Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Клиника и диагностика. Характеристика всех доброкачественных опухолей пищевода

Новообразование представляет собой патологический процесс, в результате которого образуются новые ткани с изменениями генетического аппарата клеток, что влечет за собой сбой регуляции их дифференцировки и роста. Новообразования называют опухолями и подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Опухоли пищевода имеют ярко выраженные симптомы, наблюдая которые, больному следует обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит лечение.

Патологии в пищеводе с образованием новых тканей могут предвещать рак.

Симптомы

Образование, которое возникло у больного совсем недавно, имеет малые размеры, а значит, болезнь не проявляет себя. С ростом опухолей наблюдается различная симптоматика. Таким образом, на первых стадиях опухоли пищевода сопровождаются следующими симптомами:

• пропадает аппетит;
• происходит резкое снижение массы тела;
• ощущается слабость;
• присутствует постоянная утомляемость.

Симптоматика, на первый взгляд, не свидетельствует о возникновении серьезного изменения в организме и больной не придает значения и не спешит обращаться к врачам, но уже с развитием опухоли, она приобретает другие признаки заболевания:

• усложняется процесс глотания пищи за счет сужения пищевода;
• появляется тошнота, рвота, неприятный запах изо рта;
• наблюдаются боли в области грудной клетки, которые происходят из-за защемления нервных окончаний;
• опухоли сопровождаются одышкой, кашлем, болевыми ощущениями в груди, может осипнуть голос и подняться температура тела.

Методы диагностики

Диагностика позволит врачу определить место локализации и размеры новообразованной ткани, выяснить злокачественная она или доброкачественная. Доброкачественные опухоли пищевода диагностируются с помощью рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Злокачественные опухоли пищевода диагностируются рентгенологическим и эндоскопическим методом, к которым имеется дополнение в виде морфологического исследования образцов изменяющихся участков слизистой пищевода.

При рентгенографии исследуется функциональность глотания и определяется место нарушений (в пищеводе или в глотке). Если рентген диагностировал сбой функциональности пищевода, то последующими действиями будут выявления раздражающей пищи. С помощью рентгенографии можно узнать о месте опухоли, ее размере и об общем состоянии пораженного органа.

В пищеводе новые измененные ткани можно диагностировать эндоскопическим методом, который наиболее популярен на первых стадиях заболевания, когда симптоматика мало заметна. Этот способ диагностирования основан на визуальном осмотре, в заборе части слизистой пищевода для остальных необходимых исследований. Диагностировать опухоли можно с помощью ультразвукового исследования, используя компьютерную томографию.

Виды

Прежде чем приступить к лечению образований в пищеводе, важно правильно диагностировать их. Таким образом, классификация опухолей следующая:

• по месту расположения различают: внизу, посередине и вверху органа;
• по строению: берет начало из желез, вырабатываемых слизь и из клеток плоского эпителия.

Опухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные не несут угрозы для жизни человека при условии своевременного их удаления, если такого рода новые измененные ткани оставить незамеченными, они примут злокачественную форму. Злокачественные опухоли отличаются разрастанием метастаз и несут угрозу для жизни человека.

Доброкачественные

Доброкачественная опухоль пищевода представляет собой новообразование, которое образуется из различных слоев стенок желудка и отличается замедленным развитием без генетических изменений клеток. Таким образом, доброкачественное образование имеет место локализации слизистое, подслизистое, подсерозное и мышечное. Классификация доброкачественных патологических разрастаний тканей следующая:

• эндогастральные;
• интрамуральные;
• экзогастральные.

Доброкачественные опухоли пищевода имеют следующие виды:

• Лейомиома. Встречается среди других доброкачественных образований пищевода чаще всего и выходит из его мышечной оболочки. В редких случаях образуется из своей мышечной пластинки слизистой. Локализуются лейомиомы в грудной и шейной части органа и имеют размеры от пяти до восьми сантиметров. Встречается лейомиома у людей мужского пола, возраст которых находится в пределах от 20-ти до 50-ти лет.
• Киста пищевода. Распространяется киста часто в нижней части органа и имеет врожденный характер. Имеет вид тонкостенного образования и содержит в себе прозрачную жидкость с желтым оттенком.
• Ксантома. Ксантома желудка возникает как результат отложения жиров в слизистой оболочке. Наблюдается у пожилых людей с атеросклерозом в сосудах, у больных с атрофической формой гастрита и сахарным диабетом. Ксантома желудка имеет размеры от миллиметра до полутора сантиметров и отличается желтым или бело-желтым цветом.
• Опухоль Абрикосова или зернистоклеточная миобластома. Миобластомиома Абрикосова имеет размеры от сантиметра до четырех. Локализуется в подслизистом слое бронхов и трахеи, имеет округлые крупные клетки и нечеткими контурами и мелкозернистой цитоплазмой. Миобластомиома Абрикосова у каждого второго пациента удаляется методом эндоскопии и в 50% случаях нуждается в повторном хирургическом вмешательстве.

