Тромбоз у кошек: причины, симптомы и профилактика. Артериальная тромбоэмболия у кошек и собак

В ветеринарной практике одной из причин серьезного нарушения кровообращения, и зачастую смерти животного является тромбоэмболия. Порой хозяева даже не успевают доставить своего питомца в ветеринарную клинику, настолько стремительно развивается эта болезнь.

Тромбоэмболия – острое нарушение естественного кровообращения, которое происходит вследствие закупорки (эмболизации) артерии тромбом, то есть сгустком крови.

От этого сгустка отслаиваются частицы и распространяются по всему организму животного, забивая мелкие сосуды и нарушая циркуляцию крови. При этом начинается воспалительная реакция, которая растворяет сгустки, и может угрожать жизни животного, если поражено слишком много сосудов или большой сосуд (легочная артерия, аорта).

Причиной тромбоэмболии является повышенная склонность к образованию тромбов, которая зависит от многих факторов. Следствием повышения свертываемости крови может быть любое повреждение стенки сосуда, попадание в кровь определенных ферментов, в том числе пищеварительных. Также повышение тромбообразования наблюдается при нарушении антикоагулянтной системы крови, то есть при снижении выделения веществ, замедляющих свертывание крови.

На фото показан тромб в аорте у кота.

Таким образом, причин для данного заболевания может быть много, например шок, хирургические вмешательства, патологии во время беременности, травмы, аллергии, ишемия, кровотечения, неоправданное применение препаратов, повышающих свертываемость крови и прочее.

Так при хронической сердечной недостаточности животным в качестве профилактики пожизненно прописывают препараты-антикоагулянты (варфарин, аспирин, клопидогрель). Целесообразность таких мер объясняется тем, что хроническая сердечная недостаточность - наиболее частая причина тромбоэмболии у кошек (более 85% случаев).

Тромбоэмболия имеет очень высокий процент рецидивирования, причем повторное заболевание протекает тяжелее, чем предыдущие эпизоды. При остром рецидиве наблюдается высокая смертность.

Заболевание может поражать животное независимо от вида, пола и породы. Но в основном тромбоэмболия наблюдается у кошек.

Клиническая картина

Тромбоэмболия характеризуется внезапностью появления, признаки болезни развиваются очень стремительно. Довольно резко возникает выраженное угнетение и комплекс неврологических расстройств у животного. Поведение его свидетельствует о том, что пациент испытывает боль, но где именно непонятно.

На видео кот с тромбоэмболией. Вялый паралич тазовых конечностей.

Основой неврологических симптомов является ишемическое повреждение нервных тканей, ведь они наиболее уязвимы к дефициту кислорода. Уже спустя 3 минуты после нарушения в них кровообращения, развиваются признаки ишемии, особенно подвержено некрозу серое вещество спинного мозга. О сложности заболевания, можно судить исходя из установленной степени неврологических расстройств. В нашей ветеринарной клинике каждый случай сопровождался парезами и параличами с симптомами поражения нижних двигательных нейронов (вялый паралич); ослаблением или полным отсутствием рефлексов, понижением или исчезновением болевой чувствительности. Встречается монопарез, парапарез и тетрапарез.

На этом видео кот с параличом нижних конечностей в результате тромбоэмболии.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии проводится на основании многих методик:

Неврологическое обследование.
Лабораторное установление времени свертываемости крови.
Тромбокоагулометрия.
Выявление клинических симптомов (изменение температуры, боль, парезы, параличи и пр.).
Биохимический и клинический анализ крови.
Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, производимое с помощью специальных рентгеноконтрастных веществ). Этот метод является наиболее информативным при данном заболевании.
Кардиологическое обследование (Rg-КГ, ЭХОКГ).
УЗИ сосудов с Доплером.
В случае гибели животного - патологоанатомическое вскрытие.

На этом снимке хорошо различим тромб в сердце (в левом желудочке) у кота.

По результатам всех исследований в нашей ветеринарной клинике проводится распределение животных по группам, это необходимо для прогнозирования исхода и выбора лечения:

1 группа. К ней относятся пациенты с неврологическими расстройствами 1-3 степени, при этом наблюдается компенсированное нарушение кровообращения и легкая форма ишемии. При своевременном лечении у пациентов этой группы наблюдается 100% выживаемость и полное сохранение функций всех конечностей. Зачастую у таких больных может наступить самовыздоровление, однако важно подчеркнуть, что при отсутствии лечения почти всегда наблюдаются рецидивы!
2 группа. К ней относятся животные с неврологическими расстройствами 3-4 степени, Кровообращение – субкомпенсированное, степень ишемии – средняя. Выживаемость в этой группе составляет 80%, полностью восстановить функции конечностей не удается.
3 группа. К ней относятся пациенты с 5 степенью неврологических расстройств. Смертность здесь составляет 98 %, но в редких случаях такие пациенты все-таки могут выжить.

Лечение тромбоэмболии

Терапевтическое лечение тромбоэмболии направлено на обеспечение притока крови к сердцу, предотвращение дальнейших ишемических повреждений еще живых клеток организма. Инфузионная терапия - на удержание жидкой части крови в сосудистом русле. Улучшение гематокрита и вязкости крови улучшает ее текучесть, что способствует ее прохождению через измененное сосудистое русло.

Тромболитическая терапия необходима для восстановления кровотока через закупоренные сосуды и уменьшения давления в них. Такая терапия проводится в течение 24-72 часов, после ее окончания проводится гепаринотерапия в течение 7 дней.

Наряду с инфузионной и тромболитической терапией, применяют препараты из группы антиоксидантов и антигипоксантов, а также препараты, улучшающие периферическое кровообращение (пентоксифиллин), проводится противошоковая терапия.

