Обострение хронического гранулематозного периодонтита лечение. Как и когда возникает гранулематозный периодонтит и как его лечить? Как проявляется заболевание

Зубы человека имеют длинную корневую структуру, под ними располагаются мягкие ткани, которые называются периодонт. При появлении воспаления этой области, образовании соединительнотканных структур происходит формирование гранулематозного периодонтита. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно, в этом состоит его опасность. Человек может долгое время не замечать изменений до обострения болезни. Чтобы вовремя выявить состояние необходимо каждый год проходить медицинский осмотр у стоматолога.

Хронический гранулематозный периодонтит - это бессимптомное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом периодонта, образованием гранулем, которые отделяют здоровую мягкую и костную ткань от зараженной патогенными микроорганизмами. То есть образуется защитная капсула для препятствия распространения инфекционного очага. Организм защищает себя от проникновения бактерий в кровяное русло.

Если болезнь вовремя не диагностировать, начнет развиваться киста, которая постепенно заполняется патогенной флорой и серозной жидкостью. Она будет становиться крупнее, зуб начнет выходить из десневой, через некоторое время выпадет.

Если киста лопнет до выпадения зуба, например, при сильном давлении на зуб, патогенные микроорганизмы выйдут в окружающие мягкие ткани. Это спровоцирует острый воспалительный процесс периодонта, проникновение инфекции внутрь сосудов. Начнется сепсис (заражение крови). Микроорганизмы распространятся по органам, в первую очередь попадут в сердце, что вызовет бактериальный эндокардит.

Оксана Шийка

Стоматолог-терапевт

Важно! Именно из-за этих осложнений хронический гранулематозный периодонтит является опасным заболеванием, несмотря на отсутствие болезненной симптоматики. Для устранения риска его возникновения необходимо обязательно посещать стоматолога для профилактического осмотра.

Причины возникновения

Существует множество причин заболевания, представленных ниже в таблице. Если их не устранить, периодонтит разовьется вновь, потребуется дополнительное лечение.

Причина	Описание, механизм развития
	Инфекция первично проникает через кариозную область эмали зуба, распространяется по дентину и проникает в пульпу. Если не проводить лечение, патогенные микроорганизмы проникнут к корням и выйдут через них в окружающие мягкие ткани. Появится гранулирующая форма (с проявлением боли), которая перейдет в гранулематозную (с отсутствием боли).
Травмы	Ушибы, переломы челюстно-лицевого аппарата, постоянное трение зубов друг об друга, привычка грызть посторонние предметы, постоянные травмы от протезов. Происходит сильное временное или постоянное давление зубов на окружающие мягкие ткани, они раздражаются и воспаляются.
Лекарственные средства	Применение препаратов в неправильной дозировке или при слишком долгом их использовании. Средство может накапливаться в мягких тканях, вызывая кистозные образования.
Аллергическая реакция	Развивается на лекарственные препараты, пищу, растения. Гранулемы образуются при отсутствии лечения или непрекращающемся воздействии аллергенного фактора. Эозинофилы (клетки иммунной системы) вместе с тканевой жидкостью выходят в аллергенный очаг, образуя отек и воспаление.
Системные заболевания	Эндокринные нарушения (сахарный диабет); заболевания, сопровождающиеся изменением метаболизма, недостаточным поступлением или усвоением витаминов, микроэлементов, минералов. Нарушается питание зуба и поступления к нему через кровь полезных веществ. Постепенно его структура некротизируется (омертвляется), образуются кисты.
Вредные привычки	Злоупотребление алкоголем, прием наркотических средств, курение. Разрушается верхняя структура зуба, присоединяется инфекция, которая распространяется на пульпу и десна.

Стадии развития заболевания

После начала развития патологического процесса образуются капсулы, которые преобразуются в ходе течения заболевания. Новые соединительнотканные образования проходят несколько стадий развития до полного созревания.

1. Процесс начинается в области вершины корня, если их несколько (у моляров) образование локализуется в месте начала разветвления. Периодонт воспаляется, его структура становится грубее. Начинают разрастаться соединительные волокна. Образуется капсула, защищающая здоровые ткани. Появляется гранулема, заполненная серозной жидкостью, патогенными микроорганизмами, лейкоцитами, участками окружающих тканей. Максимальный размер образования составляет 5-7 мм.
2. Вокруг капсулы соединительнотканного образования начинает формироваться киста. Происходит деструкция (разрушение) костной ткани. Киста увеличивается в размерах, заполняется гноем. Максимальный размер патологического образования составляет 1,2 см.
3. Киста преобразуется до максимальных размеров, начинает вытеснять зуб. Происходит активное разрушение костной ткани челюсти. Стенка кисты становится тонкой, появляется риск ее разрыва.

Симптоматика гранулематозного периодонтита

Симптоматика заболевания зависит от стадии развития гранулематозного образования, иммунного статуса пациента, способности его организма противостоять развитию патологического процесса.

Гранулематозная форма редко проявляется, как первичное заболевание. Изначально ему предшествует инфекция верхних структур (дентина, пульпы). В этот момент появляется острая боль и реакция на химические, термические раздражители. На этой стадии пациенту необходимо обратиться к стоматологу и пройти лечение.

Если терапия не была произведена или осуществилась не качественно, процесс от гранулирующей болезненной формы переходит в гранулематозный, который проходит бессимптомно. Поэтому человек думает, что заболевание вылечено. Редко появляется дискомфорт при жевании или выпадение пломбировочного материала.

В период обострения заболевания (острый периодонтит) или при образовании кисты начинают проявляться острые боли. Они усиливаются во время приема пищи и по ночам, особенно, если человек спит на стороне, где находится очаг воспаления. Происходит прилив крови, который усиливает давление на пораженную область.

Оксана Шийка

Стоматолог-терапевт

При осмотре стоматологом или пациентом полости рта видно увеличение десны, если киста образована на боковой области корня.

Методы лечения

Выбор метода лечения гранулематозного периодонтита определяется только стоматологом. Самостоятельная терапия исключается, она подвергнет риску здоровье и жизнь пациента. Существует два метода восстановления ткани и устранения инфекционного очага: консервативное и хирургическое. Их выбор зависит от состояния здоровья человека, его возраста, иммунного статуса, способности костной ткани к регенерации, степени разрастания патологического очага.

Для подготовки лечения заболевания должна быть устранена пульпа. Без удаления этих тканей не возможно будет провести к апикальному концу зуба лекарственное вещество.

Если в полости обнаруживается обильное гнойное содержимое, его устраняют, назначают терапию антибактериальными препаратами. Только после этого начинают лечение гранулематозных областей.

Начальная стадия гранулематозного образования

Каналы корней должны быть полностью свободны, костная ткань способна к регенерации. Полость корней расширяют, обрабатывают противомикробными средствами. Вводится препарат, который обладает повышенной кислотностью, из-за которой бактерии погибают. Ph раствора должен быть в пределах нормы для человека (не более 12 единиц), иначе произойдет разъедание собственных тканей. Вводят препарат, который нейтрализует действие кислоты. В нейтральной среде начинают развиваться клетки-предшественники костной ткани. Дополнительно вводят вещества, содержащие кальций, это способствует укреплению костной структуры.

Укрупнение гранулем, начало образования кист

Стоматологи советуют проводить удаление верхушки корня или весь зуб. Последний вариант позволяет устранить риск появления рецидива или обострения процесса, который часто сопутствует заболеванию. Резекция верхушки корня проводится под местной анестезией. Проводят разрез десневой области так, чтобы образовался лоскут. Его поднимают и удерживают для осмотра области поражения. С помощью стоматологических приборов распиливают костную ткань, образуется окно, через которое у врача появляется доступ к корню. Производят удаление пораженной области. Пломбируют остаток корня для устранения риска попадания инфекции через коронковую область. Костная ткань обрабатывается, удаляется размягченная зараженная область, закладывается лекарство для кальцификации и регенерации остеобластами (костными клетками). Десневой лоскут накладывается и зашивается.

Если зуб полностью устранят, риск рецидива заболевания отсутствует. При резекции части корня возможно появление обострения и вторичного проникновения инфекции, если причина, по которой развилась гранулема не ликвидирована.

