Современные принципы и схемы лечения туберкулеза легких. Как лечится туберкулёз лёгких у взрослых Примерный план медикаментозного лечения при туберкулезе

Лечение туберкулеза легких требует продолжительного комплексного подхода. Для этого разработанная специальная химиотерапия на основе нескольких компонентов.

Общие правила

Лечение туберкулеза легких у взрослых должно проводиться несколькими лекарствами и без перерывов. Как правило, в схеме используется 4-5 , которые необходимо принимать каждый день на протяжении полугода.

Действующие вещества по-разному воздействуют на микобактерии, и только в комплексе возможно полное уничтожение микобактерий. Помимо этого, в обязательном порядке назначают иммуномодулирующие лекарства.

Так же необходима дыхательная гимнастика и физиотерапия. В противном случае смертность может достигать до 50% при активной форме. Вторые 50% при отсутствии лечения становятся хроническим заболеванием.

Лечение такого заболевания обязательно должно проходить под контролем врача – самолечение может приводить к резистентности микобактерий и более запущенной стадии.

Алгоритм действий

Как лечат туберкулез легких у взрослых? Выздоровление требует реализации определенных целей:

1. Устранить лабораторные признаки и клинические проявления заболевания.
2. Восстановить работоспособность человека.
3. Прекратить выделение в окружающую среду микобактерий, что должно быть подтверждено лабораторными исследованиями.
4. Устранить различные признаки болезни с подтверждением их отсутствия рентгенологической процедурой.

Внимание! Если нет возможности проведения полноценного курса, лучше отложить терапию, чем прерывать ее. Обязательно должны быть все препараты с ежедневным приемом без перерыва.

Где проводится терапия?

Лечение туберкулеза легких у взрослых проводится на протяжении длительного периода с обязательным медицинским контролем на каждом этапе.

Хирургическое вмешательство

Значительное количество больных с разнообразными видами Mycobacterium tuberculosis нуждаются в хирургической операции – отсечении очага воспаления легочной ткани.

Хирургическое лечение туберкулеза легких необходимо в следующих случаях:

1. Есть каверны, из которых может выделяться мокрота и распространять бактерии. При этом консервативное лечение на протяжении 3-6 месяцев не принесло успеха. В ряде случаев возможно опасное кровотечение из каверн либо . Образуются большие полости, из-за которых рубцевание каверн не может произойти самостоятельно, что приводит к еще большему распространению инфекции и возможным рецидивам.
2. Есть очаги воспаления без микобактерий. Назначаемые препараты не могут стерилизовать эти очаги из-за невозможности проникновения сквозь фиброзную ткань.
3. Наличие рубцовых стриктур бронхов после поражения.
4. Очаги инфекции вызванные атипичными микобактериями, которые не поддаются медикаментозному лечению.
5. Осложнения в виде скопления гноя в плевральной полости или коллапса (пониженное давление) легкого.
6. Развитие новообразований невыясненной этиологии (причины появления болезни).

Хирургическое вмешательство обязательно сочетается с усиленной терапией препаратами против туберкулеза. При ошибочном лечении излечимая стадия может перейти в трудноизлечимое состояние из-за устойчивости к медикаментам.

Кроме резекции (полное удаление) легкого, возможно дренирование (отсасывание жидкости) плевры или каверн легочной ткани, а также использование искусственного пневмоторакса (скопление воздуха).

Схема из трех компонентов

Во времена, когда только появилась противотуберкулезная терапия, была сформирована следующая схема борьбы с болезнью:

• Стрептомицин.

Эти вещества для лечения туберкулеза легких использовались десятилетиями, что помогло спасти многие человеческие жизни.

Схема из четырех компонентов

С началом оказания активной врачебной помощи, штаммы (род вирусов) микобактерий стали более устойчивыми к медикаментам. Следующим шагом стала разработка четырехкомпонентной терапии первого ряда:

• Стрептомицин/канамицин;
• Рифабутин/ ;
• Изониазид/фтивазид;
• Пиразинамид/этионамид.

Интересно! Такие принципы борьбы с заболеванием были разработаны нидерландским доктором Карелом Стибло в 1974 году. Спустя 20 лет Всемирная организация здравоохранения признала модель контроля туберкулеза Стибло, назвав ее DOTS – стратегией и рекомендовав ее для стран с высоким уровнем заболеваемости Mycobacterium tuberculosis.

Некоторые специалисты полагают, что советская стратегия лечения туберкулеза легких, была более эффективной и комплексной с использованием противотуберкулезных диспансеров, по сравнению с методами доктора Стибло.

Схема из пяти компонентов

На сегодняшний день многие специалисты предпочитают усилить схему дополнительным веществом на основе фторхинолона, например, ципрофлоксацином. С учетом роста лекарственно-устойчивых , лечение становится все более сложным вопросом.

