План лекции симптомы и синдромы в гастроэнтерологии. Боль в поджелудочной железе как симптом гастроэнтерологических заболеваний. Синдром недостаточности пищеварения и всасывания

Общие сведения

Гастроэнтерология – отдел медицины, в котором детально изучается весь желудочно-кишечный тракт человеческого организма, физиология, анатомия этого отдела, а так же клиника заболеваний, способы профилактики и лечения оных. Если переводить слово «гастроэнтерология» с древнегреческого языка, то можно сразу понять, что это такое. «Гастр» - означает желудок, «Ентерон» - кишечник, а «Логия» - наука. Следовательно, это наука о кишечнике и желудке.

Как и многие другие отделы медицины, гастроэнтерология состоит из нескольких разделов: гепатологии, проктологии, колопроктологии, энтерологии, гастрологии и эзофагологии.

Гепатология – это раздел, в котором изучается печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути в организме человека, и все, что связано с ними, болезни, клиника, лечение и профилактика. Проктология досконально изучает кишечник и заболевания его. Колопроктология занимается отделами толстого кишечника. Гастрология – болезнями желудка. Энтерология – ихучает заболевания и лечение толстого кишечника. А эзофагология занимается всем, что связано с заболеваниями пищевода.

К заболеваниям гастроэнтерологии относятся: гастриты, разных форм (хронические и острые), колиты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, синдром раздраженной толстой кишки, язвенный колит, хронический холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит.

Врач, к которому следует обращаться в случаях возникновения симптомов этих болезней, называется гастроэнтеролог.

Симптомы

Симптомы, относящиеся к заболеваниям желудочно-кишечного тракта могут разными, но все они, безусловно, начинаются с дискомфорта в ЖКТ и болевых синдромах.

Первыми симптомами, которые могут говорить о начавшейся болезни в ЖКТ – это боли в этой области. Чаще всего боль в области ЖКТ – это спазм гладкой мускулатуры полого органа или выводных протоков печени. Боль может говорить о язвенных дефектах в желудке или двенадцатиперстной кишке. Так же болью сопровождается развитие болезни и переход язвы на другие органы, распространение воспаления. Боль при заболеваниях ЖКТ может носить разный характер, например, быть ноющей и тянущей, или же острой и режущей.

Вторыми симптомами развития заболеваний ЖКТ являются рвота и тошнота. Они появляются при патологических раздражениях рецепторов пищевода, желудка, желчных протоков или брюшины.

Отрыжка или изжога тоже могут являться симптомами и признаками заболеваний ЖКТ. Частая отрыжка, например, является явным признаком гастрита. А изжога говорит о гипермоторике желудка или грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Патологический стул (запоры или поносы) тоже является прямым показателем того, что в ЖКТ протекает какое-либо заболевание. Например, о нарушении моторной и секреторной функций кишечника. При язвенных болезнях, этеритах и колитах, так же может наблюдаться понос или запор.

Дисфагия – еще один симптом заболеваний гастроэнтерологии. Это нарушение акта глотания. Проявляется этот симптом при патологическом изменении пищевода или прилегающих к нему органов.

Желтуха (внешнее пожелтение) – прямой симптом заболевания печени. Сигнализирует о циррозе, гепатите, механической закупорке камнем или опухолью путей, через которые выходит желчь.

Диагностика

Первым универсальным и объективным методом диагностики гастроэнтерологических заболеваний остается исследование живота, в которое входит внешний осмотр, пальпация, простукивание и прослушивание. Во время подобного исследования врач – гастроэнтеролог должен обращать внимание на впалость, вздутость и симметрию живота пациента. Пальпация дает возможность прощупать опухоль, размеры органов живота (печени, желчного пузыря и др.), а так же обнаружить локализацию боли. Прослушивание помогает установить перистальтику кишечника и обнаружить шумы. А с помощью простукивания определяется наличие газа и жидкости в полости брюшины.

В диагностических целях так же применяются инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта. При этих методах исследования обязательно используется волокнистая оптика.

Инструментальные методы: (при заболеваниях толстого кишечника), эзофагогастродуоденоскопия (при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), ректороманоскопия (при заболеваниях прямой и сигмовидной кишки), эндоскопическая холангиопанкреатография (при заболеваниях желчных протоков и панкреатических протоков), лапароскопия (это исследование органов брюшины), биопсия (обычно делают , то есть берут ткань органа).

Для диагностики в гастроэнтерологии используют контрастные рентгенологические исследования (диагностируют заболевания в толстом и тонком кишечнике, желудке и двенадцатиперстной кишке) и ультразвуковой метод исследования (диагностируют панкреатит, наличие камней или опухолей).

Так же в гастроэнтерологии успешно используются для диагностики функциональные пробы и тесты. Так же обязательно проводятся , желчи и содержимого желудка.

Профилактика

Правильное и здоровое питание – вот самый главный и необходимый способ профилактики гастроэнтерологических заболеваний. В эти понятия входят, и порядок употребления пищи, и конечно, ее состав.

Питание человека должно подчиняться определенному режиму, и ни в коем случае чувству голода. Ощущение сытости вовсе не означает, что в данный момент можно пропустить прием пищи, и сильное чувство голода, тоже не означает, что нужно увеличить свою обычную порцию в несколько раз.

Питание человека должно делиться на три, а то и четыре приема. Если утром человек не ощущает голода, то это вызвано высоким уровнем глюкозы в крови в утреннее время суток. И чтобы «запустить» свой желудок после сна достаточно позавтракать стаканом чая или сока. Так же полезно натощак выпивать стакан теплой (комнатной температуры) воды (без газа), маленькими глотками. Таким образом, придет в действие весь ЖКТ, и будет готов к работе в течение целого дня.

В профилактике гастроэнтерологических заболеваний важную роль играет процесс пережевывания пищи. Чем тщательнее пережевана пища, тем легче будет работа для ЖКТ, тем меньше становится уровень риска таких заболеваний как гастрит или язва.

Важно так же соблюдать питьевой режим и оптимальный состав питательного рациона. В здоровый рацион должны быть включены клетчатка, пробиотики (кисломолочные продукты), пребиотики (в овощах, фруктах), растительные масла, морепродукты.

Все это в комплексе и есть профилактика заболеваний гастроэнтерологического характера.

Лечение

Для лечения заболеваний гастроэнтерологической группы специалистами врачами применяются как консервативные, так и оперативные методы. К консервативным методам относятся физиотерапия, диетотерапия и фармакотерапия.

Из лекарственных препаратов в гастроэнтерологии применяются антациды, холеретики, холектнетики, блокаторы Н2-рецепторов, ферменты, обволакивающие и антибактериальные препараты.

Диетотерапия применяется для предотвращения и предупреждения рецидивов хронических заболеваний, к примеру, язв, панкреатита или гастритов, дискенезии желчевыводящих путей или колитах разной природы возникновения.

Оперативное вмешательство допускается исключительно при острых осложнениях заболеваний желудочно-кишечного тракта, или же при врожденных патологиях ЖКТ. Так же допустимы операции при образовании камней в желчных протоках и при механической непроходимости кишечника.

Неразрывную внутреннюю связь между психикой и соматикой отмечали еще философы древности Сократ и Платон, жившие задолго до начала христианской эры. Сократ считал, что «нельзя врачевать тело, не врачуя душу», а его ученик Платон утверждал: «Величайшая ошибка при лечении болезней та, что есть врачи для тела и для души, в то время как то и другое неразделимо». Уже в сравнительно недавнее время очень точно сформулировал этот тезис известный психиатр Е.К. Краснушкин: «Горе, печаль, страх, отчаяние провоцируют соматические болезни и утяжеляют течение их», а Р.А. Лурия образно выразил ту же мысль словами: «Плачет» мозг, а «слезы» - в сердце, желудке, кишечнике». Клод Бернар заметил: «Когда говорят, что сердце рвется от горя, это не только метафора». Великий физиолог И.М. Сеченов писал: «Незначительные расстройства деятельности сердца ведут уже за собой изменение характера человека: нервность, раздражительность...

Человек, страдающий болезнью желудка, должен иметь свою психологию». Знаменитый невролог начала XX века М.И. Аствацатуров, опираясь на свой многолетний клинический опыт, пришел к выводу: «Для внешних расстройств сердечной деятельности характерна эмоция страха, для печени - состояние гневной раздражительности, при расстройстве желудочной функции наблюдается апатическое настроение или даже отвращение к окружающему, при затруднении опорожнения полостных органов и переполнении их - чувство беспокойства».

Латинское слово «depressio» означает подавленное, угнетенное настроение. За предшествующие 65 лет заболеваемость неврозами в индустриально развитых странах выросла в 24 раза, в том числе тревожно-депрессивные расстройства составили 21,8-38,9% с существенным преобладанием их у женщин (3-4:1). Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. депрессия среди причин инвалидности будет занимать 2-е место после коронарной болезни сердца.

В общей популяции частота депрессивных расстройств составляет 10,7%, а в стационарах для соматических больных достигает 27,1%. Однако только 10% больных, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, наблюдаются психиатрами, а большинство из них (65%) - врачами общей практики; 25% больных вообще никогда не обращаются к врачу. Положение усугубляется тем, что у 30% из них имеется маскированная соматизированная депрессия, распознавание которой весьма затруднено и требует специальных знаний и методов обследования, которыми врачи общей практики не владеют, а сами больные предъявляют только соматические жалобы. Таким образом, депрессия в последнее время вышла за рамки психиатрии и стала общемедицинской проблемой.

Среди предполагаемых причин роста депрессивных состояний называют:
психоэмоциональные и психосоциальные стрессы;
урбанизацию;
увеличение средней продолжительности жизни;
миграцию населения;
улучшение диагностики.

