Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы - принципы терапии. "аспириновая" бронхиальная астма

Синусоидальные клетки (эндотелиальные клетки, клетки Купфера, звёздчатые и ямочные клетки) вместе с обращённым в просвет синусоида участком гепатоцитов образуют функциональную и гистологическую единицу.

Эндотелиальные клетки выстилают синусоиды и содержат фенестры, образующие ступенчатый барьер между синусоидом и пространством Диссе. Клетки Купфера прикреплены к эндотелию.

Звёздчатые клетки печени располагаются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными клетками. Пространство Диссе содержит тканевую жидкость, оттекающую далее в лимфатические сосуды портальных зон. При нарастании синусоидального давления выработка лимфы в пространстве Диссе увеличивается, что играет роль в образовании асцита при нарушении венозного оттока из печени.

Клетка Купфера содержит специфические мембранные рецепторы для лигандов, включая фрагмент Fc иммуноглобулина и компонент С3b комплемента, которые играют важную роль в представлении антигена.

Клетки Купфера активируются при генерализованных инфекциях или травмах. Они специфически поглощают эндотоксин и в ответ вырабатывают ряд факторов, например фактор некроза опухоли, интерлейкины, коллагеназу и лизосомальные гидролазы. Эти факторы усиливают ощущение дискомфорта и недомогания. Токсическое действие эндотоксина, таким образом, обусловлено продуктами секреции клеток Купфера, поскольку сам по себе он нетоксичен.

Клетка Купфера секретирует также метаболиты арахидоновой кислоты, в том числе простагландины.

Клетка Купфера имеет специфические мембранные рецепторы к инсулину, глюкагону и липопротеинам. Углеводный рецептор N-ацетилгликозамина, маннозы и галактозы может служить посредником в пиноцитозе некоторых гликопротеинов, особенно лизосомальных гидролаз. Кроме того, он опосредует поглощение иммунных комплексов, содержащих IgM.

В печени плода клетки Купфера выполняют эритробластоидную функцию. Распознавание и скорость эндоцитоза клетками Купфера зависят отопсонинов, фибронектина плазмы, иммуноглобулинов и тафтсина - естественного иммуномодуляторного пептида. Эти «печёночные сита» фильтруют макромолекулы различного размера. Через них не проходят крупные, насыщенные триглицеридами хиломикроны, а более мелкие, бедные триглицеридами, но насыщенные холестерином и ретинолом остатки могут проникать в пространство Диссе. Эндотелиальные клетки несколько различаются в зависимости от расположения в дольке. При сканирующей электронной микроскопии видно, что количество фенестр может значительно уменьшаться с образованием базальной мембраны; особенно ярко эти изменения проявляются в зоне 3 у больных алкоголизмом.

Синусоидальные эндотелиальные клетки активно удаляют из кровообращения макромолекулы и мелкие частицы с помощью рецепторно-опосредованного эндоцитоза. Они несут поверхностные рецепторы к гиалуроновой кислоте (главный полисахаридный компонент соединительной ткани), хондроитинсульфату и гликопротеину, содержащему на конце маннозу, а также рецепторы типа II и III к фрагментам FcIgG и рецептор к белку, связывающему липополисахариды. Эндотелиальные клетки выполняют очистительную функцию, удаляя ферменты, повреждающие ткани, и патогенные факторы (в том числе микроорганизмы). Кроме того, они очищают кровь от разрушенного коллагена и связывают и поглощают липопротеины.

Звёздчатые клетки печени (жирозапасающие клетки, липоциты, клетки Ито). Эти клетки расположены в субэндотелиальном пространстве Диссе. Они содержат длинные выросты цитоплазмы, некоторые из которых тесно контактируют с паренхиматозными клетками, а другие достигают нескольких синусоидов, где могут участвовать в регуляции кровотока и, таким образом, влиять на портальную гипертензию. В нормальной печени эти клетки являются как бы основным местом хранения ретиноидов; морфологически это проявляется в виде жировых капель в цитоплазме. После выделения этих капель звёздчатые клетки становятся похожими на фибробласты. Они содержат актин и миозин и сокращаются при воздействии эндотелина-1 и вещества Р. При повреждении гепатоцитов звёздчатые клетки утрачивают жировые капли, пролиферируют, мигрируют в зону 3, приобретают фенотип, напоминающий фенотип миофибробластов, и вырабатывают коллаген типа I, III и IV, а также ламинин. Кроме того, они выделяют протеиназы клеточного матрикса и их ингибиторы, например тканевый ингибитор металлопротеиназ (см. главу 19) . Коллагенизация пространства Диссе приводит к снижению поступления в гепатоцит субстратов, связанных с белком.

