Зачем учить тому, что все умирают. История хосписов

Н еизлечимо больной — ребенок наоборот. Если дети поначалу немощны, но с возрастом обучаются всему, то умирающий взрослый постепенно теряет приобретенные функции, часто ощущает боль и страх смерти. Облегчить жизнь умирающего пациента — задача паллиативной помощи. Ее главный принцип заключается в комплексном подходе: важен не только уход за пациентом, но также эмоциональное состояние больного и его родных. Хоспис — один из инструментов паллиатива, который помогает сделать процесс ухода из жизни настолько безболезненным — во всех смыслах, — насколько это возможно.

От религии к медицине

Паллиатив всегда сопровождается мерами социальной поддержки: помощью социального работника, оформлением инвалидности, получением препаратов. Философия паллиативной помощи — в обеспечении права на жизнь до самых последних дней.

Необходимость достойной «жизни на всю оставшуюся жизнь» пришла в медицинскую культуру относительно недавно. В Античности подобный подход не принимался, и сама идея помощи безнадежно больным стала распространяться в Европе только с приходом христианства.

Само понятие «хоспис» изначально значило «чужестранец» и только в XIX веке приобрело свое нынешнее значение. Предшественником хосписов стал приют христианки Фабиолы, римской матроны, ученицы святого Иеронима и путешественницы. В своем доме она принимала всех страждущих — от паломников к Святой земле до обездоленных нищих, — где ухаживала за гостями вместе со своими единомышленницами.

Позже, уже в Средневековье, во многих монастырях стали появляться подобные приюты. Веками смерть была ближе к религии, чем к медицине: роль последнего, кто помогает больному, чаще брал на себя священник, а не врач.

Непосредственно с уходом за умирающими хосписы стали ассоциироваться только в XIX веке. К этому моменту часть монастырей, а с ними и приюты были закрыты из-за Реформации. Остальные превратились в дома призрения для немощных пожилых. Неизлечимо больные оказались на попечении госпиталей, где выше ставили жизнь того, кто еще может выздороветь, чем комфорт уже обреченного больного.

После продолжительного упадка хоспис как слово и как явление возрождается во Франции. Последующая благотворительная работа вновь проделана женщинами: Жанна Гарнье, молодая христианка, в 1842 году превратила свой дом в приют для умирающих, назвав его «Голгофой». Позднее сподвижницы Жанны открыли еще несколько хосписов по всей стране — некоторые из них действуют во Франции до сих пор.

Примерно в то же время первые хосписы появились в Дублине, а после, уже в начале XX века, открылись в Англии, США и Австралии.

Сесилия Сандерс Фото: Сicely Saunders Archive

Общая боль Сесилии Сандерс

В 1948 году Сесилия Сандерс, выпускница Оксфорда с дипломом социального работника, пришла на первый обход в «Дом Святого Луки для бедных умирающих». Она встретила там Давида Тасма, у которого не было шанса на выздоровление: неоперабельный рак. Дружба с неизлечимо больным пациентом подарила Сандерс яркое понимание того, насколько сильны боль и страх тех, чья жизнь подходит к концу.

Сандерс поняла, что нужно дать пациенту свободу от физических и духовных страданий — эта передышка необходима ему для того, чтобы примириться с близкой смертью. Позднее она получила медицинское образование и посвятила несколько лет исследованиям хронического болевого синдрома. Сандерс сформулировала понятие «общая боль», которое означает не только физическое недомогание, но также боль социальную, духовную и эмоциональную. Таким образом, согласно ее выводам, когда врач обеспечивает пациента обезболивающими препаратами, он облегчает и другие аспекты его жизни. Вклад Сесилии Сандерс в паллиативную медицину трудно переоценить: именно она стала первой настаивать на четком графике введения морфина. До нее медики опасались регулярно обезболивать пациента.

В 1967 году в Лондоне Сандерс открыла собственный хоспис в его современном понимании, дав ему имя мученика, святого Христофора. В 1969 году там же появилась первая выездная служба. В 70-х годах первые хосписы открываются в Канаде, а в 80-х идеи Сандерс и хосписное движение распространяются по всему миру.

Из Англии — в Россию

Богадельни и странноприимные дома с немногочисленными койками для неизлечимо больных существовали в России давно и без привязки к слову «хоспис». Философия паллиативной помощи пришла сюда в начале 90-х вместе с журналистом Виктором Зорзой и его женой Розмари, дочь которых умерла от меланомы. Супруги написали книгу «Путь к смерти. Жизнь до конца», где рассказали о последних месяцах дочери в хосписе.

— Я не хочу умирать, — сказала наша дочь Джейн, когда в свои двадцать пять лет узнала, что у нее рак. Она прожила всего несколько месяцев и доказала, что, умирая, не обязательно переживать тот ужас, что рисует нам воображение. Обычно смерть считают поражением, но смерть Джейн стала своего рода победой — в битве, выигранной у боли и страха. Свой триумф Джейн разделила с теми, кто помогал ей в этом. Это стало возможным благодаря новому подходу англичан к заботе об умирающих.

Родители пообещали Джейн распространить хосписную философию по всему миру. В России им повезло встретить Андрея Гнездилова, врача-психиатра, вместе с которым в петербургском поселке Лахта в 1990 году и был открыт первый российский хоспис. Девизом этого места стала фраза: «Если невозможно прибавить дней к жизни, прибавьте жизни к дням».

Чуть позже в Москве создается Российско-британская ассоциация хосписов для оказания профессиональной поддержки российским паллиативным учреждениям. Следующий отечественный хоспис появляется в 1991 году в Тульской области, а в 1992-1994 годах хосписы открываются в Архангельске, Тюмени, Ярославле, Димитровграде и Ульяновске.