Психоэмоциональный стресс является основным фактором, который провоцирует депрессию. Под стрессом понимают неспецифический ответ организма на любое предъявленное к нему требование. Стресс - это психологическая, физиологическая и поведенческая реакция человека на сложную жизненную ситуацию, когда он осознает, что не в состоянии адекватно ответить на предъявленные к нему требования.Причины стресса многообразны: тяжелая болезнь, конфликтная ситуация в рабочем коллективе или семье, утрата близких, серьезные финансовые затруднения, неожиданные негативные изменения в жизни (вынужденная смена места жительства или характера работы и т. п.). Стресс включает эмоциональные, когнитивные, вегетативные и соматические реакции. Последствием психотравмирующих воздействий являются вегетативная гиперактивность и эндокринные дисфункции с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при участии АПУД-системы и биологически активных веществ (энкефалины, эндорфины, серотонин и др.). В основе многих депрессивных симптомов лежит, как полагают, недостаточная активность серотонинергической нейротрансмиттерной системы. Одна из теорий патогенеза депрессивных состояний отводит главенствующую роль именно дисбалансу серотонин-норадренергических систем головного мозга.

В зависимости от тяжести (интенсивности) стресса и его длительности он вызывает физиологическую или патологическую реакцию. Определенное значение имеет и генетическая предрасположенность к стрессу, и предшествующий характер реакции на стресс. При патологической реакции на психоэмоциональный стресс может развиться депрессия, которая проявляется стойким угнетением настроения, чувством тоски, подавленности; раздражительной слабостью, а также потерей интереса к прежним занятиям и увлечениям, бессонницей или, напротив, повышенной сонливостью, ощущением собственного бессилия, беспомощности, бесполезности, вины; утраты ценности жизни, усталости, беспокойства, тревоги, появлением суицидальных мыслей и намерений.

Предлагается различать стресс чрезвычайный и повседневный. При угрозе жизни возникает чрезвычайный стресс с аффективными реакциями (ужас, паника; ступор или бегство), иногда - социальная отчужденность, неустойчивость психики. Повседневный стресс связан обычно с утратой близких, крахом служебной карьеры, финансовыми или семейными проблемами, тяжелыми бытовыми условиями, сексуальной дисгармоничностью супругов и т. п. В этих случаях больные ощущают дискомфорт, апатию, отмечают быструю утомляемость, пониженную физическую и умственную работоспособность, бессонницу. Именно психоэмоциональный стресс чаще всего вызывает депрессию, в том числе соматизированную, когда наряду с чувством тоски, утратой интереса к жизни и работе, бессонницей или сонли-востью появляются соматические жалобы со стороны органа-мишени (сердца, желудка, кишечника и др.). Возникающее при этом угнетение жизненных функций получило наименование «витальной депрессии». В части случаев возможно психомоторное возбуждение или торможение.

В зависимости от преобладающей симптоматики принято различать: апатическую, адинамическую, ипохондрическую, маскированную депрессию (с доминирующими масками в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств), а также депрессии смешанного типа. Последствием психосоциального стресса может стать реактивная (психогенная) депрессия.

Важность проблемы депрессивных состояний состоит в том, что они существенно снижают качество жизни и адаптацию больных, вызывают или усугубляют расстройство функций внутренних органов, способствуют обострению патологических процессов в организме.

Связь между психикой и соматикой является двусторонней. Психические нарушения оказывают влияние на соматические функции (соматизированные психические расстройства, соматический «резонанс» психических нарушений, соматические «маски» депрессии), а соматические болезни, в свою очередь, отражаются на состоянии психики (соматогенные психические расстройства). Особое место принадлежит психосоматическим заболеваниям и синдромам.

К психосоматическим заболеваниям (синдромам) с определенным основанием относят:
язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
синдром функциональной (гастродуоденальной) диспепсии;
синдром раздраженной кишки (преимущественно толстой);
часть функциональных форм синдрома хронической дуоденальной недостаточности;
хронический холецистит (преимущественно бескаменный) и функциональные расстройства сфинктерного аппарата внепече-ночных желчных путей;
эссенциальную артериальную гипертензию;
тиреотоксикоз;
некоторые формы бронхиальной астмы и дерматитов и др.

В формировании психосоматических заболеваний важную роль выполняет психовегетативный синдром. Его характерными признаками являются: недостаточность вегетативного обеспечения различных форм психической и физической деятельности и отклонение от нормы некоторых параметров гомеостаза. Эмоции дают сигнал к действию, а возникающие при этом изменения в вегетативном статусе призваны обеспечить это действие энергетически.

Исход этих функциональных сдвигов может быть различным:
восстановление нарушенных функций;
психические расстройства и развитие психосоматического заболевания (синдрома).

При длительном и интенсивном психоэмоциональном стрессе, особенно при наличии генетической предрасположенности и ипохондрической фиксации на вегетативных синдромах, создаются условия для развития психосоматического страдания. В основе депрессии лежит нарушение механизмов нейропсихоло-гической регуляции. Одна из теорий патогенеза депрессивных состояний рассматривает их развитие как дисбаланс (дефицит, избыток или нестабильность) серотонин-норадренергических систем мозга.

Современная психосоматическая медицина не придает психогенным воздействиям значения единственного и решающего фактора в этиологии и патогенезе соматических заболеваний, поддерживая концепцию полиэтиологичности болезней человека. Признавая наличие тесной взаимосвязи между эмоциональной жизнью человека и природой его соматических расстройств, психосоматическая медицина изучает условия жизни индивидуума, особенности его личности, характер межличностных отношений, а также влияние социальной среды на психическое здоровье человека и развитие соматических заболеваний.

Психосоматические реакции реализуются при участии трех основных структур головного мозга:
неокортекса, являющегося центром памяти, суждений, речи и тормозных реакций;
гипоталамуса - источника эмоций, который интегрирует и координирует активность вегетативной и эндокринной систем;
лимбической коры, именуемой «висцеральным мозгом», которая осуществляет взаимодействие между двумя ранее названными мозговыми центрами и несет ответственность за поведенческие реакции человека в конкретной жизненной ситуации.

Лимбическая система имеет связи с ретикулярной формацией мозга (лимбико-ретикулярный комплекс), благодаря чему воспринимает сигналы, исходящие из различных органов чувств, являясь перекрестком эмоций и вегетатики. С этими нервными структурами тесно взаимодействуют две эндокринные системы:
«гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников», реализующая реакцию психоэмоционального стресса;
«гипоталамус - симпатикус - мозговая часть надпочечников», осуществляющая защитные реакции.

Психосоматические реакции возникают в ответ на психоэмоциональный стресс, исходящий из внешней среды, причем психика человека чрезвычайно ранима и реагирует не только на реальную, но и на воображаемую и прогнозируемую опасность, вызывая перманентное состояние тревоги и депрессию, в том числе соматизированную. Проявления соматизированной депрессии включают и конкретные клинические симптомы, и «внутреннюю картину болезни», которая отражает неадекватное отношение самого больного к развившемуся заболеванию. Со стороны органов пищеварения психосоматические расстройства проявляются такими симптомами, как тошнота и рвота, отрыжка, упорный метеоризм, абдоминальная боль, громкое урчание и плеск в кишках, запор или диарея, сухость во рту. Вегетативные расстройства обычно протекают с нарушением функций в одной из систем организма (пищеварительной, сердечно-сосудистой и др.), но возможны и исключения.

Одним из наиболее значимых расстройств психических функций у этих больных является тревожно-депрессивный синдром, который характеризуется:
нарушениями сна (диссомнией), хронической тревогой в сочетании с чувством внутреннего напряжения, беспокойства;
телесным дискомфортом;
гипотимией - стойким снижением настроения и скудостью эмоциональной жизни;
синестопатией - тягостным ощущением страдания при отсутствии объективных изменений в органах и тканях;
соматоформными расстройствами - психическими нарушениями, имитирующими соматическую патологию;
фрустрацией - непреодолимым ощущением вины, разочарования, гнева или раздражения;
алекситимией - недостаточной способностью распознавать и выражать собственные чувства и др.

Помимо внешних психогенных этиологических факторов (психо-травмирующих, экологических, средовых, социальных, инфекционных и др.), в развитии психосоматических заболеваний и синдромов важную роль играют и внутренние факторы (генетическая предрасположенность, особенности личности и механизмов психической защиты, перенесенные ранее заболевания различных органов и систем, - их индивидуальная история).

Системные неврозы также в части случаев сопровождаются обилием соматических жалоб при отсутствии объективно подтвержденных изменений со стороны внутренних органов, в связи с чем некоторые авторы выделяют понятие «невротической депрессии», когда у больных на фоне пониженного настроения наблюдаются астения, тревога, анорексия, но отсутствует характерная для эндогенной депрессии психическая и моторная заторможенность . Особенностью этих больных является их способность осознавать связь развившихся соматических симптомов с переживаемой ими психотравмирующей ситуацией и даже готовность приложить усилия для борьбы с этими явлениями. Среди вариантов невротической депрессии называют: фобическую, обсессивную, ипохондрическую и астеническую, которые развиваются, как правило, на фоне вегетативной дистонии.

Диагностика
В 1992 г. было опубликовано «Руководство по оценке психических расстройств в общей медицинской практике», в котором выделено 5 категорий психических расстройств:
1) расстройство настроения;
2) тревожные расстройства;
3) алкогольные проблемы;
4) расстройства пищевого поведения;
5) соматоформные расстройства.

При изучении психического статуса больных используют Госпитальную шкалу тревоги и депрессии - HADS. В 1994 г. разработаны критерии диагностики депрессивных состояний, которые вошли в Международную классификацию «DSM-IV»:
снижение настроения в течение большей части дня (ощущение печали и пустоты, раздражительность, слезливость);
заметная потеря интереса ко всем занятиям (работа, увлечения, отдых, домашние дела), длящаяся изо дня в день; неспособность к приятному самочувствию - ангедония);
похудение или прибавка в весе без соблюдения специальной диеты (более 5% в месяц); длительная потеря аппетита (анорек-сия);
нарушение сна (страх в период засыпания или чрезмерная сонливость и сложное пробуждение по утрам);
психомоторное возбуждение или торможение;
усталость, состояние бессилия;
чувство заброшенности или невероятного стыда (вины);
снижение способности логически мыслить и концентрировать внимание;
невозможность принимать решения;
навязчивые мысли о самоубийстве или суицидальные попытки. Для подтверждения диагноза депрессии должны наблюдаться не менее 5 из 9 перечисленных симптомов на протяжении 2 нед.

