Аспириновая бронхиальная астма и ее причины. Эффективность и переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой

Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям дыхательных путей аллергической природы и характеризуется приступообразным течением. Спровоцировать приступ может любое вещество, в том числе нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - ацетилсалициловая кислота, или аспирин.

Аспириновая астма проявляется не только при использовании лекарственных препаратов, но и при употреблении продуктов, в состав которых входят природные салицилаты. По статистике, среди людей, страдающих бронхиальной астмой, каждый пятый имеет гиперчувствительность к аспирину и другим НПВС. Данное заболевание не является врожденным, чаще им страдают женщины в возрасте старше 30 лет. Аспириновая бронхиальная астма отличается ярко выраженными клиническими проявлениями, сопровождающимися общим тяжелым состоянием больного.

При воздействии аспирина на стенки бронхов изменяется метаболизм архидоновых кислот, что приводит к нарушению равновесия между веществами, стимулирующими спазм бронхов, и веществами, бронхи расширяющими. В результате бронхи сужаются, стенки их начинают вырабатывать большое количество густого вязкого секрета, что затрудняет процесс дыхания. Провоцируется аспириновая астма не только воздействием ацетилсалициловой кислоты, но и другими препаратами группы НПВС, к примеру, «Ибупрофеном», «Ксефокамом», «Кеторолаком» и др.

Симптомы

Аспириновая бронхиальная астма характеризуется тяжелыми упорными приступами и проявляется в качестве триады Фернана-Видаля, включающей в себя развитие полипозного риносинусита, приступы удушья различной степени тяжести и непереносимость препаратов из группы НПВС.

На ранних этапах развития заболевание способно вызывать гормональный дисбаланс, что может проявляться нарушением менструального цикла у женщин, ранним началом менопаузы, невынашиваемостью беременности. Аспириновая астма проявляется и в виде сбоев в работе щитовидной железы.

Главным признаком аспириновой бронхиальной астмы являются приступы удушья, имеющие определенные характерные черты:

Выдыхать воздух больному тяжелей, чем вдыхать его.
Во время приступа человек не может выполнять активные физические движения, так как не хватает кислорода и резко наступает головокружение.
При приступе больной обычно занимает положение сидя, с наклоном туловища вперед, опираясь руками о стол или другую мебель.
На расстоянии слышны сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.
Приступ часто сопровождает кашель, но слизистые выделения трудно выводятся из дыхательных путей. Такой непродуктивный кашель также может быть симптомом бронхиальной астмы.

Часто заболевание начинается с длительного обильного насморка, который практически не реагирует на лечебные мероприятия. Нередко ринит переходит в полипозный риносинусит, объединяющий следующие приметы:

Образование полипов на слизистой носа, напоминающих по форме горошины размером до 4 мм, чаще безболезненные.
Затрудненность носового дыхания и много слизи в носу.
Определенная степень снижения обоняния.
Возможно появление кашля, заложенности ушей, повышенной температуры.
При переходе воспаления на пазухи появляется боль в области надпереносья или лица.

Такие симптомы, как удушье и непереносимость препаратов, могут проявляться одновременно, с небольшим временным интервалом. К примеру, реакция на прием лекарственного препарата может появиться через 30 — 60 минут, тогда как удушье развивается намного быстрее.

Симптомами гиперчувствительности к группе лекарств НПВС могут быть:

Покраснение лица.
Острый ринит с зудом и жидкими выделениями.
Зуд кожи лица и верхней половины туловища.
Появление крапивницы - сильно зудящих розовых высыпаний на всем теле, выступающих над окружающими тканями.
Развитие аллергического конъюнктивита, сопровождающегося слезотечением, покраснением глаз, ощущением песка под веками.
При тяжелой степени непереносимости начинается аллергическая реакция по типу ангионевротического отека (отек Квинке), при котором резко отекают ткани лица (в основном носогубный треугольник) и языка, что может привести к удушью. Возможны отеки в области гениталий или, реже, на теле.
Анафилактический шок - самое тяжелое проявление непереносимости препаратов. При этом резко снижается артериальное давление, отмечаются покраснение кожи лица и туловища, переходящее в посинение, частое дыхание и пульс, возможны боли в области живота, потеря сознания. Это состояние требует срочной медицинской помощи.