Злокачественные

Злокачественные новообразования представляют собой опухоли, которые полностью или частично потеряли способность к дифференцировке. Наблюдаются злокачественные образования зачастую у людей старше 60 лет. Симптомы злокачественных новообразованных тканей пищевода следующие:

На поздней стадии заболевания наблюдается общая слабость, плохой аппетит, быстрая утомляемость, сухость в ротовой полости, сухость глаз и носа, нарушения сна, повышение потливости. Помимо этой симптоматики у больного повышается температура тела, диагностируется анемия, снижается иммунитет и появляется тошнота со рвотой.

Злокачественные опухоли бывают четырех видов: лимфома, карцинома, рак пищевода и лейомиосаркома, имеют четыре стадии, последняя из которых отличается опухолью различных размеров и разрастанием любого характера отдельных метастазов. Ведущую причину возникновения злокачественных опухолей врачи назвать не могут, они лишь выделяют способствующие факторы. К ним относятся:

• анемия;
• сужение пищевода;
• нарушение в питании;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• грыжа;
• наследственные злокачественные образования.

Лечение

Методы терапии злокачественных и доброкачественных новообразований подбираются для каждого пациента индивидуально. Лечение опухолевидного участка бывает следующих видов:

• хирургическое удаление отдельного участка с опухолью;
• интубация, которая основана на введении в пищевод специальной трубки, которая способна улучшить глотание и увеличить сужение;
• радиотерапия необходима в случае наличия опухоли с внешней стороны органа;
• лазерная терапия применяется при необходимости удаления новообразования за несколько циклов;
• химиотерапия способна уменьшить опухолевидный участок и имеет возможность приостановить развитие рака.

Страница 7 из 8

Кисты обнаруживаются приблизительно р. 8 раз реже, чем опухоли [Млынчик В. Е. и др., 1975]. Различают приобретенные и врожденные кисты.

Рис. 15. Рентгенограмма. Киста пищевода и симптоматическая ахалазия.
а - ригидность латеральной стенки и атипизм рельефа; б - тугое наполнение, контуры пищевода не изменились, проходимость кардии нарушена.

Тонкие стенки и жидкое содержимое кисты приводят к изменчивости рентгенологическом картины в различные фазы дыхания или при пробах Вальсальвы и Мюллера. Если в покое киста напоминает висячую каплю, то при глубоком вдохе она вытягивается в форму груши, яйца или мяча для регби, а при выдохе вновь округляется, напоминая яблоко. Эти симптомы позволяют довольно уверенно говорить о кисте. Интенсивность изображения таких кист по сравнению с другими патологическими образованиями обычно меньше. Если стенка толстая, хрящевой плотности, а содержимое густое, пастообразное, то киста ничем не отличается от лейомиомы или полипа пищевода.
Лечение кист только оперативное.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. По данным Московского онкологического института, они составляют около 0,04% по отношению ко всем другим заболеваниям этого органа.

В литературе имеются сообщения более чем о 400 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей и кист пищевода, из них 98 описаны отечественными авторами. В нашей клинике с 1950 г. наблюдалось 42 больных с доброкачественными опухолями пищевода, из которых 35 успешно оперированы.

Доброкачественные опухоли пищевода могут возникать из любой ткани, входящей в состав стенки пищевода: эпителиальной, мышечной, соединительной и др. Этим объясняется многообразие патологоанатомических типов опухолей.

Одни авторы классификацию доброкачественных опухолей пищевода основывают на их гистологической структуре, деля их на две основные группы: а) эпителиальные опухоли, к которым относятся кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др., и б) неэпителиальные опухоли - лейомиомы, фибромы, липомы, невромы и др. Большинство авторов придерживается классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, подразделяя доброкачественные опухоли пищевода на внутрипросветные и внутристеночные (интрамуральные).

