Дыхательный тест на бактерии в тонком кишечнике. Синдром избыточного бактериального роста (сибр) в тонкой кишке. Ключевые аспекты ведения больного

Синдром избыточного бактериального роста – симптомокомплекс, который возникает, если концентрация микроорганизмов в тонкой кишке превышает 10 5 клеток/мл в аспирированном содержимом.

Основными проявлениями синдрома избыточного бактериального роста являются: тошнота, урчание в животе, диарея, синдром мальабсорбции, снижение массы тела. Для диагностики синдрома производится аспирация тонкокишечного содержимого для посева; выполняются дыхательные тесты. Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального проводится антибактериальными препаратами.

  • Эпидемеология синдрома избыточного бактериального роста

    В группе риска по возникновению синдрома бактериального роста находятся новорожденные, дети раннего возраста и пожилые люди (особенно с нарушениями питания).

    В США примерно у 20-43% пациентов с сахарным диабетом развивается синдром избыточного бактериального роста.

    Синдром избыточного бактериального роста является причиной 50% случаев неонатальной хронической диареи.

  • Этиология синдрома избыточного бактериального роста

    Факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются:

    • Анатомические изменения в тонком кишечнике, которые способствуют задержке прохождения содержимого по пищеварительному тракту. Данные изменения возникают у пациентов со следующими заболеваниями:
      • Стриктурами кишечника,
      • Кишечными лимфомами,
    • Отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся после резекции тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых:
    • Нарушения перистальтики пищеварительного тракта:
      • Диабетические нейропатии,
      • Амилоидоз,
      • Склеродермия,
      • Гипотиреоидизм.
    • Гипосекреция соляной кислоты (основной этиологический фактор развития синдрома избыточного бактериального роста у пожилых пациентов).
    • Нарушения иммунной системы:
      • Прием иммуносупрессантов,
      • Дефицит IgA,
      • Гипогаммаглобулинемия.
    • Применение ингибиторов протонной помпы, например, омепразола, ранитидина (из-за угнетения секреции соляной кислоты).
  • Клиника синдрома избыточного бактериального роста
    • Основные клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста

      Основными проявлениями синдрома избыточного бактериального роста являются:

      • Тошнота.
      • Боли и урчание в животе.
      • Вздутие живота.
      • Диарея, стеаторея.
      • В большинстве случаев снижается масса тела.
      • У детей с синдромом избыточного бактериального роста наблюдается задержка роста.
      • В некоторых случаях синдром избыточного бактериального роста может протекать бессимптомно. При этом, у больных отмечается только снижение массы тела.
    • Осложнения синдрома избыточного бактериального роста

      Синдром избыточного бактериального роста при длительном течении приводит к недостаточности питания, дефициту витаминов (в частности витамина В 12) и микроэлементов (в частности, железа).

      При возникновении недостаточности витамина В 12 развивается макроцитарная анемия; при появлении гипоферремии – микроцитарная анемия.

  • Диагностика синдрома избыточного бактериального роста
    • Методы диагностики
      • Неинвазивные методы диагностики
    • Алгоритм диагностики

      Золотым стандартом для диагностики синдрома избыточного бактериального роста является посев содержимого тонкой кишки и выявление повышенной концентрации бактерий в нем (более 10 5 клеток/мл).

      Диагностически информативными и более простыми для выполнения с технической точки зрения являются дыхательные тесты. Рекомендуется проводить три теста: водородный, с ксилозой и желчной кислотой, однако специфичность теста с ксилозой наибольшая.

      Можно определять в анализах мочи взрослых пациентов с синдромом избыточного бактериального роста уровни 4-гидроксифенилацетоновой кислоты. При этом необходимо помнить, что в 2% случаев возможно получение ложно-позитивных результатов.

  • Лечение синдрома избыточного бактериального роста

    Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста стандартно проводится рифаксимином ( Альфа Нормикс) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации.

    Для лечения синдрома избыточного бактериального роста также назначаются:

    • тетрациклин ( Тетрациклина гидрохлорид) - внутрь взрослым по 500 мг 4р/сут; детям до 8 лет не рекомендуется.
    • гентамицин внутрь по 50 мг/кг/сут 4-6р/сут (не более 360 мг/сут).
    • амоксициллин /клавулановая кислота ( Аугментин) - внутрь взрослым.по 250-500 мг 2р/сут; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут.
    • клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин) - внутрь взрослым по 300 мг 3р/сут; в/в 600-2700 мг/сут 2р/сут; детям – внутрь по 30 мг/кг/сут 2р/сут; в/в по 40 мг/кг/сут 2-4р/сут.
    • Амоксициллин/клавулановая кислота назначается больным сахарным диабетом.
    • Клиндамицин и метронидазол рекомендуются пациентам пожилого возраста.
    • Гентамицин значительно улучшает состояние детей в возрасте до года с синдромом избыточного бактериального роста.
    • Наблюдение за пациентом необходимо осуществлять в течение нескольких месяцев после завершения антибактериальной терапии.
    • Необходимо проводить лечение того заболевания, которое привело к возникновению синдрома избыточного бактериального роста.
  • Прогноз и профилактика синдрома избыточного бактериального роста

    Профилактика синдрома избыточного бактериального роста сводится к профилактике того заболевания, которое привело к его развитию.

    Если не устранена причина, которая привела к возникновению синдрома избыточного бактериального роста, то он может рецидивировать.

Не­из­бежно ЭНПЖ сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что может привести к развитию мальабсорбции. Считается, что адекватная терапия ферментными препаратами должна компенсировать дефицит эндогенных ферментов и восстановить нормальное пищеварение. Однако на практике далеко не всегда удается легко справиться с ЭНПЖ. Основная причина этого, как правило, связана с недостаточной дозой ферментных средств или выбором малоэффективного препарата. Существует и вторая, очень серьезная причина упорного течения ЭНПЖ и низкой, на первый взгляд, эффективности ферментной терапии. Это связано с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), известного в англоязычной литературе как «bacterial overgrowth». СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике. Поэтому целью данной статьи было ознакомить терапевтов и гастроэнтерологов с современными подходами к коррекции СИБР при ХП. Нормальная микрофлора желудочно–кишечного тракта

С современных позиций нормальную микрофлору человека (нормофлора, микробиота) рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши (биотопы) на коже и слизистых оболочках всех полостей организма, открытых внешней среде. Общая численность бактерий у взрослого человека составляет 1015 клеток, что более чем в 10 раз превышает количество собственных клеток макроорганизма. Суще­ствую­щий в настоящее время нормативный документ «Рос­сий­ский отраслевой стандарт по дисбактериозу» предлагает следующее определение нормофлоры: это «ка­чественное и количественное соотношение разнообразных популяций ми­кробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека». Из этого определения следует, что нормофлора каждого биотопа выполняет многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и гомеостаза организма в целом.

Видовой и количественный состав микрофлоры каждого биотопа желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) достаточно постоянен вследствие влияния многочисленных защитных факторов как со стороны организма хозяина, так и собственно микробиоты:

Генетическая предрасположенность

Кислая желудочная среда

Нормальная моторно–эвакуаторная функция ЖКТ

Анатомические сфинктеры ЖКТ

Постоянный уровень внутрипросветного рН в разных биотопах

Состояние иммунной системы слизистых оболочек

Бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистыми оболочками (лизоцим, лактоферрин и др.)

Фагоцитарная активность макрофагов слизистой оболочки

Секреторный IgA

Бактериальные колицины и микроцины (эндогенные пептидные антибиотики микробного происхождения)

Только в ЖКТ человека обитает более 400 видов бактерий – представителей 17 различных семейств. Пище­ва­рительный тракт человека заселен бактериями неравномерно.

Как видно из таблицы, самая высокая плотность микробного обсеменения в толстой кишке – около 400 различных видов. Общая биомасса микробных клеток толстой кишки составляет приблизительно 1,5 кг, что соответствует 1011–1012 КОЕ/г содержимого и составляет около 1/3 сухого веса фекалий. Именно толстая кишка в силу такой высокой обсемененности несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. Содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в узком интервале 103–104 КОЕ/мл кишечного содержимого.

