Среднее специальное образование медицинского профиля. Профилактика осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде

Страница 5 из 25

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть :
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома - 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез . Три группы причин:
- врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
- глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
- редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

  • первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
  • вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита :
- прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
- косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет . Принципы диагностики:

  • доминанта клинического мышления хирурга;
  • сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
  • прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника . На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.

  • спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
  • непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
  • непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
  • непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника . Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ - наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика : санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

    ранний - 3-5 суток

    поздний - 2-3 недели

    отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

    Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

    Ускорение процессов регенерации.

    Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

    борьба с болью;

    правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

    ношение бандажа;

    предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

    коррекция водно-электролитного обмена;

    сбалансированное питание;

    контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

    кровотечение,

    развитие раневой инфекции,

    расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

    ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

    воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

    обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

    коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

    использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

    применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

    бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

    ранняя активизация больных,

    адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

    (положение Фовлера),

    дыхательная гимнастика,

    борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

    банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

    разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

    назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

    санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

    бережное отношение с тканями;

    минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

    тщательное гемостаз;

    новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

    ранняя активизация больных с ношением бандажа;

    рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

    адекватное дренирование желудка;

    введение газоотводной трубки;

    стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

    2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    хорошую работу на сайт">

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

    ВВЕДЕНИЕ

    Фундамент успеха хирургического лечения закладывается на этапе предоперационной подготовки, когда больной готовится к предстоящей операционной травме и во время выполнения оперативного вмешательства. Если больной оказался не готовым к хирургической агрессии, если во время операции допущены ошибки, возникли и не устранены осложнения, то рассчитывать на благоприятный исход в большинстве случаев не приходится. Однако даже при блестяще выполненном оперативном вмешательстве лечение не заканчивается. Больной нуждается во всестороннем внимании, уходе и проведении лечения, направленного на коррекцию нарушенных функций. Невнимательность, неадекватное лечение, несвоевременная диагностика возникающих осложнений может перечеркнуть все затраченные усилия. Поэтому лечение больного в послеоперационном периоде важный этап лечения хирургических больных.

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

    Послеоперационный период-это время от окончания оперативного вмешательства до момента, когда определился исход хирургического лечения. Возможно три варианта исхода - выздоровление больного с восстановлением трудоспособности, выздоровление с приобретением инвалидности и смерть. Таким образом, результаты хирургического лечения могут быть благоприятными и неблагоприятными. К сожалению, при некоторых заболеваниях ради спасения жизни человека хирурги должны удалять жизненно важные органы или части тела. Больной в результате лечения выздоравливает, но он не может в полном объеме осуществлять трудовую деятельность. В таких случаях дается группа инвалидности.

    Послеоперационный период делится на:

    · Ранний-от момента окончания операции до 3-5 суток.

    · Поздний-от 4-6 суток до выписки из стационара.

    · Отдаленный-от момента выписки из стационара до восстановления трудоспособности или получения группы инвалидности.

    Значение и основные задачи послеоперационного периода.

    Значение послеоперационного периода велико. В это время, во-первых, проявляются все упущения предоперационного периода и дефекты оперативного вмешательства, во-вторых, качество лечения и ухода предопределяет скорость выздоровления больного.

    Основными задачами послеоперационного периода являются:

    1. поддержание защитных и компенсаторных реакций организма;

    2. коррекция функциональных нарушений, обусловленных патологическим процессом и операционной травмой.

    3. стимуляция регенерации тканей;

    4. профилактика развития и своевременная диагностика послеоперационных осложнений. Длительность послеоперационного периода в каждом случае различна и зависит от исходного состояния больного, характера заболевания, объема оперативного вмешательства.

    Различают неосложненный и осложненный послеоперационный период.

    НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

    послеоперационный осложнение патологический травма

    В предыдущей лекции указывалось, что само оперативное вмешательство вызывает развитие «операционного стресса», различные функциональные, биохимические, иммунологические и другие сдвиги. По сути, в раннем послеоперационном периоде формируется особое патологическое состояние, которое известный французский хирург Рене Лериш называл "послеоперационной болезнью". Позднее многие хирурги уделили огромное внимание изучению этого состояния и разработке методов борьбы с этой "болезнью".

    Разумеется, ни одного человека в послеоперационном периоде нельзя назвать здоровым, так как в организме происходят процессы не характерные для нормы. В тоже время при гладком течении "готовность" организма больного к изменениям, характерным для оперативного вмешательства, позволяет быстро ликвидировать их и восстановить нормальную функцию, поэтому называть это состояние болезнью не совсем верно. Более оправданно говорить о послеоперационной болезни в случаях, когда защитные реакции слабо выражены и развиваются различные осложнения. В связи с этим при неосложненном течении лучше говорить о послеоперационном состоянии.

    Фазы послеоперационного периода.

    В послеоперационном периоде выделяют три фазы:

    · катаболическая фаза;

    · фаза обратного развития;

    · анаболическая фаза.

    Катаболическая фаза длится в среднем 3-7 дней. Выраженность и продолжительность её зависит от степени функциональных нарушений, обусловленных основной и сопутствующей патологией, травматичности оперативного вмешательства. Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, обеспечивающей повышение резистентности организма путем ускорения энергетических и пластических процессов. Для этой фазы характерно повышение энергозатрат в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, усилением работы печени и почек. Источником энергии служат тканевые катоболические процессы. Мобилизуются углеводные и жировые резервы, а при их недостаточности используются структурные белки.

    Для этой фазы характерны определенные нейроэндокринные реакции. Активизируется симпатико-адреналовая система, гипоталамус и гипофиз, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона, АКТГ. Происходит усиленный синтез ангиотензина и ренина.

    Нейрогуморальные сдвиги вызывают изменение сосудистого тонуса, развивается спазм сосудов. Соответственно нарушается микроциркуляция в тканях, что приводит к нарушениям тканевого дыхания и гипоксии, развивается метаболический ацидоз. В свою очередь это усугубляет нарушения микроциркуляции. Нарушается водно-электролитный баланс, жидкость переходит из сосудов в межтканевые пространства, отмечается сгущение крови и стаз. Вследствие тканевой гипоксии нарушаются окислительно-восстановительные реакции, анаэробный гликолиз преобладает над аэробным. В крови на фоне снижения инсулина увеличивается содержание глюкозы.

    В катаболическую фазу отмечается повышение распада белка, при этом теряются не только белки соединительной ткани и мышц, но и ферментные белки. Потери белка при обширных операциях могут составить30-40 грамм в сутки. Быстрее распадаются белки печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее поперечно-полосатой мускулатуры. Потери белка увеличивается при кровопотере, гнойных осложнениях. Если у больного отмечалась гипопротеинемия, то потери белка в послеоперационном периоде довольно опасны.

    Изменения, характерные для катаболической фазы, усугубляются в случае развития осложнений.

    Фаза обратного развития. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит постепенно через фазу обратного развития. Она начинается на 3-7 сутки и длится 3-5 дней. Для неё характерно снижение катаболических и повышение анаболических процессов. В организме происходят следующие процессы. Отмечаются сдвиги в нейроэндокринной системе. Снижается активность симпатико-адреналовой и начинает преобладать влияние парасимпатической системы. Повышается уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов. Восстанавливается водно-электролитный баланс. Происходит накопление калия, принимающего участие в синтезе белков и гликогена.

    В эту фазу продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы). Одновременно начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров. Постепено это приводит к нормализации белкового обмена, азотистый баланс становится положительным. Анаболические процессы постепенно начинают преобладать над катаболическими.

    Анаболическая фаза длится 2-5 недель, её продолжительность зависит от исходного состояния больного, тяжести операции, выраженности и продолжительности катаболической фазы.

    Для анаболической фазы характерно восстановление изменений, произошедших в катаболической фазе.

    Активизируется парасимпатическая система и повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Последние стимулируют синтез белков Соматотропный гормон активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку, а андрогены усиливают синтез белков в печени, почках, миокарде. Отмечается также усиленный синтез жиров и гликогена, израсходованных во время оперативного вмешательства и в катаболической фазе. Восстановление запасов гликогена происходит благодаря антиинсулиновому действию соматотропного гормона. Увеличение белка ускоряет репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

    Анаболическая фаза завершается полным восстановлением организма.

    КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

    Любое оперативное вмешательство вызывает в организме больных однотипные патофизиологические сдвиги, имеющие свои клинические проявления. Выраженность и характер этих проявлений зависит от травматичности оперативного вмешательства и защитных реакций организма.