Упрощает выявление депрессивных расстройств использование шкал самооценки: опросника «CES-D», шкалы депрессии «HADS-D» и шкалы тревоги «HADS-А»; шкалы депрессии «MADRS».

Введены понятия:
стрессоустойчивость - чувство собственной значимости, энергичная позиция в отношении окружающего, способность принимать на себя значительную ответственность, уверенность в возможности контролировать события и влиять на них;
стрессодоступность - нигилизм, социальная отчужденность, непредприимчивость.

ВОЗ разработала критерии психосоматического заболевания:
наличие конституционально-генетической предрасположенности;
предшествующее ослабление органа-мишени (перенесенные травмы, инфекции и т. п.);
совпадение во времени периода максимального эмоционального напряжения и активной деятельности органа-мишени;
символическая роль органа-мишени в системе значимого личностного конфликта.
Предложены также критерии распознавания маскированной депрессии:
наличие множества соматических жалоб при отсутствии объективных признаков заболевания;
сезонность обострений, наличие суточного ритма появления жалоб или изменения самочувствия: улучшение вечером, ухудшение утром;
настойчивое обращение к врачам («толстая амбулаторная карта») при явном отсутствии эффекта лечения;
улучшение самочувствия и редукция жалоб при приеме антидепрессантов.

Кроме того, необходимо учитывать несоответствие соматовегетативных расстройств степени и характеру предъявляемых соматических жалоб, а также их динамике в процессе наблюдения, не свойственной конкретному соматическому заболеванию.

Для распознавания тревожно-депрессивных расстройств используют также различные диагностические тесты:
методику Уэссмана-Рикса с определением тяжести депрессии по шкале «CGI»;
шкалу тревоги Гамильтона;
опросник Леонгарда-Смишека;
цветовой тест Люшера;
опросник PEN (Айзенка);
Гиссенские соматический и личностный («Я») опросники;
методику «САН» (самочувствие-активность-настроение);
Миннесотский многомерный личностный тест «MMPI» и его сокращенный вариант «Мини-Мульт»;
шкалу самооценки личностной реактивной тревожности (Спил-бергера-Ханина);
опросник Циммермана (для скрининга депрессии в общемедицинской практике);
шкалу самооценки депрессии Цунга и др.

Тревожно-депрессивный синдром и язвенная болезнь. Одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний, сопряженных с психическими нарушениями, является язвенная блезнь, которой страдают до 10% взрослого населения планеты в возрасте до 60 лет. Уже давно было обращено внимание на связь язвенной болезни с повышенным уровнем тревоги.

Различают:
личностную тревогу;
ситуационную тревогу и депрессию, а также их сочетание - тревожно-депрессивный синдром.

Отмечено, в частности, влияние тревоги и депрессии на скорость заживления язвенного дефекта. Установлено, что генерализованное тревожное расстройство повышает риск развития язвенной болезни в 2,2 раза, а выраженность симптомов генерализованного тревожного расстройства коррелирует с клинической симптоматикой язвенной болезнью. Важно отметить, что язвенная болезнь является единственным соматическим заболеванием, повышающим риск генерализованного тревожного расстройства в 2,8 раза. Подчеркивается, что между генерализованным тревожным расстройством и язвенной блезнью существует причинно-следственная связь, либо наличествуют общие генетические и внешнесредовые предрасполагающие факторы.

Наличие аффективных расстройств (тревоги и депрессии), которые способствуют развитию и стабилизации общих (нейрогуморальных) нарушений механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях;
наличие генетических (наследственной отягощенности) и местных патогенетических факторов (гиперпродукция соляной кислоты в желудке и в значительной части случаев его контаминация Helicobacterpylori).

При язвенной болезни почти всегда можно обнаружить «кольцевую» зависимость психического и соматического по типу «порочного круга». В известном руководстве по психосоматической медицине В. Брайтигем и соавт. подчеркивается роль психических переживаний, главным образом ощущения утраты безопасности, и генетической предрасположенности в развитии язвенной болезни наряду с Нр-инфекцией, которая, как известно, широко распространена в мире (до 60% населения земного шара инфицировано Нр), но в большинстве случаев не приводит к развитию язвенной болезни (не более 12-15%). При соматизированной депрессии возникают функциональные нарушения в гастродуоденальной зоне, которые способствуют развитию язвенной болезни. Некоторые авторы образно называют желудок «главным громоотводом церебровисцеральной проекции».

Преобладающими нарушениями в психоэмоциональной сфере при язвенной болезни являются: депрессия (16-20%), в том числе (в 54% случаев) маскированная, и тревога (25-50%); реже ипохондрия и астения. У 54% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляются дефекты воспитания, обусловленные нарушениями эмоциональных связей в детские годы с формированием личностных особенностей, которые при воздействии психотравмирующих факторов способствуют сома-тизации переживаний. Психическая ранимость во многом зависит от психических травм, перенесенных в детстве. Стрессогенное событие актуализирует уже существующий подсознательный конфликт, возникший еще в детские годы. Превалирующими среди них являются: гипоопека, неполная семья, падчерица (пасынок) и кумир семьи. При изучении личностных особенностей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечено преобладание циклоидных (58%) и эпилептоидных (54%) черт с негибким способом реагирования на стресс. В значительной части случаев «вектор агрессии» у этих людей направлен не на внешние обстоятельства, а на самих себя, что сопровождается внутренним напряжением и способствует переходу психических страданий в соматическое русло. В общей сложности, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уровень достоверно выявленных психосоматических реализаций достигает 69%, а показатель соматизации депрессии - 52%. Развитию язвенной болезни в 54% случаев предшествует психическая травма, но и остальная часть больных язвенной болезнью указывает на психическую травму ретроспективно. Между депрессивными расстройствами и манифестацией язвенной болезни установлена четкая коррелятивная связь.

Основными психотравмирующими факторами при язвенной болезни выступают: высокие эмоциональные нагрузки на рабочем месте (32%), внутрисемейные конфликтные ситуации (28%), полиморфные психогении (32%). Эмоциональная дезадаптация установлена у 72% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а социальная дезадаптация - у 46%. Среди психопатологических синдромов преобладают: подавленное настроение, рефлексии, зависимости, самокритичность, низкая самооценка. F. Alexander считает, что для больных язвенной болезнью наиболее характерно именно чувство зависимости.

К соматизации тревожно-депрессивных расстройств предрасполагает ряд конституционально-генетических и внешнесредовых факторов, прежде всего особый психологический склад личности, а также длительность и интенсивность стресса, характер соматической чувствительности, недостаточная способность распознавать и выражать собственные чувства (алекситимия).

Среди психопатологических синдромов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки доминируют: простой астенический (22%), астено-депрессивный (30%) и астено-субдепрессивный (14%). В 68% случаев язвенной болезни развивается у людей, в представлении которых желудок является наиболее значимым органом.

Еще В.Х. Василенко утверждал, что одни люди «живут сердцем» и страдают стенокардией и инфарктом миокарда, а другие «живут желудком» и являются кандидатами на язвенную болезнь.

Одной из важных психосоматических проблем, имеющих непосредственное отношение к язвенной болезни, является спонтанно возникающий болевой синдром - аффективное расстройство, в развитии которого участвует механизм стресса. Боль и депрессия высоко коморбидны; некоторые авторы даже выделяют единый синдром: «боль - депрессия». Болевой синдром при язвенной болезни характеризуется значительной интенсивностью, суточным ритмом, сезонностью (осень, весна), имеет свою специфическую структуру, позволяющую отличить боль при язвенной болезни от болевых ощущений при других гастроэнтерологических заболеваниях. Характер восприятия абдоминальной боли при язвенной болезни определяется главным образом личностными качествами больного и степенью тревоги. Акцентуация личности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки установлена нами более чем у 50% больных, причем чаще всего определялись гипертимные, эпилептоидные и циклоидные черты, обусловленные дисгармоничностью личности. Отмечено, что тревожно-мнительные больные язвенной болезнью зачастую неспособны отличить ощущение боли от чувства тревоги, тоски, страха. Характерной особенностью больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является также полицикличность возникновения болевых ощущений, воспроизводящаяся у них многократно по типу «клише». Весьма близкие результаты изучения психической сферы у больных язвенной болезнью получены Н.П. Гарганеевой. Ею выявлено у больных язвенной болезнью преобладание аффективных и личностных психических расстройств, преимущественно пограничного уровня. В большинстве случаев удалось установить наличие статистически значимой взаимосвязи между психопатологическими синдромами и развитием язвенной болезни. У 50% больных определялись главным образом невротические расстройства, у 18,7% - аффективные. Ведущие психопатологические синдромы - депрессивный (53,3%), дистимический (13,3%), ипохондрический (6,7%), тревожно-депрессивный (13,3%), тревожно-фобический (6,7%) и астенический (6,7%). У 46,1-48,5% больных выявлена пониженная стрессоустойчи-вость с формированием невротических и соматоформных расстройств. В качестве предикторов развития психосоматических расстройств у больных язвенной болезнью выступают: наследственная отягощенность, частые стрессорные воздействия, связанные с психосоциальными факторами, межличностные конфликты, неблагоприятные условия воспитания в детстве; у женщин - дисгормональные расстройства. Отмечена ипохондрическая фиксация на соматических ощущениях. Представленные факты требуют поиска новых подходов к лечению язвенной болезни.

