арест.

1 Етиология

Пелвиоперитонитът се развива като усложнение на възпаление на матката и придатъците, извънматочна бременност, усукване на краката на киста на яйчника и апоплексия на яйчника. И може да бъде причинено от стафилококи, чревна флора (ешерихия, ентерококи), стрептококи, гонококи и други аеробни и анаеробни микроби или смесена инфекция.

Причини за пелвиоперитонит:

Възпалителен процес:

Салпингоофоритът - възпаление на маточните придатъци - е едно от най-честите заболявания на репродуктивната система. Обикновено възниква по възходящ път, когато инфекцията се разпространява от влагалището, маточната кухина, най-често във връзка с усложнени раждания и аборти, както и по низходящ път от съседни органи (вермиформен апендикс, ректум и сигмоидно дебело черво) или хематогенно. Възпалителният процес започва в лигавицата, разпространявайки се в други слоеве на фалопиевата тръба. Ексудатът, образуван в резултат на възпалителния процес, натрупвайки се в кухината на тръбата, се излива в коремната кухина, често причинявайки сраствания около тръбата, затваряйки лумена на нейната ампула и след това отварянето на маточната част на тръбата. . Запушването на тръбата води до образуване на торбовидна възпалителна формация. Натрупването на серозна течност в кухината на тръбата се нарича хидросалпинкс. Хидросалпинксът може да бъде едностранен или двустранен. При тежък салпингит, висока вирулентност на микроорганизмите, в тръбата се появява гнойно съдържание и възниква пиосалпинкс.

Оофорит - възпаление на яйчниците - обикновено се развива след салпингит. Първо настъпват възпалителни промени

в близкия перитонеум (периоофорит), след това инфекцията се разпространява в яйчника - възниква оофорит. Разширена, удебелена фалопиева тръба обгръща яйчника в сраствания, което води до образуването на конгломерат, наречен възпалителен тубоовариален тумор. Когато пиосалпинксът се слее с яйчника, в чиято дебелина също има абсцес, се образува обща кухина, пълна с гной, тубоовариален абсцес.

Появата на ендометрит (възпаление на маточната лигавица) се улеснява от сложни аборти, раждане, диагностичен кюретаж на матката, хистеросалпингография и други вътрематочни интервенции. Известна предразполагаща роля в развитието на ендометрит могат да играят вътрематочните контрацептиви. При това заболяване са засегнати функционалните и базалните слоеве на маточната лигавица. Възпалителният процес може да се разпространи до цялата лигавица или да има фокален характер. При тежък ендометрит мускулният слой също участва в процеса, чието поражение може да бъде дифузно и фокално. Най-често възпалителният процес през лимфните капиляри и съдове се простира до мускулния слой (ендомиометрит) и околната тъкан.

Интраабдоминално кървене:

Овариална апоплексия - разкъсване на яйчника, се определя като внезапен кръвоизлив в яйчника, придружен от нарушаване на целостта на тъканта му и кървене в коремната кухина.

Разкъсването на яйчника възниква поради конгестивна хиперемия, разширени или склеротични съдове, както и склеротични промени в стромата. Промените в съдовете и тъканите на яйчника са резултат от предходен патологичен процес, важна роля играят нарушенията на невровегетативната и ендокринната система. Апоплексията на яйчника може да възникне в различни фази на менструалния цикъл, но по-често се наблюдава по време на овулация и в етапа на васкуларизация на жълтото тяло. Провокативни моменти могат да бъдат травма, физически стрес, полов акт, вътрематочно промиване.

Извънматочна бременност - най-често имплантирането на оплодената яйцеклетка се случва в яйцеклетката във фалопиевата тръба, в редки случаи има яйчникова или коремна бременност. При тубарна бременност имплантирането на феталното яйце се случва в ендосалпинкса, докато ворсините на трофобласта са вградени в стената на фалопиевата тръба. Мускулният слой на тръбата е хипертрофиран, но не може да осигури нормални условия за развитие на феталното яйце. Тръбата приема вретеновидна форма. На 4-6-та седмица от бременността се прекъсва. Възниква тубарен аборт, който е придружен от кървене в коремната кухина с различна интензивност.

Туморен процес:

Некроза на миоматозния възел. Некротичните промени са причинени от нарушено кръвообращение в тумора. Асептичната некроза винаги е придружена от инфекция, проникваща в възела по хематогенен или лимфогенен път, а в някои случаи и от червата. Поради некроза тъканта се стопява и съдържанието й прониква в коремната кухина.

Известна е и друга форма на фибромиома на матката - усукване на краката на субсерозния възел. В туморния възел се появяват оток, кръвоизлив, некроза и нагнояване.

Ятрогенно увреждане:

Ятрогенните причини за развитието на перитонит най-често са перфорация на матката, която възниква по време на изкуствен аборт или по време на инструментално изследване на матката. Перфорация на матката най-често се случва в случаите, когато лекарят не е получил достатъчна представа за местоположението на матката, преди да извърши инструментално изследване или аборт. Опасността за пациента с това усложнение се крие във факта, че лекарят често не забелязва, че матката е перфорирана.

2 Патогенеза

Патогенезата на перитонита е сложен процес, чийто ход се определя от инфекциозната агресия, защитните сили на организма и неговите патологични реакции към възпалителния процес.

При перитонит се появяват следните последователно развиващи се прояви: болка, възпаление, нарушение на целостта на коремните органи, чревна пареза, интоксикация, нарушения на водно-електролитния метаболизъм и киселинно-алкалното състояние, имуносупресия, хемодинамични и микроциркулационни нарушения, тъканно дишане с появата на хипоксия, нарушения на обмена от всички видове с последващо развитие на синдрома на полиорганна недостатъчност.

Синдромът на множествена органна недостатъчност включва синдром на респираторен дистрес при възрастни, остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност, DIC, дисфункция на ЦНС.

При поражението на един орган смъртността е 13-40%, два - 35 - 68%, три - 75 - 100%, четири или повече - 100%.

Бактериалната транслокация играе определена роля при появата на полиорганна недостатъчност (R.L. Zapata-Sirvent et al., 1997). Авторите доказаха, че микроорганизмите, живеещи в червата, през мезентериалните лимфни възли, порталната вена навлизат в общото кръвообращение, причинявайки развитието на инфекция, сепсис и полиорганна недостатъчност.

Една от най-честите причини за ентерална недостатъчност е нарушение на двигателната функция на червата. Механизмът на това явление не е напълно изяснен.

При перитонит се наблюдават нарушения на външното дишане, системната хемодинамика, микроциркулацията и метаболизма, което причинява хипоксия на чревната стена. Исхемията на чревната стена води до нарушаване на транспортната и бариерната функция на червата.

Високата чувствителност на чревната стена към исхемия се дължи и на факта, че лигавицата на тънките черва представлява до 70% от общия чревен кръвен поток.

Важна роля в развитието на синдрома на ендогенна интоксикация играят нарушенията на бариерната функция на стената на тънките черва.