Терапия включает в себя антибиотики второго, третьего и более поздних поколений. Эффективность таких препаратов наступает после ежедневного приема на протяжении 20 месяцев и дольше.

Однако стоимость антибиотиков второго и выше поколений гораздо ощутимее, чем курс первого ряда. К тому уже, побочные эффекты от таких медикаментов возникают чаще.

Даже при четырех или пяти компонентных схемах микобактерии могут проявлять резистентность. Тогда для устранения туберкулеза легких лечение переходит к химиопрепаратам второй линии – таких, как капреомицин, циклосерин.

Воспаления при Mycobacterium tuberculosis и сама методика излечения могут приводить к вторичным заболеваниям – анемии, гиповитаминоза, лейкопении. Поэтому внимание должно быть уделено разнообразному питанию, особенно при значительной потере веса.

Больные, чей анамнез отягощен наркотической или алкогольной зависимостью, проходят очищение от токсинов перед началом противотуберкулезной терапии.

Если есть заболевания помимо МБТ, для которых применяется иммуносупрессивная терапия (подавление нежелательной реакции иммунитета), то либо она отменяется вообще, насколько позволяет клиническая картина, либо дозировки уменьшаются.

ВИЧ-инфицированные должны проходить анти-ВИЧ терапию параллельно с противотуберкулезной.

Глюкокортикоиды

Эти препараты имеют ярко выраженное иммуносупрессивное влияние. Поэтому применяются крайне ограниченно.

Показанием для применения глюкокортикоидов (стероиды) будет сильная интоксикация либо острое воспаление. Назначают их краткосрочным курсом в малых дозах и обязательно во время пяти компонентной химиотерапии.

Сопутствующие методы

Важным элементом терапии является санаторно-курортное лечение. Разряженный воздух в горах облегчает оксигенацию легких, благодаря чему уменьшается рост и увеличение числа микобактерий.

Для этих же целей применяется гипербарическая оксигенация – использование кислорода в специальных барокамерах.

Дополнительные методы

Раньше в случаях, когда каверна не уменьшалась из-за толстых стенок, решением было только хирургическое вмешательство. В наши дни более эффективным является метод клапанной бронхоблокации.

Его суть в том, что в пораженный участок вводиться эндобронхиальный клапан, который позволяет сохранить дренажную функцию бронха и создать гиповентиляцию. Клапан устанавливается через гортань с использованием местной анестезии (наркоз).

Метод пока не получил заслуженного распространения из-за дороговизны оборудования, а так же не является самостоятельным – такие операции проводятся параллельно, а не вместо, химиотерапии.

Начальная стадия заболевания

Важно. Для успешного результата необходима своевременная диагностика. Есть различные лабораторные методы для определения инфицирования и заболеваемости.

Как лечится туберкулез легких начальной стадии? Если благодаря правильной оценке клинической картины ( долгий период времени, покашливание, увеличенные лимфоузлы, тошнота, слабость, бледность, общее снижение иммунитета, внезапная потеря веса) и проведению рентгенологического исследования специалист ставит диагноз «туберкулез», то путем адекватного лечения, результатов можно достигнуть через 6 месяцев, реже – через два года.

Как правило, для начальных стадий используют следующие препараты:

• Пиразинамид;
• Стрептомицин;
• Рифампицин.

Но дозировки этих лекарств отличаются от случаев поздних стадий и обязательно назначаются индивидуально. Немаловажным является , в которое обязательно должны входить свежие овощи и фрукты, хлеб из цельнозерновой муки, отруби, картофель в мундирах, яйца, молоко.

В качестве дополнения можно обратиться к народной медицине. Лечение туберкулеза легких можно осуществить не только с помощью медикаментов.

Травы и настои будут отличным дополнением к лечению

1. Настой корня алтея;
2. Отвар листьев мать-и-мачехи;
3. Настой багульника;
4. Отвар сосновых шишек.

Каждое растение имеет свою дозировку и частоту приема.

Профилактика

К профилактическим методам относится поддержание здоровья в целом (разнообразная физическая нагрузка и правильное питание), исключение вредных привычек (курение, алкогольная и наркотическая зависимость). Не маловажным фактором являются хорошие социальные и бытовые условия.

Вашему вниманию предоставляется интересный обучающий фильм о туберкулёзе. Обязательно посмотрите его если вы мало знакомы с заболеванием.

Улучшения условий труда, борьба с загрязнением окружающей среды, избегание общения с больными так же являются мероприятиями, ориентированными на профилактику.

Для цитирования: Мишин В.Ю. Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями // РМЖ. 2003. №21. С. 1163

МГМСУ имени Н.А. Семашко

Х имиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом. В России и мире накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, который позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных туберкулезом .

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50-летнего периода применения противотуберкулезных препаратов, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача - добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а также максимального восстановления нарушенных функций организма . Это подчеркивается в Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, где комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препаратов .

