Поведенческая терапия для детей методы. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия родилась из двух популярных методов в психотерапии второй половины XX века. Это когнитивная (изменение мышления) и поведенческая (коррекция поведения) терапия. Сегодня КПТ является одним из наиболее изученных методов лечения в этой области медицины, прошла множество официальных испытаний и активно используется врачами во всем мире.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия – это популярный метод лечения в психотерапии, основанный на коррекции мыслей, чувств, эмоций и поведения, призванной улучшить качество жизни пациента и избавить его от пагубных пристрастий или психологических расстройств.

В современной психотерапии КПТ используют для лечения неврозов, фобий, депрессий и других психических проблем. А также – для избавления от любых видов зависимости, в том числе наркотической.

КПТ базируется на простом принципе. Любая ситуация сначала формирует мысль, потом приходит эмоциональное переживание, которое выливается в конкретное поведение. Если поведение негативное (например, прием психотропных препаратов), то изменить его можно, если поменять способ мышления и эмоциональное отношение человека к ситуации, вызвавшей такую пагубную реакцию.

Когнитивно-поведенческая терапия – это сравнительно короткая методика, обычно она длится 12-14 недель. Применяется такое лечение на этапе реабилитационной терапии, когда уже проведена интоксикация организма, пациент получил необходимое медикаментозное лечение, и наступает период работы с психотерапевтом.

Суть метода

С точки зрения КПТ наркотическая зависимость состоит из ряда конкретных моделей поведения:

• имитационных («друзья покурили/понюхали/укололись, и я хочу») – собственно моделирование;
• основанных на личном положительном опыте от приема наркотиков (эйфория, уход от боли, повышение самооценки и др.) – оперантное обусловливание;
• идущих от желания испытать приятные ощущения и эмоции еще раз – классическое обусловливание.

Схема воздействия на пациента при лечении

Кроме того, на мысли и эмоции человека может повлиять ряд предпосылок, которые «закрепляют» зависимость:

• социальные (конфликты с родителями, друзьями и др.);
• влияние окружающей среды (ТВ, книги и т.д.);
• эмоциональные (депрессия, невроз, желание снять стресс);
• когнитивные (стремление избавиться от негативных мыслей и т.п.);
• физиологические (нестерпимые боли, «ломка» и др.).

При работе с пациентом очень важно определить ту группу предпосылок, которая повлияла именно на него. Если сформировать другие психологические установки, научить человека реагировать на эти же ситуации по-другому, можно избавиться от наркотической зависимости.

КПТ всегда начинается с установления контакта между врачом и пациентом и функционального анализа зависимости. Доктор должен определить, что именно заставляет человека обращаться к наркотикам, чтобы в дальнейшем работать именно с этими причинами.

Затем требуется установить триггеры – это условные сигналы, которые ассоциируются у человека с наркотиками. Они могут быть внешними (друзья, дилеры, конкретное место, где происходит употребление, время – вечер пятницы для снятия стресса и т.д.). А также внутренними (гнев, скука, возбуждение, усталость).

Для их выявления используется специальное упражнение – пациент должен на протяжении нескольких дней с указанием числа и даты записывать свои мысли и эмоции в такую таблицу:

В дальнейшем применяются различные методики развития личностных навыков и межличностных отношений. К первым относятся техники управления стрессом и гневом, различные способы занять досуг и др. Обучение межличностных отношений помогает противостоять давлению знакомых (предложение употребить наркотик), учит бороться с критикой, заново взаимодействовать с людьми и т.д.

Также используется техника понимания и преодоления наркотического голода, происходит отработка навыков отказа от наркотиков и профилактика рецидива.

Показания и этапы проведения КПТ

Когнитивно-поведенческая терапия давно и успешно используется во всем мире, является практически универсальной методикой, способной помочь в преодолении разных жизненных трудностей. Поэтому большинство психотерапевтов убеждены – такое лечение подходит абсолютно всем.

Однако для лечения с помощью КПТ есть важнейшее условие – пациент должен сам осознать, что страдает от пагубной зависимости, и принять решение самостоятельно бороться с наркозависимостью. Для людей, склонных к самоанализу, привыкших следить за своими мыслями и чувствами, такая терапия окажет наибольший эффект.

В отдельных случаях перед началом КПТ требуется отработка навыков и приемов преодоления трудных жизненных ситуаций (если человек не привык справляться с трудностями самостоятельно). Это позволит повысить качество будущего лечения.

Существует множество разных методик в рамках когнитивно-поведенческой терапии – в различных клиниках могут использоваться особые техники.

Любая КПТ всегда состоит из трех последовательных этапов:

1. Логический анализ. Здесь происходит анализ пациентом собственных мыслей и чувств, выявляются ошибки, которые приводят к неправильной оценке ситуацию т неверному поведению. То есть употреблению запрещенных препаратов.
2. Эмпирический анализ. Пациент учится отличать объективную реальность от воспринимаемой, анализирует собственные мысли и модели поведения в соответствии с объективной реальностью.
3. Прагматический анализ. Пациент определяет альтернативные способы реагирования на ситуацию, учится формировать новые установки и использовать их в жизни.

Эффективность

Уникальность методик когнитивно-поведенческой терапии в том, что они предполагают максимально активное участие самого пациента, непрерывный самоанализ, собственную (а не навязанную извне) работу над ошибками. КПТ может протекать в разных формах – индивидуальной, наедине с доктором, и групповой, – прекрасно сочетается с использованием медицинских препаратов.

В процессе работы над избавлением от наркотической зависимости КПТ приводит к следующим эффектам:

• обеспечивает стабильное психологическое состояние;
• устраняет (или значительно уменьшает) признаки психологического расстройства;
• в разы увеличивает пользу медикаментозного лечения;
• улучшает социальную адаптацию бывшего наркомана;
• снижает риск срывов в дальнейшем.

Как показали исследования, наилучшие результаты КПТ показывает в лечении . Широко используются методы когнитивно-поведенческой терапии и при избавлении от кокаиновой зависимости.

22. Общие принципы и методы поведенческой терапии. Система поведенческой психотерапии Дж.Вольпе

Поведенческая психотерапия – направление в психотерапии, основанное на принципах бихевиоризма.

