Симптомы поражения периферического двигательного нейрона. Алфавитный указатель Реакция перерождения мышц

ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА - метод исследования функционального состояния нервов и мышц, основанный на определении их реакции на электрическое раздражение (электровозбудимости).

Традиционно электродиагностика применялась главным образом с целью диагностики двигательных нарушений. Позднее электродиагностику стали использовать для исследования состояния чувствительной иннервации. Так, разновидностью электродиагностики является электроодонтодиагностика - определение порогов возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульны зуба или периодонта при раздражении электрическим током (см. ниже).

Электродиагностика как метод исследования двигательных расстройств основана на свойстве нервно-мышечного аппарата приходить в состояние возбуждения иод влиянием раздражения электрическим током. Результатом возбуждения является сокращение мышц, характер которого зависит от функционального состояния нерва, мышцы и позволяет судить о тяжести поражения этих образований.

Электродиагностика может проводиться различными способами. Классическая электродиагностика основана на определении пороговой силы электрического раздражения нерва или мышцы, вызывающего мышечное сокращение, и исследовании качественных характеристик этого сокращения. Разновидностями электродиагностики являются хронаксиметрия (см.) и определение скорости проведения нервного импульса (см. Электромиография).

Наиболее простой по технике проведения и интерпретации показателей является классическая электродиагностика. Основы этого метода были заложены в 19 веке работами Э. Дюбуа-Реймона, а затем Э. Пфлюгера, В. Эрба, Кона (T. Cohn), Ремака (E.J. Remak) и др. В развитии метода большое значение имели работы отечественных ученых Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, В. А. Греченина, Н. И. Коротнева, П. К. Анохина, А. Н. Обросова и Н. М. Ливенцева и др. (см. Возбудимость , Возбуждение , Лабильность , Мышцы , Нервный импульс , Нервы).

Классическая электродиагностика позволяет уточнить тяжесть и уровень поражения нервно-мышечного аппарата, объективно проследить за динамикой возбудимости нерва и мышцы в ходе лечения, определяет выбор параметров для проведения электростимуляции (см.). Основными показаниями к проведению классической электродиагностики являются поражения периферического двигательного нейрона, протекающие с вялыми парезами и параличами,- полиомиелит (см.), травмы спинного мозга, радикулит (см.), неврит (см.), плексит (см.) и др.; системные заболевания мышц - миопатия (см.), миастения (см.) и др.; вторичные атрофии скелетных мышц, наступившие вследствие длительной иммобилизации (при переломах) или ограничения подвижности верхних и нижних конечностей при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, функциональные (истерические) парезы и параличи (см. Атрофия мышечная).

Классическая электродиагностика противопоказана при индивидуальной непереносимости электрического тока, состоянии перевозбуждения нервно-мышечного аппарата (повышенная возбудимость мышц, гиперкинезы, тика и др.), при контрактуре мышц верхних и нижних конечностей и лица, выраженном болевом синдроме, вывихах, переломах костей до осуществления постоянной иммобилизации, в раннем периоде (2-3 недели) после операции на нерве или крупном сосуде (шов, пластика и др.), при тромбофлебите, остром гнойном процессе в зоне исследования, кровотечении.

Для раздражения нервно-мышечных структур используют импульсный ток частотой 100 гц с импульсами треугольной или прямоугольной формы длительностью 1-1,5 мсек - тетанизирующий ток (см. Импульсные токи), а также постоянный (гальванический) ток. В качестве генераторов электрических токов применяют специальные приборы - электростимуляторы, например двухканальный электронейростимулятор ЭНС-01. Приборы подобного типа представляют собой генераторы прямоугольных или пилообразных импульсов положительной или отрицательной полярности с независимой регулировкой временных и амплитудных параметров. Максимальное значение амплитуды импульсов на выходе - 100 в (200 ма), длительность импульсов - 10 -5 - 10 секунд, предусматривается возможность ручной регулировки параметров выходных импульсов. Электродиагностические приборы обеспечивают высокую точность установки параметров выходных электрических импульсов и их стабильность.

При проведении классической электродиагностики применяют пластинчатые, а также пуговчатые (одинарные и раздвоенные) электроды (см.) с кнопочным прерывателем на рукоятке (рис. 1).

Раздражение наносят в так наз. двигательных точках нервов и мышц. Двигательная точка нерва - участок, где нерв расположен наиболее поверхностно и доступен исследованию. Двигательная точка мышцы - место, соответствующее зоне внедрения и разветвления нерва в мышце. Локализацию двигательных точек ориентировочно определяют по специальным таблицам (рис. 2) и более точно - путем небольших пробных перемещений электрода. Раздражая двигательную точку нерва, определяют непрямую электровозбудимость мышцы, а воздействуя на мышцу, определяют ее прямую возбудимость. Для точного суждения о состоянии электровозбудимости необходимо проверять как прямую, так и непрямую электровозбудимость мышцы.

При одностороннем поражении исследование рекомендуется начинать со «здоровой» стороны, а затем переходить на пораженную сторону. Перед исследованием рекомендуется рассказать больному об ощущениях, которые он может испытывать во время процедуры, и убедить в безопасности метода.

Исследование начинают с последовательного раздражения токами сначала нервного ствола, а затем мышц, им иннервируемых. Методика может быть однополюсной или двухполюсной. При однополюсной методике активный пуговчатый электрод (катод) площадью 1-1,5 см 2 с кнопочным прерывателем на рукоятке устанавливают на двигательной точке, второй пластинчатый электрод (анод) площадью 100-150 см 2 фиксируют на задней срединной линии тела в межлопаточной (при исследовании лица и верхних конечностей) или в поясничной (при исследовании нижних конечностей) области. К двухполюсной методике прибегают реже, в основном при значительном снижении электровозбудимости. При этом используют раздвоенный электрод с кнопочным прерывателем. Один электрод служит катодом, другой - анодом, площадь обоих электродов одинакова. Электроды располагают вдоль исследуемой мышцы.