С 1992 года в столице заработала выездная бригада волонтеров, которые помогали умирающим на дому. В 1994 году ее руководителем стала Вера Васильевна Миллионщикова, врач-онколог, с которой Виктор Зорза познакомился еще в начале 90-х.

По словам коллег, принципы паллиативной помощи были близки Вере Васильевне и раньше: она вела своих пациентов до конца, не оставляя их один на один с разрушающими симптомами болезни. Благодаря ее усилиям и помощи Виктора Зорзы, который обратился к Юрию Лужкову с письмом от Маргарет Тэтчер, в 1997 году на улице Доватора открылся стационар Первого Московского хосписа, впоследствии названный в честь Миллионщиковой.

Структура паллиативной помощи сегодня довольно проста: это либо стационар, либо выездные патронажные службы и паллиативные кабинеты (правда, для детей кабинетов нет). Стационарные условия предполагают хосписы, отделения паллиативной помощи в больницах или отделения сестринского ухода с нужной лицензией. Последних в России мало — около тысячи.

Фото: Yegor Aleyev/TASS

Никто не обязан страдать: к популяризации через социальные проекты

«Если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь», — утверждает Фонд помощи хосписам «Вера», который появился в 2006 году, когда сама Миллионщикова тяжело заболела. Сегодня Фонд помогает не только Первому Московскому хоспису, но и региональным паллиативным учреждениям. При поддержке Фонда в Москве существует «Дом с маяком» — единственный столичный детский хоспис.

«Вера», «АдВита», «Подари жизнь», «Линия жизни», «Детский паллиатив» и другие негосударственные объединения, нацеленные на решение проблем тяжелобольных детей и взрослых, возникли в России вместе с развитием культуры частной благотворительности и популяризацией паллиатива. «Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи» проводит ежегодные конференции, где специалисты разного профиля могут обмениваться опытом с российскими и зарубежными коллегами, а в некоторых поликлиниках и больницах развиваются «пациентские школы»: информация об уходе за больными в терминальной стадии становится доступнее. Правда, широко говорить о смерти все еще непросто. Сегодня не только НКО, но и крупные коммерческие компании используют собственный капитал, имя и влияние, чтобы привлечь внимание общества к проблемам паллиативных пациентов.

Чтобы рассказать о задачах паллиативной помощи и новых медицинских технологиях, которые могут облегчить жизнь больным и их близким, в 2016 году фармацевтическая компания «Такеда» запустила масштабный социальный проект «Такеда. Боль и Воля». Эмоциональный язык этого проекта — спорт и искусство: его частью стали выставки современных художников в Москве и Петербурге и акция «Быстрее боли» на московских полумарафонах серии «Гром». С помощью визуального искусства художники попытались осмыслить переживания страдающего человека на различных этапах жизни, а участники забега жертвовали средства для людей, которым приходится состязаться с болью каждый день. В рамках «Быстрее боли» удалось собрать средства для поддержки хосписов в Краснодаре, Новосибирске и Екатеринбурге.

В ноябре завершился конкурс среди студентов-художников «Такеда. ART/HELP. Преодоление», а весной 2018 года в рамках обменного года культуры России и Японии пройдет совместная выставка молодых российских и японских авторов. Тема все та же — преодоление: работы, часть из которых создавалась специально для конкурса, посвящены противостоянию человека и болезни, внутренним и внешним ресурсам, которые помогают умирающему вытерпеть страх и боль.

«Многие произведения были созданы специально для нашего конкурса, а аннотации к работам, присланные авторами, говорят о том, насколько важны и актуальны задачи паллиативной медицины в современном обществе», — отмечает Андрей Потапов, генеральный директор компании «Такеда Россия», глава региона СНГ.

Сегодня новые технологии в медицине помогают решать такие задачи, которые раньше считались неразрешимыми. Появляются новые виды неинвазивного обезболивания, все активнее развивается таргетная терапия, способная справляться с самыми сложными задачами — помогать при рецидивирующем и рефрактерном течении лимфомы Ходжкина и при воспалительных заболеваниях кишечника. При этом никакие технологии не заменят заботы и внимания к пациенту — принципы, на которых строится уход за больными в паллиативных учреждениях.

Фото: Valery Sharifulin/TASS

«Допаллиативная эра»

Стоит понять: хоспис — не дом смерти, а место, где рады каждому дню и ничего не откладывают на завтра. Медики уверены, что качественная паллиативная помощь сможет изменить отношение россиян к здравоохранению. «Мы часто слышим слова вроде “нас бросили”, “нас выкинули из больницы” от людей, чьи родные уходили дома в жутком стрессе, — рассказывает Диана Невзорова, заместитель директора в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи ДЗМ. — Все потому, что врач общей практики не направил их на паллиативную помощь и не облегчил жизнь пациенту и родственникам. Это может быть по-другому. Пока нет в медицинской системе паллиативной культуры, но она развивается».

С 2011 года федеральный закон дал возможность паллиативной медицине существовать как отдельному виду медицинской помощи. Сейчас в стране практически 10 000 коек, которые имеют лицензию на паллиативную помощь. Новые койки открываются очень быстро: за последние два года их количество увеличилось почти на треть. Правда, рост сопряжен с недостаточным профессионализмом: люди начинают работать, не имея опыта в этой сфере.