Ямочные клетки. Это очень подвижные лимфоциты - естественные киллеры, прикреплённые к обращённой в просвет синусоида поверхности эндотелия. Их микроворсинки или псевдоподии проникают сквозь эндотелиальную выстилку, соединяясь с микроворсинками паренхиматозных клеток в пространстве Диссе. Эти клетки живут недолго и обновляются за счёт лимфоцитов циркулирующей крови, дифференцирующихся в синусоидах. В них обнаруживаются характерные гранулы и пузырьки с палочками в центре. Ямочные клетки обладают спонтанной цитотоксичностью по отношению к опухолевым и инфицированным вирусом гепатоцитам.

Взаимодействия синусоидальных клеток

Между клетками Купфера и эндотелиальными клетками, как и между клетками синусоидов и гепатоцитами, происходит сложное взаимодействие. Активация клеток Купфералипополисахаридами подавляет поглощение гиалуроновой кислоты эндотелиальными клетками. Этот эффект, возможно, опосредуется лейкотриенами. Образованные клетками синусоидов цитокины могут как стимулировать, так и подавлять пролиферацию гепатоцитов.

Астма - это широко известная патология дыхательной системы, механизмы развития которой до сих пор изучаются. Лечение данного недуга проводится различными методами. Существует несколько подходов к терапии астмы. Комплекс мероприятий направлен на устранение причин, вызывающих приступы удушья, блокирование патогенеза заболевания и борьбу с симптомами. В настоящее время существует ступенчатая терапия бронхиальной астмы, которая распространена во всем мире. Суть данного лечения заключается в постепенном добавлении медикаментозных средств и увеличении их дозировок при прогрессировании патологии.

Понятие заболевания

Астма является острой проблемой пульмонологии. Несмотря на то что ученые имеют представление об этиологии этой болезни, устранить ее полностью практически невозможно. Препараты, которые применяются для лечения данного заболевания, вызывают привыкание и влияют на гормональный фон. В связи с этим была разработана ступенчатая Симптомы патологии могут быть ярко выражены или, напротив, проявляться редко и не влиять на самочувствие пациента. Это положено в основу терапии. Препараты и их дозы подбираются в зависимости от тяжести состояния больного. Помимо клинической картины, учитываются и данные инструментальных исследований. Только так можно оценить степень тяжести болезни.

В большинстве случаев заболевание имеет аллергическую природу. Практически у всех пациентов пусковым механизмом развития симптомов является гиперчувствительность к определенным экзогенным факторам. Среди них - пищевые, животные, химические, пылевые и растительные аллергены. Реже - бронхиальная астма не зависит от наличия гиперчувствительности. В подобных случаях этиологическими факторами принято считать бактериальные и вирусные микроорганизмы, вызывающие раздражение дыхательной системы. Зачастую бронхиальная астма имеет смешанный механизм развития. Ступенчатая терапия, разработанная ассоциацией врачей, помогает воздействовать на главные звенья патогенеза.

Симптомы заболевания у взрослых и детей

Чтобы понять, как устроена ступенчатая терапия бронхиальной астмы, необходимо знать симптомы патологии и стадии. Тяжесть патологического процесса оценивают по следующим критериям:

1. Частота ночных и дневных приступов удушья.
2. Длительность обострения и ремиссии.
3. Показатель ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении пикфлоуметриии.
4. Наличие симптомов хронической патологии бронхо-легочной системы.
5. Объем форсированного выдоха.

По данным показателям определяют степень тяжести болезни. Исходя из этого, происходит подбор медикаментов. На этом основана ступенчатая терапия бронхиальной астмы у взрослых и детей.

По характеру течения патологии, выделяют интермитирующую и персистирующую форму патологического процесса. Первая - характеризуется тем, что симптомы астмы появляются редко и не влияют на показатели дыхания (ОФВ1 и ПСВ). При этом тенденции к прогрессированию болезни не наблюдается. Согласно правилам ступенчатой терапии бронхиальной астмы по Gina, при интермитирующем течении патологии назначают только короткодействующие ингаляционные средства, помогающие быстро устранить спазм дыхательных путей.

Легкая персистирующая стадия заболевания характеризуется систематическим проявлением симптомов. Днем приступы удушья могут наблюдаться чаще 1 раза в неделю. Они нарушают нормальную активность человека. Ночные приступы развиваются более 2 раз в течение месяца, но не каждую неделю. Показатели ПСВ и ОФВ1 при этом остаются нормальными и составляют более 80%. Согласно ступенчатой терапии бронхиальной астмы, при легком персистирующем течении назначают короткодействующие бета-2-агонисты и низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Гормональные средства можно заменить медикаментом, входящим в группу антилейкотриеновых рецепторов.