При своевременном обращении к врачу и добросовестном следовании его рекомендациям больным удается свести к минимуму подобные проявления и жить полноценной жизнью.

Необходимые обследования

Для диагностирования астмы врачом проводятся сбор анамнеза (для точной постановки диагноза больной должен максимально полно и четко описать проявления заболевания) и жалоб пациента; рентгенография легких для исключения других патологий органов дыхательной системы и выявления повышенной воздушности тканей (эмфиземы); измерения показателей внешнего дыхания. При необходимости проводят аллергопробу на аспирин или другие препараты.

Лечение

После полного обследования и постановки диагноза врач назначает лечение, в основе которого на сегодняшний день используются ингаляционные кортикостероиды («Дипроспан», «Будесонид», «Беклазон Эко»), бронходилататоры («Сальбутамол», «Фенотерол», «Атровент») и антагонисты лейкотриеновых рецепторов («Монтелукаст», «Аколат», «Сингуляр» и др.). Дозировка препарата строго подбирается и контролируется лечащим врачом. При хорошей переносимости проводят десенситизацию - оказывают определенное воздействие на патогенез заболевания и развивают невосприимчивость организма к новым дозам аспирина.

При обильном разрастании полипов в носовой полости предлагается их хирургическое удаление, после чего становится легче дышать носом.

Внимание! Астматика ни в коем случае нельзя делать . Да и вообще это лекарство принимать,.

Если у вас или ваших близких участилось дыхание, и вы заподозрили неладное, то прочтите , и вы разберетесь в причинах и лечении данного недуга. Если же вы заметили , то лечение будет другим, учтите это.

Все о синдроме обструктивного апноэ во сне вам расскажет , за авторством нашего опытного пульмонолога.

Диета

Лечение бронхиальной аспириновой астмы включает в себя не только медикаментозную помощь, но и соблюдение определенного режима и диеты, что позволяет усилить защитные силы организма.

Диета при бронхиальной астме подразумевает следующее:

Отказ от всех продуктов, содержащих краситель Е102, придающий пище желтый оттенок. Сюда относятся газированные напитки, соки, супы быстрого приготовления, полуфабрикаты и многое другое.
Отказ от употребления сильных аллергенов, таких, как цитрусовые, экзотические фрукты, грибы, мед.
Ограничение соли.
Полное исключение копченостей, засоленных блюд, уксуса и продуктов с консервантами.
Ограничение блюд с ароматизаторами и вкусовыми добавками.
Употребление достаточного количества жидкости.

Таким образом, каждый человек, столкнувшийся с данным заболеванием, может жить полноценной жизнью и заниматься спортом. Для этого он должен крайне внимательно относиться к своему здоровью, строго соблюдать диету и режим дня, а также следовать указаниям специалиста.

Астму называют бронхиальной аспириновой в случаях, если приступы у заболевшего возникают в результате введения в организм негормональных препаратов нестероидного происхождения. Именно препараты такой группы содержат ацетилсалициловую кислоту и салицилаты. Аспириновая форма болезни может возникнуть при нарушении диетического режима питания.

Однако, утверждение, что именно аспиринсодержащие вещества являются причиной развития данного заболевания, является неверным. Существует большое количество препаратов со схожими фармакологическими свойствами, которые также могут выступать провокаторами. Причиной приступов может оказаться и пищевая непереносимость, в таком случае, при бронхиальной аспириновой астме необходимо соблюдать .

Лечение астмы сопровождается приемом противовоспалительных препаратов, которые блокируют ферменты, отвечающие за образование биологически активных веществ. В результате возникает химический дисбаланс, приводящий к сужению бронхов, возникновению спазмов, и в конце концов – к .