Для профилактики возникновения периодонтита или его рецидива придерживаются следующих правил:

• периодическое посещение стоматолога для устранения , налета, ;
• лечение заболеваний полости рта (стоматит, ангина) до конца;
• проведение терапии системных болезней, которые могут дать осложнения;
• проведение послеоперационных назначений врача (полоскание рот антисептическими растворами, употребление болеутоляющих);
• во время терапии и после нее не есть горячую, холодную, твердую еду (предпочтение отдавать теплым супам, кашам);
• при появлении зубной боли сразу обращаться к стоматологу.

Заключение

Хронический гранулематозный периодонтит - заболевание с медленным течением процесса поражения. Опасно тем, что протекает бессимптомно. Человек не подозревает о болезни, поэтому не обращается за помощью к врачу. Появление гранулем опасно выпаданием зуба и проникновением инфекции в кровеносное русло. Для предотвращения появления заболевания необходимо самостоятельно следить за состоянием своих зубов, при малейшем дискомфорте записываться на прием к стоматологу. Если было проведено лечение гранулематозного периодонтита, важно полностью придерживаться рекомендаций врача после терапии. Это снизит риск послеоперационных осложнений.

Периодонтит развивается при локализации воспалительного процесса в тканях периодонта.
Различают верхушечный периодонтит, при котором воспаление локализуется в области верхушки корня зуба; маргинальный - в случае поражения ткани периодонта вдоль корня зуба и диффузный, в случае поражения всего связочного аппарата.

Этиология периодонтита

Выделяют : инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит.
Инфекционный периодонтит развивается в результате внедрения в ткани периодонта микроорганизмов, сапрофитирующих в полости рта. Как правило, проникновение инфекции происходит через корневой канал из кариозной полости за апикальное отверстие в результате некроза пульпы зуба при осложнённых формах кариеса и пульпита. При маргинальном периодонтите инфекция внедряется через десневой край в область круговой связки зуба, с поражением последней и последующим развитием некроза.
Травматический периодонтит развивается при острой или хронической травме зуба (удар, вывих, завышение прикуса пломбой или искусственной коронкой). Травма верхушечного периодонта возникает при обработке корневого канала эндодонтическим инструментом и чрезмерном выведении пломбировочного материала за верхушку корня при его пломбировании.

Медикаментозный периодонтит развивается при проникновении в периодонт агрессивных лекарственных веществ, используемых при лечении зуба, таких как мышьяковистая паста, резорцинформалиновая жидкость, или передозировкой более современных, неверно выбранных пломбировочных материалов, обладающих токсическим воздействием на периодонт.
Аллергический периодонтит - частный случай медикаментозного, возникающий в результате сенсибилизации тканей периодонта на введение лекарственных веществ.

Классификация периодонтитов

На сегодняшний день наиболее оптимальной считается классификация по И.Г. Лукомскому, предложенная автором в 1955 г. По клинической и патоморфологической картине периодонтит разделяют на следующие типы.

I. Острый:
. серозный (ограниченный и разлитой); . гнойный (ограниченный и разлитой).
II. Хронический:
- гранулирующий;
- гранулематозный;
- фиброзный.
III. Хронический в стадии обострения.

Острый периодонтит

Развитие воспалительного процесса при остром периодонтите обусловлено его локализацией на ограниченном участке тканей и выраженными защитными реакциями, окружающими этот участок. Нарастание воспалительных явлений сопровождается экссудацией, сначала в серозной фазе, затем гнойной, с образованием микроабсцессов, которые, сливаясь, формируют гнойный очаг.

Клиническая картина
При остром периодонтите характерна умеренная боль в области поражённого зуба. Боль, периодическая или постоянная, возникает без видимых причин либо после приёма горячей пищи. Боль длится несколько часов с более или менее длительными «светлыми» промежутками, нарастает и исчезает постепенно. Больные отмечают усиление боли при накусывании на зуб, чувство «выросшего зуба», ночью, при горизонтальном положении тела. Этому способствуют как преобладание во время сна влияния парасимпатической нервной системы, так и перераспределение крови при горизонтальном положении тела: её усиленный приток к воспалительному очагу, увеличение давления, усиление отёка. Поэтому часто у больных нарушен сон, они ограничивают себя в приёме пищи из-за боли при еде, чувствуют себя ослабленными, уставшими. Однако эти симптомы не связаны с интоксикацией, которая при остром периодонтите отсутствует.
При внешнем осмотре изменений не отмечается. Клинически определяемого увеличения и болезненности лимфатических узлов на ранних стадиях заболевания чаще нет.
В полости рта причинный зуб может быть подвижен не более I степени, если в этой области не отмечается пародонтита. В коронке зуба имеется кариозная полость, но может быть и недавно поставленная пломба. Если периодонтит развился в результате острой травмы, то коронка зуба может быть интактной. Зондирование кариозной полости безболезненно, однако при надавливании на зуб зондом может возникнуть боль в результате увеличения механического давления на периапикальный воспалительный очаг. Поэтому зондирование необходимо проводить острым зондом и без выраженного давления. Коронка зуба в цвете обычно не изменена, перкуссия вызывает резкую боль, причём при околоверхушечном периодонтите вертикальная перкуссия более болезненна, чем горизонтальная. В области слизистой оболочки десны и переходной складки преддверия рта можно определить незначительный отёк, пальпация в этой области безболезненна или слабоболезненна.
При переходе воспалительного процесса в гнойную стадию выраженность клинических симптомов усиливается. Больные жалуются на постоянную, сильную ноющую боль в области причинного зуба, невозможность жевания. Нередко больные не могут сомкнуть челюсти из-за боли при накусывании на зуб и приходят на приём с приоткрытым ртом. Температура тела может повышаться до субфебрильных величин. Больные выглядят уставшими, жалуются на слабость из-за отсутствия сна, невозможности приёма пищи и стресса. При осмотре в отдельных случаях можно определить незначительный отёк мягких тканей соответственно месту расположения больного зуба. Увеличивается и становится болезненным один или несколько лимфатических узлов. Перкуссия зуба вызывает резкую боль. Слизистая оболочка десны и переходной складки преддверия рта отёчна, гиперемирована в области зуба, надкостница утолщена за счёт развившейся инфильтрации. Пальпация в этой области болезненна. Подвижность зуба может увеличиваться до II степени.
На рентгенограмме патологические изменения костной ткани в области воспалительного очага не определяются, может наблюдаться расширение периодонтальной щели за счёт отёка.
Результаты электроодонтодиагностики показывают гибель пульпы.
Картина периферической крови существенно не изменяется, в некоторых случаях отмечают незначительное увеличение количества лейкоцитов (до 10-11 тыс в 1 мкл) и СОЭ.
Дифференциальная диагностика

Острый периодонтит следует дифференцировать со следующими состояниями .

Острый диффузный или обострение хронического пульпита, особенно в тех случаях, когда при пульпите воспалительные явления распространяются за пределы пульпы зуба, на периодонт, и возникает болезненность при перкуссии зуба. Диагностике помогает приступообразный характер боли при пульпите, причём возникновение боли провоцируют химические и термические раздражители. При периодонтите боль чаще самопроизвольная и постоянная. Зондирование дна кариозной полости при пульпите вызывает приступ боли, а при периодонтите безболезненно. При пульпите отсутствуют воспалительные явления в надкостнице и мягких тканях. Результаты электроодонтодиагностики выявляют нежизнеспособность пульпы при периодонтите, в то время как при пульпите порог её чувствительности в различной степени снижен.
- Острый гнойный периостит, при котором воспалительные явления развиваются в надкостнице и мягких тканях. При этом у больных выражен коллатеральный отёк, надкостница инфильтрируется, в ней формируется абсцесс, что определяют по наличию резкой болезненности и симптому флюктуации. Самопроизвольная боль в зубе, а также боль при накусывании и перкуссии существенно снижается или исчезает. Отмечают слабо или умеренно выраженные симптомы интоксикации, что подтверждается температурной реакцией и данными клинического анализа крови.
- Острый одонтогенный остеомиелит, при котором выражена интоксикация, сопровождающаяся сильной гипертермией, ознобом, нарушением вегетативных функций. Воспалительный инфильтрат локализуется как с вестибулярной, так и с язычной (нёбной) стороны. Отмечается подвижность нескольких зубов. Болезненность причинного зуба меньше, чем соседних зубов.
- Воспаление или нагноение радикулярной или фолликулярной кисты. При наличии такой кисты возможно смещение и подвижность группы зубов, выбухание участка челюсти. При истончении или разрушении костной ткани определяют податливость костной стенки или дефект в ней. При удалении некротического распада из канала корня зуба и после расширения апикального отверстия можно получить кистозное содержимое (или гной) в достаточном количестве, если киста расположена в верхней челюсти. Постановка диагноза не составляет труда после выполнения рентгенографии.
- Острый или обострение хронического гайморита, при котором отмечается разлитой характер боли с иррадиацией в области верхней челюсти. При гайморите отмечают одностороннюю заложенность и выделения из соответствующей половины носа серозного или гнойного характера. На рентгенограмме придаточных пазух носа обнаруживают диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи.

