Больно ли делать пункцию. Что такое пункция, больно ли ее делать? Что такое пункция спинного мозга

Хирурги всего мира в своей практике применяют разнообразные диагностические и лечебные процедуры. Одними из старейших методов является пункция, что это такое и как её проводят, разберёмся ниже.

Само по себе понятие пункция можно определить как процедуру медицинского характера, заключающую в себе нанесение прокола на стенку сосуда, одной из полостей организма или орган. Производится это в ходе диагностических или лечебных мероприятий.

Данный вид исследования подразумевает проведение прокола закрытого очага патологического характера с целью получения из него содержимого для дальнейшего анализа. Такими очагами могут быть:

• Полость плевры;
• Полость живота;
• Остеомиелитические очаги;
• Различные гнойные процессы по типу флегмон и абсцессов;
• Образования печение;
• Суставы и прочие очаги.

Как уже было сказано выше, в ходе диагностической пункции получают материал, который в дальнейшем повергается исследованию, например микроскопии или гистологическому осмотру.

При скоплении жидкости в полости перикарда применяется пункция

Важность этого метода трудно переоценить, ведь он даёт прямые сведения о состоянии органа или системы. При помощи данного мероприятия можно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз, например наличие или отсутствие в органе. Это самый точный для врача, но инвазивный способ получить необходимую информацию.

Пункция полости живота

Если говорить научным языком, то такая процедура носит название лапароцентез и представляет собой, опять же прокол, стенки живота для уточнения типа содержимого его полости. Производится в стерильных условиях с соблюдением всех правил антисептики.

1. Возможно проведение амбулаторно, например, с целью удаления асцитической жидкости.

Основными показания к проведению лапароцентеза являются:

1. Наличие подозрений на кровотечение в животе;
2. Невозможность исключить нарушение целостности кишечника;
3. Подозрение на перфорацию язвенного дефекта желудка, не имеющего чёткой клиники;
4. Возможный разрыв кисты органа;
5. Случаи наличия у пациента множественных травм и невозможность исключить внутренние повреждения при коматозном состоянии больного;
6. Скопление асцитической жидкости;
7. Наличие смазанной клиники перитонита после введения наркотических средств обезболивания;
8. Повреждения грудной клетки с возможным повреждением живота.

В целом, процедура проста в проведении. В тяжёлых случаях может проводиться под контролем УЗИ.

Пункция перикарда

Среди кардиохирургических манипуляций, одной из основных является овладение техникой . Данное вмешательство является экстренным и способно помочь спасти жизнь человеку.

При тампонаде сердца пункция является абсолютным показанием

Применяется при таких неотложных состояниях как тампонада сердца или перикардит. И в том, и в другом случае данное вмешательство жизненно необходимо пациенту.

Показаниями к проведению перикардоцентеза являются:

• Наличие гноя в полости перикарда;
• Воспаление перикарда серозного характера, несущее в себе возникновение тампонады
• Получение выпота с целью диагностики.

Проводить процедуру нельзя, если больному недавно была проведена операция аортокоронарного шунтирования, так как есть опасность повредить шунты.

Костная пункция

Если рассматривать виды костей, в отношении которых проводится данная процедура, то можно выделить три основные группы:

1. Кости грудины;
2. Подвздошное крыло и пяточная кость;
3. Эпифизарная часть большеберцовой кости.

Стоит отметить, что данный прокол производится при помощи специального оборудования и требует особых правил стерильности, нарушение которых может повлечь за собой развитие гнойных процессов в костях.

Главными для этой процедуры являются:

1. Диагностика опухолей и сарком;
2. Наличие подозрений на опухоли хряща как доброкачественные, так и злокачественные;
3. Туберкулёзное и лимфогранулематозное поражение костей;
4. Кисты и остеомиелитические полости.

Естественно, есть состояния, при которых проведение пункции затрудняется:

1. Септические состояния и тяжёлая соматическая патология
2. Инсульты и инфаркты в анамнезе;
3. Плохая способность крови к свёртыванию.

Через проведённый прокол возможно введение в кость лечебных препаратов.

Люмбальная пункция применяется при диагностике нервных заболеваний

Такой метод является просто необходимым и, порой, единственным в диагностике тяжёлых поражений нервной системы, при инфекциях и различных системных заболеваниях. В ходе данной процедуры извлекается жидкость из спинномозгового канала при помощи иглы. Полученная жидкость исследуется на уровень сахара, белка и прочих компонентов.

Назначается этот вид диагностики для широкого спектра патологий:

• При менингите, для уточнения его происхождения;
• При инсульте, являющемся острым нарушением в кровоснабжении мозга. Пункция позволяет определить характер инсульта;
• В диагностике рассеянного склероза с целью обнаружения продуктов распада миелиновых волокон;
• В диагностике туберкулёзного поражения нервной системы;
• Обнаружение сифилиса бессимптомного течения;
• Диагностика давления ликвора при гидроцефалии;
• Подтверждение кровоизлияния в субарахноидальное пространство;
• При гриппе для выявления вируса и степени контаминированности организма.

Такая процедура показана как в детском, так и во взрослом возрасте. Её проведением может заниматься только врач, ведь малейшая погрешность в технике приведёт к поражениям нервной системы за счёт травм или инфицирования спинного мозга.

Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия , когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

• инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
• сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
• субарахноидальное кровотечение;
• абсцесс органов ЦНС;
• ишемический, геморрагический инсульт;
• черепно-мозговую травму;
• демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
• доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
• др. неврологические заболевания.

Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.

Так выглядит игла для спинномозговой пункции

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.

Пункция спинного мозга представляет собой метод нейрохирургической диагностики, основанный на введении специальной медицинской иглы в центральный позвоночный канал с целью получения циркулирующей в подпаутинном пространстве жидкости. В ряде случаев процедура применяется с лечебной и профилактической целью для локального введения лекарственных препаратов (например, после нейрохирургических операций на позвоночнике). Благодаря большому опыту в проведении подобных манипуляций на сегодняшний день удается значительно снизить риски тяжелых последствий, но небольшая вероятность осложнений после пунктирования субарахноидального пространства спинного мозга все же присутствует. Для профилактики возможных патологий необходимо выполнять все указания врача и его ассистентов во время самой процедуры, а также придерживаться рекомендаций относительно режима не менее трех дней после поясничного прокола.