ВАЖНО! Как правило, резкое ухудшение состояния при аспириновой бронхиальной астме происходит непосредственно после приема лекарств.

Механизм воздействия салицилатов неодинаков у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, была неизвестна причина возникновения приступов. В настоящее время таких причин выделяют несколько:

возникновение аллергии на сам аспирин и вещества, обладающие похожими свойствами (при одновременном развитии );
пищевая непереносимость (после употребления продуктов, исключенных диетой);
нарушение в организме больного выработки лейкотриенов (генетическое нарушение);
выработка малого количества (генетическое отклонение) или подавление образования ферментов- простагландинов под влиянием медицинских препаратов.

Ключевая причина заболевания – нарушение химического баланса и прекращение/подавление деятельности ферментов.

Симптомы бронхиальной аспириновой астмы

Симптомы бронхиальной аспириновой астмы представлены следующими проявлениями:

Постановка диагноза должна осуществляться врачом на основании показаний больного и лабораторных проб. Зачастую, сигналом к пониманию того, что имеет место развитие аспириновой бронхиальной астмы, является факт, что приступы возникают после приема противовоспалительных болеутоляющих препаратов (Ибупрофен, Анальгин, Цитрамон, Пенталгин), а также после приема некоторой пищи, в т.ч. сала и консервированных продуктов. Речь о диетическом питании пойдет далее.

Диета

Лечение и профилактика аспириновой бронхиальной астмы должно быть комплексным. Наряду с медикаментозными назначениями необходимо соблюдение диеты, исключающей салицилаты и ацетилсалициловую кислоту. Диета усиливает действие медикаментозной терапии, сама по себе приносит облегчение симптомов и оказывает положительное влияние на все системы организма.

Как уже было отмечено выше, причиной вызывающей аспириновую бронхиальную астму может быть и пищевая непереносимость. Итак, содержатся салицилаты могут в следующих группах:

Натуральные фрукты и ягоды.
Искусственные консерванты, стабилизаторы, красители (преимущественно желтого и оранжевых цветов).
Нестероидные противовоспалительные препараты.
Нитраты, сульфаты.

ВАЖНО! Вызвать аспириновую бронхиальную астму могут некоторые продукты питания!

Диета должна максимально исключать следующий список продуктов:

жареная пища и копчености;
консервированные продукты;
сливочное масло с добавлением растительного жира, маргарин и маргаринсодержащие продукты;
специи, приправы с усилителями вкуса, крахмал и желатин;
соки, газированные напитки, алкогольная продукция;
продукты пчеловодства, халва, орехи;
молочные продукты и майонезные соусы, включающие добавки;
все фрукты, ягоды (в т.ч. сухофрукты), овощи, кроме свеклы, моркови, чеснока и капусты.

Список довольно обширен, однако, диета при аспириновой форме не ограничивается одними только запретами.

Контроль за употреблением того или иного продукта окажет непосредственное влияние на состояние здоровья, поэтому нужно взять за правило перед употреблением знакомиться с этикеткой продукта и придерживаться предписанной диеты.

Лечение

Состав терапии:

Наиболее данная форма для тех астматиков, кто еще не знает о диагнозе бронхиальная аспириновая астма, тогда, не ведающий о последствиях больной может сильно себе навредить, приняв таблетку аспирина для облегчения симптомов.

Любая острая реакция организма на прием медикаментов или некоторой пищи служит сигналом к скорейшему визиту к врачу, так как только своевременное и корректное лечение, соблюдение диеты способны предотвратить развитие (из бронхиальной развитие аллергической или аспириновой астмы) и появлению новых проблем со здоровьем.

Нередко диагностируется такая патология, как аспириновая астма. Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания, от которого страдают миллионы людей во всем мире. Среди них много детей и подростков. Астма представляет собой хроническое заболевание, в большинстве случаев связанное с воздействием аллергенов и сенсибилизацией организма. В основе развития данной патологии и основных симптомов лежит сужение просвета бронхов. Какова этиология, клиническая картина и лечение аспириновой бронхиальной астмы?