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожения (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерий туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения .

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются:

• массивность самой микобактериальной популяции;
• чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерий к применяемым препаратам;
• способность отдельных особей к быстрому размножению;
• уровень создаваемой бактериостатической концентрации;
• степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них;
• способности препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы;
• переносимость больными лекарств.

Основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S) являются высокоэффективными в отношении микобактерий, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам. Следует отметить, что только в России имеются альтернативные изониазиду препараты, такие как феназид, фтивазид и метазид, которые вызывают меньше побочных эффектов .

Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных лекарственноустойчивым туберкулезом легких , когда наиболее важным и определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

По существующей классификации ВОЗ микобактерии туберкулеза могут быть:

• монорезистентными к одному противотуберкулезному препарату;
• полирезистентными к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
• множественно резистентными, как минимум, к сочетанию изониазида и рифампицина.

Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза .

Основной фактор риска развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза - это неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и не законченное. В этом плане основная задача в предупреждении развития лекарственной резистентности микобактерий - это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно-обоснованных и доказательных режимов химиотерапии.

При лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких используются резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота - ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb).

С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления могут быть четыре популяции микобактерий туберкулеза, различные по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной резистентности и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерий в стенке каверны или казеозных массах, меньше у внеклеточных - в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий.

При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (инфильтративный, милиарный, диссеминированный фиброзно-кавернозный и казеозная пневмония) имеет место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в ткани пораженного органа, распространение гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного разрушения фагоцитов вновь оказывается расположенной внеклеточно. Следовательно, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся микобактериальной популяции.

В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант резистентный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 - к рифампицину на 100 миллионов и 1 - к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобактерий туберкулеза (МБТ). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов МБТ, там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам .

При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют. Но в результате неправильного лечения, когда назначаются неадекватные режимы химиотерапии и сочетания противотуберкулезных препаратов, не оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения суточной дозы лекарств на 2-3 приема, изменяется соотношение между количеством резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно-резистентных микробов - эта часть бактериальной популяции увеличивается.

По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий. В клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения.

В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению микобактериальной популяции и подавлению размножения микобактерий туберкулеза, в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только при микроскопическом исследовании, т.к. при посеве на питательные среды они не дают роста. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда - «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования оставшейся ее части, микобактерии нередко находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов) .

Изониазид, рифампицин, этионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно расположенные микобактерии. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4-х) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно-обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или фазы лечения .

Начальная (или интенсивная) фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной резистентности.

Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2-х месяцев и затем 2 препарата - изониазид и рифампицин в течение 4-х месяцев.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, одинаково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и убивает рифампицин-резистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает микобактерии, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид-резистентные микобактерии. Рифампицин эффективно воздействует на персистирующие микобактерии, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение пиразинамида и этамбутола к комбинации изониазида и рифампицина создает условия усиления воздействия их на возбудителя и препятствует формированию резистентности микобактерий.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации которых и длительность их приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основном эмпирический характер .

Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности интенсивной фазы лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких.

Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной лекарственной резистентности и положительной клинико-рентгенологической динамики заболевания.

Вторая фаза лечения - это воздействие на оставшуюся медленно размножающуюся и медленно метаболизирующую микобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно, в виде персистирующих форм микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Лечение необходимо проводить еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактерии, которые в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение всего периода лечения . Методы, обеспечивающие индивидуальный контроль регулярности приема противотуберкулезных препаратов, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в присутствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберкулезных препаратов .

Все выше перечисленное с учетом отечественного и за рубежного опыта послужило основой для разработки современных протоколов химиотерапии туберкулеза легких в РФ .

Режим антибактериального лечения туберкулеза , то есть выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и т.д.), продолжительность и ритм применения (однократно или интермиттирующим методом), определяется с учетом:

• эпидемиологической опасности (заразности) больного при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;
• характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
• распространенности и тяжести специфического процесса;
• лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных, нуждающихся в лечении, и различную методику для разных категорий разных групп больных, общее признание получило разделение больных туберкулезом в соответствии со следующими 4-я категориями химиотерапии .

Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных различных категорий, представлены в таблице 1.

Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 2 месяцев 4-х лекарств из числа основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин (2 H R Z E или S). За этот срок пациент должен принять 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней будет определять длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т.е. 60. Такой расчет длительности лечения по принятым дозам химиотерапии должен проводиться у больных всех 4-х категорий.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности резистентности микобактерий туберкулеза к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях высокой начальной резистентности к изониазиду и стрептомицину четвертым препаратом назначается этамбутол, так как только этамбутол в этом режиме эффективно воздействует на изониазид- и рифампицин-резистентные микобактерии туберкулеза.

