История болезни лапароскопическая аппендэктомия ход операции. Особенности и последствия лапароскопической аппендэктомии. Стоимость процедуры и отзывы пациентов

Современная медицина не стоит на месте и активно ищет новые и, безусловно, лучшие методы диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний. Классической хирургической операцией, с которой зачастую начинают свою практику молодые хирурги, является аппендэктомия. Новые технологии диктуют тенденции даже в медицине, и на сегодняшний день все чаще в хирургической практике применяются лапароскопические операции, в том числе, лапароскопическая аппендектомия. Впервые этот метод лечения острого аппендицита был применен в 1983 году, а уже в 1990 немецкие ученые опубликовали результаты обширного исследования, в котором продемонстрировали хорошие результаты и неоспоримые преимущества хирургического лечения аппендицита именно лапароскопическим методом.

Показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии

Споры о показаниях и противопоказаниях лапароскопической аппендэктомии все еще ведутся среди хирургов разных поколений. Зачастую, противниками лапароскопической аппендэктомии являются хирурги «старой закалки», которые привыкли оперировать аппендицит традиционным способом. Тем не менее, существуют четки показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

• показания к лапароскопической аппендэктомии практически такие же, как и показания к традиционной аппендэктомии: катаральный, флегмонозный, гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит;
• главным противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является плотный аппендикулярный инфильтрат или предполагаемый периаппендикулярный абсцесс;
• беременность рассматривается как относительное противопоказание к выполнению лапароскопической аппендэктомии, так как влияние пневмоперитонеума, который является необходимым условием всех лапароскопических операций, на плод недостаточно изучено на сегодняшний день;
• другими противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии являются заболевания печени с портальной гипертензией и нарушения свертывающей системы крови.

Основные этапы выполнения лапароскопической аппендэктомии

Техника выполнения лапароскопической аппендэктомии описана в литературе очень четко и является достаточно простой. При условии следования оперирующего хирурга рекомендациям по выполнению лапароскопической аппендэктомии, результат операции будет максимально положительным для пациента. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии следующие:

1. С помощью иглы Вереша, которая вводится в брюшную полость через прокол ниже пупка, накладывается пневмоперитонеум.
2. В брюшную полость вводятся три троакара для лапароскопа: 10-11 мм. ниже пупка, 12 мм. на середине расстояния между пупком и лонной костью по средней линии живота и 5 мм. над проекцией червеобразного отростка. При необходимости вводится дополнительный четвертый троакар 5 мм.
3. Проводится осмотр брюшной полости, находится червеобразный отросток.
4. Верхушка червеобразного отростка подтягивается к канюле для лучшей визуализации его брыжейки.
5. Брыжейка червеобразного отростка пересекается разными методами: электрокоагуляция, линейный лапароскопический степлер либо скобки.
6. Червеобразный отросток пересекается у основания тремя эндолигатурами, после чего пересекается между ними.
7. Червеобразный отросток извлекается из брюшной полости.
8. Выполняется промывание и осушивание правой подвздошной области, установка дренажа и ушивание ран.

Послеоперационный период показывает преимущества лапароскопической аппендэктомии

Послеоперационное ведение пациентов, перенёсших лапароскопическую аппендэктомию, такое же, как и ведение пациентов с традиционно удаленным червеобразным отростком: внутривенное введение жидкости, наблюдение за ранами, антибактериальная терапия по показаниям. Тем не менее, именно в послеоперационном периоде очевидными становятся главные преимущества лапароскопической аппендэктомии. Такие пациенты значительно меньше испытывают боли в послеоперационном периоде, часто им не требуется введение наркотических анальгетиков. Функция кишки у таких пациентов восстанавливается гораздо быстрее, чем после традиционной аппендэктомии: самостоятельно питаться пациенты начинают уже на следующий день после операции. Частота развития послеоперационной инфекции, а также спаечного процесса в брюшной полости гораздо меньше после лапароскопической аппендэктомии. Пациенты могут возвращаться к привычному способу жизни уже через неделю после операции. Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия является достаточно простым и очень эффективным методом лечения острого аппендицита.

В 1894 г. McArthur и МсВигпеу описали стандарт­ный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон. Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию. Когда Semm представил свое со­общение на съезде , президент Немецкого хи­рургического общества публично пригрозил его за это повесить. Многое изменилось за 25 лет, и лапаро­скопия стала обычным методом лечения аппендици­та. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем - чреспросветная с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся.