Основ­ную массу бактерий в толстой и нижних отделах тонкой кишки составляют в сумме бактероиды, эубактерии, бифидобактерии, пептострептококки, руминококки, клостридии и лактобактерии, а в верхних отделах тонкой кишки – бактероиды, лактобактерии и кокки (табл. 1). Несмотря на относительно небольшое количество микроорганизмов в проксимальной тонкой кишке их функции для жизнедеятельности этого биотопа очень важны, в частности, для поддержания просветного pН и иммунного статуса слизистой оболочки. Нормальная микрофлора ЖКТ в целом выполняет метаболические, защитные, антимутагенные и антиканцерогенные функции. Метаболические и антиканцерогенные функции ложатся в основном на флору толстой кишки, а в реализации антитоксических, защитных и иммунных функций, в поддержании колонизационной резистентности и микробного антагонизма по отношению к патогенам и условным патогенам участвует микрофлора всех биотопов. В равной мере это касается верхних отделов тонкой кишки. Под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, обеспечивающих по­стоянство видового и количественного состава микробных популяций в определенном биотопе, препятствующих размножению условно–патогенной и патогенной флоры и ее транслокации в нехарактерные биотопы и во внутреннюю среду организма. Проявлением такой транслокации микрофлоры может служить СИБР в тонкой кишке с повышением микробной обсемененности последней более 104 КОЕ/мл кишечного содержимого.

Синдром избыточного бактериального роста (синдром избыточной контаминации – bacterial overgrowth)

Как было сказано выше, нормальное содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в уз­ком интервале 103–104 КОЕ/мл кишечного содержимого, и эта величина является своего рода константой для тонкой кишки. Видовой состав микробиоты также до­ста­точно постоянен: бактероиды, лактобациллы, кокки.

Суммируя существующие определения, с нашей точки зрения можно дать следующее определение синдрома СИБР: синдром избыточного бактериального роста – это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно–патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно–патогенных представителей микробиоты толстой кишки.

Следует подчеркнуть, что понятие СИБР в международной литературе относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке.

Выделяют несколько основных механизмов, приводящих к СИБР. Первый механизм обусловлен гипо– или ахлоргидрией любого происхождения. Сни­жение защитного кислотного барьера позволяет микробам из ротовой полости и верхних отделов респираторного тракта колонизировать желудок и далее – тонкую кишку. В основе этого процесса могут лежать разные причины, но наиболее часто этот путь микробного обсеменения тонкой кишки возникает после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции, при аутоиммунном гастрите, при аутоиммунных заболеваниях, таких как пернициозная анемия и склеродермия.

Второй механизм развития СИБР обусловлен нарушением так называемого «клиренса кишечника», т.е. нарушением способности тонкой кишки элиминировать попавшие в нее патогенные или условно–патогенные микроорганизмы. Нарушение клиренса происходит при снижении активности защитных механизмов, поддерживающих постоянство микробиоты тонкой кишки: угнетение двигательной активности, снижение синтеза бактерицидных веществ и секреторного IgA, снижение фагоцитарной функции макрофагов слизистой оболочки тонкой кишки и др.

Третий механизм связан с ретроградной транслокацией микрофлоры из толстой кишки в тонкую вследствие недостаточности илеоцекального клапана при воспалении или мо­торных нарушениях толстой кишки. Почти любое гастро­эн­терологическое заболевание может привести к развитию СИБР.

Методы оценки СИБР

Диагностика СИБР весьма сложна, т.к. методы забора содержимого тонкой кишки слишком трудоемкие. Для этой цели разработан простой и удобный метод по определению концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки глюкозой или лактозой (дыхательный водородный тест) . При наличии СИБР уровень водорода в выдыхаемом воздухе высокий за счет образования микробных метаболитов в тонкой кишке. Этим же методом можно мониторировать результаты лечения различными препаратами, подавляющими рост избыточной флоры в тонкой кишке. Метод дешев, прост в исполнении, однако, к сожалению, не имеет широкого распространения в России.

Хронический панкреатит и СИБР

По данным J.E. Dominguez–Munoz, СИБР встречается у 40% больных ХП и является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии.

Таким образом, ХП сопровождается:

Нарушением процессов переваривания и всасывания

Развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Нарушением моторной функции ЖКТ

Первоначальное нарушение полостного пищеварения при ХП путем взаимодействия сложных механизмов усугубляется нарушением мембранного пищеварения, а все участвующие механизмы действуют по принципу порочного круга.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста

Следует иметь в виду, что СИБР является не самостоятельной патологией, а лишь вторичным синдромом, сопутствующим многим патологическим состояниям. Если при нарушениях микробиоты толстой кишки, как правило, отсутствуют четко выраженные клинические симптомы, то при СИБР обычно имеют место метеоризм, нарушения стула, иногда выраженная диарея. Вместе с тем, все указанные симптомы не специфичны, и связать их однозначно с СИБР не представляется возможным. В контексте данной статьи метеоризм, диарея, стеторея могут в равной мере быть следствием и ЭНПЖ, и СИБР.

В любом случае, микробные нарушения как в толстой, так и в тонкой кишке всегда вторичны, поэтому для их коррекции необходимо прежде всего устранить вы­зы­вающие их негативные факторы (например, лекарственные или экологические влияния) или проводить лечение основного заболевания. Важно подчеркнуть, что коррекция СИБР не является самоцелью и проводится:

При невозможности устранить его причину

При действии постоянного агрессивного фактора (например, химиотерапия)

В качестве дополнительной меры, при недостаточной эффективности лечения основного заболевания, вызвавшего эти нарушения.

Идеальной иллюстрацией этих положений является СИБР, развивающийся на фоне ЭНПЖ. В идеале при назначении адекватной дозы ферментных препаратов восстанавливается переваривание и дополнительная коррекция СИБР не требуется. Однако СИБР является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии. В одном из исследований влияние терапии Креоном на СИБР (по данным водородного дыхательного теста) оценивали у 15 пациентов с ЭНПЖ при ХП. Этим больным в течение 2 мес. проводили терапию Креоном 100–150 тыс. МЕ в сутки. У большей части (65% – 10 больных) по данным повторного водородного теста СИБР был ликвидирован, у 53% (8 больных) – исчез метеоризм, у 73% (11 больных) было улучшение самочувствия, но сохранялись диспептические симптомы.

Исходя из вышесказанного назначение адекватных доз эффективных ферментных средств (Креон 25000–40000 МЕ с каждым приемом пищи) должно быть терапией первой линии при заболеванях поджелудочной железы с ЭНПЖ с СИБР или без него. При ее недостаточной эффективности показано назначение препаратов для устранения микробного роста в тонкой кишке. Лечебная тактика при микробных нарушениях зависит от степени их выраженности, наличия клинических проявлений, транслокации бактерий в другие биотопы. В ряде случаев при наличии СИБР возникает необходимость проведения «селективной микробной деконтаминации кишечника». Это понятие подразумевает проведение санации ки­шеч­ника (деконтаминации) препаратами, селективно подавляющими рост чужеродной флоры и не влияющими на нормофлору. С целью деконтаминации применяют не­сколько групп средств:

Антибактериальные препараты

Непатогенные грибы

Спорообразующие препараты на основе представителей транзиторной флоры

Микробные метаболиты.

Антибиотики

Оптимальный антибактериальный препарат для деконтаминации тонкой кишки и устранения СИБР должен отвечать следующим требованиям:

Иметь минимальную абсорбцию из кишечника

Создавать высокую концентрацию в полости кишки

Обладать селективностью (должен подавлять чужеродную флору и не влиять на нормофлору

Иметь широкий спектр антимикробного действия, включая аэробов и анаэробов

Иметь минимум побочных эффектов и быть безо­пасным

Иметь доказанную клиническую эффективность

Одним их новых в России и наиболее интересным со всех трех точек зрения препаратом является производное рифамицина – препарат рифаксимин (Альфа–нормикс). Это не абсорбируемый (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ.

Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местнодействующим кишечным антисептиком. Рифа­кси­мин хорошо переносится, имеет минимум побочных эф­фек­тов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр антибактериального действия против грамположительных (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escheri­chia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vibrio cholerae) аэробных бактерий и грампо­ло­жительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грамот­ри­цательных (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helico­bacter pylori) анаэробов . Такой спектр действия определяет те­ра­певтические возможности препарата. Таким образом, ри­фак­симин удовлетворяет всем основ­ным требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату. Он с успехом используется при острых кишечных инфекциях, для санации толстой кишки при «дисбактериозе», для коррекции СИБР, при антибиотико–ассо­ции­ро­ванных поражениях кишечника и при печеночной энцефалопатии. При СИБР, доказанном с помощью водородного дыхательного теста, рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3–5 раз уже к третьему дню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.