Разграничение между привычной медициной и паллиативом связано с тем, что такая помощь — новое явление для системы медицинского образования. Многие врачи просто не знают, что можно передать больного дальше, а хосписы и больницы часто не поддерживают прямой контакт. Сейчас одна из главных задач специалистов по паллиативу — внедрение образовательных программ в медицинские вузы, подготовка квалифицированных специалистов и обучение уже работающих медиков.

К числу проблем также относятся малое количество выездных служб и необходимость новых видов обезболивающих. К последнему, по словам Дианы Невзоровой, Минздрав совсем не готов. При этом лежачие и долго болеющие пациенты сильно устают от уколов: обезболивание в виде таблеток или специальных пластырей сделает их жизнь более комфортной и снизит уровень стресса.

Фото: Valery Sharifulin/TASS

Дети и взрослые

«Мы не можем четко понимать, когда начинается процесс умирания. Но вот пожилой человек, например, с хронической деструктивной болезнью, который сейчас в тяжелой стадии, — это же умирание? Мы, конечно, говорим, что победоносно боремся, оказываем специализированную помощь. Да, мы ее оказываем, но мы же понимаем, что излечить пациента не в наших силах. Что бы мы ни говорили о здравоохранении, смерть во всем мире стопроцентна», — поясняет Диана Невзорова.

Это то, что, казалось бы, нужно усвоить всем. И это вроде бы не страшно, потому что логично и правильно, однако смириться с мыслью о том, что дети тоже умирают, все равно непросто.

Принципиальное отличие между детской и взрослой паллиативной медициной кроется в диагнозах. По статистике, в детском паллиативе всего 6% онкологии, остальное — генетические мутации, пороки развития и неврология. Среди взрослых же больше всего людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологических больных и в целом гериатрических (т. е. пожилого и старческого возраста) пациентов.

Общая проблема детей и взрослых — недопуск родственников. Паллиативная помощь продвигает принцип круглосуточного посещения, но некоторые учреждения все же ограничивают часы для гостей. К тому же часто детские паллиативные койки открывают в реанимационных отделениях: получается, что рядом лежат реанимационный и паллиативный ребенок. Как решить, к кому пустить маму, а к кому не пустить? В России давно ведутся разговоры об открытой реанимации, но условия для нее пока не подготовлены.

Сегодня в России работает около 100 хосписов. Это совсем небольшая цифра, которая не соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения: в действительности на 400 тысяч человек должен приходиться один хоспис. Значит, нужно отстроить еще 250, сделать в каждом надежную амбулаторную службу и выстроить штат профессиональных специалистов. Так или иначе, паллиативная помощь должна стать отлаженной частью здравоохранения — она неотъемлемо связана с правами человека, а каждый, как мы помним, имеет право на жизнь и наивысший достижимый уровень здоровья.

Материал подготовлен при участии Дианы Невзоровой, зам. директора в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи ДЗМ.

Слово «хоспис» имеет латинское происхождение. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».

Р.Поллетти отмечает, что хосписом называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю. Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для уставших, истощенных или заболевших странников.

Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. Античные медики, следую учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать свои руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертельный приговор.

Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий, в основном, раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в раннехристианской эре. Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и ученица святого Иеронима открыла хоспис для паломников и больных.

Слово «хоспис» стало применяться к уходу за умирающими лишь в 19 веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к «больницам», врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В 1842 году Жанн Гарнье, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них действуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране.

Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов Жанн Гарнье основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. Орден Матери Мэри Айкенхед был основан значительно раньше, еще в начале века, этот орден всегда заботился о бедных, больных и умирающих, но хоспис Богоматери был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими. К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 году, в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 году), «Гостиница Божия», позднее «Хоспис Святой Троицы» (открылся в 1891 году) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методистской миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и живые Годовые отчеты. Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Так, в 1909 году он писал «Мы не хотим говорить о наших больных как о простых «случаях из нашей практики». Мы осознаем, что каждый из них — это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас».

Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Сесилия Сандерс, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.

Основным вкладом Сесилии Сандерс в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима приема морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был действительно огромным и революционным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу «Вы еще можете немного потерпеть» (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый «Бромптонский коктейль», состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза.

В 1935 году Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку «Уход за больными и умирающими», впоследствии ставшую классической. Это были три лекции, прочитанные студентам-медикам в Бостоне. Когда книга увидела свет, автору было уже восемьдесят лет, большую часть которых он проработал семейным врачом. Однако доктор Ворчестер смог написать эту книгу не только благодаря своему огромному опыту, но и благодаря помощи, которую он получил от диаконис дома Отдохновения и парижских монахинь ордена святого Августина. Этот автор по праву считается пионером в паллиативном уходе.

Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом Марии Кюри в 1952 году. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Он систематически описывает симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.

В 1947 году доктор Сесилия Сандерс, тогда недавно аттестованный социальный работник и бывшая медсестра, встретила на своем первом обходе в хосписе св. Луки пациента лет сорока, летчика по имени Давид Тасма, который приехал из Польши. У него был неоперабельный рак. После нескольких месяцев он был переведен в другую больницу, где доктор Сесилия Сандерс навещала его еще два месяца до его смерти. Они много беседовали о том, что могло бы помочь ему прожить остаток жизни достойно, о том, как, освободив умирающего от боли, дать ему возможность примириться с собой и найти смысл своей жизни и смерти. Эти беседы и положили начало философии современного хосписного движения.

После смерти Давида Тасмы Сесилия Сандерс пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу бытия. В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок.

После того, как в 1967 году хоспис святого Христофора, первый современный хоспис, созданный усилиями Сесилия Сандерс, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя были среди основателей первой выездной службы хосписа в гор. Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе очень скромного отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова «паллиативный» в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку.