С каждой двигательной точки определяют пороговую реакцию на воздействие тетанизирующим, а затем гальваническим током. Характер мышечных сокращений оценивают визуально или пальпаторно. В норме воздействие на нерв или мышцу тетанизирующим током пороговой силы вызывает тетаническое мышечное сокращение, длящееся в течение всего времени прохождения тока. На раздражение гальваническим током пороговой силы нерв и мышца отвечают одиночными сокращениями, возникающими в момент замыкания и размыкания электрической цепи. При пороговой силе тока раздражающее действие катода в норме сильнее, чем действие анода, а сокращение мышцы при замыкании цепи более сильное, чем при размыкании. Эта зависимость отражена в так называемой полярной формуле: КЗС> АЗС > АРС > КРС, где КЗС - катодозамыкательное сокращение, то есть сила сокращения мышцы под катодом при замыкании цепи, АЗС - анодозамыкательное сокращение, АРС и КРС - соответственно анодоразмыкательное и катодоразмыкательное сокращения.

В зависимости от степени поражения нервно-мышечного аппарата изменения электровозбудимости могут носить количественный или качественный характер. Количественные изменения характеризуются изменениями пороговой величины силы тока. Повышение этого показателя указывает на снижение электровозбудимости и наблюдается при некоторых формах миопатии, вторичных атрофиях мышц и при легкой степени поражения периферического двигательного нейрона. Снижение пороговой силы тока свидетельствует о повышении электровозбудимости и имеет место, например, при формирующихся мышечных контрактурах, спастических парезах и параличах, при писчем спазме (см. Писчий спазм). Качественные изменения электровозбудимости наблюдаются при тяжелом поражении периферического двигательного нейрона. При этом отмечается своеобразная реакция нерва и мышц на электрический ток - реакция перерождения, или дегенерации.

Реакция перерождения характеризуется неравномерностью падения электровозбудимости нерва и мышц (возбудимость нерва снижается и исчезает быстрее, чем возбудимость мышц, им иннервируемых), гальванотетанизирующей диссоциацией (возбудимость мышц в ответ на воздействие тетанизирующим током падает, а на воздействие гальваническим током - повышается). Наряду с этим качественно изменяется характер мышечного сокращения - живое сокращение, наблюдаемое в норме, становится вялым, червеобразным, нарушаются взаимоотношения полюсов в формуле мышечного сокращения. Одновременно отмечается смещение двигательных точек, быстрое падение силы мышечного сокращения по мере неоднократного раздражения (реакция истощения), запаздывание сокращения в ответ на раздражение (реакция запаздывания). Однако из всех указанных признаков основным показателем реакции перерождения признан вялый характер мышечного сокращения.

По степени выраженности различают частичную (типа А или Б) и полную реакцию перерождения. Диагностическое и прогностическое значение этих реакций различно. Более благоприятной является частичная реакция перерождения, она свидетельствует о возможности обратного развития процесса.

Частичная реакция типа А проявляется сниженной возбудимостью нерва и мышцы на оба вида тока, вялостью сокращения и уравниванием полярной формулы. Частичная реакция типа Б характеризуется отсутствием возбудимости нерва и мышцы при воздействии тетанизирующим током и сохранением ее при воздействии гальваническим током при значительном повышении или понижении силы тока. Сокращение мышцы вялое, червеобразное, формула мышечного сокращения извращена или уравнена. Полная реакция перерождения характеризуется сохранением возбудимости мышц только на воздействие гальваническим током, возбудимость нерва утрачена на оба вида тока. Сокращение червеобразное, формула мышечного сокращения извращена. Терминальной стадией является полная утрата электровозбудимости - состояние, когда ни нерв, ни мышца не отвечают на воздействие ни одним видом тока. Это наблюдается при фиброзе мышцы, обусловленном ее полной денервацией.

Кроме реакции перерождения выявляют миотоническую и миастеническую реакции. Миотоническая реакция характеризуется вялым тетаническим сокращением мышцы, продолжающимся и после размыкания тока, на фоне повышенной возбудимости и извращения полярной формулы. Эта реакция наблюдается при миотонии (см.). Миастеническая реакция характеризуется тем, что при продолжительном раздражении нерва или мышцы тетанизирующим током, наступившее вначале сокращение мышцы прекращается, и для его восстановления необходим отдых. Она наблюдается при миастении (см.), а также является одним из проявлений реакции перерождения.

Электроодонтодиагностика основана на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба или периодонта при раздражении электрическим током. Электрический ток, преодолевая высокое сопротивление минерализованных тканей зуба, эмали и дентина, достигает пульпы, вызывая ответную реакцию в виде ощущения слабого укола, жжения или толчка. Благодаря тому, что величину тока можно точно дозировать, даже многократное раздражение пульпы не оказывает повреждающего действия на ее ткани. При патологических процессах в зубе и околозубных тканях изменяется порог возбудимости рецепторов пульпы зуба.

Данные электроодонтодиагностики могут быть использованы для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения при заболеваниях зубов и периодонта, травмах, опухолях челюстей, гайморите, остеомиелите челюсти, актиномикозе, неврите и невралгии лицевого или тройничного нервов.

У детей существует тесная связь между стадией развития зуба, ростом его корней и электровозбудимостью пульпы. В начальный период прорезывания зуба реакция на электрический ток либо отсутствует, либо резко снижена. По мере роста корней зуба электровозбуди мость повышается и достигает нормы к периоду завершения их формирования. Эта закономерность связана с развитием нервно-рецепторного аппарата пульпы зуба, происходящим параллельно с ростом корней зуба.

Исследование проводят с помощью специальных электростимуляторов - электроодонтометров, напр. отечественных приборов ЭОМ-1 и ЭОМ-3 (см. рис. 6 к ст. Стоматологическая техника). Эти приборы обеспечивают прямоугольную форму выходных импульсов. Величина выходного тока не превышает, как правило, 200 мка, частота следования импульсов, используемая в различных приборах, колеблется от единиц и даже долей герца до нескольких десятков герц.

Подвергаемые исследованию зубы изолируют от соседних участков полости рта тампонами, высушивают ватными шариками. Индифферентный электрод помещают на руку больного, а активный в виде металлической иглы - на середину режущего края (резцов и клыков) или на вершину щечного бугра (премоляров и моляров). При наличии кариозной полости активный электрод помещают на ее дно последовательно в нескольких точках. Ориентиром возбудимости служит минимальная сила тока, вызывающая ощущение слабого укола в пульпе зуба. Если на месте чувствительной точки расположена пломба, то электрод помещают или на пломбу, или рядом, но полученные данные могут носить лишь ориентировочный характер. Для точного определения порога возбудимости удаляют пломбу и проводят исследование, помещая активный электрод на дно кариозной полости. В норме пороговая величина тока составляет 2-6 мка.