Аспириновая астма - это разновидность бронхиальной астмы, возникающая на фоне применение препаратов из группы НПВС, в частности, аспирина . Ацетилсалициловая кислота стала применяться в медицинской практике еще в конце 19 века.

Уже через несколько лет появились первые данные о возможных нежелательных эффектах этого лекарства. Аспириновая бронхиальная астма чаще всего диагностируется в зрелом возрасте (от 30 до 50 лет). Женщины страдают от данной болезни чаще мужчин. На долю этой астмы приходится от 10 до 40% всех случаев заболевания.

Длительное время заболевание может протекать незаметно для человека. Возникновение острого приступа удушья является основной причиной обращения к врачу. Аспириновая астма - это такое заболевание, которое представляет угрозу для здоровья и даже для жизни человека, если не соблюдать назначения врача.

Болезнь является приобретенной, может протекать в чистой форме или же она сочетаться с инфекционной формой астмы. Особенность ее в том, что основным контингентом больных являются взрослые.

Этиологические факторы

Бронхиальная астма подобного типа развивается на фоне приема салицилатов. Ацетилсалициловая кислота относится к группе антиагрегантов и НПВС. Этот препарат нашел широкое применение при таких состояниях, как болевой синдром различного генеза (в спине, мышцах, челюсти), высокая температура. Кроме того, данное средство используется при заболеваниях крови (тромбозах, тромбофлебитах). Нередко аспирин применяется для оказания первой помощи больным при остром инфаркте миокарда.

Развитие бронхиальной астмы связано с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Это вещество способствует развитию воспалительных реакций. Обеспечивается это посредством циклооксигеназы. Салицилаты (аспирин) угнетают синтез циклооксигеназы, подавляя воспаление. На фоне всего этого воспалительная реакция развивается по иному пути, при котором образуются лейкотриены, способные вызвать отек бронхов и их спазм. Другая теория развития бронхиальной астмы основывается на дисбалансе простагландинов.

За спазм бронхов отвечает простагландин F. При его избытке возможно развитие аспириновой астмы. Реакция организма во многом зависит от пути поступления салицилатов. Наиболее сильная реакция наступает при инъекционном введении лекарства. Важно, что салицилаты в небольшом количестве содержатся в некоторых продуктах, поэтому регулярный их прием провоцирует развитие приступов удушья. Существует теория о том, что эта форма астмы является наследственной.

Клинические проявления

Каковы симптомы аспириновой астмы? Симптомы возникают постепенно. К ранним признакам заболевания можно отнести дисфункцию эндокринной и иммунной системы. Ранним проявлением болезни является ринит. Он плохо поддается лечению и беспокоит больного человека круглый год. Нередко ринит становится причиной полипозной риносинусопатии. Данное состояние характеризуется течением из носа слизистого секрета, постоянной заложенностью носа, нарушением обоняния, головной болью.

Бронхиальная астма, вызванная аспирином и другими салицилатами, характеризуется триадой симптомов: полипозным риносинуситом, непереносимостью препаратов из группы НПВС и периодическими приступами удушья.

Симптомы непереносимости лекарств могут быть различными. Чаще всего наблюдается гиперемия лица, появление экзантемы, поражение глаз (развитие конъюнктивита), обострение ринита, повышение температуры тела, боли в области живота, нарушение стула (диарея), тошнота, рвота. В тяжелых случаях возможно развитие отека Квинке, шок, глубокое нарушение сознания и развитие астматического статуса. Астматический статус проявляется острой гипоксией и сильным удушьем, которые возникают на фоне отека бронхиол и накопления в них мокроты.