Има три фактора, които допринасят за този процес:

Прекомерна колонизация на тънките черва от микроорганизми, които нормално липсват;

Нарушаване на физиологичната цялост на лигавицата на тънките черва;

Намаляване на устойчивостта на епитела на чревната стена.

Добрата перисталтика е най-мощният физиологичен защитен механизъм срещу колонизацията на тънките черва от колонни бактерии.

Още в токсичния стадий на перитонит се отбелязва прекомерна колонизация на тънките черва. В йеюнума се откриват от 4 до 8 вида бактерии, средният им брой е 3,6 × 1010 CFU / ml, а в илеума - 1,7 × 1012 CFU / ml. По видов и количествен състав колонизираните бактерии на тънките черва се доближават до тези на дебелото черво.

По този начин ендотоксикозата на началния (реактивен) стадий на перитонит се причинява от продукти на разграждане на протеини, клетъчни структури на фокуса на възпалението, възпалителни медиатори, микроорганизми (продукти от тяхната жизнена дейност и разпад). Попадането им в кръвта води до напрежение в защитните и компенсаторни механизми на организма. В случай на нарушение на двигателната функция на червата, самото черво става източник на интоксикация и токсемия поради нарушаване на бариерната функция на чревната стена, потискане на секреторния имунитет в червата, развитие на дисбактериоза и появата на симбиотично храносмилане. Последното води до непълна хидролиза на белтъчните продукти и образуване на полипептиди – МСМ. Прекомерната бактериална колонизация на тънките черва е един от основните механизми за развитие на синдром на ендогенна интоксикация при перитонит, което налага необходимостта от разработване на ефективни патогенетични мерки за борба с чревната пареза и дисбактериоза.

3 Класификация

Клиничната класификация на перитонита трябва да бъде тясно свързана с диференцирана терапевтична, предимно хирургична, тактика. Въз основа на практически цели, в основата на клиничната класификация са следните признаци: етиология, т.е. непосредствената причина за развитието на перитонит; разпространението на перитонеални лезии; степенуване на тежестта на клиничните прояви и протичане; характеристика на усложненията.

Класификация и диагностична схема на перитонит

(V.S. Савелиев, M.I. Филимонов, B.R. Гелфанд, 2000 г.)

Основно заболяване (нозологична причина за перитонит).

1. Етиологични характеристики:

* основен,

* втори,

* третичен.

2. Разпространение:

* местно (ограничено, неограничено),

* широко разпространен (разлят).

3. Естеството на ексудата:

* серозно-фибринозен,

* фибринозно-гноен,

* гноен,

* фекални,

* жлъчка,

* хеморагичен,

* химически.

4. Фаза на потока на процеса:

* без сепсис,

* тежък сепсис,

* септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

5. Усложнения:

* интраабдоминална;

* инфекция на рани;

* инфекция на горните и долните дихателни пътища (трахеобронхит, нозокомиална пневмония);

* ангиогенна инфекция;

* Уроинфекция.

4 клиника

В по-голямата част, както бе споменато по-горе, остър перитонит се развива втори път, като усложнение на възпалителни гинекологични заболявания, перфорация на матката или интраабдоминално кървене. Следователно в началните етапи преобладават симптомите на основното заболяване. Ето как перитонитът протича малко по-особено след криминален аборт, усложнен от гангрена на матката. Тези пациенти обикновено развиват сепсис и тежко увреждане на жизненоважни органи.

При изтрита форма на прекъсната извънматочна бременност пациентите често показват повтарящи се пристъпи на болка в целия корем с облъчване в долната част на гърба и ректума. Понякога болката се излъчва към лопатката и рамото. При някои пациенти болката е придружена от дизурични явления. При тези пациенти симптомите на интраабдоминално кървене липсват или са слабо изразени.

При апоплексия на яйчника пациентите в анамнезата показват пристъпи на внезапна болка в долната част на корема или в дясната илиачна област с облъчване към сакрума, ануса и външните гениталии. Болката обикновено е постоянна и е придружена от гадене и повръщане. При изследване на жените в 50-60% от случаите те откриват изразени симптоми на перитонеално дразнене с мек корем - симптом на Kulenkampf.

При перфорация на гнойни тубоовариални тумори заболяването започва остро, има остра болка в долната част на корема, сравнима с „удар с кама“. Клиниката е подобна, както при перфорация на кух орган. При такива пациенти е възможно да се установи от анамнезата за повтарящи се възпалителни процеси на маточните придатъци и менструални нередности.

В бъдеще клиниката на основното заболяване започва да избледнява на заден план и се появяват симптоми на остър перитонит.

Пациентите с пелвиоперитонит се оплакват от спазми в долната част на корема. С разпространението на процеса повече от един отдел на коремната кухина се оплаква от дифузна болка в целия корем. Тежки симптоми на интоксикация (гадене, повръщане, замаяност, обща слабост, втрисане и др.).

При пелвиоперитонит коремът е умерено подут, участва в акта на дишане, при кашлица пациентите отбелязват увеличаване на болката в долната част на корема, палпацията на корема е рязко болезнена, има мускулна защита и симптоми на перитонеално дразнене, което, като правило не се разпространяват над крайната линия, при аускултация, чревната подвижност е бавна.

При гинекологичен преглед придатъците или не се опипват поради острата болезненост на сводовете и напрежението на предната коремна стена, или са удебелени и болезнени, или се определят като тубоовариални образувания. Движенията по време на изместване на шийката на матката са рязко болезнени - симптом на Промтов.

При дифузен перитонит предната коремна стена не участва в акта на дишане, аускултират се единични перисталтични шумове или не се чува перисталтика. При повечето пациенти по време на гинекологичен преглед не е възможно подробно палпиране поради острата болезненост на вагиналните сводове, движенията по време на изместване на шийката на матката са рязко болезнени, сводовете на влагалището висят, сплескани - симптом на Duey.

Пациентите, приети с клиника "остър корем" за диагностични цели, показват пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището. При получаване на пунктат, в зависимост от неговия характер, се определят по-нататъшни тактики за лечение на пациента. Не малко значение в диагностиката има ултразвуковото изследване на коремната кухина и тазовите органи, което в 80-90% от случаите разкрива причината за остър перитонит, което в бъдеще може да повлияе на лечението.

5 Лечение

хирургия. Лечението на острия разпространен перитонит трябва да бъде комплексно - спешна операция с краткосрочна предоперативна подготовка.