В течение долгого времени для лечения СИБР при разных патологиях использовались разные антибиотики (тетрациклины, линкомицин, ампициллин и др.), которые не обладают селективностью, не действуют на анаэробную флору, быстро всасываются из ЖКТ и имеют широкий спектр побочных эффектов (в том числе антибиотико–ассоциированную диарею) и подавляют нормофлору. Для демонстрации эффективности рифаксимина было проведено двойное слепое исследование, подтверждающее приоритет рифаксимина перед тетрациклином при СИБР. В этом исследовании СИБР в двух группах больных оценивали по водородному дыхательному тесту и определяли пик экскреции водорода в выдыхаемом воздухе и общую концентрацию водорода после нагрузки глюкозой до и через 3 дня после окончания курса антибиотика. Было показано, что при равных начальных уровнях водорода его пик после нагрузки глюкозой, равно как и общая концентрация в выдыхаемом воздухе после лечения, был достоверно ниже у больных, получавших рифаксимин, по сравнению с группой, получавшей хлортетрациклин.

Из других эффективных антибактериальных средств можно назвать производные оксихинолонов, нитрофурановые низкоабсорбируемые призводные (нифуроксазид) и нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Хотя последняя группа всасывается из толстой кишки, но, тем не менее, применение ее эффективно, главным образом, при контаминации анаэробными микроорганизмами. Длитель­ность курса деконтаминации при СИБР составляет 12–14 дней.

Непатогенные грибы

При непереносимости антибактериальных препаратов возможно и эффективно назначение средств на основе непатогенных дрожжевых грибков рода S. boulardii. В то же время S. boulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки и устойчивы к действию соляной кислоты. При ежедневном приеме они обнаруживается во всех отделах ЖКТ, в том числе в тонкой кишке. Эти дрожжи являются для человека транзиторной флорой, поэтому через 2–5 дней после окончания приема препарата полностью выводятся из организма без побочных явлений. Препарат не всасывается из просвета ЖКТ и является местнодействующим кишечным антисептиком. Анти­ми­кроб­ное действие S. boulardii было установлено in vitro и in vivo в отношении возбудителей кишечных инфекций (Cl. difficile, сальмонелл, шигелл, иерсинний), простейших (лямблий и ряда) условно–патогенных микроорганизмов (патогенных кокков, грибов, клебсиелы и др.), способных приводить к развитию СИБР.

Спорообразующие апатогенные антибактериальные средства также могут применяться при СИБР, как альтернатива антибиотикам в случае их непереносимости. К этой группе относятся лекарственные препараты на основе сенной палочки Вacillus subtilis и сходного с ней микроорганизма В. cereus. Споровые микроорганизмы являются для человека транзиторной флорой, поэтому быстро элиминируются из кишечника после прекращения приема. Меха­низм действия этих препаратов обусловлен образованием кислых метаболитов в процессе жизнедеятельности и снижением рН на всем протяжении кишечника, за счет чего ингибируется рост условно–па­тогенной флоры. Кроме то­го, эти средства синтезируют ряд пищеварительных фер­ментов, частично компенсируя снижение собственной ферментной активности кишки при повреждении бактериями и их токсинами. Курс лечения при СИБР составляет 10–14 дней. Более длительный курс нежелателен, т.к. В. cereus способны вырабатывать энтеротоксины, провоцирующие диарею.

Микробные метаболиты

Дополнительным средством, восстанавливающим микрофлору преимущественно тонкой кишки, является микробный метаболит хилак форте. Основными биологически активными компонентами, входящими в состав хилака форте являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и молочная кислота, полученные из сахаролитических и протеолитических представителей нормальной кишечной микрофлоры. Концентрация биологически активных веществ в одной капле препарата соответствует действию соответствующих метаболитов из 1010 бактерий. Механизм действия хилака форте на нормализацию состава и функций микробиоты и на восстановление деятельности кишечника опосредована входящими в него компонентами. Содержащиеся в препарате КЖК обеспечивают слизистые оболочки дополнительной энергией, способствуют регенерации по­врежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, улучшают трофику слизистой. Влияние кислых метаболитов (КЖК, молочной кислоты) обеспечивает регуляцию внутрипросветного рН, что приводит к ингибированию роста патогенов и условно–патогенов на всем протяжении кишечника.

Таким образом, тактика лечения ХП с СИБР должна строиться следующим образом:

Адекватная ферментная терапия (Креон 75000 МЕ и более в сутки)

Деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин)

Микробные метаболиты

Нормализация микробиоценоза толстой кишки про– и пребиотиками (при необходимости)

Устранение моторных нарушений – дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (СИБР) - патологичное состояние, вызванное заселением тонкого кишечника фекальной микрофлорой. СИБР сопровождает диарея и мальабсорбция жиров и витаминов.

Он есть следствием патологичных нарушений в кишечнике и обусловлен внедрением в толстый кишечник остатков непереваренной пищи, способствуя образованию дополнительных колоний гнилостных и дрожжевых бактерий, нарушающих работу пищевого тракта. Токсичные вещества кишечной палочки, попадая в кровь, вызывают интоксикацию, приводящую к воспалительным изменениям в пищевом тракте.

Эпидемиология

Причины СИБР

При рождении младенца его кишечник стерилен. На протяжении последующих недель пищеварительный тракт заселяется стрептококками, лактобациллами и энтерококками. Далее количество коли-бактерий в тонкой кишке резко уменьшается, а размножаясь в толстом кишечнике они становятся нормой.

При патологичном состоянии СИБР происходит цекоилеальный рефлюкс, приводящий к усилению газообразования и дополнительной стимуляции перистальтики тонкой и толстой кишок.

Факторы риска

Причинами, ведущими к появлению синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике являются: морфологические или деструктивные особенности в тонком кишечнике, способствующие частичному торможению продвижения пищи по пищеварительной системе. К этому приводят патологические состояния при: длительном стрессе, энтеропатиях различной этиологии, постоянных воспалительных заболеваниях кишечника, холангитах и тому подобное.

Среди факторов, вызывающих патологичные изменения баланса микрофлоры тонкой кишки относят:

  • нарушенное функционирование илеоцекального клапана;
  • хирургические вмешательства - формирование слепой петли, холецистэктомия, резекция тонкой кишки и др.;
  • заболевания пищеварительной системы, имеющие в своей основе расстройство моторики кишечника (хронические запоры, гастростаз, дуоденостаз);
  • состояния вызванные патологичным изменением полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция);
  • патологичные изменения поджелудочной железы, связанные с секреторной недостаточностью;
  • патологические состояния желчевыводящих путей;
  • постоянный пищевой дисбаланс, воспаления кишечника, дивертикулы, синдром короткого кишечника;
  • имуноугнетающие патологии при СПИДе и химеотерапии, антибиотиков;
  • опухоли кишечника и окружающих его лимфатических узлов
  • болезнь Крона.
  • целиакия.
  • гипогаммаглобулинемия

Патогенез

Патогенез СИБР состоит из следующих элементов:

  • Плохое всасывание липидов, протеинов, полисахаридов, витаминов приводит к угнетению функций энтероцитов и бактериальному изменению питательной среды до состояния токсичных и неадсорбируемых.
  • Анаэробная флора приводит к патологическому изменению желчных кислот и исключает их из процесса пищеварения. Измененные кислоты и фрагменты углеводов провоцируют жидкий стул.
  • Анаэробные микроорганизмы поглощают витамин В12, что приводят к формированию макроцитарной анемии.

Симптомы СИБР

Симптомы СИБР следующие: приступы тошноты, явления повышенного газообразования, диареи, синдром мальабсорбции , стойкое уменьшение веса тела. СИБР помогают диагностировать такие специфические исследования как: аспирация содержимого тонкого кишечника для посева и дыхательные тесты.

Симптомы разделены на две группы:

  1. Абдоминальные , вызванные патологическими процессами в брюшной полости, довольно частым вздутием и урчанием в животе, иногда тошнота, возникающие через некоторое время после еды. Неустойчивость стула.
  2. Общие , в основе которых лежит недостаток жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа, приводящие к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, бессилию, вялости, головокружениям, понижению массы тела. Для витаминодефицитных состояний характерны сухость кожных покровов, ухудшение зрения в сумерках; повышенная встревоженность, перепады настроения, нервозность.