Аппендэктомия - наиболее частая экстренная аб­доминальная , проводимая в США; при­мерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются ап­пендэктомии в течение жизни.

Благодаря улучшению качества анестезии, хирур­гической помощи в пред- и послеоперационном пе­риоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с неперфоративным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией - 0,27%. Несмотря на такой прогресс, в лечении все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая ин­фекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита. В 13-29% случаев острого аппендицита отмечает­ся перфорация червеобразного отростка, что в основ­ном можно объяснить поздней диагностикой. Перфо­рация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцес­сов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомий (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистоло­гически неизмененным) остается постоянным, дости­гая, по данным разных , 10-20%. Одна­ко весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более плано­мерно применять компьютерную томографию, количе­ство напрасных аппендэктомий в будущем значитель­но снизится.

АНАТОМИЯ

Червеобразный отросток - узкое трубчатое образо­вание, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обыч­но считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина - примерно 10 см, хотя характерны нормаль­ные вариации размера и расположения аппендикса. Положение кончика аппендикса особенно непред­сказуемо. «Нормальная» его локализация - в правом нижнем квадранте, на крестцовом мысе - отмечается менее чем в 40% случаев. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в поло­сти таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминаль­ного отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных ло­кализаций червеобразного отростка - широко обсуж­даемый вопрос.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА

Причина острого аппендицита - обтурация просве­та, которая вызывает инфекционный процесс. Рас­тяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперплазированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бы­вает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощу­щает не в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить анорексия и тошнота.

Обтурация просвета червеобразного отростка (так же как и других органов тела, выстланных эпи­телием) в итоге приводит к застою и инфекции. Бак­терии, находящиеся в просвете отростка, проникают в его стенку, в результате чего возникает воспаление серозной оболочки. При контакте воспаленной сероз­ной оболочки червеобразного отростка с париеталь­ной брюшиной происходит стимуляция соматических нервов брюшины, и ранее неспецифические боли лока­лизуются в правом нижнем квадранте живота. На этой стадии пациента могут беспокоить рвота, лихорадка, озноб или диарея.

Болезненность живота при пальпации - необяза­тельное условие наличия острого аппендицита. Бо­лезненность при аппендиците обычно определяется в правом нижнем квадранте, может локализоваться или не локализоваться в точке Мак-Бурнея (2 / 3 рас­стояния от пупка до передней верхней подвздошной ости). Имеется множество специфических клиниче­ских симптомов, характерных для острого аппенди­цита, хотя ни один из них нельзя считать таким надежным, как совокупность всех клинических данных. Основные показатели жизнедеятельности и данные лабораторных исследований также могут помочь при постановке диагноза в случае подозрения на острый аппендицит. Небольшое учащение пульса и повышение температуры тела отмечают часто, хотя повышение температуры выше 38,5 °С в неосложненных случаях встречается редко. В опубликованных данных часто подчеркивается, что хотя чуть меньше 4% пациентов с острым аппендицитом и имеют абсо­лютно нормальный уровень лейкоцитов крови и нор­мальную лейкоцитарную формулу, это не должно препятствовать дальнейшему наблюдению или опера­тивному лечению.

На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику аппендицита со сле­дующими заболеваниями: гастроэнтеритом, воспа­лительными заболеваниями тазовых органов, инфек­циями мочевых путей, трубной (внематочной) бере­менностью, пиелонефритом, болезненной овуляцией, дивертикулитом, уретеролитиазом и болезнью Крона. Поскольку острый аппендицит может симулировать множество состояний (если в диагностике не приме­няют поперечную томографию), нередко во время операции находят неизмененный аппендикс.

Аппендэктомию можно провести с помощью от­крытого или лапароскопического доступа. Преимуществом традиционной открытой операции служит доказанная успешность, поэтому, возможно, к ней не­обходимо прибегать в случаях, когда диагноз острого аппендицита очевиден. Приверженцы лапароскопи­ческой аппендэктомии считают, что возможности лапароскопии для ревизии брюшной полости выше, чем возможности разреза Мак-Бурнея, и, следователь­но, лапароскопия наиболее полезна в случаях, когда есть сомнения относительно точности поставленного диагноза. Хотя лапароскопическую аппендэктомию можно безопасно провести при остром аппендиците, перфоративном аппендиците, аппендиците у беременных и детей, ее преимущества никогда не были подтверждены хотя бы одним крупным рандомизированным клиническим исследованием. Было проведено лишь одно исследование среди па­циентов с повышенной массой тела, которое выявило снижение интенсивности послеоперационного боле­вого синдрома и более короткое время выздоровления после лапароскопического варианта операции.