    Выше указывалось, что выделяют ранний, поздний и отдаленный послеоперационный периоды. Ранний период соответствует катаболической фазе, поздний - фазе обратного развития и анаболической фазе.

    Разумеется, клинически резкого перехода от одной фазы к другой выявить не удается. Кроме того, некоторые изменения вообще могут не укладываться в приведенную схему. Остановимся на наиболее типичных проявлениях.

    Ранний период Для катаболической фазы характерны следующие изменения.

    Сердечно-сосудистая система. В первое время отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса (20-30%), умеренное повышение артериального и умеренное снижение центрального венозного давления.

    Дыхательная система. Первоначально дыхание учащается при уменьшении его глубины (поверхностное). Снижается на 30-50% жизненная емкость легких, что уменьшает вентиляцию. Нарушения в дыхательной системе могут усугубляться болевым синдромом и нарушением дренажной функции бронхов. При операциях на органах брюшной полости неблагоприятное влияние оказывает высокое стояние куполов диафрагмы, парез кишечника.

    Нервная система. Состояние нервной системы в первые сутки во многом определяется остаточным действием наркоза. Больные обычно заторможены, сонливы, безучастны к окружающему, спокойны. По мере уменьшения действия препаратов, использованных при анестезии, усиливается болевой синдром. Может возникать беспокойство, возбуждение или наоборот угнетенное состояние. Больные иногда становятся капризными. Особенно выражены психоэмоциональные реакции у больных старческого возраста. Более выраженные изменения могут наступить при развитии осложнений.

    Желудочно-кишечный тракт. Нарушения желудочно-кишечного тракта возникают при операциях на органах брюшной полости. Отмечается сухость языка. Это является проявлением потери жидкости и нарушения водно-электролитного баланса. На языке виден серый налет. Тошнота и рвота в первые сутки в основном обусловлена действием наркотических препаратов. Отмечается парез кишечника. Нормальная перистальтика восстанавливается на 3-4 сутки. В течение этого времени в желудке может быть застой. Клинически он проявляется тяжестью в эпигастрии, изжогой, тошнотой, икотой, рвотой. При восстановлении перистальтики застой ликвидируется. Перистальтика восстанавливается постепенно. Сначала могут прослушиваться отдельные перистальтические шумы, затем она проявляется периодически. Характерным признаком восстановление перистальтики является восстановление отхождения газов. Нарушения функции печени проявляется диспротеинемией, увеличением содержания мочевины.

    Мочевыводящая система. В первые дни может отмечаться уменьшение диуреза. Это обусловлено водно-электролитными нарушениями и увеличением содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

    Нарушение углеводного обмена. В крови отмечается гипергликемия, уровень сахара может повышаться на 36, 5-80% по сравнению с первоначальным, дооперационным уровнем. Гипергликемия обычно держится 3-4 дня, и количество сахара в крови постепенно самостоятельно нормализуется. Нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии, это явление В. А. Опель называл "малым, хирургическим диабетом".

    Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. В первые дни наблюдается гиповолемия, что проявляется жаждой, сухостью слизистых и кожи, снижением центрального венозного давления, уменьшением объема мочи, увеличением её удельного веса. В крови уменьшается количество хлоридов. Снижение их уровня в крови на 10-30% клинически не проявляется. Может отмечаться гиперкалиемия. В первые дни могут возникать нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), в крови отмечается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется тошнотой, головокружением, рвотой, парезом кишечника с задержкой газов, головной болью, бессонницей. Развитие ацидоза не является серьезным осложнением.

    Температура. В первые дни у больных регистрируется температура 37-38 С. Иногда могут быть подъемы до более высоких цифр.

    В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, анемия и гиперкоагуляция. Характерно увеличение нейтрофилов, преимущественно сегментоядерных, увеличивается СОЭ.

    Рана. Клинические признаки соответствуют фазе воспаления. Больные отмечают умеренную боль. Края раны умеренно отечны, могут быть несколько гиперемированы. Болевой синдром исчезает к 3-4 суткам. Поздний период может захватывать конечный период фазы обратного развития и начальный анаболической. Признаками перехода катоболической фазы в фазу обратного развития является исчезновение болевого синдрома. В этот период больные становятся активными, ухаживают за собой. Нормализуется температура. Кожные покровы приобретают обычную окраску и эластичность. Нормализуется пульс, артериальное и центральное венозное давление. Восстанавливается дыхание, частота и глубина его соответствуют нормальным показателям. Нормализуется функция желудочно-кишечного тракта, у больных появляется аппетит. Восстанавливается диурез и биохимические показатели, характеризующие функцию печени. Со стороны раны исчезают признаки воспаления. При пальпации она практически безболезненна, края не отечны и не гиперемированы. Постепенно самочувствие больного улучшается. Нормализуются показатели крови - исчезает лейкоцитоз, уменьшается СОЭ.

    ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

    Конкретными задачами ведения больных в неосложненном периоде являются тщательное наблюдение за функциональными изменениями в организме после оперативного вмешательства их коррекция, профилактика, своевременная диагностика и лечение возможных осложнений. Следует сразу подчеркнуть, что послеоперационные осложнения могут быть обусловлены дефектами ведения больных в послеоперационном периоде. Их можно избежать. Для этого в послеоперационном периоде необходимо проводить целый ряд мероприятий, которые позволят больному легче справиться с нарушениями, развивающимися после операции. Комплекс проводимых мероприятий включает уход, наблюдение и лечение.

    Больные после оперативного вмешательства поступают в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии. Вопрос о месте нахождения больного решается в зависимости от травматичности операции, вида обезболивания, характера течения наркоза и оперативного вмешательства. Больные после малотравматичных и легкотравматичных операций обычно находятся в хирургическом отделении. При среднетравматичных и травматичных операциях всегда возникает необходимость проведения интенсивной терапии, поэтому больных помещают в реанимационное отделение.

    Транспортировка из операционной в палату производится в лежачем положении на каталке. Она должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного.

    В первые часы (дни) после операции положение больного должно соответствовать характеру выполненного оперативного вмешательства (обычное положение лежа, положение Фовлера, положение с поднятым головным концом кровати и. т. д.). Кровать должна быть оборудована приспособлениями, облегчающими больному движения (шины, трапеции, вожжи, столики). Следует как можно раньше активизировать больного. В первые дни надо заставлять больного производить активные движения, объем которых должен соответствовать характеру оперативного вмешательства. Лучше привлечь инструкторов ЛФК. Для всех видов оперативных вмешательств имеются специальные комплексы гимнастики. Как можно раньше пациентов необходимо заставлять ходить. Активный метод ведения больных способствует более быстрому восстановлению функций практически всех систем и избежать развития некоторых осложнений.

    Вопросы ухода рассматривались в курсе «Уход за хирургическими больными». Следует только обратить внимание, что проведение гигиенических мероприятий имеет важное значение для профилактики ряда осложнений. Необходимо производить своевременную смену загрязненного нательного и постельного белья, обработку кожи, слизистых покровов.

    Наблюдение в послеоперационном периоде. Наблюдение за больными в первые часы после операции.

    В первые часы после операции необходимо осуществлять особо тщательное наблюдение за больными. В этот период могут развиться серьёзные осложнения с расстройством функций жизненно важных органов, проявиться осложнения анестезии.

    Проводят клиническое и мониторное наблюдение. В первые часы после операции следят за восстановлением сознания, постоянно регистрируют частоту и ритм пульса, артериальное давление, частоту дыхания. При необходимости выполняют ЭКГ или осуществляют постоянный мониторный контроль. Измеряют ЦВД. Особенно следят, чтобы не возникла обструкция дыхательных путей за счет рвоты или регургитации. Из лабораторных методов применяют определение уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, кислотно-основного состояния.

    В дальнейшем проводят многократные обследования пациентов, чтобы иметь возможность оценить состояние его в динамике.

    Нервно-психическое состояние. Оценивают сознание и поведение больного. Возможно появление возбуждения, угнетения, галлюцинаций, бреда.

    Состояние кожи и слизистых. Следят за цветом кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность), оценивают её тургор, выявляют локальную отечность.

    Состояние сердечно-сосудистой системы. Определяют частоту пульса, наполнение, ритм, измеряют уровень артериального, а при необходимости центрального венозного давления. Оценивают характер тонов сердца, наличие шумов.

    Состояние органов дыхания. Оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят аускультацию и перкуссию легких.

    Состояние органов пищеварения. Оценивают состояние языка (сухость, наличие и цвет налетов). При обследовании живота определяют имеется ли вздутие, участвует ли передняя брюшная стенка в акте дыхания. Пальпаторно оценивают напряжение брюшной стенки, наличие симптомов раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Аскультативно определяют наличие перистальтических шумов. Выясняют, отходят ли газы, был ли стул.