При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких интенсивная фаза лечения должна быть продолжена еще на 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий проводится коррекция химиотерапии. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из 4-5 препаратов, из которых не менее 2-х должны быть резервными.

В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат из-за опасности монотерапии и формирования резистентности, т.к. только добавление 2-х и более резервных препаратов в режим химиотерапии минимизирует риск дополнительного развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 4 месяца (120 доз) изониазидом и рифампицином (4 H R) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3). Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6 H Е).

Общая продолжительность лечения больных 1-й категории составляет 6-7 месяцев.

При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты к концу начальной фазы лечения через 2 месяца возможен переход на фазу продолжения с удлинением ее сроков.

При исходной резистентности к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводится рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6-ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9-ти месяцев (9 R E). Общая продолжительность лечения при этом составляет 9-12 месяцев.

При исходной резистентности к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 12 месяцев (12 H Z E) или изониазидом и этамбутолом в течение 15 месяцев (15 H E). В этом случае общая продолжительность лечения составляет 15-18 месяцев.

При множественной резистентности микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуальный режим лечения по 4-й категории.

Ко 2-й категории химиотерапии относят больных с рецидивом заболевания, неудачей предыдущего лечения, перерывом лечения более 2-х месяцев, получающих неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), и с высоким риском развития лекарственноустойчивого туберкулеза легких.

Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 3 месяцев 5-ти основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, и за этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено 2 месяцами (60 доз) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).

Интенсивная фаза химиотерапии может быть продолжена при сохраняющемся бактериовыделении и при отрицательной клинико-рентгенологической динамике заболевания, пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная резистентность к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим химиотерапии. При этом остаются те основные препараты, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулеза, и дополнительно вводится в режим не менее 2-х резервных химиопрепаратов, ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2-3 месяца. Возможные схемы и режимы химиотерапии в этих случаях приводятся в таблице 2.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 5 месяцев (150 доз) 3 препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбутолом (5 H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (5 H3 R3 E3). Общая продолжительность лечения 8-9 месяцев.

У больных, у которых имеются эпидемиологические (высокий уровень резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину в данном регионе), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной резистентностью), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные остро прогрессирующим туберкулезом, неадекватным лечением на предыдущих этапах с использованием 2-3 препаратов, перерывами в лечении) основания для предположения о множественной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза возможно в интенсивную фазу в течение 3-х месяцев применение эмпирического режима химиотерапии, состоящего из изониазида, рифампицина (рифабутина), пиразинамида, этамбутола канамицина (амикацина, капреомицина) и фторхинолона .

При множественной резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуализированный режим лечения по 4-й категории.

К 3-й категории относят больных с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью до 2-х сегментов) с отсутствием выделения микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка мокроты. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкулемами.

В течение 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 H R Z E). Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.

Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).

Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4-х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев.

К 4-й категории относятся больные туберкулезом, выделяющие множественно лекарственно-резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их составляют больные фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом, с наличием деструктивных изменений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим туберкулезом и наличием деструкций.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерий по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе используя BACTEC и прямой метод бактериологического исследования.

Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин, амикацин, протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК.

Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5-ти химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола, фторхинолонов, капреомицина (канамицина) и протионамида (этионамида) . В этом плане из-за вероятной малой эффективности использования комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12-18 месяцев. При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, т. к. не существует подтверждающих эту возможность клинических испытаний.

При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на циклосерин или ПАСК .

Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью микобактерий, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.

Комбинация препаратов должна состоять, как минимум, из 3-х резервных препаратов, таких как этамбутол, протионамид и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев (12 E Pr Fq).

Общая длительность лечения больных 4-й категории определяется темпами инволюции процесса, но не менее 12-18 месяцев. Столь длительный срок лечения обусловлен задачей добиться стойкой стабилизации процесса и ликвидации бактериовыделения. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

В заключение необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом . Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.

В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.

При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.

Чтобы лечение было успешным, надо назначать несколько препаратов. Первое, с чем столкнулись в 1946 г., начав лечить туберкулез стрептомицином, - это рецидивы из-за развития лекарственной устойчивости у возбудителя. После того как стали применять по нескольку препаратов, в особенности изониазид в комбинации с рифампицином, риск лекарственной устойчивости существенно снизился. Несмотря на то что основная часть быстро размножающихся микобактерий погибает довольно быстро после начала лечения, оно должно быть длительным и непрерывным, так как остаются еще персистирующие, медленно размножающиеся или находящиеся в латентном состоянии микобактерий, для уничтожения которых необходимо время.