При заболеваниях зубов и околозубных тканей, как правило, отмечается повышение порога возбудимости рецепторов пульпы. Увеличение пороговой силы тока в пределах 7-60 мка свидетельствует о преимущественном поражении пульпы коронки, в пределах 60- 100 мка - пульпы корня. Увеличение пороговой силы тока св. 100 мка указывает на полную гибель пульпы, и появление субъективных ощущений в этом случае обусловлено возбуждением тактильных рецепторов периодонта; причем при наличии патол. изменений в периодонте ответная реакция может возникать лишь на ток от 200 до 400 мка. При нек-рых заболеваниях (начальная стадия пародонтоза, неврит лицевого нерва) иногда отмечается снижение порога возбудимости до 1,5-0,5 мка, что является ранним диагностическим признаком этих процессов.

Вследствие того, что электровозбудимость пульпы зуба широко варьирует при различных заболеваниях, количественные показатели при электроодонтодиагностике необходимо рассматривать не изолированно, а в сочетании с результатами других методов обследования.

Библиогр.: Антропова М. И. Классическая электродиагностика при невритах лицевого нерва, М., 1971, библиогр.; Байкушев Ст., Манович 3. X. и Новикова В. П. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней, М., 1974; Ефанов О. И. и Дзанагова Т. Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний, М., 1980; Клинико-электронейромиографическое изучение нервно-мышечных заболеваний и синдромов, под ред. Л. О. Бадаляна и И. А. Скворцова, М., 1982; Коротнев Н. И. Основы электротерапии и электродиагностики, т. 1, в. 1-2, М., 1926-1927; Коуэн X. Л. и Бруклин Дж. Руководство по электромиографии и электродиагностике, пер. с англ., М., 1975, библиогр.; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 2, с. 355, М., 1962; Обросов А. Н. и Ливенцев Н. М. Электродиагностика и электростимуляция мышц при поражении периферических нервов. М., 1953, библиогр.; Рубин Л. Р. Электроодонтодиагностика, М., 1976; Справочник по физиотерапии, под ред. А. Н. Обросова, М., 1976.

М. И. Антропова; О. И. Ефанов (электроодонтодиагностика); В. А. Михайлов, Р. И. Утямышев (техн.).

Поражение периферического двигательного нейрона на любом его участке (передние рога спинного мозга или двигательные ядра черепно-мозговых нервов, передние корешки, спинномозговые нервы, сплетения, периферические и черепные нервы) приводит к развитию периферического паралича (пареза).

Основные симптомы:

атрофия (гипотрофия) мышц

атония (гипотония) мышц

арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов

фасцикуляции

реакция перерождения или дегенерации

Данный симптомокомплекс носит название вялого , или атрофического , паралича .

Атрофия (гипотрофия)

Возникает вследствие разобщения мышц с иннервирующими их мотонейронами. Денервированная мышца перестает получать постоянные трофические импульсы, необходимые для поддержания нормального обмена. В результате в ней наступают перерождение и гибель мышечных волокон с заменой жировой и соединительной тканью. Атрофичная мышца уменьшается в объеме и теряет свою эластичность; в пораженных нервах и мышцах развиваются изменения электровозбудимости – реакция перерождения или дегенерации.

Атония (гипотония) мышц

Является следствием «разрыва» соответствующих гамма-петель, идущих в составе поврежденного периферического двигательного нейрона. Мышцы дряблы, вялы, их рельеф не контурируется, суставы «разболтаны», поэтому движения в них избыточны.

Так, при мышечной атонии (гипотонии) в руке предплечье свободно прикладывается к плечу, а запястье кисти – к плечевому суставу; на фоне гипотонии в ноге ее можно согнуть в тазобедренном суставе до свободного прикладывания к передней брюшной стенке, а пятки – к ягодице. На стороне мышечной гипотонии в ноге отмечается положительный симптом Оршанского: прижимая колено левой рукой, врач переразгибает колено сильнее, а пятку отрывает от кушетки выше, чем на другой ноге. При выполнении повторных пассивных движений в атоничных мышцах отсутствует ощущение сопротивления.

Арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов

Обусловлена дефектностью их сегментарных рефлекторных дуг в эфферентной части, которая является конечным общим путем рефлексов и кортико-мускулярного пути.

Фасцикуляции

Отмечаются только в случае поражения передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов.

Реакция перерождения

Устанавливается с помощью электромиографии. В норме мышца отвечает сокращением на электрическую стимуляцию иннервирующего ее нерва и самих мышечных волокон. Электровозбудимость нерва и мышцы возникает как на переменный, так и на постоянный ток. Раздражение постоянным током самой мышцы приводит к молниеносному сокращению, причем необходимая для этого сила тока меньше с катода. Различают три вида реакции перерождения:

частичная реакция перерождения

полная реакция перерождения

полная утрата электровозбудимости

1) частичная реакция перерождения характеризуется количественными изменениями электровозбудимости. Реакция нерва и мышцы на оба тока ослаблена, но сохранена, сокращение мышцы при ее раздражении постоянным током – вялое, медленное, а необходимая для этого сила тока становится с катода больше.

2) полная реакция перерождения – на электрическую стимуляцию нерва мышца не реагирует независимо от вида тока. При раздражении самой мышцы переменным током ее сокращение также отсутствует, а при раздражении постоянным током она реагирует вялым червеобразным сокращением.

3) полная утрата электровозбудимости характеризуется «электрическим молчанием» мышцы на раздражение как нерва, так и мышцы, независимо от вида тока. Отсутствие электровозбудимости в этом случае свидетельствует о полном замещении мышечных волокон жировой и соединительной тканью.

Электродиагностика - это метод исследования функционального состояния нервов и мышц при помощи раздражения их электрическим током. В оценке состояния нервно-мышечного аппарата основную роль играет характер мышечного сокращения. При раздражении здоровой мышцы отмечаются живые, быстрые сокращения, а дегенерирующая мышца отвечает замедленным, вялым сокращением. Для определения количественных изменений сопоставляют пороги электровозбудимости на здоровой и пораженной сторонах. Для этого используют как переменный, так и постоянный ток; электроды накладывают на двигательную точку - место вхождения нерва в мышцу.

Метод исследования функционального состояния чувствительных нервов зуба при помощи раздражения электрическим током - используется в для определения степени патологических изменений пульпы или периодонта.

Исследование электровозбудимости позволяет не только ставить диагноз, но и следить за динамикой патологического процесса, контролировать эффективность применяемой терапии, определять прогноз.