Основной вывод: при лечении больных язвенной болезньюнельзя ограничиваться воздействием лишь на местные факторы патогенеза. Для достижения стойкого клинического эффекта необходимо дополнительное включение в комплекс лечебных мероприятий психотропных средств, прежде всего антидепрессантов, ноотропов и анксиолитиков, способных не только ликвидировать депрессию и тревогу, но и восстановить нарушенную адаптацию организма к действию психотравмирующих факторов, улучшить качество жизни больных, уменьшить частоту и продолжительность рецидивов и предотвратить осложнения.

Депрессия и синдром функциональной (гастродуоденальной) диспепсии . При синдроме функциональной диспепсии наблюдаются симптомы вегетативной дистонии: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, нарушение сна, усиленная потливость, ощущение жара, ортостатические нарушения, периодическое чувство дурноты, полуобморочные состояния.

Большинство авторов, изучающих синдром функциональной диспепсии, связывают появление симптомов желудочной диспепсии с соматизацией тревожно-депрессивных расстройств. Так, J. Richter et al. выявили у больных с синдромом функциональной диспепсии повышенную тревожность, признаки вегетативной дисфункции, а В. Cash - наличие недостаточно адаптированных психических реакций, проявляющихся тревогой и депрессией, которые сочетаются с эпигастралгией и желудочной диспепсией. Важно отметить, что традиционное симптоматическое лечение синдрома функциональной диспепсии миотропными спазмолитиками, антисекреторными и прокинетическими средствами недостаточно эффективно (особенно отдаленные результаты). В то же время долговременный эффект достигается назначением трициклических антидепрессантов, анксиолитиков, а также при использовании психо- и гипнотерапии. Так, гипнотерапия в сопоставлении со стандартной фармакотерапией обусловила ликвидацию клинических симптомов синдрома функциональной диспепсии у 59% больных (против 33% при приеме лекарств), а улучшение качества жизни - у 42% (против 11%). Отдаленные результаты тоже оказались выше при гипнотерапии - 73% против 43% (р
Депрессия и синдром раздраженной кишки . Одной из наиболее обоснованных гипотез патогенеза синдрома раздраженной кишки является биопсихосоциальная теория ее происхождения. Некоторые авторы склоннырассматривать синдром раздраженной кишки как психосоматический патологический процесс, развивающийся у людей с более или менее выраженными психическими отклонениями. Симптомы синдрома раздраженной кишки свидетельствуют о нарушении центральной и периферической регуляции функций кишечника: «brain-gut disorder». Среди больных синдромом раздраженной кишки немало лиц, перенесших тяжелые психические травмы и потрясения, особенно в детстве, в том числе физические воздействия, сексуальные домогательства, конфликтные ситуации в семье, развод родителей, сиротство, дефицит внимания и ласки и другие психогении. Согласно биопсихосоциальной теории, решающую роль в развитии синдрома раздраженной кишки играют психоэмоциональный и психосоциальный стрессы, оказывающие негативное влияние на психологические, биологические и соматические процессы в организме. Эта гипотеза привлекательна тем, что позволяет объяснить развитие соматической симптоматики синдрома раздраженной кишки при отсутствии у больных объективно выявляемых изменений в кишечнике.

Еще в середине XX века, задолго до выделения синдрома раздраженной кишки в самостоятельный клинический синдром, известный гастроэнтеролог того времени О.Л. Гордон подчеркивал, что у больных с заболеваниями кишечника «голова всегда в кишках», т. е. их мозг постоянно занят анализом ощущений, исходящих из кишечника. Уже в наше время S. Phillips отметил, что «пациенты с синдромом раздраженной кишки сосредоточивают всю свою жизнь вокруг своих кишечных симптомов», а Е.С. Рысс связывает клинические проявления синдрома раздраженной кишки с повторными психоэмоциональными стрессами и нарушением оси «головной мозг-кишечник» («brain-gut axis»). Симптомы синдрома раздраженной кишки доминируют в сознании больных, оттесняя на задний план семейные и профессиональнее интересы. Не случайно M.J. Farthing назвал свою статью, посвященную синдрому раздраженной кишки, «Раздраженная кишка, раздраженный организм или раздраженный мозг?».Отмечают, что в развитии синдрома раздраженной кишки важную роль играют особенности личности больного и характер реагирования на стресс. Не исключают, что в патогенезе синдрома раздраженной кишки определенное значение могут иметь и генетическая предрасположенность, и экологические, средовые, культуральные влияния, и перенесенные в детстве инфекции, особенно кишечные.

Подчеркивается, что основные симптомы синдрома раздраженной кишки (абдоминальная боль, метеоризм, запор и диарея) в 70% случаев определяются наличием тревожно-депрессивного синдрома. Преобладают, как правило, аффективные расстройства, депрессии циклотимического круга, протекающие в виде амплифицированных кишечных функциональных нарушений. L.A. Houghton et al. с помощью гипноза индуцировали эмоциональное возбуждение для оценки его влияния на висцеральную чувствительность кишечника и пришли к заключению, что эмоции способны нарушать функции кишечника и повышать его висцеральную чувствительность.

У больных синдромом раздраженной кишки психические нарушения часто редуцированы, а доминирующими являются соматические функциональные расстройства с упорными моноформными абдоминальными болями, метеоризмом, запором или диареей с императивными позывами на дефекацию, дисбиозом толстой кишки. Важную роль психопатологических расстройств в развитии синдрома раздраженной кишки подтверждает отчетливый эффект применения психотропных препаратов (антидепрессантов, анксиолитиков, нейролептиков), а также психо- и гипнотерапии.

Депрессия и функциональные формы синдрома хронической дуоденальной недостаточности. Синдром хронической дуоденальной недостаточности характеризуется затруднением продвижения пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкого кишечника.

Различают органические и функциональные формы синдрома хронической дуоденальной недостаточности. Последние подразделяются на первично-функциональные (идиопатические) и вторично-функциональные, осложняющие течение ряда заболеваний сопряженных с двенадцатиперстной кишкой органов (желудок, поджелудочная железа, гепатобилиарная система и т. д.). Важно подчеркнуть, что при функциональных формах синдрома хронической дуоденальной недостаточности в двенадцатиперстной кишке отсутствуют какие-либо органические (механические) препятствия для транзита дуоденального содержимого.При синдроме хронической дуоденальной недостаточности патологический процесс локализуется в двенадцатиперстной кишке, являющейся средоточием нервных и гормональных механизмов регуляции функций органов гастродуоденохолангиопанкреатической системы, в связи с чем функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки неизбежно сказываются на деятельности соседних с нею органов.

В начальной стадии синдрома хронической дуоденальной недостаточности в качестве компенсаторной реакции на стаз дуоденального содержимого возникает усиленная перистальтика-антиперистальтика и гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки, а в конечной стадии - гипотония и атония, когда ее содержимое свободно перемещается из двенадцатиперстной кишки в желудок и обратно.

При дуоденальной гипертензии затруднен выход желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишки; в последующем снижается тонус пилорического сфинктера, и при антиперистальтике развиваются дуодено-гастральный, а затем и гастроэзофагеальный рефлюксы за счет слабости нижнего пищеводного сфинктера. При гипотонии двенадцатиперстной кишки и зиянии сфинктера Одди возникают дуодено-билиарный и дуодено-панкреатический рефлюксы со всеми нежелательными последствиями (острый и хронический панкреатит, холецистит, рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит).

Группа психиатров и хирургов, изучив психический статус больных с первично-функциональными формами синдрома хронической дуоденальной недостаточности, установила, что в значительной части случаев они развиваются в результате психоэмоционального стресса и тревожно-депрессивного синдрома. Причем депрессии у этих больных чаще имеют маскированный характер и проявляются почти исключительно соматическими жалобами. В этих случаях для диагностики депрессии у больных с функциональным синдромом хронической дуоденальной недостаточности требуется консультация психиатра. Подтверждением патогенетической роли тревожно-депрессивных расстройств в развитии первично-функциональных форм синдрома хронической дуоденальной недостаточности является отчетливый клинический эффект антидепрессантов и анксиолитиков. Депрессия и патология билиарной системы (хронический холецистит и сочетанные с ним дискинезии внепеченочных желчных путей). Значение тревожно-депрессивных расстройств в развитии и течении XX было отмечено давно. Достаточно вспомнить вошедшее в повседневный обиход выражение о «желчном характере», говорящее о неуживчивом, раздражительном, язвительном человеке. Врачи древности выделяли людей с холерическим темпераментом (от chole - желчь), которые отличались неуравновешенностью, несдержанностью, склонностью к неоправданно бурным реакциям.

При хроническом холецистите преобладают эмоция тревоги, раздражительная слабость, склонность к самоанализу, «уход в болезнь», реже демонстративность. Эти изменения психики обусловлены как внешними психогенными факторами, так и соматогенными воздействиями. Xронический холецистит протекает обычно с астено-депрессивным синдромом. Больные хроническим холециститом чрезмерно зависимы от семейного окружения и профессиональной среды, как от «вечного шаха». Они пассивны перед событиями повседневной жизни и неспособны решать простые жизненные задачи. Наряду с депрессией и астенией у этих больных наблюдаются тревога и возбуждение. Одновременно они предъявляют соматические жалобы, связанные с патологией желчного пузыря (тошноту и рвоту, тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье после еды, метеоризм, запоры, редко диарею). При проведении теста MMPI у больных хроническим холециститом выявлены тревожно-депрессивные расстройства, иногда с истерическим компонентом (преимущественно у женщин), изменения личности. Психические и личностные факторы оказывают как общее влияние, обусловленное стрессом, так и специфическое, связанное с типом личности. При изучении психической сферы больных хроническим холециститом выявлены повышенная возбудимость, пониженная адаптация, неустойчивое настроение, скрытая агрессия, стремление к зависимости, замаскированное под стремление к независимости. Желчный пузырь у этих больных в символическом значении может реагировать на стресс как орган, который в представлении больного наиболее важен в его прошлой и настоящей эмоциональной жизни. При бескаменном хроническом холецистите психические нарушения выявлены у 86,6% больных, причем основными психопатологическими синдромами оказались: ипохондрический (62%), астенический (16%), депрессивный (11%), тревожный (6%) и фобический (5%). Важно отметить, что нарушения психической сферы у больных XX являются стойкими и не исчезают после традиционной фармакотерапии, несмотря на достижение клинического эффекта. Эти данные подтверждены в последнее время с использованием методики Спилбергера-Ханина и личностного опросника «ЛОБИ» (институт им. В.И. Бехтерева). Высокий уровень личностной и реактивной тревожности выявлен у 76,1% больных XX, причем подчеркивается, что это является их стабильной чертой, в связи с чем они нуждаются в назначении антидепрессантов и анксиолитиков.