К потенциальным недостаткам лапароскопического доступа относятся более высокая цена, большая про­должительность операции и склонность к формиро­ванию абсцессов брюшной полости. Четкие показания к лапароскопической или, наоборот, к традиционной открытой аппендэктомии точно определены не были. Авторы, однако, почти полностью перешли на лапаро­скопический доступ при аппендэктомии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Пациента укладывают в З0-градусное положе­ние Тренделенбурга, руки фиксируют по сторонам. Доступ в брюшную полость - инфраумбиликальный, с использо­ванием 12-миллиметрового троакара, с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) методики. После инсуффляции С0 2 до 15 мм рт.ст. через 10-миллиметро­вый кожух вводят 5-миллиметровый лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Обычно осматривают печень, желчный пузырь, тонкую кишку, участки толстой кишки, моче­вой пузырь, матку и яичники. На этом этапе в правом нижнем квадранте идентифицируют слепую кишку и червеобразный отросток

Для того чтобы избежать повреждения эпигастраль- ных сосудов, вводят 2 дополнительных троакара под лапаро­скопическим контролем с транслюминацией брюшной стенки. В левом нижнем квадранте по срединно-ключичной линии уста­навливают 5-миллиметровый троакар, такой же троакар вводят по средней линии над лоном. Небольшие отклонения от стан­дартных точек введения троакаров могут отмечаться в соответ­ствии с видимой локализацией аппендикса в брюшной полости. Согласно общему принципу введения троакаров, для того чтобы свести к минимуму перекрещивание инструментов во время диссекции, расстояние между троакарами должно составлять не менее пяти поперечных пальцев. Если визуализация затруд­нена, можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт в эпигастрии или правом верхнем квадранте. С помощью зажима, введенного через надлобковый порт, червеобразный отросток и его брыжейку отводят кпереди и латерально. Пятимиллиметровую камеру удаляют из пупочного порта и устанавливают в порт, находящийся в левом нижнем квадранте. Степлер «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT) используют для пересечения червеобразного отростка в области его основания. Троакар вместе с зажимом удаляют одним блоком, при этом червеобразный отросток находится внутри троакара. Если аппендикс крупный и рыхлый, для его извлечения можно использовать специальный эндоскопический контейнер («EndoCatch»; US Surgical Corp.). Контейнер затягивают вокруг аппендикса после частичного втяжения в 12-миллиметровый троакар. Затем троакар и контейнер одновременно удаляют.

Если верхушка или тело червеобразного отростка гангренозно изменены, а основание относительно интактное, сначала лучше пересечь основание, а затем проводить диссекцию брыжейки и пораженного сегмента. Этот метод, названный «ретроградная аппендэктомия», ограничивает попадание содержимого аппендикса в брюшную полость и облегчает диссекцию. Ретроградную аппендэктомию можно успешно провести лапароскопически. Основание лигируют и пересекают с помощью степлера «Endo GIA» (USSurgi­cal Corp., Norwaik, CT). Также на основание можно накинуть эндоскопическую петлю и пересечь его острым путем. Брыжейку аппендикса рассекают аналогичным способом, аппендикс удаляют. В этой ситуации устройство «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) приносит большую пользу, так как помогает предотвратить кровотечение из аппендикулярной артерии и снизить продолжительность операции. Это делают с осторожностью, чтобы не повредить восходящую ободочную кишку. После полного освобождения основания аппендикса осуществляют ретроградную аппендэктомию, как было описано выше. Вместо устройства «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) можно использовать степлер. С помощью степлера, введенного через пупочный порт, лигируют и пересекают основание и брыжейку, в то время как зажимом удерживают натянутой по направлению к передней брюшной стенке брыжейку аппендикса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

В целом лапароскопическая аппендэктомия дает от­личные результаты. Во всей исследованной группе пациентов конверсия в открытую аппендэктомию со­ставила только 6%. Тяжелые осложнения и раневая инфекция были отмечены в 3 и 1,4% случаев соот­ветственно. Из тяжелых осложнений наиболее часто отмечались тазовые абсцессы, которые преобладали при проведении лапароскопическим доступом более трудных апендэктомий (при гангренозном и перфоративном аппендиците).