Лечение тромбоэмболии хирургическим путем заключается в удалении тромба. Это возможно, когда тромб локализован в области бифуркации аорты (ее деление на общие подвздошные артерии, находится обычно на уровне IV-V поясничного позвонка). Техника операции заключается во вскрытии аорты, после чего током крови тромб вымывается из сосуда, далее аорта зашивается.

На видео показан этот процесс.

Сложность операции и прогнозы на ее результат зависят от тяжести состояния пациента и своевременности обращения хозяев животного в ветеринарную клинику.

Исходя из практического опыта, многие ветеринарные хирурги считают, что после возникновения эмболии максимальное время, в течение которого еще можно проводить операцию, – это 1 час. Высокая смертность при закупорке артерий связана с синдромом реперфузии - процесс, при котором продукты ишемического некроза попадают в кровь и оказывают патогенное влияние (способное вызвать болезни) на жизненно важные органы и системы.

При осуществлении длительной антикоагулянтной терапии необходимо контролировать свертываемость крови. Лучше это делать в ветеринарной клинике, но если в дальнейшем у владельцев нет времени или возможности на это, то их можно обучить проведению экспресс-оценки данного показателя.

Для такой процедуры понадобится чистое предметное стекло. На него нужно капнуть три капли крови. Далее, чтобы стекло сохраняло температуру, поместить его на ладонь или запястье и раскачивать, контролируя текучесть крови. Кровь должна сворачиваться через 5-9 минут, а на фоне приема антикоагулянтов – через 7–9 минут. Если время свертывания уменьшается, нужно увеличить дозу препарата.

Тромбоэмболия – болезнь, которая развивается внезапно, очень стремительно прогрессирует и часто рецидивирует. Поскольку основной этиологический фактор - сердечная недостаточность - неизлечим, животных с тромбоэмболией необходимо наблюдать и лечить на протяжении всей жизни. Такой пациент нуждается в регулярном посещении ветеринарной клиники для постоянного неврологического обследования. При профессиональном патронаже опытным ветеринарным врачом такой питомец может прожить полноценную жизнь без тяжелых осложнений.

На фото показан тромб в аорте у кота.

Клиническая картина

На видео кот с тромбоэмболией. Вялый паралич тазовых конечностей.

На этом видео кот с параличом нижних конечностей в результате тромбоэмболии.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии проводится на основании многих методик:

Неврологическое обследование.
Лабораторное установление времени свертываемости крови.
Тромбокоагулометрия.
Выявление клинических симптомов (изменение температуры, боль, парезы, параличи и пр.).
Биохимический и клинический анализ крови.
Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, производимое с помощью специальных рентгеноконтрастных веществ). Этот метод является наиболее информативным при данном заболевании.
Кардиологическое обследование (Rg-КГ, ЭХОКГ).
УЗИ сосудов с Доплером.
В случае гибели животного - патологоанатомическое вскрытие.

На этом снимке хорошо различим тромб в сердце (в левом желудочке) у кота.

1 группа. К ней относятся пациенты с неврологическими расстройствами 1-3 степени, при этом наблюдается компенсированное нарушение кровообращения и легкая форма ишемии. При своевременном лечении у пациентов этой группы наблюдается 100% выживаемость и полное сохранение функций всех конечностей. Зачастую у таких больных может наступить самовыздоровление, однако важно подчеркнуть, что при отсутствии лечения почти всегда наблюдаются рецидивы!
2 группа. К ней относятся животные с неврологическими расстройствами 3-4 степени, Кровообращение – субкомпенсированное, степень ишемии – средняя. Выживаемость в этой группе составляет 80%, полностью восстановить функции конечностей не удается.
3 группа. К ней относятся пациенты с 5 степенью неврологических расстройств. Смертность здесь составляет 98 %, но в редких случаях такие пациенты все-таки могут выжить.

Лечение тромбоэмболии

На видео показан этот процесс.

Фото из журнала Clinician’s Brief

Journal of Feline Medicine and Surgery July 2012

Перевод с англ. Васильев АВ

Тромболитическая терапия

Хотя кажется логичным попытаться удалить или лизировать тромб у кошки с артериальной тромбоэмболией (ATE), этот подход не рекомендуется. Хирургическое вмешательсто не рекомендуется из- за высоких уровней смертности, а удаление тромба катетером технически очень сложно. Более важно, что тромболитическая терапия с tPA или стрептокиназой приводит к уровням смертности, которые в лучшем случае не ниже, чем без тромболитического лечения. Это происходит вследствие того, что любой метод, который приводит к внезапной реперфузии ишемической ткани, вызывает риск жизнеугрожающих осложнений реперфузионного повреждения. Это встречается тогда, когда ишемические метаболиты, такие как калий и свободные радикалы кислорода поступают в системную циркуляцию, вызывая аритмии, кислотно – щелочные нарушения, почечную дисфункцию и смерть.

Терапия антикоагулянтами/антиагрегантами

В общем, антикоагулянтная терапия с антагонистами витамина К выглядит более эффективной, чем антиагрегантная терапия в профилактике инсульта или периферической артериальной эмболии у человека, включая пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий. Предпочтения использования варфарина менее четкие у пациентов без фибрилляции предсердий, и в настоящее время проводятся испытания, сравнивающие аспирин с варфарином у пациентов с дилятирующей кардиомиопатией и синусовым ритмом.

Варфарин

Несмотря на многие трудности, ассоциированые с его использованием, основным антикоагулянтом, рекомендованным для профилактики инсульта у человека является пока варфарин. Варфарин блокирует эффекты витамина К, необходимые для активации факторов коагуляции II, VII, IXи X. Варфарин имеет непредсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику, что делает трудным его безопасное и эффективное использование, даже у человека.Эффекты варфарина могут мониторироваться при помощи измерения протромбинового времени и стандартизирования оценки каждой партии реагента для получения интернационального нормализованного уровня (INR).