Значение тревожно-депрессивных расстройств в развитии и течении ряда соматических гастроэнтерологических заболеваний и синдромов не исчерпывается названными выше. Мы остановились лишь на наиболее ярких примерах взаимодействия и взаимовлияния психических и соматических расстройств в гастроэнтерологической клинике.

Лечение
Помимо базисной индивидуализированной терапии соматического заболевания, многие больные нуждаются в дополнительном назначении психотропных средств. Кроме того, этим больным требуется психологическая поддержка. Важно обеспечить психологический контакт врача и больного, разъяснить ему сущность развития психосоматического заболевания (синдрома) и его связь с психоэмоциональным стрессом, повышенной тревожностью, подчеркнуть, что тревожно-депрессивное расстройство - не естественная реакция на стресс, а болезненное состояние, требующее лечения.

Основным методом лечения тревожно-депрессивных расстройств является психо-, реже гипнотерапия. Мы, например, с успехом использовали при язвенной болезни гештальт-психотерапию, разработанную F. Perls, - метод реконструирующей психотерапии, направленной на приведение личности к зрелости и цельности собственного «Я». Лишь при неэффективности психотерапии прибегают к назначению психотропных препаратов.

Требования, предъявляемые к препаратам для купирования тревожно-депрессивных расстройств:
эффективность;
безопасность;
хорошая переносимость при длительном приеме;
минимальные лекарственные взаимодействия;
быстрота начала действия;
отсутствие «синдрома отмены» («рикошета»).

Пока, однако, не существует идеальных средств для лечения депрессии. В общемедицинской практике используют психотропные фармакопрепараты различных групп:
анксиолитики;
антидепрессанты;
«малые» нейролептики;
ноотропы.

Анксиолитики - это противотревожные средства из класса бензодиа-зепинов. Спектр их терапевтической активности сравнительно узок, - в основном это неглубокие тревожные и ипохондрические соматизи-рованные психические расстройства. Возможность их более широкого применения ограничивают серьезные побочные эффекты: нарушение когнитивных (познавательных) функций (память, внимание и т. п.); риск психической и физической лекарственной зависимости (привыкания); «синдром отмены» («рикошета»), «поведенческая токсичность» (вялость, сонливость в дневные часы, миорелаксация, некоординиро-ванность движений), а также взаимодействие с рядом фармакопрепаратов, применяемых для лечения соматических заболеваний.

В связи с побочными эффектами анксиолитиков длительность их применения должна быть ограничена (не более 2-4 нед). Доза наиболее часто применяемых анксиолитиков: диазепама - 5-10 мг, феназепама - 1-2 мг, мидазолола - 7,5-15 мг. Помимо упомянутых анксиолитиков в гастроэнтерологии используют тофизопам - бензодиазепиновый транквилизатор, благоприятно влияющий на психовегетативный синдром, развивающийся при тревожно-депрессивных расстройствах. Грандаксин в дозе 50 мг в сутки обусловливает восстановление деятельности интегративных систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса, обеспечивая регресс тревожных проявлений и улучшение качества жизни больных. Рекомендуется также назначение гидроксизина (аторакса) - анксиолитика с седативным действием. Он устраняет тревогу, невротическое состояние, чувство эмоционального напряжения, повышенные возбудимость и беспокойство. Суточная доза - 12,5 мг однократно на ночь. В целом анксиолитики - вспомогательные средства при лечении тревожно-депрессивных расстройств.Антидепрессанты - самый эффективный и безопасный класс психотропных препаратов.

Различают:
антидепрессанты со стимулирующим действием (имипрамин и др.);
антидепрессанты с седативным действием (доксенин и др.);
антидепрессанты со сбалансированным действием (циталопрам, пиразидол и др.), применение которых предпочтительнее.

При тревожно-депрессивных расстройствах доказана эффективность рексетина (пароксетина), - сбалансированного антидепрессанта с бициклической структурой, который помимо тимоаналептиче-ского эффекта, оказывает противотревожное и стимулирующее действие. Доза - от 10-20 до 40-60 мг в сутки однократно. Рекомендуется при эндогенных, реактивных и невротических депрессиях. Нельзя одновременно принимать ингибиторы МАО и алкоголь. Еще один активный антидепрессант ципрамил (циталопрам). Он ликвидирует тревожно-депрессивные расстройства без седации, улучшает качество жизни больных. Доза - 20 мг в сутки в один прием. В ряде случаев может быть назначен тразодон, который помимо антидепрессивного и анксиолитического эффекта оказывает в-адреноблокирующее действие. Доза - 150-200 мг в сутки в 3 приема. Хорошо взаимодействует с большинством фармакопрепаратов, применяемых в гастроэнтерологии. Антидепрессанты следует назначать на длительный срок - от 6-8 нед до 2-3 лет.

Из других классов нейротропных средств некоторые авторы рекомендуют назначение эглонила (сульпирида) - атипичного нейролептика с антипсихотической активностью. Являясь дофаминергическим блокатором и промоториком, эглонил лишен седативного действия. Основные эффекты эглонила - вегеторегулирующий, соматостабили-зирующий, умеренный прокинетический; он улучшает познавательные функции (внимание, память, обучение). Кроме того, эглонил повышает устойчивость головного мозга к стрессу и ишемии, редуцирует реактивную тревожность, симптомы вегетативной дистонии. Лечебная доза - 50-150 мг в сутки, 3-4 нед. Из класса ноотропов получил признание пирацетам - метаболический церебропротектор, обладающий антиастеническим, вегетостабилизирующим, психостимулирующим, адаптогенным и легким антидепрессивным эффектами. Он уменьшает выраженность психосоматических расстройств при язвенной болезни, синдроме раздраженной кишки и других психосоматических заболеваниях. Доза - 400 мг 3 раза в день, 3-4 нед.

По показаниям может быть назначен мексидол - ингибитор свободнорадикальных процессов, обладающий ноотропным, стресспротективным, анксиолитическим, антигипоксическим и нейролептическим свойствами; усиливает (потенцирует) действие антидепрессивных средств. Мексидол принимают внутрь по 1-2 таблетки (125- 250 мг) 1-2 раза/день; курс 3-6 нед. Завершая главу о депрессивном синдроме в гастроэнтерологии, приведем слова замечательного французского писателя Андре Моруа, глубоко анализировавшего различные проблемы врачебной деятельности: «Сознавая единство человеческого организма, настоящий врач одновременно врачует и отчаяние, и органические нарушения, которые оно порождает».

Для цитирования: Парфенов А.И. Болевой синдром в практике гастроэнтеролога // РМЖ. 2008. С. 32

Боль, связанная с патологией органов пищеварения, может быть вызвана воспалительными и ишемическими поражениями, нарушением проходимости, повышением давления в просвете желудка и кишечника, растяжением органа или сокращением его мышечного аппарата.