Основная цель пунктирования субарахноидального пространства – получение ликвора (цереброспинальной жидкости) для дальнейшей оценки микробиологических и биохимических показателей. Ликвором называется прозрачная бесцветная жидкость, заполняющая СМЖ-проводящие пути, защищающая мозг от механического воздействия и поддерживающая нормальное внутричерепное давление. Пациентам, страдающим повышенным ВЧД, прокол подпаутинного пространства показан для удаления избытков жидкости и проводится в качестве экстренной медицинской помощи для профилактики инсультов и гидроцефалии, которую также называют водянкой мозга.

Показания для применения

Абсолютными показаниями для проведения пунктирования субарахноидального пространства является наличие клинических симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний спинномозговых оболочек, а также различные аутоиммунные и метаболические нарушения центральной нервной системы. Оценка химического состава и реологических свойств вырабатывающейся в эпендимальных клетках жидкости необходима больным с лейкодистрофией – тяжелым наследственным заболеванием, при котором поражается белое вещество мозга (скопление длинных цилиндрических отростков нервных клеток, покрытых миелиновой оболочкой). При некоторых видах нейропатий врач также может предложить проведение поясничной пункции для уточнения этиологической и патогенетической картины поражения ЦНС.

Процедура также может быть показана при наличии следующих состояний и патологий:

• наличие признаков, которые могут указывать на кровоизлияние в подпаутинное пространство (острая головная боль, пульсация в затылочной и височной части головы, судороги, нарушение сознания, многократная рвота и т.д.);
• необходимость введения контрастов для проведения других методов диагностики;
• необходимость экстренного снижения ВЧД;
• злокачественные опухоли позвоночника, спинного, костного мозга и других органов и тканей, исследование ликвора при которых позволит получить более точную картину заболевания и определиться с тактикой дальнейшего ведения онкобольного;
• септическая закупорка сосудов;
• некоторые системные патологии фиброзно-соединительной ткани (болезнь Либмана-Сакса).

Пункция спинного мозга может применяться для эндолюмбального введения лекарств, например, антибиотиков и антисептиков при инфекционных поражениях ЦНС или цитостатиков (противоопухолевых препаратов) для лечения различных новообразований. Таким же способом вводятся анестетики (лидокаин и новокаин) для выполнения местной анестезии.

У детей до 2 лет экстренная пункция подпаутинного пространства может применяться при лихорадочном синдроме неуточненного генеза при условии отсутствия эффекта на терапию антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами первой линии, применяющимися для лечения различных воспалительных заболеваний.

Важно! Большинство нейровизуализационных диагностических методов полностью заменяют собой люмбальный прокол, но при некоторых заболеваниях, например, нейролейкемии, добиться полной клинической и патогенетической картины можно, изучив состав и свойства цереброспинальной жидкости.

Противопоказания

Абсолютным и категоричным противопоказанием для выполнения субарахноидальной пункции является смещение одних сегментов мозга относительно других его структур, так как введение инструментария в подпаутинное пространство в этом случае приводит к возникновению разницы между показателями цереброспинального давления на различных участках и может стать причиной внезапной смерти больного прямо на операционном столе.

Тщательно взвешиваются и оцениваются все возможные риски и их соотношение с предполагаемой пользой при наличии следующих противопоказаний, которые считаются относительными:

• инфекционные и гнойничковые заболевания кожи в области поясницы (фурункулез, карбункулез, грибковые заболевания и т.д.);
• врожденные аномалии, пороки развития и дефекты позвоночной трубки, центрального позвоночного канала и спинного мозга;
• нарушение свертывающей способности крови;
• ранее проведенная блокада подпаутинного пространства.

При наличии данных противопоказаний, которые большинство нейрохирургов и неврологов считают условными, процедура переносится до момента устранения имеющихся ограничений и заболеваний. Если это невозможно, и диагностика должна быть проведена в срочном порядке, важно учитывать все возможные риски. Например, в случае инфекционных заболеваний кожи в месте прокола после пунктирования больному назначаются антибиотики и противомикробные средства широкого спектра для профилактики инфицирования внутренних тканей организма и развития воспалительных реакций.

Риски осевого вклинения во время процедуры

Осевым (мозжечково-тенториальным) вклинением называется опущение головного мозга в большое затылочное отверстие, которое является естественным отверстием костей черепа. Клинически патология проявляется наступлением комы, ригидностью шейных мышц, внезапной остановкой дыхания. При отсутствии экстренной помощи наступает острая ишемия и гипоксия тканей мозга, и человек умирает. Чтобы не допустить синдрома вклинения во время процедуры, врач использует максимально тонкую иглу и производит забор минимально необходимого количества жидкости, чтобы предупредить резкие перепады цереброспинального давления.

Максимальные риски осевого вклинения наблюдается при наличии следующих патологий:

• гидроцефалия 3-4 степени;
• новообразования большого размера;
• сильно повышенные показатели ВЧД (разница между давлением ликвора и атмосферным давлением);
• нарушение проходимости ликворопроводящих путей.

При наличии этих четырех факторов риск внезапного вклинения головного мозга максимален, поэтому данные патологии в большинстве случаев являются абсолютными противопоказаниями для проведения поясничной пункции.

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Где делают люмбальную пункцию?

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

• обследование глазного дна (для выявления возможных симптомов повышенного внутричерепного давления);
• компьютерная томография головного и спинного мозга для исключения опухолевых образований и гидроцефалии;
• общий анализ крови (при выявлении тромбоцитарной недостаточности требуется медикаментозная коррекция).

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Поза для пунктирования

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Техника введения иглы

Для выполнения прокола используют специальную иглу Бира с жестким стержнем, применяемым для закрытия отверстий в трубчатых инструментах (мандреном). Ее вводят в пространство между остистыми отростками на уровне L3-L4 или L4-L5. У детей спинной мозг расположен немного ниже, чем у взрослых, поэтому детям пунктирование выполняется строго на уровне L4-L5. Критерием того, что игла достигла субарахноидального пространства, является ощущение «провала» (инструмент опускается в пустую полость). Если все было выполнено правильно, из иглы начинает стекать прозрачная жидкость – ликвор.