Предоперативната подготовка включва:

1) въвеждането на болкоуспокояващи;

2) „стартова” инфузионна терапия с хипертоничен разтвор на 10% NaCl със скорост 3,5 ml/kg/30 min в съотношение 1:1 с колоидни разтвори (реополиглюкин, разтвори на хидроксиетил нишесте), а по-нататъшната инфузионна терапия трябва да включва кристалоид разтвори, със задължителна корекция на електролитния баланс, в случай на нарушение на газотранспортната функция на кръвта, извършване на трансфузия на еритроцитна маса;

3) с клетъчна ацидоза, въвеждането на 200-400 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат;

4) при рязко понижаване на кръвното налягане използвайте инотропна поддръжка с допамин (5-15 µg/kg/min) интравенозно;

5) въвеждането на широкоспектърни антибиотици 30 минути преди операцията;

Хирургията е централната връзка в програмата за лечение на всички форми на перитонит. Тя трябва да включва дейности, определени от характеристиките на реакцията на организма към възпалителния процес, както и наличието на съпътстващи заболявания. При тежък перитонеален сепсис и особено септичен шок прилагането на последователна система от последователни, разпределени във времето терапевтични мерки започва в отделението за интензивно лечение и продължава по време на анестезия, операция и след това в следоперативния период.

Хирургическата интервенция при разпространен перитонит винаги се извършва под многокомпонентна обща анестезия с механична вентилация.

Хирургическата интервенция при широко разпространен перитонит включва следните основни задачи:

* елиминиране на източника на перитонит;

* интраоперативна санация и рационално дрениране на коремната кухина и тазовата кухина;

* дренаж на червата, които са в състояние на пареза;

* използването на всички средства за елиминиране на синдрома на чревна недостатъчност;

* завършване на първичната операция, избор на по-нататъшна тактика на пациента.

1. Рационален достъп

Най-рационалният подход при разпространен перитонит е средната лапаротомия, която дава възможност за пълна ревизия и саниране на всички части на коремната кухина и тазовата кухина.

2. Отстраняване на патологично съдържание

След отваряне на коремната кухина, ако е възможно, патологичното съдържание се отстранява напълно - гной, кръв, жлъчка, изпражнения и др. Най-пълноценно и по-малко травматично това може да се направи с помощта на електрическа аспирация, оборудвана със специален накрайник, който предотвратява засмукването на чревните бримки и големия оментум.

Особено внимание се обръща на местата на натрупване на ексудат - субдиафрагмални пространства, странични канали, кухината на малкия таз.

3. Ревизия на органите на тазовата кухина и коремната кухина, елиминиране или локализиране на източника на перитонит

Следващият етап е последователна ревизия на коремните органи, за да се идентифицира източникът или източниците на перитонит. При стабилна хемодинамика на пациента този етап може да бъде предшестван от въвеждането на 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин в корена на мезентериума на тънките черва и под париеталния перитонеум. Въпреки това, като се има предвид, че при условия на перитонит, хидравличната травма на мезентериума и инфекцията на неговата тъкан са нежелани, както и високата резорбтивна активност на перитонеума, същият ефект може да се постигне чрез просто въвеждане на 300-400 ml от 0,5% разтвор на новокаин в коремната кухина.

Елиминирането на източника (или няколко източника) на перитонит е най-критичната стъпка в интервенцията. Произвежда се по радикален начин, но съобразен обема на интервенцията с функционалните възможности на пациента.

4. Саниране на коремната кухина

След отстраняване на източника на инфекция, внимателното саниране на коремната кухина и адекватен дренаж на коремната кухина са от немалко значение при лечението на остър перитонит. Санирането на коремната кухина при пациенти с дифузен перитонит се извършва с 5 литра топъл изотоничен разтвор на NaCl с добавяне на 50,0 ml 3% разтвор на H2O2; при тази категория пациенти може да се използва и антисептичен разтвор на фурацилин. При пелвиоперитонит санирането на коремната кухина в такъв обем няма смисъл. останалите части на коремната кухина не са включени в патологичния процес. Следователно, санирането на малкия таз може да се извърши с обилно навлажнени тампони с разтвор на NaCl с добавяне на 3% разтвор на H2O2. Дренирането на коремната кухина с пелвиоперитонит обикновено се извършва от две точки с ръкавици-тръбни дренажи. При необходимост се добавя трети дренаж чрез колпотомия или при суправагинална ампутация на матката дренажът се извършва през пънчето на матката. При дифузен или дифузен перитонит, дренажът на коремната кухина се извършва според Петров с добавяне на 5-ти дренаж или чрез колпотомия, или през маточния пън, с поток или фракционна коремна диализа в следоперативния период.

5. Методът на коремна диализа трябва да се състои от два етапа след елиминиране на фокуса на перитонит.

Първият е измиване на коремната кухина до чиста вода, тоест механично отстраняване на гнойно, кърваво съдържание от нея. Обикновено за това се изразходват 10-15 литра диализен разтвор. Целият процес отнема 15 минути. Тъй като основната цел на санирането е чисто механично отстраняване на токсини и бактерии, не се използват други миещи средства, като се счита, че употребата на антибиотици или антисептици в контекста на системната антибиотична терапия е непрактична поради следните причини:

* кратко време на експозиция,

* висок риск от проява на локален и общ токсичен ефект,

* нарушение на антибактериалното действие на лекарствата при състояния на възпаление на перитонеума.

За облекчаване на болковата реакция първо се инжектират 100-200 ml 0,25% разтвор на новокаин в коремната кухина и се изчаква 10-15 минути. Само след цялостно измиване можете да преминете към втория етап - същинската диализа.

Вторият етап - всъщност диализата - се състои в отстраняване от кръвта на вече абсорбираните в нея токсини, продуктите от разграждането на протеините. За тази цел в коремната кухина се инжектират 1-1,5 литра диализен разтвор с антибиотици. Експозицията трябва да е достатъчна за обмена на електролити между кръвта и диализата и в допълнение за отстраняването на токсините и азотните отпадъци от кръвта в коремната кухина. Обикновено един час е достатъчен, за да се извърши обмяната на тези вещества.

Когато се извършва диализа, е необходимо стриктно да се следи количеството на входящия и изходящия разтвор. Разликата не трябва да надвишава 500-1000 мл. Ако количеството инжектирана течност значително надвишава количеството на екскретирания диализат, тогава е необходимо да добавите 500 ml 2,5% разтвор на глюкоза към диализния разтвор. Повишаването на осмотичното налягане в диализната течност допринася за дехидратация на тялото.

По време на абдоминална диализа е необходимо да се проведе изследване на диализата в динамика, което се провежда 1 път на ден, засяване на диализат и следните мерки:

1) през първите два дни на всеки 12 часа се определя съдържанието на натрий, калий, общ протеин и неговите фракции в диализата и кръвната плазма (калий и натрий се определят в 1 литър диализат и след това се преизчисляват за общ обем на екскретирания диализат на ден);

2) киселинно-алкалният баланс в кръвната плазма се определя 1-2 пъти на ден;

3) цитологичен - през ден;

4) ежедневно информира за дневната диуреза, съдържанието на остатъчен азот в кръвта, концентрацията на антибиотици в кръвта и диализата;

5) при нарушение на киселинно-алкалния баланс, електролитен състав или намаляване на общия протеин в кръвта, заместителната терапия се извършва чрез интравенозна инфузия на кръв, кръвни заместители, протеинови разтвори, електролити, витамини, 4% разтвор на сода, за да се коригира метаболитната ацидоза или разтвор на калиев хлорид в случай на алкалоза и други събития;

При пациенти с дифузен или дифузен перитонит, двигателната активност на стомашно-чревния тракт е инхибирана, както е посочено по-горе, следователно тази категория пациенти трябва да бъде интубирана в тънките черва, за да се предотврати развитието на остра чревна обструкция (AIO) в следоперативния период . При пациенти в напреднала и сенилна възраст, както и при пациенти с увредена сърдечно-респираторна система, най-добре е да се извърши не трансназална интубация на тънките черва, а ретроградна интубация на тънките черва през апендикоцекостомията или цекостомията. Дренирането на тънките черва се извършва в продължение на 3-4 дни; сондата се отстранява след възстановяване на чревната подвижност. В случай, че операцията е свързана с дисекция на сраствания, тънките черва се дренират през цялото време и сондата се съхранява в продължение на 7-8 дни. Само при това условие той може да изпълнява рамкова функция и да елиминира риска от развитие на адхезивна чревна обструкция в непосредствения и дългосрочен следоперативен период.