В 1969 году выходит в свет книга «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть — это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования.

С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 года в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию хосписного движения, помогает только что созданным хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных стационаров и выездных служб. Регулярно проводимые конференции по хосписному уходу позволяют встречаться и обмениваться опытом врачам, медсестрам и добровольцам, представителям различных религий и культур. Очень часто именно на таких конференциях возникало решение создать хоспис в той или иной стране, как это было на шестой международной конференции, когда старшая медсестра клиники в Лагосе написала обращение к министру здравоохранения Нигерии с просьбой содействовать организации хосписа в Найроби.

В некоторых странах хосписное движение развивалось именно таким образом, в других же хосписы формировались на базе более традиционных медицинских учреждений. Как, например, в Индии, где по статистике из 900 миллионов населения один из восьми человек заболевает раком и 80 процентов обращается за лечением, когда уже слишком поздно. В 1980 году, на Первой международной конференции, посвященной хосписному уходу, выступал доктор де Суза, заведующий отделением крупной больницы в Бомбее. Он очень убедительно говорил о проблемах хосписного движения в развивающихся странах, о голоде и нищете, а также о физической боли. «Достаточно плохо само по себе быть старым и немощным. Но быть старым, больным на последней стадии рака, голодным и нищим, не иметь близких, которые бы позаботился о тебе, наверное — это верх человеческих страданий». Благодаря доктору де Суза в 1986 году в Бомбее открылся первый хоспис, а затем и еще один. Сестры из ордена Святого Креста, получившие специальное медицинское образование, взяли на себя заботу о пациентах. В ноябре 1991 года в Индии отмечалось 5-летие основания первого хосписа, в честь которой в Индии состоялась международная конференция «Поделимся опытом: Восток встречается с Западом».

В 1972 году в Польше, в одной из первых среди социалистических стран, появляется первый хоспис в Кракове. К концу восьмидесятых годов, когда была создана Клиника Паллиативной медицины при академии медицинских наук, паллиативный уход стал частью структур общественной службы здоровья. Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как светских, так и принадлежащих церкви.

В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза — английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам.

В 1992 году в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 году при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание для Первого Московского хосписа. Создателем и главным врачом Первого Московского хосписа стала Вера Васильевна Миллионщикова.

Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 100 хосписов, в том числе в Липецке, Туле, Перми, Таганроге, Челябинске и других городах.

Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными.

Текст из книги «Хосписы. Сборник материалов»
Составители: В.В.Миллионщикова, С.А.Полишкис

«Hospitium»… Именно от этого средневекового латинского слова, означающего «гостеприимство», и произошло английское «hospice» и русское «хоспис».

Хоспис Комтесс (Приют графини) или Хоспис Нотр-Дам - здание хосписа XVII века на улице Рю де ля Монэ в Лилле. Сейчас в нем располагается Музей истории хосписа.

В этом слове нет никакого намека на предсмертные страдания: это производное от другого, более древнего, латинского слова «hospes», означающего одновременно и гостя-странника, и гостеприимного хозяина. Какова история этой «последней гостиницы», как хоспис стал таким, каким мы его знаем сейчас?

Из Сирии — в Рим

Во второй половине IV века от Рождества Христова знатная римская патрицианка и бесстрашная путешественница Фабиола открыла в Риме свой приют для обездоленных больных, «отбросов общества», о которых некому было позаботиться, и участь которых была - умереть, подобно бездомным собакам, на улице, без дружеского слова и глотка воды. В доме христианки Фабиолы за ними ухаживали сама матрона и ее подруги-единомышленницы. Кто-то и выздоравливал от их любви и заботы, а тот, чья болезнь оказывалась неизлечима, уходил в последний путь, окруженный теплой заботой и трогательной любовью. Идею устроить такой «странноприимный дом», где чужих бродяг, покрытых гнойными язвами, принимали как дорогих гостей, Фабиола привезла из дальних стран: в Сирии ее потряс обычай местных христиан ясно и просто исполнять заповедь Христову - накормить голодного и утолить жажду страждущего, навестить больного и заключенного, дать одежду нищему и приютить странника. Фабиола не понимала арамейского языка, на котором говорили сирийские христиане, но она сразу поняла, что так звучит язык Евангелия Христова. Молодая патрицианка, духовная дочь блж. Иеронима Стридонского, с которым она познакомилась в одном из своих путешествий-паломничеств на Святую Землю, не постыдилась учиться деятельному христианству у варваров - и в Риме появился предшественник всех хосписов, госпиталей и больниц Европы. Приют для нуждающихся, расположенный в наследственном имении матроны Фабиолы, был вдохновлен бедными и гостеприимными хижинами людей, говоривших на арамейском, как и сам Иисус Христос.

Жан-Жак Эннер написал идеализированный портрет патрицианки Фабиолы в 1885 году. В 1912 году оригинал картины был утрачен. Но ее многажды за последние сто лет копировали художники всего мира, - каждый на свой манер. В 2009 году французский художник Франсис Алюс подготовил выездную экспозицию, в которую вошли около трехсот таких копий.

Пилигримы, крестоносцы и средневековые хосписы

«Как странник бережет цветок далекой стороны…» - это о пилигримах, средневековых странниках, предпринявших долгий и трудный пусть в Иерусалим, ко Гробу Господню, и хранящих на груди «крин сельный», как память о родине Иисуса. Посреди опасностей и трудностей этого пути, из которого многие и не возвращались домой, не выдержав лишений, светил гостеприимный огонь очага «хосписа» или «хоспиталя» - здесь давали кров и пищу изнемогшим, больным или истощенным паломникам, здесь лечили их, заболевших в пути, вдалеке от дома и родных, здесь провожали в Небесный Иерусалим тех, кому Бог судил предстать перед Ним в пути на Святую землю или назад. Вспомним святую Евфросинию Полоцкую - она умерла в Иерусалиме, предприняв в старости паломничество ко Гробу Господню в 1173 году. Паломничество тогда было не туризмом, а подвигом всей жизни, стремлением «в горняя».