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

Риски, связанные с поясничным проколом

После забора спинномозговой жидкости место прокола обрабатывается 4% раствором коллоксилина, разведенным в смеси этанола и диэтилового эфира, и заклеивается стерильной ватой. В течение 2 часов пациент должен находиться в лежачем положении (строго лицом вниз) под наблюдением врача, проводившего пункцию. Больному запрещено вставать со стола или кушетки, переворачиваться на спину, приподнимать верхнюю часть туловища, свешивать ноги. В некоторых учреждениях постельный режим назначается на 24 часа, но в клиниках Европы такой подход считается нецелесообразным и неоправданным, и больного отпускают домой уже через 3-4 часа после прокола.

Какие могут быть побочные эффекты?

Нормальными побочными эффектами, не указывающими на нарушение техники пунктирования или какие-либо осложнения, являются:

• головная боль;
• повышенная слабость;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• боли в области прокола и других отделах спины;
• затруднение мочеиспускания и дефекации.

Подобные симптомы входят в комплекс постпункционного синдрома, могут сохраняться в течение 7-15 часов (реже – до 1-3 дней) и являться следствием раздражения оболочек спинного мозга. Максимальную выраженность подобные побочные эффекты имеют у лиц с неустойчивой нервной системой и неврологическими патологиями.

Важно! Если головные боли и другие тревожные признаки, появившиеся непосредственно после поясничной пункции, не проходят в течение 72 часов или усиливается спустя сутки после прокола, необходимо сразу обратиться в больницу и исключить возможные осложнения.

Риск осложнений

Осложнения после пункции спинного мозга, хоть и редко, но все-таки бывают. К ним относятся:

• эпидуральная гематома;
• парез, парестезия и паралич нижних конечностей;
• кровоизлияние в подпаутинное пространство;
• повреждение надкостницы позвонков или мышечно-связочного аппарата позвоночника;
• острый остеомиелит (гнойное воспаление) поясничных позвонков, являющееся результатом нарушения правил асептики;
• кровотечения;
• эпидермоидная киста.

Известны случаи возникновения межпозвоночных грыж в результате повреждения межпозвонковых дисков во время продвижения иглы, поэтому для выполнения процедуры целесообразно использовать только тонкие иглы длиной до 8,7 см и мандреном не более 22 G.

Чтобы снизить риски осложнений, необходимо правильно вести себя во время процедуры: не двигаться, стараться максимально расслабить мышцы спины и выполнять другие рекомендации медперсонала. После пункции важно соблюдать щадящий режим, избегать повышенных физических нагрузок, не наклоняться, не совершать резких движений и не поднимать тяжестей. Алкогольные напитки, особенно при проявлениях постпункционного синдрома, важно полностью исключить до стабилизации самочувствия.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

Помутнение спинномозговой жидкости говорит о повышенной инфильтрации лейкоцитарных клеток, а темно-желтая окраска – о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пунктирование спинного мозга – эффективная лечебно-диагностическая нейрохирургическая процедура, обладающая высокой степенью достоверности и информативности при подозрении на различные заболевания ЦНС. На сегодняшний день накоплен достаточный практический опыт в проведении подобных манипуляций, и риск возможных осложнений сведен к минимуму, поэтому бояться поясничного прокола не стоит. Все действия выполняются под местным обезболиванием, и пациент не чувствует болей во время процедуры за исключением первичных неприятных ощущений от самого укола.

Лечение - клиники в Москве

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Лечение - специалисты в Москве

Выбирайте среди лучших специалистов по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Биопсия молочной железы, которая выполняется с помощью пункции (прокола) специальными иглами, дает возможность точно диагностировать большинство заболеваний этого органа. Это исследование практически безопасно и не вызывает серьезных осложнений. После манипуляции не происходит деформации органа, поэтому она используется у большинства пациенток с болезнями груди, особенно при подозрении на злокачественную опухоль.

Чем отличается пункция от биопсии?

Пункция – это разновидность биопсии, наряду с эксцизионной, которая проводится путем разреза ткани железы. Также под этим понятием понимают саму процедуру взятия материала (прокол), а под биопсией – диагностический метод, то есть биопсия – более широкое понятие.

Виды исследования

Для получения материала используются разные виды пункционной биопсии молочной железы:

• тонкоигольная аспирационная – применяется для получения взвеси клеток с их последующим цитологическим исследованием;
• кор-биопсия иглой большего диаметра с помощью биопсийного пистолета либо вакуумной биопсийной системы (такие методы позволяют получить «столбик» тканей и исследовать их гистологическое строение).

Преимущества перед эксцизионной биопсией

Эксцизионная биопсия подразумевает удаление хирургом с помощью скальпеля подозрительного участка ткани молочной железы. По сравнению с этим методом диагностическая пункция имеет ряд преимуществ:

• отсутствует необходимость посещать хирурга перед вмешательством и для контрольного осмотра, таким образом, время, необходимое для диагностики, сокращается;
• поскольку до 80% биопсий выполняется по поводу молочной железы, удаление большего объема тканей нецелесообразно и может привести к ее деформации;
• образующиеся после хирургической (эксцизионной) биопсии рубцы в дальнейшем могут быть приняты за патологические образования на маммограмме и приведут к необходимости повторного исследования;
• исследование материала, полученного хирургическим путем, занимает больше времени, что вызывает дополнительный стресс у пациентки;
• стоимость исследования примерно в 2 раза ниже;
• пункция или другого доброкачественного образования нередко дает возможность избежать хирургического вмешательства.

Показания

При каких размерах опухоли делают пункцию молочной железы?

Как только образование становится заметным на маммограмме или УЗИ, уже можно решать вопрос о проведении манипуляции. Кисту обычно пунктируют при ее размере от 1 до 1,5 см.

Может ли пункция спровоцировать рак?

Нет, не может, механическое удаление части тканей не приводит к злокачественному перерождению окружающих клеток. Если же игла попала в злокачественную опухоль, то существует минимальная вероятность того, что раковые клетки «протянутся» вслед за ней. Клинического значения это не имеет.

Что показывает данный анализ?

Он назначается при подозрении на , доброкачественную опухоль или злокачественное новообразование и необходим для определения тактики лечения и объема необходимого хирургического вмешательства.

Взятие пункции молочной железы

Показания:

• наличие в ткани железы образования, обнаруженного при маммографии или УЗИ;
• множественные очаги поражения;
• нарушение внутренней структуры органа;
• обнаружение микрокальцинатов;
• вне периода лактации;
• деформация области соска или поверхности кожного покрова органа.