Осложнения и последствия

Диагностика СИБР

Тщательный сбор анамнеза обеспечивает точность диагностики. Пациента подробно опрашивают о наличии функциональных заболеваний ЖКТ, сопровождаемых болями различной интенсивности в животе, метеоризмом, диареей.

Постановка диагноза - СИБР требует использования лабораторных анализов и различных методов обследований (неинвазивные, инвазивные).

Обязателен посев аспирационных масс тонкой кишки, чтобы определить вид патологической микрофлоры. Характерным диагностическим исследованием является проведение дыхательных тестов.

В копрограмме при СИБР определяются непереваренные остатки пищи, образование чрезмерного количества жира. Проводится интестиноскопия и биопсия стенок тонкого кишечника.

Дыхательный тест при синдроме избыточного бактериального роста

Тест с глюкозой . Основан на идентификации водорода выдыхаемого пациентом воздуха с помощью специального прибора. Проводится натощак. Пациент делает глубокий вдох, задерживает дыхание на 10-15 сек. Потом медленно выдыхает в тестирующий прибор. Врач-лаборант записывает показания прибора. Затем пациент выпивает раствор с добавлением глюкозы. С интервалом в 30 минут специалист троекратно проводит измерения на выдохе. Заметное увеличение показателей водорода свидетельствует о проблемах в тонком кишечнике.

Тест с ксилозой (ксилоза - углевод, который всасывается только в тонком кишечнике). При данном тесте обнаруживают измененный СО2, образование которого связано с нарушенными обменными реакциями организма пациента, вызванных СИБР.

Анализы

При постановке диагноза синдром избыточного бактериального роста рекомендованы лабораторные анализы: общий анализ крови - определение анемии (низкий гемоглобин, патологично измененные эритроциты, низкий цветной показатель), наличие воспаления (лейкоцитоз, повышенное СОЭ);

Биохимический анализ крови (повышение АлАТ, АсАТ, положительный результат С-реактивного белка).

Общий анализ мочи (наличие большого количества слизи, бактерий).

Копрологическое исследование кала (обнаруживают непереваренные остатки пищи, повышение кислотности кала и большое содержание жиров)

Бактериологический посев (выявление быстрого роста колоний патологических микроорганизмов).

Инструментальная диагностика

Интестиноскопия – эндоскопический метод. Проводник с оптическим прибором вводится в тонкий кишечник пациента для аспирации его содержимого с последующим посевом аспирата на питательную среду.

Биопсия тонкой кишки - это инструментальный захват ткани тонкого кишечника с целью микроскопического исследования. В симптомокомплексе чрезмерного бактериального роста определяются патологически измененные атрофические ворсинки в тонкой кишке.

Рентген проводится для выявления основной причины вызвавшей СИБР (дивертикула, стрикула тонкой кишки и др.).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать СИБР от целиакии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Патологические изменения очень сходны: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия характерны для этих заболеваний. Уточнение дифференциального диагноза требует специфический исследований.

Лечение СИБР

Терапия должна носить комплексный этиопатогенетический характер. Необходимо устранить патологию, что явилась причиной возникновения СИБР.

Лечение пациентов проводится антибактериальными препаратами, витаминами, про- и пребиотиками, абсорбентами.

Решение о выборе антибиотика основывается на результатах бактериологического анализа аспирата тонкого кишечника и пробах на чувствительность патологической флоры к препаратам. Терапия пациентов с СИБР проводится антибиотиками широкого спектра действия рифаксимином в суточной дозе 1200 мг.

Взрослым активно применяются антибиотики тетрациклинового ряда, например, тетрациклина гидрохлорид - по 0,5 г 4р./сут. Противопоказан детям младше 8 лет. Побочные эффекты выражаются в виде повышенного внутричерепного давления, головокружения, слабости, аллергических проявлений, фотосенсибилизации.

Амоксициллин . Взрослым - внутрь по 0,25-0,5 г 2р./сут.; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут. Возможны проявления побочных реакций – зуд, покраснение кожи, отек Квинке, анафилактический шок.

Для успешной терапии синдрома избыточного роста бактерий в кишечнике необходимо создать уникальные условия, благотворно влияющие на восстановление нормальной микрофлоры и заселение кишечника бифидо- и лактобактериями. Лекарственные средства, имеющие такие свойства, называются пре- и пробиотиков.

«Колибактерин» . В нем содержатся живые культуры штамма E.coli M–17 с антагонизмом к патогенной и условно–патогенной микрофлоре. Обычно принимают от 6 до 10 доз в один или два приема (принять препарат за 40 минут до приема пищи) на протяжении месяца.

«Бификол» . В его составе сочетаются одновременно взращенные бактерии E.coli M–17 и бифидобактерии. Суточная норма от 6 до 10 доз.

Витамины

Пациентам, имеющим проблемы с потерей веса или недостатком некоторых витаминов и минеральных веществ, назначают витаминные препараты, в состав которых входит витамин В12, аскорбиновую кислоту, жирорастворимые витамины, кальций и магний (Ундевит, Супрадин, Мульти-табс иммуно плюс, Витрум, Ревит).

Физиотерапевтическое лечение

В качестве физиотерапевтического лечения СИБР показан прием в тёплом виде минеральных гидрокарбонатно-хлоридных и натрий-кальциевых вод перорально. Они тормозят интенсивную моторику и тем самым, уменьшая частоту дефекаций. В пищеварительном тракте минеральная вода восстанавливает и корректирует различные виды обмена. Может быть рекомендован прием - Боржоми, Нарзана, Славяновской и др.

Народное лечение

Творожная сыворотка . Изготавливается из кефира, который помещают в горячую воду, где он проходит процесс разделения на творог и сыворотку. Сыворотку аккуратно сливают и применяют для эффективного лечения дисбактериоза.

Кефирная клизма . Кефир (80 г) подогревают и пред сном вводят малышу.

Черничный кисель для лечения СИБР готовят соответственно рецепту: смешивают столовую ложку черники со столовой ложкой крахмала и небольшим количеством воды. Тонкой струйкой доливают еще стакан воды и при постоянном помешивании доводят смесь до кипения. Пить кисель рекомендуется теплым.

СИБР определяется как избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике. Этот синдром до сих пор остается мало изученной болезнью. На английской аббревиатуре он звучит как SIBO.

Первоначально предполагали, что СИБР (синдром избыточного бактериального роста) происходит только у небольшого числа пациентов, но теперь очевидно, что это расстройство более распространено. При этом у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста наблюдаются разные симптомы: хроническая диарея, потеря веса и мальабсорбция, хотя встречается и незначительная симптоматика.

Синдром избыточного бактериального роста: симптомы и лечение

Пациенты с СИБР также могут страдать от дефицита питания и остеопороза. Распространенным заблуждением было то, что СИБР затрагивает только ограниченное число пациентов, у которых есть анатомические аномалии верхнего желудочно-кишечного тракта или расстройства подвижности.

Однако благодаря новым диагностическим тестам стало известно, что это более распространенное заболевание, ведь общие симптомы диареи и потери веса могут быть причиной разных расстройств.

Потому, самый первый шаг в решении проблем с желудком – это определить, является ли источником симптом чрезмерный рост бактерий в желудке.


Что такое СИБР?

Эта аббревиатура означает чрезмерное бактериальное разрастание в тонком кишечнике . Т.е. это состояние обусловлено чрезмерным количеством микробов в тонком кишечнике .

Все знают, что бактерии являются нормальным явлением в здоровом пищеварительном тракте. Все бактерии различаются по типу и концентрации в зависимости места нахождения в пищеварительной системе.

Некоторые бактерии, например, пробиотики очень даже полезны для нашего организма. Однако другие типы бактерий, которые полезны в одном месте, могут нанести большой вред в другом.

Вот и СИБР появляется тогда, когда слишком большое количество бактерий толстой кишки попадает в тонкий кишечник.

SIBO определяется как бактериальная популяция в тонком кишечнике, превышающая 105 - 106 микроорганизмов на 1 мл.

Обычно в верхнем тонком кишечнике должно быть менее 103 микроорганизмов / мл, и большинство из них грамотрицательные микроорганизмы.

В дополнение к абсолютному числу микроорганизмов тип присутствующей микробной флоры тоже играет важную роль в проявлении признаков и симптомов чрезмерного роста.

Например, преобладание бактерий, которые метаболизируют соли желчных кислот в нерастворимые соединения, приводит к мальабсорбции или диареи.