    Мочевыделительная система. Определяют суточный диурез, скорость мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасовой диурез. Выясняют нет ли расстройств мочеиспускания.

    Температура тела. Дважды в сутки проводят измерение температуры.

    Наблюдение за раной. Первую перевязку осуществляют на следующие сутки. Оценивают цвет кожных покровов вокруг раны, отечность, степень болезненности. При наличии дренажей, установленных в ране или полостях, измеряют объем отделяемого и оценивают его характер (серозное, геморрагическое, гнойное).

    Лабораторные исследования. Больным выполняют общий, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определяют показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови.

    Обследование больного необходимо проводить многократно. Данные осмотра и специальных исследований вносятся в историю болезни, а в случае лечения больного в реанимационном отделении в специальную карту. Особое внимание следует уделить больным пожилого и старческого возраста. Организм людей этой возрастной группы, требует для восстановления нарушенных функций органов значительно больших усилий и более длительного периода времени, у них наиболее часто встречаются осложнения.

    На основании клинического, инструментального и лабораторного исследований делается заключение о характере течения послеоперационного периода, корригируется лечение.

    ЛЕЧЕНИЕ В НЕОСЛОЖНЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

    При легкотравматичных оперативных вмешательствах, прошедших без интраоперационных осложнений и при адекватной анестезии, организм способен благодаря компенсаторным реакциям преодолеть последствия однократной травмы самостоятельно. Больные, перенесшие среднетравматичные и травматичные операции, нуждаются в интенсивном послеоперационном лечении. Иначе компенсаторные механизмы становятся сразу несостоятельными или изменяются настолько, что приобретают патологический характер. Всегда следует помнить, что окончание оперативного вмешательства не означает излечение больного от основного хирургического заболевания и в послеоперационном периоде необходимо проводить лечение патологических нарушений, вызванных болезнью. Для эффективной профилактики ряда осложнений необходимо проводить специальное лечение.

    Таким образом, лечение в послеоперационном периоде включает:

    1. коррекцию функциональных нарушений обусловленных оперативным вмешательством;

    2. коррекцию нарушений обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями;

    3. профилактику развития послеоперационных осложнений.

    Интенсивная терапия в послеоперационном периоде должна предусматривать:

    1. нормализацию нервно-психической деятельности;

    2. нормализацию дыхания;

    3. нормализацию гемодинамики и микроциркуляции;

    4. нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;

    5. проведение дезинтоксикации;

    6. коррекцию свертывающей системы крови;

    7. нормализацию функционирования выделительной системы;

    8. обеспечение сбалансированного питания;

    9. восстановление функций органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство.

    3. Нормализация нервно-психической деятельности.

    Важным диагностическим критерием течения послеоперационного периода является состояние сознания. В ближайшие часы после оперативных вмешательств выполненных под общей анестезией следят за восстановлением сознания пациента. Может наблюдаться замедление постнаркозного пробуждения, обусловленное тремя причинами:

    · Передозировкой анестетика;

    · Повышенной чувствительностью участков головного мозга к действию анестетика;

    · Замедленными метаболизацией и выведением анестезирующего вещества из организма.

    В случаях замедления постнаркозного пробуждения нет необходимости предпринимать меры по форсированию этого процесса. При тяжелом исходном состоянии больного, очень травматичной операции целесообразно применять метод продленного послеоперационного сна.

    Борьба с болью. Важным элементом нормализации нервно-психической деятельности является борьба с болью. Любой человек боится и пытается избежать боли, поэтому болевые ощущения в послеоперационном периоде могут способствовать нарушению нервно-психической деятельности. Кроме того болевой синдром приводит к нарушению функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и. т. д. В связи с этим вопросы обезболивания стоят на первом месте среди лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Идеальным считается вариант, когда больной не испытывает болей.

    Интенсивность болей в послеоперационном периоде зависит от травматичности операции и состояния нервно-психической сферы пациента. Боли появляются после оперативных вмешательств, выполненных под местным обезболиванием обычно через 1-1, 5 часа, под общей анестезией - после восстановления сознания. Традиционно основную роль в купировании болевого синдрома отводят применению фармакологических препаратов. Разумеется, это справедливо. Однако уменьшению болей могут способствовать простые мероприятия. К ним относятся - придание определенного положения больного в постели, ношение различных бандажей. Расслабление мышц и предохранение их от резких болезненных движений позволяет несколько уменьшить болевую реакцию.

    Из фармакологических средств применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты. После травматичных оперативных вмешательств наркотические анальгетики (промедол, морфин и др.) назначают в течение 2-3 суток. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин и др.) используют после малотравматичных операций в течение 2-3 суток или переходят к их применению на 3-4 сутки после травматичных операций, отменяя наркотические анальгетики. Седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) применяют для повышения порога болевой чувствительности. В некоторых случаях применения таких наркотических анальгетиков, как морфин, промедол оказывается недостаточным, кроме того, они обладают неблагоприятным действием, угнетают дыхательный центр и способствуют возникновению осложнений со стороны органов дыхания. В таких случаях применяют наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (фентанил, дипидолор). Для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде, особенно после больших травматичных операций следует использовать продленную перидуральную анестезию.

    Нормализация дыхания. Нормальный газообмен в легких является одним из основных условий обеспечения жизнедеятельности. Поэтому нормализация дыхания является важным элементом лечения в послеоперационном периоде. Для коррекции дыхательных расстройств в послеоперационном периоде проводится патогенетическая и заместительная терапия. Первая подразумевает мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и улучшению легочного кровотока. Вторая-обеспечение достаточного поступления кислорода.

    Патогенетическая терапия.

    1. Купирование болевого синдрома. Боли в послеоперационном периоде приводят к уменьшению экскурсии грудной клетки, поэтому для нормализации дыхания необходимо добиться адекватного обезболивания. Методы борьбы с болью изложены выше. Следует обратить внимание только на то, что больным пожилого возраста не следует назначать производные морфина, так как они угнетают дыхательный центр.

    2. Купирование бронхоспазма, удаление мокроты. Для этого больным назначают ингаляции с лекарственными травами (ромашка, шалфей, лист эвкалипта). При необходимости, особенно в первые часы, после длительных оперативных вмешательств проводят санацию дыхательных путей с использованием отсоса.

    3. Повышение воздушности респираторной зоны. Больным назначают дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, надувание резиновых шаров.

    Заместительная терапия.

    1. Вспомогательная искусственная вентиляция. Применяется после длительных, травматичных оперативных вмешательств, выполненных под интубационным наркозом. Больного в таких случаях не переводят на спонтанное дыхание, а в течение нескольких часов проводят продленную искусственную вентиляцию легких.

    2. Оксигенотерапия. Больному проводят ингаляции увлажненным кислородом, для этого применяют специальные катетеры, вводимые в носовые ходы.

    Нормализация гемодинамики. Сердечно-сосудистая система обладает очень мощными компенсаторными возможностями. Однако они не безграничны. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, интоксикация, операционная кровопотеря, развивающиеся метаболические нарушения и изменения водно-электролитного и кислотно-основного состояний вызывают патологические процессы в миокарде, приводят к нарушению гемодинамики и микроциркуляции. Поэтому основным видом профилактики и коррекции нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы является своевременное профилактическое восполнение и поддержание объема циркулирующей крови. Для этого проводят инфузионную терапию, включающую кристаллоидные растворы, волемически и реологически активные плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и. т. д.), а при кровопотере эритроцитную массу. Инфузионную терапию проводят под контролем показателей гемодинамики.

    Если больной в дооперационном периоде имел какою-либо патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, то проводят соответствующее лечение, включающее кардиотоники, гипотензивные препараты и. т. д.

    Нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Степень нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния зависят в первую очередь от характера нарушения их в предоперационном периоде и тяжести оперативного вмешательства. При малотравматичных операциях развивающиеся изменения организм способен компенсировать сам. После травматичных операций возникает необходимость проводить их коррекцию.

    Лечение сдвигов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния проводится под контролем содержания основных ионов (К, Na, Ca), потерь жидкости, функции почек. Больным проводится инфузионная терапия, включающая кристаллоидные и коллоидные кровезамещающие растворы. Объем инфузии определяется с учетом суточной потребности организма и потерь жидкости.

    Для коррекции уровня основных ионов внутривенно вводятся ионные растворы. При неосложненном периоде больной должен получать не менее 3 г калия. В случаях гипокалиемии доза увеличивается. Недостаток ионов натрия возмещается введением растворов NaCl. Для коррекции метаболического ацидоза вводят растворы гидрокарбоната натрия. Критерием адекватности проводимого лечения является достаточный диурез.