Объемное образование железы

Любой объемный очаг у женщин старше 25 лет требует проведения биопсии. Если при этом обнаружена кальцинированная фиброаденома, липома, жировой некроз или рубец после хирургического вмешательства, дальнейшая диагностика не назначается.

Исследование выполняется:

• у более молодых женщин, если при УЗИ обнаружен очаг без явных признаков, подтверждающих его доброкачественность;
• в случаях, когда на маммограмме видно подозрительное образование, а на УЗИ оно не обнаруживается.

Нарушение структуры органа

Искажения нормального строения протоков и железистой ткани могут быть первыми признаками . Они связаны со злокачественным процессом в 10-40% случаев. Многие из таких нарушений плохо видны при УЗИ, поэтому требуют пункции под рентген-контролем. Если в результате будут получены клетки с атипией, в дальнейшем необходима хирургическая биопсия. При структурных нарушениях для оценки состояния железы требуется как минимум 10 образцов ткани.

Микрокальцинаты

Это небольшие участки обызвествленной ткани, имеющие на маммограмме очень высокую плотность и ярко выделяющиеся на фоне окружающих структур. Все они требуют проведения исследования под рентген-контролем, но тонкоигольная биопсия в этом случае не показана. Может применяться вакуумная аспирация с отсасыванием подозрительного участка.

Аспирация кисты

Для удаления простых кист, вызывающих у пациентки неприятные ощущения, показана тонкоигольная пункция под контролем УЗИ. Бессимптомные кисты не требуют удаления, если только они не сопровождаются патологическими УЗИ-признаками.

К этим признакам относятся:

• утолщенные стенка или внутренние перегородки;
• пристеночные отложения;
• неоднородная внутренняя структура;
• отсутствие усиления акустической тени.

Вакуумная биопсийная система для кор-биопсии молочной железы

Противопоказания

Пункционная биопсия информативна не у всех пациенток. Ее не назначают в таких случаях:

• явная доброкачественность образования, которая требует только регулярной маммографии;
• очаги, расположенные в глубине железы, близко к грудной стенке или в области подмышечной впадины;
• размер поражения менее 5 мм, при этом очаг во время исследования может быть полностью удален, и если окажется, что это рак, дальнейшее определение места локализации опухоли будет затруднено; такое исследование возможно только при наличии современного стереотаксического оборудования, причем место удаления узелка маркируется металлической скобкой.

Другие заболевания и состояния:

• невозможность сохранять неподвижность в течение 30-60 минут;
• сильная боль в шее, плечах или спине, вызванная любыми причинами;
• болезнь Паркинсона;
• нарушения свертывания крови;
• проведение во время месячных;
• острые инфекционные заболевания.

Как подготовиться?

Если пациентка принимает антикоагулянты или антиагреганты, например, Аспирин или Варфарин, может возникнуть необходимость заранее постепенно снизить дозу препарата и затем на время отменить его. Перед этим необходимо проконсультироваться со специалистом, назначившим лекарство, и сдать анализ крови на свертываемость (коагулограмму).

Нежелательно проводить манипуляцию в первые 5 дней цикла (во время месячных). Необходимо вымыть и просушить молочные железы, снять украшения. Специальной диеты соблюдать не нужно, с утра можно позавтракать.

Оборудование для пункции и ее виды

Выбор метода исследования во многом зависит от оборудования, имеющегося в лечебном учреждении.

Стереотаксическая пункция (кор-биопсия)

Устройство работает по принципу триангуляции. Расположение очага определяется с помощью серии рентгеновских снимков, делающихся под разными углами. Далее путем компьютерной обработки вычисляется точное положение образования, а биопсийное устройство под контролем рентгена помещается в нужную точку на коже.

Во время процедуры пациентка может находиться в двух положениях:

• лежа на животе, с грудью, опущенной в специальное отверстие на рентгенологическом столе;
• сидя, как во время маммографии.

Положение выбирают в зависимости от локализации опухоли и физических возможностей пациентки.

Тонкоигольная пункция

Процедура выполняется тонкой иглой малого диаметра, что менее болезненно и более безопасно, особенно для женщин с нарушениями свертывания крови. Основные недостатки – меньшая диагностическая точность. Ошибочные заключения об отсутствии рака встречаются в 1-30% случаев. С другой стороны, при тонкоигольной биопсии фиброаденомы или липомы результат может быть ложноположительным. Пункция кисты молочной железы используется при обнаружении на маммограмме или при УЗИ полости, заполненной жидким содержимым.

Пациентка находится в положении лежа на спине с поднятыми руками или на боку, при этом руки заводятся за голову.

В любом случае при несоответствии данных исследования и маммографии требуется выполнение кор-биопсии или хирургического вмешательства.

Как берут пункцию молочной железы?

Процедура проводится без анестезии, реже требуется введение в ткань небольшого количества анестезирующего препарата либо поверхностное обезболивание с помощью анестезирующего крема. Пункцию проводит либо один врач, либо ему помогает ассистент, например, для проведения УЗИ-контроля.

Участок прокола ограничивают стерильными салфетками, кожу обеззараживают и вводят иглу, присоединенную к шприцу 10-20 мл, либо используют биопсийный аппарат. При стереотаксической биопсии весь этот процесс проходит при одновременном сканировании рентгеновскими лучами, а если выполняется пункция молочной железы под контролем УЗИ, врач прикладывает датчик, показывающий прохождение иглы. Число проколов зависит от поставленной цели, количества и размеров очагов поражения. Врачи стараются по возможности делать меньше проколов, чтобы снизить вероятность осложнений.

После процедуры место прокола обрабатывается спиртом, накладывается стерильная марлевая салфетка. Через 2-3 дня отверстие после прокола полностью заживает. До этого момента желательно постоянно носить поддерживающий бюстгальтер, можно делать охлаждающие компрессы.

Возможные осложнения

Опасна ли пункция молочной железы?

Серьезные осложнения после кор-биопсии наблюдаются лишь у 2 женщин из 1000. К ним относятся гематомы (кровоизлияния в ткани) и воспаление. В крайне редких случаях возможно кровотечение из места прокола. Примерно у 5% пациенток возникает головокружение и обморочная реакция, которые быстро устраняются.

Более легкие последствия пункции молочной железы развиваются у 30-50% пациенток:

• боль, которая длится до 2 недель после процедуры;
• заметный кровоподтек на коже;
• эмоциональный стресс.