Мы придерживаемся последней классификации, так как она удобна с клинической точки зрения. В самом деле, кисты, будучи эпителиальными образованиями, располагаются преимущественно внутристеночно, поэтому по клинической картине и рентгенологическим признакам они ничем не отличаются от других внутристеночно расположенных плотных опухолей, а полипоидную форму могут принимать опухоли неэпителиального характера, и клиника их в таком случае будет резко отличаться от внутристеночно расположенных опухолей подобного строения. Данная классификация удобна и при выборе метода хирургического вмешательства, ибо оптимальный доступ и характер операции зависят от расположения опухоли, а не от ее гистологического строения.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются несколько чаще у мужчин; из 42 наблюдавшихся нами больных было 28 мужчин и 14 женщин. Они могут встречаться в любом возрасте, но преимущественно поражают более молодых лиц по сравнению со злокачественными новообразованиями пищевода. Средний возраст наших больных равен 40 годам.

Внутрипросветные опухоли пищевода преимущественно локализуются в верхнем отделе его, интрамуральные - в нижних двух третях пищевода. Наиболее часто встречается лейомиома, составляющая 50-70% по отношению ко всем другим доброкачественным опухолям пищевода. Это подтверждают и наши наблюдения. Среди оперированных в клинике 35 больных у 28 оказалась лейомнома.

Лейомиома обычно располагается в толще стенок пищевода, будучи покрыта слизистой и мышечной оболочками. Макроскопически она представляет белесоватую опухоль плотной консистенции, с гладкой или узловатой поверхностью (рпс. 40), снаружи покрыта капсулой; на разрезе имеет волокнистый характер. При гистологическом исследовании обнаруживают различной толщины, беспорядочно переплетающиеся пучки гладкой мышечной ткани. Соединительнотканная строма обычно выражена слабо.

Кисты пищевода занимают по частоте второе место среди доброкачественных опухолей пищевода. Они бывают приобретенные (ретенционные) и врожденные (бронхогенные или энтерогенные). Ретенционные кисты образуются в результате закупорки протоков желез пищевода, располагающихся в подслизистом слое. Они бывают величиной с горошину или несколько больше и обычно не представляют интереса с хирургической точки зрения. Бронхогенные (мерцательные) кисты возникают в процессе развития бронхиального дерева при неправильном делении первичной трахеи, а энтерогенные представляют порок развития пищеварительной трубки.

Бронхогенные кисты представляют собой округлые тонкостенные образования, выполненные светлой тягучей жидкостью, содержащей десквамированные эпителиальные клетки и детрит. При гистологическом исследовании стенка кисты изнутри покрыта мерцательным эпителием, снаружи состоит из фиброзной соединительной ткани с включением глад ких мышечных волокон, элементами хрящевой ткани и кровеносных сосудов. Энтерогенные кисты изнутри могут быть выстланы эпителием желудочно-кишечной трубки или пищевода.

Фибромы, липомы, миксомы, гемангиомы и другие доброкачественные опухоли встречаются очень редко. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и обычно на протяжении многих лет существенно не влияют на общее состояние больных. Бессимптомное течение их встречается сравнительно редко. Мы наблюдали это только у 2 из 42 больных.

Клиника доброкачественных опухолей пищевода характеризуется разнообразными симптомами, которые могут быть разделены на две группы: 1) симптомы, свойственные поражению пищевода; 2) симптомы, свойственные медиастинальным опухолям.

Среди первой группы симптомов чаще всего встречается дисфагия. В отличие от дисфагии при раке пищевода она нередко имеет интермиттирующий характер. Больные, как правило, питаются полноценно, дисфагия появляется у них при употреблении плотной пищи и прогрессирует медленленно, существуя без всякого изменения на протяжении ряда лет. У одного из наблюдаемых нами больных дисфагия была в течение 30 лет, причем состояние его было вполне удовлетворительным.

Выраженная дисфагия наблюдается при опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, а также расположенных на длинной ножке внутри его просвета; вследствие своей подвижности они могут полностью закрыть просвет пищевода. Вместе с тем, иногда при больших размерах опухоли дисфагии не бывает. Это наблюдается при росте новообразования в сторону средостения и объясняется отсутствием инфильтративного роста опухоли, вследствие чего сохраняется эластичность стенок пищевода.

Боли являются вторым по частоте симптомом. Они могут локализоваться за грудиной, в эпигастральной области, за мечевидным отростком, иррадиировать в спину, лопатку и т. д. Боли, как правило, появляются во время приема пищи или спустя некоторое время; иногда они стимулируют стенокардию, но никогда не бывают резко выраженными. Диспепсические расстройства - срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и др. - встречаются менее часто. Потеря веса у больных с доброкачественными опухолями пищевода наблюдается сравнительно редко. К крайне редким симптомам относятся общая слабость и анемия, развивающаяся вследствие нарушения питания на почве резко выраженной дисфагииилн еще реже в связи с кровотечениями из изъязвленной слизистой над опухолью.