    Проведение дезинтоксикации. Степень интоксикации в послеоперационном периоде зависит от характера патологического процесса и травматичности оперативного вмешательства. С целью проведения дезинтоксикации применяют трансфузионно-инфузионную терапию, а по показаниям метод форсированного диуреза и методы экстракорпоральной детоксикации.

    Коррекция свертывающей системы крови. Наблюдаемая в послеоперационном периоде, может стать причиной развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому больным проводят мероприятия по коррекции свертывающей системы крови. Они включают инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови и создание гемоделюции. Целесообразно назначать прямые антикоагулянты (гепарин) в профилактических дозах (до 5 тыс. ЕД через 6-8 часов).

    Нормализация функционирования выделительной системы . Невозможно добиться в послеоперационном периоде коррекции многих вышеуказанных функций без обеспечения нормального функционирования выделительной системы. Обязательным элементом ведения больных является контроль за диурезом, а в случае развития нарушений их лечение. Лечебные мероприятия включают при необходимости стимуляцию мочеотделения (назначение диуретиков), а при расстройствах мочеиспускания обеспечение свободного её выведения.

    Обеспечение сбалансированного питания. Больным в послеоперационном периоде для обеспечения жизнедеятельности организма требуется поступление энергетических и пластических материалов. Обычно не возникает проблем с обеспечением питания, если больной может принимать пищу сам. После операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, в следствии развития нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нормальный прием пищи не возможен. Больные в течение нескольких суток должны получать парентеральное питание. С этой целью больным проводят трансфузионно-инфузионную терапию, включающую растворы углеводов, белковые препараты и жировые эмульсии. Парентеральное питание должно быть сбалансированным, обеспечивать энергетические потребности организма и поступление достаточного количества пластических веществ. К энтеральному питанию переходят после восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. В начале назначают наиболее легко усваемую пищу, затем постепенно расширяют питание по составу и объему. В некоторых случаях приходится применять одновременно парентеральное и энтеральное питание, так как за счет самостоятельного приёма пищи больной не может обеспечить свои потребности.

    Принято различать полное, частичное и смешанное парентеральное питание.

    Полное - это обеспечение питания только парентеральным введением веществ.

    Частичное - это, когда за счет него удовлетворяются какие-то отдельные, наиболее страдающие виды обмена. Смешанным парентеральное питание является тогда, когда оно дополняет недостаточное энтеральное питание.

    Восстановление функций органов, на которыхвыполнялось оперативное вмешательство. Обязательным элементом лечения в послеоперационном периоде является проведение мероприятий, направленных на восстановление функции органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство. Учитывая, что наиболее часто приходится сталкиваться с больными, оперированными на органах брюшной полости, рассмотрим лечебные мероприятия, способствующие восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

    При небольших операциях перистальтика кишечника восстанавливается самостоятельно в течение первых суток. После средне - травматичных и травматичных оперативных вмешательств перистальтика появляется на 2-3 сутки, затем начинают отходить газы. Лечение должно быть направлено на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта. Больным производят аспирацию содержимого желудка, в начальный период восстановления перистальтики для облегчения отхождения газов применяют газоотводные трубки, очистительные клизмы. После восстановления перистальтики больной, начинает принимать пищу самостоятельно. Задача врача в этот период обеспечить правильное питание по частоте приема, составу и консистенции.

    ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

    Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений можно ориентироваться на следующие клинические проявления нарушений деятельности органов и систем.

    1. Центральная нервная система. Нарушения сознания, заторможенное состояние, бред, галлюцинации, двигательное, речевое возбуждение.

    2. Кожа и слизистые покровы, подкожная клетчатка. Появление выраженной бледности, акроцианоза, холодного липкого пота, сухости слизистых, отечности, снижение тургора.

    3. Сердечно-сосудистая система. Частота пульса более 120 уд/мин. Ритмичность сердечных сокращений-появление различных аритмий. Артериальное давление- снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также повышение до 200 мм рт. Центральное венозное давление-снижение ниже 50 мм вод. ст. и повышение более 110 мм. вод. ст. Появление отеков на нижних конечностях.

    4. Органы дыхания. Число дыханий более 28 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука, тупой или коробочный звук при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления, появление хрипов различного характера. 5. Органы мочевыделения. Уменьшение мочеотделения (менее 10 мл/ч), анурия. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания. 6. Желудочно-кишечный тракт. Выраженное вздутие живота и боли, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, застой содержимого желудка, рвота, икота, отсутствие перистальтических кишечных шумов, неотхождение газов более 3 сут, дегтеобразный стул, примесь крови в кале.

    7. Операционная рана. Промокание повязки кровью, гноем, желчью, кишечным содержимым. Боли в ране более 3 суток, гиперемия, отечность краев. Расхождение краев раны с выпадением органов брюшной полости в рану (эвентрация). Выделение по дренажам крови, кишечного содержимого, желчи.

    8. Температурная реакция. Сохранение повышенной температуры более3-4 суток.

    Появление вышеуказанных признаков должно служить основанием для тщательного обследования, с целью выяснения причины и диагностики развивающихся осложнений.

    В случае развития осложнений говорят об осложненом послеоперационном периоде.

    Основные факторы, способствующие развитию осложнений:

    · влияние операционной травмы;

    · влияние анестезии;

    · наличие послеоперационной раны;

    · вынужденное положение.

    Причинами развития осложнений могут быть также функциональные расстройства, вызванные основным патологическим процессом, а также сопутствующие заболевания. Воздействие на организм операционной травмы, анестезии может усугублять имевшиеся до операции расстройства и приводить к обострению хронических заболеваний.

    В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения возникают в течение первых 48 часов после операции. К поздним осложнениям относят, возникающие через 48 часов после окончания операции. Осложнения также делят по органам и системам, в которых они развиваются.

    Различают:

    1) осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало;

    2) осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство;

    3) осложнения со стороны операционной раны.

    Осложнения со стороны нервно-психической сферы. Среди осложнений со стороны нервно-психической сферы выделяют неврологические и психические расстройства.

    Причинами развития неврологических расстройств являются нарушение мозгового кровообращения, сдавление нервных стволов при неправильном длительном положении больного во время оперативного вмешательства, повреждение нервных структур при выполнении регионарной анестезии. Нарушения мозгового кровообращения протекают по типу ишемического инсульта (недостаточность мозгового кровообращения). Клинически проявляются общемозговыми симптомами и появлением очаговой симптоматики (нарушением чувствительности и движения в отдельных участках тела). Неврологические осложнения, развивающиеся при проведении регионарных методов анестезии освещены в соответствующей лекции. Повреждения периферических нервов могут возникать в результате неправильной укладки больного на операционном столе. В результате длительного сдавления нервных стволов или сплетений развиваются невриты, плекситы, которые проявляются нарушениями чувствительности и двигательной активности в иннервируемой зоне. Так при неправильном положении головы и руки происходит сдавление плечевого сплетения между ключицей и 1-м ребром. Лечение острого нарушения мозгового кровообращения, плекситов, невритов проводится совместно с невропатологами.

    Психические расстройства. Данный вид осложнений чаще всего возникает у больных, имеющих различные нарушения психической деятельности в дооперационном периоде (психические заболевания, алкоголизм, наркомания, психоэмоциональные расстройства). Воздействие анестетиков, других лекарственных препаратов, операционная травма, интоксикация приводят к обострению психических нарушений. Их подразделяют на психотические и невротические. У больных могут наблюдаться следующие психотические расстройства-делириозный и депрессивный синдромы. Делириозный синдром проявляется нарушением сознания, потерей ориентации во времени и пространстве, появлением зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательным возбуждением. Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, появлением замкнутости, отчужденности, возможны суицидальные попытки. Больные с такими осложнениями нуждаются в организации индивидуального поста и привлечения к лечению психиаторов. Назначаются транквилизаторы, снотворные средства. Однако следует обратить внимание, что появление психических расстройств в послеоперационном периоде может быть признаком выраженной интоксикации организма в результате развития гнойно-септического осложнения. Столкнувшись с возникновением психотического расстройства необходимо исключить развитие осложнения, которое может вызывать интоксикацию.

    Невротические расстройства наблюдаются у людей с лабильной психикой. Больные становятся вспыльчивыми, капризными, раздражительными, преувеличивают свои жалобы. Больным в таких ситуациях назначают успокаивающие, проводят общеукрепляющее лечение. В тяжелых случая привлекают психотерапевтов.

    Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы В послеоперационном периоде осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть следующими: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, тромбозы и эмболии сосудов, тромбоэмболия легочной артерии. Развитию данных осложнений способствует кровопотеря, нарушения водно-электролитного баланса, гиперкоагуляция, интоксикация, воздействие анестетиков. Особенно велик риск их возникновения у лиц. которые уже до операции имели патологию сердечно-сосудистой системы, поэтому ещё до операции такую категорию больных следует выделять в группу риска и проводить лечение совместно с терапевтами. Клиника большинства перечисленных осложнений рассматривается в курсе терапии.

    Остановимся на таком осложнении как тромбоэмболия легочной артерии. Это очень серьезное осложнение, которое может внезапно привести к катострофе-смерти больного. Причиной развития тромбоэмболии является гиперкоагуляция, которая приводит к тромбообразованию в венозном русле. Основным источником опасных тромбов являются сосуды системы нижней полой вены, реже они формируются в правых отделах сердца и в системе верхней полой вены. Механизм развития тромбоэмболии следующий. В результате развития гиперкоагуляции и нарушения кровотока в венах нижних конечностях (длительное нахождение в постели) формируются флотирующие тромбы, которые непрочно фиксируются к венозной стенке. В случае отрыва такого тромба током крови он попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Происходит окклюзия тромбом легочных сосудов и нарушается кровоток в легких, что приводит к нарушению газообмена. Если окклюзируются крупные (долевые, сегментарные артерии) наступает смерть в течение нескольких минут.

    Лечение тромбоэмболии является трудной задачей. Иногда просто даже не успевают провести какие-либо лечебные мероприятия, поэтому основным является профилактика. Для этого в послеоперационном периоде проводят следующие мероприятия. Назначают антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) в профилактической дозе, дезагреганты и другие средства, улучшающие реологические свойства крови, коррегирущие водно-электролитный баланс (c тенденцией к гемоделюции), бинтуют конечности эластичным бинтом, рекомендуют больным постоянно двигать стопами, а при возможности как можно быстрее разрешают ходить. В случае развития венозного тромбоза проводят его лечение, а при диагностике флотирующего тромба больным показана имплантация противоэмболического кава-фильтра в нижнюю полую вену

    Осложнения со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде могут быть обусловлены нарушением центральной регуляции дыхания, проходимости воздухоносных путей, уменьшением функционирующей поверхности легких. В результате у больного может развиться острая дыхательная недостаточность.

    Нарушения центральной регуляции дыхания развиваются в результате угнетения дыхательного центра действием анестетиков и наркотических препаратов, миорелаксантов. Проявляется это гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка) вплоть до остановки дыхания. В таких случаях применяют продленную искусственную вентиляцию легких до восстановления нормальной деятельности дыхательного центра. Можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).

    Нарушение проходимости дыхательных путей. В первые часы оно может быть обусловлено рвотой, регургитацией, бронхоспазмом. Поэтому больные не вышедшие из состояния наркотического сна должны находится под тщательным наблюдением медперсонала. В более поздние сроки нарушение проходимости обусловлено развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах, а также обтурацией мокротой или кровью. С целью профилактики этих осложнений больным назначают ингаляции, а при необходимости проводят санацию бронхиального дерева с использованием отсосов и бронхоскопов.

    Уменьшение функциональной поверхности легких обусловлено развитием пневмонии, ателектазов, а также нарушением кровообращения в результате тромбоэмболии легочных артерий. Ателектазы (спадение альвеол) развиваются при закрытии просвета бронха мокротой, кровью, сдавлении легкого экссудатом, кровью, воздухом. Для лечения ателектазов применяется бронхоскопия. В случаях сдавления легкого кровью, воздухом, экссудатом, производят пункцию плевральной полости и удаляют воздух или жидкость из неё.

    Послеоперационные пневмонии в послеоперационном периоде развиваются в результате длительного вынужденного положения больного во время операции, нарушений вентиляции легких во время наркоза, ограничения экскурсии грудной клетки из-за болей. Определенную роль играют активация микрофлоры и снижение защитных реакций организма.

    Инфаркт легкого развивается в результате нарушения кровообращения в легких при тромбоэмболии легочных артерий. Методы профилактики рассмотрены выше.

    Наиболее часто осложнения развиваются у лиц, имевших до операции патологию со стороны дыхательной системы. Поэтому профилактику и лечение нарушения дыхания следует начинать в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде эффективными методами профилактики являются, правильное положение больного в постели, адекватное обезболивание, ранняя активизация, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, раздувание шаров, ингаляции, профилактическое назначение антибиотиков. Эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

    Лечение пневмоний, бронхитов проводят по принципам изложенных в курсе терапии.

    Осложнения со стороны мочевыделительной системы К осложнениям со стороны мочевыделительной системы относятся: острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания, нарушение мочеиспускания.

    Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения кровообращения (гиповолемия, шок), водно-электролитных нарушений, интокцикации. Нарушение функции почек обусловлено гипоксией паренхимы, ведущей к некрозу эпителия почечных канальцев. Симптомами развивающейся острой почечной недостаточности являются: снижение диуреза вплоть до анурии, нарушение концентрационной способности почек, повышение в крови мочевины, расстройства водно-электролитного баланса. Появляется сухость кожных покровов, языка, выраженная жажда, повышается температура кожи, снижается её тургор, глазные яблоки становятся мягкими, снижается центральное венозное давление, учащается пульс. Для лечения острой почечной недостаточности применяется комплексное консервативное лечение, направленное на устранение факторов, вызвавших её, стимуляцию функции почек, коррекцию метаболических нарушений. В тяжелых случаях приходится применять аппарат «искусственная почка».

    Воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) чаще всего обусловлены обострением хронического процесса, в результате активации микрофлоры и снижения защитных реакций организма, способствует этому и развитие задержки мочеиспускания, часто наблюдаемой после операции. Они могут развиваться также в случаях нарушения правил асептики при выполнении катеризация мочевого пузыря. Для лечения назначают антибактериальные препараты.

    Задержка мочеиспускания (ишурия) довольно часто встречается после операций. Чаще всего она носит нервно-рефлекторный характер и обусловлена тем, что больной не привык мочиться лежа. Может также возникнуть вследствие реакции на боли в ране и рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса. Клинически задержка мочеиспускания проявляется позывами на мочеиспускание при полном мочевом пузыре. Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Больной жалуется на боли над лобком, перкуторно определяется переполненный мочевой пузырь. В таких ситуациях, если нет противопоказаний, больному можно разрешить помочится сидя или стоя, назначить обезболивающие, спазмолитики, положить на надлобковую область теплую грелку, попытаться стимулировать мочеиспускание шумом текущей воды. В случае неэффективности вышеуказанных мероприятий, производят катетеризацию мочевого пузыря. Если больной не может мочиться сам, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 часов. Иногда, воизбежании многократных катетеризаций, больным на несколько суток оставляют постоянный катетер. Такая необходимость возникает у больных с аденомой предстательной железы.

    Осложнения со стороны органов пищеварения. В послеоперационном периоде могут развиться осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта функционального характера. К ним следует отнести развитие динамической непроходимости (парез кишечника), атонию желудка. Парез кишечника нарушает процессы пищеварения, кроме того, он вызывает повышение внутрибрюшного давления, что приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца. В нефункционирующем кишечнике скапливается жидкость, это приводит к её перераспределению в организме, что в свою очередь вызывает водно-электролитные расстройства. Из просвета кишечника всасываются токсичные вещества.

    Клинически парез проявляется отрыжкой, срыгиванием, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов.

    Для ликвидации этих явлений больным аспирируют содержимое из желудка, ставят газоотводные трубки, выполняют очистительные и гипертонические клизмы. При глубоких парезах проводят химическую или электрическую стимуляцию кишечника, назначают препараты, стимулирующие перистальтику (перинорм, церукал и. т. д.). Следует отметить, что в некоторых случаях приходится предпринимать длительное лечение, чтобы добиться ликвидации пареза кишечника. Поэтому действия хирурга во время операции должно быть направлено на профилактику послеоперационного пареза. Для этого необходимо бережно относится к тканям, избегать инфицирования брюшной полости, осуществлять тщательный гемостаз, а при выполнении операции непосредственно на тонком кишечнике производить новокаиновую блокаду корня брыжейки. Эффективным методом профилактики, особенно при травматичных операциях, является перидуральная анестезия, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

    Атония желудка (культи) развивается после оперативных вмешательств на нем (селективная проксимальная ваготомия, резекция). Обусловлена она нарушением иннервации и как следствием моторики. Клинически проявляется икотой, рвотой, тяжестью в эпигастрии. Лечение направлено на восстановление нормального тонуса желудочной стенки. Производят периодически аспирацию содержимого, иногда оставляют постоянный назогастральный зонд, назначают препараты, стимулирующие моторику (церукал, перинорм). В таких случаях можно проводить электрическую стимуляцию с помощью аппаратов типа «Эндотон».