Средняя степень тяжести заболевания характеризуется ежедневными приступами удушья. В ночное время симптомы возникают более, чем 1 раз в неделю. Показатель дыхательной системы (ПСВ или ОФВ1) составляет от 60 до 80 %. При этом подбирается 1 из следующих схем лечения:

1. Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и бронхорасширящие средства длительного действия (бета-2-агонисты).
2. ИГКС и медикамент из группы антилейкотриеновых рецепторов.
3. Средние или высокие дозы гормонального препарата и короткодействующие бета-2-агонисты.
4. ИГКС и теофиллин.

При тяжелой степени астмы частые приступы удушья отмечаются и днем, и ночью. Это влияет на снижение работоспособности и качества жизни. Обострения заболевания учащаются, а ремиссии становятся короче. Показатели ПСВ и ОФВ1 составляют менее 60 %. Назначают бронхорасширяющие препараты длительного действия и ИГКС в средних и высоких дозировках. При необходимости к терапии добавляют теофиллин или медикамент антилейкотриенового ряда.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента ухудшается, это расценивают как крайне тяжелую степень бронхиальной астмы. Назначаются антитела к иммуноглобулину Е и глюкокортикостероиды в таблетированной форме.

Препараты для купирования бронхоспазма

В стандарт лечения бронхиальной астме по классификации Gina, входит несколько групп препаратов, которые являются основными. В настоящее время применяется множество комбинаций данных медикаментов. Это помогает сократить частоту использования препарата и улучшить самочувствие. Основной группой лекарственных средств, необходимых при бронхиальной астме являются агонисты бета-2-рецепторов. Они бывают короткого и длительного действия. К первым относятся препараты «Сальбутамол», «Фенотерол». Среди длительно действующих агонистов бета-2-рецепторов выделяют медикаменты «Формотерол» и «Сальметерол». Основное действия этих препаратов - расслабление мускулатуры бронхов, то есть купирование спазма.

Применение гормональных средств

Использование стероидных гормонов - это один из главных принципов лечения бронхиальной астмы. Ступенчатая терапия включает несколько видов глюкокортикоидов. При легкой и средней персистирующей степени тяжести назначают низкие дозы гормонов. Для того чтобы избежать системного действия стероидов, медикаменты назначают в форме ингаляции. При прогрессировании болезни дозировка препарата увеличивается. К гормональным средствам против астмы относят аэрозоли «Беклометазон», «Будесонид», «Флутиказон». Гормоны в форме таблеток применяются только в случаях крайне тяжелой астмы.

Глюкокортикостероиды можно заменить препаратами из группы антилейкотриенового ряда. К ним относят таблетки «Зафирлукаст» и «Монтелукаст». Как и гормоны, они относятся к патогенетической терапии. Основное действие данных медикаментов - это блокирование воспалительного процесса и устранение отека дыхательной мускулатуры.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы: стандарты лечения

Препараты против астмы применяются на протяжении многих лет. В конце прошлого века была организована специальная группа. Основной задачей команды врачей и ученых была разработка стандартизированных методов лечения и диагностики бронхиальной астмы. В состав рабочей группы вошли крупные фармацевтические компании, опытные врачи и эксперты. Благодаря этому, была разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы, применяемая в настоящее время. Она включает стандарты диагностики и лечения заболевания. Ступенчатая терапия применима для взрослого населения и детей от 5-летнего возраста.

Виды комбинированных препаратов

Чтобы улучшить общее состояние пациентов и сократить частоту ингаляций, разработано множество комбинированных медикаментов против астмы. Эти препараты включают в себя действующие вещества, входящие в стандарт ступенчатой терапии. Наиболее часто используемыми лекарственными средствами, являются препараты «Серетид Мультидиск», «Симбикорт». В их состав входит бета-2-агонист и ингаляционный глюкокортикостероид.

Альтернативные лекарственные средства

Несмотря на то что рекомендациями Gina руководствуются врачи со всех стран, разрешается подходить к лечению каждого больного индивидуально. Доктора имеют право назначать дополнительные группы препаратов, не входящие в ступенчатую терапию. К ним относятся: М-холиномиметики, кромоновые вещества. Чаще всего используются такие медикаменты, как препараты «Ипратропиума бромид», «Спирива», «Интал». Эти лекарственные средства комбинируют с бета-2-агонистами и стероидами. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей должна сочетаться с применением антигистаминных и противокашлевых препаратов. Кроме того, первоочередным мероприятием для устранения приступов является исключение всех возможных аллергенов и провоцирующих факторов.

Лечение астматической болезни должно основываться на системном подходе. Рекомендации, разработанные ассоциацией Gina, являются базовой терапией данного недуга. Кроме того, в каждом государстве существуют свои протоколы лечения этой патологии. Они основываются на мировых рекомендациях и включают дополнительные группы медикаментозных средств, а также прочие методы терапии.