Симптомы включают в себя приступ удушья. Это наиболее типичное проявление любой формы бронхиальной астмы. Часто подобные приступы протекают очень тяжело. При развившемся приступе больные принимают вынужденную позу (сидя, опершись руками за что-либо), появляется экспираторная одышкаа. При ней выдох продолжительный и затрудненный. Нередко на расстоянии слышны хрипы. В ходе физикального обследования определяется коробочный звук, хрипы, участие в дыхании вспомогательных мышц. Нередко возникает болевой синдром в груди, кашель, чихание. В случае острой нехватки воздуха возникает цианоз. Часто в ходе приступа астмы симптомы включают отек слизистых и выделения из носа.

Диагностика и лечение

Диагноз заболевания ставится на основании характерных симптомов, данных физикального, лабораторного и инструментального исследования. Обязательно проводится оценка внешнего дыхания путем измерения емкости легких и пиковой скорости выдоха. Важное значение имеет указание больного на появление симптомов после употребления салицилатов или других НПВС.

Лечение включает в себя:

применение базисных средств (глюкокортикостероидов, кромонов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов);
лечение ринита;
исключение контакта с салицилатами и другими НПВС;
соблюдение диеты;
купирование приступов.

Купирование приступа осуществляется бета-адреномиметиками (сальбутамолом) или ксантинами (эуфиллином, теофиллином). Эти препараты устраняют бронхоспазм. Лекарства рекомендуется вводить ингаляционным способом. Важное место в лечении занимает диета: исключение из рациона консервов, полуфабрикатов, пива, а также продуктов, в состав которых входит пищевая добавка тартразин. В случае полипоза носовой полости может проводиться хирургическое лечение. Таким образом, течение аспириновой астмы бывает очень тяжелым.

Заболевание невозможно излечить полностью. В случае приступа удушья под рукой обязательно нужно иметь средства первой помощи.

Для цитирования: Княжеская Н.П. АСПИРИНОВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА // РМЖ. 1998. №23. С. 2

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима (спонтанно или под влиянием лечения).
Термин "аспириновая астма" (АА) обозначает определенный клинико-патогенетический вариант, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История вопроса

Аспирин внедрен в клиническую практику в 1899 г. как анальгезирующее и жаропонижающее средство. И уже в 1903 г. Dr. Franke (Германия) описал у себя аллергическую реакцию на прием аспирина в виде ларингоспазма и шока. В 1905 г.
Barnett описал и опубликовал два случая затрудненного дыхания на фоне приема аспирина. В 1919 г. Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину. В 1922 г. Widal впервые установил зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой.
В 1968 г. Samter и Beers снова описали этот симптомокомплекс, который назвали "аспириновой триадой". С этого времени стало известно много нового об эпидемиологии, клинических проявлениях и патофизиологии непереносимости аспирина и других НПВП у больных бронхиальной астмой. Ключевым является ворос о том, почему только у части больных бронхиальной астмой наблюдается непереносимость НПВП. Открытие цистенил-лейкотриенов и их участие в патогенезе бронхиальной астмы во многом объясняет патогенез аспириновой триады.

Клиническая картина

Термин "аспириновая астма" используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются НПВП, в том числе и ацетилсалициловая кислота. АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП . Нередко АА сочетается с атопической, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. АА характеризуется тяжелым упорным течением. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения - по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патологическими вариантами бронхиальной астмы.
Течение риносинусита у данной категории больных бронхиальной астмой имеет свои особенности. Наиболее часто АА дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию.
Аспириновая риносинусопатия проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болью в проекции придаточных пазух носа, головной болью. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НСПВП. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств, например полипэктомий, радикальных операций на придаточных пазухах носа и др. В отдельных случаях полипозом поражаются и другие слизистые - желудка, мочеполовой системы. Иногда первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены.
Назальные симптомы, как правило, резко выражены и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные глюкокортикостероиды, но они часто недостаточно эффективны, и больным регулярно проводится хирургическое лечение.
Больные АА не переносят аспирин и другие НПВП, и эта непереносимость проявляется покраснением лица, потерей сознания, приступами удушья, кашля, ринита и конъюнктивита, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок.