Лечение острого периодонтита

В случаях целесообразности сохранения причинного зуба (коронка зуба цела, канал корня проходимый, условия для эндодонтического лечения благоприятные) проводят мероприятия, направленные на раскрытие и опорожнение гнойного очага и создание условий для постоянного оттока экссудата. Лечение проводят под проводниковым или .
Подлежат удалению зубы, которые имеют подвижность III-IV степени, значительное разрушение коронковой части, когда не удаётся эндодонтическим путём обеспечить полноценное вскрытие корневого канала при его сужении и искривлении, обтурации просвета дентиклем или инородным телом. Удалению зуб подлежит и при неэффективности проводимого лечения.
После удаления зуба по поводу острого периодонтита не рекомендуется проводить кюретаж лунки, так как это способствует разрушению «демаркационной зоны» и распространению инфекции в кость. С целью профилактики развития воспалительного процесса лунку рекомендуется промыть растворами антисептиков и провести 2-3 новокаиновые блокады по типу проводниковой анестезии 0,5 % раствором новокаина* в количестве 5-7 мл. Местно назначают теплые ротовые ванночки с антисептиками или с отварами трав. Целесообразно назначение физиопроцедур: УВЧ-, ГНЛ- и аеронотерапию.
Общее лечение должно быть комплексным. Для купирования боли следует назначать анальгетики; нестероидные противовоспалительные средства; гипосенсибилизирующие препараты; вазоактивные средства; витаминотерапию и иммуностимуляторы.
Острый периодонтит обычно протекает с воспалительной реакцией по нормергическому типу, поэтому антибиотики и сульфаниламиды не назначают. У ослабленных больных с вялой воспалительной реакцией или при осложненном течении заболевания, сопровождающемся интоксикацией, с целью предупреждения распространения воспаления на окружающие ткани рекомендуется использовать антибиотикотерапию. Исход заболевания благоприятный. Адекватное лечение приводит к выздоровлению. После неправильно проведённого лечения процесс переходит в хроническую стадию.

Хронический периодонтит

Это хроническое инфекционно-воспалительное заболевание периодонта. Заболевание может развиться, минуя клинически выраженную острую стадию, или явиться исходом острой стадии (когда не было проведено лечение или оно было неадекватным).
При развитии хронического периодонтита имеет значение постоянное и длительное поступление в ткани периодонта микроорганизмов из полости рта, которые, выделяя экзо- и эндотоксины, вызывают сенсибилизацию тканей. Развитие хронического воспалительного процесса протекает по гипоергическому типу. В хронической стадии пролиферативные процессы извращены, так как развитие грануляционной ткани (при участии макрофагов и гистиоцитов) за счёт содержащихся в ней остеокластов приводит к лакунарному (пазушному) остеокластическому рассасыванию костной ткани. Степень интенсивности протекающих процессов деструкции и регенерации, с переменным преобладанием одного над другим, уровень иммунитета, особенности неспецифических реакций, степень вирулентности микрофлоры влияют на формирование фиброзного, гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

Наиболее благоприятный самостоятельный или после консервативного лечения исход острого процесса. Характеризуется тем, что грануляционная ткань замещается грубоволокнистой фиброзной тканью с частым остеосклерозом по периферии (рис. 8-2, 8-3). Морфологически периодонт утолщён, плотный, имеется разрастание фиброзной ткани. При фиброзном периодонтите наблюдается усиленное (избыточное) образование цемента у корня зуба, что может вызывать гиперцементоз. Клиническая симптоматика при этой форме заболевания отсутствует. Крайне редко возникают слабые признаки обострения, сопровождающиеся появлением незначительной боли при накусывании на зуб или при перкуссии. Фиброзный периодонтит диагностируют, как правило, только по данным рентгенографии. На рентгенограммах отмечается расширение или сужение периодонтальной щели, возможна её оссификация. Костная пластинка альвеолы часто бывает склерозирована, утолщена. Нередко отмечают реактивный гиперцементоз, характеризующийся утолщением участка корня зуба. Данные ЭОД приобретают наибольшее значение в тех случаях, когда канал корня не запломбирован.

Рис. 8-2.

Рис. 8-3.

Могут возникать ошибки при неправильной оценке рентгенограммы, когда в результате неудачной проекции на верхушку корня зуба накладывается ментальное или резцовое отверстие, что принимается за наличие в этой области гранулёмы или кисты. При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может накладываться на проекцию верхушки корня зуба и также приниматься за кисту. Диагноз уточняется после повторных рентгенограмм с несколько изменённой проекцией. При отсутствии околокорневых гранулём или кист периодонтальная щель проецируемых зубов на рентгенограмме будет без изменений, а зубы - интактные.

Наиболее активная форма хронического одонтогенного воспалительного процесса, она характеризуется образованием и распространением грануляционной ткани в стенку зубной альвеолы и прилежащую костную ткань, вплоть до кожной поверхности лица (рис. 8-4, 8-5). Грануляционная ткань замещает собой разрушенную кость. Периодические обострения воспалительного процесса активизируют процесс с образованием свища.

Рис. 8-4.

Рис. 8-5.

Из этого очага одонтогенной инфекции микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности поступают в организм, вызывая его сенсибилизацию. Вследствие возникновения резорбтивного процесса в альвеолярной кости токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других его формах. Интоксикация уменьшается после обострения процесса и формирования свища, через который происходит отделение гнойного содержимого. Закрытие свища через непродолжительное время нередко вновь приводит к обострению воспалительного процесса и усилению интоксикации. Гранулирующий периодонтит в клиническом течении динамичен, ремиссия непродолжительна, бессимптомные периоды редкие.