Есть сообщения об использовании варфарина у кошек с ATE. Целевой INR для кошек (2-3) экстраполирован из рекомендаций для человека, но поскольку имеются много факторов, которые могут влиять на эффекты варфарина, возможны формирование тромбов и геморрагии. Необходимость интенсивного мониторинга варфарина также ухудшает качество жизни кошек при частых визитах в клинику для забора крови.

Нефракционированный гепарин

Нефракционированный гепарин является сульфатированным комплексом, инактивирущим коагуляционные факторы, но особенно тромбин и Xa. Начало эффекта более быстрое при высоких дозах, в сравнении с более низкими дозами.

Гепарин часто используется в начале лечения ATE кошек для снижения протяженности существующего тромба, хотя эффективность использования его с этой целью не установлена. Риск геморрагии представляется низким, но польза его неясна.

Низкомолекулярные гепарины

Для профилактики тромбоза глубоких вен у человека нефракционированный гепарин в большинстве случаев заменяется низкомолекулярным гепарином (LMWH), вследствие его более длинного периода полураспада и более предсказуемого дозозависимого эффекта. Это позволяет дозировать в зависимости от веса тела человека без необходимости мониторирования коагуляционных эффектов. У кошек оптимальная схема дозирования для низкомолярных эноксапарина и дальтепарина неизвестна. В исследованиях, сравнивающих эноксапарин, дальтепарин и нефракционированный гепарин у здоровых кошек, только нефракционированный гепарин показал адекватную анти –Xa активность. Анти –Ха активность, однако, не всегда коррелирует с клиническими антитромботическими эффектами. Об использовании дальтепарина сообщалось в неконтролируемом ретроспективном исследовании у кошек, в которое были включены 43 кошки с кардиомиопатией.

Аспирин

Аспирин хорошо переносится и ассоциирован с 20% снижением вероятности инсульта у людей с высоким риском инсульта. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов (COX)-1, ключевое звено в конвертировании арахидоновой кислоты (AA) в TXA2. Эта ингибиция длится в течение жизни тромбоцита и достигается низкими дозами. Аспирин также ингибирует эндотелиальную COX-1 в более высоких дозах, которая конвертирует AA в антитромботический простациклин. Поэтому, ассоциация у человека между дозой аспирина и антитромботическим эффектом не является линейной. Неэффективность лечения аспирином может отражать плохое соблюдение рекомендаций пациентом; активацию тромбоцитов через ADP или коллаген; увеличенную продукцию новых тромбоцитов, неповрежденных аспирином; генетический полиморфизм; TXA2 - независимые механизмы тромбогенеза.

Мы знаем, что кошки, предварительно леченные очень большими дозами аспирина (650 мг) могут профилактировать вазоконстрикцию коллатеральной циркуляции, которая ассоциирована с тромбоэмболизмом. Мы также знаем, что у кошек в группе риска может развиваться ATE, несмотря на терапию аспирином, мы даже не знаем, снижает ли аспирин заболеваемость ATE у кошек, поскольку не проводились какие – либо плацебо –контролируемые исследования. Заболеваемость ATE при лечении низкими дозами аспирина (5 мг/кошку каждые 72 часа) в исследовании Smithetal не отличалась от лечения высокими дозами аспирина (40 мг/кошку каждые 72 часа), хотя частота встречаемости побочных эффектов была ниже в первом случае.

В отсутствие надежных данных по исходу, единственным другим способом оценки аспирина у кошек является исследование функции тромбоцитов, которая часто неудовлетворительная у кошек. Недавнее исследование аггрегации тромбоцитов у кошек показало, что аспирин не имеет эффекта на аггрегацию цельной крови при использовании агонистов ADPи коллагена, хотя плазматические концентрации TXB2 (стабильного метаболита ofTXA2) снижались. В более раннем исследовании был показан схожий эффект недостаточности влияния аспирина на агрегацию тромбоцитов цельной крови у здоровых кошек ADP и коллагеном, но выраженной ингибиции аггрегации при использовании AA в качестве агониста (AAявляется более соответствующим агонистом для тестирования эффективности аспирина). Оба исследования говорят о том, что аспирин является эффективным ингибитором COX-1 тромбоцитов у здоровых кошек, прошедших курс лечения, но TXA2- другие независимые механизмы могут пока приводить к аггрегации тромбоцитов. Считается также, что аспирин ингибирует продукцию TXB2 в сыворотке крови у кошек с миокардиальным заболеванием.

Клопидогрель

Клопидогрель является необратимым ADPантагонистом, который снижает риск тромбоза у человека при добавлении его к аспирину, слегка увеличивая риск геморрагии. ADP сам по себе является слабым агонистом тромбоцитов, и является важным активатором тромбоцитов в ответ на коллаген, vWF и тромбин. ADP также усиливает эффект TXA2. Исследования у нормальных кошек показа, что клопидогрель снижает агрегацию тромбоцитов в ответ на ADP и коллаген и снижает выпуск тромбоцитами серотонина. Считается, что клопидогрель хорошо переносится у кошек.

Подход к кошке с острой ATE.

Начальное обследование

Большинство кошек, поступивших с ATEи выраженным страданием и болью, эутаназируются. Если возможно обезболивание подходящими дозами опиатов (напр. метадон, оксиморфон или фентанил) возможность эутаназии нужно обсуждать с владельцем. При частичной ATE(напр. только одна конечность поражена или моторная функция частично сохранена), боль менее тяжелая и прогноз значительно лучше.

Физикальное обследование снабжает полезной прогностической информацией: кошки с ректальной температурой <37°C выживают с меньшей вероятностью. Подтвержденная застойная сердечная недостаточность также ухудшает прогноз. В первые 24 часа боль и страдания кошки выражены наиболее сильно, поэтому, если эутаназия является вероятным исходом, лучше эутаназировать как можно быстрее после появления симптомов.