Принципы:

Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что паттерны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств.«Принцип минимального вторжения» постулирует, что в поведенческой терапии следует вмешиваться во внутреннюю жизнь пациента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем.

Методы:

1. Систематическая десенсибилизация. Клиента обучают релаксации, а затем просят его представить организованную последовательность тревожных ситуаций.

2. Разыгрывание invivo. Клиент фактически помещается в ситуацию

3. Наводнение. Клиент,у которого фобия должен погружаться в эту фобию, а точнее в ситуацию, которая вызывает фобию без шанса сбежать.

4. Моделирование. Процесс, при котором клиент обучается тем или иным формам поведения путем наблюдения и подражания другим; часто комбинируется с репетицией поведения (в частности, с тренингом уверенности)

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма поведенческой психотерапии, служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов И.П. Павлова по классическому обусловливанию. Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;

составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;

обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние.

поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации.

23. Модель психической патологии в когнитивном подходе

В начале 1960-х годов клиницисты Алберт Эллис и Аарон Бек высказали предположение, что в основе поведения, мьшления и эмоций лежат когнитивные (познавательные) процессы и что мы можем лучше всего понять аномальное функционирование, изучая познавательную способность - подход, известный как когнитивная модель. Эллис и Бек утверждали, что клиницисты должны задавать вопросы о том, какие допущения (посылки) и установки накладывают отпечаток на восприятие человека, какие мысли мелькают в его сознании и к каким заключениям они приводят.

Когнитивные объяснения.

Аномальное функционирование может являться следствием нескольких видов когнитивных проблем. К примеру, люди могут придерживаться допущений и установок (аттитюдов) относительно самих себя и их мира, которые причиняют беспокойство и не отличаются точностью.

Когнитивные теоретики также указывают на процессы нелогичного мышления как на возможную причину аномального функционирования. К примеру, Бек обнаружил, что некоторые люди раз за разом мыслят в нелогичном ключе и делают выводы, причиняющие им вред

Когнитивные методы терапии.

Согласно когнитивным терапевтам, люди с психологическими расстройствами могут избавиться от своих проблем, освоив новые, более функциональные способы мышления. Поскольку различные формы аномалии могут быть связаны с различными видами когнитивной дисфункции, когнитивные терапевты разработали ряд приемов. Например, Бек разработал подход, названный просто когнитивной терапией, который широко используется в случаях депрессии.

Когнитивная терапия - разработанный Аароном Беком терапевтический подход, который помогает людям распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы.

Терапевты помогают пациентам распознать негативные мысли, тенденциозные интерпретации и логические ошибки, которыми изобилует их мышление и которые, согласно Беку, вызывают у них депрессию. Терапевты также побуждают пациентов бросить вызов своим дисфункциональным мыслям.

Оценка когнитивной модели.

Достоинства: 1) в центре ее внимания находится самый уникальный из человеческих процессов - человеческое мышление. 2) Когнитивные теории являются также объектом многочисленных исследований. Ученые установили, что для многих людей с психологическими расстройствами действительно характерны ущербные допущения, мысли или мыслительные процессы. 3) успехи когнитивных методов терапии. Они оказались очень эффективными при лечении депрессии, панического расстройства и сексуальных дисфункций.

Недостатки: 1)хотя когнитивные процессы явно участвуют во многих формах патологии, их конкретную роль еще предстоит определить. 2) хотя когнитивные методы терапии определенно помогают многим людям, они неспособны помочь всем. 3) когнитивная модель отличается определенной узостью.

Была разработана в 60-х годах XX века американским психиатром Аароном Беком. Основная идея этой формы терапевтического лечения заключается в убеждении, что мысли, эмоции и поведение человека взаимно друг на друга влияют, создавая модели поведения, которые не всегда уместны.

Человек, под влиянием эмоций, закрепляет определенные формы поведения в отдельных ситуациях. Иногда копирует поведение других. Реагирует на различные явления и ситуации так, как к этому привык, часто не осознавая того, что вредит другим или себе.

Терапия нужна тогда, когда поведение или убеждения не являются объективными и могут создавать проблемы для нормальной жизни. Когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет обнаружить это искаженное восприятие реальности и заменить его нужным.

Когнитивно-поведенческая терапия – для кого

Когнитивно-поведенческая терапия лучше всего подходит для лечения расстройств, основанных на тревожности и депрессии . Это терапия очень эффективна, и поэтому чаще всего используется в лечении пациентов с фобиями, страхами, эпилепсией, неврозами, депрессией, булимией, компульсивными расстройствами, шизофренией и посттравматическим стрессом.

Психотерапия – это наиболее часто используемый метод лечения психических расстройств. Может быть единственной формой работы над психикой пациента или дополнять медикаментозное лечение. Особенностью всех видов психотерапии является личный контакт врача с пациентом. В психотерапии применяются различные подходы, в частности, психоанализ, гуманистически-экзистенциальная терапия, когнитивно-поведенческий подход. Когнитивно-поведенческая терапия считается одной из наиболее изученных клинически форм терапии. Её эффективность была доказана многими исследованиями, поэтому врачи часто пользуются этим проверенным методом психотерапии.

Курс когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на текущих проблемах, – главное, что здесь и сейчас. В лечении, чаще всего, не обращаются к прошлому, хотя есть исключительные ситуации, когда это неизбежно.

Продолжительность терапии – около двадцати сеансов , один или два раза в неделю. Сама сессия не длится обычно больше, чем один час.

Одним из наиболее важных элементов успешного лечения является сотрудничество психотерапевта с пациентом.

Благодаря когнитивно-поведенческой терапии возможно выявление факторов и ситуаций, которые дают эффект искаженного восприятия. В этом процессе следует выделить:

• стимул , то есть конкретную ситуацию, которая вызывает действие пациента
• специфический способ мышления пациента в конкретной ситуации
• чувства и физические ощущения , которые являются последствием специфического мышления
• поведение (действия) , которые, по сути, представляют собой пациента.