К симптомам, характерным для медиастинальных опухолей, относятся признаки, вызванные сдавлением органов и различных образований средостения: кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и др. Указанные симптомы обычно развиваются при больших интрамурально расположенных опухолях, растущих за пределы пищевода и сдавливающих трахею и бронх, блуждающий нерв и пр.

Диагноз . В связи с тем что доброкачественные опухоли пищевода не имеют специфических клинических признаков, диагноз на основании изучения анамнеза и должной оценки клинических данных может быть поставлен только предположительно.

Ведущее место в распознавании этих опухолей принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором в большинстве случаев выявляют достаточно характерную картину. Пищевод в области новообразования веретенообразно расширен либо имеет полуовальный или полушаровидный дефект наполнения с четкими, ровными контурами (рис. 41); между краем опухоли и нормальной стенкой пищевода нередко определяется резко очерченный острый угол (рис. 42). На уровне дефекта наполнения стенки пищевода сохраняют свою эластичность и поэтому длительной задержки бария выше опухоли, как правило, не наблюдается. Этим же объясняется отсутствие стойкого супрастенотического расширения пищевода над опухолью. Подобная рентгенологическая картина резко отличается от наблюдаемой при раковых поражениях пищевода. В неясных случаях прибегают к томографии и рентгенокинематографии, при которых удается выявить более отчетливо тень опухоли, состояние стенок пищевода и пр.

Важное значение в диагностике доброкачественных опухолей пищевода принадлежит эндоскопическому исследованию, поскольку в ряде случаев только оно позволяет окончательно отвергнуть раковое поражение пищевода. Всем подобным больным, помимо рентгенологического исследования, мы производим эзофагоскопию, во время которой имеется возможность тщательно осмотреть слизистую пищевода на всем его протяжении. Кроме того, сам факт свободного проведения эзофагоскопа мимо опухоли свидетельствует об эластичности стенок пищевода. При доброкачественных опухолях отмечается выпячивание слизистой, она бывает сглаженной, но сохраняет нормальную окраску. Иногда слизистая, растянутая над большой опухолью, бывает изъязвлена вследствие ишемии. В таких случаях следует произвести биопсию для исключения ракового поражения. При отсутствии изъязвления слизистой биопсия опухоли противопоказана, так как после этого создаются неблагоприятные условия для выполнения наиболее щадящей операции - энуклеации опухоли.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. Операция, несмотря на доброкачественный характер опухоли, является безотлагательной из-за опасности малигнизации последней и возможного развития осложнений: асфиксии, кровотечения, перфорации кисты и пр. Кроме того, чем меньше размеры опухоли, тем больше шансов выполнить наиболее щадящую операцию; наконец, по вполне понятным причинам, при прочих равных условиях целесообразнее оперировать больных в более молодом возрасте.

Наиболее щадящей операцией является энуклеация опухоли, которая должна являться операцией выбора при доброкачественных новообразованиях пищевода (рис. 43 и 44). Это вмешательство не удается выполнить при больших многоузловых опухолях, связанных с мышечной и слизистой оболочками пищевода. В таких случаях приходится производить иссечение опухоли. Образовавшийся дефект стенки пищевода ушивают узловыми или непрерывным обвивным швом. Для герметичности их укрывают лоскутом диафрагмы на ножке или пластинкой из поливинилалкогольной губки, которые фиксируют к пищеводу отдельными швами (рис. 45 и 46). Как правило, нам удавалось ограничиться этим щадящим вмешательством вместо травматичной операции резекции пищевода, к которой прибегают некоторые хирурги.

Преимущественная локализация доброкачественных опухолей пищевода в грудном отделе диктует необходимость применения трансплеврального доступа при их удалении. При этом сторону доступа мы определяем уровнем локализации опухоли пищевода. Правосторонний доступ по пятому-шестому межреберью показан при расположении опухоли в верхней и средней трети пищевода, а левосторонний - по седьмому межреберью при локализации опухоли в нижней трети пищевода. Подобную тактику определяет взаимоотношение пищевода с окружающими его органами и крупными сосудами при раке.