Напоследък се появиха публикации за използването на лапаростомия с програмирана санация на коремната кухина при пациенти с тежък перитонит за предотвратяване на проявата на коремна инфекция. Критерият за ефективността на програмната санация на коремната кухина и добър прогностичен знак може да бъде промяна в микробната асоциация на основния патоген след всяка санация. Това явление, обусловено от антагонистичните отношения на микроорганизмите в асоциацията, не позволява развитието на суперинфекция.

Лапаростомията, като всеки метод на лечение, в допълнение към положителните страни, има недостатъци, които водят до усложнения. Пневмонията е най-честото екстраабдоминално усложнение. Сред интраабдоминалните усложнения първо място заемат чревните фистули. Следващото най-често срещано интраабдоминално усложнение е нагнояване на лапаротомната рана и последващо ентериране на коремните органи.

През последните години интензивното развитие на ендовидеохирургичните технологии направи възможно извършването на програмирана или показана многократна санация на коремната кухина, без да се прибягва до релапаротомия. Специалните елеватори, налични за тази цел, позволяват да се избегне необходимостта от масивна инсуфлация на газове в коремната кухина и успешно да се извърши ревизия и саниране на отделните й отдели.

6. В следоперативния период всички пациенти трябва да бъдат подложени на интензивна терапия, която включва вливане на физиологични разтвори, които осигуряват изомоларно състояние на водните сектори. Наред с инфузионната терапия, насочена към осигуряване на адекватна тъканна перфузия (кристалоидни, колоидни разтвори), трябва да се проведе мощна детоксикационна терапия. При промяна на коагулационния потенциал на кръвта е необходимо да се използва както хепарин с високо молекулно тегло, така и неговите фракции с ниско молекулно тегло (фраксипарин). В допълнение, за превенция на полиорганна недостатъчност, тези пациенти се нуждаят от органоспецифична подкрепа, включително прилагане на хепатотропни лекарства, кардиотонични лекарства и подпомагане на вентилацията.

Антибактериална терапия. В комплексното лечение на перитонит етиотропната терапия заема важно, но не водещо място. Както в по-голямата част от други клинични ситуации, поради ограничените възможности за микробиологична диагностика, антибактериалните лекарства за перитонит се предписват емпирично 2 .

На първо място, е необходимо да се идентифицира група от състояния, при които възниква инфекция на перитонеалната кухина, но при навременно и адекватно хирургично лечение няма нужда от дълги курсове на антибиотична терапия, достатъчно е да се ограничим до кратко. курс (12-24 часа).

Диагнозата "перитонит" е безусловна индикация за назначаване на антибиотична терапия. Лечението трябва да започне преди операцията, тъй като масивното замърсяване на хирургичната рана е неизбежно по време на нея, а ранното приложение на антибиотици ще намали честотата на инфекциите на мястото на операцията.

Изборът на лекарства се основава на най-вероятната етиология на инфекциозния процес. В същото време не е препоръчително да се предписват антибактериални лекарства или техните комбинации, чийто спектър на действие е по-широк от списъка на вероятните патогени. Също така е неуместно да се предписват лекарства, активни срещу мултирезистентни бактерии при инфекции, причинени от чувствителни щамове.

Лекарствата и техните комбинации, които адекватно покриват спектъра от потенциални причинители на лек и умерен придобит в обществото перитонит, включват:

защитени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат и ампицилин/сулбактам);

Комбинации от II-III поколение цефалоспорини (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаеробни лекарства;

Комбинации от флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин 3, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаеробни лекарства.

От анаеробните лекарства в момента е най-препоръчително да се използва метронидазол, тъй като практически няма резистентност към него. Към клиндамицин (линкомицин) и антианаеробни цефалоспорини (цефокситин и цефотетан) се наблюдава повишаване на резистентността.

Използването на най-евтините комбинации от антибактериални лекарства, като ампицилин/гентамицин, цефазолин/гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин, за лечение на перитонит, придобит в обществото, може да бъде свързано с повишена вероятност от неуспех на лечението поради висока честота на резистентност дори сред патогени, придобити в обществото, предимно E.coli.

При лек и умерен перитонит, придобит в обществото, други антибактериални лекарства с по-широк спектър на действие и високо ниво на активност също ще покажат висока клинична ефикасност, но тяхното използване при тази патология не дава никакви предимства в сравнение с изброените по-горе схеми и , в тази насока не може да се приеме за основателна.

В случай на тежък извънболничен перитонит със симптоми на полиорганна недостатъчност (тежък сепсис) и / или септичен шок на първия етап от лечението е оправдано да се предписват схеми на антибиотична терапия, които максимално покриват спектъра от възможни патогени, към които има е минимална резистентност на придобити в обществото щамове на патогени: цефепим + метронидазол; ертапенем; левофлоксацин + метронидазол; моксифлоксацин.

Специална група трябва да бъде отделена на перитонит, който се развива при пациенти със съпътстващи заболявания или рискови фактори, които сериозно влошават хода на инфекциозния процес и повишават риска от етиологичната роля на мултирезистентната болнична флора:

дълъг престой в болницата преди операция (не е възможно да се установи критична продължителност);

предишна антибиотична терапия (повече от 2 дни);

Имунодефицитни състояния (онкологични заболявания, трансплантация, лечение с глюкокортикоиди или цитостатици, HIV инфекция);

пренесени хирургични интервенции на коремни органи;

Невъзможност за адекватна рехабилитация на фокуса на инфекцията;

· диабет.

При тази категория пациенти емпиричната антибиотична терапия трябва да обхваща целия възможен спектър от придобити в обществото и болнични патогени, като се вземат предвид особеностите на разпространението на антибиотичната резистентност в конкретна болница, е необходимо да се вземат всички възможни мерки за получаване на интраоперативна материал за микробиологични изследвания, изолиране на патогени и оценка на тяхната антибиотична чувствителност.