Электродиагностика - это метод исследования реакции нервов и мышц на раздражение электрическим током. При патологии возбудимость ткани может изменяться в широких пределах: от повышения до полного отсутствия. Исследование возбудимости позволяет определить состояние ткани и тем самым уточнить диагноз. Именно это и обусловливает широкое применение электродиагностики в клинике.

О степени возбудимости судят по минимальной (пороговой) силе раздражителя, способной вызвать возбуждение. Минимальная интенсивность раздражения, за пределами которой беспредельное увеличение продолжительности его действия оказывается неэффективным, называется реобазой. Минимальное время, при котором интенсивность, равная реобазе, вызывает возбуждение, называется полезным временем.

Рис. 1. Графическое изображение тока, получаемого от индукционной катушки.

Для исследования возбудимости нервов и мышц используется несколько форм тока. Классическая электродиагностика, т. е. метод, который был разработан его основоположниками, сводилась к исследованию возбудимости при помощи так называемого фарадического и постоянного тока. Для получения фарадического тока применяли индукционные катушки, при помощи которых в исследуемый нервно-мышечный аппарат посылались 20-30 импульсов в 1 сек. (графическое изображение этого тока представлено на рис. 1). Раздражения следовали одно за другим с такой частотой, что мышца приходила в состояние тетануса. При поражениях периферического двигательного неврона реакция на раздражение током этой формы может не наступить: получаемые при этом импульсы могут оказаться недостаточными для возбуждения патологически измененной ткани. Отсутствие реакции на этот ток не означает полного отсутствия возбудимости, оно может свидетельствовать только о ее понижении. В последнее время вместо фарадического тока пользуются так называемым тетанизирующим током, мало отличающимся по форме и физиологическому действию от фарадического. Более полную картину состояния нервно-мышечного аппарата можно получить на основании исследования возбудимости постоянным током, при помощи которого можно обнаружить не только количественные, но и качественные изменения электровозбудимости. О последних судят по полярной формуле и характеру сокращения мышцы. Многочисленными исследованиями было установлено, что сила тока, необходимая для возникновения возбуждения нерва или мышцы, возрастает следующим образом: КЗС>АЗС>АРС>КРС (катодозамыкательное сокращение наступает при меньшем токе, чем анодозамыкательное; анодозамыкательное - раньше анодоразмыкательного; анодоразмыкательное - при меньшем токе, чем катодоразмыкательное). При поражениях нервно-мышечного аппарата может наступить извращение полярной формулы (АЗС>КЗС) и др., причины которого полностью не изучены. Несомненно лишь одно: в основе его наряду с серьезными изменениями в нервно-мышечном аппарате лежат нередко и чисто физические факторы - электропроводность тканей, непосредственно прилегающих к исследуемому участку нерва или мышцы, в результате чего анод вызывает возбуждение при меньшем токе, нежели катод (Л. Р. Рубин). Вот почему диагностическое значение извращения полярной формулы невелико. Исключительно большую роль в оценке состояния нервно-мышечного аппарата играет характер мышечного сокращения. В норме на раздражение мышца отвечает живым, молниеносным сокращением; при поражении двигательного нерва в соответствующих мышцах возникают дегенеративные процессы, проявляющиеся вялыми, червеобразными сокращениями.

Исследование электровозбудимости при классическом методе электродиагностики начинают с применения тетанизирующего тока. Определяя порог возбудимости сначала на здоровой, а потом на пораженной стороне, устанавливают наличие или отсутствие количественных изменений. После этого переходят к воздействию постоянным током, что позволяет определить и количественные, и качественные изменения электровозбудимости.

Для частичной реакции перерождения характерна следующая картина изменений электровозбудимости:

При полной реакции перерождения характерны следующие данные:

Отсутствие реакции мышцы на очень сильные, с трудом переносимые токи свидетельствует о гибели нерва и мышцы.

Изменения электровозбудимости не идут параллельно другим клиническим проявлениям поражения периферического двигательного неврона. В первые дни иногда наблюдается даже повышение возбудимости. Через 4-6 дней начинается постепенное понижение электровозбудимости нерва (иногда и мышцы), определяемое как тетанизирующим, так и постоянным током. Через 15-20 дней реакция нерва на оба вида тока исчезает, мышцы же реагируют только на раздражение постоянным током, причем порог их может быть даже понижен, хотя сокращения носят уже вялый характер. К этому же времени может наблюдаться извращение полярной формулы и смещение двигательной точки мышцы в направлении к ее дистальному концу. Такое состояние длится довольно долго (7-8 месяцев и больше). Исходом его может быть в случае регенерации нерва восстановление возбудимости (причем восстановление функции опережает появление реакции на раздражение током) или ее полное угасание (гибель мышцы).

Не при всех состояниях нервно-мышечного аппарата классическая электродиагностика позволяет точно исследовать возбудимость. При далеко зашедших поражениях периферического двигательного неврона (полная реакция перерождения) фарадический ток (частота импульсов - 20-30 в 1 сек.) не вызывает тетануса. Однако и в этих случаях можно вызвать тетаническое сокращение мышцы: надо только найти соответствующую частоту импульсов. Отклонение в ту или иную сторону от найденного оптимума частоты раздражений приводит (даже при значительном увеличении силы тока) к ослаблению тетануса. Чем лучше состояние нервно-мышечного аппарата, тем больше оптимальная частота. Таким образом, по частоте импульсов, способной вызвать тетанус, можно судить о состоянии мышцы, а тем самым и о динамике патологического процесса.

Исследование возбудимости при помощи постоянного тока сводится к посылке одиночных импульсов прямоугольной формы, для которых характерно очень крутое нарастание раздражения, что позволяет пороговую силу тока довести до минимума. Однако при тяжелых поражениях периферического двигательного неврона использование таких импульсов нецелесообразно, так как пороговая сила тока в этих случаях достигается раньше при более пологом, постепенном нарастании импульса. В ряде наблюдений установлено, что для денервированных мышц импульсы с постепенным нарастанием силы тока «физиологичнее» импульсов с быстрым увеличением силы тока. Поэтому для исследования таких мышц целесообразно пользоваться экспоненциально возрастающими импульсами тока. Таким образом, исследование импульсами экспоненциальной формы и определение оптимальной частоты, способной вызвать тетанус, служат существенным дополнением к классической электродиагностики.

Рис. 2. Активный электрод с прерывателем.