Клиническая картина

В течении хронического гранулирующего периодонтита выделяют периоды обострений и ремиссий воспалительного процесса. В периоды обострений больные жалуются на периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба. Из анамнеза становится ясно, что зуб беспокоит больного в течение длительного времени. Вначале боль имеет приступообразный характер, усиливаясь при накусывании, отмечается припухание десны, слизистая оболочка которой в области поражённого зуба отёчна, гиперемирована и пастозна. В проекции верхушки корня пальпируется болезненный инфильтрат.
Через некоторое время, после частых обострений, образуется свищ, из которого начинает выделяться серозный или гнойный экссудат, болевые ощущения при этом несколько стихают. В ряде случаев рост грануляционной ткани распространяется под надкостницу, под слизистую оболочку или в мягкие ткани, формируя поднадкостничную, подслизистую или подкожную одонтогенную гранулёму. Локализация одонтогенной гранулёмы может быть различной. Чаще всего она открывается в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной стороны. Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья свищевого хода нередко происходит разрастание грануляций. Поднадкостничная или подслизистая гранулёмы располагаются соответственно локализации причинного зуба. Подкожная гранулёма, исходящая от фронтальной группы зубов верхней челюсти, может локализоваться у крыла носа, внутреннего угла глаза, в подглазничной области. Гранулёма, происходящая от верхних премоляров, локализуется в подглазничной и скуловой областях; от моляров - в скуловой и верхних отделах щёчной области. Подкожная гранулёма, исходящая от зубов нижней челюсти, обычно локализуется соответственно: от фронтальной группы зубов - в области подбородка; от премоляров и моляров - в нижних отделах щёчной и поднижнечелюстной области. Крайне редко гранулёма распространяется на отдалённые области и открывается в нижних отделах шеи или височной области. Клинически одонтогенная гранулёма длительное время существует безболезненно, не вызывая жалоб. Определяется как уплотнение или новообразование округлой формы, плотной консистенции с чёткими контурами, безболезненное или слабоболезненное при пальпации, ограниченно подвижное за счёт наличия плотного соединительнотканного тяжа, связывающего её с альвеолой причинного зуба. При отсутствии острого воспаления слизистая оболочка или кожа над образованием не меняет окраски. Иногда наблюдается втянутость кожи за счёт её спаянности с гранулёмой. Размеры гранулёмы обычно не превышают 0,5-1,0 см. В тех случаях, когда происходит обострение хронического гранулирующего периодонтита, гранулёма увеличивается в размерах, становится болезненной. Кожа или слизистая оболочка над ней гиперемирована, иногда синюшна, коллатеральный отёк не выражен или слабо выражен. Постепенно в центре гранулёмы появляется и увеличивается очаг размягчения, определяется флюктуация, что свидетельствует об абсцедировании. В тех случаях, когда больные не обращаются за помощью и лечение не проводится, кожа или слизистая оболочка над абсцессом истончается и прорывается. Абсцесс опорожняется, и при отсутствии лечения в дальнейшем формируется свищ.
В периоде ремиссии боль в области причинного зуба стихает или бывает незначительной, вызывая чувство дискомфорта. Боль чаще возникает при накусывании на зуб и при приёме горячей пищи, реже - самопроизвольно, без видимых причин. При наличии кариозной полости боль может возникнуть при попадании в неё остатков пищи. Их удаление зубочисткой нередко приводит к облегчению.
Общее состояние больных не страдает. Из-за отсутствия боли и хорошего самочувствия они откладывают визит к врачу, способствуя дальнейшему развитию воспалительного процесса. В этот период свищевые ходы могут закрываться. Закрытие свищевого хода происходит редко: в случае стабилизации воспалительного процесса либо после успешно проведённого консервативного лечения. Тогда соответственно устью свища определяется точечный рубец, который свидетельствует о том, что функционирующий свищ самостоятельно закрылся. Если свищ функционирует, то из его устья в небольшом количестве выделяется серозное или серозно-гнойное отделяемое, могут выбухать грануляции. При расположении устья свища на лице оно может быть покрыто влажной серозной или кровянистой коркой с мацерацией кожи вокруг. При зондировании свища через устье тонким пуговчатым зондом инструмент направляют в сторону причинного зуба. При длительном существовании гранулём регионарный лимфаденит приобретает характер хронического гиперпластического.
При осмотре в полости рта причинный зуб, как правило, неподвижен. Полость зуба вскрыта, через неё осуществляется частичный отток экссудата. Слизистая оболочка десны, покрывающей альвеолярный отросток в области проекции верхушки корня причинного зуба, может быть не изменена или незначительно отёчна.
Гранулирующий периодонтит отличается своеобразием патоморфологической картины. При осмотре удалённого зуба на отдельных участках корня видны обрывки грануляционной ткани тёмно-красного цвета, поверхность корня шероховатая. Микроскопически обнаруживаются разрастания грануляционной ткани на различных стадиях её созревания. Наблюдается резорбция костной и твёрдых тканей корня зуба.
Диагностика хронического гранулирующего периодонтита подтверждается данными рентгенологического исследования причинного зуба. На рентгенограмме определяется небольших размеров очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня с нечёткими контурами. Деструкция костной ткани иногда распространяется на альвеолы соседних зубов. Гранулирующий периодонтит моляров приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограмме корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани, не имеющего чётких границ. В некоторых случаях обнаруживается частичная резорбция корня зуба. Очаг разрежения часто имеет треугольную форму, вершиной направлен от корня зуба и сравнивается с пламенем свечи. Периодонтальная щель на этом участке отсутствует, компактная пластинка альвеолы разрушена и на рентгенограмме не проецируется. В некоторых случаях подобный очаг разрежения появляется у бифуркации корней моляров. Это происходит тогда, когда дно кариозной полости перфорируется, либо при распространении кариозного процесса, либо при препаровке кариозной полости. Диагностике помогает электроодонтометрия, её данные наиболее ценны в начальных стадиях заболевания, когда рентгенологическая картина недостаточно выражена.

Менее активная форма хронического периодонтита, характеризующаяся стабилизацией воспалительного процесса (рис. 8-6,8-7).

Рис. 8-6.

Рис. 8-7.

Может развиваться как самостоятельно, так и при стабилизации гранулирующего процесса. Характеризуется образованием в области верхушки корня причинного зуба грануляционной ткани и окружающей её соединительнотканной (фиброзной) капсулы. Фиброзная капсула является своеобразным защитным барьером на пути к проникновению в организм микробов, токсинов и продуктов распада. При этом возникает относительно устойчивое равновесие между активностью микрофлоры и резистентностью организма. Может длительное время протекать бессимптомно. У некоторых больных грануляционная ткань, разрушая кость (особенно на верхней челюсти), распространяется под надкостницу, возникает поднадкостничная гранулёма, и в проекции верхушки корня зуба она может пальпироваться в виде чётко ограниченного плотного малоболезненного образования с гладкой поверхностью.

По морфологической структуре выделяются три формы хронического гранулематозного периодонтита .

. Простые гранулёмы - структурированные соединительной гранулематозной тканью с периферическим фиброзом.
- Эпителиальные гранулёмы . В них содержится эпителий, переместившийся сюда из эпителиальных островков Маляссе. Эта гранулёма может приводить к образованию радикулярных кист, а также первичного рака челюсти.
- Кистовидные гранулёмы - пролиферативные, эпителий в них ориентирован на образование кист. Секреция из эпителия, увеличение внутрикистозного гидростатического давления приводит к компрессионному рассасыванию кости по периферии и росту кисты.

По рентгенологической картине выделяют :

Апикальную гранулёму, локализующуюся строго у верхушки корня зуба;
- латеральную гранулёму, локализующуюся сбоку от корня зуба;
- апикально-латеральную гранулёму, располагающуюся сбоку от верхушки корня зуба;
- межкорневую гранулёму, встречающуюся в многокорневых зубах в месте бифуркации корней.

На рентгенограмме обнаруживается очаг деструкции костной ткани, имеющий округлую или овальную форму с чёткими контурами; верхушки корней зубов, обращённых в гранулёму, нередко резорбированы. Часто вокруг разрежения определяют ободок уплотнения, характерный для реактивного остеосклероза. Периодонтальная щель в области участка разрежения отсутствует, компактная пластинка альвеолы на этом уровне разрушена. Размеры участка разрежения обычно не превышают 0,5 см. При наличии разряжений до 1 см в диаметре говорят о развитии кистогранулёмы. Если её размеры превышают более 1 см, то устанавливается диагноз - радикулярная киста. Хронический воспалительный процесс способствует разрушению цемента корня и реактивному, избыточному отложению заместительного цемента. Это в некоторых случаях приводит к гиперцементозу, что рентгенологически определяется как «булавообразное» утолщение верхушки корня зуба.

Клиническая картина

Хронический гранулематозный периодонтит в стадии ремиссии клинически никак себя не проявляет, обострение наступает редко. Обнаруживается чаще всего он случайно, при рентгенологическом исследовании. В результате развития субпериостальной гранулёмы, соответственно проекции верхушки корня причинного зуба, определятся небольших размеров безболезненное выбухание с чёткими контурами. При микроскопическом исследовании можно обнаружить, что гранулёма по внешнему виду напоминает мешочек круглой или овальной формы из плотной оболочки с гладкой поверхностью и одним краем может быть плотно спаяна с корнем зуба. Процесс не сопровождается образованием свищей. При обострении хронического воспаления клиническая картина мало отличается от таковой при остром периодонтите и при обострении хронического гранулирующего периодонтита. Данные ЭОД свидетельствуют о некрозе пульпы. Однако характерная рентгенологическая картина не вызывает сомнений в диагностике.