Первые 60 минут

Может быть необходимо снимать боль до решения о необходимости проведения лечения. Кошки, имеющие выраженную боль, ассоциированную с двусторонней ATE тазовых конечностей, должны лечиться сильными анальгетиками, титруемыми до эффекта, такими как внутривенное введение метадона или постоянный уровень инфузии фентанила (пластыри с фентанилом действуют слишком медленно). Для кошек с частичной ATE может быть достаточно применения бупренорфина.

Следующим приоритетом является выявление наличия застойной сердечной недостаточности. Кошке с дыхательной недостаточностью должен быть назначен кислород. Инспираторная крепитация при аускультации скорее всего говорит о наличии отека легких. Выраженный плевральный выпот с меньшей вероятностью развивается при ATE, хотя это можно выявить при физикальном исследовании, когда дыхательные шумы отсутствуют вентрально. При частом дыхании кошек с нормальными звуками дыхания необходимо проведение рентгенографии грудной клетки. Если подозревается отек легких, должен быть назначен внутривенно фуросемид в дозе 1-2 мг/кг. Введение фуросемида должно повторяться до эффекта, с часовыми интервалами, или чаще, в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности.

Как только боль и симптомы застойной сердечной недостаточности контролируются, начинается антитромботическая терапия. Целью антитромботической терапии является профилактика распостранения существующего тромба и предотвращение формирования новых тромбов, но не лизирование существующего тромба. Ценность нефракционированного гепарина или LMWH для этой цели у кошек не установлена. Альтернативным подходом является использование пероральных препаратов, таких как аспирин или клопидогрель с самого начала, без использования гепарина вовсе. Автор использует как аспирин, так и клопидогрель вместе так рано, как возможно.

Первые 24 часа Дальнейшие исследования/ мониторинг

Как только боль и застойная сердечная недостаточность контролируется и антитромботическая терапия начата, возможно проведение дополнительных диагностических исследований. Кроме мониторинга жизненно важных симптомов, также должны мониторироваться общее состояние и способность передвигаться, функция почек и содержание электролитов. Эхокардиография поможет установить, является ли причиной ATE сердечное заболевание.

Лечение

У азотемичных кошек может потребоваться внутривенная жидкостная терапия, но этого необходимо избегать у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Поскольку нет рекомендаций по применению одновременно диуретиков и внутривенного введения жидкости, первым шагом у азотемичных кошек с застойной сердечной недостаточностью должно быть снижение дозы диуретиков и, по возможности, применение других подходов для улучшения функции сердца. Хотя он не лицензирован для использования у кошек, пимобендан (1,25 мг/ на кошку каждые 12 часов) может быть полезен для кошек с систолической дисфункцией и может применяться длительно при отсутствии сердечных шумов. Уход за кошкой чрезвычайно важен для обеспечения комфортного состояния кошки и своевременного выявления ранних симптомов осложнений. Кошки должны оставаться теплыми для улучшения циркуляции крови, при этом предпочтительнее теплая окружающая среда, чем электрогрелки. Может быть полезна физиотерапия. Пассивные манипуляции могут помочь предотвратить мышечную контрактуру, хотя нет исследований, оценивающих этот эффект.

24-48 часов после ATE Дальнейшие исследования/ мониторинг

Улучшение состояния обычно легко определяется. Боль обычно снижается в течение первых 24-36 часов. Повышение температуры, качества пульса и моторной функции поврежденной конечности (конечностей) является показателем того, что кровообращение конечности улучшилось. Сила пульса обычно улучшается в течение 4-5 дней, отражая улучшения циркуляции, даже без применения специфических тромболитических мероприятий. При наличии тяжелых ишемических повреждений нервов, улучшение их состояния может занять несколько недель.

Выявление появления симптомов побочных эффектов или осложнений является гораздо более трудной задачей. Основными осложнениями являются застойная сердечная недостаточность, реперфузионное повреждение, азотемия и локальные следствия ишемических некрозов ткани. При возобновлении пульса реперфузия ишемичных тканей может вызвать внезапные жизненно угрожающие колебания концентрации калия в сыворотке, а также свободных радикалов кислорода, также как нарушение кислотно –щелочного баланса. У кошек, имеющих очевидную положительную динамику, может наблюдаться внезапное и жизнеугрожающее ухудшение. Это делает мониторинг таких изменений очень трудным. Даже при тестировании биохимических показателей крови каждые 8 часов, критические электролитные изменения могут развиться в периодах между взятиями крови. Конечно, кошки с частичной ATE, менее подвержены внезапному появлению реперфузионного синдрома.

Лечение

Терапия с аспирином и клопидогрелем продолжается. Аналгезия обычно продолжается, но большинство кошек будут чувствовать себя более комфортабельно после 24 часов. Тазовые конечности могут пока оставаться твердыми, холодными и паретичными и их состояние может улучшаться после осторожного согревания и пассивных манипуляций.

>48 часов после ATE

Больные кошки, вероятно, будут чувствовать себя более комфортно после первых 72 часов после ATE. Если пока имеется какой либо дискомфорт, может быть назначено пероральное введение бупренорфина владельцем. Владелец должен быть предупрежден, что пока возможно острое ухудшение состояния. Аспирин и клопидогрель могут использоваться в течение более длительного срока для профилактики. Кошки с поврежденными конечностями имеют тенденцию двигать дистальными частями вытянутых конечностей; поэтому существует риск повреждений дорсальных частей лап, что может потребовать бинтования,чтобы защитить их. Владельцы должны быть инструктированы о том, как выполнять физиотерапию дома и как выявлять ранние симптомы некроза дистальных частей конечностей. Это встречается у небольшого количества пациентов и обычно ограничено кошками с тяжелым ишемическим повреждением.