Микроорганизмы, которые в основном преобразовывают углеводы в короткоцепочечные жирные кислоты и газы, вызывают вздутие живота без поноса.

Грамотрицательные бактерии, такие как вид клебсиелла, вызывают токсины, которые повреждают слизистую оболочку и мешают абсорбционной функции.

СИБР и тонкая кишка

Бактерии, вызывающие СИБР, обычно находятся в толстой кишке. Более редкая ситуация возникает, когда их обнаруживают в других местах тела, кроме тонкой кишки, хоть и при низких концентрациях.

Тонкая кишка - самая большая часть пищеварительного тракта. В этой области пища смешивается с пищеварительным соком и происходит поглощение важнейших минералов и витаминов в кровоток.

В тонком кишечнике в норме должно быть меньше бактерий, чем в толстой кишке (около 103 - 104 на мл жидкости по сравнению с более чем 109 на мл).

Эти кишечные бактерии необходимы для борьбы с «плохими» бактериями, поддержания здорового иммунного функционирования, улучшения поглощения питательных веществ и содействуют производству витамина К.

Хорошо известно, что такие проблемы, как СИБР, возникают, когда бактерии в большом и тонком кишечнике смешиваются или выходят из равновесия. А вот почему это происходит, является более сложным вопросом.

Известно, что SIBO развивается, когда нарушаются нормальные гомеостатические механизмы, контролирующие кишечные бактериальные популяции. Два процесса, которые чаще всего предрасполагают к бактериальному росту - это уменьшение секреции желудочной кислоты и нарушение моторики тонкой кишки.

Что вызывает СИБР?

Несмотря на свою распространенность, причины синдрома избыточного бактериального разрастания еще недостаточно понятны.

Исследования показывают, что этот синдром встречается у большого количества людей, но симптомы значительно варьируются от одного человека к другому.

Известно, что СИБР начинается по многим причинам: от общего старения до дефектов тонкой кишки, диабета и панкреатита. При регулярном приеме антибиотиком также нарушается баланс пищеварительных бактерий, что и вызывает это состояние.

Некоторые физические препятствия в кишечнике, вроде хирургических шрамов или болезнь Крона, тоже способствуют ему.

Тем не менее, самый важный фактор для его развития - регулярное употребление продуктов, наполненных простыми сахарами, рафинированными углеводами, дрожжами или алкоголем.

Стоит ли опасаться?

При правильном балансе бактерии в толстой кишке помогают переваривать продукты, а организм поглощает необходимые питательные вещества. Однако, когда бактерии вторгаются и захватывают тонкий кишечник, это может привести к плохому впитыванию питательных веществ и даже к повреждению оболочки желудка.

При SIBO пища проходит через тонкую кишку, а лишние бактерии препятствуют здоровому процессу пищеварения и абсорбции. Бактерии фактически употребляют некоторые продукты и питательные вещества, что приводит к неприятным симптомам, включая боль.

Есть ли основания для беспокойства при подозрении на СИБР? Чем дольше вы будете жить без лечения, тем хуже будет его воздействие.

Перерастание бактерий может привести к мальабсорбции питательных веществ, что приводит к болезням пищеварения, таким как газы, вздутие живота и даже синдром дырявого кишечника.

Железо, кальций и другие витамины необходимы каждому организму. Нарушение всасывания витаминов приводит к истощению, общей слабости, умственной нагрузке и даже долговременному повреждению нервов.

Поскольку СИБР может повредить кишечную слизистую оболочку, то иногда мелкие пищевые частицы перемещаются в кровоток и другие части тела, тем самым вызывая иммунный ответ организма, что приводит к развитию еще и аллергии на пищевые продукты.

Многие люди, часто слыша о бактериях, сразу же опасаются заразиться от других больных. Но, к счастью, это не заразное заболевание. А то, что оно настолько распространено, скорее всего связано с тем, что люди ведут схожий образ жизни и мало кто питается правильно.

Возможны ли другие проблемы со здоровьем?

Имеются доказательства того, что СИБР связан с другими различными состояниями, включая синдром раздраженного кишечника, воспалительное заболевание кишечника, розацеа и прочее.

По неизвестным причинам он является распространенным симптомом у людей с гипотиреозом, безалкогольной жировой болезнью печени и циррозом печени.

Не случайно его основные симптомы одинаковы и для синдрома дырявого кишечника. Фактически, такие же симптомы были обнаружены более чем у 80% пациентов с синдромом дырявой кишки, в результате чего некоторые ученые предположили, что это основная причина последнего расстройства.

Пока неизвестно, какой процент от общего количества населения страдает от избыточного бактериального роста, но в некоторых исследованиях ученые ссылаются на то, что их число достигает 20%.

Не стоит недооценивать это заболевание, поскольку люди редко обращаются за медицинской помощью при таких симптомах.

Если вовремя не лечить SIBO, то со временем он может привести и к другим осложнениям.

Рост бактерий в тонком кишечнике может привести к недоеданию, из-за чего многие питательные вещества, белки, углеводы и жиры не поглощаются должным образом. Позже появляются дефицит железа, витамина B12, кальция и даже дефицит жирорастворимых витаминов: А, D, Е и витамина К.

Дефициты питательных веществ приводят к общей слабости, усталости, спутанности сознания и повреждению центральной нервной системы.

Дефицит витамина В12 встречается чаще всего. К нему более подвержены вегетарианцы и веганы, а также люди с недостаточной выработкой желудочной кислоты или принимающие лекарства, подавляющие желудочную кислоту.

Признаки наличия СИБР

К основным симптомам относят:

    Хроническая загазованность;

    Вздутие (особенно через несколько часов после приема еды);

    Признаки дефицита витаминов или минералов;

    Запор или диарея;

  • Частые боли в животе;

    Усталость;

    Судороги;

    Внезапные пищевые непереносимости (клейковины, лактозы или фруктозы);

    Дырявый кишечник;

  • Хронические болезни (диабет, аутоиммунные заболевания);

    Кожные высыпания (розацеа, акне, экзема, сыпь);

    Депрессия;

  • Недоедание и необъяснимая потеря веса (в очень крайних случаях).

Основные факторы риска

Существует много условий, которые способствуют росту бактерий в тонкой кишке. К ним относят общее старение организма, хронический панкреатит, диабет, дивертикулез, структурные дефекты в тонком кишечнике, раны, фистулы, кишечную лимфому и склеродермию.синдром СИБР тонкой кишки

Желудочная кислота подавляет рост глотаемых бактерий, тем самым ограничивая количество бактерий в верхнем тонком кишечнике. Уменьшение выработки желудочной кислоты является значимым фактором риска для СИБР и может развиваться после колонизации Helicobacter pylori или как следствие старения.

Использование определенных лекарств (иммунодепрессантов, ингибиторов протонного насоса), нарушения в работе иммунной системы, недавнего хирургического вмешательства и целиакии , также связано с повышенным риском развития SIBO.

Целиакия вызывает особую опасность, поскольку она нарушает моторику кишечника, приводя к неправильному функционированию тонкой кишки.

Еще одна причина появления СИБР - синдром слепой петли кишечника . Это происходит, когда тонкая кишка фактически образует петлю, заставляя пищу обходить часть пищеварительного тракта. Пища двигается медленнее, в результате чего она становиться питательной средой для разрастания бактерий.

Метаболические нарушения, включая диабет 2 типа 2 тоже приводить к определенным желудочно-кишечным расстройствам или способствовать их развитию.

Старение организма – особый фактор риска развития СИБР. По мере старения, работа пищеварительного тракта замедляется.

Те, кто страдает розацеа, акне и экземой тоже находятся под риском. Как видите, избыточный бактериальный рост в тонкой связан с широким спектром условий.

Как диагностировать SIBO?

Из-за усложненности этого состояния ни один тест точно не подходит для его диагностики. Тонкая кишка затрудняет доступ, поэтому стандартные образцы стула - лучший показатель здоровья толстой кишки, но не тонкой.

Стандартным тестом для определения SIBO считается дыхательный водородный тест. Он измеряет количество водорода и метанового газа, производимого бактериями в пищеварительной системе.

Если у вас есть СИБР, то эти газы при определенных концентрациях можно обнаружить в выдыхаемом воздухе через несколько часов после употребления обычного раствора сахара.

Аналогичный тест и с применением лактулозы. Бактерии могут переваривать лактулозу, и когда они это делают, то создается газ. Если тест на дыхание с лактулозой обнаруживает газ, то вероятнее всего, у вас есть избыточный рост бактерий.