Опубликованы ретроспективные обзоры, ретроспективные сравнительные исследова­ния, проспективные нерандомизированные, проспективные рандомизированные исследования и метаанализы на данную тему. Безопасность и эффективность этой операции четко подтверждены ретроспективными сравнитель­ными и нерандомизированными исследованиями. Од­нако ее превосходство над открытой операцией оста­ется недоказанным. Некоторые проспективные иссле­дования показали снижение количества осложнений и частоты возникновения раневой инфекции, снижение болезненности и улучшение кон­троля боли, более короткую длительность госпитализации и более быстрое возвращение к повседневной активности. Однако другие исследования не выявили преимуществ лапа­роскопии в отношении послеоперационных резуль­татов. Более того, экономия средств благо­даря снижению продолжительности госпитализации и ускоренному выздоровлению, возможно, нивелиру­ется повышенными расходами на проведение опера­ции.

Первые лапароскопические операции точно ко­пировали открытые в методике работы с брыжейкой: аппендикулярную артерию лигировали или клипировали, брыжейку пересекали с помощью электрокоа­гуляции или эндоножниц, вокруг культи аппендикса накладывали петлю. Внедрение в последующем в рабо­ту эндоскопического степлера позволило сэкономить время и снизить количество послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Был описан одновремен­ный захват степлером аппендикса вместе с брыжейкой.

Недавно было введено в практику такое техноло­гическое новшество, как биполярное устройство, контролируемое по принципу обратной связи, которое эффективно ко­агулирует сосуды диаметром до 7 мм с минимальным рассеянием термальной энергии. Доказана безопас­ность применения его при разных хирургиче­ских операциях. Устройство экономит вре­мя, предотвращая кровотечение из аппендикулярной артерии. В качестве его основного недостатка можно назвать высокую цену, даже по сравнению с эндостеплером]. Успешно применяемые ультразвуковые ножницы тоже имеют подобный недостаток.

В заключение следует отметить, что лапароско­пическая аппендэктомия, которую можно провести безопасно и надежно, - важная технология в арсенале общего хирурга. Факт, что она стала операцией выбора во всех случаях при подозрениях на острый аппенди­цит, не подтвержден данными, доступными на сегод­няшний день. Несмотря на отсутствие прочной до­казательной базы, эта техника стала предпочтитель­ной в подавляющем большинстве случаев. Операцию можно провести быстро и эстетично с использова­нием 12-миллиметрового пупочного порта в нижнем отделе живота, двух 5-миллиметровых портов в ниж­нем отделе живота с применением 5-миллиметрового 30-градусного лапароскопа. В неосложненных случаях пациентов выписывают из больницы через 24-36 ч по­сле вмешательства и они быстро возвращаются к по­вседневной активности. Использование компьютерной томографии брюшной полости значительно снижает количество напрасных аппендэктомий в клинике ав­торов, но у пациентов с сомнительным диагнозом ла­пароскопия, несомненно, обеспечивает более полный осмотр брюшной полости, чем разрез в правом нижнем квадранте живота. Отбросив предвзятость и базируясь на доступных данных, можно сказать, что лапароско­пическую аппендэктомию, так же как и большинство лапароскопических операций, необходимо проводить выборочно, исходя из клинических проявлений, воз­можностей данной клиники и опыта хирурга.

а) Показания для лапароскопической аппендэктомии :
- Плановые - относительные показания: острый аппендицит, выявленный при диагностической лапароскопии (например, по поводу боли неясного происхождения в нижних отделах живота). При чрезвычайном ожирении и подозреваемом, но все же, сомнительном диагнозе аппендицита у молодых женщин (после исключения гинекологического заболевания).
- Противопоказания : неотграниченный перитонит; подозрение на злокачественную опухоль; выраженный спаечный процесс.
- Альтернативные вмешательства : обычная операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование играют вспомогательную роль и служат для исключения других заболеваний.
- Подготовка пациента : дезинфицируйте пупочную область. Введите назогастральный зонд и мочевой катетер после наступления обезболивания или опорожните мочевой пузырь непосредственно перед операцией.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение полых органов или сосудов лапароскопическими инструментами
- Неудачное наложение пневмоперитонеума
- Газовая эмболия
- Переход к открытой операции
- Остальное, как при обычной аппендэктомии.

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента :
- Лежа на спине.
- Хирург слева.
- Помощник (и камера) справа.
- Видеостойка у ножного конца.