Этиология и патогенез
Различают следующие типы боли в брюшной полости: висцеральную, париетальную, рефлекторную и психогенную.
Висцеральная боль. Истинно висцеральная боль может быть вызвана изменениями давления в желудке и кишечнике при растяжении или сокращении мускулатуры, изменениями кровоснабжения. Эта боль обусловлена как чисто функциональными изменениями деятельности органа, так и сочетанием этих изменений с органическими поражениями. Функ-цио-нальная составляющая определяется порогом висцеральной чувствительности. Вис-це-раль-ная чувствительность может изменяться в больших пределах. У многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функ-циональными заболеваниями органов пищеварения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.
Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК .
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности, серотонину, который через активацию 5-НТ3-ре-цеп-торов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения.
Подобные больные дают подробную характеристику своим ощущениям в виде жгучей, колющей, распирающей боли и т.д.
Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже патологического очага, но, появившись, постепенно нарастает и приобретает характер «грызущей» или схваткообразной. Указанные особенности объясняются отсутствием тактильной чувствительности слизистой оболочки и висцерального листка брюшины. Болез-нен-ные ощущения возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. У больных панкреатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, «упакованной» в плотную капсулу, растяжение последней вызывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение висцеральной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, так как она связана с раздражением нервных окончаний всех отделов кишечника.
Париетальная боль. Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т.е. результатом перитонита. Парие-таль-ная (соматическая) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.
Отраженная (рефлекторная) боль. Впервые изучена и описана Г.А. Захарьиным и Н. Гедом. В результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения отражаются на поверхности тела иннервируемой теми же сегментами спинного мозга, что прояв-ляется зонами повышенной кожной чувствительности Захарьина-Геда.
На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным аппаратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотонина ведет к повышению ощущения боли, т.к. снижает порог болевых ощущений, а норадреналин, наоборот, повышает его.
Психогенная боль. Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся месяцами и даже годами, без соотношения с физиологическими функ-циями и при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.
Особенностью ее является отсутствие периферического очага, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями. Она отличается также неадекватной реакцией на боль, сопровождается нарушением моторики в виде спазмов или атонии желудка и кишечника . По наблюдениям В.А. По-лу-эктовой, психогенная боль «привязана» к нарушениям эвакуаторной функции кишечника и стихает после стула или отхождения газов .
Клинические особенности
Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания болей.
Начало боли может быть внезапным, постепенным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.
При локализации в правой подвздошной области внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появление связано с изменением положения тела и физической нагрузкой. Обыч-но она кратковременная.
Боль, постепенно нарастающая в течение нескольких часов, наблюдается при многих заболеваниях. При локализации ее в правой подвздошной области в первую очередь у врача и у больного возникает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Хотя при этом заболевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время перемещается из средних отделов живота в правый нижний квадрант.
Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий. Но у детей и стариков могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо помнить о возможности хронического рецидивирующего аппендицита. В этом случае у больного подобные приступы уже возникали прежде, но заканчивались самостоятельно без оперативного вмешательства.
Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.
Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и является признаком переполнения и растяжения слепой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение слепой и восходящей кишок желчью в случае асинхронного с пищей сокращения желчного пузыря .
Интенсивность боли обычно нарастает при непроходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восстанавливается. Смена эпизодов острых болей временным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппендиците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка даже временно стихнуть вследствие падения давления в его просвете.
Нарастание и ослабление болей. Связь болей с положением тела особенно характерна для больных с перитонитом, у которых даже незначительное сотрясение тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее жестокой. При острым аппендиците с ретроцекальным положением отростка больной лежит на спине с согнутой в бедре и колене правой ногой. Больной с обострением хронического панкреатита часто принимает колено-лок-те-вое положение, при котором уменьшается давление на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.
Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т.е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшается после отхождения газов и стула. Нередко боль в животе и позывы к дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто наблюдается у больных СРК.
Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаечном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцеральную брюшину.
При функциональных заболеваниях боль связана с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Бо-лез-нен-ные ощущения могут продолжаться многие годы, варьируя по интенсивности и продолжительности в различные дни, но без заметного прогрессирования. Механизм подобной боли связан с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительности раздраженного кишечника. При пальпации болевые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.
Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.
Боль в брюшной полости сопутствует различным заболеваниям или повреждениям центральной и периферической нервной системы.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Объективная оценка болевых ощущений затруднена. Интенсивность их зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Можно объективизировать интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале.
Оценку боли должен проводить сам больной. Ответ на вопрос: «Насколько сильную боль вы ощущаете?» может быть представлен в виде горизонтальной линии длиной 100 мм с надписями на концах: «Боли совсем не было» (слева) и «Не-стерпимая боль» (справа). Больному предлагают ответить на вопрос, поставив метку на линии. Шкалу следует обязательно использовать в случаях проведения клинических исследований.
При объективном обследовании необходимо иметь в виду, что боль может быть связана с кожным покровом живота и мышцами брюшного пресса. Интенсивность болевых ощущений в животе зависит от степени чувствительности нервных сплетений. Солнечное сплетение располагается в глубине брюшной полости влево и вверх от пупка. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения - верхнее справа и нижнее слева от пупка.
Характер боли обычно не играет решающей роли в дифференциальной диагностике. Тем не менее, если боль продолжается годами, не связана с физиологическими функциями и у больного отсутствуют изменения внутренних органов, которыми можно было бы ее объяснить, можно предполагать психогенный генез болевых ощущений.
Таким образом, правильная интерпретация болевого синдрома и знание его особенностей при различных заболеваниях позволяет врачу определить: а) предварительный диагноз; б) степень остроты патологического процесса и в) лечебную тактику.
Лечение
При появлении болей в животе, особенно хронических, боль-ные принимают лекарства еще до обращения к врачу. Наи-более часто пользуются дротаверином, антацидными препаратами, желчегонными средствами и панкреатическими ферментами. Дротаверин обычно оказывает временный обезболивающий эффект при бо-лях в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях спас-тического характера. Желчегонные и фер-мент-ные пре-параты могут способствовать стиханию болей, вызываемых растяжением кишечника газами. Прекра-ще-ние боли после приема антацидных средств характерно для кислотозависимых заболеваний.
Принципы симптоматической терапии при болях зависят от их происхождения. При висцеральной боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие оказывают спазмолитические и холинолитические средства с различным механизмом действия.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г х 2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, назначаемый по 10 мг х 3 раза в сутки, блокатор м1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г х 2-3 раза в сутки), м-холиноблокатор дицикловерин - вводят в/м по 0,02 г.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин, пи-на-верия бромид и альверина цитрат.
Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом мышечный спазм. Препарат избирательно действует на кишечник и билиарный тракт. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки, за 15-20 мин до еды.
Пинаверия бромид представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Препарат не обладает антихолинергическим, вазодилататорным и антиаритмическим действием. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки, до еды.
Альверина цитрат содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики, уменьшающих боли, привели к созданию тримебутина. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Установлено, что он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой кишечника .
Тримебутин назначают по 0,1—0,2 г 3 раза в сут-ки, перед едой, продолжительность лечения 2-4 не-де-ли.
Для лечения больных СРК с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями следует применять трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности .
Отраженная боль, появляющаяся при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, может уменьшаться под влиянием анальгетиков - антипиретиков, нестероидных противовоспалительных, препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний и ганглиоблокаторов.
Боль, появляющаяся вследствие раздражения цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, является результатом перитонита и купируется лишь наркотическими анальгетиками.

Литература
1. Whitehead WE, Crowell MD, Davidoff AL et al. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sa, 1997; 42: p.796-804.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика. Практикующий врач. 2002:1: 39-41.
3. Полуэктова В.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001:2:27-33.
4. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис, 2005. - 275 c.
5. Kountouras J, Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology 2002;49(43):193-7.
6. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J. Internation. Medical Res. 1997; 25(5): 225 - 46.
7. Drossman D.A.The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process.Gastroenterology 2006;130:5:1377-13.

Основные симптомы и синдромы в гастроэнтерологии Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии Доцент Филимонова Людмила Анатольевна Красноярск 2015

Цель лекции Познакомить студентов с основными клиническими синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Систематизировать полученные знания по разделу гастроэнтерология

План лекции Основные синдромы при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта Основные синдромы при заболеваниях печени Основные синдромы при заболеваниях Тонкой и толстой кишки

Синдром дисфагии расстройство глотания в результате функционального или органического препятствия, которое не дает комку жидкой либо твердой пищи продвигаться в желудок. появляется при заболеваниях глотки, пищевода или нервной системы.

Дисфагия 25% больных имеет функциональный характер, у 75% пациентов ее причиной становится органическое заболевание глотки, пищевода и кардии. Каждый 10 -й случай требующими хирургического вмешательства. Наиболее частые причины инородные тела в пищеводе (рыбные кости, большие комки пищи, мелкие детали игрушек и т. д.) химические ожоги; болезни пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эзофагиты и ГЭРБ

Причины дисфагии заболевания и травмы глотки (дисфагия возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.) функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов) в связи с медиастинитом, различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).

Диагностические критерии функциональной дисфагии ощущение «застревания» или затруднения движения твердой или жидкой пищи по пищеводу; отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными и органическими изменениями. Функциональная дисфагия часто проявляется задержкой жидкой пищи, а прохождение плотной пищи при этом нарушено в меньшей степени, что создает картину так называемой парадоксальной дисфагии. Разновидностью психогенной дисфагии является globus hystericus - истерический комок в горле (неврогенная анорексия).

функциональная дисфагия возникает периодиченски и связывается с проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, (горячей или холодной пищи) невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.

Синдром желудочной диспепсии Расстройства аппетита Анорексия повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); Извращение аппетита (мел, известь) отрыжка, изжога тошнота рвота

Отрыжка – это непроизвольное, внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода Отрыжка воздухом без запаха возникает привычном заглатывании воздуха. В случае застоя и разложения желудочного содержимого, газы приобретают неприятный запах.

Виды отрыжки Кислая отрыжка наблюдается при повышенной кислотности, горькая - при забросе желчи в желудок. Гнилостная отрыжка - при застое и брожении в желудке (стеноз привратника). Отрыжка тухлым свидетельствует либо о застое и гнилостном брожении в желудке пищи, либо о неспособности желудка ее переварить: при хроническом гастрите с пониженной секрецией, ахлоргидрии, при тотальной секреторной недостаточности - ахилии, при отсутствии соляной кислоты и пищеварительных ферментов - пепсин.

изжога Изжога – это приступ жжения за грудиной или в области пищевода, возникающий вследствие раздражения желудочным соком стенок пищевода или самого желудка. Причина - рефлюкс желудочного сока в пищевод, ослабления сфинктера, разделяющего пищевод и желудок, курение, различные заболевания желудочнокишечного тракта, переедания, употребление алкоголя, прием агрессивных лекарств и беременность.

Симптомы изжоги жжение за грудиной, боль в шее, нередко тошнота и последующая рвота, Усиливается слюноотделение (иногда слюна становится вязкой), - Последствия изжоги Хроническая изжога способна провоцировать появление язв, рубцевания тканей и эрозий. доказана зависимость между раком пищевода и длительной изжогой, зависимость между кариесом и изжогой. -

Тошнота - тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.

Причины тошноты не связанные заболеванием: Переедание, употребление в пищу жирных продуктов Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ; Психогенные реакции: страх и тревога, Кинетоз (морская болезнь), «укачивание» ; Беременность Воздействие дыма, токсичных испарений и различных вредных веществ; Солнечный удар, гипертермия.

Причины тошноты острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения, острый холецистит; хронические заболевания: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), синдром раздражённого кишечника, хронический панкреатит; пороки развития органов ЖКТ: сужение привратника (стеноз), заращение участка желудочно-кишечного тракта (атрезия), дефекты развития поджелудочной железы; инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусный гастроэнтерит, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы; функциональные расстройства с нарушением двигательной функции желудка и кишечника; заболевания печени (гепатит, цирроз печени); непереносимость продуктов или пищевые аллергии.