Кошки должны повторно обследоваться каждые 3-4 дня в течение первых 2 недель, вначале для переоценки функции конечностей и необходимости продолжения аналгезии, наличия пульса, контроля симптомов застойной сердечной недостаточности и функции почек. На второй неделе кошки должны мониторироваться для оценки наличия некротических изменений в коже или пальцах, вторичных к ишемическому повреждению.

Профилактика

Профилактика ATE, несомненно, предпочтительнее лечения ее. Недостаток контролируемых проспективных исследований у кошек делает трудным выбор других видов лечения, не основанных на эмпирических доказательствах. В настоящее время проводится большое мультицентровое исследование для оценки относительного риска рецидивов ATE у кошек, леченных аспирином, в сравнении с клопидогрелем. Одновременное лечение аспирином и клопидогрелем стало стандартом антиагрегантного лечения у человека и предпочтительным выбором для терапии ATE у кошек в клинике автора, но не имеется контролирумых проспективных исследований для кошек. Варфарин и LMWH ассоциированы со слишком большим количеством фармакокинетических проблем, чтобы рекомендовать их в настоящее время у кошек. Пимобендан изредка используется у кошек с выраженной кардиомиопатией и может давать некоторый эффект в снижении агрегации тромбоцитов.

Хотя имеется ряд более новых способов лечения тромбозов, пригодных для профилактики тромбозов у человека с высоким риском ATE, не имеется консенсуса о том, превосходят ли эти препараты варфарин. Некоторые из более новых альтернатив варфарину могут, в конечном итоге, оказаться полезными для кошек.

К сожалению, даже если эффективная профилактическая терапия будет найдена, ATE пока продолжает оставаться большой проблемой, до тех пор пока мы не сможет улучшить возможность выявлять кошек с риском этого заболевания.

Артериальная тромбоэмболия (АТЭ) у кошек и собак происходит из-за закупорки тромбом (сгустком крови) участка аорты или артерии, что приводит к тяжелой ишемии тканей, которые кровоснабжаются данной артериальной веткой. ЭТИОЛОГИЯ/ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

АТЭ часто сопровождает миокардиальные болезни у кошек, включая гипертрофическую, рестриктивную и дилатационную кардиомиопатии.
Хотя достоверная этиология АТЭ не достаточно выявлена, теоретически к ней приводит аномалии кровотока (стаз) и состояния гиперкоагуляции (гиперсвертываемости). Образуется тромб в левом предсердии, которые приводит к тромбоэмболии к разных участках аорты.
Наиболее частое место тромбоза – каудальное растроение (деление на 3 ветки) аорты, что вызывает ишемическое повреждение обеих задних ветвей. Наименее частые случаи – передние конечности, почки, ЖКТ или мозг.
Хотя АТЭ хорошо распознаваемое осложнение миокардиальной болезни у кошек, точное распространение АТЭ среди популяции кошек не известно. В одном из недавних исследований кошек с гипертрофической кардиомиопатией приблизительно 17 % кошек были с признаками АТЭ. Хотя менее 95% АТЭ у кошек ассоциируется с запущенной стадией болезни сердца, АТЭ могут проявляться и при неоплазии, обычно при карциноме легких.
АТЭ редко наблюдается у собак. АТЭ у собак обычно сопровождает неоплазию, сепсис, болезнь Кушинга, нефропатию с потерей белка или другими гиперкоагуляционными состояниями. Тяжелые болезни сердца у собак не часто осложняются АТЭ.

Затрагиваемые системы

Сердечно-сосудистая – главная система, затрагиваемая у кошек развитой сердечной болезнью, как правило, левосторонней сердечной недостаточностью.
Нервная/ скелетно-мышечная – тяжелая ишемия мышц и нервов, обслуживаемых закупоренной аортой вызывает боль различной степени выраженности и парезы.

История

Обычно кошки-метисы среднего возраста или более старших возрастов.
Средний возраст от 7 до 10 лет (диапазон) 1-20 лет.
Наиболее часто затрагиваются самцы, чем самки.
Наиболее часто затрагиваются кошки-метисы.

ФАКТОРЫ РИСКА/ ПРИЧИНЫ

Явные риски не достаточно определены, теоретически увеличение левого предсердия.

ИСТОРИЧЕСКИЕ НАХОДКИ

Острое начало паралича/ пареза или боли – наиболее частая первичная жалоба владельцев.
Хромота или другие аномалии походки.
Тахипноэ или респираторный дистресс.
Вокализация или беспокойство у животного.

Клинические признаки

Обычно парапарез или паралич задних конечностей. Наиболее часто затрагиваются обе задние конечности одинаково, но иногда одна конечность повреждается сильнее, чем другая. Наиболее редко, монопарез передней конечности.
Боли при пальпации затронутых конечностей. Берцовые мышцы становятся жесткими уже в течении нескольких часов после тромбоза.
Отсутствие или минимизация бедренного пульса.
Цианоз или бледность когтевых лож и подушечек.
Пораженные конечности могут быть более холодными по сравнению с здоровыми при пальпации.
Сердечные шумы или ритм галопа могут, как прослушиваться или нет. Несмотря на наличие тяжелой сердечной болезни, в большинстве случаев шумы или ритм галопа могут быть не сильными.
Тахипноэ или респираторный дистресс, иногда дыхание с открытым ртом, могут присутствовать или из-за болезненности от ишемического повреждения или из-за параллельной застойной недостаточности сердца.
Сердечные аритмии также могут присутствовать. Аритмии наиболее часты в период лечения и часто ассоциируются с реперфузионным повреждение и гиперкалиемией.
Гипотермия обычна у кошек с АТЭ и часто сопровождает с недостаточной системной перфузией и плохим прогнозом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Парез задних конечностей вторичный по отношению к таким патологиям ка неоплазия спинного мозга, травма, миелит, фиброзно-хрящевой инфаркт, выпадение межпозвоночного диска.