Эпидемиология

Нет убедительных данных о наследственной предрасположенности к АА, однако исследования в этой области проводятся, так как имеются наблюдения нескольких семей, в которых бронхиальная астма сочетается с непереносимостью аспирина. Заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют женщины.
Больные АА составляет 9 - 22% всех больных бронхиальной астмой.

Патогенез

Клетки, участвующие в воспалении и находящиеся в дыхательных путях, вырабатывают различные медиаторы, которые оказывают непосредственное воздействие на гладкие мышцы бронхов, сосуды и секретирующие слизь клетки, а также посылают "сигналы" другим клеткам, тем самым привлекая и активируя их. Среди различных медиаторов, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества могут оказывать и другие существенные воздействия, например, вызывать отек, гиперреактивность бронхов и изменять секрецию слизи.
Так называемые медленно реагирующие субстанции (МРС-А) были открыты Felberg и Kellaway в 1938 г., когда эти исследователи ввели яд кобры в легкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается не связанный с действием гистамина спазм бронхов, который возникал медленнее и продолжался более дллительно. Хотя еще в 1960-х годах Brockehurst и соавт. сделали вывод о том, что вещество МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии, Smuelsson и его коллегам, установившим структуру МРС-А, пришлось дождаться проявления более качественных аналитических методов. После того как выяснилось, что на самом деле МРС-А является лейкотриеном, были предприняты значительные усилия, направленные на уточнение биологических свойств лейкотриенов и разработку лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами и ингибиторами синтеза.
Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической или неиммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Арахидоновая кислота может подвергаться дальнейшим метаболическим превращениям как с помощью циклооксигеназной системы (с образованием простагландинов и тромбоксанов), так и с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Для функционирования 5-липоксигеназ требуется связанный с мембраной белок, называемый 5-липоксигеназактивирующим белком. Первоначально предполагалось, что этот фермент необходим для связывания с энзимами 5-липоксигеназы, однако теперь считается, что он, по-видимому, является контактным белком для арахидоновой кислоты.
Как только 5-липоксигеназа превратит арахидоновую кислоту в лейкотриены, она разрушается и инактивируется. Естественным промежуточным продуктом в ходе функционирования ферментной системы 5-липоксигеназы является лейкотриен А4 (ЛТА4) - нестабильный эпоксид, который затем, соединяясь с водой, может превращаться неэнтиматическим путем в дигидроксикислый лейкотриен В4 (ЛТВ4) или, соединяясь с глутатионом, - в цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4). Далее ЛТС4 с помощью гамма-глютамилтранферазы превращается в ЛТД4 и затем с помощью дипептидаз - в ЛТЕ4. ЛТЕ4 подвергается дальнешим метаболическим превращениям. У человека, однако, небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизменном виде с мочой. Это наблюдение оказалось весьма полезным для осуществления контроля за процессом выработки лейкотриенов при бронхиальной астме и других заболеваниях.
Соотношение между ЛТВ4 и цистеиновыми лейкотриенами колеблется от клетки к клетке. Синтезировать ЛТС4 способны эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги: нейтрофилы синтезируют преимущественно ЛТВ4.
Рецепторы для ЛТВ4 и для цистеиновых лейкотриенов различны. Основное действие ЛТВ4, по-видимому, состоит в привлечении и активации клеток, участвующих в воспалении, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4, как считается, играет важную роль в развитии гнойного воспаления, возможно, он также имеет существенное значение в развитии воспалительных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.
Однако его роль в патогенезе бронхиальной астмы вызывает сомнение и остается неясной. Показано, что антагонисты рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на нарушения функции дыхания, возникающие во время ранней отсроченной реакции больных бронхиальной астмой на "провокацию" антигеном.
В патогенезе АА в настоящее время ключевая роль отодится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты. В нем принимают участие три группы ферментов циклоксигеназы (ЦО), липоксигеназы (ЛО) и моноксигеназы. Продуктами 5-липоксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты являются лейкотриены ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4, которые считаются наиболее мощными бронхоконстрикторами (в совокупности они составляют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии). ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 играют ключевую роль в воспалительной реакции при бронхиальной астме. Они не только являются бронхоконстрикторами, но и увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой бронхов, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами с нарушением клиренса бронхиального содержимого. Конкретный биохимический дефект у больных АА до настоящего времени не обнаружен, однако известно, что при приеме аспирина или других НПВП, являющихся ингибиторами ЦО, происходит "переключение" метаболизма арахидоновой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь. Установлено также, что интенсивность приступа удушья, вызванного приемом НПВП, в значительной степени обусловлена выраженностью циклоксигеназного действия данного препарата.
Подчеркивая роль цистенил-лейкотриенов в патогенезе АА, следует отметить повышенное содержание ЛТЕ4 (приблизительно в 3-6 раз) в моче и ЛТС4 в назальном секрете в сравнении с другими вариантами бронхиальной астмы. Провокация аспирином резко повышает количество ЛТЕ4 и ЛТС4 в моче, назальном секрете и в бронхиальном лаваже.
Представляет также большой интерес тромбоцитарная теория развития АА. Было обнаружено, что тромбоциты больных АА в отличие от тромбоцитов здоровых активируются in vitro под действием НПВП, что проявляется увеличением хемилюминесценции и дегрануляции клеток с выбросом цитотоксических и провоспалительных медиаторов. Другие же клетки периферической крови не активировались под действием НПВП in vitro. Как известно, блокада ЦО, вызванная НПВП, приводит к угнетению продукции простагландина (ПГ) Н2. Авторы тромбоцитарной теории предполагают, что снижение уровня данного ПГ играет важную роль в активации тромбоцитов у больных АА.
В подавляющем большинстве работ не было выявлено участие реагинового механизма в развитии аспиринового удушья. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении специфических lgE-антител к дериватам аспирина.