Хотя паломники шли на Святую землю и до Крестовых походов, с конца XI века число таких «хосписов-хоспиталей» возросло - крестоносцы подошли к этому вопросу очень серьезно и организованно, как и подобает людям военным. Они открыли хосписы для паломников, но в них не отказывали и местным жителям, просившим о помощи и лечении.

Лечебница или гостиница?

В начале XIV века рыцари Ордена святого Иоанна Иерусалимского, больше известные как госпитальеры, открыли на острове Родос знаменитый хоспис для паломников в Святую землю - для того чтобы дать приют и отдых здравым, и, самое главное, помочь заболевшим в пути. «Хоспис», как и «хоспиталь», в то время совершенно не связывался с «предсмертным уходом» - хоспис эпохи крестоносцев был гостиницей, где лечат. Такие гостиницы издревле существовали на Востоке - вспомним притчу о милосердном самарянине, который привез спасенного им путника в гостиницу и заплатил хозяину за его лечение. Пример самарянина из Христовой притчи вдохновлял тех, кто давал приют путникам «из Иерусалима в Иерихон» - ведь Церковь видела в арамейском чужаке-самарянине Самого Господа Иисуса.

Средневековье было периодом расцвета этих хосписов и хоспиталей (по сути, они не отличались друг от друга и не были похожи на привычные нам больницы или госпитали с утренними обходами врачей, обследованием, диагностикой, процедурами, анализами и операциями). Хосписы и госпитали существовали при соборах, при монастырях, как мужских, так и женских, и, конечно, на великом паломническом пути в Святую землю. Среди них были и описанные выше приюты для паломников, и приюты для больных и бедных, и приюты для чужестранцев, оказавшихся оторванными по той или иной причине от дома (hotel и hospice - однокоренные слова!).
Но закончилось Средневековье, а вместе с ним - период расцвета рыцарских орденов, содержащих хосписы и «хоспитали». До XIX века хосписы были в глубоком упадке. Их возрождение началось во Франции.

Дамы Голгофы

Глубоко верующая христианка Жанна Гарнье, совсем молодая женщина, к 24 годам овдовевшая и потерявшая двух детей, после периода безысходного отчаяния находит утешение в служении Христу Страждущему в предсмертных крестных голгофских страданиях. В 1842 она открывает в своем доме в городе Лион приют для смертельно больных, умирающих женщин, и делит с ними последние часы их жизни, облегчая их страдания. «Я был болен, и вы посетили Меня» (Мф. 25,36) - эта евангельская фраза, сказанная Христом в беседе с учениками о Суде Божием после Второго Пришествия и незадолго до Его Распятия, была написана на фасаде дома Жанны Гарнье. Она назвала свой приют «Голгофа», но служителями Креста и Гроба Господня стали не мужчины, а женщины, не рыцари, а дамы. Так они и назывались, женщины, подобно подругам Фабиолы когда-то, присоединившиеся к Жанне, - «Дамы ордена Голгофы». Они не были монахинями, хотя все и давали обеты целомудрия и нестяжания - так же, как и рыцари, защищавшие Гроб Господень.

Жанна хотела, чтобы в приюте «Голгофа» была атмосфера «уважительной близости, молитвы и спокойствия перед лицом смерти». Через год после открытия хосписа Жанна умерла, написав незадолго до смерти: «я основала этот приют, вложив 50 франков, - а Божий Промысл закончит начатое». И ее дело продолжили многие: вдохновленная примером Жанны француженка Аурелия Жуссе в 1843 году основала второй приют «Голгофа» в Париже, потом «Дамы Голгофы» отправились в другие города Франции - Руан, Марсель, Бордо, Сен-Этьен, потом - Брюссель, а в 1899 году - за океан, в Нью-Йорк. Современная паллиативная помощь умирающим во многом основана на принципах, заложенных «Дамами Голгофы», а «Розовая дама» из прекрасной и трогательной повести Эрика-Эммануила Шмитта о смертельно больном ребенке - одна из современных наследниц этого имени.

В начале XX века в Великобритании (Лондон), США (Нью-Йорк) и даже в Австралии (Аделаида и Сидней), стали открываться хосписы, основанные различными подвижницами католической и англиканской церквей. Надо отметить, что больше всего в этих хосписах было умирающих от туберкулеза, неизлечимого в те годы заболевания, хотя, конечно, были и онкологические больные. Количество коек было небольшим по нашим меркам - от 8 до 35 или около этого.

Фрэнсис Дэвидсон, дочь верующих и состоятельных шотландских родителей из Абердина, в 1885 году основала первый «дом для умирающих» в Лондоне. Там же она познакомилась с англиканским священником, Уильямом Пеннфезером, основавшего общину женщин-диаконис, посвятивших себя заботе о жителях трущоб Ист-Энда. Совместными усилиями они устроили «дом умиротворения» для умирающих от туберкулеза бедняков.
Роза Хоторн, обеспеченная и благополучная в прошлом женщина, похоронив ребенка и близкую подругу, стала монахиней доминиканского ордена, «матерью Альфонсой», и основала «Дом святой Розы для неизлечимых больных» в Нижнем Манхеттене. Она и ее сподвижницы называли себя «Служительницы облегчения страданий при неизлечимом раке».