ДИАГНОЗ

Обычно, диагноз АТЭ можно поставить на основании физикального обследования. Многие кошки находятся в дистрессе и эмпирическое лечение должно начинаться до дальнейшего диагностического тестирования. У кошек, дальнейшее тестирование полезно для лучшего понимания тяжести и природы ассоциированной сердечной болезни, так же как системные эффекты АТЭ. Эта информация может стать полезной для прогноза и лечения.

У собак диагностическая оценка будет полезна для лучшего понимания ассоциированной болезни, вызывающей статус гиперкоагуляции.

ГЕМАТОЛОГИЯ/ БИОХИМИЯ/ АНАЛИЗ МОЧИ

Общие аномалии включают

Увеличение значений креатинфосфокиназы, АсАт, АлАТ.

Стрессовую гипергликемию

Азотемию с повышением азота мочевины и креатинина, как результат возможного сниженного эффективного циркуляторного объема или ренальной эмболии.

Электролитные аномалии проявляются часто (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия) и вероятно ассоциируются с недостаточно перфузией почек и реперфузионным повреждением.

Аномалии в гематологии и анализе мочи неспецифичные.
У собак, соотношение белок – креатинин необходимо, если идентифицирована протеинурия.

Другие лабораторные тесты

Обычный профиль коагуляции, как правило, не выявляет значительных аномалий.
У собак, D-димеры типично заметно повышены.
Базовый профиль коагуляции может быть полезен для титрования дозировки гепарина и, возможно, варфарина.
Оценка тиреоидных гормонов необходима для кошек старше 7 лет.

Торакальная радиография

Часто кардиомегалия и радиографические признаки застойной сердечной недостаточности (отек легких и/или плевральный выпот) наблюдаются обычно у 50-66% кошек.
Наличие масс в легких при отсутствии болезни сердца у кошек с АТЭ должно наводить на мысль о пульмонарной карциноме, что спровоцировала тромбоз.

Эхокардиография

Большинство кошек будут иметь гипертрофическую кардиомиопатию характеризующуюся гипертрофией левого желудочка, отсутствием расширения просвета левого желудочка и увеличением левого предсердия.
Также другие типы сердечных болезней также возможные, такие как неклассифицированная, рестриктивная, или дилатационная кардиомиопатия и тиротоксическая болезнь сердца.
Несмотря на тип присутствующей кардиальной болезни, большинство кошек (более 50%) имеют серьезное увеличение левого предсердия (т.е., соотношение левого предсердия к аорте более или равно 2,0).
Иногда могут быть обнаружены тромб левого предсердия или самопроизвольный эхоконтраст эритроцитов (дымка).

Абдоминальная ультрасонография

Опытный исследователь может быть способен идентифицировать тромб в каудальной аорте. Однако, в этом нет необходимости для постановки диагноза особенно у кошек.
Абдоминальная ультрасонография может быть более полезна у собак как для визуализации тромб, так и для определения сопутствующей болезни.

Компьютерная томография

Как и с абдоминальной ультрасонографией мультидетекторное КТ-сканирование не обязательно для постановки диагноза у кошек, но может стать полезным у собак для установления диагноза, оценки размеров трома и выявления сопутствующих болезней.

Патологические находки

Обычно тромб обнаруживается на каудальном аортальном растроении (делении на 3 ветки).
Иногда обнаруживается тромб левого предсердия.
Эмболия почек, желудочно-кишечного тракта, мозга и других органов также может быть установлена.

ЛЕЧЕНИЕ Три главнейшие цели лечения:

Первое, немедленное лечение боли ассоциированной с ишемическии повреждением конечностей, обычно показаны опиоды.
Втрое, лечение направленное на разрешение тромбоза антикоагулянтами или тромболитическими агентами.
Третье, лечение кошек с сердечной болезнью и подозреваемой сердечной недостаточностью.

Препараты выбора Управление болью

Как только поставлен диагноз, главная задача убрать дистресс и болевые ощущения связанные АТЭ. Если возможно, внутривенные введения опиодиов наиболее предпочтительный выбор из-за быстрого начала действия, биодоступности и профиля безопасности.
У кошек бупренорфин 0,005-0,01 мг/кг в/в каждые 6-8 часов – для хорошего начального выбора необходимая мера. Препарат можно ввести и подкожно, если вены не доступны.
Фентанил (2-3 мкг/кг в/в болюсом каждые 6-8 часов).
Гидроморфон (0, 025 – 0,1 мг/кг в/в или п/к каждые 4-6 часов)
Буторфанол 0,05-0,3 мг/кг в/в или п/к каждые 2-6 часов по необходимости слабее, чем бупреморфин по анальгезирующему эффекту, но хорошее седативное. Если нет других опиодов в наличии или боль у кошки оценивается как незначительная, то буторфанол является адекватным выбором.
Осторожное использование низких доз ацепромазина (0,01 мг/ кг в/в или п/к каждые 8-12 часов по необходимости) может быть полезным для дополнительной седации и вазодилатации. Необходимо избегать применение ацепромазина у пациентов с гипотензией или гипотермией из-за опасности ухудшения системной перфузии.