В когнитивно-поведенческой терапии врач пытается найти связь между мыслями, эмоциями и действиями пациента. Он должен проанализировать сложные ситуации и найти мысли, которые ведут к неправильной интерпретации действительности. Одновременно, необходимо внушить пациенту иррациональность его реакций и дать надежду на возможность изменения восприятия мира.

Когнитивно-поведенческая терапия – методы

Эта форма терапии использует много поведенческих и когнитивных методов. Одним из них является, так называемый, сократовский диалог . Название происходит от формы общения: терапевт задаёт вопросы пациенту. Делается это таким образом, чтобы сам пациент обнаружил источник своих убеждений и тенденций в поведении.

Роль врача – задать вопрос, выслушать пациента и обратить внимание на возникающие в его высказываниях противоречия, но таким образом, чтобы пациент сам пришёл к новым выводам и решениям. В сократовском диалоге терапевт применяет много полезных методов, таких как парадокс, зондирование и др. Эти элементы, благодаря соответствующему применению, эффективно влияют на изменение мышления пациента.

Помимо сократовского диалога, врач может использовать другие методы влияния, например, перенос внимания или рассеяние . В процессе терапии врач учит также методам противодействия стрессу. Всё это для того, чтобы сформировать у пациента привычку адекватного реагирования на условия стрессовой ситуации.

Результатом когнитивно-поведенческой терапии является не только изменение поведения, но и осознание пациентом последствий введения этих изменений. Всё это для того, чтобы он сформировал в себе новые привычки и реакции.

Пациент должен уметь соответственно реагировать на негативные мысли, если такие появятся. Успех терапии заключается в выработке у человека соответствующих реакций на эти стимулы, которые ранее приводили к неправильной интерпретацией.

Преимущества когнитивно-поведенческой терапии

В пользу когнитивно-поведенческой терапии говорит, прежде всего, её высокая эффективность, уже неоднократно подтвержденная клиническими исследованиями.

Преимуществом этого вида лечения является развитие самосознания пациента, который после терапии достигает самоконтроля над своими поведением.

Этот потенциал остается в пациенте также после окончания терапии, и позволяет ему предотвращать рецидивы его расстройства.

Дополнительным преимуществом терапии является улучшение качества жизни больного. Он получает стимул к деятельности и более высокой самооценке.

Введение…………………………………………………………………………………………………………3

1. Теоритическая база…………………………………………………………………………………….3

2. Методы поведенческой терапии..……………………………………………………………..4

2.1.Техники контроля стимула……………………………………………………………………….4

2.2.Техники контроля последствий………………………………………………………………..9

2.3.Научение по моделям……………………….…………………………………………………….11
Введение

Поведенческая психотерапия является одним из главных направлений в зарубежной психотерапии. В отечественной литературе ее методы обычно применялись под названием условно-рефлекторной психотерапии. Сформировалась между 1950 и 1960 гг и связана с именами А. Лазаруса, Дж. Вольпе, Г. Айзенка, С.Рахмана, Б.Скиннера.

Теоретическая база

Теория рефлексов И.П. Павлова.
Опыты по условным рефлексам показали, что формирование условной реакции подчиняется ряду требований:

1) смежность – совпадение по времени индифферентного и безусловного раздражителей;

2) повторение, но при определенных условиях возможно формирование после первого же сочетания.

3) чем выше интенсивность потребности, тем легче формируется условный рефлекс.

4) нейтральный стимул должен быть достаточно сильным, чтобы выделяться из общего фона раздражителей;

5) угасание условного рефлекса после прекращения его подкрепления происходит постепенно и не полностью;

6) наиболее резистентны к угасанию условные рефлексы, сформированные с вариабельным интервалом и вариабельным соотношением.

7) важно учитывать закон генерализации и дифференциации раздражителя.

На втором этапе развития поведенческой психотерапии в качеств теоретических основ выступали теории инструментального или оперантного обусловливания.

Формирование условной реакции проходит путем проб и ошибок, как результат выбора (селекции) нужного эталона поведения и последующего его закрепления на основании закона эффекта.

Он формулируется следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями.

Инструментальные рефлексы контролируются их результатом, а в классических условных рефлексах реакции контролируются предъявлением предшествующего стимула.

Основные пути изменения поведения в терапии:

1. Воздействие на последствия (результаты) поведения и

2. Управление предъявлением стимула.

3. Исправление неадекватного поведения и обучение адекватному поведению.

Человек - продукт среды и одновременно ее творец. Поведение формируется в процессе обучения и научения. Проблемы возникают в результате изъянов в обучении. Консультант является активной стороной: он исполняет роль учителя, тренера, стремясь научить клиента более эффективному поведению. Клиент должен активно апробировать новые способы поведения. Вместо личных отношений между консультантом и клиентом устанавливаются рабочие отношения для выполнения процедур обучения.

Главная цель – формирование и совершенствование умений. Эти техники также улучшают самоконтроль.

Поведенческая психотерапия предназначена уменьшить человеческое страдание и ограничение способности человека к действиям.

Концепция психических расстройств базируется на представлении, что «нарушенное» или «отклоняющееся» поведение можно объяснить и изменить в соответствии с теми же закономерностями, что и «нормальное» поведение.

При поведенческом подходе все строится на «функциональном анализе» суть которого в том, чтобы описать жалобы в виде психологических проблем (анализ проблемы) и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы. Для анализа используется многоуровневый анализ (микро- и макроперспективы).

Базисные моменты поведенческой терапии:

1. Использование достижений фундаментальных эмпирико-психологических исследований, особенно психологии научения и социальной психологии;

2. Ориентация на поведение как на психическую переменную, которая может быть сформирована или подавлена в результате научения;

3. Преимущественная (но не исключительная) концентрация на настоящих, а не на прошедших детерминантах поведения;

4. Подчеркивание эмпирической проверки теоретических знаний и практических методов;

5. Значительное преобладание методов, основанных на тренировке.

Методы поведенческой терапии

Техники контроля стимула

Группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями.

Классическим примером контроля стимула являются т.н. методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом.

При наличии предвосхищаемого страха, когда пациент не способен переносить определенные ситуации, задача психотерапевта побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.

Если человек стремится как можно быстрее выбраться из ситуации, которую считает опасной, то избегание дополнительно негативно подкрепляется.