Рис. 3. Двигательные точки нервов и мышц головы и шеи: 1 - m. corrugator supercillii; 2 - m. orbicularis oculi; 3 - m. nasalis (pars transversa); 4 - m. orbicularis oris; 5 - m. depressor labii inf.; 6 - m. mentalis; 7 - точка Эрба (plexus brachialis); 8 - mm. scaleni; 9 - platysma; 10 - m. sternocleidoma stоideus; 11 - n. facialis (ramus inferior); 12 - n. facialis (ствол); 13 - m. nasalis (pars alaris); 14 - n. facialis (ramus medius); 15 - n. facialis (ramus superior); 16 - m. temporalis; 17 - m. frontalis.

Методика исследования электровозбудимости двигательных нервов и мышц сводится к следующему. Свинцовую пластинку толщиной 0,4 - 0,6 мм и площадью 300- 400 см 2 (пассивный электрод) соединяют шнуром с одним из полюсов источника тока. Под пластинку помещают смоченную теплой водой гидрофильную прокладку из 8-10 слоев белой фланели или байки (по размерам несколько больше пластинки во избежание ожогов при соприкосновении металла с кожей). Пассивный электрод с прокладкой укрепляют бинтом на область грудины или поясницы. Другой электрод (активный) представляет собой медную круглую пластинку диаметром 1 -1,5 см, припаянную к металлическому стержню, укрепленному в изолирующей ручке с прерывателем (рис. 2), что позволяет замыкать и размыкать цепь больного. Активный электрод соединяют с другим полюсом источника тока и помещают над двигательной точкой исследуемого нерва (мышцы). Существующие схемы двигательных точек всех доступных исследованию нервов и мышц (рис. 3-6) дают лишь общее представление об их топографии; только опыт позволяет быстро определить искомую двигательную точку. Отыскав ее, определяют их порог, начиная с очень слабых раздражений и постепенно усиливая. Всякое раздражение влияет на функциональное состояние ткани. При этом, чем интенсивность раздражения больше, тем резче сказывается его действие. Во избежание ошибки, обусловленной действием предшествующего раздражения, последующее раздражение следует нанести через 1-2 сек., а при заведомо патологических состояниях - через 5-10 сек. Нужно учесть, что исследованию возбудимости может мешать чрезмерное нагревание или охлаждение соответствующих участков тела, а также переутомление мышц. Больному следует придать положение, при котором исследуемые мышцы и их антагонисты находятся в максимально расслабленном состоянии. Исследование производят при хорошем освещении, чтобы уловить минимальные сокращения мышц. Если не удается вызвать реакцию с двигательной точки, активный электрод постепенно перемещают к концу мышцы, чтобы выяснить, не сместилась ли двигательная точка. Если и при этом не удается вызвать сокращение, переходят к исследованию «биактивным» методом, при котором на концы мышцы накладывают два маленьких электрода - так называемый биактивный электрод (рис. 7).

Рис. 4. Двигательные точки нервов и мышц руки:
а - передняя поверхность: 1 - m. coracobrachialis; 2 - n. medianus; 3 - m. biceps brachii; 4 - n. medianus; 5 - m. pronator teres; 6 - m. flexor carpi ulnaris; 7 - m. palmaris longus; 8 - m. flexor digitorum superficialis; 9 - n. ulnaris; 10 - n. medianus; 11 - m. abductor digiti minimi; 12 - m. flexor digiti minimi brevis; 13 - mm. lumbricales; 14 - m. adductor pollicis; 15 - m. flexor pollicis brevis; 16 - m. abductor pollicis brevis; 17 - m. flexor pollicis longus; 18 - m. flexor digitorum profundus; 19 - m. palmaris longus; 20 - m. flexor carpi radialis; 21 - m. brachialis; 22 - m. triceps brachii; 23 - m. deltoideus.
б - задняя поверхность: 1 - m. deltoideus; 2 - m. triceps (caput lat.); 3 - n. radialis; 4 - m. supinator; 5 - m. extensor carpi radialis longus; в - m. extensor carpi radialis brevis; 7 - m. extensor digitorum; 8 - m. extensor digiti minimi; 9 - m. extensor pollicis brevis; 10 - m. extensor pollicis longus; 11 - mm. interossei dorsales; 12 - m. extensor indicis; 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 - m. extensor carpi ulnaris; 15 - n. ulnaris; 16 - m. triceps (caput mediale); 17 - m. triceps (caput longum).

Рис. 5. Двигательные точки мышц туловища и нервов ноги:
а - передняя поверхность: 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - m. omohyoideus; 3 - m. deltoideus; 4 - m. pectoralis major (pars sternocostalis); 5 - m. obliquus abdominis ext.; 6 - n. femoralis; 7 - m. rectus abdominis; 8 - m. pectoralis major (pars clavicularis); 9 - m. trapezius; 10 - точка Эрба (plexus brachialis); 11 - platysma.
б - задняя поверхность: 1 - m. supraspinatus; 2 - m. deltoideus; 3 - m. infraspinatus; 4 - m. rhomboideus major; 5 - m. latissimus dorsi; 6 - m. obliquus abdominis ext.; 7 - m. gluteus minimus; 8 - m. gluteus maximus; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. latissimus dorsi; 11 - m. trapezius; 12 - m. rhomboideus minor; 13 - m. trapezius.

Рис. 6. Двигательные точки нервов и мышц ноги:
а - передняя поверхность: 1 - n. femoralis; 2 - m. sartorius; 3 - m. pectineus; 4 - m. adductor longus; 5 - m. adductor magnus; e - m. quadriceps femoris; 7 - m. vastus med.; 8 - m. tibialis ant.: 9 - m. extensor hallucis longus; 10 - mm. interossei dorsales; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - m. peroneus brevis; 13 - m. extensor digitorum longus; 14 - m. peroneus longus; 15 - m. soleus; 16 - n. peroneus communis; 17 - m. vastus lat.; 18 - m. tensor fasciae latae.
б - задняя поверхность: 1 - m. gluteus min; 2 - m. tensor fasciae latae; 3 - m. biceps femoris (caput longum); 4 - m. biceps femoris (caput breve); 5 - n. tibialis; s - m. gastrocnemius (caput lat.); 7 - m. soleus; 8 - m. peroneus longus; 9 - m. peroneus brevis; 10 - m. flexor hallucis longus; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - m. abductor digiti minimi; 13 - m. tibialis; 14 - m. flexor digitorum longus; 15 - m. gastrocnemius (caput mediale); 16 - m. semitendinosus; 17 - m. semimembranosus; 18 - n. ischiadicus; 19- m. gluteus maximus.