е) Оперативный доступ при лапароскопической аппендэктомии . Троакар для камеры устанавливается в умбиликальный порт; рабочие троакары - в левый и правый нижний отдел живота.

ж) Этапы лапароскопической аппендэктомии :
- Доступ
- Идентификация червеобразного отростка
- Скелетизация червеобразного отростка
- Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка
- Перевязка червеобразного отростка
- Перевязка основания червеобразного отростка
- Удаление нити
- Коагуляция культи червеобразного отростка
- Пересечение червеобразного отростка
- Дренаж
- Использование Endo-GIA

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Безопасной, хотя и более дорогостоящей альтернативой лигированию основания аппендикса петлей Редера, является его пересечение эндоскопическим сшивающим устройством, одновременно захватывающим и аппендикс, и его брыжеечку.
- Предупреждение: опасайтесь вторичного кровотечения вследствие различий в толщине слоя ткани.
- Остерегайтесь повреждения стенки толстой кишки током утечки или высокой температурой при коагуляции аппендикса близко к толстой кишке.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Троакарные травмы: ликвидация при лапаротомии.
- Несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие трансмуральной коагуляции или соскакивания петли: лапаротомия.

к) Послеоперационный уход после эндоскопического удаления аппендикса :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после прекращения действия обезболивания. Удалите дренаж на 2-4-й день.
- Возобновление питания: разрешите глотки жидкости через 6 часов после обезболивания, обычная легкая диета с 1-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 3-5 дней.

л) Этапы и техника лапароскопической :
1. Доступ
2. Идентификация червеобразного отростка
3. Скелетизация червеобразного отростка
4. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка
5. Перевязка червеобразного отростка
6. Перевязка основания червеобразного отростка
7. Удаление нити
8. Коагуляция культи червеобразного отростка
9. Пересечение червеобразного отростка
10. Дренаж
11. Использование Endo-GIA

1. Доступ . Лапароскопическая аппендэктомия, предпринятая с целью одновременной диагностики и лечения, оправдана в диагностически сомнительных случаях, особенно у молодых женщин. Она не имеет преимуществ над обычной аппендэктомией, но определенно менее экономична. Доступ через три троакара, один из которых находится под пупком, а два других - в подвздошнопаховых областях с каждой стороны от лонной линии роста волос.

Операция начинается с создания пневмоперитонеума через инфраумбиликальный порт. Рабочие троакары вводятся под визуальным контролем с трансиллюминацией, чтобы избежать повреждения эпигастральных сосудов.

2. Идентификация червеобразного отростка . После ревизии брюшной полости идентифицируется отросток. Он захватывается зажимом из правого троакара и постепенно втягивается в его гильзу.

3. Скелетизация червеобразного отростка . Брыжеечка червеобразного отростка коагулируется биполярными диатермическими щипцами и рассекается по частям. Это вмешательство занимает время и может вызвать кровотечение. Использование линейного сшивающего аппарата значительно облегчает скелетизацию аппендикса, но это дороже.

4. Кровотечение из брыжеечки червеобразного отростка . Во время скелетизации аппендикса иногда происходит пульсирующее кровотечение из аппендикулярной артерии. Следует захватить артерию диатермическими щипцами и коагулировать. При значительном кровотечении рекомендуется перевязка петлей Редера.

5. Перевязка червеобразного отростка . Аппендикс скелетируется вниз до его основания и постепенно вводится в гильзу троакара. Затем через левый троакар вводится петля Редера, которая продвигается по червеобразному отростку.

6. Перевязка основания червеобразного отростка . Когда петля Редера лежит непосредственно на основании отростка, она затягивается, лигируя его.

7. Удаление нити . Длинная нить петли Редера отсекается ножницами и удаляется.

8. Коагуляция культи червеобразного отростка . Чтобы избежать контаминации, отросток может быть коагулирован биполярными диатермическими щипцами. Край коагуляции должен находиться, по крайней мере, на 1 см дистальнее петли Редера, т.к. блуждающие токи могут вызвать коагуляционный некроз у лигатуры или в куполе слепой кишки.

9. Пересечение червеобразного отростка . После дополнительной коагуляции отростка он пересекается ножницами и забирается в правый нижний троакар. Троакар удаляется вместе с отростком, культя которого обрабатывается дезинфицирующим тампоном и переводится в забрюшинное положение.