Дыхательные тесты далеки от совершенства, потому что позволяют интерпретацию. У всех врачей разный опыт, они могут диагностировать результаты как положительные или как отрицательные , ведь симптомы SIBO часто попадают в спектры разных заболеваний.

По этой причине обычно лучше проходить несколько тестов сразу, чтобы получить более четкое представление о внутреннем бактериальном уровне.

Как бороться с SIBO?

Если же у вас обнаружили избыточный рост бактерий в тонкой кишке, то не паникуйте. Восстановить баланс бактерий и облегчить симптомы вполне возможно.

1) Придерживайтесь диеты

Один из основных факторов, провоцирующих бактериальный рост – это неправильное питание, наполненное легко усваиваемыми продуктами. К ним относят простые сахара, рафинированные углеводы и все виды алкоголя.

Первый пункт диеты – это отказаться от продуктов, которые питают эти бактерии. Цель диеты в том, чтобы накормить вас, но оставить голодными бактерии, обычно путем ограничения углеводов и заполнения желудка нерастворимой клетчаткой.

Продукты, которых следует избегать:

    Фруктоза - некоторые фруктовые соки, мед, обработанные зерновые культуры, хлебобулочные изделия, кукурузный и кленовый сиропы, обработанные сахара.

    Лактоза - обычные молочные продукты и переработанные продукты с молоком и добавками лактозы, например, сухое молоко.

    Фруктаны – спаржа, лук, артишок, пшеничная каша, чеснок, брокколи, листовая капуста.

    Галактаны - бобовые, капуста, брюссельская капуста, соя.

    Полиолы (углеводы с очень крупными молекулами) - сорбит, изомальт, лактит, мальтит. Они встречаются в жевательных резинках, леденцах и некоторых лекарствах.

    Продукты, которые можно кушать:

    Волокнистые овощи (зелень, огурцы, морковь, сквош, помидоры);

  • Свежие фрукты;

    Тунец и лосось;

    Говядина и баранина;

  • Сырые твердые сыры;

    Миндальное или кокосовое молоко;

    Свежие ягоды (голубика, клубника, смородина);

    Ореховые масла.

Из-за высокого содержания волокон свежие фрукты не станут бродить в желудке , прежде чем начнется их переваривание.

Не переедайте , ведь чрезмерное количество пищи ограничивает производство кислоты в желудке, и, следовательно, создается подходящая среда для размножения бактерий в тонком кишечнике.

Также разумно есть чаще маленькими блюдами чаще в течение дня, а не тремя большими порциями. Это поможет пищеварительной системе более эффективно обрабатывать каждый прием пищи.диета при синдроме СИБР тонкого кишечника. После такого двухнедельного питания, питание немного меняется, ведь необходимо перебалансировать бактерии во всем пищеварительном тракте и предотвратить попадание токсинов в кровоток.

Всех зерен, обработанных сахаров, продуктов с высоким содержанием крахмала, обработанных пищевых продуктов и неорганических мясных молочных продуктов все равно следует избегать.

Постепенно вводят продукты, богатые на пробиотики, но только не купленный в магазине йогурт, а домашний, культурные овощи, натто, комбуча, и ферментированные продукты, например, квашеная капуста.

2) Диетические добавки

СИБР часто приводит к дефициту питания , потому что кишечные бактерии переваривают большой процент вашей пищи.

Необходимо ежедневно принимать поливитамины с витаминами B12, D, K, цинком и железом , пока состояние не вернется под контроль.

Высокие уровни витаминов также помогают бороться или уменьшить шансы на развитие SIBO.

3) Антибиотики

Антибиотики часто являются причиной возникновения СИБР, но они же помогают и восстановить нормальный уровень бактерий. Антибиотики убивают нежелательные бактерии, тем самым уменьшая их количество в тонком кишечнике.

Тем не менее, антибиотики убивают бактерии без разбора, поэтому количество полезных бактерий тоже уменьшится , что приводит к высокой частоте повторного возникновения заболевания.

4) Пробиотики

Часто вместе с антибиотиками и в сочетании с диетой врачи назначают пробиотики для снижения частоты повторного рецидива.

5) Растительные средства

Многие растения обладают природными антибактериальными свойствами, например, экстракта полыни, аргановое масло, индийский экстракт корня барбариса и масло лимонного бальзама. Они помогут сократить небольшой бактериальный рост.

Некоторые эфирные масла также могут улучшить симптомы СИБР и даже навсегда искоренить это состояние.

Эфирное масло мяты перечной уменьшает болезненные симптомы желудочно-кишечного тракта, такие как запор и диарея, как и гвоздичное масло, эстрагон и эфирное масло ладана.

Один из лучших способов улучшить работу всей пищеварительной системы - это придерживаться правильного образа жизни, поддерживающего ваше здоровье . Контроль стресса, регулярные физические упражнения и медитация могут снизить риск SIBO.опубликовано .

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление - мы вместе изменяем мир! © econet


Для цитирования: Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки при хроническом панкреатите // РМЖ. 2009. №5. С. 317

Введение Хронический панкреатит (ХП) рассматривается как заболевание с комплексом тяжелых симптомов, среди которых доминируют боль и экскреторная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ). Причинами развития этих синдромов является хроническая обструкция панкреатических протоков разной степени выраженности, затрудняющая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Не-из-бежно ЭНПЖ сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что может привести к развитию мальабсорбции. Считается, что адекватная терапия ферментными препаратами должна компенсировать дефицит эндогенных ферментов и восстановить нормальное пищеварение. Однако на практике далеко не всегда удается легко справиться с ЭНПЖ. Основная причина этого, как правило, связана с недостаточной дозой ферментных средств или выбором малоэффективного препарата. Существует и вторая, очень серьезная причина упорного течения ЭНПЖ и низкой, на первый взгляд, эффективности ферментной терапии. Это связано с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), известного в англоязычной литературе как «bacterial overgrowth». СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике. Поэтому целью данной статьи было ознакомить терапевтов и гастроэнтерологов с современными подходами к коррекции СИБР при ХП.