    Столкнувшись с клиническими проявлениями нарушения функции кишечника, всегда следует помнить, что они могут быть симптомами более грозных осложнений (послеоперационного перитонита, кишечной непроходимости). Поэтому, прежде чем решать вопрос о лечебных мероприятиях, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции желудка и кишечника.

    ...

    Подобные документы

      Определение послеоперационного периода, положение пациента. Уход за раной, сердечно-сосудистой системой, желудочно-кишечным трактом. Техника проведения слабительной клизмы. Питание больных в послеоперационный период. Особенности профилактики пролежней.

      контрольная работа , добавлен 31.07.2014

      Понятия о послеоперационном периоде. Подготовка палаты и постели для послеоперационного больного. Принципы наблюдения за послеоперационным больным. Профилактика послеоперационных осложнений. Смена медсестрой нательного и постельного белья пациенту.

      курсовая работа , добавлен 20.02.2012

      Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

      дипломная работа , добавлен 28.08.2014

      Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

      реферат , добавлен 28.10.2009

      Увеличение хирургической активности. Организационные мероприятия по повышению безопасности больных в раннем послеоперационном периоде. Длительность пребывания больного в блоке послеоперационного наблюдения. Осложнения послеоперационного периода.

      презентация , добавлен 14.03.2016

      Определение дефицита воды, натрия и калия в организме. Показания для парентерального питания в детском возрасте. Характеристика веществ, необходимых для покрытия потребности в калориях детям в послеоперационном периоде: жиры, аминокислоты, углеводы.

      реферат , добавлен 17.02.2010

      Основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости. Действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции по удалению аппендицита. Профилактика развития осложнений в послеоперационный период.

      дипломная работа , добавлен 20.05.2015

      Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.

      реферат , добавлен 26.04.2010

      Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

      курсовая работа , добавлен 04.03.2004

      Понятие травматический шок, симптомы, классификация, в зависимости от причин его развития. Первая помощь на месте происшествия. Коррекция эндокринных нарушений. Профилактика почечной недостаточности. Принципы устранения гемодинамических нарушений.

    Послеоперационный период I Послеоперацио́нный пери́од

    К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

    Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

    Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный грудной клетки, постуральный .

    Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин , проба Штанге менее 15 с , рО 2 ниже 60 мм рт. ст . несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, гемоглобина кислородом менее 70%, рСО 2 ниже 30 мм рт. ст . . жизненная емкость легких - менее 40-50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

    В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции или продолжающееся внутреннее или наружное . Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и , профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем П. п. Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает , направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

    Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в П. п. участились случаи анафилактического и септического шока. при анафилактическом шоке (Анафилактический шок) состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных ( , стенокардия, операции на ) и экстракардиальных ( , токсикосептическое миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

    Течение П. п. в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении П. п. в первые 2-3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5-0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов в 1 мин , ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие , исчезающие после откашливания мокроты. кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. соответствует 40-50 мл/ч , патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости остается симметричным, кишечные шумы на 1-3-й день вялые. Умеренный разрешается на 3-4-й день П. п. после стимуляции, очистительной . Первая ревизия послеоперационной осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная раны при пальпации. и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная , увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

    У лиц пожилого и старческого возраста в раннем П. п. характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные и колебания АД, умеренная (до 20 в 1 мин ) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая тракта. рана заживает медленнее, часто возникает , эвентрация и другие осложнения. Возможна .

    В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3-6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения П. п., которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: , сопутствующие заболевания, длительная , продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.

    При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение температуры тела с 3--4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п. гектическая с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня П. п. также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

    Выраженная тахикардия с первых часов П. п. или внезапное ее появление на 3-8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД - признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, и др.

    Появление одышки - всегда тревожный , особенно на 3-6-й день П. п. Причинами одышки в П. п. могут быть пневмония, септический шок, эмпиема плевры, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

    Цианоз, бледность, мраморная кожи, багровые, голубые пятна - признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации - почечной недостаточности.

    Снижение гемоглобина и гематокрита - следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. , лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз - при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови - при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.

    Основные осложнения послеоперационного периода . Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная . Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре - выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

    Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

    Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые , накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

    Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.

    В настоящее время все большее значение в П. п. приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гемолиз, нарастающая , подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин - до 40 000 000 и более в сутки внутривенно, метронидазол - 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300-600 мг каждые 6-8 ч ), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация).

    Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2-3 дня - в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.

    Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства), антидепрессантов (Антидепрессанты) и транквилизаторов (Транквилизаторы). почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

    Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило, поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности, применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный , нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, нижних конечностей. В этих случаях бинтуют конечности, проводят мероприятия, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией и гиповолемией, нормализацию артериального и венозного кровообращения. С целью профилактики тромбообразования в П. п. наряду с адекватным восстановлением гомеостаза у больных с факторами риска целесообразно назначать прямого и непрямого действия.

    Одно из возможных осложнений П. п. - легочных артерий. Чаще встречается легочной артерии (Тромбоэмболия лёгочных артерий), реже жировая и воздушная Эмболия . Объем интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия ( трахеи, ИВЛ, закрытый ). При соответствующих условиях возможно проведение экстренной тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих легких или катетеризационной эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией на фоне ИВЛ. При парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно развивающейся клинической картиной показаны , фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.

    Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в животе, тахикардия, желудочно-кишечного тракта, не купирующийся консервативными мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной мере зависит от своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию кишечника.

    Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений - пареза желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.

    Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее профилактики назначают ингаляции, банки, дыхательную гимнастику и т.д. Послеоперационная плевры может развиться не только после операций на легких и средостении, но и после операций на органах брюшной полости. В диагностике ведущее место имеет грудной клетки.

    Амбулаторное ведение больных после нейрохирургических операций . Больные после нейрохирургических операций обычно нуждаются в длительном амбулаторном наблюдении и лечении с целью психологической, социальной и трудовой реабилитации. После операции по поводу черепно-мозговой (Черепно-мозговая травма) возможна полная или частичная нарушенных церебральных функций. Однако у некоторых больных с травматическим арахноидитом и арахноэнцефалитом, гидроцефалией, эпилепсией, различными психоорганическими и вегетативными синдромами наблюдается развитие рубцово-спаечных и атрофических процессов, нарушений гемо- и ликвородинамики, воспалительных реакций, иммунной несостоятельности.

    После удаления внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения мозга и т.д. проводят противосудорожную терапию под контролем электроэнцефалографии (Электроэнцефалография). С целью предупреждения эпилептических припадков, развивающихся после тяжелой черепно-мозговой травмы примерно у 1 / 3 больных, назначают препараты, содержащие фенобарбитал (паглюферал = 1, 2, 3, глюферал и др.) в течение 1-2 лет. При эпилептических припадках, появившихся вследствие черепно-мозговой травмы, терапию подбирают индивидуально с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их динамики, возраста и общего состояния больного. Используют различные сочетания барбитуратов, транквилизаторов, ноотропных, противосудорожных и седативных средств.

    Для компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения выздоровления применяют вазоактивные (кавинтон, сермион, стугерон, теоникол и др.) и ноотропные (пирацетам, энцефабол, аминалон и др.) препараты чередующимися двухмесячными курсами (с интервалами 1-2 месяца) на протяжении 2-3 лет. Эту базисную терапию целесообразно дополнять средствами, влияющими на тканевой обмен: аминокислотами (церебролизин, глутаминовая кислота и др.), биогенными стимуляторами (алоэ, и др.), ферментами (лидаза, лекозим и др.).

    По показаниям в амбулаторных условиях осуществляют лечение различных общемозговых синдромов - гипертензии внутричерепной (Гипертензия внутричерепная), внутричерепной гипотензии (см. Внутричерепное давление), цефальгического, вестибулярного (см. Вестибулярный симптомокомплекс), астенического (см. Астенический синдром), гипоталамического (см. Гипоталамический (Гипоталамические синдромы)) и др., а также очаговых - пирамидного (см. Параличи), мозжечкового, подкоркового и др. При нарушениях психики обязательно наблюдение психиатра.

    После оперативного лечения аденомы гипофиза (см. Аденома гипофиза) за больным наряду с нейрохирургом, невропатологом и офтальмологом должен наблюдать , поскольку после хирургического вмешательства часто развивается ( , гипотиреоз, несахарный и др.), требующий заместительной гормональной терапии.