Серые сестры

Совершенно независимо от Жанны идея служения умирающим родилась у ирландской монахини Марии Эйкенхед. Став монахиней католического женского ордена «Сестры милосердия» (или «Серые сестры»), первого из орденов, посвятившего свою деятельность служению вне монастырских стен (Викентий де Поль, основавший это движение в XVII веке, сказал: «их монастырем будут дома больных, их капеллой - приходская церковь, их кельей - снимаемая комната, их решеткой - страх Божий»), Мария Эйкенхед много работала в госпиталях ордена и мечтала создать особый приют для умирающих, но тяжелая хроническая болезнь навсегда приковала к постели ее саму. Женский монастырь в бедняцком (люди жили в глубочайшей нищете и порой умирали прямо на улицах) квартале Дублина, где она провела свои последние годы, после смерти Марии вдохновленные ее верой и мужеством сестры в 1874 году превратили в такой приют, исполнив мечту монахини. Во главе «Хосписа Божией Матери» встала монахиня Мария Иоанна (Анна Гэйнор). Потом были открыты другие хосписы, и в том числе в начале XX века был открыт хоспис святого Иосифа в Лондоне, в уже знакомом нам Ист-Энде. Именно в этот хоспис пришла Сесилия Сандерс, с именем которой связана новая страница в истории хосписов в мире.

Сесилия Сандерс

Два года она изучала политологию и философию в Оксфорде, но в 1940 году из-за проблем со здоровьем оставила учебу в университете и поступила в школу медсестер. Став медсестрой и закончив Оксфордский университет, но уже по специальности «социальный работник», она стала работать в госпитале святого Фомы в Лондоне, где познакомилась с беженцем из Польши Давидом Тасма, умирающим от рака. Первая ее попытка общения с новым пациентом потерпела крах - он не желал общаться ни с кем. Только когда она решилась сказать Давиду о прогнозе его болезни, лед неожиданно растаял, между ними завязалось общение, переросшее в нежную дружбу. Они много беседовали о том, как помочь умирающему прожить свои дни достойно, как тяжела боль при неоперабельном раке и как меняется жизнь умирающего, если он освобожден от физических и душевных страданий, как это позволяет ему принять смерть, примирившись с ней.

Прозрачное стекло в оконном проеме

Давид умирает, оставив все свои сбережения (500 фунтов) Сесилии, для того чтобы она продолжила свое дело утешения умирающих больных. Этот опыт имел решающее значение в жизни и карьере Сесилии - после смерти Давида она переживает христианское обращение и приходит работать в больницу св. Луки для умирающих в Лондоне, потом в католический в госпиталь святого Иосифа. По совету коллеги-врача она поступает в 1951 году в медицинский институт, проводит систематические исследования в области лечения хронической боли, а в 1967-м организует и возглавляет в пригороде Лондона приют св. Христофора - первый в мире хоспис современного типа. Сбывается предсмертная мечта Давида - он хотел бы стать «окном в доме», который Сесилия построит для таких, как он, обреченных на смерть от рака. В память о Давиде Тасма у входа в хоспис святого Христофора установлен памятный знак - огромное, прозрачное, словно оконное, стекло.

Книга «О смерти и умирании»
Одновременно с деятельностью Сандерс выходит знаменитая книга психиатра Элизабет Кюблер-Росс «О смерти и умирании» (1969), оказавшая наибольшее влияние на всю современную паллиативную медицину (на русский язык эта книга впервые переведена в 2001 г.) Оказалось, что тема умирания более чем актуальна в благополучном западном мире: в США и Англии книга Кюблер-Росс разошлась неслыханным тиражом в более чем миллион экземпляров. Элизабет Кюблер-Росс, проработав много лет с неизлечимо больными, описала процесс умирания: от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Этот текст положил начало обсуждению темы смерти и в медицинском сообществе, а также связанной с ней темы паллиативной помощи умирающим, в том числе и борьбе с болью и сосредоточению внимания не на болезни, а на пациенте.

Общая боль

Сесилия Сандерс ввела понятие «общая боль», которое включает в себя боль физическую, эмоциональную, социальную и духовную. Она постоянно говорила о необходимости борьбы с «общей болью» у умирающих больных. «Если боль постоянна, то и ее контроль должен быть постоянным», - считала Сандерс. Избавляя человека, например, от духовной боли, врач облегчает общую боль. Но нестерпимые, порой доводящие до самоубийства боли у онкологических больных - главное страдание, при котором человек просто не может и подумать ни о каких духовных потребностях.

Сесилия Сандерс активно распространяла свои идеи и получила поддержку во всем мире: хосписное движение быстро охватило страны Европы, Америки и третьего мира. В 1979 году она была награждена за свои заслуги перед родиной и стала Дамой-командором Ордена Британской Империи. Сандерс умерла от рака в основанном ею хосписе святого Христофора в возрасте 87 лет, в 2005 году.

К сожалению, опубликованная на русском языке еще в 1982 г., в журнале ВОЗ «Здоровье мира» (№11), статья Сесилии Сандерс «Помощь умирающим», в которой автор называет современную паллиативную медицину альтернативой социально опасной идее эвтаназии, осталась почти не замеченной отечественными медиками.