Особенности течения периодонтитов

Клиническое течение каждой формы хронического периодонтита имеет свои особенности , которые необходимо учитывать при диагностике заболевания и выборе метода лечения у лиц пожилого и старческого возраста. У пожилых людей редко возникает острый периодонтит, однако процесс, напоминающий картину острого периодонтита, явление довольно частое, но менее выражено. Это относится к болевой реакции, отёку окружающих мягких тканей, общему состоянию организма. Значительно реже возникает регионарный лимфаденит. Обычно даже при бурном течении периодонтита происходит лишь образование инфильтрата по переходной складке возле причинного зуба, после вскрытия которого нередко остаются свищи. Они могут существовать годами, а поэтому обострения периодонтита бывают редкими. При длительном заболевании экссудат может выделяться через периодонтальную щель в зубодесневой карман. Указанные локализации свищей, отсутствие пышных грануляций в их устьях, скудное гнойное отделяемое, длительное функционирование без склонности к закрытию характерны для периодонтита у лиц пожилого возраста,
Травматический периодонтит у пожилых людей имеет хроническое течение. Эта особенность объясняется тем, что заболевание возникает вследствие воздействия постоянного травмирующего фактора, а не одномоментной травмы, в связи с нерациональным протезированием или нарушением артикуляции на почве потери значительного количества зубов.

Следует отметить некоторые особенности рентгенологической картинки поражённых хроническим периодонтитом зубов у пожилых людей . Так, при хроническом фиброзном периодонтите на рентгенограмме периодонтальная щель может быть не расширена. При гранулематозном периодонтите костная ткань по краям гранулёмы более интенсивно, чем в соседних участках, задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит склерозированной. Участки кости, обращённые к гранулёме и составляющие её наружную границу, имеют чёткие ровные края. Наружные отделы участков склерозированной кости имеют неровные, нечёткие края. Аналогичные изменения кости в окружности очага можно наблюдать на рентгенограмме и при гранулирующем периодонтите. При повторных рентгенографических исследованих, проводимых через несколько лет, существенных изменений размера и формы участков разрежения кости в периапикальной области не обнаруживается.

Дифференциальная диагностика

В стадии обострения хронический периодонтит дифференцируют с теми же заболеваниями, что и острый. В стадии ремиссии дифференцируют три формы хронического воспаления, главным образом на основании данных рентгенографии. Кроме того, периодонтит дифференцируют со следующими заболеваниями:

Радикулярной кистой, при которой отмечается смещение зубов, деформация челюсти за счёт выбухания наружной компактной пластинки. Истончение её при радикулярной кисте приводит к возникновению симптома «пергаментного хруста» - податливости при надавливании на выбухающий участок стенки компактной пластинки, либо к обнаружению дефекта в кости, чего не наблюдается при периодонтите. Более точной диагностике помогают данные рентгенографии;
. хроническим остеомиелитом. Рентгенологически при определяются большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени формирующихся или сформированных секвестральных капсул. При хроническом остеомиелите, в зависимости от локализации процесса, может клинически определяться симптом Венсана;
- новообразованиями кости, такими как амелобластома или остеобластокластома. Диагностике помогают данные морфологического и рентгенологического исследования; костные новообразования имеют характерную рентгенологическую картину по размерам и рисунку;
- лимфаденитами щёчных, поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях. Одонтогенная гранулёма не имеет такой характерной локализации, как лимфатические узлы. При лимфадените отсутствует тяж, ведущий к причинному зубу;
- в случае специфических остеомиелитов (актиномикотический, туберкулёзный и сифилитический) часто определяются множественные поражения. В области такого инфильтрата нередко открываются несколько свищевых ходов. При актиномикозе экссудат часто крупозный, а при туберкулёзе имеет вид творожистых масс. Диагностике помогают результаты морфологических, бактериологических и иммунологических исследований; - пиогенной гранулёмой, которая часто возникает вследствие воспаления кожи на фоне эндокринопатии при фурункулёзе, атероматозе, пиодермитах, не связанных причинным зубом.

Хирургическое лечение хронического периодонтита

Показанием к хирургическому лечению хронического периодонтита является отсутствие возможности его консервативного лечения. Радикальным способом лечения является удаление зуба.

Показания к удалению зуба :

Подвижность зуба III-IV степени;

Значительное разрушение коронки, когда невозможно или нецелесообразно её восстанавливать;

Наличие тяжёлой сопутствующей патологии или психических заболеваний, делающее невозможным, нежелательным или бесперспективным сложное хирургическое вмешательство.

После удаления зуба следует с особой тщательностью выполнить кюретаж дна лунки, так как оставленные фрагменты грануляционной ткани могут спровоцировать дальнейшее развитие воспаления, появление и рост кист.

К зубосохраняющим операциям относятся :

Резекция верхушки корня зуба;

Гемисекция зуба;

Ампутация корня;

Реплантация зуба;

Трансплантация зуба

Используемые материалы : Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Воспалительный процесс обычно не приводит ни к чему хорошему. Что касается верхушки корня зуба, он может протекать здесь однообразно, без создания чего-то нового, а может сопровождаться образованием новых структур. Такое заболевание, как гранулематозный периодонтит характеризуется как раз второй особенностью развития воспалительного процесса.

Суть заболевания

Хроническая болезнь периодонта воспалительного характера, которая сопровождается образованием у верхушки зубного корня гранулем, то есть образований, отделяющих очаг инфекции от здоровой части зуба, называется гранулематозным периодонтитом.

Гранулемы возникают из тканей периодонта в ситуациях, когда наблюдается активность хронического очага, поддерживаемого микрофлорой, а организм способен выстроить барьер, его изолирующий.

При периодонтите образуется воспаление периодонта, то есть ткани, соединяющие зубные корни и пластинки альвеолы. Так, нарушается целостность связок, а ткани вокруг зуба постепенно поражаются.

Такой недуг может протекать без наличия симптомов и проявить себя лишь в период обострения.

Клинические характеристики

Такое заболевание, как гранулематозный периодонтит, обычно никак себя не проявляет, а диагностируется оно чаще всего случайно, при проверке состояния зубных органов посредством рентгена. Образование, характерное для данного заболевания, представлено плотным мешочком, крепко закрепленным одним своим концом к зубному корню. Свищи на костной ткани не возникают. Иногда пациент жалуется на давнюю боль в зубе, которая потом совершенно прошла.

При этом зуб, обычно имеющий или , поражен под ними с образованием немаленькой полости. Цвет зуба может быть неестественным. При зондировании боль не ощущается. Из полости разносится неприятный запах. При перкуссии чаще всего нет боли, либо вместо нее имеется незначительный дискомфорт. Может наблюдаться небольшой отек слизистой, пальпация которой проходит без боли. Лимфатические узлы обычно не изменены.

Окончательно диагностировать данный недуг можно только в результате осуществления электроодонтодиагностики и радиовизиографии.

Основные виды

Рассмотрим виды заболевания:

1. Гранулёма. При начальном воспалении, периодонт уплотняется, приводя к разрастанию соединительной ткани. Такое образование непрерывно по причине постоянного воздействия токсинов и клеток из канала корня. Так, в результате противостояния разрушения и созидания возникает полостное образование, в котором находятся грануляции, фиброзные элементы, микробы и их погибшие остатки, клетки, которые ответственны за иммунный ответ организма.
2. Кистогранулёма - образование, возникающее из обычной гранулёмы. Из-за активного развития находящихся в периодонте клеток эпителия, строение которых напоминает строение эпителия слизистой оболочки ротовой полости и их включения в формирование кисты, возникает внутренняя слизистая выстилка. Очаг воспаления приобретает кислую среду, которая может снизить скорость клеток, участвующих в формировании костной ткани (остеобласт) и активировать клетки, которые ее разрушают (остеокласты). Зона разрушения кистогранулёмы составляет 5-8 миллиметров, а иногда достигает целого сантиметра.
3. Киста представлена полостным образованием, которое появляется в результате слияния соединительнотканной капсулы и внутренней слизистой тканью. Непрерывное сильное давление, возникающее из-за продуцируемого внутренним слоем секрета, передается на окружающую ткань кости, приводя к ее разрушению. Жидкое содержимое такого образования постепенно наполняется кристаллами холестерина, которые можно увидеть при вскрытии кисты или оттоке сквозь свищ.