Хронический панкреатит (ХП) рассматривается как заболевание с комплексом тяжелых симптомов, среди которых доминируют боль и экскреторная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ). Причинами развития этих синдромов является хроническая обструкция панкреатических протоков разной степени выраженности, затрудняющая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Не-из-бежно ЭНПЖ сопровождается нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что может привести к развитию мальабсорбции. Считается, что адекватная терапия ферментными препаратами должна компенсировать дефицит эндогенных ферментов и восстановить нормальное пищеварение. Однако на практике далеко не всегда удается легко справиться с ЭНПЖ. Основная причина этого, как правило, связана с недостаточной дозой ферментных средств или выбором малоэффективного препарата. Существует и вторая, очень серьезная причина упорного течения ЭНПЖ и низкой, на первый взгляд, эффективности ферментной терапии. Это связано с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), известного в англоязычной литературе как «bacterial overgrowth». СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике. Поэтому целью данной статьи было ознакомить терапевтов и гастроэнтерологов с современными подходами к коррекции СИБР при ХП.
Нормальная микрофлора
желудочно-кишечного тракта
С современных позиций нормальную микрофлору человека (нормофлора, микробиота) рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши (биотопы) на коже и слизистых оболочках всех полостей организма, открытых внешней среде . Общая численность бактерий у взрослого человека составляет 1015 клеток, что более чем в 10 раз превышает количество собственных клеток макроорганизма. Суще-ствую-щий в настоящее время нормативный документ «Рос-сий-ский отраслевой стандарт по дисбактериозу» предлагает следующее определение нормофлоры: это «ка-чественное и количественное соотношение разнообразных популяций ми-кробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека» . Из этого определения следует, что нормофлора каждого биотопа выполняет многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и гомеостаза организма в целом.
Видовой и количественный состав микрофлоры каждого биотопа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) достаточно постоянен вследствие влияния многочисленных защитных факторов как со стороны организма хозяина, так и собственно микробиоты :
. Генетическая предрасположенность
. Кислая желудочная среда
. Нормальная моторно-эвакуаторная функция ЖКТ
. Анатомические сфинктеры ЖКТ
. Постоянный уровень внутрипросветного рН в разных биотопах
. Состояние иммунной системы слизистых оболочек
. Бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистыми оболочками (лизоцим, лактоферрин и др.)
. Фагоцитарная активность макрофагов слизистой оболочки
. Секреторный IgA
. Бактериальные колицины и микроцины (эндогенные пептидные антибиотики микробного происхождения)
Только в ЖКТ человека обитает более 400 видов бактерий - представителей 17 различных семейств . Пище-ва-рительный тракт человека заселен бактериями неравномерно, состав микрофлоры разных биотопов представлен в таблице 1.
Как видно из таблицы, самая высокая плотность микробного обсеменения в толстой кишке - около 400 различных видов. Общая биомасса микробных клеток толстой кишки составляет приблизительно 1,5 кг, что соответствует 1011-1012 КОЕ/г содержимого и составляет около 1/3 сухого веса фекалий . Именно толстая кишка в силу такой высокой обсемененности несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. Содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в узком интервале 103-104 КОЕ/мл кишечного содержимого. Основ-ную массу бактерий в толстой и нижних отделах тонкой кишки составляют в сумме бактероиды, эубактерии, бифидобактерии, пептострептококки, руминококки, клостридии и лактобактерии, а в верхних отделах тонкой кишки - бактероиды, лактобактерии и кокки (табл. 1).
Несмотря на относительно небольшое количество микроорганизмов в проксимальной тонкой кишке их функции для жизнедеятельности этого биотопа очень важны, в частности, для поддержания просветного pН и иммунного статуса слизистой оболочки. Нормальная микрофлора ЖКТ в целом выполняет метаболические, защитные, антимутагенные и антиканцерогенные функции. Метаболические и антиканцерогенные функции ложатся в основном на флору толстой кишки, а в реализации антитоксических, защитных и иммунных функций, в поддержании колонизационной резистентности и микробного антагонизма по отношению к патогенам и условным патогенам участвует микрофлора всех биотопов. В равной мере это касается верхних отделов тонкой кишки.
Под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, обеспечивающих по-стоянство видового и количественного состава микробных популяций в определенном биотопе, препятствующих размножению условно-патогенной и патогенной флоры и ее транслокации в нехарактерные биотопы и во внутреннюю среду организма. Проявлением такой транслокации микрофлоры может служить СИБР в тонкой кишке с повышением микробной обсемененности последней более 104 КОЕ/мл кишечного содержимого .
Синдром избыточного бактериального роста (синдром избыточной
контаминации - bacterial overgrowth)
Как было сказано выше, нормальное содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в уз-ком интервале 103-104 КОЕ/мл кишечного содержимого, и эта величина является своего рода константой для тонкой кишки. Видовой состав микробиоты также до-ста-точно постоянен: бактероиды, лактобациллы, кокки.
Суммируя существующие определения, с нашей точки зрения можно дать следующее определение синдрома СИБР: синдром избыточного бактериального роста - это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки .
Следует подчеркнуть, что понятие СИБР в международной литературе относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке.
Выделяют несколько основных механизмов, приводящих к СИБР . Первый механизм обусловлен гипо- или ахлоргидрией любого происхождения. Сни-жение защитного кислотного барьера позволяет микробам из ротовой полости и верхних отделов респираторного тракта колонизировать желудок и далее - тонкую кишку. В основе этого процесса могут лежать разные причины, но наиболее часто этот путь микробного обсеменения тонкой кишки возникает после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции, при аутоиммунном гастрите, при аутоиммунных заболеваниях, таких как пернициозная анемия и склеродермия.
Второй механизм развития СИБР обусловлен нарушением так называемого «клиренса кишечника», т.е. нарушением способности тонкой кишки элиминировать попавшие в нее патогенные или условно-патогенные микроорганизмы. Нарушение клиренса происходит при снижении активности защитных механизмов, поддерживающих постоянство микробиоты тонкой кишки: угнетение двигательной активности, снижение синтеза бактерицидных веществ и секреторного IgA, снижение фагоцитарной функции макрофагов слизистой оболочки тонкой кишки и др.
Третий механизм связан с ретроградной транслокацией микрофлоры из толстой кишки в тонкую вследствие недостаточности илеоцекального клапана при воспалении или мо-торных нарушениях толстой кишки. Почти любое гастро-эн-терологическое заболевание может привести к развитию СИБР (табл. 2).
Методы оценки СИБР
Диагностика СИБР весьма сложна, т.к. методы забора содержимого тонкой кишки слишком трудоемкие. Для этой цели разработан простой и удобный метод по определению концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки глюкозой или лактозой (дыхательный водородный тест) . При наличии СИБР уровень водорода в выдыхаемом воздухе высокий за счет образования микробных метаболитов в тонкой кишке. Этим же методом можно мониторировать результаты лечения различными препаратами, подавляющими рост избыточной флоры в тонкой кишке. Метод дешев, прост в исполнении, однако, к сожалению, не имеет широкого распространения в России.
Хронический панкреатит и СИБР
По данным J.E. Dominguez-Munoz, СИБР встречается у 40% больных ХП и является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии . Многочисленные механизмы, приводящие при ХП к нарушению переваривания и СИБР, подробно представлены на рисунке 1.
Таким образом, ХП сопровождается:
. нарушением процессов переваривания и всасывания
. развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке
. нарушением моторной функции ЖКТ
Первоначальное нарушение полостного пищеварения при ХП путем взаимодействия сложных механизмов усугубляется нарушением мембранного пищеварения, а все участвующие механизмы действуют по принципу порочного круга.
Лечение синдрома избыточного
бактериального роста
Следует иметь в виду, что СИБР является не самостоятельной патологией, а лишь вторичным синдромом, сопутствующим многим патологическим состояниям. Если при нарушениях микробиоты толстой кишки, как правило, отсутствуют четко выраженные клинические симптомы, то при СИБР обычно имеют место метеоризм, нарушения стула, иногда выраженная диарея. Вместе с тем, все указанные симптомы не специфичны, и связать их однозначно с СИБР не представляется возможным. В контексте данной статьи метеоризм, диарея, стеторея могут в равной мере быть следствием и ЭНПЖ, и СИБР.
В любом случае, микробные нарушения как в толстой, так и в тонкой кишке всегда вторичны, поэтому для их коррекции необходимо прежде всего устранить вы-зы-вающие их негативные факторы (например, лекарственные или экологические влияния) или проводить лечение основного заболевания. Важно подчеркнуть, что коррекция СИБР не является самоцелью и проводится:
. при невозможности устранить его причину
. при действии постоянного агрессивного фактора (например, химиотерапия)
. в качестве дополнительной меры, при недостаточной эффективности лечения основного заболевания, вызвавшего эти нарушения.
Идеальной иллюстрацией этих положений является СИБР, развивающийся на фоне ЭНПЖ. В идеале при назначении адекватной дозы ферментных препаратов восстанавливается переваривание и дополнительная коррекция СИБР не требуется. Однако СИБР является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии . В одном из исследований влияние терапии Креоном на СИБР (по данным водородного дыхательного теста) оценивали у 15 пациентов с ЭНПЖ при ХП. Этим больным в течение 2 мес. проводили терапию Креоном 100-150 тыс. МЕ в сутки. У большей части (65% - 10 больных) по данным повторного водородного теста СИБР был ликвидирован, у 53% (8 больных) - исчез метеоризм, у 73% (11 больных) было улучшение самочувствия, но сохранялись диспептические симптомы .
Исходя из вышесказанного назначение адекватных доз эффективных ферментных средств (Креон 25000-40000 МЕ с каждым приемом пищи) должно быть терапией первой линии при заболеванях поджелудочной железы с ЭНПЖ с СИБР или без него. При ее недостаточной эффективности показано назначение препаратов для устранения микробного роста в тонкой кишке.
Лечебная тактика при микробных нарушениях зависит от степени их выраженности, наличия клинических проявлений, транслокации бактерий в другие биотопы. В ряде случаев при наличии СИБР возникает необходимость проведения «селективной микробной деконтаминации кишечника». Это понятие подразумевает проведение санации ки-шеч-ника (деконтаминации) препаратами, селективно подавляющими рост чужеродной флоры и не влияющими на нормофлору. С целью деконтаминации применяют не-сколько групп средств:
. антибактериальные препараты
. непатогенные грибы
. спорообразующие препараты на основе представителей транзиторной флоры
. микробные метаболиты.
Антибиотики
Оптимальный антибактериальный препарат для деконтаминации тонкой кишки и устранения СИБР должен отвечать следующим требованиям:
. иметь минимальную абсорбцию из кишечника
. создавать высокую концентрацию в полости кишки
. обладать селективностью (должен подавлять чужеродную флору и не влиять на нормофлору
. иметь широкий спектр антимикробного действия, включая аэробов и анаэробов
. иметь минимум побочных эффектов и быть безо-пасным
. иметь доказанную клиническую эффективность
Одним их новых в России и наиболее интересным со всех трех точек зрения препаратом является производное рифамицина - препарат рифаксимин (Альфа-нормикс). Это не абсорбируемый (<1%) при приеме внутрь антибиотик, достигающий высоких концентраций в слизистой оболочке ЖКТ. Препарат не действует вне ЖКТ, т.е. является местнодействующим кишечным антисептиком. Рифа-кси-мин хорошо переносится, имеет минимум побочных эф-фек-тов и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр антибактериального действия против грамположительных (Enterococcus spp, M. tuberculosis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) и грамотрицательных (Escheri-chia coli, Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia enterocolica, Proteus spp, Vibrio cholerae) аэробных бактерий и грампо-ло-жительных (Clostridium perfrigens, Clostridium difficile, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp) и грамот-ри-цательных (Bacteroides spp, Bacteroides fragilis, Helico-bacter pylori) анаэробов . Такой спектр действия определяет те-ра-певтические возможности препарата. Таким образом, ри-фак-симин удовлетворяет всем основ-ным требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату. Он с успехом используется при острых кишечных инфекциях, для санации толстой кишки при «дисбактериозе», для коррекции СИБР, при антибиотико-ассо-ции-ро-ванных поражениях кишечника и при печеночной энцефалопатии. При СИБР, доказанном с помощью водородного дыхательного теста, рифаксимин применяется по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3-5 раз уже к третьему дню лечения, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки .
В течение долгого времени для лечения СИБР при разных патологиях использовались разные антибиотики (тетрациклины, линкомицин, ампициллин и др.), которые не обладают селективностью, не действуют на анаэробную флору, быстро всасываются из ЖКТ и имеют широкий спектр побочных эффектов (в том числе антибиотико-ассоциированную диарею) и подавляют нормофлору. Для демонстрации эффективности рифаксимина было проведено двойное слепое исследование, подтверждающее приоритет рифаксимина перед тетрациклином при СИБР . В этом исследовании СИБР в двух группах больных оценивали по водородному дыхательному тесту и определяли пик экскреции водорода в выдыхаемом воздухе и общую концентрацию водорода после нагрузки глюкозой до и через 3 дня после окончания курса антибиотика. Было показано, что при равных начальных уровнях водорода его пик после нагрузки глюкозой, равно как и общая концентрация в выдыхаемом воздухе после лечения, был достоверно ниже у больных, получавших рифаксимин, по сравнению с группой, получавшей хлортетрациклин.
Из других эффективных антибактериальных средств можно назвать производные оксихинолонов, нитрофурановые низкоабсорбируемые призводные (нифуроксазид) и нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) . Хотя последняя группа всасывается из толстой кишки, но, тем не менее, применение ее эффективно, главным образом, при контаминации анаэробными микроорганизмами. Длитель-ность курса деконтаминации при СИБР составляет 12-14 дней.
Непатогенные грибы
При непереносимости антибактериальных препаратов возможно и эффективно назначение средств на основе непатогенных дрожжевых грибков рода S. boulardii. В то же время S. boulardii не подавляют рост облигатных микроорганизмов в полости кишки и устойчивы к действию соляной кислоты. При ежедневном приеме они обнаруживается во всех отделах ЖКТ, в том числе в тонкой кишке. Эти дрожжи являются для человека транзиторной флорой, поэтому через 2-5 дней после окончания приема препарата полностью выводятся из организма без побочных явлений. Препарат не всасывается из просвета ЖКТ и является местнодействующим кишечным антисептиком. Анти-ми-кроб-ное действие S. boulardii было установлено in vitro и in vivo в отношении возбудителей кишечных инфекций (Cl. difficile, сальмонелл, шигелл, иерсинний), простейших (лямблий и ряда) условно-патогенных микроорганизмов (патогенных кокков, грибов, клебсиелы и др.), способных приводить к развитию СИБР .
Спорообразующие апатогенные антибактериальные средства также могут применяться при СИБР, как альтернатива антибиотикам в случае их непереносимости. К этой группе относятся лекарственные препараты на основе сенной палочки Вacillus subtilis и сходного с ней микроорганизма В. cereus. Споровые микроорганизмы являются для человека транзиторной флорой, поэтому быстро элиминируются из кишечника после прекращения приема. Меха-низм действия этих препаратов обусловлен образованием кислых метаболитов в процессе жизнедеятельности и снижением рН на всем протяжении кишечника, за счет чего ингибируется рост условно-па-тогенной флоры. Кроме то-го, эти средства синтезируют ряд пищеварительных фер-ментов, частично компенсируя снижение собственной ферментной активности кишки при повреждении бактериями и их токсинами. Курс лечения при СИБР составляет 10-14 дней. Более длительный курс нежелателен, т.к. В. cereus способны вырабатывать энтеротоксины, провоцирующие диарею .
Микробные метаболиты
Дополнительным средством, восстанавливающим микрофлору преимущественно тонкой кишки, является микробный метаболит хилак форте . Основными биологически активными компонентами, входящими в состав хилака форте являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) и молочная кислота, полученные из сахаролитических и протеолитических представителей нормальной кишечной микрофлоры. Концентрация биологически активных веществ в одной капле препарата соответствует действию соответствующих метаболитов из 1010 бактерий. Механизм действия хилака форте на нормализацию состава и функций микробиоты и на восстановление деятельности кишечника опосредована входящими в него компонентами. Содержащиеся в препарате КЖК обеспечивают слизистые оболочки дополнительной энергией, способствуют регенерации по-врежденных эпителиальных клеток кишечной стенки, улучшают трофику слизистой. Влияние кислых метаболитов (КЖК, молочной кислоты) обеспечивает регуляцию внутрипросветного рН, что приводит к ингибированию роста патогенов и условно-патогенов на всем протяжении кишечника.
Таким образом, тактика лечения ХП с СИБР должна строиться следующим образом:
. адекватная ферментная терапия (Креон 75000 МЕ и более в сутки)
. деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин)
. микробные метаболиты
. нормализация микробиоценоза толстой кишки про- и пребиотиками (при необходимости)
. устранение моторных нарушений - дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).