Внутрипросветные опухоли только при небольших размерах и тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп, в остальных случаях производят их иссечение после торакотомии и эзофаготомии.

Послеоперационный период после удаления доброкачественных опухолей пищевода протекает обычно без осложнений. Отдаленные результаты благоприятны. Из 35 больных, оперированных в нашей клинике, все выздоровели и вернулись к своей прежней работе. Рецидивов опухоли в отдаленном периоде не отмечено.

В заключение следует подчеркнуть, что в диагностике доброкачественных опухолей пищевода большое значение имеет разумная оценка клинических данных в сочетании с применением современных методов исследования. Опасность злокачественного перерождения обусловливает необходимость возможно более раннего их удаления.

Литература [показать]

1. Березов Ю. Е. и Григорьев М. С. Хирургия пищевода. М., 1965.
2. Гукасян А. А. Вестн. хпр., 1960, N 9, с. 44.
3. Малиновский Н. Н. Вестн. хир., 1954, N 5, с. 74.
4. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6. кн. 2. М., 1966.
5. Петровский Б. В., Суворова Т. А. Нов. хир. арх., 1956, N 1, с. 16.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Кисты стенки пищевода бывают приобретенные и врожденные. Причиной образования приобретенных (ретенционных) кист является закупорка выводных протоков истинных желез пищевода вследствие хронического эзофагита или постоянной микротравматизации слизис­той оболочки пищевода . Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием из уплощенных клеток. Наружная поверхность представлена соединительнотканной оболочкой, беспорядочно распластанной в окру­жающих тканях. Врожденные кисты формируются из остатков зароды­шевого эпителия. Они могут иметь выстилку дыхательного эпителия (бронхогенные кисты) или желудочно-кишечного эпителия (энтерогенные кисты). Кисты располагаются в подслизистом слое и заполнены прозрачной тягучей жидкостью, иногда они содержат детрит (асепти­ческий распад) или гной. Возможными осложнениями кист могут быть

Перфорация, нагноение, кровотечение, трансформация в рак .

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

бессимптомное течение более чем у 50% больных, нередко выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании;

дисфагия различной степени выраженности, медленно развивающаяся в течение многих лет (почти у 53% больных); пищеводное кровотечение разной интенсивности (при гемангиомах и полипах);

неопределенная или тупая давящая непостоянная боль за грудиной, не связанная с приемом пищи (до 15%);

сдавление трахеи и бронхов большими опухолями с развитием ателектазов и воспалительных заболеваний в легких;

сдавление органов средостения растущей опухолью с возникновением сердцебиения, болей в сердце, одышки и пр.

изжога (до 11 %) и регургитация (около 17%) или одновременное их сочетание;

Выпадение при рвоте полипов начальной части пищевода на длинной ножке в полость рта, глотку и гортань, что может привести к асфиксии.

Bonavina L. et al. у 23% больных с лейомиомой пищевода на­блюдал хиатальную грыжу, у 6% - эпифренальный дивертикул и у 5%

Ахалазию пищевода.

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

опухоли диаметром до 3 мм, располагающиеся в подслизистом слое, не выявляются, растущие экзофитно - с трудом (предел метода);

ровные и четкие контуры;

округлая или овальная форма;

сохраненный рельеф слизистой оболочки с симптомом «обтекания»;

эластичность стенок пищевода в области опухоли;

Отчетливая демаркация (граница) между опухолью и нормальной стенкой пищевода.

Эндоскопические признаки

эндоскопически различают экзофитные опухоли (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (интрамуральные);

экзофитные опухоли растут или на ножке, или на широком основании;

слизистая оболочка, покрывающая интрамуральную опухоль, обычно не изменена, иногда могут быть изъязвления из-за механи­ческой травмы пищевым комком;

слизистая оболочка над опухолью при захвате щипцами легко смещается (симптом шатра);

пальпация торцом эндоскопа или закрытыми биопсионными ножницами позволяет определить плотную опухоль в стенке пищевода;

забор биоптатов при доброкачественных опухолях следует прово­дить крайне осторожно, так как при гемангиоме или варикозном расширении вен, принятых за полип, может возникнуть профузное кровотечение;

Щипковая биопсия при лейомиоме не позволяет выявить элементы опухоли, т.к. полученный кусочек тканей содержит слизистый и подслизистый слои, а опухоль исходит из собственной мышечной оболочки;

полиповидные выбухания слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода могут быть проявлением варикозного расширения вен. Эти выбухания множественные и изменяют свою форму при про­хождении через этот отдел перистальтической волны.