В случае, когда после пункции присутствует боль в молочной железе, допустимо применение обычных обезболивающих препаратов. Если такие ощущения сохраняются в течение более 2 недель, необходимо обратиться к врачу.

Есть единичное наблюдение осложнения, в котором при проведении кор-биопсии у кормящей женщины образовался молочный свищ, который зажил в течение 2 недель. Также описан случай развития большой гематомы у пациентки с нарушением свертывания крови. Такое кровоизлияние «замаскировало» область биопсии, в которой была диагностирована раковая опухоль. Через 3 месяца гематома рассосалась, и появилась возможность сделать операцию. Также описаны случаи прокола грудной стенки с образованием пневмоторакса – в 1 из 10 тысяч наблюдений.

Больно ли делать пункцию молочной железы?

Биопсия с помощью тонкой иглы практически не вызывает неприятных ощущений или каких-либо осложнений. При кор-биопсии может использоваться местная анестезия.

Диагностическая ценность исследования

Точность результатов зависит от аккуратности выполнения манипуляции, тщательного гистологического анализа и совпадения их с результатами или .

Вероятность точной диагностики при кор-биопсии:

Зачем назначают повторную пункцию?

Проблемой являются случаи несовпадения результатов биопсии и маммографии. Если при рентгенографии есть все основания подозревать злокачественную опухоль, а пункция дает «доброкачественный» результат, необходимо либо повторить кор-биопсию, либо выполнить хирургическое вмешательство. При несовпадении результатов в 47% случаев у пациенток в итоге оказывается злокачественная опухоль.

Кроме того, бывают случаи, когда в очаге поражения сопутствуют раковые клетки и доброкачественные поражения. Иногда при анализе выявляется лишь доброкачественная составляющая. Поэтому есть группы риска, у которых необходима либо регулярная пункция, либо хирургическая биопсия:

• атипичная протоковая гиперплазия или протоковая атипия, которая часто соседствует со злокачественной опухолью или перерождается в нее;
• радиальные рубцы в ткани железы;
• фиброэпителиальные новообразования, когда затруднена дифференциальная диагностика между фиброаденомой и листовидной опухолью;
• лобулярная in situ;
• случаи, когда после проведения пункции молочной железы размер опухоли увеличился.

Расшифровка результатов

Нормальная ткань молочной железы содержит:

• клетки и волокна соединительной ткани;
• жировые дольки;
• эпителий, выстилающий млечные протоки.

Жировая ткань преобладает над соединительной, атипичные (то есть потенциально злокачественные) клетки отсутствуют. Норма в заключении кор-биопсии на 97% исключает какие-либо заболевания.

При доброкачественных процессах патолог обнаружит в биоптате большое количество соединительной ткани, эпителия с дегенеративными изменениями, других клеток, нетипичных для нормальной картины. При этом он может дать заключение о возможном наличии таких заболеваний:

• кистозный фиброаденоматоз (то, что раньше называли );
• фиброаденома (доброкачественная опухоль);
• интрадуктальная папиллома (подобие полипа в протоке);
• жировой некроз;
• дуктоэктазия, плазмоцитарный мастит (расширение протоков).

При проколе кисты также оценивается цвет полученного содержимого. Если в норме цвет тканей биоптата розовый, то для кисты характерна белая, кровянистая или даже зеленая жидкость. При подозрении на развитие инфекционного процесса можно сделать посев полученного содержимого и выявить вызвавшие нагноение микроорганизмы.

Наличие эритроцитов в пункции молочной железы не являются признаком злокачественной опухоли. Они могут попасть в материал при повреждении сосуда или, например, стенки кисты или аденомы.

Если в пробе обнаружены атипичные клетки, клетки с признаками злокачественности, то патолог может предположить такой диагноз:

• аденокарцинома;
• цистосаркома;
• интрадуктальная карцинома;
• медуллярный рак;
• коллоидный рак;
• лобулярная карцинома;
• саркома;

При подозрении на злокачественную опухоль молочной железы ее ткань исследуют на наличие рецепторов к эстрогенам (ER) и прогестерону (PR). Это важно для определения дальнейшей лечебной тактики.

Сколько ждать результата?

Все зависит от его сложности и вида манипуляции. Обычно это занимает от 3 до 5 дней. При исследовании на ER и PR, а также при BRCA-тестировании срок выполнения анализа может составить от 7 до 10 дней.

Расшифровка результатов проводится маммологом с учетом всех остальных данных. Не стоит самостоятельно интерпретировать полученное заключение.

Пункцию, или прокол, применяют, чтобы определить скопление жидкостей (гноя, серозной жидкости, крови) при подозрении на наличие их в тканях и полостях человеческого тела. Такие пункции (проколы) носят название пробных, или диагностических.

Пункции применяются также и для лечения различных процессов, протекающих с выделением жидкости (серозной, гнойной и пр.), например гнойных воспалений суставов, эмпием и т. д.

Пробная диагностическая пункция . Показания к пробной диагностической пункции. Пробная пункция производится исключительно для обнаружения присутствия жидкости, ее вида и характера определения вида микроба (бактериоскопически и бактериологически), клеточного и химического состава жидкости.

Пробные пункции делают при эмпиеме, асците, водянке живота, гнойных воспалениях суставов, водянке оболочек яичка, абсцессах и т. д. Поясничную, или спинномозговую, пункцию производят с целью получения спинномозговой жидкости для исследования и изучения ее состава, а также для уменьшения давления.

Противопоказания к пункциям . Пункции противопоказаны при эхинококковых кистах брюшной полости ввиду возможности анафилактического шока и дальнейшего распространения болезни. Пункции не следует делать гемофиликам.

Производство пункций . Пункция есть оперативное вмешательство, и поэтому при производстве ее необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Перед пункцией необходимо простерилизовать шприц и несколько игл к нему. Хирург должен подготовить свои руки. Кожу больного в месте будущей пункции и в окружности ее смазывают йодом. При производстве пункции толстой иглой кожу на месте прокола анестезируют путем впрыскивания 0,25% раствора новокаина через тонкую иглу. Подготовив кожу, берут шприц, проверяют действие его и проходимость иглы и после этого делают пункцию, держа шприц в правой руке. Пункцию производят перпендикулярно кожным покровам, проводя иглу в глубину, пока не будет ощущения, что конец иглы свободен или нет сопротивления. После этого иглу удерживают большим и указательным пальцами, а правой рукой вытягивают поршень шприца. Если в шприце жидкость не показывается, то продвигают иглу еще немного, и так до того момента, пока не появится жидкость. При продвижении иглы в глубину необходимо руководствоваться анатомическим строением данной области и соблюдать осторожность ввиду возможности ранения крупных сосудов и важных органов.