Рис. 7. «Биактивный» электрод.

Исследовать мимические и жевательные мышцы удобнее в сидячем положении больного. Жевательную и височную мышцы исследуют при слегка приоткрытом рте. Для исследования мышц плечевого пояса больного усаживают с опущенными руками. Для исследования мышц плеча полусогнутую в локтевом суставе руку несколько отводят от туловища (рис. 8). При исследовании мышц верхней половины туловища больной может сидеть или лежать; мышцы же нижней половины туловища, а также нервы и мышцы нижней конечности удобнее исследовать в лежачем положении больного (рис. 9). Для исследования малоберцового нерва больного укладывают на спину, а для исследования большеберцового нерва - на живот.

При односторонних поражениях нервно-мышечного аппарата определяют сначала пороговую величину тока, необходимую для возбуждения соответствующего нерва или мышцы на здоровой стороне, и сопоставляют с пороговой силой на больной стороне. Судить о наличии количественных изменений возбудимости можно лишь в случае выраженной разницы в пороговых значениях на больной и здоровой стороне. При двусторонних поражениях о количественных изменениях можно говорить лишь в случаях, когда либо очень слабые токи вызывают сильные сокращения, либо, наоборот, сильные токи вызывают слабые сокращения.

Рис, 8. Наиболее удобные положения руки (1-2) для исследования электровозбудимости.

Рис. 9. Наиболее удобные положения ноги (1-3) для исследования электровозбудимости.

Количественные изменения возбудимости в виде повышения могут происходить в начальном периоде заболевания периферического двигательного неврона. Обычно же повышение возбудимости наблюдается при тетании. Понижение возбудимости иногда обнаруживается и при отсутствии поражения периферического двигательного неврона, а именно при резко выраженных вторичных мышечных атрофиях. Характерным для поражения центрального двигательного неврона является отсутствие каких-либо качественных изменений возбудимости. Количественные изменения считаются неспецифичными. В ранних стадиях заболевания иногда может обнаруживаться повышение, а в поздних - некоторое понижение возбудимости.

Особого внимания заслуживают изменения возбудимости при миастении и миотонии. При миастении первые импульсы тока вначале вызывают нормальную реакцию, последующие сокращения становятся более слабыми и, наконец, совсем исчезают (миастеническая реакция). После отдыха возбудимость мышц восстанавливается.

Миотоническая реакция заключается в том, что сокращение мышцы, вызванное электрическим раздражением (в особенности тетанизирующим током), держится еще некоторое время после выключения тока (5-20 сек.). Электровозбудимость нервов нормальна. Эта своеобразная реакция наблюдается при болезни.

Периферический паралич — это следствие глубоких изменений в нейронах спинного мозга. Выражается в частичной утрате рефлексов, атрофии мышц, потере мышечного тонуса и нарушениях в работе рефлекторной дуги. Периферический паралич иногда приводит к резким неконтролируемым подергиваниям пораженных мышц.

При данном виде заболевания очень характерно изменение реакции мышц на воздействие электрическим током. В нормальном состоянии мышца проводит электрический ток, что приводит к ее сокращению. В случае с пораженными параличом мышцами в них не происходит обычной реакции, а наблюдаются процессы, которые называются реакцией дегенерации или перерождения.

При таких реакциях нерв не пропускает ток к мышце, поскольку его основные волокна либо перерождены, либо уничтожены, а сама мышца теряет возможность сокращения в ответ на воздействие фарадическим током, оставляя реакцию лишь на гальванический. Но даже это сокращение происходит гораздо медленнее, чем обычно. Такое состояние наступает примерно через 2 недели после начала негативных процессов в нерве. При частичном повреждении двигательного нейрона происходит неполная реакция перерождения, в случае если восприимчивость нерва к обоим видам тока не потеряна полностью, а только ослаблена. Эти признаки обязательно присутствуют при любом виде данного паралича.

Разновидности заболевания

Медики разграничивают вялые и спастические параличи. Вялый паралич (второе название периферического паралича) сопровождается уменьшением мышечного тонуса и даже полной атрофией мышц. Спастический паралич, напротив, характеризуется большим мышечным напряжением. В этом случае пациенты даже могут перестать контролировать свои мышцы. Эта болезнь зарождается в периферическом нерве, а вот спастический появляется в различных отделах как спинного, так и головного мозга.

Но данные клинические типы не считаются самостоятельными заболеваниями, ведь первопричиной этих синдромов бывают разные факторы. Но существуют некоторые разновидности паралича, которые выделяют в отдельные болезни. К примеру, болезнь Паркинсона, полиомиелит у детей, детский церебральный паралич и другие.

Для острого вялого паралича характерны следующие симптомы:

• мышца не сопротивляется пассивным движениям;
• резко выраженная атрофия;
• глубокие рефлексы снижаются или отсутствуют;
• изменение электровозбудимости нервов и мышц.

Данные признаки позволяют отделять пациентов с периферическим параличом от больных, страдающих .

Если у пациентов с центральным параличом мышца обрабатывает нервные импульсы, только исходящие из спинного мозга, то в случае периферического паралича мышца не воспринимает никакой информации. Так что если в первом случае присутствует некое подобие мышечной деятельности (постоянный спазм или напряжение), то во втором такая деятельность практически невозможна.

Существуют также патологии (к примеру, боковой амиотрофический склероз) с более масштабным поражением нейронов. Тут в процесс вовлекаются центральный и периферический нервы. Подтип получившегося паралича является смешанным, то есть у него будут признаки как первого, так и второго вида. Выделяться будут 3 симптома острого вялого паралича: мускульная слабость, атония и отсутствие типичных рефлексов. Но из-за влияний на спинной мозг от соседних узлов нервной системы прибавляется четвертый симптом, свойственный уже центральному параличу. Это атипичные рефлексы, но, поскольку мышцы почти неактивны, они будут заметны очень слабо и с развитием болезни угаснут окончательно.

Болезнь у детей

Одной из главных проблем современной педиатрии являются острые вялые параличи у детей. За последние 20 лет количество случаев полиомиелита у детей снизилось в мире с 350000 до 400 в год. Но, несмотря на это, все еще серьезным остается риск развития у детей ОВП из-за большого распространения других энтеровирусов неполиомиелитического характера.

Встречаются и у детей признаки острого вялого паралича, который выражается дрожью и слабостью в одной или нескольких конечностях, а также неправильной работой дыхательных и глотательных мышц из-за поражения нижних двигательных нейронов.