10. Дренаж . Тяжелое нагноение и формирование периаппендикулярного абсцесса требует введения дренажа в ретроцекальную область или в карман Дугласа через отверстие правого троакара и окончательного правильного размещения трубки с помощью зажима, введенного через левый троакар.

11. Использование Endo-GIA . Также возможно использование сшивающего аппарата Endo-GIA, позволяющего одновременно пересечь отросток и его брыжейку поэтапно или, при очень тонком отростке, одномоментно. Endo-GIA вводится через левый нижний 12-миллиметровый троакар.

Развитие острого аппендицита, то есть воспаления червеобразного отростка прямой кишки в большинстве случаев приводит к необходимости экстренного хирургического вмешательства. Операция по удалению воспаленного аппендикса в большинстве случаев выполняется традиционным способом. Но современные возможности медицины позволяют пациентам выбрать и эндоскопическое вмешательство, которое отличается целым рядом существенных преимуществ.

Что представляет собой эндоскопическая операция

Эндоскопическое хирургическое вмешательство – это малоинвазивная операция, носящее еще одно название – лапароскопия . В настоящее время этот метод экстренного лечения используется не только в специальных медицинских центрах, эндоскопия вполне успешно и грамотно используется и в обычных больницах. Проводится лапароскопия при помощи специальных эндоскопов – металлических или пластиковых трубок с минимальным диаметром и оснащенных оптической системой. Эндоскоп через небольшой разрез на брюшной стенке вводится в необходимое место, оптическая система фиксирует все изменения, а врач оценивает их на компьютере. Эндоскопическое вмешательство позволяет достичь двух целей, то есть оно проводится как диагностическая или лечебная манипуляция. Если в результате лапароскопии будут выявлены показания к проведению оперативного вмешательства, то операция будет проведена сразу же.

Эндоскопия успешно используется в урологии, гастроэнтерологии, гинекологии, хирургии. Возможности эндоскопического вмешательства год от года только расширяются. Удаление воспаленного аппендикса при помощи лапароскопии также используется все чаще и пациенты при возможности выбора предпочитают именно этот вид хирургического вмешательства.

Преимущества эндоскопии при развитии аппендицита

Удаление аппендицита в острую стадию воспаления показано практически всем больным. Если операция не будет проведена вовремя, то возможно развитие перфорации, выход гнойного содержимого из аппендикса и развитие перитонита. Подобное осложнение опасно для больного и заставляет всегда проводить обширную полостную операцию.

Традиционное хирургическое вмешательство по поводу удаления аппендицита заключается в проведении разреза брюшной стенки. При выявлении воспаленного червеобразного отростка его отсекают, проводят санацию брюшной полости, и разрез послойно ушивают. Период общего восстановления после неосложненного хирургического вмешательства длится от двух до трех недель. После классической операции у пациента внизу живота остается шов, его длина обычно составляет около 10 сантиметров. Но при выраженном ожирении такой шов может быть и гораздо больше в длину.

Эндоскопическая операция по поводу удаления воспаленного аппендикса отличается целой группой преимуществ, к самым главным из них относят:

• Наименьшее число осложнений. Маленький разрез быстрее заживает, у пациента нет обильного кровотечения и вероятность инфицирования послеоперационной раны минимальна.
• Короткий восстановительный период. После эндоскопического вмешательства пациента могут уже на следующие сутки опустить домой. Заживление происходит за несколько дней, боли минимальны и хорошее самочувствие практически не сказывается на легкой трудовой деятельности.
• Косметический эффект. Эндоскопия позволяет провести маленький размер, после полного заживления раны рубец практически не заметен.
• Лапароскопическое вмешательство позволяет и более точно установить диагноз. То есть после введения эндоскопа может быть установлен диагноз не аппендицита, а совершенно другой острой патологии. При этом принимается решение о необходимости дальнейшего хирургического вмешательства или возможном консервативном лечении.

Удаление аппендикса при помощи эндоскопического вмешательства значительно уменьшает и возможность риска развития спаечного процесса. Часто после аппендицита у людей развиваются спайки , что в некоторых случаях требует проведения повторной операции. Не всегда можно провести удаление аппендикса при помощи лапароскопии, врач перед выбором метода хирургического лечения учитывает показания и все противопоказания.