После того или иного результата иглу со шприцем вынимают, а место пункции (ранку) закрывают маленькой коллодийной повязкой, для которой берут комочек ваты, смоченной коллодием.

Осложнения . Пункция представляет собой ответственную операцию. Вследствие нарушений асептики при пункции возможно внесение инфекции в полости тела или в ткани с образованием абсцесса или флегмоны.

При насасывании в шприц жидкости или гноя может произойти закупорка иглы фибрином и др. В этом случае необходимо вытянуть иглу и сменить ее на другую, или вытолкнуть закупоривающую ее пробку. При наличии густого гноя необходимо сменить иглу на более толстую. При медленном вынимании иглы возможно затекание гноя в проделанный иглой канал и инфекция тканей с развитием в дальнейшем абсцесса или флегмоны на месте бывшего прокола, а поэтому иглу следует вынимать быстро.

Пункция плевры . Пункцию плевры делают для распознавания наличия и характера экссудата (пробная пункция), с лечебной целью для удаления гноя (аспирация), а также для введения воздуха или азота для образования искусственного пневмоторакса при туберкулезе и др.

Инструменты для пункции . Для пробной пункции применяют шприцы Люэра или «Рекорд». Иглы берут потолще, особенно имея в виду, что гной может быть густым и с большим количеством фибринозных сгустков.

Для отсасывания гной (так называемой аспирации) применяют шприцы с толстыми иглами или аппарат для аспирации (Потена).

Выбор места для пункции . Пункцию делают преимущественно в 6-7-м или 8-м межреберном промежутке по аксиллярной линии или по лопаточной на спине в 7-9-м межреберном промежутке.

Техника производства пункции . Для производства пробной пункции больного сажают на стол и просят несколько наклониться вперед. Руки больного должны быть на голове или их должен держать помощник. Можно положить больного на кровать или операционный (перевязочный) стол на здоровый бок. Руку больного поднимают к голове. В подмышечную область здоровой стороны кладут валик или свернутое одеяло, чтобы сделать больную сторону более выпуклой и дать хорошую опору.

После этого поступают следующим образом. Находят необходимый для прокола межреберный промежуток, отсчитывая ребра сверху или снизу для его определения. Определив межреберный промежуток, кладут указательный палец левой руки так, чтобы верхний край пальца ощущал нижний край вышележащего ребра, а нижний край пальца - верхний край лежащего ниже ребра. Нащупав пальцем межреберный промежуток, устанавливают указательный палец мякотью на верхнем крае нижележащего ребра. Затем берут иглу со шприцем или иглу от аспиратора Потена и вкалывают ее перпендикулярно покровам, придерживаясь середины межреберного промежутка, или, лучше, делая вкол ближе к верхнему краю нижележащего ребра во избежание ранения межреберной артерии, которая идет по нижнему краю вышележащего ребра. После того как игла проникла в полость, о чем узнают по прекращению сопротивления тканей, вытягивают поршень шприца или открывают кран аспиратора Потена. По извлечении при аспирации достаточного количества гноя (у взрослого можно брать от 800 до 1200 г) или при получении гноя при пробной пункции иглу вынимают.

Применение аспиратора Потена . Приготовив аппарат, проверяют действие кранов, для чего выкачивают из него воздух и пробуют набрать из стерильной чашки или тазика стерильную воду или солевой раствор. Убедившись в исправности аппарата, делают пункцию. Перед производством пункции откачивают воздух из стеклянной банки аппарата, причем кран аспиратора на стороне иглы должен быть закрыт. После откачки воздуха кран к насосу закрывают, открывают кран к игле, и жидкость начинает поступать в аппарат. Когда в банке накапливается некоторое количество гноя, кран закрывают. Затем снова открывают кран к насосу, закрывают кран к игле и откачивают воздух. Так продолжают до тех пор, пока не удалят нужного количества гноя. Из частей аппарата Потена стерилизуют иглу и трубку, соединяющую иглу с краном.

Осложнения при пункции плевры . При пункции игла может попасть в ребро. Следует иглу вытянуть и вновь ввести в межреберный промежуток. Возможно ранение межреберных сосудов (редко). Проникание воздуха в полость плевры в момент пункции может вызвать одышку вследствие скопления его в полости плевры (пневмоторакс), наконец, можно проколоть легочную ткань, что ведет к кашлю и иногда появлению крови в мокроте.

Пункция живота . Пункцию живота делают при асците с диагностической и лечебной целью. Показанием к пункции с целью удаления жидкости или для распознавания характера жидкости служит чрезмерное скопление ее в полости живота с затруднением дыхания, одышкой. Для пункции живота употребляют специальные троакары.

Место пункции . Можно произвести прокол живота слева в подвздошной впадине на середине протяжения между пупком и верхней передней осью. Обычно делают пункцию по белой линии на середине протяжения между пупком и лобком. В случае крайней необходимости (ограниченный асцит) можно делать пункцию и справа, а также и во всех других отделах живота. С помощью перкуссии необходимо убедиться в отсутствии кишок на уровне пункции.

Техника производства пункции . Прокол делают следующим образом. Больного кладут на спину, сдвинув на левый край кровати (или операционного стола), и слегка наклоняют его в левую сторону. Пункцию можно делать также в полулежачем или сидячем положении больного. Во избежание обморока не следует высоко поднимать голову больного. Убедившись при помощи перкуссии в наличии жидкости в месте будущего прокола смазывают кожу йодом, анестезируют 0,25% раствором новокаина и производят разрез кожи (делают прокол и без разреза). Производящий прокол становится с левой стороны больного и берет троакар в правую руку, лучше следующим образом: рукоятка троакара упирается в ладонь, а указательный палец вытянут на троакаре по его длине с таким расчетом, чтобы служить препятствием к проникновению на большую, чем это нужно, глубину. Указательным пальцем левой руки придерживают место прокола. Вкалывают троакар перпендикулярно к покровам живота. Как только игла проникла в брюшную полость, правой рукой вынимают из троакара стилет; канюлю троакара медленно продвигают в глубину приблизительно на 2/3 ее длины. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют канюлю до конца пункции. Жидкость начинает вытекать сильной струей, которая по мере уменьшения количества жидкости становится слабее и, наконец, жидкость совсем перестает течь. При уменьшении струи жидкости больного еще больше наклоняют влево, придерживая канюлю троакара. Чтобы помочь вытеканию последних порций жидкости, можно слегка надавливать на брюшные стенки и тем самым увеличивать давление.