Несколько крупных клинических испытаний, проведенных при поддержке Министерства здравоохранения и социальных служб США и Британского Совета медицинских исследований, показали, что лечение туберкулеза легких можно продолжать 6 мес, если первые 2 мес применять комбинацию из трех препаратов и еще 4 мес - только изониазид и рифампицин. На первом этапе препараты надо назначать ежедневно, в дальнейшем - можно дважды в неделю. В указанных испытаниях излечение было достигнуто более чем в 95% случаев, а безрецидивный период продолжался не менее года. По результатам испытаний была утверждена стандартная схема лечения: в течение 2 мес - изониазид, рифампицин и пиразинамид ежедневно, в течение следующих 4 мес - изониазид и рифампицин ежедневно или 2-3 раза в неделю.

При непереносимости пиразинамида назначают изониазид в сочетании с рифампицином в течение 9 мес; при непереносимости изониазида или рифампицина либо при устойчивости возбудителя к любому из этих препаратов дополнительно назначают еще два, обычно этамбутол и стрептомицин, и лечение продолжают в течение 12-18 мес. Эти же схемы можно использовать при внелегочном туберкулезе. Считается, что лечение ВИЧ-инфицированных должно продолжаться не менее 9 мес, хотя не исключено, что будет достаточно и обычного курса.

На выбор препаратов влияет чувствительность возбудителя. В 1997 г. в США 7,8% штаммов Mycobacterium tuberculosis были устойчивы к изониазиду, 1,4% штаммов - и к изониазиду, и к рифампицину. Значительно выше были эти показатели в Калифорнии, во Флориде, в Нью-Джерси и в городе Нью-Йорке; в 35 штатах доля устойчивых к изониазиду штаммов составляла не менее 4%. В районах, где распространенность устойчивых к изониазиду штаммов превышает 4% или не известна, на первом этапе дополнительно назначают четвертый препарат - этамбутол или стрептомицин. После оценки чувствительности возбудителя схему корректируют: если чувствительность сохранена, возвращаются к обычной схеме; если возбудитель устойчив к изониазиду или рифампицину, курс лечения продлевают до 18 мес.

Повторное лечение в отсутствие эффекта и лечение полирезистентного туберкулеза не входят в компетенцию врача общей практики. Устойчивость Mycobacterium tuberculosis и к изониазиду, и к рифампицину затрудняет лечение: приходится назначать менее эффективные и более токсичные препараты и увеличивать продолжительность курса.

Чтобы добиться желаемого эффекта и избежать нежелательных явлений, необходимо наблюдать за больным в процессе лечения. Он должен являться к врачу не реже одного раза в месяц для оценки проявлений заболевания и осложнений лечения.

При туберкулезе легких проводят исследование мокроты: сначала ежемесячно в течение 3 мес или до получения отрицательного результата, затем по окончании лечения и спустя еще 3-6 мес. Рентгенография грудной клетки желательна, но не обязательна. Гораздо более важные показатели успеха в лечении - состояние больного и данные бактериологического исследования. Рентгенологическая картина, безусловно, должна улучшиться в процессе лечения, но столь выраженные изменения, как, например, закрытие каверн, вовсе не обязательны. Перед началом лечения рекомендуется провести общий анализ крови, определить уровень АМК, активность печеночных ферментов, уровень мочевой кислоты (перед назначением пиразинамида), а также исследовать зрение (перед назначением этамбутола). Поскольку все три основных препарата гепатотоксичны, надо ежемесячно определять активность печеночных ферментов. При умеренном повышении этих показателей можно продолжать лечение, так как в дальнейшем они часто нормализуются, но необходимо тщательно наблюдать за больным.

Главная причина неэффективности лечения - несоблюдение предписаний врача. Полезно побеседовать с больным, объяснить ему природу заболевания и необходимость продолжать лечение долгое время после того, как состояние улучшилось.

Другой действенный метод - система контролируемой амбулаторной терапии: наиболее добросовестный из членов семьи или человек, ухаживающий за больным, выдает ему таблетки перед каждым приемом и следит за тем, чтобы больной принял их. Метод наиболее удобен, когда препараты принимают 3 раза в неделю, и подойдет любому больному, от которого можно ожидать несерьезного отношения к лечению. К таковым, по-видимому, можно отнести наркоманов и больных алкоголизмом. Социально-экономическое положение или уровень образования не позволяют предположить, насколько добросовестно больной будет относиться к лечению. Учитывая опасность возрождения туберкулеза, там, где предписания врача соблюдают менее 90% больных (то есть везде), рекомендуется все лечение проводить под непосредственным наблюдением.