Острый периодонтит

Приступы гранулематозного периодонтита в острой стадии возникают из-за локального воспаления небольшой области челюсти. Появление боли спровоцировано при этом реакцией организма на воспалительный очаг. Образование серозной и гнойной массы, а затем и микроабсцессов, вызывающих увеличение воспаления, что становится предпосылкой для гнойного формирование кисты.
Боль при острой стадии периодонтита ноющая, с сопровождением дискомфорта в области десен. При этом значительно болезненным становится употребление горячих продуктов.

При положении лежа, пациенту кажется, что у него имеется вросший лишний зуб, боли при этом увеличиваются.

Визуальный осмотр челюсти не позволяет обнаружить заболевания, ведь оно локализовано во внутренней ее части.

Стоматологическое обследование может выявить небольшие пошатывания зуба. При надавливании на него наблюдается усиление боли, а также немного отекает десна.

При игнорировании заболевания и отсутствии своевременного лечения, недуг от воспалительного процесса способен перейти к стадии гнойных образований. При этом наблюдается повышение температуры, увеличивается подвижность зубного органа, пациента может знобить, возрастают размеры лимфатических узлов, отекает слизистая, при пальпации возникает боль.

Подробнее ознакомиться с острым периодонтитом, можно .

Хронический периодонтит

Данная патология характеризуется локацией возле верхней части корня зуба грануляционной ткани, окруженной фиброзными капсулами.
Функция фиброзной капсулы защитная, так как, она не позволяет патологическим веществам проникнуть в организм, оставляя в своих границах гной, токсины, микробы и продукты распада. Так, получается равновесие между гнойным воспалением и всем организмом. По этой причине у заболевания нет выраженных признаков, тогда как, оно разрушает надкостницу и ткань кости.

Подробнее о хроническом периодонтите, вы узнаете .

Причины

Вызвать периодонтит способны воспаления мягких тканей у зубного органа.
Образованию способствуют:

• механические повреждения периодонта;
• некачественная зубная пломба;
• кариес и как следствие его запущенности - ;
• грибок;
• некачественно произведенное лечение пульпы или патологии;
• наличие эндокринных заболеваний;
• плохая усваиваемость витаминов и минералов;
• проблемы с прикусом;
• сниженный иммунитет;
• курение.

Кроме этого, поразить зубной корень можно из-за применения определенных препаратов, а также при аллергических реакциях с деформированием мягких тканей и последующим внесением инфекции в промежуток между зубами.

Другими словами, патогенез может быть спровоцирован предпосылками трех направлений:

• медикаментозные осложнения;
• поражения бактериями;
• травмирование мягких тканей.

Симптомы

Чаще всего растет и формируется гранулема без проявления каких-либо симптомов. А скорость ее роста зависит от того, в каком состоянии находится иммунитет пациента и того, насколько активен воспалительный процесс.

Но все же у некоторых пациентов при гранулематозном периодонтите наблюдается дискомфорт в области больного зубного органа, когда они принимают пищу. При этом, зуб может также поменять цвет или выпадет пломба.

В период обострения, а также во время, когда уже наблюдается кистозная форма, обычно появляются такие симптомы, которые сопровождают острый периодонтит. Если киста не расположена прямо на верхушке корня, а немного смещена в сторону, возможно набухание при пальпации.

Диагностика

Диагностировать заболевание одновременно может быть и просто и сложно. Затруднение имеется в отсутствии симптомов, по причине чего на больной зуб вообще могут не обратить внимания. При изменении цвета, наличии значительного дефекта, отсутствии боли при зондировании и наличии других симптомов периодонтита в хронической стадии, распознать возникновение гранулемы несложно. Но если они отсутствуют, то вряд ли будет заподозрено развитие данного заболевания. При этом, воспаление может постепенно превратиться в кисту.

Часто определяют заболевание только при проведении рентгенографии корня зубного органа. Снимок при этом показывает, что имеются разрушения ткани кости и деформирование корня.

Очаг разрушения обычно имеет форму круга и похож на кисту. Она может касаться корня, либо образовывать своеобразную шапочку. Края костной ткани имеют размытие и рваные края. Чем сильнее прогрессировало заболевание, тем меньше зон, где нет костной структуры, имеющей ровные контуры.

Чтобы отличить данный недуг от других заболеваний полости рта, нужно знать следующее:

• при и на рентгене не будет обнаружено никаких отклонений;
• для ,характерна расширенная периодонтальная щель;
• как и при некрозе пульпы, чувствительность зубного органа, пораженного гранулематозным периодонтитом, также относится к диапазону от 100 до 120 мкА;
• корневая киста сопровождается расхождением зубов, выбуханием стенки кости;
• симптомом «пергаментного хруста».

Лечение

Основная задача лечения гранулирующего периодонтита заключается в устранении очага хронической инфекции. При этом осуществляют эндодонтическое лечение. И только в случае, если оно не дало результатов, можно прибегнуть к одному из хирургических методов: резекции верхушки зубного корня, его гемисекции или коронаро-радикулярной сепарации. То, как будет проходить лечение, врач решает относительно строения и размера гранулемы, проходимости каналов зуба, возраста больного, наличия других болезней и состояния иммунитета.

Чтобы вылечить гранулему небольшого размера с малым количеством эпителия и хорошей проходимостью каналов применяют консервативно-терапевтическое лечение. Оно заключается в следующем:

1. Введение в расширенные и обработанные зубные каналы препарата, который приводит к гибели болезнетворных бактерий из-за его высокой кислотности, что способствует возобновлению активности остеобластов.
2. С помощью гидрооксида кальция костная структура восстанавливается и укрепляется.
3. Йодоформ увеличивает бактерицидные свойства препарата.

Если гранулема крупная, скорее всего, придется произвести резекцию верхушки зубного корня. Но при этом, будет удалена почти половина верхушки, и бывает, что более целесообразным будет удаление всего зуба.

Рассмотрим поэтапно процедуру резекции верхушки корня:

1. Инфильтрационная анестезия.
2. Разрез в проекции апикальной зоны, откидывание десневого лоскута и удерживание его швами или инструментом, чтобы было видно все поле операции.
3. Выпиливание костного окна относительно области деструкции посредством фрезы.
4. Спиливание выступающей части корня и закладывание пломбирующего материала в дистальный отдел канала, если в этом есть необходимость.
5. Выскабливание костной полости и ее заполнение материалом, ускоряющим регенерацию ткани кости.

Такой метод лечения дает хорошие результаты, но применяют его только в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.

При лечении данного недуга в стадии обострения, сначала снимают симптомы острого воспаления, обеспечив отток гноя и прописав антибактериальную терапию, а затем проводят лечение по стандартному шаблону.

Лечение посредством хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство, то есть, удаление зубного органа, может быть произведено при неэффективности консервативной терапии.

Удалению способствуют следующие факторы:

• подвижность третей, четвертой и пятой степени;
• сильное разрушение коронки зуба и отсутствие возможности его регенерации;
• наличие тяжелых патологий образования или психически нестабильного состояния пациента.

После того, как удалят зуб, его лунку хорошо обрабатывают антисептиками и антибактериальными препаратами, а также назначают пациенту антибиотики, которые полностью уничтожат инфекцию.

Возможно также хирургическое вмешательство, когда целостность зуба сохраняется. Это могут быть следующие процедуры:

• удаление верхней части корня зуба;
• удаление части зубного корня, которая поражена;
• частичная ампутация корня;
• имплантация недостающей области зуба;
• трансплантация.

Профилактика заболевания

Если консервативная терапия была проведена правильно, происходит переход гранулематозного периодонтита в фиброзный. После этого лечение уже не требуется. Первое время пациент может ощущать в десне давление и дискомфорт, который является вполне адекватной реакцией организма и скоро пройдет.