Путь к смерти. Жить до конца

Известный английский публицист Виктор Зорза и его супруга Розмари в 1975 году потеряли 25-летнюю дочь Джейн, умершую от рака (меланомы) в хосписе. Историю болезни и смерти дочери они описали в книге: «Путь к смерти. Жить до конца». Выполняя последнюю волю дочери, Виктор Зорза стал инициатором распространения хосписов в мире. С его помощью они были созданы в США, Англии, Германии, Польше, Чехословакии, Франции, Индии. Создание хосписов в США встретило серьезные препятствия морального порядка. Общество не желало обсуждать саму проблему смерти. Супругами Зорза было создано общество Hospice Action, в него вошли сенатор Э. Кеннеди, Г. Киссинджер, супруга Дж. Форда, бывшего в то время президентом США, актриса Э. Тейлор и др. Это движение помогло быстрому росту числа хосписов, которое на сегодня исчисляется сотнями.
В конце 80-х годов В. Зорза приехал с целью создания хосписов в Россию. Его поддержали патриарх Алексий II, М. Ростропович, Д. Лихачев, Д. Гранин, А. Собчак (в то время председатель Ленсовета) и другие видные общественные деятели.

Лахтинский хоспис в Санкт-Петербурге

Через три года самоотверженной работы В. Зорзы, его единомышленников и особенно врача-психотерапевта, философа и писателя Андрея Владимировича Гнездилова был создан - на базе маленькой больницы на окраине Ленинграда в поселке Лахта. Затем В. Зорза начал работу по созданию хосписа в Москве, который был открыт как амбулаторное отделение в 1994-м и как стационарное отделение в 1997 году.

Россия

В настоящее время в России более 70 хосписов. Хоспис как специализированное медицинское учреждение имеет разнообразные задачи: облегчение боли и других мучительных симптомов проявления болезни (тошнота, рвота, одышка, отсутствие аппетита, пролежни, анкилозы и др.). Снятие боли - самая главная задача, поскольку обеспечивает право больного, закрепленное в Лиссабонской декларации прав пациента принятой в 1981 году Всемирной медицинской ассамблеей. Также о необходимости обязательного облегчения болей и обязанности правительства обеспечить медицинские учреждения достаточным количеством обезболивающих средств говорится в «Заявлении о политике лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль» (1990).

Хоспис для детей с онкологическими заболеваниями был организован в Москве по инициативе заведующей отделением амбулаторной диагностики и лечения НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН Е.И. Моисеенко.

В практике врача, работающего с умирающими больными и страдающими от боли, может встретиться отказ от обезболивания по религиозным мотивам, врач обязан считаться с желанием больного, но проинформировав его о благе снятия болей.

Улучшение морального самочувствия пациента достигается проведенными по особым правилам бесед с больными, исполнением желаний больного: чтением книг, слушанием музыки, просмотром телевизионных передач и т.д., неограничением посещений родных и друзей, терпимостью к капризам больного. Во многих хосписах принято выполнять последнее желание умирающего.

Особенно важным является умение беседовать с больным. В условиях хосписа вопрос, говорить ли правду больному о неизбежном конце, принципиально решается положительно. Кроме того, одной из задач хосписа является подготовка больного к достойному уходу из жизни. В беседах врачи хосписа придерживаются правила не обманывать пациента, но и избегать чрезмерно пугающей откровенности. Однако, если больной не хочет знать о своей болезни и обсуждать тему смерти, то такая беседа ему ни в коей мере больному не навязывается. Беседа обычно проходит в неспешной манере, и больной чувствует, что врач заинтересован в понимании всех его переживаний и готов оказать ему помощь. Главное - больной должен быть уверен, что не останется один на один со смертью, что будет обеспечен успокаивающей заботой и поддержкой до последнего часа.

Подробнее об истории хосписа вы можете узнать из следующих книг:
В.С. Лучкевич, Г.Л. Микиртичан, Р.В. Суворова, В.В. Шепилов. Проблемы медицинской этики в хирургии. СПб, 2000.
Clark, David, and Jane Seymour. Reflections on Palliative Care. Buckingham: Open University Press, 1999.

Ольга Джарман

Все фотографии

В мире первый хоспис появился в Англии. Врач Сесилия Сандерс уже в зрелом возрасте пришла работать в госпиталь, где вплотную столкнулась с проблемой онкологических больных. Страдания одного из пациентов тронули ее так глубоко, что она занялась этой проблемой всерьез и в 1967 году организовала хоспис. Затем появились хосписы в Америке, в других странах. А когда началась перестройка, англичанин Виктор Зорза приехал с идеей хосписов в Россию. (Чиссов В.И. Новиков Г.А Прохоров Б.М. и др. «Состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным». Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным).

В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок. Сесилия Сандерс пришла работать в хоспис в 1947 году, но даже спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчётов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы. Основным вкладом Сесилии Сандерс в хосписное движение, а также в целую отрасль паллиативной медицины, было установление режима приёма морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был огромным и революционным шагом вперёд в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака.

На сегодняшний день на Западе хосписы широко распространены: в них осуществляется уход, медицинская помощь, облегчающая страдания больных и психологическая помощь.

В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам.

Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 45 хосписов, в том числе в Казани, Ульяновске, Ярославле, Самаре, Кемеровской области и др. городах.