В максимална степен спектърът от потенциални причинители на следоперативен перитонит и перитонит при пациенти с посочените рискови фактори се покрива от следните лекарства или техни комбинации:

карбапенеми (меропенем и имипенем);

защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам);

IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол.

В контролирани клинични проучвания е потвърдена високата клинична ефикасност на други схеми за лечение на тежък перитонит. Въпреки това, тяхното използване при тази категория пациенти може да бъде свързано с повишен риск от неуспех на лечението поради високата честота на резистентност в Руската федерация на патогени на нозокомиални инфекции:

Комбинации от флуорохинолони с метронидазол;

Комбинации от цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазол;

тикарцилин/клавуланат и пиперацилин/тазобактам;

възможността за използване на флуорохинолон с антианаеробна активност, моксифлоксацин, за лечение на нозокомиален перитонит не е окончателно потвърдена.

Комбинацията от цефалоспорини или карбапенеми с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин), която е често срещана в редица институции, не е потвърдена в контролирани проучвания.

Въпреки факта, че стафилококите са редки патогени на перитонит, с изключение на случаите на неговото развитие на фона на перитонеална диализа, е необходимо повишено внимание в болници с висока честота на резистентни към метицилин щамове. В някои случаи е възможно да се включи ванкомицин в емпирични терапевтични схеми.

Ролята на ентерококите в етиологията на перитонита е обект на интензивен дебат. В по-голямата част от случаите при перитонит ентерококите се изолират като част от сложни микробни асоциации. Натрупаните клинични данни ясно показват липса на полза от схемите, съдържащи лекарства с анти-ентерококова активност, в сравнение със схемите без такава активност. Независимо от това, при изолиране на монокултура от ентерококи от интраоперативен материал (но не и от дренажи!) Тези бактерии трябва да се считат за значими и да се предпише подходяща терапия. Стандартът на лечение в тези случаи трябва да бъде комбинация от ампицилин с гентамицин или стрептомицин. Въпреки това, E. faecium показва висока честота на резистентност към тези лекарства, което изисква прилагането на ванкомицин или линезолид.

Както вече беше отбелязано, при имунокомпрометирани пациенти се увеличава вероятността от гъбична етиология на перитонит, предимно Candida spp. За лабораторно потвърждение на гъбичната етиология трябва да се използват афмотерицин В, флуконазол, вориконазол или каспофунгин. Fluconazole е лекарството на избор за Candida albicans. Други видове Candida (C. crusei, C. glabrata) могат да бъдат по-малко чувствителни или резистентни към азоли (флуконазол), така че амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин (последните два са по-малко токсични) могат да бъдат подходящи в този случай.

Трябва да се отбележи, че екскрецията на Candida spp. от съдържанието на коремната кухина и особено от дренажа не е абсолютна индикация за назначаване на противогъбична терапия. В същото време, при липса на клиничен ефект при назначаването на адекватен режим на антибиотична терапия (при надежден контрол на фокуса на инфекцията), както и в случай на повтарящи се чревни перфорации и лапаротомии, е препоръчително да се обмисли емпирично добавяне на противогъбични средства (флуконазол).

След получаване на резултатите от оценката на антибиотичната чувствителност на патогена трябва да се направят необходимите корекции в терапевтичните режими.

Начин на приложение на антимикробни средства

При перитонит се предпочита интравенозно приложение на антибактериални средства. Няма убедителни данни в полза на интраартериалното или ендолимфното приложение на антибиотици.

Интракавитарно приложение на антибактериални лекарства

Традиционно в Русия основното лекарство, използвано за интракавитарно приложение, е диоксидин. При интракавитарно приложение е невъзможно да се предвиди какви концентрации на лекарството ще бъдат постигнати в кръвния серум и дали трябва да се очакват токсични реакции: дистрофия и разрушаване на надбъбречната кора (дозозависима реакция), ембриотоксични, тератогенни и мутагенни ефекти. Следователно основната причина за отказ от интракавитарно приложение на диоксидин и други антибактериални лекарства е непредсказуемостта на тяхната фармакокинетика, както и фактът, че съвременните антибактериални лекарства проникват добре в органи, тъкани и кухини, създавайки терапевтични концентрации в тях.

Продължителност на антибиотичната терапия

Продължителността на антибиотичната терапия се определя от нейната ефективност, която трябва да се оцени 48-72 часа след началото. След получаване на резултатите от оценката на антибиотичната чувствителност на патогена трябва да се направят необходимите корекции в терапевтичните режими. Освен това терапията трябва да се коригира не само чрез предписване на по-ефективни лекарства при изолиране на резистентна флора, но и чрез използване на лекарства с по-тесен спектър на действие при изолиране на високочувствителни патогени (деескалационна терапия).

Критериите за ефективност (48-72 часа след началото) на антибиотичната терапия за перитонит включват:

положителна динамика на симптомите на коремна инфекция;

Понижаване на температурата (максималната телесна температура не надвишава 38,9°C);

· намаляване на интоксикацията;

Намаляване на тежестта на системния възпалителен отговор.

Ако няма ефект, трябва да се коригира антибиотичната терапия. При липса на постоянен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибиотична терапия в продължение на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) За идентифициране на усложнения или инфекциозен фокус на друга локализация.

Критериите за достатъчност (прекратяване) на антибиотичната терапия включват:

1) липса на симптоми на системен възпалителен отговор:

телесна температура под 38°C и над 36°C,

сърдечна честота под 90 удара / мин,

Дихателна честота под 20/мин, бели кръвни клетки под 12? 10 9 /l или повече от 4 ? 10 9 /l, когато броят на прободните неутрофили е по-малък от 10%;

2) липсата на полиорганна недостатъчност, ако причината за такава е свързана с инфекция;

3) възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт;

4) липса на нарушение на съзнанието.

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия.

Изолираната субфебрилна температура (максимална дневна телесна температура в рамките на 37,9 °C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължаване на антибиотичната терапия, както и персистирането умерена левкоцитоза (9-12 ≥ 10 9 /l) при липса на изместване вляво и други признаци на бактериална инфекция.

Продължителността на ефективната антибиотична терапия в по-голямата част от случаите е 7-10 дни. Продължителната антибиотична терапия е нежелателна поради риска от възможни усложнения на лечението, възможността за селекция на резистентни щамове микроорганизми и развитие на суперинфекция.

В заключение бих искал да кажа, че лечението на остър перитонит, причинен от гинекологични заболявания, трябва да бъде цялостно, взаимно допълващо се на всички етапи от лечението, като се вземат предвид новите възгледи за етиопатогенезата на развитието на остър перитонит.

Остро възпаление на перитонеума в резултат на бактериално замърсяване по време на раждане или следродилен период. Проявява се с дифузна болка в корема, напрежение на коремната стена, метеоризъм, задържане на изпражненията, треска и повишаване на общата интоксикация. За диагностика се използват физикални методи на изследване, ултразвук, обикновена рентгенография на корема, лабораторни диагностични методи. Лечението обикновено е хирургично с екстирпация на матката и нейните тръби. След операцията на пациента е показана активна антибактериална и инфузионна терапия.