    После трансназосфеноидального или транскраниального удаления пролактотропной аденомы гипофиза и повышения концентрации пролактина у мужчин снижается половая , развивается гипогонадизм, у женщин - , бесплодие и лакторея. Спустя 3-5 месяцев после лечения парлоделом у больных может восстановиться полноценный и наступить (во время которой парлодел не применяют).

    При развитии в П. п. пангипопитуитаризма заместительную терапию проводят в течение многих лет беспрерывно, т.к. прекращение ее может привести к резкому ухудшению состояния больных и даже к смертельному исходу. При гипокортицизме назначают , АКТГ, при гипотиреозе используют . При несахарном диабете обязательно применение адиурекрина. Заместительная терапия при гипогонадизме используется не всегда; в данном случае необходима консультация нейрохирурга.

    После выписки из стационара больных, оперированных по поводу доброкачественных внемозговых опухолей (менингиом, неврином), назначают терапию, способствующую ускорению нормализации функций головного мозга (вазоактивные, метаболические, витаминные препараты, ЛФК). С целью предупреждения возможных эпилептических припадков длительно променяют малые дозы противосудорожных средств (обычно ). Для разрешения нередко остающегося после операции синдрома внутричерепной гипертензии (особенно при выраженных застойных сосках зрительных нервов) используют дегидратирующие препараты (фуросемид, диакарб и др.), рекомендуя их прием 2-3 раза в неделю на протяжении нескольких месяцев. С привлечением логопедов, психиатров и других специалистов осуществляют направленное лечение для устранения дефицита и коррекции тех или иных мозговых функций (речи, зрения, слуха и т.д.).

    При внутримозговых опухолях, учитывая степень их злокачественности и объем хирургического вмешательства, в амбулаторное лечение по индивидуальным показаниям включают курсы лучевой терапии, гормональные, иммунные и другие препараты в различных сочетаниях.

    При амбулаторном ведении больных, перенесших транскраниальные и эндоназальные операции по поводу артериальных, артериовенозных аневризм и других сосудистых мальформаций головного мозга, особое уделяют предупреждению и лечению ишемических поражений мозга. Назначают препараты, нормализующие мозговых сосудов (эуфиллин, но-шпа, папаверин и др.), микроциркуляцию (трентал, компламин, сермион, кавинтон), мозга (пирацетам, энцефабол и др.). Аналогичная терапия показана и при наложении экстра-интракраниальных анастомозов. При выраженной эпилептической готовности, по клиническим данным и результатам электроэнцефалографии, проводят предупредительную противосудорожную терапию.

    Больным, перенесшим стереотаксические операции по поводу паркинсонизма, нередко дополнительно показана длительная нейромедиаторная терапия (леводопа, наком, мадопар и др.), а также холинолитические препараты (циклодол и его аналоги, тропацин и др.).

    После операций на спинном мозге проводят длительное, часто многолетнее лечение с учетом характера, уровня и тяжести поражения, радикальности хирургического вмешательства и ведущих клинических синдромов. Назначают , направленные на улучшение кровообращения, метаболизма и трофики спинного мозга. При грубой деструкции вещества спинного мозга и стойком его отеке применяют ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) и дегидратирующие средства (). Уделяют внимание профилактике и лечению трофических нарушений, прежде всего пролежней (Пролежни). Учитывая высокую частоту развития хронического сепсиса при грубых повреждениях спинного мозга, в амбулаторных условиях могут появиться к курсовой антибактериальной и антисептической терапии.

    Многим больным, перенесшим операцию на спинном мозге, необходима коррекция нарушений функции тазовых органов. Часто длительно используют катетеризацию мочевого пузыря или постоянный , а также приливно-отливные системы. Необходимо строго соблюдать меры профилактики вспышек уроинфекции (тщательный туалет половых органов, промывание мочевых путей раствором фурацилина и др.). При развитии уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита назначают антибиотики, и антисептики (производные нитрофурана и нафтиридина).

    При спастических пара- и тетрапарезах и плегиях применяют антиспастические препараты (баклофен, мидокалм и др.), при вялых парезах и параличах - антихолинэстеразные препараты, а также ЛФК и массаж. После операций по поводу повреждений спинного мозга широко используют общую, сегментарную и местную физио- и бальнеотерапию. С успехом применяют транскутанную электростимуляцию (в т.ч. с использованием имплантированных электродов), способствующую ускорению репаративных процессов и восстановлению проводимости спинного мозга.

    После операций на спинномозговых и черепных нервах и сплетениях ( , сшивание, и др.) в амбулаторных условиях проводят многомесячное или многолетнее восстановительное лечение, желательно под контролем тепловидения. В разных сочетаниях используют лекарственные средства, улучшающие (прозерин, галантамин, оксазил, дибазол и др.) и трофику поврежденных периферических нервов ( группы В, Е, алоэ, ФиБС, стекловидное , анаболические средства и др.). При выраженных рубцовых процессах применяют лидазу, и др. Широко используют различные варианты электростимуляции, физио- и бальнеолечения, ЛФК, массаж, а также раннюю трудовую реабилитацию.

    Амбулаторное ведение больных после операции на органе зрения должно обеспечивать преемственность лечения в соответствии с рекомендациями хирурга. Первый раз больной посещает офтальмолога в первую неделю после выписки из стационара. Лечебная тактика в отношении больных, перенесших операцию на придатках глаза, - после снятия швов с кожи век и конъюнктивы заключается в наблюдении за операционной раной. После полостных операций на глазном яблоке наблюдает больного активно, т.е. назначает сроки повторных осмотров и контролирует правильность выполнения лечебных процедур.

    После антиглаукоматозных операций с фистулозирующим эффектом и выраженной фильтрационной подушкой в раннем П. п. в амбулаторных условиях может развиться Синдром мелкой передней камеры с гипотонией вследствие цилихориоидальной отслойки, диагностируемой при офтальмологическом освещении или с помощью ультразвуковой эхографии, если имеются значительные изменения в оптических средах глаза или очень узкий не поддающийся расширению . При этом цилихориоидальная отслойка сопровождается вялотекущим иридоциклитом, что может привести к образованию задних синехий, блокады внутренней операционной фистулы корнем радужки или отростками цилиарного тела с вторичным повышением внутриглазного давления. может привести к прогрессированию катаракты или ее набуханию. В связи с этим лечебная тактика в амбулаторных условиях должна быть направлена на уменьшение подконъюнктивальной фильтрации путем на оперированный давящей повязки с подкладыванием плотного ватного валика на верхнее веко и лечение Иридоциклит а. Синдром мелкой передней камеры может развиться после интракапсулярной экстракции катаракты, сопровождающейся повышением внутриглазного давления в результате затруднения перехода влаги из задней камеры в переднюю. Тактика амбулаторного глазного врача должна быть направлена, с одной стороны, на уменьшение продукции внутриглазной жидкости (диакарб, 50% раствор глицерина), с другой стороны, - на ликвидацию иридовитреального блока путем назначения мидриатиков или лазерной периферической иридэктомии. Отсутствие положительного эффекта при лечении синдрома мелкой передней камеры с гипотонией и гипертонией является показанием для госпитализации.

    Тактика ведения больных с афакией после экстракапсулярной экстракции катаракты и больных с внутрикапсульной артифакией идентична (в отличие от зрачковой артифакии). При показаниях () возможно достижение максимального мидриаза без риска дислокации и вывиха искусственного хрусталика из капсульных карманов. После экстракции катаракты супрамидные швы целесообразно не снимать в течение 3 месяцев. За это время формируется гладкий операционный , исчезает отек тканей, уменьшается или полностью исчезает . Непрерывный при этом не снимают, он рассасывается в течение нескольких лет. Узловые швы, если их концы не заправлены, снимают через 3 мес. Показанием для снятия швов является наличие астигматизма 2,5-3,0 дптр и более. После снятия швов больному на 2-3 дня назначают закапывание в глаз 20% раствора сульфацила-натрия 3 раза в день или другие лекарственные средства в зависимости от переносимости. Непрерывный шов после сквозной кератопластики не снимают от 3 месяцев до 1 года. После сквозной кератопластики назначенное хирургом длительное лечение контролируется амбулаторным глазным врачом.

    Среди осложнений в отдаленном П. п. может развиться трансплантата или инфекционного процесса, чаще всего герпес-вирусной инфекции, который сопровождается отеком трансплантата, иридоциклитом, неоваскуляризацией.

    Осмотры больных после операций по поводу отслойки сетчатки амбулаторно проводят через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и при появлении жалоб на фотопсии, ухудшение зрения. При рецидиве отслойки сетчатки больного направляют в . Такая же тактика ведения больных соблюдается и после витреоэктомии по поводу гемофтальма. Больные, перенесшие операции по поводу отслойки сетчатки и витреоэктомии, должны быть предупреждены о соблюдении особого режима, исключающего низкие наклоны головы, поднятие тяжестей; следует избегать простудных заболеваний, сопровождающихся кашлем, острой задержкой дыхания, например при .