По окончании операции канюлю троакара вынимают, причем кожу около места прокола придерживают пальцем левой руки или захватывают в складку. Если применялся разрез, накладывают кожный шов. Ранку закрывают коллодийной повязкой.

Перед проколом должен быть обязательно опорожнен мочевой пузырь во избежание его ранения.

После выпускания жидкости больной должен лежать на спине или слегка повернувшись вправо, чтобы избежать истечения жидкости и дать возможность закрыться ране.

Прокол по средней линии в сидячем положении делается так. Больного сажают поперек стола, а ноги спускают на табуретку или стул. После этого по тем же правилам, что и в лежачем положении, делают прокол по средней линии пальца на 3-4 выше лобкового сочленения. Производящий прокол становится перед больным лицом к нему и несколько вправо и вводит троакар, как указано выше. Ослабленным, анемичным больным в целях предупреждения анемии мозга прокол лучше делать в лежачем или полулежачем положении.

Осложнения . У больного в момент прокола вследствие боли или волнения может быть обморок. Быстрое удаление большого количества жидкости может окончиться смертью больного. При несоблюдении правил асептики возможно занесение инфекции в рану и в брюшную полость с последующим развитием острого перитонита.

Довольно часто в середине операции жидкость вдруг перестает вытекать. Это происходит от того, что сальник или кишка, прилегая к внутреннему отверстию канюли, закрывают его. Следует попробовать переменить положение больного. Если жидкость не течет, то можно ввести через канюлю желобоватый зонд и отодвинуть от канюли сальник или кишку. Делать это надо осторожно и с соблюдением правил асептики.

При пункции живота может быть капиллярное кровотечение; оно останавливается само собой и давящей повязкой. Троакаром может быть ранена подкожная вена или надчревная артерия. Это осложнение серьезное и может потребовать оперативного вмешательства. Истечение в большом количестве крови с асцитической жидкостью указывает на ранение сосуда в брюшной полости.

При асците возможно ранение увеличенных органов живота (печени, селезенки). При этом осложнении кровотечение настолько сильно, что может потребоваться немедленная операция. Поэтому при увеличенной печени рекомендуется делать прокол слева, а при увеличенной селезенке - справа. У женщин при ошибочном диагнозе возможен прокол кисты яичника.

После пункции живота вытекание жидкости через рану может продолжаться в течение многих дней. Наиболее часто это наблюдается у больных с потерей тургора брюшной стенки. Кожа от постоянного намокания раздражается и мацерируется. При вытекании жидкости из ранки на месте прокола нужно чаще менять асептическую повязку.

Люмбальная пункция . Люмбальную пункцию делают с целью извлечения спинномозговой жидкости для исследования ее, для уменьшения давления в спинномозговом канале, для введения раствора новокаина при спинномозговой анестезии и для введения лечебных и предохранительных сывороток (менингококковой, противостолбнячной), а также лекарственных веществ. При пункции проникают в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Для пункции употребляют различные иглы, которые должны быть достаточно длинны (приблизительно 8 см), крепки и гибки. Конец иглы должен быть скошен под тупым углом. Иглы должны быть с мандренами. У детей для пункции можно применять более короткие иглы (4-5 см). За отсутствием специальных игл можно делать пункцию обыкновенными иглами от шприцев. Жидкость после прокола вытекает сама или отсасывается шприцем.

Место пункции . Люмбальную пункцию делают в пространстве между III и IV или, лучше, между IV и V поясничными позвонками. Это пространство легко найти, если соединить поперечной линией наивысшие точки обоих гребешков подвздошных костей - линия пересекает позвоночник как раз на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка. Под нижним концом этого отростка находится четвертое поясничное межпозвоночное пространство, где и делается прокол. Производство пункции в данном месте обусловливается анатомическими особенностями спинного мозга. На этом уровне спинной мозг оканчивается конским хвостом, состоящим из отдельных нервов. Конский хвост лежит в арахноидальном мешке и тянется от II поясничного до II крестцового позвонка. Мешок этот заполнен спинномозговой жидкостью.

Положение больного при пункции . Для производства пункции больного сажают на операционный стол со свешенными ногами и согнутой спиной, причем больной опирается локтями рук в колени. Руки больного могут быть направлены вперед. Можно посадить больного на операционный стол и с вытянутыми ногами. Иногда пункцию делают, положив больного на бок; при этом верхнюю часть тела слегка приподнимают, подкладывая подушку или что-либо другое, ноги пригибают к животу (согнуты в коленных и тазобедренных суставах), голову наклоняют вперед так, чтобы подбородок касался груди, - такое положение применяют, чтобы добиться максимального расхождения межпозвоночных пространств.

Техника производства пункции . Подготовив руки, смазав йодом спину больного и наметив йодом горизонтальную линию от одного гребешка подвздошной кости до другого, пальцем левой руки нащупывают остистый отросток IV поясничного позвонка и находят пространство между IV и V остистым отростком. Правой рукой берут иглу и предлагают больному согнуть спину и не выпрямлять ее во время прокола. Держа иглу, как писчее перо, вкалывают ее в кожу около края указательного пальца, отмечающего остистый отросток IV поясничного позвонка, и продвигают иглу в глубину. Проколов кожу, подкожную клетчатку, слой мышц и апоневрозы, игла встречает некоторое препятствие со стороны желтых связок. Увеличивая давление на иглу, прокалывают другие ткани и твердую мозговую оболочку, после чего проникают в позвоночный канал и одновременно в субарахноидальное пространство. На то, что игла находится в арахноидальном мешке, указывает выступающая капля светлой спинномозговой жидкости. При нормальном давлении жидкость вытекает каплями (редкими или более частыми). При повышении давления при некоторых заболеваниях спинномозговая жидкость может вытекать струей. Выпустив или взяв для исследования жидкость, иглу вынимают, а место прокола закрывают коллодийной повязкой. Количество выпускаемой жидкости различно. Для исследования берут 10-15-20 мл ее. При цереброспинальном менингите и при переломах основания черепа выпускают по 20-40 мл жидкости и больше; при головной водянке - 50-100 мл.