Главна информация

Понастоящем възпалението на перитонеума при родилки се среща сравнително рядко - честотата на патологията обикновено не надвишава 0,05-0,3%. В същото време, поради високата смъртност, именно акушерският перитонит е едно от най-тежките усложнения на раждането и най-честата причина за майчина смърт. В повече от 98% от случаите заболяването се развива след оперативно раждане чрез цезарово сечение, много по-рядко (при 1-2% от пациентите) - на фона на гноен салпингоофорит или септикопиемия. Разпространението на патологията зависи пряко от контингента на бременните жени и нивото на медицинско обслужване в акушерските болници.

Причините

Възпалението на перитонеума след цезарово сечение или раждане е следствие от дисбаланс между вирулентността на патогенните микроорганизми и нивото на имунната устойчивост на жената. Причинителите на акушерския перитонит обикновено са грам-отрицателни бактерии (Proteus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli) и неспорообразуващи анаероби (клостридии, фузобактерии, пептококи и особено бактероиди). В една трета от случаите в перитонеалния ексудат се определят грам-положителни стафилококи и ентерококи. Най-тежките форми на заболяването са причинени от анаеробно-аеробни асоциации.

Рискът от следродилен перитонит се увеличава при дълъг безводен период (над 12 часа), бактериална контаминация на влагалището, хорионамнионит, следродилен ендометрит, хроничен цервицит, салпингит, аднексит и продължителна чревна пареза. Специалистите в областта на акушерството и гинекологията разграничават три начина на инфекция на перитонеума:

Инфекция по време на раждане. Микроорганизмите навлизат в коремната кухина заедно със съдържанието на матката по време на оперативно раждане на бременна жена с хориоамнионит.
Проникване през чревната стена. След раждането на фона на продължителна пареза, чревната стена става пропусклива за патогенната микрофлора.
Засяване поради разминаване на шева. В повече от половината от случаите причината за перитонит е неуспехът на постоперативните конци на матката.

При навлизане на микроорганизми не винаги възниква възпаление, значителна роля в развитието на перитонит играе намаляването на резистентността. Дори при нормална бременност и неусложнено раждане се наблюдава имунодефицит поради инхибиторния ефект на естрогените, прогестерона и плацентарните протеини. Вероятността от акушерски перитонит се увеличава многократно при масивна кръвозагуба, анемия, тежка прееклампсия, продължително раждане, стрес поради недостатъчна анестезия, нерационален прием на антибактериални и кортикостероидни лекарства, травма на меките тъкани по време на раждане, медицински манипулации и хирургични интервенции.

Патогенеза

Ключова връзка в развитието на заболяването е освобождаването на значително количество тъканни и бактериални токсини по време на масивно засяване на маточната кухина и след това на перитонеума с патологични микроорганизми. Токсините, попадащи в кръвта, стимулират отделянето на хистамин, серотонин и редица други биоактивни вещества. В резултат на това се нарушава съдовата пропускливост и микроциркулацията на кръвта, което води до неговото отлагане и секвестрация, предимно в съдовете на перитонеума и коремните органи.

Поради нарастващия оток на червата, неговата подвижност и процеси на абсорбция се нарушават, което провокира натрупването на газове и течност в чревните бримки. По-нататъшното преразтягане на чревната стена влошава микроциркулационните нарушения, увеличава дехидратацията и хидроионните нарушения. На фона на обща интоксикация, дефицит на вътре- и извънклетъчна течност, ацидоза, хипокалиемия, хиповолемия се увеличават, което е придружено от съсирване на кръвта, олигурия, сърдечно-съдови и респираторни нарушения. В крайната фаза на акушерския перитонит основните жизнени функции са декомпенсирани.

Класификация

При класифицирането на възпалението на перитонеума, което се среща в акушерската практика, се вземат предвид механизмът на инфекцията, степента на разпространение на патологичния процес, естеството на ексудата и клиничното протичане. Като се вземат предвид възможните начини за разпространение на патогени, има:

Първичен перитонитпри които микроорганизмите навлизат в перитонеума по време на цезарово сечение от матката (ранен перитонит) или от червата след операция.
Вторичен перитонитпричинени от разминаването на неуспешни конци на оперираната матка при наличие на следродилен ендометрит.

Според акушер-гинеколозите първичната инфекция се наблюдава при приблизително 45% от случаите на заболяването, симптомите на възпаление се появяват на 1-2 дни с перитонеално засяване по време на операция и на 3-4 дни с чревна пареза. Вторичният перитонит се развива на 4-9 ден след поставянето при 55% от пациентите. В зависимост от степента на увреждане на перитонеума възпалението може да бъде общо, разпространено (дифузно или дифузно), локално ограничено (абсцес) или неограничено (пелвиоперитонит). По естеството на ексудата възпалителният процес е серозен, фибринозен и гноен. Като се има предвид тежестта на клиничните прояви, се разграничават реактивни, токсични и терминални стадии на заболяването.

Симптоми

При почти 40% от родилките симптомите на следродилния перитонит са изтрити. В класическия курс, на 1-9-ия ден след раждането, жената отбелязва подуване на корема. В първата (реактивна) фаза, продължаваща до един ден, няма изпражнения, преминаването на газове е затруднено или невъзможно. Има локална болезненост в долната част на корема, която впоследствие придобива дифузен характер, придружена от напрежение в мускулите на предната коремна стена. Лохията става гнойна с неприятна миризма. Родилката се оплаква от гадене, повръщане, сухота в устата, силно втрисане. Температурата се повишава до 38-39 ° C и повече.

Изразеният синдром на интоксикация показва прехода на заболяването към втората (токсична) фаза. Пациентът чувства слабост, летаргия, слабост, замайване. Количеството на урината намалява, метеоризмът се увеличава, чревната перисталтика липсва. Температурата остава висока. Дишането и сърдечната честота се увеличават. Болката и мускулното напрежение са донякъде намалени. При неадекватно лечение заболяването преминава в терминален стадий след 1-3 дни. Родилката продължава да се оплаква от силна слабост, замаяност, чувство на подуване и дифузна болезненост. Често температурата пада под 36°C.

Усложнения

При ненавременна диагноза и неправилно лечение акушерският перитонит се усложнява от абдоминални абсцеси, динамична чревна непроходимост, остър тромбофлебит на порталната вена, инфекции на горните и долните дихателни пътища (трахеобронхит, нозокомиална пневмония), уроинфекция, дисеминирана вътресъдова коагулация, кървене, сепсис и септичен шок. В терминалния стадий пациентите развиват полиорганна недостатъчност с нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната дейност, нарушена функция на бъбреците и черния дроб, объркване, преминаване в кома и смърт. Дългосрочните последици от излекувания перитонит са нарушена чревна подвижност, следоперативна херния и адхезивна болест, която в 20% от случаите води до безплодие. При жени, които са имали възпаление на перитонеума, рискът от развитие на странгулационна чревна непроходимост се увеличава.