Антитромбозные мероприятия

Тромболитическая терапия с препаратами, такими как, стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена экстенсивно используется в гуманной медицине, но нечасто у кошек. Эти препараты очень дороги, несут значительный риск для геморрагических осложнений, требуют введения в течение как можно раньше от начала тромбоэмболии и не представляют значительных клинических преимуществ над консервативными мерами, используемыми в ветеринарной медицине. Таким образом, они редко используются в широкой практике.
Нефракционный гепарин наиболее предпочитаемый препарат в большинстве клинических случаев. Гепарин как правило не имеет влияния на сформировавшийся сгусток, однако, он предотвращает дальнейшую каскадную активацию коагуляции и дает возможность внутренней организменной фибринолитической системе разрушить сформировавшийся сгусток. Начальная доза обычно дается внутривенно, после чего продолжается подкожное применение каждые 6-8 часов начальная внутривенная доза – 100-200 Ед/кг и последующие подкожные введения 200-300 ед/кг. Альтернативно, внутривенная постоянная инфузия гепарина 600 ед/кг в день может использоваться после первоначального болюса. Дозу необходимо подкорректировать для двукратного увеличения времени активированного частичного тромбопластинового времени. В дополнение к гепарину, рекомендуется параллельное использование антитромбоцитарных агентов.
Два препарата – аспирин 5-81 внутрь каждые 3 дня или клопидогрель 18,75 мг внутрь каждые 24 часа.
Более высокие дозы аспирина могут сопровождаться адверсивными эффектами на ЖКТ.
Теоретическими преимуществами клопидогреля являются менее неблагоприятные влияния на ЖКТ и возможное улучшение эффективности.
Как только наблюдаются, признаки клинического улучшения гепариновая терапия постепенно сводится на минимум за 1-2 дня и продолжается длительная терапия.

Собаки

Первичное антитромбовое управление такое же, как у кошек.
Доза гепарина у собак обычно такая же, как у кошек. Только дозировка антромбоцитарных агентов будет различной.
Доза аспирина для собак 0,5 – 1,0 мг/кг внутрь каждые 24 часа.
Дозировка клопидогреля у собак приблизительно 2 мг/кг внутрь каждые 24 часа.
Увеличенная дозировка в 10-11 мг/кг должна использоваться в первый день при наличии активного сгустка сопровождаемого значительной ишемией.

Долгосрочное лечение

Рекомендации для долгосрочного антикоагуляционного лечения будут вариабельны поскольку схема лечения в одном случае может не подходить для другого.
Факторы влияющие на принятие решений – затратность, легкость проведения, дальнейшая переоценка, мониторинг.
Обычно используемые антикоагулянты для длительной терапии аспирин, клопидогрель или гепарин низкомолекулярной массой. Ни одно из этих средств ни требуют мониторинга терапевтической эффективности.
Аспирин (5-81 мг каждые 3 дня) – менее дорогостоящее средство, но больше осложнения для ЖКТ и почек.
Клопидогрель 18,75 мг каждые 24 часа – несколько дорогостоящее, но более эффективное в длительном отношении средство.
Гепарин с низкими молекулярным весом также используется у кошек в длительном лечении.
Далтепарин (Dalteparin) 100-200 ед/кг п/к каждые 12-24 часа или энокзапарин (Еnoxaparin) 1,5 мг/кг п/к каждые 12-24 часа – два наиболее часто используемых препарата гепарина. Недостатками этих препаратов являются дороговизна, необходимость регулярной подкожной инъекции, спорная эффективность для кошек.
Управление застойной сердечной недостаточностью
Внешние условия с достаточным количеством кислорода.
Фуросемид (1-4 мг/кг при необходимости, не превышать 12 мг/кг в день) в/в или п/к должен привести к быстрому облегчению респираторного дистресса из-за параллельной застойной сердечной недостаточности.
Также могут быть показаны другие препараты, как эналаприл, дилтиазем, пимобендан.

Предостережения/ взаимодействия

Антикоагулянтная терапия может привести к серьезным кровотечениям.
Реперфузия тяжело ишемизированных конечностей может ассоциироваться тяжелой гиперкалиемией. Смерть от гиперкалиемии и ишемии – частая причина гибели от реперфузионного повреждения.
Избегайте неселективных блокаторов как пропранолол, что может увеличить периферическую вазоконстрикцию.

Альтернативные препараты

Варфарин, антагонист витамина К, антикоагулянт наиболее широко используемый в гуманной медицине и может рассматриваться к применению при повторяющейся АТЭ.
Начальная доза 0,05 мг/кг п/к каждые 24 часа. Она должна сочетаться с приемом гепарина на протяжении 3 дней. Дозировку корректирую до достижения замедления протромбинового времени в два раза.
Варфарин требует частого мониторинга и титрации дозы. Он также несёт больше риска развития кровотечения.

ДИЕТА

Начально, большинство кошек аноректичны. Необходимо стимулировать аппетит любой любимой пищей, это необходимо для профилактики печеночного липидоза. Часто используются стимуляторы аппетита. При отказе от еды более 3 дней устанавливается носо-пищеводный зонд для кормления. Дальнейшее диетарное планирование требует ограничения потребления поваренной соли.

АКТИВНОСТЬ

Необходимо сократить. Кошки должны содержаться в тихой, спокойной, свободной от стрессов обстановки и только внутри дома.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Хирургическая тромбэктомия обычно не рекомендуется из-за того, что такие пациенты имеют повышенный риск развития осложнений из-за анестезии по причине сердечной патологии.
Реолитическая тромбэктомия недавно оценивалась на предмет эффективности у кошек с АТЭ с хорошими результатами, но не всегда доступна для широкого круга пациентов.

Артериальная тромбоэмболия (АТЭ), развивается вследствие образования тромба и закупорки им артериальных сосудов. Это острое состояние, которое сопровождается стойкой ишемией тканей ниже образования эмбола. Тромбоэмболия является осложнением застойной сердечной недостаточностью.

Причины тромбоэмболии у кошек

Такое заболевание сердца, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) у кошек, является, частой причиной развития тромбоэмболии у кошек. Связано это с тем, что ГКМП в настоящее время занимает первое место из сердечных патологий у кошек. Регистрируется, что самцы более подвержены развитию АТЭ. Возможно развитие АТЭ и при наличии таких патологий сердца, как рестриктивная и дилатационная кардиомиопатия.