Главные вирусные первопричины данного заболевания — разнообразные энтеровирусы. Поскольку полиомиелит планомерно побеждается во всем мире с помощью вакцинации и профилактических средств, есть реальная опасность, что прочие нейротропные вирусы завоюют его теперь уже почти пустующую нишу и станут причинами острого вялого паралича. К примеру, энтеровирус 71 типа сейчас считается наиболее опасным нейротропным вирусом, который часто приводит к эпидемиям детских вялых параличей. На острове Тайвань за последние 7 лет общая смертность среди детей младше 14 лет после энтеровирусной инфекции 71 типа составила 16%.

Метод классической электродиагностики следует использовать для дополнения клинических представлений о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата. Этот метод в течение многих десятков лет зарекомендовал себя как наиболее доступный и простой в техническом и как ценный и важный в диагностическом отношении. Результаты, которые могут быть получены с помощью этого метода, весьма важны, ибо по ним можно судить не только о наличии или отсутствии поражения мышц и нервов, но и о глубине этого поражения (М. М. Аникин).

Прежде классическая электродиагностика широко применялась в больницах и клиниках для целей дифференциального диагноза и прогноза. Методика классической электродиагностики подробно описана В. М. Бехтеревым, М. И. Аствацатуровым, М. Б. Кролем, С. А. Чугуновым, М. М. Аникиным и др. В последние годы этот старый метод электродиагностики стали заменять новым - двигательной хронаксиметрией. Понятие «хронаксия» было введено для того, чтобы дать представление о мере возбудимости ткани; позднее это понятие было сближено с понятием о лабильности возбудимых образований.

Многочисленные работы по двигательной хронаксиметрии дали ряд ценных выводов для электрофизиологии, однако внедрение ее в практику не должно преуменьшать роль в клинике классической электродиагностики. Опыт Великой Отечественной войны показал, что роль электродиагностики настолько велика, что она иногда становится незаменимым методом дополнительного исследования (А. И. Русинов). Относясь к более грубым методам электрофизиологического исследования и являясь, по мнению Е. В. Зелениной, вспомогательным методом, подтверждающим данные клиники, метод классической электродиагностики становится почти обязательным при исследовании больных с вялыми параличами и наблюдении за ними.

В норме при раздражении нерва и мышцы фарадическим и гальваническим током пороги возбудимости не должны превышать установленных эмпирически, которые приведены в специальных таблицах (Тоби Кон (Toby Gohn)) по электродиагностике; в последних сила гальванического тока приведена в миллиамперах, а фарадического - в сантиметрах санного аппарата Дюбуа-Реймона (Dubois-Raymond). Нормальные пороги возбудимости колеблются от десятых долей миллиампера до единиц (не выше 5-8 ма), причем пороги возбудимости повышаются от лица к ногам.

В неизмененных нервах и мышцах ответ на фарадический ток всегда будет живой тетанический в течение всего времени замыкания тока; при исследовании гальваническим током двигательная реакция наступает только при замыкании или размыкании тока, мышечный ответ молниеносный (катод - замыкание - сокращение больше - анод - замыкание - сокращение).

Нарушения электровозбудимости в нервно-мышечном аппарате в зависимости от характера поражения могут быть количественными или качественными. Количественные изменения электровозбудимости могут проявляться либо в виде повышения (снижение нервно-мышечной возбудимости), либо в виде понижения (повышение нервно-мышечной возбудимости) порога возбудимости. Количественные изменения возбудимости относятся как к фарадическому, так и к гальваническому току. Количественные нарушения электровозбудимости с повышением порогов возбудимости часто отмечаются при так называемых простых атрофиях, зависящих от заболевания суставов, атрофиях центрального характера, прогрессивной мышечной дистрофии.

Понижение порогов возбудимости может наблюдаться при спазмофилии, иногда в начале дегенеративного процесса в нерве. Таким образом, количественные нарушения электровозбудимости наиболее характерны для атрофических процессов, не связанных с поражением нервных стволов. Для качественных изменений электровозбудимости типичным является синдром реакции перерождения, описанный Эрбом (Erb).

Реакция перерождения характеризуется: 1) отсутствием возбудимости нерва на фарадический и гальванический ток; 2) невозбудимостью мышцы на фарадический ток, в то время как гальваническая возбудимость вначале повышена, а затем уменьшается или исчезает; 3) повышением порога возбудимости мышцы больше на раздражение анодом, чем катодом; 4) появлением червеобразных мышечных сокращений; 5) смещением точек электровозбудимости к периферии мышцы. При усилении патологического процесса реакция перерождения переходит в полную невозбудимость нерва и мышцы; при обратном развитии процесса электровозбудимость возвращается к норме через все вышеуказанные фазы.

Качественные нарушения электровозбудимости наблюдаются при атрофиях, связанных с поражением периферических двигательных нейронов. В зависимости от степени паралича мышцы и нерва может наблюдаться частичная или полная реакция перерождения, а иногда полная утрата электровозбудимости. К качественным нарушениям электровозбудимости относятся миастеническая и миотоническая реакции. Для полиомиелита характерно наличие реакции перерождения уже с ранних фаз заболевания (Е. В. Зеленина). Обычно она наступает спустя 1-1 1/2 месяца. Иногда на первых неделях обнаруживается гальваническая перевозбудимость.

Электровозбудимость исследуют по общепринятой методике. При этом пользуются аппаратом для классической электродиагностики (КЭД) завода ЭМА. В этом аппарате катушка для получения фарадического тока заменена схемой из электронных ламп, с помощью которых получается тетанизирующий ток (фарадический). Показатели силы фарадического тока приведены на одной шкале с миллиамперметром; градуировка гальванического тока от 0 до 30 ма. Электровозбудимость мышц и нервов определяют в двигательных точках Эрба, которые указаны в соответствующих таблицах.

При исследовании электровозбудимости пораженных мышц и нервов у больных полиомиелитом чаще всего в качестве главного признака их функционального нарушения отмечается реакция перерождения - качественные изменения электровозбудимости по типу полной или частичной реакции перерождения или же полной утраты электровозбудимости. Эти изменения наблюдаются у больных как в восстановительном, так и в остаточном периоде. Ввиду мозаичности поражения реакция перерождения (РП) в мышцах и нервах часто бывает выражена в различной степени.