Диагностика

Навременното откриване на акушерски перитонит е ключово условие за избор на правилна тактика на лечение и предотвратяване на възможни усложнения. В диагностиката се използват такива физически, инструментални и лабораторни методи на изследване, като:

Палпация на корема. При възпаление на перитонеума се определят дифузна болезненост, метеоризъм, положителни симптоми на Shchetkin-Blumberg, Kullenkampf, Razdolsky.
Перкусия на корема. В страничните хълбоци и в долната част на корема се наблюдава тъпота, което показва наличието на течност.
Аускултация червата. При слушане няма характерни чревни шумове.
Микробиологични изследвания. Причинителят на заболяването се определя в отделянето на матката, кръвта, перитонеалния ексудат. Оценява се неговата чувствителност към антибиотици.
Общ кръвен анализ. Откриват се умерена или тежка левкоцитоза, прободно изместване на формулата, токсична грануларност на неутрофилите, високо ESR.
Биохимичен кръвен тест. Има признаци на метаболитна ацидоза, нарушения на протеиновия и липидния метаболизъм, респираторна алкалоза, повишено съдържание на азотни отпадъци.
Оценка на системата за хемостаза. Характеризира се с хиперкоагулация и коагулопатия на консумацията.
Общ анализ на урината. В състава на урината се определят левкоцити, хиалинови отливки, протеин.
ултразвук на корема. Зад матката, в червата и между бримките й, се открива течност, чревната стена е хиперехогенна, шевът на матката има неравномерна дебелина и структура.
Обикновена рентгенова снимка на корема.Наличието на перитонит се доказва чрез хиперпневматоза на червата и купата на Kloiber.

При показания може да се препоръча абдоминална КТ и диагностична лапароскопия. За да се оцени състоянието на сърдечно-съдовата система, се предписва ЕКГ, кръвното налягане и пулсът се наблюдават в динамика. Диференциална диагноза се извършва с тежък следродилен ендометрит, остър гноен пиелонефрит, хирургични заболявания (апендицит, остър холецистит, панкреатит, перфорация на стомашна язва и др.). В управлението на пациента участват хирург, анестезиолог-реаниматор, интернист, инфекционист и клиничен фармаколог.

Лечение на акушерски перитонит

Изборът на тактика на лечение зависи от вида, стадия и тежестта на заболяването. Консервативната терапия е ефективна само в реактивната фаза на ранния перитонит. Режимът на лечение включва:

Антибактериални лекарства. Преди определяне на чувствителността на патогена се предписват антибиотици от групите на полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди. При последващо лечение лечението се коригира, като се вземат предвид резултатите от микробиологичното изследване.
Инфузионно-трансфузионна терапия. Контролираната хемодилуция се извършва с помощта на реокоректори, детоксикиращи разтвори, протеинови препарати, електролити, анаболни хормони. При необходимост се прилага прясно замразена кръвна плазма.

Продължителността на консервативната терапия обикновено е 12-24 часа. При неефективност на лекарственото лечение, увеличаване на признаците на чревна обструкция и обща интоксикация е показана хирургична интервенция. Релапаротомия се извършва и при акушерски перитонит поради чревна пареза или разкъсване на шева на матката. На кратък етап от предоперативната подготовка пациентът се инжектира с назогастрална сонда за декомпресия на стомаха, предписва активна инфузионна терапия и антибиотици. По време на операцията се екстирпира матката с тръбите, с гноен оофорит се извършва оофоректомия (яйчниците се отстраняват). Коремната кухина след цялостна ревизия се санира, дренира се през предната коремна стена и влагалището. За чревна декомпресия по показания се използват чревни сонди Abbot-Miller.

В следоперативния период инфузионната и антибиотична терапия продължава, хемостазата се коригира. Показано е назначаването на общоукрепващи средства, имунокоректори, хормонални и десенсибилизиращи лекарства. Симптоматичната терапия е насочена към коригиране на респираторни и сърдечно-съдови нарушения, неврологични разстройства и възстановяване на пълното функциониране на черния дроб и бъбреците. Използват се лекарства, които стимулират и възстановяват евакуационната функция на стомашно-чревния тракт. За предотвратяване на дисбактериоза се използват различни видове еубиотици.

Прогноза и профилактика

Акушерският перитонит принадлежи към категорията на тежките инфекциозни заболявания. При обикновената форма смъртността е от 15 до 30%. Профилактиката включва навременна диагностика на възпалителни заболявания на женската полова област, разумно назначаване на инвазивни процедури по време на бременност, избор на правилна акушерска тактика при преждевременно разкъсване или изтичане на околоплодна течност. Тъй като следродилното перитонеално възпаление често е резултат от цезарово сечение, информираният избор в полза на оперативно раждане играе важна роля. За превантивни цели всички родилки в следродилния период са показани термометрия и скрининг за навременно откриване на признаци на интоксикация и симптоми на перитонеално дразнене.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

УРАЛСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Ръководител на катедрата – д.м.н., проф

Коновалов В.И.

Резюме: Гинекологичен перитонит

Художник: Ушаков М.А.

ученик, c. OMP 605

Лектор: Прохоров В.Н.

Екатеринбург 2009 г

Въведение

1 Етиология на перитонит

2 Патогенеза

3 Класификация

4 клиника

5 Лечение

Библиография

Въведение

Пелвиоперитонит (пелвиоперитонит) - възпаление на тазовия перитонеум.

1 Етиология

Причини за пелвиоперитонит:

Възпалителен процес:

Интраабдоминално кървене:

Туморен процес:

Ятрогенно увреждане:

2 Патогенеза

При поражението на един орган смъртността е 13-40%, два - 35 - 68%, три - 75 - 100%, четири или повече - 100%.

Има три фактора, които допринасят за този процес:

Прекомерна колонизация на тънките черва от микроорганизми, които нормално липсват;

Нарушаване на физиологичната цялост на лигавицата на тънките черва;

Намаляване на устойчивостта на епитела на чревната стена.

3 Класификация

Класификация и диагностична схема на перитонит

(V.S. Савелиев, M.I. Филимонов, B.R. Гелфанд, 2000 г.)

Основно заболяване (нозологична причина за перитонит).

1. Етиологични характеристики:

* основен,

* втори,

* третичен.

2. Разпространение:

* местно (ограничено, неограничено),

* широко разпространен (разлят).

3. Естеството на ексудата:

* серозно-фибринозен,

* фибринозно-гноен,

* гноен,

* фекални,

* жлъчка,

* хеморагичен,

* химически.

4. Фаза на потока на процеса:

* без сепсис,

* тежък сепсис,

* септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

5. Усложнения:

* интраабдоминална;

* инфекция на рани;

* инфекция на горните и долните дихателни пътища (трахеобронхит, нозокомиална пневмония);

* ангиогенна инфекция;

* Уроинфекция.

4 клиника

5 Лечение

хирургия. Лечението на острия разпространен перитонит трябва да бъде комплексно - спешна операция с краткосрочна предоперативна подготовка.