Принудительное лечение применяют редко. Все, что упрощает лечение (например, урежение приема препаратов до двух или трех раз в неделю), способствует выполнению назначений. При использовании комбинированных препаратов (рифампицин/изониазид или рифампицин/изониазид/пиразинамид) больному волей-неволей приходится принимать все, что ему назначено. Очень часто для профилактики такого редкого побочного действия изониазида, как нейропатия, дополнительно назначают пиридоксин. В этом случае больной может начать принимать только витамин; следовательно, назначение пиридоксина может принести не пользу, а вред. Наилучшая тактика - не усложнять лечение.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Новый метод лечения туберкулеза – это не только крупнейший прорыв, но и – серьезный вызов фундаментальной фтизиатрии

Сегодня весь мир облетают сообщения о том, что по утверждению американских ученых . Результаты крупного международного исследования обнародованы на съезде Американского общества торакальной медицины в Денвере (штат Колорадо), прошедшего 13-18 мая 2011 года.

Доктор медицины Кевин Фентон (Kevin Fenton is the director of National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention ) назвал эти результаты "крупнейшим прорывом в лечении латентного туберкулеза с 1960-х годов". Этот вывод не подвергается никакому сомнению, ибо факты вещь упрямая.

Как отмечают авторы, сущность нового метода заключается в том, что с латентным туберкулезом можно эффективно бороться с помощью трехмесячного, а не втрое более продолжительного, как сейчас практикуется, курса лечения. И препараты можно принимать не ежедневно, а раз в неделю, но только большими дозами. Это очень значительное снижение сроков и доз при лечении туберкулеза.

Для классической фтизиатрии – это шоковое состояние, и вот почему. Это удар по общепринятым протоколам лечения, ибо нашлось лучшее. И второе, до открытия данного метода научная фтизиатрия обязывала соблюдать протокол лечения с обязательным суточным приемом ряда препаратов. Иное не обсуждалось.

Ученые объясняли, что нерегулярный прием, как вид неправильного лечения, приносит больше вреда, чем пользы, так как он превращает легкоизлечимую форму болезни в трудноизлечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. Считалось научно-доказанным, что если не принимать препараты на протяжении всего одной недели, то у туберкулезных микобактерий вырабатывается иммунитет к антибиотикам. А как же теперь, после открытия нового способа? Ведь по этой методике именно неделю не дают антибиотики. При этом не только не возникает резистентность, а наоборот, наступает ускоренное излечение. Результаты международного исследования показали, что практически единственное научное объяснение возникновения неизлечимого туберкулеза опровергнуто . И природа возникновения резистентного и неизлечимого туберкулеза остается нераскрытой.

Учитывая уменьшение недельной дозы и уменьшения в три раза сроков лечения, такая ситуация неминуемо ведет к снижению количества потребляемых препаратов минимум в 6 раз. Это снижение затронет не только клинику, но и фармацевтику, так как приведет к резкому снижению производства препаратов. Но с другой стороны, и это главное – ничто не ценно так, как человеческая жизнь. Для фармацевтики есть выход – это работа над препаратами нового поколения.

Если внимательно проанализировать представленный метод, то возникает явное противоречие с протоколами лечения инфекционных заболеваний – положительный эффект достигается не при ежедневном приеме антибиотиков, как это принято, а наоборот, при значительном сокращении их приема до 1 дня в неделю.

Давайте вспомним внедрение в свое время протокола лечения DOTS. Чем был замечателен этот метод? Его изюминка состояла в том, что была уменьшена общепринятая суточная доза приема антибиотиков , которая позволила значительно улучшить результаты лечения. До сих пор нет должного научного объяснения лучшим показателям с применением DOTS. Кстати, до сих пор против DOTS возражает немалое количество ученых фтизиатров. Противники уменьшения суточной дозы по DOTS сегодня также потерпели поражение, ибо их научное объяснение, как сказано выше, потерпело крах. Получается, что то, против чего они выступали, дает значительный эффект выздоровления и сокращение сроков в 3 раза.

В основе научно-обоснованного протокола лечения антибиотиками лежит соответствующий непрерывный суточный прием. Как правило, в основе расчета принимаемых доз в числе основных факторов – время, в течение которого антибиотик может сохранять способность лечебного эффекта и время сохранения антибиотика в организме. Антибиотик выводится организмом в среднем в течение 1-3 дней.

Как уже было отмечено, по протоколу суточный прием не рекомендуется прерывать. Ибо в этом случае, как объясняет наука, не только у микобактерий вырабатывается иммунитет к антибиотикам, но и прерывается их воздействие на бактерию, и она активируется. Но почему же тогда присутствует положительный эффект при приеме антибиотиков всего один раз в неделю? Нет необходимости доказывать, что эффект воздействия антибиотиков на бактерии в этом случае прерывается. Значит, в течение недели происходит обязательная активация бактерии, и она неминуемо должна усложнять течение процесса.

Но при этом не только не ухудшается состояние, а наоборот, излечение наступает значительно быстрее. Значит, если основываться на теории о туберкулезе, то никакой активации бактерии не происходит. Но это противоречит правилам. Как можно с научной точки зрения объяснить положительный эффект? И почему в промежутке приема не происходит поражающей активации бактерии?