История паллиативной медицины

Из истории развития паллиативной помощи и медицины Истоки современной паллиативной помощи и медицины следует искать в первых домах сестрического ухода, а также хосписах (домах для странников), богадельнях и домах приюта (Богоугодных заведениях для асоциальных лиц), которые возникали в средневековье при костёлах и монастырях, поскольку во врачебной практике было не принято иметь дело с проблемами умирающих. Только христианская церковь брала на себя в те времена заботу об умирающих и безнадёжно больных людях, обеспечивая им социальную и духовную помощь силами сестёр милосердия. Как и все богоугодные заведения того времени, первые специализированные богадельни и хосписы первоначально устраивались при больницах и даже сливались с ними. Так, в Польше богадельни с давних времен существовали большей частью под названием "приходских гошпиталей", и лишь в 1843 году, когда на основании указа 18 февраля (2 марта) 1842 г. проведено было систематическое и правильное разделение благотворительных заведений соответственно преследуемым ими различным целям, они были переименованы в "домы приюта для престарелых и немощных". Некоторые из этих домов очень старинного происхождения. Так, например, дом приюта в Люблине был открыт в 1342 г., в Варшаве дом Св. Духа и девы Марии - в 1388, в Радоме - в 1435, в Скерневицах в 1530. Во Франции и в настоящее время приюты для престарелых, немощных и увечных под наиболее распространённым названием хосписы (hospices) составляют вместе с больницами общего ухода одно ведомство госпиталей. В России первые упоминания о богадельнях относятся ко времени издания указа 1682 г. царя Фёдора Алексеевича об устройстве в Москве двух шпиталень по новым еуропским обычаям, одной в Знаменском монастыре, в Китай-городе, а другой за Никитскими воротами на Гранатном дворе. Поворот всей европейской медицины "лицом к умирающим больным" одним из первых предсказал английский философ Фрэнсис Бэкон в своем труде "О достоинстве и приумножении наук" в 1605 г.: ":необходимо специальное направление научной медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным". Таким образом, современная история хосписов тесно связана с христианской духовной культурой и сестричеством. В 1879 г. Мэри Эйкенхед, основательница ордена сестер милосердия, открыла в Дублине (Ирландия) приют девы Марии, главной заботой которого была забота об умирающих. В 1905 г. ирландские сестры милосердия открыли аналогичный приют Св.Иосифа в Лондоне, куда принимались в основном умирающие. После второй мировой войны в приюте Св.Иосифа Сесилия Сандерс стала первым штатным доктором, в 1967 г. она организует в пригороде Лондона в приюте Св.Христофера первый в мире хоспис современного типа. В 1967 г. в Нью-Йорке организован фонд тонатологии, который ставит целью создание помощи терминальным больным через усилия различных специалистов, т.е. делая акцент на междисциплинарной природе проблем умирающего человека. Вехи развития паллиативной помощи и медицины В последнее время (несколько десятилетий) на фоне ряда взаимообуславливающих тенденций, связанных с одной стороны с увеличением средней продолжительности жизни и увеличением доли пожилых лиц, а с другой стороны - с развитием в современном обществе гуманистических идей в мире значительно возрос интерес к проблемам качества жизни и смерти пожилых и безнадёжно больных людей. Это обстоятельство и привело к активному развитию в мире такой специфической отрасли, основной задачей которой и является улучшение качества жизни и облегчение страданий неизлечимо больного. 1. 1967г. - Сесилия Сандерс организует в пригороде Лондона в приюте Св.Христофера первый в мире хоспис современного типа. 2. 1969г. - Элизабет Кюблер - Росс издаёт первую книгу по танатологии, основанную на более чем 500 интервью с умирающими пациентами. Книга становится международным бестселлером, после чего поднимается вопрос о законодательном урегулировании права участия самого больного в решении вопросов, которые касаются условий их смерти. 3. После целого ряда дебатов и данная тенденция была отражена и закреплена в т.н.Лиссабонской декларации, принятой ВОЗ в 1981 г. Она представляет международный свод прав пациента, среди которых отдельно выделено право человека на смерть с достоинством. 4. 1986 г. ВОЗ принимает "лестницу обезболивания". 5. 1990 г. ВОЗ публикует доклад экспертов под названием "Обезболивание при раке и паллиативное движение". С этого момента паллиативная помощь, как самостоятельное направление деятельности, получает официальное международное признание. В ряде наиболее развитых стран мира, имеющих к этому времени значительное число хосписов и домов ухода начинают создаваться первые национальные объединения и ассоциации хосписной и паллиативной помощи: NHPCO (США), IAHPC (США), EAPC (Италия), Help The Hospices (Великобритания) и др. 6. 2002 г. уже в 8 странах мира были созданы национальные стандарты по оказанию паллиативной помощи. 7. 2003 г. - разработка Рекомендаций 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам - участникам по организации паллиативной помощи. На территории бывшего СНГ одной из первых начала развивать данное направление Россия. С 1990 г. существует Российско-Британская Ассоциация Хосписов. Задачей ассоциации является содействие развитию хосписов в России и помощь коллегам в решении практических вопросов. Основал Ассоциацию Виктор Зорза. В 1990 г. вышла в русском переводе книга Р. И В. Зорза "Путь к смерти. Жить до конца". Один из первых в России профильных хосписов для раковых больных был открыт 8 ноября 1903 по инициативе онколога, профессора МГУ Л. Л. Левшина. В 1897 Левшин самостоятельно организовал сбор пожертвований у московских благотворителей; 12 февраля 1898 он получил одобрение проекта на правлении МГУ. К этому моменту, только меценаты Морозовы вложили в раковый фонд 150 000 рублей, поэтому даже в советские годы - до середины двадцатых годов - учреждение носило имя Морозовых. После т.н. "советского периода бездуховности", длившегося более 70 лет и перечеркнувшего практически все завоевания и достижения российской духовной культуры, ренессанс или возрождение хосписных традиций относится к 90-м годам. В это время в 1990 г. Ленинграде был открыт Лахтинский хоспис - первый хоспис эпохи перестройки. Первое в России онкологическое отделение паллиативного лечения было организовано в больнице общетерапевтического профиля г. Москвы (1997 г.).