Осложнения при пункции . При люмбальной пункции могут быть осложнения как во время производства ее, так и после.

Пункция может оказаться невозможной при наличии сколиоза, костных выступов (экзостозов) или окостенении желтых связок.

Вместе со спинномозговой жидкостью может вытекать кровь как в виде примеси к спинномозговой жидкости, так и чистая. Вытекание крови указывает на ранение вен твердой мозговой оболочки. Через некоторое время вытекающая жидкость может начать просветляться и делается прозрачной. Если кровотечение не прекращается, то вынимают иглу и делают прокол выше, а еще лучше отложить пункцию до следующего дня.

За время прокола у больного могут появиться стреляющие боли в одну
или обе ноги, что зависит от травмы иглой конского хвоста. При этом иглу не вынимают, а несколько оттягивают назад.

После пункции бывают головные боли, головокружения, боль в позвоночнике, судороги, тошнота, рвота, онемение и чувство ползания мурашек в нижних конечностях, объясняющиеся уколом нервов конского хвоста. Эти явления проходят в среднем через 10-12 часов. В редких случаях могут быть более тяжелые осложнения со смертельным исходом (менингит, смертельное кровотечение и т. п.). У детей осложнения наблюдаются редко.

Меры предосторожности : 1) не следует делать пункции больным с подозрением на опухоль мозга; 2) после прокола больной должен лежать несколько часов на спине с не слишком поднятой головой; 3) не следует брать сразу слишком много жидкости; 4) в целях предупреждения ранения следует брать тонкие иглы (0,8 и 0,9 мм); 5) спинномозговую пункцию должен делать только врач.

Пункция при водянке оболочек яичка . Пункцию делают у детей для удаления жидкости и введения в полость лекарственных веществ с лечебной целью.

Пункция делается тонким троакаром (3 мм) или иглой со шприцем.

Техника пункции . Левой рукой берут мошонку ближе к корню и сдавливают. Водяночная опухоль напрягается. Правой рукой берут троакар, упирают его в ладонь и делают прокол на вершине опухоли. Вынимают мандрен, и жидкость начинает вытекать из троакара. После этого в случаях, требующих специального лечения, впрыскивают в полость водянки лекарственные вещества.

Пункция мочевого пузыря . Показанием к пункции мочевого пузыря служит невозможность спустить мочу катетером (сужение или разрывы мочеиспускательного канала, гипертрофия простаты).

Над лобком пузырь прилегает непосредственно к брюшной стенке. Над пузырем брюшина образует мешок, который отстоит на 1,5-2 см от лобка, если в пузыре имеется 300 мл жидкости. При растяжении пузыря жидкостью это расстояние увеличивается. Прокол пузыря делают тонким троакаром или иглой от аспиратора Потена.

Положение больного . Больной лежит на спине. Волосы над лобком должны быть сбриты. Кожу смазывают йодом. Для пункции становятся с правой стороны больного и убеждаются перкуссией в растяжении пузыря мочой.

Техника пункции . Пункцию делают по соседней линии. Указательный палец левой руки отмечает край лобкового сочленения. Троакар держат в правой руке, причем конец указательного пальца находится от конца троакара на 5-6 см, т. е. на глубине, на которую предполагается ввести троакар. Троакар вкалывают перпендикулярно по ногтю левой руки приблизительно на I см от лобка. Моча должна течь медленно и без давления на живот. Пузырь не должен освобождаться полностью. По окончании операции троакар удаляют и рану закрывают коллодийной повязкой.

Осложнение . Ранение брюшины м инфекция раны наблюдаются редко. При извлечении канюли несколько капель мочи могут попасть в предпузырную клетчатку и инфицировать ее. Этого можно избежать, если перед извлечением канюли пропустить в отверстие троакара немного асептической жидкости.

Пункция вены . Пункцию вены делают для извлечения крови, для вливания, для переливания, с целью введения в вену растворов лекарственных веществ.

Техника прокола . Больной лежит на столе или сидит около стола. Рука больного вытянута и лежит на столе кверху локтевым сгибом. На плечо больного накладывают жгут с таким расчетом, чтобы он производил равномерно небольшое давление. Когда вены набухнут, выбирают одну из них для прокола, причем выбирать следует вену, набухающую после наложения жгута. Очень поверхностные вены слишком тонки, и игла, прокалывая их, проходит насквозь или мимо вены.

Прокол делают или одной иглой, или иглой со шприцем. Иглу держат, как писчее перо, причем свободными пальцами упираются в конечность. Левой рукой растягивают кожу. Кожу прокалывают слегка наклоненной иглой прямо над веной. После этого иглу вводят косо в вену. Когда получится ощущение прохождения стенки вены, иглу продвигают горизонтально по длине сосуда. Если игла вошла в вену, сейчас же показывается кровь, которую собирают в подставленную пробирку или стакан или насасывают в шприц. При введении иглы обращают внимание на то, чтобы скошенный конец иглы был обращен вниз, а шприц - градуированной стороной вверх. По окончании пункции иглу извлекают. На место прокола накладывают слегка давящую повязку или же место прокола некоторое время прижимают шариком из марли и смазывают йодом.

Несмотря на нахождение иглы в вене, кровь из нее может не течь. Для устранения этого следует: 1) опустить кончик иглы, не проталкивая ее, однако, вперед; 2) ощупать свободной рукой кончик иглы; 3) повернуть и несколько выдвинуть поршень шприца; 4) если конец не прощупывается над веной, следует слегка вытянуть иглу и продвинуть вновь вперед, приподнимая несколько ее конец; 5) если это не дает результата, извлекают иглу до кожи и, ощупав вену, снова продвигают иглу, стараясь проникнуть в вену; 6) при неудаче иглу извлекают совсем и проверяют. После этого повторяют прокол.

Осложнения . Слишком скошенное острие может проколоть обе стенки сосуда; через проколы стенки вены кровь начинает просачиваться в ткани и образует гематому. При введении лекарственных жидкостей последние через отверстия в вене могут попасть в подкожную клетчатку; некоторые вещества (например, хлористый кальций, неосальварсан) вызывают омертвение клетчатки.