    После операций на глазном яблоке все больные должны соблюдать диету, исключающую прием острой, жареной, соленой пищи и спиртных напитков.

    Амбулаторное ведение больных после операции на органах брюшной полости. После операций на органах брюшной полости П. п. может осложниться образованием свищей желудочно-кишечного тракта. за больными с искусственно образованными или естественно возникшими свищами является составной частью их лечения. Для свищей желудка и пищевода характерно выделение пищевых масс, слюны и желудочного сока, для свищей тонкой кишки - жидкого или кашицеобразного кишечного химуса, зависит от уровня расположения свища (высокий или низкий тонкокишечный ). Отделяемое толстокишечных свищей - . Из свищей прямой кишки выделяется слизисто-гнойный , из свищей желчного пузыря или желчных протоков - желчь, из свищей поджелудочной железы - светлый прозрачный панкреатический . Количество отделяемого из свищей варьирует в зависимости от характера пищи, времени суток и других причин, достигая 1,5 л и более. При длительно существующих наружных свищах их отделяемое мацерирует кожу.

    Наблюдение за больными со свищами желудочно-кишечного тракта включает оценку их общего состояния ( , адекватность поведения и др.). Необходимо контролировать цвет кожи, появление на ней и слизистых оболочках кровоизлияний (при печеночной недостаточности), определять размеры живота (при кишечной непроходимости), печени, селезенки, защитную реакцию мышц передней брюшной стенки (при перитоните). При каждой перевязке кожу вокруг свища очищают мягкой марлевой салфеткой, омывают теплой водой с мылом, тщательно ополаскивают и осторожно промакают насухо мягким полотенцем. Затем ее обрабатывают стерильным вазелином, пастой Лассара или синтомициновой эмульсией.

    Для изоляции кожи в зоне свища применяют эластичные клеющиеся пленки на целлюлозной основе, мягкие подкладки, пластыри и фильтры из активированного угля. Эти приспособления предотвращают кожи и неконтролируемое выхождение газов из свища. Важным условием ухода является выделений из свища во избежание контакта отделяемого с кожей, нательным и постельным бельем. С этой целью используют ряд приспособлений для дренирования свища с отведением отделяемого из него (желчи, сока поджелудочной железы, мочи - в бутылку, кала - в калоприемник). Из искусственных наружных желчных свищей ежедневно выделяется более 0,5 л желчи, которую процеживают через несколько слоев марли, разбавляют любой жидкостью и дают больному во время приема пищи. В противном случае возможны тяжелые нарушения гомеостаза. Дренажи, введенные в желчные протоки, необходимо ежедневно промывать (физиологическим раствором или фурацилином), чтобы они не инкрустировались желчными солями. Через 3-6 месяцев эти дренажи подлежат замене с рентгенологическим контролем их расположения в протоках.

    При уходе за искусственными кишечными свищами (илео- и колостомами), сформированными с лечебной целью, используют самоклеющиеся или крепящиеся к специальному поясу калоприемники. Подбор калоприемников производится индивидуально с учетом ряда факторов (расположения илео- или колостомы, ее диаметра, состояния окружающих тканей).

    Важное значение имеет энтеральное (зондовое) через с целью удовлетворения потребности организма больного в пластических и энергетических веществах. Его рассматривают как один из видов дополнительного искусственного питания (наряду с парентеральным), которое применяется в сочетании с другими видами лечебного питания (см. Питание зондовое , Питание парентеральное).

    В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80-100 г белка, 80-100 г жира, 400-500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро- и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты), мясные и овощные диетические консервы.

    Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд, вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3-5 мм . Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку, временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно. Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на 40-50 см с использованием обтуратора.

    Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и зависит от характера заболевания или опорно-двигательного аппарата, по поводу которого было предпринято , от метода и особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в условиях стационара.

    После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см. Гипсовая техника), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный (Дистракционно-компрессионные аппараты), больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза больные пользуются костылями.

    В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в (см. Эндопротезирование). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической несовместимости (см. Костная пластика), эндогенная с поражением области операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.

    В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации суставов (см. Лечебная физическая культура), подгипсовой и идеомоторной гимнастике. Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной иммобилизации суставах ( , разгибание) с целью профилактики мышечной атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию мышц, улучшение микроциркуляции в зоне операции, профилактику нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли, предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях включается также , направленная на восстановление движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту ( по лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной трудоспособности. в П. п. обычно не используется, за исключением гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после операций на суставах.

    После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, . Больные должны строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в разгрузке позвоночника.

    После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой повязки, если после операции использовалась наружная , проводит области операции после снятия гипса, своевременно назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе, особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.

    Если на наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза, в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения спиц, регулярные и своевременные , наблюдение за стабильным креплением конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление, подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в области спиц - обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при необходимости - в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в амбулаторных условиях.

    После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются синовиты (см. Синовиальные сумки), в связи с чем может потребоваться сустава с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в по показаниям лекарственных препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела, алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов - индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности. С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока и лимфообращения.

    Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. при многих урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения, направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

    Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи, секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.

    При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.

    После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства, способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию. Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование, включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить уретры и назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного хронической почечной недостаточности (Почечная недостаточность) в отдаленном П. п. необходим контроль за ее течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных нарушений.

    После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.

    Амбулаторное ведение больных после гинекологических и акушерских операций определяется характером гинекологической патологии, объемом выполненной операции, особенностями течения П. п. и его осложнений, сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, продолжительность которых зависит от быстроты восстановления функций (менструальной, репродуктивной), полной стабилизации общего состояния и гинекологического статуса. Наряду с общеукрепляющим лечением ( и др.) проводят физиотерапию, при которой учитывают характер гинекологического заболевания. После операции по поводу трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллина 300 000 - 500 000 ЕД, гидрокортизона гемисукцината 0,025 г , лидазы 64 УЕ в 50 мл 0,25% раствора новокаина) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Для профилактики спаечного процесса после операций по поводу воспалительных образований показаны электрофорез цинка, в режиме низкой частоты (50 Гц ). Для профилактики рецидива эндометриоза проводят электрофорез цинка, йода, назначают синусоидальные модулирующие токи, импульсное ультразвуковое . Процедуры назначают через 1-2 дня. После операций на придатках матки по поводу воспалительных образований, внематочной беременности, доброкачественных образований яичника, после органосохраняющих операций на матке и надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой больные остаются нетрудоспособными в среднем 30-40 дней, после экстирпации матки - 40-60 дней. Затем проводят экспертизу трудоспособности и дают рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ и др.). На диспансерном учете больные остаются в течение 1-2 лет и более.

    Амбулаторное лечение после акушерских операций зависит от характера акушерской патологии, послужившей причиной оперативного родоразрешения. После влагалищных и абдоминальных операций ( , плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ) родильницы получают продолжительностью 70 дней. Осмотр в женской консультации проводят сразу после выписки из стационара, в дальнейшем периодичность осмотров зависит от особенности течения послеоперационного (послеродового) периода. Перед снятием с диспансерного учета по беременности (т.е. к 70-му дню) проводят . Если причиной оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная , обязательны осмотр терапевта, по показаниям - других специалистов, клинико-лабораторное обследование. Выполняют комплекс реабилитационных мероприятий, который включает общеукрепляющие процедуры, физиотерапию с учетом характера соматической, акушерской патологии, особенностей течения П. п. При гнойно-воспалительных осложнениях назначают электрофорез цинка диадинамическими токами низкой частоты, в импульсном режиме; родильницам, перенесшим с сопутствующей патологией почек, показаны с воздействием на область почек, воротниковой зоны по Щербаку, ультразвук в импульсном режиме. Поскольку даже во время лактации возможна через 2-3 месяца после родов, обязательно назначение контрацепции. Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок, М., 1981; Руководство по глазной хирургии, под ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Руководство по нейротравматологии, под ред. А.И. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматологии и ортопедии, с. 18, М., 1985; Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. , с. 17, Л., 1987; Хартиг В. Современная инфузионная терапия, пер. с англ., М., 1982; Шмелева В.В. , М., 1981; Юмашев Г.С. , с. 127, М., 1983.

    II Послеоперацио́нный пери́од

    период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода.

    1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

    Период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода … Большой медицинский словарь

    Возникающий после операции; данный термин применяется по отношению к состоянию больного или к его лечению, проводимому в этот период.

Похожие публикации