Если было произведено хирургическое вмешательство, боль может сохраняться первое время в местах надрезов. При появлении резкой боли важно сразу показаться стоматологу, так как, она может сигнализировать о том, что операцию провели неправильно.

Важно знать: После операции пациенту важно исключить алкоголь, никотин, горячую и острую пищу. Пережевывание пищи и нужно осуществлять так, чтобы края раны не были задеты.

Спустя полгода, важно снова показаться стоматологу, который сделает контрольный рентген.

Если не лечить заболевание, оно способно привести к неприятным последствиям. Гранулема превратиться в крупную кисту, которая может охватить корни близлежащих зубов. Костная ткань будет постепенно разрушаться. Эти последствия приведут к необходимости удаления зубного органа.

Если вовремя приступить к лечению, то при нагноении гранулемы, будет купирован острый воспалительный процесс и проведено консервативное или хирургическое лечение.

Чтобы вовремя обнаружить заболевание, важно раз в шесть месяцев посещать стоматолога, делать снимок костей челюсти и лечить при необходимости все воспаления ротовой полости.

Важно, также качественно осуществлять гигиену полости рта и быть внимательным ко всем изменениям относительно чувствительности зубных органов и не допускать повреждения мягких тканей.
При поражении зубов кариесом, его также нужно немедленно вылечить.

Видео по теме

На прицельной рентгенограмме в области верхушки корня 6 зуба наблюдается очаг деструкции кости с четкими очертаниями.

Зубные гранулемы, образующиеся при данной форме периодонтита, представляют собой соединительнотканные капсулы. Местом локализации такой капсулы является зона инфекционного поражения периодонта, находящаяся вблизи апикального отверстия, служащего источником хронического инфицирования периодонтальной ткани бактериями, поступающими по корневому каналу.

Стенки гранулемы препятствуют распространению инфекции на здоровую ткань и проникновению бактерий и выделяемых ими продуктов в кровеносные сосуды. По тяжести протекания гранулематозный периодонтит занимает промежуточное положение между фиброзной и гранулирующей формой заболевания.

Основная опасность гранулематозного периодонтита состоит именно в том, что он может длительный временной период никак не заявлять о себе. За это время гранулема может преобразоваться в кисту. Кистозное образование в процессе своего развития способно отодвинуть ткань челюстной кости, в результате чего причинный зуб может потерять устойчивость и выпасть.

Гранулематозный периодонтит на рентгене: очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня

Другая опасность данного заболевания в том, что механическое воздействие на челюсть, например, при ушибе, способно вызвать разрыв гранулемы и спровоцировать тем самым из-за распространения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности по ткани корневой оболочки.

Фактически, означает начало острого воспаления периодонта, которое вначале обычно протекает в серозной форме, а впоследствии, при отсутствии своевременной врачебной помощи, способно перейти в гнойный воспалительный процесс, протекающий со всеми признаками общего отравления организма токсинами, выделяемыми бактериями. Гнойное воспаление может перейти в абсцесс. Кроме того, с током крови микроорганизмы могут инфицировать различные органы. Типичным осложнением гнойного периодонтита является, в частности, септическое поражение сердца.

Стадии развития гранулематозного периодонтита

Гранулемы, формирующиеся в результате патологического процесса в периодонте, могут видоизменяться с течением времени. Выделяют три основные формы соединительнотканных образований, формирующихся в результате патологического процесса:

1. Собственно гранулема, формирующаяся на начальном этапе заболевания, когда происходит уплотнение периодонта и разрастание соединительной ткани. Данное образование представляет собой соединительнотканную капсулу, заполненную грануляциями, вкраплениями фиброзной ткани, живыми и мертвыми микроорганизмами, а также белыми кровяными тельцами. Местом локализации такой капсулы является апикальная часть зубного корня либо боковая его сторона. Если причинный зуб многокорневой, то гранулема может находиться в месте разделения корней. Как правило, максимальный размер гранулемы составляет пять миллиметров.
2. Кистогранулема, образующаяся из обычной гранулемы в результате интенсивного деления эпителиальных клеток корневой оболочки. От простой гранулемы кистогранулема отличается наличием внутренней слизистой оболочки. В результате патологического процесса клетки, растворяющие костную ткань, активируются, а клетки, участвующие в формировании кости, напротив, тормозятся. Это приводит к тому, что резорбция костной ткани начинает преобладать над ее образованием. Максимальный размер кистогранулемы составляет один сантиметр.
3. Киста, представляющая собой капсулу из соединительной ткани, имеющую внутреннюю слизистую оболочку. Эта оболочка выделяет жидкость, заполняющую кистозное образование. Постоянная выработка жидкости приводит к тому, что киста производит давление на прилегающую кость, которая из-за этого деформируется и разрушается.

Почему развивается хронический гранулематозный периодонтит

Данное заболевание развивается, прежде всего, при наличии постоянных воспалительных процессов в зубных тканях. Наиболее распространенной причиной образования очагов воспаления является запущенный кариес, приведший к развитию пульпита. В большинстве случаев гранулематозный периодонтит является вторичным заболеванием по отношению к гранулирующему периодонтиту.

Гранулематозное воспаление периодонта также может возникнуть по причине травмирования зубов в результате ушиба челюсти, раскусывания орехов, ношения неправильно подобранных протезов. Хроническое травмирование тканей может также быть следствием нарушения прикуса.

Причиной развития гранулематозного воспаления оболочки зубного корня также может являться химическое воздействие медикаментов. В этом случае воспалительный процесс может возникнуть в случае превышения дозы лекарственного средства. Также возможны аллергические воспаления при индивидуальной непереносимости препаратов.

Какие симптомы дает хронический гранулематозный периодонтит

Образование и развитие гранулем в ткани периодонта в большинстве случаев не проявляется какими-либо симптомами. Скорость роста гранулем и их трансформации в кистозные образования определяется интенсивностью воспалительного процесса и степенью иммунной защищенности организма. В то же время, пациентами нередко имеют жалобы на такие явления, как:

• дискомфорт в области причинного зуба при жевании;
• изменение окраски больного зуба;
• выбухание, обнаруживаемое при прощупывании челюсти пальцами (при переходе периодонтита в кистозную стадию в случае боковой, а не строго верхушечной локализации кисты).

У пациентов с гранулематозным периодонтитом в анамнезе нередко имеется выпадение пломбы из причинного зуба.

Ярко выраженная симптоматика обнаруживается при обострении хронического периодонтита. В этом случае симптомы соответствуют серозной либо гнойной форме острого воспалительного процесса.

Лечение гранулематозного периодонтита

Для обеспечения результативности лечения гранулематозного воспаления ткани периодонта, в первую очередь необходимо верно диагностировать заболевание. Основанием для подозрений на гранулематозную форму хронического периодонтита является анамнез, результаты осмотра и жалобы пациента. В частности, если человека ранее беспокоили боли в причинном зубе, усиливающиеся при воздействии на зуб холода или тепла, а в последствии болевые ощущении прекратились – либо сами по себе, либо после принятых лечебных мер, то врач в этом случае назначает рентгенографическое исследование зуба. Дополнительным основанием для диагноза является наличие в зубе большого кариозного дупла, с содержимым, имеющим гнилостный запах.

Прицельная ренгенограмма. Лечение гранулематозного периодонтита. Результат через 1 год и 4 месяца.

На рентгенограмме гранулема выглядит как округлая тень вблизи верхушки корня. На поздних стадиях гранулематозного периодонтита на снимке обнаруживаются участки разрушенной костной ткани, имеющие ровные контуры. Метод рентгенографического исследования позволяет исключить другие заболевания, имеющие сходную внешнюю симптоматику, такие как:

• хроническое воспаление пульпы;
• средний кариес;
• фиброзное воспаление периодонта;
• гранулирующий периодонтит;
• корневая киста.

При первых двух заболеваниях на рентгеновском снимке не обнаруживается какие-либо патологические изменения периодонта и прилегающих тканей. При фиброзном воспалительном процессе расширяется зазор между корнем и альвеолярным отростком. При гранулирующей форме хронического воспаления периодонта контуры зон разрушения кости размытые и рваные. характеризуется большим, превышающим 10 миллиметров, размером очага разрушения кости. Границы зоны деструкции костной ткани при этом ровные и четкие.