Диагностика

Важное значение в постановке диагноза АА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП. Отсутствие у ряда больных АА указаний на непереносимость НПВП, как правило, обусловлено слуедующими причинами: относительно низкой степенью гиперчувствительности к препаратам с антициклоксигеназным действием, одновременным приемом медикаментов, нейтрализующих бронхоконстрикторное действие НСПВП, например антигистаминных, симпатомиметических средств, препаратов теофиллина, замедленной реакцией больного на НПВП, редким приемом НПВП.
Однако определенная часть больных АА не принимает НПВП, и приступы удушья у них могут быть связаны с употреблением в пищу природных салицилатов, а также консервированных с использованием ацетилсалициловой кислоты продуктов. Следует отметить, что значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как цитрамон, пенталгин, седалгин, баралгин и др.
Важно задать больному бронхиальной астмой вопрос об эффективности применения теофедрина для купирования приступа удушья. Больные АА обычно указывают на неэффективность теофедрина, либо отмечаеют его двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение бронхоспазма, а затем бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина.
Интенсивность реакции на НПВП зависит от степени чувствительности больного к препарату, она также тесно коррелирует с антициклоксигеназной активностью данного препарата. По данным ряда авторов, наибольшую ингибиторную активность в отношении ЦО среди НПВП проявляет индометацин. Чем сильнее антициклоксигеназное действие НПВП, тем интенсивнее симптомы непереносимости данной группы препаратов. Интенсивность реакции также коррелирует с дозой принятого медикамента. Важную роль играет и способ применения НПВП. При ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.
Таким образом, в постановке диагноза АА большая роль отводится сбору анамнеза и анализу клинических проявлений болезни.
Для подтверждения диагноза АА в настоящее время могут применяться провокационные тесты in vivo или же in vitro.
При выполнении провокационного теста in vivo используют или прием аспирина внутрь, или ингалируют в нарастающих концентрациях водорастворимый аспирин - лизин-аспирин с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. В связи с возможностью развития приступа удушья данное исследование может проводиться только специалистом. Необходимы оснащение и наличие обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развитии бронхоспазма. Показанием для провокационного теста с аспирином является необходимость уточнения клинико-патогенетического варианта астмы. К провокационному тесту допускаются больные, у которых объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) составляет не менее 65-70 % от должных величин. Помимо низких показателей функции внешнего дыхания противопоказаниями к провокационным тестам являются также необходимость частого приема симпатомиметиков, деменция, беременность и выраженная кровоточивость. Антигистаминные препараты снижают чувствительность больного к аспирину, поэтому их отменяют не менее чем за 48 ч до начала теста. Симпатомиметики и препараты теофиллина отменяют в зависимости от их фармакокинетических свойств, например, сальметерол следует отменить не менее чем за 24 ч до начала теста.
В настоящее время разрабатывается методика лабораторной диагностики АА, основанная на определении ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
Следует отметить, что при проведении провокационных тестов с лизин-аспирином у больных АА резко повышается содержание ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
По-видимому, в ближайшее время будут рекомендованы определенные стандарты в диагностике данного варианта бронхиальной астмы.