В процессе конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления.

Техники могут быть разными: систематическая десенсибилизация, экспозиции, техники наводнения, методы имплозии и парадоксальные интервенции. Акцент в них может делаться на контроль или самоконтроль, но во всех имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такая ситуация реализуется с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении, или реально (in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно – или в представлении (имплозия), или реально (наводнение).Самоконтроль предполагает соблюдения правила, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. Когда пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, это имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат/пользы.

Систематическая десенсибилизация

Метод систематической десенсибилизации предполагает, что патогенные реакции являются неадаптивным реагированием на внешнюю ситуацию.

После укуса собакой ребенок распространяет свою реакцию на все виды ситуаций и на всех собак. Боится собак в ТВ, на картинке, во сне…

Задача: сделать ребенка нечувствительным, устойчивым к опасному объекту.

Механизм устранения: механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если расслаблен, то также не подвержен реакциям страха.

Следовательно, если «погрузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать стрессогенные стимулы, то реакций страха не будет.

Методика: у человека в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу.

В процедуре 3 этапа:

1. Овладение методикой мышечной релаксации,

2. Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх,

3. Собственно десенсибилизация (соединение представлений с релаксацией)

Универсальным ресурсом выступает релаксация. Используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.

Он предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно-мышечного напряжения. Он также заметил, что различному типу реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Депрессия – напряжение дыхательной мускулатуры; страх – мышц артикуляции и фонации. Дифференцированная релаксация групп мышц может избирательно влиять на отрицательные эмоции.

В ходе выполнения прогрессирующей мышечной релаксации с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряжённых мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 5–7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются в течение 30-45 секунд; внимание сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного мышечного расслабления; только после этого переходят к следующей группе.

Для успешного овладения методикой пациент должен выполнить упражнение самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение 15-20 минут. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание всё более акцентируется на воспоминании.

С помощью психотерапевта клиент строит иерархию раздражителей, провоцирующих, в первую очередь, тревогу, а затем и воспроизводящих психотравму в целом. Такая иерархия должна включать 15-20 объектов. Важно также правильно организовать стимулы. Затем ему предъявляют эти стимулы, начиная с наиболее безобидных. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно. После того как он справится с одним раздражителем, предъявляют следующий.

При предъявлении стимулов могут использоваться два способа: либо десенситизация в воображении, либо градуированное воздействие (десенситизация in vivo).

Десенсибилизация в воображении заключается в том, что клиент, находясь в состоянии расслабления, представляет себе сцены, вызывающие у него тревогу, представляет ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 секунд. Представление повторяется несколько раз. Если тревога не возникает, то переходят к следующей более трудной ситуации по списку.

На заключительном этапе клиент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.

Поэтапное, градуированное воздействие (или десенсибилизация in vivo) предполагает, что больной должен сталкиваться с вызывающими тревогу раздражителями (начиная с наиболее слабых) в реальной жизни в сопровождении терапевта, который побуждает усиливать тревогу. Вера в терапевта и контакт с ним являются противообусловливающим фактором.

Данный вариант предпочитают большинство психотерапевтов, поскольку именно столкновение со стрессорами в реальной жизни всегда является конечной целью лечения, и этот метод более эффективен.

Другие виды десенсибилизации:

1. Контактная десенсибилизация – кроме телесного контакта с объектом присоединяется еще и моделирование – выполнение действий по списку другим человеком без страха.

2. Эмотивное воображение – отождествление с любимым героем и столкновение героя с ситуациями, вызывающими страх. Этот вариант может использоваться и в реальной жизни.

3. Игровая десенсибилизация.

4. Рисуночная десенсибилизация.

Многие методы, применяемые в рамках бихевиоральной терапии, требуют использования техники экспозиции, при которой пациента подвергают воздействию раздражителей, вызывающих страх, или обусловливающих стимулов.

Делается это с целью создать условия для угасания (по мере того как ситуация становится привычной) условно-рефлекторной эмоциональной реакции на этот набор стимулов. Считается, что данный приём может также служить средством опровержения ожиданий или убеждений больного относительно определённых ситуаций и их последствий.

Существует несколько разновидностей методов лечения, основанных на использовании техники экспозиции; они различаются в зависимости от способа предъявления стимулов (пациент может подвергаться их воздействию в воображении или in vivo) и по интенсивности воздействия (осуществляется ли в процессе лечения постепенный переход к более сильным раздражителям или больного сразу же сталкивают с самым мощным из них). В некоторых случаях, например при адаптации к психотравмирующим воспоминаниям в процессе лечения посттравматического стрессового расстройства, уже в силу специфической природы расстройства применима только экспозиция в воображении.

Аналогичным образом оспаривают иррациональные мысли пациента, подвергая его воздействию ситуаций, показывающих, что эти идеи ложны или нереалистичны.

Погружение, наводнение

Если подход, используемый при десенсибилизации, можно было бы сравнить с тем, как человека учат плавать сначала на мелком месте, мало-помалу переходя на глубину, - то при «погружении» (используя ту же аналогию) его, наоборот, сразу же бросают в омут.

При использовании этого метода пациента помещают в самую труднопереносимую для него ситуацию, относящуюся к вершине иерархии раздражителей (это может быть, к примеру, посещение переполненного людьми магазина или же поездка в автобусе в час пик), причём он должен подвергаться её воздействию до тех пор, пока тревога не исчезнет спонтанно («приобретение привычки»). В методике подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, чем она длительнее, чем интенсивнее переживание, тем лучше.

Суть техники в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается потерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент должен убедиться в отсутствии возможных негативных последствий.Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Должна быть исключена возможность использовать механизмы скрытого избегания. Пациенту объясняют, что скрытое избегание-снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание и дальше. Процедура занимает час-полтора. Число сеансов от 3 до 10.

Параметры различия наводнения и десенсибилизации:

1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх;

2) возникновение интенсивного или слабого страха;

3) длительность или кратковременность столкновения со стимулом.

Хотя многих непросто убедить пойти на это, погружение - более быстродействующий и более эффективный метод, чем десенсибилизация.

Имплозия

Имплозия - техника наводнения в форме рассказа, воображения.

Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Задача вызвать максимальный страх.

Задача психотерапевта поддерживать достаточно высокий уровень страха, не давать ему снижаться в течение 40-45 минут.

После нескольких сеансов можно переходить к наводнению.

Парадоксальная интенция

Пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и умышленно вызывать его произвольно или даже стараться его увеличивать.

Т.е. требуется кардинально изменить установку по отношению к симптому, болезни. Вместо пассивного поведения – переход в активное наступление на свой страх.

Методика вызванного гнева – использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх не могут сосуществовать одновременно.

В процессе десенсибилизации in vivo в момент появления страха, просят представить, что в этот момент оскорбили или произошло что-то такое, что вызвало сильный гнев.

Техники контроля стимула основываются на положении о том, что для некоторых стимулов связь между стимулом и ответной реакцией носит довольно жесткий характер.

События, предшествующие поведению, могут быть сгруппированы следующим образом:

1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением,

2) облегчающие стимулы, способствующие протеканию определенного поведения (новая одежда может способствовать развитию общения),

3) условия, увеличивающие силу подкрепления (период депривации).

Надо научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, выявлять условия, увеличивающие силу подкрепления нежелательного поведения, после чего удалять из окружения стимулы, вызывающие такое поведение.

Обучение пациента укреплять стимулы, связанные с "правильным" желательным поведением. Обучают умению правильно манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.

Техники контроля последствий

Подразумевают управление проблемным поведением через последствия.

Техники, относящиеся к контролю последствий, называются оперантными методами или стратегиями ситуативного управления.

Последствия какого-то проблемного и целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (через оперантное угашение) становилось бы реже.

Данные техники решают следующие задачи:

1. Формирование нового стереотипа поведения,

2. Усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения,

3. Ослабление нежелательного стереотипа поведения,

4. Поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

Решение задачи уменьшения нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью нескольких методик:

1) наказания,

2) угашения;

3) насыщения,

4) лишения всех положительных подкреплений,

5) оценки ответа.

Наказание – это методика применения отрицательного (аверзивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.

В качестве отрицательного стимула чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул и тогда эта методика фактически превращается в аверсивную.

Это могут быть и социальные стимулы (осмеяние, осуждение), но они сугубо индивидуальны.

Крайне ограниченным значением обладают методы прямого наказания: наказывающие и аверсивные методы приводят к целому ряду этических проблем, поэтому их применение легитимно лишь в экстремальных случаях (алкоголизм, педофилия)

Наказание

Условия эффективности:

1. Отрицательный стимул применятся сразу же, непосредственно после ответной реакции.

2. Схема применения аверсивного стимула: на первом этапе подавление с помощью постоянного применения аверсивного стимула; далее – непостоянная схема угашения.

3. Наличие в репертуаре поведения пациента альтернативных ответных реакций является важным условием проведением методики (но для этого поведение должно носить целенаправленный характер, т.е. цель сохраняет свое значение и пациент активно ее ищет).

Угашение

Угашение – принцип исчезновения реакций, которые положительно не подкрепляются.

Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни подкреплялся нежелательный стереотип. Этот метод требует значительного времени, причем сначала наступает период первоначального возрастания по частоте и силе.

Лишение всех положительных подкреплений – один из вариантов угашения. Наиболее эффективным является изоляция.

Оценка ответа – точнее могла бы быть названа методикой штрафа. Она используется только с положительным подкреплением. Помимо того, положительное подкрепление уменьшается за нежелательное поведение.

Насыщение – поведение, которое положительно подкрепляется, но продолжается длительное время, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет силу. Отдельно обычно не применяются. Искусство психотерапевта в умелом использовании различных сочетаний методов.

Терапия испытанием

Терапия испытанием – аверсивный механизм, при котором предписывается выполнять задание, которое причиняет еще большее неудобство, чем сам симптом (при бессоннице проводить всю ночь за чтением книги стоя).

К дезавтоматизации неконтролируемого патологического навыка приводит его произвольная ежедневная реализация.

При энурезе дается задание будить если кровать мокрая и заниматься каллиграфией.

Необходимо реализовывать ряд этапов метода:

1. Четкое выявление симптома. (Находить только чрезмерную тревожность, когда выполнять 40 приседаний, а не обычную).

2. Усиление мотивации к излечению.

3. Выбор вида испытания (оно должно быть суровым, но приносить пользу).

Научение по моделям

Эти техники занимают промежуточное место между классическими поведенческими и когнитивными.

Играют решающую роль в ролевой игре или в тренинге уверенности в себе и социальной компетенции.

Наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения) усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели.

Наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.

В ходе ролевой игры поведение закрепляется (тренировка поведения) и переносится в реальные ситуации.

Научение по моделям наиболее экономично преодолевает социальные фобии и формирует соответствующее интеракционное поведение.

Формирование способов социального поведение у агрессивных и заторможенных детей, помогает при формировании целевого поведения, и во многих случаях, где вербальные методы сопряжены с трудностями (хорошо для лечения детей).

Важно помнить, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели.

Поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»:

достаточно дать аспирин, чтобы голова не болела, т.е. не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие.

Поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения патогенных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»: если у человека болит голова, то достаточно дать аспирин, который снимет головную боль. Это значит, что не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие. Очевидно, что причиной головной боли не является нехватка аспирина, но, тем не менее, его применения часто оказывается достаточно. Опишем конкретные методы и заложенные в них саногенные механизмы.

В основе метода систематической десенсибилизации лежит представление о том, что патогенные реакции (страх, тревога, гнев, панические расстройства и т. п.) являются неадаптивным реагированием на некоторую внешнюю ситуацию. Предположим, ребенка укусила собака. Он ее испугался. В дальнейшем такая адаптивная реакция, которая заставляет ребенка быть осторожным с собаками, генерализируется и распространяется на все виды ситуаций и на все виды собак. Ребенок начинает бояться собаки в телевизоре, собаки на рисунке, собаки во сне, маленькой собачки, которая никого никогда не укусила и сидит на руках у хозяина. В результате такой генерализации адаптивная реакция становится дезадаптивной. Задача данного метода состоит в десенсибилизации опасного объекта – ребенок должен стать нечувствительным, устойчивым к стрессогенным объектам, в данном случае – к собакам. Стать нечувствительным – значит не реагировать реакцией страха.