При воздействии на больной зуб электричеством чувствительность отмечается при токе выше 100 микроампер, что указывает на отмирание пульпы и зубного нерва.

В чем состоит лечение гранулематозного периодонтита

Лечебные процедуры при гранулематозном воспалении периодонта назначаются пациенту индивидуально, в соответствии с его конкретным случаем. При определении стратегии лечения учитываются следующие факторы:

• величина гранулематозного образования и его строение;
• состояние зубных каналов;
• возраст человека;
• состояние иммунитета.

Если у пациента размер гранулемы невелик, количество эпителиальной ткани минимально, проходимость зубных каналов хороша, а потенциал восстановления кости высок, то болезнь лечит стоматолог-терапевт консервативным путем. В этом случае лечение включает в себя такие этапы, как:

1. Предварительная механическая обработка зубной полости и каналов.
2. Дезинфекция зубных каналов антисептиками;
3. Заполнение корневых каналов специальным составом, содержащим известь и йодоформ, который убивает микробов и восстанавливает активность клеток, обеспечивающих формирование кости;
4. Пломбирование каналов и зубной полости.

При большом размере гранулематозного образования болезнь нередко лечат хирургическим путем. У пациента удаляют верхушку корня либо полностью весь зуб, а полости, образовавшиеся в результате разрушения кости, заполняют материалом, обеспечивающим быстрое восстановление костной ткани. Такой подход достаточно эффективен, однако, операция весьма травматична. Потому хирургическое практикуется лишь при наличии достаточных оснований для его применения.

Гранулематозный периодонтит на рентгене

14610 0

Периодонт — часть тканевого комплекса пародонта, представлен высокодифференцированной соединительной тканью, которая расположена в замкнутом пространстве между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонтит — воспалительное заболевание периодонта.

Классификация

• инфекционный;
• травматический;
• медикаментозный.

• острый;
• хронический.

• интоксикации;
• выраженной экссудации.

• хронический фиброзный;
• хронический гранулирующий;
• хронический гранулематозный;
• хронический в стадии обострения.

Этиология

Повреждение периодонта возможно в процессе лечения (избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, травма инструментом при расширении корневого канала, химическое раздражение — мышьяковистые препараты, ортофосфорная кислота и т.д.).

Патогенез

Клинические признаки и симптомы

Острый периодонтит

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический гранулирующий периодонтит

Хронический гранулематозный периодонтит

Обострение хронического периодонтита

Дифференциальный диагноз

• с обострением хронического периодонтита;
• острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации — с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации;
• с острым диффузным пульпитом;
• с обострением хронического гангренозного пульпита;
• с острым одонтогенным остеомиелитом;
• с нагноившейся околокорневой кистой челюсти;
• с периоститом;
• с локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования.

• между собой;
• со средним кариесом;
• с хроническим гангренозным пульпитом;
• с острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования процесса.

• с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации;
• с локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования;
• с невралгией тройничного нерва.

Основные задачи лечения периодонтита:

• воздействовать на микрофлору корневых макро- и микроканалов;
• устранить влияние биогенных аминов, купировать воспалительный процесс в периодонте;
• способствовать регенерации всех структур периодонта;
• прекратить доступ инфекции из корневого канала в периодонт.

• поэтапная, под прикрытием антисептиков, эвакуация гнилостных масс из корневых каналов;
• удаление некротических тканей и предентина;
• расширение апикального отверстия корневых каналов и придания им конусовидной формы;
• пломбирование корневых каналов.

Для аппликационной анестезии применяют:
Бензокаин/глицерин местно 5/20 г перед инъекцией или
Лидокаин, 2,5—5% мазь или 10% аэрозоль, местно перед инъекцией или
Тетракаин, 2—3% р-р, местно перед инъекцией.

Вместо глицерина в растворе бензокаина можно использовать оливковое или персиковое масло. Для проводниковой и инфильтрационной анестезий используют 4% раствор артикаина, 1—2% раствор лидокаина, 2— 3% раствор мепивакаина и 2% раствор прокаина.

При боли и повышении температуры тела используют ненаркотические анальгетики и НПВС, которые оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие:
Кеторолак внутрь 10 мг 1—2 р/сут, при боли или
Метамизол натрий/парацетамол/ фенобарбитал/кофеин/кодеин внутрь 300 мг/300 мг/10 мг/50 мг/ 8 мг, при боли или Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид внутрь 500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут, при боли или
Метамизол натрий/триацетонамин-4-толуенсульфонат внутрь 500 мг/20 мг, при боли или
Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрослым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет) 2—3 р/сут, при боли.

При выраженном болевом синдроме и нарушении психоэмоциональной сферы назначают транквилизаторы (после консультации психоневролога):
Диазепам внутрь 5—15 мг 1—2 р/сут, 4 нед или
Медазепам внутрь 10 мг 2—3 р/сут, 4 нед.

Для дезинфекции корневых каналов применяют антисептические ЛС:
Водорода пероксид, 1—3% р-р, местно, 1—2 раза или
Йод/калия йодид, р-р, местно, 1—2 раза или
Калия перманганат, 0,02% р-р, местно, 1—2 раза или
Мирамистин, 0,01% р-р, местно, 1—2 раза или
Хлорамин Б, 0,25% р-р, местно, 1—2 раза или
Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно, 1—2 раза или
Этанол, 70% р-р, местно, 1—2 раза.

С целью ускорения очищения гнойной полости применяют протеолитические ферменты:
Трипсин 5 мг (в изотоническом р-ре натрия хлорида) местно, 1—2 раза или
Химотрипсин 5 мг (в изотоническом р-ре натрия хлорида) местно, 1—2 раза.

Для санации ротовой полости, уничтожения микрофлоры корневых каналов назначают антибактериальные ЛС: Амоксициллин внутрь 20 мг/кг в 2—3 приема (детям до 2 лет); 125 мг 3 р/сут (детям 2—5 лет); 250 мг 3 р/сут (детям 5—10 лет); 500—1000 мг 3 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 5 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь в начале еды 20 мг/кг в 3 приема (детям до 12 лет); 375—625 мг 3 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым), 5 сут или
Ампициллин внутрь 250 мг 4 р/сут, 5—7 сут или
Ко-тримоксазол внутрь после еды 160 мг/ 800 мг 2 р/сут (взрослым); 20 мг/100 мг 2 р/сут (детям), 14 сут или
Линкомицин внутрь 250 мг 3—4 р/сут, 5—7 сут или
Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут (взрослым); 2,5—4 мг/кг 2 р/сут (детям), 5—7 сут.

С целью гипосенсибилизации организма и уменьшения проницаемости капилляров назначают антигистаминные ЛС:
Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым); 0,0005 г (детям 6—12 лет)1—2 р/сут, 7—10 сут или
Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 7—10 сут или
Мебгидролин внутрь 0,05—0,2 г (взрослым); 0,02—0,05 г (детям) 1—2 р/сут, 7—10 сут или
Хифенадин внутрь после еды 0,025—0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет); 0,025 г 2—3 р/сут (детям старше 12 лет), 7—10 сут или
Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7 —14 лет) 2—3 р/сут, 7—10 сут или
Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 7—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Ошибки и необоснованные назначения

• Недостаточно полный сбор анамнеза.
• Неправильная оценка степени распространенности воспалительного процесса.
• Недооценка болевого синдрома.
• Неправильная постановка диагноза.
• Перфорация дна полости зуба или стенки корневого канала.
• Неполное или избыточное раскрытие полости зуба.
• Отлом инструмента в корневом канале.
• Неполное пломбирование корневых каналов.
• Избыточное выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие и проникновение его в придаточные пазухи верхней челюсти или нижнечелюстной канал.
• Нерациональный выбор антисептика.
• Использование сильнодействующих препаратов для обработки корневых каналов при широком апикальном отверстии.

Прогноз

Г.М. Барер, Е.В. Зорян