Предоперативната подготовка включва:

1) въвеждането на болкоуспокояващи;

3) с клетъчна ацидоза, въвеждането на 200-400 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат;

5) въвеждането на широкоспектърни антибиотици 30 минути преди операцията;

Хирургическата интервенция при широко разпространен перитонит включва следните основни задачи:

* елиминиране на източника на перитонит;

* интраоперативна санация и рационално дрениране на коремната кухина и тазовата кухина;

* дренаж на червата, които са в състояние на пареза;

* използването на всички средства за елиминиране на синдрома на чревна недостатъчност;

* завършване на първичната операция, избор на по-нататъшна тактика на пациента.

1. Рационален достъп

2. Отстраняване на патологично съдържание

4. Саниране на коремната кухина

5. Методът на коремна диализа трябва да се състои от два етапа след елиминиране на фокуса на перитонит.

* кратко време на експозиция,

* висок риск от проява на локален и общ токсичен ефект,

* нарушение на антибактериалното действие на лекарствата при състояния на възпаление на перитонеума.

2) киселинно-алкалният баланс в кръвната плазма се определя 1-2 пъти на ден;

3) цитологичен - през ден;

Антибактериална терапия. В комплексното лечение на перитонит етиотропната терапия заема важно, но не водещо място. Както в по-голямата част от други клинични ситуации, поради ограничените възможности за микробиологична диагностика, антибактериалните лекарства за перитонит се предписват емпирично 2 .

защитени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат и ампицилин/сулбактам);

Комбинации от II-III поколение цефалоспорини (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаеробни лекарства;

дълъг престой в болницата преди операция (не е възможно да се установи критична продължителност);

предишна антибиотична терапия (повече от 2 дни);

пренесени хирургични интервенции на коремни органи;

Невъзможност за адекватна рехабилитация на фокуса на инфекцията;

· диабет.

карбапенеми (меропенем и имипенем);

защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам);

IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол.

Комбинации от флуорохинолони с метронидазол;

тикарцилин/клавуланат и пиперацилин/тазобактам;

Начин на приложение на антимикробни средства

Интракавитарно приложение на антибактериални лекарства

Продължителност на антибиотичната терапия

Критериите за ефективност (48-72 часа след началото) на антибиотичната терапия за перитонит включват:

положителна динамика на симптомите на коремна инфекция;

Понижаване на температурата (максималната телесна температура не надвишава 38,9°C);

· намаляване на интоксикацията;

Намаляване на тежестта на системния възпалителен отговор.

Критериите за достатъчност (прекратяване) на антибиотичната терапия включват:

1) липса на симптоми на системен възпалителен отговор:

телесна температура под 38°C и над 36°C,

сърдечна честота под 90 удара / мин,

2) липсата на полиорганна недостатъчност, ако причината за такава е свързана с инфекция;

3) възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт;

4) липса на нарушение на съзнанието.

В заключение бих искал да кажа, че лечението на остър перитонит, причинен от гинекологични заболявания, трябва да бъде изчерпателно, допълващо се на всички етапи от лечението, като се вземат предвид новите възгледи за етиопатогенезата на развитието на остър перитонит.

Библиография

1. Н.Д. Селезньов. Спешна помощ в гинекологията. // Библиотека на практически лекар. М. 1976 г с. 62-100.

2. Г.М. Савелиева, Л.В. Антонова. Остри възпалителни заболявания на вътрешните полови органи на жените. // Библиотека на практически лекар. М. 1987 г с. 51-75.

3. Е.Б. Гелфанд. Възпалителни процеси с неспецифична етиология на горните полови органи. // Руски медицински журнал №2 2000 г.

6. Ръководство по спешна хирургия на коремната кухина. Изд. В. С. Савелиев. М.: Триада X, 2006; 463-522.

За подготовката на тази работа са използвани материали от следните уебсайтове:

http://lechebnik.info/603/17.htm

http://www.consilium-medicum.com/infectionandanty/article/6757/

http://www.consilium-medicum.com/magazines/surge/infeinsurgery/article/8196

http://www.consilium-medicum.com/magazines/surge/infeinsurgery/article/8169

http://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/330/2310/

Подобни документи

Анатомични и физиологични свойства на перитонеума. Етиология, патогенеза, клинична класификация и диагностика на перитонит, същността на основните терапевтични мерки. Абдоминална диализа в комплексното лечение на общ перитонит, методи за детоксикация на пациенти.

курсова работа, добавена на 29.11.2013 г

Перитонитът е процес на възпаление на перитонеума, придружен от тежко общо състояние със симптоми на нарушена функция на жизненоважни органи и системи. Класификация на формите на перитонит. Синдром на ендотоксикоза при перитонит. Интензивни грижи за пациенти.

резюме, добавено на 24.11.2009 г

Клиничната картина на остър перитонит, причините за неговото развитие и предоставянето на първа помощ при поява на характерни признаци. Разновидности на перитонит и неговите отличителни черти, характеристики на диагностика и лечение, необходими тестове и процедури.

резюме, добавено на 17.07.2009 г

Симптоми, които трябва да се имат предвид при диагностиката и диференциалната диагноза на перитонит. Източници на замърсяване на коремната кухина и възникване на инфекция. Ранната хирургична намеса като единствен правилен метод за лечение на остър перитонит.

резюме, добавено на 21.05.2010 г

Обща характеристика на перитонит - възпаление на париеталния и висцералния перитонеум, което възниква в отговор на проникването на микроби в коремната кухина. Класификация на перитонита според клиничното протичане, естеството на ексудата и излива, етиологията и фазите.

презентация, добавена на 18.10.2014 г

Основните етапи на острия перитонит и техните характеристики. Типични пътища на разпространение на ексудат. Характеристики на развитието на перитонит в горната част на коремната кухина над напречното дебело черво. Подуване на мозъчните мембрани с гноен перитонит.

резюме, добавено на 21.05.2010 г

Участъци от перитонеалната кухина. Първичен (бактериален) и вторичен остър перитонит. Класификация по естеството на ексудата и по разпространение. Основните патогенетични синдроми при перитонит. Причини за белтъчни нарушения. Фази на протичане на перитонит.

презентация, добавена на 09/10/2014

Диференциална диагноза между туберкулозен и раков перитонит. Гумозни образувания по перитонеума при сифилитичен перитонит. Характеристики на появата на перитонит при деца чрез разпространение на инфекция от коремната кухина или коремната стена.

резюме, добавено на 21.05.2010 г

Усложнение на заболяването на органа на коремната или съседната кухина и появата на перитонит. Перитонит в резултат на метастази на инфекция от латентен първичен инфекциозен фокус. Проникване и размножаване на бактерии върху перитонеалната покривка.

резюме, добавено на 21.05.2010 г

Тълкуване на резултатите от серологичен тест при котешки перитонит. Унищожаване на коронавирус в местата, където се отглеждат котки. Профилактика на инфекциозен перитонит при здрави котки, заразени с коронавирус. Фоспренил като антивирусно лекарство.