Механизмом устранения неадаптивных реакций является механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если человек расслаблен, то он также не подвержен реакциям страха. Следовательно, если человека «погрузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать ему стрессогенные стимулы (в данном примере – различные виды собак), то реакций страха у человека не будет. Понятно, что первоначально должны предъявляться стимулы, имеющие низкую стрессогенную нагрузку. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно (от рисунка маленькой собачки с розовым бантом по кличке Пупсик до большой черной собаки по кличке Рекс). Клиент должен последовательно десенсибилизировать стимулы, начиная от слабых и постепенно переходя ко все более сильным. Поэтому следует построить иерархию психотравмирующих стимулов. Величина шага в этой иерархии должна быть небольшой. Например, если женщина имеет отвращение к мужским половым органам, то иерархию можно начать с фотографии голого ребенка 3 лет. Если сразу после этого предъявить фотографию голого подростка 14–15 лет, то шаг окажется очень большим. Клиентка в данном случае не сможет десенсибилизировать мужские гениталии при предъявлении второй фотографии. Поэтому иерархия стрессогенных стимулов должна включать 15–20 объектов.

Не менее важно правильно организовать стимулы. Например, у ребенка наблюдается страх экзаменов. Можно выстроить иерархию учителей от менее «страшного» к более «страшному» и последовательно десенсибилизировать их, а можно построить иерархию психотравмирующих стимулов по принципу временной близости к экзаменам: проснулся, умылся, сделал зарядку, позавтракал, собрал портфель, оделся, пошел в школу, пришел в школу, подошел к двери класса, зашел в класс, взял билет. Первая организация стимулов полезна в том случае, когда ребенок боится преподавателя, а вторая – в том случае, когда ребенок боится собственно ситуации экзаменов, при этом хорошо относясь к учителям и не страшась их.

Если человек боится высоты, то следует выяснить, в каких конкретно ситуациях в своей жизни он сталкивается с высотой. Например, это могут быть ситуации на балконе, на стуле во время вкручивания лампочки, в горах, на канатной дороге и т. п. Задача клиента состоит в том, чтобы вспомнить как можно больше ситуаций в своей жизни, в которых он сталкивался и сталкивается со страхом высоты, и расположить их в порядке усиления страха. У одной из наших пациенток возникали сначала дыхательный дискомфорт, а потом все более усиливающиеся ощущения удушья при выходе из дома. Причем чем дальше клиентка отходила от дома, тем больше этот дискомфорт был выражен. Дальше некоторой черты (для нее это была булочная) она могла ходить только в чьем–либо сопровождении и с постоянным ощущением удушья. Иерархия стрессогенных стимулов в данном случае строилась на принципе удаленности от дома.

Универсальным ресурсом, который позволяет справиться со многими проблемами, является релаксация. Если человек расслаблен, то ему гораздо легче справиться со многими ситуациями, например подойти к собаке, отойти подальше от дома, выйти на балкон, сдать экзамен, пойти на сближение с сексуальным партнером и т. п. Для того чтобы ввести человека в состояние релаксации, используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.

В основе техники лежит известная физиологическая закономерность, заключающаяся в том, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно–полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией. Джекобсон предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно–мышечного напряжения.

Кроме того, занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон заметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх – спазмом мышц артикуляции и фонации и т. п. Соответственно, снимая, посредством дифференцированной релаксации , напряженность той или иной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.

Джекобсон полагал, что каждая область мозга связана с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.

Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе которой психотерапевт объясняет клиенту механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно–полосатых мышц в состоянии покоя. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.

Первый этап (подготовительный). Клиент ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом внимание фиксируется на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Следующее упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани и мышцы, участвующие в мимике и речи.

Второй этап (собственно дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап (заключительный). Клиенту путем самонаблюдения предлагается установить, какие группы мышц напрягаются у него при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болезненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Упражнения по прогрессивной мышечной релаксации осваиваются обычно в группе из 8–12 человек под руководством опытного психотерапевта. Групповые занятия проходят 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обучения занимает от 3 до 6 месяцев.

После того как техника прогрессивной мышечной релаксации освоена и в поведенческом репертуаре клиента возникла новая реакция – реакция дифференцированной релаксации, можно приступать к десенсибилизации. Десенсибилизация бывает двух видов: имагинальная (в воображении, in vitro ) и реальная (in vivo).

При имагинальной десенсибилизации терапевт располагается рядом с сидящим (лежащим) клиентом. Первый шаг – клиент погружается в состояние релаксации.

Второй шаг – терапевт просит клиента представить первый объект из иерархии психогенных стимулов (маленькую собачку, гениталии 3–летнего ребенка, выход на улицу и т. п.). Задача пациента состоит в том, чтобы пройти через воображаемую ситуацию без напряжения и страха.

Третий шаг состоит в том, что, как только возникают какие–либо признаки страха или напряжения, пациента просят открыть глаза, снова релаксироваться и опять войти в ту же ситуацию. К следующему стрессогенному объекту переход осуществляется тогда и только тогда, когда завершена десенсибилизация первого объекта иерархии. В ряде случаев пациента просят информировать терапевта о возникновении тревоги и напряжения указательным пальцем правой или левой руки.

Таким путем последовательно десенсибилизируются все объекты выявленной иерархии. Когда в воображении пациент способен пройти через все объекты, т. е. выйти из дома, дойти до булочной и пойти дальше, влезть на стул, спокойно смотреть на мужские гениталии, десенсибилизация считается завершенной. Сеанс длитья не более 40–45 минут. Как правило, для десенсибилизации страха требуется 10–20 сеансов.

Релаксация не является единственным ресурсом, позволяющим справиться со стрессогенным объектом. Более того, в ряде случаев она противопоказана. Например, у одной девушки 15 лет, спортсменки–фехтовальщицы, после двух поражений подряд сформировался синдром тревожного ожидания проигрыша. В воображении она постоянно проигрывала пугающие ситуации поражения. В таком случае релаксация, погружающая в ситуацию проигрыша, могла бы сделать пациентку спокойнее, но не помогла бы ей выиграть. В данном случае ресурсным переживанием может быть уверенность.