Причины тошноты 1. Заболевания центральной нервной системы: опухоли и травмы головного мозга, инфекции мозга (энцефалит, менингит), повышенное внутричерепное давление. 2. Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. 3. Болезни внутреннего уха: болезнь Меньера, лабиринтит. 4. Болезни эндокринной системы: при сахарном диабете – кетоацидоз; тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия. 5. Заболевания почек (мочекаменная болезнь, почечная недостаточность); химиотерапия и лучевая терапия дисбаланс электролитов крови, мигрень. При неотложных состояниях как отравление, диабетический кетоацидоз, обструкция кишечника, кровоизлияние в мозг, острая сердечно-сосудистая патология, почечная недостаточность, печёночная недостаточность, сепсис.

Рвота - сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Кровавая рвота - является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.

ПРИЧИНЫ Болезни пищеварительной системы острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, кровотечения в желудочнокишечном тракте, острый холецистит; хронические заболевания: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчекаменная болезнь; аномалии развития органов ЖКТ: сужение привратника (стеноз), заращение участка желудочно-кишечного тракта (атрезия), дефекты развития поджелудочной железы; инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусные поражения, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы, функциональные расстройства, которые сопровождаются нарушением двигательной функции кишечника, желудка.

Рвота при инфекционных заболеваниях При кишечных инфекциях, рвоте сопутствуют симптомы интоксикации: слабость, лихорадка, боль в суставах и мышцах, сочетается с диареей (пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, холера, иерсиниоз) При нейроинфекционных при поражении оболочек головного мозга к признакам общей интоксикации добавляется выраженная рвота, сильнейшая головная боль, может наблюдаться спутанность сознания, судороги. Отличительной чертой такой рвоты можно назвать то, что ей не предшествует тошнота, а после нее больной не чувствует облегчения.

причины 2. Заболевания ЦНС: опухоли и травмы головного мозга, инфекции мозга (энцефалит, менингит), повышенное внутричерепное давление. 3. Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. 4. Болезни внутреннего уха: болезнь Меньера, лабиринтит. 5. Болезни эндокринной системы: при сахарном диабете – кетоацидоз, тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия. 6. Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ. 7. Психогенные реакции: страх и тревога, истерика, в качестве выражения некоторых эмоций – привычная рвота. 8. Рвота и тошнота могут являться результатом «укачивания» . 9. токсикоз беременных (гестоза).

Болевой синдром Боли в животе часто являются ведущим симптомом при заболеваниях пищеварительного тракта. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.

Болевой синдром При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной, острой и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину.

Симптомы ” тревоги” при болях в животе: Затруднение или боль при проглатывании пищи (дисфагия); Рвота с кровью; Черный дегтеобразный стул (мелена); Алая кровь в кале; Лихорадка; Немотивированное похудание; Лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ; Возникновение первых диспептических жалоб в возрасте старше 45 лет. наличие“симптомов тревоги” требует тщательного обследования

Синдромы при заболеваниях печени ПЕЧЕНОЧНОЙ (билиарной) ДИСПЕПСИИ - ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ. - ЦИТОЛИЗА - ХОЛЕСТАЗА (холемический) - ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Синдром печеночной (билиарной) диспепсии понижение аппетита, чувство полноты и тяжести в области правого подреберья, после погрешностей в диете, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул запоры или поносы. Симптомокомплекс связан с нарушением: - моторики ЖВП и ЖП - поступления желчи в кишечник, недостатком - или избытком (билиарный рефлюкс) - физико-химических свойств желчи

Болезни накопления Гемохроматоз Жировой гепатоз гепатолентикулярная дегенерация; амилоидоз. Сердечно-сосудистые заболевания патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к развитию застойной сердечной недостаточности может вызывать увеличенную печень.

гепатоспленомегалия при заболеваниях печени, гепатитах, циррозах заболеваниях селезенки: инфаркты, абсцессы, кисты, желтуха, лихорадка, септические состояния, инфекционный эндокардит инфекционных болезнях -бруцеллез, лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, малярия, сифилис Гематологические заболевания: лимфогранулематоз, анемии (серповидноклеточная, гемолитическая) лейкозах Болезни обмена: гемохроматоз, амилоидоз ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Некроза гепатоцитов повышастся уровень аминотрансфераз - Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ, ГГГП.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА - желтухи Желтушное окрашивание кожи и слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, Внутрипеченочный холестаз Внепеченочный (обтурационный)

Синдром холестаза Внутрипеченочный холестаз складывается из следующих факторов: избыточное поступление компонентов желчи в кровь; повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и некроз гепатоцитов нарушением метаболизма, транспорта и захвата билирубина уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике;

Причины внутриклеточного холестаза приобретенные заболевания печени: острые и хронические вирусные гепатиты, алкогольные, токсические гепатиты Аутоиммунный гепатит нарушением обмена меди, железа (болезнь лекарственные поражения (изониазид, рифампицин, Вильсона-Коновалова, гемахроматоз) стероидные, гормоны, анаболики, андрогены, ГКС, метотрексат, метилдопа, салицилаты, циметидин, левомицетин, парацетамол, амиодорон, хлортиазид, кетоконазол, ампициллин) Холестаз беременных Первичный билиарный цирроз печени Первичный склерозирующий холангит.

Внепеченочный холестаз Причиной является нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, связанным с нарушением проходимости общего желчного протока (холедоха). камни протоков, злокачественные новообразования, сдавление протоков извне (опухолевой и неопухолевой природы).

Клинические особенности внепеченочного холестаза Желтуха развивается медленно. Кожный зуд, часто предшествует желтухе, бывает невсегда, Светлый (непигментированный) кал. Темно-коричневая моча. Желтушный глянец ногтей. Ксантелазмы (отложение холестерина на веках). Ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях). Гепатомегалия. Пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье). Боль в правом подреберье. Лихорадка (связана с присоединением холангита)

КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА. билирубин повышен общий за счет прямой фракции (норма до 19, 0 мкмоль/л); щелочная фосфатаза ЩФ повышена (норма до 270 ЕД); гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) повышена (норма 11 -49 и/е мужчины, 7 -32 и/е женщины); холестерин повышен (норма до 5, 2 ммоль/л).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности Печеночно-клеточная недостаточность возникает при некрозе паренхимы печени (гепатоцитов и печеночной дольки), когда нарушаются ее гомеостатическая и барьерная функции. нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.

КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. билирубин повышен (норма до 19, 0 мкмоль/л); желтуха альбумины и общий белок снижены (норма 5462%) (общий белок норма 66 -88 г/л); фибриноген снижен (норма 1, 6 - 4, 5 г/л); протромбиновый индекс снижен (норма 80 – 100 %); Холестерин снижен (норма 5, 2 ммоль/л) печеночная энцефалопатия вплоть до комы;

Синдром портальной гипертензии Повышение давление в системе воротной вены, в результате фиброзирования портальных трактов или нарушения оттока по ним. расширение порто-кавальных анастомозов, с варикозным расширением вен пищевода, кардиального отдела желудка, вен передней брюшной стенки, «голова медузы» , асцитом, увеличением селезенки. при морфологическом исследовании обнаруживаются признаки мостовидных некрозов, нарушение нормальной структуры печени с формированием соединительнотканных узлов регенерации.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, "голова медузы" и кровотечением из них

Основные синдромы при заболеваниях кишечника Кишечной диспепсии Мальдигестии Мальабсорбции Нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки Копрологический синдром дисбактериоза

Синдром мальдигестии- нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся с унитаза. Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.

Синдром нарушения моторной функции тонкой и толстой кишки - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры Копрологический синдром - изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, непереваренные мышечные волокна, клетчатка, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т. д.

Диарея – это патологическое состояние, характеризующееся учащением дефекации (опорожнение прямой кишки), изменением консистенции, цвета и запаха стула. Острая диарея Хроническая диарея

Симптомы диареи Частый жидкий стул, кашицеобразный жидким или водянистым. Может содержать полупереваренные остатки пищи. Изменение окраски стула. Зловонный запах. Кровь или слизь в стуле.

Внекишечные проявления Постоянная или периодическая тошнота. Резкие или тупые, тянущие боли в животе. Повышение температуры тела до 40 о. С. Симптомы обезвоживания организма (при обильной неукротимой диарее): ◦ общая слабость; ◦ Головокружение ◦ учащенное сердцебиение; ◦ Обмороки ◦ мелькание « мушек» перед глазами; ◦ сухость во рту; ◦ падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст. В особо тяжелых случаях – снижение массы тела

Гиперсекреторная диарея (повышенное выделение воды и солей в кишечник) – стул обильный, водянистый; Бактериальная инфекция: ◦ ◦ Дизентерия Холера Сальмонелез Синдром избыточного бактериального роста Глистные заболевания: ◦ ◦ Аскаридоз Энтеробиоз Лямблиоз Описторхоз пищевое отравление. Прием слабительных препаратов.

Гиперосмолярная диарея -снижено всасывание воды и солей в кишечнике, стул очень обильный (полифекалия), жирный (стеаторея), с непереваренными остатками пищи; Ферментопатии (наследственные) заболевания, с недостатком или отсутствием пищеварительных ферментов – веществ (целиакия) глютеновая болезь Недостаток желчи или ферментов поджелудочной железы (возникает при нарушениях оттока желчи) Состояние после резекции кишечника. Хронический панкреатит Холецистит Хронический атрофический гастрит Наличие кишечных свищей

Гиперкинетическая диарея - увеличена скорость продвижения кишечного содержимого по кишечнику, стул жидкий или кашицеобразный, необильный; Синдром раздраженного кишечника СРК Поражение кишечника при сахарном диабете Препараты, усиливающие моторику кишечника (антихолинэстеразные препараты, прокинетики). Гипокинетическая диарея - снижена скорость продвижения кишечного содержимого по кишечнику, стул жидкий или кашицеобразный, необильный, может быть застойным (темным, зловонным); после больших операций на органах брюшной полости (атония кишечника), после удаления части кишечника при острой кишечной непроходимости ДЗСТ (СКВ, склеродермия, дерматомиозит)

Гиперэкссудативная диарея - происходит « выпот» (просачивание) жидкости в просвет кишки, обычно воспалительного характера, стул необильный, водянистый, с примесью слизи или крови. Воспалительные заболевания кишечника: ◦ ◦ колит (воспаление толстого кишечника); энтерит (воспаление тонкого кишечника); Болезнь Крона Язвенный колит Ишемия кишечника (нарушение кровоснабжения части кишки – чаще тонкой).