Показания к проведению эндоскопии при развитии аппендицита

Лапароскопия на сегодняшний день не является редкой операцией, но к ее применению по поводу удаления воспаленного аппендикса предъявляются определенные требования. Основными показаниями к эндоскопии при развитии аппендицита считаются:

• Ситуации, когда диагноз острого аппендицита ставится под сомнение. Проведение диагностики при помощи эндоскопического оборудования позволяет выяснить имеется ли воспаление червеобразного отростка или клиническая картина острого живота вызвана совершенно другой патологией.
• Эндоскопическое вмешательство часто предлагается пациентам с высокой степенью ожирения. Такое малоинвазивное удаление аппендикса позволяет быстро получить доступ к слепой кишке и уменьшает возможность развития гнойного процесса, что часто возникает на фоне ожирения.
• Аппендицит, развивающийся на фоне сахарного диабета. Подобное заболевание часто приводит в послеоперационном периоде к развитию всевозможных осложнений, одно из которых заключается в долгом заживлении раны. Эндоскопия обеспечивает короткий восстановительный период.

Естественно, что и сам пациент может выбрать эндоскопическое вмешательство. Если отсутствуют противопоказания и есть возможность выбора, то оперирующий хирург обычно проводит лапароскопию. К числу противопоказаний, при которых удаление червеобразного отростка путем эндоскопического вмешательства не возможно относят:

• Острый аппендицит, клиническая картина которого наблюдается более суток. При длительном воспалении возможно развитие инфильтрата, перитонита и абсцессов.
• Разлитой перитонит, это заболевание требует санации всей брюшной полости и создания дренирования для выхода гноя.
• Общие противопоказания. Эндоскопия не проводится при остром инфаркте миокарда и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, при обструктивных патологиях легких.

При выборе способа аппендэктомии хирург учитывает все показания, самочувствие пациента, противопоказания. На основании осмотра, опроса, лабораторных данных принимается решение о методе хирургического вмешательства.

Техника лапароскопической аппендэктомии

1. Лапароскоп 10 мм (0° или 30° ). Использование лапароскопа с угловой (30° )

оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.

5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м.

6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.

7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно- и

биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и

При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое

внимание на их совместимость.

Набор инструментов включает в себя:

- игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума;

- троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более10 мм, один 10

мм троакар заменяют на 12 мм или 15 мм троакар;

- переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм;

- диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;

Ножницы 5 мм;

- атравматический зажим с кремальерой 5 мм;

- хирургический зажим с кремальерой 5 мм;

Электрод-крючок для монополярной коагуляции 5 мм;

- щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;

- наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;

- эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию;

- клипаппликатор со средне-большими клипсами.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с

материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов(например, ENDO GIA

фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей.

Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит

оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от 20 сентября 2004 года) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима, с бр

расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3).

Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется.

2.2. Анестезиологическое пособие

Методом выбора является общее обезболивание с использованием

эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для

позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора,

ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.

Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

2.4. Доступы

В верхней или нижней параумбиликальной точке производят10-

миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10- 12 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона.

Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго5-

миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области,

либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью

(уровень «бикини»).

После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12-миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально,

третий троакар устанавливают в правой подреберной области по -средне ключичной линии (рис. 5).

перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении

сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае

Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только

необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку

для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости

при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного

процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру,

рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра

подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых

Аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может

варьировать в широких пределах .

При эмпиеме червеобразного отростка он

гиперемирован

напряжен

отека, нередко

приобретает

колбообразную

Характерной

особенностью

является

несоответствие

выраженных проявлений воспаления аппендикса скудности, а иногда и

отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при

этом также может отсутствовать .

Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита

заключается

выявлении

стенке отростка очагов грязно-зеленого или

грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной

инфильтрации

массивными

фибринозными

наложениями. Возможны

перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических

изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление– резко отечна и

гиперемирована, покрыта

фибрином.

аппендикс фиксирован

фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот .

У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при

лапароскопическом исследовании можно обнаружить формировани

воспалительного инфильтрата в окружности отростка– аппендикулярного инфильтрата. Его внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и

терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен осмотру, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата,

гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями.

Выпота в брюшной полости при сформировавшемся«плотном» инфильтрате,

разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии .

Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался – так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а

с другой – о возможности выполнения аппендэктомии.

Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может поступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.

При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:

- при наличии «рыхлого» инфильтрата;

- когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат;

инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации .

Однако, всегда нужно помнить, что в случаях, когда червеобразный

отросток не доступен осмотру(а это бывает в большинстве случаев при инфильтрате), диагноз устанавливается по косвенным признакам, что чревато