Понятие ресурсного переживания или состояния используется в нейролинг–вистическом программировании (НЛП) и не является специфичным для поведенческой или какой–либо другой психотерапии. Вместе с тем поведенческая психотерапия связана с возможностями использования позитивного (ресурсного) состояния для изменения реакции на психотравмирующий стимул. В вышеприведенном случае уверенность может быть найдена в прошлом спортсменки – в ее победах. Эти победы сопровождались определенным психоэмоциональным подъемом, уверенностью и особыми ощущениями в теле. Самое главное в данном случае – помочь клиентке восстановить в себе эти забытые ощущения и переживания, с одной стороны, и иметь возможность быстрого доступа к ним – с другой. Клиентку просили подробно рассказать о своей самой главной победе последних лет. Первоначально она рассказывала об этом очень отстраненно: говорила о внешних фактах, но ничего не сообщала о своих переживаниях радости и соответствующих ощущениях в теле. Это означает, что позитивный опыт и позитивные переживания диссоциированы и прямого доступа к ним нет. В процессе воспоминаний собственной победы клиентку просили вспомнить как можно больше деталей, связанных с внешними событиями: как она была одета, как ее поздравляли с победой, какова была реакция тренера и т. п. После этого стало возможным «зайти» во внутренние переживания и ощущения в теле – прямая спина, упругие, пружинистые ноги, легкие плечи, легкое, свободное дыхание и т. п. Десенсибилизация травмирующих ситуаций – поражений – состояла в том, что клиентка последовательно погружалась в воспоминание о каждой из этих ситуаций, находясь при этом в позитивных переживаниях и телесных ощущениях. После того как воспоминания о ситуациях поражений перестали ее травмировать и не находили отклика в теле (напряжения, тревоги, ощущения бессилия, затруднения вдоха и т. п.), можно было констатировать, что прошлые травмы прекратили оказывать негативное воздействие на настоящее и будущее.

Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотравмирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала возможной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою будущую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и тактику своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитивном состоянии уверенности.

В ряде случаев научить клиента релаксации довольно трудно, так как он может отказываться от любой самостоятельной работы, необходимой для освоения этой техники. Поэтому мы используем модифицированную технику десенсибилизации: пациент сидит в кресле или лежит на кушетке, а терапевт делает ему «массаж» воротниковой зоны. Цель такого массажа – расслабить клиента, добиться того, чтобы он положил голову на руки терапевта. Как только это происходит, терапевт просит клиента рассказать о психотравмирующей ситуации. При малейших признаках напряжения клиента отвлекают, задавая ему посторонние вопросы, уводящие от психотравмирующих воспоминаний. Клиент должен повторно расслабиться, а затем его снова просят рассказать о травме (неудачном сексуальном опыте, страхах в отношении предстоящего сексуального контакта, боязни войти в метро и т. п.). Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту рассказать о психотравме, не выходя из расслабленного состояния. Если клиент в состоянии многократно говорить о психотравме, оставаясь спокойным, то можно считать, что психотравмирующая ситуация десенсибилизирована.

У детей в качестве позитивного переживания используют эмоцию радости. Например, для десенсибилизации темноты в случае страха перед ней (быть в темной комнате, пройти через темный коридор и т. п.) ребенку предлагают поиграть в жмурки в компании друзей. Первый шаг психотерапии состоит в том, что детям предлагают играть в жмурки в освещенной комнате. Как только ребенок, страдающий страхом темноты, увлекается игрой, чувствует радость и эмоциональный подъем, освещенность комнаты начинают постепенно уменьшать вплоть до того, что ребенок играет в темноте, радуясь и совершенно не замечая, что вокруг темно. Это вариант игровой десенсибилизации. Известный детский психотерапевт А. И. Захаров (Захаров, с. 216) описывает игровую десенсибилизацию у ребенка, боявшегося громких звуков из соседних квартир. Первый этап – актуализация ситуации страха. Ребенка оставляли одного в закрытой комнате, а его отец стучал в дверь игрушечным молоточком, одновременно пугая сына криками «У–у!», «А–а!». С одной стороны, ребенок пугался, но с другой – понимал, что отец балуется, играет с ним. Ребенка переполняли смешанные чувства радости и настороженности. Затем отец открывал дверь, вбегал в комнату и молоточком начинал «бить» сына по попке. Ребенок убегал, опять–таки переживая и радость, и испуг. На втором этапе происходил обмен ролями. Отец находился в комнате, а ребенок «пугал» его, стуча молотком в дверь и издавая грозные звуки. Затем ребенок вбегал в комнату и преследовал отца, который, в свою очередь демонстративно пугался и пытался уклониться от ударов игрушечного молотка. На этом этапе ребенок идентифицировал себя с силой – стуком и одновременно видел, что его воздействие на отца вызывает лишь улыбку и является вариантом веселой игры. На третьем этапе осуществлялось закрепление новой формы реакции на стук. Ребенок, как на первом этапе, находился в комнате, а отец его «пугал», но теперь это вызывало только смех и улыбку.

Существует также рисуночная десенсибилизация страхов, которая, по данным А. И. Захарова, эффективна для детей в возрасте 6–9 лет. Ребенка просят нарисовать психотравмирующий объект, вызывающий страх, – собаку, огонь, турникет в метро и т. п. Первоначально ребенок рисует большой огонь, громадную черную собаку, большие черные турникеты, самого же ребенка на рисунке нет. Десенсибилизация состоит в уменьшении размеров огня или собаки, изменении их зловещего цвета, в том, чтобы на краю листа ребенок мог нарисовать и себя. Манипулируя размерами психотравмирующего объекта, его цветом (одно дело – большая черная собака, другое – белая собачка с голубым бантом), дистанцией на рисунке между ребенком и психотравмирующим объектом, величиной самого ребенка на рисунке, присутствием на рисунке дополнительных фигур (например, матери), названиями объектов (собаку Рекс всегда больше боятся, чем собаку Пупсик) и т. п., психотерапевт помогает ребенку справиться с психотравмирующим объектом, овладеть им (в нормальной ситуации огнем мы всегда управляем, ребенок же, переживший пожар, чувствует неуправляемость, фатальность огня) и тем самым десенсибилизировать.