При данных патологиях сердца, развивается дилатация (расширение) полости левого предсердия, гипертрофия или дилатация левого желудочка, что приводит к недостаточности кровообращения, хронической гипоксии тканей. В кровяное русло попадают продукты ишемического повреждения тканей, тем самым активируется свертывающаяся система, стаз крови, повышается артериальное давление. Все эти факторы приводят к образованию тромба, как правило, тромб локализуется в полости или ушке левого предсердия, в последствии тромб попадает в аорту и приводит к частичной или полной закупорки сосуда. Частое место тромбоза – трифуркация аорты, т.е. деление сосуда на три ветки, вызывая ишемическое повреждение тканей.

Эхокардиографическое исследование. ГКМП. Значительное утолщение стенки ЛЖ.

Симптомы тромбоэмболии у кошек

Данная патология развивается остро и неожиданно для владельцев животного. Тромбоэмболия характеризуется резкой болью, криком животного, парезом или параличом тазовых конечностей. Реже встречается тромбоз плечевых артерий, паралич передних конечностей. Лапы становятся холодные, подушечки лап белыми, это связано с полным или частичным прекращением кровоснабжения тканей. Также у кошки наблюдается выраженная дыхательная недостаточность, одышка, цианоз (синюшность) языка, анемия (бледность) слизистых оболочек.

Диагностика трмбоэмболии у кошек

При наличии вышеописанных симптомах, ветеринарный врач при физикальном обследовании оценивает первые 5 признаков – боль, парез/паралич, холодная, бледная конечность и отсутствие пульса на бедренной или плечевой артерии. Проводится термометрия, как правило наблюдается гипотермия, что ведет к неблагоприятному прогнозу.

Лабораторная диагностика – наблюдается гипергликемия, азотемия и гиперфосфатемия. Резкое снижение тромботицов, эритроцитов, вследствие коагуляции.

Рентгенография – кардиомегалия, застойные явления, интерстициальный или альвеолярный отек легких.

Рентген. Альвеолярный отек легких.

Эхокардиография – определяют дилатацию левого предсердия, наличие в ушке левого предсердия или его полости тромба. Гипертрофия/дилатация левого желудочка. Левожелудочковая систолическая дисфункция. Возможна идентификация тромба в аорте с помощью ультразвука.

Лечение тромбоэмболии у кошек

Первое, что необходимо, это ослабить боль у животного. В дополнение используют антиоксидантную и инфузионную терапию . Коллоидные растворы (реополиглюкины, декстраны), которые способствуют улучшению микроциркуляции, обладают дезинтоксикационным, антиагрегационным и противошоковым действием.

Если животное поступило в первые сутки, от начала развития клинических признаков тромбоэмболии, оправдана тромболитическая терапия . Используют Стрептокиназу на 1-3 дня. Стрептокиназа способствует активизации фибринолитической ферментной системы, расщепляет фибрин в тромбах, приводя к тромболизису.

Стрептокиназа – 15000-25000 ЕД внутривенно болюсно, за первые 30 минут. Затем на постоянную инфузию 5000-10000 ЕД/ч.
Урокиназа – 10000 ЕД болюсно, в течение первых 5 минут, затем 1000 ЕД/кг/ч в течение 12-24 часов.
Альтепаза – 1-2 мг болюсно, в течение первых 5 минут, после 0,15 мг/кг/ч в течение 30 минут, 0,1 мг/кг в последующие 60 минут.

После тромболитической терапии переходят на гепариновую терапию . Назначается нефракционный гепарин, который предотвращает дальнейшее образование сгустка.

Далтепарин 100-200 ЕД/кг подкожно 12-24 часа.
Эноксапарин 1,5 мг/кг подкожно 12-24 часа.

После недельного курса тромболитической терапии переходят на пероральное применение антиагрегантов . На пожизненное применение назначается аспирин и клопидогрель.

Аспирин 5-40 мг/кошку, каждые 72 часа, РО
Клопидогрель 18,75 мг/кошку, каждые 24 часа, РО.

В дополнение ко всей схеме лечения используется оксигенотерапия, диуретики, антиаритмики.

Также важно помнить, что животное на все время лечения должно находиться на стационарном наблюдении, ежедневно проводится оценка общего состояния, лабораторная диагностика, оценка свертываемости крови, гиперкалиемии, термометрия. Контролируется дыхательная, сердечно-сосудистая системы, болевая, тактильная чувствительность.

Хирургическое вмешательство, возможно, но не рекомендуется, вследствие высокой смертности.

Прогноз

Условно, кошек с АТЭ, можно разделить на 3 группы, по степени тяжести клинических симптомов.

1 степень – легкая степень ишемии тканей. Частичная закупорка сосуда тромбом, компенсированное кровообращение. Стабильное общее состояние. Прогноз скорее благоприятный. Возможное восстановление кровообращение в пораженной конечности.
2 степень – степень ишемии средняя. Наблюдается моно или парапарез конечностей. Выраженные неврологические расстройства. Прогноз острожный, при своевременном лечении возможно полное восстановление кровообращения.
3 степень – тяжелая степень ишемии, гангрены. Наблюдается пара или тетрапарез. Ярко выраженное поражение нервной системы. Высокая степень летальности. Летальный исход, как правило, наблюдается в первые сутки.

Профилактика

Профилактика тромбоэмболии у животных с кардиологическими заболеваниями – назначение ветеринарным врачом антиагрегантной терапии, применение аспирина и клопидогреля. Также дополнительных препаратов контролирующих артериальное давление, ритм сердца, диуретики. Эхокардиографическое исследование каждые 1-3 месяца.