Запор – это синдром задержки опорожнения кишечника более 48 часов, сопровождающийся затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 40 г) кала, а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение с повышением плотности и изменением состава кала.

выделяют: 1. Острый запор. 2. Хронический запор. - функциональный; - органический. В зависимости от состояния моторной функции кишки: 1. Гипотонические запоры. 2. Спастические запоры.

Острый запор. Отсутствие дефекаций в течение нескольких суток Причины острого запора: непроходимость кишечника – механическая (опухоли и др.) динамическая (воспалительные процессы в брюшной полости) результат побочного действия лекарств, при черепно-мозговых травмах, при длительном постельном режиме. Первым признаком кишечной непроходимости становится резкая боль внизу живота, нарастающая, тошнота, рвота. ухудшается общее состояние больного, снижается артериальное давление, развивается тахикардия, наблюдается чрезмерная сухость языка. В 95% случаев требуется срочное хирургическое вмешательство.

О наличии хронического запора можно судить при наличии двух из названных признаков в течение последних 3 месяцев (Римские критерии III, 2006 год): - три и менее акта дефекации в неделю; - отхождение малого количества кала (менее 40 г), - натуживание, занимающее более трети времени дефекации; - плотная консистенция кала (овечий кал); - травмирование твердым калом заднепроходного отверстия; - чувство блокирования содержимого в прямой кишке при натуживании; - чувство неполного опорожнения кишечника; - необходимость ручного вспоможения для эвакуации кала.

Функциональная природа хронического запора (СРК, гипотоническая или спастическая дискинезия толстой кишки, психологический фактор) – диагноз ставиться после исключения органической патологии!!! органическую (дивертикулярная болезнь, ахалазия прямой кишки, трещины и язвы анального отверстия, геморрой, опухоли, болезнь Гиршпрунга (врожденная аномалия толстой кишки клинические проявления которой зависят от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки)

Основные методы исследования при заболеваниях кишечника пальцевое исследование прямой кишки, сигмоскопию, RRS Колоноскопия Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью позволяет оценить время транзита содержимого. Ультразвуковое исследование кишечника Видеоэндоскопия - видеокапсульная эндоскопия

Копрологический анализ кала Консистенция Плотный, оформленный - кроме нормы бывает при недостаточности желудочного пищеварения. Мазевидный - характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи. Жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) Кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите. Пенистый - при бродильном колите. Овечий - при колите с запором. Цвет нормальных каловых, обусловлен наличием стеркобилина –коричневый. Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях

р. Н (реакция) В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (р. Н 6, 8 -7, 6) Кислая реакция (р. Н 5, 5 -6, 7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот. Резкокислая (р. Н менее 5, 5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты. Щелочная реакция (р. Н 8, 0 -8, 5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке. Резкощелочная (р. Н более 8, 5) - при гнилостной диспепсии (колите).

Реакция на скрытую кровь Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на: Кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника); Геморрагическом диатезе; Язве; Полипозе; Геморрое. Слизь - это светлые желеобразные выделения, которые могут быть водянистыми или студенистыми. Заметное присутствие слизи в кале служит показателем наличия воспалительного процесса и требует медицинского вмешательства и обследования с использованием дополнительных методов обследования (колоноскопии, например).

микроскопическое исследование Лейкоциты. Макрофаги. Обнаруживаются при воспалении в толстой кишке дизентерия, туберкулёз, рак, язвенный колит и т. п.) Значительное выделение лейкоцитов (гноя) без слизи -прорыве в кишечник парапроктального абсцесса. Мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности Нейтральный жир Находят при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточном поступлении желчи,

Жирные кислоты при гнилостной и бродильной диспепсии, при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, при недостаточной секреции ПЖЖ ускоренной эвакуации из прямой кишки. Мыла, Крахмал Определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии.

Переваренная и непереваренная клетчатка Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренная эвакуация из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями. Йодофильная флора при гнилостной и бродильной диспепсии, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы.

Микроскопическое исследование Кровь (эритроциты) Выявляются при колите с изъязвлениями, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь “скрытая” - при язвенной болезни желудка и 12 -перстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника. Лейкоциты Обнаруживаются при колите с изъязвлениями. Кристаллы оксалата кальция Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения. Кристаллы Шарко-Лейдена При амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия). Кристаллы гемосидерина Яйца гельминтов, личинки, членики

Поджелудочная железа представляет собой орган пищеварительной системы, расположенный в эпигастральной области. Болезненные ощущения, локализующиеся в этой зоне, могут свидетельствовать о развитии различных патологий, связанных как непосредственно с железой, так и с другими внутренними органами.

Классификация и характеристика синдромов в гастроэнтерологии

Поджелудочная железа выполняет в организме человека функцию расщепления белков, жиров и углеводов (посредством продуцирования соответствующих ферментов), а также участвует в углеводном обмене (путём выработки гормонов инсулина и глюкагона). При сбоях в работе органа и различных заболеваниях говорят о синдромах пищеварительной системы – совокупности симптомов патологии.

Все описанные далее синдромы ЖКТ характеризуются болью в эпигастральной области и сопутствующими признаками – в зависимости от происхождения. Такие состояния – сигнал организма о дисфункции органов пищеварительного тракта. Наиболее частой причиной болей в главной железе желудочно-кишечного тракта является панкреатит.

К патологиям поджелудочной железы могут приводить алкоголизм, неправильное питание с обилием жирной и острой пищи, наследственная предрасположенность, гиперактивность щитовидной железы и другие факторы.

Синдромы в гастроэнтерологии, характеризующиеся сходными признаками:

• недостаточность пищеварения;
• кровотечения желудочные или кишечные;
• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• голодный желудок;
• портальная гипертензия;
• энтеральный;
• постгастрэктомический;
• гиперацидный;
• гипоацидный;
• дискинезия кишечника;
• острый живот.

Панкреатит

Панкреатитом называют не конкретную болезнь, а совокупность симптомов, состояние, при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы. В результате развития патологии продуцируемые органом ферменты остаются в нём и разрушают его изнутри. Основные признаки:

• боль в поджелудочной железе с распространением на спину;
• тошнота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• диспепсия (тяжесть в животе, раннее насыщение, метеоризм).

Не вылеченная вовремя патология может привести к осложнениям. Для острой формы таковыми являются сепсис, абсцесс брюшной полости, внутренние кровотечения. Осложнениями хронической формы заболевания могут стать поражения других органов: холестаз, реактивный гепатит, экссудативный плеврит, хроническая дуоденальная непроходимость. Затяжная болезнь может приводить к раку поджелудочной железы. Доказано, что пациенты, страдающие воспалением органа более двадцати лет, подвержены повышенному риску развития онкологии.

Синдром недостаточности пищеварения и всасывания

Патологии, относящиеся к дисфункции пищеварения, – мальдигестия и мальабсорбция – чаще всего связаны с заболеваниями тонкой кишки, в которой происходит переваривание и всасывание пищи, однако могут также быть вызваны отклонениями в работе поджелудочной железы. Такие заболевания влияют и на функционирование толстой кишки, поскольку отделы кишечника связаны функционально. На фоне нарушений может возникать псевдообструкция.

Мальдигестия – нарушение расщепления веществ, развивающееся на фоне поражения поджелудочной железы, в результате чего орган не выделяет достаточного количества липазы, амилазы и протеазы.

Послеоперационные осложнения

К болевым ощущениям в районе желудка и поджелудочной железы могут приводить оперативные вмешательства. Одним из таких состояний является постгастрэктомический синдром – комплекс симптомов, связанных с полной резекцией главного органа пищеварения.

Кровотечения

Опаснейшим симптомом с высоким риском летального исхода в случае необращения за медицинской помощью являются внутренние кровоизлияния.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения характеризуется кровавой рвотой, стулом угольно-чёрного цвета, болью в животе, побледнением кожных покровов, общей слабостью, потерей сознания.

Внешнесекреторная недостаточность

Недостаточность внешней секреции может проявляться в случае снижения продуцирования ферментов либо из-за нарушения отведения их через проток железы. Такое состояние наступает в результате обструкции протока по разным причинам, а также вследствие врождённых дефектов.

Длительное голодание

Одной из относительно неопасных причин появления болей в районе поджелудочной железы является синдром голодного желудка. Состояние развивается вследствие длительного отсутствия приёма пищи и характеризуется болевым синдромом, урчанием в животе, тошнотой. Лечения такое явление не требует, основная рекомендация – не пребывать голодным длительный срок.

Любые синдромы при заболеваниях ЖКТ, в том числе боли, связанные с поджелудочной железой, предполагают диету в качестве первейшего средства облегчения состояния. Допускаются:

• нежирные сорта рыбы и белое мясо;
• овощи в отварном виде;
• сухофрукты;
• нежирные кисломолочные продукты;
• крупы.

Необходимо исключить или максимально ограничить следующие продукты:

• копчёные, острые и пряные;
• консервацию;
• сдобу;
• шоколад;
• колбасы, сосиски, иные полуфабрикаты;
• концентрированные соки;
• молоко высокой жирности;
• яйца;
• алкоголь.

Лечение проводится по результатам обследований, назначаются препараты.