Существуют различные модификации техники десенсибилизации. Например, в НЛП предложены техники наложения и «взмаха» (описание приведено ниже), техника просматривания психотравмирующей ситуации от конца к началу (когда нарушается привычный навязчивый цикл воспоминаний) и т. п. Десенсибилизация как направление психотерапевтической работы в той или иной форме присутствует во многих техниках и подходах психотерапии. В некоторых случаях такая десенсибилизация становится самостоятельной техникой, например техника десенсибилизации движением глаз Ф. Шапиро.

Одной из распространенных методик поведенческой психотерапии является техника наводнения. Суть техники состоит в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается утерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, на горе, в закрытой комнате и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это занимает, как правило, час–полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения может варьироваться от 3 до 10. В ряде случаев эта техника применяется и в групповой форме.

Существует также техника наводнения в форме рассказа, которая получила название имплозии. Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Например, у одной клиентки после операции удаления груди возник страх возврата онкологического заболевания, а в связи с этим – страх смерти. Женщина имела навязчивые мысли о возникновении у нее симптомов рака. Эта индивидуальная мифология отражала ее наивные знания о болезни и ее проявлениях. В рассказе должна быть использована эта индивидуальная мифология рака, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациентка может переживать умирание, плакать, ее может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациента. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совладания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие психические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко.

Техника аверзии является еще одним вариантом поведенческой психотерапии. Суть техники состоит в наказании за неадаптивную реакцию или «плохое» поведение. Например, при педофилии мужчине предлагают просматривать видеозапись, в которой показаны объекты влечения. При этом на член пациента накладываются электроды. При возникновении эрекции, вызванной просмотром видеозаписи, пациент получает слабый разряд электрического тока. При нескольких повторениях связь «объект влечения–эрекция» нарушается. Демонстрация объекта влечения начинает вызывать страх и ожидание наказания.

При лечении энуреза ребенку накладывают электроды специального аппарата так, что при мочеиспускании во время ночного сна замыкается цепь и ребенок получает электрический разряд. При использовании такого аппарата в течение нескольких ночей энурез исчезает. Как отмечают в литературе, эффективность техники может доходить до 70 %. Данная техника используется и при лечении алкоголизма. Группе алкоголиков дают выпить водку с добавленным в нее рвотным препаратом. Сочетание водки и рвотного вещества, как предполагается, должно приводить к аверзии по отношению к алкоголю. Вместе с тем данная техника не доказала своей эффективности и в настоящее время практически не применяется. Однако существует отечественный вариант лечения алкоголизма с помощью техники аверзии. Это известный метод А. Р. Довженко, представляющий собой вариант эмоционально–стрессовой психотерапии, когда пациента запугивают всевозможными грозными последствиями при продолжении злоупотребления алкоголем и на этом фоне предлагают программу трезвого образа жизни. С помощью техники аверзии также лечат заикание, сексуальные перверсии и др.

Техника формирования коммуникативных навыков считается одной из наиболее эффективных. Многие проблемы человека определяются не какими–то глубинными, скрытыми причинами, а отсутствием навыков коммуникации. В технике научающей структурной психотерапии А. П. Гольдштейна предполагается, что освоение конкретных навыков коммуникации в той или иной сфере (семейной, профессиональной и т. п.) позволяет решить многие проблемы. Техника состоит из нескольких этапов. На первом этапе собирается группа лиц, заинтересованных в решении какой–либо коммуникативной проблемы (например, люди, у которых возникли проблемы в супружеских отношениях). Члены группы заполняют специальный вопросник, на основании которого выявляются конкретные коммуникативные дефициты. Эти дефициты рассматриваются как отсутствие определенных коммуникативных навыков, например навыка делать комплименты, навыка сказать «нет», навыка выразить любовь и т. п. Каждый навык разбивается на компоненты, образуя, таким образом, некоторую структуру.

На втором этапе члены группы побуждаются к тому, чтобы выявить те преимущества, которые они получат, если освоят соответствующие навыки. Это этап мотивирования. Когда участники группы начинают осознавать преимущества, которые они получат, их обучение становится более целенаправленным. На третьем этапе участникам группы демонстрируется модель успешного навыка с помощью видеозаписи или специально подготовленного лица (например, актера), в полной мере обладающего этим навыком. На четвертом этапе один из тренирующихся пытается повторить демонстрируемый навык с кем–либо из членов группы. Каждый подход должен занимать не более 1 минуты, так как в противном случае остальные члены группы начинают скучать, а для работы необходим позитивный настрой. Дальнейший этап – этап обратной связи. Обратная связь должна обладать следующими качествами:

1) носить конкретный характер: нельзя сказать «это было хорошо, мне понравилось», а следует говорить, например, «у тебя была хорошая улыбка», «у тебя был великолепный тон голоса», «когда ты говорил «нет», ты не уходил, а, напротив, прикасался к партнеру и показывал свое расположение» и т. п.;

2) быть позитивной. Следует отмечать позитивное, а не делать акцент на том, что было плохо или неправильно.

Обратная связь дается в следующем порядке: члены группы–соактеры–тренер. На шестом этапе тренирующиеся получают домашние задания. Они должны в реальных условиях проявить соответствующий навык и написать об этом отчет. Если тренирующиеся прошли все этапы и закрепили навык в реальном поведении, то навык считается освоенным. В группе осваивается не более 4–5 навыков. Техника хороша тем, что она не ориентирует на неясные и непонятные изменения, а направлена на усвоение конкретных навыков. Эффективность техники измеряется не тем, что понравилось или не понравилось тренирующимся, а конкретным результатом. К сожалению, в сложившейся практике психологических групп эффективность часто определяется не реальным результатом, а теми приятными переживаниями, которые в значительной степени вызываются не глубиной изменения, а безопасностью и суррогатным удовлетворением инфантильных потребностей (нашел поддержку, похвалу – получил позитивные чувства, которые могут быть не ориентированными на реальные изменения).