Различные нарушения возбудимости нерва и снабжаемых им мышц при полиомиелите объясняются тем, что выпадения при этом заболевании носят сегментарный характер и связаны с неравномерным поражением клеточных образований в передних рогах спинного мозга. Таким образом, причина этого лежит в самом характере мышечных поражений при полиомиелите - мозаичном, асимметричном, Так, например, если парализована правая трехглавая мышца (иннервация от лучевого нерва), то при выпадении этой мышцы очаг локализуется в сегментах С6-C7 (ее сегментарная иннервация), лучевой же нерв берет начало из сегментов С5, C6, C7, C8, D1. Понятно, что даже грубое выпадение трехглавой мышцы (полная реакция перерождения) может не дать таких грубых нарушений со стороны нерва, и нарушения его электровозбудимости будут проходить по типу частичной реакции перерождения или нормальной реакции с измененными порогами.

Основываясь на наших наблюдениях, мы с известным основанием утверждаем, что для полиомиелита более характерно нарушение электровозбудимости мышц, чем нервов, ввиду чего для полного представления о состоянии возбудимости скелетных мышц при полиомиелите в основном имеет значение прямое раздражение мышцы. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больная Д., 12 лет. Перенесла полиомиелит в 1964 г. В институте находилась с 8/2 по 26/3 1957 г. При поступлении внутренние органы и все анализы в пределах нормы. Со стороны нервной системы: нистагм при крайних отведениях, гипотрофия мышц левого надплечья и атрофия мышц правой ноги, правая рука и левая нога в норме, легкий парез проксимальный отделов левой руки (дельтовидная - 4 балла) с сохранением всех движений; рефлексы вызываются. В правой ноге слабость отмечается в следующих мышцах: сгибатели и разгибатели голени - 4 балла, из разгибателей стопы большеберцовая - 1-2 балла, разгибатели пальцев - 2-3 балла, икроножная мышца - 4 балла, остальные мышцы сохранены (сила их б баллов).

Обращает на себя внимание, что пронаторы правой стопы также сохранены. Таким образом, у больной имелся преимущественно дистальный тип паралича правой ноги с наличием конской стопы; сухожильные рефлексы на правой ноге сохранены, понижены.

Как видно из клинического обследования и показателей электродиагностики, три мышцы, иннервируемые одним и тем же нервом (малоберцовым), находятся в различном функциональном состоянии: разгибатели стопы в состоянии достаточно глубокого пареза (реакция перерождения), пронаторы стопы в норме. В нерве качественных изменений электровозбудимости нет, а имеются лишь количественные. Это исследование показывает и мозаичный характер мышечных выпадений при полиомиелите.

В мышцах, значительно потерявших электровозбудимость, с наличием полной реакции перерождения, особенно у больных с остаточными явлениями полиомиелита, мы нередко отмечали известный факт смещения двигательных точек к периферии, что связано с атрофией мышечных волокон. В соответствии с нашими данными у больных с наклонностью к контрактурам иногда при исследовании электровозбудимости отмечается извращенный двигательный ответ при раздражении мышц обоими видами тока, который касался обычно мышц-антагонистов, главным образом сгибателей.

Как видно из приведенного, при исследовании электровозбудимости в резко измененных мышцах (большеберцовые мышцы) иррадиация возбуждения захватывает центры, иннервирующие в основном икроножные мышцы. При такой иррадиации мы получали сгибательный эффект стопы, т. е. парадоксальный эффект. Клинически икроножные мышцы находились в нерезко выраженной контрактуре. Объяснение этого факта мы находим в самом механизме образования контрактур. При спинальных параличах, когда нарушены рефлекторные дуги и реципрокная иннервация, может наступить фиксация возбудительного процесса в центрах пораженных рефлекторных дуг (Л. А. Орбели). У нашей больной таким центром стационарного возбуждения являлись сегменты, ведающие икроножной мышцей. Наносимое раздражение концентрировалось в этих пунктах и усиливало процесс возбуждения.

Приведенный пример, нам кажется, важен в том отношении, что позволяет с помощью классической электродиагностики заподозрить начальное развитие контрактур и предупредить их наступление путем лечебного воздействия. Иногда при исследовании электровозбудимости у больных полиомиелитом при наличии реакции перерождения формула остается неизмененной и только вялая мышечная реакция указывает на реакцию перерождения.

Н. А. Тихомирова приводит больного, у которого она не отмечала этого симптома даже при явном повреждении нервного ствола. Причину этого она видит (при повреждении нервных стволов) в имеющихся нервных перекрытиях и нервных анастомозах, благодаря которым извращения формулы не наступает. В противоположность качественным изменениям электровозбудимости, которые при полиомиелите носят закономерный характер и степень которых зависит во многом от степени паралича мышцы, количественные изменения не дают какого-либо стойкого постоянства и определенной закономерности.

Известно, что пороги возбудимости (термин «возбудимость» следует понимать и употреблять в обратном смысле понятию порога раздражения - чем больше порог, тем меньше возбудимость) зависят от многих причин: состояния кожных покровов, степени развития подкожножировой клетчатки, состояния возбудимости самой мышцы и нерва. Этими причинами, возможно, объясняются весьма разноречивые данные пороговой характеристики возбудимости мышц больных полиомиелитом.

Следует отметить, что тенденция к повышению порогов возбудимости у этих больных отмечается с известным постоянством и является достаточно характерной. Повышение порогов возбудимости наблюдается от небольших величин (8-10 ма) до 20-30 ма. Понижение мышечной возбудимости не пропорционально степени реакции перерождения: при полной реакции перерождения пороги возбудимости могут быть высокие и низкие.

Заканчивая описание метода классической электродиагностики, следует остановиться на трактовке тех результатов, которые могут быть получены при помощи этого метода. В работах Ю. М. Уфлянда, С. Е. Рудашевского, И. Е. Пригонникова и М. П. Березиной по травмам периферических нервов в период Великой Отечественной войны указывается, что извращенная реакция мышцы на гальванический ток может служить показателем парадоксальной стадии парабиоза, а полная невозбудимость нерва - тормозной стадией парабиоза.

Эти моменты являются весьма важными в том отношении, что они дают возможность рассматривать реакцию перерождения не только как показатель выраженности дегенеративных изменений в периферическом нейроне, но и как показатель степени функциональных, часто обратимых изменений парабиотической природы, наступивших в патологическом очаге. Эти факты могут объяснить также изменение показателей классической электродиагностики, которые наступают под влиянием лечения у больных полиомиелитом.