Лечение

В настоящее время в лечении бронхиальной астмы, в том числе и аспириновой, основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволяет точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы, однако комбинированная оценка симптомов и показателей функции внешнего дыхания дает представление о тяжести заболевания. Было показано, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей.
В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости астму по степени тяжести подразделяют на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии повышается по мере увеличения степени тяжести астмы. Наиболее часто используемыми препаратами вне обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные кортикостероиды, доза которых зависит от степени тяжести астмы, недокромил-натрий и кромогликат натрия, теофиллины длительного действия и пролонгированные симпатомиметики.
Обычно больным АА необходимы высокие поддерживающие дозы ингаляционных кортикостероидов: назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими стероидами. В данной группе больных часто приходится прибегать к назначению системных стероидов, поэтому разрабатываются различные патогенетические подходы к терапии АА.
Одним из патогенетических методов лечения АА является проведение десенситизации аспирином . Метод основан на феномене развития толерантности больного АА к повторному воздействию НПВП в период 24-72 ч после удушья, вызванного приемом НПВП. Stevenson показал, что десенситизация аспирином позволяет контролировать симптомы риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию аспирином проводят также больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). Десенситизация проводится по различным схемам, которые подбираются индивидуально, в стационаре и только врачом, владеющим данной методикой. Десенситизацию начинают с дозы 5-10 мг и доводят ее до650 мг и выше, поддерживающие дозы составляют 325-650 мг/сут.
Противопс сазанием к проведению десенситизаци i аспирином являются обострение бронх 1альной астмы, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.
Исследования последних лет показали, что мехнизм десенситизации связан с нечувствительностью рецепторов воздухоносных путей к биологическим эффек- там лейкотриенов. Поэтому в настоящее время в терапии больных АА большое значение придается антагонистам лейкотриеновых рецепторов . Доказана клиническая эффективность препаратов сингуляр монтелукаст и зафирлукаст в терапии больных АА.
В проведенных исследованиях добавление антагонистов лейкотриенов к терапии бронхиальной астмы приводит к выраженному в сравнении с плацебо возрастанию ОФВ 1 улучшению показателей пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы, уменьшению ночных приступов удушья. Показан также хороший эффект антагонистов лейкотриенов при использовании в комбинации со стероидами и /или пероральными стероидами.
Таким образом, в настоящее время мы можем сказать, что появился класс препаратов, которые влияют на патогенетическое звено АА и дают выраженный клинический эффект.

Литература:

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу "Пульмонология". - М., 1996:196.
2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.
3. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. NEnglJMed 1990; 32"3:1033- 89.
4. British Thoracic Sosiety, et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48 (2 suppl):SI-S24.
5. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London Academic press, 1993; pp 3-25.
6. Holgate S., Dahlen S-E. SRS-A to Leukotrienes, 1997.
7. Stevenson DD. Desensitization of aspirin - sensitive astmatics: a theraputic alternative? J Asthma 1983;20 (Suppl l):31-8.