Физикальное обследование (осмотр): что это такое. Глубокие лимфатические узлы Что такое физикальное обследование

Физикальное обследование -- комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

§ Осмотр
§ Пальпация
§ Перкуссия
§ Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

? Оценка общего состояния больного
? Положение в постели
? Состояние сознания
? Выражение лица
? Возраст (по внешнему виду)
? Телосложение (конституция)
? Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

? Кожные покровы и видимые слизистые
? Волосистые покровы
? Состояние ногтей
? Состояние питания: подкожная жировая клетчатка
? Отеки
? Регионарные лимфатические узлы
? Мышечная система
? Костная система
? Суставы
? Размер и консистенция щитовидной железы
? Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

59Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Классификация травм живота

травма может быть:механической ; химической; лучевой; комбинированной. Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой , в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает: А. Открытые повреждения (ранения). I. По характеру повреждения брюшной стенки. 1. Непроникающие ранения живота:а) с повреждением только тканей брюшной стенки;б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара. 2. Проникающие ранения живота:а) без повреждения внутренних органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением паренхиматозных органов;г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета. 1. Повреждения острыми орудиями и предметами: а) Резаные раны;б) Колотые раны;в) Колото-резаные раны;г) Рубленые раны;д) Рваные раны;е) Укушенные и скальпированные раны. 2. Огнестрельные ранения: а) дробовые;б) пулевые;в) осколочные. Б. Закрытые повреждения. I. Без повреждения внутренних органов. II. С повреждением внутренних органов и сосудов: а) с повреждением паренхиматозных органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. Дифференциальная диагностика: Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Повреждения толстой кишки . Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.

Лечение закрытых повреждений живота Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.

В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

Осмотр больного

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно;
ступор, или оглушение;
сопор (отупение);
кома характеризуется полной утратой сознания. Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления], так называемые галлюцинации.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Кожа и слизистые оболочки

В процессе осмотра определяют окраску кожи, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв. Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор.

Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5-6 х 1012 в 1 мм 3).

Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении. Нередко на этом фоне развивается флегмона.

Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.

Кожные сыпи . Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение - эритема (erythema), более ограниченный участок - пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы.

Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн - Геноха, и др. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).

Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes).

При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением - звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).

Эластичность кожи . После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).

Изменение волосяного покрова . При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) - так называемый гирсутизм, - свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.

Изменение ногтей . При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму.

Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.

Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации - определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

Отеки

Если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление и ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca), Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Лимфатические узлы

Существеннее диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная - о склерозе (фиброзе) узлов - прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы).

Щитовидная железа

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и И-III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток - тогда она четко определяется.

Суставы

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов.

Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.

Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает некоторые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

Антропометрия и термометрия

При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2-4 °С. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектигеской, или изнуряющей, лихорадкой. Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза - создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих методов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач - весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Метод перкуссии

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна и| гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра - тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком.

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра - средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии.

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца.

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии. Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких).

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.

Метод аускультации

История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей - один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний - шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению1 метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа.

Физической основой метода аускультации являете^! способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других Структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.

Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.

При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.

Мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза . Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза , во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования (см. также ).

Дополнительная литература

Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики. - М. : Гэотар-Медиа, 2006. - 720 с.
Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах . - Рязань, 2012. - 500 с.
Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. - Томск: Томский гос. ун-т, 2001. - 391 с.

Это

Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.

В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.

В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.

При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:

Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.

Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.

Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.

При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система

Общий осмотр

При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.

После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).

Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони - на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).

При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).

При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.

Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6-7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние, 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.