Литература
1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. «Дисбактериоз кишечника»: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала. - Пособие для врачей. - М., 2004.
2. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника. Взгляд на проблему. //Фарматека, 2009, № 2 с.
3. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. М.: Триада, 2007.
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых.- М. КМК Scientific Press.-2003.-224 с.
5. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и фунциональное питание. В 3-х томах. М.: Грантъ, 1998.
6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Костадинова В.н. и др. Пребиотики и пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей. Пособие для врачей. Медпрактика - М., 2004.
7. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функциональное питание. - М.: Грантъ, 2002. - 296 с.
8. Gut Microflora. Digestive Physiology and Pathology. Ed. J-C. Rambaud, J-P. Buts et all. JL Eurontext. Paris. 2006.
9. Парфенов А.И. Энтерология. - М.: Триада, 2002.
10. Approach to the patients with chronic gastrointestinal disorders. Ed. E. Corazziari. MESSAGGI. 2000.
11. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr. Gastroenterol Rep. 2007, 9(2): 116-122.
12. Pap А. et al. Влияние терапии Креоном на СИБР у больных с ВСН ПЖ. Abstracts from the 35th European Pancreatic Club Meeting. Pancreatology, 2003; 3: 240.
13. Rifaximin: a Poorly Absorbed Antibiotic. Ed. C. Scarpingato. Karger.2005.
14. Di Stefano M., Сorazza G.R. Treatment of small bowel bacterial overgrowth and related symptoms by Rifaximin. In: Rifaximin: a Poorly Absorbed Antibiotic. Ed. C. Scarpingato. Karger. 2005.
15. Di Stefano M., Malservisi S., Veneto G., Сorazza G.R. Rifaximin versus chlortetracycline in the short term treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 551-556.
16. Белоусова Е.А. Saccharomyces boulardii (Энтерол) в гастроэнтерологической практике (обзор литературы). //Фарматека, 2006, № 12. с.68-72.
17. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Златкина А.Р. Возможности препаратов на основе микробных метаболитов для восстановления кишечной микробиоты //Консилиум, 2005, № 1, с. 9-13.


Похожие публикации