Никакая максимальная одноразовая доза не способна действовать в течение недели! Организм ее выведет задолго до окончания недели. На основании вышесказанного можно сделать единственно-правильный вывод – в основе положительного эффекта, который доказан в процессе крупного международного исследования, лежит нечто иное, чем принято объяснять с точки зрения общепризнанной теории туберкулеза .

Возникает парадоксальная ситуация. Когда антибиотик назначают ежедневно, то он работает так плохо, что эффекта можно достичь только за 9 месяцев. Но, когда антибиотик принимать всего один раз в неделю, то такой прием действует эффективно и результат наступает в три раза быстрее. Этот результат необъясним с точки зрения общепринятой логики. Что это за феномен? Факты нас убедительно заставляют еще раз внимательно пересмотреть наше отношение к микобактерии.

Становится очевидным, что и антибиотик также порождает сомнения и вопросы. Что за скрытые резервы вдруг просыпаются в антибиотиках? Все прекрасно понимают, что если антибиотик оказывал эффект по истечении 9 месяцев ежесуточного применения, то уменьшение доз и переход с ежедневного приема аж на еженедельный бесспорно должен привести к адекватному увеличению срока лечения. Это природа любого физико-химического процесса. Но происходит наоборот. Уменьшение доз антибиотика приводит к сокращению срока выздоровления! По логике вещей рождается соответствующий вывод – значит, природа излечения при туберкулезе состоит не в воздействии антибиотика на бактерию. Этот вывод пока под знаком вопроса и не воспринимаемый нашим сознанием.

Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что скрытые резервы активируются в чем-то ином, но не в связке антибиотик-бактерия. Т.е. пусковым фактором в снижении аж в три раза сроков лечения, как это не покажется странным, является не ликвидация палочки Коха. Факты необходимо принимать, даже если результаты нам не очень нравятся. Почему-то никто не хочет задаваться вопросом – а что может быть пусковым механизмом при излечении туберкулеза, если это не связка антибиотик-бактерия?

Почему возникает много «но» вокруг большинства полученных результатов во фтизиатрии и никто упорно не хочет на это обращать внимание? Сегодня уже никто не скрывает, что фундаментальная фтизиатрия не имеет разъяснений по основополагающим позициям в теории туберкулеза. А может это и есть причина того, что методы, уменьшающие дозы, значительно отличающиеся от общепринятых во фтизиатрии, и дают значительно лучшие результаты ?

Год тому назад после моего доклада по проблемным вопросам на научной конференции в Национальном институте фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского в Киеве была достигнута договоренность о проведении совместных исследований по лечению не только латентных, но и резистентных форм туберкулеза с применением новой методики. Состоялось несколько последующих встреч, но по существу проведения исследований так и не удалось договориться. Основная причина – значительный отход от существующих протоколов лечения. Да и почему-то никто не хочет быть в этом первым и брать ответственность на себя. Фтизиатры очень боятся экспериментов, которые могут разрушить старые догмы . Хотят они этого или нет, жизнь диктует иные условия.

Пока договаривались и решали, проводить клинические исследования или нет, американцы опередили. Наша методика предполагала еще более существенный отход от существующих принципов лечения, чем предлагают американские ученые. Они всегда были на передовых позициях и никогда не боялись рушить общепринятые догмы. Американцам необходимо отдать должное.

Нет сомнений в том, что точно так же, как и против DOTS, многие фтизиатры будут бороться против нового метода лечения, который обнародован на съезде Американского общества торакальной медицины. Но невозможно не признать то, что этот метод намного эффективнее всех тех, которые применялись с 1960-х годов. И самое главное, о чем никто не хочет говорить, заключается в том, что новый способ по сравнению с общепринятыми значительно ослабляет негативное воздействие на весь организм и возникновение интоксикации . Нельзя умолчать и о том, что этот метод является наиболее щадящим и его применение не позволяет исключить рецидивы и излечивать резистентных больных. Это легко подтвердить экспериментально. Безусловно, направление, в котором двигаются американцы, можно считать началом нового пути по созданию принципиально-новых методов лечения туберкулеза.

Нельзя умолчать о том, что новый метод является не только крупнейшим прорывом в лечении туберкулеза, но и одновременно он является серьезным вызовом фундаментальной теории .

Так в чем же секрет значительного снижения сроков излечения? Естественно, что здесь необходимо еще раз пересмотреть фундаментальные основы туберкулеза и их соответствие фактическим результатам. Почему упираются сторонники старых позиций? Это вечный вопрос и вечное противостояние. Человеку всегда было легче делать вид, что он в упор не замечает неоспоримые факты, чем признаваться в своих ошибках.

Факты не оставляют выбора. Не так давно, уже в этом тысячелетии ученые вынуждены были признать, что со времен открытия палочки Коха еще никому не удавалось смоделировать туберкулез на животных . Наверное, у многих фтизиатров это вызвало аналогичный шок, ибо в свете старой теории это пока не воспринимается, или просто не замечается.

Никто не хочет обращать внимания на то, что неадекватное моделирование ставит под сомнение фундаментальные положения туберкулезной теории. А ведь вся теория, в том числе и методы лечения, строились исключительно на экспериментальных подтверждениях, полученных путем «неудачного моделирования». Вследствие этого и методы лечения так же «неудачны». Может поэтому, и возникли неизлечимые формы туберкулеза, а методы, которые значительно снижают количество доз антибиотиков, дают лучшие результаты?

Если в модели возникал не-туберкулез, то, тогда к какому заболеванию разрабатывались протоколы лечения, которые используются при лечении туберкулеза и являются неукоснительными? Нужно немедленно оценить положение, в котором оказалась наука.

Последнее время знаменательно тем, что все более явно проявляются фактические результаты, которые разрушают старую догму. В который раз доказано, что наиболее эффективнее проявляют себя методы со значительно уменьшенными дозами антибиотиков. А принцип – «для победы над инфекцией необходима определенная суточная доза антибиотика», прекрасно соблюдается в отношении любых иных инфекций, но только не туберкулеза.

Почему никто не хочет слышать о том, что результаты исследований, особенно последних лет, убедительно показывают, что иммунная система больного туберкулезом ведет себя не так, как она ведет себя по отношению к иным инфекционным заболеваниям?

С каждым новым результатом возникает все больше противоречий и вопросов, которые наука продолжает относить к категории «нерешенных» и «неизвестной природы». Почему-то мы надеемся, что сможем решить проблему и выйти из сложной ситуации не имея ответов на эти вопросы. Это ложное мнение. Пока фундаментальная фтизиатрия не раскроет природу фактов, не имеющих научного объяснения и подтверждающихся в эксперименте, до тех пор не удастся справиться с проблемой туберкулеза. Хотим мы того или нет, жизнь нас все равно заставит решать те вопросы, о которых никто не хочет вспоминать и слышать.

В заключение хочется вспомнить слова великого Рудольфа Вирхова. Перед этим знаменитым немецким ученым преклоняется весь Мир, ибо ему отдают дань, как основателю научного направления в медицине, как основоположнику клеточной теории в биологии и медицине, как реформатору научной и практической медицины, как основоположнику современной патологической анатомии.

Почему-то, относя этого ученого к непререкаемым авторитетам медицины и отдавая ему дань и уважение, мы не желаем прислушаться к его великим словам: – «Если бы я мог прожить свою жизнь заново, я бы посвятил ее попыткам найти доказательства того, что патологическая ткань – это естественная среда обитания микробов , вместо того чтобы считать их причиной патологического поражения ткани». В английском оригинале – «If I could live my life over again, I would devote it to proving that germs seek their natural habitat – diseased tissue – rather than being the cause of the diseased tissue». Конечно, не обо всех патогенных микробах идет речь в этом высказывании, а только о тех, поведение которых неадекватно общим признакам инфекционных бактерий . Почему не проверить его гипотезу экспериментально? Иногда ученые отвечают, что этого еще никто не делал и неизвестно как это делать. Но это же, необходимо сделать, ибо другого выхода нет!

Бесспорно, Рудольф Вирхов обладал огромной интуицией, и, по-видимому, у него были веские основания так заявлять. Необходимо признать, что его слова оказались пророческими. На протяжении развития фтизиатрии и другими исследователями делались аналогичные выводы, которые входили в явное противоречие с общепринятыми догмами. Как правило, они отвергались.

Почему? Причина одна – многие выводы творились интуитивно, и они не имели должного научного объяснения и не были проверены экспериментально, ибо в свое время исследователи не знали, как это сделать. Сегодня настало время, когда жизнь требует экспериментальной проверки вывода Р.Вирхова. И это уже можно сделать экспериментально, т.к. разработана соответствующая методика.

Кстати, полученные в ходе крупного международного исследования положительные результаты по значительному снижению срока лечения латентных больных также можно подтвердить реальными научно-обоснованными экспериментами.

Так почему же не воплотить желание и направление, которое хотел освоить Рудольф Вирхов в отношении, например, палочки Коха, и продолжить начатое им дело? А если он окажется и в этом прав? Это не только снимет массу неясностей и противоречий в фундаментальной фтизиатрии, но и позволит выйти на принципиально новую ступень в развитии, как в научной, так и в клинической фтизиатрии. Это даст новое поле и фармацевтам для разработки новых препаратов.

С уважением к читателю, Петр Савченко

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis . Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis , что фактически является синонимом M.tuberculosis , так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis . Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis . Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е 3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида , рифампицина , пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином , либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H 3 R 3 , изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам . В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин , этионамид и циклосерин .

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду . В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами , к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам -